КАМИЛОВЫМ ЭМИЛЬ ВАГИФ ОГЛЫ на тему

На правах рукописи
Камилов Эмиль Вагиф Оглы
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ
14.01.17 – «Хирургия»
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический Университет (ректор - Заслуженный врач РФ,
профессор О.О. Янушевич) министерства здравоохранения и социального
развития РФ.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Луцевич Олег Эммануилович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Иванов Петр Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор
Пушкарь Дмитрий Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская Медицинская академия
им И.М. Сеченова
Защита состоится «
» ………..2010 г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (125206,
г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « » ………………2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Б.М. УРТАЕВ
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
По статистическим данным, за период с 1992 по 2005 год заболеваемость
злокачественными опухолями почек в России возросла с 6,6 до 9,0 на 100000
населения (М.И Давыдов, 2003).
Радикальным
методом
лечения
больных
раком
почки
является
нефрэктомия. В последнее время при раке почки все более широкое
применение находят вмешательства с применением эндовидеохирургических
методов.
Распространение
эндоскопических
технологий
обусловлено
высокой эффективностью и безопасностью данного метода лечения по
сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами (М.И. Петричко,
1996; О.Э. Луцевич, 1999; P.H. Barret et al.), и эндохирургический метод
нефрэктомии
рассматривается
в
настоящее
время
как
альтернатива
традиционной открытой операции (P. Biquet et al.,1994).
T. Kinukawa и соавт. (1999) утверждают, что при небольших размерах
опухоли почки лапароскопическая нефрэктомия минимально инвазивна и в
то же время, онкологически оправдана (О. В. Теодорович и соавт., 2003;
Y. Ono et al., 2001).
До настоящего времени показания к применению метода ограничивались
начальными стадиями развития рака, при отсутствии признаков местного и
отдаленного метастазирования, а также небольшими размерами опухоли.
Считается, что удаление больших опухолей почки эндоскопическим
доступом нецелесообразно, так как велик риск интраоперационных
осложнений,
а
вмешательства
с
онкологических
сомнительна.
позиций
Применение
оправданность
такого
лапароскопической
ассистированной радикальной нефрэктомии в последние годы существенно
расширило
показания
для
эндохирургического
лечения
рака
почки
(M.D. Stifelman et al., 2003). Однако публикаций, посвященных применению
метода лапароскопической радикальной нефрэктомии в лечении больных со
3
злокачественными опухолями почки, в отечественной литературе отмечено,
крайне мало.
Отсутствует также единое мнение о показаниях и противопоказаниях к
применению эндохирургического метода в лечении больных раком почки.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных раком почек путем использования
высокоинформативных
диагностических
и
малоинвазивных
эндохирургических технологий.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить ретроспективно эффективность диагностики рака почки в период
до внедрения в клиническую практику эндохирургического метода
нефрэктомии.
2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов
эндоскопической и открытой традиционной радикальной нефрэктомии
при раке почки.
3. Оценить преимущества и недостатки лапароскопической нефрэктомии у
больных раком почки. Оценить функциональное состояние оставшейся
почки после эндохирургической нефрэктомии.
4. Оценить
возможности
и
определить
показания
к
выполнению
симультанных операций при злокачественных опухолях почек.
5. Изучить
степень
тяжести
лапароскопической
и
традиционной
нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови уровня
интерлейкинов.
Научная новизна работы.
На основании проведенного ретроспективного изучения результатов
диагностики рака почек за длительный период, показано, что диагностика
рака почек в настоящее время претерпела существенные изменения. Число
4
больных с первично диагностированным раком почек с наличием
отдаленных метастазов опухоли сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза.
Значительное улучшение диагностики рака почек обусловлено широким
использованием в клинической практике методов лучевой диагностики при
самых разнообразных нозологических формах заболеваний.
Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности
эндохирургического вмешательства - радикальной лапароскопической
нефрэктомии
при раке почки по характеру изменений в крови уровня
интерлейкинов. Быстрое снижение уровня интерлейкина -6 в крови
больного раком почки при эндохирургической нефрэктомии объективно
отражает степень агрессивности хирургической операции, активности
репаративных процессов и коррелирует со сроками реабилитации больного.
В
диссертации
показано,
что
ближайших и отдаленных
результаты
сравнительного
анализа
последствий радикальной нефрэктомии,
выполненной эндохирургическим и традиционным методами, служат
подтверждением значительных преимуществ лапароскопического метода и,
особенного,
его
модификации
–
лапароскопической
мануально
ассистированной (гибридной) операции, обеспечивающей высокую степень
прецизионности и абластичности хирургического вмешательства на всех его
этапах.
