Презентация и текст (скачать файл)
advertisement
Онкологический центр Калифорнийского университета в Сан-Диего Онкологический центр им. Ребекки и Джона Муров представляют: Памяти Уильяма Оттерсона посвящается Обезболивание и паллиативная помощь: что нас ждет в будущем? Кэтлин Фоли, врач-невролог Мемориального онкологического центра Слоуна — Кеттеринга Председатель благотворительного общества при Мемориальном онкологическом центре Слоуна — Кеттеринга Лекция 6 ноября 2007 г. 00:00-00:48 Я хотела бы начать с обсуждения общих вопросов обезболивания и паллиативной помощи, а все определения дать по ходу лекции. За последние 25–30 лет, как известно, паллиативная помощь сделала огромный шаг вперед, хотя до идеала еще очень далеко. 00:49 Однако по мере развития паллиативной помощи стал очевидным один очень важный момент, в чем я смогла убедиться на собственном опыте: мы должны научиться не только снимать сильную боль, но и работать со всеми остальными симптомами заболеваний паллиативных пациентов. Другими словами, обезболивание должно стать частью более широкой концепции оказания паллиативной помощи, что означает еще более широкий фронт работ — признание жизненной необходимости работы с симптомами и обеспечения высокого качества жизни онкологических пациентов в течение всей болезни. Вот над этим мы и работаем. 01:28 По долгу службы мне довелось руководить проектом, посвященным ситуации со смертельными заболеваниями в США. Бюджет проекта составлял 45 млн долларов, и рассчитан он был на 9 лет. Целью проекта было повышение качества ухода за умирающими пациентами в США; в частности, в целевую группу входили пациенты с раковыми опухолями, а также ВИЧ, СПИДом и другими заболеваниями, угрожающими жизни. Как вы видите, я настроена очень оптимистично: я абсолютно уверена, что мы можем работать лучше, и мы должны работать лучше, а для этого нам нужно признать тот факт, что такие малоприятные темы, как боль и паллиативная помощь, должны выноситься на обсуждение, если мы хотим облегчить жизнь нашим пациентам. 02:02 Реальность такова, что все мы рано или поздно умрем. Всем нам нужно это принять как данность, а тем, кто работает в системе здравоохранения, — оказывать медицинскую помощь умирающим. Но как это сделать в рамках уже существующей системы? Эта проблема очень актуальна для США. Если вы посмотрите на экран, вы увидите довольно типичную картину для нашей страны, где всё больший процент населения составляют пожилые люди. На фотографии слева дедушка держит на руках внука, на фотографии справа — годы спустя теперь уже взрослый внук держит на руках деда. Таково наше общество, именно так мы и живем, и именно поэтому мы должны работать над усовершенствованием системы оказания паллиативной помощи, в том числе обезболивания. Как получилось, что мы не считаем эти задачи приоритетными, не считаем своим долгом обеспечивать помощь таким людям и решать эти проблемы? Это очень сложный вопрос, и я хотела бы услышать и ваши предложения о том, что можно сделать в этом отношении. 03:03 В этой связи хотелось бы отметить, что отношение к смерти в США во многом основано на убеждениях, связанных с независимостью нашей страны. Огромную роль сыграло и развитие движения за права пациентов. Нельзя не отметить и подъем такой науки, как биоэтика, и ряд связанных с ней важных решений Верховного суда, да и в целом развитие этой науки неразрывно связано с поиском решений сложных проблем помощи умирающим с учетом последних достижений науки и новейших медицинских технологий. В то же время появился и еще один фактор — так называемая медикализация смерти, то есть стремление бороться со смертью до самого конца, используя для этого новейшие технологии; при этом, стараясь вылечить больных, мы забывали о том, что им нужен достойный уход, и это тоже было частью нашей культуры. И наконец, тогда же возникло массовое движение людей, готовых взять на себя уход за больными на последнем этапе жизни, — мощное хосписное движение, благодаря которому к 1982 году появились даже государственные программы помощи хосписам. Вам повезло, вы живете в Сан-Диего, где хосписы доступны большей части населения, но в других частях страны ситуация несколько иная — хосписная помощь не так распространена, ее не всегда легко получить, а зачастую бывает, что люди даже и не обращаются за такой помощью. 04:44 Позже, в 90-х годах, было много дискуссий по поводу самоубийства с помощью врачей, то есть эвтаназии, а также по поводу публикации книги «Последний выход» («Final Exit»), в которой давались довольно подробные рекомендации о том, как можно уйти из жизни. Уже почти 10 лет назад в штате Орегон был принят Закон о смерти с достоинством (Death with Dignity), уже почти 10 лет лаборатория штата Орегон занимается вопросом эвтаназии — очень сложной и важной для всей страны проблемой. Наконец, в 1995 году были опубликованы результаты важнейшего исследования SUPPORT, охватившего свыше 10 тысяч пациентов, которых поделили на две группы: контрольную группу и группу, где непосредственно проводилось вмешательство. 05:34 Результаты исследования были опубликованы в более чем 250 изданиях при поддержке фонда Роберта Вуда Джонсона, который выделил на эти цели около 28 млн долларов, и показали, что в 5 крупнейших клиниках США умирающие пациенты в последние три дня жизни испытывали сильную боль, не имели возможности общаться со своими лечащими врачами, а иногда и с родственниками, их желания далеко не всегда учитывались, а их семьи оказались в очень затруднительном финансовом положении. Это стало мощным стимулом к усовершенствованию системы паллиативной помощи и показало необходимость поиска решений данной проблемы. Именно благодаря этому исследованию появился на свет проект «Смерть в Америке», а фонд Джонсона выделил щедрую сумму в 200 с лишним млн долларов на развитие программы, призванной улучшить систему оказания помощи умирающим в США. 06:32 На основе результатов этого исследования была составлена вот такая диаграмма, на которой показано развитие онкологического заболевания (в данном случае — рака прямой кишки), когда пациент может пребывать в стабильном состоянии в течение определенного периода и его путь к смерти с большей или меньшей вероятностью можно предсказать. Это резко контрастирует, например, с застойной сердечной недостаточностью, когда пациент может много раз оказываться на пороге смерти, попадать в реанимацию, а потом снова выписываться и чувствовать себя более-менее нормально. Это две разные модели смерти, и это важно учитывать — ведь чтобы пациент мог получить пособие на лечение в хосписе, нужно определить вероятность того, что он умрет в течение 6 месяцев. В случае той же сердечной недостаточности развитие болезни предугадать очень и очень сложно, а в случае рака более реально, и именно по этой причине хосписное движение в нашей стране всегда было неразрывно связано с онкологией. Как мы видим, есть различные варианты протекания смертельных заболеваний, и наше здравоохранение больше занималось вопросами определения срока того или иного события в развитии болезни, а не определением функциональных нарушений и степени тяжести заболевания. Дискуссия на эту тему продолжается и по сей день. 07:57 По проблемам смертельно больных людей в США был проведен целый ряд опросов, и схематическая модель, которая представлена, — это попытка показать все аспекты этих проблем. Каждый из аспектов представляет множество трудностей для пациентов и их семей. Одно за другим исследования свидетельствовали о том, что по всей стране пациенты вынужденно становятся обузой для своих родственников, не получают достаточной помощи и ухода от медицинских работников, что есть сложности в общении с врачами, которые неохотно идут на контакт. В общем и целом по результатам исследований стало понятно, что мы как специалисты делаем недостаточно для того, чтобы изменить ситуацию к лучшему. 