Удаление вторичных опухолей спинного мозга и позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
УДАЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА
И ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
(Медицинская технология)
Новосибирск – 2010 г.
АННОТАЦИЯ
В работе изложена технология хирургического вмешательства при
удалении вторичных (метастатических опухолей) спинного мозга и
позвоночного столба.
Технология адресована врачам-нейрохирургам и рекомендована к
применению в нейрохирургических отделениях.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория,
дополнительное повышение квалификации в количестве с целью освоения
технологии.
Авторы:
- главный научный сотрудник, д.м.н., профессор Ступак В.В.;
- старший научный сотрудник, к.м.н. Пендюрин И.В.;
- руководитель функциональной группы ОПСМТ, к.м.н. Пронских И.В.;
- врач-нейрохирург, к.м.н. Митюков А.Е.;
- врач-нейрохирург Шабанов С.В.
Разработчик и заявитель: ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России
Рецензенты:
- Заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»,
Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Луцик Анатолий
Андреевич.
- Заслуженный врач РФ, заведующий Центром нейрохирургии ФГЛПУ
«НКЦОЗШ», д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии
и
реабилитации факультета последипломной подготовки Кемеровской
государственной медицинской академии
Новокшонов Александр
Васильевич.
2
Разделы описания медицинской технологии
Введение
-4
Показания к использованию медицинской технологии
-5
Противопоказания к использованию медицинской
технологии
-5
Материально-техническое обеспечение медицинской
технологии
-5
Описание медицинской технологии
-7
Возможные осложнения и способы их устранения
- 12
Эффективность использования медицинской технологии
- 13
Список литературы
- 15
3
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы опухолевые заболевания стали лидирующей
причиной смерти, обогнав тем самым заболевания сердечно-сосудистой
системы. Заболеваемость первичными опухолями позвоночника составляет от
2.5 до 8.5 случаев на 100 000 человек в год. Из общего количества опухолей
позвоночника около 90% являются метастазами других опухолей [1]
Метастатические (вторичные) опухоли спинного мозга составляют - 5:100 000
населения.
Новообразования метастатического происхождения позвоночника
обычно вызывают компрессию и/или прорастают в спинной мозг из
поражённых позвонков или через межпозвонковые отверстия; реже отмечают
прямое гематогенное метастазирование в экстрадуральную жировую
клетчатку. Поэтому метастазы, поражающие спинной мозг, почти всегда
располагаются
в
экстрадуральном
пространстве
Источники
метастазирования: миеломная болезнь, лимфомы, саркомы, рак лёгкого,
молочной железы, предстательной железы и почки.
У пациентов данной категории значительно страдает качество жизни, в
основном из-за боли, нестабильности позвоночника и неврологического
дефицита [2]. В связи с этим, формирование тактики хирургического лечения
пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, ее сочетания с
лучевой и лекарственной терапией, должно охватывать ортопедические,
нейрохирургические и онкологические аспекты, в основе которых лежит
декомпрессия спинного мозга, удаление опухоли, восстановление опорности
позвоночного столба.
Несмотря на успехи в области обследования и лечения опухолей
позвоночника, в настоящее время отсутствует согласованность между
специалистами разных областей медицины, занимающихся данной
патологией в выборе соответствующего метода лечения, как с
онкологической, так и с хирургической точки зрения. Главными
составляющими тактики хирургического лечения пациентов с первичными
опухолями позвоночника должны быть ранняя диагностика новообразования,
определение его гистологической принадлежности до начала лечения и
радикальное удаление опухоли. Другая тактика ведения пациентов с
метастатическими поражениями позвоночника.
Учитывая особенность течения опухолевого процесса у этих пациентов,
перед началом лечения необходимо определить целесообразность операции,
показания к ней, сроки, объем, возможность сочетания с лучевой и
химиотерапией. Операция больным с метастатическим поражением должна
выполняться в том случае, если она сможет улучшить качественный уровень
жизни [3,4]. Для планирования объема оперативного вмешательства
необходимо учитывать прогноз жизни для пациентов. Наиболее часто для
этого используется шкала Y.Tokuhashi [5], согласно которой основными
критериями для оперативного лечения являются: соматический статус по
Карновскому, наличие метастазов в позвоночнике в сочетании с метастазами
4
другой локализации, особенно в жизненно важные органы и возможность их
удаления, гистологический вид опухоли и степень выраженности
неврологических осложнений.