Показано, что после операции эндохирургической нефрэктомии, при
рациональном
введении
больных
в
послеоперационном
периоде,
мочевыделительная функция оставшейся почки стабильно нормализуется и
больные, в отдаленные сроки после операции (5-6 лет), не испытывают
дискомфорта с функционированием единственной почки.
Установлено, что среди больных с диагностированным раком почки,
лица пожилого и старческого возраста составляют более 46%. У 2/3 из них
рак почки диагностируется на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний,
обусловливающих
у
20%
больных
симультанных
хирургических
необходимость
вмешательств.
5
выполнения
Применение
эндохирургического
метода
хирургических операциях
нефрэктомии
при
тяжелых
сочетанных
позволило, у наблюдавшихся больных, не
зависимо от тяжести операции и групповой возрастной принадлежности
больных, исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы.
Практическая значимость исследования.
В
работе
показано
существенное
сокращение
среди
больных,
подвергающихся в настоящее время радикальной нефрэктомии по поводу
рака почек, числа пациентов с отдаленными метастазами – важное
свидетельство улучшения дооперационной диагностики заболевания.
Дана
сравнительная
оценка,
приведены
конкретные
критерии
эффективности разных методик лапароскопической, лапароскопической
мануально
ассистированной
(гибридной)
нефрэктомии.
Определены
преимущества и недостатки этих методик, показания к их применению.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика определения
степени агрессивности нефрэктомии по характеру изменений в крови уровня
интерлейкинов.
Разработаны методики хирургического лечения больных раком почки,
сочетающегося
необходимость
операций,
с
другими
хирургического
позволившие
у
заболеваниями
лечения,
обусловливающими
выполнения
наблюдавшихся
симультанных
больных
исключить
послеоперационные осложнения и летальные исходы.
Положения, выносимые на защиту.
Результаты диагностики рака почек к настоящему времени претерпели
существенные изменения. Число больных с первично диагностированным
раком почки с наличием отдаленных метастазов сократилось в течение
последних 20 лет в 2,5 раза. Это обстоятельство может быть объяснено
прежде
всего
широким
использованием
6
в
клинической
практике
высокоинформативных методов скрининговой лучевой диагностики при
самых разных нозологических формах заболеваний.
Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности
радикальной нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови
больного
уровня
интерлейкинов.
Показано,
что
снижение
уровня
интерлейкина -6 в крови больного раком почки при эндохирургической
нефрэктомии значительно более выражено, чем при операции открытым
способом и объективно отражает степень активности репаративных
процессов пациента, коррелирует со сроками его реабилитации.
После эндохирургической нефрэктомии, при рациональном введении
больных в послеоперационном периоде, мочевыделительная функция
оставшейся почки стабильно нормализуется и больные, и в отдаленные
сроки после операции
(5-6 лет), не испытывают дискомфорта с
функционированием единственной почки.
Результаты
сравнительного
анализа
ближайших
и
отдаленных
последствий радикальной нефрэктомии, выполненной эндохирургическим и
традиционным
методами
при
раке
почки,
служат
подтверждением
значительных преимуществ эндохирургического метода, особенно при
показаниях использования мануального фактора (гибридная операция,
возможностью
осуществления
малоинвазивных,
исключительно
прецизионных действий хирурга как на этапе хирургического доступа, так и
на этапе оперативного приема, реализации принципов абластики.
Среди больных основной группы с диагностированным раком почки лица
пожилого и старческого возраста составили 46,6%. У 2/3 из них рак почки
диагностирован
на
фоне
тяжелых
сопутствующих
заболеваний,
существенно отягощающих общее состояние пациентов, и у 21,7% больных
обусловливающих показания к выполнению симультанных операций.
Применение эндохирургического метода при выполнении таких операций у
больных пожилого и старческого возраста позволяет существенно улучшить
7
результаты лечения, независимо от тяжести операции и возрастной
групповой принадлежности пациентов.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на:
- I Российском конгрессе по эндоурологии. Москва, 2008;
- XVI научно-практической конференции «Инновационный университет
практическому здравоохранению» Мытищи, 2008;
- XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии.
Москва, 2008;
- V съезде онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008;
-XI Международном Конгрессе Эндоскопических хирургов. Япония,
Йокогама, 2008;
- научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №1
государственного образовательного учреждения высшего профессионального
образования Московский
государственный медико-стоматологический
университет Минздравсоцразвития РФ. Москва, 2008.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертационного исследования используются в учебном
процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного
факультета на
кафедре факультетской хирургии № 1 Московского
государственного медико-стоматологического университета.
Результаты
работы
используются
непосредственно
в
практической
деятельности специализированных хирургических отделений МСЧ № 47,
ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, онкоурологических
отделений ЦКБ № 2 ОАО РЖД и ЦКБ ГА г. Москвы.
