Ставропольская государственная медицинская акаде

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра безопасности жизнедеятельности и медицины
катастроф
Утверждаю
заведующий кафедрой
доцент к. м. н.
А. Д. Калоев
«_____» ___________2011 год
Методическая разработка
к практическому занятию по учебной дисциплине
«Экстремальная и военная медицина»
для студентов 3 курса лечебного, 4 курса педиатрического и 3
курса стоматологического факультетов.
Тема № 21 . Токсичные химические вещества общеядовитого
действия.
Обсуждена на заседании кафедры
«_____»_____________2011года
протокол № 2
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем кафедры
Лобозовой О. В.
Ставрополь, 2011
1. Тема. Токсичные химические вещества общеядовитого действия.
2. Актуальность темы.
Большинство людей имеет весьма смутное представление о том - что и
какие именно токсичные вещества нам угрожают в нашей повседневной
жизни.
Безусловно, что каждый врач, независимо от его специальности, должен
иметь определённые знания в области токсикологии таких веществ,
уметь распознать отравление и правильно оказать первую врачебную
помощь.
К токсическим химическим веществам общеядовитого действия
относится большое количество разных веществ с различными
механизмами действия. Практическая значимость (и необходимость
изучения) различных представителей этой группы отравляющих
веществ обусловлена различными факторами:
- высокой частотой отравлений (угарный газ),
- широким применением в химической промышленности, угрозой
массовых поражений людей при авариях на производственных объектах
и при транспортировке,
- широким применением в других областях человеческой деятельности
– горнорудной промышленности (синильная кислота), сельском
хозяйстве (соединения мышьяка, цианиды и др. ),
- применялись на войнах или рассматривались как потенциальные
боевые отравляющие вещества ( цианиды, мышьяковистый водород,
фторорганические соединения и др.),
- возможное использование для терактов и диверсий (фторуксусная
кислота, азотистокислый натрий, нитрит натрия, карбонилы металлов и
др.),
- возможность отравлений, в том числе и массовых при некоторых
природных явлениях и катастрофах (сероводород, угарный газ).
Синильная кислота и хлорциан широко используются как
полупродукты химической промышленности. Синильная кислота так же
используется в огромных количествах для добычи золота и других
драгоценных металлов. Следует учитывать, что большие
производственные мощности могут быть использованы в военное время
для получения ОВ на основе цианидов.
Угарный газ, СО или монооксид углерода встречается везде, где есть
условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. В
большом количестве содержится в промышленных газах (доменные,
генераторные, коксовые), с которыми выбрасывается в атмосферу.
Но чаще отравления угарным газом носят бытовой характер (при
неправильной топке печей, работе двигателей внутреннего сгорания в
закрытых помещениях, пожарах). Острые отравления угарным газом –
2
наиболее часто встречающийся вид ингаляционных отравлений. На
угарный газ приходится от 5 до 10 % всех госпитализированных по
поводу острых отравлений, а летальность составляет 17,5 % от общего
числа отравлений.
Незаслуженно мало уделяется внимания хронической форме отравления
угарным газом, которая редко диагностируется из-за рассеянной
симптоматики, схожей с другими заболеваниями, отсутствия
целенаправленного сбора анамнеза, недостаточных знаний врача в
области токсикологии. Хотя именно этой форме отравлений в той или
иной степени подвергаются жители крупных городов из-за
загазованности выхлопными газами автомобилей, а также
проживающие рядом с некоторыми промышленными предприятиями.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. ОБЩИЕ ЦЕЛИ:
- расширение и углубление у студентов общего и медицинского
кругозора знаний, развитие умений клинически мыслить, продолжение
формирования личности врача;
- подготовка медицинских специалистов к работе в условиях
чрезвычайных ситуаций.
3.2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ:
в результате изучения дисциплины студент должен:
ЗНАТЬ:
- характеристику очагов создаваемых токсическими веществами
общеядовитого действия в военное время и в районах чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера;
- патологию, клинику и лечение поражений токсическими веществами
общеядовитого действия;
- медицинские средства профилактики, оказания медицинской помощи
и лечения поражений токсичными веществами общеядовитого
действия.
УМЕТЬ:
- практически осуществлять основные мероприятия по защите
населения, больных, медицинского персонала от поражающих факторов
веществ общеядовитого действия;
- оценивать химическую обстановку;
- квалифицированно использовать медицинские средства защиты.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
- о содержании мероприятий, проводимых по защите населения,
больных, персонала и имущества медицинских учреждений в военное
время.
ВЛАДЕТЬ:
- способами логического анализа обстановки;
3
- навыками планирования деятельности по защите людей в условиях
возникновения очагов химического заражения.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- в организации химического контроля за обстановкой, принятием
быстрых и правильных решений при её изменении и реализации.
