Евсегнеева Екатерина Романовна
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Евсегнеева Екатерина Романовна ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Минск: БелМАПО 2006 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Евсегнеева Екатерина Романовна ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Учебно-методическое пособие Минск: БелМАПО 2006 УДК 616.899-053.2-07-089.851 (075.8) ББК 56.14я7 Г 94 Рекомендовано в качестве учебного пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № 1 от 07.01.2006г.) Евсегнеева Е.Р. Особенности психофармакотерапии шизофрении у детей и подростков: Учебное пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. – 30 с. Рецензенты: Ласый Е.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО Пятницкая И.В. – кандидат медицинских наук, главный внештатный детский психиатр Министерства здравоохранения Республики Беларусь . Евсегнеева Е.Р. В учебно-методическом пособии изложены особенности течения шизофрении у детей и подростков, а также вопросы диагностики, обследования и лечения этих пациентов . Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-психиатров и психотерапевтов. УДК 616.899-053.2-07-089.851 (075.8) ББК 56.14я7 Г 94 Учебное издание Евсегнеева Екатерина Романовна, ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Е.Р.Евсегнеева 1. НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ 1.1 Распространенность Шизофрения – расстройство, протекающее с психотическими симптомами позитивного и негативного регистра, наиболее характерными среди которых являются нарушения мыслительных процессов, уплощение аффекта и эмоциональная холодность, аутизм и амбивалентность побуждений и поступков). Риск развития шизофрении в течение жизни составляет в среднем примерно 11,5 %, данная цифра довольно устойчива и не зависит мо от расовых, культуральных и национальных различий. Обычно болезнь манифестирует в юношеском или молодом возрасте. (18-35 лет), в детском возрасте и после 40 лет риск заболеть значительно ниже. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой, причем женщины заболевают в среднем и более старшем возрасте и отдаленный прогноз у них лучше. Риск заболеть шизофренией в течение жизни в значительной степени зависит от наличия болезни у кровных родственников и составляет: - для ребенка, если больны оба родителя – 46,3% - для монозиготных близнецов – 40% - для ребенка, если болен один из родителей – 12,8% - при наличии болезни у сибса (то есть брата или сестры) – 9,6% - при наличии болезни у двоюродного брата или сестры – 4,2% - для внуков больного - 3,7% - для племянников больного – 3% - для человека, не имеющего больных кровных родственников – 1,5%. Приведенные выше цифры имеют важное значение для медико- генетического консультирования. [3,5] 1.2 Причины шизофрении Причины болезни до конца неизвестны и сегодня. На основании данных многолетних и широких клинико-биологических исследований можно утверждать лишь следующее. 1. Шизофрения – болезнь головного мозга, сопровождающаяся нарушениями в структуре и деятельности клеток мозга, прежде всего в области лимбической системы и базальных ганглиев, коре фронтальных и височных долей, а также биохимическими изменениями в деятельности мозга. 2. В развитии болезни несомненную роль играют генетические факторы. Тип наследования болезни пока не установлен, также неясно, с какими генами и хромосомами болезнь связана. Вероятно, человек наследует не саму болезнь, а лишь предрасположенность к ней, которая в будущем может реализоваться в заболевание под воздействием факторов внешней среды. Не обнаружено каких-либо генетических маркеров, наличие которых у здорового человека позволило бы с достаточной точностью спрогнозировать развитие у него болезни. 3. Вирусные и иммунные факторы, возможно, играют роль. У пациентов, страдающих шизофренией, обнаружены множественные изменения иммуноглобулинов IgA, IgG и IgM. Поиск вируса, который бы мог вызвать болезнь результата не дал. 4. При шизофрении имеют место множественные нейрохимические изменения. Чрезмерная дофаминергическая активность в ЦНС играет ключевую роль в развитии шизофренических неопровержимые данные симптомов. о вовлечении Кроме того, имеются норадреналинэргической, серотонинергической, холинергической (мускариновой и никотиновой) и глютаматергической систем, а также системы ГАМК и нейропептидов. 5. Психоэмоциональный стресс причиной заболевания не является, хотя может существенно влиять на его течение и быть причиной обострений. 6. Психоаналитические теории, объяснявшие возникновение симптомов деформированными отношениями пациента с матерью в раннем детстве, а также наличием у матери ряда психологических особенностей, влияющих на ребенка отстраненности, властности, и поведенческих – эмоциональной жестокости, стремления холодности, командовать («шизофреногенная мать») в последующем не нашли подтверждения и были отставлены. 1.3 Положительные прогностические признаки при шизофрении 1. Женский пол – у женщин болезнь начинается позже и реже приобретает непрерывное течение, женщины лучше реагируют на терапию нейролетиками. 2. Возраст начала заболевания – если заболевание началось в детском возрасте, то течение часто бывает непрерывным и последующая адаптация в обществе серьезно затруднена. 3. Скорость и острота начала заболевания – чем острее и внезапнее началась болезнь, тем легче ее течение и лучше отдаленный прогноз. 4. Наследственность – отдаленный прогноз хуже у тех, кто имеет больных шизофренией родственников, особенно заболевших в раннем возрасте, или если болезнь у них имеет непрерывное неблагоприятное течение. 5. Особенности личности до болезни - прогноз всегда благоприятнее, если до болезни психика человека заметно не отклонялась от нормы. 6. Семья – прогноз лучше при наличии гармоничной семьи и семейной поддержки. 7. Ответ на лечение и ремиссия после первого приступа – при быстром ответе на терапию и длительной (3 года ремиссии) прогноз значительно лучше. Раннее начало антипсихотического лечение. Чем раньше начато лечение и чем правильнее оно проводилось, тем лучше отдаленный прогноз. [3,5] 8. 