АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЖАРРОҲЛИК МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
_________________________________________________________________
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЖАРРОҲЛИК МАРКАЗИ
БАБАДЖАНОВ АЗАМ ХАСАНОВИЧ
ЖИГАР ЦИРРОЗИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА ҲАЁТ
ПРОГНОЗИНИ ИНТЕГРАЛ БАҲОЛАШ ВА ПОРТОСИСТЕМ
ШУНТЛАШНИНГ КОНЦЕПТУАЛ АСОСЛАРИ
14.00.27 - Хирургия
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2014
УДК: 616.36-004-089.86
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Бабаджанов Азам Хасанович
Жигар циррози билан оғриган беморларда ҳаёт прогнозини
интеграл баҳолаш ва портосистем шунтлашнинг концептуал
асослари
3
Бабаджанов Азам Хасанович
Концептуальные основы портосистемного шунтирования с
интегральной оценкой прогноза жизни у больных циррозом
печени
27
Babadjanov Azam Khasanovich
Conceptual bases of portosystemic shunting with integral assessment
life prognosis of patients with liver cirrhosis
51
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works
73
2
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЖАРРОҲЛИК МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
_________________________________________________________________
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЖАРРОҲЛИК МАРКАЗИ
БАБАДЖАНОВ АЗАМ ХАСАНОВИЧ
ЖИГАР ЦИРРОЗИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА ҲАЁТ
ПРОГНОЗИНИ ИНТЕГРАЛ БАҲОЛАШ ВА ПОРТОСИСТЕМ
ШУНТЛАШНИНГ КОНЦЕПТУАЛ АСОСЛАРИ
14.00.27 - Хирургия
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2014
3
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси ҳузуридаги
Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib470 рақам билан рўйхатга олинган.
Докторлик диссертацияси академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
жарроҳлик марказида бажарилган.
Докторлик диссертациясининг тўла матни академик В.Воҳидов номидаги Республика
ихтисослаштирилган жарроҳлик маркази ҳузуридаги 16.07.2013.Tib.20.01 рақамли фан доктори
илмий даражасини берувчи илмий кенгаш веб-саҳифасида www.med.uz/surgery манзилига
жойлаштирилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) веб-саҳифада www.med.uz/surgery
манзилига ва “ZiyoNet” ахборот-таълим порталида www.ziyonet.uz манзилига жойлаштирилган.
Илмий
маслаҳатчи:
Назиров Феруз Гафурович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Расмий
оппонентлар:
Гальперин Эдуард Израилевич
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Каримов Шавкат Ибрагимович
тиббиёт фанлари доктори, профессор, Ўзбекистон
Республикаси ва Россия Федерацияси фанлар Академияси
академиги
Хаджибаев Абдухаким Муминович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Етакчи
ташкилот:
Россия тиббиёт фанлари Академияси «Академик
Б.В.Петровский номидаги Россия жарроҳлик илмий
маркази» Федерал Давлат бюджет муассасаси, Москва
Диссертация ҳимояси академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
жарроҳлик
маркази
ҳузуридаги
16.07.2013.Tib.20.01.
рақамли Илмий
кенгашнинг
«____»____________2014 й. соат ____даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100115, Тошкент ш.,
Фарҳод кўчаси, 10. Тел.: (99871) 277-69-10; факс: (99871) 277-26-42; e-mail: [email protected]
Докторлик диссертацияси академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
жарроҳлик маркази Ахборот-ресурс марказида 01 рақами билан рўйхатга олинган, диссертация
билан АРМда танишиш мумкин (Манзил:100115, Тошкент ш., Фарҳод кўчаси, 10. Тел.: (99871)
277-69-10; факс: (99871) 277-26-42).
Диссертация автореферати 2014 йил «___»___________ да тарқатилди.
(2014 йил _____________ даги ____ рақамли реестр баённомаси).
Ф.Г. Назиров
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
З.М. Низамходжаев
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.
А.В. Девятов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
4
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АННОТАЦИЯСИ
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти. Ҳозирги
кунда портал гипертензияли (ПГ) жигар циррози (ЖЦ) ногиронлик ва
ўлимга олиб келувчи сабаблар орасида олдинги ўринлардан бирини
эгаллаб турибди. Вирусли гепатитлар билан касалланиш кўрсаткичининг
юқорилиги ва ЖЦнинг этиологик омилларидан бўлган алкоголизм,
жигарнинг токсик ва дори воситалари билан зарарланиши кабиларнинг
ўсиши кўпчилик давлатларда ушбу патологиянинг ижтимоий аҳамиятини
анчагина юқори даражага кўтариб юборди.
Қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон
кетиши ЖЦ ва ПГ асоратлари ичида энг оғири ва башорат қилиб
бўлмайдигани бўлиб, у беморларнинг 20-50%ида кузатилади. Геморрагик
синдром ривожланганида ўлим кўрсатичи 30-80%ни ташкил қилади. Агар
жарроҳлик усулларини қўлламасдан қон кетишни тўхтатиш имкони бўлса,
бир йили мобайнида қон кетиш 50-70%, икки йил ичида эса - 80-90%
беморларда қайталанади. Шуни таъкидлаш жоизки, 30% беморларда
қайталанган қон кетишлар консерватив давога рефрактер бўлади, қон
кетиш эса жигар фаолиятининг кескин декомпенсациясига олиб келади.
Ўлим кўрсаткичининг бундай юқори бўлиши геморрагик синдром
ривожланишининг профилактикасига қаратилган аралашувларни амалга
ошириш заруратини келтириб чиқаради, буларнинг ичида портал тизим
декомпрессиясининг эндоваскуляр ва жарроҳлик усуллари оптимал
ҳисобланади.
Замонавий хирургик гепатологияда каминвазив усулларнинг фаол
равишда татбиқ этилиши анъанавий портосистем шунтлашга бўлган
қизиқишнинг камайишига олиб келди. Бунга ЖЦни радикал даволаш –
жигар трансплантациясининг кенг миқёсда татбиқ этилиши ҳам сезиларли
таъсир кўрсатди.
Бироқ, қатор хорижий тадқиқотлар натижалари шуни кўрсатдики, «А»
ва «В» (Child-Pugh) синфига мансуб беморлар учун портосистем шунтлаш
аввалгидек қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон
кетиш профилактикасининг самарали усули сифатида кўриб чиқилиши
лозим, зеро у қон томир декомпрессияси операциялари самарадорлиги ва
яшаб қолиш кўрсаткичлари бўйича бошқа муқобил анъанавий ва
каминвазив усуллардан устундир.
Бир тарафдан, геморрагик синдром таҳдиди йўқлиги, жигар
функционал етишмовчилигининг секинлик билан жадаллашиб бориши,
баъзи ҳолларда эса портосистем шунтлашдан кейин диффуз жараённинг
узоқ вақт барқарор кечиши донор жигарини кутиш муаммосини
камайтириб, портосистем шунтлаш ўтказилган беморларнинг баъзи
гуруҳларида гепатотрансплантация бажарилиши зарурати масаласининг
ечими бўлиши мумкин.
Шу нуқтаи назардан, қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган
веналаридан қон кетишлар хирургик профилактикаси ва портосистем
5
шунтлаш натижаларини яхшилаш борасидаги асосий масалалари бўйича
илмий тадқиқотларни давом эттириш ушбу диссертация ишининг
долзарблигини белгилайди.
Мустақиллик йилларида Ўзбекистон Республикаси учун ПГ
хирургиясининг тараққиёти долзарб йўналишлардан бири бўлиб қолди, бу
эса ЖЦ ни даволаш муаммосининг ижтимоий ва тиббий аҳамияти билан
боғлиқдир.
Ўзбекистон
Республикаси
Президенти
«Ўзбекистон
Республикаси Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилиш Давлат дастури
тўғрисида»ги 1998 йил 10 ноябрь ПФ-2107-сонли Фармонига мувофиқ
соғлиқни сақлаш тизимида бошланган туб ўзгаришлар ва давлатнинг
бошқа дастурлари, шу жумладан, Ўзбекистон Республикасининг 2007 йил
19 сентябрдаги «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада
чуқурлаштириш ва уни ривожлантириш давлат дастурини амалга
оширишнинг асосий йўналишлари тўғрисида»ги ПФ-3923-сонли
Фармонининг амалга оширилиши ҳозирга вақтда илмий-амалий
тиббиётнинг аксарият йўналишлари бўйича салмоқли натижаларга
эришиш имкониятини берди. Бу йўналишлар қаторида, ЖЦ ва ПГ билан
оғриган беморларга кўрсатилаётган хирургик ёрдам сифатининг
яхшиланиши ўтказилаётган ислоҳотларнинг ижобий натижаларини
объектив омилларидан бири бўлиб хизмат қилади.
Ушбу ўйналишда илмий-амалий рақобат тамойилларига риоя қилиш
академик В.Воҳидов номидаги РИЖМнинг МДҲ давлатлари, Европа ва
АҚШ энг илғор жарроҳлик марказлари қаторига киришига имкон берди.
Шуни таъкидлаш лозимки, бугунги кунда марказ портосистем шунтлаш
соҳасида тўплаган тажрибаси ва натижалари бўйича дунёда илғор
марказлардан бири бўлиб келмоқда. Гепатологиянинг ушбу мураккаб
бўлимига бағишланган ўн беш йиллик илмий ишлар жамланмасининг
савияси ва аҳамияти юқори даражада баҳоланиб, МДҲ давлатлари хирурггепатологлари ассоциацияси томонидан 2010 йилда «Хирургик
гепатология анналлари» журналининг биринчи даражали мукофот билан
тақдирланди.
Шу билан бирга, соғлиқни сақлаш тизимида ва саломатликни
муҳофаза қилишда ЖЦ ва ПГ нинг асоратлари ривожланишини
профилактикаси ва кўрсатилаётган хирургик ёрдам савиясини ошириш
билан боғлиқ муаммо ўз ечимини кутмоқда, бу айниқса вилоят ва туман
миқёсида муҳимдир.
Ушбу йўналишнинг ривожланишига жигардаги диффуз жараён
кечиши оғирлигини прогностик баҳолашнинг замонавий тизимлари
кўмаклашиши мумкин. Уларнинг амалий аҳамияти радикал даво
муддатларини танлашдан тортиб жигардаги патологик жараён кечишини
динамик баҳолаш ва тавсия қилинган даво ёки ПГ бажарилган хирургик
коррекцияси сифатининг объектив таҳлилини ўз ичига олади.
Бу масалада ЖЦ билан бетоб бўлган беморларда ПГ хирургик даво
концепциясини ишлаб чиқиш зарурати ва бунда портосистем шунтлаш
самарадорлиги, декомпрессия турини танлашни оптималлаштириш,
6
дарвоза ангиоархитектоникасининг ўзига хос хусусиятлари ва баҳолаш
интеграл тизимларининг прогностик аҳамияти тўғрисида чуқурроқ
маълумотлар тўплаш диссертация мавзуси талаб қилган асосий
мезонларидан бири бўлиб ҳисобланади.
Тадқиқотнинг Ўзбекистон Республикаси фан ва технологиялар
тараққиётининг устувор йўналишларига мослиги. Ушбу тадқиқот
Ўзбекистон Республикаси фан ва технологиялар тараққиётининг ДИТД-9
«Инсон касалликлари профилактикаси, ташхиси, даволаш ва реабилитацияси янги технологияларини ишлаб
чиқиш» устувор йўналишига
мувофиқ амалга оширилди.
Диссертация мавзуси бўйича халқаро илмий тадқиқотлар шарҳи.
ЖЦни радикал даволашнинг ягона усули жигар трансплантацияси
ҳисобланади. Бироқ, UNOS (United Network for Organ Sharing, Richmond,
Virginia, USA) маълумотларига кўра, ҳар йил ушбу операциялар сонининг
ўсиб боришига қарамай, донор аъзога бўлган эҳтиёж кўпи билан 25-50%
гагина қондирилади. Операцияни кутиш жараёнида 10-24% беморлар
вафот этмоқда, шуларнинг чорагидан ортиғи қон кетиш туфайли содир
бўлмоқда.
Шу вақтнинг ўзида, дунёнинг кўпчилик гепатологик марказлари
геморрагик синдром ривожланишининг профилактикаси варианти
сифатида портосистем шунтлаш сақланиб қолиши кераклигига диққатни
қаратмоқдалар. Шундай қилиб, Калифорния Университети Тиббий маркази
(San-Diego, USA) шунтлаш операциялари борасида энг катта тажрибага
эгадир. Рандомизирланган тадқиқотлар натижаларига кўра, қизилўнгачошқозондан қон кетишларда анъанавий операциялар самарадорлиги
миниинвазив трансъюгуляр декомпрессияга (TIPS) нисбатан юқорилиги
аниқланди.
Charité (Berlin, Germany) клиникаси мутахассислари фикрига кўра,
портосистем шунтлаш операцияси портал декомпрессия усуллари ичида
танлов варианти сифатида қўриб чиқилиши лозим, айниқса, фармакологик
ва эндоскопик усуллар самара бермаган ҳамда жигар трансплантациясига
кўрсатмалар бўлмаган ҳолатларда. Бу операциядан кейинги узоқ муддатли
яшаб қолиш кўрсаткичлари миниинвазив декомпрессиядан кейинги
кўрсаткичларга нисбатан юқорилиги ўтказилган тадқиқотлар натижалари
билан исботланди.
МДҲ давлатларида портосистем шунтлаш билан шуғулланувчи
марказлар ичида С.М.Киров номли Ҳарбий-медицина академияси (СанктПетербург, Россия) етакчилардан бири бўлиб ҳисобланади. Тадқиқотлар
натижаларига кўра, анъанавий шунтлашдан кейин беморлар яшаб қолиш
кўрсаткичи эндоскопик аралашувлардан кейинги кўрсаткичларга нисбатан
юқори эканлиги исботланди.
Бугунги кунда академик В.Вохидов номли РИЖМ (Тошкент,
Ўзбекистон) декомпрессив аралашувлар бажариш тажрибаси бўйича
дунёда San-Diego (USA) клиникасидан кейин иккинчи ўринни эгаллайди.
Клиник тадқиқотлар шуни кўрсатдики, жигарнинг функционал резерви
7
етарлича бўлган ҳолда, декомпрессив операциялар ўлим кўрсаткичи
минимал бўлган ва узоқ муддат яшаб қолиш кўрсаткичи билан ижобий
самараси юқорироқ бўлган яхши натижаларни таъминлаши мумкин.
Муаммонинг
ўрганилганлик
даражаси.
ПГ
қон
томир
хирургиясининг ривожланиши ЖЦнинг радикал давоси – жигар
трансплантациясига тайёргарлик кўриш босқичи доирасида ҳам,
қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетишнинг
якуний профилактикаси доирасида ҳам замонавий гепатологиянинг
долзарб муаммоларидан бўлиб қолмоқда (Манукьян В.Г., 2011; Luca A., et
al., 2011; Wittenburg H. et al., 2011). Ҳозирги кунда турли гепатологик
мактаблар ЖЦ билан бетоб бўлган беморларда геморрагик синдром
ривожланиши профилактикаси усулини танлашга турлича ёндашишмоқда
(Шерцингер А.Г. с соавт., 2011; Mehta G., Rothstein K.D., 2009; Orloff M.J. et
al., 2012). Бу эса яна бир бор ушбу муаммога ягона муносабат йўқлигини
кўрсатади, дарвоза бассейн ангиоархитектоникаси вариантларининг
гепатопортал гемодинамика ва жигар функционал захираси ҳолатининг
индивидуал хусусиятларини батафсил тавсифлаш имконини берувчи ЖЦ
билан бетоб бўлган беморларни комплекс ташхисини такомиллаштириш
илмий изланишларнинг истиқболли йўналиши бўлиб ҳисобланади (Zervos
E.E. et al., 2010; Perumalswami P.V., Schiano T.D., 2011; Yamashiki N. et al.,
2012). Тўпланган тажриба ва ўтказилган тадқиқотлар портосистем
шунтлаш
бажариш,
асоратларнинг
ривожланиш
ҳавфи,
ўлим
кўрсаткичлари ва яшаб қолиш прогнозини индивидуал баҳоловчи интеграл
дастур яратиш борасидаги масалани кўриб чиқиш имконини беради. ЖЦ
билан бетоб бўлган беморларда портосистем шунтлашга тактик ёндашиш
ва бажариш усуллари ҳамда унинг натижалари ва «ҳаёт сифати»ни таҳлил
қилган ҳолда ПГ замонавий жарроҳлигида анъанавий декомпрессив
операциялар ўрни ва истиқболларини аниқловчи замонавий доктринани
ишлаб чиқиш бошқа бир муаммоли масала бўлиб қолмоқда (Назиров Ф.Г. с
соавт., 2010; Puhl G. et al., 2011; Rosemurgy A.S. et al., 2012).
Диссертациянинг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан
боғлиқлиги қуйидаги дастурларда акс этган:
«Жигар циррози билан оғриган беморларда портосистем шунтлаш ва
ажратувчи операцияларнинг илғор технологияларини ишлаб чиқиш ва
татбиқ этиш» ИТСС-4-7 амалий илмий лойиҳаси (2009-2011 йй.);
«Жигар циррози билан оғриган беморларда портал гипертензиянинг
хирургик
коррекциясида
органопротекцияни
таъминлашда
гепатодепрессиянинг патогенезини ўрганиш» ФДСС 12-4 фундаментал
илмий дастури (2012-2016 йй.).
Тадқиқотнинг мақсади жигарнинг қариндош трансплантациясини
бажариш зарурати ва оптимал муддатларини аниқлаш учун ЖЦ билан
оғриган беморларда ПГни даволаш портосистем шунтлашдан кейин «ҳаёт
сифати»нинг прогностик таҳлили ва асоратлар ривожланиш ҳавфини
баҳолашнинг интеграл тизимига асосланган хирургик даволаш
концепциясини ишлаб чиқиш.
8
Мақсадга эришиш учун ишда қуйидаги тадқиқот вазифалари
қўйилди:
Ўзбекистон Республикаси турли минтақаларидаги стационарларга
қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш
билан беморлар мурожаат қилиш динамикасини ўрганиш ва
кўрсатилаётган ёрдам структурасини таҳлил қилиш;
турли индивидуал омилларга боғлиқ равишда ЖЦ ва ПГ билан
оғриган беморларда қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган
веналаридан қон кетиш ривожланиши ҳавфини баҳолаш;
ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларда спленопортал ўзан тармоқлари
бўйлаб гепатофугал (инверсион) қон оқими шаклланишига урғу берган
ҳолда портожигар гемодинамика хусусиятларини ўрганиш;
ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларда портожигар қон айланиш
гемодинамик бузилишларини таснифлаш;
қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш
режали
жарроҳлик
профилактикасини
бажаришнинг
потенциал
имкониятларини
баҳолашнинг
диагностик
мезонларини
стандартлаштириш;
специфик шунтдан кейинги асоратлар ривожланиши ҳавфи, ўлим ва
яшаб қолиш прогнозини индивидуал баҳолаш кўп омилли интеграл
дастурини ишлаб чиқиш;
портал декомпрессия турига қараб портосистем шунтлашнинг ЖЦ
билан беморлар «ҳаёт сифатига» таъсирини баҳолаш;
портосистем шунтлашдан олдин ва кейин яшаб қолиш прогнозини
баҳолаш шкалалари бўйича ЖЦ билан оғриган беморлар аҳволи оғирлик
даражасининг динамикасини аниқлаш;
портосистем шунтлашнинг ЖЦни радикал даволаш – жигар
трансплантациясининг босқичи сифатидаги аҳамиятини асослаш.
Тадқиқот объекти сифатида академик В.Воҳидов номидаги РИЖМ да
1976 йилдан 2012 йилгача операция қилинган ЖЦ ва ПГ билан оғриган 800
нафар бемор олинган.
Тадқиқот предмети – қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган
веналаридан қон кетиш профилактикаси мақсадида бажарилган
портосистем шунтлашнинг турли вариантлари натижалари; ПГ шароитида
дарвоза система қон томирлари ангиоархитектоникаси ва қон оқими
хусусиятлари; гепатоцитлар функционал ҳолати.
Тадқиқот усуллари. Тадқиқот жараёнида умумий клиник,
инструментал (ультратовуш, эндоскопик, ангиографик ва радионуклид)
текширув ва махсус (ЖЦ билан оғриган беморларнинг портосистем
шунтлашдан кейинги «ҳаёт сифатини» текшириш) усуллар қўлланди.
Диссертация тадқиқотининг илмий янгилиги қуйидагилардан
иборат:
илк бор Ўзбекистон Республикасида қизилўнгач ва ошқозоннинг
варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш ривожланиши частотаси
9
аниқланди, ПГ ушбу асоратининг қайси минтақаларда баландлиги
белгиланди, кўрсатилаётган хирургик ёрдам спектри таҳлил қилинди;
портосистем шунтлашнинг замонавий ПГ хирургиясидаги роли, унинг
ЖЦ билан оғриган беморлар учун прогностик аҳамияти ва рақобат
истиқболлари аниқланган;
ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларда портожигар қон айланиши
гемодинамик бузилишиларининг таснифи ишлаб чиқилди, бу эса етарли
даражада гепатопетал қон оқимини сақлаб қолиш учун портолиенал ҳавза
декомпрессияси даражасини оптималлаштириш имконини берди;
портосистем шунтлаш прогнози асосий мезонлари унификация
қилинди ва илмий асослаб берилди, ЖЦ билан оғриган беморлар аҳволи
оғирлигини, шунингдек, қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган
веналаридан қон кетиш режали жарроҳлик профилактикасини амалга
ошириш имкониятини аниқлаш, портосистем шунтлаш асоратлари
ривожланиши ҳавфини, ўлим ва яшаб қолиш кўрсаткичларини баҳолаш
учун интеграл дастурлар ишлаб чиқилди;
илк бор MELD прогностик шкаласи бўйича портосистем
шунтлашнинг қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан
қон кетиш ҳавфи бўлган ЖЦ билан оғриган беморларда касалликнинг
кечиши ва бемор аҳволининг оғирлигига бўлган таъсири баҳоланди. Яшаб
қолиш прогнози верификацияси, жигар трансплантацияси зарурати ва уни
бажаришнинг потенциал муддатини баҳолаш учун портосистем
шунтлашдан кейинги узоқ муддатларда ушбу кўрсаткичнинг динамикаси
ўрганилди;
илк бор CLDQ (The Chronic Liver Disease Questionnaire) махсус
сўровномаси асосида портосистем шунтлашдан кейин ЖЦ билан оғриган
беморларда “ҳаёт сифати” мезонларини баҳолаш таҳлил қилинди.
Шунтловчи операцияларнинг ушбу ҳаёт сифати кўрсаткичи динамикасига
бўлган таъсири аниқланди ва портал тизим декомпрессияси турига қараб
операциядан кейинги даврнинг кечиш хусусиятлари ўрганилди;
ПГ синдроми бўлган беморларда қайта оператив аралашувлар
бажарилганида ёки портосистем шунтлаш бажариш имкони бўлмаганида
унга муқобил сифатида режали аралашувлар вақтида энг истиқболли
оператив усул ҳисобланувчи гастрозофагеал коллекторни каркас протез
устида лигатура ёрдамида ажратишнинг янги усули ишлаб чиқилди.
