О Г Л А В Л Е Н И Е - Российский научный центр медицинской
advertisement
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения России На правах рукописи Морозов Павел Сергеевич ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИОБАЛЬНЕОТЕРАПИИ У МУЖЧИН С АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ 14.03.11. Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Турова Е.А. Москва, 2013 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ...……….……………………………………………………………5 Актуальность проблемы………………………………………………………...5 Цель исследования………………………………………………………………8 Задачи исследования…………………………………………………………….8 Научная новизна…………………………………………………………………9 Практическая значимость……………………………………………………...10 Реализация результатов исследования………………………………………..11 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….12 1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе алиментарноконституционального ожирения………………..…………………………..…12 1.2. Алиментарно-конституциональное ожирение у мужчин как фактор предрасположенности к сексуальным расстройствам……………………….23 1.3. Патофизиологические предпосылки к применению физических факторов в комплексном лечении ожирения………………………………...29 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ………………………………………………………………………42 2.1. Методы исследования …………………………………………………….42 2.2. Методы медицинской статистики, применяемые в работе……………..46 2.3. Методы лечения …………………………………………………………...47 2.4.Клиническая характеристика больных.…………………………...............50 Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ….................62 3.1. Влияние курса лечения электромиостимуляцией, контрастными ваннами и криомасссажем на атропометрические показатели и массу тела больных ожирением мужчин…………………………………………………………….62 3.2. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных ожирением мужчин под влиянием курса лечения электромиостимуляцией, контрастными ваннами и криомассажем……………………………………..65 3.3. Динамика изменения гормонального статуса у больных ожирением 3 мужчин под влиянием курса лечения электромиостимуляцией, контрастными ваннами и криомассажем……………………………………68 3.4. Влияние курса лечения электромиостимуляцией, контрастными ваннами и криомассажем на динамику эректильной дисфункции у больных ожирением мужчин……………………………………………….…………..74 3.5. Оценка клинической эффективности лечебных комплексов у больных ожирением мужчин……………………………………………………………79 3.6 Отдаленные результаты…………………………………………………...86 Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………...90 ВЫВОДЫ…………………………………………………………….............104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………...…………..107 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...109 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление ГБ – гипертоническая болезнь ГСПС – глобулин связывающий половые стероиды ДОФА – диоксифенилаланин ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИРИ – иммунореактивный инсулин КА – коэффициент атерогенности ЛФК – лечебная физическая культура МКФ – мужская копулятивная функция КВ – контрастные ванны КТ – криотерапия ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности НТГ – нарушение толерантности к глюкозе НЭЖК – неэтерифицированные жирные кислоты ОБ – окружность бедер ОТ – окружность талии ОТ/ОБ – отношение окружности талии к окружности бедер САН – «Самочувствие, Активность, Настроение» СМОЛ – «Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности» СМТ – синусоидально модулированные токи ТТГ – тиреотропный гормон Т3 - трийодтиронин Т4 - тироксин ХС – холестерин 5 ЧСС – частота сердечный сокращений ЭД – эректильная дисфункция ЭМП ДМВ – электромагнитное поле в дециметровом диапазоне волн ЭП УВЧ – электрическое поле ультравысокой частоты 6 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Восстановительная медицина - это система знаний и практической деятель-ности, целенаправленная на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преиму-щественно немедикаментозных методов (Разумов А. Н., Пономаренко В. А., Пискунов В. А. Здоровье здорового человека (основы восстановительной медицины) — М.: Медицина, 1996. 413с.). Исследованиями последних лет убедительно доказано, что немедикаментозные технологии достаточно эффективно применяются в медицинской реабилитации больных с соматической патологией, среди которых особый интерес представляет группа заболеваний сердечнососудистой системы, в основе развития которых важная роль отводится метаболическому синдрому (Михайленко Л.В., Комплексное применение фитотерапии и минеральных вод для коррекции метаболического синдрома на этапе санаторно-курортного лечения, дис. канд. мед. наук, М., 2011). Вместе с тем метаболический синдром, в основе которого лежит резистентность к инсулину и основным клиническим проявлением которого является ожирение абдоминального типа, создает патологическую основу и для других заболеваний, включая патологию сексуальной сферы (N. Stefan et al., Metabolically healthy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical implications, The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2013) В особой мере эта проблема касается мужчин, появление у которых сексуальных проблем обусловлено гормональной перестройкой не только в системе половых гормонов, но и связано с развитием резистентности к инсулину, поскольку 7 развивающийся на этом фоне метаболический синдром провоцирует системное нарушение энергетического обеспечения саногенетических процессов в организме человека, включая, по-видимому, и нарушение сексуальных функций. Тестостерон обладает значительным метаболическим потенциалом (C. Wang, Low testosterone associated with obesity and the metabolic syndrome contributes to sexual dysfunction and cardiovascular disease risk in men with type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011) и изменение его секреции может внести вклад в гормональную дезорганизацию обмена веществ. Исследования в этом носят единичный характер и тем более мало изучен вопрос о возможности реабилитации сексуальной сферы мужчин, страдающих ожирением, путем оптимизации инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов. Течение ожирения у мужчин, характеризуется центральным характером отложения жировой ткани – внутриабдоминальным или висцеральным, что и определяет тяжесть осложнений - дислипидемия, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена (С. В. Гордюнина, Инсулинорезистентность и регуляция метаболизма, Проблемы эндокринологии, М, 2012). Возрастает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа, холелитиаза, эректильной дисфункции (C.J. Lavie, 2009; M Hamer, Metabolically healthy obesity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality, J Clin Endocrinol Metab. 2012). Применение в лечении ожирения физических факторов (гидробальнеотерапии, аппаратной физиотерапии, теплотерапии и лечебной физической культуры) удачно дополняют диетотерапию, которая, способствуя уменьшению массы тела, не устраняет в достаточной степени нарушений обменных процессов. Применение физических и бальнеологических факторов в лечении ожирения является патогенетически обоснованным вследствие их многостороннего влияния на различные звенья нейро-эндокринной регуляции организма, способностью положительно влиять на течение сопутствующих заболеваний, снижать риск развития осложнений, хорошей переносимостью, безопасностью и отсутствием побочных эффектов. Таким образом, 8 представляется перспективным применение электромиостимуляции и криотерапии у мужчин с ожирением. Применение электромиостимуляции СМТ обусловлено предыдущими исследованиями об их положительном влиянии на больных с ожирением, выражающееся активацией симпато-адреналовой системы, увеличением крово- и лимфообращения в тканях, улучшением липидного обмена (Пономаренко Г.Н., Общая физиотерапия, «ГЭОТАР-Медиа», М., 2012). Теоретическим обоснованием применения криомассажа в качестве фактора местного воздействия на локальные отложения жировой ткани послужили данные о воздействии холода на холодовые и механо-холодовые рецепторы организма. Наиболее важным и выраженным лечебным эффектом криомассажа при ожирении является активация обмена вещества (Шекемов В.В. с соавт., Изучение механизмов лечебного действия крио- и озонотерапии при метаболическом синдроме., Вестник восстановительной медицины, 2012.N 4.-С.35-40 2012). Применение лечебных комплексов в медицинской реабилитации больных ожирением за счет разнонаправленными увеличения механизмами спектра физических действия предполагает факторов с увеличение эффективности лечения в виде более выраженной положительной динамики данных антропометрии, показателей липидного и углеводного обменов, гормонального фона, устранение и уменьшение тяжести проявления осложнений и сопутствующих заболеваний, более длительное сохранение положительных результатов лечения. Учитывая отсутствие в литературных источниках фактических данных о влиянии комплексного применения общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ и криомассажа на динамику антропометрических показателей, липидный и углеводный обмен, гормональный фон у мужчин, больных ожирением, представляется важным проведение исследований для разработки рекомендаций по применению указанных методов физиобальнеотерапии в программах медицинской реабилитации этой категории больных. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования. 9 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности применения лечебных комплексов с использованием электромиостимуляции СМТ и криомассажа для лечения мужчин, больных ожирением явилось целью данного исследования. Задачами исследования были: 3.1 Провести оценку массы тела и показателей антропометрии, состояния углеводного и липидного обмена, гормонального и психологического статуса у мужчин, больных ожирением. Выявить предикторы эффективности применения физио- и бальнеофакторов, учитывая особенности течения ожирения у мужчин. 3.2 Изучить в сравнительном аспекте и выявить особенности действия лечебных комплексов: общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ; контрастных ванн, криомассажа; общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ и криомассажа на динамику массы тела, углеводного и липидного обмена, гормонального и психологического статуса мужчин, больных ожирением. Выявить клиническую эффективность лечебных комплексов. 3.3 Изучить отдаленные результаты комплексного применения общих контрастных ванн и электромиостимуляции; общих контрастных ванн и криомассажа и их сочетанного применения у мужчин, больных ожирением. 4.4 Разработать дифференцированные показания к применению лечебных комплексов в зависимости от клинических особенностей заболевания и сопутствующей патологии, оценить по данным непосредственных и отдаленных результатов эффективность курсового применения комплексной физиобальнеотерапии у больных ожирением мужчин. 10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА Настоящая работа является первым исследованием, в котором дано научное обоснование целесообразности дифференцированного применения общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ и криомассажа у мужчин, больных ожирением. Научно доказано, что в основе клинического эффекта комплексного применения КВ, электромиостимуляции СМТ и криомассажа лежит улучшение показателей углеводного и липидного обмена. достоверное снижение уровня холестерина на 18,5% и триглицеридов на 19,1% в группе больных, получавших лечение электромиостимуляцией, общими контрастными ваннами и криомассажем. Индекс инсулинорезистентности HOMA достоверно уменьшался во всех группах исследуемых с наиболее выраженной положительной динамикой во II и III группах (на 32,7% и 34,5% соответственно). Обосновано комплексное использование факторов, положительно влияющих на компоненты нарушения обмена при ожирении. Лечебные эффекты факторов, такие как уменьшение водно-электролитных нарушений и усиление метаболических процессов при применении контрастных ванн, преимущественно липолитическое действие миостимуляции СМТ и влияние криомассажа на обмен углеводов каждый в отдельности оказывал положительное влияние. Сочетанное применение факторов усиливало лечебный эффект и доказало преимущество комплексного воздействия перед терапией монофактором. Выявлено гормонокорригирующее действие комплексного воздействия КВ, электромиостимуляции СМТ и криомассажа путем опосредованного влияния на гормональный фон, в частности, в виде увеличения уровня общего тестостерона на 47,5% и снижения уровня эстрадиола на 44,4% в группе с сочетанным применением факторов, и наиболее выраженным снижением веса (на 22%). 11 Оценка отдаленных результатов лечения через 6 месяцев выявила сохранение положительных результатов у 48,1% пациентов – стабилизация достигнутой массы тела или увеличение её не более чем на 3 кг. У 29% пациентов прибавка массы тела составила более 3 кг, и 23% пациентов вернулись к исходной массе тела. Статистический максимальный инсулиновой анализ предикторов положительный резистентности эффект и/или эффективности в плане уменьшения выявил, снижения индекса что индекса массы тела достигается у пациентов с минимальными нарушениями метаболических реакций, низкими значениями эстрадиола крови при относительно высокой активности тестостерона. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан новый метод восстановительного лечения больных алиментарно-конституциональным ожирением мужчин, который за счет применения физических факторов с разнонаправленным действием на звенья патогенеза ожирения является эффективным и опосредованно влияет на такие осложнения ожирения как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гормональный дисбаланс, эректильная дисфункция и психологические нарушения. Новый метод расширяет спектр лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ожирением мужчин. Обоснованы дифференцированные показания к их применению в зависимости от степени ожирения и сопутствующей патологии. Высокая клиническая эффективность физиобальнеокомплексов позволяет рекомендовать их использование в широкой сети лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. 12 МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические наблюдения проведены в отделе восстановительной эндокринологии ФБГУ «РНЦ ВМ и К», на базе реабилитационного комплекса. В соответствии с поставленными задачами проведено клиническое исследование в параллельных рандомизированных группах с использованием адекватного контроля. Под наблюдением находилось 102 мужчин, больных ожирением, средний возраст которых составил 36,7±0,7 года. Для решения поставленных задач больным ожирением наряду с общеклиническими анализами назначали специальные методы исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ (1997 г.) путем деления массы тела в кг на квадрат роста в метрах определяли ИМТ; нормальным индексом массы тела считается 18,5-24,9 кг/м²; предожирение – 25,0-29,9; ожирение I ст. – 30,0-34,9 кг/м²; ожирение II ст. – 35,0-39,9 кг/м²; очень выраженное ожирение (III ст.) 40,0 и более. Антропометрические показатели измеряли до и после курса лечения: ОТ, ОБ, ОТБ, которые проводили сантиметровой лентой. Для определения наличия и степени выраженности инсулинорезистентности применялись методики: определение коэффициента инсулинорезистентности по F.Caro, который является отношением отношение глюкозы (в ммоль/л) натощак к базальной концентрации иммунореактивного инсулина (Индекс HOMA-IR Нomeostasis Мodel Аssessment – HOMA). Оценку состояния липидного обмена после 14-часового периода голодания в плазме крови определяли уровень триглицеридов (ТГ) по Хуэрго, холестерин по Ильку, β-липопротеидов по методу Burschtein, Samaill (1985) в модификации Ледвига, атерогенных фракций липопротеидов низкой плотности (β-холестерин) с помощью липопротеин-электрофореза на целлюлозных пленках, коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался как соотношение разности между содержанием общего холестерина и α-холестерина к βхолестерину. 13 В диагностическом плане, а также для определения эффективности используемых лечебных методик определяли показатели общего тестостерона (Т) и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), измеряемых в нмоль/л, уровни пролактина, ТТГ (тиреотропного гормона), Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин), кортизол определялся до и после курса лечения по общепринятым методикам. Для оценки влияния курса лечения на эректильную дисфункцию использовался тест Лорана (Лоран О.Б., Сегал А.С.б 1998), позволяющий оценить органические и, в меньшей степени, психологические компоненты нарушения эректильной функции и выявить тот или иной характер нарушения по четырем составляющим – неврологической, психологической, эректильной и эякуляторной (в интервале от 0 до 5 баллов). С целью исследования других параметров сексуальной деятельности, отображающих её качественный аспект использовали упрощенный вариант оценки (в интервале от 0 до 4 баллов) следующих параметров: половую предприимчивость, настроение перед сношением, напряжение полового члена, длительность сношения, настроение после сношения, оценку успешности полового акта (в соответствии с «Методическими рекомендациями по клиническим испытаниям новых лекарственных средств, применяемых в мужской сексологии и сексопатологии» (2002)). РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы научного исследования используются в образовательном процессе Учебно-методического Центра при РНЦ ВМиК на кафедре восстановительной медицины ФГУ Московского медицинского университета им. Сеченова. Разработанный лечебный метод внедрен в практику здравниц профсоюзов России. Основные положения диссертации доложены и 14 обсуждены на Всероссийском форуме «Методы восстановительной медицины в лечении эндокринологических заболеваний», Москва, 2005; на международном конгрессе «Здравница-2005». По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК – в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», Москва, «Издательство „Медицина“». 15 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ОЖИРЕНИЯ По данным ВОЗ 1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу тела. На долю экзогенно-конституционального ожирения приходится 95 % от всего числа больных, 5 % составляют больные с эндокринными формами ожирения [110]. Ожирение представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме (индекс массы тела - ИМТ>30 кг м/², классификация ВОЗ, 1977). Многочисленные эпидемиологические исследования проблемы свидетельствуют о том, что ожирение – это многофакторное гетерогенное заболевание, в развитии которого играют роль генетические, нейроэндокринные, метаболические, пищевые, психологические, социальноэкономические факторы [6, 7, 163]. Главную роль в возникновении ожирения играет положительный энергетический баланс, возникающий в основном за счет чрезмерного потребления энергии. Важную роль в увеличении числа больных ожирении играют внешние факторы: характер питания, социальный статус, стрессы, снижение физической активности. К факторам, способствующим развитию ожирения, относятся процессов липолиза особенности и липогенеза, генотипа, гормональной нарушения функции регуляции гипоталамо- гипофизарной системы, семейные и национальные привычки, психические и эмоциональные расстройства. В последние годы открыты гены, которые могут инициировать развитие ожирения, в частности, Оb-ген, ведутся научные исследования генных мутаций, которые ответственны за различные этапы регуляции массы тела [23, 32, 64, 62, 72, 110]. 16 В клинико-патогенетической алиментарно-конституциональное, классификации ожирения гипоталамическое, выделяют эндокринное и ятрогенное ожирение, по характеру распределения жировой ткани в организме – абдоминальный и гиноидный тип ожирения, по морфологии адипоцитов выделяют гипертрофический, гиперпластический или смешанный характер ожирения. Для диагностики ожирения, определения риска сопутствующих заболеваний и тактики лечения больных наиболее часто применяется классификация ВОЗ (1977), учитывающая индекс массы тела (ИМТ) – индекс Квателета, вычисляемый как отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах. Необходимо отметить, что она не применима для пожилых людей и лиц, имеющих различные этнические особенности пропорции тела (табл. 1.1). Таблица 1.1 – Классификация избыточной массы тела, ожирения и риск сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 1998) Тип массы тела Дефицитный Нормальный Избыточный -предожирене ожирение 1 ст. ожирение II ст. ожирение III ст. ИМТ (кг/м² ) <18,5 18,524,9 25,029,9 Риск сопутствующих заболеваний Окружность талии Окружность талии (мужчины) (женщины) ˂94 см ˃94 см ˂80 см ˃80 см повышен повыше повышен н повышен высокий повышен высокий высокий очень высокий высокий очень высокий очень высокий очень высокий очень высокий очень высокий крайне высокий крайне высокий крайне высокий крайне высокий 30,034,9 35,039,9 ≥40,0 Состояние при ИМТ 30,0-39,6 кг/м² определяется как клиническое 17 ожирение, >40,0 кг/м² - морбидное ожирение. Зависимость уровня заболеваемости и смертности от показателя ИМТ по данным ВОЗ (1998) имеет форму j-образной кривой с незначительным подъемом в группе с дефицитом массы тела (особенно в сочетании с курением и сопутствующими заболеваниями) и крутым подъемом после ИМТ более 25 кг/м², наиболее выраженном при его значении выше 30 кг/м² (Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic, 1998). Риск развития сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и сахарного диабета, очень высок и зависит от типа ожирения. Патогенез ожирения крайне сложен, в механизмах его развития участвуют много факторов, тесно связанных между собой. В физиологии накопления массы тела, вне зависимости от первичной причины ожирения признается наличие энергетического дисбаланса, заключающегося в превышении потребления энергии (переедание, чрезмерное потребление, нарушение режима питания – перемещение основной доли суточной калорийности пищи на вечерние часы) над энергетическими затратами организма [3, 107, 103, 154, 155]. По мнению ряда авторов, переедание приводит к постепенной адаптации центра насыщения к более высоким уровням глюкозы, инсулина и лептина в крови. В результате снижается его чувствительность к стимулирующим влияниям и, как следствие, к недостаточному торможению центра голода, что способствует дальнейшему перееданию и нарастанию массы тела. Снижение чувствительности центра насыщения может быть следствием возрастных, эндокринных, сосудистых, органических изменений, невроза типа неврастении и таких психоэмоциональных проявлений, как чувство одиночества, тоски, эмоциональных расстройств. Немаловажное значение в переедании имеют также кора головного мозга, обонятельный, зрительный, вкусовой анализаторы [36, 49]. Подсчитано, что у предрасположенных к ожирению людей ежедневный избыток пищи всего на 100 ккал может привести к прибавке веса на 5 кг в год. Часто ожирение является следствием снижения расходов энергии в 18 организме. Известно, что энергетические затраты организма составляют: 75 % - основной обмен, 10-15 % - физическая активность; 10-15 % - термогенез. Уменьшение расхода энергии у лиц с ожирением может наблюдаться во всех звеньях, и даже минимальные различия в термогенезе, длительно суммируясь, могут иметь определенное значение [122]. Исследователями доказана существенная роль низкой физической активности в развитии ожирения. Снижение двигательной активности современного человека ведет к уменьшению «физического термогенеза» и «лишние» калории не сжигаются, а превращаются в жир [143]. Важным пусковым моментом в развитии ожирения имеет структура питания. Увеличение в рационе количества жира и легкоусвояемых углеводов приводит к уменьшению расхода энергии на обработку поступающей пищи (специфическое динамическое действие пищи) и снижению термогенеза. В частности, экспериментальные данные указывают на то, что метаболизм белковой пищи организмом затрачивается энергии больше, чем она несет, в то время как богатая жиром пища практически не требует энергетических затрат для ее утилизации [59, 64, 103, 124]. Одним из важных факторов, играющих роль в развитии ожирения является фактор наследственности [7, 13, 35, 149]. Многочисленные исследования, проведенные у больных разных популяций, выявили, что у каждого второго из трех исследуемых один или оба родителя страдали ожирением. Исследованиями, проведенными Stunkard A. (1986), получены убедительные доказательства существования наследственного компонента не только ожирения, но и пониженной массы тела. К настоящему времени выявлено около 20 генов, ответственных за ожирение, каждый из которых самостоятельно не приводит к ожирению, а только формирует фенотипическую энергетический обмен характер распределения экспрессию, воздействуя организма, течение метаболических жировой ткани и развитие на процессов, сопутствующих заболеваний. Открытие в 1974 г. eb/ob-гена, а в 1994 г. продукта жировой ткани – лептина, секретируемого в результате экспрессии eb/ob-гена, стало 19 толчком к изучению молекулярной генетики ожирения. Предполагается, что изменениях в генах рецепторов лептина ведут к уменьшению количества и/или снижению чувствительности к лептину рецепторов центра насыщения в гипоталамусе. Генетический дефект может присутствовать и в самой жировой ткани, а именно в снижении активности гормоночувствительной липазы жировой ткани к липолитическим гормонам (гормон роста, катехоламины, глюкагон). В результате наблюдается уменьшение липолиза и преобладание липогенеза. [72, 107, 171]. На сегодняшний день, ожирение следует рассматривать как полигенное заболевание, так как не открыт ни главный ген, ответственный за развитие ожирения, ни его мутации, идентифицирующие ожирение как моногенетический синдром. Важной составляющей патогенеза ожирения следует рассматривать и саму жировую ткань, что современный взгляд на которую претерпел изменения благодаря научным открытиям, сделанным методами молекулярной биологии и генной инженерии, доказавшими, что жировая ткань – орган, обладающий эндо-, ауто- и паракринной функциями [184]. Основой, составляющей жировую ткань человека, являются белые адипоциты – высокоспециализированные клетки, предназначенные для создания запасов энергии и, в основном, состоящие из триглицеридов, которые в свою очередь являются наиболее эффективной формой сохранения энергии [164]. У человека ожирение характеризуется в основном гипертрофией жировых клеток. У лиц с тяжелой, выраженной формой ожирения имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток в результате привлечения «спящих» преадипоцитов, количество которых достаточно во всех тканях жировых депо. Вещества, вырабатываемые адипоцитами, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма, либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином. Жировая ткань вырабатывает биологически 20 активные вещества – лептин, фактор некроза опухоли–альфа (TNF-2), инсулиноподобный фактор роста–1 (JGF-1), ангиотензиноген, эстрогены, простагландины, а также содержит важные регуляторы липопротеинового метаболизма – ЛПЛ (липопротеиновую липазу), ГЧЛ (гормоночувствительную липазу), протеин, переносящий эфиры холестерина и др. На функцию жировой ткани в свою очередь влияют инсулин, катехоламины, кортикостероиды [14, 72, 80] Система жировая ткань – гипоталамус – ЦНС имеет большое значение в регуляции энергетического обмена. Рядом исследований [156] доказано, что информационную связь между адипоцитами и ЦНС осуществляет гормон жировой ткани лептин, который может секретироваться в желудке, бурой жировой ткани и плаценте. Предполагается, что функция лептина направлена главным образом на адекватность накопления жира. Предполагают, что жировая ткань, являясь эндокринными органом, осуществляет адипостатическую функцию, а в условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и увеличения массы развивается состояние «дисфункции» жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушения метаболизма, сопровождающих ожирение. Следует отметить, что научные исследования по изучению роли лептина в патогенезе ожирения и метаболических нарушений требуют дальнейшего изучения [107, 119, 153]. Несомненно, огромную роль в ожирении и его осложнения играет эндокринная система. Гормоны, являясь звеном нейроэндокринной регуляции организма, активно Многочисленными регулируют исследованиями процессы доказано липогенеза и липолиза. существенное значение инсулина, тироидных и половых гормонов, глюкокортикоидов (кортизола) в патогенезе ожирения [13, 70, 88, 97, 177, 187]. В литературе приводятся противоречивые данные по поводу роли щитовидной железы при ожирении, поскольку уровень гормонов в крови у больных с ожирением чаще всего находится в пределах нормы (за исключением вторичного ожирения на фоне гипотиреоза). 