Показания к применению Клинических Рекомендаций

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА СУСТАВОВ
СРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ И ПОДТАРАННОГО СУСТАВА
МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
(M 19.0, M 19.1, M 19.8)
(Федеральные клинические рекомендации)
Аннотация
Представлены хирургические операции артродезирования при лечении остеартроза
суставов стопы с применением чрескостного остеосинтеза. Метод заключается в создании
костного анкилоза при условиях стабильной фиксации и ранней функциональной
нагрузки на оперированную конечность.
Клинические рекомендации предназначены для травматологов-ортопедов, владеющих
методом чрескостного остеосинтеза.
Содержание
Введение
4
Диагностические принципы клинических рекомендаций
5
Клинический и рентгенологический методы диагностики
5
Показания и
рекомендации
противопоказания
к
использованию
клинической 6
Материально-техническое обеспечение
6
Описание клинической рекомендации
7
Артродез подтаранного сустава
7
Трехсуставной артродез
8
Артродез сустава Лисфранка
9
Послеоперационное введение больных
10
Осложнения и способы их устранения
11
Эффективность использования медицинской технологии
11
Приложение
13
Список литературы
12
ВВЕДЕНИЕ
Вопросы лечения больных с остеоартрозом на сегодняшний день остаются одними из
наиболее актуальных. Это обусловлено тем, что на долю этого заболевания приходится до
80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней (Беневоленская
Л.И., 1987;Williaumey,1982). На суставы заднего отдела стопы приходится основная часть
нагрузки веса тела, в связи, с чем возникают существенные предпосылки для развития
дегенеративных изменений в суставном хряще. Остеоартроз суставов переднего и
среднего отделов стопы встречается чаще по сравнению с поражением голеностопного
сустава. В частности поражение I плюснефалангового сустава является самой частой
локализацией остеоартроза на стопе. Вместе с тем вопросы хирургического лечения
данной группы пациентов заслуживают отдельного внимания. В настоящее время
существуют ряд методик артродезирования суставов стопы с использованием
биоинертных синтетических материалов, различных вариантов костной пластики,
металлоконструкций (1,2,3,4,7,8). В то же время недостаточно освещенным остается
вопрос о сроках послеоперационной иммобилизации и анкилозировании в области
артродеза. Большинство современных хирургов после фиксации погружными
конструкциями обходятся без внешней иммобилизации и разрешают нагрузку через 2-3
мес. после операции (6).
Метод компрессионного
чрескостного остеосинтеза является оптимальным при
артродезировании суставов стопы, так как позволяет создавать компрессию достаточной
силы с равномерным ее распределением по всей поверхности соприкосновения
обработанных суставных концов, с возможностью ранней функциональной нагрузки на
оперированную конечность, что значительно сокращает продолжительность реабилитации
пациента. Уникальность данного метода заключается в возможности, при необходимости,
постепенного устранения деформаций стопы (корригирующий артродез) и начала ранней
разработки голеностопного сустава.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
М 19.0. первичный артроз других суставов
М 19.1. посттравматический артроз других суставов
М 19.8. другой уточненный артроз
Первичный артроз наиболее распространенное заболевание суставов, в основе которого
лежит преждевременное старение и дегенерация суставного хряща, связанные с
нарушением его метаболизма. Причина нарушения метаболизма хряща неясны.
Предполагают значение длительной микротравматизации сустава (профессиональные
артрозы), нарушение кровообращения, повышенной активности протеолитических
ферментов, генетического, иммунологического и эндокринного факторов.
Дегенерация хряща вызывает уплотнение (остеосклероз) и деформацию суставных
поверхностей с участками некроза в них (кисты) и обильным разрастанием краевых
остеофитов, к которым присоединяются фиброз синовиальной оболочки, склероз и
сморщивание капсулы сустава. Все это ведет к стойкой деформации сустава.
Вторичный остеоартроз является исходом различных заболеваний суставов (артритов,
остеохондропатий, травм или врожденных нарушений статики (варусная, вальгусная
деформации коленного сустава, плоскостопие и др.), нарушающих правильное
соотношение суставных поверхностей и ведущих к дегенерации хряща в месте
наибольшей нагрузкой.
Клинический и рентгенологический методы диагностики.
