Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению
проходимости дыхательных путей при трахеостомии и ларингоэктомии (Великобритания)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2012.07217.x/pdf
Б. А. МакГрат,1 Л. Бейтс,2* Д. Аткинсон3 и Д. А. Мур3
1 Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной службы здравоохранения, Манчестер, Великобритания
Специалист по анестезиологии и интенсивной терапии, Северо-западный Деканат,
Манчестер, Великобритания
3 Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Общественный Трест
Национальной службы здравоохранения центрального Манчестера, Манчестер, Великобритания
Принято: 1 Мая 2012
Резюме
Экстренные ситуации со стороны дыхательных путей у взрослых пациентов после трахеостомии и ларингоэктомии отмечаются редко, но связаны с значимой смертностью
и тяжелыми осложнениями. Национальный проект по безопасности трахеостомии
включает ключевые заинтересованные группы с многодисциплинарным опытом в
обеспечении проходимости дыхательных путей. Общество Интенсивной Терапии, Королевский Колледж Анестезиологов, ENT UK, Британская Ассоциация ЧелюстноЛицевых Хирургов, Колледж Неотложной Медицины, Совет по Реанимации (Великобритания), Королевский Колледж Медицинских Сестер, Королевский Колледж Логопедов, Ассоциация Дипломированных Физиотерапевтов по Дыхательной Поддержке и
Национальное Агентство по Безопасности Пациентов. Материалы и алгоритмы действий в экстренных ситуациях были разработаны путем консенсуса с учетом существующих руководств, доказательных данных и опыта. Заинтересованные группы анализировали предварительные версии алгоритмов действий в экстренных ситуациях,
также были получены отзывы при открытом обсуждении. Окончательные алгоритмы
описывают универсальный подход к ведению пациентов в подобных экстренных ситуациях и предназначены для использования первыми лицами, оказывающими помощь.
Проект направлен на улучшение ведения пациентов с трахеостомией или ларингоэктомией в критических ситуациях.
Трахеостомия может быть постоянной или временной и выполняется с применением
методики открытой операции или чрезкожно. В течение 2009/10 гг у взрослых пациентов в Англии было выполнено более 5700 хирургических трахеостомий, также по
оценкам было выполнено 5000-8000 чрезкожных трахеостомий в условиях неотложной
помощи [1]. Трахеостомия может выполняться по ряду клинических показаний, включая обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, защиту дыхательных путей, для облегчения отключения от аппарата искусственной вентиляции, для проведения долгосрочной вентиляции и для облегчения удаления секрета из дыхательных пу-
тей [2]. В течении 2009/10 гг в Англии было выполнено около 570 ларингоэктомий [1],
большинство из них по поводу карциномы гортани, приводя к постоянному изменению
дыхательных путей; верхние дыхательные пути не соединены и не могут быть соединены с трахеей. В совокупности, данные группы пациентов можно назвать пациентами
с "шейным дыханием", но может возникнуть непонимание, если лица, осуществляющие уход, не понимают различия между процедурами и связанными с ними анатомическими особенностями. Осложнения после трахеостомии могут быть непосредственными, краткосрочными или долгосрочными. Непосредственные осложнения включают кровотечение и утрату проходимости дыхательных путей, краткосрочные осложнения включают блокаду и частичное или полное смещение трахеостомической трубки. Долгосрочные осложнения включают трахеомаляцию, стеноз трахеи или проблемы,
связанные непосредственно со стомой [3-6]. В стомы при трахеостомии или ларингоэктомии могут устанавливаться различные искусственные устройства для дыхательных
путей, которые могут быть блокированы или смещены, причиняя существенный вред
пациенту. Вероятность и характер подобного вреда зависит от того, где произошел
случай (например, отделение интенсивной терапии, операционная, отделение больницы, общественное место) [4, 7-13], что отражает имеющиеся у пациента условия и инфраструктуру ухода и медицинской помощи, доступную в стандартных и экстренных
ситуациях [14].
В Великобритании, руководства по проведению сложной интубации Общества Трудных Дыхательных Путей (DAS) [15] были широко приняты в анестезиологической
практике и применимы к смежным отраслям, таким как неотложная помощь. Аналогичные систематически разработанные рекомендации были выработаны в других странах [16-20]. Национальные руководства по ведению пациентов при экстренных ситуациях, связанных с трахеостомией, отсутствовали; однако, частично разрабатывались
определенные местные решения, ситуация, аналогичная таковой для общих руководств
по обеспечению проходимости дыхательных путей при неотложной помощи до публикации алгоритмов DAS. До появления подобных руководств, действия в неотложных
ситуациях обычно зависели от индивидуальных навыков и опыта или знаний, полученных на предыдущих ошибках [21, 22]. Недавно внимание вновь оказалось приковано к
обеспечению проходимости дыхательных путей в Великобритании после широкой
публикации отчета Национального Проекта Аудита (NAP4), изучавшего основные
осложнения при обеспечении проходимости дыхательных путей [7, 8].
После ряда серьезных нежелательных случаев у пациентов с "шейным дыханием" на
северо-западе Англии, были изучены сообщения о подобных экстренных случаях, полученных Национальным Агентством по Безопасности Пациентов Великобритании
(NPSA) и выявлены повторяющиеся тенденции [9, 10], очевидные в аналогичных публикациях [4, 5, 11, 12, 23-27]. Было понятно, что срочно требуются простые, четкие и
авторитетные руководства, аналогичные по структуре предшествующим алгоритмам
DAS и руководствам Совета по Реанимации (Великобритания) [28]. Данные руководства по действиям в экстренных ситуациях при трахеостомии и ларингоэктомии были
разработаны после обширных консультаций с основными национальными организациями, осуществляющими уход за пациентами с трахеостомией, включая отзывы их членов и использования сообщений о случаях в литературе. Целью данной статьи является
представление руководств и их обоснования.
Методы: разработка руководств
Перед авторами в их лечебных учреждениях стояла задача руководить разработкой руководств по действиям в экстренных ситуациях при трахеостомии/ларингэктомии. Исходные алгоритмы проверялись при моделировании сценариев и в клинических условиях и затем усовершенствовались с использованием отзывов от многих клинических
дисциплин в течение периода трех лет. После испытаний материалов в местных условиях, было признано, что при соответствующей адаптации, данный подход может удовлетворить потребности, выделенные некоторыми указанными выше организациями.
Таким образом, предложение было подано в Комитет DAS, и работа была формально
начата как спонсируемый DAS проект по разработке руководств на ежегодной научной
конференции DAS в Челтенхеме в Ноябре 2010 г.
Так как родоначальники проекта и DAS осознавали широкое применение данной работы, была создана многодисциплинарная многоцентровая рабочая группа, включавшая
представителей ключевых организаций с заявленными интересами в области обеспечения проходимости дыхательных путей, а именно: DAS, Общество Интенсивной Терапии (ICS), ENT UK, Британская Ассоциация Челюстно-Лицевых Хирургов (BA-OMS).
Был выполнен обзор литературы по имеющимся научным публикациям по 2011 год с
использованием баз данных (Medline, Embase, PubMed), поисковых служб (Google
Scholar) и официально признанных Интернет-ресурсов (DAS, Общество Обеспечения
Проходимости Дыхательных Путей, Американское Общество Анестезиологов, Европейское Общество Анестезиологов). Выполнялся поиск статей и тезисов на английском языке с использованием ключевых слов и фильтров и соответствующих слов и
фраз, таких как "трахеостомия", "хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей", "хирургический доступ", "ларингоэктомия" и т.п. Было выявлено большое
количество работ, тезисов, сообщений о случаях, публицистических статей и Интернет-сайтов, но крупных рандомизированных контролируемых исследований выявлено
не было. Кроме того, в самих публикациях отсутствовала четкая согласованная структура и тема изучалась с весьма специфических точек зрения. Таким образом, при создании данных руководств также было принято во внимание экспертное мнение в виде
редакторских статей, глав книг и комментариев, используя доступные публикации
только в качестве справочного материала.
Предварительные версии руководств были проанализированы и улучшены на местах
до повторного предоставления заинтересованным организациям. Руководства были
опубликованы на веб-сайте проекта (http://www.tracheostomy.org.uk), со ссылками на
прочие организации, а также с приглашениями для членов оставлять отзывы и комментарии в течение шести месяцев. В течение данного периода, ресурс был просмотрен
более 28 000 раз и алгоритмы действий в неотложных ситуациях были скачаны около
9000 раз. Всего было получено 452 комментария по электронной почте от ряда организаций по неотложной помощи, отдельных трестов Национальной Службы Здравоохранения, региональных групп (медицинских, сестринских и физиотерапевтических),
а также международные комментарии от отдельных лиц и аналогичных групп в Соединенных Штатах, Канаде, Франции, Испании, Индии и Турции. В целом, отзывы были
положительными и одобряли цели проекта, многие комментарии были адаптированы и
включены в окончательную версию руководств с разрешения авторов.
Комментарии относительно возможности применения алгоритмов у детей потребовали
связаться с коллегами в Госпитале Great Ormond Street, следовательно, рабочая группа
решила, что данные текущие руководства будут предназначены исключительно для
взрослых пациентов, с проведением отдельного проекта для детей.
После этого, практически окончательная версия руководств была формально представлена рабочей группой в несколько организаций с более широкими интересами в области безопасности пациентов, стандартов и профессионального регулирования, которые
включали: Королевский Колледж Анестезиологов, Королевский Колледж Медицинских Сестер, Королевский Колледж Логопедов, Ассоциацию Дипломированных Физиотерапевтов по Респираторной Поддержке, NPSA, Колледж Неотложной Медицины,
Совет по Реанимации (Великобритания) и ассоциации пациентов.
Спонсирование проекта предоставлялось ICS (1000 фунтов стерлингов) и текущими
курсами по безопасности при трахеостомии в Великобритании и за рубежом. Кандидаты оплачивают небольшой взнос (обычно от 25 до 125 фунтов стерлингов), курс
также спонсируется работодателем, что используется для обеспечения доступности
курсов для кандидатов из различных отраслей. Королевский Колледж Анестезиологов
позволил использовать собственных программистов для разработки и обновления обучающих ресурсов и ресурсов связанных модулей электронного обучения и здравоохранения. Разработка, ведение и хостинг Интернет-сайта осуществляется одним из авторов (Б.А. МакГрат), основное количество ресурсов было разработано совместно всеми
авторами и членами группы по электронному обучению и здравоохранению при поддержке членов рабочей группы. Авторами было разработано приложение для смартфонов, затраты на разработку покрывались за счет оплаты курсов.