21 В основе метаболических и клинических нарушений при ожирении лежит инсулинорезистентность объединенные в понятие и компенсаторная синдрома гиперинсулинемия, инсулинорезистентности или метаболического синдрома [177]. В основе инсулинорезистентности лежит нарушение рецепторных и пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала. Рядом исследований доказано, что стимулирование инсулином поглощения глюкозы снижается при прогрессировании ожирения, так, например, выявлена прямая абдоминально-висцеральной зависимость жировой инсулинорезистентности. между ткани Тесную инсулинорезистентностью и степенью и выраженностью взаимосвязь ожирением, развития особенно между абдоминальным, обеспечивают в первую очередь генетические факторы, которые влияют как на развитие инсулинорезистентности, так и на функциональные возможности В-клеток [22, 36, 46, 154, 155, 185]. Инсулинорезистентности в исследованиях отводится ведущая роль в механизме развивающихся при ожирении сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет II типа (больные сахарным диабетом в 80-90 % случаев имеют ожирение), метаболического варианта артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых нарушений. Пока В-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации указанных нарушений и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гиперкликемия отсутствует. При истощении резервов запрограммированном поджелудочной нарушении железы секреции и инсулина генетически ухудшается толерантность к углеводной нагрузке и развивается гипергликемия уже в состоянии натощак. Таким образом, основным проявлением инсулинорезистентности является нарушение утилизации глюкозы, которое может проявляться в относительно компенсированной стадии как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), а манифестированный сахарный диабет II типа. при декоменсации – как 22 При ожирении часто нарушаются менструальная и детородная функция у женщин и половая – у мужчин. В их основе лежат как изменение центральных регулирующих механизмов, так и изменение метаболизма половых стероидов на периферии, в частности в жировой ткани. Взаимосвязь между недостаточной функцией половых желез и развитием ожирения была замечена исследователями давно [124], однако до недавнего времени изучения содержания тестостерона у больных ожирением уделялось крайне мало внимания. Возросший интерес к этой проблеме у врачей и ученых свидетельствует о наличии взаимосвязи между избыточной массой тела и снижением уровня тестостерона у мужчин и демонстрирует связь между инсулинорезистентностью и снижением содержания тестостерона у мужчин с ожирением. Таким образом, у мужчин, в отличие от женщин, у которых отмечается прямая связь между гиперандрогенемией и инсулинорезистентностью, имеется обратная зависимость инсулинорезистентностью. Скорее между уровнем тестостерона всего, механизмы приводящие и к гиперандрогенемии у женщин с ожирением и гипоандрогенемии у мужчин с ожирением различны. У мужчин (а также в эксперименте на животных) показана взаимосвязь между инсулином и тестостероном: при снижении секреции инсулина отмечается снижение секреции тестостерона, а при проведении пробы с острой гиперинсулинемией у мужчин с ожирением отмечается повышение тестостерона. У мужчин выявлена обратная зависимость между ИМТ и свободным тестостероном, а также между инсулиноподобным фактором роста (ИФР-1) и ИМТ [188, 189]. В ряде исследований показано, что именно снижение секреции тестостерона предшествует висцеральному ожирению [169]. В плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению ИМТ за счет уменьшения количества сопровождается висцеральной снижением жировой ткани, инсулинорезистентности, а также снижением диастолического давления и способствует улучшению липидного обмена 23 [179]. Обнаружена взаимосвязь между лептином и тестостероном, так отрицательная корреляция между уровнем лептина и содержанием тестостерона у мужчин с ожирением присутствует вне зависимости от ИМТ. Лептин, помимо снижения секреции тестостерона, также снижает и секрецию ЛГ, т.е. обладает двойным ингибирующим действием на синтез тестостерона. Существенный вклад в развитие и поддержание гипогонадизма у мужчин с абдоминальным ожирением вносит изменение метаболизма половых гормонов. Жировая ткань испытывает в функциональном смысле определенное «сродство» к стероидным гормонам. Это проявляется в том, что глюкортикоиды и половые гормоны оказывают влияние на липолиз и/или липогенез и способны воздействовать на репликацию преадипоцитов и последующее их превращение в истинные жировые клетки, таким свойством обладает, в частности, эстрадиол [181]. Увеличение жировой ткани ведет к повышению количества ароматазы, фермента, участвующего в превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены в жировой ткани. Повышение содержания эстрогенов ведет к подавлению (по амплитуде и частоте) секреции как гонадотропин рилизинг-гормона, так и ЛГ, что проявляется снижением секреции тестостерона в клетках Лейдига, т.е. вторичным гипогонадизмом. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что относительно низкий уровень тестостерона является самостоятельным фактором риска для развития висцерального ожирения, так через 7 лет наблюдения отмечалось развитие висцерального ожирения. Вместе с тем ожирение развивается у мужчин без гипогонадизма, хотя в этих случаях, позднее, на фоне ожирения возникает гипогонадизм, обусловленный непосредственно ожирением. Следовательно, у пациентов с ожирением необходимо различать гипогонадизм как первопричину развития ожирения, в основе которого может лежать в том числе и возрастной андрогенный дефицит, и гипогонадизм, обусловленный ожирением. Выявить патогенез снижения секреции тестостерона у мужчин с 24 ожирением принципиально важно, поскольку это определяет не только подход к лечению, но и прогноз в отношении восстановления секреции тестостерона. Так, если гипогонадизм возник на фоне ожирения, то снижение веса, скорее всего, приведет и к нормализации содержания тестостерона; если же гипогонадизм является причиной ожирения, то в таких случаях практически невозможно достигнуть снижения веса без заместительной терапии андрогенами, которое является патогенетическим лечением, а нормализация веса в этом случае не приведет к восстановлению секреции тестостерона Исследования, андрогензависимый тестостерона включающие добровольцев, нейрофизиологический обусловленного ожирением, выявили сложный механизм снижения ведущим к уровня возникновению андрогенного дефицита и хронических заболеваний, обуславливающих возникновение эректильной дисфункции в зависимости от степени ожирения. Рост за последние 10 лет как продолжительности жизни, так и числа мужчин с ожирением привел к увеличению распространенности нарушений половой функции [140]. Значение ожирения, как одного из ведущих факторов риска снижения уровня тестостерона и, следовательно, развития эректильной дисфункции, подтверждено в Массачусетском исследовании проблем старения мужчин [162]. В структуре этиологии половых нарушений на долю ожирения приходится более 30 % случаев. Эректильная дисфункция является типичным осложнением ожирения и наряду с другими истинными осложнениями (например, атеросклероз, артериальная гипертензия) приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. При постановке диагноза «эректильная дисфункция» у пациентов с ожирением подходы к лечению должны быть комплексными и патогенетически обоснованными. Таким образом, ожирение – гетерогенное заболевание, вызванное целым рядом регуляторных ошибок, природа которых до конца неизвестна, и которые остаются в течение всей жизни человека. Современная медицина пока не может влиять на такие факторы, как генетический фон, возраст, пол, этническая принадлежность, однако может корректировать питание и пищевые стереотипы, физическую активность и образ жизни, выраженность 25 ожирения и сопутствующие ему метаболические нарушения. Лечение ожирения должно быть направлено на коррекцию этих факторов, выработке навыков здорового образа жизни с целью улучшения качества жизни. Главными критериями оценки результатов любого вида лечения является значительное и стабильное улучшение состояния в физическом и социальном плане или стойкое клиническое выздоровление и возвращении к обычной жизни, предшествовавшей болезни. Задачами восстановительного лечения являются устранение различных компонентов ожирения и коррекция гормонального дисбаланса у мужчин, больных ожирением. В клинической практике используют большой спектр методов бальнео-, гидро- и физиотерапии. 1.2 ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К СЕКСУАЛЬНЫМ РАССТРОЙСТВАМ Эректильная дисфункция (ЭД) является широко распространенным заболеванием, встречающимся у 150 млн мужчин в мире. По данным исследований, проведенных в США, Мексике и странах Европейского сообщества, включавших наблюдения за мужчинами в возрасте от 20 до 75 лет, ЭД выявлена у 16 % тестируемых. По данным Массачусетского исследования мужчин возрастной группы от 40 до 70 лет ЭД составила 52 % [69, 172, 173]. Рост заболеваемости ЭД в последнее время наблюдается во всех странах мира. Предполагается, что в течение ближайших 25 лет количество пациентов, страдающих ЭД, на земном шаре может достигнуть 300 млн человек [174]. Это связано прежде всего с высоким ритмом жизни в современном обществе, стрессами, психоэмоциональным напряжением, а 26 также широким распространением малоподвижного образа жизни, неправильным питанием, приводящим к развитию заболеваний, вызывающих ЭД (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и т.д.) и ожирение здесь может быть в числе превалирующих причин [69]. Эректильный ответ является сложным многоступенчатым рефлексом, в генезе которого лежит многокомпонентная цепь реакций и взаимодействий нескольких систем организма: урогенитальной, нервной, сосудистой, эндокринной [2, 9, 176]. У пациентов с ожирением в структуре половых нарушений наиболее распространенными являются ЭД (50-95 %) и снижение полового влечения как правило вторичного гипогонадизма. Нередко у этих пациентов имеется несколько нарушений половой функции одновременно (ЭД, снижение полового влечения и эякуляции). В этих случаях необходимо выяснение причины каждого из нарушений и проведения комплексной терапии [26, 27, 48, 74, 99, 122, 160, 170, 174]. Снижение полового влечения обусловлено чаще всего снижением секреции тестостерона и нередко является первым признаком андрогендефицитного состояния, которое отмечается более чем у 50 % пациентов с ожирением, кроме того, возможно изменение показателей уровня пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), а также свободного Т4, что может быть проявлением гипотиреоза, который также может приводить к снижению тестостерона. Эректильная дисфункция – распространенная медицинская проблема. Более 30 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют разной степени выраженности расстройства половой функции [33, 170]. Рост за последние 10 лет как продолжительности жизни, так и числа мужчин с ожирением привел к увеличению распространенности половой функции [116, 138]. Значение ожирения, как одного из ведущих факторов риска снижения уровня тестостерона и, следовательно, развития ЭД, подтверждено целым рядом научных исследований, в том числе в Массачусетском исследовании проблем старения мужчин [160]. 27 При постановке диагноза «эректильная дисфункция» необходимо определить причину нарушений и провести дифференциальную диагностику разных форм ЭД, поскольку это имеет принципиальное значение, так как это требует различных подходов к лечению [48]. Предположить психогенный характер ЭД следует у пациентов с недавно возникшим ожирением, когда отсутствуют такие осложнения, как артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена, которые являются наиболее распространенными соматическими причинами, приводящими к эректильным нарушениям при ожирении. Органический характер эректильной дисфункции может быть у пациентов с наличием осложнений ожирения. У больных ожирением чаще наблюдаются органические проявления ЭД, которая развивается постепенно, по мере нарастания степени ожирения и длительности заболевания [67]. При несвоевременном лечении происходит полная утрата эректильной функции, что приводит к развитию тяжелых психоэмоциональных расстройств. Определенный интерес для понимания развития органической эректильной дисфункции у пациентов с ожирением представляют факторы риска, которые необходимо лечить в первую очередь. Это нарушения со стороны органов и системы: - сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, диабетическая микро- и макроангиопатия); - эндокринной системы (снижение уровня андрогенов, повышение уровня эстрогенов); - органов пищеварения (печеночная недостаточность); - периферической нервной системы (диабетическая полинейропатия). К факторам риска следует отнести и лекарственные препараты, применяемые у пациентов с ожирением (гипотензивные препараты центрального действия, ганглиоблокаторы, диуретики), гормональные и психотропные, которые обычно пациенты принимают на протяжении длительного времени [13, 16, 62, 64, 88, 89, 106, 178, 181]. 28 Таким образом, природа ЭД при ожирении многофакторная, поскольку к ее возникновению приводит совокупность факторов: гипертензия, прием некоторых гипотензивных, гормональных, психотропных и других препаратов. Распространенность эректильной дисфункции у мужчин с ожирением достаточно высокая, отмечается у более 50 %. Нередко именно ЭД является поводом для первого обращения к врачу пациента с ожирением. В последнее время во многих исследованиях [39, 93, 134, 141], посвященных состоянию липидного обмена у пациентов с эректильной дисфункцией отмечается рост этой патологии даже у лиц более молодого возраста. При анализе концентрации липидов и васкуляторизации полового члена при доплеровском исследовании у мужчин с ЭД, не имеющих других заболеваний, в 60 % случаев были обнаружены патологические изменения со стороны липидного спектра крови. На основании данных наблюдений можно предположить, что ЭД может быть первым клиническим признаком гипрехолестеринемии и атеросклероза, т.е. для выявления нарушений обмена липидов пациентам с ЭД необходимо проводить исследование липидного спектра крови (триглицериды, холестерин, ЛПВН, ЛПНП). В исследованиях Minneapolis Heart Institute Foundation (1999) выявлено и научно доказано, что эректильная дисфункция может являться первым клиническим признаком поражения сердечно-сосудистой системы, особенно у мужчин, страдающих ожирением, поскольку узкие сосуды полового члена в большей степени чувствительны к атеросклеротическому повреждению, чем более крупные сосуды сердца. Подтверждением этого положения имеются и в работах многих как отечественных, так и зарубежных авторов [5, 8, 181, 186, 187]. При исследовании сосудов сердца у пациентов с ЭД, не имеющих клинических симптомов заболевания сердца, у 40 % из них были обнаружены значительные поражения коронарных артерий. Таким образом, при лечении основного заболевания – ожирения, у мужчин с нарушениями эректильной патогенетически обоснованные методы. функции следует подбирать 29 В настоящее время ведущую роль в лечении эректильной дисфункции у больных ожирением играет консервативная терапия. Наиболее часто применяется симптоматический подход и используется фармакотерапия: ингибиторы фосфодиэстеразы, адреноблокаторы, андрогены, адаптогены, периферические интеркавернозные вазоактивные препараты инъекции вазоактивных [9]. Применяются препаратов: также папаверина, фентоламина, простагландина Е [52]. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30 %. Имеются работы, касающиеся применения физических факторов в лечении ЭД. Однако, как правило, в этих исследованиях нет патогенетического обоснования места приложения физических факторов, и, что очень важно, обоснованности этих факторов при ожирении. Отмечено положительное влияние при включении в лечебный комплекс у пациентов с ЭД метода терапии локальным отрицательным давлением (ЛОД), который основан на принципе создания разряжения или локальной декомпрессии вокруг полового члена [54]. Однако, метод не обладает выраженным эффектом последействия, а также не применялся у пациентов с ожирением. Доказана эффективность сочетанного применения локального отрицательного давления и пульсирующего магнитного поля у пациентов с ЭД, при котором восстановление и улучшение эректильной функции отмечалось у 88 % и сопровождалось длительным периодом последействия [47]. Однако, в работе не изучалась возможность использования метода у пациентов старших возрастных групп, а также наличие ожирения или других сопутствующих заболеваний. Исходя из данных о патогенезе ожирения и механизмов действия физических факторов при лечении ЭД, имеют свои особенности, которые должны быть направлены как на снижение массы тела, так и на собственно устранение явлений нарушения эректильной функции. Несомненно важным является и наличие возможных сопутствующих ожирению заболеваний, таких как сахарный диабет и его осложнения. Включение в лечебный комплекс 30 физических факторов при ожирении является наиболее адекватным и патогенетически обоснованным вследствие их многостороннего действия на различные звенья нейро-эндокринной регуляции организма, способностью улучшать течение сопутствующих заболеваний и уменьшать факторы риска развития осложнений, отсутствием побочных эффектов и привыкания [99, 52, 110]. В настоящее время не вызывает сомнений то, что важное значение в механизме ЭД у мужчин больных ожирением играют изменения доминантных соотношений центра и периферии. Как известно, у большинства больных, страдающих расстройствами половых функций, содержанием доминанты является фиксация внимания на своих сексуальных нарушениях [33, 137]. Для устранения патологических доминантных соотношений в центральной нервной системе, необходимо возбуждения, т.е новую создать новый более сильный очаг доминанту, что может быть обоснованием для воздействия физическими факторами, при которых в процесс вовлекаются обширные зоны [91]. Использование рефлекторно-сегментарных методик гальванизации и лекарственного электрофореза брома на воротниковую и поясничную область, а также ЭП УВЧ, ЭМПДМВ, ультрафиолетовое облучение на те же зоны оказались терапевтически эффективны при нарушении эректильной функции (47, 53, 85]. Применение гидробальнеотерапии, аппаратной физиотерапии и лечебной физической культуры удачно дополняют диетотерапию, которая, несмотря на достаточную изученность и большой опыт применения, способствуя уменьшению массы тела, не устраняет в достаточной степени нарушений обменных процессов и психологических нарушений. Физические факторы в адекватных дозировках увеличивают энергозатраты, активизируют окислительно-восстановительные процессы, нормализуют нарушенные функции, повышают адаптационные возможности организма и оказывают благотворное влияние на центральную нервную систему. Несомненно, что естественные и преформированные физические факторы обладая сложным действием, с одной стороны неспецифическое 31 терапевтическое, с другой, в силу определенной специфичности присущей лишь тому или иному физическому фактору, оказывают действием на различные регулирующие системы, недоступные медикаментозным средствам. Относительно новым направлением комплексной физиотерапии на сегодняшний день является сочетанное использование методов, когда 2 или 3 физических фактора действуют одновременно и подаются на один и тот же участок тела больного в виде одной процедуры, при этом необходимо учитывать правила совместимости процедур [6, 52]. Базовой терапией для рационального лечения больных ожирением мужчин с ЭД является применение в комплексе лечебных мероприятий водолечебных процедур, при которых основными действующими факторами являются температурный, механический и химический. Водолечебные процедуры оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему, на нейроэндокринную регуляцию обмена веществ, что является основанием для применения этих факторов при указанной выше патологии [42, 55, 56, 90]. У мужчин, страдающих ожирением с ЭД применение физических факторов имеет ряд особенностей. Исходя из данных о патогенезе ожирения и механизмах действия физических факторов, с целью комплексного воздействия на организм представляется перспективным применение общих контрастных ванн как фактора общего воздействия на организм. Местное применение электромиостимуляции СМТ и криомассажа передней стенки живота потенцируя общее влияние контрастных ванн могут стать эффективным лечебным комплексом при ожирении мужчин с эректильной дисфункцией. 32 1.3 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ Терапия ожирения сложна, и ее эффективность на сегодня считается довольно низкой. Это связано со многими факторами и, в первую очередь, с тем, что многие годы ожирение считалось скорее эстетической, чем медицинской проблемой. При проведении лечения, как правило, ставились нереальные цели достижения идеального веса, проводилась прерывистая, курсовая терапия, отсутствовала долгосрочная стратегия лечения, а низкие результаты краткосрочной терапии порождали неверие пациентов в необходимость и возможность лечения ожирения, усложняя его также и ограниченным выбором средств для этого [13]. В последние годы произошли существенные изменения в концепции терапии ожирения, пересмотрены ее основные принципы и тактика [15]. Основной стратегической целью лечения избыточной массы тела и ожирения является не только снижение массы тела, т.е. улучшение антропометрических полноценного показателей, контроля но метаболических и непременное нарушений, достижение предупреждение развития тяжелых заболеваний, часто появляющихся у больных ожирением, и длительное удержание достигнутых результатов. Следовательно, успешным может считаться только такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Показано, что для этого в большинстве случаев бывает достаточно снижения массы тела на 5-10 % от исходной. По данным ряда исследований [13, 86] при таком похудении уменьшается риск развития сахарного диабета более чем на 50 %, сердечнососудистых заболеваний – в среднем на 9 %, более благоприятно протекают и другие, связанные с ожирением заболевания. Получены достоверные данные эффективного влияния 10 % снижения веса на течение артериальной гипертензии: САД и ДАД снижаются на 20 %, уменьшается потребность в 33 гипотензивных препаратах. Современная концепция лечения ожирения основана на тактике постепенного снижения массы тела (0,5-1,0 кг/нед.) сопровождающегося снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, стабилизации и удержания достигнутого веса, улучшение качества и продолжительности жизни больных. Во всех последних руководствах, подготовленных ВОЗ, Национальным институтом здоровья (США, Королевским колледжем врачей (Великобритания) и др., рекомендована комплексная программа контроля массы тела, включающая немедикаментозные методы лечения (диета, физические нагрузки и изменение образа жизни) и, в случае необходимости и хирургические [6, 58, 133]. Назначение фармакотерапии показано пациентам с ИМТ ≥30 кг/м², а также с ИМТ ≥27 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний или высоком риске их развития. Медикаментозную терапию назначают и в тех случаях, когда на фоне гипокалорийного питания и изменении образа жизни не удается достичь снижения массы тела на 7-10 % от исходной в течение 3 месяцев [13, 15, 32] Хирургическое лечение ввиду возможности развития осложнений оправдано и показано при массивном морбидном ожирении, в случае выраженности метаболических нарушений и невозможности достичь эффекта консервативными методами. Медикаментозные и хирургические методы лечения ожирения применяются строго по показаниям; идеальных средств, несмотря на успехи современной медицины, до сих пор не найдено, и проблема поиска высокоэффективных методов лечения на сегодняшний день еще более актуальна ввиду роста числа страдающих ожирением [42, 97, 104, 107, 135, 188, 192]. Таким образом, основу лечения ожирения составляют умеренно гипокалорийное питание (с учетом индивидуальных пищевых пристрастий больного, его образа жизни, возраста) и повышения физической активности на фоне коррекции стереотипов пищевого поведения и формирования здорового образа жизни. 