1.4 Клинические проявления Клинические проявления болезни весьма обширны и могут быть сгруппированы следующим образом. Изменения восприятия внешнего мира и себя (галлюцинации, псевдогаллюцинации, деперсонализация). Изменения мышления и речи ( бред, аутизм, аморфность, непоследовательность, амбивалентность, наплыв мыслей). Изменения в сфере воли и эмоций (холодность, парадоксальность эмоций, абулия). Изменения в поведении и взаимоотношениях с окружающими (дезорганизация поведения, негативизм, стереотипное поведение, социальная аутизация). У отдельного пациента могут одновременно встречаться лишь некоторые из симптомов, они могут усиливаться, ослабевать, видоизменяться, сменять друг друга. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все симптомы болезни разделены на симптомы «первого ранга» - более специфичные, и симптомы «второго ранга» - менее специфичные. К числу первых относятся: Чувство управления мыслями, их открытость для окружающих Бредовые идеи воздействия, управления своими действиями посторонней силой Голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой Стойкие бредовые идеи, необычные для данной культуры К симптомам второго ранга относятся Постоянные галлюцинации любой сферы Обрыв мыслей, непоследовательность или разорванность мышления и речи Кататонические симптомы – ступор или возбуждение Нарастающие апатия, эмоциональная уплощенность, социальная отгороженность Для диагностики шизофрении необходимо наличие по крайней мере одного четкого или двух менее четких симптомов первого ранга либо двух симптомов первого ранга, которые сохраняются на протяжении месяца и более. Кроме того, должны отсутствовать другие причины, которыми можно было бы объяснить данную симптоматику (органическое поражение ЦНС, черепно-мозговые травмы, эндокринные заболевания, злоупотребление психоактивными веществами). [1] 2. ОСОБЕННОСТИ ШИЗОФРЕНИИ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ При начале болезни в детском и подростковом возрасте клинические признаки шизофрении часто бывают видоизмененными, причем чем раньше началась болезнь, тем более атипичны ее проявлениями. При постановке диагноза следует руководствоваться теми же критериями, что и у взрослых. Шизофрения с началом в детском возрасте (появление психотических симптомов в возрасте до 12 лет) считается тяжелой формой болезни, встречающейся приблизительно в 50 раз реже, чем шизофрения у взрослых. Самыми распространенными психотическими ее симптомами являются слуховые галлюцинации и иллюзии. Наличие же формальных расстройств мышления выражено по сравнению со взрослыми гораздо менее отчетливо – это может быть нелогичность, «далекие» ассоциации и бедность выразительных средств. По мере взросления симптомы приближаются к таковым у взрослых, отражая тем самым возрастающие когнитивные способности взрослеющего человека. Подобно пациентам, заболевшим шизофренией во взрослом возрасте, большинство детей, больных шизофренией, страдают от хронической дезадаптации и значительного ухудшения способности интегрироваться в общество, начавшихся еще в преморбиде. [4] В отличие от «взрослой» шизофрении, у детей, заболевших в раннем возрасте, отмечается высокий уровень цитогенетических отклонений. Так, среди резистентных к лечению педиатрических пациентов с шизофрений, встречаются такие отклонения, как 1:7 транслокация, 22q11 делеция (велокардиофациальный синдром), 45, ХО мозаичный синдром. К тому же в этой группе отмечается более быстрое развитие патофизиологического процесса в ЦНС, выражающегося в прогрессирующих изменениях морфологии головного мозга. Диагностика шизофрении у детей в возрасте до 7-10 лет чрезвычайно трудна вследствие рудиментарности специфических симптомов и выраженных проявлений общего регресса. Существует мнение о необходимости кодирования этого расстройства в возрасте от 0 до 7 лет в рубриках МКБ-10 (F4- Общие расстройства развития) и (F84- детский аутизм). Необходимо подчеркнуть, что изолированное наличие галлюцинаций и бреда не всегда говорит о правомочности диагноза шизофрения (они возможны и при аффективных психозах) – обязательно также присутствие явных затруднений в социальных отношениях и учебе, а также нарушений общего развития ребенка. В подростковом возрасте (13-18 лет) риск заболеть шизофренией в 3-4 раза выше, чем на протяжении остальной жизни. Соотношение риска между мальчиками и девочками составляет приблизительно 1,5:1. По данным литературы, в этом возрасте простая форма дебютирует в 60% случаев, гебефренная и кататоническая – в 63%, параноидная – в 28%. Эпизодический тип течения заболевания при дебюте в подростковом возрасте отмечается приблизительно в 40% случаев, в непрерывный – в приблизительно 60%. К специфическим для подросткового возраста особенностям течения заболевания можно отнести: Наличие предвестников - «зарниц» - коротких, абортивных, порой молниеносных психотических эпизодов. Они могут появляться за месяцы или даже за годы до начала заболевания. Возникают внезапно, без видимых причин, но могут быть спровоцированы соматогенными или психогенными факторами, употреблением психоактивных веществ. Предвестники могут принимать различные формы – нелепые поступки, мотивы которых непонятны самому подростку, эпизодические галлюцинации, часто в виде окликов по имени, бредовые эпизоды, длительностью в минуты, реже – в часы, аффективные эпизоды – короткие приступы немотивированного страха длительностью несколько минут, эпизоды дереализации и деперсонализации. Наличие инициального периода, во время которого развиваются неспецифичные симптомы – плохой сон, падение работоспособности, изменчивое настроение, утрата привлекательности прежних занятий, немотивированная взбудораженность. Иногда переживания инициального периода в некоторой степени отражают будущие психотические переживания – например, навязчивые опасения перед дебютом параноидной симптоматики. Дебют в подростковом возрасте чаще бывает острым и протекает в виде полиморфного синдрома (80%), параноидного синдрома (около 12-15% случаев в младшем и до 67% в старшем подростковом возрасте) , кататоногебефренического синдрома (15%), реже – в виде острого гипертоксического и острого аментивного синдромов. Менее распространено подострое или хроническое начало, протекающее в виде психопатоподобных или неврозоподобных проявлений. Недостаточное функционирование в преморбиде. Низкие показатели развития интеллекта (среднее значение IQ - 85, в 30% случаев – ниже 70). Специфические симптомы шизофрении у подростков так же имеют ряд особенностей. Бред ревности или сутяжничества в подростковом возрасте не встречается, для подростков более характерен бред изобретательства, научнофантастический бред, бред неизлечимой