Форма П-9 - Территориальный фонд ОМС Краснодарского края
advertisement
1 УТВЕРЖДАЮ Руководитель департамента здравоохранения Краснодарского края __________ Е.Н.Редько «____» ____________ 2009 г. УТВЕРЖДАЮ Исполнительный директор Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования ____________ Н.Н.Стадченко «____» ____________ 2009 г. ПРОЕКТ ПОЛОЖЕНИЕ о порядке информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края Версия 7.0 СОГЛАСОВАНО: СОГЛАСОВАНО: СОГЛАСОВАНО: Заместитель руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________М.А.Вартазарян «____» ____________ 2009 г. Директор Краснодарского филиала ОАО СМО “Сибирь” __________ Н.В.Полушкина «____» ____________ 2009 г. Первый заместитель исполнительного директора Краснодарского территориального фонда ОМС ____________ С.В.Селин «____» ____________ 2009 г. Начальник финансовоэкономического управления департамента здравоохранения Краснодарского края ____________М.Б.Калиниченко «____» ____________ 2009 г. Главный внештатный специалист департамента здравоохранения Краснодарского края по информатике Директор Краснодарского филиала ЗАО МСК “Солидарность для жизни” _____________ И.П.Зайцева «____» ____________ 2009 г. Директор Краснодарского филиала ООО “РГС-Медицина-РосгосстрахМедицина” ________ В.В.Скоробогатько «____» ____________ 2009 г. ___________ А.Н.Шмыгленко «____» ____________ 2009 г. Директор ООО МСК г.Краснодара “Медицина” __________ Д.В.Дивизинюк «____» ____________ 2009 г. Начальник ГУЗ “Медицинский информационно-аналитический центр” ___________ И.Т.Рубцова «____» ____________ 2009 г. Директор ООО “Страховая компания “ВСК-Милосердие” __________ В.В.Малиновский «____» ____________ 2009 г. Краснодар 2009 Начальник финансовоэкономического управления Краснодарского территориального фонда ОМС ______________ Е.П.Климан «____» ____________ 2009 г. Начальник отдела информационноаналитического обеспечения системы ОМС Краснодарского территориального фонда ОМС ____________ Л.Н.Шмыгленко «____» ____________ 2009 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ Принято и введено в действие: ................................................................................... 4 Список сокращений ...................................................................................................... 5 1. Основные понятия и определения .......................................................................... 6 2. Общие положения .................................................................................................... 9 3. Организация единого информационного пространства ...................................... 11 3.1 Структура реестра счетов ..................................................................................... 12 3.2 Структура реестра «Принятые к оплате и отклоненные от оплаты персональные счета» .................................................................................................. 20 3.3 Структура реестра «Прочие снятия и корректировки» ....................................... 20 3.4 Платежи страховых медицинских организаций ................................................... 22 4. Объемные показатели деятельности медицинских организаций ....................... 23 5. Порядок формирования отчетности...................................................................... 23 ПРИЛОЖЕНИЕ А. Содержание и структура справочников ...................................... 28 ПРИЛОЖЕНИЕ В. Формы отчетов ............................................................................. 48 Форма П-1. Отчет о пролеченных больных, застрахованных на территории Краснодарского края ................................................................................................... 48 Форма П-2. Отчет о пролеченных больных, застрахованных вне территории Краснодарского края ................................................................................................... 49 Форма П-3. Акт приема-передачи файлов реестров счетов за медицинскую прмощь гражданам, застрахованным по ОМС .......................................................... 50 Форма П-4. Акт медико-экономического контроля файлов реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС ................ 50 Приложение к Сводному Акту МЭК. Акт медико-экономического контроля файла реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС .............................................................................................................................. 51 Форма П-5. Ведомость возврата счетов из реестра ............................................... 532 Форма П-6. Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе плательщиков ................................................. 53 Форма П-7. Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе подразделений юридического лица, видов помощи ......................................................................................................................... 54 3 Форма П-9. Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, по муниципальному образованию в разрезе медицинских организаций ........................................................................................... 55 Форма П-10. Сводная информация по заказчикам медицинских услуг ................... 56 Форма П-11.Сводная информация по исполнителям медицинских услуг .............. 57 Форма П-12. Информация по расчетам за внешние услуги в разрезе юридических лиц ................................................................................................................................ 58 Форма П-13. Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в разрезе медицинских организаций ............................... 59 Форма П-14. Информация о сумме реестров счетов, представленных к оплате в разрезе территорий страхования ............................................................................... 60 Форма П-15. Информация о прочих корректировках стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в разрезе юридических лиц ................................................................................................................................ 61 Форма ОС-8. Анализ причин и сумм возврата представленных счетов в разрезе медицинских организаций ........................................................................................... 62 Форма П-17. Анализ причин и сумм возврата представленных счетов в разрезе причин возвратов по плательщику ............................................................................ 63 Форма П-19. Сведения о персональных счетах за инокраевых пациентов, не принятых к оплате ...................................................................................................... 64 Приложение С. Структура кода стандарта …………………………………………… 65 4 Принято и введено в действие: Департаментом здравоохранения Краснодарского края и Краснодарским Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приказ № _______ от « __» ______ ____ г. Дата введения ____ г. « __» ______ 5 Список сокращений ВЭКМП - вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи ДЗКК - Департамент здравоохранения Краснодарского края ДМП - дорогостоящая медицинская помощь КТФОМС - Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЛФК - лечебная физкультура МАИ - Международная академия информатизации МК - международный классификатор МКБ-Х - международный классификатор болезней 10-го пересмотра МО - медицинская организация ОГРН - основной государственный регистрационный номер ОК - Общероссийский классификатор ОМС - обязательное медицинское страхование РАЕН - Российская академия естественных наук РФ - Российская Федерация РЭК - реэкспертиза качества медицинской помощи СМО - страховая медицинская организация УЕТ - условная единица трудоемкости 6 1. Основные понятия и определения Для целей настоящего Положения используются следующие понятия и определения. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи – экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в медицинских организациях специалистами территориального фонда ОМС, врачами-экспертами страховых медицинских организаций или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию. Внешние медицинские услуги –медицинские услуги (исследования), которые не могут быть выполнены медицинской организацией самостоятельно, но необходимость в их проведении обоснована стандартами лечения. Единица учета медицинской помощи – объемный показатель деятельности медицинской организации. В данном Положении представлены три вида единиц учета медицинской помощи: 1 –«за посещение» – для поликлиник; «за койко-день» – для стационаров, «за УЕТу» – для стоматологических поликлиник; «за пациенто-день» – для дневных стационаров; 2 –«за простую, сложную и комплексную медицинскую услугу»; 3 –«за законченный случай лечения» в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Заказчик – медицинская организация, заказывающая выполнение внешних медицинских услуг. Законченный случай лечения – комплекс лечебно-диагностических или реабилитационных мероприятий, выполненных пациенту в медицинской организации, по окончании которых достигнут определенный клинический результат. Исполнитель – медицинская организация, выполняющая внешние медицинские услуги для заказчика. Койко-день – единица учета медицинской помощи в медицинских организациях стационарного типа. Комплексная медицинская услуга–набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле: «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения». 7 Медицинская организация – юридическое лицо любой организационно-правовой формы, а также физическое лицо, занимающееся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившее в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности. Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Пациенто-день – единица учета медицинской помощи предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов. Персональный счет – счет за медицинские услуги, оказанные медицинской организацией пациенту в рамках законченного случая лечения. Частным случаем персонального счета является счет за медицинскую услугу. Персональный счет за исследование – счет за внешнюю медицинскую услугу, оказанную исполнителем пациенту по направлению заказчика. Плательщик – организация (страховая медицинская организация, КТФОМС), обеспечивающая оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину при наступлении страхового случая. Посещение – единица учета медицинской помощи в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа. Простая медицинская услуга – далее неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Реестр направлений – документ, содержащий совокупность направлений. Реестр счетов – документ, содержащий совокупность персональных счетов. Реэкспертиза качества медицинской помощи – надзор за выполнением страховщиками обязанности контролировать качество медицинской помощи путем проведения повторной экспертизы. Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Стандарт оказания медицинской помощи – объем медицинской помощи, предоставляемый пациенту при определенной нозологической форме в соответствии с МКБ-X, включающий перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения, перечень компонентов крови с указанием количества и частоты их использования. 8 Структурное подразделение медицинской организации – все подразделения медицинской организации, имеющие право оказывать медицинскую помощь. Страховая медицинская организация – юридическое лицо, осуществляющее свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Страховой случай – событие, обуславливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных договором обязательного медицинского страхования, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами. Страховщик – страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис, имеющая лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, или территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации, на период отсутствия на территории соответствующего субъекта Российской Федерации страховых медицинских организаций (их филиалов и представительств). Счет за медицинскую услугу (услуги) – персональный счет, содержащий все необходимые медико-экономические данные, относящиеся к отдельной оказанной медицинской услуге (услугам), выполненной(ым) пациенту в связи с окончанием срока лечения (случая обращения). Тариф базовый на медицинскую услугу – определенный в специально установленном порядке размер оплаты за медицинскую услугу, оказанную гражданам вне территории страхования, по 5 статьям расходов. Тариф на медицинскую услугу – определенный в специально установленном порядке размер оплаты за медицинскую услугу. 9 2. Общие положения При разработке Положения о порядке информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края (далее – Положение) использованы следующие документы: Приказ ФФОМС от 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»; Приказ Минздрава России от 30.12.2002 г. № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; Приказ ФФОМС от 23.03.2005 г. № 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения»; (в действующей редакции); Приказ ФФОМС от 14.08.2008г. № 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ и инструкции по ее составлению»; Территориальные правила обязательного медицинского страхования Краснодарского края, утвержденные постановлением главы администрации Краснодарского края от 12.05.2004 г. № 436; (в действующей редакции); Методические рекомендации ФФОМС от 12.05.1999 «Организация вневедомственного контроля медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 10.11.2003 № 677 «Об общероссийских классификаторах технико-экономической и социальной информации в социально-экономической области»; Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в действующей редакции); Постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009г. №811 “О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год”; Приказ Минздрава РФ от 31.01.2001 № 17 «О введении в действие отраслевого стандарта "Спецификация файла данных государственного статистического наблюдения и формализованных показателей социально-гигиенического мониторинга для обмена информацией с помощью электронных (машинных) носителей и в системах информационных коммуникаций"»; Приказ ФФОМС от 8 мая 2009 г. № 97 «Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами ОМС межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу ОМС»; Закон Краснодарского края “О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2010 год”. 10 Положение устанавливает орга- низационные правила, технологию, структуру информационных массивов, справочников, форму представления, порядок передачи и обработки информации, непосредственно связанной с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. Положение упорядочивает процесс анализа и контроля реестров счетов, реестров направлений, формирования отчетов, мониторинга финансовых потоков, структуры и объемов медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. В целях обеспечения защиты конфиденциальной медицинской информации органы управления здравоохранением, медицинские организации, СМО, КТФОМС проводят организационно-технические мероприятия по санкционированному доступу лиц, занятых ее подготовкой, формированием и обработкой. С момента ввода в действие настоящего Положения прежнее Положение считается недействительным. 11 3. Организация единого информационного пространства Настоящее Положение определяет единые справочники, обязательные к использованию всеми участниками системы обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. Справочники корректируются по обоснованным письменным предложениям всех участников системы ОМС. Измененные справочники размещаются -на сайте ДЗКК по адресу: ftp://miac.kuban.ru/pub/bd_stand -на сайте КТФОМС КК по адресу:www.kubanoms.ru «Информационный обмен», «Справочники и классификаторы для программных комплексов по формированию реестров счетов». Перечень справочников, используемых в информационном обмене представлен в таблице 3.1. Таблица 3.1 Наименование справочника Корректируются Идентификатор Справочник «Медицинские организации, входящие в систему ОМС Краснодарского края» Справочник «Плательщики» Справочник «Страховщики» Справочник «Страны» Справочник «Профили отделений» Справочник «Профили коек» Справочник «Категории граждан» Справочник «Исход заболевания» Справочник «Исходы обращения» Cправочник «Условия оказания медицинской помощи» Справочник «Виды обращений» Справочник «Причины возврата счетов» Справочник «Соответствие СМО Плательщику» Справочник «Методы оплаты» Справочник «Медицинские услуги» Справочник «Вхождение услуг в стандарт оказания медицинской помощи» Справочник «Диагнозы по МКБ–Х» Справочник «Тип реестра счетов» Тарифы медицинских услуг Справочник «Перечень внешних медицинских услуг по исследованиям, которые могут заказывать медицинские организации (заказчики)» Справочник «Причины возврата реестра направлений» Справочник «Виды нетрудоспособности» Справочник «Типы прочих снятий и корректировок» Справочник «Объемные показатели» ДЗКК, КТФОМС SPR01 КТФОМС КТФОМС ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК SPR02 SPR03 SPR05 SPR07 SPR08 SPR09 SPR11 SPR12 SPR13 ДЗКК КТФОМС КТФОМС КТФОМС ДЗКК ДЗКК SPR14 SPR15 SPR16 SPR17 SPR18 SPR19 ДЗКК КТФОМС ЛПУ, КТФОМС ДЗКК SPR20 SPR21 SPR22 SPR24 КТФОМС SPR26 ДЗКК КТФОМС SPR27 SPR28 КТФОМС SPR30 Справочник «Cтраховые медицинские органи- КТФОМС SPR33 12 зации Российской Федерации, работающие в системе обязательного медицинского страхования вне Краснодарского края» Справочник «Группы медицинской помощи» Справочник “Соответствие МКБ и стандартов оказания медицинской помощи” Справочник “Коды территорий по ОКАТО” Справочник “Статус пациента” Справочник “Статус представителя пациента” Справочник "Особые случаи при регистрации обращения за медицинской помощью” Справочник “Типы документа, удостоверяющего личность пациента” Справочник “Виды населенных пунктов” Справочник “Типы наименования улиц” Справочник «Медицинские специальности» Справочник «Осложнений» Справочник «Фаз» Справочник «Стадий» Справочник «Возрастных категорий» КТФОМС ДЗКК SPR34 SPR38 КТФОМС КТФОМС КТФОМС КТФОМС SPR39 SPR40 SPR41 SPR42 КТФОМС SPR43 КТФОМС КТФОМС ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК ДЗКК SPR44 SPR45 SPR46 SPR47 SPR48 SPR49 SPR50 Содержание и структура справочников представлена в Приложении A. Структура файлов в формате dBASE IV (*.dbf) 866 DOS. Структура файлов в формате dBASE IV (*.dbf) 1251 Win. Справочник «Тарифы медицинских услуг» корректируется в лечебнопрофилактическом учреждении, КТФОМС проверяет его достоверность, утверждает и передает плательщикам. Использование неутвержденного справочника не допускается. Медицинская организация предоставляет Плательщику реестр счетов за оказанные медицинские услуги. 3.1 Структура реестра счетов Персональные счета за оказанные медицинские услуги формируются в медицинской организации или ее подразделении на пациентов по окончании случая лечения. Реестры счетов формируются медицинской организацией или ее подразделением в разрезе отчетных месяцев в электронном виде. Реестр счетов состоит из 4 файлов: файл 1: паспортная часть, имя файла – РXXXXХ. Файл обязателен. файл 2: медицинские услуги, имя файла – UXXXXХ. Файл обязателен. файл 3: листки нетрудоспособности, имя файла – BXXXXX. Файл обязателен для медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь застрахованным гражданам при тяжелых несчастных случаях на производстве. В случае если не было выписано ни одного боль- 13 ничного листа с видом нетрудоспособности следствия)”, файл может не формироваться. “Несчастный случай на производстве (его по- файл 4: направления на медицинские услуги, заказанные Исполнителям, имя файла – NXXXXХ. Файл обязателен для медицинских организаций, выдававших направления на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам. Файл направлений подается один раз за отчетный период в составе основного или дополнительного реестра. ХХХХХ – код медицинской организации в системе ОМС. Структура файлов для автоматизированной обработки в формате *.dbf показана в таблицах 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4. В пояснениях к содержанию полей структуры файла указаны требования к их заполнению. Файлы должны быть заархивированы программой-архиватором (ZIP-архивы). Имя архивного файла ZZZZXXXXXYYY., где ZZZZ – код плательщика в системе ОМС, ХХХХХ – код медицинской организации в системе ОМС, YYY – номер реестра счетов. 