Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
advertisement
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности «Для студентов-иностранцев» МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ для студентов 2 курса медицинского факультета по дисциплине Медицина чрезвычайных ситуаций ТЕМА 5: ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОТЕРПЕВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ЗАНЯТИЕ 3 Авторы-составители: доц. Н.Д.Королёва, проф. В.С.Тарасюк, доц. М.В.Матвийчук, В.В.Поляруш, Н.В.Кривецкая, С.Л.Малык Винница – 2013 1. КРОВОТЕЧЕНИЕ КРОВОПОТЕРЯ 1.1. ВИДЫ И ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение и кровопотеря — это грозные осложнения травмы или ранения, требующие безотлагательного вмешательства окружающих, кто бы они ни были по образованию. Только немедленная помощь на месте происшествия может спасти жизнь пострадавшему. Наиболее реальную угрозу жизни представляют артериальные кровотечения или массивные кровотечения из крупных венозных стволов. Существует несколько вариантов классификаций кровотечений, основанных на причинах, вызвавших кровотечение, сроках его возникновения, виде поврежденного сосуда. Схема 1 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ КРОВОТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ Ярко-алая, пульсирующая струя крови ВЕНОЗНОЕ КАПИЛЯРНОЕ темная, равномерно истекающая струя крови Мелкие капли крови на раневой поверхности СМЕШАННОЕ или паренхиматозное Кровотечение из ткани внутренних органов КРОВОТЕЧЕНИЕ НАРУЖНОЕ Кровотечение из поврежденных мягких тканей и кожных покровов ВНУТРИТКАНЕВОЕ Кровотечение в мягкие ткани без повреждения кожных покровов 2 ВНУТРЕННЕЕ ЗАКРЫТОЕ Кровотечение в полости, сообщающейся с внешней средой (маточное, из прямой кишки, легочное и т.д.) ОТКРЫТОЕ Кровотечение в закрытые полости (плевральная, брюшная, полость черепа) В зависимости от того, куда изливается кровь, различают: наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела), внутренние, когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды. При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. Так же, как и при аневризмах, при аускультации можно услышать систолический или систолодиастолический шум. Такие гематомы, называемые пульсирующими, опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. По мере организации пульсирующей гематомы (у образовавшейся полости формируются стенки) она превращается в травматическую (ложную) аневризму. В зависимости от времени возникновения различают кровотечения: первичные вторичные Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее. Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 суток после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба изза неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Очень важно помнить о возможности возникновения вторично-раннего кровотечения при проведении противошоковой терапии, когда повышение артериального давления может привести к выталкиванию тромба током крови. Вторично-позднее кровотечение (5-10 и более суток после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы. В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть: артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) смешанным. Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях — фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола) сопровождается характерным «шипящим» звуком. Повреждение магистральной артерии опасно как быстро прогрессирующей кровопотерей, так и ишемизацией тканей, кровоснабжае-мых из ее бассейна. При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, вытекает из раны ровной, не пульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие 3 клапанов, замедленный кровоток, низкое давление) способствуют тромбообразованию и обусловливают то, что венозные кровотечения обычно легко останавливаются наложением давящих повязок. В то же время, ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель - кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения). Такие кровотечения бывают весьма массивными и в ряде случаев представляют реальную угрозу для жизни пострадавшего. Одновременное повреждение артерий, вен и капилляров приводит к смешанному кровотечению, обладающему всеми перечисленными выше свойствами. Ввиду того, что одноименные артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными, что определяется причинами их возникновения. Распознавание наружных и внутренних открытых кровотечений не представляет труда даже для неподготовленного человека. Определить же внутритканевое и внутреннее закрытое кровотечение достаточно сложно. В таких ситуациях приходится ориентироваться на наличие травмы или ранения, сопровождающихся быстрым ухудшением общего состояния пострадавшего. Признаками продолжающегося кровотечения являются нарастающая слабость, появление сонливости, жажда, головокружение, ухудшение зрения в виде мелькания «мушек», пелены перед глазами. Пострадавший жалуется на холод даже при теплой погоде. Часто наблюдается тошнота. Кожные покровы бледнеют, слизистые губ становятся синюшными и сухими, язык сухой. Могут отмечаться обмороки, а при массивной и быстрой кровопотере — помрачение сознания. Пульс учащается и становится слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Появляется одышка. Эти грозные симптомы говорят о развитии у пострадавшего геморрагического шока на фоне кровопотери. 