Результат: руководства
Пациенты с трахеостомией или ларингоэктомией могут считаться пациентами со
сложностью при обеспечении проходимости дыхательных путей, которая стала причиной формирования стомы или возникла в результате наличия стомы. По этой причине,
рабочая группа согласовала несколько основных принципов, которые были положены
в основу разработки руководств.
Во-первых, при исходном анализе было понятно, что требуются необходимая четкая
информация и алгоритмы у постели больного для пациентов с потенциально проходимыми дыхательными путями и пациентов с ларингоэктомией [29]. Были разработаны
таблички для коек (Рис. 1а и 2а), которые позволяют четко отображать важную информацию и непосредственно доступны лицам, первым оказывающим помощь в экстренной ситуации, что соответствует мнению ICS, DAS и NPSA, которые независимо
выделили важность наличия информации о дыхательных путях пациента непосредственно у постели больного [7, 8, 26, 30, 31]. Они позволяют сразу же получить информацию о наличии или отсутствии особых требований для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей или стомы при трахеотомии [32]. В информации у постели больного также приводятся основные сведения о характере и дате трахеостомии,
методе формирования стомы и функции любых остаточных швов для информирования
лица, оказывающего помощь при подобном явлении со стороны дыхательных путей
[32-37]. Например, при смещении трахеостомической трубки через 4 суток после хирургической трахеостомии, можно с большой долей вероятности ожидать, что будет
возможна ее повторная установка (так как тракт стомы, вероятно, будет проходим), в
то время как замена чрезкожной трахеостомы, выполненной 4 суток назад, вероятно,
будет более сложной (за счет восстановления положения расширенных тканей стомы)
[33, 38-41], что повлияет на проводимые попытки замены стомы в определенных обстоятельствах [42, 43].
Рисунок 1 (a) 'Зеленая' табличка, сохранные дыхательные пути. Данная табличка
должна постоянно присутствовать на койке пациента с трахеостомой и соответствует
зеленому алгоритму действий при экстренных ситуациях со стороны дыхательных путей. (b) "Зеленый" алгоритм сохранных дыхательных путей. Также доступен в Интернет-версии статьи в виде файла в формате PDF с возможностью скачивания. (Пояснения надписей в рисунке представлены ниже в графах таблицы).
This patient has a TRACHEOSTOMY
There is a potentially patent upper airway
(Intubation may be difficult)
Surgical/Percutaneous
Performed on (date)
Tracheostomy tube size (if present)
Hospital / NHS number
Notes: Indicate tracheostomy type by circling
the relevant
figure.
Indicate loca�on and func�on of any sutures.
Laryngoscopy grade and notes on upper airway management.
Any problems with this tracheostomy.
Emergency Call:
Anaesthesia
ICU
ENT
MaxFax
Emergency Team
Emergency tracheostomy management - Patent upper airway
Call for airway expert help
Look, listen & feel at the mouth and tracheostomy
A Mapleson C system (e.g. ‘Waters circuit’)
may help assessment if available
Use waveform capnography when available:
exhaled carbon dioxide indicates a patent or
par�ally patent airway
Is the pa�ent breathing?
No
Yes
Call Resuscita�on Team
CPR if no pulse / signs of life
У данного пациента выполнена ТРАХЕОСТОМИЯ
Потенциальная проходимость верхних
дыхательных путей (интубация может
быть затруднена)
Хирургическая/чрезкожная
Выполнена (дата)
Размер трахеостомической трубки (при
наличии)
Номер госпиталя / NHS
Примечание: указать размер трахеостомической трубки, обведя соответствующую
цифру
Указать расположение и назначение любых швов
Степень ларингоскопии и примечания по
обеспечению проходимости верхних дыхательных путей
Любые проблемы при трахеостомии
Экстренный вызов
Анестезия
Интенсивная терапия
ЛОР
Челюстно-лицевая хирургия
Группа неотложной помощи
Ведение трахеостомы в экстренных случаях – верхние дыхательные пути пациента
Вызвать квалифицированную помощь
Определить дыхание у рта и трахеостомы
на слух, вид и тактильные ощущения
При доступности, в оценке может использоваться контур Мейплсон С
При наличии, использовать капнограф,
выдыхание углекислого газа указывает на
частичную или полную проходимость дыхательных путей
Дышит ли пациент?
Да
Нет
Вызвать реанимационную бригаду
СЛР при отсутствии пульса/признаков
Apply high flow oxygen to BOTH
the face and the tracheostomy
Assess tracheostomy patency
Remove speaking valve or cap (if present)
Remove inner tube
Some inner tubes need re-inser�ng to connect
to breathing circuits
Can you pass a suc�on catheter?
Deflate the cuff (if present)
Look, listen & feel at the mouth and tracheostomy
Use waveform capnography or Mapleson C if
available
Is the pa�ent stable or improving?
The tracheostomy tube is patent
Perform tracheal suc�on
Consider par�al obstruc�on
Ven�late (via tracheostomy) if not breathing
Con�nue ABCDE assessment
Tracheostomy tube par�ally obstructed or
displaced
Con�nue ABCDE assessment
REMOVE THE TRACHEOSTOMY TUBE
Look, listen & feel at the mouth and tracheostomy. Ensure oxygen re-applied to face and
stoma
Use waveform capnography or Mapleson C if
available
Con�nue ABCDE assessment
Primary emergency oxygena�on
Standard ORAL airway manoeuvres
Cover the stoma (swabs / hand). Use:
Bag-valve-mask
Oral or nasal airway adjuncts
Supraglo�c airway device e.g. LMA
Tracheostomy STOMA ven�la�on
Paediatric facemask applied to stoma
LMA applied to stoma
жизни
Высокий поток кислорода КАК к лицу так
и трахеостоме
Оценить проходимость трахеостомы
Удалить разговорный клапан или пробку
(при наличии)
Удалить внутреннюю трубку
Некоторые внутренние трубки необходимо повторно установить для подключения
к дыхательному контуру
Возможно ли провести катетер для отсасывания?
Сдуть манжету (при наличии)
Определить дыхание у рта и трахеостомы
на слух, вид и тактильные ощущения
При наличии, использовать импульсную
капнографию или контур Мейплсон С
Стабильное состояние пациента или
улучшение?
Трахеостомическая трубка проходима
Выполнить отсасывание из трахеи
Учитывать частичную обструкцию
Провести вентиляцию через трахеостомы
при отсутствии дыхания
Продолжить оценку по ABCDE
Частичная обструкция или смещение трахеостомической трубки
Продолжить оценку по ABCDE
Удалить трахеостомическую трубку
Определить дыхание у рта и трахеостомы
на слух, вид и тактильные ощущения.
Обеспечить поступление кислорода через
лицевую маску и трахеостому
При наличии, использовать импульсную
капнографию или контур Мейплсон С
Продолжить оценку по ABCDE
Первичная экстренная оксигенация
Стандартные приемы обеспечения проходимости полости рта
Закрыть стому тампоном/рукой. Использовать ручную вентиляцию мешком
Оральные или назальные устройства для
обеспечения проходимости дыхательныхпутей
Надгортанное устройство, например, ларингеальная макса
Вентиляция через стому трехеостомии
Наложение детской лицевой маски на
стому
Secondary emergency oxygena�on
A�empt ORAL intuba�on
Prepare for difficult intuba�on
Uncut tube, advanced beyond stoma
A�empt intuba�on of STOMA
Small tracheostomy tube / 6.0 cuffed
tracheal tube Consider Aintree catheter and
fibreop�c ’scope / Bougie / Airway exchange
catheter
Наложение ларингеальной маски на стому
Вторичная экстренная оксигенация
Предпринять попытку интубации через
рот
Приготовиться к сложной интубации
Не обрезанная трубка, заведенная за стому
Предпринять попытку интубации стомы
Мелкая трахеостомическая трубка 6,0 с
манжетой
Возможно применение катетера Aintree и
волоконно-оптического бронхоскопа / бужа / катетера с подачей воздуха
Рисунок 2 (a) 'Красная' табличка, ларингоэктомия. Данная табличка должна постоянно
присутствовать на койке пациента с выполненной ларингоэктомией и соответствует
красному алгоритму действий при экстренных ситуациях со стороны дыхательных путей. (b) "Красный" алгоритм при ларингоэктомии. Также доступен в Интернет-версии
статьи в виде файла в формате PDF с возможностью скачивания. (Пояснения надписей
в рисунке представлены ниже в графах таблицы)
This pa�ent has a LARYNGECTOMY
and CANNOT be intubated or oxygenated
via the mouth
Follow the LARYNGECTOMY algorithm of
breathing difficul�es
Performed on (date)
Tracheostomy tube size (if present)
Hospital / NHS number
Notes:
There may not be a tube in the stoma.
The trachea (wind pipe) ends at the neck
stoma
Emergency Call:
Anaesthesia
ICU
ENT
MaxFax
Emergency Team
Emergency laryngectomy management
Call for airway expert help
Look, listen & feel at the mouth and tracheostomy
A Mapleson C system (e.g. ‘Waters circuit’)
may help assessment if available
Use waveform capnography when available:
exhaled carbon dioxide indicates a patent or
par�ally patent airway
Is the pa�ent breathing?
No
Yes
Call Resuscita�on Team
CPR if no pulse / signs of life
Apply high flow oxygen to laryngectomy
stoma
If any doubt whether pa�ent has a
У данного пациента выполнена ЛАРИНГЭКТОМИЯ
и его НЕЛЬЗЯ интубировать или оксигенировать через верхние дыхательные пути
Ознакомьтесь с порядком проведения
ЛАРИНГЭКТОМИИ при затрудненном
дыхании
Выполнена (дата)
Размер трахеостомической трубки (при
наличии)
Номер госпиталя / NHS
Примечание:
Возможно отсутствие установленной в
стоме трубки
Трахея заканчивается на шее в области
стомы
Экстренный вызов
Анестезия
Интенсивная терапия
ЛОР
Челюстно-лицевая хирургия
Группа неотложной помощи
Экстренное ведение пациента с ларингоэктомией
Вызвать квалифицированную помощь
Определить дыхание у рта и трахеостомы
на слух, вид и тактильные ощущения
При доступности, в оценке может использоваться контур Мейплсон С
При наличии, использовать капнограф,
выдыхание углекислого газа указывает на
частичную или полную проходимость дыхательных путей
Дышит ли пациент?
