Учебно-методический комплекс по дисциплине «Биоэтика

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.И.ЕВДОКИМОВА
КАФЕДРА ФИЛОСОФИИ, БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ГУМАНИТАРНЫХ
НАУК
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе
профессор С.Т. Сохов
_____________________________
«____» ______________ 2014 г.
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
БИОЭТИКА
Направление подготовки
39.03.02 Социальная работа
Профиль подготовки
медико-социальная работа с населением
Квалификация (степень) выпускника
бакалавр
Форма обучения
очная
2
Рабочая программа учебной дисциплины «Биоэтика» составлена на
основе требований Федерального государственного образовательного
стандарта ВПО по направлению подготовки "Социальная работа"
(квалификация
(степень)
"бакалавр"),
утвержденного
приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 8 декабря
2009 года № 709 и в соответствии с рабочим учебным планом направления
подготовки
39.03.02,
утвержденным
ректором
Московского
государственного
медико-стоматологического
университета
им.
А.И.Евдокимова О.О.Янушевичем.
Программа обсуждена на заседании кафедры философии, биомедэтики и
гуманитарных наук
« 02 » апреля 2013 года
Протокол № 9
Зав. кафедрой, профессор
Моисеев
В.И.
Рабочая программа рассмотрена на заседании методической комиссии по
направлению подготовки «Социальная работа»
«_____» ____________2013 г.
Председатель методической комиссии,
член-корр. РАО, профессор
Мартыненко
________________А.В.
Рабочая программа одобрена на заседании Центрального методического
совета МГМСУ
«___» ____________ 2013 года
Протокол №___
Председатель ЦМС, член-корр. РАМН, д.м.н.,
профессор
Луцевич
_________Э.В.
3
1. Цели и задачи освоения дисциплины биоэтика
Цели:
- подготовка социальных работников, способных эффективно анализировать и
разрешать этические проблемы, возникающие в профессиональной
деятельности, в том числе во взаимоотношениях с коллегами и населением;
- формирование у студента представления об общих этических ценностях,
связанных с такими понятиями как долг, честь, достоинство, правдивость,
справедливость.
Задачи:
- ознакомление студентов с историческими типами этических теорий,
историческими предпосылками формирования и развития, современным состоянием и
проблематикой биоэтики;
- формирование у студентов представлений о моделях, принципах, правилах
биомедицинской этики, восприимчивости студентов к этической проблематике;
- обучение студентов практическим умениям в области биомедицинской этики;
- обучение студентов искусству этического анализа;
- формирование у студентов представления о моральных ценностях
(профессиональных и личных), основополагающих в условиях регулирования и
разрешения этических конфликтов в сфере социальной защиты населения;
- ознакомление студентов с современными биоэтическими проблемами и
возрастающим потоком литературы по биоэтике.
2. Место дисциплины в структуре ООП ВПО Университета
2.1 Дисциплина «Биоэтика» относится к профессиональному циклу (Б3. В.
ОД.15) бакалавриата по специальности «Социальная работа», изучается в 1 семестре 4
курса.
2.2 Для изучения данной дисциплины необходимы знания, умения и навыки,
формируемые предшествующими дисциплинами, в том числе при освоении
программы общего среднего образования по обществознанию, истории, географии и
иностранным языкам.
Основные знания, необходимые для изучения дисциплины должны быть
сформированы при изучении в рамках вузовского образования - курсов философии,
социологии, истории Отечества, культурологии, истории медицины, биологии,
медицинской генетики, социальной экологии, социальной антропологии.
2.3. Изучение дисциплины необходимо для знаний, умений и навыков, формируемых
последующими дисциплинами/практиками: социальная работа с лицами пожилого
возраста, социальное партнерство, профилактика заболевания в социальной работе,
паллиативная медицинская помощь, медико-социальная экспертиза и др.
4
3. Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения
дисциплины.
Изучение дисциплины направлено на формирование у обучающихся следующих
общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:
Овладение культурой мышления, обобщения, анализа, восприятия ОК-1
информации, готовность к постановке цели и выбору путей ее достижения
Уметь логически верно, аргументировано и ясно строить устную и ОК-2
письменную речь
Быть готовым к сотрудничеству с коллегами, работе в коллективе
ОК-3
Уметь использовать в своей деятельности нормативные правовые документы
ОК-5
Использовать основные положения и методы социальных, гуманитарных и
экономических наук при решении социальных и профессиональных задач
Быть способным обеспечивать высокий уровень социальной культуры
технологий, социальной защиты слабых слоев населения, медико-социальной
поддержки, благополучия граждан
Быть
готовым
к
посреднической,
социально-профилактической,
консультационной и социально-психологической деятельности по проблемам
социализации, абилитации и реабилитации
быть готовым к обеспечению социальной защиты, помощи и поддержки,
предоставлению социальных услуг отдельным лицам и социальным группам
ОК-9
ПК-2
ПК-3
ПК-4
В результате освоения дисциплины студент должен:
Знать:
- основные этические термины и понятия;
- основные этические теории;
- основные методы, используемые в биоэтике;
- модели биоэтики;
- морально-этические нормы биомедицинской этики;
Уметь:
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем, в
том числе в сфере социальной защиты населения;
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности;
- использовать морально-этические нормы, правила и принципы
биомедицинской этики и профессионального поведения в своей практической
деятельности;
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов;
5
- выстраивать и поддерживать рабочие отношения с другими членами
коллектива.
Владеть:
- навыками нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения,
анализа и логического мышления, морально-этической аргументации, ведения
дискуссий;
- принципами и правилами биомедицинской этики;
- аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов социальной
работы, защиты интересов клиента.
4. Объем дисциплины и виды учебной работы
Вид учебной работы
объем в
зачетных
единицах (ЗЕ)
Аудиторная работа,
в том числе
Лекции (Л)
Семинарские занятия (СЗ)
Трудоемкость
объем в академических
часах (АЧ)
36
Самостоятельная работа студента (СРС)
Промежуточная аттестация
ИТОГО:
2
10
26 (из них
интерактивных – 8)
36
зачет с оценкой
72
5. Разделы дисциплины и компетенции, которые формируются при их изучении:
Код
п/№ компетен
ции
ОК 1, 2,
3, 5, 9
ПК 2, 3,
4
1
Наименование
раздела дисциплины
Теоретические
проблемы
биомедицинской
этики (предмет,
основные этические
теории, принципы и
правила, основные
модели
взаимоотношений
врач-пациент)
Содержание раздела в дидактических единицах
Предмет, дисциплинарный статус и методы
биоэтики.
Возникновение
биоэтики
как
самостоятельной дисциплины и происхождение
термина. Факторы, обусловившие трансформацию
традиционной профессиональной медицинской
этики в современную биоэтику. Основные аспекты
биоэтики
как
междисциплинарной
области.
Основные подходы к этике. Нормативная этика.
Ненормативная этика: дескриптивная этика и
метаэтика. Практическая этика. Биоэтика – раздел
практической нормативной этики. Содержание
моральной аргументации. Уровни моральной
аргументации: индивидуальные суждения, правила,
принципы и этические теории. Характер и основные
виды этических конфликтов. Определение биоэтики.
Предмет
биоэтики.
Методы
биоэтики.
Исторические традиции медицинского этоса.
Гиппократова традиция в медицине. Источники
6
традиции. Основное содержание. Традиция в
современности. Западные религиозные традиции.
Православная этическая традиция. Защита жизни.
Продолжение жизни. Этическая традиция римского
католичества. Протестантская этическая традиция.
Иудейская
этическая
традиция.
Источник
авторитета.
Принципы
иудейской
морали
применительно
к
биомедицине.
Восточные
этические традиции в медицине. Аюрведа.
Мусульманская этическая традиция. Источники
закона ислама. Принципы мусульманской морали
применительно к биомедицине. Буддизм. Основы
буддийской мысли. Позиция буддизма по
отношению к некоторым проблемам, связанным с
биомедициной. Основные типы этической теории,
используемые в биоэтике. Утилитаризм. Принцип
полезности. Теории ценности: гедонизм, плюрализм,
утилитаризм предпочтения. Утилитаризм действия и
правила. Кантианская этическая теория. Общая
характеристика
деонтологической
теории.
Категорический императив. Другая формулировка
категорического императива. Источник морали.
Долг. Понятие доброй воли. Совершенный и
несовершенный долг. Этика Канта в медицинском
контексте. Трудности, с которыми встречается этика
Канта. Теория моральных обязательств prima facie
У. Д. Росса. Моральные свойства и правила.
Фактические моральные обязательства и prima facie
моральные обязательства. Список prima facie
моральных обязательств Росса. Теория моральных
обязательств prima facie в биомедицинском
контексте. Теория справедливости Дж. Ролза.
Исходное положение и принципы справедливости.
Понятие "занавеса неведения". Понятие "первичных
благ". Справедливость как честность. Два принципа
справедливости
и
их
функции.
Проблема
патернализма. Понятие и виды "естественных
обязанностей". Теория справедливости Ролза в
медицинском контексте. Либертарианская теория
справедливости Р. Нозика. Либертарианская теория
и
классический
либерализм.
Понятие
"минимального государства". Этика добродетели.
Этика добродетели Аристотеля. Современные
теории добродетели Этика естественного закона
римского католичества. Цели, разум и моральный
закон в интерпретации римского католичества.
Принцип двойного эффекта. Принцип целостности,
или
терапевтический
принцип.
Приложение
морально-теологических точек зрения римского
католичества в медицинском контексте. Принципы
биомедицинской этики. Моральные обязательства
врачей и права пациентов. Модели отношения «врач
7
– пациент». Принцип уважения автономии
личности. Понятие автономии: 1) автономия как
свобода действия; 2) автономия как свобода выбора:
3) автономия как способность эффективно обдумать
ситуацию. Принцип автономии в медицинском
контексте – информированное согласие. Ключевые
понятия:
компетентность
и
понимание.
Классификация некомпетентности. Терапевтическая
привилегия. Согласие детей и подростков.
Ограничения автономии. Принцип патернализма.
Патернализм слабый и сильный. Суррогатное
решение и его границы. Право отказаться от
лечения. Принцип благодеяния. Понятие и
обязательство благодеяния, его границы. Метод
оценки риска вреда для определения степени
обязательства. Обязательство пациента: ординарные
и экстраординарные средства предохранения и
восстановления здоровья. Обязательство врача:
принцип медицинских показаний. Обязательства
заместителей пациента: принцип наилучших
интересов пациента. Проблема качества жизни.
Конфликт интересов. Принцип "не навреди".
Понятие и обязательство не вредить. Принцип
"двойного эффекта". Четыре условия принципа.
Принцип
пропорциональности.
Принцип
справедливости.
Нехватка
и
распределение.
Социальные
приоритеты:
распределение
на
макроуровне. Распределение на микроуровне:
индивидуальное
и
институциональное
рационирование.
Теории
распределительной
справедливости: строгий эгалитаризм; социализм;
утилитаристская
теория
справедливости;
справедливость как честность (Дж. Ролз);
либертарианизм (Р. Нозик); теория прав о
справедливости. Определение здоровья и болезни,
споры
вокруг
него.
Справедливость
и
здравоохранение.
Здравоохранение
и
его
собственные границы. Принцип сообщения правды.
Понятие
и
обязанность
сообщать
правду.
Обязанность не лгать. Обязанность сообщать правду
тем, кто имеет право на неё. Проблема "лжи во
благо". Право на правду. Проблема плацебо.
Принцип
конфиденциальности.
Понятие
и
обязательство хранить тайну. Естественная тайна,
Обещанная тайна. Профессиональная тайна.
Истории
болезней,
исследование
и
конфиденциальность.
Проблема
пределов
конфиденциальности. Модели взаимоотношения
врач-пациент.
Патерналистская,
техническая,
коллегиальная, контрактная и договорная модели
отношения «врач-пациент», их сравнительный
анализ.
8
ОК 1, 2,
3, 5, 9
ПК 2, 3,
4
Этические и
юридические
проблемы начала
жизни, смерти и
умирания.
ОК 1, 2,
3, 5, 9
ПК 2, 3,
4
Биоэтические
проблемы
медицинской
генетики и
трансплантологии
2
3
Этические и юридические проблемы начала жизни.
Этика аборта, стерилизации и контрацепции.
Этика
новых
репродуктивных
технологий.
Дефиниция и клиническое определение смерти.
Понятие
«биологической
смерти»
и
кардиореспиратоный критерий смерти. Понятие
«полной смерти мозга». Понятие «постоянного
(устойчивого)
вегетативного
состояния»
(церебральной смерти). Проблема стандартов
клинического
определения
смерти
мозга.
Философские проблемы адекватности определения
смерти мозга. Этика поддерживающего жизнь
лечения. Этическая основа для принятия решений о
поддерживающем жизнь лечении (компетентные и
некомпетентные
пациенты).
Ординарное
и
экстраординарное лечение. Моральность убийства.
Преднамеренное лишение жизни в сравнении с
предвиденным, но неумышленным лишением
жизни. Убийство и позволение умереть. Не начало
лечения и прекращение лечения. Поддерживающее
жизнь лечение и самоубийство. Классические
случаи в этике поддерживающего жизнь лечения
(Квинлан и Крузан). «Поддерживаемое врачом
самоубийство». Проблема самоубийства: история
вопроса. Концепция содействия в самоубийстве.
Дискуссии об определении и разграничении
«самоубийства», «рационального самоубийства»,
«содействия в самоубийстве» и «эвтаназии».
Аргументы «за» и «против» содействия в
самоубийстве. Классические случаи в этике
самоубийства (Боувиа и Макафи). «Смерть с
участием врача». Эвтаназия (убийство из
милосердия): история вопроса. Принудительная
"эвтаназия"
в
нацистской
Германии.
Декриминализация добровольной эвтаназии в
Нидерландах. "Общество хемлок" в Соединенных
Штатах. Хосписное движение как альтернатива
«смерти с участием врача». Понятие эвтаназии и ее
виды. Доктор Кеворкян и помощь в смерти.
Этические проблемы. «Скользкий склон».
Специфические проблемы биоэтики: этические и
юридические проблемы медицинской генетики и
проведения
биомедицинского
исследования.
Этические проблемы медицинской генетики.
Конфиденциальность
и
добровольное
информированное согласие в медицинской генетике.
Этические
проблемы
применения
методов,
используемых медициной для диагностики и
коррекции
генетических
нарушений.
Терапевтические
и
нетерапевтические
эксперименты. Происхождение этического интереса
к экспериментам над людьми. "Нюрнбергский
9
4
ОК 1, 2,
3, 5, 9
ПК 2, 3,
4
Биоэтические
проблемы
ВИЧ\СПИДа,
психиатрической
помощи,
биомедицинских
исследований
кодекс", "Хельсинкская Декларация (Руководящие
рекомендации для врачей, проводящих медикобиологические исследования, включающие опыта на
людях)". Этика исследователя. Информированное
согласие предполагает сообщение информации.
Нераскрытие информации по научным резонам.
Компетентное и суррогатное информированное
согласие. Согласие и особые классы объектов
исследований: дети, пациенты, некомпетентные
пациенты, беременные женщины. Терапевтические
и нетерапевтические эксперименты. Справедливость
и
распределение
исследовательского
риска.
Конфликты интересов. Этические проблемы
исследовательской методологии. Эксперименты над
заключёнными.
Этические
проблемы
экспериментирования
над
эмбрионами.
Институциональные механизмы контроля при
проведении
биомедицинских
экспериментов.
Этическая допустимость и размер вознаграждения
за участие в экспериментах. Этика пользователей
результатами биомедицинских исследований.
. Специфические проблемы биоэтики: этические и
юридические проблемы трансплантации органов и
тканей. Этика передачи в дар органов. Живые
доноры. Живые доноры невозобновляемых парных
органов.
Принцип
пропорциональности
в
трансплантации. Живые, но терминальные доноры.
Трансплантация ткани плода. Проблема продажи
органов. Этика передачи органов от трупов. Имеется
ли обязанность передачи в дар органы и ткани?
Этика
реципиента.
Обязанности
бригады,
осуществляющей
трансплантацию.
Взаимоотношения с оконными заместителями и
семьями.
Этические
проблемы
увеличения
обеспечения органами. Информированное согласие.
Этика распределения поставщиком медицинской
услуги.
Реальное
распределение
органов.
Медицинский критерий для распределения на
микроуровне. Технические факторы. Критерий
клинического соответствия. Критерий семейной
поддержки.
Эджеизм.
Способность
платить.
Экономическая
стоимость
и
распределение
трансплантантов.
Этические
теории
и
трансплантация органов.
Этические и юридические проблемы СПИДа,
оказания
психиатрической,
наркологической
помощи. Специфические проблемы биоэтики:
этические и юридические проблемы СПИДа и
оказания психиатрической помощи. Центральные
ценности лечебной практики. Главный клиент.
Идеальное взаимоотношение между врачом
и
пациентом. Иерархия ценностей. Компетентность.
10
Убытки
и
относительная
приоритетность
благополучия пациента. Отношения с другими
представителями профессии. Отношения между
врачом и более широким сообществом.
5.1. Разделы дисциплины, виды учебной работы и формы текущего контроля:
п/
№
Наименование раздела
дисциплины
1
2
3
4
5
6
Виды учебной работы
(в АЧ)
Л
С
СРС Всего
Предмет, дисциплинарный
статус и методы биоэтики.
Основные типы этической
теории, используемые в
биоэтике. Утилитаризм.
Деонтологическая теория.
Теории моральных
обязательств. Теория
биоэтов.
Принципы биомедицинской
этики. Моральные
обязательства врачей и права
пациентов. Модели
отношения «врач –
пациент».
Этические и юридические
проблемы смерти и
умирания.
Этические и юридические
проблемы начала жизни.
Этика аборта, стерилизации
и контрацепции
Этические и юридические
проблемы начала жизни.
Этика новых
репродуктивных технологий.
1
2
4
7
2
4
4
10
1
4
4
9
1
4
4
9
1
3
4
8
1
2
4
7
Оценочные
средства
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
11
7
8
9
Специфические проблемы
биоэтики: этические и
юридические проблемы
медицинской генетики и
проведения
биомедицинского
исследования.
Специфические проблемы
биоэтики: этические и
юридические проблемы
трансплантации органов и
тканей. Этика передачи в дар
органов.
Специфические проблемы
биоэтики: этические и
юридические проблемы
СПИДа и оказания
психиатрической,
наркологической помощи.
Стоматологическая этика.
Итого:
1
2
1
2
4
7
4
7
1
3
4
8
10
26
36
72
5.2. Распределение тем лекций:
п/№
1
Наименование тем лекций
Трудоемкость
АЧ
Предмет, дисциплинарный статус и методы
биоэтики.
1
2
Типы этических теорий.
2
3
Модели, принципы, правила биомедицинской
этики.
1
4
Этические и юридические проблемы смерти и
умирания.
1
5
Этика аборта, стерилизации и контрацепции.
1
6
Этика новых репродуктивных технологий.
1
7
Этические и юридические проблемы
медицинской генетики и проведения
биомедицинского исследования.
Этические и юридические проблемы
трансплантации органов и тканей. Этика
передачи в дар органов.
8
Специфические проблемы биоэтики: этические
и юридические проблемы СПИДа и оказания
психиатрической, нааркологической помощи.
1
1
1
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование
реферат
12
Стоматологическая этика
9
Итого:
10
5.3. Распределение тем семинарских занятий:
п/№
Наименование тем семинарских занятий
1 Феномен биоэтики, история и условия ее
возникновения. Соотношение биоэтики и
медицинской этики. Биоэтика как новый –
трансдисциплинарный - этап развития
биомедицинского знания и практики.
2 Антиномический дискурс биоэтических проблем,
методология его разрешения, дополнительность
либеральной и консервативной,
деонтологической и прагматической позиций в
биоэтике. Биоэтика как наука о биоэтах. Редукты
биоэта, интервалы редукции, критерии
редуктивной демаркации.
3 Основные биоэтические принципы (не навреди,
4делай благо, автономии пациента,
справедливости). Моральные обязательства
врачей и права пациентов.
4 Этические нормы взаимоотношений медицинских
работников и пациентов (норма правдивости,
конфиденциальности, информированного
согласия), основные модели взаимоотношения
врача и пациента. Использование этических норм
биомедицинской этики социальными
работниками
5 Классические проблемы биоэтики (статус
человеческого эмбриона, аборты), их
антиномический характер и интервальная
(контекстно-зависимая) методология разрешения.
6 Классические проблемы биоэтики (смерть и
умирание), их антиномический характер и
интервальная (контекстно-зависимая)
методология разрешения.
7 Классические проблемы биоэтики (эвтаназия), их
антиномический характер и интервальная
(контекстно-зависимая) методология разрешения.
8 Новые репродуктивные технологии. Этические
проблемы стерилизации и контрацепции. Методы
искусственной инсеминации. Этические
проблемы замороженных эмбрионов и банков
спермы. Экстракорпоральное оплодотворение
(суррогатное материнство).
9 Биоэтические
проблемы
трансплантации.
Трудоемкость
АЧ
2
4
3
3
3
3
2
2
2
13
Проблема продажи органов. Этика передачи
органов от трупов. Информированное согласие в
трансплантологии.
Этические
теории
и
трансплантация органов.
10
11
Этические проблемы медицинской генетики.
Биомедицинский
эксперимент.
Этика
исследователя. Институциональные механизмы
контроля при проведении биомедицинских
экспериментов.
Этика
пользователей
результатами биомедицинских исследований.
Этические и юридические проблемы отношения к
больным СПИДом. Этические и юридические
проблемы
оказания
психиатрической
и
наркологической помощи.
ИТОГО:
1
1
26
5.4. Распределение самостоятельной работы студента (СРС) по видам:
Всего
Самостоятельная работа
Самостоятельная работа
АЧ
36
В том числе:
изучение учебного материала по темам (учебники,
дополнительная литература)
20
Написание эссе/реферирование
2
Подготовка презентаций
4
Ведение понятийного (терминологического словаря)
5
Конспектирование источников и литературы
5
6. Оценочные средства для контроля успеваемости и результатов освоения
дисциплины
6.1. Формы текущего контроля и промежуточной аттестации, виды оценочных
средств:
№
п/п
Виды
контроля
Наименование
раздела/модуля
дисциплины
Оценочные средства
Кол-во
Кол-во
вопросов/
независи
Формы
тестовых
мых
заданий в
вариантов
варианте
14
1.
2.
3.
Текущий
По каждому
разделу
Тестирование
(групповое/
письменное)
Текущий
По каждой теме Контроль
усвоения темы
(опрос,
собеседование
по ситуациионным задачам,
тестирование)
Промежуто Биоэтика
Зачет
чный
15
3
15/15
15
54
27
6.2. Примеры оценочных средств:
Темы рефератов:
1. Биомедицинская этика и медицинское право: проблема взаимоотношения.
2. Биомедицинская этика как форма профессиональной защиты личности врача.
3. Биомедицинские исследования на животных: морально-этические проблемы.
4. Врач Ф.П. Гааз: «спешите делать добро».
5. Гедонизм, цинизм, прагматизм и утилитаризм: сравнительная характеристика.
6. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.
7. Использование стволовых клеток в медицине: проблемы и перспективы.
8. Исторические типы этической теории и биоэтика.
9. История и логика евгеники.
10. Клиническая стоматологическая этика.
11. Критерии смерти: моральные проблемы.
12. Аборт, стерилизация и контрацепция как проблемы биоэтики.
13. Медицина и особенности демографических процессов в России.
14. Милосердие. Проблема границ обязательности милосердия в медицине.
15. Модели отношения «врач-пациент».
16. Паллиативное лечение и хосписное движение.
17. Патернализм и современные модели взаимоотношения врача и пациента.
18. Понятие долга в нравственной философии Канта
19. Принцип автономии и право на добровольную эвтаназию
20. Принцип полезности в утилитаризме.
21. Проблема биоэтов в биоэтике.
22. Проблема справедливости в медицине и здравоохранении.
23. «Проклятые вопросы» в «Записках врача» В.В. Вересаева.
24. Рыцарь врачебной этики – В.А. Манассеин.
25. Смерть как «стадия жизни». Опыт паллиативного лечения.
15
26. Современные проблемы медицины здоровья
27. Соотношение «биологического» и «социального» в смерти человека.
28. СПИД: морально-этические проблемы.
29. Танатологическая этика и проблемы эвтаназии.
30. Характер и основные виды этических конфликтов.
31. Ценностный конфликт поколений в этическом регулировании медицинской
деятельности.
32. Этика благоговения перед жизнью А. Швейцера.
33. Этика генетики.
34. Этика поддерживающего жизнь лечения: актуальные проблемы, этические
пределы.
35. Этико-правовые вопросы медико-биологического эксперимента с участием
человека.
36. Этическая и юридическая доктрины информированного согласия.
37. Этические комитеты: цели, задачи и полномочия.
38. Этические аспекты взаимодействия отечественного здравоохранения с
фармацевтическим бизнесом на современном этапе
39. Этические кодексы в медицине (“Нюрнбергский кодекс”, Конвенция Совета
Европы “О правах человека и биомедицине”).
40. Этические проблемы и права человека в психиатрии.
41. Этические проблемы начала человеческой жизни: проблема статуса эмбриона.
42. Этические проблемы новых «технологий зачатия» (оплодотворение in vitro,
клонирование).
43. Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.
44. Этические проблемы пренатальной диагностики.
45. Этические проблемы трансплантологии и ксенотрансплантации.
Тестовые задания
1. БИОЭТИКА КАК ДИСЦИПЛИНА ОБЪЕДИНЯЕТ:
1) Этику, медицину, право
2) Биологию, социологию, право
3) Право, медицину, политологию
4) Искусство, религию, философию
2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ЭТИКИ:
1) Соблюдение долга
2) Не прелюбодействуй
3) Соблюдай права научного сообщества
4) Храни врачебную тайну
3. В ПАТЕРНАЛИСТСКОЙ МОДЕЛИ ГЛАВНУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:
1) Врач
2) Пациент
3) Родственники пациента
16
4) Суд
4. ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА МОЖЕТ БЫТЬ
ОСУЩЕСТВЛЕНО ВО ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЦЕЛЯХ, КРОМЕ:
1) изменения генома половых клеток
2) профилактических целей
3) диагностических целей
4) коммерческих целей
5. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО
ЭКСПЕРИМЕНТА НЕОБХОДИМО ДЛЯ:
1) снижения риска опасности для здоровья больного
2) достижения большего спокойствия больным
3) общественности
4) достижения большего спокойствия родственниками больного
Ситуационные задачи
Задача 1.
Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма действия:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС:
1. Правильно ли Вы поступаете?
Да
Нет.
Ответ: НЕТ
Задача 2.
Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма правила:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
Ответ: НЕТ
Задача 3.
Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
1)
Да
2)
Нет.
Ответ: НЕТ
Задача 4.
17
4. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма действия:
Предположим, биопсия показывает, что у Вашего пациента неоперабельная форма
рака, но Вы говорит пациенту: «Ничего серьёзного с Вами не произошло».
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступает?
Да
Нет.
Ответ: НЕТ
Задача 5.
5. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма правила:
Предположим, биопсия показывает, что у вашего пациента неоперабельная форма
рака, но Вы говорит пациенту: «Ничего серьёзного с Вами не произошло».
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
1)
Да
2)
Нет.
Ответ: НЕТ
ВОПРОСЫ К ЗАЧЕТУ
Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
Гиппократова традиция в медицине.
Православная медицинская этика.
Этическая традиция буддизма.
Мусульманская моральная традиция в медицине.
Развитие медицинской этики в России (XIX - нач. XX вв.)
Развитие медицинской этики в СССР
Этика добродетели Аристотеля.
9. Проблема биоэтов в биоэтике
10. Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: деонтологическая
этика И.Канта и ее использование в медицине
11. Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: утилитаризм.
12. Теория моральных обязательств prima facie
У.Д.Росса в биомедицинском
контексте.
13. Теория справедливости Джона Ролза и ее медицинский контекст.
14. Либертарианская теория справедливости Роберта Нозика
15. Моральные обязательства врачей и права пациентов.
16. Модели взаимоотношений «врач-пациент» (патерналистская, инженерная,
контрактная, коллегиальная, договорная).
17. Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике. Понятие
автономии.
18. Принцип милосердия («делай благо») в биомедицинской этике.
19. Принцип «не навреди» в истории медицины. Принцип «двойного эффекта».
20. Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.
21. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине,
здравоохранении, социальной защите
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18
22. Правило информированного согласия в биомедицинской этике.
23. Правило правдивости в биомедицинской этике. Право на правду и «ложь во
спасение».
24. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.
25. Дефиниция и клиническое определение смерти. (Традиционный и современный
критерии определение смерти).
26. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.
27. Этика поддерживающего жизнь лечения.
28. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении.
Компетентные и некомпетентные пациенты.
29. Эвтаназия: история биомедицинской проблемы
30. Эвтаназия: понятие и виды. Современное состояние проблемы.
31. Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных женщин.
32. Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
33. Этические проблемы новых репродуктивных технологий (ЭКО)
34. Этические проблемы новых репродуктивных технологий (суррогатное
материнство)
35. Биоэтика и медицинская генетика.
36. Клонирование как биомедицинская проблема
37. Клонирование как биоэтическая проблема
38. Феномен генетической паспортизации: будущее или реальность.
39. Генетически модифицированные продукты как этическая проблема
40. Трансплантация: история и проблемы этико-правового характера.
41. Этические проблемы патологоанатомических вскрытий.
42. Виды трансплантации и их этическое обеспечение.
43. История трансплантологии в России: этический аспект
44. Биомедицинское исследование и его этическое обеспечение.
45. Этические комитеты и их роль в современной медицинской реальности.
46. Этические проблемы психиатрической помощи.
47. СПИД: морально-этические проблемы.
48. Решение проблемы ВИЧ-инфекции в России в настоящее время
49. Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.
50. Ценностный конфликт поколений в этическом регулировании медицинской
деятельности и социальной защиты.
51. Этика благоговения перед жизнью А.Швейцера.
52. Этические аспекты взаимодействия отечественного здравоохранения с
фармацевтическим бизнесом на современном этапе.
53. Этические кодексы в медицине («Нюрнбергский кодекс», Конвенция Совета
Европы «О правах человека в биомедицине»)
54. Этические комитеты: цели, задачи. Полномочия.
7. Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины (печатные,
электронные издания, интернет и другие сетевые ресурсы).
7.1. Перечень основной литературы:
№
1
Наименование согласно библиографическим
требованиям
Моисеев В. И. Биомедицинская этика:
учебное пособие / В. И. Моисеев, П. А. Плютто. СПб. : Мiръ, 2011. - 85 с.
Количество экземпляров
На кафедре
В библиотеке
1000 экз.
19
2
3
Биоэтический практикум : учебное пособие / Е.
П. Михаловска-Карлова, Л. Е. Горелова ; под
ред. Д. А. Балалыкина. - М.: Литтерра, 2012. 207 с.
Биоэтика : учебник / Ю. М. Хрусталев. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2011
2 экз.
2 экз.
7.2. Перечень дополнительной литературы:
№
Наименование согласно библиографическим
требованиям
Хрусталев Ю. М. Введение в биомедицинскую
этику : учебное пособие / Ю. М. Хрусталев. - М.
: Академия, 2010. - 220 с.
Лопатин П. В. Биоэтика : учебник / П. В.
Лопатин, О. В. Карташова. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. - 269 с.
Количество экземпляров
На кафедре
В библиотеке
1 экз.
2 экз.
7.3. Перечень методических рекомендаций для аудиторной и самостоятельной
работы студентов:
№
1
2
3
4
Наименование согласно библиографическим
Количество экземпляров
требованиям
На кафедре
В библиотеке
Тестовые задания по философии и философским
10
400
проблемам биологии и медицины : учебное
пособие / А. Н. Бартко, В. И. Моисеев, Н. А.
Саблина. - М. : МГМСУ. Ч. 1. - 2009. - 85 с.
Тестовые задания по философии и философским
10
562
проблемам биологии и медицины : учебное
пособие / А. Н. Бартко, В. И. Моисеев, Н. А.
Саблина. – М.: МГМСУ. Ч. 2. - 2009. - 107 с.
Методические указания для аудиторной работы -Бумажный
студентов
носитель
-Электронный
вариант
в
кафедральном
компьютере
Методические указания для самостоятельной
-Бумажный
работы студентов
носитель
-Электронный
вариант
в
кафедральном
компьютере
7.4. Перечень методических рекомендаций для преподавателей:
№
Наименование согласно библиографическим
требованиям
Методические рекомендации для преподавателей по
проведению семинарских занятий
1
Количество экземпляров
На кафедре
В
библиотеке
-Бумажный
носитель
-Электронный
вариант
в
кафедральном
20
2
М.А Мещерякова. Методические рекомендации по
разработке учебно-методического комплекса
дисциплины (модуля) (для кафедр додипломного
образования. МГМСУ. 2013
компьютере
3
8. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
Для реализации основных целей и задач учебной программы по дисциплине
«Биоэтика» кафедра располагает аудиторным фондом для проведения лекционных и
семинарских занятий и внеаудиторной работы. Аудитории оснащены учебной
мебелью, а также оборудованы современными техническими средствами (2
компьютера, 3 ноутбука, 3 проектора два стационарных экрана, 1 переносной экран)
для визуализации лекционного курса и практических занятий со студентами:
демонстрации презентационных материалов, таблиц, слайдов, фильмов и т.п.
9. Образовательные технологии в интерактивной форме, используемые в процессе
преподавания дисциплины:
Презентации:
1. Этика, мораль и профессиональная этика. Предмет и методы биомедицинской
этики
2. Принципы и правила биомедицинской этики. Моральные обязательства врачей и
права пациентов.
3. Модели отношения «врач – пациент»
4. Медицинская генетика и этика
5. Клонирование
6. Трансплантация органов: основные этические проблемы
7. Этические проблемы ГМО
8. Этические проблемы аборта
Кинофильмы
1. Аборт и вся правда о нем
2. ГМО
3. Безмолвный крик
4. Эвтаназия (НТВ)
5. Эвтаназия – «Русский взгляд»
6. Гамбургер (в защиту животных)
7. Русский крест (демографические проблемы России и аборты)
8. Беседы о главном: этические проблемы ЭКО
9. Беседы о главном: этические проблемы трансплантологии
10. Эксперименты на животных
9.1. Электронные образовательные
преподавания дисциплины:
ресурсы,
используемые
в
Биоэтический форум http://www.bioethics.ru/
Федеральный научно-практический журнал «Биоэтика» http://journal-bioethics.ru/
процессе
21
Центральная Научная Медицинская Библиотека http://www.scsml.rssi.ru/
Библиотека естественных наук РАН http://www.benran.ru/;
http://www.benran.ru/Magazin/El/Str_elk1.htm
Программа дисциплины разработана
Разработчики:
Заведующий кафедрой
философии, биомед
этики и гуманитарных наук
ГБОУ ВПО МГМСУ им.
А.И.Евдокимова
Доцент кафедры философии,
биомедэтики и гуманитарных
наук ГБОУ ВПО МГМСУ им.
А.И.Евдокимова, к.ист.н.
Доцент кафедры философии,
биомедэтики и гуманитарных
наук ГБОУ ВПО МГМСУ им.
А.И.Евдокимова, к.ф.н.
Моисеев В.И.
Доманова С.А.
Аверкина Е.И.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
55. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
56. Гиппократова традиция в медицине.
57. Православная медицинская этика.
58. Этическая традиция буддизма.
59. Мусульманская моральная традиция в медицине.
60. Развитие медицинской этики в России (19-нач.20 вв.)
61. Развитие медицинской этики в СССР
62. Этика добродетели Аристотеля.
63. Этика «естественного закона» (римское католичество) и ее использование в
медицине.
64. Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: деонтологическая
этика И.Канта и ее использование в медицине
65. Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: утилитаризм.
66. Теория моральных обязательств prima facie
контексте.
У.Д.Росса в биомедицинском
67. Теория справедливости Джона Ролза и ее медицинский контекст.
22
68. Либертарианская теория справедливости Роберта Нозика
69. Моральные обязательства врачей и права пациентов.
70. Модели взаимоотношений «врач-пациент»
контрактная, коллегиальная, договорная).
(патерналистская,
инженерная,
71. Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике. Понятие
автономии.
72. Принцип милосердия («делай благо») в биомедицинской этике.
73. Принцип «не навреди» в истории медицины. Принцип «двойного эффекта».
74. Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.
75. Принцип справедливости
здравоохранении
и
его
выражение
в
современной
медицине
и
76. Правило информированного согласия в биомедицинской этике.
77. Правило правдивости в биомедицинской этике. Право на правду и «ложь во
спасение».
78. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.
79. Дефиниция и клиническое определение смерти. (Традиционный и современный
критерии определение смерти).
80. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.
81. Этика поддерживающего жизнь лечения.
82. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении.
Компетентные и некомпетентные пациенты.
83. Эвтаназия: история биомедицинской проблемы
84. Эвтаназия: понятие и виды. Современное состояние проблемы.
85. Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных женщин.
86. Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
87. Этические проблемы новых репродуктивных технологий (ЭКО)
88. Этические
материнство)
проблемы
новых
репродуктивных
технологий
(суррогатное
89. Биомедицинская этика как форма профессиональной защиты личности врача
90. Феноменология живого.
91. Основные феноменологические признаки живого
23
92. Холизм в биологии и медицине.
93. Редукционизм в биологии и медицине.
94. 5.Основные виды холизма.
95. Основные виды редукционизма.
96. Биоэтика и медицинская генетика.
97. Клонирование как биомедицинская проблема
98. Клонирование как биоэтическая проблема
99. Феномен генетической паспортизации: будущее или реальность.
100.
Генетически модифицированные продукты как этическая проблема
101.
Трансплантация: история и проблемы этико-правового характера.
102.
Эттические проблемы патологоанатомических вскрытий.
103.
Виды трансплантации и их этическое обеспечение.
104.
История трансплантологии в России: этический аспект
105.
Биомедицинское исследование и его этическое обеспечение.
106.
Этические комитеты и их роль в современной медицинской реальности.
107.
Этические проблемы психиатрической помощи.
108.
ВИЧ/СПИД и биомедицинская этика
109.
СПИД: морально-этические проблемы.
110.
Философско-этические основания спидофобии
111.
Решение проблемы ВИЧ-инфекции в России в настоящее время
112.
Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.
113. Ценностный конфликт поколений в этическом регулировании медицинской
деятельности.
114.
Этика благоговения перед жизнью А.Швейцера.
115.
Врач и общество
116. Этические аспекты взаимодействия отечественного
фармацевтическим бизнесом на современном этапе.
здревоохранения
с
117. Этические кодексы в медицине(«Нюрнбергский кодекс», Конвенция Совета
Европы «О правах человека в биомедицине»)
24
118.
Этические комитеты: цели, задачи. Полномочия.
119.
Проблема биоэтов в биоэтике
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. КАЗУСЫ.
Инструкция: Да или Нет.
1. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма действия:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
1)
Да
2)
Нет.
2. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма правила:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
1)
Да
2)
Нет.
3. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
3)
Да
4)
Нет.
4. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма действия:
Предположим, биопсия показывает, что у Вашего пациента неоперабельная форма
рака, но Вы говорит пациенту: «Ничего серьёзного с Вами не произошло».
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступает?
1)
Да
2)
Нет.
5. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения утилитаризма правила:
25
Предположим, биопсия показывает, что у вашего пациента неоперабельная форма
рака, но Вы говорит пациенту: «Ничего серьёзного с Вами не произошло».
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете?
3)
Да
4)
Нет.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ:
1. - 2)
2. - 2)
3. - 2)
4. - 2)
5. - 2)
6. Рассмотрите с позиций этики естественного закона следующий казус:
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если
пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если
удалить матку, тогда будет потеряна жизнь неродившегося ребёнка.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию?
1)
Да
2)
Нет.
7. Рассмотрите с позиций этики естественного закона следующий казус:
Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе
беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с
повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше
шансов на выздоровление, если бы у нее не было беременности. Тогда она просит
искусственного прекращения беременности.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию?
1)
Да
2)
Нет.
8. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного эффекта»:
26
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если
пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если
удалить матку, тогда будет потеряна жизнь плода.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет?
1) Да
2) Нет.
9. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного эффекта»:
Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе
беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с
повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше
шансов на выздоровление, если бы у нее не было беременности. Тогда она просит
искусственного прекращения беременности.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет?
1) Да
2) Нет.
10. Рассмотрите с позиций этики естественного закона следующий казус:
Предположим, что вы хирург и имеете пациентку, которая выразила вам своё
желание избежать многочисленных операций, которые могут продлить её жизнь
на шесть месяцев, или около этого, но не в состоянии восстановить её здоровье.
Оперируя ее, вы узнали, что у неё форма маточного рака, который
распространился по её нижним конечностям, и если по вашей лучшей оценке
ничего нельзя сделать для того, чтобы восстановить её здоровье.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию?
1) Да
2) Нет
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ:
1. - 1)
2. - 2)
3. - 1)
4. - 1)
5. - 2)
11. Рассмотрите с позиций этики естественного закона следующий казус:
Предположим, например, пациент отказывается дать разрешение, чтобы на
была выполнена операция, хотя ему сообщили, что она необходима
сохранения его жизни.
ВОПРОС: Правильно ли поступает пациент?
1) Да
2) Нет.
12. Рассмотрите с позиций этики утилитаризма действия следующий казус:
Предположим, например, пациент отказывается дать разрешение, чтобы на
была выполнена операция, хотя ему сообщили, что она необходима
сохранения его жизни.
ВОПРОС: Правильно ли поступает пациент?
1) Да
2) Нет.
13. Рассмотрите с позиций кантианской этики следующий казус:
нем
для
нем
для
27
Предположим, например, пациент отказывается дать разрешение, чтобы на нем
была выполнена операция, хотя ему сообщили, что она необходима для
сохранения его жизни.
ВОПРОС: Правильно ли поступает пациент?
1) Да
2) Нет.
14. Рассмотрите казус с точки зрения принципа полезности:
Некая женщина в крупной больнице находится при смерти: она пребывает в коме,
электроэнцефалограмма показывает лишь минимальную мозговую деятельность,
для сохранения ее дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Другой
пациент был только что доставлен в больницу с места автомобильной
катастрофы. Его почки сильно повреждены, и он остро нуждается в
трансплантате. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками
женщины.
ВОПРОС: Будет ли в моральном отношении правильно удалить почку у
пациентки?
1) Да
2)
Нет.
15. Рассмотрите с позиций этики естественного закона следующий казус:
Некая женщина в крупной больнице находится при смерти: она пребывает в коме,
электроэнцефалограмма показывает лишь минимальную мозговую деятельность,
для сохранения ее дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Другой
пациент только что был доставлен в больницу с места автомобильной
катастрофы. Его почки сильно повреждены, и он остро нуждается в
трансплантате. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками
женщины.
ВОПРОС: Правильно ли ускорить ее смерть удалением почки?
1)
Да
2)
Нет.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ:
1. - 2)
2. - 2)
3. - 2)
4. - 2)
5. - 2)
16. Рассмотрите с позиции теории Росса следующий казус:
Некая женщина в крупной больнице находится при смерти: она пребывает в коме,
электроэнцефалограмма показывает лишь минимальную мозговую деятельность,
28
для сохранения ее дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Другой
пациент был только что доставлен в больницу с места автомобильной
катастрофы. Его почки сильно повреждены, и он остро нуждается в
трансплантате. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками
женщины.
ВОПРОС: Будет ли в моральном отношении правильно удалить почку у
пациентки?
1)
Да
2)
Нет.
17. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он надеется добиться одобрения или похвалы и это
является единственным соображением, скрытым за его поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек?
1) Да
2) Нет.
18. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он движим состраданием и искренним желанием
облегчить страдания и это является единственным соображением, скрытым за его
поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек?
(1) Да
(2) Нет.
19. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Задача медицинских исследователей была бы легче, если бы они не должны были
говорить пациентам, что их собираются сделать частью исследовательской
программы. Пациенты тогда становились бы объектами, даже не зная этого, а
риск для них был бы чаще всего ничтожным.
ВОПРОС: Правильно ли так поступать?
1) Да
2) Нет.
20. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения принципа полезности:
Предположим, исследователя интересует получение лучшего понимания
функционирования мозга. Он может изучать большую их часть, систематически
расстраивая мозг одного человека и тщательно записывая результаты. Такое
изучение предложило бы много больше благоприятных возможностей для
расширения наших знаний о мозге, чем те исследования, которые используют в
качестве объектов людей, имеющих церебральные нарушения в случайных
аспектах. Мы можем предположить, что экспериментатор выберет в качестве
своего объекта человека без образования или воспитания, без семьи или друзей;
одним словом, кто не может рассматриваться как делающий большой вклад в
общество. Испытуемый умрёт в результате эксперимента, но не является
неразумным предположить, что знания о человеческом мозге, полученные в ходе
эксперимента, улучшат жизни неисчислимо большого числа людей.
29
ВОПРОС: Можно ли оправдать такие эксперименты.
1) Да
2) Нет.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ:
1 - 2)
2 - 2)
3 - 2)
4 - 2)
5 - 2)
Раздел дисциплины:
1. Теоретические проблемы биомедицинской этики (предмет биомедицинской
этики, основные этические теории, принципы и правила биомедицинской этики,
основные модели взаимоотношений врач-пациент)
.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
В ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЯХ ИМЕЮТСЯ ЗАДАНИЯ С ОДНИМ ИЛИ
НЕСКОЛЬКИМИ (2 ИЛИ 3) ПРАВИЛЬНЫМИ ОТВЕТАМИ. ВЫБЕРИТЕ
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ.
1. Предположим, что хирург обещает пациенту, что только он будет делать
операцию, затем разрешает хорошо подготовленному врачу-стажеру выполнить
часть этой операции.
Данный поступок можно оправдать
1)
кантианской теорией
2)
утилитаризмом действия
3)
теорией моральных обязательств prima facie
4)
утилитаризмом правила.
30
2. 30-летняя безработная женщина, обученная работе среднего юридического
персонала, имеет двух детей и мужа, который длительное время не имеет работы,
вследствие алкоголизма и незначительного стажа работы. Фирма по
общественным связям, которая пытается убедить общественность в том, что
аборты необходимо сохранить легальными, предлагает ей работу с хорошим
жалованьем. Она является непреклонной противницей абортов. Ей не хотелось бы
работать на организацию, поддерживающую судебные дела, против которых она
так страстно возражает, хотя она знает, что получение работы оказало бы
большую помощь её семье и что фирма найдёт кого-либо ещё, если она отвергнет
позицию фирмы. Просто она желает быть такой личностью, которая верна своим
наиболее глубинным этическим убеждениям.
Отклонение приглашения на работу должно наиболее убедительно
обосновываться
1)
теорией prima facie моральных обязательств
2)
либертарианством
3)
утилитаризмом
4)
теорией добродетели.
3. 30-летняя безработная женщина, обученная работе среднего юридического
персонала, имеет двух детей и мужа, который длительное время не имеет работы,
вследствие алкоголизма и незначительного стажа работы. Фирма по
общественным связям, которая пытается убедить общественность в том, что
аборты необходимо сохранить легальными, предлагает ей работу с хорошим
жалованьем. Она является непреклонной противницей абортов. Ей не хотелось бы
работать на организацию, поддерживающую судебные дела, против которых она
так страстно возражает, хотя она знает, что получение работы оказало бы
большую помощь её семье и что фирма найдёт кого-либо ещё, если она отвергнет
позицию фирмы. Просто она желает быть такой личностью, которая верна своим
наиболее глубинным этическим убеждениям.
Теория, которая наиболее убедительно поддерживает принятие приглашения
на работу, есть
1)
теория prima facie моральных обязательств
2)
теория справедливости Ролза
3)
утилитаризм
4)
теория добродетели.
4. Источником морального авторитета является чистый разум, утверждает
1) Ролз
2) Милль
3) Кант
4) Росс.
31
5. Справедливость распределения обеспечивается результатами свободных и
честных обменов на рынке, считает
1) Милль
2) Ролз
3) Кант
4) Нозик.
6. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Милль
2) Ролз
3) Росс
4) Нозик.
7. В ситуациях морального конфликта следует взвесить два или больше
моральных обязательств prima facie, утверждает
1) Кант
2) Милль
3) Росс
4) Нозик.
8. В справедливом обществе различия в богатстве и общественном положении
могут быть терпимыми только в том случае, если может быть доказано, что они
приносят выгоду всем, и прежде всего выгодны тем, кто имеет преимуществ
меньше всего, полагает
1) Кант
2) Милль
3) Ролз
4) Нозик.
9. Гиппократов взгляд на отношение врач-пациент лучше характеризуется как
1) уважающий автономию пациента
2) испытывающий преобладающее влияние принципа «не навреди»
3) патерналистский
4) определяемый принципами справедливости.
10. Врач, который рекомендовал урографию своему компетентному 68-летнему
пациенту мужского пола, пытается принять решение, сообщать ли о
маловероятном риске (1 к 10,000) смертельной реакции.
Основывая свое решение на мнении, хотел бы пациент узнать о таких
маловероятных рисках, он руководствуется
1) принципом уважения автономии
2) принципом благодеяния
3) принципом «не навреди»
4) стандартом профессиональной практики.
11. Врач, который рекомендовал урографию своему компетентному 68-летнему
пациенту мужского пола, пытается принять решение, сообщать ли о
маловероятном риске (1 к 10,000) смертельной реакции.