1.2. КРОВОПОТЕРЯ У взрослого человека объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 7 % от массы тела (при массе тела 85 кг ОЦК составляет 6 л). В венах циркулирует 70—75 % крови, в артериях — 15—20 % и в капиллярах — 5—7 %. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80 %, а в паренхиматозных органах — 20 % ОЦК. Для оценки кровопотери по абсолютному объему и по отношению к ОЦК существует несколько способов. 1. Зависимость объема кровопотери от характера и локализации травмы представлена в табл. 1. 4 Таблица 1. Средние величины кровопотери (л) при открытых и закрытых травмах Локализация травмы Характер травмы закрытые открытые переломы травматические костей отрывы Череп Грудь Ключица Ребра Плечо Предплечье Кисть Живот Таз До 0,5 1,5-1,8 1-1,5 и более 1,5-2,0 0,1-0,3 0,5-0,6 0,3-0,5 0,25-0,4 1,5-2,5 и более Изолированные Разрушение переломы таза с 0,5-1 повреждением внутренних органов 3-3,5 1,5 1,0 0,75 1,5-3 Заднее полукольцо 1,5-1,8 Переднее полукольцо 0,3-0,6 0,5-1,2 0,3-0,75 0,35-0,45 Бедро 2,0 Голень 1,8 Голеностопный сустав Стопа 0,8 Эти данные могут послужить ориентиром, отправной точкой на самых ранних этапах оказания медицинской помощи. 2. Тяжесть геморрагического шока зависит от объема кровопотери. Объем кровопотери можно определить с помощью индекса Алговера—Грубера (А—Г). Индекс А—Г — это отношение пульса к систолическому артериальному давлению. Если взять средний показатель, то при пульсе 60 и артериальном систолическом давлении 120 мм рт. ст. индекс А—Г будет равен 60 : 120 = 0,5. Это нормальный показатель (табл. ). Таблица 2. Объем кровопотери и тяжесть шока Индекс А-Г Объем кровопотери Тяжесть шока до 0,8 0,9-1,2 1,3-1,4 1,5 1,6 и более 10% ОЦК - до 0,5 л 20% ОЦК - 1 л 30% ОЦК - 1,5 л 40% ОЦК - 2 л Кровопотеря, не совместимая с жизнью нет I степень II степень Ш степень 5 Потеря до 5—10 % ОЦК у здорового человека не угрожает жизни и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет самопроизвольного восполнения острой кровопотери. Умеренная степень кровопотери (10—20 % ОЦК) сопровождается развитием компенсированного обратимого шока. Кровопотеря средней степени тяжести (20—30 % ОЦК) приводит к развитию декомпенсированного обратимого геморрагического шока. Тяжелая степень кровопотери (свыше 30 % ОЦК) является критической. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции она может привести к развитию необратимого геморрагического шока и летальному исходу. Оказание помощи пострадавшему с кровопотерей 1. Остановить кровотечение любыми доступными способами временной остановки кровотечения. 2. Обработать рану: наложить асептическую повязку. 3. Создать благоприятные условия для кровообращения жизненно важных органов: уложить с приподнятыми вверх ногами и без подушки. 4. Провести противошоковые мероприятия: согреть, обезболить, дать кислород, начать раннее восполнение ОЦК плазмо-заменителями, ввести преднизолон и допамин по показаниям 5. Обеспечить безопасную транспортировку в стационар: положить на носилки без подушки с приподнятыми ногами и продолжать восполнять ОЦК. 2. СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Различают следующие виды остановки внешнего кровотечения: I. Временная остановка внешнего кровотечения: - накладывание давящей повязки; - возвышенное положение конечности; - пальцевое прижатие артерии на протяжении ее расположения; - максимальное сгибание конечности в суставе; - остановка кровотечения с помощью жгута; - остановка кровотечения с помощью жгута-закрутки; - остановка кровотечения с сонной артерии по методу Микулича. ІІ. Окончательная остановка внешнего кровотечения. Она осуществляется механическими, физическими, химическими, биологическими методами. К механическим методам относят: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране); перевязка сосуда на протяжении; наложение бокового или циркулярного сосудистого шва; аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи). К физическим методам относят: - использование (местно) высокой температуры, которая вызывает коагуляцию белка, местное тромбообразование с помощью электроножа, диатермокоагулятора; 6 использование низких температур (около 0 о С), которая усиливает спазм сосудов и ускоряет тромбообразование, которое происходит при применении пузыря со льдом, жидкого азота через криозонд; - использование высоких энергий, что приводят к испарению ткани с образованием тонкой зоны некроза (лазерный нож, плазменный скальпель). К химическим методам относят: - химические вещества, которые вызывают спазм сосудов при смазывании слизистых оболочек (адреналин) или повышают способность свертывания крови и остановку кровотечения (хлорид кальция, гемоглобин, эпсилон-аминокапроновая кислота). К биологическим методам относят: - переливание крови в кровоостанавливающих дозах (50-100 мл), введение в рану гемостатической губки, фибринной пленки. При чрезвычайных ситуациях чаще всего применяют временные методы остановки внешнего кровотечения. - 2.1.1. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Пальцевое прижатие артерий Это достаточно надежное средство временной остановки кровотечения при правильном его выполнении и знании точек компрессии. Его можно использовать на момент транспортировки пострадавшего в стационар на близкое расстояние, а также для увеличения резерва времени, необходимого для подготовки других средств остановки кровотечения. Осуществляют пальцевое прижатие артерии проксимальнее места кровотечения (на конечностях - выше раны, на шее и голове - ниже) и только после этого подготавливают и выполняют временную остановку кровотечения другими способами. Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении может стоить жизни пострадавшему! Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл.3, рис. 1). Прижатие и особенно — удержание магистрального артериального ствола представляет определенные сложности и требует знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя большими пальцами (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 6.2, а-б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты) следует использовать вес собственного тела. Бедренную артерию, так же, как и брюшную аорту, прижимают кулаком (рис. 6.2, в). Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение могут, хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться. 7 8 Таблица 3. Расположение точек для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях Локализация Артерия Расположение точек для пальцевого кровотечения прижатия Голова и шея 1) височная к височной кости спереди и выше козелка уха 2) наружная челюстная 3) общая сонная Верхние конечности Нижние конечности Область таза, маточные кровотечения к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей у внутреннего края грудинно-ключичнососцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка 6 шейного позвонка на уровне перстневидного хряща гортани (кадык) 4) подключичная к 1 ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудинно-ключичнососцевидной мышцы 5) подмышечная к головке плечевой кости в подмышечной ямке 6) плечевая к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы 7) локтевая к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья 8) лучевая прижимается большим пальцем к головке лучевой кости. 9) бедренная ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости подколенная по центру подколенной ямки к бедренной кости 10) задняя больше- к задней поверхности медиальной лодыжки берцовая 11) артерии тыла на середине расстояния между наружной и стопы внутренней лодыжками, ниже голеностопного сустава 12) брюшная аорта кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка 9 10 После того, как артериальное кровотечение остановлено пальцевым прижатием, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих способов. 1. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставах (рис. 6.3). Однако описанный способ неприменим при сопутствующей костной травме, а также неэффективен при кровотечениях из проксимальных отделов конечностей. 11 2. Наиболее надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному по эффективности и безопасности, и практически уже не применяется. Вне зависимости от вида жгута при его наложении необходимо знать ряд правил, выполнение которых позволит добиться максимальной эффективности гемостаза и избежать возможных осложнений. а) Для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают вверх. Это позволит избежать истечения из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута. б) Жгут накладывается центральнее места кровотечения максимально близко от области повреждения. В случаях массовых поражений, когда по различным причинам в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, что приводит к развитию ишемической гангрены, соблюдение этого правила особенно важно, так как позволяет максимально сохранить жизнеспособыми ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения. в) Под жгут помещают прокладку из одежды или другой мягкой ткани так, чтобы она не образовывала складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая ее. г) При правильном наложении жгута должна быть достигнута остановка кровотечения. Вены при этом западают, кожные покровы становятся бледными, пульс на периферических артериях отсутствует. Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута. При недостаточном затягивании жгута прекращается отток крови из дистальных отделов по венам, в то время как артериальный приток крови сохраняется. Такой жгут называется венозным, и при смешанном кровотечении лишь способствует истечению из вены крови. Это приводит к тому, что при недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны не останавливается а, наоборот, усиливается. Чрезмерное затягивание жгута (особенно - жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков). По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо! д) Максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособности дистальных отделов, составляет в теплое время 2 часа, а в холодное - 1-1,5 часа. Поэтому к жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени (дата, часы и минуты) его наложения. Кроме того, в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения. е) Наложенный жгут имеет важное значение при сортировке пораженных, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Поэтому жгут должен быть хорошо виден; его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами. 12 ж) Во избежание ослабления натяжения жгута, а также с целью предотвращения дополнительной травматизации при транспортировке жгут после наложения должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизирована. Ошибкой является испалпьзование в качестве жгута куска материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот узел ослабевает, и кровотечение из раны возобновляется или даже усиливается. В то же время, затягивание узла приводит к значительной травматизации мягких тканей. Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень у военнослужащих). Для большей его эффективности и с целью уменьшения сдавления окружающих мягких т к а н е й п о д ж г у т в п р о е к ц и и к р уп н о г о с о с уд а п о д к л а д ы в а ю т п л о т н ы й м а т е р ч а т ы й в а л и к . Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения (рис. 6.4, а). После этого палочку не вынимают, а прочно фиксируют повязкой (рис. 6.4, б). К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести значительную травматизацию, так как жгут-закрутка не эластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в медицинской автомобильной аптечке). 13 Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Существуют два способа наложения резинового жгута, условно называемые «мужской» и «женский». При «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой — на 30-40 см ближе к середине (не дальше!). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с «нахлестом» друг на друга не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности. При «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывается без натяжения, а натягивается следующий (второй) тур, которым и сдавливаются артериальные стволы. Однако, независимо от выбора того или иного способа, кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Для закрепления жгута используют застежку. Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 6.5). 14 3. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения используют давящую повязку. Для этого в проекции раны укладывают один или несколько плотных матерчатых пелотов, которые для локального сдавления кровоточащих тканей плотно прибинтовывают. С целью достижения необходимого давления пелота на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 6.6. Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 6.7). Однако давящая повязка, как правило, недостаточно эффективна при массивном артериальном кровотечении. Задачей первой медицинской помощи является также выполнение адекватной транспортной иммобилизации, что, помимо прочих, преследует цель профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута или давящей повязки, прорывом пульсирующей гематомы при транспортировке. 15 3. ПРИЧИНЫ И ВИДЫ ШОКА Проблема шока всегда будет актуальной в связи с высокой смертностью при этой патологии и трудностями в коррекции происходящих в организме нарушений. Шок — это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель, характеризующаяся нарушением деятельности всех органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности. В зависимости от причины шок может быть ожоговым, геморрагическим, травматическим, бактериальным, кардио-генным, анафилактическим. По виду шок можно разделить на первично нормоволемический (без исходного снижения ОЦК) и первично гиповолемический (с исходным снижением ОЦК) - табл. 4 Таблица 4 Виды шока Вид шока Первично нормоволемический Первично гиповолемический Механизм развития Кардиогенный: Расстройства ритма Ослабление функции миокарда Затрудненное наполнение желудочков Снижение ударного объема и депонирование крови в расширенном венозном русле Потеря крови, плазмы, воды и электролитов Причина Тахикардия, брадикардия Инфаркт миокарда, миокардит Тампонада сердца, эмболия легочной артерии