Да
Нет
Вызвать реанимационную бригаду
СЛР при отсутствии пульса/признаков
жизни
Высокий поток кислорода к стоме
При сомнении относительно ларингоэктомии, обеспечить также подачу кислоро-
да через лицевую маску
Оценить проходимость
В большинстве случаев при ларингоэктомии трубка в стому установлена не будет
Удалить покрытие стомы (при наличии)
Удалить внутреннюю трубку (при наличии)
Некоторые внутренние трубки требуется
установить повторно для подсоединения к
дыхательному контуру
Не удалять протез трахеопищеводной
пункции
Возможно ли провести катетер для отсаCan you pass a suc�on catheter?
сывания?
Deflate the cuff (if present)
Сдуть манжету (при наличии)
Look, listen & feel at the laryngectomy stoОпределить дыхание у рта и трахеостомы
ma or tube
на слух, вид и тактильные ощущения
Use waveform capnography or Mapleson C if При наличии, использовать импульсную
available
капнографию или контур Мейплсон С
Стабильное состояние пациента или
Is the pa�ent stable or improving?
улучшение?
The laryngectomy stoma is patent
Стома ларингоэктомии проходима
Выполнить отсасывание из трахеи
Perform tracheal suc�on
Учитывать частичную обструкцию
Consider par�al obstruc�on
Провести вентиляцию через стому при отVen�late via stoma if not breathing
сутствии дыхания
Con�nue ABCDE assessment
Продолжить оценку по ABCDE
REMOVE THE TUBE FROM THE
Удалить трубку из стомы при ларингоэкLARYNGECTOMY STOMA if present
томии при ее наличии
Look, listen & feel at the laryngectomy stoОпределить дыхание у стомы ларингоэкma. Ensure oxygen is re-applied to stoma
томии на слух, вид и тактильные ощущеUse waveform capnography or Mapleson C if ния. Обеспечить поступление кислорода
available
через стому
При наличии, использовать импульсную
капнографию или контур Мейплсон С
Продолжить оценку по ABCDE
Con�nue ABCDE assessment
Первичная экстренная оксигенация
Primary emergency oxygena�on
Вентиляция стомы через детскую лицеLaryngectomy stoma ven�la�on via either
вую маску или ларингеальную маску,
Paediatric facemask applied to stoma
приложенную к стоме
LMA applied to stoma
Вторичная экстренная оксигенация
Secondary emergency oxygena�on
Предпринять попытку интубации через
A�empt ORAL intuba�on
рот
Prepare for difficult intuba�on
Приготовиться к сложной интубации
Uncut tube, advanced beyond stoma
Не обрезанная трубка, заведенная за стому
Предпринять попытку интубации стомы
A�empt intuba�on of laryngectomy stoma
Мелкая трахеостомическая трубка 6,0 с
Small tracheostomy tube / 6.0 cuffed
манжетой
tracheal tube Consider Aintree catheter and
fibreop�c ’scope / Bougie / Airway exchange Возможно применение катетера Aintree и
laryngectomy, apply oxygen to face also*
Assess laryngectomy stoma patency
Most laryngectomy stomas will NOT have a
tube in situ
Remove stoma cover (if present)
Remove inner tube (if present )
Some inner tubes need re-inser�ng to connect
to breathing circuits
Do not remove a tracheoesophageal puncture
(TEP) prosthesis
catheter
Laryngectomy pa�ents have an end stoma
and cannot be oxygenated via the mouth or
nose
*Applying oxygen to the face and stoma is
the default emergency ac�on for all pa�ents
with a tracheostomy
волоконно-оптического бронхоскопа / бужа / катетера с подачей воздуха
У пациентов с ларингоэктомией имеется
конечная стома и вентиляция через нос и
рот невозможна
Подача кислорода к лицу и стоме –
стандартное действие для всех пациентов
с трахеостомой
Во-вторых, было понятно, что требуются различные алгоритмы для пациентов с потенциально проходимыми дыхательными путями и пациентов с ларингоэктомией [29].
Тем не менее, было также очевидно наличие общих принципов, ведение пациентов с
ларингоэктомией будет включать те же этапы, что и ведение пациентов с трахеостомией, но без элементов для верхних дыхательных путей. Рекомендуемая последовательность действий при обоих алгоритмах должна описывать простую, немедленную оценку и действия при блокировании или смещении трубок и затем переходить к более
сложным и продвинутым вариантам при отсутствии ответа на более простые вмешательства.
Общий стиль алгоритмов должен был быть основан на весьма успешных диаграммах
разработанных DAS, чтобы основываться на эффективности предшествующих руководств [19, 44], подчеркивающих, что эффективные экстренные меры требуют тщательного заблаговременного планирования и междисциплинарного подхода [7, 8]. Из
предшествующей работы DAS было принято два других принципа, подтвержденные
нашими обзорами клинических случаев: приоритетное внимание уделяется оксигенации пациента (не обязательно немедленному и полному обеспечению надежной проходимости дыхательных путей, если это не требуется для оксигенации); квалифицированное ассистирование должно осуществляться на ранних этапах [15]. В идеале, данное ассистирование должно включать прочих членов многодисциплинарной группы,
обученных и имеющих опыт при экстренных ситуациях у пациентов с трахеостомией
[27, 45, 46], работающих в клинических условиях с достаточным оборудованием [25,
31, 47-49].
Было проведено обсуждение о требуемом количестве руководств для охвата всех клинических ситуаций. Рабочая Группа рассмотрела примеры подробных местных алгоритмов, направленных на отдельные элементы ведения пациентов с трахеостомией
(например, блокада трубки, кровотечение из стомы, контролируемая вентиляция у пациента). Тем не менее, в отличие от данных подходов, рассматривающих конкретные
проблемы, рабочая группа приняла решения разработать общий алгоритм, который будет охватывать подавляющее большинство распространенных и легко обратимых клинических ситуаций, с учетом наличия ряда особых обстоятельств (например, пациенты
в тяжелом состоянии в отделениях интенсивной терапии или пациенты после сложных
восстановительных оперативных вмешательств на трахее). Возникло мнение, что даже
в данных сложных сценариях, соблюдение определенных ключевых принципов ведения пациента будет иметь благоприятный эффект и при этом позволит стандартизировать обучение [21, 50-52].
Рабочая группа признает, что навыки и знания, вероятно, будут различаться у первых и
вторых лиц, оказывающих помощь. Первое лицо, оказывающее помощь (обычно медсестра, младший врач или сотрудник вспомогательных служб здравоохранения) требу-
ет помощи при выявлении проблем со стороны дыхательных путей, в оценке трахеостомы и проходимости дыхательных путей и в обеспечении общей экстренной оксигенации. Второе лицо оказывающее помощь (обычно анестезиолог, специалист по интенсивной терапии, хирургии головы и шеи или практикующий врач) будет обладать
опытом в стандартном обеспечении проходимости дыхательных путей, и при помощи
руководств будет использовать свои навыки при ведении пациента с трахеостомией
или стомой [53]. Данные навыки могут включать методики интубации через рот или
нос в сложных случаях, возможность использования фиброоптического бронхоскопа
для оценки или замены трахеостомических трубок и возможность выполнения и обеспечения хирургического доступа к дыхательным путям или трахеостомии. Стало ясно,
что алгоритм требует разделения на несколько разделов для отражения различных
навыков лиц, оказывающих помощь.
Наконец, рабочая группа признает, что при всех подобных руководствах, наибольшие
преимущества достигаются в процессе практического обучения. Сами руководства являются только справочным материалом или основой для более широкого образовательного процесса. Местная адаптация и обучение на местах позволят рассмотреть
многие особые обстоятельства, которые встречаются в отдельных клинических областях [54], следовательно, в долгосрочной перспективе будут нужны демонстрации и
обсуждения алгоритма в сети, а также прочие ресурсы, включая обучающие мероприятия.
В следующих разделах приводится подробное обсуждение и объяснение алгоритмов,
показанных на Рис. 1а и 2а. Данные алгоритмы применимы в любых неотложных или
экстренных ситуациях, которые могут возникнуть у пациента с трахеостомией или ларингоэктомией. Пациент может сообщить о неблагоприятных клинических признаках,
либо они могут наблюдаться и могут быть связаны или не связаны с нарушением со
стороны дыхательных путей. Как и у всех пациентов с ухудшением состояния, сначала
выполняется оценка дыхательных путей.
Проходимость верхних дыхательных путей: "зеленый алгоритм"
Данный алгоритм (Рис. 1b) применяется совместно с зеленой табличкой для койки
(Рис. 1a) и учитывает наличие потенциально проходимых верхних дыхательных путей,
означая, что при этом анатомически возможно соединение верхних дыхательных путей
с трахеей, позволяя осуществлять вентиляцию по данному пути. В этом заключается
отличие от ларингоэктомии. Так как первичной причиной трахеостомии могло быть
состояние верхних дыхательных путей, при котором сложно или невозможно поддерживать их проходимость, зеленая табличка для койки подчеркивает, что обеспечение
проходимости дыхательных путей может быть затруднено и описывает первичную
степень ларингоскопии и любые успешно применявшиеся устройства или методики
обеспечения проходимости дыхательных путей [55]. Тем не менее, у основного количества пациентов верхние дыхательные пути могут использоваться в дополнение к
трахеостомии [3].
Помощь и оборудование
Первым этапом необходимо позвать на помощь. Персонал, который будет вызван на
помощь, зависит от пациента, от того, кто первым оказывает помощь, и от расположения. На табличке для койки будет указана местная информация относительно того, кого следует вызвать и как избежать задержек. Клинические отделения, осуществляю-
щие уход за больными с трахеостомой, должны быть оснащены соответствующим персоналом и оборудованием. Сюда относится наличие стандартного и экстренного оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей. Большинство оборудования должно находиться у постели больного, обычно в отдельном комплекте для неотложной помощи [36, 56]. Также следует привлечь дополнительное оборудование
(Таблица 1). Волоконно-оптический бронхоскоп должен быть доступен во всех подразделениях (включая палаты), где осуществляется уход за пациентами с трахеостомией, он используется для проверки положения трубки, для облегчения изменения положения трубки или для возможности обеспечения проходимости верхних дыхательных
путей [42, 57]. В специализированных подразделениях, таких как палаты интенсивной
терапии, необходимо наличие в непосредственной доступности специальных передвижных комплектов для интубации, волновой капнографии и волоконно-оптического
бронхоскопа в соответствии с рекомендациями
NAP4 [43].