Главными составляющими тактики хирургического лечения пациентов с
первичными опухолями позвоночника должны быть ранняя диагностика
новообразования, определение его гистологической принадлежности до
начала лечения и по возможности радикальная резекция опухоли. Для
планирования объема оперативного вмешательства необходимо учитывать и
такой фактор, как прогноз жизни для пациентов.
Операция больным с метастатическим поражением должна
выполняться в том случае, если она сможет улучшить качество жизни
больного.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Опухолевое вторичное поражение позвоночника при наличии:
- интенсивного болевого синдрома,
- прогрессирующих неврологических нарушений,
- резистентности опухоли к лучевой и химиотерапии,
- грубой нестабильности позвоночника или значительном разрушении его
структуры.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
- Тяжёлая соматическая патология в стадии декомпенсации.
- Инфекционные заболевания.
- Наличие дессиминации онкологического заболевания.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Инструменты Aesculap AG & Co. KG, ФРГ: хирургические режущие,
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1386, зажимные для общей
хирургии, регистрационное удостоверение
ФС № 2005/1385, или
аналогичный инструментарий для микрохирургических манипуляций,
разрешенный к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
2. Микроскоп операционный OPMI VARIO NC33 Carl Zeiss Surgical Gmb H,
или
аналогичные
оптические
увеличивающие
устройства
для
5
микрохирургических манипуляций, разрешенные к применению
медицинской практике на территории Российской Федерации.
в
3.
Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion» фирмы
Toshiba
Medical
Systems
Corporation,
Япония,
регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1731; или аналогичные КТ, разрешенные к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
4.
Томограф магнитно-резонансный “Aperto”, фирмы «ХИТАЧИ Медикал
Корпорейшн», Япония, регистрационное удостоверение ФСЗ № 2008/01952;
или аналогичные МРТ, разрешенные к применению в медицинской практике
на территории Российской Федерации.
5.
Электрокоагуляторы:
- Электрокоагулятор хирургический «VALLEYLAB» производства фирмы
«Valleylab, а division of Tyco Healthcare Group LP», США, ФРГ, Тайвань;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2004/219; к нему - инструменты
электрохирургические производства производства фирмы Valleylab, а division
of Tyco Healthcare Group LP, США, регистрационное удостоверение ФС №
2006/1813;
- аппараты электрохирургические производства Aesculap AG & Co. KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1383;
или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
7. Диссектор ультразвуковой SONOCA производства Soеring GmbH, ФРГ:
регистрационное удостоверение ФС № 2004/1254; или аналогичные
устройства, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
9. Гемостатические материалы:
– губка Тахокомб производства Nycomed Austria GmbH, Austria;
регистрационное удостоверение № П N012888/01 от 19.12.2007;
- материал хирургический гемостатический рассасывающийся «Серджисел»
производства Johnson & Johnson Medical Limited; Ethicon Inc.; Ethicon SARL,
Великобритания, США, Швейцария; регистрационное удостоверение ФС
2006/256;
- или аналогичные материалы, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
10.
Искусственная твердая мозговая оболочка – имплантаты
синтетические рассасывающиеся ЭТИСОРБ производства Johnson and
Johnson International c/o European Logistics Cеnter Ethicon GmbH, Бельгия,
Германия, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1663; или
аналогичные заменяющие твердую мозговую оболочку материалы и
6
аллопланты, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
11. Системы для фиксации позвоночника:
комплект имплантатов-эндофиксаторов для репозиции и фиксации при
повреждениях и заболеваниях позвоночника КИЭ-«НОВО», ООО «НИТЕК»,
Новосибирск, Россия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №
29/1202020201/2886-01;
имплантаты для спинальной хирургии, остеосинтеза производства
ZIMMER GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС
№2004/1622;
имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими
инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc,
США, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/694;
- иные аналогичные имплантаты, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
12.Клей медицинский «Сульфакрилат» производства ФГУ «Федеральный
научно-производственный центр «Алтай», г.Бийск; регистрационное
удостоверение № ФС 01031444/2587-06; или аналогичные препараты,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
13. Оcнащение оперблока, анестезиолого-реанимационной и других
обеспечивающих служб изделиями медицинской техники, лекарственными
средствами и прочими изделиями медицинского назначения, разрешенными
к применению в медицинской практике на территории Российской
Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Клинические проявления, диагностика вторичных метастатических
опухолей спинного мозга и позвоночного столба
Метастатические опухоли располагаются, как правило, экстрадурально.
