Удаление экстрамедуллярных опухолей спинного мозга

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи
Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
УДАЛЕНИЕ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
СПИННОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТЕХНИКИ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА
(Медицинская технология)
Новосибирск 2008 г.
2
3
АННОТАЦИЯ
В
работе
изложена
технология
микрохирургического
удаления
экстрамедуллярных
опухолей
спинного
мозга
с
использованием
интраоперационного нейрофизиологического контроля,
что способствует
снижению травматичности операции, уменьшению кровопотери, обеспечивает
более радикальное удаление опухолевой ткани. В результате
уменьшается
летальность, улучшается качество жизни прооперированных пациентов,
увеличивается продолжительность жизни нейроонкологических больных, вносятся
прогрессивные изменения в клинические результаты их комплексного лечения.
Технология адресована врачам-нейрохирургам и предназначена для
использования в отделениях нейрохирургии.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория, стаж по
специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в
количестве не менее 72 часов с целью освоения технологии на базе ФГУ «ННИИТО
Росмедтехнологий» (630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17. Тел.(8-383)-224-54-74).
Авторы:
- главный научный сотрудник ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», д.м.н.,
профессор Ступак В.В.;
- старший научный сотрудник, к.м.н. Пендюрин И.В.
Разработчик: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Заявитель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Рецензенты:
- старший научный сотрудник лаборатории клинической вертебрологии
и
нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. Академика Г.А. Илизарова, к.м.н. О.Г.
Прудникова;
- ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и
нейрохирургии ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», д.м.н. В.Г. Нинель.
4
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли спинного мозга составляют 1,4-3% от всех опухолей центральной
нервной системы [1,2,5]. Экстрадуральные опухоли спинного мозга встречаются в
40-50%, субдуральные – в 30% и интрамедуллярные в 10-25% случаев [1,2,3,5].
Опухоли спинного мозга делятся на интрамедуллярные, возникающие в
веществе спинного мозга, и экстрамедуллярные, развивающиеся из образований,
окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка). В
свою очередь экстрамедуллярные опухоли делятся на субдуральные
(расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (расположенные
над этой оболочкой). Среди первичных опухолей спинного мозга преобладают
экстрамедуллярные; из них субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза, чаще
эпидуральные.
Из всех первичных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга наиболее
часто встречаются менингиомы и невриномы, удельный вес которых составляет
40% всех опухолей спинного мозга [2,4]. Нередко невриномы могут развиваться не
только субдурально, но и экстрадурально, а также расти в форме песочных часов,
занимая
одновременно
субдуральное,
экстрадуральное
и
экстра-,
паравертебральное пространства.
Хирургия опухолей спинного мозга всегда была направлена на удаление
опухоли, сдавливающей спинной мозг, его сосуды, оболочки и корешки и
нарушающей его многообразные функции. Для этого в настоящее время используют
микрохирургическую технику, ультразвуковые аспираторы.
Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных
опухолей. Об этом свидетельствует то, что, несмотря на, казалось бы, полную
резекцию экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, как неврином, так и
менингиом, они нередко рецидивируют вновь. Рецидивы, по данным разных
авторов, составляют от 2,6% до 4,2% [3,4]. Наиболее часто рецидив
новообразования возникает в первые 2 – 3 года с момента заболевания. Это связано,
во-первых, с недостаточной радикальностью оперативного вмешательства и, вовторых, с обсеменением опухолевыми клетками во время ее удаления.
Кроме этого, несмотря на однотипность гистологического строения опухоли
при ее многократных рецидивах, некоторые авторы отмечают устойчивую
тенденцию к ее малигнизации.
Наиболее часто рецидивируют опухоли типа «песочных часов» на шейном
уровне, радикальное удаление которых представляет серьезные трудности даже для
опытного нейрохирурга. Удаление такого рода опухолей порой требует
расширенного операционного доступа или двухэтапного оперативного
вмешательства, направленного сначала на интравертебральный, а затем на
экстравертебральный узел опухоли.
Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга зависят,
прежде всего, от их гистологической структуры, локализации, радикальности
операции и ее техники. Наилучший эффект дает удаление таких внемозговых
опухолей, как невринома и арахноидэндотелиома. Плохие исходы в этих случаях
5
наблюдаются только, при запоздалых операциях у лиц пожилого возраста и у
больных с развившимися в дооперационном периоде вследствие компрессии
спинного мозга выраженными трофическими и инфекционными осложнениями
(обширные пролежни, инфицирование мочевыделительной системы, иногда с
развитием очень тяжело протекающего уросепсиса). Смертность после удаления
экстрамедуллярных неврином и арахноидэндотелиом составляет не более 1—2% [6].
После радикального удаления доброкачественных экстрамедуллярных опухолей
выявляется некоторый параллелизм между степенью утраты функции спинного
мозга в дооперационном периоде и быстротой восстановления их после
вмешательства, причем последний период длится от 2 месяцев до 2 лет.
Использование современных методов диагностики и лечения позволяет
радикально удалять экстрамедуллярные опухоли с минимальной травмой для
спинного мозга. При этом сокращается время операций, интраоперационная
кровопотеря, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений,
выраженность неврологического дефицита, что позволяет уменьшить сроки
пребывания пациентов в стационаре, сокращает затраты на восстановительное
лечение. В отдалённом послеоперационном периоде повышается качество жизни
пациентов, снижается процент их инвалидизации.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга, вызывающие клиническую
картину его компрессии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
Абсолютные:
- тяжёлая соматическая патология в стадии декомпенсации, нетолерантностиь к
оперативному лечению.
Относительные:
- терапевтическая или хирургическая патология, которая может ухудшить прогноз
оперативного лечения или послужить причиной послеоперационных осложнений и
требует предварительной коррекции.
6
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Инструменты Aesculap AG & Co. KG, ФРГ: хирургические режущие,
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1386, зажимные для общей хирургии,
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1385, ретракторы хирургические,
регистрационное удостоверение
ФС № 2005/1389; или аналогичный
инструментарий для микрохирургических манипуляций, разрешенный к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
2.
Микроскоп операционный М 500 LEICA Microsystems Wetzlar GmbH,
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/297, или аналогичные оптические
увеличивающие устройства для микрохирургических манипуляций, разрешенные к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
3.
Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion Multi» фирмы
Toshiba Corporation, Toshiba Medical Systems Company, Япония, регистрационное
удостоверение ФС № 2002/205; или аналогичные КТ, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации..
4.
Томограф магнитно-резонансный SIGNA Profile, фирмы GE Hangwei Medical
Sуstems Ltd., КНР, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2002/823; или
аналогичные МРТ, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
5. Электрокоагуляторы:
- электрокоагулятор хирургический «VALLEYLAB» производства фирмы
«Valleylab, а division of Tyco Healthcare Group LP», США, ФРГ, Тайвань;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2004/219; к нему - инструменты
электрохирургические производства производства фирмы Valleylab, а division of
Tyco Healthcare Group LP, США, регистрационное удостоверение ФС № 2006/1813;
- аппараты электрохирургические производства Aesculap AG & Co. KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1383;
или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской практике
на территории Российской Федерации.
6.
Диссектор ультразвуковой SONOCA производства Soеring GmbH, ФРГ;
регистрационное удостоверение ФС № 2004/1254; или аналогичные устройства,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской
Федерации.
или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской практике
на территории Российской Федерации.
7.
4-канальный электромиограф «Viking Select» производства фирмы Nicolet
Biomedical а division of VIASYS Healthcare, USA; регистрационное удостоверение
7
ФС № 2003/699; или аналогичные устройства, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации.
8.
Гемостатические материалы:
– губка Тахокомб производства Nycomed Austria GmbH, Austria; регистрационное
удостоверение № П N012888/01 от 19.12.2007;
- материал хирургический гемостатический рассасывающийся «Серджисел»
производства Johnson & Johnson Medical Limited; Ethicon Inc.; Ethicon SARL,
Великобритания, США, Швейцария; регистрационное удостоверение ФС 2006/256;
- или аналогичные материалы, разрешенные к применению в медицинской практике
на территории Российской Федерации.
9.