болезни, детективный бред, бред чужих родителей, дисморфоманический бред, бред заражения. Зрительные галлюцинации встречаются крайне редко, чаще имеют место слуховые и обонятельные галлюцинации. Выражены нарушения ориентировки, гебефренические (карикатурно дереализация и деперсонализация. Чаще, чем у взрослых отмечаются пуэрильное поведение, «холодная» эйфория, нелепая дурашливость) и кататонические симптомы (стереотипии, мутизм, эхолалия, эхомимия, эхопраксия). Исход и прогноз. В отличие от шизофрении с началом в детском возрасте, при которой прогноз, как правило, неблагоприятен, в подростковом возрасте возможны разнообразные исходы – от практического выздоровления до стремительного формирования глубокого дефекта. Однако заболевание в этом возрасте не приводит к выраженной интеллектуальной недостаточности, как это встречается у детей. Ремиссии могут быть терапевтическими и спонтанными. Относительно редко встречается так называемая «одноприступная шизофрения». Особенности ремиссии у подростков оцениваются на основании клинико-социальных критериев, таких как возможность продолжить обучение и социально адаптироваться. Полной ремиссией считаются случаи практического выздоровления с возможностью продолжить обучение на общих основаниях, а для работающих старших подростков – вернуться к прежней профессии. Неполная ремиссия дает возможность обучаться только по облегченной программе или же подросток нуждается в трудоустройстве на несложную работу. В других случаях навыки обучения и трудоустройства могут быть утрачены, но сохраняются навыки самообслуживания, подросток может жить в семье и привлекаться к домашнему труду. При наиболее неблагоприятном исходе оказывается необходимым постоянный надзор и уход. Кроме оценки полноты ремиссии, важно иметь представление о ее стойкости. Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до многих лет. Чаще всего полные ремиссии и бывают стойкими. В подростковом возрасте распространено «дозревание» ремиссии – на протяжении месяцев после выписки из стационара состояние может прогрессивно улучшаться. При неполной ремиссии сохраняются некоторые проявления болезни - в подростковом возрасте это может быть психопатоподобная, апатоабулическая или астеническая симптоматика. Прогноз заболевания в большой степени зависит от типа течения – при остром начале и эпизодическом типе течения прогноз наиболее благоприятен. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. Плохими прогностическими признаками являются гебефренические и кататонические симптомы, обонятельные галлюцинации, стойкие автоматизмы, параноидный синдром, появление уже при первом приступе ясных симптомов шизофрении. [3,5] 3. ЛЕЧЕНИЕ Фармакотерапия шизофрении с использованием нейролептиков безусловно является главным методом лечения, который позволят контролировать проявления и течение болезни, инвалидизацию и социальную дает возможность предотвратить раннюю дезадаптацию пациентов. Конечно, психотропные препараты других групп - антидепрессанты, транквилизаторы и нормотимики также используются для контролирования симптомов, но роль их в лечении несравнимо меньше. К сожалению, существующие во многих странах, включая и Республику Беларусь, протоколы лечения шизофрении в значительно большей степени ориентированы на взрослых пациентов. Четко не установлены алгоритмы и сроки терапии шизофрении нейролептиками у детей и подростков. На сегодняшний день не накоплено достаточно данных, чтобы с полной уверенностью назначать детям и подросткам атипичные нейролептики, как наиболее эффективные и безопасные. Все это вкупе со сложностями диагностики, особенностями соматического и психического функционирования весьма затрудняет лечение шизофрении в раннем возрасте. 3.1 Терапевтический альянс До того, как начать психофармакотерапию необходимо установить доверительные терапевтические отношения с самим пациентом и его родителями. В начале лечения многие пациенты и их близкие с трудом доверяют врачу и не делятся своими мыслями, а родители часто испытывают чувство вины и стигматизированности из-за того, что их дети заболели серьезным психическим расстройством. Необходимо попытаться понять точку зрения и нужды каждой семьи и их опасения, а также обратить их внимание на необходимость сплотиться и действовать как одна команда перед лицом болезни. Необходимо наладить открытые отношения между родителями, учителями и воспитателями, поскольку дети, страдающие шизофренией как правило, не заинтересованы во вникании в симптомы своей болезни и наблюдение за своим самочувствием. Окружение такого ребенка должно быть проинформировано о том, как распознать изменения в поведении, настроении и мышлении, которые могут свидетельствовать об обострении процесса, что в свою очередь позволит быстро принять лечебные меры. Это особенно важно в силу того, что каждый новый развернутый приступ болезни ухудшает прогноз для ребенка в будущем. Следует попытаться оздоровить отношения в семье, обучить родителей коммуникативным навыкам в отношении заболевшего ребенка, предоставить им в доступной форме информацию о заболевании, его лечении и прогнозах. Объясняя пациенту и его семье преимущества фармакологического лечения, необходимо помочь им привести свои ожидания в соответствие с реальностью. Все нейролептики (антипсихотики) предназначены для лечения острого психоза, либо для предупреждения обострений в будущем, но использование ни одного из них само по себе не ведет к полному излечению. Поскольку для развития терапевтического эффекта требуются недели, нецелесообразно назначение высоких доз, как и стремительная отмена нейролептика. [3] 3.2 Основные принципы фармакотерапии у детей Несмотря на различия в возникновении побочных эффектов фармакотерапии и дозировках препаратов, медикаментозное лечение эффективно при шизофрении как у взрослых, так и у детей. Врач, назначающий психофармакологичское средство, должен точно знать цель его назначения и специфичность каждого назначенного препарата. 