VICh_ITP_pierievod

ВИЧ-1 связанная тромбоцитопения
У ВИЧ-1 серопозитивных идивидуумов: гомосексуалистов, в/в потребителей
наркотиков, больных гемофилией и их гетеросексуальных партнеров развивается
хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Этот синдром может
развиться в ассоциации со СПИДом и в его отсутствии и клинически неотличим от
классической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (АТП) со
склонностью к повышению количества мегакариоцитов в костном мозге,
периферической деструкцией тромбоцитов ассоциированных с антителами,
отсутствием антинуклеарных антител и чувствительностью к терапии
преднизолоном и/или спленэктомии. Данный синдром отличается от классической
АТП значительным повышением тромбоцитоассоциированного IgG, C3C4, и
присутствием циркулирующих иммунных комплексов. Тромбоцитопппения
связанная с вирусом иммунодефицита человека возникает у 87-93% пациентов
имеющих анти-ВИЧ1-антитела, что было впервые продемонстрировано следом за
эпидемей СПИДа 1980г.
Острый синдром транзисторной тромбоцитопении был документирован у 12
пациентов с инфекцией ВИЧ-1 (12,13) в ассоциации с мононуклеозоподобным
синдромом (лихорадка, недомогание, апатия, анарексия, тошнота, миалгии,
артралгии, головная боль, боль в горле, диарея, лифоаденопатия, эритематозная
сыпь и умеренная тромбоцитопения (70-93 тыс). продолжительность заболевания от
3 до 14 дней. Промежуток от момента инфицирования до сероконверсии 19 - 56
дней. В данном очерке говорится о хроническое ВИЧ-1 ассоциированной
тромбоцитопении.
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР.
ИТП у гомосексуалистов.
Скоро после первого описания саркомы Капоши у гомосексуалиста впервые
констатированной
в
медицинском
центре
университета
Нью-йоркска
онкологического госпиталя Беллвью (20) «эпидемия» тромбоцитопении была
установлена среди сексуально-активных гомосексуалистов в ноябре 1080г. Синдром
был клинически неотличим от классической АТП, которая до этого встречалась в
основном у женщин. 11 тяжелых случаев было впервые описано с уровнем
тромбоцитов 16 +/-3 тыс, а также в двух менее тяжелых случаях. У всех пациентов
наблюдалось повышение уровня мегакариоцитов в костном мозге, отсутствие
спленомегалии, отсутствие титра антинуклеарных антител и отсутствие
характерных для тромбоцитопении клинических проявлений. Пятеро пациентов
были протестированы на хелпер/супрессорное отношение Т-клеток, четверо имели
увеличение этого отношения в пределах 0,54 +/- 0,15 (SEM) в сравнении с 1,9 +/0,22 в контроле. Повышенные уровни тромбоцитоассоциированного IgG были
обнаружены у восьми из девяти протестированнывх пациентов. Повышение
циркулирующих иммунных комплексов (PEG метод) были отмечены у восьми из
девяти пациентов (в четыре раза по сравнению с нормой), относительная
лимфопения у шести из 10 пациентов (вдвое больше нормы) увеличение уровня
гамма глобулинов у четырех из восьми пациентов (в 1,3 от нормы). В обеих группах
пациентов также как и в контрольной гомосексуальной группе с нормальными
показателями крови, отмечалось одинаковое возрастание носительства вируса
простого герпеса, цитомегаловируса, вируса эпштейн-Барра, гепатитов А и Б и
сходный анамнез употребления наркотических веществ (марихуаны, амилнитрата,
кокаина). HLA-типирование A-, B-, C- и D- локусов было проведено у восьми
пациентов, значительных отклонений выявлено не было.
Табл.1. ВИЧ-1 ИТП при гетеросексуальном пути заражения
Тромботромбоцитарные
3
пациенты Путь
циты 10 /л
C3C4
заражения
IgG
(ng/106тром IgM
PEG-PPT
(г/л х 10-3)
боцитов
23Ж
27М
64Ж
42М
27Ж
33Ж
Контроль
+/- 2SD
НМ
НЖ
ГТМ
МППЖ
НМ
БМ
87
34
44
28
14
46
250
+/-100
22,3
43,8
35,0
33,4
57,5
50,0
3,0
+/- 1,6
12,8
4
6,3
5,0
7,9
5,5
1,0
+/-0,5
14,9
6
6,0
8,0
10,7
6,0
1,5
+/-0,8
0,71
0,39
1,07
0,76
0,88
0,34
+/- 0,29
+/- 0,1
Уровень тромбоцитов определялся незаолго до получения значений последних четырех колонок.
Сокращения: НМ (мужчина наркоман), НЖ (женщина наркоман), ГТМ мужчина после гемотрансфузий,
МППЖ (женщина с множеством половых партнеров), БМ (бисексуальный мужчина).
ИТП среди в/в потребителей наркотиков:
В ноябре 1982г (двумя годами позже), подобная эпидемия хронической ИТП
была констатирована среди 70 в/в потребителей наркотиков, проходящих лечение в
Госпитале Белливью. (женщины/мужчины=1/3), со средним уровнем тромбоцитов
53000=+- 4000 (диапазрн от 13000 до 140000/мкл). Эти пациенты являлись в
прошлом или настоящем хроническими в/в потребителями героина, кокаина или
обоих наркотиков со средним стажем наркомании около 10 лет. 33 пациента
прекратили прием нароктиков в среднем 21 месяц назад, что говорило о том, что
тромбоцитопения не связанна с активным употреблением наркотиков на мемент
выявления. Другие возможные причины тромбоцитопении, такие как классичесмкая
АТП, гиперспленизм, хронические активные гепатиты или СПИД были исключены.
