Шадиев Исмоил Абдуллаевич На правах рукописи

На правах рукописи
Шадиев Исмоил Абдуллаевич
«БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ
МЕТОДОМ СИПИНГА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА»
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Свиридов Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ГВКГ МО им Н.Н.Бурденко
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Ведущая организация:
Шестопалов Александр Ефимович
Цыпин Леонид Ефимович
Российский Университет дружбы народов
Защита состоится «20» октября 2008 г в 14:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном
университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
( 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «18» сентября 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Г.Д.Лазишвили
Список сокращений.
АЧЛ – абсолютное число лимфоцитов
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ГНРМТ – гнойно-некротические раны мягких тканей
ГПС – гиперкалорические питательные смеси
ИМТ – индекс массы тела
КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом
МТ – мягкие ткани
НПВС – ненаркотические противовоспалительные препараты
НП – нутривная поддержка
НС – нутритивный статус
ОМП – окружность мышц плеча
ОП – окружность плеча
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПБС – послеоперационный болевой синдром.
ПИГ – прогностический индекс гипотрофии
САС – симпато-адреналовая система
СВО – системно-воспалительный ответ
СД – сахарный диабет
ТФ - трансферрин
ЭПС – энтеральная питательная смесь
SAPS - Simplified Acute Physiology Score
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Инфекции мягких тканей (МТ) конечностей и
туловища являются одной из ведущих патологий в структуре, как первичной
обращаемости
хирургических
больных
в
амбулаторно-поликлинические
учреждения, так и в стационары и составляют 33-40% всех госпитальных
инфекций [Козлов В.К.,2002; Чадаев А.П.,2003; Светухин А.М., 2003;
Шляпников С.А., 2003; Сергеев В. А., 2006;].
Наличие обширной гнойной раны МТ формирует у пострадавших
симптомокомплекс,
обусловленный
интоксикацией,
болью,
водно-
электролитными расстройствами, органной дисфункцией и др. [Звягин А.А.,
1995; Чарльз В. Ван Вэй III, 2006; Cainzos M.,2007]. Столкновение
высоковирулентной
инфекции
с
обширным
некрозом
МТ
на
фоне
дезинтеграции защитных механизмов и систем регуляции приводит к
трансформации местного воспалительного ответа в системный
- Systemic
Inflammatory Response (SIRS) [ Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., 2003; Waelput W.,
2002 ; Чадаев А.П., 2007].
Особенностью обменных нарушений при высокоинвазивной
раневой
инфекции является развитие гиперметаболизма, который представляет собой
суммарный
метаболический
ответ
организма
на
генерализованную
воспалительную реакцию [ Луфт В.М., 2003; Beier-Holgersen R., 1998; Waelput
W., 2002;].
Нутритивная поддержка (НП) рассматривается, как важнейший
элемент комплексной интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном
периоде у больных с некротическими инфекциями МТ [Французов В.Н.,2008;].
Отмечено, что при тяжелой гнойной инфекции на протяжении более 30 дней
выраженный дефицит питания развивается у 17,5% больных, а более 60 дней –
у 58,3% [Звягин А.А.,1995; Исмаилова З.З.,2006;]. Современная тактика НП
предусматривает
возможность
применения
у
некротическими ранами мягких тканей (ГНРМТ)
больных
с
гнойно-
в зависимости от
клинической ситуации различных вариантов НП: полного парентерального
4
питания,
энтерального зондового питания, смешанного питания и др. В
последние
годы
большое
внимание
уделяется
пероральному
приему
энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде сипинга, который дополняет
естественное питание у больных, проводимого в рамках стандартного
общебольничного пищевого рациона. При этом, калорический эквивалент
сипинга, как правило, не превышает 500-600 ккал/сут [Schwenk A., 1999;
Roberts
M.,2003;].
В тоже время, необходимы более четкие критерии по
дифференцированному выбору ЭПС для сипинга с учетом исходных
биохимических и антропометрических нарушений питательного статуса.
Особую проблему составляют хирургические больные с сопутствующим
сахарным диабетом (СД) и стрессорной гипергликемией (СГ) [Руднов В.А.,
2006;
Lugli
A.
K.,
2008;].
Для
коррекции
белково-энергетической
недостаточности (БЭН) у больных с СД и СГ разработаны специальные ЭПС
класса «Диабет», которые способствуют более быстрой стабилизации уровня
сахара в крови на фоне инсулинотерапии. В тоже время, нет единого мнения по
оценке их эффективности, как дополнительного питания методом сипинга в
послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, что требует специального
изучения. Важнейшим аспектом в коррекции гипергликемии у больных с
ГНРМТ
является
устранение
послеоперационного
стресса,
проведение
адекватного послеоперационного обезболивания на протяжении всего периода
лечения с учетом того, что пациентам проводятся многократные этапные
санации гнойной раны.
Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных
с некротическими инфекциями мягких тканей в послеоперационном периоде за
счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга
гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих
задач:
1. Определить информативность антропометрических и биохимических
5
маркеров белково-энергетической недостаточности по оценке исходного
нутритивного статуса и их динамику в послеоперационном периоде у
хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей
конечностей и туловища.
2. Сравнить эффективность дополнительного к стандартному рациону питания
сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными
смесями, как метода коррекции белково-энергетической недостаточности
у
хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей на
протяжении 3-х недель послеоперационного периода;
3. Оценить эффективность дополнительного питания энтеральной питательной
смесью «Нутриен Диабет» в послеоперационном периоде у хирургических
больных с гнойными ранами мягких тканей и сопутствующим сахарным
диабетом типа 2.
4. Выявить взаимосвязь между
степенью гипергликемии и уровнем
кортизолемии у больных с ГНРМТ без сопутствующего сахарного диабета и с
сопутствующим сахарным диабетом типа 2.
Научная новизна.
Проведен
анализ
информативности
антропометрических
и
биохимических маркеров БЭН, отражающих состояние соматического и
висцерального пула белка, у хирургических больных с обширными ГНРМТ на
момент госпитализации в клинику и на протяжении 3-х недель лечения в
стационаре. Показано, что на момент госпитализации у больных с ГНРМТ
конечностей и туловища первичные изменения нутритивного статуса больше
обусловлены снижением висцерального пула белка, чем соматического.