08:52 Параллельно среди американцев проводились опросы, которые показали, что люди хотят иметь возможность попрощаться с близкими, хотят быть избавленными от боли или чтобы их боль хотя бы адекватно контролировалась и не желают становиться в тягость своим семьям. Таким образом, новые идеи совпали со стремлениями самих пациентов и их родственников, и это способствовало конструктивному формулированию понятия паллиативной помощи, осознанию того, что эта помощь должна быть непрерывной. 09:30 Я думаю, что здесь, в онкологическом центре Сан-Диего, работа построена на понимании того, что паллиативная помощь должна начинаться в момент постановки диагноза, и это формирует в нашем сознании определенную модель, согласно которой объем требуемой паллиативной помощи, то есть снятия симптомов для обеспечения качества жизни, напрямую зависит от проводимой активной терапии, а каждый пациент, который получает паллиативную помощь, должен, естественно, получать и активное лечение, притом лучшее из возможных. 09:54 Поэтому, говоря о непрерывной паллиативной помощи, мы имеем в виду сочетание лечения, направленного на облегчение симптомов, и активного лечения той или иной болезни, при этом начинаться такая паллиативная помощь должна в момент постановки диагноза, а не тогда, когда все возможности активного лечения уже исчерпаны, продолжаться и когда пациент уже умирает и, наконец, перетекать в помощь родственникам после его смерти. Это новая концепция оказания паллиативной помощи на государственном уровне, она находит отражение в целом ряде новых инициатив, которые сейчас реализуются, и в различных дискуссиях в обществе о том, как, зачем и почему это нужно делать. 10:41 Параллельно с этим составлялись и публиковались отчетные бланки, в которых фиксировались определенные показатели по всей стране. Тот же фонд Роберта Вуда Джонсона профинансировал ряд отчетов. Так, например, поскольку большинство американцев заявили, что предпочли бы умереть дома, были поставлены такие вопросы: какой процент населения умирает дома? Доступна ли хосписная помощь большей части населения во всех уголках страны? Оказывают ли больницы услуги по обезболиванию и паллиативной помощи? Фонд опубликовал отчет, и если посмотреть на показатели большинства штатов, становится очевидным, насколько мы пока далеки от идеала. До сих пор от 50 до 80% американцев умирают в больницах. Конкретная цифра зависит от региона. Так, например, в моем городе в больничных палатах умирают около 70% людей. 11:37 Итак, обращаются ли люди за помощью в хосписы? Если говорить об онкологии, то в хосписы обращаются от 60 до 70% граждан, а вот что касается, например, болезни Альцгеймера или сердечной недостаточности, то здесь тот же показатель составляет всего 30–40%. Если же посмотреть на различные этнические меньшинства, то там эти цифры значительно ниже, то есть ситуация в стране неоднородна, с этой проблемой тоже нужно работать. Я думаю, вы все наслышаны о дебатах касательно того, какая часть бюджета на медицинское обслуживание тратится на пациентов в последние 6 месяцев их жизни. Важно понимать, что этот бюджет тратится на тех пациентов, которым такая помощь действительно нужна, однако дебаты о том, разумно ли расходуются эти средства, не прекращаются. Я сама из Нью-Йорка. Все знают, что жить в Нью-Йорке — удовольствие дорогое, но если вы посмотрите на статистические данные, вы увидите, что в Нью-Йорке еще и дорого умирать. Стоит это около 16 тысяч долларов, в то время как в Сан-Сити, штат Аризона, вы заплатите всего 7 тысяч долларов. 12:37 Столь существенную разницу в стоимости медицинского обслуживания в конце жизни мы пока не можем объяснить, но одна из причин заключается в том, что в Сан-Сити многие пожилые люди принимают ряд решений касательно смерти заблаговременно: оставляют предварительные медицинские указания на случай потери дееспособности, подписывают форму «Не реанимировать», предельно четко формулируют свои пожелания и стараются не оказаться в больнице в конце жизни. Такие решения могли бы принимать все американцы, если бы они могли и хотели говорить на эту тему, и в этом, наверное, и заключается наша основная сложность: мы не желаем говорить о смерти. 13:18 В качестве ответной меры была реализована уникальная инициатива: в целом ряде штатов организованы рабочие группы по проблемам умирающих, причем это было осуществлено на уровне генерального прокурора и благодаря усилиям департаментов здравоохранения и социального обеспечения в конкретных штатах. Рабочие группы начали анализировать проблемы умирающих пациентов, получающих медицинскую помощь, и формулировать выводы, что именно штат может сделать, чтобы устранить эти проблемы. В этом смысле Калифорния выступила лидером, так как это был один из первых штатов, где начали принимать стратегические решения в области обезболивания и работать с проблемами пациентов на последнем этапе жизни. 14:06 Нужно отметить и другую выдающуюся тенденцию, выросшую из программ обезболивания для онкологических больных: различные инициативы в области обезболивания привели к созданию общенациональных альянсов и партнерств, которые поставили перед собой задачу дать всем людям, в частности онкологическим больным, доступ к обезболиванию, а для этого пришлось решать множество юридических проблем, устранять препятствия на уровне законодательства и нормативных актов, заниматься образованием врачей и просвещением граждан, с тем чтобы можно было разработать стратегию оказания помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании. Этот положительный пример сыграл огромную роль в популяризации идеи о том, что качество медицинской помощи пациентам с болевым синдромом можно и нужно повышать. 14:52 Однако, несмотря на все это, остается множество трудностей. Вы видите на экране доклад журнала Хэйстинского центра биоэтики в штате Нью-Йорк под названием «Повышение качества помощи на последнем этапе жизни: почему это так трудно?» Я думаю, что мы до сих пор не понимаем окончательно, почему это так трудно, какие задачи остаются нерешенными. Если мы начнем разбирать все эти факторы и проблемы детально, то, вероятно, окажется, что мы просто не понимаем до конца психологию американского общества в этих вопросах, — и я убеждена: если мы сможем лучше понять психологические моменты, мы сможем решить проблемы медицинской помощи умирающим. 