Бактериальные токсины, анафилаксия, переливание несовместимой крови Кровотечение, ожоги, разможжения, непроходимость, панкреатит, энтероколит Для всех видов шока характерен один тяжелый общий признак — нарушение кровообращения, ведущее к резкому ухудшению микроциркуляции в органах и тканях с развитием гипоксии и ацидоза. Фазы и стадии шока В течении шока различают эректильную фазу, или фазу возбуждения, и торпидную фазу, или фазу торможения. В эректильной фазе пострадавшие возбуждены, мечутся, кричат, пытаются бежать, ведут себя неадекватно, сопротивляются осмотру и оказанию помощи. Длительность эректильной фазы небольшая, несколько минут, за исключением ожогового шока. Торпидная фаза сменяет эректильную и имеет три стадии тяжести, которые при отсутствии медицинской помощи могут прогрессивно сменять одна другую (табл. 5). 16 Признак Сознание Кожа и слизистые Таблица 5 Стадии торпидной фазы шока Первая стадия Вторая стадия Третья стадия Сохранено, Сохранено, Затемнено, пострадавший слегка пострадавший пострадавший резко заторможен умеренно заторможен заторможен Бледность, легкий Бледные, Бледно-серые, цианоз, влажные синшные, пот синюшные, пот Симптом белого пятна Отсутствует Пульс 90—100, 110-120, слабого удовлетворительного наполнения наполнения 100-90 90-70 После нажатия на ноготь кровоток восстанавливается очень медленно Более 130, нитевидный, аритмичен Ниже 70 0,8-1,0 1,1-1,5 Более 1,5 Иногда учащено Поверхностное, Поверхностное, частое частное Значительно пони- Резко понижены жены Систолическое АД Шоковый индекс Дыхание Рефлексы Понижены После нажатия на ноготь крвооток В торпидной фазе пострадавшие заторможены, сонливы, медленно и односложно отвечают на вопросы. Классическое описание торпидной фазы шока дано еще Н. И. Пирговым: «с оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти». Одним из признаков шока является снижение диуреза, вплоть до анурии. Показателем тяжести шока может служить шоковый индекс, или индекс Алговера—Грубера: частное от деления показателя пульса на систолическое артериальное давление. Чем выше индекс, тем тяжелее степень шока. Указанное деление на степени очень условно, не в полной мере отражает характер изменений, происходящих в организме при шоке и не ориентирует на прогноз. Как видно из табл. 6, степени шока примерно соответствуют описанным 17 ранее фазам: компенсированной (I и II степени в таблице), декомпенсированной обратимой (III степень) и декомпенсированной необратимой (IV степень). Таблица 6. Основные критерии оценки тяжести травматического шока и величины кровопотери Степени шока Шок I ст. Шок II ст. Систолич еское давление (мм рт.ст.) >90 70-90 Шок III ст. 50-70 Индекс Алговера Объем кровопотери Сознание л % от ОЦК 0,7-0,8 0,9-1,2 до 1 1-1,5 10 20 Сохранено Сохранено >1,2 1,5-2 30 Сопор Шок IV степени (терминальное состояние): - предагония (систолическое давление < 50 мм рт.ст., дыхание поверхностное, сознания нет); - агония (давление не определяется; дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры); - клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия). Третья стадия шока считается стадией декомпенсации защитных возможностей организма и может быстро перейти в необратимое терминальное состояние. Некоторые авторы выделяют это состояние как четвертую стадию шока. Пусковой механизм шока может быть различным, но его дальнейшее развитие происходит по общей схеме (схема 13), необратимые изменения наступают во всех случаях из-за кризиса микроциркуляции. Драматическое течение шока обусловлено тем, что первоначально организм включает механизм защиты в виде централизации кровообращения, но в дальнейшем это и приводит к катастрофе. Централизация кровообращения вызывает временное улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, за счет периферического спазма артериол (выброс адреналина). В результате из кровообращения выключается громадная капиллярная сеть на периферии, кровь «блокируется» в сети капилляров, в них образуются микротромбы, жид кая часть крови переходит в ткани, газообмен в тканях прекращается, и выведение продуктов их жизнедеятельности нарушается. 18 Все это приводит к снижению объема циркулирующей крови, уменьшению возврата крови к правым отделам сердца, а значит, уменьшению сердечного выброса, развитию гипоксии тканей и ацидозу. Кровоснабжение всех органов и систем ухудшается, и развивается полиорганная недостаточность, что становится причиной гибели пострадавшего. ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Эти мероприятия включают: устранение пускового механизма развития шока — остановка кровотечения, обезболивание, шинирование, купирование нарушений ритма сердца при кардиогенном шоке и т. д.; восполнение ОЦК с помощью полиглюкина, реополиг-люкина, желатиноля, полидеза, гелофузина, перфторана, растворов электролитов и глюкозы; улучшение микроциркуляции (те же препараты плюс гепарин и дроперидол); коррекцию ацидоза с раствором гидрокарбоната натрия, трисамином, лактасолом, ацесолем); 19 стабилизацию артериального давления с помощью до-пмамина, с осторожностью и в крайних случаях используют норадреналин, так как он усиливает периферический спазм сосудов; поддержание функции жизненно важных органов и систем (дыхательная, сердечная, мочевыделительная и др.); применение специальных методов интенсивной терапии: кардиостимуляция, электродефибрилляция, операции по жизненным показаниям для остановки кровотечения и др. Показателями выхода пациента из шока являются нормализация артериального давления и пульса, нормализация ЦВД, восстановление диуреза, улучшение цвета кожных покровов и слизистых, улучшение общего состояния и других показателей функционирования органов и систем. 4. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ (СДР) Синонимы: синдром длительного сдавления, миореналъный синдром, травматический токсикоз, краш-синдром. СДР развивается у пострадавших, находящихся под завалами, в результате длительного (4—8 часов) раздавливания мягких тканей обломками зданий, землей или другими предметами. Аналогичное состояние встречается в быту, в этом случае его называют синдромом позиционного сдавления. Эта патология возникает, когда человек длительное время находится в нефизиологической позе, приводящей к нарушению кровообращения в конечности (сдавление во время сна, особенно в алкогольном опьянении). При СДР на организм человека воздействуют несколько патологических моментов: болевое раздражение и психоэмоциональный фактор, являющиеся пусковыми механизмами шока; травматическая токсемия, вызванная всасыванием продуктов распада разможженных тканей; она является причиной развития острой почечной недостаточности; плазмо- и кровопотеря, усугубляющие явления шока и острой почечной недостаточности. Основные симптомы СДР проявляются сразу после устранения компрессии и восстановления кровообращения в конечности. Из разрушенных тканей в кровь поступают миогло-бин, калий, кретинин, продукты распада тканей. Развиваются токсемия, токсический шок, острая почечная недостаточность. Нарастает плазмопотеря за счет пропотевания плазмы в ткани поврежденной области и их отека. Плазмопотеря приводит к сгущению крови и ухудшению микроциркуляции. Разрушенный миоглобин тканей оседает в почечных канальцах, вызывая миоренальный синдром — развитие почечной недостаточности. Тяжесть клинического течения СДР напрямую зависит от длительности компрессии и масштабов разрушения тканей. Различают четыре степени, или формы СДР. Легкая форма отмечается при сдавлении сегмента конечности в течение 3— 4 часов. Характеризуется легкими нарушениями гемодинамики и отсутствием острой почечной недостаточности. Местно наблюдается умеренный отек конечности. Смертность редка. 20 Среднетяжелая форма наблюдается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется более выраженными нарушениями гемодинамики и развитием острой почечной недостаточности. Имеется выраженный отек в зоне сдавления. Смертность составляет до 30%. Тяжелая форма развивается при сдавлении одной или двух конечностей долее 4—7 часов. Течение осложняется тяжелыми нарушениями гемодинамики, явлениями шока, нарушениями дыхания и развитием тяжелой почечной недостаточности. Имеет место выраженный отек и разрушение тканей. Смертность достигает 70%. Крайне тяжелая форма возникает при сдавлении двух и более конечностей, таза и других отделов в течение 8 и более часов. Развиваются тяжелый и часто необратимый шок, грубое повреждение почек с исходом в тяжелую почечную недостаточность, неуправляемые нарушения гемодинамики. Местно наблюдается обширный отек травмированных зон с тяжелыми анатомическими повреждениями. Выживаемость единичная и крайне редка. Клиническое течение СДР делится на четыре периода. Первый, или ранний, период длится до 3 суток. Отмечаются шок, острая дыхательная недостаточность, снижение диуреза. Конечность отечная, кожа бледная с багровыми участками и геморрагическими пузырями. Боли в конечности, пояснице. Моча лакового цвета или красная за счет присутствия миоглобина. Второй период — промежуточный, длится до 1,5 месяца. В этом периоде на первый план выступают явления острой почечной недостаточности и уремии. Возникает анурия. Пострадавших мучают сильные боли в пояснице. Развиваются анемия, интоксикация, нарушения водно-электролитного баланса и КЩС. Отмечаются явления уремического отека мозга, присоединяются поражения легких в виде пневмоний и нарушения сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития острого инфаркта миокарда. Отек конечности начинает спадать, боли в ней уменьшаются, но присоединяются гнойная инфекция, некрозы кожи и глубжележащих тканей. Ткани начинают отторгаться, образуются обширные раны. Возможна генерализация инфекции в виде раневого сепсиса. Третий период, поздний. Наступает постепенное разрешение острой почечной