4. Схема интегративных связей:
А) Для изучения темы необходимы базовые знания по биохимии (цикл
трикарбоновых кислот), нормальной физиологии (занятие «Обмен
веществ и энергии», занятие « Особенности высшей нервной
деятельности человека») , патологической физиологии (занятие № 15
«Типовые нарушения функций внешнего и внутреннего дыхания»,
занятие № 16 « Типовые нарушения сердечно-сосудистой системы»
занятие № 4 « Повреждение клетки»), патологической анатомии.
Требуются знания по ответным реакциям на повреждающее действие со
стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Изучение
лечения требует знаний по многим разделам фармакологии .
Б) Полученные знания по данной теме необходимы для изучения
медицинской службы гражданской обороны, занятия № 2 цикла
«Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны».
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеурочное
время:
5.1. Повторите : из пройденного курса физиологии разделы «Обмен
веществ и энергии», « Особенности высшей нервной деятельности
человека»; гистологии раздел, касающийся строения легочной ткани; по
патологической физиологии темы «Типовые нарушения сердечнососудистой системы», « Типовые нарушения функции внешнего и
внутреннего дыхания», « Повреждение клетки »; по фармакологии
главу «Клиническая фармокинетика ».
5.2. Перечень и классификация химических веществ, нарушающих
биоэнергетические процессы в организме.
Обратите внимание на критерии отнесения химических соединений к
этой группе веществ.
5.3. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений
токсического процесса при поражении химическими веществами,
вызывающими гемолиз (мышьяковистый водород и др.), нарушающими
кислородно-транспортную функцию крови (оксид углерода, карбонилы
металлов, нитро- и аминосоединения ароматического ряда и др.).
5.4. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений
токсического процесса при отравлении химическими веществами,
подавляющими активность энзимов цикла трикарбоновых кислот
(фторацетат и др.), ингибирующими цепь дыхательных ферментов в
4
митохондриях (цианиды, азиды, нитрил акриловой кислоты и др.),
разобщающими процессы биологического окисления и
фосфорилирования (динитроортокрезол и др.)
5.5. Профилактика поражений, оказание медицинской помощи в очаге
и на этапах медицинской эвакуации.
Составьте схему этапов эвакуации при поражении токсичными
химическими веществами общеядовитого действия.
6. Рекомендуемая литература.
Обязательная:
6.1 « Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» под
ред. С. А. Куценко. СПб: « Издательство Фолиант», 2004. Глава 10.
6.2. Методическая разработка кафедры мобилизационной подготовки
здравоохранения и медицины катастроф Ст ГМА.
Дополнительная:
6.2. Лужников Е. А. « Клиническая токсикология». М. , « Медицина»,
1999. Глава 13, 15.
6.3. Лужников Е. А., Остапенко Ю. Н., Суходолова Г. Н. « Неотложные
состояния при острых отравлениях ( диагностика, клиника, лечение)» .
М.: Медпрактика – М, 2001
6.5.
« Общая токсикология» под ред. Б. А. Курляндского , В. А.
Филова. М., « Медицина», 2002
6.6.
Э. П. Петренко « Военная токсикология, радиобиология и
медицинская защита». М.: Медицина, 2004
6.7.
Лужников Е. А. , Костомарова Л. Г. « Острые отравления:
руководство для врачей». М.: Медицина, 2000
6.8.
« Военная токсикология, радиология и защита от оружия
массового поражения» под ред. И. С. Бадюгина. Москва. Военное
издательство, 1992
6.9.
« Фармакотерапия боевой терапевтической патологии». В. Г.
Новоженов, С. А. Белков, А. К. Стародубцев
6.10. С. А. Куценко « Основы токсикологии». СПб: « Издательство
Фолиант», 2004. Глава 29.
7. Аннотация по теме занятия.
Понятие, классификация химических веществ
общеядовитого действия.
Отравляющие вещества общеядовитого действия принадлежат к
веществам, вызывающим острое нарушение энергетического обмена в
силу угнетающего или блокирующего их действия на ряд ключевых
процессов биоэнергетики организма. Они вызывают повреждение
5
ферментов тканевого дыхания , разобщение механизмов окисления и
фосфорилирования , истощение фондов субстратов для биологического
окисления. В клинических проявлениях интоксикации , вызванной
общетоксическими агентами, прослеживаются общие черты :
гипоксические судороги , развитие комы и отёка мозга, параличи . Яды,
относимые к веществам общеядовитого действия , непосредственно не
вызывают значительных деструктивных изменений в тканях, т. е.
обладают функциональным обратимым действием.
Общеядовитым называется действие химических веществ на организм,
сопровождающееся повреждением биологических механизмов
энергетического обеспечения процессов жизнедеятельности.
Особенности токсического процесса, развивающегося при отравлении
такими веществами:
- быстрота развития острой интоксикации (короткий скрытый период,
бурное течение токсического процесса),
- функциональный характер нарушений,
- вовлечение в патологический процесс преимущественно органов и
систем с интенсивным энергообменом и, прежде всего, центральной
нервной системы,
- закономерный характер развития нарушений со стороны ЦНС :
возбуждение, переходящее в состояние гиперактивации, а затем
глубокого угнетения ( изменение сознания , судороги , кома и т. д. ) .