15:35 Одним из выявленных препятствий на пути к качественной паллиативной помощи оказался водораздел между паллиативной и хосписной помощью — с одной стороны и лечением, потенциально продлевающим жизнь, — с другой. Так, например, программа получения льгот на хосписную помощь, которой вы все можете воспользоваться в рамках государственного социального обеспечения, предусматривает, что для получения доступа к хосписной помощи пациент должен отказаться от большинства видов активного лечения, то есть вас ставят в ситуацию «или-или» и принуждают делать выбор. Если посмотреть на другие страны, то такого нет ни в Великобритании, ни в Австралии, ни в Канаде, а у нас есть. То есть мы сами создали ситуацию, когда люди должны выбирать между хосписной помощью и активной терапией. 16:16 Сегодня появляются замечательные новые модели медицинской помощи, преимущественно в области онкологии, — в частности, в Университете Южной Калифорнии сейчас рассматривают модели параллельной помощи, которые позволяют устранить эту проблему, но на данный момент ситуация с хосписной помощью выглядит именно так, как я сказала. Так почему же больной с онкологией должен отказываться от активного лечения? Как мы знаем, в последние полгода жизни раковые больные могут получать химиотерапию с 2,3 или 4 разными лекарствами, даже несмотря на то, что их эффективность далеко не гарантирована. Но именно так устроена американская психология: мы выбираем лечение, а не его отсутствие, и думаем о том, как потенциальное лечение может сказаться на развитии нашей болезни. Это очень трудный выбор — отказываться ли от чего-то, что может помочь, если там вообще есть от чего отказываться; но если лечение не помогает, то зачем его получать? Людям постоянно приходится бороться с собой, чтобы принять такие решения, особенно в онкологии, с которой я знакома лучше всего, — таким пациентам тяжелее всего дается решение. 17:08 Среди других причин — недостаточная квалификация врачей, значительные различия в медицинской помощи разным группам населения, наконец, нехватка информационных ресурсов и, как следствие, недостаточная информированность граждан в вопросах паллиативной помощи и помощи на последнем этапе жизни. Я была редактором серьезного доклада Института медицины, посвященного паллиативной помощи в онкологии, и когда мы проанализировали все имеющиеся информационные ресурсы, которые предоставляет Национальный институт рака, мы обнаружили, что о смерти от рака говорится только в одном документе, и называется этот документ «Жить с раком». [Смех.] 17:45 Когда мы стали обсуждать это с Национальным институтом рака, там нам не поверили, даже несмотря на то, что речь шла о докладе Института медицины. Они провели собственное исследование и пришли к тому же выводу. Затем вместе с Национальным институтом рака был проанализирован способ подачи информации. Впоследствии эта проблема была решена, но тогда мы открыли для себя удивительные вещи: мы поняли, что Институт много говорит о показателях смертности, но никогда — о самой смерти. Мы провели ряд исследований, пытаясь найти причины, и выяснили, что о смерти они не говорили просто потому, что не хотели отбирать у людей надежду. Им казалось, что если говорить о смерти, люди не смогут получить необходимую медицинскую помощь, поэтому они использовали страх смерти в качестве причины не говорить о смерти. Но когда мы стали анализировать интернет-сообщества Американского общества по борьбе с раковыми заболеваниями, мы увидели: как только люди узнают о диагнозе и вступают в онлайн-группу, первое, что они говорят, это «Я могу умереть». 18:40 Получается, что сами пациенты говорят об этом постоянно, а вот Национальному институту рака и Американскому обществу по борьбе с раковыми заболеваниями говорить об этом было трудно. 19:04 Также нужно отметить такие факторы, как нехватка надежных статистических данных о качестве жизни и качестве медицинской помощи, недостаточный уровень ответственности в области оказания помощи пациентам на последнем этапе жизни в онкологических центрах и, наконец, очень низкий уровень инвестиций в государственные исследовательские и образовательные проекты в области паллиативной помощи. Таковы наши проблемы. Что касается различий в медицинской помощи разным группам населения, то нам стало особенно ясно, как важно до конца понять суть проблемы, когда мы начали анализировать медицинскую помощь умирающим афроамериканцам. Мы увидели, что на эту группу сильно влияют исторические и общественные факторы — рабство, медицинские эксперименты, ущемление прав темнокожих пациентов в рамках медицинской системы, в результате которых афроамериканцы стали относиться к хосписам как к второсортной медицинской помощи. 20:06 Они не хотят попасть в хоспис и отказываются от такой помощи, потому что для них это второй сорт, и они предпочтут умереть в реанимации, а не в хосписе, потому что в их представлении в реанимации, в отличие от хосписа, они получат высококвалифицированную помощь. Эти проблемы определили наш подход к развитию паллиативной помощи афроамериканцам и другим национальным меньшинствам, и мы смогли претворить в жизнь ряд инициатив, в том числе уникальную образовательную программу для врачей, работающих с афроамериканцами. Эти врачи в основном и сами относятся к данной группе населения и зачастую сами имеют предубеждения против хосписной помощи, против предварительных медицинских указаний, против других мер, связанных с качеством медицинской помощи. Так что все эти факторы нужно принимать во внимание, работая с этими группами населения, если мы хотим повысить качество медицинской помощи. 21:15 Другая наша инициатива была посвящена помощи умирающим в тюрьмах. Эту программу мы финансировали совместно с фондом Роберта Вуда Джонсона. Цель заключалась в повышении качества медицинской помощи в тюрьмах. Мы сняли документальный фильм и привели ряд цифр. Так, более 2 миллионов людей в США находятся в тюремном заключении, при этом ежегодно умирает около 3 тысяч человек. В тюрьме «Ангола» содержится более 5 тысяч заключенных, и около 85% из них умрут непосредственно в тюрьме, так как они приговорены к пожизненному заключению. Именно в этой тюрьме зародилось необычное хосписное движение, когда добровольцы, которые и сами были осуждены за различные тяжкие преступления, начали оказывать помощь своим умирающим товарищам по заключению. 22:16 Эта хосписная программа в рамках одной тюрьмы буквально перевернула представление о медицинской помощи заключенным. Многие заключенные страдали онкологическими заболеваниями, и волонтеры хосписа начали проводить обезболивание, при этом раньше оно было недоступно для больных в тюрьмах. Кроме того, заключенным и их родственникам стала оказываться психологическая помощь, и в результате этих перемен голос больных заключенных был услышан. Это уникальный пример создания хосписов внутри крайне маргинализированной группы. Затем уже по все стране стали появляться инициативы по повышению качества медицинской помощи умирающим в исправительных учреждениях. И хотя здравоохранение в тюрьмах оставляет желать лучшего, именно в этой области, мне кажется, был сделан самый значительный шаг вперед, благодаря которому система стала более гуманной и умирающие в тюрьмах больные стали получать адекватное обезболивание. 