Тадқиқотнинг амалий натижалари қуйидагилардан иборат:
Ўзбекистон Республикасида қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз
кенгайган веналаридан қон кетиш ривожланиши частотаси таҳлили ушбу
асоратнинг олдини олиш учун турли хирургик аралашувлар, шу жумладан,
радикал даволашга бўлган потенциал эҳтиёжни аниқлаш имконини берди;
портосистем шунтлаш амалиётининг 35 йилдан зиёд тажрибаси
таҳлили натижаларига асосан ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларда дарвоза
вена тизими гемодинамикаси ҳолати ва декомпрессия турига қараб ушбу
аралашувлар самарадорлиги баҳоланди. Исботландики, кўрсатмаларга
риоя қилиниб, операция турини танлашга индивидуал ёндашилса,
10
портосистем шунтлаш геморрагик синдром ривожланишининг самарали
профилактика усули бўлиб хизмат қилади ва цирроз жараёни
барқарорлашганда, қариндош жигар трансплантациясига бўлган эҳтиёжни
камайтириб, уни кутиш даврини узайтириш имконини берди;
ангиография натижалари ва гепатосцинтиграфия натижаларига асосан
гепатопортал гемодинамика ўзгаришлари ва жигарнинг функционал
ҳолатини баҳолашнинг ишлаб чиқилган диагностик мезонлари портожигар
қон айланишининг гемодинамик бузилишлари таснифини ишлаб чиқиш
имконини берди, бунда дарвоза қон оқими редукцияси даражасига урғу
берилади. Бу портал декомпрессия турини танлашни оптималлаштириш ва
ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларда портосистем шунтлаш натижаларини
яхшилаш имконини берди;
кўп йиллик илмий-клиник тадқиқотлар натижалари умумий
интерпретацияси асосида портосистем шунтлаш прогнози мезонлари
унификация қилинди ва соғлиқни сақлаш амалиёти учун ЖЦ билан
оғриган беморлар аҳволини аниқлаш ва портосистем шунтлаш ҳавфини
баҳолаш бўйича интеграл дастурлар ишлаб чиқилди. Таклиф этилган
дастурлар ЦП билан оғриган беморларда геморрагик синдром режали
жарроҳлик профилактикасини амалша ошириш имкониятини, шунтдан
кейинги специфик асоратлар ривожланиши ва ўлим ҳавфини аниқлаш,
портосистем шунтлашдан кейин яшаб қолиш кўрсаткичларини аниқлаш
имконини берди;
ЖЦ билан оғриган беморлар аҳволини портосистем шунтлашдан
кейин MELD шкаласи бўйича динамикада ўрганиш шуни кўрсатдики,
декомпрессив аралашувлардан кейин ПГ синдромининг регресси узоқ вақт
давомида динамик кузатиш ва ЖЦ патогенези барча бўғинларига
қаратилган консерватив даво олиб бориш имконини беради, натижада
радикал даво потенциал зарурати камайган;
портосистем шунтлашдан кейин ЖЦ билан оғриган беморлар ҳаёт
сифатини CLDQ махсус сўровномаси бўйича текшириш шуни
исботладики, стандартлаштирилган кўрсатмаларга риоя қилинганда, ушбу
аралашув ЖЦ билан оғриган беморлар соғлигини баҳолашнинг жисмоний
ва психологик мезонларига таъсир кўрсатмайди, ушбу кўрсаткичлар
ёмонлашувининг етакчи омили эса цирроз жараёни жадаллашуви
ҳисобланади;
ПГ билан оғриган беморларда гастрозофагеал коллекторни каркас
протез устида лигатура ёрдамида ажратишнинг янги усули ишлаб чиқилди
ва амалиётга татбиқ этилди, бу эса аввалги усулларни соддалаштириш,
унинг самарадорлигини ошириш ва операциядан кейинги асоратлар
сонини камайтириш имконини берди.
Олинган натижаларнинг ишончлилиги шу билан тасдиқланадики,
диссертацияда таҳлил қилинган муаммоларни ҳал қилиш усуллари ЖЦ
билан оғриган беморларда ПГни хирургик даволашга замонавий илмийамалий тасаввурлар ва ёндашувларга асосланган. Кўриб чиқилган
11
масалалар таҳлили синалган замонавий тиббий статистиканинг усуллари
ёрдамида бажарилди.
Тадқиқот натижаларининг назарий ва амалий аҳамияти. Тадқиқот
натижаларининг назарий аҳамияти шундаки, тадқиқотчи томонидан
олинган натижа, хулоса ва таклифлар қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз
кенгайган веналаридан қон кетиш ривожланиш ҳавфи ёки қайталаниши
бўлган ПГ синдроми билан асоратланган ЖЦ кечишининг клиникфункционал хусусиятларини ўрганишга катта ҳисса қўшади. Ушбу гуруҳ
беморларда портожигар қон айланиши гемодинамик бузилишлари
мезонлари баён қилинди улар асосида гепатопетал қон оқими редукцияси
даражасининг таснифи ишлаб чиқилди. Тадқиқотнинг асосий назарий
натижалари янги конкурент диагностика ва даволаш усулларини
шакллантириш мақсадида ЖЦ ва унинг асоратларининг кечиш
хусусиятларини ўрганишни давом эттиришда концептуал асос вазифасини
ўташи мумкин. Тадқиқотнинг баъзи натижалари талабалар, магистрлар ва
клиник ординаторларни ўқитиш жараёнида ЖЦ билан оғриган беморларни
ташхислаш ва даволаш бўйича ўқув дастурлар мазмуни ва тузилишини
такомиллаштириш мақсадида қўлланиши мумкин.
Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти шундаки, тадқиқотнинг
асосий хулоса ва тавсиялари турли миқёсдаги тиббий муассасаларда ЖЦ
билан оғриган беморларни ташхислаш ва даволашда қўлланиши мумкин.
Портосистем шунтлаш прогнози мезонларининг унификацияси асосида
соғлиқни сақлаш амалиёти учун ЖЦ билан оғриган беморлар аҳволи
оғирлигини ва декомпрессив аралашувларни бажариш ҳавфини баҳолаш
интеграл дастурлари ишлаб чиқилди. Портосистем шунтлаш, бир
томондан, жигар трансплантациясини бажариш имкони бўлмаганида ПГ
коррекциясининг оптимал усули ҳисобланиб, иккинчи томондан, ЖЦ
компенсацияланиб кечган ҳолда, радикал хирургик аралашувлар
эҳтиёжини камайтириш имконини бериши исботланди. Қизилўнгач ва
ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш ривожланиш
частотаси бўйича ўтказилган таҳлил ушбу асоратнинг олдини олиш учун
турли хирургик аралашувлар, жумладан, радикал даволашга бўлган
потенциал заруратни аниқлаш имконини берди. Амалий хирургия учун
қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетишни
тўхтатиш ва қайталанишининг олдини олиш учун гастрозофагеал
коллекторни каркас протез устида лигатура ёрдамида ажратишнинг янги
усули ишлаб чиқилди. Бу операцияни бажариш учун махсус кўникмалар
талаб қилинмайди ва уни кўпчилик абдоминал жарроҳларнинг аксарияти
бажариши мумкин.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Диссертация иши
бажариш мобайнида 1 та Ўзбекистон Республикаси патенти олинди (№IAP
04331, 29.04.2011й.) ва «Портал гипертензия режали хирургияси:
диагностика ва даволаш стандартлари» Услубий қўлланмаси ишлаб
чиқилди, ҳамда соғлиқни сақлаш амалиётига татбиқ этилди (25.02.2014
йилдаги Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш Вазирлиги хулосаси).
12
Олинган тадқиқот натижалари ва ишлаб чиқилган интеграл дастурлар ЖЦ
ва ПГ билан беморлар диагностикаси сифатини яхшилаш, даволаш
тактикасини оптималлаштириш, операциядан кейинги асоратлар сонини
камайтириш, шунингдек портосистем шунтлашдан кейин яшаб қолиш
потенциал прогнозини аниқлаш имконини берди.
Ишнинг апробацияси. Диссертация иши натижалари 12 та илмийамалий анжуманда, жумладан, 9 та халқаро конгресс ва конференцияларда
апробациядан ўтган, жумладан, XVII, XVIII, XIX ва XX МДҲ давлатлари
хирург-гепатологлари Халқаро конгрессларида (2010, Уфа; 2011, Москва;
2012, Иркутск; 2013, Донецк), «Хирургик гастроэнтерологиянинг долзарб
масалалари» (2011, Геленджик), «Хирургиянинг долзарб муаммолари»
(2012, Омск), Қозоғистон хирурглари III конгресси (2012, Алмати),
«Хирургияда янги технологиялар» (2013, Алмати), XII хирург ва
гастроэнтерологлар халқаро Евросиё конгрессида (2011, Баку) ва 3 та
республика конференцияисида: «Тиббиётнинг долзарб масалалари» (2010,
Самарқанд), «Гастроэнтерологиянинг долзарб муаммолари» (2013,
Андижон), «Воҳидов ўқишлари – 2013» (2013, Тошкент), Ўзбекистон
хирурглар жамияти йиғилишида (2012, Тошкент), академик В.Воҳидов
номидаги РИЖМ Илмий Кенгаши йиғилишида (2014, Тошкент), академик
В.Воҳидов номидаги РИЖМ илмий кенгаши қошидаги илмий семинарда
(2014, Тошкент).
Натижаларнинг эълон қилинганлиги. Диссертация мавзуси бўйича
40 та иш (18 та илмий мақола, 19 та илмий маъруза тезислари), шулардан
11 та илмий мақола ва 14 та илмий маъруза тезислари ҳалқаро
журналларда чоп этилди, 1 та ихтиро учун патент ва 2 та электронҳисоблаш машиналари учун дастурни расмий қайд этиш учун патент
олинди.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация кириш, бешта
хусусий тадқиқотлар боби, хотима, хулосалар ва амалий тавсиялар,
қўлланилган адабиётлар рўйхатидан иборат бўлиб, 197 варақ матн, 42 та
расм ва 66 та жадвалдан иборат.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш қисмида диссертация ишининг долзарблиги асосланган,
тадқиқот мақсади ва вазифалари ёритиб берилган, натижаларнинг илмий
янгилиги ва илмий-амалий аҳамияти, диссертация иши апробацияси ва
натижалари чоп этилганлиги келтирилган, диссертация ҳажми ва қисқача
таркиби баён этилган.
Диссертациянинг биринчи бобида адабиётлар шарҳи келтирилган
бўлиб, у бешта бўлимдан иборат, унда ЖЦ ва унинг асоратлари
этиопатогенези, диагностикаси ва хирургик давоси тўғрисидаги замонавий
маълумотлар, шу жумладан, замонавий соғлиқни сақлашда ЖЦ ва
асоратларининг ижтимоий-тиббий масалалари, ЖЦ прогнози ва кечиш
оғирлигини баҳолаш истиқболли усуллари ва уларнинг даволаш тактикасини
13
танлашдаги ўрни, ЖЦ билан оғриган беморларда портал система хирургик
декомпрессиясининг тарихий ва замонавий масалалари, ЖЦ ва ПГ ни
радикал хирургик даволашнинг айрим томонлари ва ушбу боб бўйича
хулосалар келтирилган.
Диссертациянинг иккинчи бобида материал ва текширув усуллари
баён қилинган. Тадқиқот академик В.Воҳидов номидаги РИЖМ да 1976
йилдан 1992 йилгача жигар ва ўт йўллари хирургияси бўлимида ва 1992
йилдан 2012 йилгача ПГ ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлимида
ПГ билан оғриган 800 нафар беморни даволаш натижаларининг таҳлилига
асосланган. 752 (94,0%) ҳолатда ЖЦ ва 48 та (6,0%) беморда жигардан
ташқари ПГ ПГнинг этиологик омили бўлиб хизмат қилди. Барча беморларда
турлича портосистем шунтлаш (ПСШ) бажарилган (1-жадвал).
1-жадвал.
ПГ билан оғриган беморларда портосистем анастомозлар турлари
№
Операция номи
ЖЦ
ЖТПГ
Жами
Сони
%
Сони
%
Сони
%
1 Дистал спленоренал анастомоз (ДСРА)
313
39,13
14
1,75
327
40,88
2 Проксимал спленоренал анастомоз (ПСРА)
159
19,88
4
0,50
163
20,38
Латеро-латерал спленоренал анастомоз
(ЛЛСРА)
82
10,25
4
0,50
86
10,75
4 Спленосупраренал анастомоз (ССРА)
89
11,13
13
1,63
102
12,75
5 Н-симон спленоренал анастомоз (Н-СРА)
66
8,25
4
0,50
70
8,75
6 Мезентерикоренал анастомоз
11
1,38
3
0,38
14
1,75
7 Мезентерикокавал анастомоз
6
0,75
5
0,63
11
1,38
8 Инфрамезентерикоренал анастомоз
6
0,75
1
0,13
7
0,88
9 Спленогенитал анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
10 Портокавал анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
11 Умбиликокавал анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
12 «Ёни охирига» спленоренал анастомози
4
0,50
-
-
4
0,50
13 Гастрокавал анастомоз
1
0,13
1
0,13
752
94,00
800
100
3
ЖАМИ
48
6,00
Республика шаҳарларидан 307 нафар (38,4%) ва қишлоқларидан 493
нафар (61,6%) бемор даволанган. 800 нафар касалдан 515 таси (64,4%) эркак
ва 285 таси (35,6%) аёллар эди. Беморларнинг ўртача ёши 28,5±0,4 ни ташкил
қилди. Аксарият ҳолларда ёш ва ўсмир ёшдаги беморлар операция қилинган
– 705 та (88,1%).
14
Шошилинч равишда қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган
веналари (ҚОВКВ) дан қон кетиш клиник кўринишлари билан 45 нафар
(5,6%) бемор ётқизилган. Консерватив даво ёрдамида қон кетиш тўхтатилган
ва кейинчалик беморлар режали равишда операция қилинган. Режали
равишда ётқизилган беморларнинг 194 нафарида (24,3%) анамнези бир марта
қон кетиш, 187 тасида (23,4%) эса кўп марта қон кетиш кузатилган.
А.Г.Шерцингер ва ҳаммуал. (1986) классификациясига асосан I
даражали ҚОВКВ 48 та (6,0%), II дларажали ҚОВКВ 438 та (54,8%) ва III
даражали ҚОВКВ 301 та (37,6%) беморда аниқланди. 13 та (1,6%) беморда
қизилўнгач н/3 веноз кўринишининг зўрайиши аниқланди (кучли
гиперспленизм синдроми ва гигант спленомегалия туфайли 1976-1992 йиллар
мобайнида операция бажарилган).
Умумий клиник, инструментал (УЗИ, ЭГДФС, спленопортография,
гепатосцинтиграфия), ЖЦ билан оғриган беморларнинг ПСШ дан кейинги
«ҳаёт сифатини» махсус текшириш усуллари натижалари таҳлил қилинди.
Диссертациянинг учинчи бобида Ўзбекистонда ПГ хирургияси
ривожланиши даврига қараб қизилўнгач-ошқозондан қон кетишнинг олдини
олишда ПСШнинг умумлашма натижалари келтирилган.
Ўзбекистонда ПСШ хирургияси тараққиётининг учта шаклланиш
босқичини кўрсатиш мумкин, уларгп эса етакчи гепатологик марказлар ҳамда
хусусий тўпланган тажриба, ўтказилган операцияларнинг батафсил яқин ва
узоқ муддатли натижаларининг таҳлили таъсирини ўтказди.
Биринчи босқич марказий тотал шунтлаш турларининг (ПСРА, НСРА, ЛЛСРА ва х.к.) кенг қўлланиши билан характерланади, бунда
анастомозлар кенг камерали қилиб, келувчи қон томирнинг тўла диаметри
бўйлаб шакллантирилган. Бу операцияларнинг ижобий тарафи – портал
босимнинг сезиларли даражада пасайишидир, бироқ бу турдаги
шунтлашдан кейин ЖЦ билан беморларда максимал декомпрессия билан
бирга ўткир жигар етишмовчилиги (ЎЖЕ) ва шунтдан кейинги
энцефалопатия (ШЭ) ривожланиш эҳтимоллиги кескин ортиб кетади,
ундан ўлим кўрсаткичи операциядан кейинги эрта даврда 25% ва юқорироқ
бўлиши мумкин.
Ушбу асоратларнинг юқори даражада бўлиши дарвоза тизими
декомпрессияси турига қарашларни қайта кўриб чиқишни тақозо этди ва 1989
йилдан бошлаб ЖЦ билан оғриган беморларда марказий дозаланган ПСШ
қўллана бошлади ва бу кейинги ўн йилликда ПГ қон-томир хирургиясининг бир
қатор концептуал масалаларини қайта кўриб чиқиш имконини берди. Ушбу
операцияларнинг ўзига хослиги шундаки, марказий анастомоз камераси кичик
диаметрда
(6-10мм)
шакллантирилиб,
портал
тизимнинг
қисман
декомпрессиясига эришилади ва марказий дарвоза қон оқимини сақлаб қолиш
имконини беради.
Парциал анастомозлар билан бир қаторда ПГ хирургиясида шунтлашнинг
селектив турлари қўллана бошланди, улардан аксарият муаллифлар ДСРАни
маъқул кўришади. Бир қатор жарроҳлик мактаблари бу турдаги шунтлашни
универсал ҳисоблаб, дастлабки портал босим ва операциянинг декомпрессив
15
самарасига аҳамият беришмайди. Парциал анастомозлар сингари, селектив
анастомозлар ҳам гепатопетал қон оқимини сақлаб қолиш имконини беради ва
ЎЖЕ ва ШЭ ривожланиш эҳтимоллигини камайтиради.
Сўнгги йигирма ичида ўтказилган тадқиқотлар ҳамда парциал ва
селектив турдаги шунтлаш натижаларининг таҳлили шуни кўрсатдики,
парциал декомпрессияни бажаришда анастомоз камерасини 10мм дан
кичикроқ қилиб шакллантириш унинг тромбози ҳавфини анчагина ошириб
юборади (38% гача), селектив декомпрессияда эса жигар синусоидлари
ичида сақланиб қолган гипертензия ва юқори қолдиқ портал босим баъзида
қорин бўшлиғига суюқлик транссудациясининг жадаллашиб боришига ва
қон кетиш қайталанишига олиб келади.
Ўзбекистонда ПГ хирургияси ривожланишининг замонавий босқичи
ушбу асоратнинг оптимал коррекцияси усулини танлашга беморнинг ёши,
геморрагик
синдром
ривожланиш
эҳтимоллиги,
портал
ҳавза
ангиоархитектоникаси хусусиятларини эътиборга олган ҳолда инивидуал
ёндашиш ва 1998 йилда амалиётга марказий турдаги декомпрессияни
шакллантириш вақтида портокавал ташлашни чеклаш усулининг татбиқ
этилганлиги билан характерланади. Ишлаб чиқилган усулнинг мазмуни
шундан иборатки, калибрланган чекловчи манжета (қон томир протези)
термино-латерал ва латеро-латерал шунтлаш турида олиб келувчи қон
томир устидан ёки Н-симон СРА шакллантирилганида ички бўйинтуруқ
вена қўшимчаси устидан кийдирилади.
Учта гуруҳда натижаларнинг таҳлили ўтказилди: биринчи гуруҳ –
ПСШнинг татбиқ этилиши 1976 йилдан 1991 йилгача (100 та бемор);
иккинчи гуруҳ – парциал анастомозларнинг татбиқ этилиши (1992-1998
йй.) (136 та бемор); учинчи гуруҳ – оригинал усулда портокавал ташлашни
чеклаш усулининг татбиқ этилиши (1999-2012 йй.) (473 та бемор).
Тадқиқот ЖЦ билан о-риган 709 нафар беморни даволаш натижаларига
асосланган, улардан 396 нафарига (55,9%) марказий типдаги ва 313
нафарига (44,1%) селектив типдаги шунтлаш бажарилган. Шуни таъкидлаш
лозимки, иккинчи ва учинчи гуруҳда ташлашни чеклаш фақатгина
кўрсатмаларга асосан бажарилган: портал қон оқимининг дастлаб кам
бўлиши, жигар етишмовчилиги ривожланишининг юқори эҳтимоллиги,
анастомоз бажарилаётган қон томир диаметрининг 12 мм дан кенгроқ
бўлиши.
Операциядан кейинги яқин даврда жигар етишмовчилигининг
ривожланиши тотал типдаги ПСШ гуруҳида энг кўп учради (31,6%).
Анастомоз камераси диаметрини чеклашнинг татбиқ этилиши ушбу
асоратнинг частотасини 18,8% гача камайтириш имконини берди, бироқ
унинг таркибида анастомоз тромбози фонида жигар етишмовчилиги омили
ва ҚОВКВдан қон кетиш миқдори ортди. Ҳозирги вақтда марказий ПСШда
жигар етишмовчилиги ва анастомоз тромбози частотасининг тегишли
равишда 9,1% ва 2,7% гача камайишига эришилди (1-расм).
16
50%
39,5%
40%
31,6%
26,7%
30%
18,8%
20%
14,2%
9,1%
13,9%
7,9%
10,9%
8,9%
7,8%
10%
3,9%
2,7%
6,6%
3,7%
0%
Жигар
етишмовчилиги
ШЭ
Асцитнинг
кўпайиши
1976-1991 йй
Тромбоз
1992-1998 йй
8,184 (P>0,05)
ҚОВКВ дан қон
кетиш
1999-2012 йй
13,740 (P<0,005)
23,029 (P<0,001)
1-расм. Марказий портосистем шунтлашдан кейинги специфик
асоратлар частотаси
Селектив шунтлашдан кейин ЎЖЕ ва энцефалопатия ривожланиш
частотаси нисбатан кам эди, бироқ шиш-асцит синдромининг ривожланиши
ва жадаллашуви ҳамда ҚОВКВдан қон кетиш ҳавфи ортган. Буни бир қатор
ҳолларда ушбу типдаги ПСШ учун хос бўлган қолдиқ портал босим
мавжудлиги билан изоҳлаш мумкин (2-расм).
50%
40%
33,3%
30%
25,0%
20,8%
20%
17,1%
14,2%
17,1%
14,3%
9,8%
8,3%
16,7%
8,6%
8,3%
10%
5,7%
5,1%
2,4%
0%
Жигар
етишмовчилиги
ШЭ
1976-1991 йй
2,069 (P>0,05)
Асцитнинг
кўпайиши
Тромбоз
1992-1998 йй
ҚОВКВ дан қон
кетиш
1999-2012 йй
2,999 (P>0,05)
12,540 (P=0,007)
2-расм. Селектив портосистем шунтлашдан кейинги специфик
асоратлар частотаси
17
Фатал асоратлардан асосан жигар етишмовчилиги кузатилди. Ҳозирги
кунда профилактик шунтлаш ва гепатопетал қон оқимини сақлаб қолиш
асосида операциядан кейинги яқин даврда ўлим кўрсаткичи марказий
шунтлашда 2,7% ва ДСРА да 3,9% ни ташкил қилади (2-жадвал).
2-жадвал.
ЖЦ билан оғриган беморларда шунтлаш турига қараб ўлим
кўрсаткичлари
Кузатув
Марказий шунтлар
Селектив шунтлар
Жами
даври
сони
ўлим кўрсат.
сони
ўлим кўрсат.
сони
ўлим кўрсат.
1976-1991 йй.
76
17 (22,4%)
24
8 (33,3%)
100
25 (25,0%)
1992-1998 йй.
101
7 (6,9%)
35
3 (8,6%)
136
10 (7,4%)
1999-2012 йй.
219
6 (2,7%)
254
10 (3,9%)
473
16 (3,4%)
Қиёсий таҳлил шуни исботладики, ўтган ўн йиллик ичида шунтловчи
аралашувлар натижалари анчагина яхшиланди. Бугунги кунда ЖЦни радикал
даволаш имкони бўлмаган гепатологик марказларда хирурглар захирасида
ПСШ операцияси ПГ коррекциясининг оптимал усули бўлиб қолмоқда.
Хирургик технологияларни замонавий имкониятлар асосида қўллаш ва
медикаментоз ёрдам асосида ПСШдан кейин ўлим кўрсаткичи 3,4% гача
камайди.
Диссертациянинг тўртинчи бобида ЖЦ ва ПГ билан оғриган
беморларда портожигар қон айланиши гемодинамикаси бузилишининг
таснифи ишлаб чиқилган.
Бу масалани ечиш учун ПГнинг хирургик давоси натижаларини
яхшилашнинг
барча
асосий
омилларини
бирлаштириш
билан
характерланадиган беморлар гуруҳи тузилди: стандартлаштирилган
кўрсатмалар; стандарт медикаментоз даво; мукаммаллаштирилган тактиктехник масалалар. Тадқиқотга 2000 йилдан 2011 йилгача бўлган даврда энг
кўп ПСШ бажарилган 387 нафар бемор киритилди. 204 нафар беморга ДСРА,
183 нафарига марказий шунтлар бажарилган.
Ангиография (спленопортография - СПГ) ва гепатосцинтиграфия
маълумотларининг таҳлили алоҳида қийинчилик туғдирмайди. Бироқ,
операциядан кейинги диагностика маълумотларини оптималлаштириш ва
кейинчалик дастурий таъминотни яратиш учун ушбу текширувларга хос
бўлган дарвоза венасида гемодинамик ўзгаришлар ҳамда жигарнинг
функционал ҳолати оғирлигини градация қилиш лозим.
Ангиография портал оқимида қон айланишининг хусусиятларини
аниқлашга имкон беради. Ўз навбатида, гепатосцинтиграфия эса портал қон
айланишига жигар ичидаги блок таъсирининг яққоллик даражасини ва жигар
функционал
ҳолатини
баҳолашга
ёрдам
беради.
Дарвоза
18
гемодинамикасининг
хусусиятларининг
интерпретациясини
объективлаштириш учун ПГли ЖЦ билан оғриган беморларда портожигар
қон айланишининг гемодинамик бузилишларининг қуйидаги таснифи таклиф
қилинган.
 Гиперкинетик қон айланиши – гепатосцинтиграфия маълумотларига кўра
жигар умумий қон оқимининг ҳақиқий (текширув натижасига биноан)
кўрсаткичи ҳисобланган (индивидуал ҳисобланган норма) кўрсаткичдан
юқори бўлса;
 Гепатопетал қон оқимининг редукцияси – портожигар қон оқимининг
ангиография ва сцинтиграфия маълумотларига кўра паст бўлиши;
 Гепатофугал қон оқими – допплерография маълумотларига кўра қон
оқимининг жигарни айланиб ўтиши.