Показатели трансферрина в плазме крови у обследованных пациентов были
снижены против нормы в 1,5-4 раза.
Показано, что применение стандартной ЭПС «Нутризон сухой порошок»
в виде сипинга позволяет нормализовать основные показатели белкового
обмена в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, но по
6
эффективности
уступает
гиперкалорической
питательной
смеси
«Нутридринк». Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови
траснсферрина
и
абсолютного
числа
лимфоцитов.
Предложен
дифференцированный подход по выбору ЭПС в зависимости от исходных
значений трансферрина.
Показано,
что
послеоперационное
обезболивание
на
основе
ненаркотических противовоспалительных средств и спазмолитиков позволяет
устранить у больных с ГНРМТ конечностей исходную гиперкортизолемию в
течение ближайших 2-х суток с момента начала лечения. Не выявлено прямой
зависимости между уровнем кортизола и гликемии в послеоперационном
периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим сахарным
диабетом типа 2.
На фоне сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриен Диабет» у
больных с СД типа 2 суточная потребность в инсулине, начиная с 7-8-х суток
послеоперационного периода, была
ниже
по сравнению с контрольной
группой больных в 1,3 раза.
Практическая значимость.
Практическому
здравоохранению
предлагается
новый
подход
по
коррекции БЭН у хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей
и туловища на основе сипинга стандартными и гиперкалорическими
питательными
смесями
с
учетом
динамического
контроля
за
антропометрическими и биохимическими маркерами питательного статуса.
Разработана тактика антистрессовой защиты на протяжении 3-х недель
хирургического лечения больных с ГНРМТ. Отмечена высокая эффективность
и безопасность послеоперационного обезболивания на основе комбинации
НПВС (кеторола или кетонала в/м 60-90 мг/сут) и спазмолитика баралгина
(в/м 5,0 мл – 2-3 раза/сут), как у пациентов с сопутствующим СД типа 2
стрессорной гипергликемией, так и у соматически здоровых пациентов.
Раннее назначение ЭПС «Нутриен Диабет» методом сипинга позволяет
7
уменьшить суточную потребность в инсулине в послеоперационном периоде у
хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2 или СГ при
исходном уровне сахара в крови > 11 ммоль/л.
.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы
отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения гнойной хирургии
ГКБ № 4 г. Москвы. Используется в преподавании на кафедре анестезиологии и
реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на : Xом Международном конгрессе « Парентеральное и энтеральное питание», 22-26
декабря, г. Москва, 2006 г.; XXXIII Юбилейной сессии, посвященной 40-летию
ЦНИИ
гастроэнтерологии;
объединенном
съезде
Научного
общества
гастроэнтерологов России, Союза педиатров России, Научного центра здоровья
детей РАМН и ГОУ ВПО РГМУ, 20–23 марта 2007 г; конференции РАСХИ:
«Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в
хирургии, травматологии и интенсивной терапии, 21-22 июня 2007г., Москва;
на
научно-практической
конференции
в
МНИОИ
им.
П.А.Герцена
«Современные вопросы нутритивной поддержки в хирургии», 12 ноября, 2007г;
на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и
здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г;
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133
страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов,
практических
рекомендаций
и
списка
литературы,
включающего
63
отечественных и 137 иностранных источников. Иллюстрация работы:
62
таблицы, 19 диаграмм, 1 рисунок, 1 схема.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научных работ.
ХАРАКТЕРИСТИКА
ИССЛЕДОВАНИЙ
И
КЛИНИЧЕСКИХ
8
НАБЛЮДЕНИЙ
В основу работы положены результаты клинических исследований,
выполненные в послеоперационном периоде у 108 хирургических больных с
обширными гнойными ранами мягких тканей конечностей , прооперированные
в ГКБ № 4 г. Москвы.
Основные критерии включения пациентов в исследование:
 площадь поражения мягких тканей конечностей у пострадавших
должна быть равной или более 9% площади тела (отдельно рука или
нога, возможно с переходом на переднюю грудную или брюшную
стенку и др.);
 наличие у пациентов анамнестических данных за сахарный диабет
типа 2, как ведущего сопутствующего заболевания или наличие
стрессорной гипергликемии на момент госпитализации в клинику ( ≥
11 ммоль/л );
Все пациенты были прооперированы в экстренном порядке в ближайшие
2-3 ч с момента поступления в клинику. Продолжительность заболевания с
момента получения травмы и нагноения раны от 2-х суток до 10 дней.
Распределение хирургических больных по полу и возрасту представлено
в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту ( n= 108 )
Возраст
(лет)
Муж.
20-30
31-40
41-50
51-59
60-70
>70
ИТОГО
6
12
23
12
3
8
64
Жен.
3
5
5
11
12
8
44
ВСЕГО
9
17
28
23
15
16
108
%
8,4
15,7
25,9
21,3
13,9
14,8
100%
Подавляющее число пациентов (71,3 %) составили лица молодого и среднего
9
возраста ( от 20 до 59 лет). Превалировали пациенты мужского пола (59,2%),
женщин – 40,7%.
Область поражения у 69,9% больных охватывала либо всю конечность
(рука или нога) с переходом на переднюю грудную клетку или спину. Характер
поражения мягких тканей у пациентов представлен в таблице 2. Исходное
состояние у всех больных расценивалось, как тяжелое. Помимо сахарного
диабета, как ведущего сопутствующего заболевания у
68% пациентов в
возрасте старше 65 лет превалировали ИБС и артериальная гипертензия (АГ).
У лиц молодого и среднего возраста доминировали заболевания со стороны
органов дыхания (эмфизема легких, хронический бронхит курильщика) – 19%,
алкоголизм – у 11,2%, наркомания – у 13,0 %.