23:11 В нашей стране заключенный вряд ли может рассчитывать на освобождение по гуманным соображениям, так как родственники жертв преступников сделают все возможное, чтобы последние не оказывались на свободе, поэтому с большой вероятностью они умрут в тюрьме, а значит, качество медицинской помощи для них имеет огромное значение. Я думаю, можно рассматривать эту модель как миниатюру модели смерти во всей стране, и здесь хосписы доказали свою уникальную способность проявлять сострадание и оказывать помощь этой группе населения. 23:43 Итак, возвращаясь к проекту: мы выбрали довольно дорогостоящую стратегию — выделили деньги Институту медицины и профинансировали ряд докладов, в частности вот эти три. Первый из них называется «Подход к смерти», и в нем представлено положение вещей в этой области. Когда авторы доклада попытались понять, в чем заключается главная проблема в стране, они сказали, что нашли врага, и этот враг — вы. То есть специалисты в сфере здравоохранения, врачи, — и есть главное препятствие, не позволяющее улучшить ситуацию в области помощи умирающим пациентам и их родственникам. Но зачастую врачи оказываются в очень трудном положении, когда пациенты наотрез отказываются обсуждать эти вопросы, а если мы все-таки пытаемся настаивать, им трудно воспринимать, а нам трудно донести до них определенные вещи. И последствия могут быть очень тяжелыми, так как все это деморализует пациента. 24:47 Второе исследование носит название «Когда умирают дети». В нашей стране ежегодно умирает около 55 тысяч детей, при этом в докладе говорится, что, умирая, дети не получают достаточного сострадания и профессиональной помощи. Это было очень смелое и сильное заявление со стороны Института медицины. Институт также подготовил ряд рекомендаций по улучшению ситуации, а потенциал для улучшения ситуации однозначно есть, ведь речь идет всего о 55 тысячах детей — неужели мы не можем им помочь и создать систему, при которой им будет легче? 25:24 – 26:29 Третий доклад называется «Повышение качества паллиативной помощи онкологическим больным». Как было сказано, существует огромная потребность в облегчении доступа граждан к этим услугам. В Калифорнии действует прекрасная программа хосписной помощи, но при этом в стране есть много регионов, где таких программ нет. Мы также решили поддержать исследования Национальных институтов здравоохранения, и они подготовили рекомендации в области медицинской помощи в конце жизни, а также в области устранения симптомов. При этом ни Национальные институты здравоохранения, ни даже Национальный институт рака не взяли на себя ответственность и не приняли решения о финансировании таких исследований, и в настоящее время всего лишь менее 1% бюджета Национальных институтов здравоохранения идет на исследования в области обезболивания. Поэтому существует жизненная необходимость поддержки этих идей, без которой мы не научимся лучше справляться с симптомами и не сможем повысить качество медицинской помощи пациентам, испытывающим боль. 26:31 Однако хорошая новость состоит в том, что мы выявили многие из этих проблем, и начиная приблизительно с 1995 года наблюдается увеличение количества пациентов, имеющих доступ к хосписам. На слайде приводятся данные Национальной организации хосписной помощи и паллиативного ухода (NHPCO). В США также наблюдается рост количества хосписов – примерно с 2000 или с 3100 до 4100 или около того. 27:00 Таким образом, услуги становятся доступнее, в то же время можно сказать, что оказывающие их организации являются главным образом некоммерческими. Хотя коммерческие организации также начинают движение в данном направлении, для них это может оказаться проблематичным, ведь НКО занимали и продолжают занимать лидирующее положение в обеспечении хосписной и паллиативной помощи. 27:18 Демографические показатели по таким пациентам также увеличиваются и изменяются – в США каждый год умирает около 2,4 млн человек, и около половины от умирающих в США имеет доступ к хосписам. Это, опять же, значительное достижение. 27:35 Нам бы хотелось верить, что именно эта работа, а также активная поддержка подобных пациентов и понимание их потребностей в паллиативной и хосписной помощи способствовали этому росту. Одной из трудностей, которая сопровождает данный процесс и в целом свойственна уходу за онкологическими больными, является необходимость решения пациента отказаться от активной терапии для того, чтобы воспользоваться услугами хосписа. При этом хоспис начинал оказывать помощь, суть которой сводилась к облегчению последних дней жизни больных. То есть при поступлении пациента в хоспис до его смерти оставалось 5–7 дней. Теперь же пациенты поступают в хоспис на 22 дня, однако хосписы, в целом, могли бы еще лучше справляться со своими обязанностями, если бы пациенты поступали за 2, 3 или 4 месяца до смерти. Поэтому необходимо решить вопрос, связанный с одновременным обеспечением активной терапии и качественной хосписной помощи. 28:22 Увеличивается количество неонкологических пациентов, поэтому необходимы более четкие критерии для определения того, может ли человек с застойной сердечной недостаточностью быть кандидатом на получение хосписной помощи, может ли им быть пациент с болезнью Альцгеймера, или с боковым амиотрофическим склерозом, или с неврологическим заболеванием. Таким образом, речь идет о предоставлении таким больным возможности получить хосписную помощь, и это действительно важно, – многие терминальные больные хотят умереть дома, но единственный способ предоставления им надлежащего медицинского ухода и симптоматической терапии в США – это предоставление хосписной помощи. Хороший домашний уход – это, безусловно, неплохо, однако на дому нельзя достичь того уровня профессиональной помощи, который существует в хосписах, а их сотрудники – единственные в своем роде специалисты, которые могут оказывать такую помощь. Поэтому наличие хосписной помощи и обеспечение пациентам доступа к ней важно для пациентов, которые хотят получать такое обслуживание, и получать его наиболее подходящим для них способом. 29:32 Ситуация с качеством медицинского обслуживания в отношении этнических меньшинств начинает немного улучшаться, однако данная тенденция характерна главным образом для крупных городов. Нью-Йорк стал флагманом в этом направлении: здесь была разработана обширная хосписная программа в районе Гарлем, однако до сих пор она достаточно ограниченна и у этнических меньшинств остаются нерешенными проблемы, связанные с доступностью такого обслуживания. Частично они касаются того факта, что многие представители меньшинств в нашей стране могли бы получить доступ к хосписной помощи, но им или нет 65 лет, или программы Medicaid (Медикэйд) в их штатах недостаточно проработаны, в отличие от основной программы страхования Medicare (Медикэр). Поэтому эти люди имеют ограниченный доступ к данным программам. Таким образом, доступность такого вида помощи оказывается финансовым вопросом для тех представителей меньшинств в США, которые не защищены в этом плане. 