Бунда гепатопетал қон оқими редукциясининг 3 даражаси ажратилган:
I даража – а) ҳақиқий жигар умумий қон оқимининг ҳисоблангандан
20% га паст бўлиши; б) СПГ да контраст модда текис тарқалиб, талоқ ва
дарвоза веналарининг (ДВ) контурлари аниқ кўринади; в) ошқозон чап
венасининг (ОЧВ) кўринмаслиги ёки кечроқ ва кучсизроқ контрастланиши;
г) ОЧВ нинг контрастланиш давомийлиги ДВ дан камроқ; д) жигар томондан
бироз ўзгариш, қон томирлар деформацияси, торайиши ва паренхиматоз
контрастланиш фазасининг фақатгина орган периферияси бўйлаб ўзгариши.
II даража – а) ҳақиқий жигар умумий қон оқимининг ҳисоблангандан
40% гача пасайиши; б) СПГда ОЧВнинг контрастланиши спленопортал оқим
билан биргаликда кузатилади, бироқ бўялиш жадаллиги пастроқ ёки ДВ
билан бир хил; в) ОЧВ диаметри 0.8-1.0см дан ошмайди; г) ОЧВнинг
кўриниш давомийлиги ДВ билан бир хил бўлади; д) 4-5 тартибдаги
жигарнинг қон томирлари кўриниб, кейинчалик улар деформацияланади,
кескин тораяди ёки узилиб қолади, жигарнинг периферияси кескин
сустлашган.
III даража – а) ҳақиқий жигар умумий қон оқимининг ҳисоблангандан
40% дан ортиқ пасаяди; б) СПГда ОЧВ контрастланиши спленопортал оқим
билан биргаликда кузатилади; в) ОЧВ диаметри 0.8см дан ортиқ кенгаяди; г)
ОЧВ контрастланиши талоқ венасига яқин ва ДВ дан ортиқроқ бўлади; д) ДВ
контурлари аниқ кўринмайди, тезда ювилиб кетади; е) ОЧВ ДВ дан кўпроқ
контрастланади; ж) жигар ички томирларининг яққол деформацияси,
торайиши кузатилиб, фақаткина периферия бўйлаб эмас балки жигар
дарвозасига яқин жойларда ҳам паренхиматоз контрастланиш фазасидан
махрум бўлган қисмлар кузатилади; ДВ жигар ичида 1-2 “шох” кўринишида
тугаб қолиши мумкин.
ПГ ли ЖЦ билан оғриган беморларда портожигар қон айланишининг
гемодинамик бузилишларини аниқлашда ангиография ва радионуклид
текширувлар маълумотларини таққослаш декомпрессия заруриятини
баҳолашда муҳим прогностик аҳамиятга эга бўлиб, шунга кўра операциягача
бўлган даражага мос равишда гепатопетал қон оқимини максимал сақлаб
қолиш имконини беради.
19
Диссертациянинг бешинчи бобида ЖЦ ва ПГ билан оғриган
беморларда ПСШдан кейинги ҳаёт сифатининг таҳлили келтирилган. Ҳаёт
сифатини баҳолаш учун Younossi Z.M. et al. (1999) томонидан ишлаб
чиқилган жигарнинг сурункали касалликлари билан оғриган беморлар учун
The Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) махсус сўровномасидан
фойдаланилди. CLDQ – бу ҳаёт сифатини баҳолаш учун биринчи махсус
специфик ҳужжат бўлиб, у 6 та домен бўйича тақсимланган 28 банддан
иборат: Абдоминал симптомлар, Чарчоқ ҳисси, Тизимли симптомлар,
Фаоллик, Эмоционал ҳолат ва Безовталик. Респондентларнинг жавоби 7 та
мумкин бўлган вариантларни ўз ичига олади: “ҳар доим” дан “ҳеч қачон”
гача. Беморларнинг саволларга берган жавобларига кўра умумий баллнинг
ўртача йиғиндиси (максимум 196 баллгача) ва турли саволлар бўйича
алоҳида доменларда (1 дан 7 баллгача) аниқланади. Кўрсаткич қанча юқори
бўлса, ҳаёт сифати ҳам шунчалик яхши бўлади.
ЖЦ билан оғриган, ПСШ бажарилган 248 нафар беморда ҳаёт
сифатининг таҳлили ўтказилди. 135 (54.4%) беморга ДСРА, 14 (5.6%)
беморга ПСРА, 34 (13.7%) беморга ЛЛСРА, 21 (8.5%) беморга Н-СРА ва 44
(17.7%) беморга ССРА бажарилган. Операция қилинган вақтда беморларнинг
ўртача ёши 28,4±0,7 ни ташкил қилган.
Ҳаёт сифати кўрсаткичини қиёслаш учун назорат гуруҳига юқоридаги
тартибда текширилган 50 нафар шахс қўшилди. Таъкидлаш лозимки,
тадқиқотнинг аниқ бўлиши учун назорат гуруҳига ёш (27,9±0,9 ёш), жинс ва
яшаш жойи бўйича таққосланадиган соғлом шахслар киритилган.
Назорат гуруҳида барча саволлар бўйича баллар суммасининг ўртача
кўрсаткичи 163,1±1,2 ни ташкил қилди. ПСШдан кейинги 3 ойгача муддатда
CLDQ бўйича баллар йиғиндиси 123,9±1,31ни ташкил қилиб, назорат
гуруҳидан яққол фарқланиб туради (P<0,001). Кейинчалик баллар
йиғиндисининг олдинги кўрсатгичга нисбатан аниқ пасайиб бориши
(116,2±1,01, P<0,05) кузатувнинг 1 йилгача бўлган муддатида кузатилди ва
ПСШдан кейинги 5 йилдан ортиқ муддатда балларнинг ўртача йиғиндиси
85,7±1,41 ни ташкил қилди.
ПСШдан олдин ва кейинги даврда ҳаёт сифатини баҳолаш бўйича
таҳлил ўтказиш алоҳида қизиқиш уйғотади. Биз ПСШгача ва ундан кейинги
даврда ҳаёт сифати баҳоланган ЖЦ билан оғриган 32 нафар бемордан иборат
гуруҳни таҳлил қилдик. Бунда, барча беморларда ПСШгача бўлган 1 ой
даврда консерватив йўл билан тўхтатилган ҚОВКВдан қон кетишини бошдан
кечирган.
Ҳаёт сифатини баҳолашнинг якуний натижалари шуни кўрсатдики,
ПСШ гача бўлган даврдаги кўрсаткичлар операциядан кейинги эрта даврдаги
кўрсаткичларга нисбатан анча ёмон бўлган. Агар операциягача баллар
йиғиндисининг ўртача кўрсаткичи 114,1±1,4 бўлса, ПСШдан кейинги 3
ойгача муддатда 127,5±1,7 бўлиб, дастлабки кўрсаткичдан аниқ (P<0,001)
фарқ қилади.
Бу фақатгина ПСШнинг декмопрессив таъсири бўлиб қолмай, операция
ўтказилган беморларнинг ижобий руҳий-эмоционал ҳолати билан ҳам
20
боғлиқдир. Бунда беморлар ўз ҳолатларининг яхшиланишига ҳам алоҳида
объектив баҳо беришган. ПГ синдроми ва унинг асоратлари регресси ҚОВКВ
дан қон кетиш хавфини камайтирибгина қолмай, ўз-ўзидан беморланинг
неврологик статусидаги субъектив ижобий ўзгаришларда ҳам кўзга
ташланиб, ўз соғлигини баҳолашнинг бошқа объектив мезонларининг ҳам
ўзгаришига олиб келади. Хусусан, этиологик омили сифатида фақатгина
гепатоцитларнинг оқсил синтезлаш функцияси пасайиши эмас, балки ошиб
борадиган ПГ сабабли келиб чиққан асцит синдромининг камайиши ёки
йўқолиши ҳам бунга мисол бўла олади. Шунингдек, портал босимнинг
пасайиши спленомегалия синдроми билан боғлиқ бўлган дискомфорт
ҳиссининг пасайишига ижобий таъсир кўрсатади, чунки ПСШ талоқ
ўлчамларининг кичрайишига олиб келади. Ўз навбатида кузатувнинг 6-ойига
бориб ҳаёт сифати кўрсаткичи 122,4±1,8 гача пасайди.
Сўнг асосий доменлар бўйича баллар кўриб чиқилди. Доменлар бўйича 3
ойгача бўлган муддатда энг паст баллар қуйидагилар бўйича олинди: чарчоқ
ҳисси – 4,0±0,03; фаоллик – 4,4±0,03; эмоционал ҳолат – 4,2±0,03 ва
безовталик – 4,1±0,07. Юқорида келтирилган барча кўрсаткичлар назорат
гуруҳидагидан юқори даражали аниқлик билан ажралиб турди (P<0,001).
Кейинчалик барча доменлар бўйича ҳаёт сифати кўрсаткичлари
ёмонлашувининг ошиб бориши кузатилди. Айниқса фаоллик ва эмоционал
ҳолат доменлари бўйича баллар пасайиб бориши кузатувнинг барча
даврларида кузатилиб (P<0,05-0,001), бошқа доменлардан фарқли равишда бу
ерда даврларнинг яққол пасайши кузатилмаган. Назоратга нисбатан ҳақиқий
таққослаганда улар янада яққолроқ кўриниш касб этиб, кузатувнинг 5 йилдан
ортиқ муддатида “безовталик” домени бўйича назоратга нисбатан 41,0% ни
ва “фаоллик” домени бўйича назоратга нисбатан максимал 62,3% ни ташкил
қилди (3-расм).
Абдоминал симптомлар
Чарчоқ ҳисси
Тизимли симптомлар
Фаоллик
Эмоционал ҳолат
Безовталик
Назорат
100%
90%
88,1%
82,9%
80%
70%
60%
77,8%
77,2%
69,7%
62,3%
64,1%
58,4%
54,1%
53,3%
49,3%
50%
Р<0,001
41,0%
40%
3 ой
6 ой
12 ой
3 йил
5 йил
5 йилдан кўп
3-расм. CLDQ нинг асосий доменлари бўйича ҳаёт сифати
кўрсаткичининг назоратга нисбатан динамикаси
ПСШдан кейинги узоқ даврда жигардаги патологик жараённинг
жадаллашиб бориши CLDQ сўровномасининг жисмоний ҳолат шкаласи
21
бўйича кўрсаткичларнинг ёмонлашиб, операциядан кейинги 3 ойгача
муддатда назоратга (100%) нисбатан 78.6% ни ташкил қилди. Кузатувнинг 5
йилдан ортиқ муддатида 55.3% гача (P<0,001), руҳий ҳолат шкаласи бўйича
эса 72.4% дан 48.8% гача (P<0,001) пасайиши кузатилди.
Диссертациянинг олтинчи бобида ПСШ ҳавфи, специфик асоратлар
ривожланиши, ўлим ва яшаб қолиш кўрсаткичлари прогнозини баҳолаш
интеграл дастурларини ишлаб чиқиш ва диагностика протоколларини
стандартлаштириш келтирилган.
Охирги ўн йилликда эришилган натижалар ПСШ хавфини ва специфик
асоратлар келиб чиқишини интеграл баҳолаш имконини берди. Катта клиник
материалда ПСШ прогнозининг асосий мезонлари илмий жиҳатдан асослаб
берилди ва унификация қилинди. Бу эса ЖЦ билан оғриган беморлар
аҳволининг оғирлик даражасини аниқлаш, ҚОВКВдан қон кетишининг
режали хирургик профилактикасини бажариш имконияти ва ПСШдан кейин
ривожланадиган асоратлар хавфини баҳолаш учун интеграл дастурларни
ишлаб чиқишга шароит яратди.
«Портал гипертензия билан оғриган беморларда қизилўнгач ва ошқозон
варикоз кенгайган веналаридан қон кетишининг хирургик профилактикаси
потенциал имкониятини баҳолаш учун дастур» (Гувоҳнома № DGU 02550,
16.07.2012) умумий хирурглар учун мўлжалланган бўлиб, режали операция
бажариш имкониятини бемор аҳволини баҳолашга ёрдам беради.
ПСШ мураккаб оператив муолажалардан бири бўлиб, портал ва кавал
тизим қон томирларида ишлай олиш учун махсус тажрибага эга бўлишни
талаб қилади. Шунга кўра, ПГ хирургияси бўйича мутахассис бўлмаган
ҳудудларга биринчи ўринда умумий амалиёт жарроҳи учун енгилроқ бўлган,
таклиф қилинган усулда гастроэзофагеал коллекторни ажратувчи операция
турларини биринчи ўринда бажариш долзарб саналади. Гастроэзофагеал
коллекторни тотал ажратиш (ГЭКТА) – ҚОВКВдан қон кетишининг узоқ
муддатли профилактикаси усулларига киради, бироқ ПСШдан фарқли
равишда портал тизимда декомпрессия эффектини таъминламайди, шунинг
учун шунтловчи турдаги аралашувларни бажаришга шароит бўлмаган
ҳолатларда бажарилади.
ПГ амалий хирургияси учун ПГ синдроми билан оғриган беморларда
гастроэзофагеал коллектор веналарини модификацияланган усулда ажратиш
таклиф қилинган. Бунинг учун қизилўнгачнинг абдоминал қисмини ва
ошқозонни бутунлай деваскуляризация қилиб, интрамурал қон айланишини
узиш мақсадида субкардиал қисмга, лигатура чизиғидан пастроқдаги алоҳида
гастротом тешикдан протез киритилиб, устидан лигатура қўйилади. Бундай
усул учун ихтиро патенти олинган (“Қизилўнгач ва ошқозонда варикоз
кенгайган веналар билан оғриган беморларда гастроэзофагеал коллекторни
каркасда ажратиш усули”, ЎзР патенти №IAP 04331 29.04.2011й). Таъкидлаш
лозимки, таклиф қилинган усул кўпгина операция қилувчи умумий амалиёт
жарроҳлари учун осон усулдир.
ПСШ бўйича кўп йиллар давомида тўпланган тажриба ва уларнинг
натижалари таҳлили “Жигар циррози билан оғриган беморларда портосистем
22
шунтлашдан кейин специфик асоратлар ривожланиш хавфи ва яшовчанлиги
прогнозини кўп омилли баҳолаш учун дастур” ни ишлаб чиқишга имкон
яратди (Гувоҳнома № DGU 02549 16.07.2012й). Дастур асосида 24 та етакчи
омил киритилган. Ҳар бир омил иккитадан саккизтагача баҳолаш
мезонларини ўз ичига олади. Умумий ҳисобда 115 мезон ва 2277 ҳисобли
кўрсаткичлар текширилган.
Ҳосил бўлган маълумотлар бемор ҳақида умумий ахборот, шунингдек
специфик асоратлар бўйича ҳисобланган кўрсаткичлар, ўлим кўрсаткичи ва
яшаб қолиш прогнозини ўз ичига олади.
Дастурнинг иш сифатини баҳолаш учун 2008-2011 йй. давомида ЖЦ
билан оғриган 189 нафар беморда бажарилган ПСШ наижалари таҳлил
қилинди. Бунда 109 (57,7%) беморга селектив ДСРА бажарилган ва 80
(42,3%) нафар беморга ПСШнинг турли хил марказий вариантлари (ССРА,
ЛЛСРА, Н-СРА) бажарилган. Дастур маълумотларининг ўртача тафовутини
ва ПСШнинг ҳақиқий натижарини ҳисобга олиб, селектив шунтлаш учун
ишлаб чиқилган дастурнинг аниқлик кўрсткичи 91,8% ни, марказий шунтлаш
вариантлари учун 93,2% ни ташкил қилди.
Диссертациянинг еттинчи бобида ПГ хирургиясида ЖЦ билан оғриган
беморларда ПСШнинг аҳамияти аниқланди.
2011 йилда Республиканинг тиббиёт муассасаларига 2287 нафар бемор
ҚОВКВдан қон кетиши билан ётқизилган (2009й.- 2131 ва 201й.- 2128
бемор). 6,3-9,7% беморга эндоскопик муолажалар, ҳамда 6,0-7,8% беморга
оператив муолажалар бажарилган.
Ҳудудий тақсимлашга кўра ҚОВКВдан қон кетиши билан барча
беморлар структурасида 46.8% (1070) Фарғона водийсига (Андижон,
Фарғона ва Наманган вилояти) тўғри келади. 21,0% (480) Тошкент шаҳри,
Тошкент ва Сирдарё вилоятларига, 15,5% (355) Самарканд ва Жиззаҳ
вилоятларига, 6,6% (150) Сурхондарё ва Кашкадарё вилоятларига, 6,4% (146)
Бухоро ва Навоий вилятларига ва 3,8% (86) Хоразм вилояти ва
Қорақалпоқистон Респуликасига тўғри келади.
ҚОВКВдан бирламчи ва рецидив қон кетиш хавфи билан касаллланган
аксарият беморларда геморрагик синдромнинг олдини олишга қаратилган
жарроҳлик аралашувлари ўз долзарблигини сақлаб қолмоқда. Ҳаттоки
трансплантацион хизмат яхши йўлга қўйилган тақдирда ҳам ПГда қон томир
декомпенсацияси сабабли қон кетиш хавфи ва ўлим кўрсаткичининг
юқорилиги профилактик чораларни ўз вақтида кўришни талаб қилади.
Юқоридагининг тасдиғи сифатида акад. В.Воҳидов номидаги РИЖМда
ПСШ бажарилган беморлар ва Апполо госпиталида (Ҳиндистон, Нью-Дели)
(Center for Liver and Biliary Sciences Indraprastha Apollo Hospitals)
трансплантация бажарилган ўзбекистонлик беморлар аҳволининг қиёсий
таҳлилини келтиришимиз мумкин.
2011-2012 йй. мобайнида «Аполло» клиникасида Ўзбекистон
Республикасидан 9 нафар беморга жигарнинг қариндош трансплантацияси
бажарилган. Беморларнинг ўртача ёши 30,67±3,12 ни ташкил қилиб, эркаклар
5 нафар, аёллар эса 4 нафарни ташкил қилган. Барча ҳолатларда
23
трансплантация
ЖЦнинг
декомпенсация
ҳолатида
бажарилган.
Трансплантациянинг 2 ҳолатида акад. В.Воҳидов номидаги РИЖМ да
бажарилган ПСШ (ДСРА) ва бир ҳолатда гастроэзофагеал веноз коллекторни
тотал ажратиш операциясидан кейин бажарилганлиги эътиборга лойиқдир.
ҚОВКВ дан қон кетиш хавфи бўлмаган ҳолларда ЖЦ нинг жадаллашуви
фонида жигар етишмовчилигининг кучайиб бориши жигарни кўчириб
ўтказишга кўрсатма бўлиб хизмат қилди.
ПСШ гуруҳида 2011 йилда операция қилинган 32 нафар бемор кейинги
бир йил давомида кузатилиб натижалар таҳлил қилинди. Ўртача ёш
30,97±3,12 ни ташкил қилиб, эркаклар 18 нафар ва аёллар 14 нафар эди.
ПСШ режалаштирилган беморлар гуруҳида MELD шкаласи бўйича
ўртача кўрсаткич 10,19±0,24 баллни, Child-Pugh таснифи бўйича эса
7,13±0,17 баллни ташкил қилиб, жигар трансплантацияси гуруҳига
(19,56±0,69 балл (Т-мезон – 12,83; P<0,001) ва 11,56±0,38 баллга (Т-мезон –
10,64; P<0,001) қараганда шубҳасиз паст эканлиги тасдиқланди.
Бунда MELD шкаласи бўйича олинган балларга кўра, ПСШ бажарилган
беморлар гуруҳида жигар трансплантациясига бўлган эҳтиёжни аниқлаш
учун динамикада қайта баҳолаш 20 (62,5%) беморда камида бир йилда бир
марта (MELD 10 баллдан кам), 12 (37,.5%) нафар беморда 3 ойда 1 марта
(MELD 11-18 балл) ўтказилиши лозим эди. ПСШ гуруҳида ҳар ойлик
баҳолаш (MELD 18-24 балл) ўтказишга эҳтиёж бўлмаган.
ПСШдан кейинги яқин даврда MELD шкаласи бўйича кўрсаткичларнинг
ёмонлашуви (10,19±0,24 балл 10,94±0,23 баллга қарши) кузатилмаган.
Юқори даражали фаоллик (билирубинемия, аминотрансферазаларнинг
ошиши, клиник яққол жигар етишмовчилиги) билан прогрессияланиб
борувчи жигар етишмовчилиги операциядан кейинги бир йил давомида 2
(6,3%) беморда кузатилган. Яна икки ҳолатда қон кетиши кузатилган, бирида
анастомоз тромбози фонида ҚОВКВ дан қон кетиши, иккинчисида портал
гастропатия фонида ошқозон эрозиясидан қон кетиши кузатилган. ПСШ дан
кейинги 6 ойдан сўнг ўсиб борувчи жигар етишмовчилги сабабли 1 (3,1%)
бемор ўлган. Бир бемор аналогик асорат билан “Аполло” клиникасига
мурожаат қилган ва жигар трансплантацияси бажарилган.
Кузатув омиллари бўйича олинган бир йиллик яшовчанлик кўрсаткичи
96.9% ни ташкил қилган. Бироқ, агар, бир ҳолатда жигар кўчириб ўтказилган,
яна бир ҳолатда анастомоз тромбози фонида бемор такроран операция
(ажратувчи операция) қилингани ҳисобга олинса ПСШ дан кейинги ҳақиқий
яшовчанлик кўрсаткичи 90,6% ни (32 бемордан 29 таси) ташкил қилади.
Оперициядан кейинги бир йилда MELD кўрсаткичи 29 беморда 10,86±0,22
баллдан 11,79±0,32 баллгача (P<0,05) ўзгарди. Бунда MELD кўрсаткичининг
15 баллдан юқорилиги фақат 3 (29 бемордан 10,3%) беморда кузатилиб,
жигар трансплантацияси зарур бўлган 5 бемордан (32 бемордан 15,6%)
иборат умумий гуруҳни ташкил қилди.
Олинган натижалар ПСШ бажарилиши мақсадга мувофиқ эканлигининг
объектив исботидир. Ҳозирга вақтда ушбу турдаги аралашувларга нисбатан
скептик қараш, трансплантацион фаоллиги юқори бўлган мамлакатларда
24
паллиатив операциялар иккинчи планга ўтиб кетганлиги ва максимал кам
инвазивликка қаратилганлиги билан боғлиқ.
Ўз навбатида, ПСШ нинг жигар трансплантациясига бўлган эҳтиёжни
камайтиришдаги роли аниқ ва яққолдир. Қон кетиш хавфи бўлмаган
ҳолларда, беморларни динамик кузатиш, консерватив даво ўтказиш ва
гепатоцитларнинг функционал декомпенсацияси келиб чиққанда қилиниши
лозим бўлган кўчириб ўтказишгача бўлган даврни узайтириш имконияти
туғилади.
ХУЛОСА
1. Ўзбекистон Республикасида ҚОВКВ дан қон кетиш асоратининг
ўртача кўрсаткичи 100 минг аҳолига 7,9 ни ташкил этиб, беморларнинг
умумий миқдори тузилишида энг кўп Фарғона водийсига тўғри келади ва
46,8% (100 минг аҳолига 13,1) ни ташкил қилади. Тошкент шаҳри, Тошкент
ва Сирдарё вилоятида 21,0% ни (100 минг аҳолига 8,4), Самарканд ва Жиззаҳ
вилоятларида 15,5% (100 минг аҳолига 8,0), Сурхондарё ва Қашқадарё
вилоятларида 6,6% (100 минг аҳолига 3,1), Бухоро ва Навоий вилоятларида
6,4% (100 минг аҳолига 5,7), Хоразм вилояти ва Қорақалпоғистон
Республикасида 3,8% (100 минг аҳолига 2,7) ни ташкил қилади.
2. Жигар ички блокининг жадаллашуви ва ПГнинг ошиб бориши
фонида ҚОВКВдан қон кетиш хавфининг кучайиб бориши индивидуал
антропометрик кўрсаткичлар, спленопортал ўзан гемодинамикаси ва
ангиоархитектоникасининг ўзига хослигига боғлиқ бўлиб, ўртача 44,3% ни
ташкил қилади. Бундай ҳолатларда геморрагик синдромнинг олдини олиш
учун махсус чораларнинг мавжуд эмаслиги қон кетиш рецидиви эҳтимолини
86,7% га оширади.
3. Рақамли спленопортография маълумотларига кўра ПГ ли ЖЦ билан
оғриган беморларнинг 79,3% ида ошқозоннинг чап венасига қон оқими
инверсияси кузатилган, 5,4% беморда пастки ичак тутқич венасига, 10,5%
беморда реканализацияланган киндик венасига, 11,0% беморда талоқдиафрагмал коллатераллар бўйлаб қон оқими инверсияси ва 4,0% беморда
чап супраренал венага компенсатор қон оқими кузатилган.
4. ПГ прогрессияси шароитида ПГ ли ЖЦ билан оғриган беморларда
портожигар қон оқимининг бузилиши таснифи унинг дефицитини аниқлаш
учун радионуклид сцинтиграфия усулига ва портал бассейн ирмоқларига қон
оқиминининг инверсияси даражасини аниқлаш рақамли динамик
спленопортография маълумотларига асосланиши мумкин.