8
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в
журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные
научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и
кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 125 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего – 238 наименований, из
которых – 59 отечественных и 179 зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 49 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертация основана на анализе результатов обследования и радикального
хирургического лечения 120 больных раком почки, наблюдавшихся в период
с 2002г. по 2008г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии
№1 ГОУ ВПО МГМСУ - ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и ЦКБ ГА г.
Москвы.
Дополнительно
ретроспективному
изучению
были
подвергнуты
клинические материалы (истории болезни 478 больных, перенесших
операции
по
поводу
рака
почек,
операционные
журналы,
отчеты
онкоурологических отделений, стационаров и поликлиник (амбулаторные
карты) и патологоанатомической службы за период с 1998 года по 2008 год, с
целью определения эффективности диагностики рака почек, в том числе и на
догоспитальном этапе.
В результате проведенного исследования установлено, что за последние
20 лет число больных с первично диагностированным
9
раком почки, в
частности, с наличием отдаленных метастазов опухоли, сократилось в 2,5
раза.
При этом обращает внимание то обстоятельство, что все случаи
относительно ранней (без отдаленных метастазов) диагностики рака почек,
как правило, были связаны с использованием скринингового метода лучевой
диагностики,
необходимость
которой
обусловливалась
наличием
патологического процесса, обычно не связывающегося с состоянием
мочевыделительной
системы,
другими
нозологическими
формами
заболеваний.
Из общего числа наблюдавшихся 120 больных мужчин было 75 (62,5%),
женщин 45 (37,5%). Больные были в возрасте от 30 лет до 82 лет, в среднем
значении возраст составил 52,8±8,9 лет.
Распределение больных по полу и возрасту, согласно классификации,
утвержденной решением Европейского регионарного бюро представлено в
таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту согласно классификации,
утвержденной решением Европейского регионарного бюро.
Возраст
Основная группа
Группа сравнения
Всего
(n = 60)
(n = 60)
(n =120)
Мужчины Женщины Мужчины
Женщины
Молодой
(до 45лет)
Средний
(4559лет)
Пожилой
(6075лет)
Старый
(7690лет)
Итого
n
11
%
18,3
n
6
%
8,3
n
15
%
25
n
8
%
13,3
n
40
%
33,3
9
15
6
10
14
23,3
8
13,3
37
30,8
14
23,3
7
11,7
11
18,3
2
3,3
34
28,3
1
1,7
6
10
--
--
2
3,3
9
7,6
35
58,3
25
41,7
40
66,7
20
33,3
120
100
10
Как видно из таблицы 1, наблюдавшиеся нами 120 больных были разделены
на две группы в зависимости от использованного хирургического метода
лечения. Первую группу (основную) составили 60 больных, которые были
подвергнуты операции с применением эндохирургических технологий. Во 2
группу (группу сравнения) вошли 60 больных, которые подверглись
операции с применением традиционной
радикальной нефрэктомии
открытым доступом.
Больным основной группы выполнялись два варианта радикальной
нефрэктомии
34
(56,7%)
с
использованием
больным
эндовидеохирургических
выполнена
лапароскопическая
технологий:
мануально
ассистированная радикальная (гибридная) нефрэктомия, 26 (43,3%) больным
выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполнялась 26 больным
основной группы по общепринятой к настоящему времени, хорошо
отработанной в течение длительного периода методике. Впервые в России
лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки выполнена в
1997 году (О.Э. Луцевич).
Лапароскопическая мануально ассистированная (гибридная) радикальная
нефрэктомия, является модификацией лапароскопической операции, которая
в отличие от стандартного вмешательства, предусматривает введение в
брюшную полость «руки помощи» через дополнительный разрез. «Рукой
помощи» хирург осуществляет пальпацию, создает экспозицию, локализует
лапароскопический инструмент, контролирует гемостаз, удаляет препарат
через установленный ручной порт.
Все больные были подвергнуты полному клиническому обследованию с
использованием физикальных, лабораторных и инструментальных методов,
включающих и новейшие методы лучевой диагностики (табл. 2.).
11
Таблица 2
Использовавшиеся методы диагностики опухоли почки
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Компьютерная томография (КТ)
Число обследованных
больных
Основная
Группа
группа
сравнения
n = 60
n = 60
60 (100%)
60 (100%)
38 (63,3%)
42 (70%)
Экскреторная урография (ЭУ)
37 (61,7%)
41 (68,3%)
Мультиспиральная КТ
Магниторезонансная томография
Всего исследований
22 (36,7%)
10 (16,7%)
167
8 (13,3%)
8 (13,3%)
159
Методы
Диагностики
У большинства больных как основной группы (38 человек (63,3%), так и
группы сравнения (41 человек (68,3%) (р > 0,05), выявлены сопутствующие
заболевания (табл. 3.), из которых наиболее часто встречались ишемическая
болезнь сердца
(у 43,3% больных основной группы и 48,3% пациентов
группы сравнения), артериальная гипертензия (в основной группе 53,3%
наблюдений, в группе сравнения – в 56,6% наблюдений), заболевания
пищеварительной системы, гинекологические заболевания и сосудистые
заболевания нижних конечностей. У 13 (21,7%) больных основной группы
сопутствующие
заболевания
обусловили
необходимость
выполнения
симультанных операций, которые были успешно завершены без осложнений
и летальных исходов.