Будучи убежден, что его решение должно определяться тем, что обычно делают
другие врачи в подобных обстоятельствах, он руководствуется
1) и принципом благодеяния и принципом «не навреди»
2) принципом слабого патернализма
32
3) принципом уважения автономии
4) стандартом профессиональной практики.
12. Врач, который рекомендовал урографию своему компетентному 68-летнему
пациенту мужского пола, пытается принять решение, сообщать ли о
маловероятном риске (1 к 10,000) смертельной реакции.
Предпочитая не сообщать, поскольку приходит к выводу, что было бы не в
лучших интересах пациента беспокоить его такими небольшими рисками, он
руководствуется принципом
1) благодеяния, а не «не навреди»
2) «не навреди», а не благодеяния
3) и благодеяния и «не навреди»
4) справедливости.
13. Сторож, работающий в начальной школе, обращается к психиатру, нанятому
школьным советом, и рассказывает ему, что он имеет около двух случаев
приставания к маленьким детям.
Принимая решает, что его долг информировать школьный совет, психиатр будет
действовать в соответствии с
1) принципом благодеяния
2) принципом «не навреди»
3) уважением автономии
4) конфиденциальностью.
14. Врач рассматривает сохранение жизни одной из наиболее важных своих целей,
так что жизнь является его важнейшей ценностью. А член секты Свидетели
Иеговы, который остро нуждается в переливании крови, рассматривает
независимость от продуктов крови (будучи убежденным в том, что душа связана с
кровью) как такую ценность, что она препятствует переливанию крови, даже если
последнее необходимо для сохранения ему жизни.
Данное разногласие относится к этическому конфликту
1)
ценностей или принципов
2)
понимания отдельной ценности
3)
относительного значения различных ценностей или принципов
4)
наилучших средств достижения ценности или осуществления принципа.
15. Пациент, страдающий синдромом приобретённого иммунного дефицита
(СПИД), проявил своё намерение причинить вред человеку, от которого он
заразился вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Поскольку врач первой медицинской помощи поддерживает разглашение этой
информации властям, а другой врач убеждён, что конфиденциальность должна
сохраняться, они, вероятно, расходятся во мнениях на уровне
1)
ценностей или принципов
2)
понимания отдельной ценности
3)
относительного значения различных ценностей или принципов
4)
наилучших средств достижения ценности или осуществления принципа.
33
5)
16. Пациент полагает, что повышенная дозировка особого наркотического
аналгетика была бы эффективным средством облегчения страдания, в то время
как онколог убежден в том, что аналгетик вызвал бы еще более страдание,
обусловленное побочным эффектом данного наркотика.
В таком случае данное разногласие
1)
относится к конфликту ценностей или принципов;
2)
относится к конфликту в оценке приоритета ценности или принципа;
3)
относится к конфликту по поводу индивидуального понимания ценности
или принципа
4)
не является этическим конфликтом.
17. Сильно подавленная вдова преклонного возраста поступает в больницу с
одышкой. Исходная оценка ее состояния показывает застойную хроническую
сердечную недостаточность и пневмонию. Обе считаются обратимыми. Пациентка
отказывается от лечения, заявляя о своем желании умереть.
При данных обстоятельствах оправданной в этическом отношении реакцией было
бы
1)
выписать пациентку из больницы
2)
обеспечить комфортный уход, но не проводить лечения причин ее
дыхательной недостаточности
3)
лечить ее обратимые медицинские проблемы вопреки ее отказу
4)
лечить ее депрессию и попытаться, не принуждая, уговорить ее изменить
свое мнение относительно дополнительного лечения.
18. Из перечисленных ниже позиций, точками зрения на проблему, какой способ
максимизации хороших последствий является наилучшим, будут
1) гедонизм и плюрализм
2) утилитаризм действия и утилитаризм правила
3) деонтологическая теория и теория добродетели
4) утилитаризм и теория прав
19. Традиционная дефиниция смерти включает
1)
необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2)
обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
3)
необратимую остановку кровообращения и дыхания;
4)
необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга.
20. Смерть мозга определяют как
1)
необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2)
обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
34
3)
необратимую остановку кровообращения и дыхания;
4)
необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга.
21. Поддерживающим жизнь считается любое лечение
1)
которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом;
2)
которое использует медицинские средства, чтобы ослаблять боль;
3)
которое продлевает ее;
4)
направленное на борьбу с симптомами, а не на устранение основной
патологии.
22. Согласно стандарту «замещающего суждения» заместитель должен
1)
следовать выбору, который пациент сделал в «прижизненном завещании»;
2)
определить, что наиболее благоразумные люди хотели бы в данных
обстоятельствах;
3)
пытаться решить,
компетентным;
4)
следовать выбору, который пациент сделал в «долгосрочной доверенности
для здравоохранения».
какой
бы
выбор
сделал
сам
пациент,
будучи
23. Паллиативное лечение включает в себя
1)
экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка»;
2)
болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но стремящиеся
смягчить или устранить ощущение боли;
3)
лечение язв;
4)
искусственную вентиляцию легких.
24. Англо-саксонская морально-юридическая традиция (утилитаризм)
1)
считает
убийство
неправильным,
потому
что
оно
нарушает
фундаментальный моральный долг, умышленно не лишать жизни невинного
человека;
2)
рассматривает убийство в моральном отношении неправильным, потому что
оно нарушает базисное моральное право не быть убитым;
3)
запрещает убийство, поскольку допущение такой практики
производить существенные негативные социальные последствия;
4)
рассматривает добровольную просьбу компетентного пациента, чтобы
другой лишил его жизни, как не оправдывающую ее выполнение.
25. Морально-юридическая традиция римского католичества
будет
35
1)
рассматривает убийство в моральном отношении неправильным, потому что
оно нарушает базисное моральное право не быть убитым;
2)
запрещает убийство, поскольку допущение такой практики
производить существенные негативные социальные последствия;
3)
считает
убийство
неправильным,
потому
что
оно
нарушает
фундаментальный моральный долг, умышленно не лишать жизни невинного
человека;
4)
рассматривает согласие, подразумеваемое просьбой компетентного
человека, чтобы другой лишил его жизни, как отказ от его права не быть
убитым.
будет
26. Различие между ординарным и экстраординарным лечением используется,
чтобы обозначить различие
1)
между статистически обычным или необычным лечением;
2)
между видами лечения, которые являются неинвазивными или чрезвычайно
инвазивными;
3)
между видами лечения, которые используют вмешательства с низкой или
высокой технологией;
4)
между лечением, которое является полезным, и лечением, которое является
чрезмерно обременительным (и бесполезным) пациенту.
27. Терминальными принято называть больных,
медицинскому прогнозу, остается жить не более
1)
одного года;
2)
шести месяцев;
3)
три месяца;
4)
одна неделя.
которым,
согласно
28. Обращение с трупами имеет этическую значимость, потому что
1)
вскрытие может помочь установлению истины, обнаружению изменений,
предоставлению информации, содействию правосудию;
2)
патологическая анатомия нуждается в подготовке препаратов иссечений
отдельных участков тела для демонстрации;
3)
это необходимо для обучения студентов;
4)
труп обладает внутренней ценностью.
29. Термин «жизнеспособный» относят к зародышу
1)
достигшему 20 недель развития и 400 г. веса;
2)
в начале девятой недели беременности, полностью во втором триместре;
36
3)
с начала девятой недели беременности;
4)
достигшему 22 недель развития и 500 г веса.
30. Косвенный аборт означает
1)
умышленное изгнание эмбриона или плода из матки на таком сроке
беременности, когда он еще не способен к самостоятельному выживанию;
2)
самопроизвольный аборт (выкидыш), происходящий на поздних сроках
беременности;
3)
непреднамеренный побочный эффект, которым или рискуют, или его
допускают, когда выполняют некоторые действия;
4)
аборт, который является необходимым, (a) чтобы спасти жизнь матери, или
(b) на основе других медицинских показаний.
31. Исходя из положений Корана и основываясь на предании о пророке
Мухаммеде, согласно которому Бог вдохнул душу в зародыш, определите период, в
течение которого зародыш приобретает форму человека:
1)
с момента зачатия
2)
начиная с 1-ой недели 2-го месяца
3)
на сотый день беременности
4)
с момента рождения.
32. У мёртвых взрослых особей основным условием прекращения искусственного
поддержания дыхания, кровообращения и последующего забора органов для
пересадки является констатация
1)
физической смерти
2)
биологической смерти
3)
клинической смерти
4)
смерти мозга.
33. С точки зрения мусульманской медицинской этики, трансплантация органов
умершего человека допускается с согласия близких покойного при условии, что
смерть установлена
1)
двумя врачами-специалистами
2)
пятью врачами-специалистами
3)
тремя врачами-специалистами
4)
одним врачом-специалистом.
34. С точки зрения мусульманской медицинской этики, среди врачейспециалистов,
устанавливающих
смерть
донора,
должен
обязательно
присутствовать врач
37
2)
отоларинголог
3)
стоматолог
4)
офтальмолог
5)
невропатолог.
35. С точки зрения мусульманской медицинской этики, при трансплантации
органов умершего человека необходимо иметь информацию о том, что покойный
при жизни
1)
оставил разрешение на забор органов
2)
не оставил никакого решения по этому вопросу
3)
не возражал против забора какого-либо органа своего тела
4)
возражал против забора какого-либо органа своего тела.
36. По мусульманским законам использование метода искусственного осеменения
разрешается только в том случае, если
1)
донор спермы неизвестен
2)
донором спермы является один из ближайших родственников
3)
донором спермы является законный супруг
4)
ни один не верен.
37. Неортодоксальные иудеи склонны признавать смерть
1)
физическую
2)
биологическую
3)
мозговую
4)
церебральную.
38. Выберите правильный ответ согласно утилитаризма правила:
2)
никогда не выполняйте ваши обещания
3)
выполняйте ваши обещания, если их выполнение не приведёт к гибельному
результату.
4)
всегда выполняйте обещания, неважно, какие могут быть последствия.
5)
выполняйте ваши обещания, за исключением обстоятельств, когда
нарушение обещания даёт больше пользы.
39. При обстоятельствах только нескольких встреч врача и пациента для очень
специфической цели наиболее приемлемой является следующая модель
отношения врач-пациент
1)
патерналистская
38
2)
техническая
3)
контрактная
4)
договорная.
40. Именно эта модель отношения врач-пациент предполагает постоянные или
открытые в продолжительности отношения между врачом и пациентом:
1)
патерналистская
2)
коллегиальная
3)
контрактная
4)
договорная.
41. Моральное регулирование медицинской деятельности от правового отличает:
1)
2)
3)
4)
уголовная безнаказанность
произвольность мотива деятельности
свобода выбора действия
наличие денежной заинтересованности
42. Фундаментальным основанием, формирующим медицинскую профессию, является:
1) экономическое
2) познавательное (гносеологическое)
3) моральное
4) художественное
43. Главной целью профессиональной деятельности врача является:
1) спасение и сохранение жизни человека
2) социальное доверие к профессии врача
3) уважение коллег
4) материальная выгода
44. Основным отличительным признаком профессиональной этики врача является:
1) право на отклоняющееся поведение
2) осознанный выбор моральных принципов и правил поведения
3) уголовная ответственность за несоблюдение профессиональных этических норм
4) безусловная необходимость подчинять личные интересы корпоративным
45. Медицину и этику объединяет:
1) человек как предмет изучения
2) методы исследования
3) овладение приемами преодоления конфликтов в человеческих взаимоотношениях
4) стремление к знанию механизмов человеческого поведения и к управлению им
46. Правильным определением этики как науки является:
1) этика - наука об отношении живых существ между собой
2) этика - наука о природе и смысле моральных взаимоотношений и нравственных принципов
3) этика - наука о минимизировании зла в человеческих отношениях
4) этика - наука об умении правильно себя вести в обществе
47. Соотношение общих этических учений и профессиональной биомедицинской этики
имеет характер:
39
1) регулятивный
2) определяющий
3) информативный
4) между ними нет связи
48. К форме социальной регуляции медицинской деятельности не относится:
1) этика
2) мораль
3) право
4) искусство
49. Нравственность – это понятие, определяющее:
1) совокупность субъективных реакций и форм поведения человека
2) склонность к добру и способность стойко переносить тяготы и лишения
повседневной жизни
3) часть философии
4) отклассифицированные культурой нравы
50. Этикет - это форма поведения, означающая
1) признание значения особых правил поведения в социальных и профессиональных
отношениях
2) обычай
3) особая условная вежливость
4) наука о природе и смысле моральных взаимоотношений и нравственных принципов
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
№
Ответ
№
Ответ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2
4
3
3
4
1
3
3
3
1
4
3
1
1
3
4
4
2
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
4
2
4
4
3
3
4
3
4
3
3
3
4
3
4
3
3
1
40
19
20
21
22
23
24
25
3
4
3
3
2
3
3
44
45
46
47
48
49
50
2
1
2
1
4
1
1
Раздел дисциплины:
2. Биоэтические проблемы начала жизни, смерти и умирания.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.
В ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЯХ ИМЕЮТСЯ ЗАДАНИЯ С ОДНИМ И
НЕСКОЛЬКИМИ (2 И 3) ПРАВИЛЬНЫМИ ОТВЕТАМИ. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ.
1. Ценность человеческой жизни в биомедицинской этике определяется:
1) возрастом (количество прожитых лет)
2) уникальностью и неповторимостью личности
3) расовой и национальной принадлежностью
4) финансовой состоятельностью
2. Понятие “честь” человека включает в себя все перечисленное, кроме:
1) физиологические и психические особенности человека
2) следование данному слову
3) разумность
4) чувство ответственности за совершенный поступок
3. Понятие “достоинство” человека включает в себя все перечисленные смыслы, кроме:
41
а) чистота помыслов и намерений, мотивов поступка; б) образ и подобие Божие; в) здоровье;
г) физиологические характеристики человеческого организма; д) свобода; е) экономический и
финансовый успех; ж) общественное признание, популярность; з) критическая самооценка,
вера в себя; и) наличие способностей и талантов человека; к) осознание особого
предназначения человека в жизни.
1) б, д, ж, и
2) в, г, е
3) б, е, и,
4) а, б
4. К верному определению справедливости относится:
1) справедливость – это преимущественно принцип распределения материальных благ
и денежных средств
2) справедливость – это равенство
3) справедливость – это праведность, исполнение закона и ответ добром на зло
4) справедливость – это принцип, регулирующий отношения между людьми
5. Добро это все перечисленное, кроме:
1) умение и готовность помочь ближнему
2) благо, которое ценно и значимо само по себе
3) индивидуальное здоровье
4) абсолютная воля
6. Зло - это то, что перечислено, кроме:
1) того, что отдаляет от идеала нравственного совершенства, библейских заповедей,
Бога
2) смерть
3) преступление и беззаконие
4) интеллектуальная фикция
7. Соотношение добра и зла заключается в том, что:
1) добро самодостаточно и самозначимо
2) добро существует независимо и отдельно от зла
3) зло самодостаточно
4) зло есть отсутствие добра
8. Долг - это то, что исполняется в силу:
1) профессиональных обязанностей
2) веления времени
3) требования совести и следствия морального идеала
4) идеологического обоснования общественного прогресса
9. К совести человека относятся перечисленные свойства, кроме:
1) способность переживать неисполненность долга
2) внутреннее знание добра и зла
3) требование категорического императива
4) симптом психического расстройства
10. Свобода отличается от произвола:
1) осознанием ответственности за совершенный поступок
2) оправданием греховности человека
3) неспособностью человека подчинить волю требованию нравственного закона
42
4) индифферентностью к способности человека к нравственному совершенствованию
11. Свобода является:
1) способностью человека делать всё, что хочешь
2) возможностью творчества
3) законом природы
4) осознанной возможностью и способностью к нравственному совершенствованию
12. Определение понятия “удовольствие” связано со всем перечисленным,
кроме:
1) удовлетворение потребностей
2) избавление от страданий
3) биологическая адаптационная функция
4) болезнь
13. Выберите правильное определение справедливости:
а) чувственная и разумная; б) распределительная и воздающая; в) социальная и
асоциальная; г) идеальная и реальная.
1) а, в
2) в
3) г
4) б, г
14. Нравственное совершенство человека предполагает наличие:
а) утопической веры; б) способностей человека; в) обладания высшей властью; г)
богатства; д) интеллектуальных размышлений; е) знания о цели и смысле
человеческого существования; ж) профессионализма.
1) б, е
2) а, ж
3) д
4) в, г
15. Нравственный идеал – это:
1) образ высшего совершенства и высшего блага
3) образец профессионального мастерства
3) мудрый человек
4) герой, пожертвовавший собой ради спасения жизни другого человека
16. Благотворительность – это:
1) бескорыстная деятельность, посредством которой частные ресурсы добровольно
распределяются их обладателями в целях содействия нуждающимся
2) платоновская идея.
3) результат равенства
4) языческая добродетель
17. Понятие “милосердие” включает в себя все, кроме:
1) чувства и способности сострадания
2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается
3) снисходительность
4) готовность выполнить любую просьбу человека
43
18. Профессиональная этика врача относится к одному из следующих типов
этических теорий:
1) антропоцентристскому (натуралистически-прагматическому)
2) онтоцентристскому (идеалистическо-деонтологическому)
3) занимает промежуточное положение
4) прагматическому
19. Согласно этическому антропоцентризму поведение и поступки человека определяются:
1) интересами социальной группы
2) врожденными биологическими и материальными потребностями человека
3) моральным долгом
4) профессиональными обязательствами
20. Согласно этическому онтоцентризму поведение и поступки человека
определяются: а) интересами социальной группы; б) материальными
потребностями человека; в) врожденными биологическими потребностями; г)
моральным долгом; д) профессиональными обязательствами; е) национальными
интересами; ж) волей Бога
1) г, д, ж
2) а, д
3) б, в
4) е
21. Консервативную этическую традицию в биомедицинской этике формируют
два основных учения: а) гедонизм, б) традиционное христианское ировоззрение, в)
прагматизм, г) этика Канта, д) фрейдизм.
1) а
2) б, г
3) в
4) а, д
22. Либеральная
позиция
в биомедицинской этике опирается на: а)
ветхозаветную мораль, б) учение Ф.Ницще, в) прагматизм, г) стоицизм, д)
платонизм.
1) а
2) г
3) б, в
4) а, д
23. К историческим и логическим моделям биомедицинской этики нельзя отнести
одну из перечисленных форм профессионального этического сознания:
1) модель Гиппократа
2) модель Парацельса
3) деонтологическая модель
4) фашистская медицина
24. В гиппократовской модели биомедицинской этики основным принципом
является:
1) не навреди
2) не убий
3) приоритет интересов науки
44
4) принцип автономии личности
25.Для врачебной этики Парацельса основным принципом является:
1) делай добро
2) не лжесвидетельствуй
3) не укради
4) “знание - сила”
26. Для деонтологической модели отношений врач-пациент основным принципом
является:
1) исполняй долг
2) не прелюбодействуй
3) храни врачебную тайну
4) помоги коллеге
27. Для современной модели профессиональной морали - биоэтики, основным
принципом является:
1) принцип “соблюдения долга”
2) принцип “не навреди”
3) принцип приоритета науки
4) принцип приоритета прав и уважения достоинства пациента
28. Особенности “американской биоэтики” определяются всем перечисленным,
кроме:
1) развитая научно-организационная база
2) наличие научно-исследовательских центров по биоэтике
3) общественно-политические события 60-70-х годов ХХ века в США
4) пренебрежение ценностями религиозной культуры
29. К общецивилизационным основаниям биоэтического знания относятся все
перечисленные факторы, кроме:
1) возникновение и применение в практическом здравоохранении новых
биомедицинских технологий
2) демократизация общественных отношений
3) ценностно-мировоззренческий плюрализм
4) экспериментальный характер современного медицинского знания
30. Юридической санкцией для врача, производящего искусственное прерывание
беременности по желанию женщины, является:
1) желание женщины
2) статья 36 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”
3) Этическая Декларация о медицинских абортах ВМА (1983г.)
4) личные этические убеждения врача
31. Критериями, определяющими начало человеческой жизни являются: а)
формирование нервной ткани плода, б) формирование дыхательной системы
плода, в) первое сердцебиение, г) моральный статус человеческого эмбриона,
включенного в систему нравственных взаимоотношений между людьми, д)
слияние женской и мужской половых клеток.
1) а
2) б
3) в
45
4) г, д
32. Ценность человеческой жизни в традиционной христианской нравственной
антропологии определяется:
1) возрастом (количество прожитых лет)
2) социальным положением
3) психической и физической полноценностью
4) уникальностью и неповторимостью личности
33. Негативное отношение к аборту в традиционной христианской нравственной
антропологии определяется всем перечисленным, кроме:
1) нарушения заповеди “не убий”
2) неисполнения заповеди любви
3) учения о переселении душ (метемпсихоз)
4) несводимости личности к свойствам психофизической природы человека
34. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является:
1) отрицание личностного статуса плода
2) права ребенка
3) неприкосновенность частной жизни
4) существование медицинской операции по искусственному прерыванию
беременности
35. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку:
1) эмбрион является телом матери
2) зародыш не может говорить
3) уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка
4) в случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель
36. На признание этической допустимости суррогатного материнства при
искусственном оплодотворении in vitro в исламе влияет:
1) допущение, что вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа
2) запрещение донорство яйцеклеток
3) оценка суррогатного материнства как морально недопустимого явления
37. Использование пренатальной диагностики в евгенических целях исламская
этика:
1) признает
2) осуждает
3) относится нейтрально, полагаясь на собственное мнение человека
38. Вспомогательные репродуктивные технологии запрещается использовать:
а) в целях выбора пола будущего ребенка; б) для предотвращения наследования
тяжелого заболевания, сцепленного с полом; в) в целях продолжения рода лиц с
нетрадиционной сексуальной ориентацией.
1) а
2) б
3) в
4) а, в
39. Массовое внедрение контрацепции не имеет своей целью:
46
а) утверждение права человека планировать численность своей семьи; б)
противостояние религиозным моральным ценностям; в) выполнение различных
государственных заказов и международных проектов по поддержанию
определенной численности народонаселения в различных регионах мира; г)
утверждение библейской заповеди “плодитесь и размножайтесь”; д) сохранение
традиционных взглядов на брак и семью
1) а
2) б, в
3) а, в
4) г, д
40. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется
всеми перечисленными факторами, кроме:
1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи
2) подавления функции продолжения рода
3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”
4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе
41. Этическая неприемлемость “аномальной техники деторождения” связана:
1) с нарушением права ребенка быть рожденным в традиционном браке естественным
путем
2) с признанием и осуждением неполноценности супруга (супруги) и попыткой найти
ему (ей) замену (в случае использования донорских половых клето10)
3) с легализацией неполных и нетрадиционных семей
4) со всеми перечисленными факторами
42. Возникновение современной медицинской сексологии связано:
1) с развитием порно-и сексбизнеза
2) с развитием фармацевтической промышленности (эра контрацептивов и
антибиотиков)
3) с научно-технической революцией
4) со всеми перечисленными факторами
43. Европейская история пережила следующее число сексуальных революций
(периодов переоценки сексуальности человека):
1) две (первая - в эпоху распада Римской империи, вторая - 2-ая половина XX века)
2) одну, связанную с возникновением медицинской сексологии во 2-й половине XX
века
3) одну, связанную с формированием христианской культуры в первых веках
европейской истории
4) три
44. Недопустимость эвтаназии с позиций нравственной
христианства связана с:
1) нарушением заповеди “не убий”
2) спасительностью страданий
3) возможностью приобщения человека к опыту воскресения
4) все перечисленное
антропологии
45. Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:
1) шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента
2) нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь
47
3) нарушением моральной заповеди “не убий”
4) со всеми перечисленными факторами
46. Активная эвтаназия отличается от пассивной:
1) отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни
2) приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении
жизни пациента
3) активным, деятельным, вмешательством врача в процесс прекращения жизни по
просьбе пациента
4) умышленным или преднамеренным лишением жизни человека
47. Решение о допущении пассивной эвтаназии, либо о начале интенсивной
терапии зависит от:
1) определения мотивов деятельности и поступка врача
2) характера объяснения принятого решения врача
3) объективной картины заболевания
4) универсального права человека на жизнь
48. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в
критическом состоянии, является:
1) злоупотреблением терапевтическими средствами
2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца”
3) признаком низкой квалификации специалиста
4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры
49. Право больного человека отказаться от лечения основывается на:
а) осознании ограниченности финансовых возможностей; б) признании
ограниченности медицинских средств; в) праве на спокойную естественную
смерть; г) принятии воли Божией
1) а
2) б
3) а, б
4) в, г
50. Определяющим регулятором решения врачом сложных этических проблем в
профессиональной деятельности является все, кроме:
1) международного права
2) светской этики
3) принципов профессиональной этики
4) личной выгоды
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
№
Ответ
№
Ответ
1
2
3
4
5
2
1
2
4
4
31
32
33
34
35
4
4
3
1
4
48
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
4
1
3
4
1
4
4
4
1
1
1
4
2
2
1
1
3
4
1
1
1
4
4
4
2
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
1
2
4
4
4
4
4
1
4
4
3
3
2
4
4
49
Раздел дисциплины:
3. Биоэтические проблемы медицинской генетики и трансплантологии
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
В ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЯХ ИМЕЮТСЯ ЗАДАНИЯ С ОДНИМ ИЛИ
НЕСКОЛЬКИМИ (2 ИЛИ 3) ПРАВИЛЬНЫМИ ОТВЕТАМИ. ВЫБЕРИТЕ
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ.
1. Этическая оправданность гомологической трансплантации определяется:
1) видовой идентичностью
2) солидарностью в принадлежности к научно-технической интеллигенции
3) правом на физический и психологический риск донора
4) свободным и информированным согласием донора
2. Этичность изъятия органов от мертвого донора предполагает:
1) отсутствие моральных и законодательных ограничений
2) условие высказанного при жизни и юридически оформленного согласия донора
3) условие отсутствия высказанных донором при жизни возражений против забора
органов у его трупа
4) условие согласия родственников
3. Изъятие органов и тканей от мертвого донора осуществляется в Российской
Федерации:
1) беспрепятственно в интересах науки и общества
2) согласно принципу “презумпция несогласия”
3) согласно принципу “презумпция согласия”
4) в соответствии с морально-религиозными ценностями
4. Трансплантация представляет собой этически некорректное действие с точки
зрения христианского религиозного сознания на основании:
1) нарушения соматической целостности человека
2) христианского учения о судьбе человеческого тела в Вечности
3) нарушения уникальных свойств индивидуальности человеческой личности
4) ) произвольного, неиспрошенного действия врача без ведома и согласия донора
5. C этической проблемой репродуктивной идентичности человека максимально
связана пересадка:
1) почек
2) печени
3) сердца
4) половых желез
6.
Донорство есть вид деятельности, которая с позиций христианской
нравственности мотивирована:
1) финансовой выгодой
2) призванием любви и состраданием, волей к самопожертвованию
3) солидарностью на взаимовыгодных условиях
4) желанием счастья и здоровья человека
50
7. Гетерологичные пересадки (ксенотрансплантация) недопустимы для
религиозного сознания тоталитарной секты «свидетелей Иеговы» вследствие:
1) видового различия человека и животного
2) возможности кризиса идентичности у человека
3) сущностного Богоподобия человека
4) сосредоточения души живого существа в его крови
8. Формирование современных медицинских критериев
обусловлено:
1) морально-мировоззренческим пониманием сущности человека
2) развитием медицинской техники
3) потребностью трансплантационной медицины
4) уважением чести и достоинства человека
смерти
человека
9. В Российской Федерации пересадка органов регулируется:
1) концепцией “испрошенного согласия”
2) презумпцией согласия (концепцией “неиспрошенного согласия”)
3) ничем не регулируется
4) запрещена
10. В России трансплантация может проводится без согласия донора, если донор:
1) особо опасный преступник, осужденный на пожизненное заключение
2) гражданин иностранного государства
3) гражданин страны, находящейся в состоянии войны с Россией
4) донор — умерший человек, причем ни он, ни его родственники не протестовали
против использования его органов
11. Морально-этические проблемы медицинской генетики (диагностика, лечение,
профилактика, прогнозирование) не имеют отношения к:
1) исключительно пациенту
2) интересам семьи и родственников пациента
3) благополучию потомства и здоровью грядущих поколений
4) предшествующим поколениям
12. При выявлении наследственного заболевания у развивающегося плода судьбу
этого плода (продолжение беременности или аборт) в праве решать:
1) только врачи-профессионалы
2) только родители
3) только мать
4) религиозные объединения
13. Недирективный характер медико-генетической помощи включает в себя все,
кроме:
1) объективной подачи информации
2) информирования о вероятностном характере данных генетического
консультирования
3) «компетентного влияния» на решение и выбор пациентов
4) опору на принцип «делай добро»
14. Генная терапия должна осуществляться:
1) только в лечебных целях
2) для медицинской и моральной подготовки и повышенной заботы о будущем ребенке
51
3) для построения здорового общества или общества здоровых граждан
4) в целях изменения генома наследников пациента, т.е. проведения генотерапии
половых клеток
15.
Генетическая
паспортизация
не
может
быть
использована
дискриминационными целями в ситуации:
1) заключения трудовых договоров
2) страхования жизни
3) страхования здоровья
4) религиозной личной жизни человека (участие в Таинствах Церкви)
с
16. Генетическое прогностическое тестирование обнаруживает:
1) генетическую предрасположенность или восприимчивость к какой-либо болезни
2) социальную опасность человека
3) творческую или деловую несостоятельность личности
4) профессиональную непригодность
17. Генетическое прогностическое тестирование производится:
1) только в лечебных целях
2) только в целях медицинских научных исследований
3) с целью осуществления искусственного отбора населения
4) для медицинской и моральной подготовки и повышенной заботы о будущем ребенке
и в целях уточнения клинического диагноза
18. Вмешательство в геном человека может быть осуществлено во всех
перечисленных целях, кроме:
1) изменения генома половых клеток
2) профилактических целей
3) диагностических целей
4) терапевтических целей
19. Право врача на лжесвидетельство безнадежному больному не может быть
универсальным по причине существования:
1) юридического положения об информированном согласии
2) моральной заповеди “не лжесвидетельствуй”
3) антропологического понимания смерти как стадии жизни
4) по всем перечисленным причинам
20. Максима “не лжесвидетельствуй” принята как моральный принцип только в:
1) христианской культурной традиции
2) первобытно-общинных формациях
3) неоязыческих течениях
4) историях от лица барона Мюнхгаузена
21. Несостоятельность универсальности права врача на лжесвидетельство
подтверждено:
1) современными социально-психологическими исследованиями (Е. КюблерРосс)
2) общечеловеческими морально-этическими ценностями
3) негативным социальным опытом поведения человека вне моральных норм
4) всеми перечисленными причинами
52
22. Участие врача в пытках
и телесных
наказаниях заключенных и
использование для этой цели своих знаний может быть оправдано:
1) интересами развивающейся науки
2) интересами сообщества в получении необходимой информации
3) наказанием за совершенные преступления
4) запрещено в любых условиях
23. Использование медицинских знаний с целью телесных наказаний и пыток
формирует тенденции: а) службу интересам медицинской науки; б) службу
интересам безопасности общества; в) утверждению бесчеловечных принципов
обращения с человеком; г) обесцениванию достоинства врача и врачебного
сообщества; д) моральной деградации личности врача.
1) а, б
2) а, в, г
3) в, г
4) в, г, д
24. Максима “решение пациента — закон для врача” нравственно оправданна
только в том случае, если это решение:
1) не приводит к ухудшению состояния пациента (предоставление медицинских
средств, противопоказанных пациенту)
2) мотивировано “информированным согласием” и не угрожает другим человеческим
жизням (аборт, принудительная эвтаназия по желанию родственников пациент1)
3) совпадает с позицией министерства здравоохранения
4) предполагает достойную оплату медицинской услуги
25. Врачу следует информировать пациента о форме медицинского вмешательства
во всех случаях, кроме тех, когда:
1) пациент либо несовершеннолетний, либо умственно отсталый, либо его заболевание
“блокирует” сознание
2) это решение определяется финансовой выгодой
3) пациент не обладает медицинским образованием, позволяющим уяснить всю
сложность заболевания
4) несогласие пациента может повлечь за собой ухудшение его здоровья
во всех перечисленных случаях
26. Уважение частной жизни человека со стороны лечащего врача предполагает:
1) сохранение тайны о состоянии его здоровья
2) соблюдение его избирательного права
3) передача сведений о характере заболеваний пациента его работодателям
4) информирование о состоянии здоровья пациента членов его семьи по их просьбе
27. Оказание медицинской помощи является формой проявления:
1) привилегии для определенных слоев общества
2) милосердия и социальной справедливости
3) экономической заинтересованности профессионалов
4) рыночно ориентированного разделения труда и источник получения прибыли
53
28. Идея справедливости в медицине реализуется в форме:
1) милосердия врачей
2) безвозмездной помощи больному человеку
3) высокой оплаты труда медицинских работников
4) всего перечисленного
29. Воплощением справедливости как идеи неравенства людей является:
1) частная (платная) медицина и система добровольного медицинского страхования
2) формы государственного страхования
3) социальный институт здравоохранения
30. К проявлению справедливости как идеи равенства и милосердия относятся две
формы организации здравоохранения:
1) частная (платная) медицина
2) добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование
3) формы государственного страхования
4) национально-государственная система здравоохранения и обязательное (всеобщее)
медицинское страхование
31. Мораль – это:
1) отклассифицированные культурой по критерию “добро-зло” отношения и нравы
людей
2) совокупность научных фактов
3) философское учение
4) строгое соблюдение законов и конституции
32. Понятие “право” включает все перечисленные смыслы, кроме того, что это:
1) элемент системы государственной власти
2) форма принуждения и наказания человека человеком
3) явление социальной солидарности и связности человека с человеком
4) ) индивидуальная воля карать и наказывать людей
33. Моральное регулирование медицинской деятельности от правового отличает:
1) свобода выбора действия
2) произвольность мотива деятельности
3) уголовная безнаказанность
4) социальное одобрение
34. Биомедицинская этика и медицинское право должны находиться в состоянии:
1) независимости
2) медицинское право - приоритетно
3) должен быть выдержан приоритет биомедицинской этики
4) биомедицинская этика - критерий корректности медицинского права
35. Мораль и право по Канту находятся в соотношении:
1) мораль подчиняется праву
2) мораль и право не противостоят друг другу, ибо это – родственные сферы духа
3) мораль противостоит праву
4) право подчинено этике
54
36. Немецкий психиатр и философ К. Ясперс под феноменом “преступной
государственности” понимает:
1) выраженные в законе права народа
2) узаконенную свободу действия человека
3) принятие государством закона, противоречащего моральным нормам
4) аппарат, принуждающий человека к соблюдению норм права
37. К особенностям
“христианской биоэтики” католицизма относятся все
перечисленные черты кроме:
1) всесторонность рассмотрения биоэтических проблем
2) приоритет социальных реалий в теологических построениях и рекомендациях
3) аргументированная критика “‘эволюционистской антропологии”
4) выбор в качестве оснований “христианской биоэтики” принципов понимания
“человека как субъекта и объекта одновременно”, “богоподобия” личности, тела как
храма Божьего, спасительной роли страданий и смерти как этапа бытия.
38. К особенностям биоэтики в странах с протестантской культурой относятся все
перечисленные черты кроме:
1) принцип моральной автономии личности
2) утверждение права и ценности духовной свободы человека
3) ценность “здоровья нации”
4) идея ответственности
39. К особенностям отношения к биоэтике в православной нравственной
антропологии относятся все перечисленные черты, кроме:
1) коммерческие интересы научно-интеллектуальной элиты
2) понимание Бога как источника человеческих стремлений к совершенству
3) принцип синергии (возможность соработничества человека и Бога в преобразовании
жизн9)
4) принцип “святости жизни”
40. Для исламской морально-религиозной традиции характерно:
1) ориентация на Коран и свод канонических законов ислама
2) приоритет свободной воли человека
3) доминанта социально-политических интересов государства
4) законы государства
41. Геном человека – это
1)
собственность фирм и институтов, расшифровавших его
2)
3)
4)
общечеловеческое достояние
собственность тех людей, чей материал был использован для
исследования
собственность отдельных государств, участников проекта
Клонирование человека – это явление, которое может:
1)
обеспечить бессмертие для человека
2)
привести к созданию людей с опасными для общества качествами
55
3)
фундаментально изменить представления людей о ценностях жизни
4)
оказать благоприятное воздействие на институт общественной морали
43. Клонирование человека – это явление, которое:
1)
допустимое с точки зрения этики
2)
нуждающееся в регулировании законом
3)
возможное только теоретически
4)
неприемлемое с точки зрения этики
44. В России клонирование человека:
1)
запрещено
2)
на клонирование наложен мораторий
3)
разрешено
4)
вопрос изучается
45. Клонирование человека в мировом масштабе:
1) наложен временный мораторий
2) запрещено во всех странах на все времена
3) разрешено в отдельных странах
4) вопрос изучается
46. Генетический скрининг зародыша и плода с соответствующим
вмешательством по устранению дефектов в генетическом материале:
1) несет в себе черты евгеники
2) не несет в себе черты евгеники
3) несет в себе черты негативной евгеники
4)несет в себе черты позитивной евгеники
47. Генетический скрининг и позитивная евгеника – это:
1) допустимо в практике
2) недопустимо, поскольку может привести к тяжелым моральным конфликтам и
нарушению прав личности
3) зло для человека
4) благо для человека
48. Генетическая паспортизация – это:
1) внесение в паспорт человека различных фенотипических признаков
2) расшифровка всего генома конкретного человека
3) расшифровка небольшой части генома конкретного человека
4) внесение в паспорт человека различных генетических данных
49.
необходимо:
При проведении медицинского эксперимента с участием больного
56
1) эксперимент может быть проведен без согласия больного
2) получение добровольного информированного согласия от больного
3)получение добровольного информированного согласия от его родственников
4) санкция прокурора
50. Информированное согласие при проведении медицинского эксперимента
необходимо для:
1) государства
2) общественности
3) устранения опасности для здоровья больного
4) профессиональной защиты врача
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
№
Ответ
№
Ответ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
4
2
3
4
4
2
4
3
2
4
4
2
3
1
4
1
4
1
4
1
4
4
4
2
1
1
2
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
1
4
1
4
4
3
4
3
1
1
2
3
4
2
1
3
2
3
2
3
57
28
29
30
4
1
4
Тестовые задания по биоэтике для подготовки к текущему тестированию
1. Источником морального авторитета является чистый разум, утверждает
5) Ролз
6) Милль
7) Кант
8) Росс.
2. Справедливость распределения обеспечивается результатами свободных и честных обменов на
рынке, считает
1) Милль
2) Ролз
3) Кант
4) Нозик.
3. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Милль
2) Ролз
3) Росс
4) Нозик.
4. В ситуациях морального конфликта следует взвесить два или больше моральных обязательств
prima facie, утверждает
1) Кант
2) Милль
3) Росс
4) Нозик.
5. В справедливом обществе различия в богатстве и общественном положении могут быть
терпимыми только в том случае, если может быть доказано, что они приносят выгоду всем, и
прежде всего выгодны тем, кто имеет преимуществ меньше всего, полагает
1) Кант
2) Милль
3) Ролз
4) Нозик.
6. Исходя из положений Корана и основываясь на предании о пророке Мухаммеде, согласно
которому Бог вдохнул душу в зародыш, определите период, в течение которого зародыш
приобретает форму человека:
5)
с момента зачатия
6)
начиная с 1-ой недели 2-го месяца
7)
на сотый день беременности
8)
с момента рождения.
7. У мёртвых взрослых особей основным условием прекращения искусственного поддержания
дыхания, кровообращения и последующего забора органов для пересадки является констатация
5)
физической смерти
6)
биологической смерти
7)
клинической смерти
8)
смерти мозга.
58
8. С точки зрения мусульманской медицинской этики, трансплантация органов умершего
человека допускается с согласия близких покойного при условии, что смерть установлена
5)
двумя врачами-специалистами
6)
пятью врачами-специалистами
7)
тремя врачами-специалистами
8)
одним врачом-специалистом.
9. С точки зрения мусульманской медицинской этики, среди врачей-специалистов,
устанавливающих смерть донора, должен обязательно присутствовать врач
6)
отоларинголог
7)
стоматолог
8)
офтальмолог
9)
невропатолог.
10. С точки зрения мусульманской медицинской этики, при трансплантации органов умершего
человека необходимо иметь информацию о том, что покойный при жизни
5)
оставил разрешение на забор органов
6)
не оставил никакого решения по этому вопросу
7)
не возражал против забора какого-либо органа своего тела
8)
возражал против забора какого-либо органа своего тела.
11. По мусульманским законам использование метода искусственного осеменения разрешается
только в том случае, если
5)
донор спермы неизвестен
6)
донором спермы является один из ближайших родственников
7)
донором спермы является законный супруг
8)
ни один не верен.
12. В буддизме недопустимо активное вмешательство, ускоряющее приближение смерти, равно
как и интенсивное лечение для поддержания жизни, которая считается формой … .
13. Буддизм, утверждая священство жизни, рассматривает аборт как уничтожение жизни
независимо от … .
14. Биологически зародыш возникает в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой, но
буддизм утверждает, что для жизни необходим ещё и третий элемент - … ….
15. Трансплантация органов разрешена буддистской медицинской этикой, если речь идёт об акте
сострадания, о …. для помощи ближнему.
16. Буддизм запрещает трансплантацию органов, поскольку при признаках клинической смерти
не может быть абсолютной уверенности в том, что … покинуло физическую оболочку.
17. Согласно иудаизму человеческая жизнь абсолютна, священна и неприкосновенна, и врач по
правилам древнееврейской медицины должен бороться за жизнь до … ….
18. Смерть, согласно ортодоксального иудаизма, характеризуется наличием трёх признаков:
1) …
2) … …
59
3) … ….
19. Согласно иудейской этики, человек обязан стать донором и помочь находящемуся в опасности
больному, предоставив в его распоряжение один из своих … органов.
20. Иудаизм рассматривает аборт как … .
21. Согласно православной этике эвтаназия … .
22. В основе патерналистской модели отношения врач-пациент лежит главный принцип этой
модели – приноси пользу пациенту и … … … .
23. При технической модели отношения врач-пациент врач интересуется фактами, а не … .
24. В ходе коллегиальной модели отношения врач-пациент между врачом и пациентом
устанавливается … .
25. В основе коллегиальной модели отношения врач-пациент лежит отношение …между врачом и
пациентом.
26. Вне контракта врач не имеет никакого … перед пациентом.
27. При договорной модели отношения врач-пациент врач не может прекратить отношения с
пациентом по …, он должен обеспечить продолжение … за пациентом.
28. Различают три смысла автономии в области биомедицинской этики: как свобода действия, как
свобода выбора, как способность … … … .
29. Второй смысл рациональности предполагает выбор … , а не средства к этим целям.
30. Принцип уважения автономии личности опирается на два непреложных права: право на
свободу и право на … .
31. Если ограничение свободы оправданно, обоснование должно опираться на какой-нибудь
конкурирующий моральный принцип: благодеяния или … … .
32. Формулировка принципа автономии применительно к здравоохранению выражена следующим
образом: вы не должны лечить пациента без … … пациента или его … …, кроме как в точно
определённых чрезвычайных обстоятельствах.
33. Для информированного согласия пациента (или его законного заместителя) должны
присутствовать следующие условия:
1) пациент должен быть … , способным принимать решения
2) профессионал здравоохранения обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в
том, что она была ........… .
БИОЭТИКА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ПО
ПРОВЕДЕНИЮ СЕМИНАРСКИХ ЗАНЯТИЙ
ТЕМА 1: ФЕНОМЕН БИОЭТИКИ, ИСТОРИЯ И УСЛОВИЯ ЕЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ. СООТНОШЕНИЕ БИОЭТИКИ И МЕДИЦИНСКОЙ
ЭТИКИ. БИОЭТИКА КАК НОВЫЙ – ТРАНСДИСЦИПЛИНАРНЫЙ - ЭТАП
РАЗВИТИЯ БИОМЕДИЦИНСКОГО ЗНАНИЯ И ПРАКТИКИ.
•
Продолжительность занятия – 1 акад.час (45 мин)
60
•
Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
Студент должен знать
- знать основные этические термины и понятия
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
Хронокарта занятия
1. Контроль исходного уровня (фронтальный опрос)
2. Выступление студентов с презентациями и рефератами
3. Объяснение преподавателя
3. Решение ситуационных задач
4. Заключительное тестирование по теме занятия
15 мин
15 мин
5 мин
5 мин
5 мин
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Мораль и этика. Мораль и право. Основные подходы в этике. Нормативная
этика. Ненормативная этика.
2. Происхождение термина «биоэтика» и возникновение биоэтики как
самостоятельной дисциплины.
3. Факторы, обусловившие трансформацию традиционной профессиональной
медицинской этики в современную биомедицинскую этику.
4. Соотношение биоэтики и медицинской этики. Биоэтика как новый –
трансдисциплинарный - этап развития биомедицинского знания и практики.
5. Характер и основные виды этических конфликтов.
•
Темы рефератов:
1. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
2. Биоэтика как наука о биоэтах.
3. Биомедицинская этика: ее предмет, статус и круг проблем
•
Темы докладов и презентаций:
1. Развитие медицинской этики в России.
2. Развитие биоэтики и биомедицинской этики в России
3. Этика благоговения перед жизнью А. Швейцера.
4. Характер и основные виды этических конфликтов.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): этика, мораль, биоэтика,
биомедицинская этика, деонтология, нормативность, дескриптивность, ценности,
казус, дилемма, трансцдисциплинарность
61
Основные проблемы:
МОРАЛЬ ( от лат. - морес - нрав, обычай) – это отношения человека к человеку
опосредованные представлением о благе как идеале.
Представление о благе в морали выражает себя в таких ценностях как «добро»,
«честность», «справедливость», «правдивость», «совесть», «сострадание».
ЭТИКА – это теория морали, система человеческих ценностей.
Этика – философская наука, рационально объясняющая, почему существуют те
или иные ценности, правила, принципы морали и почему их следует
придерживаться.
Этика:
- нормативная – предписывает человеку нормы поведения, общения,
взаимодействия.
- дескриптивная (описательная) - описывает существующие отношения.
Нормативная этика отвечает на вопрос какие нормы человеческого поведения
заслуживают морального одобрения и на каких основаниях.
Цель дескриптивной этики – получать эмпирические знания о морали
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА как наука изучала комплекс взаимоотношений между
врачом и пациентом. Медицинская этика - это прикладная профессиональная
этика врача (кодекс чести врача, профессиональный этикет врача). Прикладной
характер медицинской этики заключается в том, что она определяет как общие
принципы морали (например, «не убий», «твори добро») используются в
профессиональной деятельности врача.
Примеры медицинской этики в истории:
- Законы Хаммурапи (18 в. до н.э.)
- Аюр-веда (9-3 вв. до н.э.)
- Гиппократ «Клятва» (5 в до н.э)
- Авиценна (Абу Али ибн Сина) «Канон врачебной науки» (1020 н.э.)
- В.Вересаев «Записки врача» (1901)
- Н.Н.Петров «Вопросы хирургической деонтологии» (1956)
ЦЕННОСТЬ – это понятие, указывающее на культурное, общественное или
личностное значение (значимость) явлений и фактов действительности.
Ценности представляют собой основу, определяющую поведение людей. Ценность
– есть концепция желаемого (К.Клакхон). Ценность – норма, которая имеет
определенную значимость для социального субъекта (М.Вебер).В соответствии с
этим не только отдельные личности, но и малые и большие социальные группы
обладают отличающими их ценностями. В жизни индивида ценности
обеспечивают ориентацию в действительности, помогают отличать добро и зло,
верное и неверное, нужное и ненужное.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЭТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ:
1)
Конфликт из-за расхождения в ценностях.
2)
Конфликт из-за разного толкования одной и той же ценности
3)
Конфликт из-за разного понимания средств достижения одной и той же
ценности
4)
Конфликт, когда индивиды единодушны в отношении системы ценностей,
но расходятся во мнениях относительно важности и приоритета каждой
отдельной ценности
Указанные конфликты имеют место в медицинской практике.
БИОМЕДИЦИНА – сокращенное выражение для многочисленных измерений
современной биологической науки, медицины и здравоохранения.
БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА есть прикладная нормативная этика,
применяющая моральные принципы к биомедицине. Целью биомедицинской
62
этики как прикладной нормативной этики является решение частных моральных
проблем, например оправданы ли в моральном отношении аборты?
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ БИОЭТИКИ. Биоэтика – дисциплина,
занимающаяся этическими выводами из современных биологических
исследований, а также этическим аспектом применения результатов этих
исследований на практике, особенно в медицине.
Биоэтика несколько отличается от специальной медицинской этики, которая
появилась вместе с возникновением медицины как особой профессиональной
деятельности. Медицинская этика представляет собой ту часть прикладной этики,
которая имеет дело с этическими проблемами медицины (частями прикладной
этики являются все профессиональные этики: медицинская этика,
педагогическая этика, административная этика, этика политики, бизнеса,
торговли и т.д.). В круг проблем современной биоэтики – которую можно,
соответственно, именовать также биомедицинской этикой - входят как старые
проблемы медицинской этики, так и новые, связанные с развитием
биомедицинских технологий.