30:26 Наблюдается рост количества пациентов хосписов, чей возраст превышает 65 лет; вы также можете видеть значительное количество тех, кому более 85 лет, поскольку в целом существует тенденция к увеличению доли пожилого населения. 30:35 Количество организаций, оказывающих хосписную или паллиативную помощь, за последние 5 лет стало значительно больше. То есть многообразие проектов и уделяемое им внимание положительно повлияло на ситуацию. В настоящее время программы паллиативной помощи реализуются в 30% всех больниц в стране, примерно в 50% больниц на 75 коек и примерно в 70% больниц на 250 коек. Таким образом, положено начало увеличению объемов консультационных услуг в сфере паллиативной помощи в рамках хосписов. Это позволяет обеспечить высокое качество ухода и симптоматической терапии и повысить оплату сотрудников; при этом данный вид обслуживания не имеет отношения к хосписной страховке, ограниченной шестью месяцами, но может быть полностью включен в программу медицинского обслуживания в рамках учреждения. 31:30 Мы также обеспечили признание соответствующей специальности в рамках Американского совета по медицинским специальностям (ABMS) в целях признания Паллиативного ухода медицинской подспециальностью, а также создали Национальную рамочную программу для обеспечения стандартов управления качеством паллиативной и хосписной помощи. Таким образом, данная помощь является в настоящее время стандартизированной. Возможно, лучшим примером оказания поддержки стал журнал «Ньюсуик», назвавший паллиативную помощь одним из десяти решений, которые позволят вывести Америку из «больничного кризиса». Кроме того, «Ньюсуик» приводит список лучших больниц для лечения онкологических заболеваний, учитывая и такой критерий, как предоставление паллиативной помощи. Таким образом, для тех, кого волнуют социальные проблемы, хочу подчеркнуть: ведется важная и полезная работа по постановке и решению данных вопросов. 32:23 В настоящее время растет число врачей, получивших сертификат на право оказания паллиативной помощи. Есть тенденция к расширению группы профессионалов в этой сфере. Хорошая новость в том, что в будущем тенденция к увеличению количества врачей с соответствующим образованием, вероятно, сохранится. Кроме того, увеличится число американцев, имеющих доступ к хосписной и паллиативной помощи. В идеале мы сможем добиться увеличения запросов на получение данной помощи, а также, возможно, изменения и адаптации некоторых норм, что позволит включить эти виды помощи в нашу систему здравоохранения. 33:00 Ниже представлен Проект национального согласия, в рамках которого на федеральном уровне были разработаны серьезные указания, касающиеся процессов, помогающих прояснить вопрос о том, что такое «качественный уход» в США. 33:14 Несколько лет назад была подготовлена работа для Американского онкологического общества в качестве руководства для пациентов, а ей придали статус пособия по уходу за пациентами. Интересная особенность состоит в том, что книга создавалась при поддержке Американского онкологического общества, однако оно ее не рекламирует, поскольку речь в ней идет о вопросах, связанных со смертью. Это меня очень удивило, ведь каждый, кому мы дали прочесть эту книгу, а также те, кто воспользовались приведенными в ней рекомендациями, считают ее чрезвычайно полезной. Однако это не то издание, которое они считают нужным рекламировать, и его продвижение по-прежнему сопровождается значительными трудностями, поскольку в книге затрагиваются темы, на которые люди не хотят говорить. 34:00 Теперь следует подойти к проблеме с другой стороны – стоит описать действительно новаторскую инициативу. Айро Байак, терапевт в сфере паллиативной помощи из штата НьюГэмпшир, принял решение вывести данный вопрос на политический уровень и создал программу под названием «Требование достойного окончания жизни». Поскольку Нью-Гэмпшир – это штат, в который приезжают политики во время предварительных выборов, посещая при этом все расположенные там города, Айро заручился согласием горожан интересоваться мнением политиков по проблеме оказании помощи в конце жизни. Для достижения этой цели были сформулированы вопросы и найдены люди, которые активно выступают на собраниях партий буквально в каждом городе и задают политикам вопросы о том, владеют ли они соответствующей информацией. Айро вполне бы мог вывести программу на национальный уровень, если бы ктонибудь помог ему с финансированием. Это очень умный ход: привлекать людей именно таким образом, чтобы в каждом из городов – город за городом – люди озвучивали свои нужды. И можно сказать следующее: когда вы видите людей на улицах и спрашиваете у них, чего бы они хотели, они будут вам отвечать. Голоса жителей Нью-Гэмпшира звучали очень громко: люди описывали, какой именно уход они хотели бы получить, высказывались за применение методик по купированию боли, говорили, что хотели бы умереть дома и иметь возможность попрощаться со своими близкими, а также располагать такой системой здравоохранения, которая отвечала бы их потребностям, – то есть затрагивали очень важные вопросы, поэтому, возможно, Нью-Гэмпшир достигнет еще бо̀ льших успехов в этом направлении. 35:30 Теперь давайте вернемся к вопросу о том, что же такое «паллиативная помощь». В 1982 г. ВОЗ представила определение, которое впоследствии, в 2002 году, было изменено и существенно расширено. ВОЗ начала оказывать паллиативную помощь после того, как было создано отделение по онкологическим заболеваниям и стало очевидно, что пациенты нуждались в различных типах программ. Итак, можно дать следующее определение: паллиативная помощь – это «подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания», которые не ограничиваются онкологией. Такая помощь осуществляется путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки. 36:24 Учитывая все вышесказанное, в том числе и то, что Всемирная организация здравоохранения признала вопросы паллиативной помощи требующими внимания, круг этих вопросов был расширен, и обсуждалась необходимость их решения как проблемы здравоохранения в целом – именно потому, что она затрагивает абсолютно всех. Существует насущная потребность в максимальном объеме информации, поэтому важны любые данные. Есть значительные возможности для предотвращения страданий. Есть огромное количество информации о том, как можно купировать боли у пациентов, – нет вовсе никакой необходимости в том, чтобы они страдали. Также существует серьезный потенциал по предотвращению заболеваний. И мы видим, что программы в сфере паллиативной помощи — например, в Африке, где живет большое количество людей со СПИДом, — являются единственным способом оказания помощи на дому или по месту жительства тем пациентам, которые умирают от СПИДа. Эти программы дают возможность донесения до семей заболевших информации о том, что такое ВИЧ, как можно его избежать и получить необходимое лечение. Таким образом, паллиативная помощь может оказаться и превентивной, поскольку позволяет обучать членов семей заболевших и сообщать им информацию о данном заболевании. 