Увеличение уровня связанного стромбоцитами IgG было констатированно у 66 из 70
пациентов. Увеличение циркулирующих иммцнных комплекосв было выявлено у 33
из 36 протестированных пациентов (в 7,3 раз превышая нормальный уровень).
ИТП у больных гемофилией.
В 1983г Ratnoff и соавторы (43) доложили о развитии тромбоцитопении у
пяти пациентов гемофилией (с AHF дефицитом) с множественными трансфузиями
лиофилизированного AHF в анамнезе в течение 5-9 лет со средним уровнем
тромбоцитов 34600+/-29000 (диапозон 8000-82000/мкл). Этот синдром клинически
не отличался от классической АТП. Все пятеро имели повышенный уровень
тромбоцитоассоциированного IgG. Увеличение ЦИКов (CLq метод) – у двух из трех
протестированных пациентов, гипергаммаглобулинемия у трех из трех
протестированных пациентов (в 2,2 раза выше нормы), отностительная лимфопения
у трех из четырех (0,8 от нормального уровня), уменьшение соотношения Тхелперы/Т-супрессоры у четырех из пяти пациентов (в среднем 0,55+/- 0,15 (SEM)
по сравнению с контролем 1,94+/- 0,47).
ИТП у инфицированных ВИЧ-1 в гетеросексуальной группе.
Недавно было выявлено шесть случаев ВИЧ-1 связанной ИТП среди
пациентов не входящих в «группу риска», имевших беспорядочные половые
контакты (28). В трех случаях заражение произошло от наркоманов. В одном случае
– 23-летняя белая женщина имела половой контакт с мужчиной, в/в наркоманом.
Она была отмечена как пациентка с классической АТП женщин (с уровнем
тромбоцитов 11000/мкл). Спустя 2 года у нее развилась подчелюстная и
заднешейная аденопатия. Анамнез половых контактов указывал на отношения с
несколькими потребителями наркотиков за 1,5 года до появления тромбоцитопении.
В другом случае 27-летний гетеросексуальный белый мужчина имел сексуальный
контакт со своей невестой, которая была в/в потребителем наркотиков, за 6 лет до
развития тромбоцитопении (8000/мкл). Он считался пациентом с классической АТП
в течение четырех месяцев. Подозрения возникли когда уровень его
тромбоцитоассоциированных антител значительно возрос. В другом случае 27летний испанский студент колледжа имевший сексуальный контакт с мужчиной,
имевшим стаж употребления наркотиков 5 лет. У этого студента стали легко
возникать синяки; а двумя годами позже прекращения контактов с наркоманов
появилась тромбоцитопения (6000/мкл). Один из троих других больных – 64-летняя
белая женщина, имела сексуальные контакты с мужем, заразившимся ВИЧ-1
инфекцией
через
гематрансфузию
при
коронарном
шунтировании.
Тромбоцитопения у пациентки развилась примерно через 2 года после
возобновления сексуального общения. 42-летний белый мужчина имел
многочисленные гетеросексуальные контакты. У него развилась тромбоцитопения и
кожная инфекция рефрактерная к антибиотикам. 33-летняя белая женщина в течение
семи лет имела половые контакты с мужчиной бисексуалистом. Спустя 1 год после
прекращения этих взаимоотношений у нее развилась ЛАП, а через 3 года была
выявлена тромбоцитопения. Все шестеро пациентов были ВИЧ-1 позитивными
(ELISA и иммуноблот) и имели тромбоцитарно-иммунологический профиль
несколько отличный от такового у больных с классической АТП, и аналогичный
таковому при при ВИЧ-1 связанной ИТП (табл 1).
Таким образом, ВИЧ-1 связанная ИТП может иметь место в группе
гетеросексуалистов. Она может маскироваться под классичкскую АТП, которая
чувствительна к терапии преднизолоном, спленэктомии или же к обоим. При
тромбоцитопении
невыясненной
этиологии
необходимо
проводить
дифференциальный диагноз с ВИЧ-1 связанной тромбоцитопенией. При постановке
диагноза необходимо тщательно собрать анамнез сексуального поведения.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
Восемь случаев ТТП связанной с ВИЧ-1 инфекцией были доложены недавно
(14,19, 23) табл 2. Все восемь случаев были зарегистрированы после 1985,
отностительно поздно в ходе развития эпидемии ВИЧ-1 инфекции. Пять случаев
было доложено медицинским центром Университета Нью-Йорка (27) с 1985 по
1987гг; они составляют 1/3 всех случаев ТТП продиагностированных в этом
учреждении. Когда это отношение встречаемости, 5 из 15 пациентов, сравнивается с
числом пациентов госпитализированных с диагнозом СПИД за тот же самы йпериод
(3560 из 171 210), разница продемонстрированная chi square анализом показывает,
что явная взаимосвязь не вызвана статистической ошибкой. Механизм ВИЧ-1
связанной ТТП до конца не ясен.
Табл2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у ВИЧ-1 серопозитивных пациентов.
Паци
енты
Возр/пол
Тромбоц
.
(103мкл)
HCT
1
2
3
4
5
31/М
36/Ж
34/М
39/М
30/М
17
15
22
17
34
30
10
21
19
23
42/М
20
рерикуло Общ/свя
циты (%) з
билируб.
ЛДГ
(MU/L)
BUN/креа
5
8
10
16
1971
1905
2016
664
28/0,0
30/2,1
25/1,1
25/1,2
-
2,2/0,2
1,7/0,2
3,0/1,0
2,2/-
т
(мг%)
Неврологические
проявления
Головная боль
Норма
Ажитация, кома
Ажитация
Левосторониий
гемипарез.
