кандидата медицинских наук
advertisement
На правах рукописи ЦЕЕВ Юрий Кандаурович ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ГИПОКСИИГИПЕРКАПНИИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук г. Ростов-на-Дону – 2008 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук Елисеев Дмитрий Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Комаревцев Владимир Николаевич Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ; доктор медицинских наук Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко Защита диссертации состоится « 12 » сентября 2008 г. в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; почтовый индекс: 105203. С диссертацией усовершенствования можно врачей ознакомиться в Национального библиотеке института медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова Росздрава, по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65. Автореферат разослан «______» августа 2008 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: Заболеваемость населения сердечнососудистой патологией прочно удерживает ведущее место среди причин смертности, инвалидности, снижения профессионального долголетия человека. В ряду хронической патологии системы кровообращения одна из ведущих ролей принадлежит эссенциальной артериальной гипертензии (АГ). По разным источникам заболеваемость АГ среди населения развитых стран превышает 40%, причем имеется стойкая тенденция к «омоложению» и утяжелению течения болезни. Учитывая отсутствие до настоящего времени единого взгляда на этиологию, патогенез, клинические формы АГ, далекой от окончательного решения остается и проблема научно обоснованного ее лечения, традиционно считающаяся одной из самых сложных в современной кардиологии (Маколкин В.И. и др., 2000; Кобалава Ж.Д. и др., 2000; Бойцов С.А., 2006 и др.). До настоящего времени лечение больных АГ остается, в основном, патогенетическим; предлагается множество самых разнообразных вариантов и методов. Обязательным компонентом комплексного лечения больных АГ признаются лишь различные варианты антигипертензивной фармакотерапии, остальные способы лечения до сих пор дискутируются. В связи с этим основные направления научного поиска по повышению успешности лечения больных АГ связаны, главным образом, с разработкой новых, сильнодействующих медикаментозных препаратов, зачастую обладающих выраженными побочными эффектами на организм (привыкание, пристрастие, синдром «отмены», токсическое действие и т.д.), что существенно затрудняет их применение (Ольбинская Л.И. и др., 1998, 2003; Бойцов С.А., 2006; Kantor P. et al., 2005). Понимая невозможность полного исключения из комплексного лечения больных исследователей АГ начат фармакопрепаратов, научный поиск новых, рядом современных немедикаментозных 3 направлений в патогенетической терапии данного заболевания (Акимов А.Г., 2001; Горанчук В.В. и др., 2003; Лупанов В.П., 2004; Елисеев Д.Н. и др., 2007). Основными преимуществами использования подобных лечебных мероприятий, чаще всего представляющих собой какой-либо физический фактор, являются многовариантность их благоприятного влияния на организм, низкая вероятность развития негативных реакций, возможность потенцирования позитивных эффектов медикаментозной терапии при снижении вероятности ее побочного действия. В ряду таких направлений особое место принадлежит физическим факторам так называемого «общего» (организменного) механизма действия, что связано с индукцией при их использовании благоприятных сдвигов на уровне целостного организма, причем за счет собственных его функциональных резервов. Это приводит к оптимизации регуляторных механизмов, неспецифической резистентности, улучшения функционирования физиологических систем и, главным образом – системы кровообращения. Среди физических факторов «общего» механизма действия наибольшее применение в лечении и реабилитации больных АГ и другими хроническими заболеваниями физиотерапевтические озокеритолечение, сердечно-сосудистой мероприятия озонотерапия, системы (бальнеотерапия, рефлексотерапия и нашли грязелечение, ряд других), оксигенобаротерапия (Пономаренко Г.Н., 1996; Лупанов В.П., 2004; Бойцов С.А., 2006; Елисеев Д.Н., 2007 и др.). Лечебные эффекты перечисленных методов базируются на оптимизации функционального состояния пациента за счет релаксирующих или стимулирующих влияний на физиологические системы, пассивного насыщения тканей организма кислородом. К принципиально иным направлениям в системе мероприятий немедикаментозной коррекции патологических состояний относится использование физических факторов так называемого «тренирующего» («адаптирующего») механизма действия. Основным отличием таких 4 способов воздействия является развитие в организме долгосрочных адаптивных сдвигов, направленных на стойкое улучшение нейрогуморальной регуляции функций, метаболических и пластических процессов. К одному из наиболее широко применяемых методов, обладающих подобными эффектами на организм человека, относят гипокситерапию. Ряд фундаментальных работ (Барбашова З.И., 1970; Агаджанян Н.А. и др., 1972; Меерсон Ф.З. и др., 1983, 1989, 1994; Караш Ю.М. и др., 1987; Колчинская А.З., 1997; Шевченко Ю.Л. и др., 1998, 1999; Горанчук В.В. и др., 2003; Елисеев Д.Н. и др., 2006, 2007, 2008; Giannella E. et al., 2004) позволили обосновать горноклиматическую, барокамерную и нормобарическую гипокситерапию как высоко эффективный метод профилактики, лечения и реабилитации различных категорий пациентов (с хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, нервной системы, системы пищеварения, крови и т.