Оценка дыхания
Следуя общим принципам реанимационных мероприятий, первые клинические этапы
включают попытки раскрыть дыхательные пути и оценить наличие дыхания [28]. У
пациентов с трахеостомией обычно имеется два дыхательных пути (естественные
верхние дыхательные пути и трахеостома), и клиническая оценка выполняется путем
осмотра, выслушивания и тактильной оценки в области лица и трехеостомической
трубки в течение 10 с с последующим применением общих приемов для раскрытия дыхательных путей. Возможно использование анестезиологического дыхательного контура Мейплсон С (обычно также обозначается как контур Waters), присоединенного к
лицевой маске, помещенной на лицо или область стомы, или подключенного непосредственно к трахеостомической трубке. Эластичный мешок позволит визуально убедиться в наличии дыхания по движениям мешка. Контур также позволяет осуществлять вентиляцию, но должен использоваться только персоналом, знакомым с данной
методикой, так как возможно причинение вреда пациенту при закрытом клапане выдоха [58]. Импульсный капнограф является ценным инструментом при обеспечении
проходимости дыхательных путей и должен использоваться в начале оценки [7, 8, 59,
60]. Если пациент дышит, необходимо обеспечить высокий поток кислорода к лицу и
трахеостоме. Это потребует двух кислородных трубок, для чего может понадобиться
использование кислородного баллона на реанимационной тележке. Пульсоксиметрия
может предоставить ценную информацию об успешности вмешательства и экстренности последующих вмешательств.
Таблица 1. Рекомендуемое оборудование у постели больного и экстренное оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей для пациентов с трахеостомией
или ларингоэктомией.
Оборудование у постели больного
• Оборудование для увлажнения воздушной смеси
• Отсос с набором соответствующих катетеров для отсасывания
• Запасные трахеостомические трубки
• Одна трубка такого же размера
• Одна трубка на один размер меньше
• Чистая емкость для запасной внутренней канюли
• Стерильная вода для очистки катетера для отсасывания
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ножницы (и инструмент для снятия швов, если трахеостома фиксирована швами)
Водорастворимый увлажняющий гель
Упаковка стерильного перевязочного материала
Перевязочный материал для трахеостомы
Пластырь для трахеостомы
Предметы для защиты персонала (перчатки, фартуки, защита глаз)
Стерильные перчатки для выполнения глубокого отсасывания
Сигнал/звонок для вызова медсестры: пациент может быть неспособен позвать
на помощь голосом
Средства для помощи в общении: пациент может быть не способен говорить
Контрольный список оборудования у постели больного
Экстренное оборудование
•
•
•
•
•
•
Стандартное оборудование для вентиляционной поддержки - кислородные маски, эластичные дыхательные мешки, оральные и назальные воздуховоды
Специализированное оборудование для вентиляционной поддержки - ларингеальные маски и ларингоскопы с соответствующими трубками (реанимационная
тележка или аналог)
Капнография1
Волоконно-оптический бронхоскоп2
Расширители трахеи3
Бужи
1,2
Импульсная капнография и волоконно-оптический бронхоскоп (с возможностью немедленного использования) должны быть доступны для всех пациентов с трахеостомой. В интенсивной терапии и специализированных отделениях, они должны находиться в непосредственной доступности. В прочих отделениях, они должны быть доступны в течение нескольких минут (например, на реанимационной тележке). Весь персонал, осуществляющий уход за пациентами с трахеостомой и персонал, оказывающий
помощь в экстренных ситуациях, должны постоянно знать, где находится данное оборудование и как с
ним работать.
3
Существует противоречивое мнение об эффективности применения расширителей трахеи в экстренных ситуациях. Это должно быть согласовано на местном уровне с учетом характеристик пациентов,
типа выполняемой трахеостомии и предпочтения врачей.
Если пациент не дышит (апноэ или периодические резкие короткие вдохи) или при отсутствии признаков жизни, необходимо проверить пульс и начать сердечно-легочную
реанимацию в соответствии с опубликованными руководствами [28]. Следует отметить, что в течение подобной реанимации следует выполнять оставшиеся этапы данного алгоритма, так как первичная проблема при трахеостомии (например, блокада трахеостомической трубки) могла вызвать остановку дыхания и сердечной деятельности.
Оценка проходимости трахеостомы
При любых реанимационных мероприятиях и методиках оказания помощи больным в
критическом состоянии, первым этапом стандартного алгоритма "ABCDE" является
оценка проходимости дыхательных путей. В данном случае, необходима оценка двух
дыхательных путей. У пациентов с трахеостомией, значительную заболеваемость и
тяжелые осложнения вызывали простые и легко обратимые осложнения, такие как
наличие обструкционных (деканюляционных) пробок или обтураторов, присоединен-
ных к трахеостомической трубке [61-63]. Возможно неправильное использование разговорного клапана (при раздутой манжете) и данные устройства, наряду с увлажняющими устройствами (например, "шведский нос") могут блокироваться секретом [64]
(Рис. 3). Любое подобное устройство, присоединенное к трахеостомической трубке, в
экстренной ситуации следует удалить.
При трахеостомии все чаще используются внутренние трубки, которые могут значительно снизить риск окклюзии трубки секретом при условии правильного ухода и применения [31, 65]. При окклюзии трахеостомической трубки, простое удаление внутренней трубки может привести к разрешению обструкции. Внутренние трубки значительно различаются по конструкции, от одноразовых трубок с отверстиями или без, до
трубок, требующих специальной внутренней канюли для подключения к стандартным
15-мм реанимационным и дыхательным контурам [66-69]. Может потребоваться замена данных внутренних трубок при очистке, так как только в этом случае будет возможно подключение к дыхательным контурам. Незнание оборудования может привести к
заболеваемости и тяжелым осложнениям. Хотя всегда будет существовать небольшое
количество пациентов, которым будут необходимы указанные устройства, ожидается,
что стандартизация диапазона эндотрахеальных трубок внутри учреждения снизит количество данных ошибок [70].
Рисунок 3 Устройства, которые могут присоединяться к трахеостомической трубке. (а)
Деканюляционная пробка (b) Разговорные клапаны. (c) Увлажнитель "шведский нос".
Проведение катетера для отсасывания через трахеостому позволяет установить проходимость дыхательного пути на всем протяжении, а также выполнить терапевтическую
санацию [71, 72]. Катетер для отсасывания должен свободно проходить за окончание
трахеостомической трубки в трахею, глубина проведения будет зависеть от длины
установленной трубки [73-75]. Применение упругих резиновых бужей или аналогичных проводников следует избегать, так как при применении данных жестких устройств
повышается вероятность создания ложного прохода при частичном смещении трахеальной трубки [76-78] (Рис. 4). Мягкие катетеры для отсасывания невозможно продвинуть в пре-трахеальные ткани [79-82].
В алгоритме четко разделяется использование ручной вентиляции (с подсоединением
анестезиологического дыхательного контура к трахеостомической трубке) для реанимации и его использования для диагностирования проходимости дыхательных путей.
Первое является приемлемым, в то время как второе выполняться не должно. Наблюдалось несколько случаев, включая случаи с летальным исходом, при которых усилен-
ные попытки вентиляции через смещенную трахеостомическю трубку вызывали значительную хирургическую эмфизему, значительно затрудняя доступ к органам шеи [7,
83-86]. Данная ситуация ухудшается при частичном смещении трубки с боковыми отверстиями [87, 88]. Таким образом, при необходимости рекомендуется использовать
только осторожную ручную вентиляцию и только после проверки проходимости дыхательных путей с использованием катетера для отсасывания.
Рисунок 4 С левой стороны показана частично смещенная трахеостомическая трубка с
обтурацией трахеи манжетой. С правой стороны показано полное смещение трубки в
мягкие ткани передних отделов шеи ("ложный проход").
Если катетер для отсасывания легко проходит в трахею, трубка для трахеостомии может считаться проходимой и оценка по "ABCDE" может быть продолжена в соответствии со стандартными руководствами. При наличии апноэ у пациента, эффективная
вентиляция через трахеостому потребует раздувания манжеты (при возможности с использованием внутренней трубки без боковых отверстий) для закрытия трахеи и обеспечения создания положительного давления в легких.
Если провести катетер для отсасывания не удается, трубка блокирована или смещена
[83]. Сдувание дистальной манжеты, при ее наличии может позволить обеспечить поток воздуха через частично смещенную трахеостомическую трубку в верхние дыхательные пути [89-91] (Рис. 4). В особых обстоятельствах при ранних кровотечениях
после процедуры (осложнение, отмечающееся до 5% случаев трахеостомии), раздутая
манжета может действовать как тампонада, снижая кровотечение [92]. При повторной
оценке трахеостомы и верхних дыхательных путей определяется, проходимы ли теперь
дыхательные пути. Если сдувание манжеты привело к улучшению клинической ситуации, лицо, оказывающее помощь, может продолжать оценку по "ABCDE" и ожидать
прибытия квалифицированной помощи. При этом, хотя возможно сохранение (частичной) окклюзии или смещения трахеостомической трубки, возможно достаточное поступление воздуха для достижения определенной клинической стабильности.
Удаление трахеостомической трубки
Если невозможно проведение катетера для отсасывания и сдувание манжеты не позволяет добиться улучшения клинического состояния, возможна полная блокада или смещение трахеостомической трубки, и пациент не может адекватно дышать помимо
трубки. Продолжение попыток экстренной вентиляции не будет эффективным, так как
дыхательные пути блокированы, и необходимо удаление трахеостомической трубки.
Хотя могут возникнуть определенные сомнения относительно последствий удаления
трахеостомической трубки на данном этапе (особенно у пациента со сложным обеспечением проходимости или обструкцией верхних дыхательных путей или у пациента с
известными затруднениями при выполнении трахеостомии) [94, 95], при ухудшающемся состоянии пациента с обструкцией дыхательных путей не функционирующая
трахеостома не дает никаких преимуществ при значительном потенциале риска [36, 89,
96-98]. После удаления трахеостомической трубки, требуется повторная оценка обеих
дыхательных путей (рот и трахея) и обеспечение возобновления подачи кислорода к
лицу и стоме [36, 98, 99]. Данные действия могут устранить проблему обструкции дыхательных путей, и при наличии у пациента дыхания и улучшения, можно продолжить
оценку по ABCDE. Окончательное восстановление проходимости дыхательных путей
(повторная установка трахеостомы или оро-трахеальной трубки) немедленно не требуется при отсутствии у пациента гипоксии. Установка устройства для поддержания
проходимости дыхательных путей может потребовать опыта и оборудования, и отмечалось причинение вреда при необоснованных попытках манипуляций на стоме вслепую при отсутствии необходимости в них [66, 76].