3.1.1 Паспортная часть Таблица 3.1.1 № Поле Тип Содержание Обязательность 1 NS числовое (4,0) номер реестра счетов (п. 1 примечаний) обязательное 2 VS символьное (1) тип реестра счетов (п. 2;4 примечаний) обязательное 3 DATS дата дата формирования реестра счетов обязательное (п. 3 примечаний) 4 SN числовое (10,0) номер персонального счета обязательное 5 DATPS дата дата формирования персонального счета обязательное 6 CODE_MO символьное (5) 7 PL_OGRN символьное (15) код медицинской организации в системе ОМС, предоставившей медицинскую помощь ОГРН плательщика (п. 4 примечаний) KSO символьное (1) 9 FIO 10 Справ. SPR21 обязательное SPR01 обязательное SPR02 код метода оплаты (п. 4 примечаний) обязательное SPR17 символьное (40) фамилия (п. 5 примечаний) обязательное IMA символьное (40) имя (п. 5 примечаний) обязательное 11 OTCH символьное (40) отчество (п. 5 примечаний) 12 POL символьное (1) пол (М/Ж) (п. 6 примечаний) обязательное 13 DATR дата дата рождения (п. 7 примечаний) обязательное 8 14 14 C_OKATO2 символьное (5) 15 KAT символьное (1) 16 SNILS символьное (14) 17 STAT_Z числовое (2,0) 18 OKATO_OMS символьное (5) 19 Q_OGRN символьное (15) 20 SPS символьное (12) 21 SPN символьное (20) 22 DATNSP дата 23 DATOSP дата 24 STAT_P символьное (1) код ОКАТО территории постоянной регистрации паци- Обязательное для ента инокраевых SPR39 категория граждан обязательное SPR09 обязательное SPR40 обязательное для инокраевых SPR39 СНИЛС 25 26 27 28 29 Q_G FAMP IMP OTP C_DOC статус пациента код ОКАТО территории страхования по ОМС ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС серия полиса ОМС номер полиса ОМС дата начала действия полиса ОМС (п. 8 примечаний) дата окончания действия полиса ОМС (п. 8 примечаний) статус представителя пациента обязательное для инокраевых СМО, имеющихся в SPR33 обязательное обязательное обязательное для инокраевых обязательное для инокраевых обязательное для инокраевых символьное (7) признак "Особый случай" при регистрации обращения за медицинской помощью (п. 9 примечаний) символьное (40) фамилия родителя (представителя) пациента (п. 5 примечаний) символьное (40) имя родителя (представитеобязательное для ля) пациента инокраевых (п. 5 примечаний) символьное (40) отчество родителя (представителя) пациента (п. 5 примечаний) числовое (2,0) код типа документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 примечаний) 30 S_DOC символьное (10) 31 N_DOC символьное (15) 32 R_NAME символьное (150) серия документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 примечаний) номер документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 примечаний) наименование района по месту регистрации пациента (п. 11 примечаний) SPR33 SPR41 SPR42 обязательное для инокраевых обязательное для инокраевых обязательное для инокраевых обязательное для инокраевых обязательное, в случае отсутствия района “-” SPR43 15 33 Q_NP числовое (2,0) код вида населенного пункта обязательное (п. 12 примечаний) наименование населенного пункта по месту обязательное регистрации (п. 11 примечаний) код типа наименования улицы (п. 12 примечаний) 34 NP_NAME символьное (150) 35 Q_UL числовое (2,0) 36 UL_NAME символьное (150) 37 DOM символьное (7) 38 KOR символьное (5) 39 KV символьное (5) 40 KSMO символьное (4) дом (п. 13 примечаний) корпус/строение (п. 13 примечаний) квартира/комната (п. 13 примечаний) код страховщика (Краснодарского края) STRANA символьное (3) код страны проживания (гражданство) 42 MRAB символьное (150) 43 NAPR_MO символьное (5) 44 ISTI символьное (10) 45 46 47 48 49 DATN DATO ISHL ISHOB MP дата дата символьное (2) символьное (2) символьное (1) 50 IS_VNESH числовое (1,0) признак: счет за внешнюю медицинскую услугу (п. 15 примечаний) обязательное 51 NAPR_N символьное (8) номер направления (п. 16 примечаний) обязательное для внешних услуг 52 NAPR_D дата дата направления обязательное для внешних услуг 53 SUMMA_I числовое (14,2) сумма к оплате по случаю заболевания пациента 54 PV символьное (40) коды причин возврата (п. 17 примечаний) 55 DVOZVRAT дата 41 SPR44 SPR45 наименование улицы (п. 11 примечаний) обязательное место работы/учебы пациента (п. 14 примечаний) код направившей медицинской организации в системе ОМС номер амбулаторной карты или истории болезни дата начала лечения дата окончания лечения код исхода заболевания код исхода обращения код вида обращения дата возврата обязательное для краевых счетов SPR03 обязательное SPR05 обязательное в соответсвии со справочником SPR40 обязательное для внешних услуг обязательное кроме внешних услуг обязательное обязательное обязательное обязательное обязательное SPR01 SPR11 SPR12 SPR14 обязательное обязательное для возвратных счетов обязательное для возвратных счетов SPR15 Примечания к таблице 3.1.1 1. Номер реестра счетов уникален в течение года для медицинской организации 2. Медицинская организация проставляет значения 2, 4, 5. После проверки реестра счетов Плательщик изменяет значение поля VS на 3 для возвратных счетов. 16 3. Дата формирования реестра сче- тов совпадает с датой счета-фактуры и соответствует последнему числу отчетного месяца 4. Одинаково для всех персональных счетов в реестре 5. Фамилия, имя, отчество записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии, имена, отчества записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел, согласно написанию в предъявленном документе. Допускается использование знаков "-" (двойные фамилии, имена, составные отчества), "'", """, """. Ошибочными считаются записи файла, в которых: - имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля); - отчество пациента (представителя пациента) не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай"; использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля. Поля FAMP, IMP, OTP не заполняются в случае, когда значение поля STAT_P = “0”. 6. Пол пациента заполняется прописными русскими буквами: М (мужской) или Ж (женский) 7. Дата рождения пациента заполняется по документу, удостоверяющему личность, или по его полису ОМС. 8. Даты начала, окончания действия полиса ОМС повторяют указанные в полисе ОМС. Дата начала действия полиса приравнивается к дате выдачи полиса. Если полис ОМС бессрочный, то датой окончания его действия является значение 31.12.2099. Если в поле “Результат лечения” указан летальный исход, в поле DATOSP указывается дата смерти пациента. 9. Признак "Особый случай" заполняется в соответствии со справочником, по шаблону: X_X_X_X ("_" - символ пробела). Поле содержит до 4 особых случаев (максимальное количество). Если имеется одновременно несколько особых случаев, коды проставляются в порядке возрастания (от "1" до "4", например: 1_3_4, где "_" - символ пробела). Если признак "Особый случай" отсутствует, то поле не заполняется. 10. Код типа документа, серия и номер документа, удостоверяющего личность застрахованного по ОМС или представителя пациента (который может быть не застрахован по ОМС, но может представлять интересы пациента), заполняются в соответствии с кодификатором и шаблонами, приведенными в справочнике. 11. В наименованиях района по месту регистрации постоянного проживания пациента, населенного пункта, улицы используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". Наименование и тип наименования улицы могут не заполняться в случае их отсутствия. 12. Код вида населенного пункта заносится в соответствии со справочником SPR44, код типа наименования улицы заносится в соответствии со справочником SPR45. 13. Номера дома, корпуса/строения, квартиры/комнаты записываются согласно записи в предъявленном документе или со слов пациента без пробелов, через дефис "-" или дробь "/". 14. При заполнении места работы/учебы пациента используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". 15. Если счет выставлен за оказанную внешнюю медицинскую услугу, то значение “1”, в остальных случаях – “0”; 16. Значение в поле соответсвует шаблону XXXX.YYY, где XXXX – номер направления,YYY – порядковый номер услуги в направлении 17 17. Заполняется для возвратных счетов в соответствии со справочником, по шаблону: XХХ_ХХX_XХХ_XХХ ("_" - символ пробела). 3.1.2 Медицинские услуги Таблица 3.1.2 № Поле Тип 1 CODE_MO символьное (5) 2 NS числовое(4,0) 3 SN числовое (10,0) 4 KOTD символьное (4) 5 KPK символьное (2) 6 MKBХ 7 MKBХS Содержание Обязательность код медицинской организа- обязательное ции в системе ОМС, предоставившей медицинскую помощь Справ. SPR01 номер реестра счетов (п. 1 примечаний) номер персонального счета код отделения (п. 2 примечаний) код профиля койки (п. 2 примечаний) обязательное обязательное для стационаров SPR08 символьное (5) код диагноза основного заболевания по МКБ–Х (п. 2 примечаний) обязательное для всех услуг, кроме диагностических SPR20 символьное (5) код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ–Х (п. 2 примечаний) обязательное обязательное SPR20 код стандарта оказания ме- обязательное для дицинской помощи нозологий, у которых разработан стандарт медицинской помощи 8 KSTAND символьное (14) 9 VP символьное (2) 10 KUSL символьное (14) код условия оказания меди- обязательное цинской помощи (п. 2, 3 примечаний) код медицинской услуги обязательное 11 KOLU числовое (3,0) количество услуг обязательное 12 KD числовое (3,0) количество койко-дней 13 DATN дата обязательное для стационаров обязательное 14 DATO дата 15 TARU числовое (12,2) дата начала выполнения услуги дата окончания выполнения обязательное услуги тариф обязательное 16 SUMM числовое (14,2) сумма к оплате 17 IS_OUT числовое (1,0) 18 OUT_MO символьное (5) SPR07 SPR38 SPR13 SPR18 SPR22 обязательное признак: услуга оказана в обязательное другой медицинской организации (п. 4 примечаний) код медицинской организации в системе ОМС, оказавшей услугу (п. 5 примечаний) SPR01 Примечания к таблице 3.1.2 1. Номер реестра счетов уникален в течение года для медицинской организации 18 2. Для услуг, выполненных вне дан- ного ЛПУ (IS_OUT = “1”) все обязательные реквизиты (код отделения, код профиля койки, код диагноза основного, сопутствующего заболевания по МКБ–Х, код вида медицинской помощи) заполняются данными на момент обращения в ЛПУ. 3. Медицинская организация формирует персональные счета по условиям оказания медицинско помощи. В одном счете должен быть один вид условия оказания медицинской. 4. Поле содержит значение “1”, если услуга оказана в другом медицинском учреждении, значение “0” в остальных случаях. 5. Указывается код медицинской организации, выполнившей внешнюю услугу. Заполняется для тех случаев, если IS_OUT = “1”. 3.1.3 Листки временной нетрудоспособности Таблица 3.1.3 № Поле CODE_MO Тип символьное (5) 1 2 NS числовое(4,0) 3 SN 4 BLS числовое (10,0) символьное (10) 5 BLN числовое (7,0) 6 KPBL числовое (2,0) 7 DATN 8 DATO 9 MKBХ дата дата символьное (5) Содержание Обязательность код медицинской организа- обязательное ции в системе ОМС, предоставившей медицинскую помощь номер реестра счетов обязательное номер персонального счета серия листка нетрудоспособности номер листка нетрудоспособности причина нетрудоспособности дата выписки б.листа дата закрытия б.