дизартрия
Генирализованн
ые судороги.
Ум всех шести пациентов имелся микроангиопатический гемолиз. У 1-4 пациентов прямая и
непрямая пробы Кумбса были отрицательными. Не было данных у 5 и 6 пациентов. У 4 и 56
пациентов ТТП была доказана биопсией. Пациенты 1,2,3 и 5 были резистентны к плазмаферрезу и
другим видам терапии.
6
18
-
-
>5000
-/0,6
Прогноз
Практически все пациенты из группы риска СПИДа у которых развилась ИТП
были серопозитивными к ВИЧ. У части из них ИТП и СПИД развились
одновременно, у других СПИД развился спустя некоторое время после выявления
ИТП, остальные (11 больных) не заболели СПИДом в течение 4-7,5 лет (в среднем 5
лет) поле диагностирования тромбоцитопении. Гомосексуальные пациенты были
тщательно изучены в плане прогноза исследовательской группой Abrams и соавт.
(55). 79 таких пациентов наблюдались в среднем 21 месяц. У 11 больных СПИД
развился в течение 2-43 месяцев после диагностики ИТП (пневмоцистная
пневмония, лимфома, диссеменированный туберкулез, криптококковый сепсис,
(табл 3). Четверо пациентов со СПИДом погили в течение 17-46 месяцев после
появления тромбоцитопении. Девять вошли в спонтанную ремиссию до нормальных
уровней тромбоцитов в течение 5-27 месяцев (всреднем 10 месяцев) после
диагностики тромбоцитопении в отсутствии спленэктомии и терапии
кортикостероидами. У одного из этих пациентов уровнеь тромбоцитов составил 11
тыс/мкл. У одного пациента у которого уровень тромбоцитов вернулся к
нормальному, развился СПИД 13 месяцев спустя.
В течение 844 человеко-месяцев 44 серопозитивных гомоскексуальных
мужчин с тромбоцитопенией наблюбдались нашей группой в плане инцидентов
развития СПИДа (18). В течение этого периода у восьми пациентов развился СПИД
(2-43 месяца после развития тромбоцитопении по грубым подсчетам 9,48 случаев за
1000 человеко-месяцев наблюдения. За 37 месяцев инцендентность СПИДа
составила 36,5 процентов (+/- 15,5 процентов SE), это число близко к 34,2% (+/-8%),
которые наблюдались в течение 36 месяцев у мужчин-гомосексуалистов из
Манхеттена. Итак ВИЧ-1 серопозитивные гомосексуалисты с развившейся
тромбоцитопений не имеют большего риска развития СПИДа чем серопозитивные
не тромбоцитопенические гомосексуальные мужчины из того же географического
района. (рис 1). Соответственно тромбоцитопения не должна расцениваться как фаза
прогрессироания асимптоматичной ВИЧ инфекции в СПИД у гомосексуальныфх
мужчин. Недавние исследования ВИЧ-1 инфицировнных гемофиликов дает
основание предполагать, что тромбоцитопения может быть промежуточной стадией
в прогрессированию к СПИДу; тем не менее эти авторы не исключают
возможности, что тромбоцитопения является признаком хронического заболевания
печени, которое в свою очередь может способствовать развитию СПИДа.
12
10
8
6
4
2
0
2
8 32 128 512 2048
Лечение
Наше обоснование лечения состоит в использовании минимальных доз
кортикостероидов, способных поднять число тромбоцитов до безопасного уровня,
как правило при тромбоцитах меньше 25 тыс в мкл и отсутствии значительной
пурпуры. Преднизолон назначается в дозе 30-40 мг/д 1-2 недели с быстрым
снижением до поддерживающей 10-15 мг/д. Затем пациент наблюдался по
возмодности в течение 10 месяцев, что является средним сроком для спонтанного
возвращения к нормальным цифрам тромбоцитов у 18 процентов гнаших пациентов.
Если больной не возвращался к безопасным цифрам уровня тромбоцитов за это
время, или требовал назначения преднизолона более чем 10-15 мг/день для
поддержания уровня тромбоцитов выполнялась спленэктомия. Из 41
гомосексуального пациента 35 имели умеренный (>50/мкл) или хороший (> 100 мкл)
ответ на кортикостероиды (30 срецидивировали при отмене кортикостероидов). Все
из 10 пациентов в нашей группе получили хороший стойкий ответ на спленэктомию.
(55). В группе Abrams и соавт. Ответ был получен у 10 из 15 пациентов. В третьей
группе был ответ у всех 7 пациентов в среднем за 14 месяцев (16). 26 из наших
пациентов не требовали назначения терапии при тромбоцитопении. Мы не получили
доказательств того, что лечение кортикостероидами или спленэктомия приводят к
развитию СПИДа. Терапия преднизолоном, однако, осложнялась развитием
орального кандидоза, а также активацией латентного вируса herpes simplex. Недавно
мы отметили эффективность азидодеокситимидина (АЗТ) при лечении ИТП у
гомосексуалистов (21). Наблюдалось экспатенциальное повышение уровня
тромбоцитов в течение первых 1-2 месяцев приема АЗТ (200мг каждые 6 часов) у 6
из 7 исследованных пациентов, с поддержанием на нормальном или высоком уровне
в течение времени исследования (7 недель (рис 2)). Периодически отмечалось
значительное (экспатенциальное) снижение гематокрита. После того как были
пролечены 8 пациентов с невыраженной тромбоцтопенией (100000/мкл), мы имели
возможность наблюдать еще 5 пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10000 40000/мкл ). Все больные получили ответ при назначении АЗТ по 200 мг 4 р/д, со
значительным возрастанием уровня тромбоцитов. Эти результаты были недавно
подтверждены «Шведской группой» (49), которая лечила 10 пациентов с уровнем
тромбоцитов от 20 до 100 тыс/мкл. Проводилось двойное слепое исследование с
АЗТ и плацебо. В среднем уровень тромбоцитов возрос с 53 до 108 тыс/мкл после
восьми недель лечения. Эти исслелователи показали, что после ответа на АЗТ
уровень тромбоцитов оставался высоким более чем 4 недели у 3 из 5 пациентов.
