1 На правах рукописи Гурмиков Беслан Нуралиевич Раннее

На правах рукописи
Гурмиков Беслан Нуралиевич
РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ОПТИМИЗАЦИИ
РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
14.01.17 - хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2013
2
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Кубанский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава
России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Мануйлов Александр Михайлович.
Официальные оппоненты:
Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии,
профессор кафедры;
Ковалев Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Московский государственный
университет имени М.В. Ломоносова», кафедра хирургии факультета
фундаментальной медицины, профессор кафедры.
Ведущая организация – государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Ростовский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится 19 июня 2013 года в 17.00 час. на заседании
диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО
КубГМУ Минздрава России).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России.
Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
Шейх-Заде Юрий Решадович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации
здравоохранения
(ВОЗ)
на
234
млн
обширных
вмешательств, выполняемых ежегодно, приходится
хирургических
примерно 7 млн
осложнений и неудовлетворительных результатов. С учетом того, что
хирургическая помощь стала одним из основных компонентов мировой
системы здравоохранения и получила широкое распространение (ежегодно
хирургическое
лечение
[О.В.Локтионова
с
получает
соавт.,
каждый
2010],
25-й
житель
проблема
планеты)
восстановления
функционирующих структур после хирургического лечения является
актуальной.
Это
особенно
Современная
концепция
предъявляет
серьезные
актуально
терапии
требования
у
онкологических
злокачественных
не
только
к
больных.
новообразований
онкологической
эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных
результатов, определяющих качество жизни пациентов [Т.Ш.Моргошия,
2006]. Среди вмешательств, часто с неудовлетворительными результатами
в отношении качества жизни, является дистальная резекция желудка по
поводу рака. Чрезвычайная актуальность данной проблемы обусловлена
высокой распространенностью данного заболевания.
Несмотря на снижение заболеваемости и смертности в нашей стране,
рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место у мужчин (14,7%) и 3е у женщин (10,8%) [Е.М.Аксель с соавт., 2002; М.И.Давыдов с соавт.,
2001; М.И.Давыдов с соавт., 2008; В.И.Чиссов соавт., 2004]. В последнее
время в России ежегодно учитывается примерно 48,8 тыс. новых
наблюдений рака желудка, что составляет немногим
более 11% всех
злокачественных опухолей [В.М.Мерабишвили, 2001; В.И.Чиссов с соавт.,
1999] и приводит к гибели около 500 тыс. человек ежегодно [Н.Н.Крылов с
соавт., 2012].
4
До настоящего времени все еще нет единого мнения о значении
адъювантных
методов
в
лечении
больных
с
раком
желудка.
Следовательно, хирургический метод и поныне остается единственным и
основополагающим, дающим шанс на полное выздоровление. При этом
методика радикальной операции сегодня стандартизирована и включает
субтотальную резекцию желудка (или гастрэктомию) с обязательным
проведением лимфаденэктомии в объеме не менее D2 [Н.Н.Крылов с соав.,
2012].
Способы
восстановления непрерывности желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) после
резекции
желудка
при
раке
среди
хирургов
активно дискутируются. Более выгодной в функциональном отношении
является субтотальная дистальная резекция желудка по способу Бильрот1, которая, тем не менее, ограничено применяется в онкологической
практике [А.П.Михайлов с соавт, 2002; В.А.Андрианов с соавт, 1994;
А.А.Шалимов с соавт, 1987; Н.Н.Блохин с соавт., 1981; Т.Ш.Моргошия,
2006]. При этом часть пациентов, радикально оперированных по поводу
рака желудка, становятся инвалидами из-за последствий
травматических
резекций.
Вследствие
постоянного
обширных,
дуодено-
и
энтерогастрального рефлюкса, после резекции желудка по Бильрот-2,
собственные железы культи желудка подвергаются глубокой атрофии, в
слизистой желудка начинают преобладать дис- и метапластические
процессы. Резецированный желудок спустя 6-8 лет после операции
представляет собой угрозу онкотрансформации [В.И.Оноприев, 2006;
В.И.Оноприев с соавт., 2006]. Кроме того, в раннем послеоперационном
периоде само хирургическое вмешательство в гастродуоденальном
комплексе приводит к дистрофическим изменениям слизистой оболочки
тонкой кишки с нарушением ее проницаемости, которое обусловлено
хирургической агрессией, снижением мезентериального кровотока [Z.G.
