Ксеноновые медицинские технологии в акушерской практике

1
Ксеноновые медицинские технологии в акушерской практике
НИИ ОММ Росмедтехнологий ООО «НК «Биология Газ Сервис» Ковалев В.В.,
Якубович О.И., Матковский А.А., Наумов С.А., Костромитина Г.Г.
В современной акушерской практике имеется ряд актуальных задач, решение
которых может оказать позитивное влияние на состояние здоровья рожениц и
новорожденных детей. К таким задачам относятся адекватное и безопасное
анестезиологическое пособие при родоразрешающих операциях [1] и борьба со
стрессом у женщин находящихся в родах [2].
Ингаляционный анестетик - инертный газ ксенон (Хе), обладая выраженными
анальгетическими свойствами, модулирует состояние различных систем организма
человека [3,4,5]. Как в эксперименте, так и в клинике доказана активация стресслимитирующих систем под воздействием ксенона, в том числе и в условиях
выраженного стресса [6,7,8,9,10,11]. Необходимо отметить, что упоминаемые свойства
ксенона значительно превышают действие других, широко используемых в медицине
средств антистрессовой защиты (анальгетики, анестетики, нейролептики,
адреноблокаторы и др.).
К настоящему моменту Россия обладает самым большим в мире опытом
применения ксенона в медицине как средства для ингаляционного наркоза, так и
средства для лечения широкого спектра заболеваний. В силу того, что ксенон не
обладает мутагенным, эмбриотоксическим действием, обеспечивает надежную
анестезиологическую защиту, его применение для анестезии в акушерстве является
перспективным.
Как показали экспериментальные и клинические исследования, ксенон не
обладает острой и хронической токсичностью, аллергизирующим и канцерогенным
действием, не тератогенен, не оказывает влияния на репродуктивную функцию и не
подавляет функции системы иммунитета.
Ксенон не вызывает кардиодепрессивного эффекта, не оказывает
отрицательного влияния на морфологию и свертывающий состав крови, не меняет
нейроэндокринный статус. Легкое введение в наркоз, хорошая его управляемость,
быстрое пробуждение и минимально выраженная посленаркозная депрессия, делают
его особенно привлекательным для анестезии в акушерстве [1,3,4]. Кроме того,
медицинский ксенон благоприятно влияет на адаптационные механизмы, что
позволяет надежно защищать организм при операционном стрессе [3,5,10,11].
Все выше перечисленное послужило основанием для разработки методов
использования газового анестетика ксенона при оперативных вмешательствах в
акушерской практике при операции кесарево сечение и для антистрессорной защите
женщин находящихся в родах.
Общая анестезия ксеноном при операции кесарево сечение.
Две
группы
беременных
женщин,
подверглись
абдоминальному
родоразрешению в сроке беременности 38-40 недель в условиях общей анестезии
закисью азота (I группа) и газовым анестетиком ксеноном медицинским (II группа).
Первую группу (контроль) составили 24 пациентки с физиологически
протекающей беременностью, родоразрешенные в сроке 38,63±0,15 недель
беременности операцией кесарево сечение под общей анестезией с использованием
2
закиси азота по закрытому контуру. Дети, родившиеся от этих женщин, расценивались
как «условно здоровые». Средний возраст беременных составил 30,75±1,63 года. Дети
от матерей I группы были доношенные, извлечены от начала операции на 7,94±0,36
мин, средняя масса тела при рождении была 3329,56 ± 53,27 г.
Вторую группу (основную) составили 18 пациенток с физиологически
протекающей беременностью, родоразрешенные способом операции кесарево
сечение с использованием низкопоточной анестезии медицинским ксеноном по
закрытому контуру. Плоды этих женщин оценивали «условно здоровыми». Средний
возраст беременных группы составил 29,5± 1,14 года. Все женщины родили живых
доношенных детей, время извлечения от начала операции 8,06±0,83 мин, средняя масса
тела детей этой группы при рождении составила 3335,72 ± 43,15 г.
Кесарево сечение произведено в доношенном сроке беременности по
акушерским показаниям: рубец на матке от предыдущей операции кесарево сечение,
«неправильное» положение плода (тазовое, поперечное), механическое «препятствие»
со стороны родовых путей.
Структура показаний для операции в группах представлена в таблице 1
Таблица 1.