Больные – наркоманы (22) получали лечение кортикостероидами. Шестеро
получили полный ответ (>150 тыс/мкл), 13 имели частичный ответ, трое не
получили ответа на преднизолон. Спленэктомия была проведена 20 таким
пациентам (средний уровень тромбоцитов 12 тыс /мкл, диапазон – 5-36 тыс/мкл) в
госпитале Беллвью (19). Ответили все пациенты с восстановлением уровня
тромбоцитов до нормальных спустя 2 недели после операции. 12 из 14 пациентов
имели нормальный уровень тромбоцитов в течение 1-36 месяцев дальнейшего
наблюдения. Двое нуждались в назначении 10 мг преднизолона ежедневно для
поддержания нормальных уровней тромбоцитов. Вторая группа доложила о
хорошем ответе у всех семи пациентов со средним временем наблюдения 17
месяцев (37). Третья группа отметила хорошие (4 из 8) и отличные (4 из 8)
результаты
у восьми из десяти пациентов (>50 тыс/мкл и >100 тыс/мкл
соответственно) в течение 22 недель наблюдения (29).
Опыт лечения ИТП у гемофиликов скуден. Ratnoff at al (43) (доложили о
частичном ответе у всех четырех пациентов при назначении преднизолона – и
полный ответ при спленэктомии у одного больного. Josephson et al (23) доложили о
случае частичного ответа на преднизолон и полного ответа на спленэктомию.
В/в гаммаглобулин (1-2 г/кг) 2-5 дней, обычно эффективен при лечении ВИЧассоциированной тромбоцитопении, однако эффект сохраняется лишь 7-10 дней
(10,37,40,41). Шесть из восьми гомосексуальных пациентов имели значительный
подъем уровня тромбоцитов, так же как и трое наркоманов и восемь гемофиликов
(10). В другой группе наблюдался о хороший и отличный начальном ответе у 12 из
17 пациентов (71 %) (37). Больные рефрактерные к преднизолону были иногда
чувствительны к гамма глобулину назначаемому вместе со стероидами. Мы
оставляем этот слишком дорогой способ терапии в резерве для использования при
угрожающей жизни тромбоцитопении, и для тех кому требуется быстрая индукция
ремиссии.
Недавно было доложено, что Анти Rh- терапия дала кратковременный эффект
у 17 ВИЧ-инфицированных пациентов с тромбоцитопенией (<20 тыс/мкл) в дозе 1225 мг/кг анти-D IgG назначался в/венно два дня подряд (38). Четыре из семи
гомосексуальных пациентов показали хороший ответ (>57 тыс/мкл) со средней
продолжительностью эффекта 16 дней, восемь из десяти наркоманов получили
хороший или отличный ответ (>98 тыс/мкл) со средней продолжительностью
эффекта 21 день. У одного больного развился значительный гемолиз.
Механизм тромбоцитопении
Механизм тромбоцитопении у пациентов гомосексуалистов, наркоманов и
хронических гемофиликов интенсивно изучался нашей группой (25, 26, 45, 55, 57) и
сравнивался с классической ИТП.
ИТП у гомосекесуалистов (ГИТП):
Среди 26 асимптоматичных серопозитивных гомосексуалистов (британия)
ИТП составил 0% (33). Инциндентность ИТП возросла до 8% у 59 пациентов с ARC
и до 30% у 20 пациентов со СПИДом. Другие случаи тромбоцитопении,
развившиеся на сепсисе или лимфомах не изучались.
Наш опыт изучения асимптоматичных серопозитивных гомосексуалистов
Нью-Йорка отличается тем, у этих пациентов часто встречается тромбоцитопении.
Продолжительность жизни тромбоцитов изучалась у 13 пациентов со средним
уровнем тромбоцитов <33тыс/мкл, она оказалась менее одного дня (нормальная
продолжительность жизни тромбоцитов 8-10 дней). Секвестрация тромбоцитов
происходила исключительно преимущественно в селезенке у 85% исследуемых
пациентов. Уровень кровотока и среднее время прохождения было нормальным,
гиперспдленизи был исключен(5). Вышеприведенные данные подтверждают
патофизиологический механизм
увеличенного периферического разрушения
тромбоцитов.
Иммунологические параметры тромбоцитов у гомосексуалистов с
тромбоцитопенией показали резкое повышение тромбоцитоассоциированного IgG и
С3С4, по сравнению с подобной формой классической АТП (в 3,8-4 раза выше) и
нормальной контрольной группой (в 2,1-5 раз выше рис9). Подобным образом
отмечалось повышение ЦИКов сыворотки (полиэтиленгликолевый (ПЕГ) метод)
(55), (фиг3 и табл 4), количество которых было в три раза выше чем у пациентов с
АТП, а также в сравнении с контролем. Промежуточные значения повышения этих
показателей были выявлены у гомосексуалистов без тромбоцитопении (разнородная
группа ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных индивидуумов), подобные
результаты были доложены и другими исследователями (53). Нормальные уровни
были отмечены среди ВИЧ-негативных нетромбоцитопеничных гомосексуалистов.