5. ЖЦ
асоратлари
диагностикасида
стандартлаштирилган
ёндашувнинг ва беморлар ҳолатининг оғирлик даражасини баҳолаш учун
интеграл дастурнинг татбиқ этилиши ҚОВКВдан қон кетишининг режали
хирургик профилактикасини бажариш имкониятини бирламчи баҳолаш
сифатини яхшилашга имкон бериб, геморрагик асорат хавфини
гипердиагностика кўрсаткичини 12,0% дан 7,0% га камайтиришга,
25
шунингдек операцияга қарши кўрсатмалар кўрсаткичини 27,4% дан 9,6%
гача (P=0,003) пасайтиришга имкон берди.
6. Прогностик аҳамиятга эга мезонларни аниқлаш орқали маълумотлар
базасини яратишда концептуал ёндошиш асосида ишлаб чиқилган, ЖЦ билан
оғриган беморларда ПСШ нинг хавфини баҳолаш интеграл дастури,
шунтлашдан кейинги ўзига хос асоратлар хавфи, ўлим ва яшовчанлик
кўрсаткичини ҳисоблашга имкон яратиб, усулнинг селектив шунтлаш
турлари учун 85,6-98,3%, марказий декомпрессия турлари учун 88,0-98,9%
аниқлигини кўрсатади.
7. ПСШ дан кейин ЖЦ билан оғриган беморлар ҳаёт
сифатининг(CLDQ) ёмонлашуви 1 йилдан 3 йилгача муддатда рўй беради
(Р<0,001), бунда физик ҳолат шкаласи бўйича бу кўрсаткич 5 йилгача
муддатда назоратга нисбатан селектив декомпрессияда 55,5±5,4% ни ва
марказий турдаги ПСШ да 55,1±5,9% ни ташкил этди, психологик ҳолат ва ўз
соғлигини субъектив хис қилиш бўйича эса тегишли равишда 49,2±5,7% ва
46,6±5,3% ни ташкил қилди. Бу жигардаги патологик жараённинг
жадаллашуви ва декомпенсация ривожланиши эҳтимоллигини англатади.
8. ЖЦ да ўлим кўрсаткичининг қиёсий таҳлили шуни кўрсатдики,
ПСШ режалаштирилаётган беморлар гуруҳида MELD шкаласи бўйича ўртача
кўрсаткич 10,19±0,24 баллни, Child-Pugh бўйича эса 7,13±0,17 баллни ташкил
қилиб, жигар трансплантаясига абсолют кўрсатмалар (19,56±0,69 балл
(P<0,001)) бўлган беморлар гуруҳидагига қараганда анчагина паст
(11,56±0,38 балл (P<0,001)) эканлиги кўрсатди.
9. ПСШ операциядан кейинги эрта даврда MELD шкаласи бўйича
кўрсаткичларнинг аниқ пасайишига олиб келмайди (10,19±0,24 балл
10,94±0,23 баллга қарши). Бироқ кузатувнинг биринчи йили давомида бу
кўрсаткич 11,79±0,32 баллгача (P<0,05) ёмонлашади, яшовчанлик эса 90,6%
ни ташкил қилади. Шунда жигардаги патологик жараённинг ривожланиб
бориши фонида MELD кўрсаткичининг 15 баллдан юқори (жигар
трансплантациясига кўрсатма) бўлиши, ушбу муддатларда фақаткина 15,6%
беморларда аниқланди.
10. Замонавий хирургик гепатологияда ПСШ ҚОВКВдан қон
кетишининг профилактикасида оптимал усуллардан бири сифатида сақланиб
келмоқда. Бундай турдаги аралашувларнинг концептуал аҳамияти жигар
трансплантациясини бажариш имконияти чекланган ҳоллардагина эмас,
балки ЖЦ функционал компенсацияланган ҳолатдаги беморларда радикал
даво усулига бўлган эҳтиёжни камайтиришга ёрдам бериши билан муҳимдир.
11. Ишлаб чиқилган диагностика стандартлари ва портал тизим
декомпрессия оптимал вариантини индвидуал танлашнинг татбиқ этилиши
марказий ПСШдан кейин жигар етишмовчилигини 18,8% дан 9,1% га,
сенлектив декмпрессиядан кейин эса 14,3% дан 8,3% га, анастомоз
тромбозини тегишли равишда 8,9% дан 2,7% га ва 5,7% дан 2,4% га, ўлим
кўрсаткичини 6,9% дан 2,7% га ва 8,6% дан 3,9% гача камайтириш имконини
берди.
26
НАУЧНЫЙ СОВЕТ 16.07.2013.Tib.20.01
ПРИ РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ
ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА
ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК
_________________________________________________________________
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ
ИМЕНИ АКАДЕМИКА В. ВАХИДОВА
БАБАДЖАНОВ АЗАМ ХАСАНОВИЧ
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПОРТОСИСТЕМНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ С ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКОЙ ПРОГНОЗА
ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
14.00.27 - Хирургия
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Ташкент – 2014
27
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при
Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib470.
Докторская диссертация выполнена в Республиканском специализированном центре
хирургии имени академика В.Вахидова.
Полный текст докторской диссертации размещен на веб-странице научного совета
16.07.2013.Tib.20.01 при Республиканском специализированном центре хирургии имени
академика В.Вахидова по адресу www.med.uz/surgery.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
веб-странице по адресу www.med.uz/surgery и информационно-образовательном портале “ZiyoNet”
по адресу: www.ziyonet.uz.
Научный
консультант:
Назыров Феруз Гафурович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные
оппоненты:
Гальперин Эдуард Израилевич
доктор медицинских наук, профессор
Каримов Шавкат Ибрагимович
доктор медицинских наук, профессор, академик
Академии наук Республики Узбекистан и Российской
Федерации
Хаджибаев Абдухаким Муминович
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая
организация:
Федеральное Государственное бюджетное учреждение
«Российский научный центр хирургии имени академика
Б.В.Петровского» Российской Академии медицинских
наук, Москва
Защита состоится «__» __________ 2014 г. в ____часов на заседании научного совета
16.07.2013.Tib.20.01 при Республиканском специализированном центре хирургии имени
академика В.Вахидова по адресу: 100115, г.Ташкент, ул. Фархадская,10. Тел.: (99871) 277-69-10;
факс: (99871) 277-26-42; e-mail: [email protected]
Докторская диссертация зарегистрирована
в Информационно-ресурсном центре
Республиканского специализированного центра хирургии имени академика В.Вахидова за №01, с
которой можно ознакомиться в ИРЦ (100115, г.Ташкент, ул. Фархадская, 10. Тел.: (99871) 277-69-10;
факс: (99871) 277-26-42).
Автореферат диссертации разослан «___» ________ 2014 года.
(протокол рассылки № ____ от ______________ 2014 года).
Ф.Г. Назыров
Председатель научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
З.М. Низамходжаев
Ученый секретарь научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н.
А.В. Девятов
Председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учёной степени доктора наук,
д.м.н., профессор
28
АННОТАЦИЯ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность и востребованность темы диссертации. В настоящее
время цирроз печени (ЦП) c портальной гипертензией (ПГ) занимает одно
из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности. Высокие
показатели заболеваемости вирусными гепатитами и рост таких
этиологических факторов ЦП как алкоголизм, токсические и
лекарственные поражения печени поднимают эту патологию на более
высокую ступень социальной значимости во многих странах мира.
Наиболее тяжелым и непредсказуемым осложнением ЦП с ПГ
является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка, которое наблюдается у 20-50% больных. При этом летальность
при геморрагическом синдроме достигает 30-80%. Если гемостаз
достигается без применения хирургических методов, рецидив геморрагии в
течение года развивается у 50-70% больных, у 80-90% - при двухлетнем
наблюдении. Следует отметить, что у 30% пациентов рецидивные
кровотечения будут рефрактерны к консервативному лечению, а
выраженная кровопотеря приведет к резкой декомпенсации функции
печени.
Столь высокие показатели смертности обуславливают необходимость
выполнения вмешательств, направленных на профилактику развития
геморрагического синдрома, среди которых наиболее оптимальными
считаются эндоваскулярные и хирургические способы декомпрессии
портальной системы.
В современной хирургической гепатологии активное внедрение
малоинвазивных методик обусловило снижение интереса к традиционному
портосистемному шунтированию. На эту тенденцию также существенно
повлияло широкое внедрение радикального лечения ЦП – трансплантации
печени.
Однако результаты ряда зарубежных исследований доказывают, что
для больных функциональных классов «А» и «В» (Child-Pugh)
портосистемное шунтирование, по-прежнему, должно рассматриваться как
вариант выбора способа профилактики кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка, так как по эффективности и
выживаемости сосудистые декомпрессивные операции превосходят другие
альтернативные традиционные и малоинвазивные методики.
С другой стороны, отсутствие угрозы геморрагического синдрома,
медленное нарастание функциональной недостаточности печени, а нередко
и длительное стабильное течение диффузного процесса после
портосистемного шунтирования, позволяют не только снизить напряжение
в ожидании донорской печени, но, и в отдельных группах больных, снять
вопрос о необходимости гепатотрансплантации.
С этих позиций, продолжение научных исследований по узловым
вопросам хирургической профилактики кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка и улучшению результатов
29
портосистемного шунтирования подчеркивает актуальность данного
диссертационного исследования.
Для Республики Узбекистан за прошедшие годы независимости
развитие хирургии ПГ стало одним из актуальных направлений, что было
обусловлено большой социальной и медицинской значимостью такой
проблемы, как лечение ЦП. Кардинальные изменения в системе
здравоохранения, начатые согласно Указу Президента Республики
Узбекистан №УП-2107 «О государственной программе реформирования
системы здравоохранения Республики Узбекистан» от 10 ноября 1998г. и
реализация целого ряда государственных программ, в том числе «Об
основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации
Государственной программы развития здравоохранения» (№УП-3923 от 19
сентября 2007г.), в настоящий период позволили достигнуть значимых
результатов по многим направлениям научно-практической медицины. В
этом ряду улучшение качества оказываемой хирургической помощи
больным ЦП с ПГ стало одним из объективных критериев позитивных
результатов проводимого реформирования.
Соблюдение принципов научно-практической конкуренции в этом
направлении позволило войти РСЦХ имени академика В. Вахидова в круг
ведущих хирургических центров стран СНГ, Европы и США. Следует
отметить, что сегодня центр является одним из лидеров по накопленному
опыту и результатам портосистемного шунтирования в мире. Высокий
уровень и значимость пятнадцатилетнего цикла научных публикаций,
посвященных этому сложному разделу гепатологии, получила самую
высокую оценку и в 2010 году ассоциацией хирургов-гепатологов стран
СНГ была отмечена первой премией журнала «Анналы хирургической
гепатологии».
Вместе с тем в системе здравоохранения и защиты здоровья остаётся
нерешенным вопрос, связанный с повышением уровня профилактики
развития осложнений ЦП с ПГ и качества оказываемой хирургической
помощи, в первую очередь в областном и районном звеньях.
Развитию этого направления, могут серьезно способствовать
современные системы прогностической оценки тяжести течения
диффузного процесса в печени. Их практическая ценность охватывает
широкий спектр от выбора сроков для радикального лечения до
динамической оценки течения патологического процесса в печени и
объективного анализа качества рекомендованного лечения или
выполненной хирургической коррекции ПГ.
В этом плане необходимость разработки концепции хирургического
лечения ПГ у больных ЦП, с углублением полученных сведений об
эффективности портосистемного шунтирования, оптимизации выбора вида
декомпрессии,
индивидуальных
особенностях
воротной
ангиоархитектоники и прогностической значимости интегральных систем
оценки являются одним из важных критериев востребованности темы
диссертации.
30
Соответствие
исследования
приоритетным
направлениям
развития науки и технологий Республики Узбекистан. Настоящая
работа выполнена в соответствии с приоритетными направлениями
развития науки и технологии Республики Узбекистан ГНТП-9 «Разработка
новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
заболеваний человека».
Обзор международных научных исследований по теме
диссертации. Единственным радикальным методом лечения ЦП является
трансплантация печени. Однако, по данным UNOS (United Network for
Organ Sharing, Richmond, Virginia, USA), несмотря на ежегодный рост
количества этих операций, потребность в донорском органе
удовлетворяется в лучшем случае на 25-50%. В процессе ожидания
операции умирает 10-24% больных, из которых более четверти пациентов
по причине кровотечений.
На этом фоне многие гепатологические школы в мире акцентируют
внимание на то, что портосистемное шунтирование должно оставаться как
вариант профилактики развития геморрагического синдрома. Так,
Медицинский Центр Калифорнийского Университета (San-Diego, USA)
обладает самым большим опытом шунтирующих операций в мире.
Согласно результатам рандомизированного исследования, при пищеводножелудочных кровотечениях эффективность традиционных операций
оказалась выше, чем миниинвазивная трансъюгулярная декомпрессия
(TIPS).
По мнению специалистов клиники Charité (Berlin, Germany)
портосистемное шунтирование должно по-прежнему рассматриваться как
вариант выбора способа портальной декомпрессии, особенно у больных с
неэффективным фармакологическим и эндоскопическим лечением, а также
при отсутствии показаний для трансплантации печени. Это подтверждено
результатами исследования, где доказана более высокая долгосрочная
выживаемость по отношению к группе больных с миниинвазивной
декомпрессией.
В странах СНГ одним из ведущих центров, занимающихся
портосистемным шунтированием является клиника Военно-медицинской
академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия). По результатам
исследований было доказано, что выживаемость пациентов после
традиционного шунтирования оказалась выше, чем после эндоскопических
вмешательств.
На сегодняшний день РСЦХ имени академика В.Вахидова (Ташкент,
Республика Узбекистан) по опыту выполнения декомпрессивных
вмешательств является вторым в мире центром после клиники San-Diego
(USA). Клинические исследования показали, что на фоне достаточного
функционального резерва печени, декомпрессивные операции могут
обеспечить хорошие результаты с минимальным риском летальности и
более позитивным эффектом в отношении долгосрочной выживаемости.
31
Степень изученности проблемы. Развитие сосудистой хирургии ПГ
как в рамках этапа подготовки к радикальному лечению ЦП трансплантации печени, так и в рамках возможного окончательного
способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка остается актуальной проблемой хирургической
гепатологии (Манукьян В.Г., 2011; Luca A. et al., 2011; Wittenburg H. et al.,
2011). В настоящий период различные гепатологические школы
придерживаются разных мнений по выбору метода профилактики развития
геморрагического синдрома у больных ЦП (Шерцингер А.Г. с соавт., 2011;
Mehta G., Rothstein K.D., 2009; Orloff M.J. et al., 2012). Это подчеркивает
неоднозначное отношение к этой проблеме, в структуре которой
приоритетным направлением научного поиска остается совершенствование
комплексной диагностики больных ЦП, обеспечивающей детальную
характеристику вариантной ангиоархитектоники воротного бассейна,
индивидуальных особенностей гепатопортальной гемодинамики и
состояния функционального резерва печени (Zervos E.E. et al., 2010;
Perumalswami P.V., Schiano T.D., 2011; Yamashiki N. et al., 2012).
Накопленный опыт и проведенные исследования позволили рассмотреть
вопрос
о
возможности
разработки
интегральной
программы
индивидуальной оценки возможности выполнения портосистемного
шунтирования, риска развития осложнений, летальности и прогноза
выживаемости. Другим проблемным вопросом сохраняется разработка
современной доктрины тактических подходов и методик выполнения
портосистемного шунтирования у больных ЦП с оценкой их результатов,
анализа «качества жизни» и определением роли и перспектив
традиционных декомпрессивных операций в современной хирургии ПГ
(Назыров Ф.Г. с соавт., 2010; Puhl G. et al., 2011; Rosemurgy A.S. et al., 2012).
Связь диссертационного исследования с планом научноисследовательских работ отражена в следующих проектах:
Прикладной научный проект ИТСС-4-7 «Разработка и внедрение
передовых технологий портосистемного шунтирования и разобщающих
операций у больных циррозом печени» (2009-2011 гг.);
Фундаментальный научный проект ФДСС 12-4 «Исследование
патогенеза гепатодепрессии у больных циррозом печени в обеспечении
органопротекции при хирургической коррекции портальной гипертензии»
(2012-2016 гг.).
Цель исследования разработать концепцию хирургического лечения
ПГ у больных ЦП, в основу которой будет положена интегральная система
оценки риска развития осложнений и прогностического анализа «качества
жизни» после портосистемного шунтирования для определения
необходимости и оптимальных сроков выполнения родственной
трансплантации печени.
Для достижения цели работы поставлены следующие задачи
исследования:
32
изучить динамику поступления больных с кровотечением из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка в стационары различных
регионов Республики Узбекистан и проанализировать структуру
оказываемой помощи;
оценить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка у больных ЦП с ПГ в зависимости от различных
индивидуальных факторов;
исследовать особенности портопеченочной гемодинамики с акцентом
на формирование гепатофугального (инверсионного) кровотока по
притокам спленопортального русла у больных ЦП с ПГ;
классифицировать гемодинамические нарушения портопеченочного
кровообращения у больных ЦП с ПГ;
стандартизировать диагностические критерии оценки потенциальной
возможности выполнения плановой хирургической профилактики
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
разработать
многофакторную
интегральную
программу
индивидуальной оценки риска развития специфических постшунтовых
осложнений, летальности и прогноза выживаемости;
оценить влияние портосистемного шунтирования на «качество жизни»
больных ЦП в зависимости от типа портальной декомпрессии;
определить в динамике тяжесть состояния больных ЦП по шкалам
оценки прогноза выживаемости до и после портосистемного
шунтирования;
обосновать роль портосистемного шунтирования как этапа
радикального лечения ЦП – трансплантации печени.
Объектом исследования явились 800 больных ЦП с ПГ,
оперированных в РСЦХ имени академика В.Вахидова за период с 1976 по
2012 гг.
Предмет исследования – результаты различных вариантов
портосистемного шунтирования в профилактике развития кровотечений из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка; ангиоархитектоника
сосудов воротной системы и особенности кровотока в условиях ПГ;
функциональное состояние гепатоцитов.
Методы исследования. В процессе исследования применены
общеклинические, инструментальные (ультразвуковые, эндоскопические,
ангиографические и радионуклидные методы исследования) и
специальные методы (исследование качества жизни больных ЦП после
портосистемного шунтирования).
Научная новизна диссертационного исследования заключается в
следующем:
впервые определена частота развития кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка в Республике Узбекистан,
выделены регионы с максимальным показателем этого осложнения ПГ и
анализирован спектр оказываемой хирургической помощи;
33
определена роль портосистемного шунтирования в современной
хирургии ПГ, его прогностическая значимость для больных ЦП и
конкурентные перспективы;
разработана
классификация
гемодинамических
нарушений
портопеченочного кровообращения у больных ЦП с ПГ, что позволило
оптимизировать степень декомпрессии портолиенального бассейна для
сохранения достаточного уровня гепатопетального кровотока;
научно обоснованы и унифицированы основные критерии прогноза
портосистемного шунтирования, разработаны интегральные программы
для определения тяжести состояния больных ЦП, а также возможности
выполнения плановой хирургической профилактики кровотечений из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка, оценки риска развития
осложнений
портосистемного
шунтирования,
летальности
и
выживаемости;
впервые проведена оценка влияния портосистемного шунтирования на
течение и тяжесть состояния больных ЦП с риском кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка по прогностической
шкале MELD. Изучена динамика этого показателя в отдаленные периоды
наблюдения после портосистемного шунтирования для верификации
прогноза выживаемости, оценки необходимости трансплантации печени и
потенциальных сроков ее выполнения;
впервые по специальному вопроснику CLDQ (The Chronic Liver
Disease Questionnaire) проведен анализ критериев оценки «качества жизни»
больных ЦП после портосистемного шунтирования. Определено влияние
шунтирующих операций на динамику этого показателя оценки здоровья и
особенности послеоперационного течения в зависимости от типа
декомпрессии портальной системы;
разработана
новая
методика
лигатурного
разобщения
гастроэзофагеального коллектора на каркасном протезе, являющаяся
наиболее перспективным оперативным пособием при проведении
плановых вмешательств у больных с синдромом ПГ, подвергшихся
повторному оперативному лечению, или же явиться альтернативным
портосистемному
шунтированию
методом,
при
невозможности
выполнения последнего.
Практические результаты исследования заключаются в следующем:
проведенный анализ частоты развития кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка в Республике Узбекистан позволил
определить потенциальную необходимость в выполнении различных
хирургических вмешательств для профилактики этого осложнения,
включая радикальное лечение;
по результатам анализа более чем 35 летнего опыта выполнения
портосистемного шунтирования дана оценка эффективности этих
вмешательств у больных ЦП с ПГ в зависимости от состояния
гемодинамики в системе воротной вены и типа декомпрессии. Доказано,
что при соблюдении показаний и индивидуальном подходе к выбору типа
34
операции, портосистемное шунтирование является эффективным способом
профилактики развития геморрагического синдрома и при стабилизации
цирротического
процесса
позволяет
сократить
потребность
в
потенциальной необходимости выполнения родственной трансплантации
печени или удлинить период ее ожидания;
разработанные диагностические критерии оценки изменений
гепатопортальной
гемодинамики
по
данным
ангиографии
и
функционального состояния печени по результатам гепатосцинтиграфии
позволили выработать классификацию гемодинамических нарушений
портопеченочного кровообращения с акцентом на степень редукции
воротного кровотока. Это позволило оптимизировать выбор типа
портальной декомпрессии и улучшить результаты портосистемного
шунтирования у больных ЦП с ПГ;
на основании совокупной интерпретации результатов многолетних
научно-клинических исследований проведена унификация критериев
прогноза портосистемного шунтирования и для практического
здравоохранения разработаны интегральные программы определения
тяжести состояния больных ЦП и оценки риска портосистемного
шунтирования.
Предложенные
программы
позволили
оценить
возможность выполнения плановой хирургической профилактики
геморрагического синдрома у больных ЦП, выявить риск развития
специфических постшунтовых осложнений и летальности, а также
определить потенциальный прогноз выживаемости после портосистемного
шунтирования;
изучение тяжести состояния больных ЦП после портосистемного
шунтирования по шкале MELD в динамике показало, что регресс синдрома
ПГ на фоне декомпрессивных вмешательств позволяет проводить
длительное динамическое наблюдение с консервативной терапией,
направленной на все звенья патогенеза ЦП, что снижает потенциальную
потребность в радикальном лечении;
результаты проведенных исследований по оценке «качества жизни»
больных ЦП после портосистемного шунтирования по специальному
вопроснику CLDQ доказали, что при соблюдении стандартизированных
показаний этот тип вмешательств не влияет на физические и
психологические критерии оценки здоровья больных ЦП, а ведущим
фактором ухудшения этих показателей является прогрессирование
цирротического процесса;
разработан и внедрен в практику новый метод лигатурного
разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасном протезе у
больных с ПГ, позволяющий упростить методику, увеличить ее
эффективность и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Достоверность полученных результатов обосновывается тем, что
методы решения рассмотренных в диссертации проблем основываются на
современных научно-практических представлениях и подходах к
диагностике и хирургическому лечению ПГ у больных ЦП. Решение
35
рассмотренных задач выполнено современными апробированными
методами медицинской статистики.
Теоретическая
и
практическая
значимость
результатов
исследования. Теоретическая значимость полученных результатов
исследования заключается в том, что полученные соискателем положения,
выводы и предложения вносят существенный вклад в изучение клиникофункциональных особенностей течения ЦП, осложненного синдромом ПГ
с риском развития или рецидива кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка. Описаны критерии гемодинамических
нарушений портопеченочного кровообращения у этой категории больных,
на основании которых разработана классификация степени редукции
гепатопетального кровотока. Основные теоретические результаты
исследования могут стать концептуальной основой для дальнейшего
изучения особенностей течения ЦП и его осложнений в целях
формирования новых конкурентных методов диагностики и лечения.
Отдельные результаты работы могут быть использованы в целях
совершенствования содержания и структуры программы обучения
студентов, а также магистров и клинических ординаторов по диагностике
и лечению больных ЦП.
Практическая ценность работы заключается в том, что основные
выводы и рекомендации, содержащиеся в работе, могут быть
использованы при диагностике и лечении больных ЦП в медицинских
учреждениях различного уровня. На основании унификации критериев
прогноза
портосистемного
шунтирования
для
практического
здравоохранения разработаны интегральные программы определения
тяжести состояния больных ЦП и оценки риска выполнения
декомпрессивных вмешательств. Доказано, что с одной стороны при
отсутствии возможности для проведения трансплантации печени
портосистемное шунтирование
является оптимальным способом
коррекции ПГ, а с другой стороны при компенсаторном течении ЦП,
позволит
снизить
потребность
в
радикальных
хирургических
вмешательствах. Проведенный анализ по частоте развития кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка позволил определить
потенциальную необходимость в выполнении различных хирургических
вмешательств для профилактики этого осложнения, включая радикальное
лечение. Для практической хирургии разработан метод лигатурного
разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасном протезе для
остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка или профилактики его рецидива, который не требует специальных
навыков и доступен для большинства абдоминальных хирургов.