Показания для оперативного родоразрешения
Показания
Рубец на матке
I группа (п=24)
15
(62,5%)
3
(12,5%)
Механическое
препятствие со стороны
родовых путей (незрелая
шейка матки)
Неправильное
6
положение плода
(25%)
Экстрагенитальная
патология (миопия)
Примечание: п- число женщин в исследуемых группах.
II группа (п=18)
9
(49,99%)
1
(5,55%)
6
(33,35%)
2
(11,11%)
Для оценки эффективность наркоза использовались как клинические, так и
лабораторно-инструментальные методы оценки состояния пациенток и детей.
Состояние новорожденных оценивались по Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни.
Клинико-лабораторные тесты исследовались в течение первых двух часов жизни.
Выход из анестезии при применении медицинского ксенона протекал
достоверно (р<0,01) быстрее, степень восстановления сознания в полном объеме
отмечена на 4,44±0,27 мин, восстановление спонтанного дыхания на 4,78±0,15 минуте.
В группе женщин после анестезии закисью азота, восстановление сознания было
замедленным на 7,06±0,77 мин, спонтанного дыхания на 10,31±0,51 минуте. Часть
женщин первой группы находилась в состоянии выраженной медикаментозной
депрессии, заторможенности (рис.1).
3
Восстановление сознания Восстановление
спонтанного дыхания
Рис.1 Время восстановления сознания и спонтанного дыхания в I и II группах
при различных видах анестезии
Субъективные ощущения самими пациентками после анестезии медицинским
ксеноном, оценены, как вполне удовлетворительные. Тошноты, рвоты и других какихлибо побочных эффектов во второй обследуемой группе не было отмечено. К
особенностям выхода из анестезии ксеноном следует отнести, зависимость скорости
восстановления сознания от потока свежего кислорода, вытесняющего ксенон из
контура. В послеоперационном периоде при анестезии закисью азота + фентанил
8,34% женщин беспокоил озноб. При расспросе женщин первой группы через два часа
после операции 16,67% беспокоили болевые ощущения во время операции, 4,17%
ощущали «присутствие» на операции, 29,17%) сказали, что все слышали во время
операции. Для поддержания адекватной анестезии закисью азота требовалось
дополнительное применение наркотических анальгетиков - фентанил в дозе 2-3
мкг/кгхч. и 2% тиопентал натрия 3-4 мг/кг, чтобы провести более эффективную
анестезиологическую защиту матери и плода при хирургической агрессии. При
анестезии ксеноном применение наркотических анальгетиков для поддержания
анестезии не требовалось (рис. 2). Это подтверждает выраженный анальгетический и
седативный эффект медицинского ксенона, для проведения оперативного
родоразрешения.
4
I группа(п=24)
II группа(п=18)
□ 2% тиопентал натрия ■ 0,005% фентанил
Рис.2 Использование наркотических анальгетиков в I и II группах при
различных видах анестезии.
Таким образом, сравнительный анализ течения анестезии свидетельствует не в
пользу комбинированного варианта закиси азота и фентанила. По степени
управляемости анестезией, качеству, безопасности и комфортности преимущества
анестезии медицинским ксеноном перед закисью азота несомненны.
Апгар 1 мин
Апгар 5 мин
Рисунок 3. Оценка новорожденных по шкале Апгар при различных видах
анестезии в I и II группах
Высокая оценка новорожденного на первой минуте по шкале Апгар (Рис. 3)
свидетельствует о более выраженной степени безопасности ксенонового наркоза для
новорожденных. При оценке новорожденного на пятой минуте по шкале Апгар
достоверной разницы не получено, в первой группе 8,10±0,14 баллов, и во второй
8,19±0,15 баллов.
Из преимуществ ксенонового наркоза следует отметить следующие: время
5
достижения хирургической стадии наркоза наступает на 3-4 минуте, что в два раза
быстрее, чем при анестезии закисью азота; чрезвычайно высока скорость
восстановления сознания у пациенток после прекращения ингаляции ксенона - 3-4
минута; отсутствуют явления постнаркотической депрессии; значительная анальгезия,
наблюдающаяся на всех стадиях ксенонового наркоза, сохраняется в течение 15-30
минут после полного восстановления сознания у пациенток на спонтанном дыхании; в
течение 15-20 часов после ингаляции медицинского ксенона у пациентов сохраняется
хорошее настроение, бодрость; у 50-60% повышается способность концентрировать
внимание.