д.). Однако, как указывают большинство авторов, диапазон использования в качестве лечебного фактора гипоксической гипоксии имеет существенные ограничения, связанные с механизмами ее действия на организм. К важнейшим из них относится развитие в организме в условиях пониженного парциального давления кислорода гипокапнии и газового алкалоза (вследствие гипервентиляции), являющихся крайне нежелательными факторами. С одной стороны, указанные явления резко снижают эффективность гипокситерапии, с другой, – могут привести к нарушениям функционирования жизненно важных органов и, главным образом, – ЦНС, проявлением этого могут стать внезапная потеря сознания, нарушение работы нервных центров и т.д. Простым способом нивелирования указанных недостатков метода гипоксической гипоксии является искусственное повышение во вдыхаемом воздухе парциального давления двуокиси углерода, что приводит к сочетанному действию гипоксии и гиперкапнии (СДГГ) на 5 организм. Немногочисленные исследования, проведенные отечественными учеными (Иванов А.О. и др., 2004; Анистратенко Л.Г. и др., 2004, 2005; Кочетов А.Г., 2005; Грошилин С.М. и др., 2006, 2008), показали существенное повышение эффективности гипокситерапии, улучшение ее переносимости, снижение частоты нежелательных побочных явлений в процессе сеансов при добавлении в состав гипоксической газовой смеси некоторого количества СО2. Однако, несмотря на очевидную перспективность использования СДГГ в профилактических, лечебных и реабилитационных целях, данный способ физиотерапевтического воздействия не получил достаточного обоснования и апробации в клинике, в частности, у больных АГ. Недостаточно определены физиологические изменения, происходящие в организме пациентов при СДГГ и лежащие в основе возможных благоприятных эффектов метода у больных АГ, несмотря на то, что в литературе имеются сведения, которые можно условно экстраполировать и на данную категорию пациентов (Сверчкова В.С., 1987; Кочетов А.Г. и др., 2005; Грошилин С.М., 2006; Елисеев Д.Н. и др., 2008). Отсутствуют сведения о правилах выбора режима СДГГ, организации проведения данного метода у больных с патологией системы кровообращения. Практически нет исследований, посвященных клинической оценке успешности использования данного метода у больных АГ. Цель исследования: клинико-физиологическое обоснование и апробация использования сочетанных гипоксически-гиперкапнических воздействий в комплексном лечении и реабилитации больных эссенциальной артериальной гипертензией. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования: 1. Охарактеризовать физиологические приспособительные изменения, происходящие в организме больных АГ трудоспособного возраста при циклических гипоксически-гиперкапнических воздействиях. 6 2. Разработать оптимальный режим использования данных воздействий в лечении и реабилитации больных АГ (II стадии), находящихся в трудоспособном возрасте. 3. Определить клиническую эффективность применения СДГГ в разработанном режиме в отношении оптимизации соматического статуса и психоэмоционального субъективного, состояния данной категории пациентов. Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клинико-физиологическое исследование, посвященное углубленной оценке приспособительных сдвигов в организме больных АГ (II стадии), развивающихся при циклических гипоксически-гиперкапнических воздействиях. Показано, что в результате курса СДГГ в организме пациентов имеет место совершенствование механизмов компенсации гипоксически-гиперкапнического стимула, проявляющееся в оптимизации реакций, направленных на поддержание газового и кислотно-основного гомеостаза. На основании терапевтический режим полученных СДГГ данных (ежедневное впервые разработан 20-минутное дыхание гипоксически-гиперкапнической газовой смесью (ГГГС) c содержанием кислорода 13% и СО2 3%, общее число проводимых 1 раз в день ежедневных сеансов 10-15), определен порядок его применения в комплексном лечении больных АГ (II А, Б стадии) с сохранностью механизмов компенсации транзиторной гипоксии-гиперкапнии. Впервые доказано повышение успешности патогенетического лечения больных АГ при включении в его состав СДГГ в разработанном терапевтическом режиме. Показано, что использование данного метода сопровождается редукцией выраженности основных клинических синдромов заболевания, повышением неспецифической резистентности, физической и умственной работоспособности, оптимизацией психоэмоционального состояния пациентов. Выявлено, что важнейшим 7 эффектом использования комплексного лечения с включением СДГГ у больных АГ является существенное удлинение периода ремиссии заболевания, поскольку такое лечение основано на мобилизации собственных функциональных резервов организма. Теоретическая и практическая значимость работы заключается в подробной характеристике приспособительных реакций, развивающихся в организме больных АГ (II А, Б стадии) при циклических гипоксическигиперкапнических воздействиях выбранной интенсивности. На основании полученных данных уточнены физиологические механизмы компенсации использованных респираторных нагрузок на организм человека, что может быть в дальнейшем применено в клинической, профилактической, экстремальной, профессиональной медицине при назначении апробированного метода различным категориям больных, раненых и пострадаших. На основе полученных данных в систему комплексных лечебнореабилитационных мероприятий, проводимых у больных АГ, предложено включение нового немедикаментозного метода «общего» механизма действия – циклических гипоксически-гиперкапнических воздействий. Разработан терапевтический режим СДГГ, использование которого является высоко эффективным в отношении повышения успешности комплексного лечения больных эссенциальной АГ (II стадии), пролонгирования стойкости его позитивных эффектов. Перечисленные факты позволили обосновать включение метода СДГГ в систему мероприятий патогенетического лечения и реабилитации больных эссенциальной АГ. Положения, выносимые на защиту: 1. В процессе курса СДГГ (10-15 ежедневных сеансов непрерывного 20-минутного дыхания газовой смесью с содержанием кислорода в азоте 13%, СО2 3%) в организме больных АГ (II А, Б стадии) с сохранностью механизмов компенсации гипоксии-гиперкапнии отмечается 8 совершенствование регуляторных механизмов, оптимизация состояния кислородотранспортной функции, повышение толерантности тканей к гипоксически-гиперкапническому стимулу и неспецифической резистентности, адаптивная перестройка пластических и метаболических процессов, что лежит в основе клинической эффективности данного метода. Начальные позитивные сдвиги в организме развиваются примерно к 10-му сеансу цикла СДГГ, на протяжении дальнейших 5 сеансов они углубляются и закрепляются. 