Jie et al., 2008; S. Haji et al., 2010; M.M. Berger et al., 2010].
5
Учитывая,
что
оперативное
лечение
является
единственным
радикальным методом лечения при раке желудка, а перспектива развития
морфофункциональных нарушений для всей пищеварительной системы
неизбежна [В.И.Оноприев с соавт., 2006], тактика ведения больных в
послеоперационном периоде должна быть направлена на уменьшение
последствий
операции
со
стороны
пищеварительного
тракта
и
послеоперационных осложнений.
В настоящее время для достижения этих целей значительное
внимание уделяют нутритивной поддержке, особенно в виде раннего
зондового энтерального питания [H.Hur et al., 2011]. Это связано с тем, что
отсутствие
адекватной
трофики
кишечного
эпителия
в
раннем
послеоперационном периоде приводит к дистрофическим изменениям
энтероцитов с нарушением барьерной функции тонкой кишки [В.М.Луфт с
соавт, 2008; М.Г.Негребов с соавт, 2008; А.Л.Костюченко с соавт., 1996;
P.I. Marino, 1998].
Нарушение функционирования тонкой кишки, которое имеет место
уже в раннем послеоперационном периоде, можно определить с помощью
методик для оценки проницаемости слизистой оболочки кишечника. С
этой целью можно использовать, простой в исполнении, новый,
неинвазивный метод определения клиренса альфа-1-антитрипсина в
плазме крови и кале.
Учитывая важное значение нутритивной поддержки в реабилитации
больных после хирургического лечения, целью данной работы явилось
обоснование выбора оптимального вида нутритивной поддержки после
резекции желудка по способу Бильрот-2 по поводу рака.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить состояние барьерной функции тонкой кишки путем
определения проницаемости для макромолекул альфа-1-антитрипсина
6
после
резекции
желудка
по
способу
Бильрот-2
в
раннем
послеоперационном периоде.
2. Изучить влияние зондового энтерального питания в раннем
послеоперационном периоде на барьерную функцию тонкой кишки у
больных после субтотальной резекции желудка по поводу рака.
3. Провести сравнительный анализ влияния раннего зондового
энтерального
оболочки
и парентерального питания на проницаемость слизистой
желудочно-кишечного
тракта
и
определить
наиболее
эффективный метод коррекции нарушения барьерной функции тонкой
кишки после субтотальной резекции желудка.
4. Оценить влияние нарушения проницаемости слизистой оболочки
кишечника на содержание белка плазмы крови на фоне раннего зондового
энтерального и парентерального питания.
5. Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов,
перенесших дистальную субтотальную резекцию желудка в раннем
послеоперационном периоде на фоне различных видов нутритивной
поддержки.
6. Оценить влияние различных видов нутритивной поддержки на
количество ранних послеоперационных осложнений и длительности
пребывания пациентов в стационаре после дистальной субтотальой
резекции желудка.
Новизна результатов исследования
1.
после
Впервые изучено состояние барьерной функции тонкой кишки
резекции
желудка
по
способу
Бильрот-2
в
раннем
послеоперационном периоде на фоне различных видов нутритивной
поддержки.
2. Впервые изучена проницаемость слизистой оболочки желудочнокишечного тракта после дистальной субтотальной резекции желудка с
7
использованием неинвазивного метода определения клиренса альфа-1антитрипсина.
3. Дана оценка качества жизни пациентов на основе объективного
показателя
барьерной
функции
тонкой
кишки
в
раннем
послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка по
способу Бильрот-2 на фоне различных видов нутритивной поддержки.
Теоретическая значимость исследования
Результаты исследования позволяют понять механизм развития
патологических
процессов,
которые
претерпевает
система в раннем послеоперационном периоде
пищеварительная
после радикального
вмешательства в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Кроме
того, полученные данные позволяют формировать представление о
патогенезе различных синдромов и послеоперационных осложнений,
возникающих после хирургического вмешательства в пищеварительном
тракте, при отсутствии адекватной нутритивной поддержки.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования представляют практический интерес, так как
использованный в данной работе метод определения проницаемости
слизистой оболочки кишечника может быть применен для диагностики
энтеропатии любого генеза в хирургической и терапевтической практике.