недостаточности, исчезает отек конечности, улучшается общее состояние, затухают проявления гнойных процессов, закрываются раны — естественным или оперативным путем. Четвертый период — остаточных явлений в виде атрофии мышц, контрактур суставов, невритов, хронических остеомиелитов, артритов. Функции конечности полностью восстанавливаются только у 30% пострадавших. При СДР смерть может наступить в любом периоде болезни. Помощь пострадавшим с СДР Основные задачи оказания помощи при СДР включают: устранение травмирующего фактора; устранение дыхательных нарушений; остановка кровотечения; устранение боли и психоэмоционального возбуждения; уменьшение поступления токсинов в кровь из размозженных тканей; восстановление ОЦК и коррекция ацидоза; 21 надежная иммобилизация конечности; обеспечение быстрой и безопасной эвакуации на второй этап. Действия в очаге ЧС В процессе извлечения: 1. Освободить голову и верхнюю часть туловища. 2. Оценить состояние, ориентируясь на жалобы пострадавшего. Внешний осмотр: цвет кожи и слизистых оболочек, характер пульсации на сонных артериях, сухость или влажность языка и слизистой губ, наличие сознания. 3. Устранить нарушения дыхания: освободить верхние дыхательные пути, придать удобное возвышенное положение, ввести воздуховод, при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом «Амбу». 4. Обезболить и снять психоэмоциональное воздействие обстановки: ввести внутримышечно раствор промедола 2%-ный — 1 мл и раствор седуксена 2 мл. 5. В момент освобождения конечности наложить резиновый жгут выше места сдавления. Сразу после извлечения: 1. Осмотреть конечность. При наличии полного размозжения или размозжения сегмента жгут оставить. 2. Ослабить жгут. При отсутствии кровотечения из крупных артерий жгут снять. При возникшем кровотечении вновь наложить жгут. 3. Наложить асептические повязки на раны и выполнить тугое бинтование конечности от периферии к центру: от кончиков пальцев вверх. 4. Провести транспортную иммобилизацию конечности. 5. Охладить конечность. 6. Дать кислород, укутать (согреть), дать щелочное питье (сода, соль, вода), при необходимости ввести повторно промедол, при выраженных признаках шока – преднизолон 90 мг. 7. Срочно эвакуировать на первый этап медицинской эвакуации в положении лежа на носилках; при бессознательном состоянии – в устойчивом боковом положении с введенным воздуховодом. 5. КОМА Кома — это глубокое угнетение функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания, нечувствительностью к внешним раздражителям, одно из наиболее тяжелых и опасных для жизни экстремальных состояний организма. По происхождению кому делят на экзогенную и эндогенную. Экзогенная кома возникает в результате действия агентов внешней среды или дефицита необходимых для нормального существования организма факторов. К экзогенной коме относят травматическую (повреждение головного мозга), гипо- и гипертермическую (переохлаждение, тепловой и солнечный удары), экзотоксическую (отравление угарным газом и другими ядами, инфекционную интоксикацию), алиментарную (при тяжелом голодании различного происхождения), гипоксическую и др. Эндогенная кома возникает при нарушении деятельности различных физиологических систем: кровообращения (гипоксическая кома), крови (анемическая кома), эндокринной (ги-погликемическая, диабетическая, тиреотоксическая кома), выделительной (уремическая кома), а также печени (печеночная кома). 22 Непосредственной причиной комы всегда является кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергетическом субстрате (глюкозе) и возможностью удовлетворения этих потребностей. В связи с этим, несмотря на многообразие причин, коматозные состояния имеют ряд общих механизмов нарушения сознания и рефлекторной деятельности головного мозга. Один из наиболее важных механизмов развития комы — интоксикация экзогенными ядами или токсичными продуктами обмена веществ. Очень часто при коме возникает отек мозга — главнейшая причина нарушения функций жизненно важных систем. Прекоматозное состояние, или сопор, характеризуется оглушенностью, т.е. спутанностью сознания с периодическим его прояснением. Пострадавших удается вывести из данного состояния воздействием достаточно сильных, как правило, болевых раздражителей. При усугублении состояния развивается кома — происходит полная потеря сознания: реакции на различные воздействия, в том числе болевые, отсутствуют. При нарастающей по тяжести коме выпадают сухожильные, зрачковые и корнеальные рефлексы. Часто наблюдаются патологические формы дыхания (дыхание Куссмауля), ослабляется сердечная деятельность, возникает артериальная гипотензия, снижается температура тела. Возможны коматозные состояния с приступами двигательного возбуждения, бредом, галлюцинациями, явлениями центрального паралича. Продолжительность комы может быть довольно значительной — несколько часов и даже суток. В случае неблагоприятного течения кома переходит