2. Включение курса СДГГ в разработанном режиме в комплексное лечение больных АГ (II А, Б стадии) трудоспособного возраста приводит к долгосрочной оптимизации состояния системы кровообращения и других кислородотранспортных механизмов, нервной и гуморальной регуляции функций, приросту физической выносливости, нивелированию негативных отклонений психоэмоционального фона, улучшению качества жизни больных АГ, что позволяет рассматривать апробированный метод СДГГ в качестве высоко эффективного способа повышения успешности лечения и реабилитации таких пациентов, продления их профессионального долголетия. Реализация результатов работы. Работа выполнена в рамках проблемы «Экологическая физиология человека» научного совета РАН по физиологическим наукам. Полученные результаты реализованы в лечебном и реабилитационном процессе в клинике терапии № 2 РостГМУ, 1602 ОВКГ СКВО, центральной поликлинике СКВО (Ростов-на-Дону); 3 ЦВКГ им. А.В. Вишневского; используются в учебном процессе на кафедрах факультета военного обучения, внутренних болезней, нормальной физиологии РостГМУ; научных разработках 1 ЦНИИ МО РФ (Санкт-Петербург). Апробация конференциях: работы проводилась «Актуальные проблемы на научно-практических психофизиологического сопровождения учебного процесса в военно-учебных заведениях», СПб., 9 2002 г.; «Психофизиология профессиональной деятельности человека» – Всероссийская научная конференция, СПб., 2004 г; «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном учреждении», СПб., 2005, 2006; VI и VII Межвузовские конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Р.-н.-Д., 2007, 2008; конференциях молодых ученых РостГМУ, Р.-н.-Д., 2007, 2008. Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в журнале перечня ВАК. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего источников (из них 68 на иностранных языках). В тексте имеются 12 таблиц и 11 рисунков. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводились на базах клиник внутренних болезней РостГМУ; 1602 ОВКГ СКВО; 179-й поликлиники СКВО (г. Ростов-наДону). Задачей предварительного этапа работы, проведенного с участием более 130 здоровых добровольцев и больных артериальной гипертензией, было определение физиологических «норм реакции» в ответ на предложенные гипоксически-гиперкапнические нагрузки различной интенсивности. Гипоксически-гиперкапнические газовые смеси готовили путем добавления необходимого количества СО2 (под контролем газоанализатора) в гипоксическую смесь, полученную при помощи стандартных гипоксикаторов ГИП-10-1000 (РФ). При выборе оптимальных характеристик возможных режимов использования СДГГ у больных АГ с сохранностью механизмов компенсации гипоксии-гиперкапнии мы ориентировались на следующие принципы. Во-первых, применяемое воздействие должно было сопровождаться значительными 1 0 приспособительными сдвигами в организме; во-вторых, указанные сдвиги не должны были приводить к существенному ухудшению состояния пациента. С учетом указанных принципов на предварительном этапе работы нами вначале были выбраны несколько режимов СДГГ, а затем в качестве наиболее отвечающего всем требованиям оставлен основной режим, апробация которого проводилась уже на основном этапе работы. Данный режим состоял из 15 ежедневных сеансов непрерывного 20минутного дыхания ГГГС с содержанием О2 13% иСО2 3%. Основной этап работы состоял из двух последовательных серий. Задачей первой серии являлась детальная характеристика приспособительных механизмов, развивающихся в организме больных АГ при циклических гипоксически-гиперкапнических воздействиях в выбранном режиме. Результаты этих исследований стали физиологической основой второй серии основного этапа работы, где ставилась задача оценки эффективности включения курса СДГГ в комплексное лечение больных АГ. Всего в исследованиях основного этапа приняли участие 76 больных мужского пола в возрасте 34 - 48 лет с верифицированным диагнозом эссенциальной АГ (II стадии). Давность основного заболевания у обследованных больных составляла от 5 до 12 лет (в среднем 8,32,9 года). Характерно, что практически все больные относились к профессиональным группам с крайне напряженными условиями труда (военнослужащие, врачи, спасатели, руководящие работники и др.). На момент первичного обследования пациенты находились на стационарном лечении по поводу дестабилизации состояния, связанной с основным заболеванием и, как правило, развившейся на фоне значительных психоэмоциональных или физических перегрузок. Привлечение осуществлялось пациентов только после для участия подписания ими в исследованиях информированного добровольного согласия. Затем больных распределяли в основную 1 1 (составившую 50 человек) и контрольную (26 человек) группы сравнения таким образом, чтобы по анамнестическим данным, степени тяжести основного заболевания, наличию сопутствующей патологии межгрупповых различий не отмечалось. Общепринятую медикаментозную терапию, назначаемую при дестабилизации состояния больных АГ (антагонисты ангиотензин-превращающего фермента, β-адреноблокаторы, мочегонные, препараты калия, антагонисты кальция, антиагреганты и антикоагулянты), получали все пациенты. У ряда пациентов имела место сопутствующая патология или осложнения основного заболевания, по поводу которых им проводилось лечение в соответствии с