Классификация химических веществ общеядовитого действия.
Вещества общеядовитого действия классифицируются в
соответствии с особенностями механизма их токсического
действия:
1. Нарушающие кислородно-транспортную функцию крови.
А. Нарушающие функции гемоглобина:
-образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбониллы
металлов);
- образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитроаминосоединения , нитриты и др.).
Б. Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород).
2. Нарушающие тканевые процессы биоэнергетики.
А. Ингибиторы ферментов цикла Кребса (производные
фторкарбоновых кислот).
Б. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов (синильная кислота и
её соединения).
В. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования
(динитроортокрезол, динитрофенол ).
6
Особенности механизма действия, патогенеза,
проявления поражений химическими веществами
общеядовитого действия.
Химические вещества, нарушающие кислородно – транспортную
функцию крови.
Одна из важнейших функций крови – транспорт кислорода от лёгких
к тканям. Транспорт осуществляется гемоглобином в форме
соединения и плазмой – в форме раствора. В связанной с
гемоглобином форме в 100 мл крови переносится 20 мл кислорода, а
в плазме того же объёма крови – всего 0,2 мл кислорода. На
способность гемоглобина связываться и разъединяться с кислородом
влияет ряд факторов. Кислородное голодание плохо переносится
человеком и другими млекопитающими и может привести к
серьёзным нарушениям со стороны различных органов и систем .
Особенно чувствительны к гипоксии клетки органов с интенсивным
энергообменом – сердечной мышцы, почек, головного мозга.
Наиболее чувствителен к кислородному голоданию головной мозг, а
точнее - его нейроны. Неудивительно, что при полной аноксии
сознание утрачивается уже через несколько секунд , а необратимые
изменения в нейронах наступают через 4-5 минут. При этом,
головной мозг составляет 2-3 % массы тела, а потребляет около 20 %
всего кислорода . Рассмотрим вещества , нарушающие кислородно –
транспортные функции крови. Как уже указывалось в
классификации, к ним относятся вещества , способные связывать
гемоглобин и при этом теряется (резко снижается) его возможность
связывать и переносить кислород .Сюда относятся
карбоксигемоглобинобразователи и метгемоглобинобразователи, а
также вещества, способные разрушать эритроциты .
Отравление карбоксигемоглобинобразователями.
Монооксид углерода.
Окись углерода ( СО ) или угарный газ – является продуктом
неполного сгорания органических веществ и представляет собой газ
без цвета и запаха. Плотность паров в воздухе 0,97. Обычный
противогаз не задерживает СО, и для защиты от него используют
гопкалитовый патрон.
Патогенез отравления СО.
Окись углерода при вдыхании зараженного воздуха легко
преодолевает лёгочно-капиллярную мембрану альвеол и проникает в
кровь, где связывается как с окисленной, так и с восстановленной
7
формой гемоглобина, так как в обеих формах железо двухвалентно.
Гемоглобин, связанный с СО носит название карбоксигемоглобина.
Сродство окиси углерода к гемоглобину в 250-360 раз больше, чем у
кислорода. Карбоксигемоглобин не может присоединять кислород и
служить переносчиком в организме. Развивается гемическая
гипоксия. Кроме того, оксид углерода не только выключает из
транспорта часть гемоглобина, но и затрудняет процесс отдачи
кислорода с оксигемоглобина тканям (эффект Холдена). Этот эффект
ещё более усиливается по мере развития интоксикации и понижения
парциального давления углекислого газа в крови и тканях (эффект
Бора).
Взаимодействие окиси углерода с миоглобином происходит так же,
как и с гемоглобином, в результате этого нарушается обеспечение
работающих мышц кислородом. Этим объясняется развитие у
отравленных СО сильной мышечной слабости, особенно в мышцах
нижних конечностей.
Установлена также способность окиси углерода нарушать функцию
цитохромоксидазной системы, подавлять активность
аденозинтрифосфотазы , каталазы и ряда других ферментов.
Таким образом СО вызывает гемическую и тканевую виды гипоксий.
Клиника отравлений.
По тяжести интоксикации делится на три степени: лёгкую, среднюю,
тяжелую.
Лёгкая степень развивается при действии относительно невысоких
концентраций яда. Встречается обычно при бытовых отравлениях и
характеризуется головной болью, головокружением, шумом в ушах,
потемнением в глазах, понижением слуха, ощущением «пульсации
височных артерий», тошнотой, рвотой, мышечной слабостью. Пульс
и дыхание учащаются. Рано нарушается психическая деятельность.
Поражённые теряют ориентировку во времени и пространстве.
Перечисленные симптомы довольно быстро проходят без каких-либо
последствий при прекращении дальнейшего поступления яда в
организм, однако головная боль может длительно сохраняться (сутки
и более).