При метастазах рака в позвоночник или спинномозговой канал при любой
локализации поражения проводниковая симптоматика часто проявляется
вначале вялыми (а не спастическими) парапарезами и параплегиями, что
связано с быстротой развития сдавления мозга и токсическими на него
влияниями. В дальнейшем появляются элементы спастики.
Клинические проявления, наблюдающиеся при метастатических
опухолях позвоночника, обусловлены не только непосредственной
компрессией корешков и спинного мозга опухолью, а являются следствием
также токсических воздействий опухоли на спинной мозг, сдавлением
опухолью корешковых и передней спинальной артерий, с развитием
7
сосудистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. В этих
случаях может отмечаться несоответствие между уровнем расстройства
чувствительности и локализацией опухоли.
Неврологические синдромы метастатических поражений позвоночника
обусловлены раздражением нервных окончаний позвоночника при
разрушении надкостницы тел и суставов; нестабильностью в пораженном
участке позвоночника; ангуляцией его на уровне лизированного позвонка с
давлением на корешки и спинной мозг; эпидуральными и реже
интрадуральными метастатическими массами. Характерно быстрое
расширение зоны миофиксации от локальной до генерализованной.
Неврологическая
картина
складывается
из
прогрессивно
развивающегося синдрома поперечного поражения спинного мозга или
корешков конского хвоста, механической блокады субарахноидального
пространства и очаговых симптомов, особенности которых зависят от
локализации опухоли и ее характера. Синдром прогрессирующего
частичного или полного поперечного поражения спинного мозга является
следствием его сдавления опухолью, истончения и атрофии спинного мозга,
оттеснения его.
Клиническая картина складывается из трех синдромов: корешкового,
синдрома половинного поражения спинного мозга, синдрома полного
поперечного поражения спинного мозга. Исключение составляет
клиническая картина поражения конского хвоста спинного мозга (симптомы
множественного поражения корешков спинного мозга с уровня L1).
На первом этапе может отмечаться корешковая симптоматика, с
наличием корешковых выраженных болей. По мере сдавления спинного
мозга присоединяются проводниковые боли и парестезии с объективными
расстройствами чувствительности. При расположении опухоли на боковой,
переднебоковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга в случае
преимущественного сдавления его половины в определении стадии развития
заболевания нередко удается выявить классическую форму или элементы
синдрома Броун-Секара. С течением времени проявляется симптоматика
сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом
или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные расстройства
чувствительности обычно вначале проявляются в дистальных отделах тела и
затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента спинного мозга.
Неврологические нарушения нарастают быстро, и в течение нескольких
суток или часов может развиться полная параплегия.
При заинтересованности структур позвоночника, деструкции костных
структур, на первое место, как правило, выходит болевой синдром с
развитием в последующем, по мере роста опухоли и распространенеим её в
позвоночный канал, неврологической картины корешковой ирритации и
(или) компрессии, а затем и сдавления спинного мозга, с развитием
проводниковых нарушений. Болевой синдром в далеко зашедших случаях
очень тяжелый, часто не поддается купированию большими дозами
аналгетиков и наркотиков.
8
В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику
спинного мозга их принято подразделять на несколько групп.
Опухоли кранио-спинальной локализации. Двигательные расстройства
могут быть представлены спастическими парезами всех четырех
конечностей, трипарезом, перекрестным гемипарезом, нижним или верхним
парапарезом. Иногда к центральным парезам присоединяются атрофии мышц
верхних конечностей (за счет сдавления спинальной артерии, питающей
передние рога шейного утолщения). Расстройства чувствительности самые
разнообразные - от тотальной анестезии до полной ее сохранности. Помимо
локальных симптомов, могут развиваться признаки повышения
внутричерепного давления и нарушение ликвороциркуляции. Головные боли
могут носить приступообразный характер, сопровождаться рвотой,
вынужденным положением головы.
Опухоли шейного отдела. При верхнейшейной локализации (C1- C4)
имеют место спастические тетрапарезы с проводниковым расстройством
чувствительности. Поражение сегмента C4 сопровождается парезом
диафрагмы (икота, одышка, затруднение кашля, чиханья). Опухоли на уровне
шейного утолщения проявляются атрофическими нарушениями верхних и
спастическими парезами нижних конечностей. Для уровня C7-D1 характерно
наличие триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При вентральном
расположении процесса могут быть только двигательные расстройства.
Опухоли грудного отдела встречаются чаще опухолей других отделов.