Первый исследовательский институт по биоэтике - Гастингс-Центр - возник в
июне 1969 г. в Нью-Йорке. В 1971 г. Джорджтаунский университет в Вашингтоне
учредил Институт этики имени Джозефа и Роуз Кеннеди, который, в свою
очередь, создал Центр по биоэтике и издал в 1978 г. первую «Энциклопедию по
биоэтике» в 4-х томах (последнее издание вышло в 2005 г.). Это были первые шаги
по институционализации биоэтики, которые можно сравнить с ее состоянием в
XXI веке, когда общее число биоэтических организаций во всем мире давно
перевалило за сотню (наиболее крупные центры биоэтических исследований
находятся в Австралии, Великобритании, Канаде и Соединенных Штатах
Америки).
Многие медицинские учебные заведения во всем мире уже добавили изучение
биоэтических проблем в свои учебные программы. С первых шагов развития
биоэтики стало ясно, что решения ее проблем требуют усилий разных
специалистов: не только врачей, но и политиков, юристов, ученых,
представителей церкви, журналистов и т.д. Правительства разных стран
пытаются разрешить наиболее спорные и острые проблемы путем создания
специальных комитетов, способных предоставить необходимую консультацию на
правительственном уровне.
Быстрое развитие - как и само возникновение – биоэтики было обусловлено
тремя, дополняющими друг друга, причинами.
1. РАЗВИТИЕ БИОТЕХНОЛОГИЙ. Хотя сами этические проблемы в медицине
возникли еще в древние времена (доказательством чему может служить известная
«клятва Гиппократа»), широкомасштабное применение новых биомедицинских
технологий во второй половине XX века не только углубило проблемы старой
медицинской этики, но и добавило новые. К ним относятся: 1) проблема
определения смерти; 2) проблема прекращения поддержания жизни с помощью
средств медицины; 3) проблемы аборта и внутриутробной диагностики; 4)
проблемы, связанные с сохранением и использованием замороженных эмбрионов
человека; 5) проблемы использования человеческой ткани для научных
исследований; 6) проблемы защиты людей от вируса СПИД и других инфекций; 7)
проблемы размещения токсичных отходов; 8) проблемы, связанные с развитием
генной инженерии; 9) проблемы распределения ресурсов и средств, выделяемых
на проблемы здравоохранения и другие.
2. ГЛОБАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МИРЕ В ХХ ВЕКЕ. Во второй половине XX
века осознание этических проблем в целом - и биоэтических, в частности - было
драматически усилено историческими катаклизмами мирового масштаба. Речь,
63
прежде всего, идет о новых этических проблемах, возникших в ходе осмысления
результатов второй мировой войны.
В целом во второй половине XX века человечеством был накоплен огромный
негативный опыт, изменивший лицо мира. Сегодня медики - специалисты и
ученые - продолжают повседневно сталкиваться с трудными этическими
вопросами, отчетливо сформулированными еще в 60-70-е годы прошлого века.
Биоэтика, призванная ответить на эти вопросы, обратилась за помощью к
философии, понуждая ее уделять большее внимание проблемам современной
медицинской практики.
3. РАЗВИТИЕ МЕЖ- И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА. И наконец,
важной причиной, обусловившей возникновение биоэтики, явился рост
академического междисциплинарного и мультидисциплинарного знания.
Привлечение междисциплинарного подхода к исследованиям моральных и
социальных проблем человеческого поведения - на стыке этих проблем с
проблемами современных биологических исследований - и дало эффект
возникновения биоэтики (с учетом, конечно, двух других важнейших причин ее
возникновения).
Среди всех перечисленных выше проблем биоэтики можно выделить две наиболее
крупные группы, условно обозначив их как «проблемы рождения» и «проблемы
смерти». Именно эти проблемы, связанные с преждевременным прекращением
беременности (проблемы абортов) и эвтаназией (добровольной, согласованной с
врачом смерти неизлечимо больных с помощью специальных медицинских
средств) составляют сегодня две наиболее быстро развивающиеся области
биоэтики. Их развитие представляет собой поиск ответа на один и тот же общий
для них вопрос: «Может ли качество человеческой жизни рассматриваться как
достаточное основание для принятия решения о ее прекращении или
прекращении шагов по ее поддержанию медицинскими средствами?».
ИСТОЧНИКИ БИОЭТИКИ: Биоэтика – междисциплинарная область знания,
возникшая в 70-х годах двадцатого века и с тех пор активно развивающаяся и
прирастающая новыми направлениями. Она имела несколько источников своего
зарождения – это и развитие высоких медицинских технологий, и тенденции
глобализации этики (распространения феномена этики на все живое, сближение
понятий этоса и биоса), и новая медико-биологическая практика, возникшая
после второй мировой войны, и усиление интегративных тенденций развития
современного научного знания.
Один из пионеров биоэтики американский онколог Ван Ренсселлер Поттер (19112001) рассматривал эту дисциплину как область интеграции между наукой и
системой человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как
систему знания и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в
пределах биосферы. Так была задана более глобальная составляющая
биоэтического знания.
Одновременно мощным источником возникновения биоэтики были новые
ситуации и проблемы практической медицины, вызвавшие к жизни первые
институциональные выражения биоэтической практики – здесь можно назвать,
например, такие организации, как Hasting Center, созданный философом
Дэниэлом Кэллехеном (Callahan) и психиатром Уиллардом Гейлином (Gailin) в
1969 г. с целью изучения и выработки правил в области исследований и
экспериментов в биомедицинской сфере; или Kennedy Institute of Ethics,
основанный акушером голландского происхождения Андре Хеллегерсом
(Hellegers), который рассматривал биоэтику как диалог медицины, философии и
этики, вырабатывающий свою собственную методологию.
64
Так, уже в истоках происхождения биоэтики закладываются разнородные
тенденции, задающие более философские и более практические аспекты ее
понимания и существования.
Происходит нарастающая объективация человеческого тела, представления его
как объекта манипуляции, объекта правовых отношений. Если ранее тело с
необходимостью рассматривалось как область определения и выражения
человеческой персональности, то теперь человеческая самость как бы
«втягивается вовнутрь», во многом убирая свои определения из сферы
человеческой телесности и оставляя эту телесность в более оголенном объектном
состоянии. В пределе маячит перспектива смены тела при сохранении личностной
идентичности, т.е. инстанция последней приобретает более глубокие –
транстелесные – свои определения.
Как нам представляется, современное состояние биоэтики выражается в
постановке слишком глубоких вопросов для их полноценного решения
средствами современной стадии развития научного знания. Иными словами,
проблемы биоэтики пока «больше» самой биоэтики. Например, проблема статуса
человеческого эмбриона – это практически проблема определения того момента,
когда в тело организма «входит душа», выражаясь языком обычного человека. Но
поскольку в современной науке отсутствует такое понятие как «душа», и
господствует редукционистское мировоззрение, подобная проблема
принципиально не может быть адекватно решена на почве понятий и методов
современной науки. В то же время возникновение биоэтики знаменует собой
резкое обострение подобных проблем, и с ними нужно что-то делать. Тот путь
решения, который сегодня выбирает биоэтика, - это методология принятия
максимально возможных приближений к настоящим решениям. Основным
проявлением такой позиции является создание биоэтических комитетов –
коллективных инстанций принятия решений, использующих арсенал
современной науки, но и признающих его недостаточность и необходимость
восполнения современной научной методологии вненаучной мудростью. Сегодня
это наиболее адекватная система преодоления сложившейся ситуации. В то же
время можно предполагать, что подлинное решение биоэтических проблем будет
достигнуто только на уровне создания нового типа синтетического научного
знания, которое сможет интегрировать естественнонаучную и гуманитарную
культуру и вернуть в научный дискурс такие вечные проблемы, как проблема
души, внутреннего мира живого существа, единства истиности и ценности и т.д.
•
Литература для самоподготовки:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011.
2. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
3. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 1. С. 1119 сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophymsmsu.narod.ru/Students.html
4. Силуянова И.В., Сабурова В.И. Вопросы тестового контроля по дисциплине
«Биомедицинская этика». http://orthomed.ru/archive/KBE/Test/test.doc
5. Введение в биомедицинскую этику / Ю.М. Хрусталев. М., 2010
•
Контрольные вопросы по теме:
- Что такое этика?
- Что такое медицинская этика?
- Что такое биоэтика и когда она появилась?
- Что такое биомедицинские технологии?
65
- Каково соотношение и смысл понятий биоэтика и биомедицинская этика?
- Каковы причины трансформации медицинской этики в биомедицинскую этику?
- Что означает трансдисциплинарный характер современной биомедицинской
этики?
Вопросы к зачету:
1.
Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
2.
Этика и мораль. Основные типы этики.
•
Примеры ситуационных задач:
Варианты ответов: казус, дилемма, нравственный поступок, подвиг,
преступление
Предлагаются следующие определения каждого из этих видов действия:
1. Казус (лат.- сложный, запутанный случай ), ( врачебная ошибка ) – это
действие, имеющее внешние признаки правонарушения, но совершённое из
положительных морально-этических мотивов.
2. Дилемма (греч. – два предположения ) – положение, из которого надлежит
сделать выбор между двумя возможностями (равно несовершенными).
3. Нравственный поступок, подвиг – это действие, совершённое в согласии с
нравственным законом (или принципом) из признания и уважения к самому
закону (или принципу).
4. Преступление (нравственное) – действие, противоречащее нравственному
закону, принципу, заповедям.
Задача 1.
Истории известно много случаев, когда врачи посвящали свою жизнь помощи
населению из неразвитых стран. Альберт Швейцер отказался от карьеры
музыканта и теолога и посвятил свою жизнь врачебной деятельности, служению
людям. Вместе со своей женой, медицинской сестрой Элен Бреслау, он на
собственные средства основал в 1913 году больницу в Ламбарене (Габон), в
течение полувека трудился в условиях тропического леса, оказывая медицинскую
помощь больным проказой, малярией, дизентерией и другими заболеваниями.
Как оценивается в европейской культуре деятельность и жизнь А. Швейцера?
Ответ:
Подвиг
Задача 2
В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был
в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было
поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившего
половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные,
омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский
персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. Один
Фёдор Петрович Гааз, приведённый к больной девочке, пробыл при ней более
трёх часов к ряду и потом, сидя на её кровати, обнимал её, целуя и благословляя.
Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий день – девочка
скончалась…
Является ли данный поступок подвигом? Почему Фёдора Петровича Гааза
называли «святым доктором»?
66
Ответ:
Подвиг
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Мораль это:
1) система внутренних установок человека, основанных на жизненных
основополагающих ценностях
+
2) наука о всеобщих законах развития общества
3) совокупность способностей и склонностей человека
4) совокупность религиозных обрядов
2.Правильным определением этики как науки является:
1) этика - наука об отношении живых существ между собой
2) этика - наука о природе и смысле моральных взаимоотношений и
нравственных
принципов +
3) этика - наука о минимизировании зла в человеческих отношениях
4) этика - наука об умении правильно себя вести в обществе
3. Биоэтика возникает в:
1) век Просвещения, ХVIII в.
2) 90-е годы ХIХ в.
3) конце ХХ века
4) 60-70-е годы ХХ века +
4. К форме социальной регуляции медицинской деятельности не относится:
1) этика
2) мораль
3) право
4) искусство +
5. Биомедицинская этика - это понятие:
1) Часть биоэтики
+
2) Нейтральное понятию биоэтика
3) Более широкое, чем биоэтика
4) Философии искусства
•
1.
2.
3.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
67
ТЕМА 2: АНТИНОМИЧЕСКИЙ ДИСКУРС БИОЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ,
МЕТОДОЛОГИЯ ЕГО РАЗРЕШЕНИЯ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОСТЬ
ЛИБЕРАЛЬНОЙ И КОНСЕРВАТИВНОЙ, ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ И
ПРАГМАТИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИЙ В БИОЭТИКЕ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
68
7. Заключительное тестирование по теме занятия
10 мин.
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Основные биоэтические проблемы. Методология разрешения биоэтических
проблем
2. Дополнительность либеральной и консервативной позиций в биомедицинской
этике.
3. Клятва Гиппократа как основание светской этической традиции в медицине.
4. Восточные этические традиции в медицине: аюрведа, буддизм, мусульманская
этическая традиция.
5. Западные религиозные этические традиции: этическая традиция римского
католичества, протестантская этическая традиция. Православная этическая
традиция.
•
Темы рефератов:
Биомедицинская этика и медицинское право: проблема взаимоотношения.
Православная медицинская этика.
Мусульманская моральная традиция в медицине.
Буддизм и медицинская этика.
Клятва врача: от Гиппократа до наших дней.
•
Темы докладов и презентаций:
Характер и основные виды этических конфликтов.
Моральный выбор: проблема цели и средства в медицинской практике.
Общечеловеческие ценности в биомедицинской этике: специфика и особенности.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): антиномия, либерализм,
консерватизм, прагматизм, казус, дилемма, аюрведа, буддизм, плюрализм, Корпус
Гиппократа.
Основные проблемы:
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:
1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента.
2. Эксперименты на человеке.
3. Эвтаназия (активная и пассивная).
4. Аборт.
5. Новые репродуктивные технологии.
6. Генетика, генная технология, клонирование.
7. Трансплантация систем и органов.
8. Психиатрия, права душевнобольных.
9. Анализ концепции социальной справедливости и определение политики в
области здравоохранения.
Имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или
осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного?
Насколько необходима определенная организация медицинского умерщвления
для трансплантологической практики? Совпадают ли цели и средства
«фетальной терапии»? Какими будут демографические и социальные последствия
69
медицинского прогнозирования? Ответы на эти вопросы непосредственно
связаны с выбором нравственных ценностей. Типологическая характеристика
сосуществующих и принципиально различающихся этических традиций дает
необходимые ориентиры для того выбора правил и ценностей, который должен
сделать каждый современный врач.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ТРАДИЦИИ В ЭТИКЕ: История
культуры представлена рядом разнообразных теорий относительно природы
моральных обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано
с возможностью выбора разных исходных оснований при объяснении сущности,
природы, функций морали и нравственных отношений. Сама же разность
исходных оснований сводится в своем логическом пределе к двум
противоположным типам этических теорий. Первый тип этических теорий
связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением.
Для второго типа характерно отрицание этой связи и стремление обойтись
принципом целесообразности и пользы. Логическое противостояние двух типов
этических теорий принимало в истории культуры разные формы, да и сами
теории назывались по-разному. Первый тип этических теорий получал названия
«авторитарной», «религиозной», или «деонтологической» этики. Второй
связывался с этикой «натуралистической», «прагматической».
НАТУРАЛИСТИЧЕСКО-ПРАГМАТИЧЕСКИЙ тип этических теорий
представлен в истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим
гедонизмом в античности, идеологами «естественности» человеческой природы,
права, морали в Новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом
в современной культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных
концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями.
Исходной, как правило, является признание «первичности» реальности
природных потребностей или нужд, социальных интересов человека, которые
являются «базисом» для череды сменяющих друг друга ценностей и идеалов.
Ценности «милосердия», «любви», «заботы», «сострадания» лишаются
самодостаточности и рассматриваются как более или менее удачно используемые
средства для достижения поставленных целей. «Польза» и «благо» становятся
критериями моральности поведения и поступка, при этом «благо» трактуется как
польза для максимально большого количества людей. Очевидно, что польза
бывает разная. В перечне возможных «польз», опять же в рамках данного типа
этических учений, ведущее место занимает польза экономическая. Во второй
половине ХХ века формируется первый блок «новых этических стандартов». К
ним относятся: «моральность убийства», «моральность отключения
жизнеподдерживающей аппаратуры», «рациональное планирование семьи»,
«генетическая политика», «генетическое наступление» на наследственные
заболевания с целью «коррекции естественного отбора», пренатальная
диагностика как средство «искусственно го отбора» и т. д. и т. п. Данные
«этические стандарты» являются структурными элементами либеральной формы
биоэтики. Натуралистическо-прагматическую этику и либеральную идеологию
объединяет общее исходное основание, коим является доминирование
естественных прав и прирожденных потребностей человека. При этом важным
является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших
ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной
естественности. Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей
право рожать детей, даже когда это право не дает природа, продолжать жить, даже
когда это право забирает природа, умереть «легко», вопреки природным
процессам, изменить свой пол, вопреки природе, уничтожить жизнь, когда она
70
даруется природой. Установление связи либеральной биоэтики и
натуралистическо-прагматического сознания принципиально.
Западный светский либерализм представлен философами Т.Гоббсом, Д.Локком,
И.Бентамом, Д.С.Миллем. Либерализм опирается на разум, общественный
договор, естественный закон, моральную интуицию. Наиболее значительные
принципы: 1) свобода, понимаемая как отсутствие принуждения; автономия как
способность индивидуальной личности к самоуправлению; 3) Принцип
милосердия; 4) принцип «не навреди»; 5) справедливость как распределение
медицинских ресурсов согласно честной доли.
КОНСЕРВАТИВНО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ морально-этическое сознание
представляет тип этических учений, к которому относятся этическая доктрина
иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона,
Канта. Все перечисленные концепции совершенно оригинальны, индивидуальны,
внутренне целостны, более того, друг с другом трудно совместимы. Но их
объединяет то, что для этих этических теорий опорой и основанием решения
морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная
реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету,
ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая
направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому
существованию в целом. Различие в понимании этой реальности приводит к тому,
что данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или
деонтологическим, или религиозным. Особое место среди учений религиозного
типа занимает христианская этика. Для европейской культуры вообще и для
российской, в частности, христианское нравственное вероучение имеет
определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая
традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений
Отцов Церкви, включая богословие средних веков, Нового времени, вплоть до
современного религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике
можно рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою
«Исповедь»: «...Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе». В
христианской этике «мера» моральности дана или открыта каждому человеку в
Библейском Откровении и в «нравственном законе внутри нас». Для Канта,
например, этим внутренним законом, т. е. высшей нравственной ценностью,
является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный
поступок. Благодаря Канту, слово деонтология («деон» — долг, «логос» — закон,
учение) становится синонимом нравственной философии. Влияние Канта в
современной религиозной католической и протестантской этике — велико.
«Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным»
основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для
протестантизма она является, прежде всего «этикой ответственности» врача,
исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий
ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской
биоэтики также характерно «антропное» основание. Христианская биоэтика
понимается как «антропология человеческого достоинства», как философское
прослеживание, проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и
их классификация. Православие, являясь исторически и логически первым
христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания
нравственности, т. е. глубинной включенности нравственности в единое и
целостное «устроение мира». Именно поэтому в православной нравственной
философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему —
не только желательная норма поведения. Это — норма или принцип бытия, или
закон «устроения мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и
71
смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл
человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением
ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела — одна из
уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально
совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями милосердия,
человеколюбия и спасения жизни.
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРЕШЕНИЯ АНТИНОМИЧЕСКОГО ДИСКУРСА
БИОЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИДЕИ БИОЭТОВ:
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами,
соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт)
составляющие.
Разорванность современной рациональной культуры постоянно провоцирует
научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной
природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной
(редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту)
позиций.
Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике
проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не
столь сильно разрушающий их комплексную природу.
По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной,
стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный
подход, который стремится определить интервалы редукций биоэта – области
определения, в рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый
редукт биоэта.
В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является
методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем
условий, позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта
в другой. Подобная более гибкая система выражения композиционной природы
биоэта закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа
рациональности, который формируется в своременной биоэтике и обладает, как
можно видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью
современной науки, например, как уже отмечалось, с рациональными
структурами современной квантовой физики (подобное соответствие можно было
бы называть феноменом квантово-биоэтического соответствия).
ВОСТОЧНЫЕ РЕЛИГИОЗНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ, востребованные
современной биомедицинской этикой: мусульманская медицинская этика,
Аюрведа, Буддизм. См. более подробно Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П.
Биомедицинская этика. Часть 1 http:// www.philosophy-msmsu.narod.ru)
ЗАПАДНЫЕ РЕЛИГИОЗНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ, СЛУЖАЩИЕ
ОСНОВАНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ БИОЭТИКИ:
В христианской этике смысл человеческой жизни непосредственно связан со
служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела
— одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой
максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями
милосердия, человеколюбия и спасения жизни.
ДЛЯ КАТОЛИЧЕСКОЙ ХРИСТИАНСКОЙ БИОЭТИКИ характерно
«антропное» основание. Христианская биоэтика понимается как «антропология
человеческого достоинства». Католические теологи свою попытку создать
«христианскую биоэтику» рассматривают как реализацию томистского принципа
гармонии веры и разума. При этом христианская биоэтика является не
отречением от теологических аргументов и благочестивых рекомендаций, а
72
формой вступления в дискуссию по этическим проблемам биомедицинской
практики. Особенностью христианской биоэтики в католицизме является то, что
она открыто объявляет о своих основаниях. К ним относятся следующие
принципы католической антропологии: понимание человека как «субъекта и
объекта одновременно», утверждение достоинства и богоподобия человека,
понимание тела человека как Божьего храма, усматривание значимого смысла
страданий и отношение к смерти не как к окончательной стадии бытия. Учение о
личности — это ведущая часть католической антропологии. Человек не есть
особь вида Homo sapiens», это личность – то есть человек, заключающий в себе
некую большую полноту и совершенство существования. Для раскрытия
содержания слова «личность» католические исследователи используют ряд
понятий. Среди них, в рамках христианской биоэтики, работающим становится
понятие «субстанциальный образ человека». Это понятие призвано
противостоять разнообразным попыткам подхода к человеку с меркой «из чего он
состоит», чтобы решить вопрос «как он функционирует». Субстанциальное
понимание человека предполагает, что человеку свойственна свобода действия,
способность к познанию и отношение к трансценденции.
Естественный закон, библейское предание, интерпретация священного писания
Церковью, церковная традиция и учителя Церкви признаются в римском
католичестве в качестве источников моральных идеалов и принципов.
Руководствуясь ими в жизни, можно развить рациональную и моральнуючасть
нашей природы и двигаться к конечной цели, достигнуть совершенства, которое
соответствует человеческим существам.
ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА»: только такое действие следует
выполнять, которое имеет целью вызвать хороший эффект, а плохой будет не
предусмотренным или побочным следствием. В медицинском контексте принцип
двойного эффекта наиболее часто упоминается в случаях аборта. Но в
биомедицинской этике он имеет, фактически, намного более широкую область
применения. Он применяется в случаях контрацепции, стерилизации,
трансплантации органов, а так же в случаях использования экстраординарных
средств для поддержания жизни.
ПРИНЦИП ЦЕЛОСТНОСТИ: индивидуум имеет право дарить (передавать) свои
органы или разрушить их способность функционировать лишь в пределах, в
которых этого требует общее благополучие всего тела. Согласно этому принципу,
мы имеем моральную обязанность сохранять целостность наших тел, поскольку
каждый из наших органов предназначен Богом играть роль в поддержании
функциональной целостности наших тел.
ПРОТЕСТАНТИЗМ исторически был реакцией на крайности средневекового
католицизма. Он ставил перед собой задачу спасения христианской свободы от
рабства папизма. В системе принудительного авторитета Церкви, сама мораль
превращалась в авторитарное образование. Реформаторский «призыв к свободе»
оправдывался подлинными христианскими основаниями, ведя к идее
независимости и автономности духовно-моральной жизни человека.
Особенностью протестантского подхода к морально-этическим проблемам
биомедицины является разработка принципов примата «самостоятельности»
индивида в протестантской этической теологии.. Согласно И. Канту, одним из
основных антропологических начал является способность человека «давать себе
закон» и без всякого внешнего принуждения бороться за его существование. Эту
способность Кант называет «моральной автономией». «Автономия, — пишет он,
— есть основание достоинства человека и всякого разумного естества». (Кант И.
Основы метафизики нравственности. Соч. в 6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч. 1. —
С. 278).
73
Принцип моральной автономии является основополагающим для протестантской
этики. Моральная автономия человека поднимается здесь до уровня
самостоятельной силы, параллельной и равномочной природе. Эта
равномощность фиксируется Кантом в его известном заключении «Критики
практического разума»: «Две вещи наполняют мою душу все возрастающим
удивлением и благоговением, чем больше я вдумываюсь в них: звездное небо надо
мной и моральный закон во мне» (Кант И. Критика практического разума. Соч. в
6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч. 1. — С. 499). Человек не растворяется в природе
как одно из ее образований, а в известном смысле противостоит ей именно потому
и в силу того, что обладает моральным сознанием. В идее моральной автономии
утверждается право и ценность духовной свободы человека. Нельзя
недооценивать реформаторский потенциал идей независимости и автономии и
для современного общества. Несмотря на любую возможную «деспотическую
ситуацию», современный человек уже ориентирован на возможность автономного
поведения. Социокультурное признание за каждым человеком его нравственной и
интеллектуальной независимости страхует людей от обращения с ними как
безвольными объектами «научных» исследований или социально-политических
манипуляций. Принцип моральной автономии пресекает любое посягательство на
личность, независимо от того, продиктовано ли оно эгоистическими интересами
научно-интеллектуальной элиты, или «альтруистическими» мотивами
«всеобщего счастья» и «всеобщего блага», «здоровья нации», «интересов народа»,
«логикой прогресса» и т. п. Последнее не теряет популярности и в начале нового
столетия. Неудивительно поэтому, что, пройдя соответствующее осмысление и
толкование, протестантский принцип моральной автономии становится в
современной биомедицинской этике основополагающим принципом уважения
автономии пациента. Однако на рубеже столетий, оценивая положительный
смысл этической автономии, нельзя не учитывать и его отрицательный смысл,
который заключается в возможности произвола неограниченной натуральной
свободы. Для протестантизма биомедицинская этика является, прежде всего
«этикой ответственности» врача, исследователя перед человеком и за человека и
понимается как определяющий ориентир в профессиональной деятельности.
ПРАВОСЛАВИЕ, являясь исторически и логически первым христианским
вероучением, сформировало традицию онтологического понимания
нравственности, т. е. глубинной включенности нравственности в единое и
целостное «устроение мира». Именно поэтому в православной нравственной
философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему —
не только желательная норма поведения. Это — норма или принцип бытия, или
закон «устроения мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и
смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни.
Могут ли быть найдены ответы на современные биоэтические проблемы в
православном учении?
Нравственность Православия — в первую очередь нравственность «сердца»
(«блюдение сердца» и «сведение ума в сердце»). Для нее характерно длительное,
устойчивое поведение, определяемое не столько советами и доводами, сколько
естественными склонностями души — стыдом, жалостью, совестью,
благоговением. Поэтому, осмысливая «новую реальность» биомедицинских
технологий и «новый опыт» моральных отношений, Православие не стремится к
созданию «учения, разработанного во всех пунктах», но определяет «лишь
основную онтологическую ориентацию» (Кураев А. Традиция, догмат, обряд:
апологетические очерки. — М., 1995. — С. 120). В «неопределимости»
Православия, в его меньшей «рационализированности» (например, по сравнению
74
с католицизмом) — именно «в этом его большая свобода» ( Бердяев Н.
Самопознание. — М., 1990. — С. 163).
Тайна же человеческого существа заключается в том, что человек является
«причастником Божеского естества». Личность есть несводимость человека к
природе. Тайна личности воплощается в Боговоплощении. Отказ от «тайны
личности», т. е. признания в человеке Образа Божия, равносильно «отказу
человеку в праве считаться человеком». «Даже если личность еще не вступила в
обладание всей полнотой своей природы или утратила это обладание — сама
личность есть. Поэтому аборты и эвтаназия — это убийство» (Кураев А.
Традиция, догмат, обряд: апологетические очерки. — М., 1995. — С. 123).
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011.
2.Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
3. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика.Часть 1. С. 1119 сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophymsmsu.narod.ru/Students.html
4 .Введение в биомедицинскую этику / Ю.М. Хрусталев. М., 2010
КЛЯТВА ГИППОКРАТА
“Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и
богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и
моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать
научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним
достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство
считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать,
преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки
и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и
ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но
никакому другому.
Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим
разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я
не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для
подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного
пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни
в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью,
предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я
войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного,
неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами,
свободными и рабами. Чтобы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел
или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо
разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». (Гиппократ.
Избранные книги. М., 1936, с. 87-88)
ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА (1948)
Будучи принятым в медицинскую профессию:
- Клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству
- Буду должным образом чтить и уважать своих учителей
- Буду работать благородно и согласно совести
- Высшей ценностью для меня будет здоровье пациента
75
- Буду уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после
смерти пациента
- Всеми доступными мне средствами буду поддерживать честь и благородные
традиции медицинской профессии
- Мои коллеги станут для меня сестрами и братьями
- Не допущу, чтобы возраст, болезни или инвалидность, вероисповедание,
национальность, пол, политические предпочтения, раса, сексуальная ориентация
или социальное положение пациента влияли на выполнение моего долга
- Буду хранить величайшее уважение к человеческой жизни с самого ее начала и
не буду использовать свои медицинские знания против законов человечности
- Я даю эту клятву добровольно и искренне.
•
Контрольные вопросы:
- В чем заключается антиномический дискурс биоэтических проблем?
- В чем суть либеральной идеологии и либеральной традиции в биоэтике?
- Какова сущность прагматической позиции в биомедицинской этике?
- Какие этические концепции относятся к деонтологическим?
- В чем суть консервативной традиции в биоэтике?
- Какие моральные обязательства выражены в Клятве Гиппократа?
- Какова формулировка принципа «двойного эффекта» в этической концепции
римского католичества?
•
3.
•
Вопросы к зачету:
Этика «естественного закона» в медицинском контексте.
2. Принцип «двойного эффекта» в римском католичестве.
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. Женщина 80 лет, инвалид детства, без родственников, больна раком
матки, проявляющимся периодическими кровотечениями, которые укорачивают
жизнь больной. Профессор решает оперировать её и тем самым продлить жизнь,
несмотря на доводы других врачей о неперспективности этой операции.
Совершенно очевидно, что ни о какой материальной заинтересованности в
данном случае не может быть и речи.
С какой морально-этической традицией связано решение профессора?
Ответ:
Идеалистически-деонтологическая традиция. (Теория этики И.Канта)
Задача 2. На прием в платную неврологическую клинику приходит пациентка 20
лет с жалобами на головную боль, приступы которой участились во время
подготовки к экзаменационной сессии. При клиническом обследовании никакой
соматической и неврологической патологии не выявляется. Для получения
максимальной прибыли врач настойчиво рекомендует больной пройти большое
количество исследований, в том числе и не оправданных, хотя и безвредных для
пациентки.
Какие интересы определяли рекомендации врача?
Ответ:
Натуралистически-прагматические. (Утилитаризм как этическая теория)
Задача 3. Рассмотрите с позиций кантианской этики следующий казус:
76
Предположим, например, пациент отказывается дать разрешение, чтобы на нем
была выполнена операция, хотя ему сообщили, что она необходима для
сохранения его жизни.
ВОПРОС: Правильно ли поступает пациент? Варианты ответа: 1) Да; 2) Нет.
Ответ: Нет
Задача 4. Молодая женщина переболела краснухой. В дальнейшем выясняется,
что она в момент заболевания была беременна. Заболевание краснухой на ранних
сроках, в данном случае на 3-4-й неделе беременности, обусловливает врожденные
уродства в 60 % случаев. Врач-гинеколог советует женщине прервать
беременность.
Какая этика определяет советы врача?
Ответ:
Утилитаризм
Задача 5. Американский биоэтик Д. Каллахан утверждает: «Адекватная система
здравоохранения должна удовлетворять потребности людей, чтобы
предотвращать преждевременную смерть, но одновременно должна
устанавливать предел стремлению отдельного человека к продлению жизни до
очень преклонного возраста при огромных затратах». («Всемирный форум
здравоохранения».1993.Т.14. № 2, с.21.)
Вопрос: какие биоэтические ценности вовлечены в противоречивое отношение
американским автором? Прав ли Д.Каллахан?
Ответ:
В своем утверждении американский биоэтик Д.Каллахан противопоставляет
утилитарные (материальные) ценности этическим. Автор неправ в том, что
здравоохранение, ставящее предел жизни человека, является «адекватным» из
соображений экономии средств. Подобное «адекватное» здравоохранение
противоречит традициям и принципам медицинской этики. Справедливости ради
нужно отметить, что Д.Каллахан затронул серьезную проблему – проблему
справедливого распределения медицинских ресурсов. Сторонники эвтаназии,
например, указывают на нецелесообразность расходования средств на
безнадежных пациентов. Но тут есть опасность «скользкого уклона»: незаметный
переход в практике применения эвтаназии от пациентов «преклонного возраста»
к пациентам с другими показаниями.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Автор термина «биоэтика»
1) А. Швейцер
2) В.Р. Поттер +
3) Аристотель
4) И.Павлов
2. Биоэтика как дисциплина объединяет:
1) этику, медицину, право
+
2) право, медицину, политологию
3) биологию, социологию, право
4) право, политику, искусство
77
3. Источником морального авторитета является чистый разум, утверждает
1)
Ролз
2)
Милль
3)
Кант +
4)
Росс
4. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Милль +
2) Ролз
3) Росс
4) Нозик
5. В ситуациях морального конфликта следует взвесить два или больше
моральных обязательств prima facie, утверждает
1) Кант
2) Милль
3) Росс +
4) Нозик.
6. Бентам Дж. и Милль Дж. – это классики:
1) деонтологии
2) теории справедливости
3) утилитаризма +
•
4.
5.
6.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 3: БИОЭТИКА КАК НАУКА О БИОЭТАХ. РЕДУКТЫ БИОЭТА,
ИНТЕРВАЛЫ РЕДУКЦИИ, КРИТЕРИИ РЕДУКТИВНОЙ ДЕМАРКАЦИИ.
ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В
БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- знать основные этические термины и понятия
78
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Биоэтика как наука о биоэтах. Понятие биоэта.
2. Биоэт, биоредукт, эторедукт.
3. Моральная аргументация, ее содержание и уровни (индивидуальные суждения,
правила, принципы и этические теории).
4. Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике: 1). Этика
добродетели Аристотеля и ее современные интерпретации. 2). Этическая теория
И.Канта. 3).Утилитаризм (И.Бентам и Дж.Ст.Милль) 4). Теория моральных
обязательств prima facie У. Д. Росса. 5). Теория справедливости Дж.Роулза 6).
Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.
•
Темы рефератов:
Проблема биоэтов в биоэтике.
Исторические типы этической теории и биоэтика.
•
Темы докладов и презентаций:
Моральный выбор: проблема цели и средства в медицинской практике.
Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике.
Понятие долга в нравственной философии Канта
Принцип полезности в утилитаризме.
Проблема справедливости в медицине и здравоохранении.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): редукция, редукционизм, биоэт,
биоредукт, эторедукт, биоэт-объект, биоэт-процесс, биоэт-действие; утилитаризм,
справедливость, prima facie, добродетель, категорический императив.
Основные проблемы:
БИОЭТЫ ЭТО: Бурное развитие новых медицинских технологий нередко
приводит сегодня к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в
состоянии самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия,
пренатальная диагностика и т.д.), будучи вынужденным предоставить пациенту
79
гораздо большую автономность в процедуре принятия совместного решения. Так
постепенно слабеет классическая патерналистская модель отношения врача и
пациента, и на смену ей все более приходит новый тип отношений, построенный
на принципах автономности и информированного согласия.
В наступающих кардинальных изменениях современной биомедицинской
практики все ситуации, объекты и процессы, специфицирующие собою новый
тип реальности биоэтической практики и знания, могут быть рассмотрены
достаточно единообразно – как некоторый новый неклассический тип сущностей,
которые далее мы предлагаем называть биоэтами.
Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на
пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая
в себе разного рода дополнительные определения.
С биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при
попытке их полного определения в рамках только биологического или только
этического знания. Это изначально кентаврические сущности, в которых
сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой.
Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного – целостного –
знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более
определенно выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как
науку о биоэтах.
ВИДЫ БИОЭТОВ: Биоэты могут быть и объектами (человеческий эмбрион), и
состояниями (умирание), и действиями (эвтаназия). Важна, по-видимому, не их
онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов или как той или
иной предикации. Важно то, попадает ли эта определенность – сущее или
предикат - в пограничную био-этическую область, или нет.
ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ: Во всех биоэтических проблемах характерно
возникновение двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая
из них тяготеет к разрушению «смешанного» состояния биоэта, к редукции его к
той или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (эторедукт), либо
к чисто биологической (биоредукт).
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами,
соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт)
составляющие.
ОБОБЩАЮЩАЯ ФОРМУЛИРОВКА БИОЭТИЧЕСКОЙ РАЦИОНАЛЬНОСТИ
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИДЕИ БИОЭТОВ: Разорванность современной рациональной
культуры постоянно провоцирует научное сообщество и каждого
индивидуального субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым
редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и
консервативной (редукция к эторедукту) позиций.
Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике
проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не
столь сильно разрушающий их комплексную природу.
ИНТЕРВАЛЫ РЕДУКЦИИ, КРИТЕРИИ РЕДУКТИВНОЙ ДЕМАРКАЦИИ:
По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной,
стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный
подход, который стремится определить интервалы редукций биоэта – области
определения, в рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый
редукт биоэта.
В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является
методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем
условий, позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта
80
в другой. Подобная более гибкая система выражения композиционной природы
биоэта закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа
рациональности, который формируется в современной биоэтике и обладает, как
можно видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью
современной науки, например, как уже отмечалось, с рациональными
структурами современной квантовой физики (подобное соответствие можно было
бы называть феноменом квантово-биоэтического соответствия).
Комплексная природа биоэтов конкретизирует подобный трансдисциплинарный
статус биоэтической реальности.
МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ, ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И УРОВНИ
(индивидуальные суждения, правила, принципы и этические теории):
Решение врача есть результат его морального выбора. Выбор должен быть
обоснован. Основания выбора могут быть как рациональные, так и
нерациональные.
К рациональным относятся: этические правила, принципы и этические теории.
К нерациональным - повиновение, имитация, желание (чувство), интуиция,
привычка.
Виды нерациональной аргументации:
Повиновение. Нравственные дилеммы решаются путем следования
установленным правилам или действующим инструкциям вне зависимости от
того, согласны вы с ними или нет (актуально по отношению к детям,
военнослужащим, верующим, полицейским…)
Имитация. Дилеммы решаются путем следования примеру ролевой модели.
(«Делай как я!» Правильно то, как делает старший коллега).
Чувство (желание). Правильно то, что подсказывает чувство или удовлетворяет
желание. Явный недостаток такого подхода – субъективизм.
Интуиция – это спонтанное ощущение правильного поведения в конкретной
ситуации. Недостатком подобной аргументации также является субъективизм
Привычка – действие на основе ранее выработанного алгоритма. «Поступив
правильно один раз, я и далее в аналогичной ситуации буду поступать так же».
Минус опоры на привычку: привычки могут быть дурными; ситуации,
кажущиеся аналогичными, а на самом деле различными.
Этика признает возможность нерациональных подходов к принятию решений,
однако будучи системой нравственных законов, она в основном концентрируется
на рациональных подходах.
Рациональная аргументация морального выбора врача (его индивидуальное
суждение) строится на правилах, принципах и этических теориях (Бартко А.Н.,
1996).
Этическая теория есть система принципов и правил. Она есть обоснованное и
рационально выраженное представление философа о добре и зле. Биомедицинская
этика как прикладная профессиональная этика использует в своей практике ряд
этических теорий.
ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В
БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ:
УТИЛИТАРИЗМ (авторы теории И.Бентам и Дж.Ст.Милль, время создания - XIX
век) — утверждает, что принятие этических решений должно строится на
основании анализа возможных последствий и результатов различных вариантов
действий. Правильным в таком случае признается то решение, которое приводит
к наиболее желательным результатам. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза,
выгода) использует в качестве эталона меру полезности или возможную пользу.
Например, морально ли сделать аборт женщине, у которой обнаружили рак
81
матки? Утилитаризм рассматривает этот случай с позиции пользы/вреда и
приходит к выводу, что «Да», поскольку польза для женщины будет более
весомой, нежели польза для проблемного плода.
Сторонники утилитаризма не могут использовать общие принципы — их
слишком сложно применять и выбирать приоритеты. Кроме того, принципы в
любом случае не учитывают то, что имеет значение при принятии решений —
результаты. Однако подобное неиспользование принципов допускает обвинения,
что утилитаризм согласен с утверждением «цель оправдывает средства», то есть,
например, может оказаться возможным жертвовать правами человека ради
достижения общей цели всего общества. Утилитаризм учит человека в выборе
решения полагаться себя. Это открывает дорогу свободному обращению с
научными достижениями и является истоком либерализма в биомедицинской
этике.
Принцип полезности в утилитаризме гласит: «Поступки являютсяправильными
когда они имеют тенденцию содействовать счастью, и не правильными, когда они
содействуют несчастью». Под «счастьем» подразумевается удовольствие и
отсутствие страдания.
ДЕОНТОЛОГИЯ — (Деонтос –греч. – должное) - поиск убедительных правил,
которые смогут стать основанием для принятия этических решений. Примером
такого правила может стать правило «относиться ко всем людям одинаково».
Основание может быть как религиозным (например, вера в равенство всех
божьих существ), так и не связанным с религией (например, люди носят в себе
практически одинаковые гены). Морально то, что соответствует ранее известному
правилу, принципу, установке. Однажды выработанные правила далее
применяются к конкретным ситуациям, и тогда появляется множество поводов
для разногласий (например, подразумевает ли запрет на убийства отказ от
абортов и смертной казни). Ярким представителем деонтологической этики
является Иммануил Кант (1724-1804). Выдвинутый им «категорический
императив» (повеление, принуждение) гласит: поступай всегда только согласно
такой максиме твоей воли, которой ты можешь пожелать, чтобы она была
всеобщим законом. Вторая формулировка категорического императива: поступай
всегда так, чтобы рассматривать человечество, себя или других, при всех
обстоятельствах как цель и никогда как средство.
ТЕОРИЯ PRIMA FACIE УИЛЬЯМА РОССА – (prima facie - при прочих равных,
с первого взгляда, по первому впечатлению). Принципы, которым нужно
следовать, чтобы быть моральным, выступают не как абсолюты, а как prima facie
- на равне с другими возможными принципами. И только до того момента, когда
они не вступают в конфликт с друг другом. Если в конкретной ситуации
требования, диктуемые другим принципом окажутся более обязательными, мы в
праве поступить вопреки требованиям первого принципа. У.Росс выделяет
моральные следующие обязательства:
- верности
- благодарности
- справедливости
- милосердия
- не навреди
- самоусовершенствования
На деле теория Росса есть объединение деотологической этики и утилитарной.
Принципы – да. Не абсолютные, а при прочих равных. Последствия
(утилитаризм) тоже учитываются.
ЭТИКА ДОБРОДЕТЕЛИ фокусируется больше не на принятии решения, а на
характере принимающего решение и его выражении в поведении. Добродетель
82
есть один из типов морального превосходства. Как уже указывалось выше, одной
из добродетелей, необходимых для врача, является сочувствие. Кроме того, это
честность, осмотрительность и самоотверженность. Врачи, обладающие этими
добродетелями, с большей вероятностью примут правильное решение и хорошо
его реализуют. Однако зачастую даже добродетельные люди не могут
определиться, как себя вести в конкретной ситуации, и не застрахованы от
принятия неправильных решений. Ярким примером этики добродетели является
этика Аристотеля (4 в.до н.э.) Добродетель (греч. arete , лат. virtus) по Аристотелю
– это внутренний порядок или склад души; который обретается человеком в
сознательном усилии. Спонтанно совершать добро могут многие, добродетельные
же отличаются тем, что они совершают добро постоянно - в любых жизненных
обстоятельствах, в том числе и опасных для себя. Этика - наука о природе
добродетелей. Цель этики – научить человека быть добродетельным. Человек это
может сделать опираясь на разум. Примеры добродетелей: мужество,
умеренность, щедрость, величавость, великодушие, честолюбие, ровность,
правдивость, любезность, дружелюбие, справедливость. Добродетель — это
привычка (навык) разума находить желанную середину между двумя
крайностями: избытком и недостатком. Врачу для принятия правильного
(морального) решения достаточно обладать добродетелями сочувствия, честности,
осмотрительности и самоотверженности. врач должен полагаться на себя, как
разумное ответственное существо. Добродетели современного врача: сострадание,
компетентность, самостоятельность (ВМА) Недостатки этической теории
добродетели: врачи, обладающие добродетелями справедливости и
ответственности с большей вероятностью примут правильное решение и хорошо
его реализуют. Однако часто даже добродетельные люди не могут определиться,
как себя вести в определенной ситуации, и не застрахованы от принятия
неправильных решений.
Все рассмотренные этические теории рассматриваемые в качестве обоснования
морального выбора имеют недостатки и не имеют всеобщего признания, то есть
не являются абсолютными.
Влиятельнейшее направление в биомедицинской этике либерализм опирается на
этику утилитаризма, консервативное крыло в биомедицинской этике обращается
к деонтологическим теориям.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 8-9; 22-24
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 1. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
•
Контрольные вопросы по теме семинара:
- Какова концепция биоэта в биомедицинской этике? Приведите примеры
биоэтов?
- Какие редукты биоэтов существуют с точки зрения либеральной и
консервативной традиций в биомедицинской этике?
- Дайте обобщающую формулировку биоэтической рациональности с точки
зрения идеи биоэтов?
- Что означают понятия « интервалы редукции» и «критерии редуктивной
демаркации»?
83
- Какова этическая теория И.Канта. Сформулируйте «категорический
императив» и раскройте его смысл?
- Раскройте этический смысл утилитаризма И.Бентама и Дж.Ст.Милля.
•
Вопросы к зачету:
o
Разграничение моральных проблем. «Принцип вреда» Дж. Ст. Милля.
o
Утилитаризм. Принцип полезности.
o
Утилитаризм. Утилитаризм действия и утилитаризм правила
o
Кантианская этическая теория. Категорический императив. Совершенный
и несовершенный долг.
o
Этика Канта в медицинском контексте.
o
Теория prima facie моральных обязательств У.Д. Росса. Список prima facie
моральных обязательств Росса и их общая характеристика.
o
Теория справедливости Дж. Ролза. Исходное положение и принципы
справедливости.
o
Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.
•
Примеры ситуационных задач:
1. Человеческий эмбрион может быть представлен как антиномический объект
(биоэт), сочетающий в себе биологические и этические определения
(В.И.Моисеев).
Проведите анализ биоэтической ситуации в этом случае и ответьте на следующие
вопросы:
А) Каковы основные редукты (биоредукт и эторедукт) человеческого эмбриона
как биоэта?
Б) Как представлены редуктивные интервалы (биоинтервал и этоинтервал) в
этом случае?
В) Что представляет собой критерий редуктивной демаркации и как он определен
в разных биоэтических и социально-правовых традициях?
Ответ:
А) Биоредукт это эмбрион как преимущественно часть организма матери;
эторедукт это эмбрион как потенциальная личность
Б) Либерализм расширяет биоинтервал; консервативная традиция расширяет
этоинтервал
В) Комиссия по изучению репродуктивной функции и эмбриологии
(Великобритания, 1982) определила критерий редуктивной демаркации в 14 дней,
когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация
эмбриона в матку.
2. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Предположим, например, Вы даете пациенту плацебо (безвредное, но
бездействующее вещество) и говорите, что это сильнодействующее и эффективное
лекарственное средство.
ВОПРОС: Правильно ли Вы поступаете? Варианты ответа: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
84
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Какие противоположные направления наиболее характерны для крайних
решений биоэтических проблем:
1) либеральное и консервативное +
2) рациональное и эмпирическое
3) философское и религиозное
4) имперское и республиканское
2. Либеральную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:
1) Эторедукт
2) Биоредукт +
3) Параредукт
4) Квазиредукт
3. Консервативную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:
1) Эторедукт +
2) Биоредукт
3) Параредукт
4) Квазиредукт
4. Определяющим регулятором решения врачом сложных этических проблем в
профессиональной деятельности является все, кроме:
1) личной выгоды +
2) международного права
3) светской этики
4) принципов профессиональной этики
5. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Милль +
2) Ролз
3) Росс
4) Нозик.
•
7.
8.
9.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
85
ТЕМА 4: ОСНОВНЫЕ БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ (НЕ НАВРЕДИ, ДЕЛАЙ
БЛАГО, АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА, СПРАВЕДЛИВОСТИ).
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
- морально-этические нормы биомедицинской этики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
•
o
o
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
Вопросы семинарского занятия:
Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».
Принцип милосердия (благодеяния). Медицинский патернализм
86
o
o
Принцип уважения автономии личности.
Принцип справедливости. Критерии справедливости.
•
Темы рефератов:
1. Принцип «не навреди» в истории медицины.
2. Патернализм в медицинской и биомедицинской этике: история и
современность.
3. Принцип уважения автономии личности. Понятие автономии.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Здоровье и болезнь; страдание и сострадание. Милосердие врача.
2. Врач Ф.П. Гааз: «спешите делать добро».
3. Милосердие. Проблема границ обязательности милосердия в медицине.
4. Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.
5. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и
здравоохранении.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): принцип, автономия, личность,
патернализм, милосердие, справедливость
Основные проблемы:
ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:
1. ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ».
Этот принцип старейшй в медицинской этике. По-латински он звучит «primum
non nocere»: «прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть
истолкованы в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в
деятельности врача. Обычно в принципе «не навреди» усматривают суть
врачебной эти¬ки Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю
режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением,
воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Если под¬ходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача, можно различить
следующие формы вреда:
1) Вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней
нуждается.