При клиническом обследовании оцениваются жалобы пациента, опороспособность стопы,
ее внешний вид; рентгенограмма стопы, выполненная в трех стандартных проекциях и
при необходимости компьютерная томография. Различают III стадии заболевания:
I стадия – боли возникают при нагрузке, быстрая утомляемость, рентгенологически
незначительное сужение суставной щели.
II стадия – постоянные боли при длительной нагрузке, ограничение движений в суставе,
рентгенологически – выраженное сужение суставной щели, склероз суставных концов и
наличие небольших костных разрастаний.
III стадия – появление болей в покое, деформация сустава, выраженное ограничение
движений, рентгенологически – резкое сужение щели сустава, выраженные костные
разрастания, деформация сустава, склероз суставных концов. Клинические параметры в
комплексе с результатами рентгенологического исследования дают объективную картину
о стадии патологического процесса, и определяют показания к оперативному лечению.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Оперативное лечение проводится при наличии деформации стопы, выраженного болевого
синдрома и неэффективности консервативной терапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Инфекции мягких тканей в области стопы.

дефекты кожных покровов с наличием нейротрофических язв.

общесоматические и психические расстройства в ст. декомпенсации.
Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций
-класс 3- медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя
медицинские технологии.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
1. Аппараты лучевой диагностики:
1.1. Аппарат рентгеновский медицинский диагностический «Clinomat Pixel-HF 650».
Регистрационное удостоверение Минздрава России № 97/793 от 10.07.1997г.
Изготовитель «Italray», Италия
2. Стол операционный
2.1.Столы операционные Axis Arcus с принадлежностями, № гос. рег. 2006/1159 от 27. 07.
06 г. Изготовитель «Schaerer Mayfield Progects», Швейцария.
3. Хирургические инструменты
3.1. Аппарат для обработки костей с универсальным набором инструментов АОК УНИ-1
«Медсин». Регистрационное удостоверение № 022а4905/0057-04 от 08.07.2004.
Изготовитель ООО «МЕДСИН-МОНИКИ».
3.2. Инструменты для травматологии и ортопедии. Регистрационное удостоверение ФС №
2005/1290 от 08.09. 2005г. Производства ChM Sp z.o.o., Польша.
3.3. Иглы хирургические ИХ-КМИЗ, № гос. рег. 29/01050600/3305-02 до 20.07.2012.
Изготовитель ОАО «Казанский медико-инструментальный завод».
3.4. Материал шовный хирургический Premilene, Vicril, Dafilon. Miralene № гос. рег.
2006/2097 от 20.12.2005г. Изготовитель. «Aesculap AG & Co/ KG».
3.5.Комплект для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Регистрационное
удостоверение № ФСР 2007 / 00756 от 28. 09. 2007 г. Изготовель «Опытный завод РНЦ
«ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. г.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Способ заключается в том, что артродез сустава стопы выполняют в три этапа:
остеосинтез голени и переднего отдела стопы, собственно артродез сустава, остеосинтез
заднего отдела (пяточной и таранной костей), с последующей компрессией и стабильной
фиксацией, и при необходимости, с возможностью коррекции деформации на этапе
лечения.
Артродез подтаранного сустава.
Показания: посттравматическая деформация заднего отдела стопы, наличие болевого
синдрома в проекции подтаранного сустава.
Техника вмешательства (рис.1): Проводятся перекрещивающиеся спицы на голени (3 в
средней трети,2 в нижней трети, одна из которых с напайкой снаружи через обе кости).
После этого выполняется фиксация и натяжение спиц в кольцах и монтирование базовой
опоры аппарата на голени. Затем проводятся перекрещивающиеся спицы (2-3) с
разнонаправленными напайками через плюсневые кости и фиксируют их с натяжением
болтами -спицефиксаторами в полукольцевой опоре. Далее накладывается жгут на
нижнюю треть бедра и выполняется дугообразный разрез огибающий наружную лодыжку,
тем самым осуществляя доступ к подтаранному суставу. С прилегающих друг к другу
поверхностей таранной и пяточной костей удаляется суставной хрящ с учетом исходной
деформации и выполняется остеотомия переднего отдела пяточной кости для создания
необходимой компрессии в зоне артродеза. Одномоментно осуществляется полная
коррекция деформации пятки и фиксация переднего полукольца к опоре на голени
посредством резьбовых стержней и кронштейнов. Затем накладываются швы на рану.