3.2.1 Обследование (оценка) Каждый ребенок медикаментозное и подросток, лечение, должен которому пройти предполагается процедуру провести первоначальной общемедицинской и психиатрической оценки. Она состоит в следующем. Основные жалобы и симптомы – мишени. Психиатрический анамнез. Данные о начале и ходе болезни. Семейный анамнез, желательны данные о двух или трех поколениях: соматические и психические болезни, алкоголизм, причины внезапных смертей и возраст, в котором они имели место, особенности применения лечения у родственников в связи с психическими заболеваниями с указанием лекарственных средств. Данные о характере развития ребенка, школьный анамнез, социальномежличностный анамнез. Полный медицинский анамнез ребенка, включая перенесенные заболевания, хирургические операции, госпитализации, случаи аллергии Данные о применении у ребенка медикаментозного лечения в прошлом, включая чувствительность к препаратам, дозировки, характер проб на лечение Изучение психического состояния Вспомогательные методы оценки, такие, как нейропсихологическое обследование Биопсихосоциальная трактовка состояния, диагностика в соответствии с многоосевой оценкой, рабочий диагноз, симптомы-мишени. Кроме исчерпывающей психиатрической оценки до начала медикаментозной терапии необходимо провести и полное обследование физического состояния пациента. Необходимо учитывать, что все психофармакологические препараты могут оказывать влияние на такие параметры здоровья ребенка, как кровяное давление, пульс, массу тела, поэтому должны быть зафиксированы исходные данные. Следует провести и скрининговое неврологическое обследование, даже при хорошей моторике, походке, сохранности сенсорно-перцептивных функций, удовлетворительном функционировании черепно-мозговых нервов. До начала лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного необычных движений, тиков, стереотипного поведения. Эти проявления могут свидетельствовать о наличии у ребенка психоза. Их следует дифференцировать от дискинезий, обусловленных приемом лекарств. Дети с наличием патологии со стороны сердца, а также припадками любого характера до начала лечения нуждаются в консультации смежного специалиста (терапевта или кардиолога, невролога). Минимальный набор лабораторных обследований у детей, которым предстоит психофармакотерапия, включает следующее: Общий анализ крови и форменные элементы крови Общий анализ мочи Уровень мочевины, креатинина, электролитов в крови Антропометрические показатели (масса тела, рост, частота пульса, артериальное давление) В подростковом и юношеском возрасте - тест на беременность (при необходимости) Скрининговое обследование на употребление наркотиков (при необходимости) Биохимическое обследование крови, включая печеночные пробы Весьма желательно, кроме того, провести исследование по шкале аномальных насильственных движений. [35] 3.2.2 Методы систематической оценки лечения Всем детям и подросткам, которым предполагается проведение терапии, необходимо пройти систематизированную базисную оценку. Как вспомогательные средства этой оценки могут оказаться полезными такие приемы, как структурированное интервью и рейтинговая оценка. Необходима тщательная регистрация результатов лечения. Должны быть зафиксированы следующие данные: Симптомы-мишени Обоснование выбора лекарственных средств Получение информированного согласия родителей на проведение лечения Начальные дозировки и план лечения Порядок повышения доз и оценка возникающего при этом эффекта Появление любых форм искаженных реакций на назначение медикаментов, включая и ожидаемые побочные эффекты либо непрогнозируемые аллергические и идиосинкразические реакции Обоснование изменения или прекращения терапии [3] 3.2.3 Начало лечения Адекватный выбор медикаментозных средств требует полной информации о ребенке, истории его болезни, настоящем его состоянии. Поскольку в последнее время существенно расширился круг возможных медикаментов, то врач сталкивается с необходимостью выбора. Предпочтительно использование хорошо изученных лекарственных средств, эффекты которых у детей уже исследованы. В первую очередь лекарственные средства, назначаемые детям, должны быть минимально токсичны, так как у детей возможно возникновение тех реакций, которые не встречаются у взрослых. Если же после адекватно проведенной апробации лекарства оно, тем не менее, не оказывает положительного влияния на симптомологию, можно попробовать иное лекарство, либо препарат другой группы. В каждой из этих общих категорий врач должен знать 1-2 препарата, показания к их применению, дозировки, побочные эффекты. В среднем кратковременная эффективность препарата проявляется в редукции позитивных или негативных симптомов у пациента в течение 4-6 недельного периода лечения. Необходимо использование минимально эффективного количества препаратов. У детей в еще большей степени, чем у взрослых предпочтительной является монотерапия. Доза препарата должна быть строго индивидуальна в соответствии с возрастом, весом, переносимостью, состоянием метаболизма, реагированием на препарат. У детей имеет место более быстрое всасывание и попадание препарата в кровь и более быстрое его выведение – поэтому дозы препарата должны быть более дробными. Доза препарата также наращивается медленнее. Кроме того, у детей имеет место более низкий уровень связывания препаратов с белками крови, а большее количество свободных фракций лекарственного средства в крови приводят к наступлению более быстрого как лекарственного, так и токсического эффекта. У подростков дозы лекарств также должны быть относительно ниже, чем у взрослых при расчете дозы на килограмм веса в связи со сниженной дезинтоксикационной способностью печени. В значительном большинстве случаев у детей нежелательно назначение депо-препаратов. Длительное назначение психотропных средств детям и подросткам быстрее и раньше приводит к нежелательным побочным эффектам, особенно со стороны кроветворной и эндокринной систем. [2] 3.2.4 Типичные нейролептики Длительное время эти препараты считались средствами первого выбора для детей, страдающих психотическими расстройствами. Терапевтические дозы галоперидола у детей составляют 0,5 – 3,5 мг/сут. Самым частым нежелательным побочным эффектом при приеме галоперидола является чрезмерная седация и паркинсонизм. Хороший клинический ответ на галоперидол обратно коррелирует с длительностью заболевания и прямо коррелирует с возрастом и уровнем интеллектуального функционирования. Основным ограничением для использования типичных нейролептиков у пациентов, страдающих шизофренией с началом в детском возрасте, являются неадекватный терапевтический ответ, недостаточная эффективность в отношении негативных симптомов, галакторрея, гинекомастия, увеличение веса, седация и неврологические побочные эффекты - такие как паркинсоноподобные симптомы, дистонические реакции, акактизия, а