Эта разновидность вреда – неоказание помощи - в некоторых случаях может быть
правонару¬шением, то есть невыполнением такого обязательства, которое
налагается законом либо нормативными документами. Поэтому в таких
ситуациях проблема является не только моральной, но и юридической.
2) Вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом. Эта
разновидность вреда - вред, причиненный вследствие недобросо¬вестности, то
есть ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач
выполнить какую-либо полагающуюся процедуру или не выполнил ее
умышлен¬но, - во всех случаях речь может идти об административной или
юридической ответственности одновременно с моральным осуждением.
3) Вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями, то есть
неумением врача качественно выполнить свои обязан¬ности. Понятие
«ква¬лификация врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и
моральное содержание. Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то,
87
что должен делать врач. Более того, он морально обязан уметь делать все то, что
относится сегодня к переднему краю медицинской практики.
Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть
другие виды вреда. Так, вред для пациента может быть связан, например, как с
утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением
ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим
наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что
человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации,
может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том
случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о
состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета
его психичес¬кого состояния.Вред пациенту, далее, может проистекать из того,
что врач - или любой другой работник лечебного учреждения - сообщает
медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам, нарушая, тем
самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой информации является
нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не менее, в некоторых
ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой ин¬формации,
однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом наносится
вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям,
например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в
случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а
морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо
иметь в виду обе эти категории вреда.
Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если
истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле
избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые
ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было
вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому,
что предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль
и ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента
не превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского
вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий
эти страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента,
исходящие от врача, должны быть только объ¬ективно неизбежными и
минимальными.
О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия, (2)
умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного
врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные
последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред.
Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента
произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он
проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и
юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами
ненамеренного вреда.
ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА» разработан в римско-католической
теологии. Является традиционным методом проверки оправданности риска.
Гласит: «Только такое действие следует выполнять, если оно имеет целью
произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или
побочным следствием». Более точно, должны удовлетворяться 4 условия:
1. Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней
мере, морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся
выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).
88
2. Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким
достигается хороший результат.
3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло
или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и
терпимым.
4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря
на последствия, которые несёт сам поступок.
2. ПРИНЦИП «ДЕЛАЙ БЛАГО».
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако,
между ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами
медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным
требованием вообще всех моральных взаимоотношений между людьми.
Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он
является, прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но
норма, требующая позитивных действий. В разных этических теориях
обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы, например,
считают обязанность делать добро непосред¬ственным следствием принципа
пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В
деонтологической этике Канта эта обязанность является требованием,
вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание
добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие делали тебе
добро, делай сам добро другим.
Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто
именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я
направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим
разумением…». Многовековая традиция медицинской практики состоит в том,
что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо
пациента. Такой подход принято называть патерна¬листским (от лат. pater —
отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только
заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.
МЕДИЦИНСКИЙ ПАТЕРНАЛИЗМ предполагает, что врач может опираться
лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении,
информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет
оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них
информации, если это делается во имя их блага.
СИЛЬНЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ включает в себя узурпацию, то есть
принудительный захват, права пациента принимать решение. В этом случае врач,
или другой поставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во
внимание пожелания компетентного пациента.
СЛАБЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ имеет место тогда, когда не принимаются во
внимание пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента.
Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим
патернализмом, когда одной из его целей является восстановить компетентность
личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие. Слабый
патернализм имеет дело с пациентом , свободу которого нарушают, но который не
является по существу автономной личностью и, следовательно, не является
компетентным. Примером является психиатрическое удержание маниакальнодепрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее
вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую
проблему. В этом случае, милосердие является релевантным, а уважение
автономии нет.
3. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА.
89
Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?
В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из
основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В
целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь
автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть
такой выбор, можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни
было этические категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его
осуществляет, действует:
1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что
человеческая личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта,
уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть
безусловная ценность и в качестве разумного существа в состоянии сам
определять свою судьбу. Существенно иначе, чем у Канта, идея автономии
звучала в утилитаризме Джона С.Милля, который подчеркивал, что внешний
контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы
предотвратить вред другим индивидам. Милль говорил, что гражданам должно
быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными
убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Тем не менее,
оба мыслителя по-разному обосновывают одно - принцип уважения автономии.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы
и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные
действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе
препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии
должно специально обосновываться другими этическими принципами. В
подобных случаях ограничения обнаруживается, что этот принцип не является
абсолютным: он действует лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь,
являясь важным, но не безусловным.
4. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ.
Каковы критерии принципа справедливости?
Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так:
каждый должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый»
может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет,
например, справедливо, если автор научного открытия получит за него премию и
будет справедливо распределять социальное пособие среди малообеспеченных. В
отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для
ориентации в ситуациях, когда оценки, решения и действия затрагивают разных
людей или разные социальные группы.
Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин
«распределительная справедливость». Речь идет о справедливом распределении
некоторого ресурса между теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный
ресурс ограничен. Распределение требует критерия распределения, который,
однако, сам зависит от критерия справедливости. Формальный критерий
справедливости: «равные должны рассматриваться равно, а неравные должны
рассматриваться неравно». Формальным его считают потому, что он не задает
никаких уточнений, в каком именно отношении сравниваемые объекты или
сравниваемые люди следует рассматривать как равные.
90
В реальных ситуациях этого критерия бывает недостаточно. В реальных
ситуациях приходится прибегать к другим критериям. Но здесь и начинаются
проблемы.
Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным,
критериев справедливости существует множество. И, следовательно, поскольку
разные люди пользуются разными критериями, что представляется
справедливым для одного, не будет таковым для другого. Часто действительной
причиной разногласий и конфликтов между людьми бывает не намеренное
нарушение справедли¬вости, а различие в ее понимании.
Первым и наиболее простым является критерий равенства: «каждый должен
получить по равной доле». Проблема, однако, здесь состоит в том, что часто
одному человеку распределяемый ресурс – например, дорогостоящее лекарство
или место в специализированной больнице - может быть не так нужен, как
другому, которому он жизненно необходим. Или же доля, получаемая этим другим
человеком при равном распределении, для него оказывается недостаточна.
Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию
потребности.
Чаще всего в общественном здравоохранении действуют ниже перечисленные
критерии справедливого распределения медицинских ресурсов:
♦ ЛИБЕРТАРИСТСКИЙ — ресурсы должны распределяться в соответствии с
рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и
желания платить при игнорировании проблемы бедности).
♦ УТИЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться по принципу
максимизации общей полезности.
♦ ЭГАЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться строго по потребностям.
♦ РЕСТОРАТИВНЫЙ — ресурсы должны распределяться так, чтобы их в
больших количествах получали более слабые.
Несмотря на свои различия, зачастую два или даже более подхода могут
сосуществовать в рамках одной национальной системы здравоохранения, и в
таких странах врач может иметь возможность выбора условий работы
(государственное учреждение или частная практика), наиболее точно
соответствующих его ценностям.
Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет
не абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в
первую очередь, являясь важным, но не безусловным.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 47-60
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С.
14-81
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
•
Контрольные вопросы по теме занятия:
- Что такое ятрогения?
- Что означает формальный критерий справедливости?
- Каковы современные критерии справедливого распределения ресурсов в
медицине?
- Каковы границы обязательности милосердия в медицине?
•
Вопросы к зачету:
91
4.
Принцип уважения автономии личности. Понятие автономии. Принцип
информированного согласия. Правила для раскрытия информации пациенту.
5.
Принцип благодеяния. Медицинский патернализм: сильный и слабый.
6.
Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».
7.
Принцип справедливости. Теории распределительной справедливости.
•
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. Раненный при задержании преступника милиционер был доставлен в
больницу. После обработки раны, ему необходимо переливание крови в связи с
большой кровопотерей. Однако кровь подобной группы имеется для другого
больного, который должен оперироваться в плановом порядке. Дежурный хирург
принимает решение использовать имеющийся запас крови, отменить плановую
операцию, поставив об этом в известность пациента.
Какой морально-этический принцип определил решение врача?
Ответ:
Принципом справедливости
Задача 2. В больницу для проведения плановой операции поступил Н., его
осмотрели: старший ординатор отделения, лечащий врач, оперирующий хирург,
анестезиолог; были изучены также заключения специалистов. Противопоказаний
к операции обнаружено не было. Во время операции возникло тяжелое
осложнение, связанное с повышенной ломкостью и хрупкостью сосудов из-за
врожденного генетического заболевания. С целью предотвращения развития
гангрены и сохранения жизни пациента врачи ампутировали ему нижнюю
конечность. Районный суд г. Москвы в иске к больнице отказал, так как не была
доказана причинная связь между техникой производства операции и
наступившим осложнением.
Вопрос: какай аспект принципа «не вреди» реализован врачами в данном случае?
Ответ:
Врачами реализован следующий аспект принципа «не вреди»: если вред
неизбежен, то он должен быть минимальным или побочным эффектом. В данном
случае, имеют место непредвиденные и неблагоприятные обстоятельства,
вследствие которых возникла угроза жизни пациента. В этой ситуации врачи
сделали выбор в пользу «меньшего зла» (ампутация нижней конечности),
отвергая «большее зло» (смерть пациента).
Задача 3. Врач-стоматолог из-за собственной невнимательности вместо новокаина
набрал в шприц формалин и ввел его в нижнюю челюсть пациентки: результатом
явился некроз костной и мягких тканей. Образовавшаяся на лице и шее язва не
заживала более 1 месяца. Затем на месте язвы от нижней челюсти до нижней
трети шеи сформировался рубец, который привел подбородок к грудине.
Вопрос: какая ценность и какие принципы этики нарушены врачом?
Ответ:
Эстетическая ценность, принципы «не вреди»» и «делай добро».
Задача 4. В детскую городскую больницу родителями был доставлен 7-летний
ребенок с диагнозом «анемия». Требовалось срочное переливание крови. Родители
92
от этой процедуры отказались, сославшись на то, что это им не позволяют
религиозные убеждения. Врачи не стали делать данную процедуру. Ребенок умер
оттого, что ему своевременно не перелили кровь.
Вопрос: правы ли врачи, не спасшие жизнь ребенка?
Ответ:
Действия врачей правомерны. В соответствии со статьей 20 «Основ…» (2011)
гражданин, или его законный представитель (в данном случае родители), имеет
право отказаться от медицинского вмешательства. При отказе родителей или
иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от
медицинской помощи необходимой для спасения жизни указанного лица,
больничное учреждение имеет право (не обязанность!) обратиться в суд для
защиты интересов этого лица, не позднее дня, следующего за отказом (ч..5 ст.20
«Основ…»). В данном случае требовалась неотложная помощь, поэтому
обращение в суд, которое потребовало бы много времени, врачи сочли
нецелесообразным. С другой стороны, если в больнице имелся запас
кровезаменителей, то медицинские работники оказали помощь не в полном
объеме. Возможно, что и родители бы не возражали против этой процедуры, тем
более что кровезаменители по цвету мало похожи на цвет донорской крови.
С точки зрения этики здесь на лицо конфликт между принципами милосердия и
уважения автономии личности пациента.
Задача 5. В небольшую больницу были одновременно доставлены молодой
человек, чеченец по национальности, и русский майор милиции, которые в
криминальной ситуации травмировали друг друга. Общее состояние
пострадавших было примерно одинаковым. Русские по национальности врачи
оказали полноценную медицинскую помощь майору милиции и фактически
отказали без уважительных причин в оказании полноценной помощи молодому
человеку, ограничившись лишь остановкой наружного кровотечения. Неоказание
медицинской помощи пострадавшему привело к развитию у него опасного для
жизни состояния.
Вопрос: есть ли в действиях врачей нарушение этических принципов? Поясните.
Ответ:
Действия врачей в данном случае демонстрируют расхождение «должного» и
«сущего». Этический кодекс российского врача (ст.1) обязует врача оказывать
медицинскую помощь любому гражданину вне зависимости от пола, расовой и
национальной принадлежности, а также иных немедицинских факторов, включая
материальное положение. В ситуации, когда «состояние пострадавших было
примерно одинаковым», выбор очередности оказания медицинской помощи
пациентам был обусловлен социально-этническим фактором. Здесь «сущее»
получило приоритет перед «должным».
С правовой точки зрения: нарушение законодательства - неоказание медицинской
помощи в полном объеме. С этической – нарушение принципа справедливости.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Основной принцип биомедицинской этики:
1) не навреди
2) приоритета науки
3) уважения автономии личности +
4) приоритета прав пациента
93
2. Понятие “милосердие” включает в себя все, кроме:
1) чувства и способности сострадания
2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается
3) снисходительность
4) готовность выполнить любую просьбу человека +
3. Сторож, работающий в начальной школе, обращается к психиатру, нанятому
школьным советом, и рассказывает ему, что он имеет около двух случаев
приставания к маленьким детям. Принимая решение, что его долг
информировать школьный совет, психиатр будет действовать в соответствии с
1)
принципом уважения автономии личности
2)
принципом конфиденциальности
3)
принципом «не навреди»
4) принципом благодеяния +
4. Джон Роулз является автором:
1) принципа полезности
2) принципа справедливости +
3) теории утилитаризма
5. Принцип «делай добро» реализуется в трансплантологии относительно:
1) родственников донора
2) реципиента +
3) донора
4) врачей
•
10.
11.
12.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 5: ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ (НОРМА ПРАВДИВОСТИ,
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ, ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ),
ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА.
94
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
- морально-этические нормы биомедицинской этики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Анализ этических и правовых нормативных актов
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
20 мин.
20 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Норма правдивости. Проблема "лжи во благо". Проблема плацебо.
2. Норма конфиденциальности. Проблема пределов конфиденциальности.
3. Норма информированного согласия.
4. Основные модели взаимоотношений врач - пациент, их сравнительный анализ.
•
Темы рефератов:
1. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.
2. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.
3. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.
4. Модели отношения «врач-пациент».
5. «Проклятые вопросы» в «Записках врача» В.В. Вересаева.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Правило "информированного согласия" и "сотрудничество" врача и пациента.
95
2. Эмоциональный контакт врача и пациента: этический аспект. Вмешательство
врача в личную жизнь больного.
3. Доверие и откровенность пациента, тактичность врача, отношение к врачебной
тайне.
4. Этика взаимоотношений врача и пациента: традиции и новации
5. Социокультурный аспект информированного согласия.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): компетентность, принцип,
коллегиальность, патернализм, конфиденциальность, информированное согласие,
плацебо
Основные проблемы:
1. НОРМА ПРАВДИВОСТИ.
Правдивость подразумевается правилом информированного согласия
Правдивая информация должна предоставляться, если
1) пациент просит об этой информации,
2) если информацию врач сообщает по своей инициативе
Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может
нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип
“therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть
информации, если она может нанести ему значительный физический,
психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент
попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни.
Правдивость является необходимым условием нормального социального
взаимодействия.
Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как
моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое
достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах,
которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом
думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость
человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих
отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою
профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к
профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него
информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут
восприниматься с недоверием.
С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл
жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач,
соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте
как врач, если пациенты не будут ему доверять.
Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея
правдивой информацией об условиях своего существования, включая
информацию о состоянии сво¬его здоровья, человек перекладывает
ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на
врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому
стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован
болезнью к больничной койке.
Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в
равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых
людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки
96
зрения господствующей в современном мире морали автономной личности
подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку
этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу
личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой
форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные
стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их
заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание
справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа
российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.
В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не
только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения
своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в
доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать
правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не
регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и
административных нормах современной медицины.
Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений
медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и
душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно
воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья.
Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно
вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны
воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать
психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их
способности воспринять правду не является фактором, который мог бы
оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и
с онкологическим больным.
«Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от
общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной
оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом
случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с
больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более
предпочтительной пред¬ставляется позиция подвижников движения «хоспис»,
активистов до¬бровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а
также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному
общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение
говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними
бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую
профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника,
психолога, священника.
ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное
вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное
лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность,
плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если
пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман»
оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо
в практике врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в
благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отме¬чают
исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при
применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного
средства. С другой стороны, даже без примене¬ния лекарства или его заменителя
в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может
97
благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в
расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную
роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов
психотерапевтический эффект плацебо может рассма¬триваться как
патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации
вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки
зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но
ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам
помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет
обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных
веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике
доказана его безусловная терапевтическая эффективность.
2. НОРМА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ.
«Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я
умолчу о том, считая подобные вещи тайной». (Гиппократ «Клятва»)
Можно выделить 4 основания ценности врачебной тайны:
1) суверенитет личности пациента,
2) непричинение вреда,
3) важность доверия между врачом и пациентом,
4) уважение окружающих
Суверенитет означает, что независимость человека превыше всего.
Непричинение вреда - это значит открывая тайну болезни мы наносим ущерб
пациенту.
Доверие – означает, что открывая тайну мы уничтожаем доверие пациента к
врачу – важной составляющей успеха лечения.
Уважение окружающих – значит непосвящение посторонних в тайны пациента, в
его проблемы подразумевает и уважение покоя невозмутимости и благоденствия
других людей, его окружающих.
С этической точки зрения понятие "медицинская тайна" является: во-первых,
подтверждением принципа уважения к пациенту, уважение его человеческого
достоинства, его законных прав, его особого права на конфиденциальность, а вовторых, распространением принципа непричинения вреда на все стороны
жизнедеятельности, образа жизни пациента, его благосостояния, которому может
нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной
профессиональной информации.
Почему в медицине необходима конфеденциальность?
Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации,
которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он
передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть
передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано
во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо¬крата. В «Основах
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011)
конфиденциальности посвящена статья 13 «Врачебная тайна». Использование
термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по су¬ществу, так
как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других
медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц,
которым медицинская информация передана в соответствии с законом.
ПРЕДМЕТОМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ являются диагноз заболевания,
данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в
98
результате обследования или при выслушивании жалоб пациента.
Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или
его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных
обязанностей.
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РФ И «ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА»: Существует достаточно
узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать
известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех
случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за
нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае
устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о
состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана
родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также
ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро¬зы
распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или
массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают
нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать,
что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий.
Примером здесь могут служить огнестрельные или но¬жевые ранения.
Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает
существенное значение конфиденциальности в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом –
между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является
подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке
обозначается как privacy.
2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса
пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая
медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно
ограничивает возможности его социального самоутверждения.
3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов.
4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом
и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения.
5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать
конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их
имидж в глазах общества и их популярность.
6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие
в отношениях с пациентами.
7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для
реализации права пациента на автономию. Разглашение медицинской
информации делает человека более зависимым в этом отношении, то есть
ущемляет его автономию.
ПРОБЛЕМЫ С НОРМОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ возникают тогда, когда
медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов
третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются
ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Профессиональный
долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для
предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем
правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами
кон¬кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает
конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА В МЕДИЦИНЕ.
Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности
99
возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской
практике. Конфиденциальность становится моральным качеством всего
медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос
о на¬дежности современных социотехнических систем, включающих отдельных
медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы
на базе компьютеров.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ТРАДИЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ.
Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в
дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают
существовать традиции приоритета государственного интереса над частным.
3. НОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ.
Принцип уважения автономии личности конкретизируется правилом
информированного согласия: не должно лечить пациента без явно выраженного
информированного согласия его или его заместителя, кроме как в точно
определенных случаях.
1. Информированное согласие требует компетентности от пациента.
Компетентность означает способность к осознанному, рациональному суждению.
Если пациент некомпетентен (находится в бессознательном состоянии)
информированное согласие получается от его правопреемника (заместителя).
Если правопреемник недоступен, а ситуация экстренная – согласие пациента
подразумевается (если нет заранее оговоренных случаев).
2. Информированное согласие предполагает добровольность со стороны пациента.
СУЩЕСТВУЮТ ПРАВИЛА РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТУ, ИХ
ЧЕТЫРЕ:
Правило предпочтения пациента
Правило профессионального обычая (стандарт профессионального
сообщества)
Правило благоразумной личности
Правило раскрытия информации для конкретного лица
Применение нормы информированного согласия обеспечивает активное участие
пациента в выборе методов ле¬чения, оптимальных не только с медицинской
точки зрения, но и с точки зрения ценностей самого человека.
Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в
качестве испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать
получение добровольного согласия пациента или испытуемого на основе
адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его
продолжительности, ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого,
возможных неприятных ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также
информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их
эффективности. Существенным элементом информирования должна быть
информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебнопрофилактическом или научно-исследовательском учреждении, а также
информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда они ущемлены.
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Исторически правило информированного
согласия возникло в связи с расследованием деятельности нацистских медиков в
концлагерях во время второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на
котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских
экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для
биомедицинской этики. Однако, сам термин «информированное согласие»
(«informed consent») появился приблизительно лишь через десять после
Нюрнбергского процесса, а детально был исследован только в начале 1970-х
100
годов. Следует, впрочем, отметить, что и в мировой, и в отечественной
медицинской практике уже давно существует традиция получения согласия
пациента на проведение хирургических методов лечения. Вместе с тем, норма
информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за
счет того, что добровольность и свобода выбора пациентов и испытуемых
обеспечивается в рамках этой нормы путем их адекватного информирования.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. В настоящее время правило получения
информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в
клинических испытаниях или медико-биологических экспериментах, стало
общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье
21 записано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут
медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства
РФ об охране здоровья граждан» (2011) это положение конкретизируется. Статья
20 расширяет принцип информированного согласия на случаи медицинского
вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или
недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных
случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос
о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо
лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации
лечебно-профилактического учреждения.
ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧ – ПАЦИЕНТ:
Диада отношений врач - пациент, тщательно изолированная от участия третьего
лица во время беседы больного с пациентом, возникает только 200 лет назад с
началом развития индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а
также в связи с развитием социального обеспечения в XIX столетии, когда
открывались многочисленные современные больницы. До этого момента врачи
были в прямом смысле слова домашними и семейными врачами: домашними —
потому что они приходили на дом и, как правило, там и проводили лечение, сами
оперировали; семейными — потому что в процесс лечения была включена вся
семья, членов которой они хорошо знали.
Взаимоотношения между врачом и пациентом различаются в зависимости от
1) времени (они меняются в истории)
2) культуры разных народов.
Модели врач-пациент по Р.Витчу:
пастырская (патерналистская) или сакральная
Инженерная
Коллегиальная (модель информированного согласия) (после 1945 г.)
контрактная
Модели в зависимости от состояния больного человека
- острый период заболевания
Больные могут быть пассивными участниками
взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и
как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни (инженерная)
- хронически больные пациенты
Их образ жизни заставляет быть
компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения.
(коллегиальная)
- инвалиды Могут быть компетентными и некомпетентными относительно
своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям
101
инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате.
(патерналистская, коллегиальная)
- умирающие
Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную
поддержку и достойное умирание (патерналистская)
Исследователи (W.May, А.Н.Бартко) выделяют как отдельную договорную модель
взаимоотношений врач-пациент. Договорная модель, это когда врач в частной
клинике все же помнит, что у него есть идеалы гуманизма, блага, милосердия и
сострадания (а не только наживы, как при контрактной модели).
Контракт (contract) заключается и расторгается произвольно (от и до, «ты мне - я
тебе»)
Договор (covenant) предполагает отношение, которое не может произвольно
заключаться и расторгаться, а проистекает из самой природы отношений.
Договор предполагает серьезное моральное обязательство, которое исполняется
когда подстраиваются еще более основательные моральные обязательства
(любви, дружбы, например, когда это договор брака или религиозного завета)
Рассмотренные модели являются идеальными конструкциями. Реальный выбор
того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача,
конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава II. СОГЛАСИЕ
Статья 5
(Общее правило)
Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как
соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.
Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере
вмешательства, а также о его последствиях и рисках.
Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.
Статья 6
(Защита лиц, не способных дать согласие)
1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское
вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может
осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица.
2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего
лица, не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только
с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения,
определенных законом.
Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение
которого растет в зависимости от его возраста и степени зрелости.
3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего,
признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по
состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его
представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.
Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения
разрешения.
4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и
3 выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5.
102
5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент
быть отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица.
Статья 7
(Защита лиц, страдающих психическим расстройством)
Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть
подвергнуто без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на
лечение этого расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения
может нанести серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты,
предусмотренных законом, включая процедуры наблюдения, контроля и
обжалования.
Статья 8
(Чрезвычайная ситуация)
Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего
лица получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения
состояния его здоровья, может быть осуществлено немедленно.
Статья 9
(Ранее высказанные пожелания)
В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии
выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им
ранее.
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи,
состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его
медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том
числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении,
исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за
исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя
допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим
гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования
и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в
научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия
гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина,
который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом
положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений
и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением
расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовноисполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и
осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в
103
отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного
условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с
пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также
несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи
54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его
родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в
отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его
здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных
комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных)
комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе
размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания
медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской
Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального
страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства
является дача информированного добровольного согласия гражданина или его
законного представителя на медицинское вмешательство на основании
предоставленной медицинским работником в доступной форме полной
информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними
риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а
также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает
один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2
статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в
установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему
наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании
несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного
токсического опьянения (за исключением установленных законодательством
Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной
дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица,
указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского
вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет
104
указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно
отказаться от медицинского вмешательства.
4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей
или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей
статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные
последствия такого отказа.
5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица,
указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского
вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация
имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный
представитель лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства
подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для
спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной
медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на
срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные
виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень,
устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти.
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или
отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,
подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным
представителем, медицинским работником и содержится в медицинской
документации пациента.
8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении
определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного
добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от
медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или
иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для
устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить
свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц,
указанных в части 2 настоящей статьи); 2) в отношении лиц, страдающих
заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в
отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5)
при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы.
10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из
родителей
или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом
врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно
лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую
документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц
медицинской организации (руководителя медицинской организации или
105
руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении
которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного
законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в
отношении которого проведено медицинское вмешательство;
2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом
в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской
Федерации.
11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены
принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке,
которые установлены федеральным законом.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 61-80
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 8299.
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (2011) Статьи 13, 20 http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
Контрольные вопросы к зачету:
8.
Принцип сообщения правды. Ложь. Право на правду. Проблема плацебо.
9.
Принцип конфиденциальности. Понятие и обязательство хранить тайну.
Виды секрета.
10.
Проблема моделей взаимоотношений врач-пациент. Модель
общедоступного принятия решения о медицинском лечении.
•
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. В клинике по поводу системной красной волчанки (СКВ) лечилась
больная М., 27-ми лет. Согласно стандартному обследованию, был проведен
анализ крови на реакцию Вассермана, который у данной больной оказался
положительный. По вине врача-лаборанта и медсестры результаты анализа стали
известны соседям по палате, которые стали «косо» поглядывать на пациентку.
Больная поссорилась с мужем, у нее развилась тяжелая психическая реакция с
обострением симптомов красной волчанки. Лечащему врачу стоило большого
труда успокоить больную и ее мужа, объяснив возможность специфических
положительных реакций Вассермана при СКВ.
ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики не соблюдался врачомлаборантом и медсестрой?
Ответ:
Принцип (правило) конфиденциальности
Задача 2. В ходе операции у пациента был взят кусок ткани, из которого
впоследствии были извлечены клетки и выращена культура, на которой
проводилась экспериментальная работа.
ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики был нарушен, когда без
согласия пациента использовались клетки, содержащие его генетический код?
106
Ответ:
Принцип (правило информированного согласия)
Задача 3. Врач не скрывает от пациента, что заболевание «глаукома» - коварно,
что после операции мы остановим падение остроты зрения, но не вернём
утраченные уже остроту и поля зрения, причём после выписки пациенту придётся
соблюдать некоторые правила поведения после операции, ограничивающие его
повседневную жизнь.
ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики исполняется?
Ответ:
Принцип (правило) правдивости
Задача 4. Акушер-гинеколог болен раком легкого. Поверив диагнозу
«хроническая пневмония», он еще в течение 3-х месяцев после установления
диагноза продолжал работать: заведовал стационарным отделением, оперировал,
вел общественную работу. При повторном лечении по поводу «хронической
пневмонии» на столе у дежурной медсестры он увидел свою историю болезни и
прочитал заключение рентгенолога по рентгенограмме легкого (центральный рак
легкого) после этого он совершенно упал духом, выписался из больницы, перестал
работать и вскоре умер. (Клиническая медицина. 1990. № 5. с.136)
ВОПРОС: всегда ли правдивая информация о тяжелом заболевании является
причиной «падения духа» у пациента?
Ответ:
Не всегда, но во многих случаях. В таких случаях информирование пациента
должно носить деликатный характер, либо используются «диагнозы-заменители».
В данном случае эффективность «диагноза-заменителя» была сведена на нет
неосторожностью медсестры, оставившей медицинскую документацию без
присмотра.
Задача 5. М.Ю.Лермонтов «Герой нашего времени».
Доктор Вернер рассказывает Печорину:
«…у нее прекрасный желудок, но кровь испорчена; на щеках красные
пятна…Она любит соблазнительные анекдоты. Она мне объявила, что дочь ее
невинна как голубь. Княжна лечится от ревматизма, а дочь бог знает от чего; я
велел обеим пить по два стакана в день кислосерной воды.». (Лермонтов М.Ю.
«Герой нашего времени».1841)
ВОПРОС: нарушил ли врачебную тайну доктор Вернер? Поясните.
Ответ:
В то время - нет. Дело в том, что Врачебный устав, один из параграфов которого
обязывал получившего «учено-практическую медицинскую степень» подписать
Факультетское обещание, был утвержден указом императора в 1845 году. Именно
с 1845 года выпускники медицинских факультетов давали обещание, в частности,
«свято хранить вверяемые мне семейные тайны». Разговор же Вернера и
Печорина датируется по сюжету 1841 годом.
Сегодня бы действия доктора Вернера были расценены как нарушение правила
конфиденциальности.
Задача 6. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии, о которых
знает врач, но не знает работодатель.
ВОПРОС: обязан ли врач сообщать работодателю о заболевании водителя?
Поясните.
Ответ:
107
Да, обязан. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03. 1996 года предписывает врачам
информировать работодателей о выявленных нарушениях здоровья у их
работника, если эти нарушения препятствуют продолжению работы. Этот Приказ
уточняет пункт второй части 4-й статьи 13-й «Основ…»(2011) (предоставление
сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его
законного представителя допускаяется … при угрозе массовых поражений),
переводя «право» врача на разглашение тайны в «обязанность», с целью
предотвращения причинения вреда третьим лицам, в данном случае пассажирам.
С точки зрения этики здесь действует ситуация «двойной лояльности»: в
исключительных случаях ВМА предписывает врачу ставить чьи-либо интересы
выше интересов пациента. Пациент должен быть проинформирован, что это
произойдет.
Задача 7. Больничная палата: медицинская сестра на вопрос больной о том, какая
у нее болезнь, ответила: «если я скажу, что у вас, мне доктор язык отрежет».
Вопрос: нарушила ли медсестра этическую и правовую нормы? Поясните.
Ответ:
Медицинская сестра не нарушила правовую норму, так как она не назвала
диагноз. Но, она нарушила этику, так как своим грубым ответом возбудила у
больной подозрение и переживания по поводу возможного тяжелого заболевания.
Задача 8. Гражданин М. был доставлен в стационар в связи с непроникающим
ножевым ранением, полученным в драке с женой. Пациент просил врача не
извещать правоохранительные органы об этом случае. Однако врач по
собственной инициативе известил о ранении, об обстоятельствах его получения в
милицию.
Вопрос: нарушил ли врач закон «собственной инициативой»? Поясните.
Ответ:
Врач не нарушил закона «собственной инициативой». В соответствии с Приказом
МЗ РФ № 4 от 9.01. 1998 года он обязан сообщать органам МВД о повреждениях
насильственного характера. Этот Приказ уточняет пункт 4 статьи13 «Основ…»
(2011)(«Соблюдение врачебной тайны»), переводя право разглашения в
«обязанность» информирования.
Задача 9. Пациент, больной СПИДом, просит врача не сообщать диагноз его
партнеру или партнерше.
Вопрос:- как поступить врачу в этом случае?
Ответ:
Врач должен поговорить с пациентом на предмет выявления контактных и их
обязательным лабораторным обследованием. Пациенту необходимо напомнить о
правовой ответственности за виновное заражение ВИЧ-инфекцией партнера.
Статья 122-я УК РФ («Заражение ВИЧ-инфекцией») предусматривает наказание
за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией
виде лишения свободы на срок до 8. лет.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. В области педиатрии и психиатрии востребована в первую очередь следующая
модель отношений «врач-пациент»:
1) Патерналистская +
108
2) Контрактная
3) Коллегиальная
4) Инженерная
2. В патерналистской модели главную роль играет:
1) Врач +
2) Пациент
3) Родственники пациента
4) Суд
3. Коллегиальная модель (модель информированного согласия) взаимоотношений
врач – пациент предусматривает:
1)
равноправие врача и больного в вопросах обследования и лечения +
2)
главной фигурой в обследовании и лечении остается врач
3)
в вопросах обследования и лечения превалируют права больного
4)
права больного не учитываются
4. Врачу не следует информировать пациента о форме медицинского
вмешательства, когда:
1) пациент либо несовершеннолетний, либо умственно отсталый, либо его
заболевание “блокирует” сознание +
2) это решение определяется финансовой выгодой
3) пациент не обладает медицинским образованием, позволяющим уяснить всю
сложность заболевания
4) несогласие пациента может повлечь за собой ухудшение его здоровья
5. Уважение частной жизни человека со стороны лечащего врача предполагает:
1) сохранение тайны о состоянии его здоровья +
2) соблюдение его избирательного права
3) передачу сведений о характере заболеваний пациента его работодателям
4) информирование о состоянии здоровья пациента членов его семьи по их
просьбе
•
Пример КИМ для промежуточного контроля по разделу «Теоретические
проблемы БМЭ»:
Выберите все правильные ответы:
1. Мораль нужна обществу для:
1)
предотвращения войн
2)
достижения блага для индивидуума
3) достойного поведения людей в обществе +
4) достижения блага всего общества
2. Мораль регулирует поведение человека в обществе на основе:
1) административного принуждения
2) нравственных законов
+
3) юридических законов
4) через экономические интересы
3. Долг - это то, что исполняется в силу:
1) профессиональных обязанностей
109
2) веления времени
3) требования совести и следствия морального идеала
4) требования близких людей
+
4. Буддистская этика основывается на понимании человека как:
1) природного существа
2) существа, созданного Богом
3) человек - результат слияния родительских половых клеток и “континуума
сознания” (“существа нового рождения”)
+
5. Для исламской морально-религиозной традиции характерно:
1) приоритет свободной воли человека
2) ориентация на Коран и свод канонических законов ислама
3) доминанта социально-политических интересов государства
+
6. Понятие “милосердие” включает в себя все, кроме:
1) чувства и способности сострадания
2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается
3) готовность выполнить любую просьбу человека
+
7. Выберите наиболее рекомендуемую сегодня модель взаимоотношений врача и
больного:
1) патерналистская
2) инженерная
3) коллегиальная
+
4) контрактная
8. В патерналистской модели главную роль играет:
1) больной человек
2) врач
+
3) родственники больного
4) верно 1) и 3)
9. Коллегиальная модель предусматривает:
1) главной фигурой в обследовании и лечении остается врач
2) в вопросах обследования и лечения превалируют права больного
3) права больного не учитываются
4) равноправие врача и больного в вопросах обследования и лечения
+
10. Моральное регулирование медицинской деятельности от правового отличает:
1) произвольность мотива деятельности
2) свобода выбора действия
+
3) социальное одобрение
4) наличие денежной заинтересованности
11. В ситуациях морального конфликта следует взвесить два или больше
моральных обязательств prima facie, утверждает
1) Милль
2) Росс
+
3) Кант
4) Нозик
110
12. Гиппократов взгляд на отношение врач-пациент лучше характеризуется как
1) уважающий автономию пациента
2) определяемый принципами справедливости
3) испытывающий преобладание влияние принципа «не навреди» +
4) патерналистски +
13. Источником морального авторитета является чистый разум, утверждает
1) Кант
+
2) Росс
3) Милль
4) Ролз
14. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Ролз
2) Росс
3) Милль
+
4) Нозик
15. Сторож, работающий в начальной школе, обращается к психиатру, нанятому
школьным советом, и рассказывает ему, что он имеет около двух случаев
приставания к маленьким детям. Принимая решение, что его долг
информировать школьный совет, психиатр будет действовать в соответствии с
1) принципом уважения автономии личности
2) принципом конфиденциальности
3) принципом «не навреди»
4) принципом благодеяния
+
•
13.
14.
15.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
111
ТЕМА 6: КЛАССИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ (СТАТУС
ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ЭМБРИОНА, АБОРТЫ), ИХ АНТИНОМИЧЕСКИЙ
ХАРАКТЕР И ИНТЕРВАЛЬНАЯ (КОНТЕКСТНО-ЗАВИСИМАЯ)
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРЕШЕНИЯ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности реализовать этические и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами,
медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и
подростками, их родителями и родственниками (ПК-1)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
•
Вопросы семинарского занятия:
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
112
1. Аборт: определение и история проблемы. Моральный статус плода.
Человеческий эмбрион как биоэт.
2. Этические проблемы контрацепции. Религиозная мораль и проблема
контрацепции.
3. Этические проблемы стерилизации. Добровольная и принудительная
стерилизация.
•
Темы рефератов:
Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных
женщин.
Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
•
Темы докладов и презентаций:
Этические проблемы аборта: история вопроса.
Аборт и контрацепция как средство регулирования рождаемости.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): моральный статус плода, аборт,
косвенный аборт, половая стерилизация.
Основные проблемы:
АБОРТ – искусственное прерывание беременности до того, как плод становится
способным к существованию вне матки.
Виды аборта: 1) по просьбе супругов или женщины; 2) по социальным
показаниям; 3) по медицинским показаниям.
ПРОБЛЕМА АБОРТА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ БИОЭТОВ:
Человеческий эмбрион может быть рассмотрен как пример биоэта объекта (хотя
это объект, динамически меняющийся). Практически до 20 века человеческий
эмбрион в практике проведения абортов рассматривался как человек, как объект
только этики, а не биологии.
Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на
аборты и формирования либеральной позиции в этой области.
На сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во
всех странах, человеческий эмбрион приобрел неоднозначный статус, сочетающий
в себе этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым
состоянием», если использовать терминологию квантовой механики,
обратившись в состояние «смешанное».
ПРОБЛЕМА СТАТУСА ЭМБРИОНА: Наиболее ярко эта «гибридизация»
человеческого эмбриона выразилась в возникновении в 20 веке дискуссий по
поводу статуса эмбриона – является ли он человеком или нет?
Характерно – как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах – возникновение
здесь двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них
тяготеет к разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той
или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (консервативная
позиция), либо к чисто биологической (либеральная позиция).
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА
ЭМБРИОНА: Главные аргументы, которые приводят сторонники либеральной
позиции в оценке статуса эмбриона как чисто биологической сущности это то, что
«эмбрион есть часть организма матери», «женщина имеет право на распоряжение
своим телом», «искусственный аборт может быть приравнен к любой другой
операции», откуда вытекает «право женщины на аборт».
113
Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма
матери, не обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный
аппендиксу или пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли
до такого состояния в современном праве.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА
ЭМБРИОНА: С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например,
представители религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения
человеческого эмбриона, практически отождествляя его со взрослым
человеческим существом. Эмбрион рассматривается здесь как человек, начиная с
момента зачатия, и аборт трактуется как убийство.
ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА
ЭМБРИОНА: В либеральной и консервативной позициях выражены «чистые»
редукты биоэта, на которые он распадается в этих крайних подходах (такие
идеализации, очищающие этическое от биологического и наоборот, можно
называть редуктами биоэта).
Редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы
назвать биоредуктом, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только
этическую компоненту биоэта, - эторедуктом.
В нашем случае биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт –
эмбрион как человек, личность.
КАКОВА РЕАЛЬНАЯ СОЦИАЛЬНО-НАУЧНАЯ ПРАКТИКА РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА?
Посмотрим теперь, как же развивается реальная – научная и социальная –
практика решения проблемы статуса эмбриона.
Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея
временнóй границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать
преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно
объектом этическим.
Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные
экспертные комиссии, например, Комиссия по изучению репродуктивной
функции человека и эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в
1982 г.), включавшая в себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок
(Warnock).
После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к
определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда
и происходит имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было
предложено называть преэмбрионом, выражая тем самым усиленное
биологическое значение этого объекта.
Подобный же разграничивающий подход принят и в современном
законодательстве по поводу абортов, например, в статье 56 «Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011), которая называется
«Искусственное прерывание беременности», как известно, установлен срок до 12
недель для аборта по желанию женщины.
Следовательно в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона
решается не столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус
эмбриона как биоэта, соединяющего в себе биологические и этические
определения.
Как видим, эмбрион в этом случае есть третья сущность, которая до
определенного временнóго срока больше проявляется себя биологически, а после
этого срока – более этически. И такой взгляд оказывается более адекватным, что
и находит отражение в соответствующих решениях и проверке временем именно
такого более смешанного подхода.
114
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в
генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В
настоящее время женщина обладает равным правом, как на аборт, так и на
контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства
не равнозначны. Контрацепция и стерилизация — это формы предупреждения
искусственных абортов, включая и нелегальные. Ориентируясь на ветхозаветный
императив «Плодитесь и размножайтесь», многие христианские ученые отрицали
любое искусственное ограничение деторождения. В качестве единственной
альтернативы допускалось воздержание в браке. Эти принципы долгое время
формировали нравственную культуру врачей. Ситуация меняется к концу XX
века. В 1991 году на XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов была
предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины, где наряду с
традиционными формами принципиальное место занимает медицинская помощь
по контрацепции.
Консервативная позиция в отношении контрацепции: заключается в следующих
выводах 1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка,
чета поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции во
избежание этого, если на то нет смягчающих обстоятельств; 2) контрацепция
аморальна и тогда, когда способствует блуду и прелюбодеянию. У этой
категоричности есть свои основания. Православные авторы раскрывают, что за
безоговорочным использованием и массовым распространением контрацепции
стоит нравственное выхолащивание и обесценивание человека. Вот суждение Л.
Карсавина (1882-1952): «Всякие ограничения полового акта (в частности меры
против деторождения), заменяя слияние (тел) склеиваем, ведут к дурному
разложению личности или о нем свидетельствуют... Ибо по существу своему и в
идеале половой акт — наиболее духовный из актов человека, потому именно и
подверженный опасности наибольшего оплотянения... Здесь человек наиболее
причастен Божьему Творческому акту, погружаясь в бездну небытия, из коей
подъемлется новый человек; здесь возникает новое пространство и новое время
рождающегося, преобразуя весь пространственно-временной мир; здесь даже
животное приближается к духовности, становясь способным на любовь и жертву»
(.Карсавин Л. П. О личности. Религиозно-философские сочинения. — М., 1992. —
Т. 1. — С. 153)
Либеральная позиция в отношении контрацепции: право на контрацепцию есть
продолжение неотъемлемого права женщины на репродуктивную автономию.
ПОЛОВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Половая стерилизация есть воздействие на организм человека с целью лишения
возможности воспроизводства потомства при сохранении эндокринной функции
половых желез. Этические проблемы половой стерилизации связаны с историей
использования данного деяния, когда оно применялось для достижения не всегда
чистых социальных целей. Это лишение детородной функции преступниковрецидивистов (США, начало XX века), принудительная стерилизация в
нацистской Германии больных олигофренией, шизофренией, наследственной
эпилепсией и пр.
Консервативная позиция биомедицинской этики по вопросу стерилизации:
католицизм и православие выражают неприятие стерилизации как средства,
необратимо препятствующего деторождению. Либеральная позиция в отношении
стерилизации выражена в России в статье 57 «Медицинская стерилизация» ФЗ
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011), где говорится:
1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в
целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод
115
контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению
гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не
менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного
добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного
в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация
возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным.
3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН» (2011)
Статья 56. Искусственное прерывание беременности
1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное
прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии
информированного добровольного согласия.
2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится
при сроке беременности до двенадцати недель.
3. Искусственное прерывание беременности проводится:
1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию
для искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;
б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее
окончания двенадцатой недели беременности;
2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую
организацию для искусственного прерывания беременности при сроке
беременности восьмая - десятая недели беременности.
4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям
проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии
медицинских показаний - независимо от срока беременности.
5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности
определяются Правительством Российской Федерации.
6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания
беременности определяется уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в
установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не
способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по
заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней,
признанной в установленном законом порядке недееспособной.
8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за
собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской
Федерации.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН» (2011)
Статья 57. Медицинская стерилизация
1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в
целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод
контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению
116
гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не
менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного
добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного
в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация
возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным.
3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 9-14
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С.
205-227
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (2011) http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
•
Контрольные вопросы по теме занятия:
1.Что такое право на жизнь и с какого срока оно должно реализовываться?
2. Почему проблема аборта занимает центральное место в биомедэтике и каковы
основные точки зрения на решение этой проблемы? Выскажите своё мнение по
данному вопросу.
3. В чём заключаются социально – психологические проблемы использования
репродуктивных технологий?
4. Раскройте моральные и медицинские аспекты контрацепции и
стерилизации.
•
Вопросы к зачету:
11.
Этические проблемы аборта. История вопроса.
12.
Этические проблемы аборта. Моральный статус плода и права беременных
женщин.
3. Этические проблемы контрацепции и стерилизации
•
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного
эффекта»:
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если
пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если
удалить матку, тогда будет потеряна жизнь плода.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Да
Задача 2. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного
эффекта»:
117
Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе
беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с
повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше
шансов на выздоровление, если бы у нее не было беременности. Тогда она просит
искусственного прекращения беременности.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Да
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Для православия (и для всего христианства), человеческая жизнь начинается:
1) после рождения
2) с момента зачатия +
3) на 40-й день беременности
2. В Клятве Гиппократа сформулировано следующее отношение к абортам:
1) аборты разрешены
2) аборты запрещены +
3) отношение не сформулировано
3. Косвенный аборт означает:
1) умышленное изгнание эмбриона или плода из матки на таком сроке
беременности, когда он еще не способен к самостоятельному выживанию
2) самопроизвольный аборт (выкидыш), происходящий на поздних сроках
беременности
3) непреднамеренный побочный эффект, которым или рискуют, или его
допускают, когда выполняют некоторые действия +
4) аборт, который является необходимым, (а) чтобы спасти жизнь матери, или (b)
на основе других медицинских показаний.
4. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является:
1) отрицание личностного статуса плода +
2) права ребенка
3) неприкосновенность частной жизни
4) существование медицинской операции по искусственному прерыванию
беременности
5. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку:
1) эмбрион является телом матери
2) зародыш не может говорить
3) уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка
4) в случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель
+
6. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется всеми
перечисленными факторами, кроме:
1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи
2) подавления функции продолжения рода
118
3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”
4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе +
•
16.
17.
18.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 7: КЛАССИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ (СМЕРТЬ И
УМИРАНИЕ), ИХ АНТИНОМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР И ИНТЕРВАЛЬНАЯ
(КОНТЕКСТНО-ЗАВИСИМАЯ) МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРЕШЕНИЯ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности реализовать этические и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами,
медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и
подростками, их родителями и родственниками (ПК-1)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
119
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Проблема определения и критерии смерти. Стандарты клинического
определения смерти мозга.
2. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении
(компетентные и некомпетентные пациенты). Убийство и позволение умереть,
поддерживающее жизнь лечение.
•
Темы рефератов:
1. Этика поддерживающего жизнь лечения: актуальные проблемы, этические
пределы.
2. Соотношение «биологического» и «социального» в смерти человека.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Право человека на смерть. Проблема критерия смерти.
2. Критерии смерти: моральные проблемы.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): клиническая смерть, биологическая
смерть, поддерживающее жизнь лечение, полная смерть мозга, гарвардский
критерий смерти, ординарное и экстраординарное лечение
Основные проблемы:
Приближение смерти, несомненно, вызывает огромное множество этических
вопросов, как для пациентов, так и для их правопреемников и врачей.
Возможность продления жизни с помощью лекарств, реанимационных
120
мероприятий, радиологических процедур и интенсивной терапии требует
принятия решений относительно того, когда их начинать применять и когда
заканчивать, если они больше не действуют.
Дееспособный пациент имеет право отказаться от любого медицинского лечения,
даже если этот отказ приведет к смерти. Люди весьма различны по своему
отношению в смерти — некоторые готовы на все ради ее отдаления вне
зависимости от того, какие страдания и боль это может причинить; другие
настолько хотят умереть, что отказываются даже от элементарных процедур,
которые могут сохранить им жизнь — например, от применения антибиотиков
при бактериальной пневмонии. Однако врач, приложив все усилия к тому, чтобы
предоставить пациенту информацию о возможных способах лечения и
вероятностях их успеха, должен уважать решение пациента относительно начала
или продолжения любого лечения.
РАССМОТРЕНИЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ В КАЧЕСТВЕ БИОЭТАПРОЦЕССА:
Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов
реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию
обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев
вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не
погиб мозг. По старым критериям человек уже мертв, с точки зрения новых он
еще может быть возвращен к жизни и, следовательно, жив.
Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна.
Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности,
материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь –
коры мозга (так называемая церебральная смерть).
До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще
имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после
смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.
Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти
как биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую
(обратимую) смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику
организма, развертывающуюся от клинической смерти к биологической, т.е.
переходящую рубеж церебральной смерти (такое комплексное терминальное
состояние точнее было бы называть умиранием).
При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой
эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж,
разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается
от своего биоредукта клинической смерти к эторедукту биологической смерти.
Профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием
«определенно жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». В этой
«зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания,
необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно
и тоже, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В
границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть
признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в
границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь.
Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном
сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть
констатирована, но человек еще дышит.
Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде
всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти —
«смерть разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е.
121
невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с
людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности»,
должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине,
ориентиров.
Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова
вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в
этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона»
неизбежного убийства или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто
должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические
достижения требуют максимально объективного и рационального отношения
человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает
ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в
соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его
воля?
СОВРЕМЕННЫЙ КРИТЕРИЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА (ГАРВАРДСКИЙ
КРИТЕРИЙ НЕОБРАТИМОЙ КОМЫ):
Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса
эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме
смерти и умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит
проблема рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической.
Речь идет о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии),
позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером
подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой
комы, задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:
1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,
2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,
3) отсутствие всех рефлексов,
4) плоская ЭЭГ,
5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИИ В БИОЭТИЧЕСКОЙ
ПРОБЛЕМАТИКЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ: Как и везде в биоэтике, в проблеме
умирания мы вновь сталкиваемся с противостоянием либеральной и
консервативной позиций.
Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по
спасению человека от смерти, понимая смерть как результат механической
поломки в функционировании организма. В этом случае нет принципиальных
ограничений к технологическому вмешательству в процессы поломки и их
починки. Подобные ограничения могут быть связаны только со степенью
развития медицинских технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае
трактуется как результат поломки биологической машины, который, в принципе,
всегда может быть преодолен, были бы лишь соответствующие к тому
технические средства. Отсюда возникает тенденция все более активно бороться со
смертью, воспринимая этот процесс как в принципе обратимый. Тем самым
выражается тенденция увеличения доли клинической (обратимой) смерти в
комплексном процессе умирания.
Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом
случае на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю
определения биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике
умирания. Подобный подход связан с немеханистическим пониманием процесса
умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего
некоторый отведенный организму срок его жизненного цикла, определенного в
рамках тех или иных духовных онтологий. Смерть выступает здесь как акт
122
духовного бытия личности, заканчивающий ее дело в физическом мире и
предопределенный «свыше». Человеческое вмешательство в этот процесс может
быть оценено скорее как своего рода бунт против высших принципов бытия, и
потому такие усилия должны быть минимизированы.
Так вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту
обратимой (клинической) смерти, а консерваторы – к эторедукту необратимой
(биологической) смерти.
Как уже отмечалось выше, термин «биологическая смерть» точнее следует
понимать в данном контексте как обозначение необратимого разрушения
материального носителя личностного начала (сегодня под таковым понимается
кора головного мозга, т.е. биологическая смерть должна пониматься как смерть
коры мозга – как церебральная смерть). В этом смысле термин «биологический»
оказывается, наоборот, символом небиологического, этического, компонента в
процессе умирания. Вот почему эторедукт оказывается здесь связанным с
феноменом биологической смерти, что могло бы ввести в заблуждение, если
ограничиваться только внешней терминологией.
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций
головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной
вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта
прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости
этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о
причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может
развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие
резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им
прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая
травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга,
опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие
открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных
вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного
генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении
системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
II. УСЛОВИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены
следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная
гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также
применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга
заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных
препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций,
метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время
клинического обследования больного ректальная температура должна быть
123
стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм
рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением
вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в
результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до
исчезновения ее признаков не рассматривается.
III. КОМПЛЕКС КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ, НАЛИЧИЕ КОТОРЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области
тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть
известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось.
Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у
изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями
врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90
градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в
противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений
глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это
свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.
Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении
на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования
окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба.
До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных
перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального
уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров,
производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой
(температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции
ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз
в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения
глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон,
свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются
путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях,
а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не
допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся
при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на
мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с
помощью специально разработанного разъединительного теста (тест
апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп.
3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть
канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут
проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт.
124
ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород),
подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную
или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со
скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной
углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы
контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от
ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если
при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные
движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об
отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При
появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно
возобновляется.
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ) ТЕСТЫ К КОМПЛЕКСУ
КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ
МОЗГА
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании
клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после
выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1)
обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга
во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или
подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных
перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2)
проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п.
5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в
соответствии с международными положениями электроэнцефалографического
исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга
принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не
превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между
ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом.
Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не
менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см.
Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия
непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов.
Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3
сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы
пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8
каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях.
Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не
менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в
электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка
реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции
световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не
менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен
находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей
(щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы
максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и
125
фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы
кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для
определения электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится
контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов
головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут.
Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80
мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не
заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении
мозгового кровообращения.
V. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины
смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента
первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого
времени проводится повторная регистрация результатов неврологического
осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8.
Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период
наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения
функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная
панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение
мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга
констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины
смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента
первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на
интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение
этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов
неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в
соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть
сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в
соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография
магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового
кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать,
что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях
продолжающейся ИВЛ.
VI. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА И ДОКУМЕНТАЦИЯ
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога
- анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации
не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для
проведения специальных исследований в состав комиссии включаются
специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по
специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений
на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение
Протокола установления смерти мозга производится заведующим
реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в
заборе и трансплантации органов.
126
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга,
который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для
изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны
данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии,
их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти
человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи,
установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где
больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у
детей.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 14-17
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С.
100-179
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти
мозга (2001) http://memo24.ru/info/article/434
•
Контрольные вопросы по теме семинара:
1. Какое место занимает проблема смерти в биомедицинской этике и дайте
характеристику её аспектам.
2. Какова история разработки и принятия нового критерия смерти и почему до
сих пор ведутся споры об этом?
3. В чём моральная значимость новых изменений критерия смерти?
•
Вопросы к зачету:
13.
Дефиниция и клиническое определение смерти. Традиционное определение
смерти. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.
14.
Этика поддерживающего жизнь лечения. Этическая основа для принятия
решений о поддерживающем жизнь лечении. Компетентные пациенты и
некомпетентные пациенты.
15.
Этика поддерживающего жизнь лечения. Этические пределы принятия
решений о поддерживающем жизнь лечении. Проблема моральности убийства и
основные морально-юридические традиции ее решения.
16.
Этика поддерживающего жизнь лечения. Базовый уход: обычная помощь и
паллиативное лечение, их виды.
•
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. 80-летняя женщина была привезена в вашу больницу из интерната для
престарелых для лечения от пневмонии. Она болезненно выглядит и психически
неуравновешенна. Вы успешно вылечили пневмонию, но непосредственно перед
ее возвращением в интернат она переживает удар, который парализует ее правый
бок, вследствие чего она не способна себя кормить. Для обеспечения питания
вводится питательная трубка, которая, очевидно, вызывает у нее дискомфорт, и
она предпринимает несколько попыток извлечь ее левой рукою, в результате чего
127
на ее левую руку устанавливается механизм ограничения движения. Иным
способом она не может высказать своих желаний. Поиск детей или других
родственников, которые могли бы принять решение о ее дальнейшем лечении, не
приносит успеха. После нескольких дней вы приходите к выводу, что
единственный способ облегчить ее страдания — воздействовать седативными
средствами или извлечь питательную трубку и позволить ей умереть.
Что вам следует предпринять?
Ответ:
Пациентка недееспособна и не имеет правопреемников. Врач должен взять на
себя ответственность исходя из интересов пациента и его текущего состояния.
Задача 2. Больная Ш., 80-ти лет, страдает раком молочной железы 4 стадии с
метастазами в кости черепа. У больной сильнейшие головные боли. Для снятия
боли вводится промедол 4-5 раз сутки, седуксен 2 раза в сутки. Больная просит
хотя бы об одной ночи покоя. Дежурный врач, зная, что введение морфия может
быть фатальным, назначил в качестве снятия боли раствор морфина. В течение
часа больная общалась с родственниками, и заснула. К утру во сне произошла
остановка дыхания. Согласно приказу Минздрава, реанимация в таком случае не
проводилась.
Можно ли рассматривать назначение морфия и как способ ускорения исхода, и
как уменьшение страдания больной? Охарактеризуйте морально-нравственную
ситуацию, в которой оказался врач при необходимости снятия сильных болей у
пациентки?
Ответ:
Ситуация характеризуется как дилемма. (Дилемма (греч. – два предположения ) –
положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями
(равно несовершенными)).
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1.Традиционная дефиниция смерти включает:
1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
3) необратимую остановку кровообращения и дыхания; +
4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга
2. Смерть мозга определяют как
1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию
2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий
3) необратимую остановку кровообращения и дыхания
4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга +
3. Поддерживающим жизнь считается любое лечение,
1) которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом
2) которое использует медицинские средства, чтобы ослаблять боль
3) которое продлевает ее
+
4) направленное на борьбу с симптомами, а не на устранение основной патологии
4. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в
критическом состоянии, является:
128
1) злоупотреблением терапевтическими средствами
2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца” +
3) признаком низкой квалификации специалиста
4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры
5. Паллиативное лечение включает в себя
1) экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка»
2) болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но стремящиеся
смягчить или устранить ощущение боли +
3) лечение язв
4) искусственную вентиляцию легких
6. Основным критерием смерти человека в современной медицине является:
1) остановка дыхания
2) отсутствие электрофизиологической активности мозга +
3) остановка сердцебиения
4) кардиореспираторный критерий
•
19.
20.
21.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 8: КЛАССИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ (ЭВТАНАЗИЯ), ИХ
АНТИНОМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР И ИНТЕРВАЛЬНАЯ (КОНТЕКСТНОЗАВИСИМАЯ) МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРЕШЕНИЯ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности реализовать этические и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами,
медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и
подростками, их родителями и родственниками (ПК-1)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
129
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинара:
1. Эвтаназия: история вопроса. Понятие эвтаназии и ее виды.
2. Феномен доктора Дж.Кеворкяна (помощь в смерти). Этические проблемы
эвтаназии. Понятие «скользкий склон».
3. Паллиативное лечение. Хосписное движение как альтернатива «смерти с
участием врача».
•
Темы рефератов:
1. Дилемма доктора: проблема эвтаназии.
2. Принцип автономии и право на добровольную эвтаназию
4. Культурно-религиозные и философско-нравственные аспекты смерти человека.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Проблема суицида: морально - психологический аспект.
2. Проблема эвтаназии: морально-психологический аспект. "Умирание с
достоинством".
3. Смерть как «стадия жизни». Опыт паллиативного лечения.
4. Паллиативное лечение и хосписное движение.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): эвтаназия, «скользкий склон», хоспис,
паллиативное лечение
Основные проблемы:
ЭВТАНАЗИЯ обозначает сознательное и умышленное действие, направленное на
прерывание жизни другого человека, и предусматривает следующие условия:
объект действия — дееспособный и располагающий всей полнотой информации
человек, имеющий неизлечимое заболевание и добровольно попросивший о
прерывании своей жизни. Субъект действия знает о состоянии объекта и его
желании умереть и совершает действие, основной целью которого является
130
прерывание жизни объекта эвтаназии; действие производится из сострадания и
без материальной заинтересованности.
ВИДЫ ЭВТАНАЗИИ: Прежде всего, различают активную и пассивную
эвтаназию. Активная эвтаназия — это введение врачом летальной дозы
препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской
помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западные
специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской
Медицинской Ассоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От
активной эвтаназии оно отличается формой участия врача. «Поддерживаемое
самоубийство» — это содействие врача наступлению смерти пациента с помощью
обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, о
летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация
«добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной эвтаназии (невольной)».
ЭВТАНАЗИЯ КАК ПРИМЕР БИОЭТА. Эвтаназия как биоэт-действие (деяние).
Эвтаназия – деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению больного.
Структура этого деяния как биоэта может быть рассмотрена с существующих в
этой области либеральной и консервативной позиций.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ, разрешая
некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями «права больного на смерть», в
том числе на «достойную смерть», апеллирует к идее милосердия к страдающему
больному или к его близким.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ,
наоборот, склонна запрещать любые виды эвтаназии, утверждая
непринадлежность жизни человека ему самому и обращая внимание на опасность
так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого
расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и
ограниченных ее случаев.
Итак, разрешение ограниченной эвтаназии либералами и полное ее запрещение
консерваторами – вот два возможных редукта в этой области. Но чего же именно
это редукты? Этот вопрос не кажется простым, и уходит он корнями, как
представляется, в следующие предпосылки.
КАК МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДСТАВЛЕНА ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ С ТОЧКИ
ЗРЕНИЯ ИДЕИ СТРАДАНИЯ?
Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл
самого его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения
подобного рода страдания, то есть утверждается как бы, что «существует
обессмысливающее жизнь страдание», в то время как консерваторы пытаются
найти смысл в любом страдании человека, полагая смысл человеческого
существования неотрицаемым никаким страданием. Они как бы говорят: «всякое
страдание осмысленно».
ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ УРОВНЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО
Я:
Представляется, что подобные позиции могли бы быть скоординированы между
собой введением уровней человеческого Я. Выделим для простоты только два
таких уровня, называя их условно «малое Я» и «большое Я».
Определить их можно следующим образом. Все то, что может вытерпеть малое Я,
может вытерпеть и большое Я (момент включения малого Я в большое). В то же
время существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не
способно вытерпеть малое Я (момент отличия большого Я от малого).
Соединение этих двух моментов определяет большое Я как с избытком
включающее в себя Я малое.
131
ПОЗИЦИИ ЛИБЕРАЛОВ И КОНСЕРВАТОРОВ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ
ЭВТАНАЗИИ:
Можно было бы сформулировать здесь следующие определения. Либералы как бы
говорят, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях
(интервал эвтаназии) существуют непереносимые страдания. Поскольку
большого Я нет, то нет и такой инстанции, которая могла бы оправдать подобное
страдание, так что малое Я получает санкцию на свое уничтожение.
Консерваторы же, наоборот, принимают словно только большое Я и призывают
учитывать исключительно его определения. Любое страдание, говорят как бы
они, переносимо большим Я, и потому нет ничего и ни в каких страданиях, что
могло бы позволить это Я уничтожить.
ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ КАК НЕКОТОРОГО ВИДА БИОЭТА:
Если эти две позиции представляют собой две редукции третьего состояния, то
остается лишь один способ помыслить это третье состояние – допустить
одновременное существование малого и большого Я личности. Но как же в этом
случае проявит себя проблема эвтаназии?
Положим, что вновь возникает непереносимое для малого Я страдание, которое,
однако, переносимо и осмысленно с точки зрения большого Я. В этом случае мы
имеем дело с некоторым транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я,
будучи способным как отождествлять себя с каждым из них, так и перетекать в
своих определениях от одного из них к другому.
В этом случае действия врачей должны, по-видимому, определяться природой
транс-Я конкретного больного в конкретной ситуации, предполагая транспрактику деятельности, также способную определять себя по-разному в разных
обстоятельствах.
С одной стороны, консерваторы могут быть правы в том, что мы должны
пытаться повлиять на определения транс-Я пациента в направлении
отождествления с его большим Я, и здесь важную роль может сыграть духовное
воздействие на больного.
С другой стороны, в конкретных условиях для конретного человека может
возникнуть ситуация необратимого отождествления его транс-Я с его малым Я. В
этом случае в законодательствах ряда стран допускается возможность
использования эвтаназии, но для этого необходим критерий необратимого
отождествления транс-Я с малым Я больного при условии существования
непереносимого для его малого Я страдания (назовем его для краткости
критерием экстра-страдания, поскольку в этом случае речь идет о непереносимом
малым Я страдании - страдании, выходящем за границы (экстра) переносимости
малого Я).
УСЛОВИЯ ДОБРОВОЛЬНОЙ ЭВТАНАЗИИ, ПРИНЯТЫЕ КОРОЛЕВСКОЙ
ГОЛЛАНДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ: С этой точки зрения
можно посмотреть на условия добровольной эвтаназии, принятые, например,
Королевской голландской медицинской ассоциацией в 1973 г. Это следующие
требования:
1) только врачи могут практиковать эвтаназию (условие более объективного
уровня осуществления деяния эвтаназии),
2) просьбы об эвтаназии должны быть сделаны компетентными пациентами (это
критерий обладания пациентом достаточным сознанием, достаточным уровнем
эго, Я),
3) решения пациентов должны быть недвусмысленными, неоднократными и
хорошо документированными (этим удостоверяется выраженность экстрастрадания как достаточного мотива принятия решения),
132
4) практикующий врач должен консультироваться с другим врачом
(интерсубъектность как дополнительный фактор усиления объективности в
принятии решения),
5) пациент не должен испытывать давление в принятии им решения (в принятии
решения должно быть задействовано только эго, Я пациента),
6) пациент должен испытывать невыносимую боль или страдание, без
перспективы их устранения (экстра-характер страдания для малого Я больного),
7) никакие другие меры не могут быть доступны, которые улучшили бы
состояние и были бы приемлемы для пациента (условие физической
неустранимости страдания и условие необратимого отождествления транс-Я
пациента со своим малым Я).
Таким образом, это в самом деле возможный критерий экстра-страдания, на
основании которого делается вывод о допустимости использования эвтаназии.
ВИДЫ БИОЭТОВ В ПРОБЛЕМЕ ЭВТАНАЗИИ: Это биоэт-объект транс-Я,
которое может редуцироваться в свой биоредукт малого Я и эторедукт большого
Я.
Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать пара-эвтаназией, способное
редуцировать себя биоредуктом проведения эвтаназии и эторедуктом запрета на
эвтаназию.
Разделяет два последние редукта критерий экстра-страдания, формулировка
которого представляет такую же проблему в этой области, как формулировка
подобных же пограничных критериев, разделяющих био- и эторедукты в
проблеме статуса эмбриона и смерти-умирания. И в случае эвтаназии мы видим
существование смешанной природы биоэтов с возможными редукциями к их
чистым состояниям и проблемой формулировки своего рода критерия
редуктивной демаркации, разделяющего подобные редукты.
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ применимо к пациентам всех возрастов — от
ребенка с раком до пожилых людей, приближающихся к смерти. Главным
аспектом паллиативного лечения, требующим особого внимания, является
контролирование болевых ощущений. Врач, работающий с умирающим
пациентом, должен иметь необходимые для этого навыки, а также, при
необходимости, возможность консультаций со специалистами по паллиативному
лечению. Кроме этого, врач не должен оставлять умирающего пациента и должен
продолжать заботиться о нем, даже если лечение уже бесполезно.
ХОСПИС – это учреждение, где стараются создать условия, приближенные к
домашним. В хосписе неизлечимо больным пациентам обеспечивается достойное
завершение жизненного пути.
Паллиативная помощь, в том числе и в хосписах, должна основываться на
следующих принципах:
- поддержание жизни и приучение к отношению к смерти как к естественному
процессу: не ускорять и не оттягивать наступление смерти;
- устранять боль и другие тягостные симптомы;
- сочетать физическую и духовную поддержку;
- предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту;
- насколько это возможно, обеспечить ведение активного образа жизни до самой
смерти;
- предлагать поддержку семье больного.
•
Литература:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 17-22
133
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С.
179-200
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
•
Контрольные вопросы по теме семинара:
- Что такое эвтаназия? Допустима ли смерть из сострадания? Аргументируйте
свой ответ.
- Виды эвтаназии. Какие из них допускаются в медицинской практике и почему?
- Какими этическими принципами руководствуются сторонники и противники
эвтаназии, и чем Вы объясните, что при реализации одних и тех же принципов,
избираются альтернативные решения?
- Что значит «скользкий склон» в проблеме эвтаназии?
- Каковы либеральная и консервативная этические позиции по проблеме
эвтаназии?
- В чем особенность эвтаназии как биоэта?
- Как может быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения идеи
страдания?
- Как могла бы быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения уровней
человеческого Я?
- В чем особенности работы хосписов и каковы их задачи?
•
Вопросы к зачету:
17.
Проблема содействия в самоубийстве.
18.
Эвтаназии: история вопроса. Эвтаназия: понятие и виды. Современное
состояние проблемы.
19.
Этика уважительного обращения с человеческим телом.
•
Примеры ситуационных задач:
1. Девушки, Патрина К.. (16 лет) и Шкерманова М. (13 лет), задушили соседку по
дому, 32-летнюю Н.Баранникову. На суде они показали, что Б.Н. попросила их об
этом, дабы не быть обузой мужу и дочери, так как находилась в парализованном
состоянии после ДТП. Она обещала девочкам свои золотые изделия на сумму 8103
рубля. Девочки сначала пытались шприцем ввести пузырек воздуха для
воздушной эмболии, не получилось; затем они задушили ее веревкой; взяли
золото и в ломбарде получили за него 4750 рублей.
Вопрос: можно ли квалифицировать действия девушек как эвтаназию?
Поясните.
Ответ:
Нет, это убийство. Действия девушек нельзя квалифицировать как эвтаназию:
мотив их действий–корыстный, смерть женщины – мучительная, они сами не
медицинские работники. Баранникова относилась к категории больных, от
которых могла поступить просьба об эвтаназии. Возможно, такая просьба и была.
Статьей 45-й «Основ…» эвтаназия в России запрещена, ее проведение подпадает
под ст. 105 УК РФ («Убийство»).
2. Больная девочка: возраст – 1 год и 8 месяцев, рост - 58 см., масса тела – 9 кг.
Диагноз: гидроцефалия, лихорадка неясной этиологии. Один раз в неделю ребенку
«выкачивали» жидкость из головы, но она становилась все больше и еще быстрее
134
увеличивалась в размерах. Ежедневно внутривенно капельно вводились
растворы через подключечный катетер, плюс лекарственные препараты,
поддерживающие жизнедеятельность головного мозга. Девочка день ото дня
слабела. Глаза она уже почти не открывала, внутричерепное давление было
постоянно повышено. По просьбе матери жидкость из головы перестали
выкачивать. Через три с половиной месяца девочка умерла.
Вопрос: означает ли прекращение выкачивания жидкости из головы ребенка
проведение эвтаназии? Поясните.
Ответ:
Да, означает. Прекращение выкачивания жидкости из головы пациентки есть
нечто иное, как отказ от оказания медицинской помощи. Следствием отказа
явилась смерть пациентки. Здесь имеет место пассивная эвтаназия. Просьбу об
отказе от лечебных мероприятий высказала мама несовершеннолетней
пациентки. Действия врачей соответствуют правовой норме, закрепленной
статьей 20-й и статьей 54-й «Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (2011).
3. Из сострадания к мукам безнадежно больного Н. и по его просьбе родственники
упросили врача сделать больному инъекцию лекарства в смертельной дозе. Врач
исполнил просьбу родственников. Больной умер.
Вопрос: как следует квалифицировать действия врача?
Ответ:
В соответствии со статьей 45 «Основ…» (2011г.) и статьей 105 УК РФ действия
врача можно квалифицировать как убийство, то есть умышленное причинение
смерти другому человеку. В тоже время в действиях врача есть признаки
активной эвтаназии: наличие просьбы пациента и близких, безнадежное
состояние пациента, легкая смерть, мотив – сострадание, выполнивший эти
действия – врач.
4. Неизлечимый больной,72 лет, страдающий раком прямой кишки, неоднократно
просил врача ускорить наступление его смерти. Родственники из сострадания
обещали врачу вознаграждение за процедуру эвтаназии. Врач отказался
выполнить акт эвтаназии сам, но проконсультировал сына больного о способе
введения и дозе яда. В отсутствие врача больному (с его согласия) была введена
смертельная доза инсулина.
Вопрос: имела ли место эвтаназия в данном случае? Поясните.
Ответ:
Да, имела. Это разновидность эвтаназии называется – ассистированный врачом
суицид. Врач выступает в роли консультанта (ассистента), подсказавшего или
выписавшего препарат и способ его введения.
5. В суде г. Белая Калитва был осужден гр. Н. за убийство своей парализованной
матери. Ухаживая за ней и узнав от врачей, что вылечить мать, они не могут, он
предложил ей прекратить мучения. Якобы заручившись ее согласием, он пытался
задушить ее руками, но, не достигнув смерти, он нанес ей кухонным ножом
несколько проникающих в грудь ран. На суде, заявив, что знает об эвтаназии,
решил ее применить из сострадания. И хотя суд не признал этот мотив
смягчающим убийство обстоятельством, журналисты обсуждали в печати его
возможность.
Вопрос: можно ли признать действия гр.Н. эвтаназией? Поясните.
Ответ:
135
Нет, это убийство. Во-первых, в России эвтаназия запрещена законом: ст. 45-я
«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011). Во-вторых, если
отвлечься от правовой нормы, условиями эвтаназии выступают: просьба
пациента; безнадежность его состояния; безболезненный уход из жизни;
сострадание как мотив лица, проводящего эвтаназию; проводится медицинским
работником. Все эти условия отсутствовали в действиях гражданина Н.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Эвтаназия – это в переводе с греческого:
1) «легкая смерть» +
2) этическое направление
3) вид трансплантации
4) раздел философии
2. Термин «эвтаназия» впервые употребил:
1) Ф. Бэкон +
2) А. Швейцер
3) Сократ
4) К.Маркс
3. Недопустимость эвтаназии с позиций нравственной антропологии христианства
связана с:
1) нарушением заповеди “не убий”
2) спасительностью страданий
3) возможностью приобщения человека к опыту воскресения
4) все перечисленное +
4. Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:
1) шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента
2) нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь
3) нарушением моральной заповеди “не убий”
4) со всеми перечисленными факторами +
5. Активная эвтаназия отличается от пассивной:
1) отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни
2) приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении
жизни пациента
3) активным, деятельным, вмешательством врача в процесс прекращения жизни
по просьбе пациента +
4) умышленным или преднамеренным лишением жизни человека
6. Недопустимость эвтаназии определяется:
1) нарушением принципа «не навреди» +
2) возможность диагностической ошибки
3) отсутствие необходимого оборудования
4) недостаточным опытом медперсонала
136
•
22.
23.
24.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 9: НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. МЕТОДЫ
ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ЗАМОРОЖЕННЫХ ЭМБРИОНОВ И БАНКОВ СПЕРМЫ.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (СУРРОГАТНОЕ
МАТЕРИНСТВО).
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
•
Цель – формирование способности и готовности реализовать этические и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами,
медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и
подростками, их родителями и родственниками (ПК-1)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
30 мин
137
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинарского занятия:
1. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации донором.
2. Морально-этические проблемы экстракорпорального оплодотворения.
3. Морально-этические проблемы суррогатного материнства.
•
Темы рефератов:
1. Этические проблемы начала человеческой жизни: проблема статуса эмбриона.
2. Этические проблемы новых «технологий зачатия» (оплодотворение in vitro,
клонирование).
3. Этические проблемы пренатальной диагностики.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Моральные проблемы материнства и «суррогатного» материнства.
2. Искусственное оплодотворение в этических учениях мировых религий.
3. Моральные проблемы искусственного оплодотворения и "суррогатного
материнства"
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): репродуктивные технологии,
искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное
материнство
Основные проблемы:
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ представляют
собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все
этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского
организма (в том числе с использованием донорских и (или)
криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и
эмбрионов, а также суррогатного материнства).
Репродуктивные технологии - это борьба врача за возможность возникновения
жизни.
Этические аспекты репродуктивных технологий – это рассмотрение техники
репродуктивных технологий (а значит врача, использующего новые
репродуктивные технологии в отношении пациента) сквозь призму блага, добра и
зла.
Моральные проблемы вокруг новых репродуктивных технологий
разворачиваются по поводу понимания цели и смысла репродуктивных
технологий. Применение вспомогательных репродуктивных технологий
позволяет преодолеть недуг бесплодия и в то же время представляет собой угрозу
для физического здоровья и духовной целостности человека, для сохранения
нравственных устоев общества.
Крайний КОНСЕРВАТИЗМ (к которому примыкает религиозная точка зрения)
выдвигает против использования НРТ следующие аргументы:
138
1) метод искусственного оплодотворения может стать косвенной поддержкой
тенденции «асексуального размножения» и в итоге основанием принципиальных
сдвигов в традиционных формах семейно-брачных отношений;
2) в результате повсеместного использования НРТ станут возможны
культурологические, демографические сдвиги в результате изменения структуры
семейно-брачных, родственных отношений (гомосексуальные семьи);
3) каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск
перинатальной патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства:
4) новые методики предполагают уничтожение «избыточных» или
«бесперспективных» человеческих эмбрионов, либо их криоконсервацию с
последующим применением в исследовательских, медицинских или
коммерческих целях. Использование новых технологий порождает соблазн
рассматривать формирующуюся жизнь как продукт, который можно выбирать
согласно собственным склонностям и которым можно распоряжаться наравне с
любыми другими продуктами человеческой деятельности. Человеческая жизнь
становится предметом купли-продажи.
С точки зрения консервативной позиции поддержка на законодательном уровне
репродуктивных технологий ведет к:
1) косвенной поддержке инвертированных лиц (гомосексуализм мужской и
женский);
2) весьма проблематичной в нравственном отношении перспективе воспитания
детей в неполных семьях;
3) возможным деформациям института семьи в сторону увеличения неполных
семей и реальном росте числа детей, рожденных вне брака;
4) неизбежным изменениям нравственного сознания, которые будут связаны с
обесцениванием таких ценностей, как «любовь», «братство», «альтруизм»,
«милосердие» и других, близких с ними понятий, коренящихся в
биофизиологической «плоти» человеческих взаимоотношений.
Позиция русской православной Церкви в отношении различных видов
репродуктивных технологий:
1. Рождение детей — одна из основных, но не единственная цель брачных
отношений, основанных на пожизненной и всецелой верности мужчины и
женщины, соединенных благословенным от Бога союзом любви. Испрашивая
супругам в молитвах брачного венчания дар целомудрия и «плод чрева на
пользу», Православная Церковь не может считать нравственно оправданными
любые пути к деторождению, если они связаны с нарушением достоинства
богоподобной человеческой личности, а также целостности супружеских
отношений, которая несовместима с вторжением в них третьей стороны. По
мнению ряда православных ученых и богословов, может считаться допустимой
искусственная инсеминация половыми клетками мужа, как ненарушающая
целостность брачного союза. При этом основой этого союза остается долг
любящих супругов — принять друг друга и с теми недугами, какие у них есть.
2. Донорство половых клеток размывает семейные взаимоотношения, поскольку
предполагает наличие у ребенка «генетических» родителей, которым
противопоставляются родители «социальные». В отличие от благородного по
своим мотивам усыновления (удочерения) детей, уже лишившихся «генетических
родителей», когда приемные родители восполняют недостаток любви и
родительского попечения о них, такая практика, напротив, поощряет анонимное
отцовство или материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по
отношению к своим «генетическим» детям. Следует помнить и о том, что
анонимность донорства открывает возможность для непреднамеренного инцеста.
139
3. «Суррогатное материнство» — вынашивание оплодотворенной яйцеклетки
женщиной, которая после родов возвращает ребенка «генетическим родителям»,
даже в тех случаях, когда оно осуществляется на не коммерческой основе,
противоестественно и морально недопустимо. Травмируя как вынашивающую
мать, так и дитя, этот метод пренебрегает той глубокой эмоциональной и
духовной близостью, которая устанавливается между матерью и младенцем во
время беременности , и провоцирует кризис идентичности у ребенка (которая
мать — настоящая?)
4. С православной точки зрения все разновидности экстракорпорального
оплодотворения, включающие заготовление, консервацию и намеренное
разрушение «избыточных эмбрионов», предоставляются нравственно
недопустимыми на основании признания человеческого эмбриона носителем
человеческого достоинства. Сегодня большинство ученых и богословов согласны
в том, что формирование человеческого эмбриона является началом человеческой
жизни и связано с фундаментальным правом человеческой личности не быть
«биологическим объектом» для разного рода экспериментов.
5. Безнравственным является и лишение жизни зачатого человеческого существа
по причине нежелательного для родителей пола или наличия врожденного недуга.
6. Реализация «репродуктивных прав» одиноких женщин с использованием
донорской спермы нарушает право будущего ребенка иметь отца. Использование
репродуктивных технологий для обеспечения тех же «репродуктивных прав» лиц
с «нестандартной сексуальной ориентацией» неизбежно способствует разрушению
традиционных форм семейных отношений.
7. Нельзя забывать и о том, что применение репродуктивных технологий связано
с угрозой развития онкологических заболеваний у женщин (в результате
гормональной гиперстимуляции овуляции) и с частыми нарушениями здоровья у
зачатых таким образом детей. Испытывая глубокую тревогу в связи с
обозначившимися тенденциями, мы считаем своим долгом свидетельствовать об
опасностях, ожидающих общество в результате искажения общепринятых
нравственных норм, которые лежат в основе его жизни. Не будучи противниками
развития науки и применения ее достижений для блага людей, мы напоминаем о
необходимости трезво и ответственно учитывать этические последствия
внедрения новых технологий».
РПЦ считает: «… пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни,
Церковь не может считать нравственно оправданными. Если муж или жена
неспособны к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методы
лечения бесплодия не помогают супругам, им следует со смирением принять свое
бесчадие как особое жизненное призвание»(Основы социальной концепции
Русской Православной Церкви // Информационный бюллетень ОВЦС
Московского Патриархата . 2000. — № 8. — С. 76.)
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ напротив, отмечает как положительные моменты
использования репродуктивных технологий то, появление ребенка в бесплодной
семье или у бесплодного одного из супругов – благоприятно отражается на семье,
женщине и следовательно, обществе. Для либеральной позиции определяющим
мировоззренческим контекстом «новых технологий зачатия» является
либеральная идеология с ее высшими ценностями «прав и свобод» человека и
материалистическим основанием.
Основной принцип либеральной
позиции по отношению к искусственному оплодотворению — это «право каждой
женщины иметь ребенка». Это подтверждает и российское законодательство.
Третье положение статьи 55 «Применение вспомогательных репродуктивных
технологий » в «Основах законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан» (2011) гласит: «Мужчина и женщина, как состоящие, так и не
140
состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных
репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного
добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина
также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий
при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство».
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 55. Применение вспомогательных репродуктивных технологий
1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы
лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и
раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том
числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых
клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного
материнства).
2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий,
противопоказания и ограничения к их применению утверждаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право
на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии
обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение
вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола
будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности
наследования заболеваний, связанных с полом.
5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток,
тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных
средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не
могут быть использованы для промышленных целей.
7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от
восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые,
прошедшие медико-генетическое обследование.
8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют
право на получение информации о результатах медицинского, медикогенетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о
внешних данных.
9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение
ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между
суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса
донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки
использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых
вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до
тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка,
получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии
здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на
141
медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть
суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать
не может быть одновременно донором яйцеклетки.
•
Литература:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (2011) Статья 55 http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
•
Контрольные вопросы по теме:
1. В чём заключаются социально – психологические проблемы использования
репродуктивных технологий?
2. Этические проблемы новых репродуктивных технологий.
•
Примеры ситуационных задач:
1. Мужчина-бизнесмен обратился в Центр репродукции с просьбой: усыновить
ребенка от суррогатной матери. Мотив: жена красавица, не хочу видеть ее
располневшей, кормящей.
Вопрос: обоснованна ли просьба клиента?
Ответ:
В соответствии с отечественным законодательством искусственное
оплодотворение проводится по медицинским показаниям или одинокой женщине.
В данном случае мотив «заказчика» - «эстетический». Значит, просьба клиента
необоснована.
2. Ларисе 15 лет. Она живет в городе, где учащаются преступления на сексуальной
почве. Она приходит в клинику и просит выписать ей рецепт принимаемого
внутрь контрацептива для предотвращения возможной беременности в случае,
если она станет жертвой преступления на сексуальной почве. Беременность
расстроит ее планы относительно будущего образования; кроме этого, в будущем
затруднит создание семьи. Лариса утверждает, что не хочет ставить своих
родителей в известность о применении контрацептивов, так как те решат, что она
собирается заняться сексом со своим молодым человеком. Врач сомневается в
истинной мотивации Ларисы и советует ей прийти в клинику с родителями для
обсуждения, данного вопроса. Через три дня она приходит вновь и сообщает, что
пыталась поговорить об этом с родителями, однако они отказались обсуждать
данный вопрос.
Вопрос: как поступить врачу в данной ситуации?
Ответ:
В соответствии с отечественным законодательством пациентка этого возраста (15
лет) имеет право самостоятельно решать вопрос о контрацепции.
Документированное заявление пациентки и пояснения врача с точки зрения
закона достаточны, чтобы избежать юридического конфликта. Обращаться к
родителям напрямую врач не имеет права, так как обязан соблюдать
142
конфиденциальность. С этической точки зрения на совести пациентки или ее
родителей оставление этой проблемы без обсуждения.
3. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке
семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную
половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.
Вопрос: допустима ли законом стерилизация мужчины в данном случае?
Ответ:
В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская стерилизация может быть
проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или
имеющего не менее 2-х детей, а при наличии медицинских показаний и согласию
гражданина – независимо от возраста и наличия детей. В данном случае мужчина
– холостяк, не имеет детей, то есть, второе условие закона не выполнено. Если
возраст мужчины более 35 лет, то стерилизация допустима.
4. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании
маточных труб.
Вопрос: имеет ли женщина право на стерилизацию в данном случае? Поясните.
Ответ: Да , имеет право. В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская
стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению
гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2-х детей, а при наличии
медицинских показаний и согласию гражданина – независимо от возраста и
наличия детей.
5. Белая женщина (США) обратилась в центр искусственной репродукции для
оплодотворения спермой донора. Желанная беременность наступила, но
родившийся ребенок оказался «черным». Мать предъявила к центру репродукции
требование о возмещении ей морального вреда, указывая в исковом заявлении,
что она любит своего ребенка, но отношение к нему окружающих будет
причинять ей нравственные страдания.
Вопрос: какое право отстаивает женщина в своем иске?
Ответ:
Женщина отстаивает право на репродуктивный выбор. Это право было
нарушено, так как по закону женшина-реципиент имеет право на информацию о
национальности и о внешнем виде донора спермы. Требование компенсации
морального ущерба вполне законно.
6. Женщина (США) имплантировала эмбрионы, несмотря на протесты бывшего
мужа. Он подал в суд на врача, так как было нарушено его репродуктивное право
«быть или не быть отцом».
Вопрос: прав ли бывший муж в своих претензиях?
Ответ:
Российское законодательство не регламентирует отношения лиц в подобных
ситуациях. Это связано с недостаточно развитой практикой пересадки и
криоконсервации эмбрионов и юридической неразработанностью личностного
статуса эмбриона. В представляемом случае из медицинской практики США, муж,
вероятно, прав в своих претензиях: его право на репродуктивный выбор
нарушено. Разрешение конфликта возможно на пути отказа мужа от прав
владения на эмбрионы, если в тамошнем законодательстве нет нормы о потери
прав на эмбрионы после развода супругов.
143
7. США: Криоконсервированные эмбрионы уничтожены без согласия
супружеской пары! Решение суда: штраф с лечебного учреждения за
материальный ущерб. Вопрос: какое право супружеской пары защищено судом?
Ответ:
Право на распоряжение своими эмбрионами и право на репродуктивный выбор.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется всеми
перечисленными факторами, кроме:
1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи
2) подавления функции продолжения рода
3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”
4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе +
2. На признание этической допустимости суррогатного материнства при
искусственном оплодотворении in vitro в исламе влияет:
1) допущение, что вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа +
2) запрещение донорство яйцеклеток
3) оценка суррогатного материнства как морально недопустимого явления
3. В России разрешены следующие репродуктивные технологии:
1) экстракорпоральное оплодотворение
2) суррогатное материнство
3) и то, и другое +
4) ни то, ни другое
4. Этическая неприемлемость “аномальной техники деторождения” (ИИД, ЭКО,
суррогатное материнство) связана:
1) с нарушением права ребенка быть рожденным в традиционном браке
естественным путем
2) с признанием и осуждением неполноценности супруга (супруги) и попыткой
найти ему (ей) замену (в случае использования донорских половых клеток)
3) с легализацией неполных и нетрадиционных семей
4) со всеми перечисленными факторами +
5. Массовое внедрение контрацепции не имеет своей целью:
а) утверждение права человека планировать численность своей семьи; б)
противостояние религиозным моральным ценностям; в) выполнение различных
государственных заказов и международных проектов по поддержанию
определенной численности народонаселения в различных регионах мира; г)
утверждение библейской заповеди “плодитесь и размножайтесь”
1) а
2) б, в
3) а, в
4) г
+
•
Пример КИМ для промежуточного контроля по разделу «Этические и
юридические проблемы начала жизни, смерти и умирания»:
144
Выберите все правильные ответы:
1. Традиционная дефиниция смерти включает
1)
необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2)
обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
3)
необратимую остановку кровообращения и дыхания; +
4)
необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга.
2. Смерть мозга определяют как
1)
необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2)
обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
3)
необратимую остановку кровообращения и дыхания;
4)
необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга.
+
3. Поддерживающим жизнь считается любое лечение,
1)
которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом;
2)
которое использует медицинские средства, чтобы ослаблять боль;
3)
которое продлевает ее;
+
4)
направленное на борьбу с симптомами, а не на устранение основной
патологии.
4. Согласно стандарту «замещающего суждения» заместитель должен
1)
следовать выбору, который пациент сделал в «прижизненном завещании»;
2)
определить, что наиболее благоразумные люди хотели бы в данных
обстоятельствах;
3)
пытаться решить, какой бы выбор сделал сам пациент, будучи
компетентным +
4)
следовать выбору, который пациент сделал в «долгосрочной доверенности
для здравоохранения».
5. Паллиативное лечение включает в себя
1)
экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка»;
2)
болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но
стремящиеся смягчить или устранить ощущение боли
+
3)
лечение язв;
4)
искусственную вентиляцию легких.
6. Различие между ординарным и экстраординарным лечением используется,
чтобы обозначить различие
1)
между статистически обычным или необычным лечением;
2)
между видами лечения, которые являются неинвазивными или
чрезвычайно инвазивными;
3)
между видами лечения, которые используют вмешательства с низкой или
высокой технологией;
4)
между лечением, которое является полезным, и лечением, которое является
чрезмерно обременительным (и бесполезным) пациенту.
+
7. Терминальными принято называть больных, которым, согласно медицинскому
прогнозу, остается жить не более
1)
одного года;
2)
шести месяцев
+
3)
три месяца;
4)
одна неделя.
8. Косвенный аборт означает
145
1)
умышленное изгнание эмбриона или плода из матки на таком сроке
беременности, когда он еще не способен к самостоятельному выживанию;
2)
самопроизвольный аборт (выкидыш), происходящий на поздних сроках
беременности;
3)
непреднамеренный побочный эффект, которым или рискуют, или его
допускают, когда выполняют некоторые действия
+
4)
аборт, который является необходимым, (a) чтобы спасти жизнь матери, или
(b) на основе других медицинских показаний
9. У мёртвых взрослых особей основным условием прекращения искусственного
поддержания дыхания, кровообращения и последующего забора органов для
пересадки является констатация
1)
физической смерти
2)
биологической смерти
3)
клинической смерти
4)
смерти мозга
+
10. Активная эвтаназия – это оказание:
1)
максимально возможной помощи для излечения безнадежно больного
2)
минимальной помощи безнадежно больному
3)
помощи в уходе из жизни безнадежного больного врачом по собственной
инициативе
4)
помощи врачом в уходе из жизни безнадежного больного по просьбе
последнего +
11. В России законодательно разрешена:
1) активная эвтаназия
2) пассивная эвтаназия
3) запрещен любой вид эвтаназии
4) точный ответ неясен
+
12. Паллиативная помощь – это
1)
помощь, оказываемая терминальным онкологическим больным
2)
помощь, которая оказывается в хосписах престарелым людям
3)
помощь, оказываемая тяжелобольным с любыми заболеваниями
4)
ничего из названного выше
13. Запрет аборта приводит к:
1)
ущемлению прав женщины распоряжаться собственным телом
2)
предпочтению прав плода перед правами взрослой женщины
3)
росту популяции
4)
повышению морали общества
14. В России разрешены следующие репродуктивные технологии:
1) экстракорпоральное оплодотворение
2) суррогатное материнство
3) и то, и другое
+
4) ни то, ни другое
15. Прерывание беременности по показаниям:
1)
несет в себе элемент милосердия
+
2)
следует отнести к аморальным явлениям
3)
аморально потому, что так считают религиозные деятели
+
+
+
146
4)
•
25.
26.
27.
аморально потому, что ведет к депопуляции
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 10: ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ.
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ. ЭТИКА ИССЛЕДОВАТЕЛЯ.
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
БИОМЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ. ЭТИКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ
РЕЗУЛЬТАТАМИ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
Цель – формирование способности и готовности к формированию системного
подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК 3)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
147
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
- выстраивать и поддерживать рабочие отношения с другими членами
коллектива
- использовать морально-этические нормы, правила и принципы
биомедицинской этики и профессионального поведения в своей практической
деятельности
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
- основные этические документы международных и отечественных
профессиональных медицинских ассоциаций и организаций
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинара:
1. Этические проблемы расшифровки генома человека.
2. Клонирование, генетический скрининг и генная терапия: морально-этические
аспекты.
3. Генетически модифицированные продукты и этические проблемы.
4. Медицинский эксперимент и его этическое обеспечение.
5. Этические комитеты и их роль в медицинской реальности.
6. Медицинские эксперименты на животных и их этическое обеспечение
•
Темы рефератов:
1. Использование стволовых клеток в медицине: проблемы и перспективы.
2. История и логика евгеники.
3. Проект «Геном человека» и его этическая экспертиза.
4. Этические комитеты: цели, задачи и полномочия.
5. Этико-правовые вопросы медико-биологического эксперимента с участием
человека.
6. Биомедицинские исследования на животных: морально-этические проблемы.
148
7. Этический комитет: история создания и задачи работы.
8. Этические аспекты медицинского эксперимента с участием детей.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Генные эксперименты в нацистских лагерях.
2. Этические проблемы генной инженерии: ее возможности, перспективы и
опасения.
3. Этико-правовой аспект клонирования человека.
4.Этико-правовое регулирование медицинских исследований на человеке
(«Нюрнбергский кодекс»)
5. Этико-правовое регулирование медицинских исследований на человеке
(«Хельсинская декларация»)
6. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине»
7. Этические аспекты взаимодействия отечественного здравоохранения с
фармацевтическим бизнесом на современном этапе
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): геном, генная инженерия,
генетический скрининг, генная терапия, фетальная терапия, терапевтическое
клонирование, репродуктивное клонирование, протеомика, ГМО; медицинский
эксперимент, этический комитет
Основные проблемы:
Медицинскую генетику еще называют «генной инженерией».
Этически значима эта область знания потому, что именно с ней ассоциируются
возможность манипуляции самой человеческой природой и поэтому на ней
концентрируются опасения людей по поводу будущих злоупотреблений
достижениями науки.
Идея генной терапии возникла еще в 60-е годы 20 века – тогда, когда еще ни
техники, ни идей для ее развития не было.
Проблемы и технологии, относимые к медицинской генетике и вызывающие
этические проблемы:
- генетический скрининг
- использование ДНК-зондов
- преимплантационная диагностика (генетическая диагностика эмбриона)
- селективный аборт (аборт по генетическим показаниям)
- генетическое консультирование
- генная терапия соматических клеток
- в будущем: генная терапия зародышевой линии
- проект «Геном человека», имеющий целью получение всей информации о геноме
человека (информации о полной нуклеотидной последовательности человеческого
генома)
- евгеника (усиление желательных задатков и признаков человека генетическими
средствами) – играет не большую роль в дискуссиях о развитии генетики
- клонирование (до недавнего времени воспринимавшаяся как кошмарная
фантазия безответственных ученых) – а теперь одна из самых этически значимых
проблем.
Необходимость генетики медицине связана с существованием генетических
заболеваний, таких как муковисцедоз, синдром Гентингтона. Сегодня активно
идут поиски генов ответственных за такие заболевания как диабет, болезни
сердца, гипертония, болезнь Альцгеймера, и некоторые видов рака. Уже сегодня
коммерчески доступна молекулярная диагностика генетической
предрасположенности к раку яичников и раку груди.
149
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ – ее основная идея - замещение мутированного гена
полноценным.