37:32 Я считаю, что возможность предотвращения страданий очень важна, ведь можно помочь пациентам избежать ненужных страданий. И это возможно. 37:42 Таким образом, если мы посмотрим на общую картину, то увидим, что ежегодно в мире умирают от рака семь миллионов человек. 37:50 Согласно отчету по СПИДу, начиная с 1981 г. умерло более 20 млн человек 37:59 Великобритания и страны – члены ООН приняли решение расширить соответствующие программы, обеспечить профилактику и лечение ВИЧ, а также обеспечить пациентам необходимый уход. В рамках действующей программы президента Буша – Президентской программы по борьбе со СПИДом PEPFAR – 15% от общей выделенной суммы в 15 млрд долларов было направлено на оказание паллиативной помощи. 38:26 Однако показатели остаются устойчивыми, и это заметно, если посмотреть, например, на соотношение онкологических заболеваний и СПИДа в Африке южнее Сахары. На слайде представлены пять стран, расположенных к югу от Сахары, и мы можем наблюдать значительные расхождения между количеством пациентов, умирающих от ВИЧ, и количеством пациентов, умирающих от рака. Определяющим фактором для принятия решений о том, какие виды паллиативной помощи необходимы, является оценка потребностей. Исходя из числа смертей, мы принимаем решение о тех видах медицинских услуг, которые могут понадобиться для предоставления паллиативной помощи. Мы несем большие расходы, но ведь есть и большие потребности в получении паллиативной помощи странами с ограниченными ресурсами, и в настоящее время значительные усилия сосредоточены именно на разработке стратегий и программ. С этой точки зрения самой успешной страной в Африке южнее Сахары сейчас может считаться Уганда. Эта страна разработала ряд весьма дорогостоящих проектов с целью удовлетворения потребностей больных с онкологическими заболеваниями, а также потребностей пациентов с ВИЧ / больных СПИДом. 39:21 Всемирная организация здравоохранения опубликовала ряд документов о политике в данной сфере и пытается разработать и утвердить программы в сфере паллиативной помощи для пациентов с раком – как для взрослых, так и для детей. При этом в рамках модели ВОЗ, объявленной моделью общественного здравоохранения, было заявлено, что любая подобная программа должна состоять из трех элементов. 39:45 Это: стратегия, доступность препаратов, а также обучение. Именно три указанных элемента являются самыми важными. 39:57 Методические материалы, посвященные общему плану действий, были опубликованы в серии «Убедительные факты» под заголовком «Паллиативная помощь. Убедительные факты». Особое внимание было уделено необходимости повышения качества паллиативной помощи для пациентов старшего возраста. Разрабатывается специальный документ, посвященный передовым практикам в различных странах, с целью предоставления более качественной помощи пожилым людям. 40:21 Европейская федерация пожилых поддерживающий паллиативную помощь. людей (EURAG) издала документ, активно 40:22 Подразделение Всемирной организации здравоохранения по онкологическим заболеваниям, которое в рамках программы по контролю онкологических заболеваний активно поддерживало оказание паллиативной помощи, выпустило брошюру, посвященную способам развития инициатив в сфере паллиативной помощи на уровне отдельных стран. 40:45 Основная цель — разработка базовой программы, а также расширенной и, наконец, целевой, направленной главным образом на обеспечение доступности для пациентов таких видов обслуживания, как противоболевая и симптоматическая терапия и помощь на дому и по месту жительства, с использованием модели программы хосписной помощи, уже доказавшей свою эффективность. 41:07 МАГАТЭ использовало полученную Нобелевскую премию, вложив деньги в развитие центров лечения онкологических заболеваний в странах с ограниченными ресурсами. 41:24 Организация также заявила о необходимости создания глобального объединения по борьбе с раком с целью разработки различных аспектов программы, начиная с профилактики рака и ранней постановки диагноза и заканчивая клинической онкологией, реабилитацией и паллиативной помощью. Таким образом, были разработаны все указанные инициативы, которые в настоящее время реализуются в странах с ограниченными ресурсами. Мы реализуем их в Танзании и Албании, а также в других странах с целью продвижения, внедрения и развития паллиативной помощи в рамках указанных программ по борьбе с раком. 42:00 Самым серьезным вопросом в области предоставления качественной паллиативной помощи, а также облегчения боли является доступность лекарств. На данном слайде представлена статистика потребления морфина во всем мире. Наблюдается значительный разрыв в доступности морфина для пациентов между США и другими странами, в которых пациенты не имеют доступа к препарату. Это такие страны, как Ботсвана, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Узбекистан, а также Чили, Перу, некоторые части Аргентины. Таким образом, представлен ряд стран со средним или ограниченным уровнем ресурсов, которые имеют ограниченный доступ к анальгетикам или не имеют его вовсе. Представьте себе испытывающих сильные боли онкологических больных, которые не имеют доступа к препаратам, для нас легко доступным. Это очень серьезная проблема, и необходимо уделять много внимания вопросу распространения данных препаратов. 43:35 Всемирная организация здравоохранения в недавнем времени разработала программу для обеспечения пациентам доступа к программе предоставления важнейших препаратов, при этом в рамках указанной программы было создано конкретное подразделение по ряду контролируемых веществ – таких как морфин, – доступ к которым должен предоставляться пациентам. Директором был назначен доктор фармакологии Уиллем Шолтен. Это значительный шаг вперед для программы предоставления важнейших препаратов ВОЗ, которая в настоящее время распространяется на контролируемые вещества. Однако, как известно, по поводу контролируемых веществ, в число которых входит морфин, существуют опасения, поскольку данные препараты могут привести к зависимости, а также попасть на «черный рынок», что значительно уменьшило их доступность в странах с ограниченными ресурсами. Такие препараты стоят дешево, поэтому причина ограничения их доступности вовсе не в цене, а в опасениях, связанных с возникновением зависимости и с возможной реализации на «черном рынке». Тем не менее я могу привести ряд примеров реализации программы, когда нам удалось этого избежать. Кроме того, в рамках указанной программы предоставления важнейших препаратов право на получение паллиативной помощи и снижение болевых симптомов было признано вопросом, связанным с правами человека. 