так же злокачественный нейролептический синдром. Хотя и не до конца ясно, какие патофизиологические факторы лежат в основе развития поздней дискинезии, во всех случаях рекомендовано назначение минимальных эффективных дозировок. [2,4,6] 3.2.5 Атипичные нейролептики Клозапин, рисперидон и оланзапин являются новыми препаратами для лечения психотических расстройств, доступными для использования в Республике Беларусь. Оланзапин и рисперидон могут быть препаратами первой линии выбора при лечении педиатрических пациентов. Клозапин также может быть использован, но лишь после двух адекватно проведенных, но безуспешных попыток лечения другими нейролептиками (антипсихотиками). Так, во многих исследованиях с применением стандартных психометрических шкал показана эффективность у пациентов в возрасте от 9 до18 лет рисперидона в дозе от 2 до 8 мг/сут., при этом тяжелых побочных реакций и осложнений не было обнаружено. Однако экстрапирамидные побочные эффекты, минимальные при приеме малых доз, становились значительно более выраженными при приеме доз более 6 мг/сут. Самым распространенным побочным эффектом была седация и экстрапирамидные побочные эффекты, однако их встречаемость, как и встречаемость поздней дискинезии была значительно ниже, чем при приеме традиционных нейролептиков. В единичных случаях описаны увеличение веса и повышение печеночных ферментов. Поэтому детям, получающим рисперидон, рекомендован контроль веса и периодическое повторение функциональных проб печени во время лечения. Клозапин - первый атипичный нейролептик, показавший преимущества перед типичными препаратами при лечении взрослых пациентов. Клозапин оказался эффективнее галоперидола так же и в лечении резистентной шизофрении у детей в отношении как позитивных, так и негативных симптомов. Лечение рекомендовано начинать с 6,25-25 мг/сут, с постепенным наращиванием дозы в течение 3-4 дней. Средняя суточная терапевтическая доза варьирует от 25 до 300 мг. К сожалению, как и у взрослых, у детей клозапин может привести к агранулоцитозу и чрезмерной седации, поэтому его использование в педиатрической практике ограничивается только наиболее тяжелыми, резистентными к иному лечению случаями. Как и у взрослых, в ходе лечения необходим постоянный контроль за формулой крови. Оланзапин, атипичный нейролептик второго поколения, сравним по эффективности с галоперидолом в отношении позитивных симптомов, и явно превосходит его в отношении негативных симптомов. Он достаточно хорошо переносится педиатрическими пациентами в дозах до 20 мг/сут. Лечение оланзапином рекомендуется начинать с суточной дозы 2,5 мг при весе пациента более 40 кг, и 2,5 мг через день при весе менее 40 кг, с последующим наращиванием дозы до уровней 5 мг/сут и 2,5 мг/сут к 3 дню соответственно; к 5-9 дню доза составляет 12,5-20 мг/сут. Самыми частыми побочными эффектами являются возросший аппетит, запор, тошнота, рвота, головные боли, бессонница, трудности повышение концентрации, тахикардия, функциональных раздражительность печеночных проб. Случаев и транзиторное нейтропении и агранулоцитоза обнаружено не было. Кратко тактика назначения нейролептиков (антипсихотиков) детям, страдающим шизофренией, представлена в таблице 1, приведенной ниже[3] Таблица 1. Нейролептики (антипсихотики), рекомендуемые детям в возрасте старше 6 лет Особенности проведения терапии психозов и психомоторного возбуждения Хлорпромазин Начинать с 0,5-1,0 мг/кг Назначать 10 – 30 мг каждые 2-4 часа до появления терапевтического или побочного эффекта, терапевтический эффект наступает обычно после 3-4 доз Суточная поддерживающая доза 2-6 мг/кг Галоперидол Начинать с 0,5 мг Назначать 0,01-0,05 мг/кг каждые 2-4 часа до достижения терапевтического эффекта или побочного эффекта, терапевтический эффект наступает обычно после 3-4 доз Суточная поддерживающая доза 0,02-0,12 мг/кг Рисперидон Начать с 0,5-1,0 мг Постепенно наращивать дозу в течение 7-10 дней Суточная доза 2-4 мг Клозапин Начинать с 6,25-25 мг\сут постепенно наращивать дозы в течение 3-4 дней. Средняя суточная терапевтическая доза варьирует от 25 до 300 мг. Оланзапин Начинать с суточной дозы 2,5 мг при весе пациента более 40 кг, и 2,5 мг через день при весе менее 40 кг, Наращивать дозу до 5 мг\сут и 2,5 мг/сут к 3 дню соответственно, к 5-9 дню доза составляет 12,5-20 мг\сут. Максимальная суточная доза 20 мг\сут 3.2.6 Поддерживающая терапия и мониторинг В этот период требуется также тесное взаимодействие с родителями. Следует поощрять стремление родителей звонить врачу всякий раз, когда у них возникают какие-либо вопросы относительно лечения. Процесс подбора доз требует времени и опыта. Принято, за исключением острых состояний, что начинать лечение следует с низких доз, повышая их равномерно до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический эффект, либо не появятся побочные эффекты. Иногда возникает необходимость постепенно повышать дозировку до появления признаков побочных эффектов. В дальнейшем дозировку снижают, пытаясь установить состояние баланса, при котором терапевтический эффект имеет место на минимальных необходимых дозах и при минимальной вероятности развития побочных эффектов. После того, как состояние ребенка стабилизируется (обычно через несколько недель) начинается внедрение программы поддерживающей терапии. С этого времени для контроля терапевтического эффекта, побочных явлений с ребенком можно общаться менее часто, например 1 раз в месяц. В этот период для врача очень важна информация о ребенке от родителей, учителя, других лиц, осуществляющих уход. На всем протяжении курса лечения с самого начала необходимо периодическое проведение лабораторного скрининга. В промежутке 6-12 месяцев рекомендуется повторять такие анализы, как общий анализ крови и форменные ее элементы, анализы мочи, базисное биохимические пробы. Необходим контроль массы тела и роста (ежемесячно), поскольку многие из лекарственных препаратов могут вызывать изменение массы тела. Длительность лечения зависит от специфики (симптом-мишень, возраст ребенка, тип применяемого препарата) и специфических признаков, характеризующим конкретную клиническую ситуацию. Существует несколько требований относительно длительности лечения, особенностей его организации выходные дни, показаний для прекращения терапии. В частности принято, что если у ребенка в течение 4 недель отсутствует эффект на терапевтические дозы, то этот эффект едва ли появится. В этой ситуации полезно изменить препарат на другие из той же группы или поменять группу препаратов (например – бутирофеновый на фенотиазиновый или тиоксантеновый или наоборот, типичный – на атипичный и т.