Кроме этого, полученные результаты позволят выбрать оптимальный вид
нутритивной поддержки, который будет способствовать
уменьшению
сроков реабилитации и стационарного лечения пациентов хирургического
профиля, снижению риска возникновения ранних и поздних осложнений
послеоперационного периода, повышению качества жизни пациентов в
раннем и
отдаленном периодах, и как следствие, уменьшению
финансовых затрат на лечение больных.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральном
заседании в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 27
8
марта 2013). Результаты исследования доложены и обсуждены на XIX
Всероссийской научно-практической конференции «Образование-наукатехнологии» (г. Майкоп, 2011), на Международной научной конференции
студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2013» (г. Нальчик,
2013).
Внедрение результатов исследования. На основании полученных
данных
предложены
практические
рекомендации,
используемые
в
Адыгейском республиканском клиническом онкологическом диспансере
(385017, г. Майкоп, ул. 2-я Короткая, 6).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ,
в том числе 3 статьи в реферируемых журналах перечня ВАК при
Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139
страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав,
заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций,
приложений. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, 12 таблицами, 2
клиническими
наблюдениями.
Список
литературы
включает
187
источников, в том числе 111 отечественных и 76 иностранных авторов.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В
исследование
установленным
были
вовлечены
морфологически
раком
пациенты
желудка
с
достоверно
в количестве 60
человек. Пациенты были в возрасте от 41 до 80 лет. Средний возраст
составил 63,5 года. Количество мужчин составило 38 человек, женщин –
22. Исследованию подверглись пациенты хирургических отделений
Адыгейского республиканского клинического онкологического диспансера
и Адыгейской республиканской клинической больницы в период с 2010 2012
гг.
Больные
морфологическому
подверглись
исследованию.
многостороннему
Применялись
клинико-
рентгенологические
9
методы исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое
исследование органов брюшной полости. В исследование были включены
пациенты, которым была показана дистальная субтотальная резекция
желудка (опухоль локализовалась в антральном отделе и теле желудка).
Всем пациентам выполнена
радикальная операция - дистальная
субтотальная резекция желудка по способу Бильрот-2 с лимфодиссекцией
в объеме D2.
В зависимости от способа ведения после операции в отношении
нутритивной поддержки пациенты были разделены на 2 группы:
I
группа – 30 больных, которым проводилось раннее зондовое
энтеральное питание, начиная со дня операции или
с первых суток
послеоперационного периода;
II
группа – 30 больных, у которых
нутритивная поддержка
осуществлялась путем полного парентерального питания.
Больные были сопоставимы по характеру основного заболевания,
общему объему и технике выполнения оперативного вмешательства.
Кроме того, обследуемые пациенты по сопутствующим заболеваниям
были
компенсированы
и
не
имели
выраженной
нутритивной
недостаточности до операции (см. таблицу 1).
В качестве оценки нутритивного статуса были использованы
следующие показатели (альбумин, трансферин, лимфоциты, дефицит
массы тела, индекс масса-рост кг/м2) [И.Н.Лейдерман с соавт., 2010].
Показатели нутритивного статуса пациентов показаны в таблице 1.
10
Таблица 1.
Показатели нутритивного статуса пациентов (М±m).
Показатели
1 группа
2 группа
нутритивного статуса
(n = 30)
(n = 30)
Альбумин, г/л
41,4 ± 0,29
42,03 ± 0,31
Трансферин, г/л
2,9 ± 0,03
3,02 ± 0,02
Лимфоциты, 10/9/л
22,47 ± 0,50
21,07 ± 0,53
Дефицит массы тела, %
15,22 ± 0,14
14,32 ± 0,15
20,58 ± 0,25
21,13 ± 0,69
от ИМТ
Индекс масса - рост,
кг/м2
С
целью
антитприсписна
определения
нормальных
в сыворотке крови,
показателей
альфа-1-
кале, а также клиренса альфа-1-
антитприсина проведены исследования 20 практически здоровых людей
контрольной группы в возрасте 18-40 лет (жители г. Краснодара).
С целью исследования состояния органов пищеварительного тракта у
больных были выполнены общеклинические и биохимические анализы
крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и
фиброгастродуоденоскопия
(ФЭГДС).