34 В лечении ожирения большое значение придают физическим факторам. Применение гидробальнеотерапии, аппаратной физиотерапии, теплотерапии и лечебной физической культуры удачно дополняют, порой играя ведущую роль, диетотерапию, которая, несмотря на достаточную разнообразность и большой опыт применения, способствуя уменьшению массы тела, не устраняет в достаточной степени нарушений обменных процессов [6, 103, 123]. В применении физических факторов при лечении ожирения накоплен определенный опыт. Подтверждением этому служат многочисленные исследования, которые проведены в условиях действия комплекса факторов на курортах, а также работ, посвященных изучению влияния как отдельных физических факторов – естественных и преформированных, так и комплексов этих факторов, на различные звенья патогенеза ожирения. Увеличение физической активности является одним из важных компонентов программы лечения ожирения. Хотя сама по себе физическая нагрузка не ведет к снижению массы тела, тем не менее она способствует поддержанию результатов лечения в течение длительного времени. Кроме того, высокая физическая активность помогает пациентам легче переносить ограничения в питании, способствуют снижению выраженности других факторов риска, оказывают позитивное влияние на психологическое состояние. Изучению эффективности и механизмов влияния физической нагрузки при ожирении посвящены многочисленные исследования [4, 25, 37, 68, 81, 158, 168]. Физические нагрузки влияют на показатели метаболизма и гемокоагуляцию (повышают толерантность к глюкозе, способствуют повышению ХС ЛПВП и фибринолитической активности крови, снижают уровень триглицеридов, тромбоцитов); на фибриногена, вязкости гормональную крови, регуляцию агрегацию (снижают инсулинорезистентность, гормоны стресса и повышают уровень эндорфинов и тестостерона); на сердечно-сосудистую систему (улучшают сократительную функцию миокарда, повышают толерантность к нагрузке, улучшают кровообращение в мышцах и снижают артериальное давление и потребность 35 сердечной мышцы в кислороде. Все вышеуказанные сдвиги в комплексе с другими методами оказывают выраженное влияние при лечении больных ожирением. Методы гидротерапии способствующие снижению массы тела нивелируют неблагоприятные изменения обменных процесса, улучшают функциональное состояние организма, удачно дополняют и другие методы – диетотерапию, ЛФК, которые способствуя уменьшению массы тела, не устраняют в достаточной степени нарушения обменных процессов (56, 57, 84, 90, 91]. При назначении гипокалорийных диет в организме создается отрицательный калорийный баланс, активизирующий преимущественное окисление эндогенных жиров. Окислению могут подвергаться и собственные белки и углеводы организма. При назначении гидробальнеотерапии происходит нивелирование отрицательных реакций организма в ответ на гипокалорийную диету. Наиболее эффективным в лечении ожирения методом гидротерапии многими авторами признано применение общих контрастных ванн [6, 10, 17, 76], которые способствуют не только максимальной редукции массы тела (100-400 г за одну процедуру), но вызывают положительные сдвиги в нейрогуморальной метаболических положительно регуляции нарушений. на организма и Применение водно-электролитный способствуют контрастных и коррекции ванн влияет гемодинамический сдвиг, происходящий у больных даже в начальных стадиях ожирения. Наиболее эффективным в лечении ожирения методом гидротерапии многими авторами признано применение общих контрастных ванн, которые способствуют не только максимальной редукции массы тела (100-400 г за процедуру), но и вызывают положительные сдвиги в нейрогуморальной регуляции организма и способствуют коррекции метаболических нарушений. В исследованиях Виноградовой И.М. и др. (1982) получены данные о нормализации водноэлектролитных и гемодинамических показателей, а в работе Олефиренко В.Т. и др. (1987) указано на более выраженную (в среднем на 45% больше, чем в 36 контроле) редукцию массы тела, повышение психоэмоционального тонуса, улучшение показателей липидного обмена – снижение уровня триглицеридов, холестерина, ß-липопротеидов, НЭЖК, тенденцию к нормализации уровня базального ИРИ и показателей гликемического профиля. В ряде исследований [112] указывается на преимущество сочетания диетотерапии с радоновыми ваннами на редукцию массы тела, показатели липидного обмена (снижение триглицеридов, липопротеинов) гликемической кривой). уровня и холестерина, углеводного Несомненным обмена достоинством фосфолипидов, (нормализация и новизной исследования явилось изучение функции внешнего дыхания. Положительное влияние на динамику клинических и метаболических показателей оказывают применение хлоридных натриевых йодо-бромных ванн в комплексном лечении алиментарного ожирения в условиях санаторнокурортного лечения. В ряде работ [109] положительная динамика метаболических показателей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с ожирением отмечена при применении общих скипидарных ванн. При сопутствующей артериальной гипертензии у больных ожирением применение «сухих» углекислых ванн способствует улучшению липидного спектра крови (тенденция к снижению уровня триглициридов, холестерина и β-липопротеидов) и функционального состояния сердечно-сосудистой системы (снижение АД с 180/90 до 130/80 мм рт.ст.), нормализации показателей экскреции катехоламинов с суточной мочой [56]. При исследовании влияния различных методов гидротерапии на больных ожирением было установлено, что контрастные ванны являются одной из самых активных процедур. В них сочетается действие различных градиентов температуры и движения. В целом ряде работ доказано, что применение этих ванн при ожирении оказывает выраженное действие, что обуславливает целесообразность включения их в лечебный комплекс. Контрастные ванны оказывают на организм термическое, гидростатическое и умеренно кинетическое действие, идентичное 25 Вт работы на велоэргометре 37 [101]. Лечебное применение контрастных ванн основано на феномене неспецифической адаптации к серии раздражителей различных систем организма (симпато-адреналовая система, система терморегуляции, периферического кровообращения и др.) с целью повышения порога переносимости внешних воздействий. Применение общих контрастных ванн при ожирении способствует более выраженному и непрерывному уменьшению массы тела, повышению психоэмоционального тонуса, улучшению липидного и гормонального гомеостаза, повышению толерантности к углеводам. Применение курса общих контрастных ванн способствует улучшению вегетативных функций [29, 90, 99]. В процессе адаптации к температурным раздражителям нормализуются процессы окисления и термогенеза за счет повышения в крови тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов, повышаются метаболические эффекты гормонов в тканях. Контрастные ванны влияют на уровень инсулина, приводят к улучшению углеводного обмена, повышению толерантности к углеводам, стимулируют процессы липолиза за счет увеличения в крови уровня глюкокортикоидов [17, 100, 126]. В условиях гидротерапии особый интерес представляет именно термическое раздражение в виде тепла и холода или переменного их сочетания. Первым раздражителем, на который реагирует организм человека при приеме контрастных процедур, является температурный, который через терморецепторный аппарат кожи запускает ряд звеньев терморегуляционной системы, включающей в себя центры терморегуляции в гипофизарногипоталамической области, вегетативную нервную систему, сердечнососудистую, кожный кровоток [103]. Сосудистая реакция в ответ на температурный раздражитель контрастных ванн осуществляется через нервный аппарат кожи, холодовые и тепловые рецепторы, которые располагаются в поверхностных слоях кожи, непосредственно под эпителиием, а также в глубоких слоях и в стенках подкожных кровеносных сосудов. 38 Под влиянием контрастных ванн улучшается функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, происходит повышение сократительной функции миокарда, что способствует нормализации обменных процессов, вследствие улучшения оксигенации тканей, повышения транскапиллярного обмена. Курсовое применение контрастных процедур повышает сократительную функцию миокарда, нормализует артериальное давление без применения гипотензивных препаратов. Гипотензивное действие контрастных ванн обусловлено снижением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: под действием процедур в процессе лечения происходит ослабление ответных реакций симпатико-адреналовой системы и вследствие этого – экономизация кислородного режима работы сердца и повышение порога переносимости физических нагрузок, снижение лабильности артериального давления. Установленное позитивное влияние контрастных ванн на кровообращение позволяет применять их как один из патогенетических методов коррекции сопутствующих умеренных нарушениях кровообращения у больных ожирением, так как механизмы улучшения обменных процессов реализуются через сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему. Активный режим преимущественным проведения фактором, а контрастных чередование ванн горячей и является холодной температуры несколько раз за одну процедуру – является хорошей тренировкой процессов возбуждения и торможения [132, 142]. Исследование динамики функционального сочетания ЦНС под влиянием контрастных ванн у женщин с нейро-эндокринным синдромом, сочетающимся с свидетельствующие ожирением, об выявило улучшении благоприятные кровоснабжения изменения, головного мозга преимущественно в бассейне внутренних артерий за счет нормализации тонуса сосудов и уменьшения признаков венозного застоя в системе вертебобазилярных сосудов. Курс лечения контрастными ваннами оказывает активирующее влияние на функциональное состояние яичника, способствует восстановлению уровней эстрадиола и протестерона и по механизму образной 39 связи способствует улучшению гонадотропной функции гипофиза, тем самым способствуя нормализации менструальной функции [126]. В ряде работ приводятся данные о положительном влиянии контрастных ванн на психоэмоциональный применение контрастных статус больных ванн ожирением. способствует Курсовое улучшению психоэмоционального состояния больных преимущественно за счет снижения тревожности, уменьшения степени депрессии , улучшения социальной адаптации, что свидетельствует о преимущественном влиянии контрастных ванн на центральные регуляторные механизмы [29, 42]. Контрастные ванны успешно применяются в комплексном лечении больных ожирением, они способствуют снижению массы тела, улучшению психического состояния пациентов, повышают самочувствие, активность, нормализуют настроение, снижают уровень реактивной тревоги и депрессии, что очень актуально для успешной реализации программы снижения веса. Установлено, что контрастные ванны значительно улучшают водноэлектролитные нарушения в организме. Имеющееся при ожирении увеличение внеклеточной жидкости под влиянием лечения температурными контрастами способствовали физиологическому перераспределению водных сред. Контрастные ванны приводили к нормализации соотношения уровня электролитов (Nа, К) в эритроцитах и плазме, кроме того, установлена положительная динамика усугубляемого диетотерапией эндокринного звена регуляции водного гомеостаза: снижение концентрации в крови ренина и альдостерона [17, 135]. Доказано, что включение контрастных ванн в лечебный комплекс с целью усиления обменных процессов как тонизирующее, закаливающее средств при алиментарном ожирении, приводит к потере телом тепла в начальном периоде лечения, что возмещается усилением теплопродукции, которое осуществляется путем повышения обмена веще6ств и в первую очередь метаболизма безазотистых веществ – углеводов и жиров [79]. Систематическое чередование мышечной релаксации и напряжения во время приема контрастных ванн вызывает физиологическую тренировку 40 подвижности основных нервных процессов вследствие механизма обратной связи между мускулатурой и центральной нервной системой и улучшения состояния ЦНС, что в свою очередь способствует нормализации липидного обмена (30, 90, 126,]. Таким образом, контрастные ванны посредством удачно сочетающихся градиентов температуры, движения пациентов в воде, механическое влияние водной среды оказывают активное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, эндокринный и иммунный гомеостаз, психоэмоциональную сферу, способствуют редукции массы тела, что позволяет прогнозировать высокую терапевтическую эффективность и патогенетическую целесообразность назначения контрастных ванн при лечении больных ожирением в комплексе с другими методами воздействия. Применение электростимуляции СМТ обусловлено данными предыдущих исследований об их влиянии на пациентов с ожирением: способностью увеличения крово- и лимфообращения в тканях; активацией симпато-адреналовой системы, способствующей активному липолизу; положительным влиянием на липидный обмен и деятельность внутренних органов [127]. СМТ-терапия – метод низкочастотной электротерапии, при котором на ткани пациента воздействуют переменным синусоидальным током частотой 5 КГц, модулированным по амплитуде низкой частотой 10-15 Гц. СМТ, имея в своей основе переменный ток частотой 5000 Гц, свободно проходят через кожу и поглощаются в более глубоко расположенных тканях на всем пути прохождения тока, а модуляция частотами 10-150 Гц способствует возбуждающему влиянию тока на нервные и мышечные волокна. Максимальная плотность тока образуется в тканях, расположенных ближе к электродам, наиболее выраженные реакции происходят в мышечном слое за счет высокой чувствительности к СМТ мышечных и нервных волокон [10, 21, 75, 85, 86, 130, 131]. Лечебное действие формируется из реакций различных органов и систем на возбуждение нервов (чувствительных и двигательных), рецепторов, мышечных волокон и, в значительной мере, проприорецепторов. 41 Возбуждающее действие тока, модулированного в отдельные порции, частота которых близка к частоте потенциалов действия нервов и мышц, создает ритмически упорядоченный поток импульсаций с экстеро-, интеро- и проприорецепторов в центральную нервную систему, где формируется выраженная доминанта ритмического раздражения», связанная с центрами нейроэндокринной регуляции, что стимулирует трофическую функцию симпатической нервной системы [86, 130]. В работах ряда авторов [57] отмечается, что в реализации лечебного эффекта СМТ в первую очередь следует выделить активацию кровообращения, которая может быть достигнута в любых органах и тканях в зависимости от локализации воздействия. В областях, подвергавшихся непосредственному воздействию тока, вследствие усиления местного кровообращения (увеличение артериального притока и венозного оттока) температура тканей нарастает трофические процессы. на Улучшение лимфообращения, процессов кровооборащения, углеводного 0,8-1,0°С, под что действием микроциркуляции обмена улучшает было и СМТ местные крово- и периферического отмечено у больных диабетической ангиопатией (Самедова А.Г., Григорьева В.Д., 1982). Воздействие СМТ интенсифицирует течение обменных процессов. Так, при экспериментальном атеросклерозе на фоне ослабления окислительновосстановительных процессов под влиянием СМТ было выявлено повышение активности окислительных ферментов, повышение активности окислительных ферментов и усиление пластических функций мышечной и кожной ткани за счет усиления биосинтеза РНК [91]. При воздействии СМТ на все ткани межэлектродного пространства происходят ритмические сокращения не только скелетных мышц, но и гладких мышц внутренних органов, желчевыводящих путей и мочеточников. Повышение тонуса восстанавливает гладкой функции мускулатуры внутренних органов кровеносных при сосудов дистрофических изменениях и стимулирует репаративные процессы [86]. По данным ряда исследований электростимуляция прямых мышц 42 живота и бедер оказывает положительное влияние на липидный обмен, снижение уровня общих липидов, главным образом, за счет триглицеридов, что свидетельствует о способности СМТ улучшать нарушенный липидный обмен путем окисления НЭЖК и холестерина [20, 75]. Электрическое раздражение областей, богатых жировой тканью, вызывает активацию липолиза [77, 131]. Динамика показателей суточной экскреции и суточного ритма выведения катехоламинов и ДОФА у больных ожирением свидетельствует об активации под влиянием электростимуляции симпатоадреналовой системы, что приводит к усилению процессов липолиза в жировой ткани. СМТ способствует активному снижению массы тела преимущественно за счет его жирового компонента, уменьшению толщины подкожно-жирового слоя, в большей степени в области наложения электродов, где процессы липолиза выражены максимально, и могут применяться для лечения сегментарных типов ожирения [75, 77, 85]. Таким образом, способствующая активация активному симпатоадреналовой липолизу, улучшение липидного системы, обмена, активация метаболизма вследствие увеличения крово- и лимфообращения в тканях и повышение активности окислительных ферментов; улучшение деятельности внутренних органов – основные механизмы действия, обусловившие выбор СМТ как патогенетического фактора для лечения ожирения, оказывающего выраженное местное и общее действие. Криотерапия (КТ) представляет собой недорогой и клинически эффективный метод физической терапии. В основе этого метода лежит обезболивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие холода [28]. Охлаждение влияет на деполяризационные свойства нервномышечных структур, которые выражаются фазностью реакции. Спазмолитический эффект криотерапии обеспечивается экстрарецепторным аппаратом кожи и выраженным торможением функции гамма-мононейронной системы, которое влечет за собой снижение активности веретеновидных структур мышц. Холод эффективен как для снятия мышечного спазма, так и для повышения мышечного тонуса, что достигается вариацией температуры, 43 интенсивности и длительности воздействия [71]. Сосудистая реакция на охлаждение носит фазный характер: кратковременный спазм, затем длительное расширение сосудов («игра вазомоторов»), которое характеризуется кожной гиперемией, сохраняющейся в течение 1-3 часов после холодового воздействия. Восстановление микроциркуляции, в основе которой лежит ритмическая смена вазоконстрикции и вазодилатации с последующим открытием артериовенозных анастомозов, приводит к улучшению циркуляции не только в микрососудах кровяного, но и лимфатического русла [28, 119]. Изменение обмена веществ в организме человека под влиянием криотерапии возникает при снижении температуры окружающей среды ниже критической (т.е. та температура, при которой у пациента возникает мышечная дрожь-озноб). Увеличение метаболизма при криотерапии происходит главным образом за счет углеводного обмена. Воздействие холодового раздражителя способствует повышению толерантности к углеводам, стимулирует процессы липолиза [91]. Учитывая приведенные данные, для повышения эффективности восстановительного лечения больных ожирением мужчин, мы посчитали важным изучить комплексное применение общих контрастных ванн, электростимуляции СМТ и криомассажа. 44 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.2. Для решения поставленных задач в отделе реабилитации больных с эндокринными заболеваниями ФБГУ «Российский научный медицинский центр реабилитации и курортологии» проведены клинические наблюдения у 102 больных мужчин, больных ожирением, в возрасте от 20 до 61 года, у которых наряду с общеклиническими исследованиями крови, мочи, электрокардиографии, АД, использованы специальные методы исследования углеводного и липидного обменов, гормоны сыворотки крови – ТТГ, Т3, Т4, инсулин, кортизол, общий тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ЛГ, кортизол, пролактин, глобулин, связывающий половые гормоны, психологическое тестирование СМОЛ, САН, тест Лорана и МИЭД. ИМТ определялся согласно рекомендациям ВОЗ 1997 г. путем деления массы тела в кг на квадрат роста в метрах. В соответствии с классификацией нормальный индекс массы тела составляет 18,5-24,9 кг/м²; 25,0-29,9 – избыточная (предожирение) масса тела; 30,0-34,9 кг/м² - ожирение (I степень); 35,0-39,9 кг/м² - резко выраженное ожирение (II степень); 40 и более – очень резко выраженное ожирение (III степень). Согласно рекомендациям ВОЗ, объем талии (ОТ) измерялся в середине расстояния между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости; окружность бедер (ОБ) – ниже больших бедренных бугров; соотношение окружности с окружностью бедер ОТБ >0,98 у мужчин расценивалось как абдоминальное (центральное) ожирение. Все обмеры проводились сантиметровой лентой. Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) после 12-часового голодания, натощак определяли ИРИ, затем в течение 5 мин пациент принимал 75 г 45 глюкозы в 250-300 мл воды, и повторно определяли ИРИ через 1 и 2 часа. Для определения наличия и степени выраженности инсулинорезистентности применялись методики: определение Индекса инсулинорезистентности по F.Caro, который является отношением уровня глюкозы (в ммоль/л) натощак к базальной концентрации иммунореактивного инсулина (Индекс HOMA-IR НОmeostasis Мodel Аssessment – HOMA). Уровень кортизола определялся промышленными наборами отечественного производства ИБОХ. За норму принимались показатели значения кортизола 190-750 нмоль/л. Оценку состояния липидного обмена после 14-часового периода голодания в плазме крови определялся уровень сумморальных триглицеридов (ТГ) по Хуэрго, холестерин по Ильку, В-липопротеидов по методу Burschtein, Samaill (1985) в модификации Ледвига, атерогенных фракций липопротеидов низкой плотности (В-холестерин) с помощью липопротеин-электрофореза на целлюлозных пленках, коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался как соотношение разности между содержанием общего холестерина и αхолестерина к α-холестерину (Климов А.Н., 1980). Оценку атерогенности сыворотки проводили по критериям, рекомендованным Европейским обществом по изучению атеросклероза от 1988 г. (Webber J., Donald Allison S.P., 1998). Показатели липидов, липопротеидов M., считаются нормальными, если ХС<5,0 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ТГ < 2,0 ммоль/л. За нормальные показатели принимались следующие значения: уровень ТГ 0,40-1,82 ммоль/л; ХС 3,6-5,3 ммоль/л; Влипопротеидов (ВЛП) – 3-7,5 г/л; ХС ЛПВП 1,0-1,8 ммоль/л; ХС ЛПНП до 5,2 ммоль/л; КА до 3,0. Традиционно у больных ожирением в поисках чаще всего не существующей эндокринной патологии исследуют уровень тех или иных гормонов. Однако, учитывая тот факт, что гипогонадизм у мужчин, страдающих ожирением, обусловлен, с одной стороны, повышенной ароматизацией андрогенов в эстрогены в жировой ткани, а с другой – блокадой избытком эстрогенов выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ). Кроме того, избыток жировой ткани создает условия для нарушения 46 сперматогенеза и формирования эректильной дисфункции (Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004). Поэтому, в диагностическом плане, а также для определения эффективности используемых лечебных методик определялись показатели свободного тестостерона (FT), который проводился на основании данных концентрации общего тестостерона (Т) и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), измеряемых в нмоль/л, уровни пролактина, ТТГ (тиреотропного гормона), Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин) определялся до и после курса лечения по общепринятым методикам. Для оценки влияния курса лечения на эректильную дисфункцию использовался тест Лорана (Лоран О.Б., Сегал А.С.б 1998). Шкала включает ряд показателей (вопросов), обозначенных римскими цифрами от I до XII. Каждый вариант ответа имеет оценку в баллах от 0 до 5, т.е. от крайней степени нарушения до крайней степени выраженности анализируемого показателя. Вариант ответа с оценкой 5 баллов по каждому показателю от I до XII отражает половые реакции, присущие периоду юношеской гиперсексуальности, а также лицам с сильным типом половой конституции. Максимальная сумма баллов по всем показателям будет равна 60 (12 х 5). Оценка 4 балла отображает сексуальные проявления , соответствующие среднестатистической норме для мужчин в возрасте от 20 до 35 лет (максимальная среднестатистическая сумма баллов – 48), 3 балла – от 36 до 50 лет (максимальная сумма – 36), 2 балла – от 51 до 65 лет (максимальная сумма баллов – 24), 1 балл – старше 65 лет (макисмальная сумма баллов – 12). Ответ, оцененный 0 баллов, свидетельствует о крайней степени нарушения анализируемого показателя. Шкала МКФ составлена таким образом что позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но осуществить его структурный анализ, т.е. обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла. Так, показатели I II и III характеризуют преимущественно нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла, IV V – психическую составляющую, II III и VI – эрекционную составляющую, VII VIII IX – эякуляторную составляющую, а X XI и XII – функционирование копулятивной системы в целом. Показатель XIII отражает мнение 47 испытуемого о его сексуальной потенции в целом. Таким образом, использование предлагаемой шкалы МКФ дает возможность количественно и с высокой степенью достоверности оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, выявить нарушения и их выраженность, провести структурный анализ повреждения и дифференцировать чисто психогенный его генез от преимущественно органического, а также определить отношение пациента к сексуальной дисфункции. С целью исследования других параметров сексуальной деятельности, отображающих её качественный аспект использовали упрощенный вариант оценки (в интервале от 0 до 4 баллов) следующих параметров: половую предприимчивость, настроение перед сношением, напряжение полового члена, длительность успешности сношения, полового акта настроение (в после соответствии сношения, с оценку «Методическими рекомендациями по клиническим испытаниям новых лекарственных средств, применяемых в мужской сексологии и сексопатологии» (2002). Для оценки различий антропометрических, биохимических, гормональных параметров, а также показателей копулятивной функции у мужчин с ожирением в сочетании с их половой активностью было проведено сравнение с группой мужчин в возрасте от 20 до 58 лет (n=28), не страдающих ожирением и другими соматическими заболеваниями. 