д.). Если препарат оказался эффективным, необходимо продолжить его прием в той же дозе на протяжении еще 6 месяцев. Если, несмотря на в целом удовлетворительное состояние, отдельные симптомы все же сохраняются, целесообразно очень медленное (титрующее) поднятие дозы до достижения эффекта. После 6-12 мес. такой терапии пациенты, остающиеся стабильными и не имеющие позитивных симптомов могут считаться хорошими кандидатами на снижение дозы. Для пациентов, чье состояние остается стабильным в течение 5 лет (отсутствие позитивных симптомов) и проявляющих комплайенс, встает вопрос о полном прекращении лечения.(Понятно, что часть пациентов за этот отрезок времени станут взрослыми и их дальнейшее лечение будет проводиться по «взрослым» стандартам). [6] Помимо медикаментозного лечения, могут применяться специфические психосоциальные методы для улучшения функциональных способностей пациента при выходе в ремиссию. Эти методы включают в себя терапию занятостью, сфокусированную на повседневных навыках, тренинг социальных навыков, развитие речи, арт-терапию, обучение по специальной программе в школе и т.д. 4. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ 4.1 Механизм побочных эффектов и их профилактика Риск развития побочных эффектов у детей и подростков при психофармакотерапии в целом выше, чем у взрослых. Кроме того, дети и подростки отличаются повышенной чувствительностью в отношении своих телесных ощущений и физических возможностей, поэтому они часто бывают напуганы или становятся подозрительными, если у них появляются какие-либо изменения или дисфункции в связи с фармакотерапией и это может существенно повлиять на комплайенс и результат лечения. В целом можно считать, что лучшая терапия побочных эффектов – их профилактика (то есть недопущение). В связи с этим необходимо соблюдать следующие правила. Лечение надо начинать в малых доз с медленным, постепенным их наращиванием до терапевтических – start low, go slow. Предпочтительно пользоваться более низкими (минимально эффективными) дозами. Следует как правило избегать назначения более одного препарата для одномоментного применения. При появлении побочных эффектов прежде всего надо попытаться снизить дозу препарата, а не назначать корректоры. Лечение при его завершении должно прекращаться постепенно, что при необходимости дает возможность его возобновить Следует избегать назначения больному тех препаратов, к которым у него ранее выявлялась повышенная чувствительность. Как известно, нейролептики оказывают воздействие в тех же структурах мозга, что и медиаторы, ответственные за развитие психоза (дофамин, норадреналин, ГАМК и т.д). В их комплексном воздействии на нейромедиаторные системы мозга важное место занимают: Блокирующее действие на D2 рецепторы, и таким образом - на синтез и высвобождение дофамина, с чем связано антипсихотическое действие и экстрапирамидные побочные эффекты (дофаминергические эффекты). Холинолитические эффекты Адренолитические эффекты Антигистаминные эффекты Побочные эффекты нейролептиков очень тесно связаны с их терапевтическими эффектами и выражены по-разному в зависимости от химической структуры препарата. Можно выделить следующие группы побочных эффектов (знаком * выделены часто встречающиеся, ** - потенциально опасные) Дофаминергические эффекты * Паркинсонизм Ригидность по типу «зубчатого колеса» Шаркающая походка Паркинсонический тремор Маскообразное лицо * Острые дистонии (опистонус, кривошея, ** ларингоспазм вплоть до обстукции верхних дыхательных путей) Повышение уровня пролактина (может привести к галакторее) * Акатизия – субъективное ощущение или видимая непоседливость, стремление постоянно менять положение тела ** Поздняя дискинезия, поздняя дистония ** Злокачественный нейролептический синдром Антихолинергические эффекты * Сухость во рту * Нечеткое зрение (нарушение аккомодации) * Запор, который может привести к ** паралитической кишечной непроходимости *Задержка мочи или ** обструкция мочевыводящих путей Трудности с памятью и концентрацией, вплоть до появления ** делирия Блокада альфа-адренорецепторов * Гипотония * Ортостатическая гипотония ( опасна ** падениями и переломами конечностей) Антигистаминовые эффекты * Седация, сонливость Увеличение веса Другие ** Агранулоцитоз ** Изменение ЭКГ (удлинение интервала QT) Повышение значения функциональных печеночных тестов Повышение уровня креатинфосфокиназы ** Токсическое воздействие на плод Фотосенсибилизация Пигментная ретинопатия (тиоридазин в высоких дозах) Судорожные припадки (снижение порога судорожной готовности) Сексуальная дисфункция (проблемы с эйякуляцией, импотенция, приапизм, задержка эйякуляции) [4] Далее в табл.2-4 описаны нейролептики (антипсихотики), применяемые у детей, их побочные эффекты и методы борьбы с ними, а так демонстрируется сравнение побочных эффектов некоторых нейролептиков (антипсихотиков) [3] Таблица 2. Типичные нейролептики, применяемые у детей старше 6 лет и их побочные эффекты Название препарата Показания к Доза при Побочные действия применению приеме внутрь Кратковременные длительные (мг) Фенотиазины Хлорпромазин Тиоридазин Трифлуоперазин Флуфеназин Бутерофеноны Галоперидол Тиоксантены Тиоксантен Острые и хронические психозы, выраженные расстройства поведения, неотложная помощь при психомоторном возбуждении Острые хронические психозы 10-300 10-300 1-20 1-10 и 1-16 Такие же, как при фенотиазинах 1-5 Дибензоксазепины Такие же, как Локсапин при фенотиазинах 5-60 ВНС: угнетение, Дискинезия сухость во рту, ортостатическая гипотензия, задержка мочеиспускания, нечеткое зрение. Экстрапирамидные Ухудшение расстройства: острая когнитивных дистония, акатизия, функций паркинсонизм Эндокринные Прирост массы расстройства: тела пролактин, нарушения менструаций Такие же, как при фенотиазинах Гиперсенситивность: высыпания, дискразия крови, усиленное функционирование печени ЦНС: припадки, поведенческие реакции Такие же, как при фенотиазинах Такие же, как при фенотиазинах 4.2 Лечение побочных эффектов Традиционные антипсихотические препараты Острые дистонии развиваются обычно в течение нескольких часов или дней, как правило, после парентерального введения традиционных нейролептиков и охватывают