Изолированные ЦИКи были обнаружены связанными с нормальными
тромбоцитами. Их способность связывать тромбоциты коррелирует с уровнем
ЦИКов в сыворотке больного, r=0.7, P<0,001, n=22. Уровень сывороточных ЦИКов
также коррелирует с тромбоцито- ассоциированным IgG, r=0.5, P<0.05, n=17. В
отличие от ситуации с классической АТП (24), уровень тромбоцитов не является
обратно пропорциорнальным тромбоцитосвязанному IgG, r= - 0.2, P>0.1, n=16
(сходные результаты были доложены и другими авторами (53)), также уровень
тромбоцитов не связан обратно пропорционально с ЦИКами, r= - 0.2, P>0.1, n=20.
Эти
данные
наводят
на
мысль,
что
ЦИКи
предопределяют
тромбоцитоассоциированные IgG и С3С4, и могут также предопределять
тромбоцитопению. Если это верно, то не следует искать антитромбоцитарные
антитела в 7S IgG фракции сыворотки. Таблица 5 показывает данные по девяти
ГомоС-ИТП пациентов. Все девять имели реактивные сывороточные
антитромбоцитарные анититела, по сравнению с контрольныой сывороткой. Ни
один из девяти не имел 7S IgG антироомбоцитарных антител. В
противоположгность этому, 7S IgG были обнаружены в сыворотке двух пациентов с
классической АТП и у пациентов с антителами против известного тромбоцитарного
PLA1 антигена. К тому же IgM связанный с тромбоцитами реактивно не мог быть
обнаружен в пустом объеме 7S гелевой фильтрации двух исследованных гомосИТП
пациентов. Двое из шести других гомосИТП пациентов имели фракции IgG –
содержащего пустого объема, которые связались с нормальными тромбоцитами.
Дополнительные свидетельства, того что механизм гомосИТП отличается от
такового при классической АТП, могут быть выведены из нашего изучения
элюирования антитромбоцитарных антител (55). В то время как 20 и 23
исследованных препаратов тромбоцитов на пациентах с классической АТП имели
элютабельный тромбоцитый IgG, который связывался с нормальные тромбоцитами,
никаких подобных антитромбоцитарных антител не было обнаружено у 17 из 18
пациентов гомосексуалистов (табл 6). Группа Van der Lelie (53) используя другой
метод для оценки связывания антител к тромбоцитам (полуколичественный
иммунофлюоресцентный тест взвеси тромбоцитов), доложили способности
распознать «антитела к тромбоцитам» у 26 из 28 пациентов с ГОМОС с
тромбоцитопенией, используя эфир (53).
Изучение кинетики быстрого возрастания уровня (через 1 неделю) на фоне
приема АЗТ наводит на мысль, об угнетении продукции мегакариоцитов,
отшнуровки тромбоцитов или и того и другого вместе (21). Быстрое возрастание
уровня тромбоцитов вслед за назначением АЗТ говорит о том, что этот препарат
либо блокирует ретикулоэндотелиальную функцию, либо предупреждает ВИЧ-1индуцированное повреждение мегакариоцитов, которое приводит к неэффективному
тромбоцитопоэзу. Случай пониженного количества тромбоцитов у пациентов с
классической АТП недавно сообщила группа Ballem (4). Отмечена нормальная и
повышенная продукция тромбоцитов у 73% пациентов с умеренной и нетяжелой
классичской ИТП, несмотря на уменьшение продолжительности жизни
тромбоцитов.
Два недавних предварительных кинетических исследования
заставляют предположить, что сниженный тромбоцитопоэз может также иметь
место у пациента гомос ИТП. Так как количество мегакариоцитов в костном мозге
было повышенным, исследователи пришли к выводу, что тромбоцитопоэз
неэффективен. В одном исследовании продукция тромбоцитов была нормальной
или сниженной у 7 из 14 пациентов, несмотря на плохую выживаемость
тромбоцитов (46). Другая группа изучала продолжительность жизни и продукцию
тромбоцитов у 19 гомосексуалистов с ИТП принимающих и непринимающих
АЗТ(4). В обеих группах отмечалась снижение продолжительности жизни
тромбоцитов примерно на 50% от нормального. Продукция тромбоцитов была
значительно снижена (примерно в половину от нормального уровня) в группе без
лечения (13 пациентов), в сравнении с нормальной или повышенной продукцией
тромбоцитов у получавших АЗТ (6 чел). Двое пациентов были исследованы до и
после назначения АЗТ. Возрастание уровня тромбоцитов у них сопровождалось
трех-шестикратным повышением продукции тромбоцитов без изменения
продолжительности жизни тромбоцитов. Таким образом, АЗТ может оказываеть
свой эффект путем увеличения продукции тромбоцитов, что говорит о том, что
тромбоцитопения может также быть обусловлена ухудшением продукции или
функции мегакариоцитов. Это подтверждается недавними исследованиями
гемопоэтических клеток предшественниц у 15 пациентов со СПИДом и ARC, у
троих из которых была тромбоцитопения (51). Эти исследователи показали
значительное ухудшение роста колониеобразующих единиц мегакариоцитов а также
гранулоцитов, эритроцитов и макрофагов костного мозга, по сравнению с
нормальным контролем, которое зависело от снижения Т-клеток и проходило после
пересадки аутологичных Т-клеток. Т.К. большинство пациентов имели нормальное
или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, можно говорить о
том, что это ухудшение вызвано неэффективном тромбоцитопоэзе (продукции и
освобождении тромбоцитов)
Таким образом, механизм ИТП у гомосексуалистов может быть связан со
следующими механизмами:
1. Наличием иммунных комплексов на тромбоцитарных Fc рецепторах, в
результате чего повышается периферическая деструкция тромбоцитов
фагоцитами.