48 2.3. МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилось на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ: Statistica 6.0 for Windows Statsoft, 1999 (Alan Dougherty Univ. Of Washington). Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая – Х, среднее квадратическое отклонение – s, средняя ошибка – m), применялся разностный метод с вычислением t-критерия по СтьюдентуФишеру достоверности различия результатов исследований (р). Различия между двумя средними величинами признавались достоверными при значении р ˂0,05. Проводился корреляционный анализ, который включал параметрические и непараметрические методы (r, p, критерий Спирмена, Уилкоксона). Проведение статистического анализа предикторов эффективности проводили с помощью уравнения линейной регрессии. На основании полученных в результате данных выполнены рисунки, которые позволяли наглядно сравнить эффективность терапии в разных группах. 49 2.4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение начинали через 3-4 дня после поступления в клинику. Это был период адаптации пациентов к условиям стационара и общеклинического обследования. Все пациенты были разделены на 4 группы, сопоставимые по клинико-функциональной характеристике. Больным первой группы (25 человек) проводили электромиостимуляцию мышц передней стенки живота и общие контрастные ванны; второй группы (26 человек) – криомассаж передней стенки живота и общие контрастные ванны; третьей группы ( 26 человек) – электромиостимуляция и крио-массаж передней стенки животы и общие контрастные ванны; четвертой группы (25 человек) контрольная группы – больным этой группы назначали только ЛФК и гипокалорийную диету. Всем пациентам было назначено умеренно гипокалорийное питания. Согласно формулам ВОЗ расчет калорийности суточного рациона проводился с учетом индивидуальных характеристик и составлял в среднем 1400-1800 ккал в сутки с ограничением жиров до 25-30 % от суточной нормы калорий (животные жиры составляли до 10 % от общего количества жира), легкоусвояемых углеводов и увеличением содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. ЛФК проводилась с целью повышения энергозатрат организма, ускорения обмена веществ и нормализации метаболических нарушений, тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для каждого больного индивидуально определяли режим, нагрузку, с учетом клинических особенностей, величины избыточного веса, возраста и степени тренированности. Для этого всем больным перед началом занятий ЛФК проводилось изучение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и реакции сердечно-сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку. С этой целью проводили пробу Марине 50 на стандартную физическую нагрузку (20 приседаний за 30 секунд) и сравнивали величину ЧСС и АД до и после нагрузки и восстановление исходных показателей через 3 минуты. В норме учащение ЧСС не превышает 80 % от исходного, систолическое АД увеличивается на 15-30 %, диастолическое изменяется в пределах от 0 до минут 10 мм рт.ст., пульсовое давление повышается на 60-80 %, время восстановления исходных показателей не превышает 3 минут. Комплекс ЛФК включал аэробные нагрузки с включением крупных мышечных групп, выполнялся в среднем темпе с использованием различных спортивных снарядов. При отсутствии выраженных расстройств со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при ИМТ<35 кг/м² занятия проводились в щадяще-тренирующем и тренирующем режиме в течение 40-60 минут при плотности занятия 70-75 %, интенсивность нагрузки доводилась до субмаксимальной при ЧСС, равной 190 минус возраст. При ИМТ>35 кг/м² в течение 30 минут при приросте ЧСС на 50 % от исходной. Занятия проводились ежедневно, на курс 10-12 занятий. Электромиостимуляция мышц передней стенки живота проводилась с помощью электромионейростимулятора четырехканального («Галатея») с параметрами, устанавливаемыми в ручном режиме с частотой стимулирующих импульсов от 50 до 150 Гц, длительность стимулирующих импульсов от 0,5 до 1 мс, время проведения процедуры 30 минут, время воздействия от 0,5 до 1,5 с, время расслабления от1 до 3 с, полярность стимулирующих импульсов – биполярное, режим работы каналов стимуляции синхронный, на курс лечения 10-12 процедур. Общие контрастные ванны проводились в двух смежных небольших размеров бассейнах-писцинах, в которых больной должен свободно передвигаться, особенно в бассейне в холодной водой, где движения обязательны (В.Т.Олефиренко, 1986), для удобства перехода из одного бассейна в другой, они соединены мостиком. При проведении процедур контраст воды составлял 20-22 ºС (в бассейне с горячей водой – 40-42 ºС, с холодной – 18-20 ºС). При назначении контрастных ванн необходимо 51 исходить из физиологических основ действия на организм холодных и горячих водных процедур. Для того, чтобы ответная реакция была благоприятной процедуру начинают с горячей (2-3 мин) для получения выраженной сосудистой реакции, а затем в холодной воде (1 мин), при этом пациент производит активные движения (стандартная температурная и временная нагрузка). Продолжительность пребывания в горячей и холодной воде менялась по мере лечения и составляла в начале лечения 3 и 1; в середине лечения 2 и 2; в конце лечения 1 и 3 минуты. По окончании процедуры пациенты тщательно растирали тело сухим полотенцем, на курс лечения назначали 10-12 ванн, ежедневно. Криомассаж проводился с помощью охлаждающего агента в виде криопакета объемом 500 мл, состоящего из замороженной водоохлаждающей солевой смеси, помещенной в специальную эластичную герметичную оболочку с температурой –23 до - 21ºС. Массаж передней стенки живота проводили круговыми движениями по часовой стрелке, в течение 20-25 минут, на курс 10-12 процедур, ежедневно. Лечение начиналось с ЛФК, криомассажа, после отдыха в течение 1015 минут проводили электромиостимуляцию, заканчивалось лечение общими контрастными ваннами. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа – 25 человек, которые получали курс лечения состоящий из ЛФК, умеренно гипокалорйной диеты, общих контрастных ванн (ОКВ) и электромиостимуляции; 2 группа – 26 человек, получали ЛФК, диету, ОКВ и криомассаж 3 группа – 26 человек, получали электромиостимуляцию и криомассаж 4 группа – 25 человек, получали ЛФК и диету. ЛФК, диету, ОКВ, 52 2.1. ИСХОДНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В соответствии с задачами исследования в отделении восстановительной эндокринологии ФБГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» проведены клинические наблюдения у 102 мужчин, больных ожирением, в возрасте от 20 до 61 года. Все больные были с установленным диагнозом после обследования в поликлиниках, диспансерах по месту жительства. Из исследования были исключены лица с эндокринными формами ожирения, наличием таких сопутствующих заболеваний как заболевания печени, почек, артериальная гипертензия выше 2А стадии, психические нарушения. В соответствии с классификацией ВОЗ (1997) больные по степени ожирения распределены следующим образом (таблица 2). Таблица 2.1 – Распределение больных по степени ожирения и возрасту Возраст (лет) I cтепень II степень III степень Всего n = 11 n = 45 n = 46 102 20-30 1 (9,1 %) 4 (8,9 %) 9 (19,5 %) 14 (13,7 %) 31-40 3 (27,2 %) 12 (26,7 %) 13 (28,3 %) 28 (25,7 %) 41-50 4 (36,4 %) 20 (44,4 %) 13 (28,3 %) 37 (36,3 %) 51-60 3 (27,3 %) 9 (20,0 %) 10 (21,7 %) 22 (21,6 %) 61 - - 1 (2,2%) 1 (0,9 %) всего 11 (10,8%) 45 (44,1%) 46 (45,1%) 102 (100%) 53 Количество мужчин с ожирением в возрасте 20-30 лет составило 14 (13,7 %) человек, 31-40 лет – 28 (27,5 %), 41-50 лет – 37 (36,3 %), 51-60 лет – 22 (21,6 %) и в возрасте 61 года – был один пациент. Наибольшее количество больных ожирением мужчин находилось в возрастной группе 31-40 лет – 28 (27,5 %) и подавляющее большинство пациентов 37 (36,3 %) были лица в возрасте от 41 до 50 лет, т.е. подавляющее большинство пациентов были в трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Анализ зависимости степени ожирения от длительности заболевания и возраста выявил прямую корреляционную зависимость этих показателей (r=0,57; Р=0,051), т.е. выраженность ожирения была тем выше, чем больше длительность заболевания и, соответственно, возраст пациентов (рисунок 2.1). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 20-30 31-40 41-50 51-61 1-5 лет 6-10 лет 11-15 лет более 15 лет Рисунок 2.1 – Распределение больных ожирением мужчин в зависимости от возраста и длительности заболевания Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 15 лет. Среди обследованных максимальное количество пациентов было в возрасте от 30 до 50 лет – 19 (18 %), страдающих ожирением от 6 до 10 лет, и выше 50 лет – 25 54 (24,5 %) с длительностью заболевания более 15 лет, что может быть свидетельством того, что часть пациентов, отчаявшись от неудачных попыток сбросить вес, перестают лечиться, или же с сопутствующими заболеваниями обращаются к специалистам. Отягощенная наследственность по ожирению была выявлена у 68 человек (66,7 % от всех обследованных больных), по сахарному диабету 2 типа – у 43 (42,2 %) пациентов, по артериальной гипертензии – 45 (44,1 %) человек, ишемической болезнью сердца страдали 14 (13,7 %) находившихся под наблюдением. Из всех пациентов только 3 (2,9 %) ни разу не лечились, остальные 99 (97,1 %) пробовали разные методы снижения веса – разнообразные диеты, медикаменты, различные биологически активные добавки, психокоррекцию и др. Все лечившиеся разными методами отмечали кратковременный эффект лечения, у 83 (81,4 %) больных отмечался дальнейший набор веса, как правило, превышающих исходный на 1-3 кг. Анамнестические данные позволили выявить предполагаемые причины ожирения (таблица 2.2). Таблица 2.2 – Предполагаемые причины развития ожирения (n=102) № п/ п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Причины Переедание, вечерняя и ночная еда Малоактивный образ жизни, гиподинамия Генетическая предрасположенность (наличие ожирения у ближайших родственников) Психоэмоциональное напряжение, стресс Прекращение курения Причина неизвестна Частота встречаемости Абсолютная Относительная (n) (%) 67 78 65,7 76,5 68 52,9 31 30,4 7 7 6,9 6,9 Выявленные причины ожирения встречались отдельно и в сочетании 55 друг с другом. Как видно из таблицы, несмотря на высокую значимость фактора наследственности (52,9%), ведущее значение в развитии ожирения имеют систематическое переедание, преимущественно в вечернее и ночное время ( 65,7%), малоактивный образ жизни (76,5 %) и психоэмоциональный фактор (30,4 %). 72 (70,6%) больных ожирением мужчин при поступлении предъявляли жалобы на ухудшение эректильной функции (снижение либидо, ускоренное семяизвержение, снижение или полное отсутствие эрекции). Необходимо отметить, что чаще эти жалобы встречались у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (41,2 %) и разной степени ожирения. Многие пациенты (54 (53,9%) отмечали неудобства, связанные с избытком массы тела и внешним видом – 57 (5,9%) (Таблица 2.3). Таблица 2.3 – Основные жалобы больных ожирением мужчин при поступлении в клинику (n=102) № п/п Основные жалобы 1. 2. 3. Избыток массы тела Недовольство внешним видом Нарушение эректильной функции Одышка при физической нагрузке Нарушение аппетита (вечерняя, ночная еда, заедание стрессов) Повышение артериального давления Снижение умственной и физической активности Повышенная потливость Эмоциональная лабильность Храп во сне 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Полученные результаты Частота встречаемости Абсолютная Относительная (n) (%) 56 54,9 57 55,9 72 70,6 соответствуют 19 18,6 67 65,7 31 30,4 42 41,2 44 19 39 43,1 18,6 38,2 литературным данным о 56 характере основных жалоб при ожирении (Дедов И.И., Бутрова С.А., Мищенко Б.П., 2000; Беляков Н.А., Мазуров В.И., 2003; Kopelman P.S., 1998). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (45,2 %) встречались нарушения толерантности к углеводам и сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия (44,1 %), ишемическая болезнь (13,7 %). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертензии, а также нарушение толерантности к углеводам чаще отмечались у мужчин в возрасте 41-50 лет. Однако необходимо отметить, что сопутствующая артериальная гипертензия отмечалась почти во всех возрастных группах (рисунок 2.2). ИБС 13,7% Артериальная НТГ 45,2% гипертензия 44,1% Рисунок 2.2 – Частота сопутствующих заболеваний у мужчин с ожирением При анализе степени ожирения и сопутствующих заболеваний было выявлено, что достоверное увеличение сопутствующих заболеваний наблюдается у пациентов с III степенью ожирения и коррелировало с возрастом и давностью заболевания (Рисунок 2.3). 57 Сопутствующие Заболевания, % 60 50 40 30 20 10 0 ИБС ГБ НТГ 20-30 31-40 41-50 51-61 возрастные группы Рисунок 2.3 – Частота сопутствующих заболеваний в зависимости от степени ожирения Таким образом, все осложнения и сопутствующие заболевания встречались с наибольшей частотой у мужчин больных ожирением III степени и коррелировали с возрастом и давностью заболевания. Полученные данные согласуются с мнением ряда исследователей относительно частоты сопутствующих заболеваний, наиболее характерных для ожирения у мужчин (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Зилов А.В., 2004; Бутрова С.А., 2001; Джангния П.Х., Диденко В.А., 1999; Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., 1999; Bray G.A., 1985). При рассмотрении показателей липидного обмена в зависимости от степени ожирения было отмечено, что нарушения появлялись начиная с I степени ожирения и постепенно прогрессировали: так при I степени наблюдалось повышение уровня холестерина, при II степени выше нормы были показатели триглицеридов (ТГ) и холестерина (ХС), при ожирении III степени все атерогенные показатели липидограммы были достоверно выше нормы. Повышение коэффициента атерогенности было у 82,7% больных. Средний уровень глюкозы крови находился в пределах нормы, но ближе к её верхней границе. Показатели индекса инсулинорезистентности были 58 выше нормы во всех исследуемых группах. У 46% пациентов все атерогенные показатели липидограммы были достоверно выше нормы. Результаты исследования уровня гормонов сыворотки крови выявили гормональный дисбаланс у 94,1% наблюдаемых пациентов, наиболее выраженный у больных ожирением III степени, выражавшийся в снижении уровня тестостерона (у 33%), повышении уровня эстрадиола и инсулина (33%). Учитывая наличие у 72% больных жалоб на нарушение эректильной функции нами проводилась оценка ЭФ с помощью опросника Лорана-Сегала. Обоснованием к применению данного опросника было: простота и доступность для составляющим – исследуемых и разделение неврологической, результатов психологической, теста эректильной по и эякуляторной, что подходило для применения данного исследования в рамках эндокринологического отделения. По данным результатов опросника нарушения эректильной функции превалировали в основном по эректильной и эякуляторной составляющим. Согласно принятым критериям, у всех больных установлено ожирение (102 чел., 100%) разной степени: I степени у11 (10,8%), II степени у45 (44,1%), III степени у 46 (45,1%). С целью оценки различий антропометрических, биохимических, гормональных параметров у мужчин с ожирением в сочетании с их половой активностью было проведено сравнение с группой мужчин в возрасте от 20 до 58 лет (n=28), не страдающих ожирением и другими соматическими заболеваниями. Выявлено превышение индекса массы тела в основной группе на 28,6% по сравнению с контрольной; окружности талии – на 18,4%., что сопровождалось нарушениями липидного спектра: превышение уровня общего холестерина на 31,2%, коэффициента атерогенности на 47,3%; снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 11,1%. Наблюдались и выраженные нарушения углеводного обмена: при относительно небольшом превышении уровня глюкозы на 9,1% значительное превышение уровня инсулина на 39,4%, и индекса инсулинорезистентности 59 (НОМА) на 44,3% по сравнению с контрольной группой. Кроме нарушения углеводного и липидного обменов были и выраженные отрицательные изменения на уровня половых стероидов. Уровень тестостерона был достоверно ниже на 33% по сравнению с контрольной группой, а уровень эстрадиола выше на 311,1%. Уровень пролактина был выше на 12,3%, что, в свою очередь, могло явиться следствием гиперпродукции эстрадиола. Гормональный дисбаланс послужил причиной ухудшения копулятивной функции, выявленной с помощью тестов оценки копулятивной функции. По результатам теста Лорана-Сегала показатели неврологической составляющей были достоверно ниже на 27,3%, психологической составляющей на 26,2%, эректильной на 23,6% и эякуляторной на 20,8%; суммарные результаты были ниже на 24,6%. Результаты теста оценки параметров половой деятельности также были достоверно ниже: суммарно на 23,2%, по половой предприимчивости на 22,8%, по качеству эрекции на 22,8%, по длительности полового акта на 33,5%, по успешности полового акта на 13%. Выявленные биохимических различия нарушениях, свидетельствуют в особенности, о множественных развитии инсулиновой резистентности, способствующей снижению энергетического обеспечения гормональной регуляции копулятивной функции мужчин с алиментарноконституциональным ожирением. (Таблица 2.4). 60 Таблица 2.4 – Особенности антропометрических, биохимических, гормональных параметров у мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением в сочетании с их половой активностью Показатели Индекс массы тела Объема талии, см Триглицериды, ммоль/л Общий холестерин, ммоль/л Холестерин липопротеидов высокой плотности,ммоль/л Коэффициент атерогенности Глюкоза, ммоль/л Инсулин, мкЕ/мл HOMA (индекс инсулинорезистентости) Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, пг/мл Прогестерон, нмоль/л Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл Фолликулостимулирующий гормон, мМЕ/мл Пролактин, мМЕ/мл Компоненты мужской копулятивной функции (тест Лорана-Сегала), баллы Неврологический Психологический Эректильный Контро льная группа (n=28) 27,3±0, 64 103±1,9 2 1,36±0, 09 4,02±0, 19 1,27±0, 14 2,17±0, 18 4,72±0, 28 13,1±0, 39 2,75±0, 21 18,6±0, 48 10,8±0, 71 2,13±0, 19 3,12±0, 25 4,81±0, 32 375±11, 0 10,9±0, 21 9,95±0, 19 10,8±0, 20 Основн ая группа (n=102) 35,1±0, 18*** 122±0,6 9*** 2,05±0, 03*** 5,84±0, 08*** 1,12±0, 04* 4,12±0, 10*** 5,15±0, 14* 21,6±0, 27*** 4,94±0, 16*** 12,4±0, 12*** 33,6±0, 29*** 2,42±0, 09 3,41±0, 08 5,24±0, 12 329±4,8 ** 7,92±0, 09*** 7,34±0, 07*** 8,25±0, 10*** 61 Эякуляторный 10,6±0, 25 42,3±0, 96 3,24±0, 18 3,02±0, 16 3,13±0, 22 3,10±0, 15 12,5±0, 39 Суммарно Половая предприимчивость Качество эрекции Параметры половой деятельности, баллы Длительность полового акта Оценка успешности полового акта Суммарно 8,39±0, 11*** 31,9±0, 35*** 2,50±0, 07*** 2,33±0, 06*** 2,08±0, 05*** 2,69±0, 08** 9,60±0, 17** Примечание: Звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов контрольной и основной групп (* – р<0,05 ; ** – р<0,01; *** – р<0,001). Сходные результаты получены в работах Dandona P. & Rosenberg M.T. A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting // International Journal of Clinical Practice. 2010. №64(6). р. 682-696. где выявлено снижение уровня тестостерона на 39%; Мкртумян А.М. и соавт. : Роль метаболических и гемодинамических нарушений у мужчин с метаболическим синдромом в развитии инфертильности и эректильной дисфункции. // Ожирение и метаболизм. 2008. №4. С. 35-40. где показатели общего холестерина превышали норму липопротеидов на 37%, высокой триглицеридов плотности на на 51,7%, холестерина 12,9%, индекса инсулинорезистентности НОМА на 36,3%. По результатам теста ЛоранаСегала также выявлены сходства в различии данных между здоровыми и страдающими ожирением мужчинами от 20% до 32% по составляющим (Слонимский Б.Ю. Новые подходы к восстановительному лечению эректильных и копулятивных нарушений у больных с ожирением и нарушением репродуктивной функции // Вестник новых медицинских технологий. 2013. №1. С. 2-133). Статистический результатов теста анализ корреляционной Лорана-Сегала, теста зависимости оценки суммарных параметров половой 62 деятельности и показателей липидного, углеводного обменов, показателей гормонов выявил среднюю обратную корреляционную связь с HOMA, с индексом массы тела, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы (при оценке теста Лорана-Сегала), коэффициента атерогенности, инсулина; среднюю прямую корреляционную связь с показателями уровня тестостерона; слабую прямую корреляционную связь с показателями уровня ЛПВП; слабую обратную корреляционную связь с показателями окружности талии и уровня эстрадиола (таблица 2.5). Таблица 2.5 – Матрица коэффициентов корреляции различных параметров, характеризующих метаболические нарушения, с эректильной дисфункцией и половой деятельностью у мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением Оценка мужской копулятивной Параметры функции (тест Лорана-Сегала) суммарно Параметры половой деятельности, суммарно Индекс массы тела –0,48** –0,40** Окружность талии –0,29* –0,26* Триглицериды –0,41* –0,49** Общий холестерин –0,37* –0,32* +0,25* +0,12 Коэффициент атерогенности –0,43** –0,48** Глюкоза –0,31* –0,17 Инсулин –0,43** –0,51** Холестерин липопротеидов высокой плотности 63 HOMA (индекс –0,68*** –0,72*** Тестостерон +0,47** +0,44** Эстрадиол –0,27* –0,21 Прогестерон +0,11 +0,15 Лютеинизирующий гормон –0,07 +0,10 –0,19 –0,05 +0,27* +0,23* инсулинорезистентости) Фолликулостимулирующий гормон Пролактин Примечание: Звездочки обозначают достоверность коэффициентов парной корреляции (* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001). Полученные результаты несколько отличаются от имеющихся данных литературы. Так, в исследовании Мкртумян и соавт.: Роль метаболических и гемодинамических нарушений у мужчин с метаболическим синдромом в развитии инфертильности и эректильной дисфункции. // Ожирение и метаболизм. 2008. №4. С. 35-40. выявлена сильная обратная корреляционная связь между массой тела – 0,72 и средняя обратная корреляционная связь между индексом НОМА 0,39 и суммарными показателями. Таким образом есть основание считать, что инсулиновая резистентность играет ключевую роль в развитии метаболических и гормональных нарушений у мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением и возникновения различных осложнений, в частности, нарушений копулятивной функции. 64 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 ВЛИЯНИЕ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЕЙ, КОНТРАСТНЫМИ ВАННАМИ И КРИОМАССАЖЕМ НА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И МАССУ ТЕЛА БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ МУЖЧИН В ходе исследования было изучено влияние на больных ожирением мужчин трех лечебных комплексов, которые назначались на фоне базовой терапии: гипокалорийного питания и ЛФК. Методом рандомизации все пациенты были разделены на три лечебные группы по применяемым бальнео- и физиофакторам, а также группу контроля (25 человек), которые получали гипокалорийное питание и обучались основам рационального питания, ЛФК. В лечебных группах пациенты распределялись следующим образом: 1. Больные, получавшие курс лечения электромиостимуляцией мышц передней стенки живота и общими контрастными ваннами (25 человек); 2. Больные, получавшие курс лечения криомассажем передней стенки 65 живота и общими контрастными ваннами (26 человек). 3. Больные, получавшие комплексное лечение электромиостимуляцией и криомассажем передней стенки живота и общие контрастные ванны (26 человек). 4. Больные, получавшие ЛФК и диету (контрольная группа, 25 человек). Лечебные группы были сопоставимы по количеству больных, типу и степени ожирения (таблица 3.1) . Таблица 3.1 – Распределение больных по лечебным группам Лечебные группы 1. ЭМС+КВ 2. Криомассаж+КВ 3. ЭМС+криомассаж+КВ 4. Контрольная группа Всего (n=%) n=102 Степень ожирения I II III (n=11) (n=45) (n=46) 25(24,5%) 26(25,5%) 3(12%) 2(7,7%) 10(40%) 13(50%) 12(26,1%) 11(23,9%) 26(25,5%) 25(24,5%) 3(11,5%) 3(12%) 12(46,2%) 10(40%) 11(23,9%) 12(26,1%) Анализ динамики антропометрических показателей позволил объективно оценить влияние комплекса физио- и бальнеофакторов на массу тела в целом и в местах максимального отложения жировой ткани в частности. Во всех группах выявлено достоверное снижение массы тела, ИМТ, объема талии, бедер (таблица 3.2). Таблица 3.2 – Динамика антропометрических показателей под влиянием курса лечения у больных ожирением мужчин (М±m) Показатели I группа сравнения ЭМС(n=25) II группа сравнения КМ(n=26) III группа основная ЭМС+КМ(n=26) IV группа контроль (n=25) 66 112±0,65 110±0,61* 35,4±0,08 Индекс массы тела, кг/м² 34,6±0,09* 119±0,34 Объем талии, см 114±0,50* 111±0,39 Объем бедер, см 108±0,35* Отношение 1,07±0,02 объема талии к 1,06±0,01 объему бедер 115±0,52 112±0,48* 35,9±0,10 34,2±0,08* 122±0,45 118±0,42* 114±0,44 112±0,37 1,07±0,02 1,05±0,02 Масса тела, кг 116±0,69 112±0,44** 35,7±0,09 33,4±0,07* 120±0,51 110±0,42** 112±0,45 107±0,36** 1,07±0,02 1,03±0,01 114±0,58 112±0,53* 35,1±0,07 34,7±0,12* 120±0,48 118±0,46* 110±0,42 109±0,40 1,09±0,02 1,08±0,02 Примечание: Звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05; ** – р<0,01). Как видно из таблицы, во всех группах, получавших комплексное лечение физио- и бальнеофакторами было выявлено снижение массы тела. Значимое снижение наблюдалось в группе больных, получавших лечение электромиостимуляцией и криомассажем передней стенки живота в комплексе с общими контрастными ваннами (с 117,98±2,66 до 113,44±2,87, Р<0,05), ИМТ с 35,69±0,44 до 33,37±0,46 (Р<0,05). Под влиянием лечения произошло достоверное уменьшение массы тела в лечебных группах, наиболее выраженное в 3 группе на 4,5%, где применялось комплексное воздействие общими КВ, электромиостимуляцией и криомассажем; в первой группе – на 3,4%, во второй группе – на 4,1 %, и в группе контроля – на 2 %, соответственно изменился и ИМТ. Окружность талии (ОТ) достоверно уменьшилась в лечебных группах, причем максимальная динамика наблюдалась у пациентов третьей группы на 11,3%, в I группе на 6,6%, во второй группе на 4,3%, в группе контроля на 2,5%. Достоверное уменьшение окружности бедер выявлено в I – на 3,3% и в III группе – на 5,6% (Таб 3). Более выраженное снижение веса и других показателей антропометрии в группах, получавших комплексное физиобальнеолечение, очевидно, связано с применением физических факторов – электромиостимуляции и криомассажа передней стенки живота. Подключение общих контрастных ванн потенцировало действие физических методов, т.