На правах рукописи КОРЛЯКОВА Марианна Николаевна
advertisement
На правах рукописи КОРЛЯКОВА Марианна Николаевна УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена на кафедре рентгенологии и радиологии ГОУВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава». Защита состоится « 20 » мая 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно- Медицинской академии им. С.М. Кирова. Автореферат разослан « Ученый секретарь » апреля 2011 года. совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Головко Александр Иванович 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. На долю врожденных пороков развития, в структуре инвалидизирующей патологии зрительного анализатора, приходится более 20% (Бочков Н.П., 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Верлинская Д.К., 2009; Либман Е.С., Калеева Э.С., 2010). Наследственная этиология заболеваний органов зрения является причиной слепоты в 42 - 84% случаев (Нероев В.В. и соавт., 2005). Инвалиды по зрению с детства в России составляют 20,7%, от общего числа инвалидов (Е.И. Сидоренко, 2006). Известно, что разнообразные симптомы поражения органов зрения могут являться частью симптомокомплекса около 1000 наследственных болезней и синдромов (Коровенков Р.И., 2006). Ультразвуковая диагностика на сегодняшний день является ведущим методом пренатального исследования плода (Медведев М.В., Юдина Е.В, Потапова Н.В., 2005; Романенко О.П., 2009). По мнению отечественных и зарубежных специалистов, визуализация костных стенок глазницы, глазного яблока возможна уже с конца первого триместра беременности (М.В. Медведев, 2008; Den Hollander N.S. et al., 2002; Whitlow B.J. et al., 1998). Ультразвуковое исследование глазниц плода в ранние сроки беременности проводится только в специализированных центрах пренатальной диагностики (Romero R., 1984; Медведев М.В., Юдина Е.В, Потапова Н.В., 2005; Karolezan-Kulessza M. et al., 2008). Имеющиеся орбитальные номограммы ограничены сроками беременности не ранее, чем 14 нед. Ультразвуковые исследования анатомических особенностей органов зрения плода, при физиологически протекающей беременности, по данным мировой литературы, носят разрозненный характер, касаются отдельных структур глаза (Birnholtz J.C., 1985; Медведев М.В., 2008; Романова Е.А. и соавт., 2007; Жуков И.В., 2005), ограничены рамками отдельных сроков беременности или узкой популяционной выборкой (Kuach A.C. et al., 2005; Sukonpan K., Phupong V., 2008; Sukonpan K., Phupong V., 2009; Goldstein I. et al., 1998), число исследованных плодов невелико (Aciron R. et al., 2000; Roth P. et al., 1999; Dilmen G. и et al., 2002; Grenel N. et al., 2005; Odeh M. et al., 2008). В проведении пренатальной ультразвуковой 4 биометрии органов орбиты используются только абсолютные размеры, отсутствуют четкие методологические подходы, разнятся мнения специалистов по критериям постановки диагнозов, отсутствует комплексное представление об ультразвуковой картине орбитальных органов плода, как развивающегося организма, при физиологически протекающей беременности. (Jeanty Ph. et al., 1982; Демидов В.Н. и соавт, 1990; Goldstein I., 1998; Kuach A. et al., 2005). Таким образом, повышение эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики аномалий органов зрения является актуальной научно-практической проблемой современной медицины. Цель исследования: Совершенствование пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий органов зрения. Задачи исследования: 1. Проанализировать пренатальной современные экспертизы возможности орбитальной ультразвуковой анатомии плода, при физиологически протекающей беременности и при аномалиях развития органов зрения. 2. Разработать пренатальную ультразвуковую семиотику орбитальных аномалий, на основе анализа данных по изучению ультразвуковой орбитальной анатомии плода, как при физиологически протекающей беременности, так и при аномалиях глаза и его вспомогательного аппарата. 3. Провести анализ эхографических находок в случаях изолированных аномалий органов зрения и при наличии у плода симптомокомплекса множественных пороков развития, включающих аномалии глаза и его вспомогательного аппарата. 4. Разработать комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий органов зрения. Основные положения, выносимые на защиту • Использование относительных орбитальных индексов для экспертной пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий размеров и положения глазных яблок, позволяет практически исключить влияние 5 индивидуальных колебаний размеров плода и погрешностей определения срока беременности. • Имеется достоверная статистическая связь между орбитальными аномалиями и симптомокомплексом множественных врожденных пороков развития (МВПР), наиболее часто включающим в себя аномалии лица, нервной системы, системы кровообращения, костномышечной системы. • Использование разработанной схемы пренатального ультразвукового обследования