Далее проводится спица с напайкой через таранную кость (упор с обратной от
деформации стороны) и 3 спицы (с разнонаправленными напайками) через пяточную
кость. Фиксируются и натягиваются спицы проведенные через пятку в полукольце, а
таранную спицу спицефиксаторами на кронштейнах от нижнего кольца на голени.
Осуществляется окончательный монтаж аппарата с созданием компрессии в зоне
артродеза.
Трёхсуставной артродез стопы.
Показания: деформация стопы у пациентов (незначительная или средней степени
тяжести), наличие болевого синдрома. Вторичный остеоартроз суставов заднего отдела
левой стопы с выраженным болевым синдромом.
Техника вмешательства (рис.2): Проводятся перекрещивающиеся спицы на голени (3 в
средней трети,2 в нижней трети, одна из которых с напайкой с наружи через обе кости).
После этого выполняется фиксация и натяжение спиц в кольцевых опорах и монтаж
базовой подсистемы аппарата на голени. Затем проводятся перекрещивающиеся спицы (23) с разнонаправленными напайками через плюсневые кости и фиксируются их с
натяжением болтами -спицефиксаторами в полукольцевой опоре. Выполняется
дугообразный разрез огибающий наружную лодыжку, тем самым осуществляя доступ к
подтаранному и Шопарову суставам. С прилегающих друг к другу поверхностей
таранной, пяточной, ладьевидной и клиновидной костей удаляется суставной хрящ с
учетом исходной деформации. Осуществляется одномоментно полная коррекция
деформации стопы и фиксация переднего полукольца к опоре на голени посредством
резьбовых стержней и кронштейнов. Затем накладываются швы на рану. Далее
проводится спица с напайкой через таранную кость (упор с обратной от деформации
стороны) и 3 спицы (с разнонаправленными напайками) через пяточную кость.
Фиксируются и натягиваются спицы проведенные через пятку в полукольце, а таранную
спицу спицефиксаторами на кронштейнах от нижнего кольца на голени. Осуществляется
окончательный монтаж аппарата с компрессией в зонах артродеза.
Артродез сустава Лисфранка
Показания: деформация стопы у пациентов в среднем отделе стопы, наличие болевого
синдрома.
Техника вмешательства (рис.3): Проводятся перекрещивающиеся спицы в среднем отделе
стопы (3 через кубовидную, клиновидную и ладьевидную кости, две из которых с
разнонаправленными напайками) с последующей их фиксацией и натяжением в
полукольце. Три перекрещивающиеся спицы проводятся через плюсневые кости с их
фиксацией и натяжением в полукольце. Выполняется дугообразный разрез по тыльной
поверхности стопы в проекции латеральной клиновидной кости и плюснеклиновидного
сустава, тем самым осуществляя доступ к суставу Лисфранка. С прилегающих друг к
другу поверхностей плюсневых, кубовидной и клиновидных костей удаляем суставной
хрящ с учетом исходной деформации. Осуществляется одномоментно полная коррекция
деформации стопы и соединение полуколец посредством резьбовых стержней и
кронштейнов. Осуществляется компрессия в зоне артродеза.
Послеоперационное ведение. Первую перевязку делают на следующий день после
операции и в дальнейшем производят их по мере необходимости, затем 1 раз в 14 дней. Со
второго – третьего дня после операции, больных следует активизировать,
что
проводится по следующей схеме: в течение первой недели - ходьба с дополнительными
средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированную конечность, затем в течение
последующих двух недель - также с дополнительными средствами опоры, но с полной
нагрузкой на конечности, впоследствии, в зависимости от общего состояния и возраста
пациента, рекомендуется ходьба без средств опоры.
В случае сохранения остаточных деформаций стопы выполняли коррекцию с 10-14 дня
после операции. В дальнейшем пациент после выписки из стационара через 10-14 дней,
может наблюдаться амбулаторно в поликлинике по месту жительства, а также
самостоятельно, при необходимости, может производить дополнительную компрессию
костей стопы по 1 мм через каждые 10 дней, обеспечивая жесткость и стабильную
фиксацию. Контрольную рентгенографию выполняют через 4
недели.