Корешковые боли носят опоясывающий характер, на ранних стадиях могут
имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит),
сегментарные нарушения проявляются выпадением брюшных рефлексов, что
иногда помогает уточнить уровень процесса. Руки совершенно интактны.
Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний
уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных
расстройте.
Опухоли пояснично-крестцового отдела можно разделить на опуполи
верхнее-поясничных сегментов (L1-L3), эпиконуса (L4-L5) и конуса (S1-S5).
При опухолях верхнепоясничного отдела спинного мозга имеются
корешковые боли в зоне иннервации бедренного нерва, выпадение коленных
рефлексов, атрофия мышц передней поверхности бедра. Ахилловы рефлексы
могут быть повышены.
Синдром эпиконуса складывается из корешковых болей поясничной
локализации, "седлообразной" гипестезии и вялых параличей в ягодичной
области, задней поверхности бедра, голени и стопы. Ахилловы рефлексы
отсутствуют. Тазовые расстройства в виде непроизвольного мочеиспускания
и дефекации.
Синдром конуса характеризуется отсутствием параличей, выпадением
анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне,
грубыми тазовыми расстройствами.
Опухоли конского хвоста в связи с анатомическими особенностями
(смещаемость корешков) развиваются медленно и могут достигать очень
9
больших размеров. Проявляются резкими болями с иррадиацией в ягодицу и
ногу, боли усиливаются при кашле и чиханье.
Имеет место снижение, а затем выпадение ахилловых, иногда
коленных
рефлексов.
Двигательные
нарушения
представлены
атрофическими парезами и параличами, преимущественно дистальных
отделов ног, как правило, асимметричными. Тазовые нарушения могут
предшествовать или развиваться после появления парезов, они
характеризуются обычно задержкой мочеиспускания, нарушением ощущения
прохождения мочи и кала.
Диагностика
Рентгенография позвоночника: деструкция кости, расширение
позвонковых дужек, смещение околопозвоночных тканей. Метастатические
опухоли проявляются рентгенологически распространенным остеопорозом с
коллапсом тел позвонков, чаще на уровне Д4 - Д9 или в поясничном отделе.
Изменения в позвоночнике быстро нарастают в динамике. Полная
компрессия с уплощением тела изолированного позвонка, углообразная
деформация замыкательной пластинки, сохранность межпозвоночных
дисков, разрушение одного суставного отростка при сохранности парного важные рентгенологические признаки метастазов. Остеопластические очаги
представлены уплотнением костной структуры любых элементов одного или
нескольких позвонков, смешанные метастазы имеют пятнистую структуру,
тела пораженных позвонков умеренно уплощены.
В настоящее время ведущими методами диагностики вторичных
опухолей спинного мозга и позвоночника, является методы МРТ и МСКТ
визуализации, как в отдельности, так и дополняющие друг друга в
некоторых случаях. Вспомогательными методиками позволяющими оценить
проводниковые функции спинного мозга являются применение методов
электрофизиологической диагностики.
Основные принципы хирургического вмешательства при вторичных
метастатических опухолях спинного мозга и позвоночного столба
В день операции за 30 мин. до разреза проводится введение
внутривенно антибиотика широкого спектра действия, бинтование нижних
конечностей.
Основными принципами оперативного вмешательства при данной
патологии является максимальное удаление опухолевого субстрата с
выполнением декомпрессии спинного мозга (если это возможно) либо
максимально возможная декомпрессия спинного мозга. Вторым моментом
является стабилизация позвоночника, в случае получения в результате
удаления опухоли нестабильности. Стабилизация выполняется как
вентральная, так и дорзальная. В основном, после заднего доступа к
спинному мозгу, выполнения ламинэктомии на одном или более уровнях,
особенно, при резекции суставных отростков, латеральных масс, дорзальных
отделов тела позвонка (в случае деструкции его опухолевым процессом, но
при сохранной, хотя бы частично опорной функции передней опорной
10
колонны позвоночника), выполняется задняя внутренняя фиксация
(ламинарная или транспедикулярная).
Хирургическое лечение данной патологии сводится, как правило, к
одномоментному, двухэтапному оперативному вмешательству. Первым
этапом (декомпрессивная ламинэктомия) обеспечивается декомпрессия
спинного мозга и корешков с удалением массы опухоли и (или) биопсией
опухоли. Вторым этапом выполняется стабилизирующая операция - задняя
внутренняя фиксация (ламинарная или транспедикулярная).