Таблица 2
Характер поражения мягких тканей ( n=108)
Диагноз
Мужчины
Женщины
Флегмона мягких тканей в/конечности 27 (25,0%)
7 (6,4%)
Флегмона голени и бедра
9(8,3%)
19 (17,6%)
Флегмона ягодицы с переходом на 9 (8,3%)
бедро
Флегмона стопы и голени
9 (8,3%)
5 (4,3)
Продолженный некроз культи после
ампутации
по
поводу
атеросклеротической гангрены
Двусторонний
гнойный
гонит, флегмона правой голени
Обширная флегмона спины -30х 20 см
-
5 (4,3%)
14 (13,0%)
2 (2,2%)
2 (2,2%)
Большинство первичных операций были выполнены под внутривенным
наркозом с сохраненным самостоятельным дыханием пациентов ( 69,6 %).
Регионарная анестезия в сочетании с внутривенным наркозом или в качестве
самостоятельного способа анестезии была применена соответственно у 4,3 % и
21,8% больных. Этапные санации (ЭС) гнойной раны проводились у больных с
1
0
ГНРМТ ежедневно в течение первых 5-6 дней от момента госпитализации,
далее реже, в зависимости от клинической ситуации и степени заживления
раны. У 91,3 % пациентов было выполнено свыше 4-х ЭС гнойной раны, у
73,9% пациентов выполнены 8 и более ЭС.
Распределение больных
на группы.
На схеме 1 представлено
распределение больных на группы и подгруппы исследования.
Первую группу ( I-я группа) составили 73 человека
в возрасте от 20
до 70 лет, у которых отсутствовали анамнестические данные о наличии СД и не
было выраженной СГ (уровень сахара в крови не превышал 7-8 ммоль/л).
1
1
Хирургические больные с обширными ГНРМТ
(n= 108 )
Группа I
Группа II
(без исходной гипергликемии )
( n = 73 )
(с исходной гипергликемией или
сопутствующим СД )
( n = 35 )
I-A подгруппа
II-А подгруппа,
НП посредством ЭПС
«Нутридринк»,
n= 25
НП посредством ЭПС
«Нутриен Диабет»,
n = 23
I-Б подгруппа
НП посредством ЭПС
«Нутризон сухой
порошок порошок ,
n = 28
II– Б подгруппа
(контрольная,
ретроспективный
анализ),
n = 12
I-В подгруппа
(контрольная), без
дополнительного НП.
(ретроспективный
анализ), n = 20
Схема 1. Распределение больных с ГНРМТ на группы исследования
1
2
В зависимости от вида ЭПС, которые были применены в виде сипинга у
пациентов данной группы дополнительно были выделены три подгруппы: I-А,
I-Б и I-В У пациентов подгруппы I-А сипинг
проводился посредством
гиперкалорической ЭПС "Нутридринк" (Нутриция); в подгруппе I-Б все
пациенты получали дополнительное питание посредством сипинга ЭПС
«Нутризон сухой порошок» (Нутриция). У пациентов подгруппы I-B
дополнительного питания не проводилось. Естественное питание у пациентов
всех подгрупп в послеоперационном периоде обеспечивалось в рамках
стандартного общебольничного
пищевого рациона. За счет сипинга
покрывалось не более 30-35% энергии (500-600 ккал/сут) от энергетических
потребностей, рассчитанных по фомуле Харриса-Бенедикта.
Во вторую группу (II-я группа) вошли 35 пациентов с ГНРМТ, у
которых на момент госпитализации в клинику уровень сахара в крови > 11
ммоль/л. Все пациенты данной группы были разделены на две подгруппы : IIА и II-Б. У пациентов подгруппы II-А в качестве сипинга применялась
специальная ЭПС «Нутриэн Диабет» (Нутритэк, Россия).
Энергетический
вклад ЭПС «Нутриэн Диабет» в пищевой рацион также не превышал 500,0600,0 ккал/сут. В качестве контрольной подгруппы ( II-Б подгруппа, n=12) были
использованы результаты ретроспективного анализа лечения больных
ГНРМТ
и
с
сопутствующим СД типа 2 , прооперированные в ГКБ № 4
г.Москвы в 2004 г.
Оценка эффективности нутритивной поддержки.
Были применены стандартные методы исследования питательного статуса на
основе динамического
контроля
антропометрических и
биохимических
маркеров БЭН. Оценивались следующие антропометрические показатели:
масса тела (в кг), рост человека ( в см. ), окружность плеча (ОП) (в см. ),
толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) (в мм.). По
результатам вышеуказанных
соматометрических измерений рассчитывались
индекс массы тела (ИМТ) = фактическая МТ (кг) / квадрат длины тела (м).
1
3
Показатель окружности мышц плеча (ОМП) = ОП ( см ) – 0,314 х КЖСТ ( мм ).
Биохимический мониторинг за проводимой НП осуществлялся на основе
стандартных исследований и включал определение: общего белка (г/л),
альбумина плазмы (г/л), трансферрина (г/л, иммунотурбометрическим методом
на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории
«ХХI- век»), триглицеридов (моль/л); холестерина (моль/л); исследовались
электролиты плазмы крови ( К+, Na+, Са++) и глюкоза (ммоль/л) (на аппарате
«ABL-800» (Radiometr, Дания); ежедневно оценивался клинический анализ
крови- гемоглобин (г/л), гематокрит(%), число лейкоцитов, абсолютное число
лимфоцитов (АЧЛ) и др.
На основе результатов антропометрических измерений и биохимических
исследований крови у пациентов в послеоперационном периоде рассчитывали
прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) по следующей
формуле
(Хорошилов И.Е, 2000):
ПИГ (%) = 140 – 1,5 А – ОП – КЖСТ , где А – альбумины крови, г/л;
ОП – окружность плеча, см.; КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над
трицепсом, мм. Критерии оценки:
0 – 20% -
эйтрофия; 21- 30%
-
минимальный риск ПИГ; 31 - 40% - средний риск; > 40% - высокий риск
Всем больным обеих групп в послеоперационном периоде выполнялось
обезболивание по единой схеме и включало комбинацию одного из
ненаркотических противовоспалительных средств (НПВС) (например, кеторола
в дозе 60-90 мг/сут в/м) и спазмолитика (баралгин в/м 5,0 х 3 раза/сут).