орбитальной области, позволяет улучшить выявление орбитальных аномалий, что влияет на уточнение прогноза, как для плода, так и для будущего потомства в данной семье. Научная новизна. В работе приведены результаты первого комплексного исследования особенностей пренатальной ультразвуковой картины орбитальных органов плода, при физиологически протекающей беременности, начиная с конца первого триместра и до доношенного срока, составлена детальная пренатальная ультразвуковая характеристика орбитальных органов, изучены ее изменения, в зависимости от срока беременности. Впервые предложены принципы и методика экспертной ультразвуковой пренатальной орбитометрии, позволяющие уменьшить влияние погрешностей определения срока беременности, погрешностей индивидуальных колебаний размеров, основанные на использовании орбитальных индексов: цефалоинтраорбитального (ЦИИ), цефалоокулярного (ЦОИ), коэффициента наполнения орбиты (КНО). Установлено, что в структуре орбитальных аномалий, выявленных пренатально ультразвуковым методом, преобладают аномалии положения глазных яблок (глазной гипертелоризм и глазной гипотелоризм), а также врожденное дакриоцистоцеле, которое является не такой редкой пренатальной ультразвуковой находкой, как считалось ранее. В результате изучения структуры эхографических находок у плодов с выявленными орбитальными аномалиями, показано существование достоверной 6 связи между наличием орбитальных аномалий и наличием симптомокомплекса МВПР, в структуре которого с высокой частотой встречаются пороки развития нервной системы, системы кровообращения, костномышечной системы. Практическая значимость. Установлено, что комплексное описание ультразвуковой картины орбитальной области плода при физиологически протекающей беременности в зависимости от ее срока, необходимо для диагностики отклонений от нормального развития орбитальной области плода. Полученные региональные значения основных орбитальных размеров, охватывающие все скрининговые сроки беременности с 10 по 40 нед., в отличие от имеющихся в практическом использовании нормативов, ограниченных сроками 14-40 нед. беременности, расширяют возможности пренатальной ультразвуковой экспертизы орбитальной области плода. Полученные индексов процентильные значения цефалоинтраорбитального относительных (ЦИИ), орбитальных цефалоокулярного (ЦОИ), коэффициента наполнения орбиты (КНО), использование которых возможно в экспертной ультразвуковой пренатальной диагностике. Предложенный алгоритм пренатальной ультразвуковой диагностики орбитальных аномалий, с использованием разработанных орбитальных коэффициентов, позволяет повысить эффективность и точность выявления врожденных пороков органов зрения, что имеет важное социальное значение. Внедрение в практику. Результаты исследования ультразвуковой картины орбитальной области плода при физиологически протекающей беременности, используются в отделении ультразвуковой «Диагностический пренатальных центр и пренатальной (медико-генетический)» ультразвуковых исследованиях диагностики СПб ГУЗ (МГЦ), также при в кабинетах а пренатальной ультразвуковой диагностики в СПб ГУЗ «Родильный дом № 16», имеющего статус перинатального центра Санкт-Петербурга. Получены акты внедрения результатов работы в деятельность этих учреждений. 7 Апробация работы. Результаты проведенных исследований были представлены на: «X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии», 2008г.; «Невском радиологическом форуме», 2009г.; Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», 2009г.; I Съезде лучевых диагностов южного федерального округа, 2009г., IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный», 2009г.; V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный», 2010г.; IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», 2010г. Публикации по теме По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 статей, из которых 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 11 материалов конференций. Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 155 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 274 источника (125 – на русском языке, 149 – на английском языке), приложений. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 61 рисунком. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основной базой исследования явилось Санкт–Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медикогенетический)» (МГЦ) - единственное юридически самостоятельное учреждение амбулаторно-поликлинического типа, которое обеспечивает второй уровень пренатальной диагностики в Санкт-Петербурге. Биометрия и оценка 8 эхографической картины орбитальных органов плода в сроки беременности с 10 по 40 неделю, при физиологическом ее течении, проводились на ультразвуковых аппаратах: Logiq 500PRO, ACCUVIX XQ, Sonoline G60 S производства Siemens мультичастотными конвексными датчиками с рабочей частотой 5 и 6 МГц при использовании трансабдоминального доступа во всех случаях и, как дополнительная методика, использовалось сканирование трансвагинальными датчиками, с частотами 5 - 7,5 МГЦ, в первом триместре беременности. Исследование проводилось в В-режиме, с использованием мультиплоскостного сканирования орбитальной области. Описаны особенности ультразвуковой картины орбитальных органов плода, а именно: глазного яблока, его структур, хрусталика, зрительного нерва в глазнице, век, содержимого задних отделов глазницы и слезных органов в различные сроки беременности. Степень визуализации изучаемых структур оценивалась в баллах. У каждого плода было проведено измерение 6 основных орбитальных размеров: экстраорбитального (ЭОР), интраорбитального (ИОР), диаметра глаза (ДГ), диаметра хрусталика (ДХ), глубины орбиты (ГО), толщины века (ТВ). Измерение ЭОР, ИОР, ДГ проводилось по известным методикам, в аксиальных плоскостях, проходящих каудально, по отношению к плоскости измерения бипариетального размера (Медведев М.В., Юдина Е.В., Потапова Н.В., 2005), (Медведев М.В., 2006). Диаметр хрусталика (ДХ) измерялся аналогично методике предложенной ранее (Goldstein I. et al., 1998). Проводилось измерение глубины орбиты (ГО), по авторской методике: от центра наружной поверхности глазного яблока до вершины орбиты; измерение толщины века (ТВ) - от наружной границы глаза в центре глазного яблока до наружной границы глазного яблока. Для фиксации данных по различным характеристикам орбитальных органов была разработана специальная форма «Протокола оценки органов зрения», включающая также данные о половой принадлежности плода (во II и III триместрам беременности). Анализу также подвергались данные «Протоколов ультразвукового исследования», использующихся в МГЦ, содержащие сведения по ультразвуковым фетометрическим данным плода, данные 9 об особенностям его развития, а также об особенностях строения провизорных органов, строении миометрия. Для изучения возможностей ультразвукового метода в пренатальной диагностике орбитальных аномалий, структуры сочетанной патологии, эпидемиологии пренатального выявления ультразвуковым методом орбитальных аномалий, был проведен медико-статистический и клинико-социальный анализ данных о плодах и новорожденных с орбитальными аномалиями, выявленными в Санкт-Петербурге за период времени с января 1993 по декабрь 2007 гг. Источником информации явились электронные версии «Полного отчета о беременности» с прилагающимися видео- и фотоматериалами, хранящимися в МГЦ. Изучены показатели выявляемости ультразвуковыми методами и частоты врожденных аномалий глаза и его вспомогательного аппарата за период с января 1999 по декабрь 2007 гг. (9 лет). Описаны основные критерии пренатальной ультразвуковой диагностики орбитальных аномалий. Изучен спектр сочетанной экстраорбитальной патологии, аномалий кариотипа у плодов с орбитальными аномалиями. Проанализированы исходы беременностей плодами с пороками развития глаз и вспомогательного аппарата, возрастная структура матерей, сроки первичного выявления ВПР в ходе пренатального ультразвукового исследования. При анализе экспериментальных данных, полученных в результате изучения ультразвуковой картины орбитальных органов плода при физиологически протекающей беременности и при наличии орбитальных аномалий, использовались стандартные методы статистической обработки, применяемые в медицинской статистике. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ 1300 протоколов комплексной оценки ультразвуковой картины орбитальных органов плодов, с 10 по 40 неделю беременности, при физиологическом ее течении, в которых отражены данные по 26 различным ультразвуковым характеристикам изучаемых органов. В скрининговые сроки беременности (10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед) исследовано 1045 плодов (80%). Комплексная ультразвуковая картина орбитальных органов плода оказалась 10 зависимой от срока беременности. Показано, что визуализация при пренатальном УЗИ таких структур, как костные стенки орбиты, глазное яблоко и стекловидное тело в нем, хрусталик, ретробульбарные ткани, веки возможна у всех плодов, с середины I триместра беременности. Визуализация зрительного нерва оказалась возможной у всех плодов с середины, а мышц глазного яблока с конца II триместра беременности. Пренатальное изучение ультразвуковым методом глазной щели, оболочек глазного яблока, строение камер глаза, оказалось довольно проблематичным, что связано не только с ограничением возможности метода, но и с незрелостью этих структур на пренатальном этапе развития человека. Результаты наших исследований по пренатальной визуализации основных орбитальных структур не противоречат представлениям об их пренатальном развитии (Куренков В.В., 2004; Хамидова М.Х., 1972; Короев О.А. и соавт., 2007), а также данным по эхографическим характеристикам орбитальных органов в детской (Улезко Е.А. и соавт., 2001) и взрослой (Труфанов Г.