листа код диагноза по МКБ–Х Справ. SPR01 обязательное обязательное обязательное обязательное SPR27 обязательное обязательное SPR20 3.1.4 Направления Таблица 3.1.4 № Поле Тип Содержание Обязательность 1 CODE_MO символьное (5) код медицинской организации в системе ОМС, выдавшей направление (заказчик) обязательное 2 SPS символьное (12) серия полиса обязательное 3 SPN символьное (20) номер полиса обязательное 4 5 6 NAPR_D NAPR_N PERF_MO дата символьное (8) символьное (5) обязательное обязательное обязательное 7 8 FIO IMA Символьное (40) Символьное (40) дата выдачи направления номер направления код медицинской организации в системе ОМС (исполнитель) фамилия имя 9 OTCH символьное (40) отчество обязательное обязательное Справ. SPR01 SPR01 19 10 DATR дата дата рождения обязательное 11 ISTI символьное (10) номер амбулаторной карты обязательное или истории болезни 12 VRACH символьное (30) фамилия инициалы врача, обязательное выдавшего направление 13 KUSL символьное (14) код медицинской услуги обязательное SPR18 В счете за пролеченного пациента проставляются данные из предъявленного полиса: - на пациента, застрахованного вне территории Краснодарского края, – территория страхования и ОГРН СМО, выдавшей полис, а также серию, номер и период действия полиса ОМС; -на пациента, застрахованного на территории Краснодарского края, – код страховщика Краснодарского края, указанного в полисе, серию, номер полиса ОМС. Счета, не включенные в основной реестр счетов за отчетный период по веским причинам, могут быть включены (внесены) в дополнительный реестр счетов за тот же период и поданы на оплату не позднее 2-х месяцев от даты оказания медицинских услуг с обоснованием причины задержки. Дата формирования реестра счетов совпадает с датой счета-фактуры и соответствует последнему числу отчетного месяца. Медицинская организация предоставляет реестр листков временной нетрудоспособности, если они были открыты и закрыты в период лечения пациента в медицинской организации. Если счет за пролеченного пациента не был сформирован, а больничный лист был оформлен, то в реестр такой больничный лист не заносится. В реестр заносится информация только по основному больничному листу. СМО формирует возвратный реестр счетов из персональных счетов, не прошедших медико-экономический контроль и передает в медицинскую организацию (подразделение) в электронном виде. Структура и наименование файлов аналогично п.4. Имя архивного файла vZZZZXXXXXYYY, где v – признак возвратного счета, ZZZZ – код плательщика в системе ОМС, ХХХХХ – код медицинской организации в системе ОМС, YYY – номер реестра счетов. Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и отдать их на оплату повторно в течение 2 месяцев от даты выставления счета. Оплата медицинских услуг производится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС на территории Краснодарского края. При формировании КТФОМС возвратного реестра счетов за оказанную медицинскую помощь гражданам вне территории страхования («инокраевым») вме- 20 сте с файлом в электронном виде фор- мируется отчетная форма П-19 «Сведения о персональных счетах за инокраевых пациентов, не принятых к оплате». Медицинское учреждение анализирует возвратный реестр, исправляет ошибки и представляет в КТФОМС (филиалы КТФОМС) реестры счетов повторно. Вместе с повторными счетами за инокраевых пациентов передается отчетная форма П-19, с заполненными вручную колонками 11-14, в которых содержится информация о действиях медицинского учреждения по каждой выявленной ошибке. 3.2 Структура реестра «Принятые к оплате и отклоненные от оплаты персональные счета» Плательщики формируют реестр персональных счетов за оказанные медицинские услуги принятых к оплате плательщиком и отклоненных от оплаты в отчетном периоде. Реестры счетов формируются плательщиком в отчетном месяце после проведения медико-экономического контроля один раз после закрытия отчетного периода в электронном виде. Реестр счетов состоит из четырех файлов: файл 1: паспортная часть, имя файла – P_All; файл 2: медицинские услуги, имя файла – U_All; файл 3: листки нетрудоспособности, имя файла – B_All; файл 4: направления, имя файла – N_All. Структура файлов для автоматизированной обработки в формате *.dbf аналогична п.3.1..(табл. 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4). Файлы должны быть заархивированы программой-архиватором (ZIP-архивы). Имя архивного файла ReestrsAll_YYYYMMKKKK.zip, где KKKK – код плательщика в системе ОМС, YYYY – отчетный год, MM – отчетный месяц. 3.3 Структура реестра «Прочие снятия и корректировки» Плательщики формируют реестр с прочими снятиями и корректировками, проведенными в отчетном периоде. Прочие снятия и корректировки формируются плательщиком в отчетном месяце с указанием периода, за который проводится корректировка в электронном виде и передается в КТФОМС. Реестр состоит из двух файлов: файл 1: стоимостные прочие снятия, имя файла – KS_All; 21 файл 2: объемные прочие KV_All. снятия, имя файла – Структура файлов для автоматизированной обработки в формате *.dbf показана в табл. 3.3.1. и 3.3.2. В пояснениях к содержанию полей структуры файла указаны требования к их заполнению. Файлы должны быть заархивированы программой-архиватором (ZIP-архивы). Имя архивного файла CutAll_YYYYMMКККК.*, где YYYYMM – год, месяц за который представлена информация, КККК – код плательщика в системе ОМС. 3.3.1 Стоимостные прочие снятия Таблица 3.3.1 № Поле Тип ID числовое (8,0) CODE_MO символьное (5) 1 2 Содержание Обязательность Справ. порядковый номер обязательное снятия (п. 1 примечаний) код медицинской орга- обязательное низации в системе ОМС (юридическое лицо) ОГРН плательщика обязательное SPR01 3 PL_OGRN символьное (15) 4 TYPECUT числовое (2) тип прочего снятия и корректировки обязательное SPR28 5 VP 6 KAT символьное (2) символьное (1) код вида помощи обязательное категория гражданина обязательное SPR13 SPR09 7 MONTH 8 YEAR 9 KOL числовое (2,0) числовое (4,0) числовое (5,0) 10 SUMMA числовое (14,2) отчетный месяц отчетный год кол-во персональных счетов, подлежащих к снятию сумма 11 MONTH_R числовое (2,0) месяц, за который про- обязательное водится корректировка 12 YEAR_R числовое (4,0) 13 COMMENT символьное (250) год, за который прово- обязательное дится корректировка примечание SPR02 обязательное обязательное обязательное обязательное Примечания к таблице 3.3.1. Порядковый номер снятия уникален в течение года для страховой медицинской организации 3.3.2 Объемные прочие снятия Таблица 3.3.2 № 1 Поле ID 2 VOLUME 3 PL_OGRN 4 KOLU Тип числовое (8,0) Числовое(1,0) символьное (15) числовое (14,2) Содержание порядковый номер снятия объемный показатель ОГРН плательщика кол-во к снятию Обязательность Справ. обязательное обязательное обязательное обязательное SPR30 SPR02 22 Страховые медицинские организации предоставляют информацию в КТФОМС о прочих снятиях и корректировках в электронном виде и на бумажном носителе с обязательным пояснением каждой суммы снятия. 3.4 Платежи страховых медицинских организаций Страховые медицинские организации предоставляют информацию в КТФОМС о произведенных платежах. Платежи страховых медицинских компаний формируются плательщиком в отчетном месяце в электронном виде и передается в КТФОМС. Реестр состоит из файла: файл 1: платежи, имя файла – PAY_All; Структура файла для автоматизированной обработки в формате *.dbf показана в табл. 3.4.3. В пояснениях к содержанию полей структуры файла указаны требования к их заполнению. Файл должен быть заархивирован программойархиватором (ZIP-архивы). Имя архивного файла PayAll_YYYYMMКККК., где YYYYMM – год, месяц за который представлена информация, КККК – код плательщика в системе ОМС. Таблица 3.4.1 № Поле Тип CODE_MO символьное (5) 2 PL_OGRN 3 Содержание Обязательность Справ. SPR01 символьное (15) код медицинской орга- обязательное низации в системе ОМС (юридическое лицо) ОГРН плательщика обязательное TYPEAC символьное (2) тип платежа обязательное SPR37 4 TARGETP символьное (2) SPR35 5 SOURCEP символьное (2) код назначения плате- обязательное жа код источника платежа обязательное 6 MONTH числовое (2,0) отчетный месяц обязательное 7 YEAR числовое (4,0) отчетный год обязательное 8 DATP дата 9 NUMP символьное (50) дата платежного пору- обязательное чения номер платежки обязательное 10 SUMMA числовое (14,2) сумма платежа 11 KBK символьное (20) код бюджетной классификации 12 COMMENT символьное (250) примечание 1 обязательное SPR02 SPR36 23 4. Объемные показатели деятельности медицинских организаций Формирование объемных показателей деятельности медицинской организации зависит от принятой единицы учета и оплаты медицинской помощи. Выбор в качестве единицы учета и оплаты медицинской помощи «за посещение», «за койко-день», «за пациенто-день», «за простую, сложную и комплексную медицинскую услугу», «за законченный случай лечения» позволяет учитывать деятельность медицинской организации по видам помощи в соответствии с таблицей 4.1.(Объемные показатели) Таблица 4.1. Объемные показатели Показатели Вид помощи Стационар койкодни посещение Услуги на K,S с тарифом>0 Услуга B01.069.03 с тарифом>0 Поликлини ка Услуги на B01, B04 с тарифом>0 Стоматология (поликлиника) Услуги B01.063-B01.068, B04.063-B04.068, B02.065.01 с тарифом=0, кроме B01.063.01,B01.063.03, B01.063.04,B01.063.05, B01.063.06,B01.063.07, В01.065.04,В01.065.05 УЕТ простая, сложная и пациентокомплексная услудни га Услуги на A,B с тарифом = 0, кроме B01.069.03 Услуги на A,B с тарифом = 0, кроме B01, B04 Услуги на A,B кроме B01.063-B01.068, B04.063-B04.068, B02.065.01 дополнительно учитываются услуги B01.063.01,B01.063.03, B01.063.04,B01.063.05, B01.063.06,B01.063.07, В01.065.04,В01.065.05 Услуги с УЕТ>0 Дневной стационар Услуги на K с тарифом>0 Услуги на A,B с тарифом = 0 Стационар дневного пребывания Услуги на K с тарифом>0 Услуги на A,B с тарифом = 0 Женская консультация Стационар на дому Диагностика Услуги на A,B с тарифом = 0, кроме Услуги на B01, B04 с тарифом>0 B01, B04 Услуги на K с тарифом>0 Услуги на A,B с тарифом = 0 Услуги на A,B с тарифом > 0, кроме B01, B04 стандарт Услуги на S с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 Услуги СОМП с тарифом > 0 24 5. Порядок формирования отчетности Медицинские организации (подразделения) ежемесячно в срок, определенный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и Страховщиком, передают плательщику следующие документы (см.приложение B) в разрезе отчетных периодов, типов реестров счетов: счет-фактура; реестр счетов; статистические отчеты (Приложение B: Форма П1, П2, П3) На рис.1 показана структурная схема движения информации, проведения медико-экономического контроля. На рис. 2 – структурная схема движения потоков информации по инокраевым пациентам и иностранцам. Передача реестров счетов осуществляется по закрытым каналам передачи данных КТФОМС (сеть VipNet), а так же возможна при помощи системы электронной почты через публичные каналы сети Internet при наличии средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи. Передаются файлы: - ZZZZXXXXXYYY., где ZZZZ – код плательщика в системе ОМС, ХХХХХ – код медицинской организации в системе ОМС, YYY – номер реестра счетов. -текстовые файлы счетов-фактур, статистических отчетов в формате *.xls. Плательщик проводит первичную экономический контроль реестров. обработку, регистрацию, медико- Плательщик осуществляет следующие действия при первичной обработке: антивирусная проверка принятых файлов; проверка корректности реестров счетов; Реестр счетов считается прошедшим регистрацию, если в нем не обнаружено ошибок при первичной обработке. Первичная обработка реестров счетов может производиться многократно. По результатам первичной проверки Плательщик передает медицинской организации (подразделению) акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС страховщиком (приложение B, Форма П-3). 