к. термический фактор оказал 67 мощное стимулирующее влияние на термогенез (доказано, что повышение температуры тела на 1° C приводит к ускорению основного обмена на 13 %). Применение комплекса электромиостимуляции и криомассажа передней стенки живота в комплексе с общими контрастными ваннами обусловило достоверное снижение веса и динамики всех антропометрических показателей (достоверное уменьшение окружности талии (с 111,99±2,63 до 107,47±2,69, Р<0,05) и соотношения ОТ/ОБ, что можно объяснить усилением липолиза висцеральной ткани. Таким образом, под влиянием комплексов, включающих электромиостимуляцию и общие контрастные ванны, криомассаж и общие контрастные ванны, электромиостимуляция, криомассаж и общие контрастные ванны происходит выраженное снижение массы тела и улучшение показателей антропометрии, при этом более значимые изменения были отмечены в третьей группе. В контрольной группе больных, получавших гипокалорийное питание и ЛФК достоверных изменений антропометрических показателей не было выявлено. В доступной современной литературе работ по изучению влияния применения физических факторов у мужчин с ожирением на антропометрические показатели не обнаружено. 3.2ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ МУЖЧИН ПОД ВЛИЯНИЕМ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ, КОНТРАСТНЫМИ ВАННАМИ И КРИОМАССАЖЕМ Анализ углеводного обмена в зависимости от степени ожирения показал, что достоверное ухудшение рассмотренных показателей характерно для больных III степени ожирения. После курса лечения с применением физио-бальнеофакторов произошло 68 улучшение показателей углеводного обмена. Анализ динамики показателей липидного обмена выявил достоверное снижение исходно повышенных (по сравнению со средней нормой у здоровых) показателей триглицеридов и коэффициента атерогенности (КА) во всех трех группах больных, получавших физио- и бальнеолечение, в отличие от контрольной группы, где назначались только гипокалорийная диета и ЛФК. Улучшение липидного спектра выражались в достоверном снижении уровня общего холестерина: в I группе на 19,3%, во II на 14,6%, в III на 26,2%, в контрольной группе на 5,2%, триглицеридов в I группе на 19,1%, во II на 16,5%, в III группе на 24,2%, коэффициента атерогенности в I группе на 26,2%, во II на 25,8%, в III на 43,2%; увеличение уровня α-липопротеидов в I группе на 3,4%, во II на 8,1%, в III группе на 13,6%. (таблица 3.3) Таблица 3.3 – Динамика показателей липидного обмена Показатели Общий холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л Коэффициент атерогенности I группа сравнения ЭМС (n=25) 5,90±0,027 4,82±0,038* II группа сравнения КМ (n=26) 5,84±0,025 4,99±0,031* III группа основная ЭМС+ КМ (n=26) 5,81±0,029 4,29±0,035** 5,76±0,032 5,46±0,036* 2,09±0,021 1,69±0,028** 1,18±0,014 1,22±0,016** 1,94±0,015 1,62±0,017** 1,11±0,017 1,20±0,021* 2,11±0,037 1,60±0,031** 1,10±0,020 1,25±0,022** 2,16±0,028 2,12±0,022 1,13±0,025 1,19±0,028 4,00±0,035 2,95±0,029** 4,26±0,041 3,16±0,035* 4,28±0,040 2,43±0,029** 4,10±0,036 3,59±0,032* IV группа контроль (n=25) Примечание: звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05; ** – р<0,01). При анализе динамики углеводного обмена было выявлено, что все 69 изученные комплексы оказали положительное влияние: Улучшение показателей углеводного обмена выражалось в достоверном снижении среднего уровня глюкозы крови в I группе на 6,8%, во II на 17%, в III на 18,6%. Снижение уровня инсулина отмечено во всех группах: в I группе на 16,9%, во II группе на 24,3%, в III группе на 19,5% в контрольной группе на 10,3%. Индекс инсулинорезистентности HOMA достоверно уменьшался во всех группах исследуемых: в I группе на 24,2%, во II на 32,7%, и в III на 34,5%, в контрольной группе на 11% (таблица 3.4). Таблица 3.4 – Динамика показателей углеводного обмена I группа сравнения Показатели ЭМС (n=25) 4,99±0,062 Глюкоза, ммоль/л 4,65±0,053* 21,9±0,15 Инсулин, мкЕ/мл 18,2±0,12* Индекс 4,96±0,071 инсулинорезистентности 3,76±0,064** (HOMA) II группа сравнения КМ (n=26) 5,17±0,066 4,60±0,055** 21,4±0,16 16,2±0,013** 4,92±0,074 3,31±0,051** III группа основная ЭМС+ КМ (n=26) 5,32±0,053 4,33±0,043** 20,5±0,14 15,1±0,10** 4,61±0,061 3,02±0,043** IV группа контроль (n=25) 5,29±0,064 5,15±0,058 21,3±0,17 19,1±0,16* 5,01±0,066 4,46±0,058* Примечание: звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05; ** – р<0,01). Сходные данные получены в работах Leichtle A.B. et al.: Effects of a 2-y dietary weight-loss intervention on cholesterol metabolism in moderately obese men // The American Journal of Clinical Nutrition. 2011. №94(5). р. 1189-95. где при применении в течение 2-х лет умеренно низкокалорийной диеты наблюдалось увеличение показателей липопротеидов высокой плотности на 17% и 70 снижение уровня общего холестерина на 16,6%, что ниже результатов нашей работы. Таким образом, включение в терапию ожирения физических факторов способствует более выраженной и быстрой коррекции нарушений липидного обмена. В работе Dengel D.R. et al.: Improvements in blood pressure, glucose metabolism and lipoprotein lipids after aerobic exercise plus weight loss in obese hypertensive middle-aged men// Metabolism. 1998. 47(9). р. 1075-82. посвященной применению аэробной нагрузке у мужчин с Алиментарноконституциональным ожирением выявлена более высокая положительная динамика в виде снижения уровня глюкозы на 21% и инсулина на 51%. Повидимому, более выраженная динамика этих показателей может быть связана с более длительным применением (6 месяцев) указанного фактора. Наиболее выраженная положительная динамика липидного и углеводного обменов выявлена в группе с сочетанным применением факторов, с наибольшим снижением массы тела и других антропометрических показателей. Таким образом, применение лечебных комплексов с использованием физио- и бальнеофакторов способствует улучшению показателей углеводного и липидного обмена при адекватном их сочетании, а также с учетом выраженности ожирения. 3.3 ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ МУЖЧИН ПОД ВЛИЯНИЕМ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЕЙ, КОНТРАСТНЫМИ ВАННАМИ И КРИОМАССАЖЕМ Изучение исходного уровня кортизола в плазме крови у обследованных больных ожирением мужчин не выявило существенных изменений: уровень гормона колебался в пределах 445,81±18,3 ммоль/л, что согласуется с данными других авторов и свидетельствует об отсутствии в группе 71 обследованных пациентов с первичными эндокринными формами заболевания (синдром Кушинга и др.) и выраженными нарушениями углеводного обмена. Изучение функции щитовидной железы также не выявило существенных отклонений от нормы: уровень ТТГ – 1,62±0,70 мЕд/л, общий трийодтиронин (Т3) – 2,6±0,35 нмоль/л, общий тироксин (Т4) – 109,35±19,03 нмоль/л, свободный тироксин (Т4 св.) – 12,01±1,22 н моль/л. У 2-х больных с 4-й степенью ожирения показатель ТТГ находился на верхней границе нормы, а свободный тироксин – в пределах нижней нормы, что трактовалось нами как наличие субклинического гипотиреоза. Изучение исходного гормонального статуса у больных ожирением мужчин выявил достоверные их изменения в зависимости от степени ожирения (таблица 3.5). 72 Таблица 3.5 – Исходные показатели уровня гормонов Показатели норма Кортизол 440,3±39,2 ммоль/л) ТТГ (21±0,56 мЕд/л) Т3 (2,2±0,27 нмоль/л) Т4 (103,2±8,14 нмоль/л) Тестостерон об. (12,1-38,3 нмоль/л) Эстрадиол (пг/мл, N 10-36) Прогестерон (нмоль/л N 0-5,2) ЛГ (мМе/мл, N 0,8-8,4) ФСГ (мМе/мл, N 1,0-11,8) Пролактин (мМе/мл, N 105-540) ГСПГ (нмоль/л, N 14,5-48,4) у больных ожирением мужчин (М±m) I ст. (n=23) 470,07±2,9 Степень ожирения II ст. (n=25) 411,06±3,9 Всего n=96 III ст. (n=25) 451,1±2,92 445,8±1,9 1,71±0,154 1,67±0,128 1,55±0,126 1,62±0,071 2,67±0,098 2,77±0,072 2,5±0,024 2,6±0,04 115,94±3,76 105,63±5,032 107,9±2,66 109,35±1,9 12,88 ± 0,26 12,69±0,048 11,8±0,21 12,05±0,18 44,62±1,48 37,88±0,85 31,17±1,27 36,21±0,52 2,27±0,04 1,49±0,138 2,59±0,14 2,24±0,06 2,97±0,16 3,96±0,078 2,9±0,038 3,20±0,04 4,88±0,12 5,26±0,088 5,65±0,024 5,36±0,02 296,5±3,81 279,77±3,34 334,2±3,94 311,17±2,2 24,53±1,98 23,76±1,24 22,68±1,44 23,41±0,93 Примечание: звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05). 73 Как видно из таблицы, во всех исследуемых группах отмечено снижение общего тестостерона (12,05±1,62, Р≤0,05), следовательно, у мужчин с ожирением в развитие эректильной дисфункции определенный вклад может вносить и снижение секреции тестостерона клетками Лейдига. Следует отметить, что в группе пациентов с ожирением IV степени снижение общего тестостерона более значимо (10,99±5,57, Р≤0,05). Причиной снижения уровня тестостерона может явиться падение интенсивности синтеза его клетками Лейдига, так как при ожирении отмечаются снижение относительного и абсолютного количества клеток Лейдига и повышение их резистентности к стимуляции лютеинизирующим гормоном (ЛГ). В результате курса лечебных комплексов существенных изменений уровня кортизола в плазме крови выявить не удалось, что согласуется с данными литературы о том, что при ожирении возрастает скорость секреции кортизола и его метаболический клиренс без повышения его уровня в крови и свободного кортизола в моче (Платонова Н.М,, 1996, Kopelman P.G., 1998). Показатели гормонов щитовидной железы по сравнению с исходными данными также существенно не изменились и находились в пределах средней нормы во всех исследуемых группах, независимо от степени ожирения. Влияние лечебных комплексов на гормональный статус больных ожирением мужчин сопровождалось незначительным снижением показателей, повышением Т3 и Т4, уровень кортизола существенно не менялся (Таблица 3.6). 74 Таблица 3.6 – Динамика показателей уровня кортизола и тиреоидных гормонов у больных ожирением мужчин под влиянием курса лечения(М±m) Показатели Кортизол (440,3±39,2ммоль/л) ТТГ (2,1±0,56 МЕд/л) Т3 (2,2±0,27 нмоль/л) Т4 (103,2±8,14 нмоль/л) Т4 свободный (14,2±0,93 нмоль/л) I группа сравнения ЭМС (n=25) 429,33±18,08 390,81±51,33 1,71±0,69 1,8±0,65’ 2,07±0,09 2,60±0,08 117,39±8,8 120,19±3,6* II группа сравнения КМ (n=26) 495,83±23,5 502,51±23,9 1,63±0,96 1,49±0,56’ 2,27±0,04 2,86±0,08 115,19±5,9 114,23±6,6* III группа основная ЭМС+ КМ (n=26) 517,59±15,4 524,18±26,7 1,38±0,39 1,26±0,39’ 2,30±0,05 2,37±0,04 111,23±6,9 105,9±8,6* 437,17±17,2 451,19±21,3 1,37±0,44 1,37±0,44 2,35±0,06 2,33±0,05 114,27±6,6 113,36±7,4 12,09±0,93 13,03±0,88’ 11,47±0,69 11,59±0,78’ 12,39±0,95 12,09±0,68’ 12,07±1,22 12,39±0,99* IV группа сравнения (n=25) Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения: одной (*) или двумя (**) отмечено достоверное различие данных до и после лечения (разностный метод, при Р<0,05 и Р<0,001 соответственно); ‘ – тенденция к достоверности: 0,1>З>0,05. Анализ динамики показателей половых гормонов выявил достоверное (Р˂0,05) повышение уровня тестостерона, снижение уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона и глобулина, связывающего половые гормоны во всех трех группах с наиболее выраженной динамикой в 3-й группе, в отличие от контрольной группы больных, где назначалась только диета и ЛФК (Рис. 11, 12, 13). В группе с сочетанным применением факторов наблюдалась более выраженная положительная динамика уровня половых гормонов. Увеличение уровня общего тестостерона выявлено в 3-х группах пациентов, получавших лечение: в I группе на 35,5%, во II на 22,6%, в III на 47,5%. 75 Снижение уровня эстрадиола наблюдалось также в 3-х группах: в I группе – на 33,8%, во II на 30,1%, в III на 44,4%. Достоверное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона произошло во всех группах, включая контрольную: в I на 32,2%, во II на 13,2%, в III на 44,1%, в группе контроля на 22,7%. Достоверное снижение уровня прогестерона и лютеинизирующего гормона произошли только в III группе: на 18% и на 10,4% соответственно. В группе контроля достоверно изменялся только уровень фолликулостимулирующего гормона (Таблица 3.7). Таблица 3.7 – Динамика показателей половых гормонов под влиянием комплекса лечебных факторов I группа II группа III группа IV группа сравнения сравнения основная Показатели сравнения ЭМС КМ ЭМС+ КМ (n=25) (n=25) (n=26) (n=26) 12,4±0,32 13,3±0,36 12,0±0,31 11,5±0,28 Тестостерон, нмоль/л 16,8±0,44* 16,3±0,43* 17,7±0,44** 12,0±0,32 36,4±0,64 33,3±0,58 33,6±0,67 31,8±0,34 Эстрадиол, пг/мл 24,1±0,54* 23,3±0,50* 18,7±0,42** 29,9±0,26 * * 2,52±0,08 2,39±0,11 2,45±0,09 2,49±0,13 Прогестерон, нмоль/л 2,60±0,06 2,30±0,08 2,01±0,07* 2,29±0,10 3,29±0,08 3,37±0,10 3,26±0,09 2,99±0,09 Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл 3,05±0,07 3,30±0,09 2,92±0,06* 2,77±0,08 4,85±0,18 5,03±0,19 5,10±0,19 5,15±0,21 Фолликулостимулирую 3,29±0,12* 4,36±0,15* 2,85±0,13** 3,98±0,18 щий гормон, мМЕ/мл * 289±12,9 301±13,7 290±12,4 282±14,8 Пролактин, мМЕ/мл 324±18,7 310±16,1 316±18,9 305±16,0 Примечание: звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05; ** – р<0,01). 76 Выявлено, что СМТ, криомассаж, и, в особенности, их сочетанное применение оказывает опосредованное положительное воздействие на различные компоненты метаболического синдрома, выражающееся в значительном снижении индекса инсулинорезистентности и положительными изменениями гормонального обеспечения копулятивной функции мужчин. Положительные изменения уровня половых гормонов в виде увеличения уровня тестостерона крови при снижении индекса НОМА отмечены в работе Botella-Caretero J.I. et al.: Circulating free testosterone in obese men after bariatric surgery increases in parallel with insulin sensitivity // Journal of Endocrinological Investigation. 2013. №36(4). р. 227-32. по применению бариатрической операции желудка. в работе Niskanen L. et al.: Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome // Diabetes obesity metabolism. 2004. №6(3). р. 208-15. по применению сверхнизкокалорийной диеты в течение 9 месяцев у мужчин с ожирением наблюдалось увеличение уровня тестостерона на 11,1% и отсутствие динамики эстрадиола, что значительно хуже наших результатов. Таким образом, включение сочетанного применения стимуляции СМТ и криомассажа, в лечении больных ожирением мужчин существенно улучшает показатели половых гормонов, в большей степени чем применение только диетотерапии. Преимущество применения физических факторов перед методами оперативного вмешательства в достаточно высокой эффективности и отсутствии осложнений, свойственным хирургическим вмешательствам. 77 3.4 ВЛИЯНИЕ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЕЙ, КОНТРАСТНЫМИ ВАННАМИ И КРИОМАССАЖЕМ НА ДИНАМИКУ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ МУЖЧИН В ходе исследования у больных ожирением мужчин было изучено влияние курса лечения на динамику эректильной дисфункции. Клинически ЭД проявлялась ухудшением адекватного эректильного ответа, уменьшением продолжительности полового акта, что приводило к сексуальной неудовлетворенности, и как следствие, к снижению качества жизни мужчин активного репродуктивного возраста страдающих ожирением. Значительное количество предложенных способов диагностики ЭД свидетельствует о том, что этот вопрос сложен и в настоящее время нет универсального метода исследования, который мог бы адекватно оценивать степень и характер нарушения эректильной функции. Нами использована система (шкала) суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1998) с целью выявления эффективности лечебных факторов. Учитывая, что предлагаемая шкала ориентирована в большей степени на анализ, сексуальных дисфункций органического, чем психогенного генеза, она более достоверно отражала наличие сексуальных дисфункций у мужчин с ожирением. Шкала включает ряд показателей (вопросов), обозначенных римскими цифрами от I до VIII. На каждый вопрос, из 6 предложенных вариантов ответов, пациент подбирает и письменно фиксирует, один, соответствующий по ситуации. Каждый вариант ответа имеет оценку в баллах от 0 до 5, т.е. от крайней степени нарушения до крайней степени выраженности анализируемого показателя. Из 102 пациентов в исследовании влияния курса лечения на ЭД приняли участие 74 больных ожирением мужчин. Клинически ЭД проявлялась 78 ухудшением адекватного эректильного ответа наиболее выраженного у мужчин страдающих ожирением III ст., и в возрасте от 41 до 50 лет. Наиболее выраженное стимулирующее влияние на эректильную функцию оказало комплексное использование общих контрастных ванн, электромиостимуляции и криомассажа, отсутствие психогенного фактора в контрольной группе объясняет отсутствие положительных результатов. Исходные данные показателей теста Лорана-Сегала показывают, что распространенность и выраженность эректильных расстройств, коррелируя со степенью ожирения, в то же время не являются исключительным признаком возраста. Так, в группе от 20 до 40 лет частота ЭД отмечена у 35,7 %, в возрасте от 50 до 60 лет – у 38,3 % обследованных. Очевидно, что проблема эректильных дисфункций у мужчин в возрасте до 60 лет являет тяжесть основного заболевания. Анализ динамики результатов исследования эректильной функции по шкале Лорана-Сегала показал наилучший результат в III группе с достоверными положительными изменениями по общей сумме баллов на 12,3%, по психологической на 14,1% и по эректильной на 21% составляющим. Положительные сдвиги психологической составляющей на 19,5% наблюдались и в группе с применением криомассажа. В группе контроля достоверной положительной динамики не было. Анализ результатов теста половой активности выявил сходную положительную динамику. Наилучшие положительные изменения были в III группе: увеличение суммы баллов на 15,8%, по половой предприимчивости на 17,1%, по качеству эрекции на 19,2%, по оценке успешности полового акта на 17,5%. В I группе наблюдалась положительная динамика половой предприимчивости на 8,5% и длительности полового акта на 16,3%. Во II группе выявлена положительная динамика при оценке качества эрекции: увеличение суммы баллов на 14,6% и длительности полового акта на 11,2%. В группе контроля достоверной положительной динамики не выявлено (Таблица 3.8). 79 Таблица 3.8 – Динамика показателей теста Лорана до и после лечения у больных ожирением мужчин (М±m) Группы I гр. (n=15) II гр. (n=21) III гр. (n=23) IV гр. (n=15) Общая сумма баллов 31,9±0,89 33,6±1,05 31,1±0,74 33,0±0,80 31,7±0,74 35,6±1,09* 32,2±0,93 33,1±1,10 Неврологическая составляющая 7,92±0,33 8,54±0,42 7,86±0,28 7,95±0,33 7,75±0,31 8,38±0,35 7,67±0,35 7,89±0,42 Психологическая составляющая 6,69±0,24 6,88±0,26 6,36±0,25 7,60±0,23* 6,83±0,23 7,79±0,29* 6,93±0,28 7,35±0,32 Эректильная составляющая 8,79±0,31 9,35±0,42 8,47±0,40 8,83±0,38 8,51±0,37 10,3±0,46* 8,98±0,42 9,09±0,44 Эякуляторная составляющая 8,45±0,34 8,87±0,39 8,39±0,33 8,65±0,24 8,56±0,33 9,12±0,37 8,62±0,35 8,81±0,36 Примечание: звездочки обозначают достоверность различия между показателями пациентов до и после лечения (* – р<0,05; ** – р<0,01). При исследовании показателей половой активности наиболее выраженные положительные изменения наблюдались в III группе, где общая сумма баллов увеличилась на 13,7%, составляющая половой предприимчивости на 14,6%, качество эрекции на 16,1%, оценка успешности полового акта на 14,9%. В I группе показатели половой предприимчивости и длительности полового акта увеличились на 7,8% и 14% соответственно. Во II группе увеличились показатели качества эрекции и успешности полового акта на 12,7% и 10,1% соответственно. В контрольной группе достоверно улучшились только показатели оценки успешности полового акта на 14,9%. После курса лечения у всех обследуемых пациентов, по показателям теста Лорана-Сегала отмечались достоверные изменения во всех трех лечебных группах, которые сопровождались улучшением как субъективной оценки самими пациентами, так и изменениями психологической и неврологической составляющих. При анализе изменения психологического профиля и гормонального статуса была выявлена сильная обратная корреляционная связь между 80 динамикой общей суммы баллов (r=-0,52; р≤0,05), суммы баллов по психологической составляющей (r=-0,46; р≤0,05) и динамикой уровня кортизола. Сильная обратная корреляционная связь (r=-0,46; р≤0,05) между динамикой общей суммы баллов и динамикой показателей уровня общего тестостерона сыворотки крови. Таким образом, несмотря на очевидную сложность в составлении количественной характеристики состояние копулятивной функции мужчин больных ожирением, мы попытались выявить изменения, происходящие после применения комплексных лечебных воздействий КВ, электромиостимуляцией и криомассажем. Проведенные исследования с использованием шкалы Лорана и МКФ позволило количественно и с высокой степенью достоверности (Р˂0,05) оценить состояние копулятивной функции в целом, определить выраженность этих нарушений и динамику изменений после проведенного лечения. Под влиянием лечебных комплексов выраженная положительная динамика наблюдалась во всех лечебных группах: по общей сумме баллов на 4,5% в первой группе, по неврологической составляющей на 7,6%, по психологической составляющей на 1,8%, по эректильной и эякуляторной составляющим на 6,3 и 4,2% соответственно. Во второй группе выраженная положительная динамика наблюдалась по неврологической составляющей – на 11,4%.более выраженные положительные изменения были отмечены в III группе, где осуществлялось комплексное воздействие общими контрастными ваннами, электромиостимуляцией и криомассажем, которые проявлялись в увеличении общей суммы баллов, неврологической и психологической составляющей, а также значимое улучшение эректильной (10,3±1,6) и эякуляторной (9,1±1,4) составляющих. В группе контроля эти показатели не имели положительной динамики. В современной доступной литературе недостаточно данных о влиянии снижения веса на копулятивную функцию мужчин с применением физических факторов. При использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного 81 излучения на воротниковую область и тестикулы и ректального вливания пантокрина у мужчин с ожирением и нарушением репродуктивной функции (Слонимский Б.Ю. Новые подходы к восстановительному лечению эректильных и копулятивных нарушений у больных с ожирением и нарушением репродуктивной функции // Вестник новых медицинских технологий. 2013. №1. С. 2-133) отмечена более выраженная динамика показателей теста Лорана-Сегала по общей сумме баллов на 24,1%, по неврологической на 26,8%, психологической на 30,6% и эякуляторной на 24,5% составляющим. При оценке эректильной составляющей положительная динамика была несколько ниже на 16,7%. Более выраженные положительные результаты автора, возможно, связаны с воздействием непосредственно на тестикулы и рефлекторные зоны. В исследовании Kaukua J et al.: Sex hormones and sexual function in obese men losing weight // Obesity research. 2003. №11(6). р. 689-94. с использованием в течение 9 месяцев сверхнизкокалорийной диеты у мужчин с ожирением достоверных положительных изменений копулятивной функции не выявлено. Очевидно, результатом положительных изменений уровня половых гормонов и улучшением инсулиновой регуляции энергетического обмена явилось повышение половой активности пациентов и показателей копулятивной функции. Однако, учитывая относительно низкий уровень положительной динамики результатов тестов оценки копулятивной функции, можно предположить, что более выраженные положительные сдвиги будут наблюдаться по истечении большего времени при сохранении достигнутых результатов и дальнейшем снижении массы тела. 82 3.5 ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ КОМПЛЕКСОВ У МУЖЧИН Для оценки клинической эффективности реабилитационных мероприятий были изучены непосредственные результаты лечения наблюдаемых больных. Анализ полученных данных основывался на динамике основных клинических симптомов заболевания с учетом изменений каждого показателя в % по отношению к исходным. Проведенное лечение оказало положительное влияние на показатели антропометрии. На редукцию массы тела максимальное влияние оказали лечебные комплексы с применением физио-бальнеотерапии в III гр: электромиостимуляция + криомассаж + общие контрастные ванны (КВ) на 4,5 кг (4,5%); электромиостимуляция + КВ – на 3 кг (3,0%) и на 2,56 кг (2,5%) при применении КВ и криомассажа, в то время как в группе контроля она составила 1,48 кг (1,5%), аналогично изменялись и показатели ИМТ. Под влиянием лечения наблюдалось также уменьшение объемов: окружности талии (ОТ) максимально уменьшился в группе, получавшей комплекс, включавший электромиостимуляция, криомассаж и общие КВ (9,4%). В контрольной группе антропометрические показатели мало изменились по сравнению с исходными данными. Значимые изменения антропометрических характеристик отмечены в III группе, где осуществлялось электромиостимуляцией дозировках и способствовали комплексное криомассажем, увеличению воздействие которые общими при энергозатрат и КВ, адекватных активации окислительно-восстановительных процессов. Динамика показателей углеводного обмена выявила значительные положительные сдвиги во всех трех лечебных группах. Наиболее значимые положительные изменения отмечались в 3 группе, где больные получали комплекс, состоявший из электромиостимуляции, криомассажа и общих КВ. 83 Максимально снизились показатели уровня холестерина и триглицеридов при применении лечебных комплексов, сочетающих гидротерапию (КВ) и физиотерапию (электромиостимуляция), а также криомассажем, т.