Ультразвуковое
исследование
заключалось в визуальной оценке состояния печени, поджелудочной
железы,
внутри-
и
внепечёночных
печеночно-двенадцатиперстной
связки,
желчных
протоков,
элементов
почек,
селезенки
в
разных
проекциях по принятым параметрам с формированием заключения об их
состоянии, а также исключения метастазов. Исследование желудка и
двенадцатиперстной
кишки
(ДПК)
выполняли
с
помощью
фиброгастроскопа (эндовидеоскоп фирмы “Olympus” WM – 30 SET).
11
Для оценки состояния барьерной функции тонкой кишки после
радикальной хирургической операции у пациентов обеих групп, а также у
относительно здоровых лиц, было выполнено исследование по изучению
проницаемости
слизистой
иммуноферментной
оболочки
кишечника
с
помощью
диагностической тест-системы для определения
содержания альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови, кале и клиренса
альфа-1-антитрипсина [K 6752 α1-Antitrypsin Clearance ELISA . For the in
vitro determination of α1-Antitrypsin in serum, plasma
and stool. Quality
control protocol Lot: 6752- 110808. Ch.-B./Lot – 1012-153. Expiry date:
02.12.2012. Immundiagnostik AG, Stubenwald-Allee 8a, D 64625 Bensheim.
Набор произведен и поставляется согласно руководству IVD 98/79/EC.
ЗАО «БиоХимМак», Москва, 04.09.2007].
Оценка качества жизни (КЖ) пациентов проводилась
с помощью
опросника для определения качества жизни у хирургических больных в
раннем
послеоперационном
пациентов
в
раннем
периоде
(«Измерение
послеоперационном
качества
периоде.
жизни
Методические
рекомендации N 2004/47».Утв. Минздравом РФ 19.03.2004). Опросник
позволяет оценить состояние пациента (с точки зрения пациента) в раннем
послеоперационном периоде. Он состоит из 22 пунктов и содержит 4
шкалы, включающие 12 субшкал. Ответы больных оценивали в баллах в
интервале от 1 до 6. При этом более высокие значения соответствуют
менее выраженным симптомам и более высокому качеству жизни [И.А.
Кунпан с соавт., 2004]. Исследование КЖ проводили на 7-е сутки
послеоперационного
периода.
Анкеты
заполнялись
больными
самостоятельно.
Статистическая обработка полученных данных и корреляционный
анализ производились с использованием пакетов программ Excel 2002, и
STATISTICA
6.0
[R.D.Strum et
al., 1986;
О.Ю.Реброва, 2002].
12
Достоверность различий полученных результатов устанавливали методом
вариационной статистики по Стьюденту.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты
ультразвукового
исследования
указывают,
что
практически у всех больных имеются диффузные изменения печени и
поджелудочной железы. ФЭГДС проводилась с целью выявления
локализации, размера, распространенности опухоли, а также биопсии для
морфологической верификации опухоли. Опухоль локализовалась в
антральном отделе в 24 случаев (40%), в теле – в 36 (60%). В зависимости
от морфологического типа опухоли недифференцированный рак имел
место в 8 (13,33%) случаев, аденокарционома - 44 (73,3%), слизистый рак 8 (13,33%).
Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Но,
необходимо заметить, у шести больных II группы (больные, получавшие
парентеральное питание) наблюдалось нагноение послеоперационной
раны; у двух больных I группы (больные, получавшие раннее зондовое
энтеральное питание) было также воспаление послеоперационной раны,
но
процесс
ограничился
Послеоперационный период
несостоятельностью
релапаротомию.
в
стадии
серозного
одного пациента II группы
гастроэнтероанастомоза,
У трех больных I
который
воспаления.
осложнился
потребовал
группы была небольшая диарея,
которая легко купировалась после уменьшения скорости введения
питательных смесей. Послеоперационный период двух больных II группы
осложнился послеоперационным панкреатитом. У обоих пациентов
панкреатит был в стадии интерстициального отека и процесс купирован
введением препаратов ингибиторов - протеаз и октреотида в течение 4-5
дней. Кроме этого, у одного пациента этой же группы
развилась
13
внутрибольничная двусторонняя
полисегментарная пневмония, которая
разрешилась на фоне цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов.
Данные этого этапа исследования свидетельствуют о влиянии
нутритивной поддержки на характер и количество послеоперационных
осложнений. При этом
в группе больных, у которых нутритивная
поддержка осуществлялась в
виде раннего зондового энтерального
питания, послеоперационные осложнения встречались реже.