Внедрение результатов исследования. В ходе выполнения
диссертационной работы получен 1 патент Республики Узбекистан (№IAP
04331 от 29.04.2011г.) и разработана Методическая рекомендация
«Плановая хирургия осложнений портальной гипертензии: стандарты
диагностики и лечения», которые
внедрены в практическое
36
здравоохранение (Заключение Министерства здравоохранения Республики
Узбекистан от 25.02.2014 года). Полученные результаты исследования
позволили улучшить качество диагностики больных ЦП с ПГ,
оптимизировать тактику лечения, снизить частоту послеоперационных
осложнений, а также определить потенциальный прогноз выживаемости
после портосистемного шунтирования.
Апробация работы. Основные положения, изложенные в диссертации,
представлены и доложены на 12 научно-практических конгрессах и
конференциях, в том числе на 9 международных конгрессах, в частности, на
XVII, XVIII, XIX и XX международных конгрессах хирургов-гепатологов
стран СНГ (2010, Уфа; 2011, Москва; 2012, Иркутск; 2013, Донецк),
«Актуальные
вопросы
хирургической
гастроэнтерологии»
(2011,
Геленджик), «Актуальные проблемы хирургии» (2012, Омск), III конгрессе
хирургов Казахстана (2012, Алматы), «Новые технологии в хирургии»
(2013, Алматы), XII международном Евроазиатском конгрессе хирургов и
гастроэнтерологов (2011, Баку) и 3 республиканских конференциях:
«Актуальные вопросы медицины» (2010, Самарканд), «Актуальные
проблемы гастроэнтерологии» (2013, Андижан), «Вахидовские чтения –
2013» (2013, Ташкент), а также на заседании общества хирургов
Узбекистана (2012, Ташкент), заседании ученого совета РСЦХ имени
академика В.Вахидова (2014, Ташкент); научного семинара при научном
совете при РСЦХ имени академика В.Вахидова (2014, Ташкент).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано
40 печатных работ (18 научных статей, 19 тезисов научных докладов), из них
11 научных статей и 14 тезисов научных докладов в международных
журналах, 1 патент на изобретение и 2 патента на официальную регистрацию
программы для электронно-вычислительных машин.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических
рекомендаций, списка цитированной литературы, содержит 197 страниц
текста, 42 рисунка и 66 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении обоснована актуальность диссертационной работы,
сформулированы цель и задачи исследования, основные положения,
выносимые на защиту, приводится научная новизна и научно-практическая
значимость результатов, приведены сведения об апробации и
опубликованности результатов работы, объеме и краткой структуре
диссертации.
В первой главе диссертации приведен обзор литературы, состоящий
из пяти подглав, в которых приводятся сведения о современных аспектах
этиопатогенеза, диагностики и хирургического лечения ЦП и его
осложнений, включая социально-медицинские аспекты в современном
здравоохранении; приоритетные методы оценки прогноза и тяжести
37
течения ЦП и их значение в определении тактики лечения; исторические и
современные аспекты хирургической декомпрессии портальной системы у
больных ЦП; некоторые аспекты радикального хирургического лечения
ЦП с ПГ и выводы по главе.
Во второй главе диссертации изложены материалы и методы
исследования. Работа основана на анализе проведенных исследований у
800 больных с ПГ, оперированных в отделении хирургии печени и
желчных путей в период с 1976 по 1992 гг. и отделении хирургии ПГ и
панкреатодуоденальной зоны РСЦХ имени академика В. Вахидова за
период с 1992 по 2012 гг. Этиологическим фактором ПГ в 752 (94,0%)
случаях был ЦП, у 48 (6,0%) пациентов внепеченочная форма ПГ. Всем
больным выполнены различные виды портосистемного шунтирования
(ПСШ) (табл. 1).
Таблица 1.
Виды наложенных портосистемных анастомозов у больных c ПГ
№
ЦП
Название операции
ВПГ
Все ПСШ
Число
%
Число
%
Число
%
313
39,13
14
1,75
327
40,88
159
19,88
4
0,50
163
20,38
82
10,25
4
0,50
86
10,75
89
11,13
13
1,63
102
12,75
66
8,25
4
0,50
70
8,75
6 Мезентерикоренальный анастомоз
11
1,38
3
0,38
14
1,75
7 Мезентерикокавальный анастомоз
6
0,75
5
0,63
11
1,38
8 Инфрамезентерикоренальный анастомоз
6
0,75
1
0,13
7
0,88
9 Спленогенитальный анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
10 Портокавальный анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
11 Умбиликокавальный анастомоз
5
0,63
-
-
5
0,63
12 Спленоренальный анастомоз «бок в конец»
4
0,50
-
-
4
0,50
13 Гастрокавальный анастомоз
1
0,13
1
0,13
752
94,00
800
100
Дистальный спленоренальный анастомоз
(ДСРА)
Проксимальный спленоренальный
2
анастомоз (ПСРА)
Латеро-латеральный спленоренальный
3
анастомоз (ЛЛСРА)
1
4 Спленосупраренальный анастомоз (ССРА)
5
Н-образный спленоренальный анастомоз
(Н-СРА)
ВСЕГО
48
6,00
Из городов республики поступило 307 (38,4%) больных, из сельской
местности - 493 (61,6%). Из 800 больных – 515 были лица мужского пола
(64,4%), и 285 – женского (35,6%). Средний возраст больных составил –
38
28,5±0,4 лет. В большинстве случаев оперированы больные молодого и
юношеского возраста – 705 (88,1 %).
В экстренном порядке с клиникой активного кровотечения из ВРВПЖ
поступили 45 (5,6%) больных. На фоне консервативной терапии
кровотечение было остановлено и позже больные оперированы в плановом
порядке. У больных, поступивших в плановом порядке, кровотечение в
анамнезе однократно установлено у 194 (24,3%), многократно - у 187
(23,4%).
Согласно классификации А.Г. Шерцингера с соавт. (1986), ВРВПЖ I
степени было отмечено у 48 (6,0%), II степени - у 438 (54,8%) и III степени
у 301 (37,6%) больных. У 13 (1,6%) пациентов было выявлено усиление
венозного рисунка н/3 пищевода (оперированы вследствие выраженного
синдрома гиперспленизма на фоне гигантской спленомегалии в период с
1976 по 1992 гг.).
Анализу
подвергнуты
результаты
общеклинических,
инструментальных
(УЗИ,
ЭГДФС,
спленопортография,
гепатосцинтиграфия), специальных методов исследования «качества
жизни» больных ЦП после ПСШ.
В третьей главе диссертации приведены сводные результаты ПСШ в
профилактике пищеводно-желудочных кровотечений в зависимости от
периода развития хирургии ПГ в Узбекистане.
В развитии хирургии ПСШ в Узбекистане можно выделить три этапа
становления, на смену которых оказывал влияние как опыт ведущих
мировых гепатологических центров, так и накопленный собственный опыт
с детальным анализом ближайших и отдаленных результатов этих
операций.
Первый
период
охарактеризовался
широким
применением
центральных тотальных типов шунтирования (ПСРА, Н-СРА, ЛЛСРА и
т.д.), для которых характерно наложение широкой камеры анастомоза, на
весь диаметр приводящего сосуда. Положительным эффектом этих
операций является значительное снижение портального давления, однако
при этом типе шунтирования у больных ЦП, наряду с максимальной
декомпрессией резко возрастал риск развития острой печеночной
недостаточности (ОПН) и постшунтовой энцефалопатии (ПЭ), летальность
от которых в ранний послеоперационный период достигала 25% и более.
Высокая частота указанных осложнений побудила переоценить
взгляды на тип декомпрессии воротной системы и с 1989 года стала
активно применяться методика центрального дозированного ПСШ у
больных ЦП, которая за последующее десятилетие позволила
пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов сосудистой хирургии
ПГ. Отличительной особенностью этих операций является формирование
камеры центрального анастомоза малого диаметра (6-10 мм), что позволяет
осуществлять частичную декомпрессию портальной системы и сохранить
при этом центральный воротный кровоток.
39
Наряду с парциальными анастомозами в хирургии ПГ стали широко
применятся селективные типы шунтирования, среди которых большинство
авторов отдают предпочтение ДСРА, при этом ряд хирургических школ
относят этот тип шунтирования к универсальным, не разграничивая
уровень исходного портального давления и декомпрессивный эффект этой
операции. Как и парциальные, селективные анастомозы позволяют
сохранить гепатопетальный кровоток, тем самым снижая частоту развития
ОПН и ПЭ.
Проведенные за последние два десятилетия исследования и анализ
результатов парциальных и селективных типов шунтирования показали,
что формирование камеры анастомоза при выполнении парциальной
декомпрессии менее 10 мм значительно повышает риск развития тромбоза
шунта (до 38%), а сохраняющаяся гипертензия в синусоидах печени и
высокое остаточное портальное давление при селективной декомпрессии,
нередко приводят к прогрессированию транссудации жидкости в брюшную
полость, а также к рецидиву кровотечений.
Современный этап развития хирургии ПГ в Узбекистане
характеризуется индивидуальным подходом к выбору оптимального
способа коррекции этого осложнения, зависящим от возрастного фактора,
степени риска развития геморрагического синдрома, особенностей
ангиоархитектоники портального бассейна и внедрением в практику
разработанного в 1998 году способа ограничения портокавального сброса
при формировании центрального типа декомпрессии. Суть разработанной
методики заключается в применении калиброванной ограничительной
манжеты (сосудистый протез), проведенной поверх приводящего сосуда
при термино-латеральных и латеро-латеральных видах шунтирования или
поверх вставки из внутренней яремной вены при формировании Н-СРА.
Анализ результатов проведен в трех группах исследования: первая
группа – этап внедрения ПСШ, который охватил период с 1976 по 1991 гг.
(100 пациентов); вторая группа – этап внедрения парциальных анастомозов
(1992-1998 гг.) (136 пациентов); третья группа – этап внедрения методики
ограничения портокавального сброса по оригинальной методике (19992012 гг.) (473 больных).
Исследование основано на результатах лечения 709 пациентов с ЦП,
из которых 396 (55,9%) произведено наложение центральных типов
шунтирования и 313 (44,1%) селективное. Следует отметить, что
ограничение сброса во второй и третьей группах проводилось только при
наличии показаний: исходно низкий уровень портального кровотока,
высокий риск развития печеночной недостаточности, концевой диаметр
анастомозируемого сосуда более 12 мм.
Развитие
печеночной
недостаточности
в
ближайший
послеоперационный период с наибольшей частотой отмечено в группе с
тотальным типом ПСШ (31,6%). Внедрение ограничения камеры анастомоза
позволило снизить частоту этого осложнения до 18,8%, однако в ее структуре
прирос фактор печеночной недостаточности на фоне тромбоза анастомоза и
40
кровотечения из ВРВПЖ. В настоящий период при центральном ПСШ
достигнуто снижение частоты печеночной недостаточности и тромбоза
анастомоза до 9,1% и 2,7% соответственно (рис. 1).
50%
39,5%
40%
31,6%
26,7%
30%
18,8%
20%
14,2%
9,1%
13,9%
7,9%
10,9%
8,9%
7,8%
10%
3,9%
2,7%
6,6%
3,7%
0%
Печеночная
недостаточность
ПЭ
Нарастание асцита
1976-1991 гг
Тромбоз
1992-1998 гг
Кровотечение из
ВРВПЖ
1999-2012 гг
13,740 (P<0,005)
8,184 (P>0,05)
23,029 (P<0,001)
Рис. 1. Частота специфических осложнений после центрального
портосистемного шунтирования
Частота развития ОПН и энцефалопатии после селективного
шунтирования была ниже, однако повышался риск развития или
прогрессирования отечно-асцитического синдрома, а также кровотечения из
ВРВПЖ, что объясняется, в ряде случаев, остаточным портальным
давлением, характерным для этого типа ПСШ (рис. 2).
50%
40%
33,3%
30%
25,0%
20,8%
20%
17,1%
14,2%
17,1%
14,3%
9,8%
8,3%
16,7%
8,6%
8,3%
10%
5,7%
5,1%
2,4%
0%
Печеночная
недостаточность
ПЭ
1976-1991 гг
2,069 (P>0,05)
Нарастание асцита
Тромбоз
1992-1998 гг
Кровотечение из
ВРВПЖ
1999-2012 гг
2,999 (P>0,05)
12,540 (P=0,007)
Рис. 2. Частота специфических осложнений после селективного
портосистемного шунтирования
41
Основными фатальными осложнениями были явления печеночной
недостаточности. В настоящий период на фоне профилактического
шунтирования с сохранением гепатопетального кровотока частота
летальности в ближайший послеоперационный период снизилась до 2,7%
при центральном шунтировании и 3,9% при ДСРА (табл. 2).
Таблица 2.
Частота летальности у больных ЦП в зависимости от типа
шунтирования
Центральные шунты
Селективные шунты
ВСЕГО
Период
наблюдения
Кол-во
Летальность
Кол-во
Летальность
Кол-во
Летальность
1976-1991 гг.
76
17 (22,4%)
24
8 (33,3%)
100
25 (25,0%)
1992-1998 гг.
101
7 (6,9%)
35
3 (8,6%)
136
10 (7,4%)
1999-2012 гг.
219
6 (2,7%)
254
10 (3,9%)
473
16 (3,4%)
Проведенный сводный анализ доказал, что за прошедшее десятилетие
результаты шунтирующих вмешательств значительно улучшились. Сегодня
для гепатологических центров с отсутствием возможности для радикального
лечения ЦП, ПСШ остается в арсенале хирургов как один из оптимальных
способов коррекции ПГ. На фоне современных возможностей по
использованию хирургических технологий и медикаментозной поддержки
уровень летальности после ПСШ снизился до 3,4%.
В
четвертой
главе
диссертации
приведена
разработанная
классификация
гемодинамических
нарушений
портопеченочного
кровообращения у больных ЦП c ПГ.
Для решения этой задачи определена группа больных, которая
характеризуется сочетанием всех основных факторов улучшения результатов
хирургического лечения ПГ: стандартизированные показания; стандартная
медикаментозная поддержка; оптимизированные тактико-технические
аспекты. В исследование включены 387 пациентов, которым произведено
наложение наиболее часто выполняемых ПСШ за период с 2000 по 2011 гг.
ДСРА наложен 204 больным, центральные шунты – 183 пациентам.
Интерпретация данных ангиографии (спленопортографии - СПГ) и
гепатосцинтиграфии по отдельности не вызывает сложностей, однако для
оптимизации данных предоперационной диагностики и последующего
создания программного обеспечения необходима совокупная для этих
исследований градация тяжести изменений воротной гемодинамики и
функционального состояния печени.
Ангиография позволяет уточнить особенности кровотока в портальном
русле, в свою очередь гепатосцинтиграфия обеспечивает данные по
выраженности внутрипеченочного блока для портального кровообращения, а
также функциональном статусе печени. Для объективизации интерпретации
особенностей
воротной
гемодинамики
предложена
следующая
42
классификация
гемодинамических
нарушений
портопеченочного
кровообращения у больных ЦП с ПГ:
 Гиперкинетический кровоток – по данным гепатосцинтиграфии истинный
(полученный при исследовании) показатель общего печеночного
кровотока (ОПК) выше расчетных значений (индивидуально рассчитанная
норма ОПК);
 Редукция гепатопетального кровотока – снижение портопеченочного
кровотока по данным сцинтиграфии и ангиографии;
 Гепатофугальный воротный кровоток – по данным допплерографии
определяется кровоток от печени.
При этом по редукции гепатопетального кровотока выделено 3 степени:
I степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного до 20%; б) СПГ
распространение контраста плавное, с визуализацией четких контуров
селезеночной и воротной вены (ВВ); в) отсутствие или более позднее и
неинтенсивное контрастирование левой желудочной вены (ЛЖВ); г)
длительность контрастирования ЛЖВ меньше ВВ; д) умеренные изменения
со стороны печени, деформация, сужение сосудов и изменение фазы
паренхиматозного контрастирования только по периферии органа.
II степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного до 40%; б) при
СПГ заброс контраста в ЛЖВ происходит одновременно с распространением
по спленопортальному руслу, однако, интенсивность её окрашивания меньше
или соответствует таковой в ВВ; в) диаметр ЛЖВ не превышает 0,8-1,0 см; г)
длительность визуализации ЛЖВ соответствует ВВ; д) сосуды печени
хорошо прослеживаются только до 4-5-го порядка, далее они
деформируются, резко суживаются или обрываются, периферия печени резко
обеднена.
III степень – а) дефицит истинного ОПК от расчетного более 40%; б) при
СПГ заброс контраста в ЛЖВ происходит одновременно с распространением
по спленопортальному руслу; в) ЛЖВ может быть расширена более 0,8 см; г)
степень её контрастирования не уступает таковой в селезеночной вене и
превышает интенсивность окрашивания ВВ; д) контуры ВВ нечеткие, быстро
размываются; е) период контрастирования ЛЖВ больше ВВ; ж) выявляются
значительно деформированные, суженные внутрипеченочные разветвления,
определяются участки, лишенные фазы паренхиматозного контрастирования
не только по периферии, но и ближе к воротам печени; интрапеченочно ВВ
может заканчиваться в виде 1-2 «рогов».
Определение
гемодинамических
нарушений
портопеченочного
кровообращения у больных ЦП с ПГ при сопоставлении данных ангиографии
и радионуклидного исследования имеет важное прогностическое значение
для оценки необходимой декомпрессии и соответственно возможности
максимального сохранения гепатопетального кровотока по отношению к
дооперационному уровню.
В пятой главе диссертации приведен анализ «качества жизни» больных
ЦП с ПГ после ПСШ. Для оценки «качества жизни» использован
специальный вопросник, разработанный Younossi Z.M. et al. (1999) для
43
пациентов с хроническими заболеваниями печени – The Chronic Liver Disease
Questionnaire (CLDQ). CLDQ – это первый специальный специфический
документ для оценки «качества жизни», который включает 28 пунктов,
распределенных по следующим 6 доменам: Абдоминальные симптомы,
Усталость, Системные симптомы, Активность, Эмоциональное состояние и
Беспокойство. Ответ респондентов включал 7 возможных вариантов: от «все
время» до «никогда». Пациенты отвечали на вопросы, по которым
определялась средняя сумма баллов в целом (максимум 196 баллов) и по
различным вопросам в отдельных доменах (от 1 до 7 баллов). При этом, чем
выше показатель, тем лучше «качество жизни».
Анализ «качества жизни» проведен у 248 больных ЦП после ПСШ. ДСРА
был наложен у 135 (54,4%) пациентов, ПСРА выполнен у 14 (5,6%) больных,
ЛЛСРА у 34 (13,7%), Н-СРА у 21 (8,5%) и ССРА у 44 (17,7%) больных.
Средний возраст больных на момент операции составил 28,4±0,7 лет.
Для сравнения показателя «качества жизни» в группу контроля было
включено 50 лиц, обследованных по такому же принципу. Следует отметить,
что для чистоты исследования в группу контроля были включены здоровые
лица, сопоставимые по возрасту (27,9±0,9 лет), полу и месту жительства.
В группе контроля средний показатель суммы баллов по всем вопросам
составил 163,1±1,2. В сроки до 3 месяцев после ПСШ сумма баллов по CLDQ
составила 123,9±1,31, что достоверно отличалось от группы контроля
(P<0,001). В дальнейшем достоверное снижение суммы баллов по
отношению к предыдущему показателю отмечено в сроки до 1 года
наблюдения (116,2±1,01, P<0,05) и к периоду более 5 лет после ПСШ средняя
сумма баллов составила всего 85,7±1,41.
Особый интерес представляет анализ по оценке «качества жизни» до и
после ПСШ. Мы проанализировали группу из 32 больных ЦП, у которых
анализ «качества жизни» был проведен до и после ПСШ. При этом, все
пациенты до ПСШ в течение последнего месяца перенесли эпизод
кровотечения из ВРВПЖ, остановленный консервативно.
Сводные результаты оценки «качества жизни» показали, что до ПСШ
показатели оказались достоверно хуже, чем в ближайшие сроки после
операции. Так, если до операции средняя сумма баллов составила 114,1±1,4,
то в сроки через 3 месяца после ПСШ – 127,5±1,7, что достоверно (P<0,001)
отличалось от исходного показателя.
Это было обусловлено не только декомпрессивным эффектом ПСШ, но
и позитивным эмоционально-психологическим состоянием пациентов,
перенесших операцию. При этом особое значение больные придавали и
объективным признакам улучшения состояния. Регресс синдрома ПГ и его
осложнений обуславливает не только снижение риска кровотечения из
ВРВПЖ, что уже само по себе субъективно положительно отражается на
неврологическом статусе больных, но и изменении других объективных
критериев оценки собственного здоровья. В частности, уменьшение или
исчезновение отечно-асцитического синдрома, этиологическим фактором
которого являлась не только белковосинтетическая несостоятельность
44
гепатоцитов, но и нарастающая ПГ. Также снижение портального давления
положительно сказывается на дискомфорте, связанным с синдромом
спленомегалии, так как ПСШ способствует уменьшению размеров селезенки.
В свою очередь к 6 месяцам наблюдения показатель «качества жизни»
снизился до 122,4±1,8.
Далее рассмотрены средние баллы по основным доменам. В сроки до 3
месяцев наиболее низкие баллы получены по доменам: усталость – 4,0±0,03;
активность – 4,4±0,03; эмоциональное состояние – 4,2±0,03 и беспокойство –
4,1±0,07. По всем указанным значениям показатели отличались от контроля с
высокой степенью достоверности (P<0,001). В дальнейшем по всем доменам
отмечено постепенное прогрессивное ухудшение показателя «качества
жизни», наиболее выраженное для доменов активности и эмоционального
состояния, по которым фактически на всех периодах средний балл
достоверно ухудшался (P<0,05-0,001), в отличие от других доменов, где были
периоды без существенного снижения. Их истинное сопоставление по
отношению к контролю было более выраженным, составив в сроки более 5
лет наблюдения всего 41,0% к контролю по домену «беспокойство» и
максимально 62,3% к контролю по домену «активность» (рис. 3).
Абдоминальные симптомы
Усталость
Системные симптомы
Активность
Эмоциональное состояние
Беспокойство
Контроль
100%
90%
80%
70%
60%
88,1%
82,9%
77,8%
77,2%
69,7%
62,3%
64,1%
58,4%
54,1%
53,3%
49,3%
50%
Р<0,001
41,0%
40%
3 мес
6 мес
12 мес
3 года
5 лет
Более 5 лет
Рис. 3. Динамика показателя «качества жизни» по основным доменам
CLDQ по отношению к контролю
В отдаленный период после ПСШ прогрессирование патологического
процесса в печени обуславливает усугубление показателей «качества жизни»
по шкале физического состояния вопросника CLDQ с 78,6% по отношению к
контролю (100%) в сроки до 3 месяцев после операции до 55,3% (P<0,001) в
сроки более 5 лет наблюдения, а по шкале психологического состояния с
72,4% до 48,8% (P<0,001).
В шестой главе диссертации приведена стандартизация протоколов
диагностики и разработка интегральной программы оценки риска ПСШ,
развития
специфических
осложнений,
летальности
и
прогноза
выживаемости.
45
Достигнутые за последнее десятилетие результаты позволили
определить возможности интегральной оценки риска ПСШ и развития
специфических осложнений. На большом клиническом материале научно
обоснованы и унифицированы основные критерии прогноза ПСШ, что
позволило для практической хирургии разработать интегральные программы
для определения тяжести состояния больных ЦП, а также возможности
выполнения плановой хирургической профилактики кровотечений из
ВРВПЖ, оценки риска развития осложнений ПСШ.
«Программа для оценки потенциальной возможности выполнения
хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией» (Свидетельство
№ DGU 02550, от 16.07.2012) предназначена для общих хирургов и позволяет
оценить состояние больного на возможность выполнения плановой
операции.
ПСШ является сложным оперативным вмешательством и требует
специфических навыков работы на сосудах портальной и кавальной систем,
соответственно для любого региона, где отсутствуют профильный
специалист по хирургии ПГ, в первую очередь актуально выполнение
разобщающих гастроэзофагеальный коллектор операций. Тотальное
разобщение гастроэзофагеального коллектора (ТРГЭК) – относится к
методам долгосрочной профилактики кровотечений из ВРВПЖ, однако, в
отличие от ПСШ не обеспечивает декомпрессивного эффекта портальной
системы, в связи с чем выполняется при отсутствии условий для
шунтирующего типа вмешательств.