Е. и соавт., 2009) офтальмологии. Показано, что изображение гиалоидной артерии является частью нормальной ультразвуковой картины глаза плода на определенных этапах его развития, а визуализация этой структуры в доношенном сроке беременности не является типичной. Период ее наилучшей визуализации у большинства плодов - с конца I и до конца II триместров беременности. Полученные нами сведения о сроках оптимальной визуализации гиалоидной артерии, указывают на постепенность характера развития и регресса гиалоидной сети, что иллюстрирует современные представления об эмбриогенезе органов зрения человека (Куренков В.В., 2004; Сайдашева Э.И. и соавт.,2006), не противоречит отдельным наблюдениям других исследователей (Galal A.H. et al., 2006; Жуков И.В., 2005) и согласуется с ранее полученными нами результатами (Амосов В.И. и соавт., 2009; Воронин Д.В. и соавт., 2009). Нами получены результаты измерений основных орбитальных размеров (ЭОР, ИОР, ДГ, ДХ, ГГ), начиная с 10 по 40 нед. беременности, что в отличие от имеющихся в практическом использовании нормативов орбитальных размеров 11 (Потапова Н.В. и соавт., 2002), охватывает все скрининговые сроки беременности и расширяет возможности пренатальной орбитальной фетометрии. Изучена динамика изменения основных орбитальных размеров в скрининговые сроки беременности, проведен регрессионный и корреляционный анализы данных. Регрессионный анализ показал, что полученные зависимости основных орбитальных размеров от срока беременности носят выраженный нелинейный характер. Скорость изменения значений параметров максимальна в I триместре беременности, и минимальна в III триместре. Данный характер зависимости видимо, связан с неравномерной скоростью роста орбитальных органов плода, что соответствует представлениям о росте биологических объектов (Хамидова М.Х., 1972; Валькович Э.И. и соавт., 2008) и подтверждается отдельными результатами других исследователей (Pietryga M. et al., 2008; Karolezak-Kulesza M. et al., 2008; Merz E. et al., 1995). Значительный разброс значений (отмечены наибольшие значения коэффициента вариации С), полученный нами для толщины века (ТВ) и глубины орбиты вариабельности (ГО) соответствует орбитальной области представлениям человека об (Короев анатомической О.А., 2007; Мамамтавришвили Д.Т., 1952). Данные корреляционного анализа показали наиболее сильную корреляцию основных орбитальных размеров (наибольшие значения коэффициента корреляции - r) с окружностью головы (ОГ) плода, чем со сроком беременности, что частично согласуется и с результатами других исследователей (Goldstein et al., 1998; Odeh M. et al., 2008; Sukonpan K. et al., 2009). Во второй и третий скрининговые сроки беременности были произведены основные орбитальные измерения у 712 плодов, из них у 375 (53%) плодов мужского пола, у 337 (47%) плодов женского пола. Показано, что в целом, значения основных орбитальных размеров у плодов мужского пола преобладают, по сравнению с плодами женского пола, а в отдельные сроки беременности эти различия становятся статистически значимыми (t ≥ 2). Имеющееся преобладание орбитальных размеров у плодов мужского пола по сравнению с плодами женского пола, можно объяснить различиями в размерах плода, а именно в размерах головы. Данная зависимость орбитальных размеров от 12 размеров плода, обусловлена влиянием ошибки в определении срока беременности, особенно в ранние ее сроки, влиянием индивидуальных колебаний в размерах плода. Таким образом, использование в пренатальной ультразвуковой диагностике только абсолютных орбитальных размеров и сравнение их с нормативными для погрешностей, данного срока беременности, подвержено связанных с определением срока влиянию беременности и индивидуальными колебаниями размеров плода, что ухудшает качество диагностики, особенно в случае пограничных изменений орбитальных размеров, когда на постановку пренатального диагноза также оказывает влияние субъективное мнение исследователя. В пренатальной ультразвуковой диагностике глазного гипертелоризма и гипотелоризма, в настоящее время, предлагается использовать метод «экспрессоценки» (Медведев М.В. 2005; Медведев М.В. 2009), основанный на приблизительном равенстве размеров ИОР и ДГ. По нашим данным, величина соотношения ДГ/ИОР слабо линейно растет с увеличением срока беременности, что можно объяснить относительным «смещением» глазных яблок к центру по мере роста плода, и вполне согласуется с представлениями об эмбриогенезе орбитальной области плода (Силяева Н.Ф., 1991; Romero R. et al., 1984; Куренков В.В., 2004). Таким образом, использование метода «экспресс-оценки» возможно лишь для предварительной пренатальной эхографической диагностики гипотелоризма и гипертелоризма. С целью поиска таких показателей, которые бы минимально зависели от индивидуальных особенностей плода, ошибки в определении срока беременности, и позволили улучшить качество пренатальной диагностики аномалий положения глазных яблок, нами были рассчитаны индексы: ЦИИ – цефалоинтраорбитальный индекс (ЦИИ = ИОР / ОГ 100%), ЦЭИ – цефалоэкстраорбитальный индекс (ЦЭИ = ЭОР/ ОГ 100%), КНО – коэффициент наполнения орбиты (КНО = ГО/ДГ). Получены процентильные значения вышеуказанных индексов в скрининговые сроки беременности (таблица 1), проведен их корреляционный анализ. 