рекомендациями специалистов. У больных основной группы лечебные мероприятия были дополнены курсом СДГГ в выбранном режиме, назначаемым через 5-6 дней после начала комплексной терапии. У больных контрольной группы сеансы СДГГ имитировались (под маску подавался атмосферный воздух). Углубленные физиологические исследования первой серии проведены с участием 28 пациентов из основной группы в возрасте до 42 лет. Был сформирован методический комплекс, направленный на получение детальной информации о приспособительных сдвигах физиологических функций непосредственно при действии повторяющихся гипоксически-гиперкапнических стимулов. Исследования проводились перед началом и непосредственно во время 1-го, 5-го, 10-го и 15-го сеансов курса СДГГ. Для выявления специфичных отклонений субъективного статуса, связанных с воздействием гипоксически-гиперкапнических стимулов, была использована анкета жалоб (Грошилин С.М., 2005), при заполнении которой пациенты соотносили выраженность типичных жалоб с 5балльной шкалой (от 0 – отсутствие признака, до 4 - максимальная выраженность). Самочувствие, активность и настроение оценивали по методике САН (Доскин В.А. и др., 1975). 1 2 Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД) измеряли с использованием автоматизированного тонометра (Япония). Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли при анализе электрокардиограмм, ритмокардиограмм, реограмм. Для оценки других параметров кровообращения был использован аппаратно-программный комплекс (АПК) «Biopac systems» (США). Ударный и минутный объемы крови (УО, МОК) определяли при регистрации интегральной тетраполярной реограммы тела (Тищенко М.И., 1973). Рассчитывали (Загрядский В.П. и др., 1991): среднединамическое давление (СДД), показатель внешней работы сердца (ВРС) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронто-мастоидальном отведении доминантного полушария, реовазограмму конечностей (РВГ) - с правого бедра. Для этих исследований использовали реографический блок АПК. Анализировали общепринятые (Сапова Н.И., 1984; Новиков В.С., 1993) показатели РЭГ и РВГ. Состояние микроциркуляции оценивали с использованием реализованной лазерной на допплеровской соответствующем флоуметрии блоке АПК. (ЛДФ), Определяли интегральный показатель микроциркуляции (ИПМ), затем ЛДФ-граммы подвергались спектральному анализу. Для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) была использована методика ритмокардиографии (РКГ). Регистрация РКГ и последующий ее анализ осуществлялись с использованием ЭКГ-блока АПК. Анализировались традиционные показатели ВСР (Баевский Р.М., 1976). Показатели использованием характеризующие вентиляции легких спирометрического состояние и газообмена блока «красной» определяли АПК. крови, с Показатели, определяли с использованием счетчика клеток «SYSTEM 9000» (Швеция); параметры газотранспортной функции и кислотно-основного состояния 1 3 артериализированной крови оценивали на приборе «Микроаструп» (Дания). Исследования 2-й серии выполнялись у всех пациентов непосредственно перед началом курса СДГГ (его имитации), на следующий день после его окончания, а затем - через 6 и 12 мес. Общий осмотр и исследование соматического состояния больных проводилось по общепринятой методике, используемой в клинике внутренних болезней. Кроме этого, были использованы специальные анкеты жалоб (Елисеев Д.Н., 2006), где их выраженность оценивалась по 5-балльной шкале (от 0 до 4). Выполнялись: электрокардиография (ЭКГ) по стандартной методике; холтеровское мониторирование ЧСС и АД; эхокардиография с морфометрией желудочков и предсердий; допплерография кровотока через митральное отверстие; отбор крови из вены для биохимических, гормональных и иммунологических исследований. Эхокардиографическое исследование и допплерэхокардиографию выполняли на эхокамере «Aloka SSD-630» (Япония). Диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) оценивали по динамике его наполнения в фазе диастолы. Физическую выносливость пациентов определяли по результатам стандартной ступенчатой велоэргометрической пробы (мощность нагрузки на каждой «ступени» 50 Вт, длительность работы – по 3 мин). Всем больным проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, проба Реберга, биохимический анализ крови, сцинтиграфия почек, оценка динамической функции почек, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, рентгенографические исследования и ряд других). По показаниям пациентов консультировали смежные специалисты. Особенностью данного исследования явился акцент на углубленную оценку психофизиологического состояния больных АГ и его динамики в результате проведенных лечебных мероприятий. В связи с этим был 1 4 использован ряд психометрических тестов, направленных на исследование внутренней картины болезни (Кабанов М.М., Личко А.Е., 1988); оценку стрессоустойчивости (тест ОСУ, М.В. Зотова и соавт., 2002). Статистическая обработка проведена с использованием программ “Excel”, "Statistica for Windows 7.0". РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Механизмы благоприятных эффектов СДГГ у больных артериальной гипертензией Учитывая, что сеансы СДГГ представляют собой значительную по выраженности респираторную нагрузку на организм, непосредственно во время сеансов типичными для пациентов были ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания, тяжесть в голове. Характерно, что максимальная выраженность субъективных проявлений в ответ на СДГГ была отмечена во время первых сеансов. Однако число жалоб прогрессивно уменьшалось на протяжении курса, так что уже к 10-му сеансу средняя выраженность жалоб у лиц основной группы снижалась примерно в 3 раза, а среднее их количество – более чем вдвое. В течение последних 5 сеансов у подавляющего большинства пациентов выраженность жалоб не превышала 2 баллов. Примерно аналогичную динамику в процессе курса СДГГ имели показатели, определяемые с использованием методики САН. Таким образом, судя по анализу изменений субъективного статуса больных АГ, выбранные воздействия оказались достаточно сильными по интенсивности, но в то же время не вызывали резких и необратимых сдвигов самочувствия пациентов. При этом у большинства больных примерно через 10 сеансов курса СДГГ наблюдались явления срочной адаптации организма к новым условиям дыхания. Подтверждение этому заключению было получено при анализе физиологических сдвигов у больных АГ, принявших участие в 1 5 исследованиях, в ответ на циклические гипоксически-гиперкапнические воздействия. На рис. 1 представлена динамика минутного объема дыхания (МОД) у обследованных больных в процессе сеансов и курса СДГГ. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 5 10 Обычные условия 15 Дыхание ГГГС Рис. 1. Динамика МОД (л*мин-1) у больных АГ в обычных условиях и при дыхании ГГСС (Mm, n=28) Примечание: достоверность различий по сравнению с 1-м сеансом: *-p<0,05. Максимальная реактивность МОД в ответ на СДГГ наблюдались в начальном периоде тренировок. Так, во время первого сеанса величина МОД возрастала в среднем в 3,5 раза по сравнению с дыханием атмосферным воздухом. После первых 5 сеансов относительный прирост МОД имел постепенную тенденцию к снижению, а во время последних сеансов увеличивался в среднем лишь в 2,6-2,2 раза по сравнению с дыханием атмосферным воздухом. Характерно также, что имела место тенденция к уменьшению МОД в обычных условиях дыхания. функциональных Данный резервов факт системы свидетельствует внешнего о дыхания расширении и других кислородтранспортных систем, явившемся следствием благоприятных эффектов тренировок к СДГГ. 1 6 Подобные закономерности были выявлены также со стороны показателей системного кровообращения. Динамика минутного объема кровообращения (МОК) на протяжении сеансов и курса СДГГ представлена на рис. 2. 8500 8000 7500 7000 6500 6000 5500 5000 1 5 10 Обычные условия 15 Дыхание ГГГС Рис. 2. Динамика МОК (мл* мин-1) у больных АГ в обычных условиях и при дыхании ГГСС на протяжении курса СДГГ (Mm, n=28) Примечание: достоверность различий по сравнению с 1-м сеансом: *-p<0,05. Первые сеансы курса СДГГ сопровождались гиперкинетическими реакциями со стороны системной гемодинамики (ЧСС, АД, УО), что, в конечном итоге, выразилось в значительном приросте МОК у обследованных больных (в среднем на 25% по сравнению с обычными условиями дыхания). Однако по мере продолжения курса СДГГ реактивность гемодинамических параметров в ответ на дыхание ГГГС постепенно снижалась, так что к 10-му сеансу курса прирост МОК составлял около 15%, а во время 15-го сеанса не превышал 10%. Начальный этап курса СДГГ сопровождался также выраженной централизацией гемодинамики в ответ на дыхание ГГГС, о чем свидетельствовало увеличение в среднем на 45% кровообращения по артериям головного мозга при параллельном снижении объемной скорости регионарного кровотока, примерно аналогичной по выраженности. Однако 1 7 при этом наблюдалась выраженная компенсаторная интенсификация микроциркуляции (среднее значение ИПМ увеличивалось более чем на 40%). На наш взгляд, основной причиной прироста микроциркуляции при гипоксии-гиперкапнии является расширение микрососудов, связанное с местным действием накапливающихся в процессе дыхания ГГГС веществ, обладающих вазодилатирующим действием. К концу курса отмечалось почти двукратное снижение реактивности центрального и регионарного кровотока в ответ на гипоксическигиперкапнический стимул, при значительно меньших изменениях реактивности ИПМ. Полученные факты свидетельствуют об адаптивных благоприятных сдвигах в системе кровообращения в результате проведения курса СДГГ, направленных на максимально возможное поддержание притока крови к тканям в условиях действия возмущающих факторов. Характерной оказалась также динамика реактивности показателей вариабельности сердечного ритма в ответ на действие гипоксически гиперкапнического стимула (рис. 3). Так, прирост индекса напряжения (ИН) регуляторных систем при СДГГ в процессе курса имел выраженную тенденцию к снижению, что можно рассматривать как постепенное снижение выраженности «стресс-реакции» в организме больных АГ в связи с повышением толерантности к транзирторной гипоксии- гиперкапнии. К другим позитивным эффектам курса СДГГ на организм больных АГ следует отнести повышение кислородной емкости крови, обусловленное мобилизацией эритропоэза. У больных, участвовавших в нашем исследовании, общий прирост содержания гемоглобина к 10-му сеансу курса составил около 7% от фона, к 15-му сеансу – около 10%. При этом отмечалось также повышение концентрации ретикулоцитов, фетального гемоглобина, цветового показателя и среднего объема 1 8 эритроцитов, что указывает на выраженную активацию пролиферативных процессов в костном мозге. 60 50 40 30 20 10 0 1-й сеанс 5-й сеанс 10-й сеанс 15-й сеанс Рис. 3. Относительные сдвиги индекса напряжения регуляторных систем при дыхании ГГСС в процессе курса СДГГ (в % по сравнению с обычными условиями дыхания) Таким образом, выявленные в исследованиях первой серии благоприятные адаптивные сдвиги в организме больных АГ, явившиеся результатом курсового использования СДГГ, стали побудительным мотивом для клинической оценки данного метода. 2. Повышение эффективности комплексного лечения больных АГ путем использования циклических гипоксически-гиперкапнических воздействий Для доказательства повышения эффективности лечения больных АГ при включении в его состав курса СДГГ была проведена сравнительная оценка параметров субъективного, соматического и психофизиологического статуса пациентов основной и контрольной групп в процессе динамического (в течение года после выписки) наблюдения. На рис. 4 представлена динамика средней выраженности специфических для АГ жалоб у больных сравниваемых групп на этапах контрольных исследований. 