Характер и количество послеоперационных осложнений в обеих
группах показано в таблице 2.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде
Послеоперационные
осложнения
(16
случаев)
Нагноение раны
Серозное
воспаление
раны
Несостоятельность
гастроэнтероанастомоза
Диарея
Послеоперационный
панкреатит
Пневмония
Тромбофлебит
I группа
II группа
2 (12,5%)
6 (37,5%)
-
-
1 (6,25%)
3 (18,75%)
-
2 (12,5%)
-
1 (6,25%)
1 (6,25%)
Пациенты были выписаны из стационара в сроки от 18 до 28 суток.
Длительность
пребывания
представлено в таблице 3.
в
стационаре
больных
обеих
групп
14
Таблица 3
Длительность пребывания больных в стационаре (М±m)
I группа
II группа
(n = 30)
(n = 30)
Общая длительность пребывания больных в стационаре (койко-дни)
19,30 ± 0,31*
23,87 ± 0,29
Длительность пребывания в стационаре после операции (койко-дни)
16,21±0,28**
20,33±0,42
Примечание: * и ** - различие показателей достоверно (Р<0,01).
Длительность пребывания в стационаре больных, получавших раннее
зондовое
энтеральное питание достоверно меньше, что указывает на
прямое влияние данного вида нутритивной поддержки на сроки
пребывания больных в стационаре.
Назогастральный зонд удален у пациентов I группы, как правило,
к
началу 3-х суток в связи отсутствием или небольшим количеством
отделяемого (менее 70 мл), что связано со стимулирующим эффектом
раннего энтерального питания на моторную активность кишечника. Это в
свою очередь является и профилактикой синуситов. У пациентов II группы
назогастральный зонд удаляли на 4-е, а иногда на 5-е сутки, что связано с
большим количеством желудочного отделяемого
по назогастральному
зонду.
Объективные
давление,
частота
и лабораторные параметры (пульс, артериальное
дыхания,
температура,
гемоглобин,
гематокрит,
мочевина, креатинин, общий билирубин) в обеих группах достоверно не
различались, за исключением гипоальбуминемии (P < 0,05) у больных, у
которых нутритивная поддержка осуществлялась в виде парентерального
питания. Мониторинг этих показателей проводился на 3-е,5-е,7-е и 10-е
сутки послеоперационного периода.
15
Содержание
альфа-1-антитрипсина
характеризующее
состояние
в сыворотке, кале и клиренс,
барьерной
функции
(проницаемость)
кишечника у больных после дистальной резекции желудка
на фоне
раннего энтерального и парентерального питания, представлено в таблице
4.
Таблица 4
Клиренс и содержание альфа-1-антитрипсина в плазме крови и
образцах кала (М±m), корреляция (R) их в плазме крови и фекального
клиренса
Срок
определения
Группы
альфа-1обследованных антитрипсин
а
I группа
До операции
(группа
больных,
5-е сутки
получавших
после
раннее
операции
энтеральное
10-е сутки
питание)
после
n = 30
операции
Альфа-1антитрипси
н в плазме
крови, мг/дл
Альфа-1антитрипси
н в образцах
кала, мг/дл
Клиренс
альфа-1антитрипсина
, мл/день
123,7±3,45
16,28 ± 0,29
131,5±5,66
21,36 ± 1,42
18,52 ± 1,04
R=0,386
42,27 ± 2,83
R=-0,482
122,3±7,31
15,81 ± 1,09
35,73 ± 3,15
R=-0,627
II группа
(группа
больных,
получавших
парентерально
е питание)
n = 30
До операции
128,86±3,14
15,42 ± 0,44
5-е сутки
после
операции
144,8±7,76
37,65 ± 1,30
18,09 ± 1,23
R=0,467
69,13 ± 4,01
R=-0,794
10-е сутки
после
операции
107,8±4,71
36,85 ±
2,428
90,73 ± 7,16
R=-0,687
124,05±1,17
14,44 ± 0,68
17,78 ± 1,05
R=0,411
Контрольная
группа
(здоровые
лица)
n = 20
16
Примечание: различие показателей альфа-1-антитрипсина в кале и клиренс
после операции достоверно (P < 0,01).