Средняя степень характеризуется более выраженными проявлениями
интоксикации. Сознание затемняется, развивается выраженная
мышечная слабость , что существенно затрудняет пораженному
выход из заражённой зоны . Появляется сонливость и безразличие к
окружающей обстановке . Одышка усиливается , пульс учащается ,
АД снижается. Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают
розовую окраску. Могут развиваться спонтанные сокращения
отдельных мышечных групп . Температура тела повышается до 38-40
градусов.
8
Тяжёлая степень характеризуется потерей сознания, развитием
гипертонуса мышц туловища и конечностей. Затем появляются
судороги тонико-клонического характера. Кожные покровы и
слизистые приобретают ярко-розовый цвет, на коже туловища и
конечностей развиваются трофические нарушения в виде эритемы,
пузырей, участков некроза.
По мере развития интоксикации утрачиваются рефлексы, мышцы
расслабляются, АД падает, пульс частый, слабого наполнения.
Дыхание поверхностное, неправильное, зрачки широкие, на свет не
реагируют. Непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Кома
может продолжаться несколько часов и при нарастающем угнетении
дыхания с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности
может наступить смертельный исход.
Атипичные формы отравления: молниеносная, синкопальная ( 1020% от всех случаев отравления), эйфорическая.
Молниеносная форма – поражённые быстро теряют сознание, затем
кратковременные судороги и смерть от паралича дыхательного
центра.
При синкопальной форме отравления ( встречается в 10-20 % от всех
случаев отравления) резко снижается АД, сознание быстро
утрачивается, кожа и слизистые становятся бледными (« белая
асфиксия»), прогноз неблагоприятный .
Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно
низких концентрациях СО в воздухе и в условиях нервного
перенапряжения. При этом наступает состояние эйфории, которое
маскирует картину отравления. Это состояние может вскоре
смениться внезапной потерей сознания вследствие
прогрессирующего отравления.
Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами
характеризуется тем, что помимо симптомов поражения СО
наблюдаются симптомы действия нитрогазов : раздражение
слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах,
слёзотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются
воспалительные изменения (конъюнктивит, трахеобронхит), а при
высоких концентрациях – отёк лёгких .
Хроническая форма отравления возможна в производственных
условиях (котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших
городов и т. д. ). Симптоматика весьма разнообразна. Характерны
головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность,
плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность
пульса, снижение аппетита, веса, выпадение волос. При длительной
интоксикации появляются симптомы токсичной энцефалопатии,
обмороки, тромбозы коронарных сосудов, инфарктоподобные
состояния.
Карбонилы металлов.
9
Карбонилы металлов – соединения металлов с СО.
Используются в химической промышленности. Из множества видов
карбонилов особый интерес представляют соединения железа и
никеля.
Это бесцветные летучие жидкости, пары тяжелее воздуха,
создающие нестойкие зоны заражения. Плохо растворимы в воде,
хорошо – в липидах.
Проникают ингаляционно и через неповреждённую кожу, обладают
выраженным пульмонотоксическим действием. В организме при
разложении выделяется СО, с соответствующей клиникой
поражения. При тяжёлом поражении токсический отёк лёгких
развивается через 10-15 часов.
Отравления метгемоглобинобразователями.
Железо, входящее в структуру гемоглобина, всегда двухвалентно.
Причём независимо от того, связано оно с кислородом, или нет. И
только в двухвалентной форме железо способно связывать и
переносить кислород к тканям. Вещества, способные окислять
железо, переводя его в трёхвалентное состояние, называются
метгемоглобинообразователями, а такой гемоглобин называется
метгемоглобином. Наиболее быстро метгемоглобин нарастает при
отравлении солями азотистой кислоты и медленно – при отравлении
анилином, нитробензолом. Характерным признаком таких
отравлений является цвет кожи – от синеватого до шоколадного, а
слизистые оболочки – скорее коричневого, чем синего цвета. Цианоз
появляется при содержании 10 % и более метгемоглобина.
Клиника отравления зависит от % содержания метгемоглобина в
крови: 0-15 % - отсутствует; 15-20 % - возбуждение, опьянение,
головная боль, цианоз; 20-45 % - беспокойство, тахикардия, одышка,
слабость, оглушенность; 45-55 % - ступор; 55-70 % - судороги, кома,
аритмии; более 70 % - сердечная недостаточность, смерть.
Наиболее токсичные метгемоглобинобразователи:
1. Соли азотистой кислоты (нитрит натрия);
2. Алифатические нитриты (амилнитрит, изопропилнитрит);
3. Ароматические амины (анилин, аминофенол);
4. Ароматические нитраты (динитробензол);
5. Производные гидразина (фенилгидразин).
Нитробензол - бесцветная маслянистая жидкость с запахом горького
миндаля и температурой кипения 210 градусов. Пары тяжелее
воздуха, образуют взрывоопасные смеси с воздухом. В организм
проникают через лёгкие, ЖКТ и кожу. Применяется в производстве
анилина, красок, как растворитель, является составной частью
смазочного масла. При вдыхании паров или попадании его внутрь в
большом количестве клиника отравления развивается быстро.
