Ректору ФГБОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет», профессору А.П. Горбунову Фамилия: Имя: Отчество: Дата рождения: Место рождения: ________________________ (город (село), область (край, республика и т.д.) Проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________ (адрес фактического проживания) _____________________________________________________________________________ Контактный телефон: ______________________ - - Гражданство: - - e-mail № Паспорт: Выдан: Кем:_________________________________________ ___________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к участию в конкурсе на обучение по направлению(-ям) подготовки / специальности (-ям) высшего образования ФГБОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» по очной форме обучения в соответствии с приоритетом, указанным в приложении к заявлению. Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний результаты ЕГЭ: Год сдачи ЕГЭ Наименование предмета Иностранный язык русский язык литература биология информатика и ИКТ математика физика история обществознание *баллы ЕГЭ распечатывают сотрудники Приемной комиссии из программы ФИС ГИА. Наличие (отсутствие) диплома победителя или призера олимпиады Наименование школьников документа, №, (наименование олимпиады) дата Прошу допустить меня к вступительным испытаниям, проводимым на русском языке, по следующим общеобразовательным предметам: - английский язык; - русский язык; - литература; - биология; - испанский язык; - немецкий язык; 1 - французский язык; - физическая культура; - информатика и ИКТ; - математика; - физика; - история; - обществознание; - творческое испытание по журналистике (тестирование); - творческая работа (письменно); Основание для участия в конкурсе по результатам внутренних вступительных испытаний: личие диплома среднего профессионального образования; начального профессионального образования; высшего или высшего профессионального образования; лицо с ограниченными возможностями здоровья; лицо, прошедшее ГИА по образовательным программам среднего общего образования не в форме ЕГЭ; лицо которое признано гражданином Российской Федерации в соответствии с частью 1 статьи 4 федерального конституционного закона от 21 марта 2014 г. № 6-ФЗК "О принятии в Российскую федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя", а также лицо, которое является гражданином Российской Федерации, постоянно проживавшими на день принятия Республики Крым в Российскую Федерацию на территории Республики Крым или на территории города Федерального значения Севастополя, и обучались в соответствии с государственным стандартом и (или) учебным планом общего среднего образования, утвержденными кабинетом министров Украины". Необходимость создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью____________ _____________________________________________________________________________ (указать перечень вступительных испытаний и специальных условий) О себе сообщаю следующее: Окончил (а : ; другое _____________________________________________________________________________ (наименование учебного заведения) Документ об образовании: ______________ испанский , не изучал(а) Наличие (отсутствие) особых прав поступления в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», установленных законодательством РФ1: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (сведения о наличии особого права) Сведения о наличии или отсутствии у поступающего индивидуальных достижений: - наличие статуса чемпиона и призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпиона мира, чемпиона Европы, победителя первенства мира, первенства Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, наличие серебряного и (или) золотого значка, полученного за результаты сдачи норм физкультурного комплекса "Готов к труду и обороне", - при поступлении на обучение по специальностям и направлениям подготовки, не относящимся к специальностям и направлениям подготовки в области физической культуры и спорта; - наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием. В соответствии с частью III Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования – программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры на 2015/2016 учебный год, утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 28 июля 2014г. №839 1 2 Родители (ФИО, дом. адрес, место работы, раб./дом. тел.): ________________________________________ тел.: +7________________________________________ ________________________________________ тел.: +7________________________________________ - - - - - - Необходимо ли общежитие в период обучения В случае непоступления на обучение в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» оригиналы документов, поданные в Приемную комиссию, прошу выдать в Приемной комиссии ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» по адресу: г. Пятигорск, пр. Калинина, 9. С копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности и приложений к ней ознакомлен(а) С копией свидетельства о государственной аккредитации и приложениями к нему по выбранным направлениям подготовки (специальности) ознакомлен(а) С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета ознакомлен(а) С датами завершения представления поступающими оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр ознакомлен(а) С Правилами приема, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» самостоятельно ознакомлен(а) Согласие на обработку персональных данных подтверждаю, достоверность сведений, указанных в заявлении подтверждаю При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр (места, финансируемые за счет средств Федерального бюджета): - при поступлении на обучение по программам бакалавриата, программам специалитета - отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра подтверждаю с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а) Подачу заявления не более чем в 5 вузов, включая ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», подтверждаю, одновременную подачу заявлений не более чем на 3 направления подготовки/специальности внутри ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» подтверждаю При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав: - подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»; - при подаче нескольких заявлений о приеме на обучение в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» - подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только на данную образовательную программу. «___» ______________ 2015 г. _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) _________________________ (подпись поступающего) ________________ (подпись поступающего 3 или доверенного лица) 4 СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных (обучающегося) Я, _____________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ место регистрации ________________________________________________________________________________ паспорт: серия __________ номер ________________, выдан _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (сведения о выдавшем органе и о дате выдачи) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.06 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (свободно, своей волей и в своем интересе) на обработку Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Пятигорский государственный лингвистический университет», зарегистрированным по адресу: 357000, Ставропольский край, г. Пятигорск, ул. Калинина, 9 (далее – ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»), моих персональных данных, включающих: 1. Паспортные данные: − фамилия, имя, отчество; − пол; − дата и место рождения; − адрес места жительства (регистрации); − кем и когда выдан паспорт; − серия и номер паспорта; − гражданство. 2. Фотография. 3. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС). 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). 5. Анкетные данные, предоставленные мною при поступлении на обучение или в процессе обучения. 6. Сведения о воинском учете (для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу): − категория учета; − воинское звание; − состав (профиль); − полное значение ВУС; − категория годности к военной службе; − наименование военного комиссариата по месту жительства; − состояние воинского учета (в том числе сведения о снятии с воинского учета, о постановке на воинский учет); − данные документа воинского учета. 7. Данные документов о прохождении мной собеседования, результатов оценки моего обучения. 8. Сведения об образовании. 9. Документы (ксерокопии документов) об образовании. 10. Данные о специальности. 11. Сведения о владении иностранным языком. 12. Сведения о составе семьи, необходимые для предоставления мне гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством. 13. Фактический адрес места жительства. 14. Номера телефонов (домашний, мобильный). 15. Сведения о стипендии. 16. Сведения о поощрениях и наградах. 17. Сведения о взысканиях (наказаниях). 18. Сведения, дающие право на получение дополнительных социальных гарантий и льгот, в соответствии с действующим законодательством. 19. Данные иных документов, которые с учетом специфики обучения и в соответствии с законодательством Российской Федерации должны быть предъявлены мною при поступлении на обучение или в процессе обучения. 20. Иные сведения обо мне, которые необходимы ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» для корректного документального оформления правоотношений между мною и ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». Я даю согласие, что мои персональные данные - фамилия, имя, отчество, факультет, курс, группа будут включены в общедоступные источники персональных данных ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». Я ознакомлен(а), что: 1. ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» осуществляет обработку моих персональных данных в целях: − обеспечения соблюдения законов РФ и иных нормативных правовых актов; − корректного документального оформления правоотношений между мною и ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»; − корректного выполнения всех технологических процессов работы с материальными носителями информации (в том числе документов), содержащих персональные данные; − обеспечения моего обучения; 5 − контроля качества моего обучения; − оформления командировок, в том числе зарубежных; − содействия в предоставлении трудоустройства и обучения; − предоставления информации в государственные органы Российской Федерации в порядке, предусмотренным действующим законодательством РФ; − предоставления информации в медицинские учреждения, страховые компании, банк, которому поручена обработка персональных данных обучающихся ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» в рамках реализации программы использования банковских карт для зачисления денежных средств стипендии; − своевременной и надлежащей выплаты стипендии ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»; − предоставления информации для выплаты именных и конкурсных стипендий; − обеспечения предоставления мне социальных гарантий, предусмотренных действующим законодательством РФ; − обеспечения физической безопасности объекта и однократного и/или многократного прохода на территорию ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» и установления личности гражданина; − обеспечения сохранности имущества ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». 