Группы больных, составленные с учетом метода хирургического лечения,
однородны по полу, возрасту, нозологическим формам заболевания,
характеру сопутствующей патологии, срокам госпитализации и сопоставимы.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью
компьютерной программы «Биостат» (С.Гланц,1998). Для установления
достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи - квадрат.
12
Различие считали достоверным при уровне значимости р < 0,05 и
соответствующей достоверной вероятности более 95%.
Наиболее частой локализацией опухоли в почке являлись верхние
сегменты. У 23 больных (38,3%) основной группы опухоль диагностирована
в проекции верхнего сегмента почки, у 20 (33,3%) – в среднем сегменте и у
17 (28,3%) - в нижнем сегменте почки. В группе сравнения у 25 пациентов
(41,7%) опухоль располагалась в проекции верхнего сегмента почки, у 19
(31,7%) - в среднем сегменте и у 16 (26,7%) - в нижнем сегменте почки.
Таблица 3
Сопутствующие заболевания у наблюдавшиеся больных обеих групп.
Основная
Группа
Группа
сравнения
Сопутствующие заболевания
(n = 60)
(n = 60)
n
%
n
%
Ишемическая болезнь сердца
26
43,3
29
48,3
Артериальная гипертензия
32
53,3
34
56,6
Коронарокардиосклероз
8
13,3
5
8,3
Язвенная болезнь желудка и
9
15
6
10
двенадцатиперстной кишки
Хронический гастрит
7
11,7
8
13,3
Желчнокаменная болезнь (калькулезный
5
8,3
7
11,7
холецистит)
Ожирение
3
5
4
6,7
Варикозная болезнь
5
8,3
3
5
Вентральная грыжа
2
3,3
6
10
Миома матки
2
3,3
--Ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки
1
1,7
--Дивертикулярная болезнь толстой кишки.
Перфорация дивертикула сигмовидной
1
1,7
--кишки.
Мочекаменная болезнь. Стриктура
лоханочно-мочеточникового сегмента.
1
1,7
--Опухоль надпочечника
1
1,7
--Размеры удаленной опухоли варьировали от 2,5см до11,8см. Распределение
больных по стадиям заболевания проведено с учетом международной
13
классификации
по
системе
разработанной
TNM,
Международным
противораковым союзом и принятой к использованию в 1997 году
(International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumors,
Fifth Edition, 1997). Среди больных основной группы стадия рака T1N0-1M0
почек диагностирована в 73,3% наблюдений, в группе сравнения - в 63,3%.
Стадия T2N0M0 установлена у 20% пациентов основной группы и у 28,3%
больных группе сравнения; а стадия T3N0-1M0, верифицирована
у 6,7%
больных основной группы, в группе сравнения - у 8,3%. Таким образом,
распространенность раковой опухоли у 93,3% больных основной группы и у
91,6% больных группы сравнения соответствовала
I и
II стадиям
заболевания согласно отечественной классификации.
При патоморфологическом исследовании светлоклеточный рак почки
выявлен у 83 (69,2%) больных, светлоклеточный рак с прорастанием в
околопочечную жировую клетчатку у
33 (27,5%), смешанный рак с
прорастанием в околопочечную жировую клетчатку 4 (3,3 %) больных.
На основании комплексного обследования больных до, во время и в
послеоперационном
эффективности
периоде
проводилась
хирургического
лечения
сравнительная
разными
оценка
методами
у
наблюдавшихся больных (длительность хирургического вмешательства,
степень
хирургической
агрессии
(уровень
длительность и характер течения
выраженности
дистресса),
операционного и послеоперационного
периодов, а также отдаленные результаты у больных раком почки (рецидив,
косметичность, качество жизни пациента)). Сравнительный анализ результатов
проведенного
лечения
выполняли
по
критериям,
характеризующим
объективный и субъективный статус пациента. Использовали современные
диагностические методы, позволяющие выявить не только радикальность
операции, но и особенности состояния жизненно важных органов и систем.
Проведенный
использовании
анализ
показал
открытого
лапароскопическом
доступе,
что,
доступа
а
14
длительность
операции
при
превышает,
таковую
при
лапароскопический
мануально
ассистированный
доступ
более
значительно
сокращает
длительность
операции.