10
Пострадавший вскоре теряет сознание, возможны судороги, может
наступить смерть. Изо рта запах горького миндаля. При менее
тяжелых степенях отравлений характерны головокружение, шум в
ушах, головная боль, тошнота, рвота, цианоз слизистых оболочек губ
и кожи лица. Нитробензол способен также проникать через
неповрежденную кожу.
Анилин- один из наиболее крупнотоннажных продуктов
органического синтеза. Вязкая, бесцветная маслянистая жидкость с
характерным запахом. Темнеет на свету. Летуч, пары тяжелее
воздуха. Применяется в производстве лекарственных веществ,
фотоматериалов, красителей, ракетных топлив. При авариях образует
очаг стойкого химического заражения. В парообразном состоянии
через кожу проникает также быстро, как через лёгкие, а в жидком
состоянии через кожу всасывается в 1000 раз быстрее, причём в
организм попадает более 90 % аплицированного вещества.
Смертельным считается 1 грамм вещества, причём накожное
попадание более опасно, чем пероральное.
Нитриты – применяются в производстве красителей, пищевой,
текстильной промышленности. Особенностью нитритов является
возбуждающее действие на ЦНС и расслабляющее на гладкую
мускулатуру кровеносных сосудов. Нитриты вызывают смешанный
тип гипоксии - гемический и циркуляторный.
Отравление гемолитическими ядами.
Отравляющие вещества, способные разрушать эритроциты, вызывая
внутрисосудистый гемолиз, называют гемолитическими ядами или
гемолитиками. Существует группа веществ, которые проявляют
свою способность к гемолизу только при наличии определённой
врождённой патологии, другие же вызывают иммунные
гемолитические анемии. Наибольшее значение и опасность
представляет группа гемолитиков, которые вызывают гемолиз у всех
отравленных (в определённой дозе).
Вещества, вызывающие гемолиз: анилин, арсин, бензол,
динитробензол, гидрохинон, нитраты, нитриты, нитробензол, толуол,
тринитротолуол, фенол, хлорат калия (натрия), хлороформ, яды змей
(кобра).
Следует подчеркнуть, что для многих представителей гемолитиков
способность разрушать эритроциты, не является единственным
механизмом действия яда. Сам гемоглобин, попадая в плазму крови,
не теряет способности связывать, переносить и отдавать кислород
тканям. Поэтому в первые часы после острого воздействия яда
клиническая картина гипоксии практически не выражена. Вместе с
тем, гемолиз сопровождается (патогенез):
11
- нарушением коллоидно-осмотических свойств крови (содержание
белка возрастает с 7 % до 20%), что нарушает её реологические
свойства;
- затрудняется диссоциация оксигемоглобина в тканях из-за
снижения концентрации основного биорегулятора сродства
кислорода к гемоглобину 2,3-дифосфоглицерата;
- ускоренным разрушением гемоглобина. Так, в эритроцитах
гемоглобин сохраняется около 100 дней, т. е. весь период жизни
клетки . При тяжёлом отравлении уровень гемоглобина составляет
менее 30 % от нормы ;
- свободно циркулирующий в крови гемоглобин оказывает мощное
гистотоксическое действие на почечную ткань, что приводит к
острой почечной недостаточности, а в тяжёлых случаях – уремии и
смерти через несколько дней.
Наибольшее значение с позиции возможных массовых поражений,
представляет мышьяковистый водород.
Мышьковистый водород (Арсин)- бесцветный газ, практически без
запаха. Широко используется в производстве анилиновых
красителей бензидина и т. д.; выделяется как побочный продукт при
травлении кислотами металлов, содержащих примеси мышьяка,
зарядке аккумуляторных батарей, содержится в некоторых
инсектицидах. Путь поступления – только ингаляционный. Не
оказывает местного раздражающего действия, период контакта
может остаться незамеченным. Клиника имеет скрытый период – в
легких случаях до 24 часов, в тяжелых – 30-60 минут.
Первые симптомы- сильная головная боль, слабость, тошнота,
жажда, озноб. Через 6-24 часа- желтушность или цианоз кожных
покровов и слизистых, гемоглобинурия. Спустя 3-4 дня после
отравления – ОПН, которая имеет решающее значение в исходе
отравления. Антидотов от данного токсиканта нет. Особенностью
лечения является раннее и максимально полное удаление свободно
циркулирующего гемоглобина из плазмы крови.
Химические вещества, нарушающие тканевые процессы
биоэнергетики.
Данная группа делится по механизму действия на две подгруппы:
-Ингибиторы цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса),
- ингибиторы цепи дыхательных ферментов.
Из числа ингибиторов цикла Кребса наибольший интерес
представляют фторорганические соединения, являющиеся
необходимым элементом для широкомасштабного производства
пластмасс, красителей, хладагентов, пестицидов, смазочных
материалов и т. д. Наиболее токсичным представителем является
фторуксусная кислота.