е. каждый из факторов потенцирует действие друг друга, оказывая выраженный терапевтический эффект и влияет положительно на показатели липидного обмена. После курса лечения показатели гормонов щитовидной железы по сравнению с исходными данными существенно не изменились. Достоверные сдвиги наблюдались только в 3 группе, получавших комплексное лечение, состоящее и электромиостимуляции, криомассажа и общих контрастных ванн. Положительные изменения уровня иммунореактивного инсулина наблюдались во всех трех исследуемых группах, наиболее выраженная положительная динамика инсулинорезистентности была достоверно во 2-й уменьшался группе. во всех Индекс группах исследуемых с наиболее выраженной положительной динамикой в I и II группах. Наиболее выраженные положительные сдвиги показателей тестостерона выявлены в 3 группе, эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны наблюдались в 1 группе. В контрольной группе достоверных изменений этих показателей не было выявлено. Таким образом, физиобальнеофакторы в сочетании с ЛФК и диетой оказали положительное влияние на все составляющие (психологическая, неврологическая, эректильная, и эякуляторная) теста Лорана. Наиболее высокие и достоверные значения теста отмечены во II и III группе больных, в контрольной группе больных, получавшей только ЛФК и диету полученные данные мало отличались от исходных. Таким образом, общая эффективность лечения помимо оценки влияния изученных факторов на объективные показатели, оценивалась по изменению 84 клинической симптоматики, на основании субъективных данных, по динамике веса, ИМТ и других показателей антропометрии, по показателям углеводного и липидного обмена, изменения уровня гормонов, результатам психологического тестирования, а также данных теста Лорана-Сегала, характеризующих показатели эректильной дисфункции. Использовались следующие критерии оценки эффективности лечения: - значительное улучшение – полная нормализация субъективного и объективного статуса; - улучшение – выраженная положительная динамика субъективного статуса и объективных исследований; - незначительное улучшение – положительная динамика субъективных и объективных показателей небольшая; - без динамики – отсутствие любых позитивный изменений; - ухудшение – отрицательная динамика объективных показателей без усиления жалоб. Пациенты первых трех лечебных групп отметили, что наиболее комфортными и хорошо переносимыми процедурами были общие контрастные ванны. Все лечебные комплексы, применяемые в 1-3 группе имели достаточно высокую эффективность и оказывали положительное влияние на психологическое состояние, что отмечали в беседе с врачом сами пациенты. При анализе клинического состояния пациентов было выявлено, что среди закончивших лечение со значительным улучшением преобладают пациенты в возрасте от 20 до 40 лет (37,3%), а также с длительностью заболевания не более 6-10 лет (33,3%) и страдающие ожирением I-II степени. С улучшением закончили лечение большинство пациентов, среди которых основную долю составляли лица с ожирением I-II степени, с незначительным улучшением завершили лечебный курс 5 пациентов со II-III степенью и 7 пациентов с IV степенью ожирения. Столь незначительный эффект, по видимому, был обусловлен тем, что эти пациенты нечетко выполняли 85 рекомендации. В группе контроля, где пациенты получали курс ЛФК и гипокалорийную диету, сколько-нибудь заметных изменений в показателях выявлено не было. В общем, во всех группах лиц с ухудшением не наблюдалось. Оценка клинической эффективности лечебных комплексов выявила следующее. В группе больных, получавших лечебный комплекс из общих контрастных ванн, электромиостимуляции, ЛФК и диеты, значительное улучшение отмечено у 4 (16%), отмечено отсутствие жалоб, снижение массы тела на 3,1 кг и уменьшение ИМТ до верхней границы нормы, а также уменьшение других антропометрических показателей, липидного и углеводного обмена, улучшение психологического статуса и динамики ЭД. С улучшением закончили лечение 18 (72%) человек, что подтверждалось динамикой веса и показателей антропометрии, а также данными углеводного и липидного обмена, показателей гормонов сыворотки крови, положительной динамикой психологического статуса и теста Лорана-Сегала. С незначительным улучшением всех показателей закончили лечение 3 (12%) больных, которые имели III степень ожирения и давность заболевания более 15 лет. Кроме того, эти пациенты лечились неоднократно и успели перепробовать различные виды диет и лечебных факторов и скептически относились к ожидаемым результатам. Следует отметить, что, по-видимому, у пациентов этой категории проведенный курс терапии дал лишь толчок к восстановлению нарушенных функций организма, и им требовалось больше времени для достижения хороших результатов. В группе пациентов, получавших курс общих контрастных ванн, криомассажа, ЛФК и диеты, эффективность была практически сопоставима с I группой: значительное улучшение было отмечено у 4 (15,4%), улучшение у 18 (69,2%) и незначительное улучшение у 4 (15,4%) пациентов. В группе пациентов, где лечебный комплекс состоял из общих контрастных ванн, электромиостимуляции, криомассажа, ЛФК и 86 диетотерапии выявлена более высокая клиническая эффективность. Значительное улучшение было отмечено у 18 (69,3%), улучшение у 7 (26,9%) пациентов, незначительное улучшение наблюдалось только у 1 больного (3,8%) с IV степенью ожирения и давностью заболевания более 20 лет. Эффективность лечения в группе контроля (ЛФК и гипокалорийная диета) существенно отличалась от трех первых групп, где применялись лечебные комплексы с выраженным действием каждого лечебного фактора. Значительное улучшение отмечалось у 1 (4%) пациента в возрасте 20 лет и I степенью ожирения. Улучшение выявлено у 3 (12%) больных, незначительное улучшение отмечалось у 6 (24%) и без динамики у 15 (60%) больных ожирением. Ухудшений в группе контроля не было. При изучении сравнительной эффективности применяемых в нашей работе методов лечения мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением по всем изучаемым параметрам достоверная положительная динамика отмечалась только в группе III с сочетанным применением электромиостимуляции СМТ, криомассажа и общих контрастных ванн. Достоверная положительгая динамика показателей липидного обмена выявлена во всех трех группах с наилучшими показателями в III группе. Положительная динамика индекса инсулинорезистентности НОМА выявлена также во всех группах, причем наибольший положительный результат достигнут в III группе (Рисунок 3.1). 87 Средний процент благоприятных изменений 90 80 СМТ КМ 70 СМТ+КМ Контроль 60 50 40 30 20 10 ть ьн ос те л ва яд ея вн ые По ло ти Ко пу ля ны мо го р вы е По ло фу нк ци и ци и фу нк НО М А об ый Ли пи дн Ан тр оп о ме тр и я ме н 0 Рисунок 3.1 – Сравнительная эффективность различных методов лечения мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением (звездочкой отмечено достоверное различие с контрольной группой) Таким образом, сочетанное применение физических факторов, таких как электромиостимуляция СМТ, криомассаж и общие контрастные ванны приводит наиболее выраженным достоверным положительным изменениям антропометрических показателей, активизации инсулиновой регуляции энергетического обмена и ведет к улучшениям показателей гормонального фона и копулятивных функций. Проведение статистического анализа предикторов эффективности с учетом особенностей течения алиментарно-конституционального ожирения у мужчин выявило, что максимальный положительный эффект в плане снижения индекса инсулиновой резистентности и уменьшения индекса массы 88 тела достигается у пациентов, имеющих наименее выраженные нарушения метаболических реакций, низкие значения уровня эстрадиола крови при относительно высокой активности тестостерона (Таблица 3.9). Таблица 3.9 – Регрессионные модели предикторов эффективности лечения мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением Результирующий признак Параметры уравнения Динамика Динамика индекса линейной регрессии индекса массы инсулиновой тела резистентности Коэффициент –0,12 –0,08 Тестостерон (Х2) +0,19* +0,24** Эстрадиол (Х3) –0,10 –0,04 Пролактин (Х4) +0,07 +0,10 Половая активность (Х5) +0,16* +0,19** Копулятивные функции(Х6) +0,14 +0,12* атерогенности (Х1) Индекс массы тела (Х7) Индекс –0,21* +0,22** инсулинорезистентности (Х8) Примечание: звездочки обозначают достоверность коэффициентов перед параметрами регрессионного уравнения (* – р<0,05; ** – р<0,01). Очевидно, результатом положительных изменений уровня половых гормонов и улучшением инсулиновой регуляции энергетического обмена явилось повышение половой активности пациентов и показателей копулятивной функции. Однако, учитывая относительно низкий уровень положительной динамики результатов тестов оценки копулятивной функции, можно предположить, что более выраженные положительные сдвиги будут 89 наблюдаться по истечении большего времени при сохранении достигнутых результатов и дальнейшем снижении массы тела. Таким образом, клиническая эффективность лечебных комплексов в целом оказалась бальнеофакторов. высокой Более при сочетанном выраженная применении терапевтическая физио- и эффективность наблюдалась при сочетании физио-бальнеофакторов и криомассажа, что можно объяснить потенцированием каждого лечебного фактора, усиливающего механизмы метаболизма. 3.7 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В последних руководствах ВОЗ по контролю за массой тела рекомендуется следующая оценка результатов терапии ожирения – через 3 и более месяцев после начала лечения: отлично – уменьшение массы тела на ˃ 10% и поддержание на этом уровне; хорошо – уменьшение массы тела на ˃ 5% и поддержание на этом уровне; удовлетворительно – стабилизация массы тела. Для изучения сохранения полученного терапевтического эффекта всем пациентам было рекомендовано явиться на повторную консультацию через 1, 3 и 6 месяцев после лечения в клинике РНЦ ВМ и К. На консультацию через месяц обратились 71 (69,6%) пациент, которые соблюдали все рекомендации, данные при выписке и продолжали индивидуальную программу снижения веса. Снижение массы тела в среднем у них составило 3,1 кг, что укладывалось в рамки индивидуальных программ, также сохранялась положительная динамика антропометрических показателей (ОТ). 90 Через 3 месяца повторно на консультацию пришли 50 (49%) человек, из них активно продолжали программу снижения веса 39 (38,2%) человек. Снижение массы тела у них составило 4,8 кг. Обратившихся повторно через 6 месяцев было 41 (40,2%) человек, на основании обследования которых была проведена оценка отдаленных результатов лечения. Из них 9 (21,9%) получали общие КВ и электромиостимуляцию, 12 (29,3%) пациентов – комплекс с применением общих КВ и криомассажа, 13 (31,7%) пациентов – общие КВ, электромиостимуляцию и криомассаж, и 7 (17,1%) пациентов – ЛФК и гипокалорийную диету. Из всех обратившихся пациентов только 20 (49%) продолжали придерживаться полученных при выписке рекомендаций и продолжать принимать близкие к указанным выше процедуры и обратились для подержания достигнутого результата. Из 41 пациента, обратившихся за повторной консультацией через 6 месяцев 22 (53,7%) отмечали стабилизацию веса, улучшение работоспособности, общего 19 самочувствия, (46,3%) отмечали сохранение сохранение повышенной положительной динамики со стороны эректильной дисфункции. По оценке результатов проведенного лечения по рекомендации ВОЗ через 6 месяцев были получены следующие результаты (рисунок 3.2) Удовлетворительно 22% Отлично 23% Хорошо 55% Рисунок 3.2. Оценка результатов лечения больных ожирением мужчин (n=41) через 6 месяцев 91 Оценка отдаленных результатов лечения через 6 месяцев выявила сохранение хороших результатов у 48,1% пациентов – стабилизация достигнутой массы тела или увеличение её не более чем на 3 кг. У 29% пациентов прибавка массы тела составила более 3 кг, и 23% пациентов вернулись к исходной массе тела. Наиболее выраженная терапевтическая эффективность выявлена после комплексного применения изучаемых факторов в 3 группе. Стойкий терапевтический эффект сохранялся в течение 6 месяцев при применении лечебных комплексов в трех группах: это общие контрастные ванны с электромиостимуляцией; общие контрастные ванны с криомассажем и общие контрастные ванны с электромиостимуляцией и криомассажем на фоне диеты и ЛФК. По отдаленным результатам получена достоверная разница в применении лечебных комплексов по сравнению с группой контроля, где использовалась только умеренно гипокалорийная диета и ЛФК. Анализируя выше изложенное, можно заключить, что стойкий терапевтический эффект сохранялся в течение 6 месяцев при применении лечебных комплексов в трех группах: это общие контрастные ванны с электромиостимуляцией; общие контрастные ванны с криомассажем и общие контрастные ванны с электромиостимуляцией и криомассажем на фоне диеты и ЛФК. По отдаленным результатам нами была получена достоверная разница в применении лечебных комплексов по сравнению с группой контроля, где использовалась только умеренно гипокалорийная диета и ЛФК. Выявлена корреляционная зависимость (r=0,42, p˂0,001) между стойкостью терапевтического эффекта и использованием лечебных комплексов по сравнению с группой контроля. Таким образом, при применении лечебных комплексов, включающих методы физио-бальнеотерапии, получен стойкий эффект уменьшения массы тела и улучшения субъективного и объективного статуса пациентов. 92 Наиболее эффективны комплексы сочетающие общие контрастные ванны с электромиостимуляцией и криомассажем, причем стойкость эффекта коррелирует со степенью и давностью заболевания, что очень важно и необходимо учитывать при назначении лечения этим пациентам. 93 Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Ожирение является одной из наиболее важных проблем для сотен миллионов людей и здравоохранения в целом не сегодняшний день остается одной из актуальных медико-социальных проблем, так как отрицательного сказывается на работоспособности и продолжительности жизни. Среди женщин избыточная масса тела отмечается почти у 50 %, а среди мужчин – у 30 % лиц. Рост числа тучных людей связан с целым причин (Белякова Н.А., Мазурова В.И., 2003; Rosen Lauren M., 2010; Hu F., 2008). По мере изучения этиопатогенеза особенностей развития основных проявлений ожирения становится очевидным, что на фоне нарастания массы тела при гиподинамии и переедании развиваются нарушения практически во всех органах и системах человека с избыточным весом (миокардиодистрофия, артериальная гипертензия, снижение ЖЕЛ сформированием дыхательной недостаточности, жировая дистрофия печени, нарушения со стороны репродуктивной функции и др.). По данным NIT Technology Assessment Conference Panel (1992), в мире регулярно 33-40 % взрослых женщин и 20-24 % взрослых мужчин активно пытаются снизить вес, после чего 28 % людей из той и другой группы пытаются поддержать свой вес на достигнутом уровне. Отсутствие адекватной терапии ожирения приводит к дальнейшему закономерному росту веса, так как ожирение – это хроническая болезнь обмена веществ, которую нельзя вылечить, поэтому лечение ожирения - это пожизненно необходимый процесс. Учитывая, что в основе развития ожирения чаще всего лежит фактор переедания и низкая физическая активность, то есть ожирение является болезнью цивилизации, то залогом успешного лечения может стать формирование у пациентов навыков здорового образа жизни и длительное и точное соблюдение врачебных рекомендаций. Условиями хорошей и длительно поддерживаемой комплектности пациентов являются простые и 94 четкие рекомендации, минимальная ломка жизненного стереотипа и хорошее самочувствие во время лечения. Снижение массы тела при соблюдении врачебных рекомендаций уменьшает риск развития диабета, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний. И хотя не проводилось перспективных исследований, которые продемонстрировали бы снижение смертности у больных ожирением, снизивших массу тела, тем не менее доказано, что уменьшение массы тела приводит к снижению артериального давления, содержания глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина, уменьшает уровень триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (Executive Summary of Clinical Guidelines, 1999). В лечении ожирения традиционно большое значение придают физическим факторам. Применение гидро-, бальнеотерапии, аппаратной физиотерапии и лечебной физической культуры удачно дополняет диетотерапию, которая, несмотря на достаточную разработанность и большой опыт применения, способствуя уменьшению массы тела, не устраняет в достаточной степени нарушений обменных процессов (Белая Н.А., Лукашева М.В., Князева Т.А. и др., 1983; Вогралик В.Г., Вогралик М.В. и др., 1984; Самосюк И.З., Шимков Г.Е., Чухраев Н.В. и др., 1998; Саокян Ж.М., 2001; Bouchard C., Katzmazzyk P.T., 2009). Включение в программы лечения и реабилитации больных ожирением методов физио-, бальнеотерапии, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм, способствует большей редукции массы тела, вызывает адаптивные реакции, способствующие улучшению обменных процессов и периферического кровообращения, обуславливают нормализацию психоэмоционального состояния и помогает в выработке навыков здорового образа жизни. Физические факторы широко применяются при лечении ожирения в санаторно-курортных условиях, но практически не используются в практической медицине в городских медицинских учреждений. Учитывая современные ритмы развития жизни и преимущественное число городских 95 жителей в популяции страдающих ожирением, применение этих факторов в лечебных программах поликлинических и стационарных условиях города, может оказать помощь пациентам с избыточным весом и ожирением. В нашей работе была поставлена цель разработки и научного обосновании я дифференцированного применения лечебных комплексов с использованием физических и бальнеологических факторов, которые могли быть с успехом применены не только на санаторно-курортном этапе лечения, но и в условиях поликлинической и стационарной помощи. Исходя из литературных данных о патогенезе ожирения, а также определенных различиях в течение ожирения у мужчин и женщин, которое сопровождается различными нарушениями функций эндокринных желез, гормонального статуса, с целью комплексного воздействия на организм были применены общие контрастные ванны усиленные местным применением электромиостимуляции СМТ или криомассажем. Лечебное применение общих контрастных ванн при ожирении основано на феномене неспецифической адаптации к серии довольно сильных температурных раздражителей различных систем организма (симпатикоадреналовая систем, механизмы терморегуляции, периферического кровообращения и др.), что способствует снижению массы тела за счет активации процессов липолиза, улучшению деятельности органов и систем организма и метаболических функционального состоянии показателей, способствуют сердечно-сосудистой улучшению системы, психо- эмоционального состояния больных (Давыдова О.Б., Теняева Е.А., 2001; Ефимов А.С., Ткач С.Н., Скоробонская, 2001; Елизаров А.Н., Разумов А.Н., Фролков В.К., 2007; Оранский И.Е., 2007). Выбор в пользу включения в лечебные комплексы при лечении ожирения электромиостимуляции СМТ и был обусловлен данными предыдущих исследований, свидетельствующих об активации симпато-адреналовой лимфообращения в тканях, положительному влиянию системы, увеличении крово- и активному липолизу и способствующей на деятельность внутренних органов (Ясногородский В.М., 1987; Пономаренко Г.Н., 2007). Выбор криомассажа в 96 качестве фактора местного действия был сделан благодаря его специфическому влиянию на соединительную ткань, улучшению местного крово- и лимфообращения, нейроэндокринным и иммунокоррегирующим действием (Портнов В.В., 2007; Медалиева Н.Х., Портнов В.В., 2008; HilterBecer A., Schewen Heipertz W., 1997). Было исследовано влияние базовой терапии состоящей из гипокалорийной диеты и ЛФК (группа контроля) и трех лечебных комплексов на фоне базовой терапии: общие контрастные ванны и электромиостимуляция СМТ, общие КВ и криомассаж, общие КВ, электромиостимулия СМТ и криомассаж, выявлены преимущества каждого лечебного комплекса. В работе проанализировано влияние комплексов на снижение массы тела и антропометрических показателей, динамика показателей углеводного и липидного обмена, гормонального и психологического статуса, а также изучено эректильная дисфункция и их коррекция в ходе лечения. При выполнении работы были проведены клинические наблюдения и сравнительный анализ динамики состояния 102 мужчин с установленным диагнозом экзогенно-конституционального ожирения. Из 102 обследованных (средний возраст 36,7 лет), которые рассматривались в зависимости от ИМТ по степени ожирения (ВОЗ, 1997) и распределялись следующим образом: I степень ожирения – у 11 (20,8 %), II степень – у 45 (44,1 %), III степень – у 46 (45,1 %) пациентов, то есть максимальное количество пациентов имело II и III степень ожирения(77 человек). Наибольшее количество мужчин больных ожирением находилось в возрастной группе 31-40 лет 0 28 (27,5 %) и подавляющее большинство пациентов были в возрасте от 41 до 50 лет – 37 (36,3 %), то есть были лица в трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Степень ожирения коррелировала с возрастом и давностью заболевания, что подтверждается исследованиями других авторов (Гинзбург М.М., Котельников Г.П., Козинитца Г.С., 1997; Williamson D.F.., Patuk E., Thun M. et al., 2005; Rosen Lauren M., 2010). 97 Из всех наблюдавшихся только 3 (2,9 %) пациентов ни разу не лечились, остальные 99 (97,1 %) пробовали разные методы снижения веса. Все лечившиеся пациенты отмечали лишь кратковременный эффект, а 83 (81,4 %) отмечали дальнейший набор веса, как правило, превышающий исходные на 13 кг/ что подтверждает необходимость очень длительного контроля за массой тела у пациентов с ожирением с целью формирования у ни определенного образа жизни. Это подтверждает мнение исследователей, которые считают ожирение хроническим заболеванием и при этом очень важно ориентировать пациента на то, что контролировать массу тела и придерживаться рекомендаций врача надо всю жизнь. В последние годы ряд исследователей приводят данные, свидетельствующие о возможности успешного лечения при адекватной коррекции психоэмоциональной мотивации пациентов на достижение успеха в лечении. По данным литературы, в основе многих осложнений ожирения лежит фактор гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (Алмазов В.А., Благосклонная Я.С. и др., 1999; Плохая А.А., Воронцов А.В., Новолодская Ю.В. и др., 2003; Daughadau W.H., Denel T.F., 1991; Лавин Н., 1999). В наших исследованиях достоверное повышение уровня глюкозы было выявлено у 24 % пациентов с III-IV стадией ожирения (ИМТ >33-35 кг/м²), что свидетельствует о развитии инсулинорезистентности и нарушении липидного обмена. Характерной особенностью для исследования больных ожирением было то, что нарушения в липидном спектре появлялись на начальных стадиях ожирения (I ст.) и постепенно прогрессировал и. Достоверное повышение уровня Т2 у 89 %, общего холестерина у 83 %, β-липопротеидов у 32 % и КА у 88 % пациентов, причем это были пациенты с III и IV ст. ожирения, полученные данные согласуются с данными литературы (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Лейкок Ф.Д., Вайе Г.П., 2000; Турова Е.А., Артикулова И.Н. и др., 2008). У многих больных ожирением мужчин (94,1 %) было выявлено снижение общего тестостерона, что несомненно играло роль в развитии эректильной 98 дисфункции, которая по анамнестическим данным наблюдалась у 68,6 % пациентов, эти данные в группе пациентов с ожирением III ст., были более выраженными (10,99±5,51, Р≤0,05), что скорее всего связано с падением интенсивности синтеза его клетками Лейдига, та как при ожирении отмечается снижение относительного и абсолютного количества клеток Лейдига и повышения их резистентность к стимуляции ЛГ, что сопровождалось существенными изменениями неврологической, психологической, эректильной и эякуляторной составляющей теста Лорана (Дедов И.И., Калиниченко С.Ю., 2006; Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Marin P., Holmand S., Lonsson L. et al., 1992). У многих больных (от 23,6 до 33,0 %) было выявлено повышение эстрадиола и снижение прогестерона, наиболее значимое во второй группе (25 %) до 1,49±0,69 моль/л. Изучение исходного уровня гормонов щитовидной железы у больных ожирением мужчин выявил достоверные изменения у пациентов с III ст. ожирения (Р<0,05). Исследования психологического статуса выявило преобладание в целом по группе таких особенностей как импульсивность, тревожность, повышенное чрезмерное внимание к состоянию своего здоровья, склонность к депрессии и пониженному настроению, у большинства пациентов (47,7 %) показатели тесте СМОЛ указывали на «уход в болезнь», невозможность контролировать ситуации, отрицание положительных результатов лечения. Уровень показателей теста САН у 86,7 % пациентов низким. Выявление особенности психологического статуса могут быть одной из причин формирования неадекватного пищевого поведения, поскольку импульсивность способствует неконтролируемому потреблению пищи, а недостаточная способность к планированию затрудняет целенаправленные ежедневные усилия, направленные на коррекцию поведения и привычек. Полученные данные отличаются от данных других авторов, выявивших в основном невротические расстройства у пациентов с ожирением (Креславский Е.С., 2003; Карелин А.В., 1992; Яременко Л.Н., 1999; Зайцев В.П., 2009; Chesney M.A., Black G.W., 1986). 99 Возможно, это связано с особенностями обследованных групп. В нашей работе были обследованы мужчины с ожирением, без выраженной сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем, вместе с тем у 74 (72,5 %) мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (35,7%) и от 50 до 60 лет (38,3 %) отмечалось нарушение ЭД, в то время как в большинстве предыдущих исследований были изучены психологические особенности с серьезной сочетанной патологией, что, по-видимому, и накладывало свой отпечаток на психологическое состояние особенностей психологии у мужчин больных ожирением Эректильная дисфункция у пациентов с ожирением (72,5 %) проявлялась ухудшением адекватного эректильного ответа, (по МИЭФ равнялась 15,6±1,2, Р<0,06 при норме 26 баллов и выше), в основном это были мужчины в возрасте 41-50 лет. Исходные показатели теста Лорана-Сегала выявили, что распространенность и выраженность эректильных расстройств имели достоверную корреляционную связь со степенью ожирения, в то же время эти симптомы не выявляются обязательными для возраста, так как у группе от 20 до 40 лет она отмечалась у 35,7 %, а в возрасте от 50 до 60 лет – у 38,3 % пациентов, то есть очевидно, что нарушения эректильной функции скорее всего являются следствием тяжести заболевания (Казанцев С.Н., 2006; Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. 1999; Rebutte-Scrive M., Marun P., Bjorntorp P., 2000). Основными жалобами были: недовольство внешним видом (92,2 %), нарушение (65,7 %) пищевого поведения (ночная еда, заедание стрессов), нарушение эректильной функции (100 %). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались нарушение толерантности к углеводам и сахарный диабет 2 типа (45,2 %), артериальная гипертензия (41,1 %), ИБС (13,7 %). После оценки исходного состояния, методом рандомизации в соответствии с поставленными задачами, больные были разделены по видам проводимой терапии на 3 лечебные группы и группу контроля. 100 В лечебных группах применялись физио- и бальнеотерапия: первая группа (n=25) – общие КВ и электромиостимуляция СМТ, вторая группа (N=26) – общие КВ и криомассаж, третья группа (n=26) – общие КВ, криомассаж и электромиостимуляция СМТ. Группа контроля (n=25) получала только ЛФК гипокалорийную диету. Лечебный курс длился 18-21 день, больные принимали 10-12 процедур. Под влиянием лечения произошло достоверное уменьшение массы тела в лечебных группах, наиболее выраженное в 3 группе 4,56 (4,5 %) кг, где применялось комплексное воздействие общими КВ, электромиостиуляцией и криомассажем; во второй группе – на 4,03 (4,1 %) кг, и в первой группе – на 3,3 (3,4 %), в группе контроля – на 1,96 (2 %) кг, соответственно изменился и ИМТ, что привело к уменьшению степени ожирения и снижению риска осложнений ожирения. Следует отметить, что значимое снижение массы тела произошло у пациентов в возрасте от 41 до 50 лет, что возможно связано большей активностью в ходе лечения, психологической настроенностью пациентов на успехи в лечении и более четкого выполнения рекомендаций врача. Объем талии (ОТ) достоверно уменьшился в лечебных группах, причем максимальная динамика наблюдалась в у пациентов третьей группы 9 на 9,4 см), во второй группе ( на 3, 53 см), в I группе (на 5,58 см), в группе контроля (на 2,1 см) уменьшением соотношения ОТ/ОБ было существенным только в третьей группе получавших общие КВ, электромостимуляцтию СМТ, криомассаж и составило 1,3 %. Более выраженное снижение веса и положительная динамика других показателей антропометрии в группах, где применялись физио- бальнеофакторы, связано очевидно с действием комплекса и потенцированием этих методов. Общие КВ, применявшиеся в лечебных группах, резко увеличило динамику веса и других антропометрических показателей. Контрастный термический фактор является мощным стимулятором механизмов термогенеза (так, например, повышение температуры тела на 1° приводит к ускорению основного обмена на 13 %). Контрастные температурные воздействия во время процедуры способствуют возбуждению 101 терморецепторов кожи, систематическому чередованию мышечной реакции и напряженности и по механизму обратной связи с ЦНС приводит к повышению активности симпатико-адреналовой системы и выбросу катехоламинов. Полученные результаты подтверждают данные автором (Касьянова И.М., 1982; Саакян Ж.М., 2001; Турова Е.А. Головач А.М., Теняева Е.А., 2009; Турова Е.А., Артикулова И.Н. и др., 2010), получивших выраженное снижение массы тела под воздействием общих КВ, связанное с их выраженным влиянием на механизмы терморегуляции организма и повышения термогенеза за счет увеличения липолитических процессов в результате активации симпато-андреналовой системы организма и повышения в крови свободных форм тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. Комплексное применение общих КВ и электромиостумуляции и криомассажа в третьей группе способствовало большей динамике антропометрических показателей, чем применение КВ и криомассажа. У пациентов третьей группы отмечены достоверные уменьшение объемов талии, снижение веса. Этот выраженный терапевтический эффект при комплексном применении общих КВ, электромиостумуляции СМТ и криомассажа, обусловлен, по-видимому, с местными и общими реакциями организма на контрастные температурные раздражители в результате которых улучшается соотношение моторного анализатора и вегетативных функций вследствие повышения проприоцептивной импульсации, усиления симпатического звена вегетативной нервной системы и теплопродукции, происходит нормализация обменных нарушений. По нашему мнению, общие контрастные ванны потенцируют и усиливают действие электромиостимуляции СМТ и криомассажа, чем можно объяснить наиболее выраженные положительные результаты лечения, отмеченные в третьей группе. Применение в лечебных комплексах электромиостимуляции СМТ передней стенки живота и бедер способствовало снижению веса, уменьшению объема талии и соотношения ОТ/ОБ, что обусловлено электрическим раздражением областей богатых жировой тканью и приводило к усилению 102 липолиза, стимулированного активацией симпато-адреналовой системы. Вероятно, именно усилением липолиза висцеральной ткани объясняются положительные изменений показателей антропометрии у больных после курса лечения. Включение в комплекс с контрастными ваннами локальной криотерапии области живота привело к достоверному уменьшению объема талии и соотношения ОТ/ОБ. Локальное охлаждающее действие при криомассаже сопровождается выраженными сосудистыми реакциями. Увеличение метаболизма в результате криотерапии происходит главным образом за счет углеводного обмена, постепенное охлаждение вызывает гипогликемию и интенсификацию обмена веществ. Удачное сочетание общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ и криомассажа дополняя друг друга оказали выраженное терапевтическое влияние у пациентов с ожирением. Под влиянием лечения произошло улучшение липидного спектра, в частности, достоверно снизились показатели триглицеридов, общего холестерина, β-липопротеидов и коэффициента атерогенности во всех трех лечебных группах, максимальные положительные результаты были у пациентов третье группы после комплексного применения общих контрастных ванн, электромиостимуляции СМТ и криомассажа. В группе контроля (IV гр.) динамика липидного спектра была существенно меньше, однако достоверно уменьшились показатели триглицеридов и β- липопротеидов. Исходно повышенный во всех группах коэффициент атерогенности достоверно (Р<0,05) снизился у больных второй группы после курса общих КВ и криомассажа и третьей группы, применения общих КВ, электромиостимуляции после комплексного и криомассажа, что обусловлено в значительной степени влияния КВ, которые способствовали активации липидного обмена, повышению толерантности к углеводам, стимуляции функции щитовидной железы, снижению тканевой гипоксии, а применение местных воздействий электромиостимуляцией СМТ и криомассажа усиливали положительное влияние общих КВ (Ясногородский 103 В.Г. 1987; Улащик В.С., Лукомский И.В., 2003; Шуляка Г.К., 2006; Портнов В.В., Медалиева Р.Х., 2009). Положительная динамика углеводного обмена, возможно также связана с улучшением кровоснабжения печени и других органов при электромиостимуляции СМТ, что подтверждено рядом работ (Серебряков С.Н., 2009; Филимонов Р.М., 2005). Выраженный липолиз под влиянием активации симпато-адреналовой системы, улучшения кровоснабжения печени и других внутренних органов, приводящее к восстановлению нарушенных функций, возможно и явились основными механизмами и явились основными механизмами улучшения углеводного обмена под влиянием электромиостимуляции. Под влиянием комплексного применения физических факторов произошли положительные изменения показателей уровня половых гормонов: повышение тестостерона более значимое в третьей – на 5,7 нмоль/л, и первой – на 4,4 н моль/л, такая же тенденция наблюдалась во второй (на 3,3 нмоль/л) и контрольной (на 2,41 нмоль/л) группах, снижение уровня тестостерона было более значимым в группе пациентов с наибольшим снижением веса (у 21%), что подтверждается плацебоконтролируемыми исследованиями, при которых у мужчин с ожирением снижения ИМТ за счет уменьшения количества висцерального жира ведет к уменьшению инсулинорезистентности и снижению диастолического артериального давления, улучшению липидного обмена, повышению тестостерона (Biemond P., de Jong F.H., Lambertss W.J., 1990; Glass A.R., 1998)/ Под влиянием лечебных комплексов с применением общих КВ, электромиостимуляции СМТ, криомассажа произошли изменения во всех трех группах – снижение уровня эстрадиола, ФСГ и ГСПГ (Р<0,05), при этом более значимые изменения наблюдались в третьей группе. Курсовое лечение с применением физических факторов способствовало снижению повышенного у 20 % пациентов артериального давления, а у 18% пациентов артериальное давление нормализовалось. Поскольку в группе контроля показатели артериального давления изменились незначительно, а во 104 всех трех лечебных группах, где применялись общие КВ показатели снизились примерно одинаково, можно сделать выводы о преимущественной роли общих контрастных артериального давления, ванн, что оказавших согласуется с влияние на данными динамику предыдущих исследований о гипотензивном эффекте контрастных ванн. Гипотензивное действие контрастных ванн. Гипотензивное действие контрастных ванн у больных ожирением, вероятно, объясняется снижением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а также ослаблением ответных реакций симпато-адреналовой системы в процессе курса лечения (Сорокина Е.И., Олефиренко В.Т., Саидахмедова И.В., 1990). Под влиянием лечебных комплексов выраженные положительные изменения отмечены у мужчин (79,7 %) с эректильной дисфункцией. По общей сумме баллов, включающих в себя неврологическую, психологическую, эректильную и эякуляторную составляющую повышения в первой группе составило 22,1 %, во второй - 21,1 %, третьей – 33,3 %, при этом значимые положительные изменения были по эректильной и эякуляторной составляющей (18,1; 15,1; 19,4 балла). В группе контроля изменения носили не достоверный характер. Можно сделать вывод, что сочетанное применение общих КВ, электромиостимуляции, криомассажа оказывает избирательный лечебный эффект, влияя на психологическое и неврологическое состояние, улучшая кровоток у больных ожирением мужчин с эректильной дисфункцией, существенно влияя на гормональный фон (достоверное повышение тестостерона во всех трех лечебных группах) способствует положительным изменениям эректильной функции. Таким образом, под влиянием лечения наблюдалось снижение массы тела и нормализация антропометрических показателей, улучшении метаболических показателей, психоэмоционального статуса и эректильной дисфункции у пациентов, находившихся под наблюдением, однако, выраженность этих изменений была различной в группе контроля и лечебных группах. 105 В связи с этим, можно говорить о механизмах влияния факторов, включенных в применяемые комплексы. В группе контроля использовалась только гипокалорийная диета и ЛФК. Роль рационального питания и физической активности общепризнанна в терапии ожирения, однако совсем недостаточна и вероятность нарушения указанных рекомендаций очень высока. Недостаточное поступление пищи создает в организме отрицательный энергетический баланс, который компенсируется за счет активного расходования организмом собственных запасов из жирового депо, что приводит к постепенному снижению веса. Однако, при этом необходимы и адекватные физические нагрузки, которые увеличивая энергетические расходы, способствуют редукции массы тела, при этом физическая тренировка оказывает выраженное положительное влияние на общее состояние организма: на сердечно-сосудистую систему, улучшают сократительную функцию миокарда, повышает толерантность к нагрузке, улучшает кровообращение в мышцах и снижает артериальное давление и потребность сердечной мышцы в кислороде; но гормональную регуляцию – снижает инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, повышает уровень эндорфинов и тестостерона; на показатели метаболизма и гемокоагуляцию. Результаты многих исследований, а также наши данные подтверждают эффективность лечения ожирения и сопутствующей эректильной дисфункции в случае сочетания рационального питания, физических факторов. В результате применения общих КВ, электромиостимуляции и криомассажа произошла выраженная редукция массы тела, достоверно улучшились показатели углеводного и липидного обмена, показатели гормонального фона, а также психоэмоциональный статус и нормализация эректильной дисфункции и улучшение субъективного статуса пациентов. Таким образом, применение лечебных комплексов с использованием физических факторов способствует активному снижению массы тела, улучшению показателей углеводного и липидного обмена, гормонального фона, улучшает психоэмоциональное состояние, корригирует нарушение эректильной дисфункции у пациентов с ожирением. Настоящее исследование 106 выявило, что при лечении ожирения физическими факторами важно учитывать степень ожирения и ведущие патогенетические звенья заболевания. Полученные в результате исследований данные позволили создать алгоритм в назначении общих КВ, электромиостимуляции СМТ криомассажа при комплексной терапии больных ожирением мужчин. 107 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение лечебных комплексов с использованием физических факторов способствует активному снижению массы тела, улучшению показателей коррекции углеводного и липидного обмена, гормонального фона, эректильной дисфункции у пациентов с алиментарно- конституциональным ожирением. На основании полученных результатов можно сформулировать следующие выводы: 1. Алиментарно-конституциональное ожирение у мужчин сопровождается нарушениями копулятивной функции, что подтверждается значительным уменьшением параметров теста Лорана-Сегала: неврологической компоненты на 27,3%, психологической составляющей на 26,2%, эректильной – на 23,6% и эякуляторной – на 20,8%. Доказано, что в основе развития сексуальных дисфункций у мужчин с ожирением лежат изменение продукции половых гормонов: снижение концентрации в крови тестостерона на 33%, трехкратное увеличение уровня эстрадиола и пролактина – на 12,3%. Выявлена патогенетическая зависимость нарушений в сексуальной сфере от степени изменений метаболизма липидов и углеводов – абсолютные значения коэффициентов корреляции варьировали от 0,26 до 0,47, но в наибольшей степени степень нарушений мужской копулятивной функции коррелировала с индексом инсулиновой резистентности (r= –0,72; p<0,01). 2. Проведение статистического анализа предикторов эффективности с учетом особенностей течения алиментарно-конституционального ожирения у мужчин выявило, что максимальный положительный эффект в плане снижения индекса инсулиновой резистентности и уменьшения индекса массы тела достигается у пациентов, имеющих наименее выраженные нарушения метаболических реакций, низкие значения уровня эстрадиола крови при относительно высокой активности тестостерона. 108 3. В процессе применения различных методов лечения у мужчин с алиментарно-конституциональным ожирением отмечался регресс основных параметров метаболического синдрома, при этом наибольшая эффективность выявлена у группе пациентов, получавших комплексно криомассаж и электромиостимуляцию, при этом благоприятная динамика составляла по антропометрическим показателям 4-6%, липидам крови – 1824%, инсулиновой регуляции углеводного обмена – 19-24%. Данные эффекты были выражены в 1,3-1,5 раза сильнее, чем у пациентов групп сравнения и контрольной. 4. Доказано, что уменьшение проявлений метаболических нарушений у мужчин с ожирением в процессе лечения сопровождалось оптимизацией секреции половых гормонов – увеличение уровня тестостерона при комплексном применении электромиостимуляции и криомассажа на 47,5%, тогда как при раздельном применении этих факторов соответственно на 35,5 и 22,6% (в группе контроля – только на 4,1%). Снижение уровня эстрадиола в крови у мужчин в этих группах составило 44,4%, 33,8%, 30,1% и 5,8%. Торможение индукции фолликулостимулирующего гормона произошло во всех группах, включая и контрольную, и составило соответственно: 44,1%, 32,2%, 13,2% и 22,7%. 5. При анализе данных тестов эректильной функции Лорана-Сегала наилучший результат наблюдался в III группе с достоверными положительными изменениями по общей сумме баллов на 12,3%, по психологической на 14,1% и по эректильной на 21% составляющим. Очевидно, что сочетание СМТ и криомассажа оказывают благоприятное воздействие на различные компоненты метаболического синдрома, и эти изменения аккумулируются инсулинорезистентности. в Вторичной существенном реакцией снижении организма индекса мужчин на применение физических факторов становится изменение гормонального обеспечения сексуальных функций, в первую очередь, увеличение продукции тестостерона при торможении уровня эстрадиола в крови. 109 6. Анализ отдаленных результатов показал через 6 месяцев сохранение хороших результатов у 48,1% пациентов – стабилизация достигнутой массы тела или увеличение её не более чем на 3 кг. У 29% пациентов прибавка массы тела составила более 3 кг, и 23% пациентов вернулись к исходной массе тела. Cтойкий терапевтический эффект сохранялся в течение 6 месяцев при применении лечебных комплексов в трех группах: с применением электромиостимуляции, криомассажа и сочетанного применения электромиостимуляции и криомассажем на фоне диеты и ЛФК. По отдаленным результатам нами была получена достоверная разница в применении лечебных комплексов по сравнению с группой контроля, где использовалась только умеренно гипокалорийная диета и ЛФК. Полученные в результате исследований данные позволили разработать следующие практические рекомендации: 1. Электромиостимуляция передней стенки живота и общие контрастные ванны могут быть рекомендованы пациентам с ожирением I-III степени с нарушением углеводного и липидного обмена при отсутствии эндокринных форм ожирения и без сопутствующих заболеваний печени, почек, артериальной гипертензии выше II А стадии. 2. Комплексное применение общих контрастных ванн и криомассажа области живота предпочтительно использовать у мужчин с избыточным весом и ожирением I-III степени с выраженными отложениями подкожного жира в области живота. 3. Включение в электромиостимуляции комплекс лечения передней стенки общих живота контрастных и ванн, криомассажа рекомендуется применять у мужчин с избыточным весом и ожирением I-IV степени с выраженными нарушениями гормонального статуса, углеводного и липидного обмена и при значительных скоплениях подкожной и висцеральной жировой ткани. 4. Все три лечебных комплекса могут быть рекомендованы для коррекции психологического состояния и нормализации сопутствующей эректильной дисфункции у мужчин с ожирением. 110 5. Лечебные комплексы с применением общих контрастных ванн, электромиостимуляции и локального криомассажа рекомендуется проводить 2 раза в год с целью поддержания достигнутых положительных результатов. 6. Для реализации программы снижения веса, для поддержания терапевтического эффекта лечения необходимо периодическое наблюдение и контроль лечащего врача. 7. Разработанные комплексы физио-бальнеотерапии хорошо переносятся пациентами, отвечают условиям адекватного средства для лечения ожирения у мужчин с сопутствующей ЭД: эти методики способствуют достижению и поддержанию цели, безопасны, не вызывают привыкания и зависимости. Общие контрастные ванны рекомендуется проводить в двух смежных небольших размеров бассейнах-писцинах. При проведении процедур контраст воды должен составлять 20-22 ºС (в бассейне с горячей водой – 40-42 ºС, с холодной – 18-20 ºС). Процедуру нужно начинать с горячей (2-3 мин), а затем в холодной воде (1 мин), при этом пациенту следует производить активные движения. Продолжительность пребывания в горячей и холодной воде меняется по мере лечения и составляет в начале лечения 3 и 1; в середине лечения 2 и 2; в конце лечения 1 и 3 минуты. На курс лечения составляет 1012 ванн, ежедневно. Электромиостимуляцию мышц передней стенки живота рекомендуется проводить с помощью электромионейростимулятора четырехканального («Галатея») с параметрами, устанавливаемыми в ручном режиме с частотой стимулирующих импульсов от 50 до 150 Гц, длительность стимулирующих импульсов от 0,5 до 1 мс, время проведения процедуры 30 минут, время воздействия от 0,5 до 1,5 с, время расслабления от1 до 3 с, полярность стимулирующих импульсов – биполярное, режим работы каналов стимуляции синхронный, на курс лечения 10-12 процедур. Криомассаж следует с помощью охлаждающего агента в виде криопакета объемом 500 мл, состоящего из замороженной водоохлаждающей солевой смеси, помещенной в специальную эластичную герметичную оболочку с 111 температурой –23 до – 21ºС. Массаж передней стенки живота проводится круговыми движениями по часовой стрелке, в течение 20-25 минут, на курс 10-12 процедур, ежедневно. При комплексном применении методов сначала назначают общие контрастные ванны, электромиостимуляция СМТ затем криомассаж передней стенки живота. Воздействие, проводимое в данной последовательности, потенцировало действие каждого из факторов. При назначении процедур следует руководствоваться противопоказаниями для физио- и бальнеолечения. общими 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алмазов В.А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе инсулинорезистентности. / Алмазов В.А., Благосклонная Я.В. // Тер. арх., 1999 – 71 – № 10 – с. 18-22. 2. Баканова Т.Д. Особенности роста, полового развития, состояния костной ткани у подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 ; 14.00.03 / Баканова Татьяна Дмитриевна. - М., 2002. – 21 с. 3. Балаболкин М.И.: Руководство. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. / М.: Медицина, 2002. – 752 с. 4. Белая Н.А.: Применение механоаппаратов-тренажеров в комплексном лечении больных экзогенно-конституциональным ожирением. II метод. Рекомендации/ Белая Н.А., Лукашева М.В., Князева Т.А. / М., 1983 – 9 с. 5. Бельгов А.Ю. Особенности патогенеза артериальной гипертензии у юношей с ожирением (гемодинамические и обменные гормональные механизмы): Автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.00.06. / Бельгов Алексей Юрьевич. – СПб., 1993. – 18 с. 6. Беляков Н.А. Ожирение. Руководство для врачей / Беляков Н.А., Мазуров В.И. / СПб, 2003. – 520 с. 7. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А.: Ожирение. / Беюл Е.А., Оленева. В.А., Шатерников В.А. // М.: Медицина.- 1986-192с.. 8. Благосклонная Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., медицинский журнал, 2001.-N 2.-С.67-71 Красильникова Е.И. // Русский 113 9. Бобков А.Д. СМТ- электрофорез вазоактивных препаратов в терапии больных с эректильной дисфункцией.: Автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.00.51. / Бобков Александр Дмитриевич / М., 2007 – 80 с. 10. Боголюбов В.М. Общая физиотерапия : учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. - М. ; СПб. : [б. и.], 1996. - 480 с. 11.Ботвинева Л.А. Клинико-метаболические показатели и состояние гликогомеостаза у больных сахарным диабетом в сочетании с ожирением в отдаленный период после курортного лечения. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической физио-бальнеотерапии: Сборник научных трудов ПятигорНИИКиФ/Ботвинева Л.А., Крашеница Г.М. Редкол.: И.А.Балабанова (отв.ред.) и др. – Свердловск, 1989. – с. 157-162. 12.Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. / Бутрова С.А. // Русс.мед.журн. – 2001. т 9. с. 56-60. 13.Бутрова С.А. Ожирение. Руководство по клинической эндокринологии. / Бутрова С.А.; Под общ. ред. Н.Т.Старковой – СПб. ПитерПресс. 1996. – с. 486-499. 14.Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. / Бутрова С.А. // Лечащий врач – 1999 – № 7. – с. 35-36. 15.Бутрова С.А. Лечение ожирения: современные аспекты. / Бутрова С.А., Плохая А.А. // РМЖ – 2001 – 9. – с. 1140-6. 16. Вейкин А.К. Влияние гипотензивных средств на липидный состав крови. / Вейкин А.К., Буравлев М.Б., Преображенский Д.В // Тер.архив. – 1995 – № 8. – с. 30-33. 17. Виноградова И.М. Коррекция водно-электролитных нарушений при комплексном лечении больных ожирением с включением контрастных ванн. Естественные и преформированные физические факторы в комплексном 114 лечении различных заболеваний. / Виноградова И.М., Лукашева И.М., Грановская-Цветкова А.М., Ерохина Г.А. // Труды института К и Ф, М. – 1982 – с. 52-55. 18.Вогралик В.Г. Современные возможности немедикаментозной коррекции нарушений метаболизма. / Вогралик В.Г., Вогралик М.В. // Теория и практика рефлексотерапии: Тезисы IV Всесоюзной конференции по рефлексотерапии., Л., 1984, с. 63-64. 19.Воздушная криотерапия: общая и локальная: сборник статей. / Под ред. Портнова В.В. // М., Русский врач – 2007 – с. 51. 20. Волобуев А.Н. Влияние формы импульса на электростимуляцию возбудимой ткани. / Волобуев А.Н., Разумов А.Н., Романчук П.И., Романчук Н.П. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – №2 – с. 7-10 21. Гидалишев Х.Э. Электротерапия в коррекции регионарного кровообращения области малого таза у больных хроническим панкреатитом. / Гидалишев Х.Э., Котенко К.В. // Новые диагностические и оздоровительнореабилитационные технологии восстановительной медицины. – 2005. – М. – с.12-13 22.Гинзбург М.М. Синдром инсулинорезистентности. / Гинзбург М.М., Козупица Г.С. // Проблемы эндокринологии. М. – 1997. – т. 43. – с. 40-43. 23.Гинзбург М.М. Ожирение как болезнь образа жизни: современные аспекты профилактики и лечения. / Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г.П. – Самара, 1997, с. 48. 24.Головач А.В. Скипидарные ванны в лечении больных с диабетическими ангиопатиями. дис. …канд. мед. наук: 14.00.51./ Головач Альбина Вячеславовна. М. – 1998, с. 176. 25. Голосуцкая Г.Е. Эффективность физических тренировок в комплексе с психоэмоциональным воздействием в профилактике ожирения. / Голосуцкая Г.Е. // Научная Конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии медицинских наук, тезисы доклад. М. – 1994. – с. 218. 115 26. Гончаров Н.П. Возраст и гормональная функция половых желез у мужчин. / Гончаров Н.П. М. – Медицина. – 1998. – с. 10. 27. Горюнов В.Г. Климакс у мужчин. Руководство по андрологии. Руководство / Горюнов В.Г.; под ред. О.Л.Тиктинского // М. – Медицина. – 1990. – с. 374-390. 28. Григорьева В.Д. Криотерапия и её сочетания с другими физическими факторами в спортивной медицине. / Григорьева В.Д., Суздальницкий Д.В., Суздальницкий Р.С., Чернышев И.С. // Теория и прак. физ. культуры. – 2000. №2. – 12 с. 29.Давыдова О.Б. Влияние контрастных ванн на функциональное состояние центральной нервной системы у больных с нарушением менструальной функции / Давыдова О.Б., Ушакова О.Е., Ярустовская О.В. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1997. – №4. – с. 25-27 30. Давыдова О.