Генная терапия соматических клеток – ее целью является модификация
некоторой популяции клеток и устранение таким путем специфического
заболевания у данного пациента. Проводилось и проводится до 300 клинических
испытаний, но пока ни одна из форм генной терапии не привела к заметным
успехам. Проблема в механизмах доставки генетического материала, отсутствии
устойчивой экспрессии генов и токсичностью.
Генная терапия зародышевой линии – подразумевает помещение гена в
зародышевую линию (сперматозоид, яйцеклетку или эмбрион) таким образом,
чтобы все потомки этого индивида несли здоровый ген вместо поломанного. В
настоящее время не разрешена.
Генная терапия рака направленная на усиления противоракового ответа
организма пациента (самый распространенный подход – использование «геновсамоубийц» или векторов «троянского коня»).
Этические проблемы медицинской генетики:
•
Традиционно медицинская этика ориентирована прежде всего на
взаимоотношения между двумя индивидами - врачом и пациентом.
В медицинской генетики часто имеется в виду здоровье третьего лица – будущего
поколения (эмбриона, зародыша) отсюда разговор о евгенике.
•
Есть большие сомнения относительно того, захочет ли человек знать свою
судьбу, не имея возможности ее избежать. Как сообщалось в одном специальном
исследовании, из 150 тыс. лиц, входящих в группу риска по болезни Гентингтона
(изменение коры головного мозга), только 200 человек согласилось пройти
диагностическую процедуру.
•
Специфика этических проблем медицинской генетики состоит также в том,
что предметом генетической практики является в основном забота о здоровье еще
нерожденных детей - будущих поколений.
Игнорирование интересов медицинской генетики по сути дела стало бы формой
"поколенческого эгоизма" - несправедливого перераспределения и изъятия
ресурсов развития у потомков.
Вместе с тем справедливость не сможет восторжествовать и в том случае, если
неоправданные преимущества получат "будущие люди". Однако некоторые
специалисты отстаивают "принцип безусловного приоритета прав и интересов
будущего человека перед правами и интересами уже живущих людей". Но ведь
настоящее – это совокупность возможностей будущего развития.
•
Имеет ли право пациент знать всю информацию, которую опытный
генетик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается
непосредственно его и его потомков? Может ли он взять у врача копию
родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без
его согласия или, тем более, вопреки его запрету? По всем обозначенным
вопросам существуют серьезные расхождения мнений.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННОЙ ТЕРАПИИ:
Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития
медицины.
К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов,
причем в
некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан
на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов
(переносчиков) либо
непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно
изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.
150
В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в
отношении
учета возможных негативных последствий переноса генетического материала в
организм пациента, а также оценки эффективности генной терапии.
Признанным считается выполнение следующих условий для разрешения
проводить клинические испытания в области генной терапии:
1) Необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может
быть перенесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально
активен достаточно продолжительное время.
2) Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот
ген сохранит эффективность.
3) Нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать
неблагоприятных последствий в организме.
В последнее десятилетие, учитывая важность совершенствования этического и
правового регулирования научных исследований в области генетики и
практического применения генетических знаний, многие международные и
национальные организации ведут разработку соответствующих моральных и
юридических норм.
Медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека,
соответствующим образом гарантированным государством. Подчеркивается
необходимость обеспечения конфиденциальности генетической информации,
свободы личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью.
1. Например, генная терапия соматических клеток сдвинула границу между
состояниями, которые можно изменить и теми, которые изменить нельзя. Многие
состояния из второй категории недавно перешли или скоро перейдут в первую.
Важно понять, что конечно, нет смысла жить с деформацией или болезнью,
которую можно излечить. Но с другой стороны болезнь не лишает человеческую
жизнь смысла. Стремление к физическому совершенству не должно перевешивать
развитие собственно человеческих качеств. Генетика воплощает существующее
биологическое неравенство, и нам важно примириться с общим генетическим
бременем человечества
2. Еще важный этический момент связан с медицинскими проблемами:
необходимо соизмерять потенциальную пользу и вред для пациента генных
технологий, ведь надо обеспечить чтобы новый ген был точно помещен в клеткимишени, чтобы он там пробыл достаточно долго, чтобы его экспрессия
поддерживалась достаточно долго и только в пределах данной ткани.
3. Важно оценить пользу генной терапии в сравнении с другими
альтернативными методами лечения, например пересадкой костного мозга и
химиотерапией при раке. Насколько безопасна будет генная терапия для
пациента и его потомства? Соблюдена ли будет справедливость при отборе
пациентов для проведения исследований?
Исследования в области генной терапии проводятся опираясь на руководящие
принципы совета Европы (1995) и доклад Наффилдовского совета по биоэтике
(1993).
ОСНОВНЫМИ ЭТИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ СОВРЕМЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ ЯВЛЯЮТСЯ такие проблемы, как
сохранение медицинской тайны,
добровольность при проведении генетического тестирования индивидов и
скринирования популяции,
доступность медико-генетической помощи для различных слоев населения,
соотношение потенциального блага и вреда при реализации различных
генетических вмешательств.
151
ЕВГЕНИКА - усиление желательных задатков и признаков человека
генетическими средствами. Еще в 1971 г. американский биолог Б. Гласе писал,
что современная биология может гарантировать качество всех новорожденных,
так что ни один из родителей не имеет права обременять общество рождением
урода или умственно отсталого ребенка.
Возникновение новых возможностей манипуляции генетическим материалом с
целью улучшения наследственных качеств индивида и предупреждения
распространения генетических заболеваний способствует возрождению идей
евгеники, имевших широкое распространение среди биологов и политиков в
конце XIX - первой половине XX века.
Евгеника делится на негативную и позитивную
НЕГАТИВНАЯ ЕВГЕНИКА - это устранение дефектных генов, и следовательно
устранение из популяции потенциальных носителей этих генов. Это лечение.
Этические проблемы порождены отбором здоровых эмбрионов посредством
абортирования нездоровых зародышей, поскольку они являются носителями
дефектных генов.
ПОЗИТИВНАЯ ЕВГЕНИКА – это манипуляция с генами с целью создания
человека с заданными свойствами, например интеллект, длина ног, цвет и разрез
глаз и т.д. Правда выяснилось, что за интеллект отвечает более 100 генов.
Следовательно, евгеника ненаучна и неэтична. (Это посягательство на свободу
выбора индивида) Чудовищный пример: евгеническая программа нацистской
Германии 30-х годов.
КЛОНИРОВАНИЕ. Естественное подобие: однояйцевые близнецы.
Различают репродуктивное и терапевтическое клонирование. Репродуктивное
клонирование – клонирование человека. (На клонирование человека наложен
мораторий). Терапевтическое клонирование – клонирование органов для
последующей трансплантации.
Этические проблемы репродуктивного клонирования:
- ребенок-клон может рассматриваться как товар
- клоны могут быть ущербными психологически, с подавленным чувством
автономии и личности.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОМЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Медицина является экспериментальной наукой, что означает: что даже самые
распространенные методы лечения должны проходить проверку и оцениваться с
точки зрения их эффективности (как для конкретных пациентов, так и для
пациентов в целом).
БИОМЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ это исследование с участием человека,
проводимое с целью изучения новых диагностических, лечебных и (или)
профилактических средств и методов получения новых знаний по физиологии и
психологии человека в условиях нормы, патологии и экстремальных ситуаций.
Биомедицинские исследования необходимы для:
1. выяснения причин заболеваний
2. поиска наилучших способов лечения и предотвращения заболеваний
3. исследования функционирования человеческого тела, психики, исследования
влияния на здоровье человека различных факторов (эпидемиология),
исследования организации системы здравоохранения, исследования социальной и
культурной составляющей здоровья (медицинская социология и антропология)
и.т.д.
ЗАДАЧИ биомедицинского исследования:
1)
определение эффективности имеющихся (старых) методов лечения
2)
развитие новых методов лечения, новых лекарственных средств, нового
медицинского оборудования.
152
Биомедицинские исследования разнообразны. Самый распространенный вид
исследования для практикующий врачей – клинические испытания.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ – это проверка на безопасность и эффективность
новых медикаментов.
БМИ С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА: В Хельсинской декларации ВМА (1964 г.) в
пункте 6-ом записано: «Цель медицинского исследования с участием человека —
это совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических
процедур и понимание этиологии и патогенеза болезни. Даже признанные
лучшими профилактические, диагностические и терапевтические методы должны
постоянно проверяться в ходе исследований их эффективности, действенности,
доступности и качества».
Процесс клинического испытания включает в себя:
1.
лабораторное исследование препарата
2.
тестирование на животных
3.
клинические исследования на человеке.
Клиническое исследование на человеке состоит из следующих фаз:
1.
Исследование на небольшой группе людей, которые выразили свое
согласие добровольно, они здоровы, и они получают вознаграждение за участие в
эксперименте. (Исследование призвано определить, какая доза препарата
необходима для воздействия на организм человека, как организм переносит
медикамент и не наносит ли он вред здоровью)
2.
– на небольшой группе пациентов, страдающих заболеванием, которое и
должен вылечить препарат. (Цель эксперимента – проверить в состоянии ли
препарат бороться с болезнью и нет ли у него побочных эффектов)
3.
– на большом количестве пациентов, когда новый препарат сравнивается с
другим препаратом, эффективность которого проблематична, либо с плацебо.
Часто, если есть возможность, такие испытания проводятся «вслепую», то есть ни
испытуемые, ни их врачи не знают, кто получает медикамент, а кто – плацебо.
4.
– исследование проводится после лицензирования препарата и его
поступления на рынок. Первые несколько лет препарат проверяют на наличие
побочных эффектов, которые на проявились на ранних стадиях.
Фармацевтические компании обычно интересуются, как новый препарат был
принят прописывающими его врачами, а также принимающими его пациентами.
Главные проблемы клинического исследования (со стороны врача):
1. конфликт целей: ЗДОРОВЬЕ - ЗНАНИЕ
Роль врача в отношениях врач–пациент отличается от роли исследователя в
отношениях исследователь – испытуемый. Главная забота врача – здоровье
пациента. Главная забота исследователя – получение знания, которое может
подействовать или не подействовать на здоровье или благополучие пациента.
Возможен, следовательно, конфликт ролей внутри одного человека (если врач
выступает в роли исследователя): ВРАЧ – ИССЛЕДОВАТЕЛЬ. Если подобное
происходит, роль врача должна превалировать над ролью исследователя. См.
Хельсинская декларация ВМА п. 5.: «В медицинских исследованиях на человеке
соображения, связанные с благополучием испытуемого, должны превалировать
над интересами науки и общества».
2. конфликт интересов: ЗДОРОВЬЕ – ДЕНЬГИ.
Медицинское исследование - это хорошо финансируемое предприятие, и врачи
иногда получают значительное вознаграждение за участие в них. Вознаграждение
может быть выражено в наличной оплате, подарка технических средств для
исследования (например, современных компьютеров), приглашения на
конференции, и иных формах вознаграждения. Стремление к вознаграждению
может вступать в конфликт с врачебным долгом обеспечить наилучшее лечение
153
пациенту. Здесь конфликт ролей внутри одного человека (врача) можно
представить в виде: ВРАЧ – КОММЕРСАНТ.
Конфликты не являются непримиримыми, поскольку этические достоинства
врача (сострадание, независимость, профессиональная компетентность) также
относятся и к исследователям, а часто эти две роли соединяются в одном
человеке. Если врачи следуют базовым нормам исследовательской этики
(зафиксированных в Декларациях ВМА, в частности в Хельсинской) у них не
будет возникать проблем с участием в экспериментах, которые становятся
неотъемлемой частью их практики.
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ:
Главная особенность этих опытов – выдающиеся исследователи XIX и XX веков
проводили эксперименты на пациентах не спрашивая их согласия и не
интересуясь их благополучием. (нарушались принципы автономии личности,
информированного согласия и милосердия).
Массовый характер эксперименты с участием человека приобрели в середине ХХ
века, и к сожалению, начало этой практики носило печальный характер для всего
человечества. Врачи нацистской Германии проводили эксперименты, которые
грубо нарушали фундаментальные права человека. После П Мировой войны
врачи, участвующие в экспериментах были осуждены специальным трибуналом
в г.Нюрнберге (Германия). Основанием для решения суда стал так называемый
Нюрнбергский кодекс (1947), который является одним из основополагающих
документов современной исследовательской этики. В этом кодексе написано:
«… виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам
медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение
ограничено соответствующими, четко определенными рамками». Защитники
практики проведения экспериментов на людях оправдывают свои взгляды на том
основании, что результаты таких экспериментов чрезвычайно полезны для всего
общества, чего невозможно достичь с помощью других методов исследования. Все
согласны, однако, что нужно соблюдать определенные основополагающие
принципы, удовлетворяющие соображениям морали, этики и закона. В
последствии ВМА несколько раз обращалась к этой проблеме очень актуальной в
связи с бурным развитием научного прогресса в том числе и медицины. В 1964
году была принята Хельсинская Декларация ВМА – краткий свод правил
исследовательской этики, актуальный и до сих пор. (этот кодекс пересматривали
в 1975, в 1983, 1989, в 1996. 2000 гг).
ГЛАВНЫМ ПРИНЦИПОМ исследовательской этики является
ДОБРОВОЛЬНОСТЬ участия в нем испытуемого.
МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
- научную обоснованность
- социальную ценность
- информированное согласие: обязательно включающее1) осознанность,2)
письменное согласие
- конфиденциальность
ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ – орган, призванный контролировать ход
биомедицинского исследования.
Главная функция этических комитетов – осуществление беспристрастного
экспертного контроля над проведением медицинского исследования. Этот
контроль осуществляется ПЕРЕД проведением, ВО ВРЕМЯ проведения, и
ПОСЛЕ проведения медицинского исследования , всегда есть возможность
приостановки эксперимента).
Перед проведением медицинского исследования в этический комитет
предоставляются следующие данные:
154
- цели и методы исследования;
- информация об испытуемых;
- методы получения согласия на участие в эксперименте;
- способы соблюдения конфиденциальности;
- возможности защиты интересов испытуемых;
- источники финансирования эксперимента;
- способы исключения конфликта интересов.
НЮРНБЕРГСКИЙ КОДЕКС (1947 г.)
(был принят Нюрнбергским трибуналом после завершения Нюрнбергского
процесса над нацистскими врачами)
Тяжесть свидетельских показаний, лежащих перед нами, заставляет делать
вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают
этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их
проведение ограничено соответствующими, четко определенными рамками.
Защитники практики проведения экспериментов на людях оправдывают свои
взгляды на том основании, что результаты таких экспериментов чрезвычайно
полезны для всего общества, чего невозможно достичь с помощью других методов
исследования. Все согласны, однако, что нужно соблюдать определенные
основополагающие принципы,
удовлетворяющие соображениям морали, этики и закона.
1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке
является добровольное согласие последнего.
Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качестве испытуемого,
должно иметь законное право давать такое согласие; иметь возможность
осуществлять свободный выбор и не испытывать на себе влияние каких-либо
элементов насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм
давления или принуждения; обладать знаниями, достаточными для того, чтобы
понять суть эксперимента и принять осознанное решение. Последнее требует,
чтобы до принятия утвердительного решения о возможности своего участия в том
или ином эксперименте испытуемый был информирован о характере,
продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его
проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с
проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического
или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его
участия в эксперименте. Обязанность и ответственность за выяснение качества
полученного согласия лежит на каждом, кто инициирует, руководит или
занимается проведением данного эксперимента. Это персональная обязанность и
ответственность каждого такого лица,
которая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо.
2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты,
недостижимые другими методами или способами исследования; он не должен
носить случайный, необязательный по своей сути характер.
3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных
исследованиях на животных, знании истории развития данного заболевания или
других изучаемых проблем. Его проведение должно быть так организовано, чтобы
ожидаемые результаты оправдывали сам факт его проведения.
4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических
и психических страданий и повреждений.
5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если «a priori» есть
основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующего ранения
155
испытуемого; исключением, возможно, могут являться случаи, когда врачиисследователи выступают в качестве испытуемых при проведении своих
экспериментов.
6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна
превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен
данный эксперимент.
7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его
проведение должно быть обеспечено оборудованием, необходимым для защиты
испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную
квалификацию. На всех стадиях эксперимента от тех, кто проводит его или занят
в нем, требуется максимум внимания и профессионализма.
9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность
остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние
делает невозможным продолжение эксперимента.
10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен
быть готов прекратить его на любой стадии, если профессиональные
соображения, добросовестность и осторожность в суждениях, требуемые от него,
дают основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к
ранению, инвалидности или смерти испытуемого.
ХЕЛЬСИНКСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА
«ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С
УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА В КАЧЕСТВЕ ИСПЫТУЕМОГО»
(Принята 182й сессией Генеральной Ассамблеи ВМА, Хельсинки, Финляндия,
1964)
А. Введение
1. Всемирная Медицинская Ассоциация разработала Хельсинкскую Декларацию
как кодекс этических принципов деятельности врачей и других участников
медицинских исследований, проводимых на человеке. Медицинские исследования
с участием
людей включают исследования на идентифицируемом человеческом материале
или идентифицируемых данных.
2. Обязанность врача — укреплять и охранять здоровье людей. Знания и совесть
врача посвящаются исполнению этого долга.
3. Женевская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации(1948)
накладывает на врача обязательство: «заботиться, прежде всего, о здоровье моего
пациента»; Международный кодекс медицинской этики провозглашает: «врач
должен действовать только в интересах пациента в тех случаях, когда он
применяет такие виды медицинской помощи, которые могут ослабить физическое
или психическое состояние пациента».
4. Медицинский прогресс основывается на исследованиях, которые, в конечном
счете, должны частично осуществляться путем экспериментирования с участием
человека.
5. В медицинских исследованиях на человеке соображения, связанные с
благополучием испытуемого, должны превалировать над интересами науки и
общества.
6. Первичная цель медицинского исследования с участием человека — это
совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических
процедур и понимание этиологии и патогенеза болезни. Даже признанные
лучшими профилактические, диагностические и терапевтические методы должны
156
постоянно проверяться в ходе исследований их эффективности, действенности,
доступности и качества.
7. В обычной медицинской практике и в медицинских исследованиях
большинство профилактических, диагностических и терапевтических процедур
несет в себе риск и тяготы.
8. Медицинские исследования подчиняются этическим стандартам,
обеспечивающим уважение каждого человеческого существа, защиту его здоровья
и прав. Некоторые группы людей, привлекаемые к участию в исследованиях,
уязвимы и нуждаются
в специальной защите. Должны быть признаны особые нужды лиц, находящихся
в тяжелом экономическом и медицинском состоянии. Специального внимания
заслуживают также те, кто не может самостоятельно дать согласие или отказать в
нем, наряду с теми, кто может быть принужден к даче согласия, как и теми, кто
лично не получает какой-либо пользы от участия в исследовании или для кого
исследование совмещается с медицинской помощью.
9. Исследователи должны быть осведомлены об этических, правовых и
законодательных требованиях, предъявляемых к исследованию с участием
человека в их собственных странах, а также о применяемых международных
требованиях. Никакие национальные этические, правовые или законодательные
требования не могут ослаблять или отменять любые меры защиты испытуемых,
установленные данной Декларацией.
В. Основные принципы для всех медицинских исследований
10. Обязанность врача, участвующего в медицинском исследовании — защищать
жизнь, здоровье, неприкосновенность частной жизни и достоинство испытуемого.
11. Медицинские исследования с участием человека должны соответствовать
общепринятым научным принципам, основываться на глубоком знании научной
литературы, других релевантных источников информации, на результатах
соответствующих лабораторных исследований и там, где необходимо,
экспериментов на животных.
12. Соответствующая предосторожность необходима при проведении
исследований, которые могут повлиять на окружающую среду; необходимо
заботиться и о благополучии животных, используемых для исследований.
13. План и способ выполнения любой экспериментальной процедуры с участием
человека в качестве объекта должны быть четко сформулированы в протоколе
эксперимента. Этот протокол должен подаваться для рассмотрения, внесения
поправок и замечаний, а где это принято, и для одобрения, в специально
назначенный этический комитет, который должен быть независимым от
исследователя, спонсора и любого другого неуместного влияния.
Деятельность этого независимого комитета должна осуществляться в
соответствии с законами и правилами страны, в которой проводится
исследовательский эксперимент. Комитет имеет право надзора за проводимыми
испытаниями. Исследователь обязан
предоставлять в комитет информацию, необходимую для такого надзора,
особенно информацию о любых серьезных неблагоприятных событиях.
Исследователь также обязан передавать для экспертизы в комитет информацию о
финансировании, спонсорах, своем месте работы, других потенциальных
конфликтах интересов и стимулах, значимых для испытуемых.
14. Исследовательский протокол всегда должен содержать заявление о том, что
этические соображения приняты во внимание, а также указание на
приверженность принципам, сформулированным в данной Декларации.
15. Медицинское исследование с участием человека должно проводиться только
лицами, имеющими научную квалификацию, и под наблюдением клинически
157
компетентного медицинского работника. Ответственность за испытуемого
должна всегда возлагаться на лицо с соответствующей медицинской
квалификацией и никогда — на испытуемого, даже несмотря на то, что
испытуемый дал согласие.
16. Каждому медицинскому исследовательскому проекту, предполагающему
участие человека, должна предшествовать тщательная оценка предсказуемого
риска и тягот в сравнении с предполагаемой пользой для испытуемого или для
других людей. Это не исключает участия в медицинских исследованиях здоровых
добровольцев. Должен быть обеспечен публичный доступ к планам всех
исследований.
17. Врачи должны воздерживаться от участия в исследованиях с участием людей
до тех пор, пока они не будут уверены в том, что связанный с исследованием риск
адекватно оценивается и контролируется. Врачи должны прекратить любое
исследование,
когда обнаруживается, что риск превышает ожидаемые выгоды или когда
убедительно доказано, что результаты будут положительными и полезными.
18. Медицинское исследование с участием человека может проводиться только в
том случае, если важность цели исследования перевешивает связанные с ним
риск и тяготы для испытуемого. Это особенно важно, когда испытуемыми
являются здоровые
добровольцы.
19. Медицинское исследование оправдано только в том случае, если есть разумная
вероятность, что группы населения, в которых проводится исследование, получат
выгоду от его результатов.
20. Испытуемые должны быть добровольными и информированными
участниками исследовательского проекта.
21. Всегда должно уважаться право испытуемого на защиту его целостности.
Должны быть приняты все меры предосторожности для обеспечения
неприкосновенности частной жизни испытуемого, конфиденциальности
информации о пациенте и минимизации
воздействия исследования на физическую и психическую целостность
испытуемого и на его личность.
22. В любом исследовании на человеке каждый потенциальный испытуемый
должен быть адекватно информирован о целях, методах, источниках
финансирования, любых возможных конфликтах интересов, месте работы
исследователя, ожидаемых выгодах и возможном риске от участия в
исследовании, а также о тех неудобствах, которые оно может повлечь.
Испытуемый должен быть проинформирован о своем праве воздержаться от
участия в исследовании или без каких-либо санкций в любое время отозвать свое
согласие на участие. Убедившись, что испытуемый понял предоставленную
информацию, врач должен получить от испытуемого информированное согласие,
данное без принуждения, предпочтительно в письменной форме. Если согласие не
может быть получено в письменной форме, неписьменное согласие должно быть
соответствующим образом документировано в присутствии свидетелей.
23. При получении информированного согласия для участия в исследовательском
проекте врачу следует быть особенно осторожным, если испытуемый находится в
зависимых отношениях от врача или если согласие может быть получено под
принуждением. В подобном случае информированное согласие должен получать
хорошо информированный врач, который не участвует в исследовании и который
не связан такими отношениями с испытуемым.
24. Если испытуемый по закону признан недееспособным, физически или
умственно не способен дать согласие или по закону является недееспособным
158
несовершеннолетним, исследователь должен получить информированное согласие
от юридически
уполномоченного представителя в соответствии с действующим
законодательством. Эти группы не следует вовлекать в исследования, если
исследование не является необходимым для улучшения здоровья лиц,
принадлежащих именно к данной группе, и когда данное исследование не может
быть проведено на юридически дееспособных лицах.
25. Если испытуемый, считающийся юридически недееспособным, как например,
малолетний ребенок, в состоянии одобрить решение об участии в исследовании, то
исследователь должен получить такое одобрение в дополнение к согласию
юридически
уполномоченного представителя.
26. Исследование на лицах, от которых невозможно получить согласие, включая
согласие по доверенности или предварительное согласие, может проводиться
только, если физическое и(или) душевное состояние, которое не позволяет
получить информированного согласия, является необходимой характеристикой
для данной группы испытуемых. Особые причины для привлечения к
исследованию лиц, состояние которых не позволяет им дать информированное
согласие, должны быть изложены в протоколе экспериментов для рассмотрения и
одобрения проводящим экспертизу комитетом. В протоколе должно быть
отмечено, что согласие продолжать участие в исследовании при первой же
возможности будет получено от самого испытуемого или от его законного
представителя.
27. Как авторы, так и издатели несут этические обязательства. При публикации
результатов исследования исследователи обязаны сохранять точность
результатов. Отрицательные, также как и положительные результаты, должны
публиковаться или делаться доступными каким-либо иным образом. В
публикации должны быть отражены источники финансирования, место работы
исследователя и любые возможные конфликты интересов. Сообщения об
экспериментах, проведенных с нарушением принципов, изложенных в данной
Декларации, не должны приниматься к публикации.
С. Дополнительные принципы для медицинских исследований, сочетающихся с
оказанием медицинской помощи
28. Врач может сочетать медицинское исследование с оказанием медицинской
помощи только в той мере, в какой исследование оправдано своей потенциальной
профилактической, диагностической или терапевтической ценностью. Когда
медицинское исследование сочетается с медицинской помощью, для защиты
пациентов, которые являются испытуемыми, применяются дополнительные
стандарты.
29. Выгоды, риск, тяготы и эффективность нового метода должны проверяться в
сопоставлении с наилучшими из имеющихся профилактических, диагностических
и терапевтических методов. Это не исключает использования плацебо или
отсутствия лечения в исследованиях в тех случаях, когда не существует
профилактического, диагностического или терапевтического метода с
подтвержденной эффективностью*.
30. По окончании исследования каждому пациенту, участвовавшему в
исследовании, должен быть гарантирован доступ к наилучшим из проверенных
диагностических, профилактических или терапевтических методов, выявленных
в данном исследовании.
31. Врач должен в полной мере информировать пациента о том, какие аспекты
медицинской помощи связаны с данным исследованием. Отказ пациента принять
159
участие в медицинском исследовании не должен мешать отношениям пациента и
врача.
32. При лечении пациента, когда проверенных профилактических,
диагностических и терапевтических методов не существует или они
неэффективны, врач, получив информированное согласие пациента, должен быть
свободен в использовании неапробированных или новых профилактических,
диагностических и терапевтических средств, если, по мнению врача, это дает
надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий.
По возможности эти средства должны стать объектом исследования,
направленного на оценку их безопасности и эффективности. Во всех случаях
новая информация должна записываться и, если необходимо, публиковаться. При
этом необходимо следовать и другим относящимся к делу положениям данной
Декларации.
* Разъяснение к параграфу 29 Хельсинкской Декларации ВМА.
Настоящим ВМА подтверждает свою позицию, что плацебо-контролируемые
испытания должны проводиться с особой осторожностью и что в общем эта
методология должна использоваться только при отсутствии терапии с
установленной эффективностью. Однако плацебо-контролируемое испытание
может быть этически приемлемыми — даже при наличии эффективной терапии
— при следующих обстоятельствах:
— если в силу неустранимых и научно оправданных методологическим причинам
его проведение необходимо для определения эффективности или безопасности
какого-либо метода профилактики, диагностики или терапии, или где изучается
какой-либо метод профилактики, диагностики или терапии для незначительного
заболевания и пациенты, получающие плацебо, не будут подвергаться любому
дополнительному риску серьезного или необратимого вреда.
При этом должны соблюдаться все другие положения Хельсинкской Декларации,
особенно — необходимость соответствующей этической и научной экспертизы.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава IV. ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА
Статья 11
(Запрет на дискриминацию)
Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического
наследия запрещается.
Статья 12
(Прогностическое генетическое тестирование)
Прогностические тесты на наличие генетического заболевания или на наличие
генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию могут
проводиться только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при
условии надлежащей консультации специалиста - генетика.
Статья 13
(Вмешательство в геном человека)
Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть
осуществлено лишь в профилактических, диагностических или терапевтических
целях и только при условии, что оно не направлено на изменение генома
наследников данного человека.
160
Статья 14
(Запрет на выбор пола)
Не допускается использование вспомогательный медицинских технологий
деторождения в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев,
когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование будущим ребенком
заболевания, связанного с полом.
Глава V. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статья 15
(Общее правило)
Научные исследования в области биологии и медицины осуществляются свободно
при условии соблюдения положений настоящей Конвенции и других
законодательных документов, гарантирующих защиту человека.
Статья 16
(Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых)
Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:
i. не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей
эффективности;
ii. риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает
потенциальной выгоды от проведения данного исследования;
iii. проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом
после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения
данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего
рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения;
iv. лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об
имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом;
v. получено явно выраженное, конкретное письменное согласие, предусмотренное
в статье 5. Такое согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой
момент.
Статья 17
(Защита лиц, не способных дать согласие
на участие в исследовании)
1. Исследования на людях, не способных дать на это согласие в соответствии со
статьей 5, могут проводиться только при соблюдении всех следующих условий:
vi. выполнены условия, изложенные в пунктах "i" - "iv" статьи 16;
vii. ожидаемые результаты исследования предполагают реальный
непосредственный благоприятный эффект для здоровья испытуемых;
i. исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях,
которые способны дать согласие;
ii. получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное в статье 6, и
iii. сам испытуемый не возражает против этого.
2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями,
предусмотренными законом, проведение исследований, не направленных на
непосредственный неблагоприятный эффект для здоровья испытуемых,
разрешается при соблюдении требований, изложенных в подпунктах "i", "iii",
"iv" и "v" пункта 1 выше, а также следующих дополнительных условий:
iv. целью исследования является содействие путем углубления и
совершенствования научных знаний о состоянии здоровья человека, его болезни и
расстройстве, получению в конечном счете результатов, могущих иметь
благоприятные последствия как для состояния здоровья данного испытуемого,
так и других лиц, страдающих той же болезнью или расстройством или
находящихся в аналогичном состоянии.
161
v. участие в данном исследовании сопряжено с минимальным риском или
неудобствами для данного испытуемого.
Статья 18
(Исследования на эмбрионах in vitro)
1. Если закон разрешает проводить исследования на эмбрионах in vitro, он же
должен предусматривать надлежащую защиту эмбриона.
2. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.
•
Литература:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
•
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Что такое генетика? Может ли геном стать критерием для оценки личности?
2. Что такое генная инженерия? Возможна ли генетическая модификация
поведения?
3. Каким образом достижения генетики использовал фашизм?
4. Почему зародышевая терапия запрещена и каковы этические проблемы
соматической генной терапии?
5. Что такое евгеника и почему её считают одной из самых аморальных
направлений генетики?
6. Каковы этические проблемы клонирования человека?
7. Значение проекта «Геном человека» для общества и медицины. Этические
проблемы данного проекта.
8. Раскройте основные позиции в оценке генных технологий. Выскажите своё
мнение по данному вопросу.
•
20.
21.
Контрольные вопросы к зачету:
Биоэтика и медицинская генетика.
Этика биомедицинского исследования.
•
Примеры ситуационных задач:
Задача 1. Рассмотрите предлагаемый казус с точки зрения принципа полезности:
Предположим, исследователя интересует получение лучшего понимания
функционирования мозга. Он может изучать большую их часть, систематически
расстраивая мозг одного человека и тщательно записывая результаты. Такое
изучение предложило бы много больше благоприятных возможностей для
расширения наших знаний о мозге, чем те исследования, которые используют в
качестве объектов людей, имеющих церебральные нарушения в случайных
аспектах. Мы можем предположить, что экспериментатор выберет в качестве
своего объекта человека без образования или воспитания, без семьи или друзей;
одним словом, кто не может рассматриваться как делающий большой вклад в
общество. Испытуемый умрёт в результате эксперимента, но не является
162
неразумным предположить, что знания о человеческом мозге, полученные в ходе
эксперимента, улучшат жизни неисчислимо большого числа людей.
ВОПРОС: Можно ли оправдать такие эксперименты. ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
Задача 2. К доктору Р., терапевту в небольшом провинциальном городке,
обратились со стороны Контрактной Исследовательской Фирмы с предложением
участвовать в клинических испытаниях нового нестероидного
противовоспалительного средства для лечения остеоартрита. Доктору была
предложена определенная сумма денег за каждого пациента, который будет
участвовать в испытаниях. Представитель фирмы заверяет доктора, что проект
испытания прошел все необходимые формальности, включая разрешение со
стороны комиссии по этике. Доктор Р. никогда ранее не участвовала в
испытаниях препаратов. Она рада представившейся возможности и перспективе
дополнительного заработка. Доктор выражает согласие без выяснения научной,
либо этической стороны вопроса.
Разберите поведение врача Р.
Ответ:
Доктор Р. не должна была так быстро соглашаться. Она должна была сначала
больше узнать о проекте и убедиться, что он соответствует всем этическим
требованиям к исследованию.
В частности, она должна была обратиться с просьбой ознакомить ее с протоколом,
представленным к рассмотрению комитету по этике, а также его комментариями
и условиями по проекту. Ей следовало принимать участие только в мероприятиях
в области ее практики. Она должна была убедиться в научном достоинстве и
социальной ценности проекта. Если она не была уверена в собственных
способностях оценить проект, ей следовало попросить совета у коллег из более
крупных центров. Она должна была убедиться, что действует в интересах своих
пациентов и «подключает» к исследованию только тех, кому переход от текущего
лечения к экспериментальному или плацебо не принесет никакого вреда. Она
обязана была объяснить пациентам существующие альтернативы с тем, чтобы
они могли дать ей полностью информированное согласие о своем участии или
неучастии в проекте. Ей не следовало соглашаться вовлекать в проект
фиксированное число пациентов в качестве субъектов исследования, поскольку
это могло привести к давлению на пациентов и заставить их дать свое согласие
вопреки собственным интересам. Она должна была провести тщательный
мониторинг пациентов с целью выявления неожиданных негативных эффектов и
быть готовой принять быстрое решение по корректировке действий.
После получения результатов исследования она должна была сообщить их своим
пациентам.
Ожидаемое денежное вознаграждение не должно быть выше интересов ее
пациентов.
Задача 3. «Животное всего лишь средство для определенной цели. Эта цель –
человек». (И.Кант.)
Вопрос: если животные лишь средство, то можно ли говорить об этическом
отношении к ним, скажем в лабораторном эксперименте?
Ответ:
Да. Этические нормы, регламентирующие отношение исследователей к
испытуемым животным, представлены в ряде международных этических
документах. Хельсинкская декларация (1989) требует от экспериментаторов
163
заботиться о благополучии животных, используемых для исследований.
«Международные руководящие принципы проведения биомедицинских
исследований с участием животных» (1984) требуют от исследователей
лабораторных экспериментов использовать животных в «минимально
необходимом для получения научно обоснованных результатов количестве»,
осуществлять «надлежащую заботу о животных», минимизировать неудобство,
страдания и боли; причиняемая боль «должна сопровождаться необходимыми
седативными, анальгетическими или анестезическими мерами». Животные,
которые будут страдать от неустранимых тяжелых или хронических болей, или
окажутся искалеченными, должны быть безболезненно умерщвлены.
Задача 4. «Организмы животных и человека все-таки слишком различны, и
безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя». ( Вересаев В.В.)
Вопрос: о чем предупреждает В.В.Вересаев?
Ответ:
В.В.Вересаев предупреждал о том, что прямо переносить результаты
лабораторных исследований на клинические, и тем более, применять для лечения
человека недопустимо. Об этом напоминает судьба младенцев-уродцев,
рожденных женщинами, принимавших в свое время талидомид, прошедший
положительную апробацию на животных. Но, как позже выяснилось, нашелся
зверек в Новой Зеландии, на котором испытание талидомида дало отрицательный
результат. Близость организмов животных и человека не означает их
физиологической и биохимической тождественности.
Задача 5. «Но для того, чтобы одновременно удовлетворить и соображения пользы
и требования гуманности, нет необходимости совершенно отказываться от
вивисекций или надеяться на случайные наблюдения хирургов,…ибо подобные
наблюдения можно с успехом проводить на операциях с живыми животными».
(Ф.Бэкон). (Вивисе́кция, живосечение (от лат. vivus — живой и sectio —
рассекание) — проведение хирургических операций над живым животным с
целью исследования функций организма (либо извлечённых отдельных органов))
Вопрос: по вашему мнению, Ф.Бэкон сторонник или противник вивисекции?
Ответ:
Сторонник вивисекции. Ибо, по мнению, английского философа Ф.Бэкона,
признание вивисекции может «удовлетворить и соображения пользы и
требования гуманности».
Задача 6. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской
этической теории:
Задача медицинских исследователей была бы легче, если бы они не должны были
говорить пациентам, что их собираются сделать частью исследовательской
программы. Пациенты тогда становились бы объектами, даже не зная этого, а
риск для них был бы чаще всего ничтожным.
ВОПРОС: Правильно ли так поступать? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Геном человека – это
164
1)
2)
3)
4)
собственность фирм и институтов, расшифровавших его
общечеловеческое достояние +
собственность тех людей, чей материал был использован для исследования
собственность отдельных государств, участников проекта
2. Вмешательство в геном человека может быть осуществлено во всех
перечисленных целях, кроме:
1) изменения генома половых клеток +
2) профилактических целей
3) диагностических целей
4) коммерческих целей
3. «Генетическая паспортизация» – это:
1) расшифровка части генома конкретного человека +
2) внесение в паспорт человека различных фенотипических признаков
3) расшифровка всего генома родовой линии человека
4) внесение в паспорт человека всех генетических данных
4. Генная терапия может осуществляться:
1) только в лечебных целях
+
2) для создания здорового общества людей
3) в целях изменения генома наследников пациента
4) в целях евгеники
5. Судьба плода при наследственной патологии решается:
1) врачами - профессионалами
2) только матерью +
3) правозащитными организациями
4) только родителями +
5) органами здравоохранения
•
28.
29.
30.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
165
ТЕМА 11: БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ. ПРОБЛЕМА
ПРОДАЖИ ОРГАНОВ. ЭТИКА ПЕРЕДАЧИ ОРГАНОВ ОТ ТРУПОВ.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ЭТИЧЕСКИЕ
ТЕОРИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
Цель – формирование способности и готовности к формированию системного
подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК 3)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
- выстраивать и поддерживать рабочие отношения с другими членами
коллектива
- использовать морально-этические нормы, правила и принципы
биомедицинской этики и профессионального поведения в своей практической
деятельности
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
- основные этические документы международных и отечественных
профессиональных медицинских ассоциаций и организаций
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
166
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинара:
1. Этические проблемы трансплантации органов от живого донора.
2. Этические проблемы трансплантации органов от умерших.
3. Трансплантация органов и тканей плода.
4. Этические проблемы ксенотрансплантации.
•
Темы рефератов:
1. Этические проблемы патологоанатомических вскрытий
2. Этические проблемы трансплантологии и ксенотрансплантации.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Морально-правовые аспекты реаниматологии и трансплантации.
2. Этика уважительного обращения с человеческим телом.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): аллотрансплантация,
изотрансплантация, гомотрансплантация, ксенотрансплантация, «региональный
эгоизм», «принцип неотложности»
Основные проблемы:
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат.transplantare – пересаживать) пересадка органов
или тканей живым существам. Трансплантология – наука о трансплантации.
Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы
трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей,
создания и применения искусственных органов.
В настоящее время наблюдается огромная потребность в донорских органах. В
конце 90-х годов только в США в листе ожидания стояло около 55 000 человек.
Почему люди отказываются соглашаться на пересадку органов:
- иллюзия все длящейся жизни (кажется, что умерший все еще является живым
человеком)
- несогласие на донорство, как способ выразить уважение к умершему, тому, кто
когда-то был живым
- недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким
как критерий полной смерти мозга, и ощущение собственной беспомощности
- ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе
дискомфорт при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле
другого человека, или страх обидеть Бога или Природу.
Виды трансплантации:
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов и тканей от самого себя.
ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – это пересадка от близнеца к близнецу.
167
КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов от донора другого вида (от
животных).
ГОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - трансплантация от человека/донора-родственника,
или трансплантация клонированного органа самого реципиента.
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ, ИЛИ ГЕТЕРОЛОГИЧНАЯ трансплантация —
трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и
иммунологически другой человеческий организм.
На сегодняшний день аллотрансплантация — преобладающий вид выполняемых
трансплантаций почек, печени, сердца и лёгких, и более половины выполняемых
трансплантаций костного мозга. Объясняется это тем, что далеко не у всех
пациентов, являющихся кандидатами на трансплантацию, имеются однояйцевые
близнецы, согласные на эксплантацию почки или на донорство костного мозга, а
техника терапевтического клонирования органов и тканей находится пока в
зачаточном состоянии.
Современное состояние технологий аллотрансплантации органов не позволяет
осуществлять пересадку органов от произвольного донора произвольному
реципиенту. И маловероятно, что это станет возможным когда-либо в будущем, в
связи с тем, что так устроена иммунная система человека. Надежды
трансплантологов мира сегодня связаны не с усовершенствованием технологий
аллотрансплантации, а с развитием техники терапевтического клонирования
органов, что в перспективе должно позволить производить 100 % гомологичные
трансплантации всем пациентам.
Для успешной аллотрансплантации органа, для того, чтобы орган прижился и
был функционален в организме реципиента, необходимо совпадение реципиента и
донора по так называемым антигенам главного комплекса тканевой
совместимости, или, по крайней мере, совпадение хотя бы по пяти из шести
основных антигенов MHC. Несовпадение по двум антигенам MHC не исключает
возможность трансплантации в принципе, но сильно повышает вероятность
отторжения трансплантата. Несовпадение по трём и более антигенам MHC
исключает саму возможность трансплантации от данного донора данному
реципиенту.
Для аллотрансплантации, даже при наличии идеально совместимого (совпали
шесть из шести антигенов MHC) и близкородственного донора, также требуется
высокая степень иммуносупрессии (угнетения иммунной системы) организма
реципиента, с тем, чтобы подавить возможное отторжение трансплантата и
обеспечить его приживаемость. При неполном совпадении по МНС или при
неродственной трансплантации требования к уровню обеспечиваемой
иммуносупрессии ещё выше.
КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов человеку от донора другого
вида животных (чаще всего свиньи).
1963- почка шимпанзе.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ :
- совместимость донора и реципиента
- длительность ожидания
- экстренность ситуации (неотложность)
МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ:
- справедливо ли тратить деньги здравоохранения на трансплантологию
- здоровье донора, принцип не навреди
- добровольность донора
- компетентность донора
- коммерциализация аллотрансплантации
168
- предпочтение корпоративных или научных интересов интересам науки или
одного человека перед другим
- существование двух возможных подходов к забору органов: «презумпция
согласия» и «презумпция несогласия»
- в России принцип неотложности (медицинские показания для трансплантации)
часто вступает в противоречие с принципом регионального эгоизма (больной,
проживающий в регионе, где расположен центр трансплантации, имеет
преимущества в получении трансплантата перед более нуждающимся, но
проживающим в другом регионе).
В России в 1992 году принят закон о трансплантологии, юридически
регулирующий отношения в данной сфере.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Совет Европы, Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава VI. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВЫХ ДОНОРОВ В ЦЕЛЯХ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Статья 19
(Общее правило)
1. Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может
производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии
отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности
проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью.
2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие,
предусмотренное в статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной
форме, либо в соответствующей официальной инстанции.
Статья 20
(Защита лиц, не способных дать согласие
на изъятие органа)
1. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на
это согласие, предусмотренное статьей 5.
2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями,
предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который
не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении
следующих условий:
I. отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие;
II. реципиент является братом или сестрой донора;
III. трансплантация призвана сохранить жизнь реципиента;
IV. в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это
получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное пунктами 2 и 3
статьи 6;
V. потенциальный донор не возражает против операции.
Глава VII. ЗАПРЕТ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ
И ВОЗМОЖНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
ЧЕЛОВЕКА
Статья 21
(Запрет на извлечение финансовой выгоды)
Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником
получения финансовой выгоды.
Статья 22
(Возможное использование изъятых частей тела человека)
169
Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может
храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была
изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования
и получения согласия.
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или
трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не
могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление
его здоровья.
2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора
допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии
медицинской организации с привлечением соответствующих врачейспециалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен
значительный вред.
3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у
живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением
случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом
порядке недееспособным.
4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у
живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.
5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при
наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего
дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а
также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное
добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия
одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке,
установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в
присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем
медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о
согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после
смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного
умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела
умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее)
отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные,
усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном
порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для
трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия
одного из родителей.
9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6
настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8
170
настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в
порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую
документацию гражданина.
10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не
допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном
законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о
том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7
и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и
тканей после смерти для трансплантации (пересадки).
11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа
после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального
закона.
12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы
разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки)
должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом
прокурора.
13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для
трансплантации (пересадки).
14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей, а
также лиц, нуждающихся в лечении методом трансплантации (пересадки) органов
и тканей.
15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
осуществляются в соответствии с федеральным законом.
Закон РФ "О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА"
(от 22 декабря 1992 г. N 4180-I)
Раздел II
Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение
здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при
жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель
заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти
для трансплантации реципиенту.
Федеральный закон "О ПОГРЕБЕНИИ И ПОХОРОННОМ ДЕЛЕ"(1996, 2011)
Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее
- волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в
присутствии свидетелей или в письменной форме:
о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому
вскрытию; *5.1.2)
о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
*5.1.3)
быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или
традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны
осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не
возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего
невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.
171
•
Литература:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека (1992)
http://roszakon.narod.ru/zakon/zto.htm
3. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти
мозга (2001) http://memo24.ru/info/article/434
4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
•
Контрольные вопросы по теме:
1.
Каковы этические проблемы изъятия органов у живого донора?
2.
Каковы этические проблемы изъятия органов у умершего?
3.
В чем различие «презумпции согласия» и «презумпции несогласия» в
трансплантологии?
4.
Каковы этические проблемы порождает ксенотрансплантация?
•
22.
Вопросы к зачету:
Этические проблемы трансплантации.
•
Примеры ситуационных задач:
1. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он надеется добиться одобрения или похвалы и это
является единственным соображением, скрытым за его поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
2. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической
теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он движим состраданием и искренним желанием
облегчить страдания и это является единственным соображением, скрытым за его
поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
3. В морге бюро судебно-медицинской экспертизы врачи изымали у трупов и
продавали глазным клиникам, фирмам, производящим лекарственные
препараты, глазные яблоки, гипофизы, иногда иные ткани.
ВОПРОС: законны ли действия врачей? Поясните
172
Ответ:
В соответствии с федеральным законом «О трансплантации органов и (или)
тканей»(1992) изъятие органов, тканей умершего человека допускается, если на
момент изъятия не поступил запрет со стороны близких умершего или по его
прижизненному завещанию.
Значит, действия врачей в этой части закона не противоречат законодательству.
Однако, статья 1 –я закона гласит: «органы и (или) ткани человека не могут быть
предметом купли-продажи. Купля – продажа и даже реклама этих действий
влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации» В этой части закона действия врачей противоправны.
4. Женщина,40 лет, скончалась в результате несчастного случая. Следует ли
спрашивать разрешения семьи на забор роговицы для пересадки?
ВОПРОС: как регламентирует отечественное законодательство эту ситуацию?
Поясните ответ.
Ответ:
Нет, не следует. В законе «О трансплантации…» (ст.8) говорится, что изъятие
органов (тканей) у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на
момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо
его близкие родственники или законный представитель, заявили и своем
несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для
трансплантации реципиенту. В данном случае запрета не было.
5. Для спасения жизни 7-летнего мальчика нужна была почка ребенка или
недоношенного младенца. Родители по договору с врачом зачали ребенка-донора,
устроили преждевременные роды и у недоношенного плода изъяли почки. Плод
погиб, но мальчик был спасен. (Малеина М.Н.,1995)
ВОПРОС: нарушено ли право плода на жизнь?
Ответ:
С точки зрения консервативной позиции по вопросу о личностном статусе
эмбриона/плода было нарушено право на жизнь, а действия врачей
квалифицируются как убийство. Либеральная позиция, она представлена в
отечественном законодательстве, решение этих вопросов предоставляет
родителям. В этом случае вообще не идет речь о праве эмбриона/плода на жизнь.