12
Фторуксусная кислота является почти идеальным диверсионным
ядом.
Кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, стойкое при
кипячении, органолептически не определяется, затруднено её
физико- аналитическое обнаружение, имеет скрытый период
действия (0,5-6 часов). Клиника после скрытого периода развивается
довольно бурно – вначале появляется тошнота, боли в животе, затем
- оглушенность, чувство страха, выраженная одышка, потеря
сознания, тонико- клонические судороги. Смерть наступает от
остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности.
Специфические антидоты не разработаны.
Ингибиторы цепи дыхательных ферментов.
Суть биологического окисления в тканях заключается в отщеплении
атома водорода от окисляемых молекул и перенос его в форме
протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов на кислород.
Вещества, обладающие сродством к любому из дыхательных
ферментов, способны блокировать всю систему биологического
окисления и вызывать тканевую гипоксию.
К ингибиторам цепи дыхательных ферментов относятся синильная
кислота и её производные, а также сульфиды (сероводород) и азиды
(азид натрия).
Наиболее токсичный представитель группы – синильная кислотабесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля,
нестойкое ОВ (летом на местности 20-30 минут), хорошо
сорбируется пористыми материалами.
Синильная кислота и цианиды вступают во взаимодействие с серой
с образованием нетоксичных роданидов, а при взаимодействии с
альдегидами и кетонами образует малотоксичные соединения. Эти
две реакции лежат в основе детоксикации яда.
Синильная кислота и её соли, растворенные в крови,достигают
тканей, где вступают во взаимодействие с трёхвалентной формой
железа цитохромоксидазы. Соединившись с цианидом,
цитохромоксидаза утрачивает способность переносить электроны на
молекулярный кислород. Вследствие выхода из строя конечного
звена окисления, блокируется вся дыхательная цепь и развивается
тканевая гипоксия. Кислород доставляется к тканям в достаточном
количестве с артериальной кровью, но ими не усваивается и
переходит в неизменном виде в венозное русло.
Клиника отравления цианидами:
1. Молниеносная форма,
2. Замедленная форма (лёгкой, средней, тяжелой степени).
При действии цианидов в высоких концентрациях или в больших
дозах развивается молниеносная форма отравления.
13
Пострадавший теряет сознание, развиваются судороги, АД после
кратковременного подъёма падает. Через несколько минут
останавливается дыхание, а затем наступает остановка сердечной
деятельности.
В относительно невысоких концентрациях синильная кислота
приводит к развитию интоксикации замедленной формы течения, в
которой выделяют поражения лёгкой , средней , тяжёлой степени.
Поражения лёгкой степени характеризуются в основном
субъективными ощущениями : запах горького миндаля,
металлический привкус во рту, чувство горечи , саднение во рту и за
грудиной , слабость. После надевания противогаза или выхода из
отравленной атмосферы синильная кислота быстро обезвреживается
в организме, и через несколько минут все эти симптомы исчезают.
Поражение средней степени характеризуется выраженными
явлениями тканевого кислородного голодания. При этом наряду с
вышеописанными симптомами появляются головная боль, шум в
ушах, биение височных артерий, тошнота, рвота. Появляются
одышка, боли в области сердца, затруднение речи, небольшое
слюнотечение, брадикардия, мышечная слабость . Слизистые
оболочки и лицо приобретают розовую окраску. Часто наблюдаются
возбуждение и страх смерти вследствие резкой одышки. С
прекращением поступления яда в организм симптомы отравления
относительно быстро ( через 30-60 минут ) ослабевают и ещё в
течение 1-3 суток остаются ощущения общей слабости, разбитости ,
головные боли, лёгкое нарушение походки , боли в области сердца.
При поражении тяжёлой степени выделяют четыре периода:
Период начальных проявлений характеризуется лёгким
раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и
глаз, неприятным горько-жгучим вкусом и жжением во рту.
Ощущается запах горького миндаля. Наблюдается слюнотечение,
тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в области
сердца , тахикардия , тахипноэ. Возникают чувство страха смерти,
слабость, нарушение координации движений.
Диспноэтический период характеризуется развитием мучительной
одышки. Дыхание частое, глубокое, ритмичное. Затем оно
становится неправильным: с коротким вдохом и длинным выдохом.
Затем усиливается слабость, дыхание резко угнетено. Наблюдается
выраженная брадикардия, мидриаз , экзофтальм, рвота. Кожные
покровы и слизистые оболочки приобретают розовую окраску.
Период развития судорог характеризуется судорогами клоникотонического характера с преобладанием тонического компонента.
Сознание отсутствует, дыхание редкое, затрудненное ( короткий
вдох и длинный выдох ), признаки цианоза отсутствуют. Кожа и
слизистые оболочки розовые, пульс замедлен, аритмичен.
14
Корнеальный, зрачковый и другие рефлексы снижены. Тонус мышц
значительно повышен.