25 П-4,П-5,П-7 Возвратный файл (счета) П-3 П-1 Счет-фактура Основные, дополнительные, повторные реестры счетов (файл) Плательщик Проведение первичной регистрации, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, ВЭКМП Тарифы на медицинские услуги П-3,П-7 П-13 – П-18 Акты, реестры Согласованные тарифы на медицинские услуги П-6 Форма 14-МЕД, 14-Ф База застрахованных Филиал КТФОМС Реестр прочих снятий и корректировок База застрахованных Форма 14 Ф Форма 14 МЕД Принятые к оплате счета Согласованные тарифы на медицинские услуги База застрахованных КТФОМС Исполнительная дирекция Реестр персональных счетов за оказанные медицинские услуги принятых к оплате плательщиком и отклоненных от оплаты в отчетном периоде По результатам проведения медико-экономического контроля реестров счетов, переданных за отчетный период, составляется акт медико-экономического контроля реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, (приложение B, Форма П-4), ведомость возврата счетов из реестра (приложение B, Форма П-5) и файлы возвратных счетов. ЛПУ Формирование реестров счетов, счетов-фактур, статистической отчетности, обработка возвратных счетов Рисунок 1 - Структурная схема движения потоков информации Плательщик в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономический контроль на соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком за отчетный период. Плательщик вправе проводить повторный медико-экономический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС до момента передачи в медицинскую организацию формы П-7 (cведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе медицинских организаций). Плательщик по результатам медико-экономического контроля файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на предоставление первичных 26 медицинских документов в соот- ветствии с установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы и ЭКМП. Возвратные счета П-3 Акты, реестры Принятые к оплате счета КТФОМС Исполнительная дирекция П-4, П-5 Возвратные счета (файл) П-3 П-2 Счет-фактура Основные, дополнительные, повторные реестры счетов (файл) Филиал КТФОМС Проведение первичной регистрации, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, ВЭКМП Формирование реестров счетов, счетов-фактур, статистической отчетности, обработка возвратных счетов ЛПУ Рисунок 2 - Структурная схема движения потоков информации по инокраевым пациентам и иностранцам МО стационарная за 3 рабочих дня, амбулаторно-поликлиническая за 5 рабочих дней от даты получения запроса, представляет Плательщику первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации экспертизы качества оказания медицинской помощи в соответствие с Положением по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. Плательщик, в сроки, согласованные с МО, проводит экспертизу первичной медицинской документации. По результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества оказания медицинской помощи на каждый случай оформляется соответствующий акт экспертизы и реестр актов экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. МО в случае несогласия с результатами экспертного контроля медицинской помощи направляет в адрес Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и (или) экспертизы ее качества. МО (подразделение) ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет органу управления здравоохранения муниципального об- 27 разования и филиалу КТФОМС сводную таблицу в разрезе Плательщиков (приложение B, Форма П-6). Плательщик ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет МО сводную таблицу в разрезе подразделений и видов помощи (приложение B, Форма П-7). Плательщик в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в КТФОМС сводную информацию по заказчикам (приложение B, Форма П-10), исполнителям (приложение B, Форма П-11) медицинских услуг, информацию по расчетам за внешние услуги в разрезе юридических лиц (приложение B, Форма П-12). Плательщик ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет КТФОМС: - сводную таблицу прочих снятий и корректировок в разрезе типов и в разрезе медицинских организаций (приложение B, Форма П-15) с пояснением (если такая корректировка производилась) и сводную таблицу анализа причин и сумм возврата в разрезе медицинских организаций (приложение B, Форма ОС-8) и в разрезе причин возврата (приложение B, Форма П-17). -информацию о суммах реестров счетов, представленных, отклоненных и принятых к оплате в разрезе видов помощи (приложение B, Форма П-13). -информацию о суммах реестров счетов, представленных к оплате в разрезе территорий страхования (приложение B, Форма П-14). Орган управления здравоохранения муниципального образования ежеквартально в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, представляет департаменту здравоохранения Краснодарского края и филиалу КТФОМС: сводную таблицу расчетов в разрезе Плательщиков (приложение B, Форма П-9). Ежеквартально до 20 числа второго месяца следующего за отчетным медицинская организация представляет в КТФОМС (филиалы КТФОМС) формы № 14МЕД и 14-Ф в формате *.xls в соответствии c приказом ФОМС от 23.03.2005 № 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения». Годовая информация предоставляется до 10 февраля года, следующего за отчетным. 28 ПРИЛОЖЕНИЕ А СОДЕРЖАНИЕ И СТРУКТУРА СПРАВОЧНИКОВ Таблица A1 SPR01. Справочник «Медицинские организации, входящие в систему ОМС Краснодарского края» (фрагмент) ОГРН Код МО в системе ОМС Признак выполнения внешних исследований Наименование МО 1022301811256 07053 МУЗ "Городская больница №2 (КМЛДО)" г.Краснодар 1022301616765 07096 ГУЗ "Специализированная клиническая инфекционная больница" 1022301429820 07098 1022301815524 07099 1032309088833 11007 1022301429820 07089 ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ГУЗ "Краевая клиническая больница №1 им.С.В.Очаповского" МУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Новороссийск Признак федеральных и территориальныхМО Признак МО, участвующих в пилотных проектах 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 МУЗ «Городская поликлиника № 7», г. Краснодар 1 Таблица A1.1 Структура справочника SPR01 «Медицинские организации, входящие в систему ОМС Краснодарского края» № Поле Тип 1 2 3 4 5 OGRN CODE NAMЕ IS_VNESH IS_GUZ символьное (15) символьное (5) символьное (200) символьное (1) символьное (1) 6 IS_STAND символьное (1) Содержание ОГРН медицинской организации код медицинской организации в системе ОМС наименование медицинской организации Оказывает внешние исследования: 0 –нет, 1- да Признак террит., федеральных МО: 0 –нет, 1- да Признак МО,участвующих в реализации приказа №1811/220: 0 – нет, 1 - да Таблица А.2 SPR02. Справочник «Плательщики» (фрагмент) ОГРН 1054205020682 1032304935871 Код плательщика в системе ОМС 4300 1807 Наименование плательщика ОАО СМО «Сибирь» г. Краснодар ООО МСК г. Краснодара «Медицина» 29 Таблица А.2.1 Структура справочника SPR02 «Плательщики» № 1 2 3 Поле Тип символьное (15) символьное (100) символьное (4) OGRN NAMЕ CODE Содержание ОГРН плательщика наименование плательщика код плательщика в системе ОМС Таблица А.3 SPR03. Справочник «Страховщики» (фрагмент) Код страховой организации 1807 ОГРН 1032304935871 Наименование ООО МСК г. Краснодара «Медицина» Таблица А.3.1 Структура справочника SPR03 «Страховщики» № Поле Тип Содержание 1 OGRN символьное (15) ОГРН СМО 2 3 CODE NAMЕ символьное (4) символьное (100) код СМО в системе ОМС наименование СМО Таблица А.4 SPR05. Справочник «Страны» (фрагмент) Код 112 268 428 440 233 348 100 Наименование Беларусь Грузия Латвия Литва Эстония Венгрия Болгария Таблица А.4.1 Структура справочника SPR05 «Страны» № Поле Тип Содержание 1 CODE символьное (3) код страны 2 NAMЕ символьное (60) наименование страны 30 Таблица А.5 SPR07. Справочник «Профили отделений» (фрагмент) Код Наименование Акушерско-гинекологическое Аллергологическое 0010 0020 Примечание. При наличии в медицинской организации нескольких отделений одного профиля четвертый знак кода определяет порядковый номер отделения данного профиля. Таблица А.5.1 Структура справочника SPR07 «Профили отделений» № Поле Тип Содержание 1 CODE символьное (4) код профиля отделения 2 NAMЕ символьное (60) наименование профиля отделения Таблица А.6 SPR08. Справочник «Профили коек» (фрагмент) Код Наименование Общие Терапевтические Кардиологические 01 02 03 *профиль койки, которая не включена в систему ОМС Таблица А.6.1 Структура справочника SPR08 «Профили коек» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип символьное (2) символьное (60) Содержание код профиля койки наименование профиля койки Таблица А.7 SPR09. Справочник «Категории граждан» Код 0 1 Наименование Неработающий Работающий 31 Таблица А.7.1 Структура справочника SPR09 «Категории граждан» № 1 2 Поле Тип символьное (1) символьное (12) CODE NAMЕ Содержание код категории граждан наименование категории граждан Таблица А.8 SPR11. Справочник «Исход заболевания» Код Наименование Здоров Выздоровление Улучшение Динамическое наблюдение Ухудшение Без изменений Летальный исход Санация Закончен курс лечения пародонтоза Закончен курс лечения слизистой оболочки переведен в другое учреждение другое 00 01 02 03 04 05 06 30 31 32 33 34 Таблица А.8.1 Структура справочника SPR11 «Исход заболевания» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип символьное (2) символьное (40) Содержание код наименование Таблица А.9 SPR12. Справочник «Исходы обращения» Код 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Наименование Не указан Выписан Направлен в стационар Направлен в другую медицинскую организацию Переведен в другой стационар Направлен на санаторно-курортное лечение Направлен на МСЭ Направлен на консультацию Отказ от лечения Выписан в стационар дневного пребывания Выписан в круглосуточный стационар 32 Направлен / выписан в дневной стационар Направлен / выписан в стационар на дому Выдача справки для получения путевки Направлен для получения ДМП 11 12 13 14 Примечание. 