Б. Влияние контрастных ванн на функциональное состояние центральной нервной системы у больных нейрообменно- эндокринным синдромом с нарушением менструальной функции / Давыдова О.Б., Ярустовская О.В., Филина Т.Ф., Лебедева О.Д., Языкова Т.А. // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК 1997. – с. 4-6. 31.Дедов И.И. Эндокринология. Руководство: Дедов И.И., Бутрова С.А., Мищенко Б.П. / 2000. – М. - Медицина. – 256 с. 32. Дедов И.И. Обучение больных ожирением. / Дедов И.И., Бутрова С.А., Савельева Л.В. / 2001. Программа. М.– с. 1-52. 33. Дедов И.И., Калиниченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. / Дедов И.И., Бутрова С.А., Савельева Л.В. / 2006. М. Практическая медицина. 240 с. 34. Дедов И.И. Ожирение. Руководство: Дедов И.И., Мельниченко Г.А. / 2004. М. Медицинское информационное агентство. – 456 с. 116 35.Дедов И.И. Введение в диабетологию. Руководство: Дедов И.И., Фадеев В. В. /1998. М. Издательство Берег. – 200 с. 36. Демидов И.Ю. Клиническая эндокринология. / Демидов И.Ю., Игнатова Н.Г., Рейдис И.М., // 1998, № 1, с. 3-27. 37. Демичева гормональных Т.П. Динамика показателей у клинических больных ожирением метаболических под и воздействием разгрузочно-диетической терапии и при дозированной физической нагрузке: автореф. дисс. .. канд. мед. наук: Демичева Татьяна Петровна / 1994. Самара. 126 с.. 38. Джанашия П.Х. Оценка состояния инсулинового обмена у больных артериальной гипертонией, как метод ранней диагностики сопутствующего метаболического Х-синдрома / Джанашия П.Х., Диденко В.А. // Российский кардиологический журнал. 1999. №5. – с. 3-9. 39. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипидемии: клиника, диагностика, лечение. - М.: РГМУ, 2000. - 48 с.. 40.Елизаров А.Н. Немедикаментозная коррекция метаболических нарушений при абдоминальном ожирении / Елизаров А.Н., Разумов А.Н., Фролков В.Н. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2007. № 1. – с. 21-23. 41.Ефимов А.С. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом / Ефимов А.С., Ткач С.Н., Скоробонская Н.А. / 2001. Киев. 168 с. 42.Журавлева И.Е. Бальнео- и мануальная терапия эректильной дисфункции у больных пояснично-крестцовым радикулитом. / Журавлева И.Е., Терешин А.Т. // Физиотерапия. Бальнеотерапия. Реабилитация 2010. №3. – с. 30-33. 43. Зайцев В.П. Психологическая реабилитация больных. Руководство: Медицинская реабилитация: под общ.ред. Боголюбова В.М. / т. 1, с. 531-567. 117 44.Зайцев В.П. Школы для больных соматическими заболеваниями. Учебник по восстановительной медицине: под общ. ред. А.Н.Разумова / Москва. 2009. гл.9. с. 267-269. 45. Зилов А.В. Ожирение и атеросклероз. Руководство: под общ. ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. / М., 2004. с. – 123-154. 46. Зимин клиническое Ю.В. Происхождение, значение синдрома диагностическая концепция инсулинорезистентности и или метаболического синдрома / Зимин Ю.В. / Кардиология. 1998. № 6. – с. 71-81. 47. Казанцев С.Н. Локальное отрицательное давление и пульсирующее магнитное поле в терапии больных эректильной дисфункцией. Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.51. / Казанцев Сергей Николаевич / М. 2006. 24 с. 48. Калиниченко С.Ю. Комплексный подход к лечению эректильной дисфункции у мужчин с ожирением. / Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И., Андреева Е.Н / Андрологическая и генитальная хирургия. 2002. № 4. – с. 2830. 49. Калиниченко С.Ю. Практическая андрология. / Калиниченко С.Ю., Тюзиков И.А. / М. Практическая медицина.- 2009. – 398 с. 50. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболических нарушений. / Карпов Ю.А. / Русский медицинский журнал. 2001. т. 9. № 2. – с. 62-66. 51. Карпухин И.В. Физиотерапия в андрологии. / Карпухин И.В., Миненков А.А., Ли А.А. / 2000. М., Галлея-Принт. 344 с. 52. Карпухин И.В. Физическая и курортная терапия в урологии. / Карпухин И.В., Ли А.А., Миненков А.А., Кияткин В.А. / 2003. М. – с. 489. 53. Карпухин И.В. Основные принципы физиотерапии копулятивной дисфункции у мужчин. / И.В. Карпухин, А.Д. Бобков, С.Н. Казанцев // Вопросы курортологии и физиотерапии и ЛФК. 2006. № 6. с. 14-19. 118 54. Карпухин И.В. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации урологических и андрологических больных / И.В. Карпухин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2007. № 5. с. 4-8. 55. Карпухин И.В. Восстановительная медицина в урологии и при сексуальных расстройствах. Учебник по восстановительной медицине. Под общ. ред. А.Н.Разумова, Бобровницкого И.П., Василенко А.М. Москва, 2009, с. 474-492. 56. Касьянова И.М. Водолечение (гидротерапия). Медицинская реабилитация.: под общ. ред. Боголюбова В.М.; т. 1, с. 121-147. 57. Комарова Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеолечения. / Комарова Л.А., Егорова Г.И. / 1994. СПб. СПбМАПО. с. 223. 58. Конторщикова К.Н. Озонотерапия в коррекции нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме. / Конторщикова К.Н., Ефименко Ю.Р., Королева Е.Ф. // Физиотерапия, Бальнеология, Реабилитация. 2011. №2. с 3537. 59. Кордашева С.С. Роль фактора избыточного веса в развитии симптомов, осложнений и лечения ГЭРБ. / Кордашева С.С., Коньков М.Ю., Трухмонов А.С., Ивашкин В.Т / Материалы 16-й Всероссийской больных алиментарным гастроэнтерологической недели. М. 2010. с. 101-103. 60. Кращеница Г.М. Курортное лечение ожирением. Дисс. д-ра мед. наук: 14.00.51. / Крашеница Г.М. // М., 1971. 61.Креславский Е.С. Клинико-психологические особенности больных алиментарно-конституциональной формой ожирения. Психиатрические аспекты педиатрии. / Креславский Е.С. / Сборник научных трудов. Л. 2003. с. 43-48 62. Кривошеев А.Б. Применение хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды при метаболическом синдроме. / Кривошеев А.Б., Куимов 119 А.Д., Хавин П.П. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2010. №4. с. 33. 63. Крутикова Е.В. Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен. / Крутикова Е.В., Преображенский Д.В. // Кардиология. 1995. № 11. с. 58-61. 64. Лавин Н. Эндокринология. Пер.с англ. М. 1999, с. 680-700. 65. Лейкок Ф.Д. Нарушение липидного обмена; ожирение. II Руководство: Клиническая эндокринология. / Лейкок Ф.Д., Вайс Г.П. – Пер. с англ. – 2000. М. – с. 436-456 66. Лейкок Д.Ф. Основы эндокринологии. Руководство: Лейкок Д.Ф., Вайс П.Т. / М., Медицина, 2000, с. 436-456. 67. Лоран О.Б. Климактерические расстройства у мужчин. / Лоран О.Б., Сегал А.С. / 1999. М. Издательство ОGGI Production. с. 88. 68. Лукьянова Е.А. Медицинское обоснование программы физкультурнооздоровительных занятий в комплексной коррекции ожирения у женщин. Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.12. / Лукьянова Екатерина Анатольевна / М. 1993. 26 с. 69. Мазо Е.Б. Влияние длительного приема варденафила на эректильную и эндотелиальную функцию у больных с артериогенной эректильной дисфункцией. / Мазо Е.Б. / М. 2004. с. 70. Мамедов М.Н. Метаболический синдром. \ Мамедов М.Н. / Приложение к журналу «Лечащий врач». 2000. М. 14с.. 71. Медалиева Р.Х. Роль и место общей воздушной криотерапии в спорте высоких достижений. / Медалиева Р.Х., Портнов В.В. / Избранные лекции по спортивной медицине. 2008. М. РАСМИРБИ. т.2. с. 185-198. 72.Мельниченко Г.А. Ожирение и инсулинорезистентность – факторы риска и составная часть метаболического синдрома / Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. // Терапевтический архив. - 2001. с. 120 73. Мериних Д.А. Секреты эндокринологии. / Мериних Д.А. М.Т.Мак Дермотт / 1998. М. Бином. 74. Михайличенко В.В. Бесплодие у мужчин. Руководство по андрологии. Руководство: под общ. ред. О.Л.Тихтинского. / 1990. Л. Медицина. с. 297-234. 75. Мокина М.Н. Изучение некоторых показателей метаболических процессов у больных ожирением при лечении синусоидальными модулированными токами. Мокина М.Н., Ясногородский В.Г. Слепушкина Т.Г. // Вопросы курортологии. 1983. № 4. с. 38-41. 76. Мухарамова Г.А. Радоновые ванны различных концентраций в комплексном лечении больных экзогенно-конституциональным ожирением. Автореф. дисс. канд. мед. наук / 1981. ЦНИИКиФ. М. 17 с. 77. Мухина Т.М. Электростимуляция мышц в комплексной курортной терапии больных ожирением. / Мухина Т.М., Новожилова Л.И. / Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторнокурортных учреждениях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 1999. Саратов. – с. 170-176 78.Органский И.Е. Механизмы действия бальнеофакторов и пути его познания. / Органский И.Е. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2007. № 3. с. 3-5. 79.Оржешковский В.В. Ультразвуковая терапия // Клиническая физиотерапия /— К.: Здоров'я, 1984. — 448 с. 80.Панков Ю.А. Жировая ткань как эндокринный орган, регулирующий рост, половое созревание и другие физиологические функции. / Панков Ю.А. // Биохимия. 1999. том 64. вып. 6. с. 725 - 734 81. Пархоменко Л.К. Лечебная физкультура в терапии детей и подростков, страдающих ожирением. Автореф. дисс. канд. мед. наук: Пархоменко Л.К. / М. 1978. с. 23. 121 82. Платонова Н.М. Функциональное состояние симпато- адреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с ожирением. Дисс. канд. мед. наук: Платонова Н.М. / М. 1996. 83.Плохая А.А. Антропометрические и гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении. / Плохая А.А., Воронцов А.В., Новоладская Ю.В., Бутрова С.А., Дедов И.И. // Проблемы эндокринологии. 2003. 49 (4). с. 18-22. 84. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. / Пономаренко Г.Н. / 1998. СПб. В Мед А. 321 с. 85. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Национальное руководство. / Пономаренко Г.Н. / 2009. М. «ГЭОТАР-Медиа». – 669 с. 86. Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение. / Пономаренко Г.Н. / 1995. СПб. 359 с. 87. Потемкин В.В. Эндокринология., / Потемкин В.В. / 1986. М. Медицина. 311 с. 88. Похис К.А. Профилактика и лечение ожирения в практике семейного врача: Автореф. дисс. д-ра мед.наук. / Похис К.А. / 1998. СПб. 89. Похис К.А. Природа и коррекция ожирения. / Похис К.А., Беляков Н.А., Кузнецова О.Ю. / Эфферентная терапия. 1999. № 1. с. 26-33. 90. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. / Олефиренко В.Т. / 1986. М. Медицина. с. 285 с. 91. Рожанец А.Р. Эффективность электромиостимуляции при коррекции возрастных изменений кожи лица. / Рожанец А.Р. Турова Е.А., Кульчицкая Д.Б. // Физиотерапия, Бальнеотерапия, Реабилитация. 2011. №2. с 31-35. 92. Саакян Ж.М. Применение контрастных ванн, ультразвука и синусоидальных модулированных токов в комплексном лечении алиментарноконституционального ожирения. Автореф. дисс. канд. мед. наук: Саакян Женера Михайловна / ЦНИИКиФ. 2001. М. 22 с. 122 93. Самосюк И.З. Терапия ультразвуковыми волнами. / Самосюк И.З., Шимков Г.Е., Чухраев Н.В. / Научно-практические матери алы по применению физических факторов в клинической и курортной практике. Выпуск 2. 1998. Киев. с. 148. 94. Cандер Дж. Робинс. Коррекция липидных нарушений. М.: Медицина. 2001. 95. Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. Сегал А.С., Годунов Б.Н., Дунаевский Я.Л., Ахтаев Г.Г. / Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии. Сб. трудов. 1999. М. с. 81. 96. Седлецкий Ю.И. Двадцатилетний опыт лечения больных с крайними формами ожирения. / Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Гостевский А.А. / Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1999. 158. № 1. с. 61-64. 97.Серебряков С.Н. Восстановительная медицина в гастроэнтерологии. Учебн. по восстановительной медицине под общ. ред. А.Н. Разумова/ 2009. М. с. 358-399. 98. Собчик Л.Н. Пособие по применению психологической методики ММРI. М. 1971. 99. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. / Сорокина Е.И. / 1989. М. 369 с. 100. Сорокина Е.И. Влияние контрастных ванн на функциональное состояние гемостаза у больных ишемической болезнью сердца. / Сорокина И., Ойназан Али // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. № 3. с. 2628. 101. Сорокина Е.И. Влияние контрастных ванн на вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных ИБС. / Сорокина Е.И., Олефиренко В.Т., Саидахмедова И.В. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1990. № 2. с. 32-36. 123 102. Старостина Е.Г. Медикаментозная терапия ожирения. Применение орлистата. / Старостина Е.Г. // Материалы научно-практической конференции «Ожирение – диагностика и современные подходы к лечению». М. 2000. с. 27-35. 103. Степаненко Н.П. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и метаболическим синдромом. / Степаненко Н.П. Кондратьева Е.И., Суханова Г.А., Черепанова Н.Н., Алайцева С.В., Левицкая Т.Е., Шахова С.С. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2012. №2. с. 31-36. 104. Судаков К.В. Вегетативные реакции человека при разных режимах тепло-холодовых воздействий в условиях сауны. / Судаков К.В., Хасанов А.А. / Физиология человека. 1987. т. 13. 1. с. 113-120. 105. Старкова Н.Т. Опыт применения ксеникала в лечении больных юношеским диспитуитаризмом. / Старкова Н.Т. // Материалы научнопрактической конференции «Ожирение и сахарный диабет II типа». М. 2001. с. 31-46. 106. Сунцов Ю.И. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе / Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В // Проблемы эндокринологии. 1999. № 2. с. 48-52. 107. Татонь Я. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение. / Татонь Я. / 1993. М. Медицина. 687 с. 108. Тепперман Ж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Тепперман Ж., Тепперман Х. / 1989. М. 109. Турова Е.А. Физио- и бальнеотерапия Сахарного диабета. / Турова Е.А., Головач А.В., Теняева Е.А // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1999. М. 110. Турова Е.А. Динамика антропометрических показателей под влиянием комплексного лечения с применением физических факторов / Турова Е.А., Саакян Ж.М., Сорокина Е.И., Теняева Е.А., Головач А.В. / Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2001. № 4. 124 111. Турова Е. А. Обучение в школе диабета и физиотерапия в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа / Турова Е. А., Полунин А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. - № 5. - С. 45-48 112. Улащик В.С., Чиркин А.А. Ультразвуковая терапия. / Улащик В.С., Чиркин А.А. / 1983. Минск. 297 с. 113. Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. / Улащик В.С. Минск. 1994. 154 с. 114. Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. М., 1996, с. 152. 115. Улащик В.С. Общая физиотерапия: Учебник / Улащик В.С., Лукомский И.В. / Минск. 2003. 511 с. 116. Фелинг Ф. Эндокринология и метаболизм / Фелинг Ф., Д. Бакстер, Ф.У. Бродус, Л.А. Фроман / М. Медицина.1985. т. 2. с. 259-309. 117. Филимонов Р.М. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения / Филимонов Р.М. / 2005. М. МИА. 398 с. 118. Френкель И.Д. Сахарный диабет и ожирение. / Френкель И.Д., Першин С.Б. /1996. М. Крон-Пресс. с. 119. Хан М.А. Воздушная локальная криотерапия при травматических повреждениях у детей: Пособие для врачей. / Хан М.А., Конова О.М., Выборнов Д.Ю. / 2003. М. – 8с. 120. Чазова Е.И. Артериальная гипертензия и ожирение. Руководство для врачей «Ожирение» под общ. ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М. / Чазова Е.И., Мычка В.Б. / 2004. с. 101-120. 121. Чергинян восстановительного А.С. лечения больных Эффективность с ожирением, комплексного метаболическим синдромом и заболеваниями гепатобилиарной системы. / Чергинян А.С. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2012. №5. с. 24-27. 125 122. Чернышев А.В. Восстановительное лечение метаболического синдрома в санаторных условиях. / Чернышев А.В. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2010. №4. с. 33-35. 123. Чернышев А.В. Оптимизация санаторно-курортного лечения больных с метаболическим синдромом. / Чернышев А.В., Сорочинская И.Н. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 2012. №6. с. 12-17. 124. Шлыгин Г.К. Температурная реакция кожи на прием пищи и ее изменения при некоторых формах ожирения / Шлыгин Г.К. Василевская Л.С., Попова Ю.П., Демин А.В., Федорцова Л.П. // Клиническая медицина. 1999. №10. – с. 25-29 125. Шуляка Г.К. Основы электростимуляции. / Шуляка Г.К. / К., Варта. 2006. 212 с. Шурыгин Д.Я. Ожирение / Шурыгин Д.Я., Вязицкий П. О., 126. Сидоров К. А. / 1975. Л. Медицина. 262 с. 127. Энциклопедия психологических тестов: под общ. ред. А.В. Карелина. Общение, лидерство, межличностные отношения М. 1992. т. 2. 128. Яременко Л.Н. Психоэмоциональная коррекция в комплексном лечении ожирения. / Яременко Л.Н. // Российский семейный врач. 1999. № 2. с. 35-39. Ярустовская О.В. Влияние комплексного немедикаментозного 129. лечения на функциональное состояние центральной нервной системы и психоэмоциональную сферу больных с нарушением менструальной функции. / Ярустовская О.В., Маркина Л.П., Бугаев С.А., Филина Т.Ф., Лебедева О.Д // Паллиативная медицина и реабилитация в медицине. Материалы международного конференции. Ялта. 1996. с. 95-96. 130. Ясногородский В.Г. Электротерапия. / Ясногородский В.Г. / 1987. М. Медицина. 240 с. 126 131. Ясногородский В.Г. Электролечение. Медицинская реабилитация: Под общ. ред. Боголюбова В.М. 1998 т. 1. с. 194-296. 132. Ячменев Н.В. Влияние контрастных ванн на физическую работоспособность и вегетативную регуляцию больных гипертонической болезнью / Ячменев Н.В., Сорокина Е.И., Гончарова О.И. / Клинический вестник медицинского центра при Правительстве РФ. М. 1995. У№ 2. с. 23-25. 133. Яшков Ю.И. Ожирение. Руководство для врачей. Под общ. ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А., М. 2004. с. 407-428. 134. Anderson K.M. Cholesterol and mortality: 30 years of follav-up from the Framingham Study / Anderson K.M., Castelli W.P., Zevy D. // JAMA 1997. 257. 346-9. 135. Astryp A. The role of low-fat diets in body weight control: a meta- analysis of ad libitum dietary intervention Studies. / Astryp A., Grunwald G.K. // Juf J Obes Relat Metab Disord. 2000. 24: 1545-52. 136. Avignon А. / Avignon a., Baegner C., Mariano-Goulartd D. / Jnt. Obesity – 1999. vol. 23. p. 512-517. 137. Barrett-Connor E. Endogenous Sex hormones and cognitive function in older men. / Barrett-Connor E., Godman-Gruen D., Patay B // J. Clin Endocrinol Metab. Okt. 1999/ 84 (10): 3681-5. 138. Benet A.E. The epidemiology of erectile disfunction. / Benet A.E., Melman A. // Urol. Clin. North Fv. 1995. 22. p. 669-709. 139. Biemond P. Continuous dexamethasone infusion for seven hours in patients with the Cushing syndrome. A superior differential diagnostic tests / Biemond P., de Joung F.H., Lamberts S.W.J. // Ann Intern. Med. – 1990. – Vol. 112 – P.738-742 140. Billups K. Assessment of fasting lipid panels and Doppler ultrasound testing in men presenting with erectile dysfunction and no other medical 127 problems. / Billups K., Fredrih S. // 95 Annual Meeting of the American Urological Association. April 29-May 4. 2000 Abstract 655. 141. Bjorntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. / Bjorntorp P. // Int J Obes Relat Metab Disord. 1996 142. Blanchard E.B. Thermal biofeedback as an effective substitute for sympatholytic medication in moderate hypertension: a failure to replicate. / Blanchard E.B. // Biofeedback Self Regul., 1993, № 18 (4), p. 237-253. 143. Bouchard C.P. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. / Bouchard, C.P., Rice, T., and Rao, D.C. // Report of WHO Consultation on Obesity. World Health Organization. Geneva, 1998. 144. Bouchard C.P. Physical Activity and Obesity / Bouchard C., Katzmarzyk P.T. // Human Kinetics. 2010. 409 p. 145. Bray G.A. Complications of obesity. / Bray G.A. // Ann. intern . Med. – 1985. Vol. 103 – p. 1052 – 1062. 146. Cappelleri J.C. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the InternationalIndex of Erectile Function / Cappelleri J.C. // UROLOGY. 54(2). 1999. pp. 346-351 147. Campfield L.A. Strategies and potential molecular targets for obesity treatment. / Campfield LA, Smith FJ, Burn P. // Science. 1998 148. Carrow J.S. Treatment of obesity. / Carrow J.S. / Lancet. 1992. 30. 409-13. 149. Chesney M.A. Behavioral treatment of borderline hypertension: an overview of results / Chesney M.A., Block G.W. // J. Cardiovasc. Parmac. – 1996. – V. 8. – N5. – P . 57-63 150. Danforth, E. Metabolism vol. 33 issue 3 March, 1984. p. 262-265 151. Daughadau W.H. Tumor secretion of growth factors. / Daughadau W.H., Deuel T.F. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1991. 20: 539 p. 128 152. Despres J.P. The insulin resistance. Bray G.A. Complications of obesity. / Despres J.P. // Ann. Intern.Med., 1985, Vol. 103, p. 1052-1062. 153. Despres J.P. The insulin resistance – dyslipidaemia syndrome of visceral training on insulin action in obesity. / Despres J.P. // Diabetes, 37 (1987). p. 1379-1385. 154. Elmguist J.K. Exoression of leptin receptor isoforms in rat brain microvessels / Elmguist J.K., Michl P., Ahima R.S. // J. of Endocrinol.- 1998 155. Glass A.R. Endocrine aspects of obesity / Glass A.R. // Med. Clin. N. Armer. – 1998. – Vol. 73 – P. 139-160 156. Glenny A.M. The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature. / Glenny A.M. O`Meara S., Melville A. // International journal of Obesity, 1997, 21, p. 715-737. 157. Engeli S. Coexpression of rennin – angiotensin genes in human adipose tissue. / Engeli S., Gorzelniak K., Kreutz R. // J.Hypertens., 1999, 17, p. 555-560. 158. Eriksson J. Exercise and the metabolic syndrome. / Eriksson J., Taimela S., Koivisto V.F. // Diabetologia. 1997. 40. p. 125-135. 159. Esposito K. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. / Esposito K., Giugliano F, Di Palo C. // JAMA 2004. 291 (24): 2978–84. 160. Feldmann H.A. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusets Male Aging Study / Feldmann H.A., Goldstein Z., Hatzichriston D.G., Krane R.J., Mc Kinlay J.B. // Urolog 1994. 151. 54-61. 161. Foreyt J. Handbook Of Obesity Treatment / Foreyt J., Goodrick K. / 1995. 162. Hauner H. The impact of pharmacotherapy on weight management in type 2 diabetes. / Hauner H. // Int J Obes Relat Metab Disord., 1999 129 163. Hiiter-Becker A. Physiotherapie / Hiiter-Becker A., Shewe H., Heipertz W. / – Stuttgart – N.V.: Thieme Verlag 1997. – 308 p. 164. Hu F. Obesity Epidemiology / Hu F. // Oxford University Press. 2008. 498 p. 165. Impotence maybe early Warning of heart disease [press release]. Dallas, TX: American Heart Association 1999. 166. Isidori A.M. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen level / Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., Mozerti C. // J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84: 3673-80 167. Khow K.M. Lower endogenous androgens prediet central adiposity in men. / Khow K.M., Barrett-Connor E. // Ann Epidemiol. 1992. Sep. 2 (5). 67582. 168. Koivisto V.A. Physikal training and insulin sensitivity. / Koivisto V.A., Jki-Jarvinen H., Detronzo R. // Diabetes Metab. Rev. 1 (1986). p. 445-451. 169. Kopelman P.G. Clinical obesity. 1998. 517 p. 170. Laumann E.O. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors / Laumann E.O., Pai K.A., Rosen R.S. // JAMA. 1993. 171. Marin P. The effects of testosterone treatment of body composition and metabolism in middle-aged men / Marin P., Holmang S., Loussou L. // Int J. Obesity. – 1992. – V. 16. – P. 991-997 172. Niederberger P. The development of low temperature inactive (Lti) baker's yeast. / Niederberger P. // Appl Microbiol Biotechnol. 2002 Feb. 58(2): 2106 173. Niederberger C.S. Alternative Medicine and Male Reproduction. / Niederberger C.S. // Journal of Andrology. 2003 Sep-Oct. 25(5): 649 174. Pasquali R. Adrenal and gonadal function in obesity / Pasquali R., Vicennati V., Gambineri A. // J Endocrinol. Invest. 2002. 25 (10): 893-8. 130 175. Reaven G.M., Diabetologia., 1995, vol. 38, p. 3-13. 176. Redoute J. 2005 Brain Processing of Visual Sexual Stimuli in Hypogonadal Patients. / Redoute J. // Psychoneuroendocrinology. 2005. 30-5. pp 461-82. 177. Rebutte-Scrive M. Effect of testosterone on abdominal adipose tissue in men. / Rebutte-Scrive M., Marini P., Bjorntorp P. // Int. journal Relat. Metab. Disord. 1998. 83. 3277-84. 178. Roemmich J.N. Alterations in body composition during adolescence / Roemmich J.N. // Cur. Open Endocrinol. Diab. 1998. 5. 791-5. 179. Roncay D.A. Promotion of human adipocite precursor replication by 176-estradiol in culture., / Roncay D.A., Van R.l. // J. Clin. Invest. 1977. 62. 503-8. 180. Rosen L.M., Obesity. / Rosen L.M. / 101 - Springer Publishing Company. 2010. 312 p. 181. Sadovsky R. Erectile Dysfunction: the primary care practitioners viev / Sadovsky R., Dunn M., Grobe B.M. // Am. J. Managed Care 1999. 5. 333-41. 182. Strobel, A. A leptin missense mutation associated with hypogonadism and morbid obesity. / Strobel, A., Issad, T., Camoin, L. // Nat. Genet. 1998. 18: 213–215 183. Tochikubo O. Improvement of multiple coronary risk factors in obese hypertensives by reduction of intra – abdominal visceral fat. / Tochikubo O., Miyajima E., Okabe K., Imai K., Ishii M. // Jpn. Heart J. – 1994. Nov. 35 (6). 715 p. 184. LeBlanc E.S. Higher Testosterone Levels Are Associated with Less Loss of Lean Body Mass in Older Men / LeBlanc E.S., Wang P.Y., Lee C.G., Barrett-Connor E., Cauley J.A., . Hoffman A.R, Laughlin G.A., Marshall L.M., and Orwoll E.S. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011 185. Marseille. Vague J. Obesities / 1991. John Libbey and Editions. Solsl. 131 186. Vermeulen A. Androgenos in the aging male / Vermeulen A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. 73: 221-4. 187. Vermeulen A. Androgen replacement therapy in the aging-male-a critical evaluation / Vermeulen A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Jun. 86 (6). 2380-90. 188. Waine G. Obesity and weight management in primary / Waine G. // Blackwell science Ltd. 2002. 189. Webber J., Donaldson M., Allison S.P. et all.Jnt. J. Obes. 1999, vol. 18, p. 840. 190. Willamson D.F., Pamuk E., Thun M. Prospective study of international weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. / Willamson D.F., Pamuk E., Thun M. // J. Epidemiol. – 2005. – 141 (12) – P. 1128-1141. 191. Zaumann E.O. Sexual dysfunction in United States: prevalence and predictors / Zaumann E.O., Paik A., Rosen R.C. // 1999. 281. 437-44. 192. Zavoral J.H. Treatment with Orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients / Zavoral J.H. // HYPERTENS. 1998. 16. 2013-7.