2. Снижением продукции тромбоцитов и мегакариоцитов в связи с наличием
иммунных комплексов на мегакариоцитах, инвазией мегакариоцитов
вирусом ВИЧ1 или ингибированием тромбоцитопоэза вирусом.
3. Оба вышеописанных фактора
Механизм ингибирования тромбоцитопоэза до сих пор неясен. Мы допускаем,
что вирус взаимодействует с некими неизвестными рецепторами мегакариоцитов,
Возможен иммунокомплексный механизм через Fc рецепторы, Takeda et al (52)
недавно доложили, что ВИЧ 1 способен проникать в мегакариоцитарную линию,
U937. Повышение иммунных комплексов при вирусной пенетрации ин витро было
отмечено для большого количества вирусов(52).
Stricker et al (48) используя высокочувствительную западную технику
блоттинга, выявили антитромбоцитарные мембранные анититела в сыворотке
пациентов с гомос-ИТП и гомосексуалистов в контрольной группе, с реактивностью
против тромбоцитпрного мембранного антигена с молекулярной массой 25000, что
может говорить о наличии специфических 7S тромбоцитарных антител. Подобное
связывание аутоантителами показали
Van der Lelie et al (53), используя
полуколичественный иммунофлюоресцентный тест тромбоцитарной взвеси. К тому
же эта группа отметила сниженное связывание, при использовании Glanzmann,s
тромбастеничных тромбоцитов (не имеющие гликопротеина IIb/IIIa), что говорит о
специфичности GP IIb/IIIa антигена. Эти авторы, однако, не подтвердили, что это
были антитела связанные с F(ab)2 фрагментом. Новые данные говорят о том, что GP
IIIa обладает способностью связывать IgG через свой Fc домен (14,50).
Патофизиологическая важность этих тромбоцитарных антител (которую мы не были
способны подтвердить для наших пациентов гомосексуальстов с ИТП), и очень
высокая концентрация тромбоцитарных иммунных комплексов, связанных с IgG,
C3C4, и IgM, отмечена нашей группой как до сих пор не определнная.
Следует понималь, что другие факторы могут также влиять на степень
тромбоцитопении. Это может быть совокупность факторов, таких как способность
мегакариоцитов костного мозга продуцировать тромбоциты, как указано выше,
функциональные особенности ретикулоэндотелиальной системы, которая может
быть заблокированной у гомосексуалистов с тромбоцитопеничесмкой пурпурой
(6,7), физические характеристики иммунных комплексов, как например
соотношение антиге/антитело. (31), относительная растворимость иммунных
комплексов, так как нерасстворимые комплексы стимулируют агрегацию и
потребление тромбоцитов, тогда как расстворимые комплексы ингибируют эту
реакцию (11), доступность свободных Fc доминов IG или молекул комплемента С3b
для связывания с рецепторами фагоцитирующих клеток, и генетическая
гетерогенность Fc рецепторов, экспрессируемых на тромбоцитах человека (44).
ИТП наркоманов
У 380 ВИЧ-инфицированных итальянских (Милан) наркоманов частота
тромбоцитопении (<100тыс./мкл) составила 20,8% (29) (5,3% с уровнем
тромбоцитов < 30тыс/мкл). продолжительность жизни тромбоцитов изучалась у 19
пациентов со средним уровнем тромбоцитов 31тыс/мкл и оказалась аналогичной
таковой у пациентов с гомос-ИТП в той же самой группе (5): продолжительность
жизни тромбоцитов снизилась до одного дня без выраженной секвестрации
тромбоцитов. Также у ВИЧ-серопозитивых наркоманов с тромбоцитопенией
отмечалось значительное увеличение связанного с тромбоцитами IgG, C3C4, и IgМ,
которые были в 2,6, 1,9 и 2,4 раза выше чем у пациентов с классической АТП (45)
(табл7). Также отмечалось значительное увеличение PEG-преципитирующих ЦИКов
(с уровнем в 7,3 раз выше чем у пациентов с классической АТП). Не было обратной
корреляции между уровнем тромбоцитарного IgG и уровнем тромбоцитов.
Антитромбоцитарные антитела могли быть обнаружены у 3 из 11 пациентов. К тому
же наркоманы с нормальным уровнем тромбоцитов имели тромбоцитарный Ig и
С3С4 со средним уровнем между пациентов с НИТП и классической АТП.
Принимая это во внимание можно сказать что НИТП весьма схожа с гомосИТП.
Девять из тринадцати исследованных наркоманов с ИТП также имели 7S
антитромбоцитарные IgG антитела, выделенные из сыворотки в гелевой
фильтрации. Наличие 7S IgG антитромбоцитарных антител у наркоманов с ИТП
было подтверждено изучением ингибирования F (ab)2 фрагмента. Шесть из семи F
(ab)2 фрагментов у пациентов с НИТП блокировались связыванием очищенного
НИТП IgG к тромбоцитам что означает специфичность связывания F(ab)2 (фиг4).
Семь из тринадцати этих пациентов имели положительный реагирующий с
тромбоцитами IgG исключительный объем (предположиетльно IgG иммунные
комплексы). Фракция исключительного объема не соджержала в себе IgM с
антитромбоцитарной реактивностью. Кинетическое исследование с радиоактивно
меченными аутологичными тромбоцитами пациентов проводившееся в Милане
(Италия), выявило общее снижение продолжительность жизни и обновления
тромбоцитов (29).
Таким образом у пациентов с НИТП имеются иммунные комплексы такие как
7S IgG аутоиммунные комплексы к поверхности тромбоцитов IgG, C3C4 и IgM. Мы
предполагаем, что патофизиологию тромбоцитопении в этой группе
предопределяют оба механизма.