2. Обработка персональных данных (с использованием средств автоматизации и без использования таких средств) включает в себя осуществление любых действий (операций) в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (в том числе передачу третьим лицам - учреждениям и организациям (в том числе банкам, медицинским учреждениям и т.д.), которым в соответствии с ФЗ «О персональных данных» ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» может поручить обработку персональных данных, или обязан представить персональные данные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных (в случае моего направления за рубеж) в зарубежный ВУЗ-партнер (организацию, имеющую с ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» договорные или партнерские отношения) с целью получения приглашения и дальнейшего оформления визы, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. 3. В целях зачисления денежных средств моей стипендии в безналичном порядке в рамках реализации программы использования банковских карт и сопровождения моего текущего счёта, по поручению ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» даю согласие на обработку моих персональных данных _________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес банка) В случае изменения реквизитов или самой организации, которой поручена обработка моих персональных данных, ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» гарантирует своевременное уведомление об изменившейся информации. 4. ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» гарантирует обработку персональных данных в строгом соответствии с действующим законодательством РФ и внутренней организационно-распорядительной документацией. 5. Я имею право на бесплатный свободный доступ к своим персональным данным, обрабатываемым ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», их отзыв (полностью или частично) или блокирование (по личному заявлению). 6. Согласие может быть отозвано посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». Данное Согласие действует с момента его подписания в течение всего периода моего обучения в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», а также в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации. Я подтверждаю, что все перечисленные мною в Согласии персональные данные получены ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» лично от меня и являются достоверными. Обязуюсь своевременно уведомлять ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» об изменении своих персональных данных. Настоящее согласие дано мной "____" ______________ 20___г. Подпись субъекта персональных данных _______________ 6 СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных (законного представителя обучающегося) Я, __________________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ место регистрации ____________________________________________________________________________________ паспорт: серия __________ номер _____________, выдан ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (сведения о выдавшем органе и о дате выдачи) как законный представитель на основании ________________________________________________________________ (данные документа, подтверждающего, что субъект _____________________________________________________________________________________________________ является законным законным представителем подопечного) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.06 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (свободно, в интересах и волей моего подопечного) на обработку Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Пятигорский государственный лингвистический университет», зарегистрированным по адресу: 357000, Ставропольский край, г. Пятигорск, ул. Калинина, 9 (далее – ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»), моих паспортных данных, а также персональных данных моего подопечного____________________________________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные) _____________________________________________________________________________________________________ включающих: 21. Паспортные данные: − фамилия, имя, отчество; − пол; − дата и место рождения; − адрес места жительства (регистрации); − кем и когда выдан паспорт; − серия и номер паспорта; − гражданство. 22. Фотография. 23. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС). 24. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). 25. Анкетные данные, предоставленные мною при поступлении на обучение или в процессе обучения. 26. Сведения о воинском учете (для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу): − категория учета; − воинское звание; − состав (профиль); − полное значение ВУС; − категория годности к военной службе; − наименование военного комиссариата по месту жительства; − состояние воинского учета (в том числе сведения о снятии с воинского учета, о постановке на воинский учет); − данные документа воинского учета. 27. Данные документов о прохождении мной собеседования, результатов оценки моего обучения. 28. Сведения об образовании. 29. Документы (ксерокопии документов) об образовании. 30. Данные о специальности. 31. Сведения о владении иностранным языком. 32. Сведения о составе семьи, необходимые для предоставления мне гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством. 33. Фактический адрес места жительства. 