лицо, шею, туловище, руки. Может наблюдаться окулогирный криз и опистонус, может – потенциально опасный ларингоспазм. Более подвержены дистониям пациенты молодого возраста. Лечение – бензтропин 1-2 мг в/в или в/м, циклодол – 2 мг внутрь. После снижения выраженных острых симптомов препарат назначается перорально на несколько недель Акатизия характеризуется чувством беспокойства, неусидчивости, потребности в постоянном движении. Она обычно возникает в течение первых недель лечения. Тяжелая акатизия может способствовать ухудшению течения заболевания из-за выраженного возбуждения пациента. Если ее симптомы остаются нераспознанными, это может привести к неоправданному повышению дозы антипсихотика и последующему ухудшению состояния. Если возможно, доза нейролептика должна быть снижена до уменьшения акатизии, а впоследствии и сам препарат следует заменить на один из новых нейролептиков. Лечение – в виде кратковременных курсов применяют пропранолол 20 мг внутрь 3 раза в день (не показан при наличии бронхиальной астмы, тяжелых заболеваниях перифирических сосудов, диабете), диазепам 2-5 мг внутрь 3 раза, циклодол 2 мг внутрь. Паркинсонизм в типичных случаях развивается в первые недели лечения и проявляется общим обеднением движений, ригидностью, мелкоразмашистым тремором, гиперсаливацией, слюнотечением. Если возможно, доза нейролептика должна быть снижена, а затем сам препарат заменен на один из новых нейролептиков. Лечение – бензтропин 0,5-2 мг/сут. внутрь. [3,4,5] Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). ЗНС – острая, опасная для жизни идиосинкразическая реакция на нейролептические препараты. Основные клинические проявления включают расстройства терморегуляции и нарушения метаболизма скелетных мышц, опосредованного центральными механизмами. Обычно присутствуют 4 первичных группы признаков: 1) гипертермия 2) крайняя генерализованная мышечная ригидность 3) вегетативная нестабильность 4) резкое изменение психического состояния. По данных разных источников распространенность ЗНС составляет от 0,02 до 2,5 %, но в целом большинство исследователей сходятся на том, что уровень несколько ниже 1%. Смертность от ЗНС постоянно снижается со времени его первого описания в 1968 году – тогда она была на уровне 75%. Уровень смертности при этом осложнении в настоящее время составляет около 17%. Диагностика ЗНС требует наличия ряда анамнестических данных, соматических и психических симптомов, а так же исключающих критериев. Обычно лечение нейролептиками в таких случаях проводилось впервые и проходило в пределах 7-10 дней до развития симптомов, однако ЗНС может возникать и при длительном хроническом использовании нейролептиков. Подъем температуры может быть незначительным или выраженным, сразу или спустя определенное время после начала ЗНС. Вегетативная нестабильность проявляется лабильным артериальным давлением и тахикардией. Психическое состояние всегда изменено, обычно в форме делирия, который может прогрессировать вплоть до аменции, сопора и комы. Крайняя мышечная ригидность характеризуется как имеющая «плотность свинцовой трубы» и обнаруживается во всех скелетных мышцах. Выраженная потливость присутствует почти всегда. Слюнотечение наблюдается часто, как и дисфагия. Для постановки диагноза необходимо исключить соматические и неврологические заболевания, которыми можно было бы объяснить наблюдаемое у пациента состояние (приведены в табл.4). Проводя диагностику у больного с подозрением на ЗНС, необходимо провести следующие тесты для исключения системных заболеваний Полный анализ крови с лейкоцитарной формулой Электролиты плазмы Креатинин и общий азот мочи Мышечные и печеночные ферменты Тесты функций щитовидной железы Общий анализ мочи ЭКГ Посевы крови и мочи для бактериологического исследования ЭЭГ, исследование цереброспинальной жидкости, томография мозга – по показаниям Таблица 3. Дифференциальная диагностика ЗНС Первичные расстройства ЦНС Системные заболевания Инфекции (вирусные энцефалиты, постинфекционные энцефалиты, ВИЧ) Опухоли Цереброваскулярные нарушения Травмы головы Судорожные состояния Большие психозы (летальная кататония) Инфекции Метаболические нарушения Эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома) Аутоиммунные заболевания Тепловой удар Яды (СО, стрихнин, фенол, столбнячный анатоксин) Препараты (салицилаты, ингибиторы и антагонисты дофамина, психостимуляторы, ингибиторы МАО, анестетики, антихолинергические средства, синдром отмены при алкогольной зависимости и зависимости от седативных препаратов) Патогенез ЗНС заключается в специфической антидофаминергической активности нейролептиков, в особенности их антагонизмом в отношении D2 рецепторов. Центральные допаминергические системы участвуют как в терморегуляции, так и в регуляции мышечного тонуса и движений. В настоящее время способность вызывать ЗНС обнаружена у всех нейролептиков, в том числе и атипичных (значительно реже, чем у типичных). Лечение ЗНС необходимо проводить как правило в отделении интенсивной терапии, оно требует больших усилий и затрат. Ключевой момент в его предупреждении – настороженность врача в плане его развития. При малейших подозрениях нейролептики должны быть отменены. При медикаментозном лечении ЗНС используют агонисты дофамина (бромкриптин и амантадин) и/ или прямые миорелаксанты (дантролен). Бромкриптин назначают, начиная с дозы от 2,5 мг до 5 мг в сутки перорально (или через назофарингеальный зонд у больных со значительной дисфагией или серьезных нарушениях психики). Миорелаксант прямого действия дантролен используют в дозе 10 мг/кг, но он обладает гепатотоксичностью, может вызвать гепатит и смерть на фоне печеночной недостаточности. Антихолинергические препараты, широко используемые для лечения паркинсонизма, вызванного нейролептиками, не дают большого эффекта и могут еще больше нарушить терморегуляцию. Есть сообщения об эффективности карбамазепина, который у некоторых больных обеспечивал быструю редукцию симптомов ЗНС. Бензодиазепины могут быть полезны для купирования возбуждения у больных с ЗНС, когда их состояние начинает улучшаться. У 30% пациентов после возобновления антипсихотического лечения ЗНС развивается снова. Для тех больных, у которых лечение нейролептиками отменить невозможно, рекомендуются следующие приемы: Подождать 5 дней, прежде чем возобновить прием нейролептика Избегать галоперидола Перейти на атипичный нейролептик; наименее опасным в плане