Искусственная твердая мозговая оболочка – имплантаты синтетические
рассасывающиеся ЭТИСОРБ производства Johnson and Johnson International c/o
European Logistics Cеnter Ethicon GmbH, Бельгия, Германия, регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1663; или аналогичные заменяющие твердую мозговую
оболочку материалы и аллопланты, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
10. Клей медицинский «Сульфакрилат» производства ФГУ «Федеральный
научно-производственный центр «Алтай», г.Бийск; регистрационное удостоверение
№ ФС 01031444/2587-06; или аналогичные препараты, разрешенные к применению
в медицинской практике на территории Российской Федерации.
11.
Оcнащение оперблока, анестезиолого-реанимационной и других
обеспечивающих служб изделиями медицинской техники, лекарственными
средствами и прочими изделиями медицинского назначения, разрешенными к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Диагностика осуществляется на основании клинической картины и данных
МРТ или МССКТ. В случае расположения опухоли на уровне грудного отдела
позвоночника для определения её местонахождения относительно костных
образований позвоночника и для осуществления оперативного доступа точно над
опухолью,
проводится
миелография
с
эндолюмбальным
введением
рентгеноконтрастного вещества.
Операция осуществляется в положении пациента «на боку» с учётом стороны
расположения опухоли, либо в положении «сидя», если опухоль расположена на
уровне шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. Производят разрез кожи,
подкожно-жировой клетчатки по средней линии в проекции расположения опухоли.
При отслойке мускулатуры и скелетировании дужек позвонков часто
8
обнаруживается значительное развитие сосудов, особенно крупных мышечных вен,
дающих обильное кровотечение при отслойке мышц от кости и требующих, помимо
тугой тампонады салфетками с перекисью водорода, тщательной коагуляции. После
отслойки мускулатуры и при обнажении задней поверхности дужек производят
гемиламинэктомию на одном уровне, либо интерламинэктомию.
При резекции экстрамедуллярных опухолей необходимо проведение
нейрофизиологического мониторинга в виде соматосенсорных вызванных
потенциалов для предупреждения травматизации спинного мозга и возникновения
грубого неврологического дефицита.
Микрохирургическое удаление (под увеличением * 6-10) неврином начинают
после рассечения арахноидальной оболочки с осторожного выделения опухоли по
всей окружности. При небольшом новообразовании его «вывихивают» из
позвоночного канала в операционную рану, при этом опухоль оказывается висящей
на корешке. Она удаляется целиком после отсечения ее от корешка при помощи
электрокоагуляции. Нередко при больших новообразованиях и малоподвижной
опухоли, скрыто расположенной кпереди от спинного мозга, с целью минимальной
травматизации спинного мозга прибегают к способу «интракапсулярной
экскохлеации» (внутренней декомпрессии) ее. С этой целью после коагуляции
капсулы опухоли, с помощью ультразвукового аспиратора постепенно удаляют
опухолевую массу интракапсулярно. Затем, опустевшую капсулу без особого труда
отделяют от спинного мозга и дурального мешка, «вывихивают» из глубины
позвоночного канала и отсекают от корешка, из которого опухоль растёт.
Удаление экстра-интравертебральных опухолей также осуществляют из
гемиламинэктомического
или
интерламинарного
доступа
на
стороне
новообразования, резецируя, как правило, полудужку, располагающуюся над
экстравертебральной частью опухоли. Удаление опухолей в форме песочных часов
производят по частям. В первую очередь удаляют ту ее часть, которая находится в
позвоночном канале и сдавливает спинной мозг. Затем после внутренней
декомпрессии ультразвуковым аспиратором ее экстравертебральной части через
расширенное
межнозвонковое
отверстие,
извлекают
перешеек
с
экстравертебральной частью новообразования и удаляют его путем отсечения от
корешка спинного мозга. При больших размерах последнего и невозможности
радикально удалить его из одного разреза приходится иногда производить
дополнительный разрез мягких тканей, как правило, перпендикулярно к основному
разрезу над экстравертебральной частью новообразования, обеспечивающего
наилучший подход к экстравертебральному отделу опухоли.