Эффективность послеоперационного обезболивания оценивалась по динамике
стресс-гормона кортизола в плазме крови (иммунотурбометрическим методом
на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории
«ХХI- век»), а также по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Исследование стресс-гормона кортизола выполняли 1 раз в три дня в течение
первой недели лечения, далее 1 раз в неделю.Исследование уровня сахара в
крови у больных с СГ или с СД типа 2 осуществляли по общим требованиям,
1
4
предъявляемым к послеоперационному ведению хирургических больных с
сопутствующим СД. Ежедневный анализ гликемического профиля позволил
рассчитать среднесуточные величины сахара в крови у больных с СД.
Субъективную
оценку
выраженности
ПБС
осуществляли
ежедневно.
Первичная оценка эффективности уровня ПБС была выполнена через 6-8 ч
после операции. Также ежедневно контролировали стандартные показатели
кровообращения: систолическое (АДсист), диастолическое (АДдиаст.) и
среднее (АДср.) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Этапы исследования.
I-й этап (исходный) – через 6-8 ч с момента выполнения оперативного
вмешательства;
II-ой этап – на 3-и – 4-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому
отрезку времени, как правило, у пациентов были выполнены 2-3 этапных
санационных операций;
III-ий этап – на 7-8 сутки с момента начала хирургического лечения;
IY-й этап – на 14-15 сутки с момента лечения. К этому отрезку времени у
большинства пациентов проведение ЭС, как правило, было закончено.
Y-й этап – на 20-21-е сутки с момента лечения;
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета
компьютерной программы «BIOSTAT» с использованием стандартных методик
вариационной статистики, включая вычисления статистического коэффициента
со
средней
ошибкой
и
t-
критерия
Стьюдента-Фишера.
Результаты
представлены в виде М ± m. Различия считались достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Оценка исходного нутритивного статуса у хирургических больных
по данным антропометрических и биохимических исследований.
Подавляющее число пациентов с ГНРМТ поступили в стационар на фоне
развернутой картины системно-воспалительного ответа или септического
1
5
состояния. Типичными проявлениями интоксикации являлись гипертермия
свыше 38°С, лейкоцитоз, снижение уровня Hb и гиперкортизолемия более 22,5
мкг/дл ( норма, 4-20 мкг/дл), которая была выявлена у 67,7% больных (таблица
3). Ожидаемая летальность по SAPS была в пределах 10-15%.
Таблица 3
Средние значения SAPS, кортизола, уровня гемоглобина и лейкоцитов у
больных с ГРМТ на момент госпитализации
Показатель
Средние
значения
группе
Лейкоциты
( х 109 / л )
(n=108)
Кортизол
(мкг/дл)
(n=76)
SAPS
(балл)
(n=100)
Нв, г/л
15,4 ± 3,7
25,0 ± 2,8
7,5 ± 2,1
115,2 ± 24,5
( n= 108)
по
Наши
результаты
показали,
что
исходные
антропометрические
показатели у подавляющего числа больных с ГНРМТ, поступивших на лечение
в течение ближайших 5-7 дней с момента инфицирования раны, не отражали
развитие БЭН. Более того,
только у 17,4% пациентов значения ИМТ
соответствовали эйтрофии. У
82,6% больных ИМТ указывал
на наличие
исходного повышенного питания (таблицa 4).
Таблица 4
Значение ИМТ у больных с ГHРМТ при госпитализации в клинику, (n=76)
Показатель
Нормальные
значения
(эйтрофия)
Индекс
массы 20,0 – 25,9
2
тела, кг/м
Число пациентов в
% от общего числа 17,4%
обследованных
Аналогичные
результаты
были
Ожирение
I степени
Ожирение
II степени
26,0-27,9
28,0-30,9
31,0-35,9
13,0%
30,4%
39,2%
Повышенное
питание
получены
и
при
измерении
других
антропометрических показателей (см. таблицу 5).
1
6
Таблица 5
Показатели
антропометрии
у
больных
с
ГНРМТ
на
момент
госпитализации
НОРМАЛЬНЫЕ
ЗНАЧЕНИЯ
СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Мужчины (n=49)
25,7 – 23
27,7 ± 3,7
Женщины (n=27)
23,4 - 21
22,3 ± 4,4
Мужчины (n=49)
10,5 – 9,5
11,8 ± 6,5
Женщины (n=27)
14,5 - 13
14,5 ± 6,7
Мужчины (n=49)
29-26
32,0 ± 3,5
Женщины (n=27)
28-25
26,8 ± 4,8
ПОКАЗАТЕЛЬ
ГРУППЕ
ОМП, см
КЖСТ, мм
ОП, см
Средние значения общего белка, альбумина и ТФ в плазме крови у больных с
ГНРМТ на момент госпитализации представлены в таблице 6, из которой
следует, что при общей выборке исследований только показатели ТФ были
существенно ниже нормальных значений (норма: 2,0 – 2,5 г/л). Величина
общего белка также полноценно не отражала выраженность БЭН на ранних
этапах развития инфекционного процесса в мягких тканях. Только у 46,3%
пациентов
значения общего белка были в пределах нормы, а у 53,7%
пациентов соответствовала легкой или средней степени БЭН. Результаты
исследования уровня сывороточного альбумина указывают, что на момент
госпитализации у 64,5% больных уровень альбумина превышал или был равен
35 г/л, а у 35,5% пациентов соответствовали легкой или средней степени БЭН.
Наиболее чувствительными биохимическими маркерами по оценке БЭН у
1
7
больных с ГНРМТ оказались ТФ и АЧЛ (таблицы 7 и 8)
.
Таблица 6
Исходные величины общего белка, трансферрина и альбумина
Показатель
Средние
значения
Общий белок, г/л Альбумин, г/л
Трансферрин, г/л
( n = 108 )
( n = 90 )
( n = 76 )
64,5 ± 10,5
36,7 ± 5,9
1,21 ± 0,29
Таблица 7
Трансферрин в сыворотке крови при различной степени БЭН (n=76)
Показатель
Нормальные
значения
Степень недостаточности питания
легкая
средняя
Тяжелая
Трансферрин, г/л
2,5 – 2,0
1,9 – 1,8
1,7 – 1,6
< 1,6
6,5%
6,5%
87,0%
Число больных в %
от общего числа
-
Таблица 8
АЧЛ при различной степени недостаточности питания (n=108)
Показатель
Нормальные
значения
Степень недостаточности питания
легкая
средняя
Тяжела
я
АЧЛ, тыс в мкл.