ИТП у гемофиликов
Встречаемость тромбоцитопении среди 750 пациентов с гемофилией А, В и
болезнью виллебрандта в 1984г составила 4,5% (приблизительно из 79% ВИЧ
позитивных отобрано 14 таких пациентов) (3). ВИЧ-1 серопозитивные гемофилики с
тромбоцитопенией (14 исследованных пациентов) также имели повышение уровней
тромбоцитарных IgG, C3C4, и ЦИКов в 3,4, 2,6 и 2,4 раза по сравнению с
пациентами с классической АТП, тогда как у ВИЧ-серопозитивных гемофиликов с
нормальным уровнем тромбоцитов (13 чел) уровни этих показателей были
промежуточными между гемофиликами с тромбоцитопенией, пациентов с
классической АТП и четырьмя ВИЧ-1 серонегативными гемофиликами с
нормальным уровнем тромбоцитов (25) (табл 8). Во многих отношениях,
иммунологические параметры тромбоцитов у больных и ГИТП имеют сходство с
таковыми при классической АТП. Так например имеется взаимообратная связь
между уровнем тромбоцитов и уровнем тромбоцитарного IgG (фиг.5)., и
сывороточная антитромбоцитарная реактивность преналдежит в основном 7s IgG
фракции со связыванием аутологичных и гомологичных тромбоциттов (фиг 6)
F(ab)2 доменом (фиг. 7). К тому же антитромбоцитарный IgG был элюирован у всех
шести гемофиликов (фиг 8). Отмечена положительная реактивность ГИТП и АТП
элюата ноормальных тромбоцитов, по сравнению с элюатом, полученным у
нормальных пациентов из контрольной группы.
Полоученные данные отличаются от наблюдаемых у наркоманов и
гомосексуалистов с тромбоцитопенией, у которых не наблюдается обратная
взависимость между уровнем тромбоцитов и связанным с тромбоцитами IgG.
Аентитромбоцитарный IgG не элюируется из тромбоцитов пациентов с ГИТП
(иногда элюируется на тромбоцитах пациентов с НИТП) и иммунные комплексы
обнаруживаются очень часто и в больших концентрациях.
Таким образом, пациенты с ГИТП имеют больший аутоиммунный и
иммунокомплексный компоненты, которорым способствуют тромбоцитарный IgG и
С3С4. Аутоиммунный компанент доминирует в патофизиологии их
тромбоцитопении.
Что приводит все три группы пациентов с риском СПИДа к развитию
иммунной тромбоцитопенической пурпуры с несомненно гетерогенным
иммунологическим профилем тромбоцитов? Мы знаем, что все три группы
пациентов различаются клинически. Саркома Капоши развивается у
гомосексуалистов, однако редка среди наркоманов и отсутствует у гемофиликов. У
наркоманов, как правило чаще развиваются вторичные инфекции, чем у пациентов с
гемофилией, с последующей более выраженной иммунологической стимуляцией.
Наркоманы подвержены внутривенной контаминации при введении наркотиков. Это
с большей вероятностью приводит к ретикулоэндотелиальной блокаде. На самом
деле наркоманы имеют самые высокие уровни PEG-преципитирующих иммунных
комплексов, тогда как больные с тромбоцитопенией и гемофилией – самые низкие.
Изучение клиренса FcR у 17 гемофиликов показало, что функция РЭС скорее
повышена (примерно в 2 раза), чем заблокирована, и не связана с тромбоцитопенией
или ВИЧ1 статусом (3). Входные пути при заражении Вич1 также разные.
Гомосексуалисты
заражаются
вирусом
через
урогенетальный,
гатсроинтестинальный капиллярный барьер, наркоманы через в/в путь, а пациенты с
гемофилией внутривенно через ANF продукты плазмы. Таким образом, не странно,
что иммунологический ответ, включая иммунную тромбоцитопению значительно
различается у пациентов этих трех групп.
Структура иммунных комплексов
Исследования, направленные на анализ тромбоцитов и иммунных комплексов
к вирусным антигенам, привели к предположению о наличии аутоантител.
Фиксированные на отмытых тромбоцитах или элюированные у гомосексуалистов с
ИТП отсутствием вирусных антигенов Эпштейна-Барр, ЦМВ, герпес симплекс
вируса и аденовируса на тромбоцитах, несмотря на присутствие антител к этим
антигенам в сыворотке. Подобные данные имеются в отношении фиксированных
иммунных комплексов этих пациентов. Антитела против вирусных антигенов ЭБВ,
СМВ, ГСВ и вируса рубеола были выявлены в этих комплексах, и коррелируют с их
присутствием в сыворотке. Подобной корреляции не было отмечено при
исследовании здоровой контрольной группы пациентов, в которой иммунные
комплексы отсутствовали при наличии позитивные антивирусных титров в
сыворотке (57).
Анти-F(ab)2 антитела были обнаружены у 9 из 12 гомосексуалистов (табл 9) и
шести наркоманов, с корреляцией с уровнем иммунных комплекосв, r=0.83 P<0.1,
n=16. Семь гомосексуалистов с ИТП имели анти-F(ab)2 антитела от умеренных до
высоких титров с широкой реактивностью против F(ab)2 фрагмента у пациентов в
аутологичной и гомологичной группах против пациентов из нормальной
контрольной группы. Трое других пациентов продемонстрировали ограниченную
реактивность против одного или двух F(ab)2 фрагментов. Пятеро из шести
наркоманов имели ограниченную реактивность; один – широкую реактивность. В
противоположность, анти-F(ab)2 антитела были не обнаружимыми у шести
пациентов с классической АТП против F(ab)2 фрагмента у пациентов с
аутологичной и гомологичной АТП или пациентов из нормальной контрольной
группы.