01 – выписан из медицинской организации любого типа; 02 – направлен в стационар из поликлиники; 04 – переведен из стационара в стационар; 09 – выписан в стационар дневного пребывания из стационара; 10 – выписан в круглосуточный стационар из дневного стационара. Таблица А.9.1 Структура справочника SPR12 «Исходы обращения» № Поле Тип символьное (2) символьное (40) 1 CODE 2 NAMЕ Содержание код исхода обращения наименование исхода обращения Таблица А.10 SPR13. Cправочник «Условия оказания медицинской помощи» Код Код группы медицинской помощи 11 12 21 22 31 32 41 42 1 1 3 3 3 3 2 2 51 2 52 2 61 71 72 80 90 3 2 2 4 2 Наименование Стационар взрослый Стационар детский Поликлиника взрослая Поликлиника детская Стоматология взрослая Стоматология детская Дневной стационар взрослый Дневной стационар детский Стационар дневного пребывания взрослый Стационар дневного пребывания детский Женская консультация Стационар на дому взрослый Стационар на дому детский Диагностические исследования Дневной стационар женской консультации Таблица А.10.1 Структура справочника SPR13 «Условия оказания медицинской помощи» № Поле 1 CODE 2 CODE_GR 3 NAME Тип символьное (2) символьное (1) символьное (50) Содержание код код группы наименование Справочник SPR34 33 Таблица А.11 SPR14. Cправочник «Виды обращений» Код Наименование Плановое Экстренное 1 2 Таблица А.11.1 Структура справочника SPR14 «Виды обращений». № 1 2 Поле Тип Содержание символьное (1) символьное (20) CODE NAMЕ код вида обращения наименование вида обращения Таблица А.12 SPR15. Справочник «Причины возврата счетов» » (фрагмент) Код Наименование Действия медицинской организации 001 В принимаемых файлах нет данных Структура файлов реестров не соот002 ветствует Положению Файлы содержат некорректные значе003 ния дат Не заполнено поле "Код медицинской 111 организации в системе ОМС" Поле "Код медицинской организации в 112 системе ОМС" не соответствует справочнику Реестр содержит данные по нескольким 113 медицинским организациям Заполните поле "Код медицинской организации в системе ОМС" Заполните поле "Код медицинской организации в системе ОМС" в соответствии со справочником Разделите реестр счетов в соответствии с кодами медицинских организаций в системе ОМС Таблица А.12.1 Структура справочника SPR15 «Причины возврата счетов» № 1 2 3 Поле CODE NAMЕ KOMMENT Тип символьное (3) символьное (120) символьное (254) Содержание код причины возврата наименование причины возврата действия МО 34 Таблица А.13 SPR16. Cправочник «Соответствие СМО Плательщику» (Фрагмент) Код СМО ОГРН Плательщика по работающим ОГРН Плательщика по неработающим 1100 1022302940219 1022302940219 1101 1022302940219 1022302940219 1807 1822 1032304935871 1032304935871 1032304935871 1032304935871 Таблица А.13.1 Структура справочника SPR16 «Соответствие СМО Плательщику» № 1 2 3 Поле Тип SMO PL0_OGRN PL1_OGRN символьное (4) символьное (15) символьное (15) Содержание код СМО ОГРН плательщика по неработающим ОГРН плательщика по работающим Таблица А.14 SPR17. Cправочник «Методы оплаты» Код 1 2 3 Наименование Посещение, койко-день Простая, сложная и комплексная медицинская услуга Законченный случай лечения Таблица А.14.1 Структура справочника SPR17 «Методы оплаты» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип символьное (1) символьное (30) Содержание код метода оплаты наименование метода оплаты 35 Таблица А.15 SPR18. Справочник «Медицинские услуги» (фрагмент) Код S0531 00020 42 A02.0 7.010 B01.0 01.01 ОтКраткое ДлиПолное наимекло- Ед. наименовательнование не- изм. ние ность ние СОМП при добр.опухолях почек и забр.простран ства(ОЛ) СТАНДАРТ оказания медицинской помощи при доброкачественных опухолях почек и забрюшинного пространства (оперативное лечение) Исследования на диагностических моделях челюстей Исследования на диагностических моделях челюстей Прием (осмотр, конПрием (осмотр, сультация) консультация) врачаврача-гинеколога гинеколога первичный первичный 16 2 0 0 Код Кол- базово вой услуУЕТ ги Признак услуги Дата Дата для нача- оконконла чания троля дей- дейвыствия ствия полнения СОМП 2 Признак услуги в системе ОМС 0 0 0 0 Таблица А.15.1 Структура справочника SPR18 «Медицинские услуги» № Поле Тип 1 2 3 4 CODE NAMЕ NAME_LONG KOLICH символьное (14) символьное (120) символьное (250) числовое (3,0) 5 VAR числовое (2,0) ED UET CODE_BASE DATN DATO IS_STAND NOT_OMS символьное (10) числовое (6,2) символьное (14) дата дата символьное (1) символьное (1) 6 7 8 9 10 11 12 Содержание код медицинской услуги краткое наименование медицинской услуги полное наименование медицинской услуги плановая длительность лечения допустимое отклонение от плановой длительности лечения единица измерения количество УЕТ код базовой услуги дата начала действия дата окончания действия Признак услуги для контроля выполнения Признак услуги в системе ОМС (0-в системе ОМС;1- 36 № Поле Тип Содержание не в системе ОМС) Таблица А.16 SPR19. Справочник «Вхождение простых, сложных и комплексных услуг в стандарт оказания медицинской помощи» (фрагмент) Код стандарта оказания медицинской помощи S00122002002 S00120002002 Код простой, сложной и комплексной медицинскойуслуги Код блока Процент Кратнос применяемо (лечение/диаг ть ностика) сти A11.05.001 A04.31.001 1 1 100 100 Таблица А.16.1 Структура справочника SPR19 «Вхождение простых, сложных и комплексных услуг, в стандарт оказания медицинской помощи» № Поле Тип 1 CODE символьное (14) 2 COD_PR символьное (14) 3 4 5 KOL PROC CODE_BLOK числовое (3,0) числовое (3,0) символьное (1) Содержание код стандарта оказания медицинской помощи код простой ,сложной и комплексной медицинской услуги кратность процент применяемости Код блока (лечение/диагностика) Таблица А.17 SPR20. Справочник «Диагнозы по МКБ-X» (фрагмент) Код А01.0 А01.1 S82.3 Наименование МКБ Брюшной тиф Паратиф А Перелом дистального отдела большеберцовой кости Таблица А.17.1 Структура справочника SPR20 «Диагнозы по МКБ-X» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип символьное (5) символьное (60) Содержание код диагноза по МКБ–Х наименование диагноза 37 Таблица А.18 SPR21. Справочник «Тип реестра счетов» Код 2 3 4 5 Наименование Основной Возвратный Дополнительный Повторный Примечание. 2 – проставляет МО при передаче реестра счетов в СМО за текущий отчетный период; 3 – проставляет СМО при обнаружении ошибок финансово-экономической экспертизы; 4 – проставляет МО в дополнительном счете за прошедший отчетный период; 5 – проставляет МО при повторной передаче откорректированных возвратных счетов в СМО. Таблица А.18.1 Структура справочника SPR21 «Тип реестра счетов» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип символьное (1) символьное (20) Содержание код счета наименование счета Таблица А.19 SPR22. Справочник «Тарифы медицинских услуг» (фрагмент) Код МО в системе ОМС Код услуги мед.помощи Дата начала действия тарифа 07089 07089 07089 S01412202001 К100010 A01.05.003 01.01.2009 01.01.2009 01.12.2009 Тариф 5600,67 318,86 51,37 Таблица А.19.1 Структура справочника SPR22 «Тарифы медицинских услуг» № 1 2 Поле CODE_MO KUSL Тип символьное (5) символьное(14) Содержание код медицинской организации в системе ОМС код услуги 38 3 4 дата числовое (10.2) DATN TARIF дата начала действия тарифа тариф Справочник тарифов должен содержать историю тарифов не более 6-ти месяцев. Таблица А.20 SPR24. Справочник «Перечень внешних медицинских услуг по исследованиям, которые могут заказывать медицинские организации (заказчики)» (фрагмент) Код МО исполнителя в системе ОМС Код услуги 07019 A03.20.003 07019 A04.12.001 Таблица А.20.1 Структура справочника SPR24 «Перечень внешних медицинских услуг по исследованиям, которые могут заказывать медицинские организации (заказчики)» № 1 2 Поле Тип символьное (5) символьное (14) CODE_MO KUSL Содержание код медицинской организации в системе ОМС код медицинской услуги Таблица А.22 SPR25. Справочник «Список соответствия заказываемых медицинских услуг и фактически выполняемых» (фрагмент) Код услуги в направлении Коды фактически выполняемых услуг A05.23.002.008 A05.23.002.007 Таблица А.22.1 Структура справочника SPR25 «Список соответствия заказываемых медицинских услуг и фактически выполняемых» № 1 2 Поле KUSLNAPR KUSL Тип символьное(14) символьное(14) Содержание код услуги из направления код фактически выполняемой услуги В справочник не включаются услуги, у которых код фактически выполняемой услуги совпадает с кодом услуги из направления. 39 Таблица А.23 SPR26. Справочник «Причины возврата направлений» (фрагмент) Код Наименование Действия медицинской организации Структура файла не соответствует положению 002 Ошибка в реестре направлений Поле "Код медицинской организации, 003 выдавшей направление" не заполнено 001 Создать структуру файла корректно Заполнить поле "Код медицинской организации, выдавшей направление" Таблица А.23.1 Структура справочника SPR26 «Причины возврата направлений» № 1 2 3 Поле CODE NAMЕ KOMMENT Тип символьное (3) символьное (120) символьное (254) Содержание код причины отклонения реестра направлний наименование причины отклонения действия МО Таблица А.24 SPR27. Справочник «Виды нетрудоспособности» Код Наименование Заболевание Несчастный случай на производстве (его последствия) Карантин Уход за больным членом семьи Долечивание в санатории Отпуск по беременности и родам Профессиональное заболевание или его обострение Несчастный случай в быту или его последствия Посвакцинальное осложнение Участник ЧАЭС Травма 0 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 Таблица А.24.1 Структура справочника SPR27 «Виды нетрудоспособности» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип числовое (2,0) символьное (50) Содержание код наименование 40 Таблица А.25 SPR28. Справочник «Типы прочих снятий и корректировок» Признак коррект. объКод емн. показателей (1 – да, 0 – нет) 1 1 2 1 3 1 4 1 5 6 7 0 1 1 Наименование Прочие снятия и корректировки Прочие снятия и корректировки по вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи (ВЭКМП) Прочие снятия и корректировки по реэкспертизе качества (РЭК) Прочие снятия и корректировки за диагностические исследования Прочие снятия и корректировки сальдо на начало года Прочие снятия и корректировки по актам Прочие снятия по договору ЛПУ с ФСС Таблица А.25.1 Структура справочника SPR28 «Типы прочих снятий и корректировок» № Поле Тип 1 CODE числовое (2,0) 2 VOLUME числовое (1,0) 3 NAMЕ символьное (50) Содержание код признак наличия объемных показателей: 1 – есть показатели, 0 – нет наименование Таблица А.26 SPR30. Справочник «Объемные показатели» Код Наименование Койко-день Посещение УЕТ Пациенто-день Простая, сложная и комплексная услуга Стандарт оказания медицинской помощи 1 2 3 4 5 6 Таблица А.26.1 Структура справочника SPR30 «Объемные показатели» № 1 2 Поле CODE NAMЕ Тип числовое (1,0) символьное (50) Содержание код показателя наименование 41 Таблица А.27 Структура справочника SPR33 «Cтраховые медицинские организации Российской Федерации, работающие в системе обязательного медицинского страхования вне Краснодарского края» № Поле Тип 1 TF_OKATO символьное (5) 2 NAME_TQ символьное (50) 3 4 5 6 Q_OGRN Q_NAME Q_POST Q_J символьное (15) символьное (150) символьное (6) символьное (200) 7 Q_ORG числовое(1,0) 8 9 QPOST_ID Q_ADRES символьное (6) символьное (200) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 FAM_ RUK IM_ RUK OT_ RUK FAM_BUX IM_BUX OT_BUX TEL FAX E_MAIL DATE_B DATE_E DATE_RED Q_INN Q_KPP Q_OKPO Q_OKVED GK_START символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (40) символьное (30) дата дата дата символьное (12) символьное (9) символьное (8) символьное (8) дата 27 GK_END дата Содержание Справ Код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена СМО/филиал СМО Наименование субъекта РФ, в котором функционирует СМО/филиал СМО ОГРН СМО Наименование СМО (полное) Почтовый индекс юридического адреса Юридический адрес СМО (субъект РФ – район – город - населенный пункт – улица – номер дома (владение) – номер корпуса/строения) Признак подчиненности (головная организация-1, филиал -2) Почтовый индекс почтового адреса Почтовый адрес СМО (субъект РФ – район – город –населенный