Данные, полученные нами относительно состояния
барьерной
функции ЖКТ у больных, перенёсших дистальную резекцию желудка на
фоне раннего зондового энтерального и парентерального питания к 5-м и
10-м суткам свидетельствуют о её нарушении. В обеих группах
наблюдалось повышение клиренса альфа-1-антитрипсина. Но в то же
время, количество альфа-1-антитрипсина, проникающего в просвет ЖКТ
из крови и обнаруживаемого у больных в кале, меняется в зависимости от
вида нутритивной поддержки (см. таблицу 3.1).
Количество
альфа-1-антитриспина
в кале у больных с различными
видами нутритивной поддержки достоверно различалось, что указывает на
влияние этого фактора на барьерную функцию ЖКТ. При этом у
пациентов I группы к 5-м суткам после операции кишечная потеря альфа1-антитрипсина с калом находилась
в пределах нормы, несмотря на
небольшое повышение клиренса альфа-1-антитриспина. У пациентов II
группы кишечная потеря альфа-1-антитрипсина
с калом значительно
больше, чем у пациентов I группы (Р <0,01) и превышает нормальные
показатели. В отношении клиренса альфа-1-антитрипсина у больных этой
группы (II группы) наблюдается такая же тенденция (Р <0,01)
превышение показателей нормы больше,
свидетельствует о выраженном
оболочки
кишечника
антитрипсина)
к 5-м
и
чем
и
в два раза. Все это
нарушении проницаемости слизистой
кишечной потери гликопротеида (альфа-1-
суткам после резекции желудка
у больных II
группы (у которых проводилось парентеральное питание). К десятым
суткам у больных I группы наблюдается тенденция к уменьшению
клиренса и кишечной потери альфа-1-антитрипсина из плазмы крови в
просвет кишечника. На основании этого можно сделать вывод, что к 10-м
суткам состояние барьерной функции желудочно-кишечного тракта
17
изменяется в сторону уменьшения проницаемости и приближается к норме
у больных
I
группы. В то же время, у больных II группы к 10-м
суткам кишечная потеря альфа-1-антитрипсина с калом достоверно
увеличивается по сравнению с больными I группы (Р <0,01), при этом
клиренс альфа-1-антитрипсина увеличен больше, чем в два раза (Р <0,01)
(см. таблицу 4). Полученные данные свидетельствуют о повышенной
проницаемости тонкокишечного барьера к 10-м суткам у больных второй
группы. Динамика кишечной потери альфа-1-антитрипсина и фекального
клиренса у больных на фоне различных видов нутритивной поддержки
Содержание альфа-1-антитрипсина в
кале, мг/дл
показана на рисунках 1 и 2.
60
50
37.65
40
36.85
30
20
Первая группа
15 3/7
16.28
21.36
Вторая группа
15.81
10
0
До операции
5-е сутки
10-е сутки
Рисунок 1. Динамика альфа-1-антитрипсина в кале на фоне различных
видов нутритивной поддержки
Примечание: различие показателей достоверно (Р <0,01);
Клиренс альфа-1-антитрипсина ,
мл/день
18
90.73
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69.13
Первая группа
42.27
Вторая группа
35.73
18
18.52
До операции
5-е сутки
10-е сутки
Рисунок 2. Динамика клиренса альфа-1-антитрипсина на фоне различных
видов нутритивной поддержки
Примечание: различие показателей достоверно (Р <0,01)
Корреляционный анализ выявил существенную зависимость между
содержанием
альфа1-антитрипсина
Коэффициент
ранговой
в
корреляции
плазме
между
крови
и
клиренсом.
содержанием
альфа-1-
антитрипсина в плазме крови и клиренсом в первой и второй группах на 5е сутки составил -0,482 и -0,794, а на 10-е сутки
-0,627 и -0,687
соответственно.
Данные этого этапа исследования указывают на прямое влияние
нутритивной поддержки на состояние барьерной функции желудочнокишечного тракта. Анализируя полученные данные можно сказать, что
барьерная функция тонкой кишки после резекции желудка остается более
сохранной и близка к норме на фоне раннего зондового энтерального
питания.
При изучении качества жизни больных в раннем послеоперационном
периоде (7-е сутки после операции) наиболее высокий индекс качества
жизни продемонстрировала группа больных, у которой нутритивная
поддержка
(73,64±0,64).