> 1,8
Число пациентов в
% от общего числа 7,3%
1,8-1,5
1,4-0,9
< 0,9
7,3%
41,5%
43,9%
Таблица 9
Распределение больных по значению показателя ПИГ (n=76)
ПИГ, %
0 – 20 %
Интерпретация Эйтрофия
21 – 30 %
31 – 40 %
> 40%
Гипотрофия
I степени
(легкая)
Гипотрофия
II степени
(средняя)
Гипотрофия
III степени
(тяжелая)
1
8
% больных от 34,8 %
общего числа
17,4%
17,4%
30,4%
Так тяжелая степень БЭН по величине ТФ была выявлена у 87,0% пациентов,
легкой и средней степени выраженности соответственно по 6,5%. Ни у одного
из вошедших в исследование больных с ГНРМТ не выявлено нормальных
значений уровня ТФ в плазме крови. Таким образом, снижение уровня ТФ
предшествует снижению уровня альбумина и является более информативным
признаком истощения висцерального пула белка. По-видимому, будет
оправданным, если все больные, у которых уровень ТФ менее 1,75 г/л будут
относиться к категории пациентов повышенного риска.
Оценке выраженности лимфопении также должно уделяться повышенное
внимание. Наши исследования показали, что, средние значения АЧЛ в плазме
крови у больных с обширными ГНРМТ на момент госпитализации в клинику
составили 0,93 ± 0,50 тыс. в мкл. При этом минимальные значения АЧЛ были
равны - 0,28 тыс. в мкл., а максимальные - 2,5 тыс. в мкл.
В таблице 9 приведены данные по распределению числа пациентов с
ГНРМТ по статусу питания на основе прогностического индекса гипотрофии.
Характерно, что гипотрофию I-III степени по индексу ПИГ можно выставить у
65,2% пациентов с ГНРМТ, что сопоставимо с показателями трансферрина и
АЧЛ.
Таким
образом,
полученные
результаты
исследования
БЭН
у
хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей и туловища на
основе
измерения
антропометрических
и
биохимических
показателей
свидетельствует о развитии у них гиперкатаболического состояния с первых
дней заболевания. Первоначально затрагивается висцеральный пул белка при
сохранении соматического.
2. Результаты исследований у пациентов I-ой группы.
В качестве контроля у пациентов I-ой группы были применены
1
9
результаты лечения больных с ГНРМТ, прооперированные в 2004 г. Это
ретроспективный анализ лечения. На тот период в клинике целенаправленно не
проводились исследования БЭН и не оценивались показатели антропометрии.
Общие принципы интенсивной терапии и послеоперационного обезболивания
были аналогичными подгруппам I-A и I-Б. Как представлено в таблице 10 у
больных контрольной подгруппы, у которых питание осуществлялось только в
рамках стандартного общебольничного
пищевого рациона (стол № 15)
значения общего белка находились ниже физиологических величин (< 65 г/л)
на всех этапах лечения. Стабилизация значений АЧЛ, как независимого
маркера иммунодефицита наступала только к третьей неделе лечения (к 5-му
этапу исследования).
Таблица 10
Динамика общего белка, Нв и АЧЛ у пациентов подгруппы I-В на этапах
исследования (n = 20 ).
I этап
(исходн.
Параметры
Общий белок, 57,1 ± 6,9
г/л
АЧЛ, тыс.
0,9 ±0,6
Гемоглобин, г/л
112,4 ± 6,7
II этап
(3-4 сутки
п/о)
55,6 ± 5,6
III этап
(7-8 сутки
п/о)
53,9 ± 5,5
IY этап
(
14-15
сутки п/о)
57,1 ± 6,8
Y этап
( 20-21 сутки
п/о)
61,1 ± 4,3
0,7 ± 0,3
1,0 ± 0,3
1,2 ± 0,5
1,7 ± 0,6*
97,2± 5,8
102,3± 7,3
110,1± 8,8
120,2±3,4
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Динамика общего белка, альбумина, ТФ и гемоглобина у пациентов подгруппы
I-А, получавших ГПС «Нутридринк», представлена в таблице 11. Достоверные
изменения общего белка наступили к 7-8 суткам. Их значения повысились
против исходных величин соответственно на 16,2%,
на 13,1% и ТФ – на
7,8%. Через три недели интенсивного лечения показатели ТФ превышали
исходные значения на 86,2%. Такой динамики ТФ не было отмечено ни в одной
подгруппе
исследования.
На
фоне
дополнительного
питания
ГПС
«Нутридринк» у больных I-A подгруппы отмечалась скорейшая нормализация
АЧЛ, что существенно. Мы не выявили достоверных изменений показателей
антропометрии у больных с ГНРМТ, составивших подгруппу I-А. Данные
2
0
результаты указывают на эффективность сипинга ГПС «Нутридринк», как
дополнительного питания. Снижение в пределах 6% было отмечено только у
показателя ИМТ.
Таблица 11
Динамика показателей белкового обмена у пациентов подгруппы I-А на этапах
исследования (n = 25 ).
I этап
II этап
III этап
IY этап
Y этап
Параметры
(исходн.
(3-4 сутки (7-8 сутки (
14-15 (
20-21
п/о)
п/о)
сутки п/о) сутки п/о)
Общий белок, г/л
57,5 ± 3,1
64,9 ± 4,5
66,8 ± 4,8* 69,4 ± 4,9* 68,2 ± 3,2*
Альбумин, г/л
34,2 ± 2,4
37,2 ± 2,7
38,7 ± 2,5
40,2 ± 2,3*
38,5 ± 2,8
Трансферрин, г/л
0,51 ± 0,08
0,52± 0,08
0,55± 0,09
0,55± 0,09
0,95 ± 0,1*
Гемоглобин, г/л
104,9 ± 8,7
100,6± 9,9
103,6± 9,7
107,1± 9,8
109,2±5,4
АЧЛ, тыс.