1 9 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * Исх. состояние Оконч. леч. Основная группа * * Через 6 мес. Через 12 мес. Контрольная группа Рис. 4. Динамика выраженности специфических жалоб у больных АГ основной (n=50) и контрольной (n=26) групп (Mm) Примечание 1. Достоверность межгрупповых различий - * - p<0,05. Проведенное лечение с использованием СДГГ сопровождалось оптимизацией самочувствия больных, о чем свидетельствует наличие достоверных межгрупповых различий по рассмотренному показателю уже на момент окончания комплексной терапии. В дальнейшем в обеих группах имело место некоторое ухудшение субъективного статуса, однако у пациентов, прошедших цикл СДГГ, выраженность этих негативных тенденций была существенно меньшей. Следует подчеркнуть, что особенно проявилось позитивное влияние проведенного лечения на нивелирование субъективных признаков вегетативной дисфункции, что позволяет считать метод СДГГ эффективным способом коррекции таких нарушений. Динамическое наблюдение показало также, что среди пациентов основной группы в течение года наблюдения за медицинской помощью по поводу основного заболевания обращались 4 человека (8% от общего числа больных данной группы). За этот же период в контрольной группе частота подобных случаев составила 19% (5 больных), из которых 2 пациента (7,6%) были повторно госпитализированы. 2 0 В табл. 1 представлены значения показателей системной гемодинамики обследованных больных АГ в процессе наблюдения. Таблица 1 Показатели системной гемодинамики у больных АГ основной (n=50) и контрольной (n=26) групп (Mm) Показатель, ед.измер. Этап обследования Группа Исх. состояние Оконч. лечения Через 6 мес. Через 12 мес. Основн. Контроль Основн. Контроль Основн. Контроль Основн. Контроль ЧСС, 78,82,3 77,22,5 74,32,3 76,02,0 75,52,4 76,22,3 76,22,3 77,72,3 уд·мин-1 х УО, мл 80,22,1 80,92,2 75,32,2 76,92,2 76,42,0 77,72,2 76,22,0 77,21,9 х х х МОК, 6,31 6,24 5,59 5,80 5,76 5,92 5,81 5,92 л·мин-1 0,23 0,25 0,24х 0,21х 0,20х 0,29 0,22х 0,29 САД, мм 156,2 155,3 130,0 138,0 133,3 146,2 135,4 147,4 рт.ст. 4,4 4,0 4,0х 3,2х* 3,1х 3,1х* 3,1х 3,0х* ДАД, мм 108,9 106,7 87,5 90,5 88,9 93,3 90,5 94,7 рт.ст. 2,2 2,3 2,5х 2,3х 2,1х 2,3х* 2,3х 2,3х* СДД, мм 124,7 122,8 101,8 106,3 103,6 111,3 105,5 112,2 рт.ст. 2,4 2,7 2,2х 2,5х* 2,2х 2,5х* 2,5х 2,3х* ОПСС, 1577 1573 1453 1464 1431 1499 1452 1475 динсм-5с-1 94 104 99 84 91 74 82 83 ВРС, кДж 9,99 9,93 7,65 7,99 7,92 8,62 8,03 8,79 0,72 0,59 0,65х 0,54х 0,69х 0,78х 0,67х 0,60х Примечание. Значимость различий: по сравнению с исходным состоянием –х - p<0,05; между группами обследованных –* - p<0,05. Фоновые данные свидетельствовали о наличии гиперкинетических реакций системного кровообращения у обследованных лиц, отражающих дестабилизацию их функционального состояния на момент первичного обследования. Окончание лечебных мероприятий сопровождалось снижением выраженности негативных тенденций со стороны большинства гемодинамических показателей, причем более выраженными указанные сдвиги оказались в основной группы пациентов. Дальнейшее наблюдение показало, что у больных, прошедших цикл СДГГ, достигнутые эффекты лечения в отношении состояния системного кровообращения оказались значительно более стойкими. Так, в течение года после окончания комплексной терапии средние значения СДД у пациентов основной группы находились на уровне более чем на 7% ниже, чем в контроле. 2 1 Исследование диастолической функции ЛЖ у больных сравниваемых групп на выбранных этапах наблюдения также позволило сформулировать вывод о повышении успешности лечения больных АГ при включении в его состав метода СДГГ. Так, к окончанию лечения соотношение скоростей быстрого и медленного наполнения ЛЖ в основной группе пациентов превышало аналогичный показатель в контроле в среднем на 5,5%. В течение последующего времени наблюдения эти различия еще более углублялись, достигая 8,4%. После проведенного лечения, естественно, отмечено достоверное увеличение максимального объема выполняемой больными АГ физической работы (рис. 5). 900 850 * * 800 * 750 700 650 600 550 Исходное состояние Окончание лечения Осн. гр. (n=50) Через 6 мес. Через 12 мес. Контроль (n=26) Рис. 5. Максимальный объем выполненной работы при велоэргометрии (Вт) у больных АГ сравниваемых групп в процессе наблюдения (Mm) Примечание 1. Различия по сравнению с фоновыми данными значимы (p<0,05) в течение всего периода наблюдения. Примечание 2. Достоверность различий (p<0,05): по сравнению с контрольной группой – *. Однако при сравнении полученных данных в группах больных отмечено, что на момент окончания стационарного лечения у пациентов основной группы максимальная мощность выполненной работы оказалась в среднем на 3% большей, чем в контроле (p<0,05). На следующих этапах 2 2 наблюдения (через 6 мес. и 12 мес. после выписки) указанные различия еще более углублялись. Важным фактом, позволяющим получить дополнительное объяснение механизмам благоприятных эффектов СДГГ на организм больных АГ, явилось значительное повышение активности механизмов неспецифической резистентности под влиянием проведенного лечения у больных основной группы (табл. 2). Таблица 2 Динамика показателей неспецифической резистентности у больных АГ основной (n=24) и контрольной (n=12) групп в процессе наблюдения (Мm) Показатель, ед.измер. Этап обследования Группа Исх. состояние Оконч. лечения Через 6 мес. Через 12 мес. Основн. Контроль Основн. Контроль Основн. Контроль Основн. Контроль НСТ– 0,10 0,11 0,23 0,12 0,22 0,12 0,19 0,11 тест, у.е. 0,03 0,03 0,03х 0,04* 0,04х 0,03* 0,04х 0,03* ЛКТ, у.