Для практической хирургии ПГ предложен модифицированный способ
разобщения варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с
синдромом ПГ, который заключается в полной деваскуляризации желудка и
абдоминального отдела пищевода и наложения лигатуры на субкардиальный
отдел желудка с целью прерывания интрамурального кровотока,
накладываемой над протезом, введенным в просвет желудка через отдельное
гастротомное отверстие, образованное ниже линии лигатуры. На данный
способ был получен патент на изобретение («Способ лигатурного
разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасе у больных с
варикозным расширением вен пищевода и желудка», Патент РУз. №IAP
04331 от 29.04.2011). Следует отметить, что предложенная методика
доступна для большинства оперирующих хирургов общей практики.
Накопленный многолетний опыт по ПСШ и анализ их результатов
позволил разработать «Программу для многофакторной оценки риска
развития специфических осложнений и прогноза выживаемости больных
циррозом печени при портосистемном шунтировании» (Свидетельство
№DGU 02549, от 16.07.2012). В основу программы положены 24 ведущих
фактора. Каждый фактор включал от двух до восьми критериев оценки. В
общей сложности исследовано 115 критериев и 2277 расчетных показателя.
46
Выходные данные содержат общую информацию о пациенте, а также
расчетные показатели по специфическим осложнениям, риске летальности и
прогнозе выживаемости.
Для оценки качества работы программы были проанализированы
результаты ПСШ за 2008-2011 гг у 189 больных ЦП. При этом в 109 (57,7%)
выполнен селективный ДСРА и в 80 (42,3%) случаях различные варианты
центрального ПСШ (ССРА, ЛЛСРА, Н-СРА). С учетом среднего
расхождения данных программы и истинных результатов ПСШ для
селективного шунтирования точность разработанной программы составила
91,8%, для центральных - 93,2%.
В седьмой главе диссертации определено значение ПСШ у больных
циррозом печени в хирургии портальной гипертензии.
В 2011 году в медицинские учреждения Республики было
госпитализировано 2287 пациентов с кровотечением из ВРВПЖ (2009г - 2131
и 2010г - 2128 больных). Эндоскопические вмешательства выполнены только
в 6,3-9,7% случаев, а оперативные вмешательства 6,0-7,8% пациентам.
Соответственно региональному распределению в структуре всех
больных с кровотечением из ВРВПЖ 46,8% (1070 пациентов)
госпитализированы в Ферганской долине (Андижанская, Ферганская и
Наманганская области), 21,0% (480) в г.Ташкент, Ташкентской и
Сырдарьинской областях, 15,5% (355) в Самаркандской и Джизакской
областях, 6,6% (150) в Сурхандарьинской и Кашкадарьинской областях, 6,4%
(146) в Бухарской и Навоийской областях и 3,8% (86) в Хорезмской области
и Республике Каракалпакстан.
Большое количество больных с риском первичного или рецидивного
кровотечения из ВРВПЖ, безусловно, оставляют хирургические
вмешательства, направленные на профилактику геморрагического синдрома,
в разряде актуальных. Даже при развитой трансплантационной службе риск
кровотечений и высокая частота летальности именно по сосудистой
декомпенсации ПГ требует своевременного принятия профилактических мер.
В подтверждение этому приводим сравнительный анализ по состоянию
больных на момент выполнения ПСШ в РСЦХ имени академика В.Вахидова
и пациентов из Узбекистана, которым выполнена трансплантация печени в
условиях Аполло госпиталя (Индия, Нью-Дели) (Center for Liver and Biliary
Sciences Indraprastha Apollo Hospitals).
За 2011-2012 гг в клинике «Аполло» было выполнено 9 родственных
трансплантаций печени пациентам из Республики Узбекистан. Средний
возраст больных составил 30,67±3,12 лет, мужчин было 5, женщин - 4. Во
всех случаях трансплантация выполнялась вследствие декомпенсации ЦП.
Примечательно, что в 2-х случаях пересадка выполнена после наложения в
РСЦХ имени академика В.Вахидова ПСШ (ДСРА), а также в одном случае
после тотального разобщения гастроэзофагеального венозного коллектора.
При отсутствии угрозы кровотечения из ВРВПЖ показанием для пересадки
послужила
нарастающая
печеночная
недостаточность
на
фоне
прогрессирующего ЦП.
47
В группе ПСШ анализированы результаты у 32 пациентов,
оперированных в 2011 году и прослеженных в течение года после операции.
Средний возраст составил 30,97±3,12 лет, мужчин было 18, женщин – 14.
В группе больных, которым планировалось ПСШ, среднее значение по
шкале MELD перед операцией составляло 10,19±0,24 баллов, а по
классификации Child-Pugh - 7,13±0,17 баллов, что было достоверно меньше,
чем в группе трансплантации печени - 19,56±0,69 баллов (Т-критерий –
12,83; P<0,001) и 11,56±0,38 баллов (Т-критерий – 10,64; P<0,001)
соответственно.
При этом, согласно полученным баллам по шкале MELD, в группе
больных с ПСШ повторная переоценка для решения вопроса о
необходимости выполнения трансплантации печени в динамике должна была
проводиться не менее чем 1 раз в год (MELD менее 10 баллов) у 20 (62,5%)
пациентов, не менее чем 1 раз в 3 месяца (MELD 11-18 баллов) у 12 (37,5%)
больных. Необходимости в ежемесячной оценке (MELD 18-24 баллов) в
группе ПСШ не было.
В ближайший период после ПСШ не отмечено достоверного ухудшения
показателя по шкале MELD (10,19±0,24 против 10,94±0,23 баллов)
Прогрессирующая печеночная недостаточность с высокой степенью
активности (билирубинемия, повышение аминотрансфераз, клинически
выраженная печеночная энцефалопатия) в течение года после операции
выявлена у 2 (6,3%) больных. Еще в 2-х случаях отмечено развитие
кровотечения, в одном случае - из ВРВПЖ на фоне тромбоза анастомоза, в
другом случае - из эрозий желудка на фоне портальной гастропатии. От
нарастающей печеночной недостаточности в сроки через 6 месяцев после
ПСШ умер 1 (3,1%) больной. Одна больная с аналогичным осложнением
обратилась в клинику «Аполло», где была выполнена трансплантация
печени.
Полученная по факту наблюдения годовая выживаемость составила
96,9%, однако если учесть, что в одном случае была выполнена пересадка
печени, и еще в одном случае на фоне тромбоза анастомоза больной был
повторно оперирован (выполнена разобщающая операция) истинная
выживаемость после ПСШ составила 90,6% (29 из 32 пациентов). Значение
MELD через год после операции у 29 пациентов изменилось с 10,86±0,22
баллов до 11,79±0,32 баллов (P<0,05). При этом значение MELD выше 15
баллов выявлено только у 3 (10,3% из 29 больных) пациентов, составив в
целом общую группу с необходимостью пересадки печени - 5 пациентов
(15,6% из всех 32 больных).
Полученные результаты объективно доказывают целесообразность
выполнения ПСШ. В настоящий период скепсис к этому типу вмешательств
обусловлен и тем, что в странах с активной трансплантационной хирургией,
паллиативные операции уходят на второй план, причем в сторону
максимальной миниинвазивности.
В свою очередь, роль ПСШ в снижении потребности в выполнении
трансплантации печени также очевидна. При условии отсутствия риска
48
кровотечения, открывается возможность для динамического наблюдения за
больными, проведения консервативной терапии и, соответственно,
удлинения периода времени до пересадки, которая должна проводиться при
декомпенсации функционального состояния гепатоцитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В Республике Узбекистан средняя частота развития кровотечения из
ВРВПЖ составляет 7,9 на 100 тыс.населения, при этом в структуре общего
количества больных наибольшее число приходится на Ферганскую долину –
46,8% пациентов (13,1 на 100 тыс.насел.); 21,0% - на г.Ташкент,
Ташкентскую и Сырдарьинскую области (8,4 на 100 тыс.насел.); 15,5% - на
Самаркандскую и Джизакскую области (8,0 на 100 тыс.насел.); 6,6% - на
Сурхандарьинскую и Кашкадарьинскую области (3,1 на 100 тыс.насел.); 6,4%
- на Бухарскую и Навоийскую области (5,7 на 100 тыс.насел.) и 3,8% - на
Хорезмскую область и Республику Каракалпакстан (2,7 на 100 тыс.насел.).
2. Риск развития кровотечения из ВРВПЖ на фоне прогрессирования
внутрипеченочного блока и нарастания ПГ зависит от индивидуальных
антропометрических
данных,
особенностей
гемодинамики
и
ангиоархитектоники спленопортального русла и в среднем составляет 44,3%, при этом отсутствие специфических мер по профилактике
геморрагического синдрома повышает вероятность его рецидива до 86,7%.
3. По данным дигитальной спленопортографии у 79,3% больных ЦП с
ПГ выявлена инверсия кровотока по левой желудочной вене, в 5,4% случаев
по нижней брыжеечной вене, у 10,5% пациентов по реканализированной
пупочной вене, селезеночно-диафрагмальные коллатерали определены в
11,0% случаев и компенсаторный сброс в супраренальную вену слева у 4,0%
пациентов.
4. В условиях прогрессирующей ПГ классификация гемодинамических
нарушений портопеченочного кровообращения у больных ЦП с ПГ может
основываться на определении его дефицита методом радионуклидной
сцинтиграфии и степени инверсии кровотока в притоках портального
бассейна по данным дигитальной динамической спленопортографии.
5. Внедрение стандартизированного подхода к диагностике осложнений
ЦП и интегральной программы определения тяжести состояния больных
позволили качественно улучшить первичную оценку возможности
выполнения плановой хирургической профилактики кровотечений из
ВРВПЖ, снизить частоту гипердиагностики риска геморрагического
синдрома с 12,0% до 7,0%, а также нивелировать частоту противопоказаний к
операции с 27,4% до 9,6% (P=0,003).
6. Разработанная интегральная программа оценки риска ПСШ у больных
ЦП, на основе концептуального подхода к формированию базы данных с
определением прогностически значимых критериев, позволяет рассчитать
риск развития специфических постшунтовых осложнений, летальности и
прогноза выживаемости, с верифицированной точностью методики 85,649
98,3% - для селективного типа шунтирования и 88,0-98,9% - для центральных
вариантов декомпрессии.
7. Наиболее прогрессивное ухудшение «качества жизни» (CLDQ)
больных ЦП после ПСШ происходит в период от 1 до 3 лет наблюдения
(Р<0,001), при этом по шкале физического состояния в сроки более 5 лет этот
показатель по отношению к контролю составил всего 55,5±5,4% при
селективной декомпрессии и 55,1±5,9% при центральных ПСШ, по шкале
психологического состояния и субъективного восприятия своего здоровья
49,2±5,7% и 46,6±5,3% соответственно, что свидетельствует о
прогрессировании патологического процесса в печени с возможным
развитием декомпенсации.
8. Сравнительный анализ оценки риска летальности при ЦП показал, что
в группе больных, которым планируется ПСШ, среднее значение по шкале
MELD составило 10,19±0,24 баллов, по шкале Child-Pugh - 7,13±0,17 баллов,
что достоверно меньше, чем у пациентов с абсолютным показанием к
трансплантации печени - 19,56±0,69 баллов (P<0,001) и 11,56±0,38 баллов
(P<0,001) соответственно.
9. ПСШ не приводит к достоверному ухудшению показателя по шкале
MELD (10,19±0,24 против 10,94±0,23 баллов) в раннем послеоперационном
периоде, однако в течение первого года наблюдения это значение ухудшается
до 11,79±0,32 баллов (P<0,05), а выживаемость составила 90,6%, при этом на
фоне прогрессирования патологического процесса в печени значение MELD
выше 15 баллов (показание для трансплантации печени) в эти сроки
выявлялось только у 15,6% больных.
10. В хирургии ПГ ПСШ остается одним из оптимальных способов
профилактики кровотечений из ВРВПЖ. При этом концептуальное значение
этого типа вмешательств определяется не только ограниченной
возможностью выполнения трансплантации печени, но и его конкурентной
перспективой в снижении потребности в радикальных вмешательствах у
больных с функционально компенсированным ЦП.
11. Внедрение
разработанных
стандартов
диагностики
и
индивидуального подхода к выбору оптимального варианта декомпрессии
портальной системы позволили снизить частоту послеоперационной
печеночной недостаточности с 18,8% до 9,1% при центральных ПСШ и с
14,3% до 8,3% при селективной декомпрессии, тромбоза анастомоза
соответственно с 8,9% до 2,7% и с 5,7% до 2,4%, летальности с 6,9% до 2,7%
и с 8,6% до 3,9%.
50
SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib.20.01
UNDER THE REPUBLICAN SPECIALIZED CENTER OF SURGERY
NAMED AFTER ACADEMICIAN V.VAHIDOV ON AWARD OF
SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES
__________________________________________________________________
REPUBLICAN SPECIALIZED CENTER Of SURGERY
NAMED AFTER ACADEMICIAN V.VAHIDOV
BABАDJANOV AZAM KHASANOVICH
CONCEPTUAL FUNDAMENTALS OF PORTOSYSTEMIC SHUNTING
WITH INTEGRAL ASSESSMENT OF LIFE PROGNOSIS IN PATIENTS
WITH LIVER CIRRHOSIS
14.00.27 - Surgery
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent – 2014
51
The subject of the doctoral dissertation is registered by the Supreme Attestation Commission
under the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under the number
30.09.2014/Б2014.5.Tib470.
The doctoral dissertation is carried out in the Republican Specialized Center of Surgery named
after acad. V.Vahidov.
The full text of the doctoral dissertation is located on the web page of the Scientific Council
16.07.2013.Tib.20.01 under the Republican Specialized Center of Surgery named after acad. V.Vahidov
at the address: www.med.uz/surgery.
Abstract of the doctoral dissertation in three languages (Uzbek, Russian, and English) is located on
the web page at the address: www.med.uz/surgery and on the information-educational portal “ZiyoNet” at
the address: www.ziyonet.uz.
Scientific
consultant:
Nazyrov Feruz Gafurovich
Doctor of Medical Science, professor
Official
opponents:
Galperin Eduard Izrailevich
Doctor of Medical Science, professor
Karimov Shavkat Ibragimovich
Doctor of Medical Science, professor, Academician of scientific
Academy of Republic of Uzbekistan and Russian Federation
Hadjibaev Abduhakim Muminovich
Doctor of Medical Science, professor
Leading
organization:
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of
Surgery named after academician Petrovsky" Russian Academy
of medical science, Moscow
Defense will take place «___» _____________2014 at _____ at the meeting of scientific council
number 16.07.2013.Tib.20.01. at the Republican Specialized Center of Surgery named after acad.
V.Vahidov to adress: 100060, Uzbekistan, Tashkent, Farkhad str. 10. Phone: (99871) 277-69-10; fax:
(99871) 277-26-42; e-mail: [email protected]
Doctoral dissertation is registered in Information-resource centre at Republican Specialized Center
of Surgery named after acad. V.Vahidov №01, it is possible to review it in IRC (100060, Uzbekistan,
Tashkent, Farkhad str. 10. Phone: (99871) 277-69-10; fax: (99871) 277-26-42).
Abstract of dissertation sent out on «___» ______________ 2014 year
(mailing report № _______on _________ 2014 year)
F.G. Nazyrov
Chairman of scientific council on award of scientific
degree of doctor of sciences, MD, professor
Z.M. Nizomhodjaev
Scientific secretary of scientific council on award
of scientific degree of doctor of sciences, MD
A.V. Devyatov
Chairman of scientific seminar under scientific
council on award of scientific degree of doctor
of sciences, MD, professor
52
ANNOTATION OF DISSERTATION
Topicality and demand of the subject of dissertation. Currently, liver
cirrhosis (LC) with portal hypertension (PH) is one of the leading causes of
disability and mortality. In many countries, high viral hepatitis mortality rates
and the growth of such LC etiological factors as alcoholism, toxic, and drug
induced liver injuries raise this pathology to a higher degree of social
significance.
The most severe and unpredictable complication of LC with PH is bleeding
from esophageal and gastic varices, which is observed in 20-50% of patients. In
addition, mortality rate from hemorrhagic syndrome reaches 30-80%. If
hemostasis is achieved without the use of surgical methods, recurrence of
haemorrhage develops in 50-70% of patients during a year and in 80-90% of
patients - within the two-year of surveillance. It should be noted that 30% of
patients with recurrent bleeding will be refractory to conservative treatment, and
evident blood loss will cause abrupt hepatic decompensation.
Such high mortality rates cause the necessity of performing interventions
aimed at preventing hemorrhagic syndrome, among which the most optimal are
endovascular and surgical methods of portal system decompression.
In modern surgical hepatology, active introduction of minimally invasive
techniques led to the decrease of interest in traditional portosystemic shunt
(PSSh). This trend is also greatly affected by the widespread introduction of
radical treatment of LC – liver transplantation.
However, the results of a number of foreign researches show that for
patients with functional classes «A» and «B» (Child-Pugh) portosystemic
shunting must be still considered as an optional method for preventing bleeding
from esophageal and gastic varices, since by efficacy and survival rate vascular
decompressive surgeries exceed other alternative traditional and minimally
invasive techniques.
On the other hand, the lack of the threat of hemorrhagic syndrome, slow
increase of functional liver failure, and often long-term stable course of
diffusion process after portosystemic shunting allow not only to reduce the
tension, while waiting for a donor liver, but also, within certain groups of
patients, to remove the issue about the appropriateness of liver transplantation
from the agenda.
From these positions, continuing scientific studies on key issues of surgical
prophylaxis of variceal bleeding and improvement of portosystemic shunting
results emphasize the relevance of this dissertational research.
For the Republic of Uzbekistan, during the past years of independence, the
development of PH surgery has become one of the priority directions,
determined by the great social and medical significance of such an important
issue as the treatment of LC. Cardinal changes in the healthcare system, which
started in accordance with the Decree of the President of Uzbekistan № UP2107 «State Program on Reforming the Healthcare System of the Republic of
Uzbekistan» from November 11, 1998 and implementing a series of state
53
programs, including «About main directions of further deepening of reforms
and realization of State Program on healthcare development” (№ UP-3923, from
September 19, 2007), at present allowed to achieve significant results in many
scientific and practical fields of medicine. Among them, the improvement of
surgical care quality of cirrhotic patients with PH has become one of the
objective criteria of positive reforming results.
Observing principles of rigid scientific and practical competition in this
field has allowed the RSCS named after acad. V.Vahidov to enter into the circle
of the highest rated international surgical centers. It should be noted that at
present the center is one of the world leaders in portosystemic shunting
experience and achieved results. High level and significance of fifteen-year
cycle of scientific publications, devoted to this difficult section of hepatology,
has received the highest appreciation, and in 2010, the CIS Association of
Surgeons-hepatologists awarded it with the first prize of the «Annals of Surgical
Hepatology» journal.
At the same time in the healthcare and health protection system, there are
still many unresolved issues, associated with the increase of the prophylaxis
level of complications in cirrhotic patients with PH and, in the first place, the
quality of surgical care on the regional and district levels.
Modern systems of prognostic evaluation of the severity of diffuse process
in the liver can seriously contribute to the development of this field. Their
practical value encompasses a wide range of possibilities: from choosing radical
treatment terms up to the dynamic assessment of pathological processes in the
liver and objective analysis of the quality of the recommended treatment or
performed surgical PH correction.
In this regard, the need to develop the concept of surgical treatment of PH
in cirrhotic patients, with in-depth study of received data on the portosystemic
shunting effectiveness, optimize the choice of decompression type, individual
characteristics of the portal angioarchitectonics and prognostic significance of
integrated assessment systems are considered one of the important criteria of the
demand for the dissertation theme.
Conformity of research to priority directions of development of science
and technologies of the Republic of Uzbekistan. This work was carried out in
accordance with the priority directions of the development of science and
technology of the Republic of Uzbekistan, SSTP-9 «Development of new
technologies for prophylaxis, diagnosis, treatment, and rehabilitation of human
diseases».
Review of international scientific researches on the dissertation theme.
The only radical treatment of liver cirrhosis is liver transplantation. However,
according to UNOS data (United Network for Organ Sharing, Richmond,
Virginia, USA), despite the annual increase of the number of these operations,
the need for donor organs is satisfied in the best case by 25-50%. While waiting
for being operated, 10-24% of patients die, of which more than a quarter of
patients die because of variceal bleedings.
54
On this background many hepatological schools in the world emphasize
that portosystemic shunt should remain as an option to prevent the development
of hemorrhagic syndrome. For example, the University of California Medical
Center (San-Diego, USA) is the most world experienced center in shunt
operations. According to the results of a randomized study the effectiveness of
traditional operations during esophageal-gastric bleedings appeared higher than
the minimally invasive transjugular decompression (TIPS).
According to specialists from the Charité clinic (Berlin, Germany)
portosystemic shunt should still be considered as an optional method of portal
decompression, especially in patients with noneffective pharmacological and
endoscopic treatment, as well as in the absence of indications for liver
transplantation. This is confirmed by the results of the research, where the
higher level of long-term survival rate in relation to the group of patients with
minimally invasive decompression has been proved.
In CIS countries one of the leading centers engaged in portosystemic shunt
is the clinic of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov (Saint
Petersburg, Russia). According to the results of studies it was proved that the
survival rate of patients after traditional bypass surgery appeared higher than
after endoscopic interventions.
Nowadays, RSCS named after acad. V.Vahidov (Tashkent, Uzbekistan) is
the second center in the world by experience of performing decompressive
interventions after the clinic in San-Diego (USA). Clinical studies have shown
that on the background of adequate functional reserve of the liver,
decompressive surgeries can provide good results with minimum risk of
lethality and a more positive effect on long-term survival.
Degree problem study. The development of the vascular surgery of PH
both within the phase of preparation to the radical treatment of cirrhosis - liver
transplantation, and within the framework of a possible final method of
preventing variceal bleedings, remains a critical issue in surgical hepatology
(Manukyyan V.G., 2011; Luca A. et al., 2011; Wittenburg H. et al., 2011). ). At
present various hepatological schools have different views on choosing a
method for preventing the development of hemorrhagic syndrome in cirrhotic
patients (Scherzinger A.G. et al., 2011; Mehta G., Rothstein K.D., 2009; Orloff
M.J. et al., 2012). This emphasizes an ambiguous attitude to this problem, in
which structure the improvement of the comprehensive diagnostics of cirrhotic
patients that provide detailed characteristics of variant angioarchitectonics of
portal pool, individual peculiarities of hepatoportal hemodynamics, and the liver
functional reserve condition, remains the priority direction of scientific research
(Zervos E.E. et al., 2010; Perumalswami P.V., Schiano T.D., 2011; Yamashiki
N. et al., 2012). Another remaining problematic issue is the development of a
modern doctrine of tactical approaches and methods of performing
portosystemic shunting in cirrhotic patients, which contain assessment results, a
“quality of life” analysis, and the definition of the role and perspectives of
traditional decompressive operations in modern PH surgery (Nazyrov F.G. et
al., 2010; Puhl G. et al., 2011; Rosemurgy A.S. et al., 2012).
55
Connection of dissertational research with the thematic plan of
scientific-research works is reflected in following projects:
the applied research project ITSS-4-7 «The development and
implementation of advanced technologies of portosystemic shunting and
dissociative operations in patients with liver cirrhosis» (2009-2011);
the fundamental research project FDSS 12-4 «The research of the
pathogenesis of hepatodepression in patients with liver cirrhosis in providing
organoprotection during surgical correction of portal hypertension» (20122016).
Purpose of research is to develop the concept of surgical treatment of PH
in patients with LC, which is based on the integrated system for assessing the
risk of complications and prognostic quality of life analysis in patients after
portosystemic shunting for determining the need and optimal timings for live
donor liver transplantation.
To achieve this goal, the following research tasks are assigned:
to study, in dynamics, the admittance of patients with bleeding from
esophageal and gastic varices at hospitals of different Uzbekistan regions and
analyze the structure of rended aid;
to assess the risk of bleeding from esophageal and gastic varices in
cirrhotic patients with PH, depending on various individual factors;
to study features of portohepatic hemodynamics with an emphasis on the
formation of hepatofugal (inversion) blood flow in tributaries of splenoportal
channel in LC patients with PH;
to classify hemodynamic impairments of portohepatic blood circulation in
LC patients with PH;
to standardize diagnostic criteria for assessing the possibility of performing
a planned surgical prophylaxis of variceal bleeding;
to develop an integrated multi-factor program to assess an individual risk
of the development of specific postshunting complications, mortality, and
survival prognosis;
to assess the portosystemic shunting impact on quality of life of patients
with LC, depending on the portal decompression type;
to define, in dynamics, the severity of patients’ status on scales, assessing
survival prognosis before and after the portosystemic shunting;
to substantiate the role of portosystemic shunting as a phase of radical
treatment of LC - liver transplantation.
The object of the research were 800 patients with LC and PH, which had
been operated in the RSCS named after acad. V.Vahidov within the period from
1976 to 2012.
The subject of the research - results of various options of portosystemic
shunting in preventing variceal bleedings; angioarchitecture of portal system
vessels and blood flow characteristics in PH conditions; and functional state of
hepatocytes.
Methods of research. The study applied clinical, instrumental (ultrasound,
endoscopic, angiographic, and radionuclide research methods), and special
56
methods (research of quality of life of patients with LC after portosystemic
shunting).