При выполнении открытой нефрэктомии люмботомным, подреберным и
трансперитонеальным доступом значительную часть времени занимает
разрез больших массивов тканей, гемостаз и ушивание послеоперационной
раны, в то время как при лапароскопической операции доступ в брюшную
полость с расстановкой портов у нас занимал не более 10 минут.
При выполнении открытой радикальной нефрэктомии пересечение
значительных массивов тканей предопределяет и большую потерю крови.
Операционная кровопотеря при использовании открытого доступа в среднем
составила
274,3
±
28,5
мл;
при
применении
лапароскопичекого
трансабдоминального и лапароскопичекого мануального ассистированного 125,6 ± 18,6 мл и 142,3 ± 12,4 мл соответственно (рис.1.).
300
250
200
274,3
150
100
125,6
142,3
50
0
Кровопотеря (мл)
Открытая радикальная нефрэктомия
Лапаросокпическая радикальная нефрэктомия
Лапароскопическая мануально ассистированная
(гибридная)нефрэктомия
Рис. 1. Степень кровопотери в зависимости от вида примененного
хирургического доступа (диаграмма).
Парез кишечника, наблюдавшийся у 7% больных группы сравнения в
течение 4-5 суток после операции, после лапароскопических операций,
разрешался в течение первых суток.
15
Значительная
болевого
операционная
синдрома
травма
после
предопределяла
операции
выраженность
открытым,
в
частности,
люмботомическом доступом. Аналгетики этой группе больных назначали в
течение 3,7 ± 0,8 суток. После лапароскопического вмешательства
необходимость в применении обезболивающих средств отмечали лишь в
течение первых суток после операции.
Длина
разреза,
обеспечивающего
доступ
к
почке
при
открытой
радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез), составила
18,4
±
2,3
см;
после
лапароскопического
трансабдоминального
и
лапароскопического мануально ассистированного доступа - соответственно
5,3 ± 0,8 см и 6,1 ± 0,6 см, т.е. в 3 раза меньше. При лапароскопической
мануально ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии с целью
повышения
косметического
использовались
(n=4)
эффекта
имеющиеся
для
установки
ручного
порта
рубцы
после
послеоперационные
аппедэктомии и других операций. Раны в месте стояния троакаров и после
ручного порта заживали первичным натяжением.
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных
у разных групп была различной. После открытой операции больные
находились в стационаре 16,8 ± 2,7 суток, после лапароскопической
радикальной нефрэктомии 6,4 ± 3,1 суток, после лапароскопической
мануально ассистированной нефрэктомии 7,2 ± 1,1 суток.
После лапароскопической радикальной и лапароскопической мануально
ассистированной
радикальной
нефрэктомии
нетрудоспособности составил 17,3 ± 3,5 суток и
период
временной
15,9 ± 4,2 суток
соответственно; после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия,
подреберный разрез) период нетрудоспособности составил 31,2 ± 7,6 суток
(табл. 4.). Таким образом, длительность периода нетрудоспособности после
лапароскопических операций сократилась в 1,8 раза (р < 0,05).
Преимущества лапароскопической нефрэктомии при раке почки в
послеоперационном периоде состоят и в том, что реабилитация больных
16
наступает в более короткие сроки, чем после традиционной операции. Это
объясняется тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода
после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный
разрез) связаны с тяжелой операционной травмой, наносимой больному при
хирургическом доступе рассечением мышц поясничной области и обширной
травмой
забрюшинного
пространства
с
нарушением
кровотока,
лимфодинамики и иннервации. При открытой радикальной нефрэктомии
(люмботомия, подреберный разрез) в отдаленном послеоперационном
периоде формируются выраженная асимметрия передней брюшной стенки
(48,3%), послеоперационные вентральные грыжи (10%), выраженные
нарушения кожной чувствительности в области послеоперационного рубца
(78,3%).
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов лечения в послеоперационном периоде
в зависимости от метода операции.
Вид доступа
Группа Подгруппа Подгруппа
сравнения
А
Б
(n = 60)
(n = 26) (n = 34)
Критерии оценки
Длительность послеоперационного периода
(сутки)
Активизация пациента (сутки)
Потребность в наркотических аналгетиках
Длительность стояния дренажа в брюшной
полости (сутки)
Начало перорального приема жидкости
(часов после операции)
Начало перорального приема пищи (часов)
16,8 ± 2,7
6,4 ± 3,1
7,2 ± 1,1
3,3 ± 0,7
3,7 ± 0,8
1,2 ± 0,4
1,1 ± 0,7
0,9 ± 0,08
0,8 ± 0,07
3,6 ± 0,6
1,2 ± 0,4
1,1 ± 0,2
26,7±8,2
7,4±3,5
6,8 ± 3,3
39,2 ± 9,1
12,8 ± 4,7
6,1 ± 0,6
(перчатка)
15,9 ± 4,2
0
Длина разрезов (см)
18,4 ± 2,3
Средняя время реабилитации
31,2 ± 7,6
13,2±5,8
5,3 ± 0,8
(почка)
17,3 ± 3,5
Осложнения послеоперационного периода
4 (6,7%)
0
17
Изучение изменений иммунологических показателей крови при разных
доступах радикальной нефрэктомии проводилось у 17 (28,3%) больных
основной группы и 19 (31,7%) больных группы сравнения. Были изучены
изменения уровня цитокинов, интерлейкина – 2 и интерлейкина – 6.