34. Номера телефонов (домашний, мобильный). 35. Сведения о стипендии. 36. Сведения о поощрениях и наградах. 37. Сведения о взысканиях (наказаниях). 38. Сведения, дающие право на получение дополнительных социальных гарантий и льгот, в соответствии с действующим законодательством. 39. Данные иных документов, которые с учетом специфики обучения и в соответствии с законодательством Российской Федерации должны быть предъявлены мною при поступлении на обучение или в процессе обучения. 40. Иные сведения, которые необходимы ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» для корректного документального оформления правоотношений между мною и ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». Я даю согласие, что персональные данные моего подопечного - фамилия, имя, отчество, факультет, курс, группа будут включены в общедоступные источники персональных данных ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». 7 Я ознакомлен(а), что: 1. ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» осуществляет обработку моих персональных данных в целях: − обеспечения соблюдения законов РФ и иных нормативных правовых актов; − корректного документального оформления правоотношений между мною (моим подопечным) и ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»; − корректного выполнения всех технологических процессов работы с материальными носителями информации (в том числе документов), содержащих персональные данные; − обеспечения моего обучения; − контроля качества моего обучения; − оформления командировок, в том числе зарубежных; − содействия в предоставлении трудоустройства и обучения; − предоставления информации в государственные органы Российской Федерации в порядке, предусмотренным действующим законодательством РФ; − предоставления информации в медицинские учреждения, страховые компании, банк, которому поручена обработка персональных данных обучающихся ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» в рамках реализации программы использования банковских карт для зачисления денежных средств стипендии; − своевременной и надлежащей выплаты стипендии ФГБОУ ВПО «ПГЛУ»; − предоставления информации для выплаты именных и конкурсных стипендий; − обеспечения предоставления мне социальных гарантий, предусмотренных действующим законодательством РФ; − обеспечения физической безопасности объекта и однократного и/или многократного прохода на территорию ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» и установления личности гражданина; − обеспечения сохранности имущества ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». 2. Обработка персональных данных (с использованием средств автоматизации и без использования таких средств) включает в себя осуществление любых действий (операций) в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (в том числе передачу третьим лицам учреждениям и организациям (в том числе банкам, медицинским учреждениям и т.д.), которым в соответствии с ФЗ «О персональных данных» ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» может поручить обработку персональных данных, или обязан представить персональные данные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных (в случае моего направления за рубеж) в зарубежный ВУЗ-партнер (организацию, имеющую с ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» договорные или партнерские отношения) с целью получения приглашения и дальнейшего оформления визы, а также осуществление любых иных действий с с персональными данными моего подопечного, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. 3. В целях зачисления денежных средств стипендии моего подопечного в безналичном порядке в рамках реализации программы использования банковских карт и сопровождения его текущего счёта, по поручению ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» даю согласие на обработку персональных данных моего подопечного ______________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес банка) В случае изменения реквизитов или самой организации, которой поручена обработка персональных данных моего подопечного, ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» гарантирует своевременное уведомление об изменившейся информации. 4. ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» гарантирует обработку персональных данных в строгом соответствии с действующим законодательством РФ и внутренней организационно-распорядительной документацией. 5. Я и мой подопечный имеем право на бесплатный свободный доступ к его персональным данным, обрабатываемым ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», их отзыв (полностью или частично) или блокирование (по личному заявлению). 6. Согласие может быть отозвано посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ФГБОУ ВПО «ПГЛУ». Данное Согласие действует с момента его подписания в течение периода обучения в Южном федеральном университете до наступления совершеннолетия моего подопечного. Данное Согласие действует с момента его подписания в течение всего периода обучения моего подопечного в ФГБОУ ВПО «ПГЛУ», а также в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации. Я подтверждаю, что все перечисленные мною в Согласии персональные данные получены ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» лично от меня и являются достоверными. Обязуюсь своевременно уведомлять ФГБОУ ВПО «ПГЛУ» об изменении своих паспортных данных, а также персональных данных моего подопечного. Настоящее согласие дано мной "____" ______________ 20___г. Подпись законного представителя субъекта персональных данных _______________ 8