0,8 ± 0,2
1,5 ± 0,2*
1,7 ± 0,1*
1,6 ± 0,3*
1,5 ± 0,2*
Холестерин, ммоль/л
2,5 ± 0,8
3,1 ± 0,9
3,9 ± 1,0
3,4 ± 0,7
3,8 ± 0,5
Триглицериды, г/л
0,9 ± 0,2
1,3 ± 0,4
1,8± 0,2*
2,1± 0,5*
2,1 ± 0,5*
ОП, см
27,0 ± 3,6
26,9 ± 3,2
26,7 ± 3,4
26,4 ± 3,9
26,8 ± 2,6
ОМП, см
23,1 ± 3,5
23,2 ± 3,1
23,0 ± 2,8
22,7 ± 3,3
23,0 ± 2,4
КЖСТ, мм
12,5 ± 0,7
12,1 ± 0,5
12,0 ± 0,6
11,8 ± 0,8
12,2 ± 0,5
ИМТ, кг/м2
24,6 ± 4,8
24,4 ± 4,0
24,3 ± 3,5
23,4 ± 3,9
23,1 ± 3,4
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Таблица 12
Динамика показателей белкового обмена у пациентов подгруппы I-Б на этапах
исследования (n= 28 ).
I этап
II этап
III этап
IY этап
Y этап
Параметры
(исходн.
(3-4 сутки (7-8 сутки (
14-15 (
20-21
п/о)
п/о)
сутки п/о) сутки п/о)
Общий белок,г/л
69,2 ± 8,1
62,8 ± 7,0
65,8 ± 7,3
67,6 ± 7,0
64,0 ± 4,0
Альбумин, г/л
32,2 ± 4,2
28,3 ± 1,2
33,2 ± 9,5
34,3 ± 2,9
36,6 ± 2,5
Трансферрин, г/л
1,46 ± 0,40
1,28 ± 0,8
1,52 ± 0,5
1,66 ± 0,61
1,97 ± 0,16
Гемоглобин, г/л
106,5 ± 10,4
97,2 ± 16,5
86,5 ± 9,8
87,2± 10,8
104,2 ± 9,8
АЧЛ, тыс.
0,8 ± 0,4
0,7 ± 0,3
1,1 ± 0,3
1,3 ± 0,4
1,4 ± 0,2
Холестерин, ммоль/л
4,1 ± 1,1
5,0 ± 0,9
4,7 ± 0,3
3,2 ± 0,5
4,5 ± 0,8
Триглицериды, г/л
1,6 ± 0,4
1,5 ± 0,5
1,4 ± 0,3
1,4 ± 0,4
2,3 ± 0,3
ОП, см
28,7 ± 5,8
29,0 ± 3,0
29,5 ± 3,1
28,5 ± 3,0
28,1 ± 3,8
ОМП, см
25,9 ± 3,6
24,9 ± 4,8
25,3 ± 3,9
24,7 ± 4,0
24,8 ± 4,0
2
1
КЖСТ, мм
13,1 ± 5,2
13,0 ± 3,5
13,1 ± 6,3
12,3 ± 6,1
12,0 ± 5,7
ИМТ, кг/м2
26,7 ± 2,3
24,9 ± 1,8
25,6 ± 1,6
25,4 ± 1,8
25,3 ± 1,8
*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Динамика биохимических и антропометрических маркеров БЭН у пациентов
подгруппы I-Б, у которых применялся сипинг ЭПС «Нутризон сухой порошок»
представлено в таблице 12. Мы не выявили достоверного увеличения значений
общего белка, альбумина, ТФ и Нв у пациентов за весь период лечения. В
тоже время данные показатели не снижались, а значения общего белка у 42,8%
больных и альбумина у 25% пациентов, начиная с 3-его этапа лечения были
выше 65 г/л и 35 г/л. Увеличение уровня ТФ в крови было менее выражено по
сравнению с подгруппой I-A и составил к окончанию лечения 34,9%.
Средние величины показателей антропометрии достоверно не изменили
своих значений в течение трех недель лечения. Однако, у отдельно взятых
пациентов с обширными ГНРМТ за 21-28 день лечения в стационаре потеря
веса доходила до 3-5 кг.
3. Результаты исследований у пациентов II-ой группы.
У всех пациентов, вошедших во II-ю группу исследования, на момент
госпитализации в клинику был выявлен повышенный уровень сахара в крови
(свыше 11 ммоль/л), обусловленный либо СГ, либо наличием СД типа 2 в
анамнезе. С первых суток п/о периода у пациентов подгруппы II-А ( n= 23)
проводили дополнительное питание методом сипинга на основе ЭПС
«Нутриен
Диабет»
(Нутритек,
Россия).
Результаты
исследования
биохимических и антропометрических маркеров БЭН на этапах исследования
представлено в таблице 13. В течение ближайших 3-4 суток лечения мы не
выявили достоверных изменений со стороны показателей общего белка,
альбумина и ТФ. Вышеуказанные показатели были практически идентичны
исходным значениям. В дальнейшем прослеживалась четкая их тенденция на
повышение, в особенности ТФ, изменения которого по отношению к исходным
величинам достигли 75,0% ( р= 0,02). Другие показатели, отражающие
2
2
висцеральный пул белка повысились в меньшей степени.
Наиболее
выраженные изменения претерпели показатели АЧЛ, рост которых на фоне НП
посредством сипинга ЭПС
«Нутриен Диабет» стал достоверно превышать
исходные величины уже к 3-му этапу исследования.
Таблица 13
Показатели белкового обмена у пациентов II-А подгруппы (n= 23).
Параметры
I этап
(исходн.
Общий белок, 63,1 ± 9,3
г/л
Альбумин, г/л
38,1± 5,8
II этап
(3-4 сутки
п/о)
64,3 ± 3,8
III этап
(7-8 сутки
п/о)
65,1 ± 4,78
IY этап
(
14-15
сутки п/о)
70,0 ± 8,5
Y этап
( 20-21 сутки
п/о)
66,1 ± 4,5
38,8 ± 3,8
38,0 ±2,7
37,6 ±4,6
34,7 ± 3,1
Трансферрин,
г/л
Гемоглобин, г/л
1,20 ± 0,31
1,17± 0,19
1,32± 0,13
1,7 ± 0,2
2,1 ± 0,3*
115,8 ± 11,7
102,0± 10,8
93,7± 9,2
102,3 ± 8,4
107,5 ± 6,4
АЧЛ, тыс.