осуществлялась
Уровень
путем
качества
раннего
жизни
энтерального
пациентов,
питания
получавших
19
парентеральное питание достоверно
ниже (P<0,001) и составляет
50,72±0,47. Значимые различия этих показателей между группами
пациентов с различными видами нутритивной поддержки свидетельствуют
о
влиянии
данного
фактора
на
качество
жизни
в
раннем
послеоперационном периоде. Более высокий уровень качества жизни
пациентов, получавших раннее зондовое энтеральное питание объясняется
тем, что данный вид нутритивной поддержки способствует более ранней
активизации больных, уменьшению осложнений послеоперационного
периода (особенно инфекционные осложнения). Не менее важным
является стимулирующее влияние раннего энтерального питания
на
моторную деятельность желудочно-кишечного тракта и извлечение
назогастрального
зонда в ранние сроки. Это позволяет предотвратить
нежелательные последствия длительного стояния назогастрального зонда
(синуситы, пневмонии, плохая переносимость назогастрального зонда
пациентами).
Более низкий уровень качества жизни группы пациентов, которая
получала парентеральное питание связан с увеличением времени
заживления
послеоперационной
раны,
развитием
ранних
послеоперационных осложнений со стороны раны, брюшной полости,
дыхательной системы,
оперативного
выраженным болевым синдромом в области
вмешательства,
выраженным
дискомфортом
из-за
длительного стояния назогастрального зонда, ограничением физической
активности. Следствием всего перечисленного является увеличение
времени пребывания больных в стационаре. У больных данной группы
время
нахождения
в
стационаре
достоверно
больше
(23,87±0,29)
аналогичной группы, получавшей раннее энтеральное питание (19,3±0,31).
Нельзя не принимать во внимание необходимость более частого введения
наркотических
анальгетиков
у
пациентов
данной
группы
из-за
выраженности болевого синдрома в области послеоперационной раны.
20
Нами
предлагается
методика
комплексной
оценки
состояния
проницаемости кишечного барьера и динамический оценки ответа на
проводимую терапию, дополняющую комплекс общепринятых методик,
являющуюся простой в исполнении. Методика основана на принципе
наличия физиологического барьера желудочно-кишечного тракта, в
отношении
так
называемых
макромолекулярных
соединений,
заключающегося в ограниченном поступлении этих соединений через
кишечную стенку из плазмы крови в просвет кишки, и наоборот. Хотя
альфа-1-антитрипсин является компонентом плазмы крови, определение
его в кале является важным маркером проницаемости кишечного барьера,
так он устойчив к разрушению в просвете желудочно-кишечного тракта.
Результаты
наших
тонкокишечного
исследований
барьера
послеоперационного
наблюдается
периода.
Это
показали,
на
что
нарушение
самих
ранних
этапах
обусловлено,
прежде
всего,
хирургической травмой, нарушением трофики слизистой оболочки тонкой
кишки
вследствие
отсутствия
внутрипросветного
содержимого.
Выполненные нами исследования свидетельствуют, что проведение
раннего зондового энтерального питания обеспечивает сохранность
слизистой
оболочки
желудочно-кишечного
тракта
после
резекции
желудка. Это связано с благотворным влиянием данного вида нутритивной
поддержки
на слизистую оболочку тонкой кишки. Кишечная потеря
альфа-1-антитрипсина в группе больных, получавших
питание,
достоверно
внутрипросветного
меньше.
потока
и
В
то
же
хирургический
время,
стресс
энтеральное
отсутствие
приводят
к
дистрофическим изменениям слизистой оболочки тонкой кишки с
уменьшением массы энтероцитов, нарушением межклеточных контактов и
как следствие, нарушению проницаемости слизистой оболочки тонкой
кишки. Это сопровождается избыточной потерей альфа-1-антитрипсина.
21
Не менее важным является влияние
энтерального питания на
клиническое течение больных в раннем послеоперационном периоде. У
наших больных на фоне раннего зондового энтерального питания
послеоперационные осложнения встречались в меньшем количестве. Это
способствовало более быстрой реабилитации пациентов и сокращению
длительности пребывания больных в стационаре.