пункт – улица – номер дома (владение) – номер корпуса/строения) Фамилия руководителя Имя Отчество Фамилия главного бухгалтера Имя Отчество Телефон (с кодом города) Факс (с кодом города) Адрес электронной почты Дата включения в справочник Дата исключения из справочника Дата последнего редактирования ИНН СМО КПП СМО Код СМО по ОКПО Код СМО по ОКВЭД Дата начала действия госконтракта на ОМС неработающего населения Дата окончания действия госконтракта на ОМС неработающего населения SPR39 Таблица А.28 SPR34. Справочник «Группы медицинской помощи» Код 1 2 3 4 5 Наименование Стационарный вид медицинской помощи Стационарозамещающий вид медицинской помощи Амбулаторно-поликлинический вид медицинской помощи Диагностические исследования Скорая медицинская помощь Наличие в тер. прог. 1 1 1 1 0 42 Санаторно-курортное лечение 6 0 Таблица А.28.1 Структура справочника SPR34 «Группы медицинской помощи» № 1 2 3 Поле Тип Содержание символьное (1) символьное (50) символьное (1) CODE NAMЕ IS_TP код группы медицинской помощи наименование группы Признак наличия в территориальной программе Таблица А.29 Справочник SPR38 «Соответствие МКБ и стандарта оказания медицинской помощи» Код МКБ Код стандарта оказания медицинской помощи E23.2 E10.1 S05810202001 S05810002002 Таблица А.29.1 Структура справочника SPR38 «Соответствие МКБ и стандарта оказания медицинской помощи» № 1 2 Поле MKBX KSTAND Тип символьное (5) символьное (14) Содержание Код МКБ Код стандарта оказания медицинской помощи Таблица А.30 Справочник SPR39 «Коды территорий по ОКАТО» (фрагмент) Код ОКАТО 14000 15000 Наименование федеральных округов и субъектов Российской Федерации Белгородская область Брянская область Таблица А.30.1 Структура справочника SPR39 «Коды территорий по ОКАТО» № Поле Тип Содержание 43 1 2 OKATO NAME символьное (5) символьное (150) Код ОКАТО Наименование федеральных округов и субъектов Таблица А.31 Справочник SPR40 «Статус пациента» Код 1 2 3 4 5 6 7 8 Признак заполнения поля MRAB Наименование новорожденный дошкольник ребенок до 14 лет 0 0 0 1 1 0 0 0 студент/учащийся работающий пенсионер неработающий другое Таблица А.31.1 Структура справочника SPR40 «Статус пациента» № Поле Тип 1 2 CODE NAME числовое (1,0) символьное (50) 3 MRAB числовое (1,0) Содержание Код Наименование Признак заполнения поля MRAB: 1-заполняется, 0-не заполняется Таблица А.32 Справочник SPR41 «Статус представителя пациента» Код 0 1 2 3 4 5 Наименование отсутствует родитель усыновитель опекун ребенка (физическое лицо) опекун (представитель ребенка от социального учреждения) попечитель Таблица А.32.1 Структура справочника SPR41 «Статус представителя пациента» 44 № 1 2 Поле CODE NAME Тип символьное(1) символьное (60) Содержание Код Наименование Таблица А.33 Справочник SPR42 «Особые случаи при регистрации обращения за медицинской помощью» Код 1 2 3 4 Наименование отсутствие у пациента полиса ОМС медицинская помощь оказана новорожденному при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет был предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или представителей отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента) Таблица А.33.1 Структура справочника SPR42 «Особые случаи при регистрации обращения за медицинской помощью» № 1 2 Поле CODE NAME Тип символьное (1) символьное (150) Содержание Код Наименование Таблица А.34 Справочник SPR43 «Типы документа, удостоверяющего личность пациента» Код Краткое наименование 1 2 ПАСПОРТ ЗГПАСПОРТ 3 4 СВИД О РОЖД УДОСТ ОФИЦЕРА 5 СПРАВКА ОБ ОСВ 6 7 8 ПАСПОРТ МОРФЛТ ВОЕННЫЙ БИЛЕТ ДИППАСПОРТ РФ 9 10 ИНПАСПОРТ СВИД БЕЖЕНЦА Полное наименование Паспорт гражданина СССР Загранпаспорт гражданина СССР Свидетельство о рождении Удостоверение личности офицера Справка об освобождении из места лишения свободы Паспорт Минморфлота Военный билет Дипломатический паспорт гражданина Российской Федерации Иностранный паспорт Свидетельство о Шаблон серии Шаблон номера R-ББ SSSSSSSS 999999 00000000 R-ББ ББ 999999 9999999 SSSSSSSS 00000000 ББ ББ 99 999999 9999990 9999999 SSSSSSSS SSSSSSSS 00000000 00000000 45 11 12 ВИД НА ЖИТЕЛЬ УДОСТ БЕЖЕНЦА 13 ВРЕМ УДОСТ 14 ПАСПОРТ РОССИИ 15 ЗГПАСПОРТ РФ 16 17 ПАСПОРТ МОРЯКА ВОЕН БИЛЕТ ОЗ 18 ПРОЧЕЕ регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем Вид на жительство Удостоверение беженца в Российской Федерации Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации Паспорт гражданина Российской Федерации Заграничный паспорт гражданина Российской Федерации Паспорт моряка Военный билет офицера запаса Иные документы, выдаваемые органами Министерства внутренних дел SSSSSSSS SSSSSSSS 00000000 00000000 SSSSSSSS 00000000 99 99 9999990 99 9999999 ББ ББ 9999990 999999 SSSSSSSS 00000000 Таблица А.34.1 Структура справочника SPR43 «Типы документа, удостоверяющего личность пациента» № 1 2 3 4 5 Поле CODE SNAME FNAME MASKS MASKN Тип числовое (2,0) символьное (50) символьное (150) символьное (10) символьное (10) Содержание Код Краткое наименование Полное наименование Шаблон серии Шаблон номера В графах "Шаблон серии" и "Шаблон номера" приведены данные для контроля значения серии, номера документа. Шаблон состоит из символов "R", "Б", "9", "0", "S", "-" (тире/дефис) и " " (пробел). Используются следующие обозначения: R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры; возможно представление римских чисел с помощью символов "1", "У", "Х", "Л", "С" соответственно, набранных на верхнем регистре русской клавиатуры; 9 - любая десятичная цифра (обязательная); 0 - любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать); Б - любая русская заглавная буква; S - символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать); "-" (тире/дефис) - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении. Пробелы используются для разделения групп символов. Число пробелов между значащими символами с контролируемым значением не превышает одного. Таблица А.35 Справочник SPR44 «Виды населенных пунктов» 46 Код 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Наименование город поселок городского типа поселок сельского типа рабочий поселок дачный поселок курортный поселок кишлак железнодорожная станция село местечко деревня слобода станция станица хутор разъезд колхоз совхоз зимовье Таблица А.35.1 Структура справочника SPR44 «Виды населенных пунктов» № 1 2 Поле CODE NAME Тип числовое (2,0) символьное (50) Содержание Код Наименование Таблица А.36 Справочник SPR45 «Типы наименования улиц» Код 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Наименование улица проспект шоссе аллея бульвар квартал переулок площадь проезд тупик набережная линия микрорайон другое Таблица А.36.1 Структура справочника SPR45 «Типы наименования улиц» 47 № 1 2 Поле CODE NAME Тип числовое (2,0) символьное (50) Содержание Код Наименование ПРИЛОЖЕНИЕ В ФОРМЫ ОТЧЕТОВ Форма П-1 Отчет о пролеченных больных, застрахованных на территории Краснодарского края за период с ____________ по _______________ приложение к счету-фактуре ____________________ № ___________ от ____________ Медицинская организация Плательщик Вид медицинской помощи Количество персональных счетов Количество стандартов оказания медицинской помощи Количество койко-дней Количество посещений Количество УЕТ Количество пациенто-дней Количество простых, сложных и комплексных услуг Всего: По работающим По неработающим Итого: По работающим По неработающим От Плательщика _________________ ______________________ (должность) (подпись) __________________________ «_____» ___________ 20__ г. (Ф.И.О.) Копию акта получил __________________ _____________________ (должность) (подпись) __________________________ «_____» ___________ 20__ г. (Ф.И.О.) Сумма, р. Форма П-2 Отчет о пролеченных больных, застрахованных вне территории Краснодарского края за период с ____________ по _______________ приложение к счету-фактуре ____________________ № ___________ от ____________ Медицинская организация Плательщик Количество Вид медицинской помощи персональных счетов Количество стандартов оказания медицинской Количество Количество Количество Количество койко-дней посещений УЕТ помощи Количество простых, пациенто- сложных и дней комплексных услуг Всего: По работающим По неработающим Итого: По работающим По неработающим От Плательщика ________________ (должность) Копию акта получил ________________ (должность) _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) ___________________________ «_____» ____________ 20__ г. (Ф.И.О.) ____________________________«_____» ____________ 20__ г. (Ф.И.О.) Сумма, р. Форма П-3 АКТ № _____ приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за отчетный период ________________ Плательщик Медицинская организация (юридическое лицо) Отметка Медицинская организация (в составе юр.лица) Код Наименован ие Тип Реестр счетов Номер реестр а счетов Отчетный период Количество персональн ых счетов Сумма, р. Дата прием а + счет принят – счет не принят Дат а Итого От Плательщика _____________ ____________ (должность) (подпись) ___________ «____» _________ 20__ г. (Ф.И.О.) Копию акта получил _____________ ____________ (должность) (подпись) ___________ (Ф.И.О.) «____» _________ 20__ г. Код причи ны возвра та Форма П-4 № Сводный Акт медико-экономического контроля ____ от "______" ______________ 20__г. файлов реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Плательщик Медицинская организация (юр. лицо) Медицинская организация (стр. подразд.) Код Наименование Реестр счетов Номер Дата Тип реестра счетов Представлено / Отклонено / К оплате после МЭК Количество персональных счетов Стандарт оказания медицинской помощи Количество койко-дней Количество посещений Количество УЕТ Количество пациентодней Количество простых, сложных и комплексных услуг Итого: (должность) (подпись) (Ф.И.О.) (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Сумма, руб. Приложение к Сводному Акту МЭК Акт медико-экономического контроля файла реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Плательщик Медицинская организация № реестра счетов от (дата) Медицинская помощь код наименование Представлено / Отклонено / К оплате после МЭК Количество персональных счетов Стандарт оказания медицинской помощи Количество койко-дней Количество посещений Количество УЕТ Количество пациентодней Количество простых, сложных и комплексных услуг Итого: (должность) (подпись) (Ф.И.О.) (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Сумма, руб. Форма П-5 Ведомость возврата счетов из реестра Плательщик ______________________________________________________________________________________________ Медицинская организация __________________________________________________________________________________ к реестру счетов № _______ от ______________ № в счете № истории болезни Фамилия, имя, отчество Период лечения Сумма Причины возврата Итого возвращено персональных счетов: _____________ на сумму ___________ От Плательщика _________________ ________________ ______________ «_____» ____________ 20__ г. (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Копию акта получил _________________ (должность) ________________ (подпись) ______________ (Ф.