Анестезия в условиях низкопоточной вентиляции не оказывает выраженного
влияния на центральную гемодинамику при оперативном родоразрешении. На
протяжении всей анестезии ксеноном и закисью азота в условиях низкопоточной ИВЛ
во всех группах сохраняются высокие показатели напряжения и насыщения крови
кислородом, и не изменяются показатели кислотно-щелочного состояния. Все
изменения активности факторов свертывания крови при анестезии медицинским
ксеноном и закисью азота с фентанилом имели физиологические колебания, связанные
с оперативным вмешательством.
Исследование показателей газов в артерии и вене пуповины новорожденного
до первого вдоха показали, что не зависимо от времени извлечения ребенка, на фоне
анестезии медицинским ксеноном, показатели газового состава крови и КЩС
находились в пределах физиологической нормы. При анестезии закисью азота
отмечается метаболический ацидоз у плодов, что говорит о перенесенной гипоксии,
что впоследствии и выражается в более низкой оценке новорожденных по Апгар и
приводит к дополнительным манипуляциям педиатра.
Клинический опыт использования анестезии ксеноном не позволил выявить ни
одного случая осложнений у женщин и новорожденных детей, связанных с
применением медицинского ксенона, что позволяет рекомендовать его использовать
при оперативном родоразрещении не только у здоровых беременных женщин, но и у
пациенток с патологией беременности.
Достоинства метода заключаются в его высокой безопасности для женщины и
плода, обусловленной фармакокинетическими особенностями ксенона - быстрой и
полной элиминацией из организма через легкие, отсутствием его биотрансформации.
Эти достоинства ксенона позволяют снизить количество использования во время
наркоза лекарственных средств, оказывающих дополнительную метаболическую
нагрузку на печень, почки, что определяет предпочтительность применения
медицинского ксенона для анестезии при оперативном родоразрешении.
Антистрессорная защита женщин в родах
С целью обоснования безопасности процедуры терапии ксеноном, а также
оценки потребления ксенона, кислорода и накопления третьего газа в закрытом
дыхательном контуре был проведен сеанс ксеноновой ингаляции здоровым пациенткам
в течение 4-х минут. Во время проведения сеанса ксеноновой терапии производилась
регистрация процентного содержания ксенона, кислорода. Дыхательный контур был
заполнен 2-мя литрами ксенон-кислородной смеси в соотношении (50:50), дыхание
проводилось по закрытому контуру, дискретность измерений - 30 сек в течение 4-х
минутприходятся на долю ксенона и кислорода. Как показывают расчеты, третий газ к
концу процедуры в основном состоит на 98% из азота.
Таким образом, исходя, из расчетов динамики потребления и выделения газов в
6
ходе процедуры ксеноновой терапии при дыхании по закрытому контуру следует, что
максимальное потребление ксенона происходит в течение первой минуты лечебной
процедуры. Порог безопасного содержания кислорода в дыхательной смеси наступает
к концу третьей минуты. Как правило, минимальная длительность процедуры
составляет 1,5 минуты, максимальная - 3 минуты. К этому времени наступают
признаки клинического эффекта, которые свидетельствуют о достаточности
воздействия ксеноном на организм.
После информировано согласия, 10 первородящих женщин прошли сеансы
ксеноновой терапии перед родами с целью профилактики родового стресса. Группа
контроля - 10 первородящих женщин.
Изучение реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревоги осуществлялось с
помощью психодиагностической методики Ч.Д. Спилберга - Ю.Л. Ханина [12,13].
Оценку адаптационных реакций проводили по показателям белой крови, используя
методику Л.Х. Гаркави [14].
Изучение исследуемых параметров осуществляли в дородовый период и через
сутки после родов.
Для оценки выраженности стресса изучались показатели лейкоцитарной
формулы и количества лейкоцитов. Результаты исследований, свидетельствуют о том,
что ксеноновые ингаляции обладают антистрессорным эффектом. В группе женщин,
где для профилактики стресса, использовались ингаляции ксеноном, наблюдалось
меньшее количество адаптационных реакций с признаками стресса: до родов - 5, после
родов - 8, у остальных женщин этой группы отмечалась нормальная адаптационная
реакция как до, так и после родов. В то же время в контрольной группе стресс
наблюдался: до родов - 4, после родов у всех женщин отмечалась адаптационная
реакция с признаками, характерными для стресса.