В отдаленном периоде, после резекции желудка, включаются
компенсаторные
нижележащих
процессы
отделах
путем
ЖКТ,
перераспределения
направленные
на
функций
в
поддержание
пищеварительного процесса на необходимом уровне. Но, возникающая
при этом адаптивная перестройка желудочно-кишечного тракта, в виде
гипертрофии тонкой кишки, не приводит к формированию устойчивого
равновесия в отношении выполняемых задач.
Выявленный
при
этом
функциональный
дефект
ЖКТ
имеет
преимущественную топическую локализацию в системе пищеварения. В
условиях формирования компенсаторных процессов после резекции
желудка по Бильрот-2, снижение барьерной функции желудочнокишечного тракта происходит преимущественно за счет функциональной
некомпетентности тонкой кишки. Это указывает на его важную роль в
формировании качественных компенсаторных перестроек в системе
пищеварения. На этом
этапе выполнение индивидуализированного
реабилитационного комплекса с включением энтеротропных препаратов
позволяет добиться оптимального функционального состояния тонкой
кишки [А.И. Шадиев, 2007].
На основании проведенных исследований можно сказать, что
нарушение барьерной функции тонкой кишки имеет место уже в раннем
послеоперационном периоде после резекции желудка по Бильрот-2.
Проведение раннего зондового энтерального питания улучшает состояние
тонкокишечного барьера в раннем послеоперационном периоде, что
22
оказывает благоприятное влияние на процесс адаптации в отдаленном
периоде.
ВЫВОДЫ
1. Нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника для
молекул
альфа-1-антитрипсина
имеет
место
уже
в
раннем
послеоперационном периоде после дистальной субтотальной резекции
желудка.
2. Проведение раннего зондового энтерального питания после
дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака обеспечивает
сохранение барьерной функции тонкой кишки.
3.
Степень нарушения защитного барьера желудочно-кишечного
тракта зависит от вида нутритивной поддержки. При этом наиболее
выраженные нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника
наблюдаются при проведении парентерального питания. Проведение
раннего зондового энтерального питания способствует улучшению
нарушенной барьерной функции тонкой кишки.
4. Гипопротеинемия, развивающаяся в раннем послеоперационном
периоде на фоне парентерального питания, обусловлена чрезмерной
потерей белков
плазмы крови вследствие
повышения проницаемости
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
5. В раннем послеоперационном периоде уровень качества жизни
группы пациентов, получавшей раннее зондовое
энтеральное питание
достоверно выше (73,64 ± 0,64), чем в аналогичной группе пациентов,
получавшей парентеральное питание (50,72 ± 0,47).
6. Ранние послеоперационные осложнения после радикального
хирургического лечения рака желудка встречаются реже на фоне раннего
зондового энтерального питания. Длительность пребывания группы
пациентов в стационаре, получавшей раннее зондовое энтеральное питание
после субтотальной резекции желудка достоверно меньше (19,3 ± 0,31),
23
чем в аналогичной группе, получавшей парентеральное питание (23,87 ±
0,29).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
Болоков, М. С.
1.
Нутритивная поддержка больных после
резекции желудка: актуальные вопросы / М.С. Болоков, Б.Н. Гурмиков //
Материалы
19
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Образование – Наука – Технологии». – Майкоп, 2011 . – Т. I. – С.86-97.
*2.
Мануйлов, А. М. Влияние раннего энтерального питания на
состояние барьерной функции тонкой кишки после резекции желудка /
А.М. Мануйлов, Б.Н. Гурмиков // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. – 2012. - №12. – С.33-39.
*3.
Мануйлов, А. М.
Влияние раннего энтерального питания на
клиническое течение в послеоперационном периоде у больных после
резекции желудка / А.М. Мануйлов, М.С. Болоков, Б.Н. Гурмиков, Е.
Г.Потягайло // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. - №4
(133). – С.69-73.
*4. Мануйлов, А. М. Роль барьерной функции желудочно-кишечного
тракта в клинической практике / А.М. Мануйлов, М.С. Болоков, Б.Н.
Гурмиков // Новые технологии. – 2012. - №4. – С.302-307.
5.
Болоков, М. С. Влияние раннего энтерального питания на
состояние больных в послеоперационном периоде: материалы 2 съезда
Российского общества хирургов гастроэнтерологов / М.С. Болоков, Б.Н.
Гурмиков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. –Прил. С.121.
* - опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий,
рекомендуемых ВАК при Минобрнауки
России для опубликования
материалов докторских и кандидатских диссертаций.