13 Таблица 1 Процентильные значения орбитальных коэффициентов в скрининговые сроки беременности Срок ЦИИ ЦОИ КНО беременности, процентили процентили процентили нед.+дни 5 50 95 5 50 95 5 50 95 10 - 10+6 6,4 7,8 8,8 6,0 6,5 7,5 1,1 1,3 1,5 11 - 11+6 5,5 6,9 8,1 5,0 6,2 7,0 1,1 1,3 1,6 12 - 12+6 5,4 6,7 8,1 5,0 6,1 7,2 1,1 1,3 1,7 13 - 13+6 5,3 6,5 7,5 5,0 5,9 7,1 1,1 1,3 1,6 14 - 14 +6 5,1 6,4 7,6 5,1 6,0 7,1 1,1 1,3 1,7 20 - 20+6 4,7 5,9 7,1 5,6 6,3 7,2 1,1 1,4 1,7 21 - 21+6 4,7 5,6 6,7 5,6 6,3 7,1 1,1 1,4 1,7 22 - 22+6 4,5 5,5 6,6 5,6 6,2 7,0 1,1 1,3 1,7 23 - 23+6 4,5 5,3 6,6 5,4 6,3 7,1 1,1 1,3 1,7 24 - 24+6 4,5 5,4 6,4 5,6 6,2 6,9 1,1 1,3 1,8 32 - 32+6 4,2 4,8 6,6 5,2 5,9 6,5 1,1 1,4 1,7 33 - 33+6 4,1 5,1 6,2 5,2 5,7 6,8 1,1 1,4 1,6 34 - 34+6 4,2 4,9 5,9 4,9 5,7 6,8 1,1 1,4 1,6 В качестве индекса, позволяющего провести экспертную диагностику изменений межорбитальных размеров, особенно в случаях их пограничных изменений, предпочтительно использовать ЦИИ, так как, по результатам наших исследований: 1) ЦИИ меньше зависит от срока беременности, чем ЦЭИ. Это уменьшает влияние ошибки, связанной с неточностью определения срока; 2) ЦИИ обладает большей чувствительностью к изменению положения глазных яблок, по сравнению с ЦЭИ в силу большей чувствительности параметра ИОР, по сравнению с ЭОР; 3) ЦИИ не зависит от индивидуальных колебаний в размерах плодов, связанных с их половой принадлежностью, так как не имеет, достоверных различий в значениях у плодов мужского и женского пола. Установлено, что величина 14 цефалоокулярного индекса (ЦОИ) практически не зависит от сроков беременности и от индивидуальных колебаний размеров плода. Данные корреляционного анализа КНО показали слабую корреляцию этого показателя, как со сроком беременности, так и с ОГ плода. Процентильные данные КНО в скрининговые сроки беременности демонстрируют, что различия в его значениях у плодов разного пола достоверно статистически незначимы. Наличие слабой корреляции величин ЦИИ, ЦОИ и КНО как со сроком беременности, так и с размерами плода, позволяет практически исключить влияние индивидуальных колебаний размеров плода и погрешностей определения срока беременности, особенно в ранние ее сроки, когда скорость изменений высока. Экспертная пренатальная ультразвуковая диагностика аномалий орбитальной топографии, основанная не только на проведении межорбитальных измерений, но и на вычислении индекса отношения межорбитального размера к окружности головы плода, обеспечивает общность подходов в диагностике подобных аномалий, как в постнатальном периоде (Красильников В.В. и соавт., 2007), так и на пренатальном этапе исследования, что повышает результативность и доказательность пренатальной диагностики аномалий положения и размеров глазных яблок. На основании использования орбитальных индексов (ЦИИ, ЦОИ, КНО) были предложены критерии пренатальной диагностики глазного гипер- и гипотелоризма, экзофтальма, энофтальма, микрофтальма и макрофтальма. Разработан «Алгоритм использования орбитальных индексов в пренатальной ультразвуковой диагностике орбитальных аномалий, связанных с изменением размеров и положения глазных яблок». Возможности использования данных индексов в диагностике орбитальных аномалий проиллюстрированы на клинических примерах. За период времени с января 1999 по декабрь 2007 гг., по данным архивов МГЦ, было выявлено 3026 плодов с врожденными пороками развития, верифицированными постнатально. Из них, у 86 плодов (144 глаза) подтверждено наличие 96 аномалий органов зрения, что составило 1,6 % от общего количества плодов с выявленными ВПР. 78 плодов (91%) имели аномалии органов зрения, представленные единичными нозологическими формами, а у 8 плодов (8%) 15 отмечены два и три вида нозологических форм аномалий органов зрения и аномалий черепа и лица, определяющих положение глазных яблок. Изолированная врожденная патология органов зрения отмечена у 28 плодов (33%): все случаи врожденного дакриоцистоцеле (27) и 1 случай врожденного одностороннего анофтальма. По результатам проведенных нами исследований чувствительность метода пренатальной эхографии в диагностике аномалий органов зрения, составила в среднем 91%, что даже несколько выше, чем по данным зарубежных исследователей (Ouyang S. et al., 2007). Частота ошибочных и ложноположительных диагнозов была максимальна в случаях аномалий положения глазных яблок, что подтверждает актуальность проведенной работы по совершенствованию пренатальной ультразвуковой орбитальной фетометрии. Анализ возрастной структуры беременных, которым