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Купля-продажа органов и тканей человека в Российской Федерации:
1) разрешена законом
2) запрещена законом
+
3) закон о купле-продаже органов в стадии обсуждения
4) введен мораторий на куплю-продажу органов
2. Этичность изъятия органов от мертвого донора предполагает:
1) отсутствие моральных и законодательных ограничений
+
173
2) условие высказанного при жизни и юридически оформленного согласия самого
донора
+
3) отсутствия высказанных донором при жизни возражений против забора
органов у его трупа
+
4) несогласие донора
3. Изъятие органов и тканей от мертвого донора осуществляется в Российской
Федерации:
1) беспрепятственно в интересах науки и общества
2) согласно принципу “презумпция несогласия”
3) согласно принципу “презумпция согласия”
+
4) в соответствии с морально-религиозными ценностями
3. В закон РФ «О трансплантации…» (1992) заложен принцип презумпции:
1) согласия +
2) несогласия
3) испрошенное согласие
4) все перечисленные
4. Трансплантация органов несет в себе этические проблемы:
5)
моральную проблему очередности из-за дефицита органов
6)
моральные проблемы платности пересадок
7)
моральные проблемы «регионального эгоизма»
4) все указанные выше проблемы +
5. С этической проблемой репродуктивной идентичности человека максимально
связана пересадка:
1 половых желез +
2) почек
3) печени
4) сердца
6. Донорство есть вид деятельности, которая с позиций христианской
нравственности мотивирована:
1) финансовой выгодой
2) призванием любви и состраданием, волей к самопожертвованию +
3) солидарностью на взаимовыгодных условиях
4) желанием счастья и здоровья человека
•
31.
32.
33.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
ТЕМА 12: ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЯ К
БОЛЬНЫМ СПИДОМ. ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
•
Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин)
174
Цель – формирование способности и готовности анализировать результаты
собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при
этом ответственность дисциплинарную, административную, гражданскоправовую, уголовную (ПК 4)
•
Уровень подготовленности по теме
В результате изучения темы студент должен уметь
- использовать морально-этические нормы, правила и принципы
биомедицинской этики и профессионального поведения в своей практической
деятельности
- использовать в практической деятельности основные этические документы
международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и
организаций;
- использовать методы и приемы философского анализа этических проблем
- руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями
при реализации своей профессиональной деятельности
- вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные
этические способы разрешения конфликтов
Студент должен знать
- морально-этические нормы биомедицинской этики
- основные этические документы международных и отечественных
профессиональных медицинских ассоциаций и организаций
- знать основные этические термины и понятия
- основные этические теории
- модели биоэтики
У студента должны быть выработаны навыки
- нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и
логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий
- владения принципами и правилами биомедицинской этики
- владеть аргументацией для решения проблемных этико-правовых вопросов
социальной работы, защиты интересов клиента
•
Хронокарта занятия: семинар – 135 мин.
1. Опрос по предложенным вопросам
2. Выступление студентов с презентациями
3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов
4. Работа с терминологическим словарем
5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы
6. Решение ситуационных задач
7. Заключительное тестирование по теме занятия
30 мин
25 мин
30 мин.
10 мин.
15 мин.
15 мин.
10 мин.
•
Вопросы семинара:
1. СПИД с точки зрения этики: информированное согласие и анализ на ВИЧ.
2. ВИЧ/СПИД и социальная несправедливость. Отношения между доктором и
пациентом.
3. Конфиденциальность в лечении больных ВИЧ/СПИДом.
175
4. История психиатрии. Этические проблемы в психиатрии: диагностика,
классификация, стигмация.
5. Недобровольное/принудительное лечение психиатрических больных. Защита
конфиденциальности психически больных.
6. Особенности проведения медицинских экспериментов на душевнобольных
пациентах.
•
Темы рефератов:
1. СПИД: морально-этические проблемы.
2. Этические проблемы и права человека в психиатрии.
3. Виды злоупотреблений в психиатрии.
•
Темы докладов и презентаций:
1. Моральные аспекты экспериментов психотропного характера и опасность
манипулирования людьми.
2. Морально-правовые проблемы научно-технического прогресса в психиатрии.
3. Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.
•
Объекты изучения:
Основные понятия (термины для словаря): спидофобия, стигмация,
дискриминация, принцип «открытых дверей», принцип «никакого стеснения»,
антипатернализм, анозогнозия, «принцип наименее ограничительной
альтернативы», антипсихиатрия, категорический императив психиатрии,
суррогатное согласие в психиатрии, «механизированная терапия» в психиатрии,
«феномен карательной психиатрии»
Основные проблемы:
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.ВИЧ относится к группе ретровирусов,
т.е. вирусов, репродуктивным генетическим материалом которых является не
ДНК, как у большинства клеток, а РНК.
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита выделен в самостоятельную
нозологическую единицу, хотя на деле СПИД - одна из стадий ВИЧ-инфекции.
Возбудитель болезни установлен в 1982-84 гг. американцем Робертом Гало и
французом Люком Монтанье.
Этические проблемы связаны с уникальностью СПИДа как инфекционного
заболевания и включают в себя:
1. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ. У
больного, который имеет СПИД-индикаторные болезни кровь на обследование
необходимо брать при условии имеющегося добровольного информированного
согласия. Лечение также должно осуществлять при наличии этого согласия.
Таков этический принцип, высказанный в конвенции Совета Европе о правах
человека и биомедицине (1997). Однако этот принцип нарушается, в частности в
РФ, «Федеральным законом о предупреждении и распространении в РФ
заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»
(1995), где в п.9 указывается об обязательном обследовании работников
отдельных профессий в соответствии с утвержденным Правительством перечнем.
2. ВОПРОСЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. Необходима просветительская
работа по профилактике ВИЧ-инфекции на уровне всего государства. Требуется
многосторонняя пропаганда – систематическое всеохватное освещение разных
сторон проблемы ВИЧ-инфекции, особенно предотвращения заражения в СМИ,
учебных заведениях, на производстве, через рекламу и т.д. В России не проводится
176
надлежащая работа по предупреждению ВИЧ-инфицирования, в частности, нет
широкого просвещения населения, не проводится надлежащее лечение многих
ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом..
3. ПОЛИТИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ. Проблема ВИЧ/СПИДа тесно связана с
проблемами социального порядка, например, социальным неравенством. В
развивающихся странах, в частности в Восточной Африке (Кения, Уганда)
болезнь проникла во все слои общества, во все семьи. Причины тому нищета,
бесправное положение женщины. Права человека и здоровье в том, что касается
ВИЧ/СПИД, неразрывно связаны, и здесь эпидемиология и превентивная
медицина должны идти рука об руку с этикой, правом и социологией, чтобы
оказать хоть какое-то влияние на масштабную человеческую трагедию.
4. СТИГМАЦИЯ: больной СПИДом в глазах окружающих становится
«прокаженным» и «отверженным». Для работников здравоохранения вызов,
порожденный уникальным характером СПИДа, в значительной мере касается их
роли в рассеивании мифов и стигм, возникших вокруг этой болезни. К тому же
стигмация часто является следствием нарушения работниками здравоохранения
правила конфиденциальности.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. Многие доктора
могут еще находиться под влиянием необоснованных стереотипов,
распространенных в обществе. Врачи и работники здравоохранения.
Сталкивающиеся с новыми случаями СПИДа, должны развить в себе глубокое
чувство приверженности по отношению к своим пациентам и бороться за доверие
тех групп, из которых приходят большинство новых случаев. Они не могут этого
сделать если находятся под влиянием пагубных стереотипов. Доктор, даже если он
остро ощущает угрозу своему здоровью, должен осознавать, что его пациент это
его потенциальный союзник в борьбе против опаснейшей болезни. И хотя все
большее влияние приобретают вопросы передачи права решения пациенту (в
соответствии с принципом уважения автономии личности пациента), доктор
может и должен выполнять в этой ситуации роль наставника и доверенного лица
и помогать пациенту находить внутренние ресурсы для борьбы с кризисами,
включая угрозу потери близких отношений. (Коллегиальная модель +
патерналистская).
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ: Больной СПИДом также как и любой другой
пациент имеет право на конфиденциальность. Однако есть серьезные проблемы,
когда речь идет о третьей стороне – сексуальном партнере, например. В случае
если существует реальная угроза заражения, а пациент отказывается от
сообщения партнеру, врачу предписывается, нарушить конфиденциальность,
предварительно уведомив об этом пациента (А.Кэмпбэлл). Действует принцип
двойного эффекта: вред от разглашения будет меньше, чем от неразглашения.
Ситуация может быть проинтерпретирована и таким образом, что врач заботится
о своем пациенте до такой степени, что пытается защитить его от причинения
вреда его партнеру. И все-таки раскрытие информации врачом это крайняя мера.
«Терапевтическое сотрудничество» врача и пациента предполагает, чтобы
пациент сам сказал партнеру.
Еще одним основанием для моральности раскрытия информации может служить
«недобросовестность» пациента в отношении близких, его «моральная
разболтанность». Доктора не могут быть этически обязанными соучаствовать в
аморальных и опасных поступках (А.Кэмпбэлл)
7. РЕАКЦИЯ МЕДИКОВ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ.
Положение ВМА о профессиональных обязанностях врачей при работе с
пациентами, больными СПИДом, гласит: «Пациенты, больные СПИДом, имеют
право на квалифицированную медицинскую помощь с сочувствием и уважением
177
человеческого достоинства. Согласно этическим нормам, врач не может отказать
пациенту в лечении в рамках своей компетенции только из-за
сероположительности пациента. Медицинская этика не допускает дискриминации
пациентов исключительно исходя из их сероположительности. Человек,
зараженный СПИДом, нуждается в профессиональном лечении. Врач, не
способный обеспечить лечение и уход, требуемые этими больными, должен
указать пациенту на врачей и учреждения, обладающие такой возможностью. До
тех пор, пока ссылка не сделана, врач должен обслуживать пациента в меру своих
возможностей.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья
граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и
другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств,
лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих
психическими расстройствами. (статья 1 ФЗ «О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992)).
Психиатрия: психо – душа, ятрос – врач.
История психиатрии (патернализм и антипатернализм):
Первая революция в психиатрии: 17 век (движение за отказ от сжигания ведьм).
Вторая революция в психиатрии: конец 18 века (1793) (Филипп Пинель, Джон
Конолли): «пациенты – это больные дети», а также:
1) врач – это отец
2) больные – свободны
3) однако: для буйных пациентов возможна смирительная рубашка и временная
изоляция.
Третья революция в психиатрии: 50-е годы ХХ века – кризис в психиатрии. ВОЗ
высказалась за расширение лечения больных без изоляции их от общества. И 6070 гг. ХХ века развернулась политика деинституализации в лечении психических
больных – то есть политика отказа от принудительного лечения их в психических
лечебницах. Основание: в лечебницах не лечат и реабилитируют, а осуществляют
опеку и призрение (попечительство, забота о слабых). К/ф «Кто-то пролетел над
гнездом кукушки» (спектакль «Затмение» в театре Ленком), к/ф «Фрэнсис».
АНТИПСИХИАТРИЯ. В 50-е годы ХХ века в Европе и США распространяется
движение «антипсихиатров»: психически больных нет, а есть лишь маргиналы
общества, те кого общество считает по тем или иным причинам изгоями. Лозунги:
«Психиатрия – не наука, а психиатры – полицейские в белых халатах».
Следствием подобного движения стало множество бездомных, регоспитализация
одних и тех же пациентов, сокращение государственных психических больниц. В
итоге произошел частичный возврат к патерналистской доктрине. Но
положительным эффектом движения антипсихиатров явились изменения в
правовой базе и оказании медицинской помощи психически больным людям во
всем мире в 70-80-е годы ХХ века. Расширение и уважение прав
душевнобольных.
ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ В РОССИИ. С ЧЕМ СВЯЗАНЫ НЕГАТИВНЫЕ
МОМЕНТЫ В ИСТОРИИ 20 ВЕКА?
Врачи-психиатры в СССР – участники травли инакомыслящих.
1992 - принят Федеральный Закон о «О психиатрической помощи и правах
граждан при ее оказании».
1994 - принят «Кодекс профессиональной этики психиатров».
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА-ПСИХИАТРА К ПАЦИЕНТУ основывается на
«Гавайской декларации» ВМА (1977, 1983), которая определила этические
178
принципы в работе психиатра: «ко всем больным надо относиться гуманно и с
уважение к достоинству человеческой личности». Это означает: запрет на
стигмацию психически больных,
запрет на социальное отчуждение,
запрет ограничение их прав,
запрет на унижение человеческого
достоинства,
ДИСКРИМИНАЦИЯ по отношению к психически больным пациентам может
являться:
1) социальной (например, финансирование государством больниц по
остаточному принципу)
2) моральной (унижение достоинства психически больных, что недопустимо с
моральной точки зрения, но часто бывает в обществе - ярлык «псих!»)
СПЕЦИФИКА ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ В ПСИХИАТРИИ связана со
спецификой в оказании психиатрической помощи:
1). Долгое время существовала возможность недобровольности ее оказания, но с
1954 г в Европе психиатрическая помощь должна оказываться как и всякая
другая – на добровольной основе. Согласие компетентного пациента на лечение
должно быть выражено в письменной форме. (За некомпетентного пациента (лица
до 15 лет, недееспособные) согласие дает его заместитель). При получении
информированного согласия важны такие моменты как добровольность,
осознанность, информированность (объяснение почему должно быть
осуществлено лечение должно быть дано в мягкой форме, не допуская
оскорбления, насилия и т.п., должна использоваться нейтральная лексика).
2) Нарушение конфиденциальности врачом или медицинским персоналом. В
психиатрии конфеденциальность (врачебная тайна) должна соблюдаться
наистрожайше, причем всем медицинским персоналом, поскольку возможна
стигматизация.
ИМЕЕТ ЛИ ПАЦИЕТ ПРАВО ОТКАЗА ОТ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ?
Да. Но вопрос пока еще носит спорный характер из-за феномена анозогнозии.
Анозогнозия – это утрата пациентом способности говорить и судить о своей
болезни
НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В РФ:
Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в
недобровольном порядке» Федерального Закона «О порядке оказания
психиатрической помощи…»(1992) гласит: Лицо, страдающее психическим
расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без
его согласия или без согласия его законного представителя до постановления
судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных
условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять
основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического
состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ НЕДОБРОВОЛЬНЫМ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫМ
ЛЕЧЕНИЕМ
Недобровольное – без согласия пациента по медицинским показаниям;
Принудительное – по решению суда, для социальноопасных, совершивших
преступление больных.
179
ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ» В ЛЕЧЕНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОБРЕТАЕТ ВИД «ПРИНЦИПА НАИМЕНЕЕ ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ
АЛЬТЕРНАТИВЫ», что означает, что при выборе вида психиатрической помощи
больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом
ограничений и стеснений.
КАТЕГОРИЧЕСКИЙ ИМПЕРАТИВ ПСИХИАТРИИ: Никто не может быть
изолирован на срок более нескольких дней, а лучше чтоб этот срок был сокращен
до нескольких часов и минут».
КАКОВ ВОЗМОЖНЫЙ «ВРЕД» В ПСИХИАТРИИ?
1) принуждение (кормление, лечение)
2) социальное ограничение и запреты (запрет на работу)
3) отчуждение (дискриминация, стигмация)
4) собственно моральный вред (нарушение правила конфиденциальности
медицинским персоналом, правила правдивости, принципа невмешательства в
личную жизнь)
5) вред, при лечении (при инвазивном лечении: пункции, вливания)
6) вред при применении нейролептиков
ПРИНЦИП «НАИМЕНЬШЕГО ЗЛА» в психиатрической помощи означает, что
когда вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем
в тяжелых случаях это может быть два и несколько видов вреда, например, и
изоляция и недобровольное введение лекарств.
СУРРОГАТНОЕ СОГЛАСИЕ В ПСИХИАТРИИ это когда некомпетентный
пациент дает согласие на лечение косвенно, постфактум, когда выходит из
острого состояния психоза. Или же это согласие за пациента дают его близкие.
Главным критерием в данном случае выступает совесть заместителя,
руководствующаяся золотым правилом нравственности: поступай так, как хотел
бы чтоб поступали по отношению к тебе.
«МЕХАНИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ» В ПСИХИАТРИИ это жгучие втирания,
плетки, цепи, прижигание железом, нарывные пластыри (Х1Х век).
«ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ» В ПСИХИАТРИИ И «ФЕНОМЕН КАРАТЕЛЬНОЙ
ПСИХИАТРИИ»:
Злоупотребления врача на уровне знания:
- на уровне постановки диагноза. Примеры: П.Я.Чаадаев (XIX век), нацизм (XX
век), злоупотребления в постановке диагноза в СССР по причинам
немедицинского, политического характера (Жанна Агузарова, Сергей
Параджанов, Владимир Буковский, правозащитники).
Закон о психиатрической помощи (1992) Статья 10 Диагностика и лечение лиц,
страдающих психическими расстройствами:
(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с
общепризнанными международными стандартами и не может основываться
только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными,
культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных
причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством,
применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и
лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не
должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим
расстройством, или в интересах других лиц).
Злоупотребления врача на уровне профессионального поведения:
- всегда следует представляться психиатром (обман недопустим)
180
- нельзя заключать имущественные сделки с больным (противоречит этическому
Кодексу психиатра)
«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ» ПСИХИАТРА означает
независимость от давления пациента, или какой-либо третьей стороны. В России
гарантирована статьей 21 Закона о психиатрической помощи (1992):
(1) При оказании психиатрической помощи врач - психиатр независим в своих
решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным
долгом и законом.
(2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной
комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской
документации.
ДОПУСТИМЫ ЛИ МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НАД ПСИХИЧЕСКИ
БОЛЬНЫМИ ЛЮДЬМИ? По международным нормам медицинские
исследования над психически больными людьми разрешены, и терапевтические,
и с научной целью, при условии письменного информированного согласия
пациента или его заместителя (родственников или учреждения, определенного
законом). Все шероховатости в данном вопросе должен решать этический
комитет. В России если пациент помещен в стационар недобровольно или
принудительно, то нельзя.
•
Литература:
1. Введение в биомедицинскую этику / Ю.М. Хрусталев. М., 2010.
2. Введение в биоэтику. Учебное пособие / Под редакцией Юдина Б.Г., Тищенко
П.Д. М., 2008.
3. Шамов И.А. Биоэтика : учеб. пособие. М., 2009.
4. ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании»(1992). http://base.garant.ru/10136860/
5. Кодекс профессиональной этики психиатра (1994)
http://www.schiza.org/viewtopic.php?f=22&t=1806
•
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. В чем заключается социально - нравственное содержание психиатрии?
2. Раскройте особенности деонтологических требований при оказании
психиатрической помощи.
3. В чём заключаются специфика и сложность моделей отношений врача –
психиатра с пациентом?
4. Какие революции можно выделить в истории психиатрии?
5. В чем разница между недобровольным и принудительным лечением?
6. Что такое суррогатное согласие в психиатрии?
•
Вопросы к зачету:
Этические проблемы психиатрии
•
Примеры ситуационных задач:
1. Пациент С. женат, он отец двух детей-школьников. Он лечится в вашей
клинике от редкой формы пневмонии, которая часто связана с СПИДом.
Результаты анализа крови показывают однозначно, что он ВИЧ-позитивен.
Пациент С. говорит, что хочет самостоятельно принять решение о том, сообщать
ли вообще и когда сообщать жене об инфекции. Вы сказали ему, что такая
информация может спасти жизнь его жене и убережет ее от инфекции. Помимо
этого, ей важно самой пройти тест на ВИЧ. В случае позитивного результата у нее
181
будет возможность принимать специальные препараты, которые замедлят
развитие болезни и, следовательно, продлят ее жизнь. Шесть недель спустя,
пациент С. приходит к вам в клинику для проверочного исследования. Отвечая
на ваш вопрос, он сообщает, что еще не сообщил своей жене о болезни. Он не
хочет, чтобы она знала о его гомосексуальных контактах, так как боится, что это
повредит их отношениям и семья разрушится. Но, чтобы ее обезопасить, он
занимается с ней только «безопасным сексом». Как лечащий врач вы должны
решить вопрос о том, нужно ли информировать жену пациента о ВИЧ-статусе ее
мужа и о том, что ей, в случае необходимости, также необходимо начать лечение.
Каковы ваши действия?
Ответ:
Необходимо и этично сообщить жене. Это случай исключения из правила
конфиденциальности. Врач заботится о пациенте, пытаясь защитить его от
причинения вреда его партнеру. При разглашении врачебной тайны должны
быть соблюдены следующие условия: партнер под угрозой заражения ВИЧ и у
него нет иных реальных способов узнать об этом; пациент отказывается сообщать
о ВИЧ своему партнеру; пациент отказался от посредничества врача в сообщении
партнеру о ВИЧ; и врач поставил пациента в известность о своем намерении
рассказать партнеру пациента про ВИЧ.
В России пациенту необходимо напомнить о правовой ответственности за
виновное заражение ВИЧ-инфекцией партнера. Статья 122-я УК РФ («Заражение
ВИЧ-инфекцией») предусматривает наказание за заведомое поставление другого
лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией виде лишения свободы на срок до 8.
лет.
2. Больной поступил в офтальмологическое отделение с признаками воспаления
левого глаза неясной этиологии. При детальном опросе больного о наличии
хронических заболеваний, в том числе сифилиса и ВИЧ, были получены
отрицательные ответы. При обязательном обследовании пациента получены
следующие результаты: положительная реакция Вассермана (4 креста) и ИФА на
ВИЧ. Больному было сообщено о его заболеваниях и предложено лечение в
специализированном стационаре, от которого больной самостоятельно уклонился.
Учитывая неадекватность больного к своему состоянию, о его заболеваниях было
сообщено семье.
Каким правилом биомедицинской этики руководствовались врачи во
взаимоотношениях с ВИЧ положительным пациентом?
Ответ:
Принципом (правилом) правдивости
3. Главный врач ПНД №9 Первомайского района г. Москва, гражданка Н. стала
москвичкой, воспользовавшись фиктивным браком с психически больным. (
«Независимый психиатрический журнал»1999.Т.1)
Вопрос: - имеет ли место нарушение этических норм со стороны главного врача?
Ответ:
Да, имеет. Главный врач нарушила параграф 4-й Кодекса профессиональной
этики психиатра (1994). В нем говорится: «психиатр не вправе при оказании
пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки,
использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь
своим положением врача или психологической несостоятельностью пациента».
182
•
Примеры заданий в тестовой форме:
Выберите все правильные ответы:
1. Спидофобия:
1) имела место в начальном периоде выявления ВИЧ-инфекции +
2) наблюдается в настоящее время +
3) не отмечалась в прошлом
4) отсутствует в настоящее время
2. При работе с больными, инфицированными ВИЧ, необходимо
1)
соблюдение прав личности
2)
соблюдение конфиденциальности
3)
информированное согласие
4)
соблюдение всего указанного выше +
3. Лица, страдающие психическими заболеваниями
5)
их права могут ограничиваться по моральным принципам
6)
их права могут ограничиваться в соответствии с законами РФ
7)
обладают всеми правами, что и здоровые лица +
4. В чем заключается особенность оказания психиатрической помощи:
1) некомпетентность многих пациентов +
2) не адекватное поведение некоторых пациентов
+
3) возможность недобровольного обследования и лечения
+
4) высокая квалификация врача
5. Считаете ли вы необходимым диспансерное наблюдение всех граждан с
психическими расстройствами:
1) да
2) нет
3) только больных с тяжелыми расстройствами
+
4) только больных с легкими расстройствами
6. Первым в психиатрии снял цепи с душевнобольных:
1) Конолли
2) Корсаков
3) Пинель +
4) Сербский
Пример КИМ для промежуточного контроля по разделу «Специфические
проблемы биоэтики: этические и юридические проблемы медицинской генетики,
проведения биомедицинского исследования, трансплантологии, СПИДа и
психиатрической помощи».
Выберите все правильные ответы:
1.Геном человека – это
8)
собственность фирм и институтов, расшифровавших его
9)
общечеловеческое достояние +
10)
собственность тех людей, чей материал был использован для исследования
183
11)
собственность отдельных государств, участников проекта
2.
1)
2)
3)
4)
Клонирование человека – это явление, которое может:
обеспечить бессмертие для человека
привести к созданию людей с опасными для общества качествами
фундаментально изменить представления людей о ценностях жизни +
оказать благоприятное воздействие на институт общественной морали
3.
1)
2)
3)
4)
Клонирование человека – это явление, которое:
допустимое с точки зрения этики
нуждающееся в регулировании законом
возможное только теоретически
неприемлемое с точки зрения этики +
4.
1)
2)
3)
4)
5.
1)
2)
3)
4)
В России клонирование человека:
запрещено
на клонирование наложен мораторий +
разрешено
вопрос изучается
Клонирование человека в мировом масштабе:
наложен временный мораторий
+
запрещено во всех странах на все времена
разрешено в отдельных странах
вопрос изучается
6.
Генетический скрининг зародыша и плода с соответствующим
вмешательством по устранению дефектов в генетическом материале:
1)
несет в себе черты евгеники
2)
не несет в себе черты евгеники
3)
несет в себе черты негативной евгеники
+
4)
несет в себе черты позитивной евгеники
7.
Генетический скрининг и позитивная евгеника – это:
1)
допустимо в практике
2)
недопустимо, поскольку может привести к тяжелым моральным
конфликтам и нарушению прав личности
+
3)
зло для человека
4)
благо для человека
8.
1)
2)
3)
4)
Генетическая паспортизация – это:
внесение в паспорт человека различных фенотипических признаков
расшифровка всего генома конкретного человека
расшифровка небольшой части генома конкретного человека
+
внесение в паспорт человека различных генетических данных
9.
При проведении медицинского эксперимента с участием больного
необходимо:
1)
эксперимент может быть проведен без согласия больного
2)
получение добровольного информированного согласия от больного
3)
получение добровольного информированного согласия от его
родственников
+
184
10.
Информированное согласие при проведении медицинского эксперимента
необходимо для:
1)
государства
2)
общественности
3)
устранения опасности для здоровья больного
+
4)
профессиональной защиты врача
11.
При проведении лечения и научного исследования с привлечением
больного:
1)
интересы общества и науки выше интересов больного
2)
интересы больного должны быть поставлены выше интересов общества
+
3)
необходимо индивидуальное решение в каждом отдельном случае
12.
1)
2)
3)
4)
Трансплантация органов несет в себе этические проблемы:
моральную проблему очередности из-за дефицита органов
моральные проблемы платности пересадок
моральные проблемы «регионального эгоизма»
все указанные выше проблемы
+
13. Изъятие органов и тканей от мертвого донора осуществляется в
Российской Федерации:
1) беспрепятственно в интересах науки и общества
2) согласно принципу “презумпция несогласия”
3) согласно принципу “презумпция согласия”
+
4) в соответствии с морально-религиозными ценностями
14.При работе с больными, инфицированными ВИЧ, необходимо
8)
соблюдение прав личности
9)
соблюдение конфиденциальности
10)
информированное согласие
11)
соблюдение всего указанного выше +
15.
1)
2)
3)
Лица, страдающие психическими заболеваниями
их права могут ограничиваться по моральным принципам
их права могут ограничиваться в соответствии с законами РФ
обладают всеми правами, что и здоровые лица
+
•
34.
35.
36.
Материально-техническое оснащение
Персональный компьютер
Экран
Проектор
БИОЭТИКА
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЕ
185
Тема 1: Феномен биоэтики, история и условия ее возникновения. Соотношение
биоэтики и медицинской этики. Биоэтика как новый – трансдисциплинарный
- этап развития биомедицинского знания и практики.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Мораль и этика. Мораль и право. Основные подходы в этике. Нормативная этика.
Ненормативная этика.
2. Происхождение термина «биоэтика» и возникновение биоэтики как самостоятельной
дисциплины.
3. Факторы, обусловившие трансформацию традиционной профессиональной
медицинской этики в современную биомедицинскую этику.
4. Соотношение биоэтики и медицинской этики. Биоэтика как новый –
трансдисциплинарный - этап развития биомедицинского знания и практики.
5. Характер и основные виды этических конфликтов.
 Темы рефератов:
1. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
2. Биоэтика как наука о биоэтах.
3. Биомедицинская этика: ее предмет, статус и круг проблем
 Темы докладов и презентаций:
1. Развитие медицинской этики в России.
2. Развитие биоэтики и биомедицинской этики в России
3. Этика благоговения перед жизнью А. Швейцера.
4. Характер и основные виды этических конфликтов.

Особое внимание обратить на определение понятий: «этика», «мораль»,
«биоэтика», «биомедицинская этика», «деонтология», «нормативность»,
«дескриптивность», «ценности», «казус», «дилемма», трансцдисциплинарность
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика: учебное пособие. – СПб.:
Издательский дом «Мiръ», 2011. стр. 5-7, 81-83
2. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
3. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 1. С. 11-19
сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html
Основные проблемы:
МОРАЛЬ ( от лат. - морес - нрав, обычай) – это отношения человека к человеку
опосредованные представлением о благе как идеале.
Представление о благе в морали выражает себя в таких ценностях как «добро»,
«честность», «справедливость», «правдивость», «совесть», «сострадание».
ЭТИКА – это теория морали, система человеческих ценностей.
Этика – философская наука, рационально объясняющая, почему существуют те или
иные ценности, правила, принципы морали и почему их следует придерживаться.
Этика:
- нормативная – предписывает человеку нормы поведения, общения, взаимодействия.
- дескриптивная (описательная) - описывает существующие отношения.
186
Нормативная этика отвечает на вопрос какие нормы человеческого поведения
заслуживают морального одобрения и на каких основаниях.
Цель дескриптивной этики – получать эмпирические знания о морали
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА как наука изучала комплекс взаимоотношений между
врачом и пациентом. Медицинская этика - это прикладная профессиональная этика
врача (кодекс чести врача, профессиональный этикет врача). Прикладной характер
медицинской этики заключается в том, что она определяет как общие принципы
морали (например, «не убий», «твори добро») используются в профессиональной
деятельности врача.
Примеры медицинской этики в истории:
- Законы Хаммурапи (18 в. до н.э.)
- Аюр-веда (9-3 вв. до н.э.)
- Гиппократ «Клятва» (5 в до н.э)
- Авиценна (Абу Али ибн Сина) «Канон врачебной науки» (1020 н.э.)
- В.Вересаев «Записки врача» (1901)
- Н.Н.Петров «Вопросы хирургической деонтологии» (1956)
ЦЕННОСТЬ – это понятие, указывающее на культурное, общественное или личностное
значение (значимость) явлений и фактов действительности.
Ценности представляют собой основу, определяющую поведение людей. Ценность –
есть концепция желаемого (К.Клакхон). Ценность – норма, которая имеет
определенную значимость для социального субъекта (М.Вебер).В соответствии с этим
не только отдельные личности, но и малые и большие социальные группы обладают
отличающими их ценностями. В жизни индивида ценности обеспечивают ориентацию
в действительности, помогают отличать добро и зло, верное и неверное, нужное и
ненужное.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЭТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ:
1) Конфликт из-за расхождения в ценностях.
2) Конфликт из-за разного толкования одной и той же ценности
3) Конфликт из-за разного понимания средств достижения одной и той же
ценности
4) Конфликт, когда индивиды единодушны в отношении системы ценностей, но
расходятся во мнениях относительно важности и приоритета каждой отдельной
ценности
Указанные конфликты имеют место в медицинской практике.
БИОМЕДИЦИНА – сокращенное выражение для многочисленных измерений
современной биологической науки, медицины и здравоохранения.
БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА есть прикладная нормативная этика, применяющая
моральные принципы к биомедицине. Целью биомедицинской этики как прикладной
нормативной этики является решение частных моральных проблем, например
оправданы ли в моральном отношении аборты?
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ БИОЭТИКИ. Биоэтика – дисциплина,
занимающаяся этическими выводами из современных биологических исследований, а
также этическим аспектом применения результатов этих исследований на практике,
особенно в медицине.
Биоэтика несколько отличается от специальной медицинской этики, которая появилась
вместе с возникновением медицины как особой профессиональной деятельности.
Медицинская этика представляет собой ту часть прикладной этики, которая имеет дело
с этическими проблемами медицины (частями прикладной этики являются все
профессиональные этики: медицинская этика, педагогическая этика, административная
этика, этика политики, бизнеса, торговли и т.д.). В круг проблем современной биоэтики
– которую можно, соответственно, именовать также биомедицинской этикой - входят
187
как старые проблемы медицинской этики, так и новые, связанные с развитием
биомедицинских технологий.
Первый исследовательский институт по биоэтике - Гастингс-Центр - возник в июне
1969 г. в Нью-Йорке. В 1971 г. Джорджтаунский университет в Вашингтоне учредил
Институт этики имени Джозефа и Роуз Кеннеди, который, в свою очередь, создал
Центр по биоэтике и издал в 1978 г. первую «Энциклопедию по биоэтике» в 4-х томах
(последнее издание вышло в 2005 г.). Это были первые шаги по институционализации
биоэтики, которые можно сравнить с ее состоянием в XXI веке, когда общее число
биоэтических организаций во всем мире давно перевалило за сотню (наиболее крупные
центры биоэтических исследований находятся в Австралии, Великобритании, Канаде и
Соединенных Штатах Америки).
Многие медицинские учебные заведения во всем мире уже добавили изучение
биоэтических проблем в свои учебные программы. С первых шагов развития биоэтики
стало ясно, что решения ее проблем требуют усилий разных специалистов: не только
врачей, но и политиков, юристов, ученых, представителей церкви, журналистов и т.д.
Правительства разных стран пытаются разрешить наиболее спорные и острые
проблемы путем создания специальных комитетов, способных предоставить
необходимую консультацию на правительственном уровне.
Быстрое развитие - как и само возникновение – биоэтики было обусловлено тремя,
дополняющими друг друга, причинами.
1. РАЗВИТИЕ БИОТЕХНОЛОГИЙ. Хотя сами этические проблемы в медицине
возникли еще в древние времена (доказательством чему может служить известная
«клятва Гиппократа»), широкомасштабное применение новых биомедицинских
технологий во второй половине XX века не только углубило проблемы старой
медицинской этики, но и добавило новые. К ним относятся: 1) проблема определения
смерти; 2) проблема прекращения поддержания жизни с помощью средств медицины;
3) проблемы аборта и внутриутробной диагностики; 4) проблемы, связанные с
сохранением и использованием замороженных эмбрионов человека; 5) проблемы
использования человеческой ткани для научных исследований; 6) проблемы защиты
людей от вируса СПИД и других инфекций; 7) проблемы размещения токсичных
отходов; 8) проблемы, связанные с развитием генной инженерии; 9) проблемы
распределения ресурсов и средств, выделяемых на проблемы здравоохранения и
другие.
2. ГЛОБАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МИРЕ В ХХ ВЕКЕ. Во второй половине XX века
осознание этических проблем в целом - и биоэтических, в частности - было
драматически усилено историческими катаклизмами мирового масштаба. Речь, прежде
всего, идет о новых этических проблемах, возникших в ходе осмысления результатов
второй мировой войны.
В целом во второй половине XX века человечеством был накоплен огромный
негативный опыт, изменивший лицо мира. Сегодня медики - специалисты и ученые продолжают повседневно сталкиваться с трудными этическими вопросами, отчетливо
сформулированными еще в 60-70-е годы прошлого века. Биоэтика, призванная
ответить на эти вопросы, обратилась за помощью к философии, понуждая ее уделять
большее внимание проблемам современной медицинской практики.
3. РАЗВИТИЕ МЕЖ- И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА. И наконец,
важной причиной, обусловившей возникновение биоэтики, явился рост академического
междисциплинарного
и
мультидисциплинарного
знания.
Привлечение
междисциплинарного подхода к исследованиям моральных и социальных проблем
человеческого поведения - на стыке этих проблем с проблемами современных
биологических исследований - и дало эффект возникновения биоэтики (с учетом,
конечно, двух других важнейших причин ее возникновения).
188
Среди всех перечисленных выше проблем биоэтики можно выделить две наиболее
крупные группы, условно обозначив их как «проблемы рождения» и «проблемы
смерти». Именно эти проблемы, связанные с преждевременным прекращением
беременности (проблемы абортов) и эвтаназией (добровольной, согласованной с
врачом смерти неизлечимо больных с помощью специальных медицинских средств)
составляют сегодня две наиболее быстро развивающиеся области биоэтики. Их
развитие представляет собой поиск ответа на один и тот же общий для них вопрос:
«Может ли качество человеческой жизни рассматриваться как достаточное основание
для принятия решения о ее прекращении или прекращении шагов по ее поддержанию
медицинскими средствами?».
ИСТОЧНИКИ БИОЭТИКИ: Биоэтика – междисциплинарная область знания,
возникшая в 70-х годах двадцатого века и с тех пор активно развивающаяся и
прирастающая новыми направлениями. Она имела несколько источников своего
зарождения – это и развитие высоких медицинских технологий, и тенденции
глобализации этики (распространения феномена этики на все живое, сближение
понятий этоса и биоса), и новая медико-биологическая практика, возникшая после
второй мировой войны, и усиление интегративных тенденций развития современного
научного знания.
Один из пионеров биоэтики американский онколог Ван Ренсселлер Поттер (1911-2001)
рассматривал эту дисциплину как область интеграции между наукой и системой
человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как систему знания
и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в пределах биосферы. Так
была задана более глобальная составляющая биоэтического знания.
Одновременно мощным источником возникновения биоэтики были новые ситуации и
проблемы практической медицины, вызвавшие к жизни первые институциональные
выражения биоэтической практики – здесь можно назвать, например, такие
организации, как Hasting Center, созданный философом Дэниэлом Кэллехеном
(Callahan) и психиатром Уиллардом Гейлином (Gailin) в 1969 г. с целью изучения и
выработки правил в области исследований и экспериментов в биомедицинской сфере;
или Kennedy Institute of Ethics, основанный акушером голландского происхождения
Андре Хеллегерсом (Hellegers), который рассматривал биоэтику как диалог медицины,
философии и этики, вырабатывающий свою собственную методологию.
Так, уже в истоках происхождения биоэтики закладываются разнородные тенденции,
задающие более философские и более практические аспекты ее понимания и
существования.
Происходит нарастающая объективация человеческого тела, представления его как
объекта манипуляции, объекта правовых отношений. Если ранее тело с
необходимостью рассматривалось как область определения и выражения человеческой
персональности, то теперь человеческая самость как бы «втягивается вовнутрь», во
многом убирая свои определения из сферы человеческой телесности и оставляя эту
телесность в более оголенном объектном состоянии. В пределе маячит перспектива
смены тела при сохранении личностной идентичности, т.е. инстанция последней
приобретает более глубокие – транстелесные – свои определения.
Как нам представляется, современное состояние биоэтики выражается в постановке
слишком глубоких вопросов для их полноценного решения средствами современной
стадии развития научного знания. Иными словами, проблемы биоэтики пока «больше»
самой биоэтики. Например, проблема статуса человеческого эмбриона – это
практически проблема определения того момента, когда в тело организма «входит
душа», выражаясь языком обычного человека. Но поскольку в современной науке
отсутствует такое понятие как «душа», и господствует редукционистское
мировоззрение, подобная проблема принципиально не может быть адекватно решена
на почве понятий и методов современной науки. В то же время возникновение
189
биоэтики знаменует собой резкое обострение подобных проблем, и с ними нужно чтото делать. Тот путь решения, который сегодня выбирает биоэтика, - это методология
принятия максимально возможных приближений к настоящим решениям. Основным
проявлением такой позиции является создание биоэтических комитетов –
коллективных инстанций принятия решений, использующих арсенал современной
науки, но и признающих его недостаточность и необходимость восполнения
современной научной методологии вненаучной мудростью. Сегодня это наиболее
адекватная система преодоления сложившейся ситуации. В то же время можно
предполагать, что подлинное решение биоэтических проблем будет достигнуто только
на уровне создания нового типа синтетического научного знания, которое сможет
интегрировать естественнонаучную и гуманитарную культуру и вернуть в научный
дискурс такие вечные проблемы, как проблема души, внутреннего мира живого
существа, единства истиности и ценности и т.д.
 Выполнить тестовые задания:
1. Медицина относится к одному из следующих типов знания:
1) естественнонаучному
2) гуманитарному
3) междисциплинарному +
2. Фундаментальным основанием, формирующим медицинскую профессию, является:
1) экономическое
2) познавательное (гносеологическое)
3) моральное
+
3. Главной целью профессиональной деятельности врача является:
1) спасение и сохранение жизни человека
+
2) социальное доверие к профессии врача
3) уважение коллег
4) материальная выгода
4. Основным отличительным признаком профессиональной этики врача является:
1) право на отклоняющееся поведение
2) осознанный выбор моральных принципов и правил поведения
+
3) уголовная ответственность за несоблюдение профессиональных этических норм
4) безусловная необходимость подчинять личные интересы корпоративным
5) приоритет интересов медицинской науки над интересами конкретного больного
5. Медицину и этику объединяет:
1) человек как предмет изучения
+
2) методы исследования
3) овладение приемами преодоления конфликтов в человеческих взаимоотношениях
4) стремление к знанию механизмов человеческого поведения и к управлению им
5) ориентация на достижение финансового благосостояния человека
 Ответить на контрольные вопросы по теме:
- Что такое этика?
- Что такое медицинская этика?
- Что такое биоэтика и когда она появилась?
190
- Что такое биомедицинские технологии?
- Каково соотношение и смысл понятий биоэтика и биомедицинская этика?
- Каковы причины трансформации медицинской этики в биомедицинскую этику?
- Что означает трансдисциплинарный характер современной биомедицинской
этики?

Ответить на вопросы анкеты. (Анкета предназначена для выявления
«первичных» биоэтических представлений студентов):
АНКЕТА
1. Какое место, по Вашему мнению, занимает "человек разумный" в живой природе?
а) равное со всеми живыми существами природы;
б) центральное - главное ("венец природы", "хозяин природы" и т.д.)
2. В чем, по Вашему мнению, состоит в настоящее время самая главная задача
медицины?
а) сохранение, защита жизни и здоровья человека как полезного для общества
гражданина;
б) помощь (медицинская) человеку в рамках его индивидуального представления о
собственной жизни и здоровье.
3. Как Вы полагаете, может ли развитие современной медико-биологической науки
привести к отрицательным последствиям для общества в целом и для отдельных его
представителей?
а) да; б) нет.
Если "да", то в чем могут заключаться отрицательные последствия? Варианты ответов:
угроза жизни, прекращение разумной жизни на Земле, нарушение естественных
процессов, биологическое оружие, клонирование и т.д.
4. Как Вы полагаете, могут ли при проведении каких-либо медико-биологических
исследований или мероприятий интересы общества быть выше интересов отдельных
граждан?
а) да; б) нет.
5. В случае, если в медицинской практике возникает конфликт между требованием
закона (национального или международного) и требованием совести врача
(исследователя), то как нужно поступать?
а) по закону; б) по совести.
6.Как Вы полагаете, может ли тело человека (живого или умершего) или его отдельные
органы и ткани быть объектом "купли-продажи", "дарения" для целей практической
медицины или медико-биологических исследований?
а) "купли-продажи"; б) "дарения";
в) "ни то и ни другое".
7. Может ли, по Вашему мнению, социальный статус человека (уровень его
общественной "полезности", "заслуг" перед социумом и пр.) быть критерием (основой)
для принятия решений по поводу каких-либо медико-биологических манипуляций
(забор органов или пересадка, клонирование, эвтаназия, генно-инженерные
манипуляции и пр.)?
а) да; б) нет.
8. Как Вы полагаете, является ли современная форма биологического существования
человека (способ размножения, конечность жизни, форма получения энергии для
физиологического функционирования в виде потребления пищи и т.д.) необходимой
(обязательной) и в будущем для существования человеческой цивилизации?
а) да; б) нет.
9. Как Вы полагаете, будет ли для человеческого общества приемлемым в будущем,
если развитие медико-биологической науки даст такую возможность человеку (по его
191
желанию или по общественно-признанным критериям), отделять его личное сознание
от его тела (переносить в другое "тело" и пр.)?
а) да; б) нет.
10. Как Вы полагаете, что явилось причиной появления этических норм (правил,
кодексов, клятв и пр.) в медицине?
а) общественная целесообразность контроля над медициной;
б) наличие "высших" - от Бога, от Высшего Разума правил поведения человека по
отношению друг к другу;
в) что-то другое (укажите).
11. Считаете ли Вы, что в наше время врач должен давать какую-то специальную
"клятву" для выполнения своей профессиональной деятельности (типа Клятвы
Гиппократа или ее национальных модификаций) или достаточно соблюдения
общегражданских законов и наличия у него специальных медицинских знаний и
умений?
а) да, клятва необходима.
б) нет, достаточно профессионализма и соблюдения общих законов.
 Подготовить вопросы к зачету:
1. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.
2. Этика и мораль. Основные типы этики.
Тема 2: Антиномический дискурс биоэтических проблем, методология его
разрешения, дополнительность либеральной и консервативной,
деонтологической и прагматической позиций в биоэтике.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Основные биоэтические проблемы. Методология разрешения биоэтических проблем
2. Дополнительность либеральной и консервативной позиций в биомедицинской этике.
3. Клятва Гиппократа как основание светской этической традиции в медицине.
4. Восточные этические традиции в медицине: аюрведа, буддизм, мусульманская
этическая традиция.
5. Западные религиозные этические традиции: этическая традиция римского
католичества, протестантская этическая традиция. Православная этическая традиция.
 Темы рефератов:
Биомедицинская этика и медицинское право: проблема взаимоотношения.
Православная медицинская этика.
Мусульманская моральная традиция в медицине.
Буддизм и медицинская этика.
Клятва врача: от Гиппократа до наших дней.
 Темы докладов и презентаций:
Характер и основные виды этических конфликтов.
Моральный выбор: проблема цели и средства в медицинской практике.
Общечеловеческие ценности в биомедицинской этике: специфика и особенности.
Право человека на жизнь: отношение к жизни и смерти в различных культурах.
192

Особое внимание обратить на определение понятий: антиномия,
либерализм, консерватизм, прагматизм, казус, дилемма, аюрведа, буддизм,
плюрализм, Корпус Гиппократа.
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. В.И.Моисеев, Плютто П.А. Биомедицинская этика: учебное пособие. – СПб.:
Издательский дом «Мiръ», 2011. С. 22-24.
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика.Часть 1. С. 11-19
(сайт кафедры философии МГМСУ http:// www.philosophy-msmsu.narod.ru)
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001. С.11-14, 26-33
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4 .Введение в биомедицинскую этику / Ю.М. Хрусталев. М., 2010
Основные проблемы:
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:
1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента.
2. Эксперименты на человеке.
3. Эвтаназия (активная и пассивная).
4. Аборт.
5. Новые репродуктивные технологии.
6. Генетика, генная технология, клонирование.
7. Трансплантация систем и органов.
8. Психиатрия, права душевнобольных.
9. Анализ концепции социальной справедливости и определение политики в области
здравоохранения.
Имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или
осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько
необходима
определенная
организация
медицинского
умерщвления
для
трансплантологической практики? Совпадают ли цели и средства «фетальной
терапии»? Какими будут демографические и социальные последствия медицинского
прогнозирования? Ответы на эти вопросы непосредственно связаны с выбором
нравственных ценностей. Типологическая характеристика сосуществующих и
принципиально различающихся этических традиций дает необходимые ориентиры для
того выбора правил и ценностей, который должен сделать каждый современный врач.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ТРАДИЦИИ В ЭТИКЕ: История культуры
представлена рядом разнообразных теорий относительно природы моральных
обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано с возможностью
выбора разных исходных оснований при объяснении сущности, природы, функций
морали и нравственных отношений. Сама же разность исходных оснований сводится в
своем логическом пределе к двум противоположным типам этических теорий. Первый
тип этических теорий связывает решение морально-этических проблем с
Божественным Откровением. Для второго типа характерно отрицание этой связи и
стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Логическое
противостояние двух типов этических теорий принимало в истории культуры разные
формы, да и сами теории назывались по-разному. Первый тип этических теорий
получал названия «авторитарной», «религиозной», или «деонтологической» этики.
Второй связывался с этикой «натуралистической», «прагматической».
НАТУРАЛИСТИЧЕСКО-ПРАГМАТИЧЕСКИЙ тип этических теорий представлен в
истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим гедонизмом в
античности, идеологами «естественности» человеческой природы, права, морали в
Новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом в современной
культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных концепций в рамках
193
данного типа располагается между двумя позициями. Исходной, как правило, является
признание «первичности» реальности природных потребностей или нужд, социальных
интересов человека, которые являются «базисом» для череды сменяющих друг друга
ценностей и идеалов. Ценности «милосердия», «любви», «заботы», «сострадания»
лишаются самодостаточности и рассматриваются как более или менее удачно
используемые средства для достижения поставленных целей. «Польза» и «благо»
становятся критериями моральности поведения и поступка, при этом «благо»
трактуется как польза для максимально большого количества людей. Очевидно, что
польза бывает разная. В перечне возможных «польз», опять же в рамках данного типа
этических учений, ведущее место занимает польза экономическая. Во второй половине
ХХ века формируется первый блок «новых этических стандартов». К ним относятся:
«моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей
аппаратуры», «рациональное планирование семьи», «генетическая политика»,
«генетическое наступление» на наследственные заболевания с целью «коррекции
естественного отбора», пренатальная диагностика как средство «искусственно го
отбора» и т. д. и т. п. Данные «этические стандарты» являются структурными
элементами либеральной формы биоэтики. Натуралистическо-прагматическую этику и
либеральную идеологию объединяет общее исходное основание, коим является
доминирование естественных прав и прирожденных потребностей человека. При этом
важным является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших
ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной естественности.
Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей право рожать детей,
даже когда это право не дает природа, продолжать жить, даже когда это право забирает
природа, умереть «легко», вопреки природным процессам, изменить свой пол, вопреки
природе, уничтожить жизнь, когда она даруется природой. Установление связи
либеральной биоэтики и натуралистическо-прагматического сознания принципиально.