IgG антитела обнаруженные у пациентов, не являлись ревматоидным
фактором (IgM против IgGFc как ………), но скорее всего IgG анти-F(ab)2. Наличие
пордобных анти-F(ab)2 антител выявлено в сыворотке пациентов с равматоидным
артритом (8,17,35,39) и системным эритематозхным люпусом (17,35,36,47), у
которых нарушение иммунной регуляции ассоциированны с наличием ЦИКов а
также аутоантител. В недавнем исследовании 32 больных с ARC и 16 больных
СПИДом установлено отсутствие IgM ревматоидного агглутинирующего фактора
примерно у 70% пациентов, но выявлено наличие IgM и IgA ревматоидные факторы
(определенные чувствительным методом ELISA) (случаев тромбоцитопении
выявлено не было) (42). Мы утверждаем, что заметно возросшее сваязь
тромбоцитарного IgG и С3С4 у пациентов –гомосексуалисто и наркоманов
можетпоказывать нраличие иммунных комплексов, состящих из IgG анти-F(ab)2
комплексов.
Анти-ВИЧ-1 антитела
Недавние исследования обнаружили присутствие комплексов в PEGприципитирующих иммунных комплексах и элюате тромбоцитов у пациентов с
гомос-ИТП (26). Вич-1-антитела, демонстрированные ELISA в иммуноблоте были
выявлены в иммунных комплексах всех 15 пациентов с ГСИТП и 12 из 15 пациентов
с НИТП. Подобным образом, анти-ВИЧ-1 антитела были обнаружены на
тромбоцитах, элюированных у 11 из 12 пациентов с ГСИТП и 19 из 21 пациентов с
НИТП (фиг9). Исследование гелевой фильтрации показало, что ВИЧ1 антитела
присутствовали как комплексы с высокой молекулярной массой, выступающие в
свободном объеме G200 колонке (фиг 10). Анти-ВИЧ1 комплекс изолированный из
сыворотки показал связываемость с отмытыми тромбоцитами в saturation-dependent
манере, в то время как 7S анти-ВИЧ-1 антитела не связывались с отмытими
тромбоцитами (табл 10). Также не было связывания с афинно-очищенными антиВИЧ1 (gp120) антителами в концентарции 1 мг/мл. Возможность того, что
иммунные комплексы состящие в основном из ВИЧ-1-антиВИЧ-1, была отвергнута
при оценке захвата ВИЧ1-антигена – а также наблюдением за ПЦР длдя ВИЧ-1
провирусной ДНК. Анализ захвата антигенов показал отрицательный результат у
всех десяти тромбоцитарных элюатов и всех семи цельных экстрактов тромбоцитов
у пациентов с ГСИТП. И НИТП. Подобные результаты были получены у всех семи
препаратов иммунных комплексов пациентов с ГСИТП и всех семи пациентов с
НИТП. Несмотря на присутствие ВИЧ-1 провирусной ДНК в пяти из восьми
лимфоцитарных препаратов этих пациентов, ни один из пяти тестов
тромбоцитарных экстрактов не был позитивным. Далее эксперементы были
направлены на выяснение – входят ли эти анти-ВИЧ-1 комплексы в состав антиидиотипических антител против анти-ВИЧ-1. Афинно-свободные анти-ВИЧ-1 (Ab2)
против оболочечного протеина gp120 был инкубирован с афинно-очищенным антианти ВИЧ1 (gp120), обозначенным как Ab2, перед его добавлении к
нитроцеллюлозной полоске, содержащей ВИЧ1 антигены для выявления будет ли
Ab2 ингибироваться связывнием с Ab1 вирусных ВИЧ1 антигенов (которые
функционируют как анти-идиотипические антитела). Связывание антителами
вирусного антигена детектировалось с помощью анти-человеческих IgG антител,
связанных с пероксидазой. «Зеркальное отображение» анти-идиотипических
антител получено не было. Напротив, более широкое связывание с антителами ВИЧ1 антигена было получено при добавлении по отдельности Ab1 и Ab2, по сравнению
с антителами Ab1 и Ab2 добавленных независимо. (фиг 11). Таким образом Ab2
предположительно связывает с Ab1 в тех местах, где его связывание с антигеном
ВИЧ-1 не втречает препятствий. Ab2 обнаружен в сывороточных иммунных
комплексах и тромбоцитарном кислотном элюате у трех пациентов с ГСИТП и трех
пациентов с НИТП. Таким образом, явное увеличение тромбоцитарного IgG и C3C4
у пациентов с НСИТП и НИТП может наблюдаться лишь в части случаев, т.к.
откладываются Ab1-Ab2 комплексы, которые составляют примерно 50%
тромбоцитарного элютабельного IgG. Вероятно, что большинство случаев явного
повышения уровня IgG обнаруживается у пациентов с ГСИТП и НИТП в результате
осаждения Ab1 и Ab2 комплексов. Это подтверждается позитивной корреляцией
между элюированной IgG и элюированным анти-ВИЧ-1 концентрацией, r=0.6,
P<0.05, n=12. Вероятно, что свободные Fc и C3b домены этих комплекосв способны
к связыванию их соответствующих рецепторов на фагоцитарных клетках, играющих
основную роль в деструкции тромбоцитов, повреждении мегакариоцитов или и того
и другого вместе, а врезультате и тромбоцитопении. Эта теория подтверждается
благополучным лечением тромбоцитопении у большинства пациентов
кортикостероидами, и/или спленэктомией.
А.Федуллова lulita82@mail.ru
июль 2009 г.