Цитокины, являясь водорастворимыми пептидами, с коротким периодом
жизни, рано реагируют на инфекцию, воспаление или травму. Максимальный
выброс их в кровь приходится на период от 6 до 54 часов с момента
нанесения травмы. Кроме того, интерлейкин – 6 участвует в стимуляции
синтеза белков в острой фазе воспаления. В свою очередь интерлейкин –2
является
истинным
иммуностимулятором,
стимулирующим
рост
лимфомиелоидного комплекса.
У всех обследованных больных интерлейкин – 2 на всех этапах
исследования не был обнаружен, что подтвердило отсутствие его значимости
для оценки степени тяжести операционной агрессии и явилось основанием
прекращения изучения этого показателя в дальнейших наших исследованиях.
Сравнительная оценка полученных результатов исследования интерлейкина
– 6 у больных исследуемых групп показала, что предоперационные величины
интерлейкин – 6 достоверно не различались у больных основной группы и
группы сравнения и соответствовали показателям нормы 2,36 и 2,65 pg/ml
соответственно. В послеоперационном периоде отмечено достоверное
увеличение уровня интерлейкина – 6 в обеих группах, причем максимальное
его повышение отмечено в первые сутки послеоперационного периода.
После
лапароскопической
радикальной
нефрэктомии
уровень
интерлейкина – 6 увеличился в 6 раз, и средние его значения составили
18,55± 0,54 pg/ml, а после открытой радикальной нефрэктомии уровень
интерлейкина – 6 повышался в 14 раз, и средние его значения составили
33,04 ± 0,23 pg/ml. Таким образом, его уровень после открытой операции был
в 1,8 раз выше, чем после лапароскопической операции. У больных основной
группы на вторые сутки уровень интерлейкина – 6 снизился в 1,9 раза, а у
больных группы сравнения в 1,3 раз.
18
Таким
образом,
наиболее
информативным
показателем
тяжести
хирургический агрессии являлся уровень интерлейкина – 6, который реально
отражал степень тяжести и динамику развития хирургической травмы.
Быстрое и достоверное снижение уровня цитокинов в течение 2 - 3 суток
объективно отражало характер репаративных процессов и коррелировало со
сроками реабилитации больных. В этой связи в своем исследовании мы
постоянно имели в виду что, удаление одной из двух функционирующих
почек не является безобидной процедурой для всего организма в целом. Уже
в первые минуты после пересечения почечных сосудов подлежащей
удалению почки мочеобразовательная и выделительная система испытывает
колоссальные нагрузки. Оставшаяся почка должна взять на себя функцию
утраченного органа, что в первое время, несомненно, отражается на всех
показателях выделительной системы. Функцию мочевыделительной системы
наблюдаемых больных оценивали по основным показателям (мочевина,
креатинин) на биохимическом анализаторе А2200 «BAYER» (США). Кроме
биохимических
показателей,
в
исследование
был
включен
общий
клинический анализ мочи и суточный диурез. Исследования проводили перед
операцией, на 3-4 утки после операции (перед выпиской), а также через 6
месяцев и 1 год после перенесенного вмешательства.
До
операции показатели мочевины практически у всех больных находились в
пределах нормы (3,2-8,2 ммоль\л), составляя в среднем 4,81± 0,93 ммоль\л;
значения
креатинина
также
не
превышали
нормальных
цифр
(53-115 мкмоль\л), в среднем 82,3± 11,2 мкмоль\л. В показателях общего
клинического анализа мочи только у 3 больных основной группы с
большими опухолями почки отмечены признаки гематурии. Еще у
пациентки
имели
место
признаки
сопутствующего
пиелонефрита
контралатеральной почки, отразившиеся на показателе лейкоцитов мочи
(20-22 в п\зрения).
В раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки) у 38 больных,
перенесших
эндохирургическую
нефрэктомию,
19
отмечено
заметное
увеличение содержания мочевины в крови, до 6,5-11,8 ммоль\л, в среднем
8,6± 1,03 ммоль\л. У остальных 22 больных показатели мочевины в крови
менялись незначительно, сохраняясь в пределах нормальных значений.