Паралитический период характеризуется полной потерей
чувствительности, исчезновением рефлексов, расслаблением мышц,
непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Дыхание редкое,
поверхностное. АД падает, пульс частый, аритмичный, слабого
наполнения. Затем наступает остановка дыхания, а через 4-6 минут
останавливается сердце. Окраска кожи и слизистых розовая.
Температура тела снижена.
Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования.
Динитроортокрезол применяется для органического синтеза в
производстве красителей, взрывчатых веществ, инсектицидов,
фунгицидов, гербицидов. Это светло-желтое кристаллическое
вещество. Растворяется в воде. В окружающей среде сохраняется в
течение месяца. Не гидролизуется, обладает малой летучестью ,
которая при повышении температуры возрастает. Агрессивное
состояние- пар, аэрозоль. В организм поступает ингаляционно и
через неповрежденную кожу.
Динитроортокрезол обладает политропным действием, но не
вызывает метгемоглобинемию, а влияет на обмен веществ через
разобщение процессов окислительного фосфорилирования. В
результате резко усиливаются процессы окисления, что
сопровождается увеличением образования энергии посредством
гликолиза и сильным повышением температуры тела.
Клиника поражения.
Лёгкие и средние формы отравления динитроортокрезолом
развиваются спустя несколько часов и замедленно. Признаки
отравления – прогрессирующее недомогание, сонливость, звон в
ушах, слабость, утомляемость, чувство стеснения в груди,
тахикардия до 120-140 ударов в минуту, обильный пот, повышение
температуры тела до 40 градусов и выше.
В тяжёлых случаях – одышка, цианоз, сердечная недостаточность,
судороги, потеря сознания. Смерть наступает при явлениях отёка
мозга и лёгких.
Специфические противоядия отсутствуют.
Антидотная и симтоматическая терапия.
Поражения цианидами.
По механизму действия антидоты делятся на две группы:
1. Метгемоглобинобразующие ( антициан, амилнитрит , нитрит
натрия, 4- ДАМФ );
15
2. Вещества , непосредственно связывающие CN- группу
(тиосульфат натрия , глюкоза , гидрооксикобаламин и др.).
Группа метгемоглобинобразователей.
Метгемоглобинобразователи окисляют железо гемоглобина,
превращая его в метгемоглобин , содержащий трёхвалентное железо,
который способен конкурировать с цитохромоксидазой за
циангруппу. Но образованный комплекс циан-метгемоглобин
соединение непрочное. Через 1,5 часа этот комплекс начинает
распадаться с образованием гемоглобина и цианида, поэтому
возможен рецедив интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что
метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода , поэтому
с лечебной целью допускается содержание его в крови не более 30 %,
чтобы избежать развитие гемической гипоксии . Ещё один
недостаток у нитросоединений – они оказывают резкое
сосудорасширяющее действие и в случае передозировки могут
вызвать резкое снижение АД (нитритный шок).
Амилнитрит выпускается в ампулах с оплёткой по 1 мл,
используется ингаляционно. Для этого лёгким нажатием раздавить
тонкий конец ампулы и поднести к носу больного, а в отравленной
атмосфере ампулу вложить под маску противогаза. Он оказывает
кратковременное действие, поэтому через 10-12 минут его дают
повторно (до 3-5 раз не допуская коллапса).
Нитрит натрия свежеприготовленный 1 % раствор можно вводить
внутривенно в дозе 10-20 мл медленно (в течение 3-5 минут), не
допуская развития нитритного шока.
4- ДАМФ выпускается в ампулах в виде 15% раствора, вводится
внутривенно из расчёта 3-4 мг/ кг массы больного в смеси с
раствором глюкозы. Не вызывает развитие коллапса.
Антициан выпускается в ампулах по 1 мл 20 % раствора. Вводится
внутримышечно из расчёта 3,5 мг/кг массы больного (1 мг 20 %
раствора на 60 кг). В стационаре вводят внутривенно из расчёта 0,75
мл 20 % раствора на 60 кг массы тела, разводят в 10 мл 20 % или 40
% раствора глюкозы (или в 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия)- 3 мл в минуту.
При тяжёлых отравлениях допускается повторное введение
препарата внутривенно через 30 минут по 0,75 мл или
внутримышечно по 1 мл через 1 час после первого введения. При
подкожном введении возможно возникновение некроза в месте
введения антициана.
Препараты, непосредственно связывающие CN- группу.
Из второй группы наиболее эффективным считается тиосульфат
натрия. Выпускается в ампулах по 20-50 мл 30 % раствора, вводится
внутривенно в дозе 20-50 мл. В организме от тиосульфата
отщепляется атом серы, который соединяется с цианидом и
образуется неядовитое нестойкое соединение роданид.
16
Глюкоза связывается с цианидами своей альдегидной группой с
образованием малотоксичного вещества. Вводится внутривенно по
10-20 мл 20-40 % раствора самостоятельно или в смеси с
антицианом.