проводилось пренатальное ультразвуковое исследование за 9 лет, показал, отсутствие достоверных различий по возрастам между беременными из общей группы (беременные, состоявшие на учете и завершившие беременность родами, за исследуемый период времени), и из группы беременных, у плодов которых были выявлены орбитальные аномалии (p=0,99). Анализ структуры выявленных орбитальных аномалий показал, что к орбитальным аномалиям, которые могут быть выявлены пренатально ультразвуковым методом, можно отнести все аномалии положения глазных яблок (гипотелоризм, гипертелоризм, экзофтальм), аномалии количества (анофтальм, афакия), аномалии размеров (микрофтальм), аномалии структуры органов зрения (катаракта), сложные аномалии (циклопия) и аномалии слезных органов (врожденное дакриоцистоцеле). Ультразвуковая пренатальная диагностика таких пороков развития как аномалии глазной щели, аномалии оболочек глазного яблока, нарушение строения камер глаза, довольно проблематична, что связано не только с ограничением возможности метода, но и с незрелостью этих структур на пренатальном этапе развития человека. Аномалии количества, размеров и положения глаз могут быть выявлены в I и II триместрах беременности, а выявление аномалий слезных органов (врожденное дакриоцистоцеле) и аномалий структуры 16 глаз (катаракта) возможно со второй половины беременности, что обусловлено эмбриологическими механизмами формирования этих органов и особенностями этиопатогенеза этих пороков. По нашим данным, за период времени с января 1999 по декабрь 2007 гг., в Санкт–Петербурге, частота выявления методом пренатальной эхографии орбитальных аномалий на 1000 плодов и новорожденных у матерей, состоявших на учете и завершивших беременность, составила 0,262 на 1000 завершенных беременностей. В структуре орбитальных аномалий, выявленных пренатально ультразвуковым методом, преобладали аномалии положения глазных яблок (глазной гипертелоризм, глазной гипотелоризм, экзофтальм), их удельный вес составил 42% от выявленных орбитальных ВПР. На втором месте по частоте - врожденное дакриоцистоцеле (28% от ВПР орбитальных органов). Частота выявления методом пренатальной эхографии в Санкт-Петербурге отдельных орбитальных аномалий в популяции плодов и новорожденных у матерей, состоявших на учете и завершивших беременность, за исследуемый период времени составила: глазной гипотелоризм - 0,79 на 1000, глазной гипертелоризм – 0,025 на 1000, анофтальм – 0,022 на 1000, микрофтальм – 0,033 на 1000, катаракта – 0,011 на 1000, афакия – 0,005 на 1000, экзофтальм – 0,008 на 1000, дакриоцистоцеле – 0,074 на 1000, циклопии – 0,005 на 1000. Анализ пренатальной выявляемости орбитальных аномалий ультразвуковым методом показал, что наиболее часто выявляются аномалии положения глазных яблок (гипотелоризм) и врожденное дакриоцистоцеле, которое, по данным наших исследований, является не такой редкой пренатальной ультразвуковой находкой, как считалось ранее (Медведев М.В. и соавт., 2005; Медведев М.В. и соавт., 2009; Галкина О.Л. и соавт., 2007; Беляев А.В. и соавт., 2008; Sepulveda W. et al., 2005; Плотко И.С., 2007). Частота врожденного анофтальма и микрофтальма на 1000 родов, по данным наших исследований соотносится с данными отечественных (Жученко Л.А. и соавт., 2008) и зарубежных исследователей (Busby A. et al., 1998), (Verma A.S. et al., 2007). Частота выявления врожденной катаракты на 1000 родов, меньше, чем по данным, опубликованным в мировой литературе (San Giovani J.P. et al., 2002), (Fanaroff A.A. et al., 2002), 17 практически на порядок, что возможно, свидетельствует об имеющихся трудностях в пренатальной ультразвуковой диагностике структурных аномалий глаза, а также в трудностях верификации постнатального диагноза аномалий глаз при паталогоанатомическом исследовании. В результате исследования уточнены диагностические критерии пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий глаза и его вспомогательного аппарата. Представлены подробные описания 9 клинических наблюдений врожденных орбитальных аномалий, с описанием пренатальной ультразвуковой картины и данных катамнеза. В архивах МГЦ имеются сведения о 405 плодах, имеющих симптомокомплекс множественных врожденных пороков развития (МВПР), выявленный пренатально ультразвуковым методом, за период времени с января 1999 по декабрь 2007 гг. Из них 58 плодов (14%) имели орбитальные аномалии, у большинства плодов с ВПР органов зрения (67%) имелся симптомокомплекс МВПР. Анализ пренатальных эхографических находок у плодов с выявленными орбитальными аномалиями показал, что имеется достоверная статистическая связь (p = 0, 001) между наличием орбитальных аномалий и наличием симптомокомплекса МВПР. Показано, что наибольшую частоту в структуре экстраорбитальных пороков, входящих в симптомокомплекс МВПР наряду с орбитальными аномалиями, имели аномалии лица (53-75%), нервной системы (75-78%), системы кровообращения (38-41%) и костномышечной системы (43-63%), что позволяет предположить наличие ассоциативных связей между этими аномалиями. У всех плодов с врожденным дакриоцистоцеле отсутствовала сочетанная патология, что не противоречит наблюдениям других исследователей (М.