Показатели креатинина крови были подвержены меньшим колебаниям,
составляя в среднем 87,5± 11,8 мкмоль\л. Суточный диурез и качественный
состав мочи в раннем послеоперационном периоде практически у всех
пациентов был адекватен водной нагрузке. Следует отметить, что этому
способствовало
рациональное
послеоперационное
ведение
больных,
включающее: а) ограничение массивности инфузионной терапии на фоне
общего удовлетворительного самочувствия пациентов как следствия малой
травматичности хирургического вмешательства; б) диета с ограниченным
потреблением поваренной соли; в) питьевой режим по потребностям,
начиная с первых часов после операции.
Результаты
контрольных
исследований
функции
мочевыделительной
системы через 6 месяцев и 1 год после операции свидетельствовали о
постепенном восстановлении биохимических показателей крови (мочевины и
креатинина) до нормальных цифр у наблюдавшихся пациентов. Лишь у
больной с сопутствующим пиелонефритом
оставшейся почки содержание
мочевины и креатинина превышало нормальные показания ммоль\л
и
118,2
мкмоль\л
соответственно.
Следует
9,6
отметить,
что
субъективно пациент не отмечал какого-либо дискомфорта, связанного
с утратой почки.
В сроки от 1 года до 6 лет результаты лечения (в первую очередь состояние
оставшейся почки) прослежены по данным контрольных УЗИ и КТ органов
брюшной полости у 34 больных. Согласно данным исследования, начиная со
второго года после операции, практически у всех больных наблюдается так
называемая «рабочая гипертрофия» оставшейся функционирующей почки,
заключающаяся в увеличении абсолютных размеров органа, утолщении
слоев коркового и мозгового вещества почечной паренхимы, умеренного
расширения чашечной системы. Эта гипертрофия достигает максимальных
20
показателей к 5-6 году после операции, сохраняясь в дальнейшем
неизменной. К этому времени больные практически не соблюдают диеты, не
ограничивают потребления жидкостей, и не испытывают дискомфорта,
связанного с функционированием единственной почки.
Применение
малотравматичных
эндохирургических
технологий
при
высоком уровне современного анестезиолого-реанимационного обеспечения
позволило успешно, без осложнений и летальных исходов, у наблюдавшихся
нами больных (n=13) выполнить сложные, больших объемов симультанные
оперативные вмешательства по поводу тяжелых сочетанных нозологических
форм заболеваний (рак почки, перфорация дивертикула толстой кишки,
перитонит, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента единственной
почки и др.) независимо от возрастной групповой
принадлежности
пациентов.
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных
раком почки основной группы в сроки от восьми месяцев до четырех лет
осложнения
после
лапароскопических
как
изолированных,
так
и
симультанных операций не выявлены. Отмечены лишь малозаметные рубцы
на
коже
передней
ассистированной
брюшной
радикальной
стенки.
После
нефрэктомии
мы
лапароскопической
выявили
лишь
незначительные нарушения кожной чувствительности в области рубца
установки ручного порта у 2 больных (3,3%). Эти нарушения не приносили
страдания пациентам и не вызывали жалоб. У всех больных, перенесших
операции открытым доступом, кроме обширного рубца в поясничной
области, имелись различной степени выраженности нарушения кожной
чувствительности, которые вызывали чувство дискомфорта. Массивные, на
большом протяжении повреждения мышц, сосудов и нервов приводит в
последствии к атрофии мышц, деформации брюшной стенки и, как крайняя
степень к образованию послеоперационных вентральных грыж. Деформация
передней
брюшной
стенки,
с
формированием
послеоперационных
вентральных грыж, необходимость ношения послеоперационного бандажа
21
или корсета отмечены у 6 (10%) больных. Лапароскопический доступ лишен
этого недостатка. Рецидивов опухоли в отдаленные сроки наблюдения не
отмечено. Летальных исходов также не было. Осложнения лимфаденэктомии
(повреждения
сосудов,
тромбоэмболические
осложнения,
лимфостаз,
лимфоррея) также не наблюдались. Эндохирургический метод обеспечивает
высокую
эффективность
вынужденных
сочетанных
хирургических
вмешательств при раке почки, притом независимо от возрастной групповой
принадлежности пациентов.
Таким образом, проведенные исследования показали что, в настоящее время
в
диагностике
и
хирургическом
значительные успехи.
лечении
рака
почек
достигнуты
Число больных с первично диагностированным
раком почки с отдаленными метастазами сократилось за последние 20 лет в
2,5 раза. Внедренный в клиническую практику эндохирургический метод
нефрэктомии при раке почки обеспечивает существенные снижение степени
травматической
агрессии
операции,
значительное
снижение
числа
послеоперационных осложнений, сокращение сроков послеоперационной
реабилитации пациентов всех возрастных групп.