44:45 В изданиях, посвященных правам человека, разворачивается дискуссия по вопросу признания права на уменьшение болевых симптомов правом человека: его сторонники активно выступают за признание данного права, а также права на получение паллиативной помощи международным правом человека. Вопрос о паллиативной помощи стоит очень остро, и активисты в сфере прав человека с большим энтузиазмом выступают за включение этого права в список прав человека. Если рассматривать различные случаи, становится понятно, почему данный тип медицинской помощи должен быть доступен в соответствующих странах. И в некоторых странах паллиативная помощь действительно признается правом человека — например, недавно было заявлено, что паллиативная помощь является неотъемлемым правом каждого гражданина Германии. Кроме того, был принят ряд важных решений об эвтаназии, и многие истолковывают соответствующее конституционное решение как предоставление американским гражданам доступа к паллиативной помощи. Всем известно, что у нас есть право на медицинское обслуживание, и из вышеуказанного ясно следует, что у нас есть право и на получение паллиативной помощи. Поэтому, возможно, в будущем положения данного документа смогут быть применены на практике. 45:55 Итак, кто пытается помочь, кто выступает за политику, проводимую Всемирной организацией здравоохранения? Программа ООН по СПИДу, программа Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией во многих частях Африки, а также в Восточной Европе — это программы, поддерживающие паллиативную помощь в рамках соответствующих стратегий по борьбе с туберкулезом, малярией и СПИДом. Соответствующие документы были подписаны Евросоюзом, а также Советом Европы. 46:15 Кроме того, существует ряд профессиональных организаций, которые выступали и продолжают выступать за реализацию данных инициатив; так, была проведена встреча в Найроби, в которой приняли участие 500 человек. Встреча была организована Африканской ассоциацией паллиативной помощи, которая образовалась относительно недавно. В ходе встречи участники проявили энтузиазм относительно подготовки и реализации программ подобного типа. 46:37 В США Международная организация хосписной и паллиативной помощи действует в качестве ведущей профессиональной структуры, и у нас, я думаю, была возможность наблюдать развитие указанных организаций и их успехи в продвижении соответствующих инициатив. Однако с пациентами все обстоит сложнее — с их стороны помощи мы не получаем, и нам были бы полезны любые идеи в этом направлении. Поскольку большинство пациентов умирает, они не могут выступать за реализацию данных инициатив, а члены их семей часто бывают настолько измучены, что вскоре перестают активно участвовать в их продвижении. Таким образом, возникает вопрос: как нам действовать в этом направлении, кто возьмет на себя соответствующие инициативы, кто станет представлять гражданское общество, поддержка которого нам так необходима для реализации наших программ? 47:15 Мы получили значительную поддержку от Международного психо-онкологического общества, а также Европейского общества медицинской онкологии. Таким образом, нам оказало помощь множество людей. 47:26 В Монголии мы уже в течение нескольких лет осуществляем проект по реализации программ в сфере паллиативной помощи; в хосписе Сан-Диего под управлением Фрэнка Ферриса было много сделано для передачи технологий Монголии, чтобы помочь этой стране реализовать соответствующие программы. 47:50 Итак, вы увидели, какого рода инициативы имеют место; кроме того, для специалистов в сфере здравоохранения существует возможность обучения, а также возможности разработки соответствующей политики; кроме того, и Фрэнк Феррис, и Ян Стьенсворд, который ранее занимал пост директора Подразделения ВОЗ по раку, провели значительную работу в Монголии и добились больших успехов. Таким образом, в настоящее время им удалось разработать национальную политику по контролю онкологических заболеваний, а также включить в нее условие предоставления гражданам доступа к паллиативной помощи. 48:14 Также были успешно изменены правила, касающиеся рецептов на опиоиды – в 2002 году их могли выписывать только онкологи. В 2005 году их мог выписать любой врач на 7 дней, а не на 3, как было ранее. Изменения в сфере обеспечения доступа пациентов к препаратам, а также передача технологий чрезвычайно важны. 48:39 Еще один пример — Индия, которая является крупнейшим экспортером опиума в мире, однако раковые больные в Индии не имеют доступа к простым препаратам, облегчающим боль. 48:51 Группа по исследованиям в области политики Висконсинского университета в Мэдисоне взаимодействовала с индийскими специалистами в сфере паллиативной помощи… 49:00 …и учредила партнерство, которое начало привлекать ключевые фигуры посредством проведения семинаров с заинтересованными лицами, что впоследствии позволило изменить ряд законов на уровне страны. 49:15 Итогом этой работы стало предоставление доступа к опиоидам более чем 60 центрам паллиативной помощи в индийской провинции Керале. 49:29 Каждый центр поддерживается местной некоммерческой организацией; на базе каждого центра работает врач, прошедший обучение в сфере паллиативной помощи, который получает и использует предоставляемый нами морфин. Семьи пациентов также имеют право на помощь. Кроме того, активно используется помощь волонтеров. Итак, перед нами пример удачного обмена опытом, обеспечения неправительственных организаций в Керале специалистами по оказанию помощи, в том числе специалистами по оказанию помощи на дому, а также передачи гражданскому обществу полномочий по разработке указанных программ. 49:58 Кроме того, в 2001 году было опубликовано исследование с участием более 1700 пациентов, в рамках которого не выявлено случаев злоупотребления или несанкционированного использования опиодных препаратов. Это является доказательством того, что мы можем сделать их доступными, а также обеспечить реализацию сопутствующих программ. 50:13 Мы также получили возможность поддержать участников программы Международной политики в области болевых симптомов; мы поддерживаем более 17 ученых по всему миру, которые на уровне своих стран пытаются выявить основные проблемы, связанные с этим, а также разработать способы внесения изменений. Ими руководит группа Висконсинского университета, которая определяет и выявляет нормативно-правовые барьеры, а также помогает разрабатывать новые препараты. 50:36 Наконец, поговорим о замечательном проекте, реализованном в Румынии. В 2002 г. мы совместно со Всемирной организацией здравоохранения провели семинар в Будапеште, в котором приняли участие гости из Болгарии, Хорватии, Венгрии, Литвы, Польши и Румынии. Мы впервые пригласили специалистов по борьбе с наркоманией, экспертов в области болевых симптомов, специалистов по паллиативной помощи, а также представителей министерств здравоохранения — все эти люди получили от нас вознаграждение за свой приезд и участие в дискуссиях в Будапеште, а также в обсуждении политики в сфере препаратов. Многие из них впервые получили возможность встретиться и обсудить соответствующие вопросы. Нам пришлось собрать их вместе, и они согласились, и Румыния показала себя как страна, которая готова к изменениям. В этой стране формальные процедуры, а также процедуры получения разрешений были чрезвычайно сложны, и они ограничивали доступ пациентов к препаратам. Существовали максимально допустимые дозы, а также временны̀ е ограничения, при этом морфин был доступен раковым больным, но недоступен людям, живущим с ВИЧ или СПИДом, а также пациентам с иными заболеваниями. Таким образом, многие пациенты умирали, не получив необходимых обезболивающих препаратов. В Румынии Министерство здравоохранения назначило соответствующую комиссию, приняло новый закон, утвердило новые правовые нормы. Таким образом, можно сказать, что определенный прогресс в этой сфере есть. Таким образом, перед нами — ряд примеров по изменению политики, которого можно добиться с помощью экспертов, обеспечивающих необходимые изменения. 