0,9 ± 0,4
1,2 ± 0,6
1,7 ± 0,2*
1,6 ± 0,3
1,4 ± 0,2
ОП, см
29,4 ± 4,7
29,3 ± 4,8
29,0 ± 4,0
28,0 ± 4,6
27,8 ± 4,6
ОМП, см
25,2 ± 5,3
24,7 ± 5,8
24,4 ± 4,7
24,0 ± 5,2
24,1 ± 5,1
КЖСТ, мм
12,9 ± 6,0
13,3 ± 5,8
14,6 ± 7,0
12,6 ± 6,2
11,1 ± 5,7
ИМТ, кг/м2
31,3 ± 3,4
25,2 ± 2,8
29,9 ± 4,5
25,7 ± 1,2
25,8 ± 1,8
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Таблица 14
Динамика общего белка, Нb и АЧЛ у пациентов подгруппы II-Б (n = 12).
Параметры
I этап
(исходн.
Общий белок, 51,3 ± 5,8
г/л
АЧЛ, тыс.
1,0 ± 0,3
Гемоглобин, г/л
116,6 ± 8,0
II этап
(3-4 сутки
п/о)
61,2 ± 6,0
III этап
(7-8 сутки
п/о)
63,6 ± 7,5
IY этап
(
14-15
сутки п/о)
63,7 ± 7,4
Y этап
( 20-21 сутки
п/о)
64,1 ± 5,3*
0,8 ± 0,4
0,6 ± 0,3
0,5 ± 0,1
0,9 ± 0,2
111,3± 9,2
105,5± 6,1
100,2± 4,2
101,3±3,1
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Таблица 15
Динамика сахара крови у пациентов II-ой группы
2
3
Параметры
I этап
(исходн.
II этап
(3-4
сутки
п/о)
III этап
(7-8
сутки
п/о)
IY этап
Y этап
(
14-15 (
20-21
сутки п/о) сутки п/о)
II-А подгруппа
14,5 ± 3,4
10,7 ± 2,3*
9,6 ± 2,6*
8,4 ± 2,1*
7,4 ± 2,6*
II-Б подгруппа
21,4 ± 2,4
11,8 ± 3,3*
12,0 ± 0,7*
10,2 ± 0,8*
8,8 ± 2,0*
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Аналогичные результаты были получены у пациентов I-A подгруппы, где
применялся «Нутридринк». На фоне применения «Нутризон сухой порошок» у
пациентов подгруппы I-Б таковой динамики значений АЧЛ не прослеживалось.
В качестве контроля ( подгруппа II-Б) были использованы результаты лечения
у больных с СГ или СД типа 2, прооперированных в 2004 г (таблица 14). Как
видно из представленных данных на всем протяжении лечения у пациентов
сохранялась выраженная лимфопения и анемия. Показатели общего белка
достоверно отличались от исходных величин только к 5-му этапу исследования.
Если сравнить направленность изменений
биохимических показателей с
аналогичными в подгруппе I-B, то можно заметить, что отсутствует динамика
АЧЛ в подгруппе II-Б, когда в подгруппе I-B даже на фоне стандартного
питания имелось повышение значений АЧЛ к 5-му этапу исследования. Повидимому, у больных с СД имеется исходное снижение иммунного статуса, а
на фоне гнойно-инфекционного процесса оно только усугубляется. Данное
обстоятельство лишь подчеркивает целесообразность проведения специального
дополнительного питания у хирургических больных с сопутствующим СД.
Сравнение динамики уровня гликемии у пациентов подгрупп II-А и II- Б
отражены в таблице 15. Проводимая инсулинотерапия у пациентов обеих
подгрупп, направленная на снижение гипергликемии, была эффективной,
начиная со 2-го этапа исследования. В тоже время потребность в инсулине у
пациентов подгруппы II-A была меньше ( таблица 16).
Таблица 16
Потребность в инсулине (ЕД/сут) у пациентов II-ой группы
2
4
Параметры
1-е сутки
II этап
(3-4
сутки
п/о)
III этап
(7-8
сутки
п/о)
IY этап
Y этап
(
14-15 (
20-21
сутки п/о) сутки п/о)
II-А подгруппа
26,3 ± 5,3
26,0 ± 5,2
24,2 ± 4,1
19,4 ± 5,5* **
16,5 ± 6,0* **
II-Б подгруппа
33, 0 ± 1,4**
29,0 ± 1,4
32,0 ± 2,8
32,5 ± 6,4
29, 0 ± 4,2
*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями, ** - р< 0,05 между подгруппами
Таким образом, дополнительное питание посредством сипинга ЭПС «Нутриен
Диабет» способствовало понижению сахара, при этом суточная потребность в
инсулине была ниже, чем в контрольной подгруппе.
5. Антистрессовая защита в послеоперационном периоде у хирургических
больных с ГНРМТ.
К фактору, поддерживающего катаболизм у хирургических больных в
послеоперационном периоде, относится напряжение симпатоадреналовой
системы, что может быть связано с эффективностью обезболивания. На
протяжении ряда лет в нашей клинике для лечения ПБС у хирургических
больных с ГНРМТ применяется комбинация одного из НПВС (например,
кеторола) и спазмолитика (баралгина). Отмечено, что данный способ
послеоперационного обезболивания устраняет гиперкортизолемию в течение
ближайших суток после операции (таблица 17), как у соматически здоровых
пациентов, так и с сопутствующим СД и тем самым способствует повышению
эффективности НП.
Таблица 17
Динамика кортизола в крови у пациентов I-ой и II-ой групп.