Особые обстоятельства при известных затруднениях проходимости или обструкции
верхних дыхательных путей или сложностях при предшествующей установке трахеостомы могут потребовать осмотра трубки волоконно-оптическим бронхоскопом без ее
удаления в отличие от немедленного удаления. Это возможно только при наличии соответствующего оборудования и опыта и клинически стабильном состоянии пациента
[34, 66, 94, 95]. Это не должно быть основанием для задержки удаления блокированной или смещенной трубки при ухудшении состояния пациента.
Экстренная оксигенация
Если у пациента отсутствует улучшение после удаления трахеостомической трубки,
первичная экстренная оксигенация может обеспечиться с использованием оро- назального пути, стомы трахеостомии или обеими путями. Большинство первых лиц, оказывающих помощь, смогут правильно обеспечить вентиляционную поддержку, как у любого пациента с апноэ, но при этом следует помнить о необходимости закрыть стому
трахеи для повышения вероятности эффективной вентиляции [100, 101]. Вентиляция
также может осуществляться через стому с использованием небольшой детской лицевой маски или ларингеальной маски, наложенной на кожу [102-105]. Для этого может
потребоваться окклюзия верхних дыхательных путей путем закрытия носа и рта при
большой утечке воздуха [101]. Целью остается оксигенация, и формальной установки
устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей может не потребоваться
- ситуация, аналогичная приоритету оксигенации, а не интубации при любой остановке
сердца [28].
При невозможности эффективной оксигенации или вентиляции, требуются вторичные
приемы экстренной оксигенации. Они включают продвинутые методики, выбор которых зависит от пациента, лица, оказывающего помощь и доступного оборудования [33,
53, 66, 106, 107]. Подобное вероятно в крайних клинических ситуациях, и может потребоваться отдельная группа для вентиляционной поддержки, один член которой будет работать на голове и лице и второй - на шее. Возможна оротрахеальная интубация
и, при ее выполнении, используется длинная (не обрезанная) трубка, которая проводится за стому для обхода отверстия в передней стенке трахеи.
На данном этапе более приемлемым решением может быть попытка интубации трахеостомической стомы, например, при сформировавшейся трахеостоме или при известных
затруднениях обеспечения проходимости верхних дыхательных путей [108]. Простая
повторная установка трахеостомической трубки или эндотрахеальной трубки меньшего размера может позволить обеспечить дыхательный путь у пациента, хотя более глубокая стома может потребовать более продвинутых методик [109, 110]. По возможности, следует использовать волоконно-оптический бронхоскоп для облегчения проведения в дыхательные пути катетера (например, катетера Aintree) или бужа или проведение трахеостомической или эндотрахеальной трубки в трахею по проводнику и обеспечения правильной установки [34, 42, 66]. В экстренной ситуации без наличия волоконно-оптического бронхоскопа, возможно проведение бужа вслепую или по пальцу,
но при этом существует риск неправильного его положения.
Применение импульсной капнографии при обеспечении эффективной вентиляции через дыхательные пути пациента стало требованием в соответствии с недавними руководствами, и капнография должна быть доступна для госпитализированных пациентов
при реанимационных мероприятиях, вне зависимости от места их проведения [60, 113,
114].
Рисунок 5 Не обрезанная трубка продвигается за стому для обеспечения эффективной
вентиляции. Следует соблюдать осторожность во избежание интубации бронха.
Ларингэктомия: "красный алгоритм"
Данный алгоритм используется в сочетании с красной табличкой для койки, указывающей что у пациента отсутствует соединение между верхними дыхательными путями
и легкими. Принципы алгоритма аналогичны, без стандартных этапов обеспечения
проходимости верхних дыхательных путей. У пациентов с ларингоэктомией обычно
установлена трахеостомическая трубка, но возможна установка других устройств в
дыхательные пути, позволяющих говорить через пищевод (трахео-эзофагеальные
пункционные клапаны). Удалять данные устройства не следует [115] (Рис. 6). Исключение верхних дыхательных путей означает, что обструкция дыхательных путей в положении лежа на спине невозможна и аспирация желудочного содержимого отсутствует. При сердечно-легочной реанимации, компрессия грудной клетки будет приводить
к созданию большего дыхательного объема за счет снижения мертвого пространства
[116]. Инсуффляция кислорода без вентиляции может быть достаточно эффективной
при затруднении вентиляции.
В Англии хирургических трахеостомий выполняется примерно в десять раз больше,
чем ларингоэктомий [1]. С учетом чрезкожных трахеостомий, вероятность того, что
стома в экстренной ситуации окажется ларингоэктомией составляет от одного к 20 до
одного к 30. У пациента с трахеостомией более высока вероятность ухудшения состояния при отсутствии подачи кислорода через лицевую маску при сомнениях относительно характера стомы. При наличии сомнений относительно характера стомы, основным действием в экстренной ситуации является подача кислорода через стому и
лицевую маску у всех пациентов с шейным дыханием. Подача кислорода к верхним
дыхательным путям может быть отключена при ларингоэктомии после подтверждения,
что у пациента выполнена именно она. Вентиляция через стому при ларингоэктомии
возможна с применением детской лицевой маски или ларингеальной маски, наложенных на передний отдел шеи [103].
Рисунок 6 Устройства, применяемые при ларингоэктомии. (Если применимо, опубликовано с согласия пациента). (а) "Кнопка" стомы (b) Нагрудник Buchannon. (c) Схематической изображение трахеопищеводного пункционного клапана с клапаном, видимым через стому.
Обсуждение
В экстренной ситуации обеспечения проходимости дыхательных путей, проведение
клинических исследований невозможно, поэтому данные руководства представляют
экспертное мнение и опыт при поддержке наиболее качественных возможных доказательных данных [117, 118].
Существуют многочисленные местные и региональные руководства [119-126, Госпитали Уоррингтон и Халтон, Фонд Национальной службы здравоохранения, личное сообщение, 2010; Политика трахеостомии, Countess of Chester, личное сообщение, 2010].
Они рассматривают вопросы от информирования пациентов с трахеостомией или ларингоэктомией или их родственников до стандартного сестринского ухода. В других
предлагаются более подробные инструкции по всем аспектам ухода, включая алгоритмы действий в экстренных ситуациях. Хотя в некоторых руководствах цитируются
опубликованные статьи в поддержку некоторых рекомендаций, насколько известно, ни
в одном из прочих руководств не выполнялась оценка данных представителями основных национальных организаций с последующим комментированием членами данных
организаций. В результате, становятся очевидны отдельные отличия от прочих руководств. В наших алгоритмах:
1 Импульсная капнография играет важную роль на ранних этапах оказания помощи в
экстренной ситуации.
2 Приоритет имеет оксигенация пациента.
3 Избегаются попытки вентиляции через потенциально смещенную трахеостомическую трубку для оценки проходимости.
4 Попытки отсасывания предпринимаются только после удаления потенциально блокированной внутренней трубки.
5 Подача кислорода осуществляется к двум потенциальным дыхательным путям.
6 Описываются простые методы оксигенации и вентиляции через стому.
7 Блокированная или смещенная трахеостомическая трубка удаляется как только это
подтверждено, а не как "последнее средство".
Помимо этого, предшествующие руководства по экстренным ситуациям у пациентов с
трахеостомией обычно не публиковались как алгоритм, что затрудняло их применение
в экстренных ситуациях. При использовании алгоритмов, они часто были сложны и
при тестировании в моделируемых ситуациях, следование им вызывало затруднения.
Ни один из алгоритмов не имел цветового кода и ни в одном не использовались соответствующие таблички для койки пациента. Ни одно их руководств по экстренным ситуациям не было применимо к любым ситуациям (неотложная помощь, контролируемая вентиляция, хирургическая или чрезкожная трахеостома, пациенты вне лечебного
учреждения) и многие из них не предлагали резервного плана при неэффективности
первичных мер для разрешения ситуации.
Для наибольшего влияния любых руководств требуется их распространение и внедрение посредством обучения и включения в соответствующие местные и национальные
программы [21, 44, 52, 127]. Сегодня, отделения и палаты интенсивной терапии укомплектованы врачами, которые имеют меньше опыта и реже сталкиваются со случаями
затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей. Это связано с многими факторами, включая снижение количества случаев позднего поступления пациентов с затруднениями при обеспечении проходимости дыхательных путей, более короткие рабочие смены, улучшение оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей, повышение использования надгортанных устройств и снижение возможностей обучения [54, 59, 128-134]. Важно, чтобы медицинский персонал, медсестры и сотрудники вспомогательных служб здравоохранения, которые первыми оказывают помощь пациенту, были достаточно компетентны для действий и помощи при
трахеостомии или прочих связанных экстренных ситуациях со стороны дыхательных
путей, если они работают в соответствующих клинических отраслях [31, 38, 53, 135140].
Для персонала, который редко встречается с данными пациентами, может быть сложно
поддерживать адекватные навыки [10, 11, 24, 141]. Описаны организационные изменения с обязательствами для госпитализации пациентов с трахеостомией и ларингоэктомией в специализированные отделения, укомплектованные обученными и опытными
сотрудниками и соответствующим оборудованием для обеспечения соответствующей
и постоянной медицинской помощи, приводящие к улучшению ухода за пациентами
[27, 48, 49, 142-146].