в терминальное состояние. Если лечение пациента с комой было эффективным, в дальнейшем может последовать улучшение состояния с постепенным возвратом контакта. Однако после тотального поражения мозга обычно остается резидуальный психоорганический синдром в сочетании с различными локальными неврологическими симптомами. Наблюдаются нарушения кратковременной и долговременной памяти, ослабление концентрации внимания, утрата инициативности, изменение личности и регресс интеллекта. Редко, исключительно у пациентов молодого возраста, возможно полное восстановление. Кома может быть следствием черепно-мозговой травмы (ЧМТ), что возникает в результате прямого действия на голову механического фактора или непрямого действия в момент внезапного прекращения движения тела. В случае ЧМТ наблюдаются патоморфологические изменения: отек мозга, плазморагии, диапедез, венозный стаз, дистрофичные изменения нервных клеток и волокон. ЧМТ сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, вегетативной дисфункцией – бледностью кожи, вазамоторной лабильностью, тахикардией, снижением АД, ликворной гипертензией. В первые минуты после травмы у больных появляются выразительные признаки поражения среднего мозга – угнетение или исчезновение фотореакции зрачков, ограничение, реже отсутствие рефлекторного взгляда вверх, анизокория, нистагм. Типичными симптомами являются снижение или оживление сухожильных рефлексов, динамичные изменения мускульного тонуса от выраженной гипотонии до резкого роста в разных группах мышц, включая мышцы лица и плечевого пояса. Черепно-мозговая кома – это глубокая потеря сознания, которая сопровождается отсутствием реакции больного всеми раздражителями и 23 расстройствами жизненно-важных функций. У больного, который находится в состоянии комы, глаза закрыты, наблюдается гиперемия лица, пульсация сосудов на шее, пульс напряжен ускореный, артериальное давление повышенное, дыхание становится хриплым, типа Чейн-Стокса с затрудненным вдохом и выдохом. Определяется сильное потовыделение, гипертермия, особенно выраженная при попадании крови в желудочки мозга. Через несколько часов в результате отека мо зга и его оболочек появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, заметнее выраженных на стороне очага. По тяжести выделяют три степени мозговой комы (табл. 7). Таблица7. Степени мозговой комы Степень Комы Клиника I Умеренная кома Беспробудность, не раскрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации раздражений, отсутствие контроля за сфинктерами, умеренные нарушения жизненных функций по нескольким параметрам. ІІ Глубокая кома Беспробудность, отсутствие защитных движений на боль, тяжелым нарушением жизненных функций по нескольким параметрам. ІІІ Запредельная кома Наблюдают мускульную атонию, двусторонний фиксированный мидриаз, критические нарушения жизненно важных функций. Прежде чем оказывать помощь нужно оценить тяжесть состояния в острый период черепно-мозговой травмы. Это возможно лишь при условиях определения не менее как трех составляющих: состояния сознания, жизненных функций и наличия очаговых неврологических симптомов. Медицинская помощь при коме Первая медицинская и доврачебная помощь при коме Устранение поражающего фактора. Щадящая транспортировка в положении пострадавшего на боку с фиксацией языка. Постоянное наблюдение во время транспортировки. 24 Медицинская помощь при коме, оказываемая бригадой скорой помощи. Это: - восстановление (или поддержка) адекватного состояния жизненно важных функций: санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, введение воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или интубация, изредка – трахео- или коникотомия; ингаляция кислорода (4-6 л/мин. через носовой катетер, маску или через интубационную трубку); - при падении артериального давления показано внутривенное капельное введение 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, пресорних аминов – допамина, норадреналина. - для снижения внутричерепного давления – введение магния сульфата (25 % - 10мл). При незначительном повышении АД - вводят эуфилин (10 мл 2,4% раствора); - одновременное проведение катетеризации периферической вены, вводят желудочный или назогастральний зонд. Введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предыдущей интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой может привести к аспирации желудочного содержания; - при каком-либо коматозном состоянии, независимо от глубины церебральной недостаточности, запрещено применение средств, которые подавляют центральную нервную систему (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам. Кроме этого, при коме противопоказано применение средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик – бемегрид, как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами; - немедленная госпитализация пострадавшего в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. 25