Параметры
I этап
II этап
(исходн. (3-4
сутки
п/о)
III этап
(7-8
сутки
п/о)
IY этап
Y этап
(
14-15 (
20-21
сутки п/о) сутки
п/о)
2
5
Кортизол,мкг/дл
I-я группа (n=53)
II-А подгруппа (n=23)
26,0 ± 2,5
24,2 ± 7,2
21,7± 1,3
26,1± 2,9
19,7± 1,5*
22,1 ± 2,1
19,4 ± 2,4*
18,0 ± 3,4*
16,3 ± 1,2*
14,3 ± 3,1*
5,9 ± 1,7
14,5 ± 3,4
5,6 ± 0,7
10,7 ± 2,3*
5,1 ± 0,5
9,6 ± 2,6*
5,4 ± 0,5
8,4 ± 2,1*
5,7 ± 0,2
7,4 ± 2,6*
Глюкоза, ммоль/л
I-я группа (n=53)
II-А подгруппа (n=23)
*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее информативными при определении БЭН у хирургических больных
с гнойными ранами мягких тканей конечностей в послеоперационном периоде
являются биохимические маркеры - трансферрин и абсолютное число
лимфоцитов, которые снижены против нормы соответственно у 100% и 92,7%
больных. Значения общего белка и альбумина не изменены соответственно у
46,3%
и 64,5% больных. Показатели антропометрии на начальных этапах
лечения не отражают тяжесть развития БЭН.
2.. Гиперкалорические ЭПС имеют преимущество перед изокалорическими
ЭПС (при их стандартном разведении) при проведении дополнительного
питания в виде сипинга у больных с ГНРМТ. Нормализация показателей
трансферрина, АЧЛ, альбумина наступает через 7-8 дней с момента начала
лечения и проведения сипинга. К окончанию лечения величины трансферрина,
АЧЛ и общего белка повысились против исходных значений соответственно на
86,2%, на 87,5% и на 18,6%.
3. Симптоматическая гипергликемия ( сахар крови > 11 ммоль/л) выявляется у
7,3% больных с ГНРМТ. Нутритивная поддержка посредством сипинга
энтеральной питательной смесью "Нутриен Диабет" позволяет сократить
потребность в инсулине до 16-24 ЕД/сут против 29-32 ЕД/сут в контрольной
подгруппе в ближайшие 7-8 дней с момента начала лечения.
2
6
4. Исходная гиперкортизолемия выявляется у подавляющего большинства
хирургических больных (67,7%) с ГНРМТ на момент госпитализации в
клинику. Послеоперационное обезболивание посредством комбинации НПВС
(кеторола в дозе 90 мг/сут) и спазмолитика баралгина ( 5,0 х 3 раза /сут)
является эффективным методом лечения послеоперационной боли у больных с
ГНРМТ. Не выявлено прямой зависимости между уровнем гиперкортизолемии
и гипергликемии у больных с сопутствующим СД типа 2 в послеоперационном
периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У всех пациентов с ГНРМТ на момент госпитализации в клинику имеется
различной степени выраженности БЭН. При этом антропометрические
показатели БЭН такие, как ОП, ОМП, ИМТ могут больше указывать на
наличие у людей избыточной массы тела, чем на развитие гипотрофии.
Соматический пул белка не успевает выражено измениться за 3-5 дней с
момента
заболевания.
Наиболее
выраженные
висцерального пула белка по данным
изменения
касаются
общего белка, альбумина и
трансферрина. Желательно также оценивать
уровень преальбумина и
ретинол-связывающего белка.
2. Сипинг является высокоэффективным методом НП у хирургических
больных
с
сохранением
дифференцированного
самостоятельного
питания.
Для
выбора питательной смеси для сипинга можно
использовать значения трансферрина в плазме крови. Если его значения
менее 1,7 г/л, то выбор ЭПС следует сделать в пользу гиперкалорических
смесей ( например, Нутридринк). При значениях трансферрина более 1,75
г/л для сипинга можно использовать стандартные изокалорические смеси.
3. У всех больных с сопутствующим СД или СГ назначение ЭПС класса
"Диабет" следует проводить в ранние сроки лечения. ЭПС "Нутриен Диабет"
2
7
хорошо переносится пациентами при пероральном
применении в виде
сипинга. Ведение пациентов с сопутствующим СД типа 2 целесообразно по
общим стандартным схемам с оценкой уровня сахара в крови каждые 3-4
часа и ежедневной оценки потребности в инсулине. Сипинг ЭПС класса
"Диабет" позволяет снизить суточные дозы инсулина для достижения
приемлемого для пациентов уровня сахара в кров, начиная с 3-4 дня от
начала лечения.
4. Следует
уделять
большое
внимание
адекватной
послеоперационной
анальгезии у больных с ГНРМТ в течение всего периода лечения. Нужно
учитывать, что пациентам проводятся многократные этапные санации
гнойной раны, которые следует рассматривать, как самостоятельные
операции. Комбинация НПВС
и спазмолитика в 95% случаев бывает
достаточной для качественного лечения болевого синдрома.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шадиев И.А., Козлов В.Ф., Свиридов С.В. Исходный нутритивный статус
и кортизолемия у хирургических больных. // Материалы
Межрегиональной
научно-практической
конференции.
VII –ой
«Искусственное
питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний »,
г. Великий Новгород, 11-12 апреля, 2007, с .110-111.
2. Шадиев И.А., Свиридов С.В., Козлов В.Ф.
Исходный уровень
кортизолемии, гипергликемии и белково-энергетической недостаточности у
хирургических больных с обширными флегмонами мягких тканей. // Новости
анестезиологии и реаниматологии 2007, № 3, с. 138.
3. Шадиев И.А., Свиридов С.В., Исмаилова З.З., Козлов В.Ф., Бакушин В.С.,
Смольцов Е.Ю. Оценка показателей белково-энергетической недостаточности
у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. //
Анестезиологии и реаниматология, 2008, №3, с. 25-27.
4. Шадиев И.А., Свиридов С.В., Исмаилова З.З., Кумахова А.Х., Ванюшина
И.А., Федоров С.В., Шварцев А.О. Сиппинг, как способ коррекции белково2
8
энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ. // Анестезиология и
реаниматология, 2008, № 4, с. 31-34
2
9