52:05 На следующем слайде вы видите группу участников первой встречи, состоявшейся в Румынии 52:08 На следующем слайде Румыния отмечена желтыми линиями; желтые линии — это бо̀ льшая часть Восточной Европы, противопоставленная Западной Европе. Данный график не означает, что в Восточной Европе люди не страдают от болей, а люди в Западной Европе, напротив, испытывают очень сильную боль, — это лишь демонстрирует огромный разрыв между теми, кто имеет доступ к простым обезболивающим средствам, и теми, кто не имеет такого доступа. 52:29 И наконец, если мы обратимся к Африке, то увидим, что там был реализован Подход ВОЗ по социально ориентированному здравоохранению и инициатива оказалась очень успешной. Министерство здравоохранения Уганды включило паллиативную помощь в свой Национальный стратегический план в сфере здравоохранения. Его включение в политический курс страны привело к началу реализации как программ в сфере профессионального обучения в области здравоохранения, так и инициатив по обеспечению доступа к препаратам. Кроме того, министерство здравоохранения разработало и выделило финансирование на ключевую программу по обеспечению пациентов основными лекарствами и обеспечило доступ к морфину. Но на этом министерство не остановилось и признало, что, поскольку количество специалистов в сфере здравоохранения, то есть врачей, ограниченно, необходимо разрешить выписывать опиаты медсестрам. Это был огромный шаг вперед, который позволил удовлетворить потребности пациентов. Таким образом, можно напрямую говорить о наличии определенных моделей разных видов в рамках реализуемой в стране программы. 53:14 Хочу представить еще одну книгу, профинансированную правительством США. Это руководство в сфере паллиативной помощи для больных ВИЧ / СПИДом. Специальная редакция была подготовлена и для африканских стран: каждая из глав была написана специалистом в сфере здравоохранения из Африки. Пособие распространялось по всей Африке при поддержке правительства США. 53:40 Инициативы в виде моделей, реализуемых в странах на юге Африки — таких как Уганда, — предусматривают уход на дому и по месту жительства. Данные программы позволяют обеспечить пациентам уход по месту жительства, т.е. в маленьких городах или в сельской местности; такие модели воспроизводились в странах Африке южнее Сахары, что позволило пациентам получить доступ к паллиативной помощи. Программа была создана с учетом того, что значительное количество пациентов в терминальной стадии рака не имеют доступа к помощи, поскольку лечение не проводится, а также не могут получить доступ к антиретровирусной терапии, поскольку их болезнь находится на последних стадиях. А эта программа предусматривает уход именно для такой группы пациентов, а также помогает выявлять их конкретные потребности. 54:28 Ниже приводится пример клиники паллиативной помощи в Танзании, которая на сегодняшний день является одной из модельных программ для МАГАТЭ, реализующего стратегию по обеспечению соответствующего ухода для пациентов в Танзании. 54:44 И наконец, если посмотреть на ситуацию в мире в целом, то здесь мы обеспечили поддержку группы под названием «Национальный наблюдательный центр по уходу в конце жизни». Данная группа обеспечивает привлечение ключевых лиц в сфере здравоохранения к решению вопросов паллиативной помощи. Ими было выпущено руководство по хосписной и паллиативной помощи в Африке, поддержку которого мы обеспечили через фонд Дайаны Бинкли… 55:05 …и создали вебсайт. Именно так выглядит картина оказания паллиативной помощи во всем мире с учетом ситуаций в различных странах. Можно сравнить страны, в которых пациенты имеют ограниченный доступ к паллиативной помощи или не имеют его вовсе, а также страны, в которых интеграция оказывается уже значительной или приближается к абсолютной. Страны, отмеченные зеленым цветом, приближаются к полной интеграции; красный цвет – интеграция достигает двух третей, желтый цвет – значительного прогресса не выявлено. Таким образом, вы можете видеть соответствующие изменения. Приятно осознавать, что во всех этих странах в целом наблюдается тенденция в сторону развития паллиативной помощи, начиная с лидеров национальных ассоциаций, которые изменяют правовые нормы, относящиеся к использованию медицинских препаратов и т.п., то есть прогресс налицо. 56:05 Теперь мы каждый год отмечаем Всемирный день хосписов и паллиативной помощи. Его цель — активная поддержка доступа к необходимой помощи для всех, а также более масштабное продвижение соответствующих международных инициатив, которые мы стремимся поддерживать. 56:20 Я бы хотела закончить выступление описанием того, каким нам представляется будущее этой проблемы. Что касается США, я думаю, здесь продолжится обсуждение степени доступности и использования хосписной помощи, а также способов ее полной интеграции. В отношении раковых больных, я считаю, что единственно возможное решение для США — это предоставление возможности пациентам проходить активную терапию и одновременно получать качественную паллиативную помощь. Именно такая модель проходит сейчас проверку, и я надеюсь, что она окажется экономически эффективной и будет полностью интегрирована в нашу систему ухода за раковыми больными. Если мы посмотрим на ситуацию с терапией болевых симптомов в США, то можно констатировать, что в данном вопросе мы, к сожалению, возвращаемся назад из-за растущей обеспокоенности вследствие злоупотребления продаваемыми по рецепту медикаментами, но я думаю, что это не столь существенно. Однако если мы не будем выделять дополнительные средства на исследования в области терапии болевых симптомов, мы не сможем обеспечить более эффективного лечения, в котором так нуждаются пациенты. Итак, я думаю, что будущее развития новых стратегий в терапии болевых симптомов в значительной степени зависит от проведения соответствующих исследований. Наконец, в США многое зависит от общественности. Необходимо ответить на вопрос: готово ли население США обсуждать эти темы? Готово ли оно решать данные вопросы? Готово ли оно защищать соответствующие стратегии, и если да, то какие именно? Будем честными: когда человек проходит испытание смертью близкого, который в конце жизни получил доступ к качественной хосписной и паллиативной помощи, сразу возникает вопрос: почему он не получил этой помощи раньше? Почему мы не знали о ней прежде? Во многих случаях ответ будет таким: вы не хотели знать об этом. Итак, вопрос состоит в следующем: готовы ли мы говорить об этом с людьми, которые не хотят говорить об этом? Спасибо за внимание.