И.О.) «_____» ____________ 20__ г. Форма П-6 Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в разрезе плательщиков за отчетный период _________________________ Медицинская организация _______________________________________________ Плательщик Предъявлено счетов на сумму, р. Отклонено счетов на сумму, р. Принято счетов к оплате на сумму, р. Отказы в оплате по результатам МЭЭ, р. Итого Руководитель ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Главный бухгалтер _______________________________ «_____» _________________ 20__ г. Выполненные внешние услуги, р. Всего к оплате, р. Форма П-7 Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе подразделений юридического лица, видов помощи за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ (в разрезе работающих, неработающих, в целом) Плательщик _____________________________________________________ Медицинская организация Вид помощи Код Наименование Предъявлено счетов на сумму, р. Отклонено счетов на сумму, р. Принято счетов к оплате на сумму, р. Подразделение МО Подразделение МО Итого Руководитель ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Главный бухгалтер _______________________________ «_____» _________________ 20__ г. Отказы в оплате по результатам МЭЭ, р. Всего к оплате, р. Форма П-9 Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, по муниципальному образованию в разрезе медицинских организаций за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ Плательщик _____________________________ Медицинская организация Предъявлено счетов на сумму, р. Отклонено счетов на сумму, р. Принято счетов к оплате на сумму, р. Отказы в оплате по результатам МЭЭ, р. Итого Руководитель ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Главный бухгалтер _______________________________ «_____» _________________ 20__ г. Всего к оплате, р. Форма П-10 Сводная информация по заказчикам медицинских услуг Заказчик (юридическое лицо) ____________________________________ за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ Плательщик _____________________________________________________ Медицинская организация исполнитель Представлено Медицинская организация (подразделение юридического лица) - заказчик 1 2 направлений Представлено персональных счетове Отклонено персональных счетов Принято к оплате персональных счетов Кол-во На сумму, р Код наименовани е Кол-во На сумму, р Кол-во На сумму, р Кол-во На сумму, р 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ИТОГО: ИТОГО: ИТОГО по юридическому лицу: Руководитель СМО ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Форма П-11 Сводная информация по исполнителям медицинских услуг Исполнитель ____________________________________ за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ Плательщик _____________________________________________________ Медицинская организация - заказчик 1 2 Представлено персональных счетов Отклонено персональных счетов Принято к оплате персональных счетов Кол-во На сумму, р Кол-во На сумму, р Кол-во На сумму, р 3 4 5 6 7 8 ИТОГО: Руководитель СМО ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Форма П-12 Информация по расчетам за внешние услуги в разрезе юридических лиц за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ Плательщик _____________________________________________________ Оплачено Снято Медицинская организация 1 2 Кол-во На сумму, р Кол-во На сумму, р 3 4 5 6 ИТОГО: Руководитель СМО ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Форма П-13 Сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе медицинских организаций за период с ____________ по ______________ по состоянию на __________________________ (в разрезе работающих, неработающих, в целом) Плательщик _____________________________________________________ Медицинская организация Код Наименование Вид помощи Код Наименование Предъявлено счетов на сумму, р. Отклонено счетов на сумму, р. (с учетом ЭЭ, ВКЭМП, прочих корректировок и т.п) Итого Руководитель ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Главный бухгалтер _______________________________ «_____» _________________ 20__ г. Принято счетов к оплате на сумму, р. Всего к оплате, р. Форма П-14 Информация о сумме реестров счетов, представленных к оплате (принятых к оплате) за период с ____________ по __________________ в разрезе территорий страхования по состоянию на __________________________ Плательщик _____________________________________________________ Территория проживания (получения полиса) Территория лечения по местонахождению МО г.Анапа, Анапский район г.Армавир … Щербиновский район… г.Анапа,Анапский район г.Армавир … Щербиновский район Федеральные, территориальные МО* Всего по краю в том числе по ГУЗам* *используется справочник Spr01(признак isGUZ ) Руководитель СМО ____________________________________ «_____» _________________ 20__ г. Исполнитель Телефон Всего по району Форма П-15 Информация о прочих корректировках стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС по состоянию на ______200___ за период с _________ по ______________ 200 в разрезе юридических лиц (в разрезе работающих, неработающих, в целом) Тип корректировки Плательщик Количе- Медицинская организация ство Количество Код Наименование Вид медицинской персональ- помощи ных счетов стандартов оказания меди- Количество Количество койко- посещений дней Количество УЕТ Количество пациенто-дней цинской помощи Итого по МО Итого по территории Итого От Плательщика _________________ (должность) ____________________________ (подпись) ___________________________ (Ф.И.О.) «_____» ____________ 20__ г. исполнитель телефон Количество простых,сложных и комплексных услуг Сумма, р. Примечание Форма ОС-8 Анализ причин и сумм возврата представленных счетов в разрезе медицинских организаций за _______ месяц 200_ года (в разрезе юридических лиц, подразделений) Плательщик ______________________________________ Медицинская организация Код Наименование Причины возврата Код Наименование Обнаружено ошибок всего Колво ошибок Кол-во перс. счетов % от предъявленных Сум ма, р. Из них проигнорировано и принято к оплате % от общей сум мы Колво ошибок Кол-во перс. счетов % от предъявленных Сумма, р. % от общей суммы Итого по МО Итого по МО От Плательщика _________________ (должность) ____________________________ (подпись) ___________________________ (Ф.И.О.) «_____» ____________ 20__ г. исполнитель телефон Отказано в оплате и возвращено в ЛПУ Колво ошибок Кол-во перс. счетов % от предъявленных Сумма, р. % от общей суммы Форма П-17 Анализ причин и сумм возврата представленных счетов в разрезе причин возвратов за _______ месяц 200_ года Плательщик ______________________________________ Причины возврата Код Наименование Обнаружено ошибок всего Колво оши бок От Плательщика _________________ (должность) Колво перс. счетов % от предъявленных Сумма, р. Из них проигнорировано и принято к оплате % от общей суммы Колво ошибок ____________________________ (подпись) Кол-во перс. счетов % от предъявленных Сумма, р. % от общей суммы Отказано в оплате и возвращено в ЛПУ Кол-во ошибок ___________________________ (Ф.И.О.) «_____» ____________ 20__ г. исполнитель телефон Кол-во перс. счетов % от предъявленных Сумма, р. % от общей суммы 65 Форма П-19 Справка № ______ Сведения о персональных счетах за инокраевых больных, не принятых к оплате (год, месяц) Наименование медицинского учреждения Отработано №№ в счет е 11 ФИО Дата рождения/ Категория 2 От КТФОМС ______________ (должность) Адрес/ Место работы 3 4 _______________ (подпись) Полисн ые данные 5 Паспортны е данные № истории болезни 6 ____________________ (Ф.И.О.) 7 Период лечения 8 Сумма 9 Причина возврата (код, наименовани е) (заполняется медицинским учреждением) Дата представ ления повторно го счета 10 11 Сумма по счету подле жит оплате не подлежит оплате 112 13 От медицинского учреждения ______________ _______________ _________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) «_____» ____________ 20__ г. «_____» ____________ 20__ г. Исполнитель Телефон Исполнитель телефон Примеча ние 14 66 ПРИЛОЖЕНИЕ С 1. Структура кода стандарта оказания медицинской помощи. Иерархия включает код раздела, классовый раздел, осложнения, фазу, стадии, условия оказания помощи, возрастную категорию. 1 Х 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2 ХХХ 3 Х 4 5 6 7 Х Х Х Х 8 ХХХ Код раздела стандарта Классовый раздел (медицинская специальность) Осложнения Фаза Стадия Условие оказания помощи Возрастная категория Порядковый номер внутри классового раздела 1.1. Код раздела стандарта: – Стандарты (код начинается на буквенный символ латинского алфавита) – Простые услуги (код начинается на символ «А»); – Сложные, комплексные услуги (код начинается на символ «В»). - Койко-дни (код начинается на символ “K”) 1.2. Содержание справочников, участвующих в формировании кода стандарта и их структуры, представлены в таблицах С1-С5, соответственно в таблицах С1.1.- С5.1. Таблица С1 SPR46. Справочник «Медицинские специальности» (фрагмент) Код 001 002 003 Наименование акушерство и гинекология аллергология и иммунология анестезиология и реаниматология Таблица С1.1. Структура справочника «Медицинские специальности» SPR46. № Поле 1 2 CODE NAME Тип символьное (3) символьное (60) Содержание Код медицинской специальности Наименование 67 Таблица С2 SPR47. Справочник «Осложнений» Код Наименование 0 1 2 нет осложнений вне зависимости от осложнений присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса нарушение целостности органа или его стенки кровотечение острая или хроническая недостаточность функции органа или системы 3 4 5 Таблица С2.1. Структура справочника «Осложнений» SPR47. № Поле 1 2 CODE NAME Тип символьное (1) символьное (75) Содержание Код осложнений Наименование Таблица С3 SPR48. Справочник «Фаз» Код 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Наименование нет фаз любая фаза острое состояние стабилизация прцесса ремиссия рецидив проградиентное течение разрешение процесса остаточные явления хроническая Таблица С3.1. Структура справочника «Фаз» SPR48. № Поле 1 2 CODE NAME Тип символьное (1) символьное (25) Содержание Код фазы Наименование 68 Таблица С4 SPR49. Справочник «Стадий» Код 0 1 2 3 4 Наименование любая первая / легкая /минимальная активность вторая / средней тяжести / слабовыраженная третья / тяжелая / умеренная четвертая / крайне тяжелая /выраженная Таблица С4.1. Структура справочника «Стадий» SPR49 № Поле 1 2 CODE NAME Тип символьное (1) символьное (45) Содержание Код стадий Наименование Таблица С5 SPR50. Справочник «Возрастных категорий» Код 0 1 2 Наименование все дети взрослые Таблица С.5.1. Структура справочника «Возрастных категорий» SPR50 № Поле 1 2 CODE NAME Тип символьное (1) символьное (10) Содержание Код возрастной категории Наименование