Выводы
1. Проведенное изучение результатов диагностики рака почек на
протяжении длительного периода времени показало, что число больных, у
которых
при
первично
диагностированном
раке
почки
выявляются
отдаленные метастазы опухоли, сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза,
что
можно
рассматривать
следствием
широкого
использования
в
клинической практике прежде всего высокоинформативных скрининговых
лучевых исследований при разных нозологических формах заболеваний.
2.
Исследование содержания интерлейкинов в крови больных при
эндохирургической радикальной нефрэктомии по поводу рака почки
позволяет объективно в количественном выражении судить о низкой
травматической
агрессии
операции
22
эндохирургическом
методом
и
коррелирующими
с
ней
течением
послеоперационного
периода
и
реабилитации больных, стабильной нормализацией мочевыделительной
функции оставшейся почки.
3. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов
радикальной нефрэктомии при раке почки, выполненной эндохирургическим
и традиционным методами, подтверждает значительные преимущества
эндохирургического
метода
и
особенно
его
модификации
–
лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) операции,
обеспечивающей малую травматичность, высокую степень прецизионности и
абластичности хирургического вмешательства на всех его этапах.
Выполнение у наблюдавшихся больных раком почки сложных,
4.
больших
объемов
использованием
сочетанных
хирургических
эндохирургических
технологий
вмешательств
позволило
послеоперационные осложнения и летальные исходы,
с
исключить
независимо от
групповой возрастной принадлежности пациентов.
Практические рекомендации.
1. Учитывая эффективность лучевых методов диагностики рака почек, в
настоящее время целесообразно рекомендация расширения зоны каждого
ультразвукового исследования органов брюшной полости, зоной почек.
2. Для объективной оценки степени выраженности травматической
агрессии хирургического вмешательства при раке почки целесообразно
исследование интерлейкинов.
3. Лапароскопическую радикальную нефрэктомию при раке почки следует
рассматривать
альтернативой
традиционной
нефрэктомии
открытым
способом.
4.
Следует иметь в виду, что эндохирургический метод позволяет
существенно улучшить результаты сложных сочетанных операций при раке
почки, в том числе и у больных преклонного возраста.
23
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Лапароскопическая
нефрэктомия
у больных
раком почки.
Московского
Международного
конгресса
Материалы
//
по
12-ого
эндоскопической
хирургии. Москва 2008г., С. 250-251.
2.
Теодорович О.В., Луцевич Э.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б.,
Камилов Э.В., Джафарзаде М.Ф. Динамика изменений интерлейкина-6
в крови при радикальной нефрэктомии, выполненной открытым и
лапароскопическим доступом.// Материалы Первого Российского
Конгресса по эндоурологии., Москва 2008г., С. 327-328.
3.
Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Сравнительная оценка
эффективности открытого, лапароскопического трансабдоминального
и лапароскопического ассистированного доступов у больных раком
почки.//
Инновационный
Университет
Практическому
Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII –
С.103-105.
4.
Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов
Э.В., Теодорович О.В.,
Забродина Н.Б. Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки.
// Инновационный Университет Практическому Здравоохранению.
Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII –С.102-103.
5.
Трушкин Р.Н., Толстых М.П., Колесников Н.О., Камилов Э.В.
Опухоль подковообразной почки. // Инновационный Университет
Практическому
Здравоохранению.
Сборник
научных
работ.
Мытищи,2008. Том XIII –С.182-185.
6.
Луцевич О.Э., Камилов Э.В. Эндохирургические вмешательства при
злокачественных опухолях почки.// Материалы V –съезда онкологов и
радиологов СНГ. Ташкент,2008.–С.362.
7.
Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Борисенко Г.Г., Галлямов Э.А.,
Квон
Д.А.,
Камилов
Э.В.
24
Лапароскопическая
радикальная
нефрэктомия в сравнении с открытой хирургией. // Вестник
Российского
Научного
Центра
рентгенорадиологии- 2008.-№8
(декабрь). Зарегистрировано 27.12.2008под номером 0420800015/0024
8.
Lucevich Oleg., Kamilov Emil. Dynamics of changes interleukin-6 in
blood at radical nephrectomy executed opened and laparoscopic access//
11-th World Congress of Endoscopic Surgery. Japan, Yokohama 2008. –
p.362.
9.
Lucevich O.E., Kamilov E.V. The comparative estimation result at radical
nephrectomy, executed opened, laparoscopic and laparoscopic Handassisted access// World Journal of Laparosocopic surgery (India) 2008,
Vol.1, №2 – P.27-28.
10. Луцевич О.Э., Кочетов С.А., Гордеев С.А., Камилов
//
Эндовидеохирургическая
методика
в
лечении
Э.В.
сочетанных
урологических заболеваний. Эндоскопическая хирургия., М. 2009 г.
№5 С.68-72.
25