В качестве антидота при поражениях синильной кислотой может
использоваться гидроксикобаламин благодаря способности
циангруппы образовывать с тяжёлыми металлами (железо, кобальт,
золото и др.) комплексные соединения.
Используют в качестве антидота соединение кобальта (Со ЭДТА ),
относящееся к группе комплексонов. Вводят его внутривенно в дозе
4-5 мг/кг массы тела (10-20 мл 15 % раствора ), очень медленно, так
как он может вызвать гипертензию, удушье, отёк и т. д.
Симтоматическая терапия :
- искусственная вентиляция лёгких в паралитической стадии;
- сердечно-сосудистые средства (коргликон , кордиамин);
- дыхательные аналептики (цититон , лобелин);
- противосудорожные средства (феназепам , седуксен);
- при брадикардии – атропин;
- оксигенотерапия.
Терапия поражений монооксидом углерода (СО):
- оксигенотерапия;
- применение карбогена (смесь 5-7 % углекислого газа с
кислородом);
- при коллапсе – норадреналин или мезатон с глюкозой; дыхательные
аналептики; раннее назначение антибиотиков; витамина В1;
введение цитохрома С.
Профилактика поражений. Оказание медицинской
помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации .
Синильная кислота.
Первая медицинская помощь (в очаге поражения ):
- надеть противогаз;
- раздавить ампулу с амилнитритом и заложить под маску противогаза или
ввести в/м антициан;
- при резком нарушении и остановке дыхания – искусственное дыхание;
- эвакуация из очага.
Доврачебная помощь:
- повторное введение антидотов;
- искусственная вентиляция лёгких и ингаляция кислорода;
- кордиамин, мезатон, коргликон, норадреналин, адреналин.
Первая врачебная помощь:
- введение антициана или хромосмона, а затем тиосульфата натрия;
17
- дыхательные аналептики;
- сердечно-сосудистые средства;
- искусственное дыхание;
- оксигенотерапия.
Квалифицированная медицинская помощь:
- повторное введение хромосмона и тиосульфата натрия;
- введение сердечно-сосудистых средств и дыхательных
аналептиков;
- реанимационные мероприятия по показаниям.
Окись углерода.
Первая медицинская помощь:
- вынос пострадавшего из заражённой атмосферы или надевание
противогаза с гопкалитовым патроном;
- искусственное дыхание по показаниям;
- согревание, применение рефлекторных раздражителей.
Доврачебная помощь:
- мероприятия первой медицинской помощи;
- по показаниям сердечно-сосудистые средства;
- оксигенотерапия.
Первая врачебная помощь:
- оксигенотерапия;
- сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики;
- при коллапсе мезатон, эфедрин;
- при судорогах феназепам, седуксен;
- глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в;
- покой, тепло.
Квалифицированная медицинская помощь:
- оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ИВЛ;
- сердечно-сосудистые средства;
- введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы;
- введение антибиотиков.
Первая медицинская и доврачебная помощь при отравлениях
нитробензолом, сероводородом, акрилнитрилом и динитрокрезолом
включает в себя следующие мероприятия:
- надеть противогаз;
- эвакуация пострадавшего из зоны поражения;
- при попадании на кожу промыть водой с мылом;
- промыть глаза водой или 2 % раствором соды;
- покой, тепло;
- при поражении сероводородом, акрилонитрилом вдыхание амилнитрита.
Первая врачебная, квалифицированная медицинская помощь при
отравлениях акрилнитрилом, нитробензолом и сероводородом такие же,
18
как при отравлении цианидами. Однако при поражении сероводородом
дополнительно проводят следующие мероприятия:
- закапывание в глаза 1-3 % новокаина или дикаина;
- ингаляции щелочные, гидрокортизона, антибиотиков;
- при выраженном возбуждении- реланиум, аминазин, феназепем.
Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь при
отравлениях динитроортокрезолом включает в себя мероприятия:
- полная санитарная обработка (жаропонижающие средства
неэффективны);
- дегидратационная терапия;
- антиоксиданты (масляный раствор витамина Е 2 мл 3 раза в сутки в/м);
- коррекция кислотно-щелочного равновесия;
- в/м введение витаминов В1 – 6 % раствор 4-6 мл, В6 – 5 % раствор 4-6 мл,
С-5 % раствор 10 мл в сутки;
- при возбуждении и судорогах феназепем;
- при тяжелом состоянии гемодиализ;
- при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении дыхания
оксигенотерапия, коргликон, кордиамин, камфора;
- в/в введение 30 % раствора тиосульфата натрия 30 мл;
- при пероральном отравлении – промывание желудка 5 % раствором соды
с добавлением активированного угля, солевые слабительные;
- симптоматическая терапия.
8. Контроль результатов усвоения темы.
9. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.5. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.6. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее
изученные темы занятия;
9.7. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.8. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке
дифференциального диагноза;
9.9. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные
задания.
19
20