Демонтаж
аппарата проводится после формирования анкилоза, определяемого на рентгенограмме и
после выполнения клинической пробы. Средние сроки фиксации у пациентов с
трехсуставными артродезом – 53±4 дня, с артродезом подтаранного сустава 46±3,1 дня; с
артродезом
сустава Лисфранка составили 41± 3,2 дня. После снятия аппарата
рекомендуется постепенно возрастающая нагрузка на оперированную конечность, которая
через 2-3 недели может быть доведена до полной.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Среди осложнений, в 4,5% случаев встретившихся у пациентов типичным является
воспаление мягких тканей вокруг спиц, при его возникновении место воспаления
обкалывают раствором антибиотиков, в ряде случаев, если процесс не купируется в
течение 3-4 дней, следует удалить (перепровести) спицу. В случае 2 пациентов (1,2%), c
посттравматическим артрозом подтаранного сустава отмечалось несращение в зоне
артродеза, они были повторно прооперированы.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Оценку результатов лечения проводили с использованием клинической системы оценки
AOFAS, дополненную данными
рентгенологического исследования и оценкой
косметического состояния конечности.
В клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова с 1999г. по 2011 г. пролечено
154 пациента (195 стоп) с остеоартрозами суставов стопы в возрасте от 18 до 63 лет.
Ближайшие результаты лечения прослежены в сроки от 2 до 9 месяцев у 154 пациентов
(195 стоп).
Из них у 72 пациентов (46,7%) они оценены как отличные, у 53 (34,4%) - как хорошие и
удовлетворительные - у 23 пациентов (15,0%). Неудовлетворительный результат (лизис в
зоне артродеза, несостоятельность артродеза) отмечен у 2 пациентов (1,3 %). Данные
пациенты были повторно прооперированы.
Отдаленные результаты изучены у 93 пациентов (60 % обследуемых) в сроки от 1 до 9
лет. У 51 пациента (54,8%) они признаны отличными, у 29 (31,1%) - хорошими, а у 12
пациентов (12,9%) удовлетворительными.
Использование методик управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении данной
категории пациентов позволяет устранить болевой синдром, создать костный анкилоз
сустава при условиях стабильной фиксации и ранней функциональной нагрузки на
оперированную конечность, что дает возможность амбулаторного ведения пациентов.
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Рис.1 компановка аппарата при
подтаранном артродезе
Рис.2 Компановка аппарата при
трехсуставном артродезе стоопы
Рис. 3 Rомпановка аппарата при артродезе сустава Лисфранка
Клинические примеры
Пример1. Пациент с остеоартрозом подтаранного и Шопарова суставов левой стопы.
Выполнен трехсуставной артродез стопы. Остеосинтез голени и стопы
Пример 2. Пациентка с остеоартрозом сустава Лисфранка правой стопы. Выполнен
артродез сустава Лисфранка стопы. Остеосинтез стопы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Каплунов, О.А. Способ лечения посттравматических изменений таранной кости / О.А.
Каплунов, А.Г. Каплунов // Травматология и ортопедия России.- 2004-№3. – С.35-37
2 Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия / И. А. Мовшович. - М.: Медицина, 1983. 415 с.
3 Ерецкая, М.Ф.Костная гомопластика при лечении переломов пяточной кости/ М.Ф.
Ерецкая//Труды ЛНИИТО.-Л.1967 Вып.9.С50-58
4 Стецула, В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии/В.И. Стецула, А.А. Девятов.Киев «Здоровʺя, 1987.-201 с.
5 Тихилов, Р. М. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава / Р. М. Тихилов,
Н. А. Корышков, А. М. Привалов, Ю. А. Безгодков // Травматология и ортопедия
России : научно-практический журнал. - 2009. - N2(52). - С. 127-129 :
6 Тихилов, Р. М. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего
отдела стопы / Р. М. Тихилов, Н. Ф. Фомин, Н. А. Корышков и др // Травматология и
ортопедия России : научно-практический журнал. - 2009. - N2(52). - С. 144-149. 7 Campbell’s operative orthopaedics: in 3 volumes/ Edited by S.Terry Canale. –St. Louis.:
Mosby, Inc, 1998.- Vol. Two. – P. 1621-1706.
8 Young,C. Screw and tension band fixation for triple arthrodesis: A technique report/C.
Young, P.J.Briggs//Foot Ankle Surg.-2007.-Vol.13,N1-p15-18