В. Медведев, 2005, 2009; Н.П. Веропотвелян, 2007). По результатам наших исследований, удельный вес плодов с патологией кариотипа в группе плодов с симптомокомплексом МВПР, включающим орбитальные аномалии, достиг 88%, тогда как по имеющимся опубликованным результатам других исследований, удельный вес хромосомных болезней среди плодов с симптомокомплексом МВПР не превышает 51% (Лазюк Г.И. и соавт., 1991; Баранов В.С. и соавт., 2004). Структура орбитальных аномалий у плодов с 18 патологией кариотипа показала, что наиболее частой пренатальной эхографической находкой оказался гипотелоризм. Данные нашего исследования согласуются с мнением генетиков, что для синдрома Патау типичны аномалии глаз, а именно гипотелоризм и микрофтальм (Н.Ф. Силяева, 1990, 1991; С.И. Козлова, Н.С. Демикова, 2008; В.В. Красильников, 2007). Наименьшее количество плодов с синдромом Эдвардса и отсутствие плодов с синдромом Дауна среди плодов с орбитальными аномалиями, по результатам проведенных нами исследований, не противоречит результатами и других наблюдений (K.N. Nicolaides et al., 1993; D. Ahmet et al., 2006). По имеющимся у нас данным трудно делать значимые статистические выводы, из-за редкости аномалий глаз, и отсутствия данных (в силу объективных причин) о кариотипе всех плодов с МВПР. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что наличие в структуре МВПР орбитальных аномалий повышает риск наличия хромосомного дисбаланса у плода, что, несомненно, важно для уточнения прогноза будущего потомства в конкретной семье. ВЫВОДЫ 1. Разработана анатомических методика особенностей пренатального орбитальной ультразвукового области плода, исследования с проведением орбитальной фетометрии, включающая в себя вычисление орбитальных индексов: цефалоинтраорбитального (ЦИИ), цефалоокулярного (ЦОИ), коэффициента наполнения орбиты (КНО). 2. Рассчитанные процентильные значения основных орбитальных размеров: экстраорбитального (ЭОР), интраорбитального (ИОР), диаметра глаза (ДГ), диаметра хрусталика (ДХ), глубины орбиты (ГО), толщины века (ТВ), охватывающие все скрининговые сроки беременности, с 10 по 40 нед., существенно расширяют диагностические возможности пренатального ультразвукового скрининга. 3. Установлено, что использование относительных орбитальных индексов: цефалоорбитального (ЦИИ), цефалоокулярного (ЦОИ), коэффициента наполнения орбиты (КНО), для экспертной пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий 19 размеров и положения глазных яблок, позволяет уменьшить влияние индивидуальных колебаний размеров плода и погрешностей определения срока беременности. 4. Показано, что метод пренатальной эхографии обладает высокой чувствительностью (в среднем 91%) в выявлении таких орбитальных аномалий, как аномалии числа (анофтальм, афакия), размеров (микрофтальм), положения глазных яблок (гипотелоризм, гипертелоризм, экзофтальм), сложных аномалий (циклопия), структурных аномалий глаза (катаракта) и аномалий слезных органов (дакриоцистоцеле). 5. Установлено, что в структуре орбитальных аномалий, выявленных пренатально ультразвуковым методом, преобладают аномалии положения глазных яблок (глазной гипертелоризм и глазной гипотелоризм) и врожденное дакриоцистоцеле. 6. Выявлена орбитальных достоверная аномалий у статистическая плода и связь между симптомокомплексом присутствием множественных врожденных пороков развития (МВПР), в структуре которого, наряду с пороками органов зрения, с высокой частотой встречаются пороки развития лица, нервной системы, системы кровообращения, костномышечной системы. 7. Комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики аномалий развития органов зрения должен включать в себя: проведение пренатального ультразвукового исследования орбитальных органов плода с учетом их особенностей в различные сроки беременности, по разработанному алгоритму; использование процентильных значений орбитальных размеров в сроки беременности 10-40 нед. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ультразвуковой пренатальный скрининг развития плода, начиная с первого триместра беременности (10-14 нед.), должен включать обязательную оценку органов зрения, с учетом данных об особенностях ультразвуковой картины орбиты плода при физиологически протекающей беременности. 20 2. При выявлении в ходе ультразвукового пренатального скрининга несоответствия положения и размеров глазных яблок плода обычным, наиболее типичным, необходимо расширение объема ультразвукового исследования за счет пренатальной орбитометрии, с использованием процентильных данных орбитальных коэффициентов, для сроков беременности с 10 по 40 нед. 3. При проведении ультразвуковой пренатальной экспертизы анатомических особенностей плода, необходимо учитывать частое сочетание орбитальных аномалий и аномалий лица, органов нервной системы, костномышечной системы плода, системы кровообращения. 