е. 1,22 1,25 1,87 1,27 1,95 1,27 1,82 1,24 0,06 0,08 0,09х 0,08* 0,09х 0,08* 0,10х 0,09* Примечание. Значимость различий: по сравнению с исходным состоянием –х - p<0,001; между группами обследованных –* - p<0,001. Характерной для исходного состояния больных обеих групп оказалась пониженная активность как аэробных, так и анаэробных механизмов фагоцитарной активности нейтрофилов. По всей видимости, указанная особенность является сопутствующим негативным признаком АГ, возможно, осложняющим течение заболевания. Исследования, проведенные после окончания лечения, показали, что в основной группе отмечался высоко достоверный (p<0,001) прирост показателей, отражающих активность и аэробных (судя по более чем двукратному увеличению результатов НСТ-теста), и анаэробных (судя по результатам ЛКТ) механизмов фагоцитоза. При этом у больных контрольной группы отмечались лишь незначительные тенденции к приросту указанных параметров, что обусловило наличие и межгрупповых статистически значимых различий. 2 3 Анализ результатов психологических исследований показал, что для исходного состояния многих пациентов оказалось характерным наличие астенических, тревожно-депрессивных или ипохондрических акцентуаций. Кроме этого, на низком уровне оказалась фрустрационная толерантность и стрессоустойчивость большинства больных, несмотря на относительно молодой возраст обследованных. Полученные данные подтвердили бытующее мнение об АГ как психосоматической патологии. Проведенное лечение с оптимизацией применением психического СДГГ сопровождалось статуса больных, что существенной проявлялось в достоверно большем, чем в контроле, снижении выраженности негативных психических реакций, увеличении числа больных с адекватным отношением к болезни и лиц с нормальным уровнем фрустрационной толерантности и стрессоустойчивости. В качестве причин оптимизации психического состояния больных АГ, прошедших цикл СДГГ, можно предположить развитие в организме реакций, приводящих к повышению энергетических ресурсов нейронов коры, их более экономной и эффективной работе, как это наблюдается при адаптации к другим физическим факторам «общего действия». Таким образом, использование в составе комплексной терапии больных нетяжелыми формами АГ цикла СДГГ приводит к существенному повышению успешности лечения в отношении их субъективного, соматического и психофизиологического статуса. При этом использование СДГГ дает возможность ожидать как непосредственных, так и отсроченных благоприятных изменений в организме больных АГ, что придает данному методу немедикаментозного общего воздействия особую ценность. Сравнение полученных нами данных с результатами исследований авторов, использовавших в качестве лечебного фактора у различных категорий больных гипокситерапию при нормокапнии (Меерсон Ф.З., 1993; Иванов А.О., 2000; Горанчук В.В., 2003 и др.), показало, что при 2 4 применении СДГГ гемодинамических организма, выраженность сдвигов, и состояния неспецифической стойкость благоприятных функциональных резистентности, резервов психических функций оказались существенно бо́льшими, что позволяет считать апробированный нами метод более эффективным в лечении и реабилитации больных АГ, чем широко применяемая методика гипокситерапии. ВЫВОДЫ: 1. Гипоксически-гиперкапнические воздействия приводят к развитию в организме больных артериальной гипертензией «стресссиндрома» в виде широкого спектра компенсаторно-приспособительных реакций, наиболее существенными из которых являются гипервентиляция легких, интенсификация системной гемодинамики, прирост мозгового кровотока при параллельной редукции регионарного кровообращения и увеличении объемной скорости кровотока через микроциркуляторное русло. При этом гипоксически-гиперкапнический стимул не вызывает негативных явлений дыхательного алкалоза и гипокапнии, как это наблюдается при использовании гипоксически-нормокапнических воздействий. 2. Циклическое использование СДГГ сопровождается постепенной оптимизацией субъективного состояния больных АГ во время сеансов, снижением реактивности газотранспортных систем организма на гипоксически-гиперкапнический стимул, что связано с развитием явлений ранней адаптированности к данному воздействию. Так, во время последних сеансов отмечено уменьшение реактивности вентиляции легких, сердечного выброса; реципрокные сдвиги мозгового, регионарного кровообращения и микроциркуляции, приводящие к совершенствованию гемодинамических приспособительных механизмов. 3. В результате проведения цикла СДГГ отмечаются значительные сдвиги состояния организма больных АГ и в обычных условиях дыхания. Так, зарегистрировано увеличение объемной скорости 2 5 микроциркуляторного кровотока, причем главным образом за счет усиления преимущественно «вклада» активных, вазомоторных механизмов. Отмечена оптимизация состояния газотранспортной функции крови, что заключалось в увеличении ее кислородной емкости, обусловленного интенсификацией пролиферативных процессов в костном мозге. 4. Наиболее оптимальным и эффективным для лечения и реабилитации больных АГ с сохранностью механизмов компенсации гипоксии-гиперкапнии является режим СДГГ, состоящий из 15 сеансов ежедневного 20-минутного непрерывного дыхания ГГГС с содержанием О2 13% и СО2 3%. Использование указанного режима, с одной стороны, сопровождается значительными по выраженности приспособительными сдвигами в организме больных АГ, с другой стороны – развивающиеся сдвиги в большинстве случаев являются полностью обратимыми после окончания сеанса. Перечисленные феномены являются непременным условием эффективности использования адаптирующих методов воздействия на организм пациентов. 5. При применении курса СДГГ в предлагаемом режиме первичные позитивные сдвиги в организме больных АГ ранних стадий проявляются уже примерно к 10-му сеансу, после этого углубляются и закрепляются. Однако в случае необходимости минимальная длительность курса СДГГ может быть сокращена до 10 сеансов. 6. Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых у больных артериальной гипертензией, курсов СДГГ приводит к более выраженной, чем при назначении традиционной терапии, редукции субъективной симптоматики (особенно жалоб «вегетативного круга»). Кроме этого, применение СДГГ способствует снижению системного АД, нивелированию гиперкинетических и симпатикотонических тенденций в функционировании гемодинамики; 2 6 повышению физической работоспособности, активации механизмов неспецифической резистентности. 7. Применение цикла СДГГ является высоко эффективным методом коррекции психосоматических нарушений, характерных для больных АГ. При его использовании отмечается значительное снижение выраженности тревожно-депрессивных и ипохондрических акцентуаций пациентов, повышение фрустрационной толерантности и нервно- психической устойчивости, в частности, способности к саморегуляции поведенческих реакций. Перечисленные эффекты СДГГ обусловлены синергичностью благоприятных эффектов циклических гипоксическигиперкапнических воздействий и проводимой фармакотерапии. 8. Использование пролонгированием СДГГ достигнутых сопровождается позитивных значительным эффектов комплексной терапии у больных АГ, что заключается в существенно меньшей, чем в контроле, выраженности тенденций к обратному развитию негативных субъективных и объективных симптомов основного заболевания в течение, по крайней мере, года наблюдения с момента окончания стационарного лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно специализированных профилакториев внедрить в терапевтических использование практическую клиник, циклических деятельность санаториев и гипоксически- гиперкапнических воздействий. Данный метод может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в лечении и реабилитации больных артериальной гипертензией ранних стадий, профилактики развития дестабилизации их функционального состояния, расширения физиологических резервов, оптимизации психоэмоционального фона. 2 7 2. Наиболее оптимальным в качестве сеанса СДГГ для больных АГ является непрерывное в течение 20 мин дыхание ГГГС с содержанием О2 13%, СО2 – 3%. 3. Рекомендуемая продолжительность курса СДГГ у больных АГ 1015 сеансов. 4. Сеансы рекомендуется проводить ежедневно, желательно в одно и то же время дня. 5. Учитывая достаточно выраженную интенсивность воздействий для больных АГ, курсы СДГГ следует начинать только после относительной стабилизации состояния, то есть через 5-7 дней после начала комплексного лечения. 6. Перед началом курса СДГГ пациенту необходимо провести инструктаж, во время которого разъясняются цель назначения метода, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. 7. Перед началом сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния больного за сутки. 8. Во время сеанса осуществляется мониторное наблюдение за состоянием пациента. При существенном ухудшении состояния пациента (по субъективным и объективным критериям) сеанс прекращается. 9. Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивнометодические документы, регламентирующие деятельность специализированных медицинских учреждений. 2 8 СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Цеев Ю.К. в соавт. с. Елисеевым Д.Н., Грошилиным С.М., Переходовым С.Н., Ивановым А.О. Использование тренировок к гипоксии-гиперкапнии для повышения статической выносливости специалистов опасных профессий // Экология человека. – 2006. - № 4/1 (Приложение). – С. 49-51. 2. Цеев Ю.К. в соавт. с Безкишким Э.Н., Раевским И.Н., Скоковой В.Ю., Николаенко И.О., Егоровым В.Г. Тренировки к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии, ликвидаторов последствий как способ чрезвычайных реабилитации ситуаций, имеющих признаки хронического утомления // Экология человека. – 2006. - № 4/2 (Приложение). – С. 359. 3. Цеев Ю.К. в соавт. с Грошилиным С.М., Дмитриевым Г.В., Анистратенко Л.Г. Механизмы приспособительных изменений организма здоровых лиц к условиям сочетанного действия гипоксиигиперкапнии // Обмен веществ при адаптации и повреждении (дни медицинской лабораторной диагностики). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 45-47. 4. Цеев Ю.К. в соавт. с Елисеевым Д.Н., Дмитриевым Г.В., Халидовой Р.Н. Опыт применения гипокситерапии и оксигенобаротерапии в комплексном лечении больных нейроциркуляторной дистонией // Обмен веществ при адаптации и повреждении (дни медицинской лабораторной диагностики). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 49-52. 5. Цеев Ю.К. в соавт. с. Елисеевым Д.Н., Елисеевым Г.Д., Дмитриевым Г.В., Безкишким Э.Н., Анистратенко Л.Г. Применение оксигенобаротерапии и гипокситерапии в комплексном лечении больных ИБС // Обмен веществ при адаптации и повреждении (дни медицинской лабораторной диагностики). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 54-58. 2 9 6. Цеев Ю.К. в соавт. с Елисеевым Д.Н., Елисеевым Г.Д., Дмитриевым Г.В., Безкишким Э.Н. Механизмы лечебно-профилактических эффектов адаптации к периодической гипоксии // Обмен веществ при адаптации и повреждении (дни медицинской лабораторной диагностики). - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 58-63. 7. Цеев Ю.К. в соавт. с Елисеевым Д.Н., Грошилиным С.М. Использование сочетанного действия гипоксии и гиперкапнии для коррекции острых астено-невротических расстройств, связанных со стрессом, у лиц опасных профессий // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – залог здоровья российской нации в XXI веке. – Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 53-54. 8. Цеев Ю.К. в соавт. с Елисеевым Д.Н., Грошилиным С.М., Дмитриевым Г.В. Опыт использования сочетанного действия гипоксии и гиперкапнии в лечении нейро-циркуляторной дистонии // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – залог здоровья российской нации в XXI веке. – Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2008. – С. 54-55. 9. Цеев Ю.К. в соавт. с Елисеевым Д.Н., Дмитриевым Г.В., Анистратенко Л.Г. // Вестник Национального медико- хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. – 2008 - Т.3, № 1. - С. 100103. 3 0