Важное оборудование должно быть доступно непосредственно у постели больного,
включая запасные внутренние трубки и трахеостомические трубки, соответствующее
отсасывающее оборудование и общие устройства для вентиляционной поддержки [147,
148]. Полный перечень рекомендуемого оборудования у постели больного приводится
по адресу http://www.tracheostomy. org.uk (представлен в Таблице 1). Должна быть доступна импульсная капнография с наличием персонала, прошедшего соответствующее
обучение для правильного подключения аппарата к дыхательному контуру и правильной интерпретации результатов [7-9, 59, 149-152]. Модули для капнографии устанавливаются на тележках для реанимации и дефибрилляторах, таким образом, следует рекомендовать и продвигать их применение [28, 60, 113]. В исследовании NAP4 недавно
сообщалось, что 50% случаев смерти, связанных с осложнениями со стороны дыхательных путей, было связано со смещением трахеостомической трубки, и что применение капнографии могло способствовать предотвращению более 80% подобных случаев смерти. [8]. Возможно ожидать, что универсальная доступность, применение и
интерпретация капнографии в отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи
приведет к снижению смертности и тяжелых осложнений у пациентов с шейным дыханием и пациентов с потребностью в более стандартных мероприятиях по обеспечению проходимости дыхательных путей. В настоящее время рекомендуется, чтобы у
всех пациентов с вентиляцией легких через трахеостому осуществлялся непрерывный
капнографический мониторинг [7, 8, 60, 113, 114], что облегчит быструю диагностику
блокады или смещения трубки. У пациентов, не зависящих от аппарата, по прежнему
находятся аргументы в поддержку применения капнографии [60], но более активные
госпитализированные пациенты могут считать, что капнография ограничивает подвижность или утяжеляет массу трубки, что может даже способствовать ее смещению.
Преимущества импульсной капнографии при оценке проходимости дыхательных путей
очевидны. По крайней мере, она должна использоваться у пациентов с вентиляцией
легких через трахеостому или стому после ларингоэктомии и быть немедленно доступна для пациентов, не подключенных к аппарату искусственной вентиляции.
Дальнейшие разработки
После изучения материалов в профессиональном сообществе, некоторые члены рабочей группы признали потребность в упрощенном алгоритме, без продвинутых методик
обеспечения проходимости дыхательных путей, применимых для стационара [11, 153,
154]. Данные алгоритмы могут использоваться при оказании помощи вне лечебного
учреждения или лицами, не имеющими медицинского образования. Данное руководство, наряду с отдельными материалами для детей и общественности, разрабатываются
в настоящее время.
Заключение
Выделяя некоторые проблемы, связанные с ведением пациентов с трахеостомией, данные алгоритмы, при поддержке доступных ресурсов, направлены на улучшение безопасности и экстренной помощи пациентам с шейным дыханием. Как и прочие руководства DAS и Совета по Реанимации (Великобритания), данные руководства будут
регулярно пересматриваться и обновляться, по возможности улучшая стандарты за
счет опыта, аудита и исследований. Сюда относится опыт, полученный при обращении
с устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей в операционной,
рекомендации по устранению недостатков конструкции, выбора и фиксации трахеостомических трубок [155], оборудовании соответствующих клинических подразделе-
ний и обеспечение доступности соответствующего образования для персонала до начала работы с пациентами с трахеостомией и ларингэктомией.
Благодарность
Мы обязаны следующим организациям и лицам за комментарии и советы по ранним
версиям рукописи и алгоритмов и за их вклад в расширение ресурсов и сферы проекта:
Общество Нарушения Проходимости Дыхательных Путей: Д-р Эллен О'Салливан
(президент), Д-р Атул Капилла (Секретарь), Проф. Джайдип Пандит (Научный сотрудник)
Королевский Колледж Анестезиологов: Д-р Петер Найтингейл (Президент), Д-р Тим
Кук (советник NAP в Королевском Колледже Анестезиологов)
Общество Интенсивной Терапии: Д-р Саймон Бодуин (Председатель комитета по
стандартам), Д-р Эндрю Боденхэм (Автор стандартов по трахеотомии ICS), Д-р Эндрю
Бентли (Член совета)
ENT UK: Г-н Эндрю МакКомбе (Почетный секретарь), г-н Виндих Палери, г-н Пол
Парси и г-н Ричард Райт (Комитет по голове и шее)
BAOMS: Проф. Саймон Роджерс (Председатель комитета по клинической эффективности)
RCSLT: Г-жа Сара Уоллес и Г-жа Сьюзен МакГован (Экспертные советники)
CSP: Г-жа Кэти Сэндсанд (Научный сотрудник ACPRC), г-н Дэвид МакВильямс
(Старший специалист по неотложной помощи ACPRC)
RCN: Сэр Рейчел Бинкс (Председатель, управляющий комитет по неотложной помощи)
CEM: Проф. Джонатан Бенгер (Председатель, комитет по клинической эффективности
и руководитель по экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей)
NPSA: Г-жа Джоан Расселл (Руководитель по безопасности пациентов, анестезия и хирургия); г-жа Фран Ваттс (Руководитель по безопасности пациентов, хирургия)
Совет по Реанимации (Великобритания): Д-р Карл Гвиннат, Д-р Джерри Нолан, д-р
Джасмит Соар (от имени Исполнительного Комитета)
Выражаем благодарность всем членам рабочей группы, особенно: Сэр Сэм Вествелл,
Консультант по сестринскому делу в неотложной помощи, Госпиталь Салфорд Роял,
Общественный трест; д-р Анна Перкс, Консультант-Анестезиолог, Госпиталь Салфорд
Роял, Общественный трест; д-р Джейн Эдделстон, Консультант по интенсивной терапии, Общественный трест центрального Манчестера, Д-р Бернард Фокс, онсультант по
интенсивной терапии, Общественный трест центрального Манчестера, Д-р Ирфан
Чадри, Консультант по интенсивной терапии, Госпиталь Роял Престон, д-р Бен Слейтер, Консультант-анестезиолог, NHS Fife, Д-р Кэт Робертс, Консультант по неотложной медицине и интенсивной терапии, Госпиталь Роял Престон, Сэр Элен Гренджер,
Образовательные мероприятия по интенсивной терапии, UHSM и Тим Бейкер, практический преподаватель интенсивной терапии, UHSM.
Конфликты интересов
Национальный проект по безопасности трахеостомии получал финансирование от ICS,
поддержку Королевского Колледжа Анестезиологов (использование штатных программистов) для разработки модулей электронного обучения и здравоохранения в рамках данного проекта.
Проект также получал спонсорскую поддержку от следующих компаний: SmithsMedical (Portex); Cook; Kapitex; Ambu a-scope; Olympus; Astellas Pharma; и Pfizer.
Спонсорская поддержка использовалась для снижения затрат на посещение медицинским персоналом, медицинскими сестрами и сотрудниками вспомогательных служб
здравоохранения наших курсов по безопасности трахеостомии и не влияли на реализацию и разработку данных ресурсов. Лица или организации не получали финансовых
выплат в рамках данного проекта.
Предупреждение
Данные руководства не являются минимальным стандартом практики и не должны
считаться заменой надлежащего клинического решения.
Ссылки
1. HES Online. Hospital episode statistics. http://www.hesonline. nhs.uk (accessed August 01 /07/2011).
2. Mallick A, Bodenham AR. Tracheostomy in critically ill patients. European Journal of Anaesthesiology
2010; 27: 676-82.
3. Byard RW, Gilbert JD. Potentially lethal complications of tracheostomy: autopsy considerations. American
Journal of Forensic Medicine and Pathology 2011; 32: 352-4.
4. Kapadia FN, Bajan KB, Raje KV. Airway accidents in intubated intensive care unit patients: an epidemiological study. Critical Care Medicine 2000; 28: 659-64.
5. Kapadia FN, Bajan KB, Singh S, Mathew B, Nath A, Wadkar S. Changing patterns of airway accidents in intubated ICU patients. Intensive Care Medicine 2001; 27: 296-300.
6. Littlewood KE. Evidence-based management of tracheostomies in hospitalized patients. Respiratory Care
2005; 50:516-8.
7. Cook TM, Woodall N, Frerk C, on behalf of the Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the fourth national audit project of the royal college of Anaesthetists and
the difficult airway society. Часть 1: Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 617-31.
8. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, on behalf of the Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the fourth national audit project of the royal college of Anaesthetists and the difficult airway society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of
Anaesthesia 2011; 106: 632-42.
9. Thomas AN, McGrath BA. Patient safety incidents associated with airway devices in critical care: a review of
reports to the UK national patient safety agency. Anaesthesia 2009; 64: 35865.
10. McGrath BA, Thomas AN. Patient safety incidents associated with tracheostomies occurring in hospital
wards: a review of reports to the UK national patient safety agency. Postgraduate Medical Journal 2010; 86:
522-5.
11. Paul F. Tracheostomy care and management in general wards and community settings: literature review.
Nursing in Critical Care 2010; 15: 76-85.
12. Hackeling T, Triana R, Ma OJ, Shockley W. Emergency care of patients with tracheostomies: a 7-year review. American Journal of Emergency Medicine 1998; 16: 681-5.
13. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Medicine 2006; 32:1591-8.
14. El-Sayed IH, Ryan S, Schell H, Rappazini R, Wang SJ. Identifying and improving knowledge deficits of
emergency airway management of tracheotomy and laryngectomy patients: a pilot patient safety initiative. International Journal of Otolaryngology 2010; 2010: 638-742.
15. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult airway society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
16. Frova G. The difficult intubation and the problem of monitoring the adult airway. Italian Society of Anesthesia, Resuscitation, and Intensive Therapy (SIAARTI). Minerva Anestesiologica 1998; 64: 361-71.
17. Goldmann K, Braun U. Airway management practices at German university and university-affiliated teaching hospitals -equipment, techniques and training: results of a nationwide survey. Acta Anaesthesiologica Scandanavica 2006; 50: 298305.
18. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45: 757-76.
19. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.
20. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American society of
Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77.
21. Frova G, Sorbello M. Algorithms for difficult airway management: a review. Minerva Anestesiologica 2009;
75: 201-9.
22. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation.
Anesthesiology 1991; 75: 1087-110.
23. Halfpenny W, McGurk M. Analysis of tracheostomy-associated morbidity after operations for head and
neck cancer. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000; 38: 509-12.
24. Heafield S, Rogers M, Karnik A. Tracheostomy management in ordinary wards. Hospital Medicine 1999;
60: 261-2.
25. Norwood MG, Spiers P, Bailiss J, Sayers RD. Evaluation of the role of a specialist tracheostomy service.
From critical care to outreach and beyond. Postgraduate Medical Journal 2004; 80:478-80.
26. NPSA. Protecting patients who are neck breathers (Patient safety information leaflet 0149) March 2005.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/7entryid45 = 59793 (accessed 22 /07 /2011).
27. Tobin AE, Santamaria JD. An intensivist-led tracheostomy review team is associated with shorter decannulation time and length of stay: a prospective cohort study. Critical Care 2008; 12: R48.
28. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 1. executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-76.