В случае расположения опухолевого процесса на уровне грудного
отдела позвоночника для определения её местонахождения относительно
костных образований позвоночника и для осуществления оперативного
доступа точно над опухолью, проводится миелография с эндолюмбальным
введением рентгеноконтрастного вещества или рентгенологическая разметка
при помощи ЭОПа непосредственно на операционном столе.
Операция осуществляется в положении пациента «на животе», «на
боку», «в коленно-грудном положении», с учётом стороны расположения
опухоли, либо в положении «сидя», если опухоль расположена на уровне
шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. Производят разрез кожи,
подкожно-жировой клетчатки по средней линии в проекции расположения
опухоли. При отслойке мускулатуры и скелетировании дужек позвонков
часто обнаруживается значительное количество гипетрофированных сосудов,
а так же в некоторых случаях и непосредственно опухолевая ткань,
деструирующая задние костные структуры и прорастающая в мышцы, что
дает обильное кровотечение при отслоении последних от кости и требует
тщательной коагуляции. После отслойки мускулатуры и при обнажении
задней поверхности дужек производят ламинэктомию на одном или
нескольких уровнях (в зависимости от распростарнённости опухолевого
процесса).
Далее начинают микрохирургическое удаление опухолевой ткани (под
увеличением * 6-10). При удалении используют вакуум-аспиратор, пинцет
Ройса, электрокоагулятор, ультразвуковой дезинтегратор. Первым этапом
удаляется компонент опухоли из позвоночного канала с целью визуализации
дурального мешка и декомпрессии последнего и спинного мозга. При этом
особое внимание уделяется этапу отделения опухоли от твердой мозговой
оболочки (ТМО), сохранение её целостности. В случае прорастания
опухолью ТМО, производится удаление опухолевого узла с иссечением
ТМО, при этом спинной мозг защищают при помощи ватников смоченных
физиологическим раствором. После того, как опухоль удалена и проведён
гемостаз, твёрдая мозговая оболочка ушивается узловым или непрерывным
швом, при необходимости выполняется пластика ТМО.
Далее приступают к удалению части опухоли, деструирующей костные
структуры. В связи с выраженной, как правило, кровоточивостью
метастатических опухолей, опухолевая ткань удаляется поэтапно, с
проведением этапного гемостаза, а так же применением воска для остановки
кровотечения из костной ткани.
11
При больших размерах опухолей и невозможности радикально удалить
её из одного разреза приходится иногда производить дополнительный разрез
мягких тканей кверху и (или) книзу, а в некоторых случаях перпендикулярно
к основному разрезу над экстравертебральной частью новообразования,
обеспечивающего наилучший подход к экстравертебральному отделу
опухоли.
Параллельно ходу операции проводится гемостаз в ране путём
аппликации хлопчатобумажных марлевых лент, смоченных 3% раствором
перекиси водорода. На этапе гемостаза применяются так же гемостатические
материалы.
После удаления новообразования из позвоночного канала и костных
образований позвоночника, следующим этапом при наличии признаков его
нестабильности,
проводится
задняя
фиксация
(ламинарная
или
транспедикулярная), в случае разрушения передних колонн позвоночного
столба выполняется передний межтеловой спондилодез имплантатом из
никелида титана, либо сочетание переднего и заднего спондилодеза.
Послеоперационное ведение.
В послеоперационном периоде больному назначается адекватная
обезболивающая, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, ранняя
активизация, снятие швов производится на 10-12 сутки (при отсутствии
осложнений местного характера). Пациенты выписываются из стационара
под наблюдение врача-невролога и врача-онколога.
Динамическое наблюдение нейрохирурга осуществляется путём
контрольных осмотров через 3-6 месяцев после выполненного оперативного
лечения с данными МРТ и в отдалённом периоде с частотой осмотров 1 раз в
год на амбулаторных приёмах.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
- Кровотечение в области оперативного вмешательства. Устранение
производится путём электрокоагуляции и использования гемостатического
материала.
- Повреждение дурального мешка (в случае экстрадурального
расположения опухоли). При возникновении ликвореи показано при
технической возможности ушивание дефекта дурального мешка или
тампонада места истечения ликвора гемостатичекими материалами,
раздавленной мышцей или их сочетанием.