При менингиомах, располагающихся на доступной задней или заднебоковой
поверхности спинного мозга, опухоль осторожно под интраоперационным
нейрофизиологическим
контролем
с
помощью
микрохирургического
инструментария освобождают от покрывающих ее снаружи спаек с утолщенной
паутинной оболочкой. При этом выделяется спинномозговая жидкость, скопившаяся
над опухолью, а иногда и ниже ее, и исчезает отечность оболочек, часто
затушевывающая контуры и границы опухоли. Вслед за этим, используя
биполярную коагуляцию, отделяют капсулу опухоли (ее верхний и нижний
полюсы) от спинномозговых корешков, а также от перекидывающихся на ее
9
поверхность более крупных сосудов, которые либо отслаивают и осторожно
смещают в сторону, либо коагулируют. Затем, менингиомы небольших размеров с
помощью электрокоагуляции отделяют от точки роста (чаще ТМО в области
зубовидных связок) и удаляются единым узлом. При больших новообразованиях
после коугуляции капсулы опухоли, ее рассекают, затем производят удаление
опухолевой массы при помощи ультразвукового аспиратора, а затем иссекают и
капсулу, обязательно обрабатывая с помощью коагуляции ТМО в области матрикса.
Спинной мозг при этом защищают при помощи ватничков.
Все движения при извлечении опухоли должны быть неизменно направлены
в сторону опухоли и ни в коем случае не обратно во избежание травматизации
мозгового вещества.
Опухоли конского хвоста, состоящего из нервных корешков, чаще всего
имеют строение невриномы. Эти опухоли, достигающие иногда гигантских
размеров, имеют при этом удлиненную форму и нередко обнаруживают связь не с
одним, а с несколькими соседними корешками. Выделение такой опухоли из
окутывающих ее, тесно спаянных и даже частично замурованных в ней
многочисленных корешков без повреждения последних и расположенного по
соседству очень нежного образования conus medullaris требует применения
микрохирургического инструментария и интраоперационного контроля соматосенсорных вызванных потенциалов. Резекцию этих опухолей осуществляют,
используя те же методические приёмы, которые были описаны выше.
Гемостаз в ране достигается аппликацией хлопчатобумажных марлевых лент,
смоченных 3% раствором перекиси водорода. На этапе гемостаза применяются так
же гемостатические материалы (типа желатиновой губки с гентамицином, Surgicelе
или Tahokomb).
После того, как опухоль удалена и проведён гемостаз, твёрдая мозговая
оболочка ушивается узловыми или непрерывным швом, при необходимости
выполняется пластика ТМО (в том числе при помощи фибрин-тромбинового клея
или «Сульфакрилата»). Мягкие ткани ушиваются послойно.
В послеоперационном периоде снятие швов производится на 10-12 сутки
(при отсутствии осложнений местного характера). Пациенты выписываются из
стационара под наблюдение врача-невролога по месту жительства. В зависимости от
гистологического характера опухоли (признаки атипии и анаплазии) направляются
на лечение к онкологу и радиологу.
Динамическое
наблюдение
нейрохирурга
осуществляется
путём
контрольных осмотров через 3-6 месяцев после выполненного оперативного
лечения с данными МРТ и в отдалённом периоде с частотой осмотров 1 раз в год на
амбулаторных приёмах.
10
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
При удалении экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, возможны
следующие осложнения:
I Интраоперационные осложнения:
Кровотечение из крупного артериального сосуда, либо гипертрофированных
эпидуральных вен. Устранение производится путём электрокоагуляции и
использования гемостатического материала (Surgicele или пластины Tahokomb).
II Осложнения в послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде после удаления экстрамедуллярных
опухолей спинного мозга возможны следующие осложнения: нарушения
спинального кровообращения, отек спинного мозга, кровоизлияния в ложе
удаленной опухоли, послеоперационная ликворея, инфекционные осложнения
(инфицирование мягких тканей с последующим развитием менингита).
1.
Нарушение кровообращения в спинном мозге в зоне оперативного
вмешательства. Для избежания нарушения кровообращения в спинном мозге в
послеоперационном периоде больному требуется постоянный контроль
гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС). При появлении
гемодинамических изменений требуется их коррекция медикаментозными
препаратами. В случае развития данных осложнений больному показано назначение
сосудистых,
ноотропных,
антиоксидантных,
нейрометаболических,
антихолинэстеразных препаратов, коррекция гемодинамических показателей.
2.
Послеоперационный
отек
спинного
мозга.
Для
коррекции
послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается противоотечная
терапия глюкокортикостероидами (Дексаметазон) в дозировках, зависящих от
степени операционной травмы спинного мозга и возраста пациента.