Несмотря на то, что не были выявлены статистически высоко значимые
различия в исследуемых группах по показателям лейкоцитарной формулы, все же
имеется тенденция к снижению количества лимфоцитов после родов в группе
контроля. Процент лимфоцитов 14,5±5,09 у рожениц, принимавших ксеноновые
ингаляции и в группе контроля - 11,6±3,2*. Данный факт также свидетельствует о том,
что ксеноновые ингаляции обладают антистрессорной защитой у рожениц.
Психологическое тестирование (Таблица 2) показало, что ингаляции ксеноном
благоприятно влияют на уровень личностной тревожности рожающих женщин. В то же
время по данным статистического анализа реактивная тревожность практически не
меняется ни в одной из групп.
7
Таблица 2
Уровень личностной и реактивной тревожности в обследуемых группах
Исследу
Группа с ксеноновыми
Группа без ингаляций
емый
показате
ль
ингаляц
иями
До
родов
Уровень
После
родов
27,5±10,
7
До
родов
20,25±6,
После
родов
29,5±7,9
6
27,5±15,
4
Реактивн
ой
тревожн
ости
Уровень
49,25±3,
1
40,75±4,
4*
40,75±5,
6
44,24±12
,0
личност
ной
тревожн
ости
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности использования
метода ксеноновой терапии для защиты женщин при родах, также о необходимости
продолжения исследований и разработке новых медицинских технологий защиты от
стресса женщин на всех этапах беременности и в родах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Матковский А.А., Николаев Э.К., Якубович О.И. Низкопоточный метод
анестезии ксеноном при операции кесарево сечение // Уральский
Медицинский Журнал .- 2007.- № 2.- С. 100-105.
2.
Малыгина Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты.
Екатеринбург: Чароид; 2002.
Буров Н.Е., Касаткин Ю.Н., Ибрагимова Г.В. Сравнительная оценка состояния
гормонального фона при однотипной методике анестезии N20 и ксеноном.
Анестезиология и реаниматология. 1995; 4: 57-60.
Буров Н.Е., Потапов В.М., Макеев Г.М. Ксенон в анестезиологии. Москва.:
Пульс, 2000.- 356 с.
Дамир Е.А., Буров Н.Е., Макеев Г.Н., Джабаров Д.А. Наркотические свойства
ксенона и перспективы его применения в анестезиологии. Анестезиология и
реаниматология. 1996; 1: 71- 75.
Наумов С.А., Хлусов И.А. Адаптационные эффекты ксенона. Интенсивная
терапия. 2007; 1: 10-16.
8
Gil-Ad I., Bar-Yoseph J., Smadja Y., Zohar M., Laron Z. Effect of clonidine on
plasma beta-endorphin, Cortisol and growth hormone secretion in opiate-addicted subjects.
Isr J Med Sci. 1985; 21(7): 601-604.
Marx Т., Froeba G., Wagner D., Baeder S., Goertz A., Georgieff M. Effects on
haemodynamics and catecholamine release of xenon anaesthesia compared with total i.v.
anaesthesia in the pig. Br. J. Anaesth. 1997; 78(3): 326-327.
Сметанников В.П., Орлов A.H., Макарова O.A., Бутаков Г.Л., Рощин И.Н.,
flsraft A.M., Гольдберг Е.Д., Наумов С.А., Суслов Н.И. Препарат для адаптогенной
терапии (варианты) и способ его изготовления. Патент РФ №2228739.- 2004.
Хлусов И.А., Наумов С.А. Влияние ксенона на клетки и рецепторы // Вестник
РАМН. -2003.- № 9.- С.32-37
Хлусов И.А., Наумов С.А., Серебров В.Ю. Локтюшина Б.А. Влияние ксенона
на состав и перекисное окисление липидов в головном мозге // Бюллетень СО РАМН,
№ 4.-2003.-С. 42-47
Вассерман Л. И., Ерышев О. Ф., Клубова Е. Б. и соавт. Психологическая
диагностика индекса жизненного стиля. СПб: Санкт-Петербургский научноисследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева; 1998.
Методики диагностики психических состояний и анализа деятельности
человека. М: РАН, Институт психологии; 1994.
14. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции
резистентность организма. Ростов-на-Дону: Ростовского ун-та; 1990.