- Нарушение кровообращения в спинном мозге в зоне оперативного
вмешательства. В случае развития данных осложнений больному показано
назначение
сосудистых,
ноотропных,
антиоксидантных,
нейрометаболических,
антихолинэстеразных
препаратов,
коррекция
гемодинамических показателей. Для коррекции послеоперационного отека
спинного мозга пациентам назначается противоотечная терапия
12
глюкокортикостероидами (Дексаметазон) в дозировках, зависящих от
степени операционной травмы спинного мозга и возраста пациента.
- Послеоперационная ликворея. В случае возникновения ликвореи
накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до
формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных
мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации
ликворных пространств.
- Инфекционные осложнения. При возникновении инфекционных
осложнений проводится консервативное лечение; назначаются антибиотики с
учетом чувствительности микрофлоры.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
За период 2004 по 2008 годы в клинике нейрохирургии
Новосибирского НИИТО было прооперировано 48 пациентов с опухолевыми
поражениями позвоночника. Первичные опухоли позвоночника были
диагностированы у 25 (52 %) пациентов, метастатические опухоли – 23
(48%) человек. Мужчин было 23 (48%), женщин – 25 (52%). Средний возраст
пациентов составил 51 (от 18 до 73) год.
Все пациенты были прооперированы. Выбор тактики хирургического
лечения является основой его эффективности и зависит от морфологического
типа опухоли, локализации, степени ее распространенности, общего
состояния больного, наличия сопутствующей патологии, ожидаемой
продолжительности жизни.
Пациентам выполнены следующие
оперативные вмешательства: декомпрессивные ламинэктомии - выполнены
19 (39%) больным. 12 (25%) пациентам произведены декомпрессивностабилизирующие операции с ламинарной или транспедикулярной
фиксацией, 10 (21%) - передняя декомпрессия с вентральным спондилодезом.
Двухэтапное оперативное лечение в виде передней декомпрессии и задней
фиксацией
сегмента ламинарной или транспедикулярной фиксации
выполнено 7(14%) пациентам.
С учетом анатомо-топографических особенностей локализации
опухоли позвоночника радикальность оперативного лечения, особенно у
пациентов с метастатическим поражением, считается условной и требует
дополнительного комплексного лечения в послеоперационном периоде
(проведение лучевой
и химиотерапии). Тем не менее, процент
радикальности
удаления опухолей позвоночника составил: тотальное
удаление опухоли - 58%, субтотальное - 19%, частичное - 15%, биопсия
опухоли - 8%. Пациентам, которым выполнялась фиксация позвоночного
столба, миграций имплантов и фиксирующих систем не отмечались.
Регресс неврологической симптоматики после хирургического лечения
отмечен у 34 (71%) пациентов, неврологический дефицит не изменился у 9
13
(19%) человек, ухудшение неврологической симптоматики было отмечено у
5 (10%) пациентов. Функция тазовых органов после хирургического лечения
восстановилась у 4 (9%) пациентов. Уменьшение болевого синдрома после
хирургического лечения было отмечено у 38 (81%) пациентов, усиление
болей - у 2 (4%) пациентов. Интенсивность болевого синдрома у 8(15%)
человек не изменилась.
Хирургическое лечение больных с опухолевым поражением
позвоночника позволило уменьшить боль у 81% пациентов и снизить
неврологический дефицит у 71% пациентов. Улучшение качества жизни этих
больных и компенсация состояния позволили выиграть время для
дальнейшего комплексного лечения у онкологов.
14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников
Н.Н. «Современные подходы в хирургическом лечении метастазов
злокачественных опухолей в кости», Практическая онкология: избранные
лекции, 2004 с. 738-748, Санкт-Петербург.
2. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. «Современное
лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака
молочной железы». 176-177, 199-201.
3. Robert Coleman, MD, FRCP “Bone Metastases From Breast Cancer and Other
Solid Tumors.” ASCO 2001, San Francisco, May 12-15, Education Book, pp152163.
4. Riley LH, Frassica DA, Kostuik JP. Et al. Metastatic Disease to the Spine:
Diagnosis and Treatment. Instr Course Lect 2000; 49:471-477.
5. Tokuhashi Y., Matsuzaki H., Toriyama S., Kawano H., Oshaka S., “Scoring
system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis”, Spine,
Mar 2000 1; 25 (5):653-4.
6. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. “The value of postural reduction in the
initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia”,
Paraplegia, 1969, vol. 7, pp179-192.
7. Watkins R.G, Brien J.P. O, Jones D. “Comparisons of preoperative and
postoperative MMPI data in chronic back pain patient” Spine.1986.Vol.11,
№4.P.385-390.
15
16
17