29. Brook I. A physician's personal experience as a neck breather needing emergency care. American Journal of
Emergency Medicine 2011; 29: 233-4.
30. Difficult Airway Society. Airway alert form. 2009. http:// www.das.uk.com/guidelines/downloads.html (accessed 03 / 08/2011).
31. Intensive Care Society. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy. 2008.
http://www.ics.ac.uk/
intensive_care_professional/standards_and_guidelines/care_
of_the_adult_patient_with_a_temporary_tracheostomy_2008 (accessed 03/07/2011).
32. Crawley BE. The complications of tracheostomy. Middle East Journal of Anaesthesiology 1982; 6: 605-18.
33. Mirza S, Cameron DS. The tracheostomy tube change: a review of techniques. Hospital Medicine 2001; 62:
158-63.
34. Young JS, Brady WJ, Kesser B, Mullins D. A novel method for replacement of the dislodged tracheostomy
tube: the nasogastric tube ''guidewire'' technique. Journal of Emergency Medicine 1996; 14: 205-8.
35. Bjork VO. Partial resection of the only remaining lung with the aid of respirator treatment. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1960; 39: 179-88.
36. Seay SJ, Gay SL, Strauss M. Tracheostomy emergencies. American Journal of Nursing 2002; 102: 59-63.
37. Burke A. The advantages of stay sutures with tracheostomy. Annals of the Royal College of Surgeons of
England 1981; 63:426-8.
38. Lavery GG, McCloskey BV. The difficult airway in adult critical care. Critical Care Medicine 2008; 36:
2163-73.
39. Hazard P. Tracheostomy. In: Webb A, Shapiro M, Singer M, Suter P, eds. Oxford Textbook of Critical Care
1999. Oxford: Oxford University Press, 1305-8.
40. Quigley RL. Tracheostomy -an overview. Management and complications. British Journal of Clinical Practice 1988; 42: 4304.
41. Waldron J, Padgham ND, Hurley SE. Complications of emergency and elective tracheostomy: a retrospective study of 150 consecutive cases. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1990; 72: 218-20.
42. Rajendram R, McGuire N. Repositioning a displaced tracheos-tomy tube with an Aintree intubation catheter
mounted on a fibre-optic bronchoscope. British Journal of Anaesthesia 2006; 97: 576-9.
43. Weiss YG, Deutschman CS. The role of fiberoptic bronchoscopy in airway management of the critically ill
patient. Critical Care Clinics 2000; 16: 445-51.
44. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-9.
45. Russell C, Harkin H. The benefits of tracheostomy specialist nurses. Nursing Times 2001; 97: 40-1.
46. Arora A, Hettige R, Ifeacho S, Narula A. Driving standards in tracheostomy care: a preliminary communication of the St Mary's ENT-led multi disciplinary team approach. Clinical Otolaryngology 2008; 33: 596-9.
47. Docherty B, Bench S. Tracheostomy management for patients in general ward settings. Professional Nurse
2002; 18: 100-4.
48. Fernandez R, Bacelar N, Hernandez G, et al. Ward mortality in patients discharged from the ICU with tracheostomy may depend on patient's vulnerability. Intensive Care Medicine 2008; 34: 1878-82.
49. Lewis T, Oliver G. Improving tracheostomy care for ward patients. Nursing Standard 2005; 19: 33-7.
50. Borges BC, Boet S, Siu LW, et al. Incomplete adherence to the ASA difficult airway algorithm is unchanged
after a high-fidelity simulation session. Canadian Journal of Anaesthesia 2010; 57:644-9.
51. Crosby E. The role of simulator-based assessments in physician competency evaluations. Canadian Journal
of Anaesthesia 2010; 57: 627-35.
52. Stringer KR, Bajenov S, Yentis SM. Training in airway management. Anaesthesia 2002; 57: 967-83.
53. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management in critical illness. Chest 2007; 131: 608-20.
54. Mayo PH, Hackney JE, Mueck JT, Ribaudo V, Schneider RF. Achieving house staff competence in emergency airway management: results of a teaching program using a computerized patient simulator. Critical Care
Medicine 2004; 32: 2422-7.
55. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-11.
56. Bernard AC, Kenady DE. Conventional surgical tracheostomy as the preferred method of airway management. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999; 57: 310-5.
57. Agarwal A, Singh D. Is fibreoptic percutaneous tracheostomy in ICU a breakthrough? Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2010; 26: 514-6.
58. Stafford RA, Benger JR, Nolan J. Self-inflating bag or Mapleson C breathing system for emergency preoxygenation? Emergency Medicine Journal 2008; 25: 153-5.
59. Goldhill DR, Cook TM, Waldmann CS. Airway incidents in critical care, the NPSA, medical training and
capnography. Anaesthesia 2009; 64: 354-7.
60. Association of Anaesthetists of Great Britain and Northern Ireland. AAGBI. The use of capnography outside
the operating theatre, 2011. http://www.aagbi.org/sites/default/files/Safety Statement-The use of capnography
outside the operating theatre May 2011_0.pdf (accessed 03/08/2011).
61. Bell SD. Use of Passy-Muir tracheostomy speaking valve in mechanically ventilated neurological patients.
Critical Care Nurse 1996; 16: 63-8.
62. Bier J, Hazarian L, McCabe D, Perez Y. Giving your patient a voice with a tracheostomy speaking valve.
Nursing 2004; Autumn: 16-8.
63. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking
valve placement on swallow physiology. Dysphagia 2003; 18: 284-92.
64. Hess DR. Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care 2005; 50: 519-25.
65. Bjorling G, Belin AL, Hellstrom C, et al. Tracheostomy inner cannula care: a randomized crossover study of
two decontamination procedures. American JournalofInfection Control2007; 35: 600-5.
66. Kaiser EF, Seschachar AM, Popovich MJ. Tracheostomy tube replacement: role of the airway exchange
catheter. Anesthesiology 2001; 94: 718-9.
67. Bhuvanagiri A, Thirugnanam M, Rehman K, Grew NR. Repositioning a displaced tracheostomy tube. British Journal of Anaesthesia 2007; 98: 276.
68. Cowan T, Op't Holt TB, Gegenheimer C, Izenberg S, Kulkarni P. Effect of inner cannula removal on the
work of breathing imposed by tracheostomy tubes: a bench study. Respiratory Care 2001; 46: 460-5.
69. Trottier SJ, Ritter S, Lakshmanan R, Sakabu SA, Troop BR. Percutaneous tracheostomy tube obstruction:
warning. Chest 2002; 122: 1377-81.
70. Morley R, Thomson H. Failure of a Tracoetwist tracheostomy tube. Anaesthesia 2009; 64: 791-2.
71. Wood CJ. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing 1998; 14: 12436.
72. Donald KJ, Robertson VJ, Tsebelis K. Setting safe and effective suction pressure: the effect of using a manometer in the suction circuit. Intensive Care Medicine 2000; 26: 159.
73. Glass CA, Grap MJ. Ten tips for safer suctioning. American Journal of Nursing 1995; 95: 51-3.
74. Lomholt N. Design and function of tracheal suction catheters. Acta Anaesthesiologica Scandanavica 1982;
26: 1-3.
75. Young CS. Recommended guidelines for suction. Physiotherapy 1984; 70: 106-8.
76. Lyons MJ, Cooke J, Cochrane LA, Albert DM. Safe reliable atraumatic replacement of misplaced paediatric
tracheostomy tubes. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngoly 2007; 71: 1743-6.
77. Lewis RJ. Tracheostomies. Indications, timing, and complications. Clinics in Chest Medicine 1992; 13: 13749.
78. Young CS. A review of the adverse effects of airway suction. Physiotherapy 1984; 70: 104-6.
79. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA, et al. Pain related to tracheal suctioning in awake
acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing 2008; 24: 20-7.
80. Ashurst S. Suction therapy in the critically ill patient. British Journal of Nursing 1992; 1: 485-9.
81. Fiorentini A. Potential hazards of tracheobronchial suctioning. Intensive and Critical Care Nursing 1992; 8:
217-26.
82. Webber-Jones J. Obstructed tracheostomy tubes: clearing the air. Nursing 2010; 40: 49-50.
83. Seay SJ, Gay SL. Problem in tracheostomy patient care: recognizing the patient with a displaced tracheostomy tube. ORL - Head and Neck Nursing 1997; 15: 10-1.
84. van Heurn LW, Welten RJ, Brink PR. A complication of percutaneous dilatational tracheostomy: mediastinal emphysema. Anaesthesia 1996; 51: 605.
85. Douglas WE, Flabouris A. A Surgical emphysema following percutaneous tracheostomy. Anaesthesia and
Intensive Care 1999; 27: 69-72.
86. Showmaker JA, Page MP. Life-threatening tension subcutaneous emphysema as a complication of open tracheostomy. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2010; 142: 628-9.
87. Orme RM, Welham KL. Subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy - time to dispense with
fenestrated tubes? Anaesthesia 2006; 61: 911-2.
88. Powell H, Hanna-Jumma S, Philpott J, Higgins D. National survey of fenestrated versus non-fenestrated tracheostomy tube use and the incidence of surgical emphysema in UK adult intensive care units. Journal of the Intensive Care Society 2011; 12: 25-7.
89. Eisenhauer B. Actionstat. Dislodged tracheostomy tube. Nursing 1996; 26: 25.
90. St George's Hospital NHS Trust. Tracheostomy guidelines. http://www.stgeorges.nhs.uk/trachindex.asp (accessed 03/ 08/2011).
91. Saini S, Taxak S, Singh MR. Tracheostomy tube obstruction caused by an overinflated cuff. Otolaryngology
- Head and Neck Surgery 2000; 122: 768-9.
92. Bradley PJ. Bleeding around a tracheostomy wound: what to consider and what to do? Journal of Laryngology and Otology
2009; 123: 952-6.
93. Tsitouridis I, Michaelides M, Dimarelos V, Arvaniti M. Endotra-cheal and tracheostomy tube-related complications: imaging with three-dimensional spiral computed tomography. Hippokratia 2009; 13: 97-100.
94. El Solh AA, Jaafar W. A comparative study of the complications of surgical tracheostomy in morbidly obese
critically ill patients. Critical Care 2007; 11: R3.
95. Darrat I, Yaremchuk K. Early mortality rate of morbidly obese patients after tracheotomy. Laryngoscope
2008; 118: 2125-8.
96. Grap MJ, Glass C, Lindamood MO. Factors related to unplanned extubation of endotracheal tubes. Critical
Care Nurse 1995; 15:57-65.
97. Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation.
American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2000; 161: 1912-6.
98. Rauf K, Zwaal JW. Accidental decannulation after surgical tracheostomy. Anaesthesia 2004; 59: 517.
99. Harkin H, Russell C. Preparing the patient for tracheostomy tube removal. Nursing Times 2001; 97: 34-6.
100. Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respiratory Care 2005; 50: 497-510.
101. Australian Resuscitation Council. Breathing: Australian resuscitation council guideline 2006. Emergency
Medicine Australasia 2006; 18: 328-9.
102. Sharma R. Mask for stoma ventilation: rescue using a Rendell-Baker-Soucek mask after a dislodged tracheostomy tube. Acta Anaesthesiologica Scandanavica 2008; 53: 1305-6.
103. Bhalla RK, Corrigan A, Roland NJ. Comparison of two face masks used to deliver early ventilation to
laryngectomized patients. Ear Nose and Throat Journal 2004; 83: 414.
104. Kannan S, Birch JP. Controlled ventilation through a trache-ostomy stoma. Anaesthesia and Intensive Care
2001; 29:557.
105. Padley A. Yet another use for the laryngeal mask airway -ventilation of a patient with a tracheostomy stoma. Anaesthesia and Intensive Care 2001; 29: 78.
106. Hettige R, Arora A, Ifeacho S, Narula A. Improving tracheos-tomy management through design, implementation and prospective audit of a care bundle: how we do it. Clinical Otolaryngology 2008; 33: 488-91.
107. Stamou D, Papakostas K, Turley A. Airway loss after recent tracheostomy: use of digital confirmation. Anaesthesia 2010; 65: 214-5.
108. Shiber JR, Fontane E. Digital tracheal intubation: an effective technique that should not be forgotten.
American Journal of Emergency Medicine 2007; 25: 726.
109. Diaz-Reganon G, Minambres E, Ruiz A, Gonzalez-Herrera S, Holanda-Pena M, Lopez-Espadas F. Safety
and complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed ICU patients. Anaesthesia 2008; 63:
1198-203.
110. Byhahn C, Lischke V, Meininger D, Halbig S, Westphal K. Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients. Anaesthesia 2005; 60: 12-5.
111. Hardwick WC, Bluhm D. Digital intubation. Journal of Emergency Medicine 1984; 1: 317-20.
112. Cheng KS, Ng JM. Airway loss during tracheostomy. Canadian Journal of Anaesthesia 2002; 49: 110-1.
113. Whitaker DK. Time for capnography - everywhere. Anaesthesia 2011; 66: 544-9.
114. European Section and Board of Anaesthesiology. EBA recommendation for the use of capnography.
http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/EBA-UEMS-recommendation-for-use-of-Capnography.pdf (accessed
06/10/2011).
115. Hamaker RC, Hamaker RA. Surgical treatment of laryngeal cancer. Seminars in Speech and Language
1995; 16: 221-32.
116. Matsuura K, Ebihara S, Yoshizumi T, et al. Changes in respiratory function before and after laryngectomy.
Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho [Journal of Otolaryngology of Japan] 1995; 98:1097-103.
117. Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and
non-randomised clinical trials. British Medical Journal 1998; 317: 1185-90.
118. Myles PS, Bain DL, Johnson F, McMahon R. Is anaesthesia evidence-based? A survey of anaesthetic practice. British Journal of Anaesthesia 1999; 82: 591-5.
119.
Carpen
H.
Sydney
West
area
health
service
tracheostomy
care
guidelines,2005.http://www.swahs.health.nsw.gov.au (accessed 20/06/2009).
120. Head and Neck Nurses Association of Ireland. Tracheostomy care guidelines, 2000.
http://www.ncnm.ie/hanna/index.asp (accessed 18/ 06 /2009).
121. Royal Free Hamstead NHS Trust. Guidelines on the management of neck breathers, 2008.
http://www.royalfree.nhs.uk/ documents/Equality/754 Neck breather guidelines-updated08. pdf (accessed
14/06/2009).
122. Dawson D. St George's hospital healthcare trust/tracheosotmy emergency algorithm, 2008.
http://www.stgeorges.nhs.uk/ trachindex.asp (accessed 01 /06/2009).
123. Cook T, Woodall N. Major complications of airway management in the UK: results of the fourth national
audit project of the royal college of Anaesthetists and the difficult airway society. Раздел 3: Appendices, 2011.
http://www.rcoa.ac.uk/docs/ NAP4_Section3.pdf (accessed 06/10/2011).
124. Department of Health Social Services and Public Safety [Northern Ireland] (McBride M B, M). Reducing
the risks associated with the management of a patient with a trache-ostomy, 2009.
http://www.dhsspsni.gov.uk/s___q_learning_ communication_07_09_-_management_of_a_patient_with_a_ tracheostomy.pdf (accessed 14/06/2009).
125. Healthcare Improvement Scotland. Caring for the patient with a tracheosotmy best practice statement,
2007. http://www. healthcareimprovementscotland.org/default.aspx?page=12044 (accessed 06/10/2011).
126.
South
East
Wales
Critical
Care
Network.
Tracheostomy
guidelines,
2009.
http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/ 736/Tracheostomy Guidelines Policy.pdf (accessed 12/10/2011).
127. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms for management of the difficult airway.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19: 661-74.
128. Underwood SM, McIndoe AK. Influence of changing work patterns on training in anaesthesia: an analysis
of activity in a UK teaching hospital from 1996 to 2004. British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 616-21.
129. Cormack RS, Rocke DA, Latto IP, Cooper GM. Failed intubation in obstetric anaesthesia. Anaesthesia
2006; 61: 192-3.
130. Awad Z, Pothier DD. Management of surgical airway emergencies by junior ENT staff: a telephone survey. Journal of Laryngology and Otology 2007; 121: 57-60.
131. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnau B, Rasmussen LS. Residents lack
knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta Anaesthesiologica Scandanavica 2004; 48:
1014-8.
132. Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al. Evaluation of anesthesia residents using mannequin-based simulation: a multiinstitu-tional study. Anesthesiology 2002; 97: 1434-44.
133. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Annals of Emergency Medicine 2005; 46: 32836.
134. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 1999; 54: 19-26.
135. Russell C. Providing the nurse with a guide to tracheostomy care and management. British Journal of
Nursing 2005; 14: 428-33.
136. Vickers MD. Anaesthetic team and the role of nurses - European perspective. Best Practice Research in
Clinical Anaesthesiology 2002; 16: 409-21.
137. James MR, Milsom PL. Problems encountered when administering general anaesthetics in accident and
emergency departments. Archives of Emergency Medicine 1988; 5: 151-5.
138. Kluger MT, Bukofzer M, Bullock M. Anaesthetic assistants: their role in the development and resolution of
anaesthetic incidents. Anaesthesia and Intensive Care 1999; 27: 269-74.
139. Kluger MT, Bullock MF. Recovery room incidents: a review of 419 reports from the Anaesthetic Incident
Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 2002; 57: 1060-6.
140. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Current Opinion in Anaesthesiology 2006; 19: 436-42.
141. Bond P, Grant F, Coltart L, Elder F. Best practice in the care of patients with a tracheostomy. Nursing
Times 2003; 99: 24-5.
142. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG, Briede IS, van den Hoogen FJ. Tracheostomy for long-term
ventilated patients: a postal survey of ICU practice in The Netherlands. Intensive Care Medicine 2003; 29:
1390-3.
143. Krishnan K, Elliot SC, Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal
survey. Anaesthesia 2005; 60: 360-4.
144. Kluge S, Baumann HJ, Maier C, et al. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesthesia and Analgesia 2008; 107: 1639-43.
145. Woodrow P. Managing patients with a tracheostomy in acute care. Nursing Standard 2002; 16: 39-46.
146. Day T, Iles N, Griffiths P. Effect of performance feedback on tracheal suctioning knowledge and skills:
randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 2009; 65: 1423-31.
147. Higginson R, Jones B, Davies K. Airway management for nurses: emergency assessment and care. British
Journal of Nursing 2010; 19: 1006-14.
148. Marchese S, Corrado A, Scala R, Corrao S, Ambrosino N. Tracheostomy in patients with long-term mechanical ventilation: a survey. Respiratory Medicine 2010; 104: 749-53.
149. Cosgrove JE, Sweenie A, Raftery G, et al. Locally developed guidelines reduce immediate complications
from percutaneous dilatational tracheostomy using the Ciaglia Blue Rhino technique: a report on 200 procedures. Anaesthesia and Intensive Care 2006; 34: 782-6.
150. Mallick A, Venkatanath D, Elliot SC, Hollins T, Nanda Kumar CG. A prospective randomised controlled
trial of capnography vs. bronchoscopy for Blue Rhino percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 2003; 58: 864-8.
151. Graham CA, Brittliff J, Beard D, McKeown DW. Airway equipment in Scottish emergency departments.
European Journal of Emergency Medicine 2003; 10: 16-8.
152. Coleman NA, Power BM, van Heerden PV. The use of end-tidal carbon dioxide monitoring to confirm intratracheal cannula placement prior to percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia and Intensive Care
2000; 28: 191-2.
153. Kun SS, Davidson-Ward SL, Hulse LM, Keens TG. How much do primary care givers know about tracheostomy and home ventilator emergency care? Pediatric Pulmonology 2010; 45: 270-4.
154. Nee PA, Benger J, Walls RM. Airway management. Emergency Medicine Journal 2008; 25: 98-102.
155. Pandit JJ, Popat MT, Cook TM, et al. The difficult airway society 'ADEPT' guidance on selecting airway
devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Anaesthesia 2011; 66: 72637.
Дополнительная информация
Дополнительная информация приводится в Интернет-версии данной статьи:
Рисунок S1 Табличка для койки и алгоритм по трахеостомии.
Рисунок S2 Табличка для койки и алгоритм по ларингэктомии.
Внимание: Wiley-Blackwell не несет ответственности за содержание или функциональность любых дополнительных материалов, предоставляемых авторами. Любые запросы
(помимо отсутствующих материалов) следует направлять для корреспонденции автору
статьи.
<a rel="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/"><img alt="Creative Commons
License" style="border-width:0" src="http://i.creativecommons.org/l/by-nc/3.0/88x31.png" /></a><br
/>This work is licensed under a <a rel="license" href="http://creativecommons.org/licenses/bync/3.0/">Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported License</a>.