4. При выявлении у плода, при скрининговом ультразвуковом исследовании, орбитальных аномалий, кроме изолированного врожденного дакриоцистоцеле, следует рекомендовать беременной проведение пренатального кариотипирования плода, с целью уточнения диагноза, прогноза и прогностического риска повторения данной патологии в семье. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Корлякова М.Н. Ультразвуковая картина внутриглазной васкулярной сети плода при физиологической беременности / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Региональное кровообращение и микроциркуляция. – 2009. - Т. 30. - № 2. - С. 11-16. 2. Корлякова М.Н. Пренатальная диагностика аномалий органов зрения у плода / М.Н. Корлякова, Д.В. Воронин // Вестник Санкт-петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. – Т. 31. - № 2. - С. 57-61. 3. Корлякова М.Н. Возможности ультразвукового метода в изучении орбитальной анатомии плода / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Российский офтальмологический журнал. – 2010. - № 3. – С. 4-7. 4. Корлякова М.Н. Новые подходы к экспертной пренатальной ультразвуковой диагностике глазного гипотелоризма и гипертелоризма / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова офтальмологический журнал. – 2011. - № 1 – С. 4-9. // Российский 21 5. Корлякова М.Н. Наш опыт ультразвуковой пренатальной диагностики аномалий органов зрения / Тезисы докладов X съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии / Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова, К.П. Карпов // Пренат. Диагн. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 326-327. 6. Корлякова М.Н. Возможности ультразвукового метода в пренатальной диагностике аномалий органов зрения у плода / М.Н. Корлякова, Д.В. Воронин // Невский радиологический форум 2009: материалы / Под ред. В.И. Амосова, – СПб, 2009. – С. 275-276. 7. Корлякова М.Н. Аномалии глаза и его вспомогательного аппарата в структуре эхографических находок у плодов с хромосомными аномалиями / Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности (к 40-летию медико-генетического центра): Сб. науч. тр. – Спб. ГУЗ МГЦ: «Феникс», 2009. – С. 328-333. 8. Корлякова М.Н. Ультразвуковая пренатальная диагностика аномалий слезных органов у плода / М.Н. Корлякова, Д.В. Воронин // Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности (к 40-летию медико-генетического центра): Сб. науч. тр. – Спб. ГУЗ МГЦ: «Феникс», 2009. – С. 323-328. 9. Корлякова М.Н. Возможности ультразвукового метода в пренатальной диагностике орбитальных аномалий плода / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Медицинская визуализация. Приложение. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов Южного федерального округа (19-20 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону), 2009. – С. 11. 10. Корлякова М.Н. Возможности скринингового ультразвукового исследования в изучении развития органов зрения плода при физиологически протекающей беременности / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Медицинская визуализация. Приложение. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов Южного федерального округа (19-20 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону), 2009. – С. 10-11. 22 11. Корлякова М.Н. Эхографическая анатомия орбитальных органов плода при физиологически протекающей беременности / Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // IV Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный»: Сб. науч. тр. – Санкт-Петербург, 2009. – С.30-31. 12. Корлякова М.Н. Методика и возможности ультразвукового исследования при изучении анатомии орбитальных органов человека на пренатальном этапе его развития / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении: Сб. науч. тр. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. - 2009. - Т. 28. - № 4. – С. 9-10. 13. Корлякова М.Н. Пренатальная ультразвуковая диагностика дакриоцистоцеле / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - № 1. – С. 78-85. 14. Корлякова М.Н. Пренатальная ультразвуковая картина орбитальной области плода / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2010 // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - 2010. – С. 22-23. 15. Корлякова М.Н. Пренатальная ультразвуковая фетометрия орбитальных органов плода / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2010 // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - 2010. – С. 23-24. 16. Корлякова М.Н. Пренатальная ультразвуковая диагностика аномалий положения глазных яблок / В.И. Амосов, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // V Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный»: Сб. науч. тр. – Санкт-Петербург, 2010. – С. 5-6.