The scientific novelty of the dissertational research consists of the
following:
for the first time in the Republic of Uzbekistan the frequency of the
development of variceal bleedings was defined; regions with the maximum rate
of this complication were identified; and the spectrum of providing surgical
treatment was analyzed;
defined the role of portosystemic shunting in modern PH surgery, its
predictive value for LC patients, and competitive perspectives;
the classification of hemodynamic violations of portohepatic circulation in
cirrhotic patients with PH, which allowed to optimize the degree of
decompression of porto-lienal pool for preserving adequate level of hepatopetal
blood flow, was developed;
basic criteria for forecasting portosystemic shunting were scientifically
proved and unified. Integrated programs for defining the severity of the status of
LC patients, as well as the possibility for performing planned surgical
prophylaxis of bleedings from esophageal and gastic varices, and assess the risk
of portosystemic shunting complications, mortality and survival rates, were
designed;
for the first time the assessment of the portosystemic shunting impact on
the course and severity of the status of patients with LC, which have the risk of
variceal bleeding, was conducted, using the MELD prognostic scale. The
dynamics of this indicator in remote follow-up surveillance periods after
portosystemic shunting was studied to verify survival prognosis and to assess
the need for liver transplantation and the potential timing of its implementation;
for the first time, using the special CLDQ questionnaire (The Chronic
Liver Disease Questionnaire), a quality of life analysis of patients with liver
cirrhosis after portosystemic shunting was made. The impact of bypass surgeries
on the dynamics of this indicator, which assesses health and postoperative
characteristics, depending on the type of portal system decompression, was
defined;
a new technique of the ligature dissociation of gastroesophageal collector
on the wireframe prosthesis was developed. It is considered the most promising
operational tool, when conducting planned interventions in patients with PH
syndrome, which underwent re-operative treatment or it can become an
alternative portosystemic shunting method, if the latter is impossible to perform.
Practical results of the research are the following:
the conducted analysis of the frequency of the development of variceal
bleedings in Uzbekistan allowed to determine the potential need for
implementing various surgical interventions to prevent this complication,
including radical treatment;
based on the results of the analysis of more than 35-year of portosystemic
shunting performance experience, the assessment of the effectiveness of these
interventions in cirrhotic patients with PH, depending on the condition of portal
57
venous system hemodynamics and the type of decompression, was made. It was
proved that, if to follow indications and use an individual approach for choosing
an operation type, portosystemic shunting is considered an effective way to
prevent the development of hemorrhagic syndrome; and when stabilizing
cirrhotic process, it allows to reduce the potential demand for performing live
donor liver transplantation or extend the liver waiting period;
developed diagnostic criteria for assessing changes of portohepatal
hemodynamics, according to data on angiographic and hepatic scintigraphy
results of functional state of the liver, allowed developing a classification of
hemodynamic impairments of portohepatal blood circulation with an emphasis
on the reduction degree of portal blood flow. It made possible to optimize the
choice of the portal decompression type and improve portosystemic shunting
results in LC patients with PH;
based on the aggregate interpretation of the results of long-term scientific
and clinical studies, the unification of portosystemic shunting prognosis criteria
was conducted; and for practical public healthcare integral programs for
determining the severity of LC patients’ status and the portosystemic shunting
risk assessment were designed. The proposed programs allowed to assess the
capability of performing planned surgical prophylaxis of hemorrhagic syndrome
in LC patients, identify the risk of developing specific postshunting
complications and mortality, as well as to assess the potential survival prognosis
after portosystemic shunting;
the study of the severity of LC patients’ status after portosystemic
shunting, according to the MELD scale, in dynamics, showed that on the
background of decompressive interventions, regression of PH syndrome allows
to conduct a long-term dynamic monitoring with conservative therapy, aimed at
all stages of LC pathogenesis. This reduces the potential need for radical
treatment;
the results of the assessment of the quality of life of patients with liver
cirrhosis after portosystemic shunting, conducted by the special CLDQ
questionnaire, proved that, when following standardized indications, this
intervention type does not affect on physical and mental health evaluation
criteria of LC patients, and a leading factor, deteriorating these indicators, is the
progression of the cirrhotic process;
a new method of ligature dissociation of gastroesophageal collector on the
wireframe prosthesis in patients with PH, allowing to simplify the procedure,
increase its efficiency, and reduce the frequency of postoperative complications,
was developed and put into practice.
Reliability of obtained results is grounded on the fact, that the methods of
solving problems, considered in the dissertation, are based on current scientific
and practical conceptions and approaches to diagnosing and surgical treatment
of PH in patients with LC. Modern and proven medical statistics methods were
used to solve considered problems.
Theoretical and practical value of research results. The theoretical
significance of research results is that propositions, conclusions, and proposals,
58
obtained by the applicant, significantly contribute to the study of clinical and
functional features of LC, complicated with PH syndrome, and the risk of the
development of bleeding relapse from esophageal and gastic varices. Criteria for
hemodynamic impairments of portohepatic blood flow in this category of
patients were described. The classification of the degree of hepatopetal blood
flow reduction was developed based on these criteria. The main theoretical
results of the study may become a conceptual basis for further investigation of
specific features of LC and its complications in order to develop new
competitive methods of diagnosis and treatment. Individual results can be used
to improve the content and structure of training courses on diagnosing and
treating patients with LC for undergraduate students, as well as for graduates
and clinical residents.
The practical value of the work lies in the fact that the main conclusions
and recommendations, contained in the work, can be used in diagnosing and
treating patients with LC at various levels of medical institutions. On the
grounds of the unification of portosystemic shunting forecast criteria, integral
programs for determining the severity of the status of patients with LC and
assessing risks to perform decompressive intervention were developed for
practical public healthcare services. It is proved, that, on one hand, when there
are no opportunities for liver transplantation, portosystemic shunting is the
optimal way to correct PH; and, on the other hand, during the compensatory LC
it will reduce the need for radical surgery interventions. The conducted analysis
of frequency of variceal bleedings allowed to determine the potential need for
performing various surgeries, which prevent this complication, including radical
treatment. For practical surgery there developed the method of ligature
dissociation of gastroesophageal collector on the wireframe prosthesis that stop
variceal bleeding or prevent its recurrence. This method does not require special
skills and is available for the majority of abdominal surgeons.
Realization of study results. In the course of carrying out this dissertation,
one certificate of authorship of the Republic of Uzbekistan was received (№IAP
04331 from 29.04.2011) and the Methodological recommendation "Planned
surgery complications of portal hypertension: diagnostics and treatment
standards" was developed and introduced into practical healthcare (Conclusion
of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan from 25.02.2014).
Obtained research results allowed improving the quality of diagnosis of liver
cirrhosis patients with portal hypertension, optimizing the treatment strategy,
reducing the incidence of postoperative complications, as well as defining the
potential prognosis of survival after portosystemic shunting.
Approbation of work. The main dissertational provisions were presented
and reported at 12 scientific conferences, including 9 international congresses
and conferences, particularly, at: XVII, XVIII, XIX and XX international
congresses of CIS surgeons-hepatologists (2010, Ufa; 2011, Moscow; 2012,
Irkutsk; 2013, Donetsk), "Actual problems of surgical gastroenterology" (2011,
Gelendzhik), "Topical problems of surgery" (2012, Omsk), III Congress of
Surgeons of Kazakhstan (2012 , Almaty), "New Technologies in surgery"
59
(2013, Almaty), XII international Eurasian Congress of surgeons and
gastroenterologists (2011, Baku) and 3 republican conferences: "Topical issues
of medicine"(2010, Samarkand), "Actual problems of gastroenterology" (2013,
Andijan), "Vahidov reading - 2013"(2013, Tashkent), also Uzbekistan meeting
of the Surgeons Society (2012, Tashkent), the meeting of the academic council
of the RSCS (2014, Tashkent); and scientific seminar under the scientific
council at the RSCS (2014, Tashkent)..
Publication of results. 40 publications (18 scientific articles, 19 abstracts
of scientific reports) were published on the topic of the dissertation, of which 11
are scientific articles and 14 abstracts of scientific report, published in
international journals, one patent for an invention, and two patents for the
official registration of computer programs.
Dissertation Structure and Volume. The dissertation consists of an
introduction, five chapters of research conducted by the applicant, conclusion,
findings and practical recommendations, as well as the list of references. The
dissertation contains 197 pages of text, 42 figures, and 66 tables.
MAIN CONTENTS OF DISSERTATION
In the introduction, the urgency of the dissertation is defined; the research
purpose, objectives, main provisions submitted for being defended, scientific
novelty, scientific and practical significance of the results are formulated, as
well as information about approbation, publication of the work results, scope
and the structure of the dissertation is provided.
The first chapter of the dissertation, consisting of five sub-chapters,
contains an overview of the literature on contemporary aspects of
etiopathogenesis, diagnostics, and surgical treatment of LC and its
complications, including socio-medical aspects of LC and its complications in
the modern healthcare. The chapter also contains an overview on priority
evaluation methods of prognosis and LC severity, their importance in
determining a treatment strategy, historical and contemporary aspects of
surgical decompression of the portal system in cirrhotic patients, some aspects
of radical surgical treatment of LC with PH, and chapter conclusions.
The second chapter of the dissertation describes research materials and
methods. The work is based on the analysis of the examination of 800 patients
with PH. They were operated, within the period from 1976 to 1992, in the
Department of Liver and Biliary Tract Surgery and, during the period from 1992
to 2012 - in the Department of Portal Hypertension and Pancreatoduodenal Zone
Surgery under the Republican Specialized Center of Surgery named after acad.
V.Vahidov. LC was a PH etiological factor in 752 (94.0%) cases, and in 48
(6.0%) patients, it was a PH extrahepatic form. All the patients underwent
various portosystemic shunting (PSSh) types (Table 1).
60
Table 1.
Types of imposed portosystemic shunts in patients with PH
LC
№
EPH
All PSSh
Type of operation
number
%
number
%
number
%
1 Distal splenorenal shunts (DSRS)
313
39,13
14
1,75
327
40,88
2 Proximal splenorenal shunts (PSRS)
159
19,88
4
0,50
163
20,38
3 Latero-lateral splenorenal shunts (LLSRS)
82
10,25
4
0,50
86
10,75
4 Splenosuprorenal shunts (SSRS)
89
11,13
13
1,63
102
12,75
5 H-shaped splenorenal shunts (Н-SRS)
66
8,25
4
0,50
70
8,75
6 Mesentericorenal shunts
11
1,38
3
0,38
14
1,75
7 Mesentericocaval shunts
6
0,75
5
0,63
11
1,38
8 Infromesentericorenal shunts
6
0,75
1
0,13
7
0,88
9 Splenogenital shunts
5
0,63
-
-
5
0,63
10 Portocaval shunts
5
0,63
-
-
5
0,63
11 Umblicocaval shunts
5
0,63
-
-
5
0,63
12 Splenorenal shunts "side-to-end"
4
0,50
-
-
4
0,50
13 Gastrocaval shunts
1
0,13
1
0,13
752
94,00
800
100
TOTAL
48
6,00
From the cities of the Republic, 307 (38.4%) patients were hospitalized, of
which 493 (61.6%) were from rural areas. Among 800 patients, 515 (64.4%) were
males, and 285 (35.6%) - females. The average age of patients was 28,5 ± 0,4 years.
In most cases, operated patients were youngsters and teen-age patients - 705
(88.1%).
In an emergency, 45 (5.6%) patients were hospitalized with the clinic of
active bleeding from esophageal and gastic varices (EGV). On the background of
the conservative therapy, bleeding was stopped, and later patients were operated in
a planned order. Within patients that were admitted in a planned order, bleeding in
anamnesis was recorded in 194 (24.3%) cases, and multiple bleedings - in 187
(23.4%) cases.
According to the classification of A.G. Scherzinger et al., 1986, EGV of
degree I was registered in 48 (6,0%) patients, the degree II - in 438 (54.8%)
patients, and the degree III - in 301 (37.6%) patients. The aggravation of the
venous pattern of the lower one-third of the esophagus was defined in 13 (1.6%)
patients (they were operated within the period from 1976 to 1992, because of
clinically apparent hypersplenia syndrome against enormous splenomegal
background).
61
The results were analyzed with clinical, instrumental (ultrasound, endoscopy,
splenoportography, hepatoscintigraphy), and special investigation methods of
quality of life of LC patients after PSSh.
The third chapter of the dissertation contains summary results of PSSh in
preventing esophageal-gastric bleedings, which depend on the period of the PH
surgery development in Uzbekistan.
The development of the PSSh surgery in Uzbekistan can be divided into three
formation phases, which replacement was influenced both by the experience of
world leading hepatology centers, and by gained own experience, containing
detailed analysis of immediate and long-term results of these operations.
The first period was marked by extensive use of central total types of bypass
(PSRS, H-SRS, LLSRS, etc.), for which it is typical to impose a wide camera of
anastomosis to the full diameter of the anastomotic vessel. The positive effect of
these operations is the significant reduction of portal pressure; however, when
using this type of shunt in LC patients, together with a maximum decompression,
the acute liver failure (ALF) and the risk of postshunt encephalopathy (PE) has,
sharply, increased. Because of these factors, during early postoperative period, the
mortality rate reached 25% or higher.
The high frequency rate of these complications prompted to revalue
viewpoints on the portal system decompression type, and since 1989, the technique
of central dosed PSSh has become used, actively, in LC patients. Over the next
decade, this technique made possible to revise a number of conceptual aspects of
vascular PH surgery. A distinguishing feature of these operations is the formation
of the camera of a central anastomosis of smaller diameter (6-10 mm), which
allows a partial decompression of the portal system and, at the same time, preserve
the central portal blood flow.
Together with partial anastomoses in PH surgery, selective shunt types have
become widely applied, among which most authors give preference to DSRS. In
addition, some surgical schools include this bypass type to the universal types, not
distinguishing the initial portal pressure level and decompressive effect of this
operation. Like partial anastomoses, selective ones allow to preserve a hepatopetal
blood flow, thereby reducing the frequency of the ALF and PE development.
Research and analysis of partial and selective bypass surgery types, which
were conducted over the past two decades, showed that the formation of the
camera of anastomosis, when performing partial decompression of less than 10
mm, significantly increases the risk of shunt thrombosis (up to 38%). In addition,
conserved hypertension in liver sinusoids and portal residual high pressure with
selective decompression lead frequently to progressive fluid transudation into the
peritoneal cavity, as well as to bleeding relapses.
The present stage of PH surgery development in Uzbekistan is characterized
by an individual approach to choosing the optimal method for correcting this
complication, depending on the age factor, the level of the development of
hemorrhagic syndrome risk, portal pool angioarchitectonics features; and by
putting to use the technique of limiting portocaval decompression, when forming
the central type of decompression. This technique was developed in 1998. The
62
essence of the developed technique is the application of a calibrated restrictive cuff
(vascular prosthesis), passed on top of the anastomotic vessel, when using terminolateral and latero-lateral shunting types, or on top of the insertion from the internal
jugular vein, when forming H-SRS.
The analysis of the results was carried out in three study groups. The first group
was analyzed during the phase of putting PSSh into use, which lasted from 1976 to
1991 (100 patients); the second group – during the phase of applying partial
anastomoses, which lasted from 1992 to 1998 (136 patients); and the third group –
during the phase of introducing the technique of limitation of portocaval
decompression by an original method (it lasted from 1999 to 2012 and covered 473
patients).
The study is based on treatment results of 709 patients with liver cirrhosis, out
of which imposing of central type of shunt were done to 396 (55.9%) patients, and
imposing of selective ones - to 313 (44.1%) patients. It should be noted that in the
second and third groups, the limitation of decompression was performed only, if
there were indications: initially low level of portal blood flow, high risk of liver
failure, and the end diameter of the anastomotic vessel is more than 12 mm. The
development of liver failure in the immediate postoperative period, most
frequently, was observed in the group with total PSSh type (31.6%). Introducing
the anastomotic camera limitation has reduced the frequency rate of this
complication to 18.8%; however, in its structure, the factor of hepatic failure,
against the background of anastomotic thrombosis and bleeding from EGV, has
increased. At present, when using central PSSh, the frequency rate of liver failure
and thrombosis of anastomosis has been reduced to 9.1% and 2.7%, respectively
(Fig. 1).
50%
39,5%
40%
31,6%
26,7%
30%
18,8%
20%
14,2%
9,1%
13,9%
7,9%
10%
10,9%
8,9%
7,8%
3,9%
6,6%
2,7%
3,7%
0%
Liver failure
HE
1976-1991 гг
Increase of ascites
Thrombosis
1992-1998 гг
8,184 (P>0,05)
Bleeding from EV
1999-2012 гг
13,740 (P<0,005)
23,029 (P<0,001)
Fig. 1. Frequency of specific complications after central portosystemic
shunting
63
The frequency of ALF and encephalopathy after selective shunting was lower.
However, there was an increase of the risk of the development or progressing of
edematous-ascitic syndrome, as well as bleeding from EGV that, in some cases,
could be explained by the residual portal pressure, typical for this type of
decompression (Fig. 2.)
50%
40%
33,3%
30%
25,0%
20,8%
20%
17,1%
17,1%
14,3%
9,8%
8,3%
16,7%
14,2%
8,6%
8,3%
10%
5,7%
5,1%
2,4%
0%
Liver failure
HE
1976-1991 гг
Increase of ascites
Thrombosis
1992-1998 гг
Bleeding from EV
1999-2012 гг
2,069 (P>0,05)
2,999 (P>0,05)
12,540 (P=0,007)
Fig. 2. Frequency of specific complications after selective portosystemic
shunting
Liver failure phenomena were main fatal complications. At present, within
the immediate postoperative period, the mortality rate decreased to 2.7%, when
using prophylactic shunting with preserving hepatopetal blood flow, and to 3.9% when using DSRS (Table 2.)
Table 2.
The frequency of mortality in patients with LC, depending on the type of
shunting
Central shuts
Observation
period
Amount Lethality
Selective shunts
TOTAL
Amount
Lethality
Amount
1976-1991
76
17 (22,4%)
24
8 (33,3%)
100
1992-1998
101
7 (6,9%)
35
3 (8,6%)
136
Lethality
25
(25,0%)
10 (7,4%)
1999-2012
219
6 (2,7%)
254
10 (3,9%)
473
16 (3,4%)
Conducted summary analysis proved that during the past decade the results of
shunt interventions significantly improved. Today, for hepatology centers, which
lack opportunities for LC radical treatment, PSSh remains as one of the best ways
to correct PH in surgeons’ arsenal. Against the background of modern
64
opportunities for using surgical technologies and medicamental support, the
mortality rate level after PSSh decreased to 3.4%.
The fourth chapter of the dissertation presents the developed classification
of hemodynamic disorders of portohepatic circulation in cirrhotic patients with PH.
To solve this problem, there defined a group of patients, which is
characterized by a combination of all main factors, indicating to the improvement
of the results of PH surgical treatment, including standardized indications; standard
medicamental support; and optimized tactical and technical aspects. The study
included 387 patients, who were imposed with the most frequently performed
PSSh, within the period from 2000 to 2011. DSRS were imposed to 204 patients,
and central shunts - to 183 patients.
Interpretation of angiography data (splenoportography - SPG) and
hepatoscintigraphy, respectively, does not cause any complexities, but for
optimizing preoperative diagnosis data and, subsequently, designing a software, it
is necessary, for these studies, to have a combined gradation of severity of portal
hemodynamics and liver functioning changes. Angiography allows to specify
blood flow features in the portal vein, and in its turn, hepatoscintigraphy provides
data on the intensity of the intrahepatic block for the portal circulation, as well as
on the liver functional status. For objective interpretation of portal hemodynamic
features, the following classification of hemodynamic disorders of portohepatic
circulation in cirrhotic patients with PH was proposed:
 Hyperkinetic blood flow - according to hepatoscintigraphy data the true
indicator (obtained during investigation) of the total hepatic blood flow (THBF)
is higher than the calculated values (individually calculated THBF norm).
 Reduction of hepatopetal flow - reduction of portohepatic blood flow in
accordance with scintigraphy and angiography data.
 Hepatofugal portal blood flow - blood flow from the liver is defined according
to dopplerography data.
In addition, three grades were defined by the reduction of hepatopetal blood
flow:
Grade I - a) the deficit of the true THBF from the calculated value up to 20%;
b) SPG contrast distribution is smooth, with visualizing clear contours of the
splenic and portal vein (PV); c) lack of or later and non-intensive contrasting of the
left gastric vein (LGV); d) the duration of LGV contrasting is less than PV; e)
moderate changes in the liver, deformation, vasoconstriction, and change of
parenchymal contrasting phase, only on the periphery of the liver.
Grade II - a) the deficit of the true THBF from the calculated value up to
40%; b) when doing SPG, contrasting into LGV occurs simultaneously with its
spreading in the splenoportal channel; however, the intensity of its colouring is less
or corresponds to that of PV; c) the LGV diameter does not exceed 0.8 - 1.0 cm; d)
the duration of LGV visualization corresponds to PV; e) liver vessels are well
traced only up to the 4-5th order, then they are deformed, sharply narrowed, or
broken off, and the liver periphery is sharply depleted.
Grade III - a) the deficit of true THBF is more than 40%, higher than the
calculated value; b) when doing SPG, contrasting into LGV occurs simultaneously
65
with spreading in the splenoportal channel; c) LGV could be extended to more than
0.8 cm; d) its contrasting degree is not inferior to that of the splenic vein and
exceeds the PV colouring intensity; e) the PV contours are not clear and being
quickly eroded; f) the LGV contrasting period is more than PV; g) significantly
deformed, narrowed intrahepatic branchings are revealed, and areas, devoid of the
parenchymal phase of contrasting not only on the periphery, but closer to the liver
gate are defined; intrahepatically, PV may end in the form of 1-2 «horns.»
Defining hemodynamic disorders of portohepatic circulation in cirrhotic
patients with PH, when comparing angiographic and radionuclide research data,
has an important prognostic value for assessing necessary decompression and,
respectively, opportunities for the maximum preservation of hepatopetal blood
flow, relative to the preoperative level.
The fifth chapter of dissertation is an analysis of quality of life in cirrhotic
patients with PH after PSSh. To assess the quality of life used a special
questionnaire developed Younossi ZM et al. (1999) for patients with chronic liver
disease - The Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ). CLDQ - this is the
first special particular document for assessing the quality of life, which includes 28
items, distributed in the following six domains: abdominal symptoms, tiredness,
systemic symptoms, activity, emotional state and worries. Answer of respondents
included seven options from "all the time" to "never." Patients answered questions,
by which determined the average amount of points in general (maximum 196
points) and on various issues in specific domains (from 1 to 7 points). While, the
higher the score, the better the quality of life.
The quality of life analysis was performed in 248 patients with LC after PSSh.
DSRS was imposed in 135 (54.4%) patients; PSRS was performed in 14 (5.6%)
patients; LLSRS – in 34 (13.7%) patients; H-SRS - in 21 (8.5%) patients, and
SSRS - in 44 (17.7%) patients. At the moment of an operation, the average age of
patients was 28,4 ± 0,7 years.
To compare the quality of life indicator, 50 people examined by the same
principle, were included into the control group. It should be noted that for the
purity of the study, the control group included healthy people, comparable by age
(27,9 ± 0,9 years), sex, and place of residence.
In the control group, the mean total score indicator by all questions was 163,1
± 1,2. Within the period of up to three months after PSSh, the total score was 123,9
± 1,31 by the CLDQ, which was, for certain, different from the control group (P
<0,001). Later the reliable reduction of the total score, comparably with the
previous figure, was noted within the period of up to one year of surveillance (116,2 ± 1,01, P <0,05), and by the period of more than five years after PSSh the
mean total score was only 85,7 ± 1.41.
The quality of life analysis before and after PSSh is of special interest. The
group of 32 patients with liver cirrhosis was analyzed, and their quality of life was
analyzed before and after PSSh. Besides, all patients before PSSh, during the
previous month, had a bleeding from EGV episode, which was stopped
conservatively. Summary results of the quality of life evaluation showed that,
before PSSh, indicators were significantly worse than in the periods immediately
66
following the operation. Thus, if the mean total preoperative score had been
114,1±1,4, then, in the term of three months after PSSh, it became 127,5±1,7,
which significantly (P <0,001) differed from the baseline indicator.
It was caused not only by PSSh decompressive effect, but also by positive
emotional and psychological state of postoperational patients. Patients also paid
special importance to the objective indicators of their status improvement.
Regression of PH syndrome and its complications causes not only the decrease of
the risk of bleeding from EGV, which, by itself, had subjectively positive reflection
in neurological state of patients and also in changes of other objective criteria for
assessing their own health; in particular, the reduction or disappearance of the
edematous-ascitic syndrome, which etiologic factor was not only a protein synthetic
failure of hepatocytes, but also increasing PH. In addition, the reduction of portal
pressure has a positive effect on the discomfort, associated with the splenomegaly
syndrome, since PSSh facilitates the reduction of the spleen size. In turn, by the
sixth month of surveillance the quality of life indicator has decreased to 122,4±1,8.