3.
Кровоизлияние в ложе удаленной опухоли. С целью избежания формирования
кровоизлияния в ложе удаленной опухоли всем пациентам в послеоперационном
периоде назначаются гемостатические препараты (Этамзилат). Способ устранения
сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию спинного мозга, реоперация с целью удаления гематомы и проведения более тщательного гемостаза.
4.
Послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной
ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на
заключительном этапе операции. В случае возникновения ликвореи накладываются
поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного
рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с
целью тщательной герметизации ликворных пространств.
5. Инфекционные осложнения (послеоперационный менингит, миелит). С целью
профилактики и лечения инфекционных осложнений во время операции и в раннем
послеоперационном периоде все пациенты получают антибактериальную терапию
(приоритет отдается антибиотикам, проникающим через гематоэнцефалический
барьер) возрастных дозировках. При возникновении инфекционных осложнений
проводится консервативное лечение; назначаются антибиотики с учетом
чувствительности микрофлоры.
11
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В процессе отработки технологии за прошедшие 10 лет в ФГУ «ННИИТО
Росмедтехнологий» было прооперировано 220 больных с экстрамедуллярными
опухолями спинного мозга. Из них менингиом было прооперировано 90 (40,9%),
неврином 130 (59,1%).
Послеоперационный период у пациентов протекал, как правило, гладко, без
углубления очаговой неврологической симптоматики (у 93% пациентов).
Усугубление исходного неврологического дефицита встретилось у 7% пациентов;
после чего они получали восстановительную консервативную терапию, на фоне
которой у всех произошёл регресс очаговой симптоматики до предоперационного
уровня. Это позволяло активизировать больных на 2-3 день после операции. В
отдаленном послеоперационном периоде (в сроки наблюдения от 6 месяцев до 12
лет) продолжался регресс двигательного неврологического дефицита у 79%
прооперированных пациентов, нарушения функции тазовых органов регрессировали
с 65% до 38,9%.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде ликвореи
встретились у 7 пациентов (3,18%), при этом ни в одном случае не потребовалась
повторная операция. Послеоперационная летальность составила 0,5% (причиной
послужила экстрацеребральная патология).
По результатам динамического наблюдения пациентов в сроки от 1 года до
12 лет (на основании неврологического статуса, контрольных МРТ), частота
рецидивирования экстрамедуллярных опухолей составила 1,4% (3 случаев).
Средний срок межрецидивного периода при этом был 68 ±7,9 мес.
Количество пациентов, освидетельствованных МСЭК, составило 136 (61,8%),
остальные вернулись к своей прежней профессиональной деятельности.
По сравнению с результатами оперативного лечения в ННИИТО пациентов с
аналогичной патологией (оперированы с 1985 по 1995 гг), применение
микрохирургической техники, интраоперационного микроскопа, а также
интраоперационный контроль сомато-сенсорных вызванных потенциалов, позволяет
радикально удалять экстрамедуллярные опухоли с минимальной травмой для
спинного мозга, что отражается на уменьшении количества пациентов с глубокими
двигательными расстройствами на 47% и тазовыми нарушениями на 32%, частоты
рецидивирования на 6%. Малотравматичная операция позволяет активизировать
пациентов на 2-3 день после вмешательства и уменьшить пребывание их в
стационаре в среднем на 5 дней. Так же не происходит снижению опорной функции
позвоночного столба, что отражается на более высоком качестве жизни пациентов и
снижении уровня инвалидизации на 37%.
12
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов» В.П.
Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков, 1998.
2. Лившиц А.В. // Хирургия спинного мозга, - М: Медицина, 1990, - 351 с.
3. Окладников Г.И., Харитонова К.И. // Патогенез и диагностика опухолей спинного
мозга. Издательство Наука, 1987. -193с
4. Ortaeskinazi H., Postaici L., Oral Z. Spinal meningiomas // Chir. Organ. Mov. -1998. Vol. 83. - P. 191-195.
5. Michael G. Fehligs and Sanjay C. Rao // Spinal Cord and Spinal column Tumors
/Neuro-Oncology The Essentials. – Ed.: Mark Bernstein, Mitchel S. Berger. – Thieme
Medical Publishers, Inc., New York. – 2000. – P. 445 - 464.
13