развития ЗНС является, вероятно, клозапин. Начинать с малых доз, постепенно увеличивая их и контролируя возможный возврат ЗНС. Необходимо обязательно информировать родителей пациента об опасности повторения ЗНС и получить их информированное согласие на продолжение антипсихотического лечения. [2,3,4] Новые антипсихотики По сравнению с традиционными нейролептиками новые антипсихотики в целом существенно лучше переносятся пациентами. Будучи назначенными в рекомендуемых дозах, они вызывают меньше экстрапирамидных побочных эффектов, чем традиционные препараты. При лечении клозапином у 1% пациентов развивается агранулоцитоз, имеются отдельные наблюдения миокардита в первые недели лечения, что требует гематологического и эхокардиографического обследования. При дозе препарата выше 300-400 мг/сут. повышается риск возникновения судорожных припадков. При использовании оланзапина поздняя дискинезия, наблюдается намного реже, чем при приеме галоперидола. Как и традиционные нейролептики, рисперидон может вызвать гиперпролактинемию (с последующей галакторреей, аменореей, нарушением длительности менструального цикла). В табл.4 приведена сравнительная выраженность побочных эффектов атипичных нейролептиков, а в табл.5 – способы устранения побочных эффектов у детей и подростков. [2,3,4] Таблица 4. Выраженность побочных эффектов атипичных нейролептиков Препарат Побочный эффект ЭкстрапирамидНые Седация Увеличение веса Антихолин - Ортостатичеергические ская гипотензия Клозапин 0 +++ ++++ ++++ ++++ Рисперидон 0/+++ ++ + + ++ ++ +++ ++ + (доза- зависимый эффект) Оланзапин 0/+ (доза-зависимый эффект) 0 - отстуствует + - мало выражен ++ - умеренно выражен +++ - сильно выражен ++++ - чрезмерно выражен Таблица 5. Побочные эффекты терапии нейролептиками и способы их устранения у детей и подростков Побочный эффект Меры по устранению Кратковременный эффект Вегетативная нервная система Сухость во рту Снижение дозировки, при упорных расстройствах – переход на другое лекарство Задержка мочеиспускания При упорной и выраженной - бетанехол Запор Таблетки или суппозитории симптоматические Ортостатическая Избегать резких изменений положения, при выраженных гипотензия расстройствах – снижение дозировки Экстрапирамидные Острая дистоническая В\м введение дифенгидрамина, реакция или бензотропина с последующим переходом на оральные формы Антихолинергические/антипаркинсонические препараты по Паркинсонизм приятой схеме Снижение дозировки, иногда полезны антихолинергические Акатизия препараты Другие Гиперсенситивность Прерывание приема препаратов Сонливость, вялость Возможно снижение расстройств в процессе адаптации организма ребенка к приему препарата, при устойчивости расстройства – переход на препарат с меньшим седативным действием Фотосенсибилизация Повышение Прерывание приема препаратов печеночных Может не иметь клинического значения, показан катамнез проб Долговременные эффекты Нарастание массы тела Снижение дозировки, переход на другие назначения Дискинезии Лучшее средство – предупреждение осложнения, использование максимально низких доз 5. ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ О взаимном влиянии препаратов принято говорить в том случае, когда одни из них нарушают терапевтический эффект других или видоизменяют его. Взаимодействие может проявиться на любой стадии лечения. Лучший способ избежать эффекта взаимодействия состоит в предупреждении возможности совместного приема нескольких фармакологических средств, однако в случае необходимости использования двух или более препаратов врач должен предвидеть возможность такого взаимодействия. В таблице 6 приведены общие примеры взаимодействия нейролептиков с другими классами лекарств. [4] Таблица 6. Взаимодействие различных лекарств с нейролептиками в детской и подростковой практике Класс лекарств Нейролептики Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты потенцируют антихолинергический эффект, оба снижают порог судорожной готовности Нейролептики потенцируют депрессанты ЦНС Седативные/снотворные Литий Антиконвульсанты Антикоагулянты Вазопроессоры Противоглистные Мочегонные Отдельные сообщения о нейротоксичности галоперидола Могут повышать седативный, но не противосудорожный эффект Фенотиазин снижает эффективность Нейролептики блокируют эффект эпинефрина и снижают уровень кровяного давления Пиперазин и фенотиазины могут вызвать судороги Могут снижать уровень кровяного давления ЛИТЕРАТУРА 1. Международная классификация болезней (10–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Перевод с англ. - С.Петербург, 1994. - 304 с. 2. Психотропные средства : Справ. Практикующего врача/ Ф.Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др.; Пер. с англ. А.Н. Редькин. Науч. Рус. Изд. – М.: Литтерра, 2004. – 296 с. 3. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии: Пер с англ. /Под ред. К.С.Робсона.- М. :Медицина, 1999.- 488 с. 4. Секреты психиатрии/Джеймс Л. Джекобсон, Алан М. Джекобсон; Пер. с англ.; Под общ.ред акад. РАМН Сидорова П.И.. – М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 576 с. 5. Шизофрения : книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.- СПб: Питер Пресс, 1996. – 488 с. 6. Child psychopharmacology \ Еd. by B. Timothy Walsh\ American Psychiatric Press. Inc., 2005. – 181 p. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Некоторые общие сведения о заболевании……………………………………...1 Распространенность……………………………………………………………....3 Причины шизофрении…………………………………………………………....3 Положительные прогностические признаки шизофрении……………………..5 Клинические проявления…………………………………………………………5 2. Особенности шизофрении в детском и подростковом возрасте…………….…7 3. Лечение…………………………………………………………………………...1 0 Терапевтический альянс…………………………………………………………11 Основные принципы психофармакотерапии у детей………………………...12 Обследование (оценка)……………………………………………………...12 Методы систематической оценки лечения…………………………….…..14 Начало лечения…………………………………………………………........14 Типичные нейролептики……………………………………………………15 Атипичные нейролептики………………………………………………......16 Поддерживающая терапия и мониторинг……………………………….…18 4. Побочные эффекты и осложнения, их предупреждение……………...………19 Механизмы побочных эффектов и их профилактика………………………...19 Лечение побочных эффектов………………………………………………......22 5. Взаимное влияние лекарственных препаратов в педиатрической практике……………………………………………………………….…………28 Литература………………………………………