Further, mean scores were examined by main domains. Within the period of up
to three months, the lowest scores were obtained by the following domains: fatigue 4,0±0,03; activity - 4,4±0,03; emotional state - 4,2±0,03; and nervousness 4,1±0,07. By all these indicators, values differed from the control ones with high
accuracy degree (P <0,001). Subsequently, gradual progressive deterioration of the
quality of life indicator was observed by all the domains; the most pronounced
deterioration was for the domains of activity and emotional state, by which,
practically, during all periods, the mean score worsened reliably (P <0,05-0,001),
unlike other domains, where there had been periods without considerable reduction.
Their veritable comparison with the control amount was more pronounced and,
within the period of more than five years of follow-up surveillance, accounted for
just 41.0%, relative to the control amount by domain «nervousness» and maximum
62.3% - to the control amount by domain «activity» (Fig. 3).
Abdominal symptoms
Tiredness
Systemic symptoms
Activity
Emotional state
Worries.
Control
100%
90%
88,1%
82,9%
80%
70%
60%
77,8%
77,2%
69,7%
62,3%
64,1%
58,4%
54,1%
53,3%
49,3%
50%
Р<0,001
41,0%
40%
3 monthes
6 monthes
12 monthes
3 years
5 years
More than 5 years
Fig. 3. Quality of life dynamics relatively to the control group by the main
domains of CLDQ
67
In the remote period after PSSh, progressing of pathological process in the
liver causes deterioration of the quality of life indicators. By the physical state
scale of the CLDQ questionnaire it is from 78.6%, relative to the control value
(100%), to 55,3% (P <0,001) within the three-month period after surgery; and by
the psychological state scale - from 72.4% to 48,8% (P <0,001) within more than
five years of surveillance.
The sixth chapter of the dissertattion focuses on the standardization of
diagnostic protocols and the development of an integrated program for assessing
PSSh risks, specific complications development, mortality, and survival prognosis.
The results, achieved over the last decade, allowed to determine potentials of
a PSSh integrated risk assessment and the development of specific complications.
On a large clinical material, major PSSh prognosis criteria were scientifically
proved and unified. This allowed to develop integrated programs for determining
the severity of the status of cirrhotic patients for practical surgery, as well as the
possibility of conducting planned surgical prevention of bleedings from EGV and
risk assessment of PSSh complications.
«The Program to assess the potental possibility for performing surgical
prevention of bleedings from esophageal and gastric varices in patients with portal
hypertension» (Certificate № 02550 from 16.07.2012) is intended for general
surgeons and allows to assess the status of a patient on the ability of being operated
in planned order.
PSSh is considered as a complicated surgical intervention and requires
specific skills of working on vessels of the portal and caval systems. Respectively,
for any region, where there is no profile specialist in PH surgery, it is vital to
perform, primarily, operations dissociating the gastroesophageal collector. Total
dissociation of gastroesophageal collector (TDGC) refers to methods of long-term
prevention of bleedings from EGV; however, unlike PSSh, it does not provide
decompressive effect of the portal system and, therefore, is performed when there
are no conditions for performing a shunt intervention type.
For practical PH surgery, a modified method of dissociation of varices of the
gastroesophageal collector in patients with PH syndrome is proposed, which
consists in complete devascularizing of the stomach and abdominal part of the
esophagus and imposing a ligature on subcardia. This should be done to interrupt
intramural blood flow, which is applied over the prosthesis, inserted into the
stomach through a separate languid opening, which was formed below the ligature
line. The patent for an invention of this method was received («Ligature method of
dissociation of gastroesophageal collector on the wireframe prosthesis in patients
with esophageal and gastric varices», patent of RUz, № IAP 04331 from
29.04.2011). It should be noted that the proposed method is available for most
operating surgeons of general practice.
Multi-year PSSh experience and the analysis of the results allowed to develop
the «The program for multi-factor assessment of the risk of the development of
specific complications and survival prognosis in patients with liver cirrhosis after
portosystemic shunting» (Certificate № DGU 02549 from 16.07.2012). The
program is based on 24 leading factors. Each factor comprised of two to eight
68
evaluation criteria. In total, 115 criteria and 2277 calculation indicators were
studied.
Output data contain general information about a patient, as well as estimate
indicators for specific complications, the risk of mortality, and survival
prognosis.
To evaluate the quality of the program, 189 PSSh results of liver cirrhosis
patients within the period from 2008 to 2011 were analyzed. In addition, in 109
(57.7%) cases, selective DSRS was made, and in 80 (42.3%) cases - various
options of central PSSh (SSRS, LLSRS, H-SRS). Taking into account the average
discrepancies of program data and true PSSh results, for selective shunting the
accuracy of the designed program was 91.8%, and for central ones - 93.2%.
In the seventh chapter of the dissertation, the PSSh value of patients with
liver cirrhosis in portal hypertension surgery was defined.
In 2011, in medical establishments of the Republic 2287 patients were
hospitalized with bleeding from EGV (in 2009 – 2131 patients and in 2010 - 2128
patients). Endoscopic interventions were performed only in 6,3-9,7% of cases,
and surgical interventions were performed in 6.0-7.8% of cases.
By regional distribution, the structure of all patients with bleeding from
EGV is the following: 46.8% (1070 patients) were hospitalized in the Ferghana
Valley (Andijan, Ferghana and Namangan regions); 21.0% (480 patients) – in
Tashkent, Tashkent and Syrdarya regions; 15,5% (355 patients) - in Samarkand
and Jizzakh regions; 6.6% (150 patients) - in Surkhandarya and Kashkadarya
regions; 6.4% (146 patients) - in Bukhara and Navoi regions; and 3.8% (86
patients) - in Khorezm region and the Republic of Karakalpakstan.
A large number of patients with the risk of primary or recurrent bleeding
from EGV definitely leave surgical interventions, aimed at preventing the
hemorrhagic syndrome, in the category of urgent ones. Even if the transplant
service is well developed, the risk of bleeding and high frequency of mortality,
exactly because of vascular decompensation of PH, require timely preventive
measures.
To confirm this statement, there presented a comparative analysis of
patients’ status at the time, when PSSh was performed in the RSCS named after
acad.V.Vahidov, and patients from Uzbekistan, to whom the liver transplantation
operation was performed at the Apollo Hospital of the Center for Liver and
Biliary Sciences Indraprastha Apollo Hospitals (India, New Delhi).
From 2011 to 2012, at the «Apollo» hospital nine live donor liver
transplantations were performed for patients from the Republic of Uzbekistan.
The average age of patients was 30,67±3,12 years; there were nine men and four
women. In all cases, the transplantation was performed because of the LC
decompensation. Noteworthy, that in two cases the transplantation was done after
the PSSh (DSRA) had been applied in the RSCS named after V. Vakhidov, and in
one case - after the total dissociation of the gastroesophageal venous collector. If
there is no threat of bleeding from EGV, increasing liver failure on the
background of progressive LC served as the indication for transplantation.
69
In the PSSh group, results of 32 patients, operated in 2011, and their oneyear postoperational surveillance results were analyzed. The average age of
patients was 30,97 ± 3,12 years; there were 18 men and 14 women.
In the group of patients, who were on the waiting list for PSSh, the pre
surgery mean value was 10,19±0,24 points on the MELD scale and 7,13±0,17
points - by the Child-Pugh classification. This was reliably less than in the liver
transplantation group: 19,56 ± 0,69 points (T-criterion - 12,83; P <0,001) and
11,56 ± 0,38 points (T-criterion - 10,64; P <0,001), respectively.
In addition, according to received MELD scale points, in the group of
patients after PSSh the second reappraisal, to decide the issue about the necessity
of liver transplantation in dynamics, should have been done for 20 patients
(62.5%) not less than once per year (MELD is less than 10 points). For 12
patients (37.5%) it should have been done not less than once within three months
(MELD is 11-18 points). There was no need for a monthly assessment (MELD is
18-24 points) in the PSSh group.
No significant deterioration of the MELD scale indicator (10,19±0,24 vs.
10,94 ± 0,23 points) was defined at early period after PSSh.
The progressing liver failure with a high degree of activity (bilirubinemia,
increase of aminotransferases, and symptomatic hepatic encephalopathy) was
defined in two patients (6.3%), within one year after surgery. In two other cases,
the development of bleeding from EGV was defined: in one case - on the
background of shunt thrombosis, and in the other case - from gastric erosions on
the background of portal gastropathy. In six months after PSSh one patient
(3.1%) died, because of progressing liver failure. A woman patient with the
similar complication applied to the «Apollo» hospital, where liver transplantation
was performed
The annual survival rate, obtained during surveillance, was 96.9%. However,
if to consider, that in one case the liver transplantation was performed, and in the
other case, a patient was re-operated on the background of the thrombosis of
anastomosis (dissociative operation was performed), the true survival rate after
PSSh was 90,6% (29 out of 32 patients). In a year after operation, the MELD
value of 29 patients changed from 10,86±0,22 points to 11,79±0,32 points (P
<0,05). In addition, the MELD value higher than 15 points was found only in
three out of 29 patients (10.3%), and, in whole, the group of patients that needed
liver transplantation (15.6% out of all 32 patients) comprised of five patients.
Obtained results demonstrate, objectively, the appropriateness of performing
PSSh. At present, the scepsis to this type of interference is also caused by the
fact, that in countries with active transplant surgery, palliative surgeries relegate
to the background, and in the direction of maximal mini-invasiveness.
In its turn, the role of PSSh to reduce the demand for liver transplantation is
also obvious. Under condition, when there is no risk of bleeding, there opens the
possibility for dynamic monitoring of patients, performing conservative therapy,
and, accordingly, lengthening the pre-transplantation period, which should be
carried out with decompensating the functional state of hepatocytes.
70
CONCLUSION
1. In Uzbekistan, the average frequency rate of the development of bleeding
from EGV is 7.9 per 100,000 people. In addition, in the structure of the total
number of patients, the largest number of patients is from the Ferghana Valley 46.8% (13.1 per 100,000 people). 21.0% (8.4 per 100,000 people) came from
Tashkent, Tashkent and Syrdarya regions; 15.5% (8.0 per 100,000 people) - from
Samarkand and Jizzakh regions; 6.6% (3.1 per 100,000 people) - from
Surkhandarya and Kashkadarya regions; 6.4% (5.7 per 100,000 people) - from
Bukhara and Navoi regions; and 3.8% (2.7 per 100,000 people) - from Khorezm
region and the Republic of Karakalpakstan.
2. The risk of the development of bleeding from EGV, against the
background of progressing intrahepatic block and growth of PH, depends on
individual anthropometric data, hemodynamic features, and angioarchitecture of
splenoportal channel, and averages 44.3%, while the lack of specific measures for
preventing the hemorrhagic syndrome increases the probability of its relapse up to
86.7%.
3. According to digital splenoportography data, in 79.3% of LC patients with
PH, there defined the inversion of blood flow in the left gastric vein; in 5.4% of
patients - in the inferior mesenteric vein; in 10.5% of patients - in the recanalized
umbilical vein. Splenic-diaphragmatic collaterals were defined in 11 0% of cases
and compensatory decompression into the left suprarenal vein - in 4.0% of
patients.
4. Under progressive portal hypertension conditions, a classification of the
hemodynamic violations of portohepatic circulation in cirrhotic patients with PH
may be based on defining its deficit, using the radionuclide scintigraphic method,
and the blood flow inversion degree in the tributaries of the portal pool, according
to digital dynamic splenoportography data.
5. The implementation of the standardized approach to diagnosing LC
complications and the integrated program, determining the severity of patients’
status, allowed to improve, qualitatively, the primary score of the possibility to
perform planned surgical prophylaxis of bleedings from EGV, reduce the
frequency of overdiagnosis of the hemorrhagic syndrome risk from 12.0% to 7.0%,
and level the frequency of contraindications to operations from 27.4% to 9,6%
(P=0,003).
6. The integrated program of the PSSh risk assessment in cirrhotic patients,
which was developed on the basis of a conceptual approach to generating a
database with defining prognostically significant criteria, allows to calculate the
risk of specific postshunting complications, mortality rate, and the survival
prognosis with verified methodological accuracy: 85,6-98,3% - for selective
shunting type and 88,0-98,9% - for central decompression types.
7. The most progressive deterioration of quality of life (CLDQ) of LC
patients after PSSh occurs in the period between one and three years of
surveillance (P <0.001). In addition, according to the physical state scale, within
more than five years, this indicator, relatively to the control one, is only 55,5 ±
71
5.4% for selective decompression and 55,1 ± 5,9% - for central PSSh; on the scale
of the psychological state and subjective perception of patients’ own health, the
indicator is 49,2 ± 5,7% and 46,6 ± 5,3%, respectively. These data indicate
progressing of a pathological process in the liver with possible development of
decompensation.
8. The comparative assessment analysis of the mortality risk in cirrhotic
patients showed that in the group of patients, whom PSSh was planned, the average
value was 10,19±0,24 points on the MELD scale, and 7,13 ± 0,17 points on the
Child-Pugh scale. This is reliably less than in patients with an absolute indication
for liver transplantation - 19,56±0,69 points (P <0,001) and 11,56 ± 0,38 points (P
<0,001), respectively.
9. PSSh does not lead to the reliable deterioration of the indicator on the
MELD scale (10,19±0,24 vs. 10,94±0,23 points) in early postoperative period, but
during the first year of surveillance, this value deteriorates to 11,79±0,32 points
(P<0,05), and the survival rate reaches 90.6%. At the same time, during these
periods the MELD score value above 15 points (an indication for liver
transplantation), against the background of progressive liver pathological process,
were defined only in 15.6% of patients.
10. In portal hypertension surgery, PSSh remains one of the optimal ways to
prevent bleedings from EGV. The conceptual importance of this type of
intervention is determined not only by limited ability to perform liver
transplantation, but also by a competitive perspective to reduce the demand for
radical interventions in patients with functionally compensated LC.
11.Allying the developed diagnostic standards and the individual approach to
choose an optimal variant of the portal system decompression allowed to reduce
the frequency of postoperative liver failure from 18.8% to 9.1% after central PSSh
and from 14.3% to 8.3% after selective decompression; the frequency of
thrombosis of anastomosis from 8.9% to 2.7% after central PSSh and from 5.7% to
2.4% after selective one; and the frequency of mortality rate from 6.9% to 2.7%
and from 8.6% to 3.9%, respectively.
72
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙҲАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; I part)
1. Nazyrov F.G., Devyatov A.V., Babajanov A.H., Mardonov L.L., Raimov
S.A. Evaluation of Quality of Life in Patients with Liver Cirrhosis with Portal
Hypertension after Portosystemic Shunt // International journal of biomedicine.
USA, 2012. –V.2. - Issue 2. -Р.124-127.
2. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Хашимов Ш.Х.
Дистальный спленоренальный анастомоз у больных циррозом печени и
сахарным диабетом // Анналы хирургической гепатологии. –Москва, 2009.№4.-Т.14. - С.78-83.
3. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Портосистемное
шунтирование в профилактике пищеводно-желудочного кровотечения у
больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. – Москва,
2010. - №3. -Т.15. - С.66-75.
4. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Султанов С.А.
Особенности развития и течения осложнений портальной гипертензии у
больных с циррозом печени HBV- и HCV-этиологии // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. - Санкт-Петербург, 2011. -Т. 170. -№ 1. -С. 22-29.
5. Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Султанов С.А., Мардонов Л.Л.
Инструментальная диагностика печеночной энцефалопатии у больных
циррозом печени до и после портосистемного шунтирования // Вестник
экспериментальной и клинической хирургии. – Воронеж, 2011. - Т IV. -№3. С.431-435.
6. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Байбеков И.М., Бабаджанов А.Х.,
Cултанов С.А. Спленосупраренальный анастомоз в хирургии портальной
гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. – Москва, 2012. -Т.17. №1. -С. 45-52.
7. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов Р.А.
Портосистемное шунтирование у больных циррозом печени: интегральные
системы в определении прогноза и оценке показаний к гепатотрансплантации
// Анналы хирургической гепатологии. – Москва, 2013. -Т.18. - №4. -С. 66-72.
8. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л. Анализ
качества жизни больных циррозом печени с портальной гипертензией после
портосистемного шунтирования // Вестник экспериментальной и
клинической хирургии. Воронеж, 2012. - Т.V. -№3. - С. 509-516.
9. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Приоритетные методы
оценки прогноза и тяжести течения цирроза печени. Современные подходы к
определению тактики лечения // Вестник национального медикохирургичекого центра им.Н.И.Пирогова. – Москва, 2013.-Т.8. - №3. –С. 80-87.
73
10. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х.
Современные
возможности
диагностики
и
лечения
печёночной
энцефалопатии у больных циррозом печени на этапах портосистемного
шунтирования // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2008. - №2. –С. 35-39.
11. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х.,
Нуритдинов У.С. Анализ результатов операций тотального разобщения
гастроэзофагеального коллектора у больных с синдромом портальной
гипертензии // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2008. -№6. С.1-6.
12. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Синдром портальной
гипертензии (Проект протоколов диагностики и лечения) // Хирургия
Узбекистана. – Ташкент, 2009. - №3. –С. 114-124.
13. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Султанов С.А.
Результаты портосистемного шунтирования у больных циррозом печени с
портальной гипертензией // Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2010. -№2(46).
-С.23-33.
14. Бабаджанов А.Х. Клинико-диагностические особенности течения
осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени вирусной
этиологии // Проблемы биологии и медицины. – Самарканд, 2012. -№2(69). С. 17-23.
15. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л.
Клинико-инструментальная оценка тяжести печеночной энцефалопатии у
больных циррозом печени до и после портосистемного шунтирования //
Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2012. - №2. - С.40-48.
16. Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Махмудов У.М., Раимов С.А.,
Мардонов Л.Л. Современная оценка тяжести течения цирроза печени и
прогноза его осложнений // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2013. - №1. С. 72-82.
Патентлар (патенты, patents)
17. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Струсский Л.П.,
Хашимов Ш.Х., Нуритдинов У.С. Способ лигатурного разобщения
гастроэзофагеального коллектора на каркасе у больных с варикозным
расширением вен пищевода и желудка. // Агентство по интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан, Патент №IAP 04331 от 29.04.2011г.
18. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Уроков Ш.Т., Бабаджанов А.Х.
Программа для оценки потенциальной возможности выполнения
хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. // Агентство по
интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, Свидетельство об
официальной регистрации программы для электронно-вычислительных
машин № 02550, от 16.07.2012.
19. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Программа для
многофакторной оценки риска развития специфических осложнений и
74
прогноза выживаемости больных циррозом печени при портосистемном
шунтировании. // Агентство по интеллектуальной собственности Республики
Узбекистан, Свидетельство об официальной регистрации программы для
электронно-вычислительных машин № 02549, от 16.07.2012.
II бўлим (II часть; II part)
20. Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л. Клиникоинструментальная оценка тяжести печеночной энцефалопатии у больных
циррозом печени до и после портосистемного шунтирования // Материалы
НПК, посвященной 60-летнему юбилею профессора Кобландина С.Н.
«Современные перспективы клинической хирургии». - Астана, 2011. -С. 245248.
21. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Оценка степени
редукции портопеченочного кровообращения у больных циррозом печени //
Сборник научных трудов VI межрегиональной конференции «Актуальные
проблемы
хирургии»,
посвященной
памяти
академика
РАМН
Л.В.Полуэктова. – Омск, 2012. - С. 105-112.
22. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х. Сводный
анализ выживаемости у больных циррозом печени после центрального
портосистемного шунтирования // Материалы XVII международного
Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы
хирургической гепатологии». – Уфа, 15-17 сентября, 2010. -С. 190.
23. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Портосистемное
шунтирование – 35 –летний опыт в хирургии портальной гипертензии //
Материалы НПК «Актуальные вопросы медицины» посвященной 80-летию
СамГосМИ. – Самарканд, 18 декабря, 2010. -С.65-66.
24. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Байбеков И.М., Бабаджанов А.Х.,
Султанов С.А. Особенности гистоструктуры вен портального и левого
ренального бассейнов при циррозе печени с портальной гипертензией //
Материалы XVIII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран
СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Ж. Альманах
Института Хирургии имени А.В. Вишневского. - Москва, 14-16 сентября,
2011. - С. 259-260.
25. Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Султанов С.А. Сравнительный
анализ «ложных» и «истинных» Н-образных спленоренальных анастомозов у
больных с портальной гипертензией // Материалы XVIII международного
Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы
хирургической гепатологии». Ж. Альманах Института Хирургии имени А.В.
Вишневского. - Москва, 14-16 сентября, 2011. - С. 181.
26. Devyatov A.V., Babajanov A. H., Mardonov L.L. Evaluation of the
severity of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis in the late period after
portosystemic shunt // Материалы XII Международного Евроазиатского
конгресса Хирургов и Гастроэнтерологов. – Баку, 13-16 октября, 2011. - С.
116-117.
75
27. Nazirov F.G., Devyatov A.V., Babajanov A.H., Mardonov L.L. The
analysis of the quality of life of patients with liver cirrhosis after portosystemic
shunting // Материалы XII Международного Евроазиатского конгресса
Хирургов и Гастроэнтерологов. – Баку, 13-16 октября, 2011. -С. 164.
28. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Сводные результаты
портосистемного шунтирования в хирургии портальной гипертензии //
Материалы
конференции
«Актуальные
вопросы
хирургической
гастроэнтерологии». Ж. Вестник хирургической гастроэнтерологии. –
Геленджик, 2011. - №3. - С. 122-123.
29. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Махмудов У.М.,
Раимов С.А. Опыт портосистемного шунтирования у больных циррозом
печени с портальной гипертензией // III Конгресс Хирургов Казахстана. Алматы, 23-27 апреля, 2012. -С. 72.
30. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Нуритдинов У.С.
Совершенствование способа лигатурного разобщения гастроэзофагеального
коллектора у больных с синдромом портальной гипертензии // Сборник
научных трудов VI межрегиональной конференции «Актуальные проблемы
хирургии», посвященной памяти академика РАМН Л.В.Полуэктова. – Омск,
13 апреля, 2012. -С. 123-125.
31. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Оценка степени
редукции портопеченочного кровообращения у больных циррозом печени //
Сборник материалов XIX конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные вопросы хирургической гепатологии». - Иркутск, 19-21
сентября, 2012. -С. 19-20.
32. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. Качество
жизни больных циррозом печени после портосистемного шунтирования //
Сборник материалов XIX конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные вопросы хирургической гепатологии». - Иркутск, 19-21
сентября, 2012. -С. 169.
33. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. Влияние
портальной гипертензии на ангиоархтектонику вен портальной системы у
больных циррозом печени // Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана с
международным участием «Новые технологии в хирургии». Ж. Вестник
хирургии Казахстана. – 2013. - №1. - С. 124.
34. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Оценка тяжести
цирроза печени с портальной гипертензией при планировании
портосистемного шунтирования // Материалы IV Конгресса хирургов
Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». Ж.
Вестник хирургии Казахстана. – 2013. -№1. - С. 125.
35. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Махмудов У.М.,
Мардонов Л.Л. Интегральная оценка риска развития специфических
осложнений и прогноза выживаемости больных циррозом печени после
портосистемного шунтирования // Материалы ХХ Конгресса Ассоциации
хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии». – Донецк, 18-20 сентября, 2013. -С. 36-37.
76
36. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Оценка тяжести
течения цирроза печени по шкале MELD при планировании портосистемного
шунтирования // Материалы ХХ Конгресса Ассоциации хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии».
–Донецк, 18-20 сентября, 2013. -С. 37-38.
37. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Применение
прогностических шкал для оценки тяжести течения цирроза печени при
планировании портосистемного шунтирования // Сборник материалов
Республиканской НПК «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». –
Андижан, 15-16 ноября, 2013. -С. 241-242.
38. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л. Анализ
качества жизни больных циррозом печени после портосистемного
шунтирования // Ж. Хирургия Узбекистана. Материалы НПК «Вахидовские
чтения – 2013». -Т.№3. -С. 55-56.
39. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Султанов С.А.
Интегральная
оценка
возможности
выполнения
хирургической
профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка у больных циррозом печени // Ж. Хирургия Узбекистана.
Материалы НПК «Вахидовские чтения – 2013». -Т.№3. -С. 61.
40. Бабаджанов А.Х. Интегральная оценка риска развития специфических
осложнений и прогноза выживаемости больных циррозом печени после
портосистемного шунтирования // Ж. Хирургия Узбекистана. Материалы
НПК «Вахидовские чтения – 2013». -Т.№3. -С. 18.
77
Автореферат “Ўзбекистон тиббиёт журнали” журнали тахририятида
тахрирдан ўтказилди (19.11.2014 йил).
78
Босишга рухсат этилди: 20.11.2014
Ҳажми: 1,5. Адади: 100. Буюртма: № 60
“Top Image Media” босмахонасида босилди.
Тошкент шаҳри, Я.Ғуломов кўчаси, 74-уй.
79
80
Скачать

республиканский специализированный центр