Западный светский либерализм представлен философами Т.Гоббсом, Д.Локком,
И.Бентамом, Д.С.Миллем. Либерализм опирается на разум, общественный договор,
естественный закон, моральную интуицию. Наиболее значительные принципы: 1)
свобода, понимаемая как отсутствие принуждения; автономия как способность
индивидуальной личности к самоуправлению; 3) Принцип милосердия; 4) принцип «не
навреди»; 5) справедливость как распределение медицинских ресурсов согласно
честной доли.
КОНСЕРВАТИВНО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ
морально-этическое
сознание
представляет тип этических учений, к которому относятся этическая доктрина
иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона, Канта.
Все перечисленные концепции совершенно оригинальны, индивидуальны, внутренне
целостны, более того, друг с другом трудно совместимы. Но их объединяет то, что для
этих этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем
является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой
природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной
целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному
поведению, но и человеческому существованию в целом. Различие в понимании этой
реальности приводит к тому, что данный тип этических учений может быть назван
идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным. Особое место среди
учений религиозного типа занимает христианская этика. Для европейской культуры
вообще и для российской, в частности, христианское нравственное вероучение имеет
определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая традиция
религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви,
включая богословие средних веков, Нового времени, вплоть до современного
религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике можно
рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою «Исповедь»:
194
«...Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе». В христианской этике
«мера» моральности дана или открыта каждому человеку в Библейском Откровении и в
«нравственном законе внутри нас». Для Канта, например, этим внутренним законом, т.
е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет
собственно моральный поступок. Благодаря Канту, слово деонтология («деон» — долг,
«логос» — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. Влияние
Канта в современной религиозной католической и протестантской этике — велико.
«Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным»
основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для
протестантизма она является, прежде всего «этикой ответственности» врача,
исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий
ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской биоэтики
также характерно «антропное» основание. Христианская биоэтика понимается как
«антропология человеческого достоинства», как философское прослеживание,
проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и их классификация.
Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением,
сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т. е. глубинной
включенности нравственности в единое и целостное «устроение мира». Именно
поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них
— любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это —
норма или принцип бытия, или закон «устроения мира», без соблюдения которого
распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой является смысл
человеческой жизни. Смысл человеческой жизни в христианской этике
непосредственно связан со служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим
врачевание, по сути дела — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и
назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими
ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни.
МЕТОДОЛОГИЯ
РАЗРЕШЕНИЯ
АНТИНОМИЧЕСКОГО
ДИСКУРСА
БИОЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИДЕИ БИОЭТОВ:
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами,
соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт)
составляющие.
Разорванность современной рациональной культуры постоянно провоцирует научное
сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной природы
биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к
его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту) позиций.
Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем
избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно
разрушающий их комплексную природу.
По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной,
стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный подход,
который стремится определить интервалы редукций биоэта – области определения, в
рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый редукт биоэта.
В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является
методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем условий,
позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта в другой.
Подобная более гибкая система выражения композиционной природы биоэта
закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа
рациональности, который формируется в своременной биоэтике и обладает, как можно
видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью современной
науки, например, как уже отмечалось, с рациональными структурами современной
195
квантовой физики (подобное соответствие можно было бы называть феноменом
квантово-биоэтического соответствия).
ВОСТОЧНЫЕ РЕЛИГИОЗНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ, востребованные
современной биомедицинской этикой: мусульманская медицинская этика, Аюрведа,
Буддизм. См. более подробно
Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П.
Биомедицинская этика. Часть 1 http:// www.philosophy-msmsu.narod.ru)
ЗАПАДНЫЕ
РЕЛИГИОЗНЫЕ
ЭТИЧЕСКИЕ
ТРАДИЦИИ,
СЛУЖАЩИЕ
ОСНОВАНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ БИОЭТИКИ:
В христианской этике смысл человеческой жизни непосредственно связан со
служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела —
одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой
максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями милосердия,
человеколюбия и спасения жизни.
ДЛЯ КАТОЛИЧЕСКОЙ ХРИСТИАНСКОЙ БИОЭТИКИ характерно «антропное»
основание. Христианская биоэтика понимается как «антропология человеческого
достоинства». Католические теологи свою попытку создать «христианскую биоэтику»
рассматривают как реализацию томистского принципа гармонии веры и разума. При
этом христианская биоэтика является не отречением от теологических аргументов и
благочестивых рекомендаций, а формой вступления в дискуссию по этическим
проблемам биомедицинской практики. Особенностью христианской биоэтики в
католицизме является то, что она открыто объявляет о своих основаниях. К ним
относятся следующие принципы католической антропологии: понимание человека как
«субъекта и объекта одновременно», утверждение достоинства и богоподобия
человека, понимание тела человека как Божьего храма, усматривание значимого
смысла страданий и отношение к смерти не как к окончательной стадии бытия. Учение
о личности — это ведущая часть католической антропологии. Человек не есть особь
вида Homo sapiens», это личность – то есть человек, заключающий в себе некую
большую полноту и совершенство существования. Для раскрытия содержания слова
«личность» католические исследователи используют ряд понятий. Среди них, в рамках
христианской биоэтики, работающим становится понятие «субстанциальный образ
человека». Это понятие призвано противостоять разнообразным попыткам подхода к
человеку с меркой «из чего он состоит», чтобы решить вопрос «как он
функционирует». Субстанциальное понимание человека предполагает, что человеку
свойственна свобода действия, способность к познанию и отношение к
трансценденции.
Естественный закон, библейское предание, интерпретация священного писания
Церковью, церковная традиция и учителя Церкви признаются в римском католичестве
в качестве источников моральных идеалов и принципов. Руководствуясь ими в жизни,
можно развить рациональную и моральнуючасть нашей природы и двигаться к
конечной цели, достигнуть совершенства, которое соответствует человеческим
существам.
ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА»: только такое действие следует выполнять,
которое имеет целью вызвать хороший эффект, а плохой будет не предусмотренным
или побочным следствием. В медицинском контексте принцип двойного эффекта
наиболее часто упоминается в случаях аборта. Но в биомедицинской этике он имеет,
фактически, намного более широкую область применения. Он применяется в случаях
контрацепции, стерилизации, трансплантации органов, а так же в случаях
использования экстраординарных средств для поддержания жизни.
ПРИНЦИП ЦЕЛОСТНОСТИ: индивидуум имеет право дарить (передавать) свои
органы или разрушить их способность функционировать лишь в пределах, в которых
этого требует общее благополучие всего тела. Согласно этому принципу, мы имеем
моральную обязанность сохранять целостность наших тел, поскольку каждый из
196
наших органов предназначен Богом играть роль в поддержании функциональной
целостности наших тел.
ПРОТЕСТАНТИЗМ исторически был реакцией на крайности средневекового
католицизма. Он ставил перед собой задачу спасения христианской свободы от рабства
папизма. В системе принудительного авторитета Церкви, сама мораль превращалась в
авторитарное образование. Реформаторский «призыв к свободе» оправдывался
подлинными христианскими основаниями, ведя к идее независимости и автономности
духовно-моральной жизни человека. Особенностью протестантского подхода к
морально-этическим проблемам биомедицины является разработка принципов примата
«самостоятельности» индивида в протестантской этической теологии.. Согласно И.
Канту, одним из основных антропологических начал является способность человека
«давать себе закон» и без всякого внешнего принуждения бороться за его
существование. Эту способность Кант называет «моральной автономией». «Автономия,
— пишет он, — есть основание достоинства человека и всякого разумного естества».
(Кант И. Основы метафизики нравственности. Соч. в 6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч.
1. — С. 278).
Принцип моральной автономии является основополагающим для протестантской
этики. Моральная автономия человека поднимается здесь до уровня самостоятельной
силы, параллельной и равномочной природе. Эта равномощность фиксируется Кантом
в его известном заключении «Критики практического разума»: «Две вещи наполняют
мою душу все возрастающим удивлением и благоговением, чем больше я вдумываюсь
в них: звездное небо надо мной и моральный закон во мне» (Кант И. Критика
практического разума. Соч. в 6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч. 1. — С. 499). Человек
не растворяется в природе как одно из ее образований, а в известном смысле
противостоит ей именно потому и в силу того, что обладает моральным сознанием. В
идее моральной автономии утверждается право и ценность духовной свободы человека.
Нельзя недооценивать реформаторский потенциал идей независимости и автономии и
для современного общества. Несмотря на любую возможную «деспотическую
ситуацию», современный человек уже ориентирован на возможность автономного
поведения. Социокультурное признание за каждым человеком его нравственной и
интеллектуальной независимости страхует людей от обращения с ними как
безвольными объектами «научных» исследований или социально-политических
манипуляций. Принцип моральной автономии пресекает любое посягательство на
личность, независимо от того, продиктовано ли оно эгоистическими интересами
научно-интеллектуальной элиты, или «альтруистическими» мотивами «всеобщего
счастья» и «всеобщего блага», «здоровья нации», «интересов народа», «логикой
прогресса» и т. п. Последнее не теряет популярности и в начале нового столетия.
Неудивительно поэтому, что, пройдя соответствующее осмысление и толкование,
протестантский принцип моральной автономии становится в современной
биомедицинской этике основополагающим принципом уважения автономии пациента.
Однако на рубеже столетий, оценивая положительный смысл этической автономии,
нельзя не учитывать и его отрицательный смысл, который заключается в возможности
произвола неограниченной натуральной свободы. Для протестантизма биомедицинская
этика является, прежде всего «этикой ответственности» врача, исследователя перед
человеком и за человека и понимается как определяющий ориентир в
профессиональной деятельности.
ПРАВОСЛАВИЕ, являясь исторически и логически первым христианским
вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.
е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное «устроение мира».
Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и
первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма
поведения. Это — норма или принцип бытия, или закон «устроения мира», без
197
соблюдения которого распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой
является смысл человеческой жизни.
Могут ли быть найдены ответы на современные биоэтические проблемы в
православном учении?
Нравственность Православия — в первую очередь нравственность «сердца»
(«блюдение сердца» и «сведение ума в сердце»). Для нее характерно длительное,
устойчивое поведение, определяемое не столько советами и доводами, сколько
естественными склонностями души — стыдом, жалостью, совестью, благоговением.
Поэтому, осмысливая «новую реальность» биомедицинских технологий и «новый
опыт» моральных отношений, Православие не стремится к созданию «учения,
разработанного во всех пунктах», но определяет «лишь основную онтологическую
ориентацию» (Кураев А. Традиция, догмат, обряд: апологетические очерки. — М.,
1995. — С. 120). В «неопределимости» Православия, в его меньшей
«рационализированности» (например, по сравнению с католицизмом) — именно «в
этом его большая свобода» ( Бердяев Н. Самопознание. — М., 1990. — С. 163).
Тайна же человеческого существа заключается в том, что человек является
«причастником Божеского естества». Личность есть несводимость человека к природе.
Тайна личности воплощается в Боговоплощении. Отказ от «тайны личности», т. е.
признания в человеке Образа Божия, равносильно «отказу человеку в праве считаться
человеком». «Даже если личность еще не вступила в обладание всей полнотой своей
природы или утратила это обладание — сама личность есть. Поэтому аборты и
эвтаназия — это убийство» (Кураев А. Традиция, догмат, обряд: апологетические
очерки. — М., 1995. — С. 123).

Прочитать текст «Клятвы Гиппократа» и выделить 10 моральных
обязательств врача. Сравнить Клятву Гиппократа с Женевской
декларацией ВМА (1948)
КЛЯТВА ГИППОКРАТА
“Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и
богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему
разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего
меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в
случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями,
и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без
всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим
сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой
по закону медицинскому, но никакому другому.
Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим
разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам
никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного
замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и
непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду
делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям,
занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы
больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от
любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Чтобы при лечении
— а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из
того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи
тайной». (Гиппократ. Избранные книги. М., 1936, с. 87-88)
ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА (1948)
198
Будучи принятым в медицинскую профессию:
- Клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству
- Буду должным образом чтить и уважать своих учителей
- Буду работать благородно и согласно совести
- Высшей ценностью для меня будет здоровье пациента
- Буду уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти
пациента
- Всеми доступными мне средствами буду поддерживать честь и благородные
традиции медицинской профессии
- Мои коллеги станут для меня сестрами и братьями
- Не допущу, чтобы возраст, болезни или инвалидность, вероисповедание,
национальность, пол, политические предпочтения, раса, сексуальная ориентация или
социальное положение пациента влияли на выполнение моего долга
- Буду хранить величайшее уважение к человеческой жизни с самого ее начала и не
буду использовать свои медицинские знания против законов человечности
- Я даю эту клятву добровольно и искренне.

Выполнить тестовые задания:
1. Морально-юридическая традиция римского католичества
1) рассматривает убийство в моральном отношении неправильным, потому что
оно нарушает базисное моральное право не быть убитым;
2) запрещает убийство, поскольку допущение такой практики будет производить
существенные негативные социальные последствия;
3) считает убийство неправильным, потому что оно нарушает фундаментальный
моральный долг, умышленно не лишать жизни невинного человека;
+
4) рассматривает согласие, подразумеваемое просьбой компетентного человека,
чтобы другой лишил его жизни, как отказ от его права не быть убитым.
2. С точки зрения мусульманской медицинской этики, трансплантация органов
умершего человека допускается с согласия близких покойного при условии, что смерть
установлена
1) двумя врачами-специалистами
2) пятью врачами-специалистами
3) тремя врачами-специалистами
+
4) одним врачом-специалистом.
3. С точки зрения мусульманской медицинской этики, среди врачей-специалистов,
устанавливающих смерть донора, должен обязательно присутствовать врач
5) отоларинголог
6) стоматолог
7) офтальмолог
8) невропатолог
+
4. С точки зрения мусульманской медицинской этики, при трансплантации органов
умершего человека необходимо иметь информацию о том, что покойный при жизни
1) оставил разрешение на забор органов
2) не оставил никакого решения по этому вопросу
3) не возражал против забора какого-либо органа своего тела
+
4) возражал против забора какого-либо органа своего тела.
5. По мусульманским законам использование метода искусственного осеменения
разрешается только в том случае, если
199
1) донор спермы неизвестен
2) донором спермы является один из ближайших родственников
3) донором спермы является законный супруг
+
4) ни один не верен.
 Ответить на контрольные вопросы по теме:
- В чем заключается антиномический дискурс биоэтических проблем?
- В чем суть либеральной идеологии и либеральной традиции в биоэтике?
- Какова сущность прагматической позиции в биомедицинской этике?
- Какие этические концепции относятся к деонтологическим?
- В чем суть консервативной традиции в биоэтике?
- Какие моральные обязательства выражены в Клятве Гиппократа?
- Какова формулировка принципа двойного эффекта в этической концепции римского
католичества?
 Подготовить вопросы к зачету:
- Этика «естественного закона» в медицинском контексте.
- Принцип «двойного эффекта» в римском католичестве.
Тема 3: Биоэтика как наука о биоэтах. Редукты биоэта, интервалы редукции,
критерии редуктивной демаркации.
Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Биоэтика как наука о биоэтах. Понятие биоэта.
2. Биоэт, биоредукт, эторедукт.
3. Моральная аргументация, ее содержание и уровни (индивидуальные суждения,
правила, принципы и этические теории).
200
4. Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике: 1). Этика
добродетели Аристотеля и ее современные интерпретации. 2). Этическая теория
И.Канта. 3).Утилитаризм (И.Бентам и Дж.Ст.Милль) 4). Теория моральных
обязательств prima facie У. Д. Росса. 5). Теория справедливости Дж.Роулза 6).
Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.
 Темы рефератов:
Проблема биоэтов в биоэтике.
Исторические типы этической теории и биоэтика.
 Темы докладов и презентаций:
Моральный выбор: проблема цели и средства в медицинской практике.
Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике.
Понятие долга в нравственной философии Канта
Принцип полезности в утилитаризме.
Проблема справедливости в медицине и здравоохранении.

Особое внимание обратить на определение понятий: редукция,
редукционизм, биоэт, биоредукт, эторедукт, биоэт-объект, биоэт-процесс, биоэтдействие; утилитаризм, справедливость, prima facie, добродетель,
категорический императив.
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. В.И.Моисеев, Плютто П.А. Биомедицинская этика: учебное пособие. – СПб.:
Издательский дом «Мiръ», 2011. С. 8-9; 22-24.
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика.Часть 1. (сайт
кафедры философии МГМСУ http:// www.philosophy-msmsu.narod.ru)
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
Основные проблемы:
БИОЭТЫ ЭТО: Бурное развитие новых медицинских технологий нередко приводит
сегодня к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии
самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия, пренатальная
диагностика и т.д.), будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую
автономность в процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет
классическая патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей все
более приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и
информированного согласия.
В наступающих кардинальных изменениях современной биомедицинской практики все
ситуации, объекты и процессы, специфицирующие собою новый тип реальности
биоэтической практики и знания, могут быть рассмотрены достаточно единообразно –
как некоторый новый неклассический тип сущностей, которые далее мы предлагаем
называть биоэтами.
Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на
пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в
себе разного рода дополнительные определения.
С биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их
полного определения в рамках только биологического или только этического знания.
201
Это изначально кентаврические сущности, в которых сплавляется то, что разрывается
современной специализированной культурой.
Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного – целостного –
знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более
определенно выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как
науку о биоэтах.
ВИДЫ БИОЭТОВ: Биоэты могут быть и объектами (человеческий эмбрион), и
состояниями (умирание), и действиями (эвтаназия). Важна, по-видимому, не их
онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов или как той или иной
предикации. Важно то, попадает ли эта определенность – сущее или предикат - в
пограничную био-этическую область, или нет.
ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ: Во всех биоэтических проблемах характерно
возникновение двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них
тяготеет к разрушению «смешанного» состояния биоэта, к редукции его к той или иной
«чистой» составляющей – либо к чисто этической (эторедукт), либо к чисто
биологической (биоредукт).
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами,
соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт)
составляющие.
ОБОБЩАЮЩАЯ ФОРМУЛИРОВКА БИОЭТИЧЕСКОЙ РАЦИОНАЛЬНОСТИ С
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИДЕИ БИОЭТОВ: Разорванность современной рациональной
культуры постоянно провоцирует научное сообщество и каждого индивидуального
субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым редуктам, порождая
крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной
(редукция к эторедукту) позиций.
Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем
избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно
разрушающий их комплексную природу.
ИНТЕРВАЛЫ РЕДУКЦИИ, КРИТЕРИИ РЕДУКТИВНОЙ ДЕМАРКАЦИИ:
По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной,
стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный подход,
который стремится определить интервалы редукций биоэта – области определения, в
рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый редукт биоэта.
В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является
методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем условий,
позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта в другой.
Подобная более гибкая система выражения композиционной природы биоэта
закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа
рациональности, который формируется в современной биоэтике и обладает, как можно
видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью современной
науки, например, как уже отмечалось, с рациональными структурами современной
квантовой физики (подобное соответствие можно было бы называть феноменом
квантово-биоэтического соответствия).
Комплексная природа биоэтов конкретизирует подобный трансдисциплинарный статус
биоэтической реальности.
МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ, ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И УРОВНИ (индивидуальные
суждения, правила, принципы и этические теории):
Решение врача есть результат его морального выбора. Выбор должен быть обоснован.
Основания выбора могут быть как рациональные, так и нерациональные.
К рациональным относятся: этические правила, принципы и этические теории.
К нерациональным - повиновение, имитация, желание (чувство), интуиция, привычка.
202
Виды нерациональной аргументации:
Повиновение. Нравственные дилеммы решаются путем следования установленным
правилам или действующим инструкциям вне зависимости от того, согласны вы с ними
или нет
(актуально по отношению к детям, военнослужащим, верующим,
полицейским…)
Имитация. Дилеммы решаются путем следования примеру ролевой модели. («Делай
как я!» Правильно то, как делает старший коллега).
Чувство (желание). Правильно то, что подсказывает чувство или удовлетворяет
желание. Явный недостаток такого подхода – субъективизм.
Интуиция – это спонтанное ощущение правильного поведения в конкретной ситуации.
Недостатком подобной аргументации также является субъективизм
Привычка – действие на основе ранее выработанного алгоритма. «Поступив правильно
один раз, я и далее в аналогичной ситуации буду поступать так же». Минус опоры на
привычку: привычки могут быть дурными; ситуации, кажущиеся аналогичными, а на
самом деле различными.
Этика признает возможность нерациональных подходов к принятию решений, однако
будучи системой нравственных законов, она в основном концентрируется на
рациональных подходах.
Рациональная аргументация морального выбора врача (его индивидуальное суждение)
строится на правилах, принципах и этических теориях (Бартко А.Н., 1996).
Этическая теория есть система принципов и правил. Она есть обоснованное и
рационально выраженное представление философа о добре и зле. Биомедицинская
этика как прикладная профессиональная этика использует в своей практике ряд
этических теорий.
ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В БИОМЕДИЦИНСКОЙ
ЭТИКЕ:
УТИЛИТАРИЗМ (авторы теории И.Бентам и Дж.Ст.Милль, время создания - XIX век)
— утверждает, что принятие этических решений должно строится на основании
анализа возможных последствий и результатов различных вариантов действий.
Правильным в таком случае признается то решение, которое приводит к наиболее
желательным результатам. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза, выгода) использует в
качестве эталона меру полезности или возможную пользу. Например, морально ли
сделать аборт женщине, у которой обнаружили рак матки? Утилитаризм рассматривает
этот случай с позиции пользы/вреда и приходит к выводу, что «Да», поскольку польза
для женщины будет более весомой, нежели польза для проблемного плода.
Сторонники утилитаризма не могут использовать общие принципы — их слишком
сложно применять и выбирать приоритеты. Кроме того, принципы в любом случае не
учитывают то, что имеет значение при принятии решений — результаты. Однако
подобное неиспользование принципов допускает обвинения, что утилитаризм согласен
с утверждением «цель оправдывает средства», то есть, например, может оказаться
возможным жертвовать правами человека ради достижения общей цели всего
общества. Утилитаризм учит человека в выборе решения полагаться себя. Это
открывает дорогу свободному обращению с научными достижениями и является
истоком либерализма в биомедицинской этике.
Принцип полезности в утилитаризме гласит: «Поступки являютсяправильными когда
они имеют тенденцию содействовать счастью, и не правильными, когда они
содействуют несчастью». Под «счастьем» подразумевается удовольствие и отсутствие
страдания.
ДЕОНТОЛОГИЯ — (Деонтос –греч. – должное) - поиск убедительных правил,
которые смогут стать основанием для принятия этических решений. Примером такого
правила может стать правило «относиться ко всем людям одинаково». Основание
может быть как религиозным (например, вера в равенство всех божьих существ), так и
203
не связанным с религией (например, люди носят в себе практически одинаковые гены).
Морально то, что соответствует ранее известному правилу, принципу, установке.
Однажды выработанные правила далее применяются к конкретным ситуациям, и тогда
появляется множество поводов для разногласий (например, подразумевает ли запрет на
убийства отказ от абортов и смертной казни). Ярким представителем деонтологической
этики является Иммануил Кант (1724-1804). Выдвинутый им «категорический
императив» (повеление, принуждение) гласит: поступай всегда только согласно такой
максиме твоей воли, которой ты можешь пожелать, чтобы она была всеобщим законом.
Вторая формулировка категорического императива: поступай всегда так, чтобы
рассматривать человечество, себя или других, при всех обстоятельствах как цель и
никогда как средство.
ТЕОРИЯ PRIMA FACIE УИЛЬЯМА РОССА – (prima facie - при прочих равных, с
первого взгляда, по первому впечатлению). Принципы, которым нужно следовать,
чтобы быть моральным, выступают не как абсолюты, а как prima facie - на равне с
другими возможными принципами. И только до того момента, когда они не вступают в
конфликт с друг другом. Если в конкретной ситуации требования, диктуемые другим
принципом окажутся более обязательными, мы в праве поступить
вопреки
требованиям первого принципа.
У.Росс выделяет моральные следующие
обязательства:
- верности
- благодарности
- справедливости
- милосердия
- не навреди
- самоусовершенствования
На деле теория Росса есть объединение деотологической этики и утилитарной.
Принципы – да. Не абсолютные, а при прочих равных. Последствия (утилитаризм)
тоже учитываются.
ЭТИКА ДОБРОДЕТЕЛИ фокусируется больше не на принятии решения, а на характере
принимающего решение и его выражении в поведении. Добродетель есть один из типов
морального превосходства. Как уже указывалось выше, одной из добродетелей,
необходимых для врача, является сочувствие. Кроме того, это честность,
осмотрительность и самоотверженность. Врачи, обладающие этими добродетелями, с
большей вероятностью примут правильное решение и хорошо его реализуют. Однако
зачастую даже добродетельные люди не могут определиться, как себя вести в
конкретной ситуации, и не застрахованы от принятия неправильных решений. Ярким
примером этики добродетели является этика Аристотеля (4 в.до н.э.) Добродетель
(греч. arete , лат. virtus) по Аристотелю – это внутренний порядок или склад души;
который обретается человеком в сознательном усилии. Спонтанно совершать добро
могут многие, добродетельные же отличаются тем, что они совершают добро
постоянно - в любых жизненных обстоятельствах, в том числе и опасных для себя.
Этика - наука о природе добродетелей. Цель этики – научить человека быть
добродетельным. Человек это может сделать опираясь на разум. Примеры
добродетелей: мужество, умеренность, щедрость, величавость, великодушие,
честолюбие, ровность, правдивость, любезность, дружелюбие, справедливость.
Добродетель — это привычка (навык) разума находить желанную середину между
двумя крайностями: избытком и недостатком. Врачу для принятия правильного
(морального) решения достаточно обладать добродетелями сочувствия, честности,
осмотрительности и самоотверженности. врач должен полагаться на себя, как
разумное ответственное существо. Добродетели современного врача: сострадание,
компетентность, самостоятельность (ВМА)
Недостатки этической теории
добродетели: врачи, обладающие добродетелями справедливости и ответственности с
204
большей вероятностью примут правильное решение и хорошо его реализуют. Однако
часто даже добродетельные люди не могут определиться, как себя вести в
определенной ситуации, и не застрахованы от принятия неправильных решений.
Все рассмотренные этические теории рассматриваемые в качестве обоснования
морального выбора имеют недостатки и не имеют всеобщего признания, то есть не
являются абсолютными.
Влиятельнейшее направление в биомедицинской этике либерализм опирается на этику
утилитаризма, консервативное крыло в биомедицинской этике обращается к
деонтологическим теориям.

Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Какие противоположные направления наиболее характерны для крайних решений
биоэтических проблем:
1) либеральное и консервативное +
2) рациональное и эмпирическое
3) философское и религиозное
4) имперское и республиканское
2. Либеральную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:
1) Эторедукт
2) Биоредукт +
3) Параредукт
4) Квазиредукт
3. Консервативную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:
1) Эторедукт +
2) Биоредукт
3) Параредукт
4) Квазиредукт
4. Определяющим регулятором решения врачом сложных этических проблем в
профессиональной деятельности является все, кроме:
1) личной выгоды +
2) международного права
3) светской этики
4) принципов профессиональной этики
5. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает
1) Милль +
2) Ролз
3) Росс
4) Нозик.
 Контрольные вопросы по теме семинара:
- Какова концепция биоэта в биомедицинской этике? Приведите примеры биоэтов?
- Какие редукты биоэтов существуют с точки зрения либеральной и консервативной
традиций в биомедицинской этике?
205
- Дайте обобщающую формулировку биоэтической рациональности с точки зрения
идеи биоэтов?
- Что означают понятия « интервалы редукции» и «критерии редуктивной
демаркации»?
- Какова этическая теория И.Канта. Сформулируйте «категорический императив» и
раскройте его смысл?
- Раскройте этический смысл утилитаризма И.Бентама и Дж.Ст.Милля.
 Подготовить вопросы к зачету:
- Разграничение моральных проблем. «Принцип вреда» Дж. Ст. Милля.
- Утилитаризм. Принцип полезности.
- Утилитаризм. Утилитаризм действия и утилитаризм правила
- Кантианская этическая теория. Категорический императив. Совершенный и
несовершенный долг.
- Этика Канта в медицинском контексте.
- Теория prima facie моральных обязательств У.Д. Росса. Список prima facie моральных
обязательств Росса и их общая характеристика.
- Теория справедливости Дж. Ролза. Исходное положение и принципы справедливости.
- Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.
206
Тема 4: Основные биоэтические принципы (не навреди, делай благо,
автономии пациента, справедливости).
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1.
Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».
2.
Принцип милосердия (благодеяния). Медицинский патернализм
3.
Принцип уважения автономии личности.
4.
Принцип справедливости. Критерии справедливости.
 Темы рефератов:
1. Принцип «не навреди» в истории медицины.
2. Патернализм в медицинской и биомедицинской этике: история и современность.
3. Принцип уважения автономии личности. Понятие автономии.
 Темы докладов и презентаций:
1. Здоровье и болезнь; страдание и сострадание. Милосердие врача.
2. Врач Ф.П. Гааз: «спешите делать добро».
3. Милосердие. Проблема границ обязательности милосердия в медицине.
4. Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.
5. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и
здравоохранении.

Особое внимание обратить на определение понятий: принцип, автономия,
личность, патернализм, милосердие, справедливость
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 47-60
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 14-81
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
Основные проблемы:
ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:
1. ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ».
Этот принцип старейшй в медицинской этике. По-латински он звучит «primum non
nocere»: «прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть истолкованы
в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.
Обычно в принципе «не навреди» усматривают суть врачебной эти и Гиппократа. В
клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с
моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и
несправедливости».
207
Если подходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача, можно различить
следующие формы вреда:
1) Вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней
нуждается.
Эта разновидность вреда – неоказание помощи – в некоторых случаях может быть
правонарушением, то есть невыполнением такого обязательства, которое налагается
законом либо нормативными документами. Поэтому в таких ситуациях проблема
является не только моральной, но и юридической.
2) Вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом. Эта
разновидность вреда – вред, причиненный вследствие недобросовестности, то есть
ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач выполнить какуюлибо полагающуюся процедуру или не выполнил ее умышленно, - во всех случаях речь
может идти об административной или юридической ответственности одновременно с
моральным осуждением.
3) Вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями, то есть
неумением врача качественно выполнить свои обязанности. Понятие «квалификация
врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и моральное содержание.
Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то, что должен делать врач. Более
того, он морально обязан уметь делать все то, что относится сегодня к переднему краю
медицинской практики.
Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть
другие виды вреда. Так, вред для пациента может быть связан, например, как с
утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему
правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему
вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий
что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе
или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается
правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно
когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния.Вред
пациенту, далее, может проистекать из того, что врач – или любой другой работник
лечебного учреждения – сообщает медицинскую информацию о данном пациенте
третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой
информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не
менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой информации, однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом
наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям,
например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае
с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда.
Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти
категории вреда.
Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если
истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле
избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые
ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было
вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что
предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и
ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не
превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского
вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти
страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от
врача, должны быть только объективно неизбежными и минимальными.
208
О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия, (2)
умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного
врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные
последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь
возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента произошел из-за
нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он проистекает из
неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая
ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.
ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА» разработан в римско-католической теологии.
Является традиционным методом проверки оправданности риска. Гласит: «Только
такое действие следует выполнять, если оно имеет целью произвести хороший
результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием». Более
точно, должны удовлетворяться 4 условия:
1. Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней мере,
морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся выполнить,
не должно быть злом или несправедливостью).
2. Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким
достигается хороший результат.
3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или
вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым.
4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на
последствия, которые несёт сам поступок.
2. ПРИНЦИП «ДЕЛАЙ БЛАГО».
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между
ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины.
Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным требованием
вообще всех моральных взаимоотношений между людьми. Формулировка этого
принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего,
ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма, требующая
позитивных действий. В разных этических теориях обязанность делать добро
обосновывается по-разному. Утилитаристы, например, считают обязанность делать
добро непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы
увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта
обязанность является требованием, вытекающим из категорического императива: если
ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы,
следовательно, другие делали тебе добро, делай сам добро другим.
Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто именно
определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим
больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…». Многовековая
традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае
именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть
патерналистским (от лат. Pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в
роли отца, который не только заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в
чем состоит это благо.
МЕДИЦИНСКИЙ ПАТЕРНАЛИЗМ предполагает, что врач может опираться лишь на
собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании,
консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение
пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во
имя их блага.
СИЛЬНЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ включает в себя узурпацию, то есть принудительный
захват, права пациента принимать решение. В этом случае врач, или другой поставщик
209
медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания
компетентного пациента.
СЛАБЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ имеет место тогда, когда не принимаются во внимание
пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента. Слабый
патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим патернализмом, когда
одной из его целей является восстановить компетентность личности, чтобы пациент
мог дать информированное согласие. Слабый патернализм имеет дело с пациентом ,
свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной
личностью и, следовательно, не является компетентным.
Примером является
психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, вовлекаемого в
поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии
понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае, милосердие является
релевантным, а уважение автономии нет.
3. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА.
Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?
В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из
основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом
понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность
может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор, можно говорить
об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его
осуществляет, действует:
1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая
личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии
проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в
качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Существенно
иначе, чем у Канта, идея автономии звучала в утилитаризме
Джона С.Милля,
который подчеркивал, что внешний контроль над действиями индивида необходим
только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам. Милль говорил, что
гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с
собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Тем
не менее, оба мыслителя по-разному обосновывают одно – принцип уважения
автономии.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и
поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные
действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе
препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии должно
специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях
ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует
лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.
4. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ.
Каковы критерии принципа справедливости?
Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так: каждый
должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый» может относиться
как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет, например, справедливо, если
автор научного открытия получит за него премию и будет справедливо распределять
социальное пособие среди малообеспеченных. В отличие от рассмотренных ранее
принципов данный принцип предназначен для ориентации в ситуациях, когда оценки,
решения и действия затрагивают разных людей или разные социальные группы.
210
Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин «распределительная
справедливость». Речь идет о справедливом распределении некоторого ресурса между
теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный ресурс ограничен.
Распределение требует критерия распределения, который, однако, сам зависит от
критерия справедливости. Формальный критерий справедливости: «равные должны
рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно». Формальным
его считают потому, что он не задает никаких уточнений, в каком именно отношении
сравниваемые объекты или сравниваемые люди следует рассматривать как равные.
В реальных ситуациях этого критерия бывает недостаточно. В реальных ситуациях
приходится прибегать к другим критериям. Но здесь и начинаются проблемы.
Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным, критериев
справедливости существует множество. И, следовательно, поскольку разные люди
пользуются разными критериями, что представляется справедливым для одного, не
будет таковым для другого. Часто действительной причиной разногласий и конфликтов
между людьми бывает не намеренное нарушение справедливости, а различие в ее
понимании.
Первым и наиболее простым является критерий равенства: «каждый должен получить
по равной доле». Проблема, однако, здесь состоит в том, что часто одному человеку
распределяемый ресурс – например, дорогостоящее лекарство или место в
специализированной больнице – может быть не так нужен, как другому, которому он
жизненно необходим. Или же доля, получаемая этим другим человеком при равном
распределении, для него оказывается недостаточна.
Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию потребности.
Чаще всего в общественном здравоохранении действуют ниже перечисленные
критерии справедливого распределения медицинских ресурсов:
♦ ЛИБЕРТАРИСТСКИЙ — ресурсы должны распределяться в соответствии с
рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания
платить при игнорировании проблемы бедности).
♦ УТИЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться по принципу максимизации
общей полезности.
♦ ЭГАЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться строго по потребностям.
♦ РЕСТОРАТИВНЫЙ — ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших
количествах получали более слабые.
Несмотря на свои различия, зачастую два или даже более подхода могут
сосуществовать в рамках одной национальной системы здравоохранения, и в таких
странах врач может иметь возможность выбора условий работы (государственное
учреждение или частная практика), наиболее точно соответствующих его ценностям.
Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет не
абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в первую
очередь, являясь важным, но не безусловным.

Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Основной принцип гиппократовой модели этики:
1) Не навреди +
2) Соблюдай права пациента
3) Соблюдай принцип автономии личности
2. Основной принцип деонтологической этики:
1) Соблюдение долга +
211
2) Делай добро
3) Соблюдай права научного сообщества
3. Основной принцип этики Парацельса:
1) Делай добро +
2) Не лжесвидетельствуй
3) Не укради
4. Принцип «не навреди» в трансплантологии нарушается относительно:
1) донора +
2) реципиента
3) врача
4) родственников пациента
5. Понятие “милосердие” включает в себя все, кроме:
1) чувства и способности сострадания
2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается
3) снисходительность
4) готовность выполнить любую просьбу человека +
 Разобрать ситуационные задачи:
Задача 1. В ЛОР-отделение поступил ребенок со снижением слуха. После полного
обследования поставлен диагноз «Двусторонняя нейросенсорная тугоухость», ребенок
нуждается в слуховом аппарате. Родители беженцы, денег на покупку слухового
аппарата нет. Врачи отделения нашли фирму, оплатившую в виде спонсорской помощи
покупку слухового аппарата.
Назовите правило, которым руководствовались врачи?
Ответ:
Принципом милосердия
Задача 2. Во многих поликлиниках врачи ведут дополнительный прием коммерческих
больных. В этих случаях, нередко, тем людям, которые получают помощь,
оплачиваемую по ОМС, уделяется меньше времени и внимания, чем тем, которые
платят врачу лично.
Какой принцип биомедицинской этики нарушается при этом?
Ответ:
Принцип справедливости
Задача 3. В больницы часто поступают люди, которые живут на улице, так называемые
лица БОМЖ. Иногда эти люди, несмотря на то, что находятся в тяжелом состоянии, в
течение нескольких дней лежат в коридоре без внимания со стороны врачей и
младшего медицинского персонала. Врачи и медсестры брезгуют подходить к ним.
Нередко первую помощь они получают от других пациентов.
Какой принцип отношения медицинского персонала к больным при этом нарушается?
Ответ:
Принцип милосердия
Задача 4. В отделение неотложной помощи глазной больницы поступает по скорой
помощи больная К., 72-х лет БОМЖ с острым приступом закрытоугольной глаукомы.
Так как больная не имеет страхового медицинского полиса, сотрудники больницы
после оказания необходимой экстренной помощи вправе отказать пациентке БОМЖ в
212
дальнейшей госпитализации. Однако, учитывая риск потери зрения, больную
переводят в стационар для хирургического лечения.
Что руководило действиями сотрудников больницы?
Ответ:
Принцип милосердия
Задача 5. Раненный при задержании преступника милиционер был доставлен в
больницу. После обработки раны, ему необходимо переливание крови в связи с
большой кровопотерей. Однако кровь подобной группы имеется для другого больного,
который должен оперироваться в плановом порядке. Дежурный хирург принимает
решение использовать имеющийся запас крови, отменить плановую операцию,
поставив об этом в известность пациента.
Какой морально-этический принцип определил решение врача?
Ответ:
Принципом справедливости
 Контрольные вопросы по теме занятия:
- Что такое ятрогения?
- Что означает формальный критерий справедливости?
- Каковы современные критерии справедливого распределения ресурсов в медицине?
- Каковы границы обязательности милосердия в медицине?
 Подготовить вопросы к зачету:
- Принцип уважения автономии личности. Понятие автономии. Принцип
информированного согласия. Правила для раскрытия информации пациенту.
- Принцип благодеяния. Медицинский патернализм: сильный и слабый.
- Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».
- Принцип справедливости. Теории распределительной справедливости.
213
Тема 5: Этические нормы взаимоотношений медицинских работников и
пациентов (норма правдивости, конфиденциальности, информированного
согласия), основные модели взаимоотношения врача и пациента.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Норма правдивости. Проблема "лжи во благо". Проблема плацебо.
2. Норма конфиденциальности. Проблема пределов конфиденциальности.
3. Норма информированного согласия.
4. Основные модели взаимоотношений врач - пациент, их сравнительный анализ.
 Темы рефератов:
1. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.
2. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.
3. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.
4. Модели отношения «врач-пациент».
5. «Проклятые вопросы» в «Записках врача» В.В. Вересаева.
 Темы докладов и презентаций:
1. Правило "информированного согласия" и "сотрудничество" врача и пациента.
2. Эмоциональный контакт врача и пациента: этический аспект. Вмешательство врача в
личную жизнь больного.
3. Доверие и откровенность пациента, тактичность врача, отношение к врачебной
тайне.
4. Этика взаимоотношений врача и пациента: традиции и новации
5. Социокультурный аспект информированного согласия.

Особое внимание обратить на определение понятий: компетентность,
принцип, коллегиальность, патернализм, конфиденциальность,
информированное согласие, плацебо
214
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 61-80
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 82-99.
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(2011) Статьи 13, 20. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
Основные проблемы:
1. НОРМА ПРАВДИВОСТИ.
 Правдивость подразумевается правилом информированного согласия
 Правдивая информация должна предоставляться, если
1) пациент просит об этой информации,
2) если информацию врач сообщает по своей инициативе
 Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может
нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип
“therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть
информации, если она может нанести ему значительный физический,
психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент
попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни.
Правдивость
является
необходимым
условием
нормального
социального
взаимодействия.
Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как
моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство.
Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно)
содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от
своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом
необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в
своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает
доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него
информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут
восприниматься с недоверием.
С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл
жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач,
соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как
врач, если пациенты не будут ему доверять.
Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой
информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии
своего здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит,
на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей
автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека
даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.
Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной
степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к
существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения
господствующей в современном мире морали автономной личности подобный
самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от
215
собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то
следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого
самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать
ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским
работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении
традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан
учитывать эти традиции.
В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только
право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего
заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме
так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему
должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно
укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной
медицины.
Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских
работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными,
чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую
информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что
большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни
информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем
заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные
особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не
является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с
ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.
«Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от
общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной
оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае
всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу
тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной представляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов добровольных
ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые
учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в
столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает
готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым,
оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры,
социального работника, психолога, священника.
ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное
вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное
средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде
случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает
настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным
терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача реальным
действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние
осуществляемых с ним процедур. Как отмечают исследователи, плацебо-эффект
наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической
точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без применения
лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту
со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также
принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний
значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов
психотерапевтический эффект плацебо может рассматриваться как патогномоничный,
то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет
216
называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более
корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией
вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе
лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно
произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания
пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая
эффективность.
2. НОРМА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ.
«Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о
том, считая подобные вещи тайной». (Гиппократ «Клятва»)
Можно выделить 4 основания ценности врачебной тайны:
1) суверенитет личности пациента,
2) непричинение вреда,
3) важность доверия между врачом и пациентом,
4) уважение окружающих
Суверенитет означает, что независимость человека превыше всего.
Непричинение вреда - это значит открывая тайну болезни мы наносим ущерб
пациенту.
Доверие – означает, что открывая тайну мы уничтожаем доверие пациента к врачу –
важной составляющей успеха лечения.
Уважение окружающих – значит непосвящение посторонних в тайны пациента, в его
проблемы подразумевает и уважение покоя невозмутимости и благоденствия других
людей, его окружающих.
С этической точки зрения понятие "медицинская тайна" является: во-первых,
подтверждением принципа уважения к пациенту, уважение его человеческого
достоинства, его законных прав, его особого права на конфиденциальность, а вовторых, распространением принципа непричинения вреда на все стороны
жизнедеятельности, образа жизни пациента, его благосостояния, которому может
нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной
профессиональной информации.
Почему в медицине необходима конфеденциальность?
Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое
нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу
или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим
лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во
многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. В «Основах
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011)
конфиденциальности посвящена статья 13 «Врачебная тайна». Использование термина
«врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по существу, так как речь идет об
обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических
работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в
соответствии с законом.
ПРЕДМЕТОМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ являются диагноз заболевания, данные о
состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате
обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна
быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной
врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РФ И «ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА»: Существует достаточно узкий
круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему
217
информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не
способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по
причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел,
соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья
несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам
только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила
конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных
заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и
законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у
врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием
противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или ножевые
ранения.
Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное
значение конфиденциальности в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом – между
профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той
фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy.
2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса
пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая
медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно
ограничивает возможности его социального самоутверждения.
3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов.
4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и
клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения.
5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность
информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества
и их популярность.
6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в
отношениях с пациентами.
7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для
реализации права пациента на автономию. Разглашение медицинской информации
делает человека более зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию.
ПРОБЛЕМЫ С НОРМОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ возникают тогда, когда
медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих
лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации,
возникающие при генетическом тестировании. Профессиональный долг врача
заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения
известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило
конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного
пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт
ценностей, который не может быть разрешен механическим путем.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА В МЕДИЦИНЕ. Существенные
проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с
прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Конфиденциальность
становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема
конфиденциальности перерастает в вопрос о надежности современных
социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников,
медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ТРАДИЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ.
Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в
218
дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают
существовать традиции приоритета государственного интереса над частным.
3. НОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ.
Принцип
уважения
автономии
личности
конкретизируется
правилом
информированного согласия: не должно лечить пациента без явно выраженного
информированного согласия его или его заместителя, кроме как в точно определенных
случаях.
1. Информированное согласие требует компетентности от пациента. Компетентность
означает способность к осознанному, рациональному суждению. Если пациент
некомпетентен (находится в бессознательном состоянии) информированное согласие
получается от его правопреемника (заместителя). Если правопреемник недоступен, а
ситуация экстренная – согласие пациента подразумевается (если нет заранее
оговоренных случаев).
2. Информированное согласие предполагает добровольность со стороны пациента.
СУЩЕСТВУЮТ ПРАВИЛА РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТУ, ИХ
ЧЕТЫРЕ:
 Правило предпочтения пациента
 Правило профессионального обычая (стандарт профессионального сообщества)
 Правило благоразумной личности
 Правило раскрытия информации для конкретного лица
Применение нормы информированного согласия обеспечивает активное участие
пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки
зрения, но и с точки зрения ценностей самого человека.
Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в качестве
испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать получение
добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного
информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности,
ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных
ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также информировать пациента о
наличии альтернативных методов лечения и их эффективности. Существенным
элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и
испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском
учреждении, а также информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда они
ущемлены.
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Исторически правило информированного согласия
возникло в связи с расследованием деятельности нацистских медиков в концлагерях во
время второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были
продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в
концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики.
Однако, сам термин «информированное согласие» («informed consent») появился
приблизительно лишь через десять после Нюрнбергского процесса, а детально был
исследован только в начале 1970-х годов. Следует, впрочем, отметить, что и в мировой,
и в отечественной медицинской практике уже давно существует традиция получения
согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Вместе с тем, норма
информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счет
того, что добровольность и свобода выбора пациентов и испытуемых обеспечивается в
рамках этой нормы путем их адекватного информирования.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. В настоящее время правило получения информированного
согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или
медико-биологических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В Конституции
Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано: «Никто не может быть без
219
добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В
«Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011) это положение
конкретизируется. Статья 20 расширяет принцип информированного согласия на
случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием
медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие
гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15
лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В
экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю,
вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо
лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебнопрофилактического учреждения.
ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧ – ПАЦИЕНТ:
Диада отношений врач - пациент, тщательно изолированная от участия третьего лица
во время беседы больного с пациентом, возникает только 200 лет назад с началом
развития индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а также в связи с
развитием социального обеспечения в XIX столетии, когда открывались
многочисленные современные больницы. До этого момента врачи были в прямом
смысле слова домашними и семейными врачами: домашними — потому что они
приходили на дом и, как правило, там и проводили лечение, сами оперировали;
семейными — потому что в процесс лечения была включена вся семья, членов которой
они хорошо знали.
Взаимоотношения между врачом и пациентом различаются в зависимости от
1) времени (они меняются в истории)
2) культуры разных народов.
Модели врач-пациент по Р.Витчу:
 пастырская (патерналистская) или сакральная
 Инженерная
 Коллегиальная (модель информированного согласия) (после 1945 г.)
 контрактная
Модели в зависимости от состояния больного человека
- острый период заболевания
Больные
могут
быть
пассивными
участниками
взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к
прежнему образу жизни (инженерная)
- хронически больные пациенты
Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать
группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать
принцип равноправия и взаимопонимания в процессе
лечения. (коллегиальная)
- инвалиды
Могут
быть
компетентными
и
некомпетентными
относительно своего заболевания. Задача врача
приспособить пациента к условиям инвалидности, но не
оставить прикованным только к своей койке или комнате.
(патерналистская, коллегиальная)
- умирающие
Задача врача – обеспечить
нравственную
поддержку
и
(патерналистская)
обезболивание, уход,
достойное
умирание
220
Исследователи (W.May, А.Н.Бартко) выделяют как отдельную договорную модель
взаимоотношений врач-пациент. Договорная модель, это когда врач в частной клинике
все же помнит, что у него есть идеалы гуманизма, блага, милосердия и сострадания (а
не только наживы, как при контрактной модели).
Контракт (contract) заключается и расторгается произвольно (от и до, «ты мне - я тебе»)
Договор (covenant) предполагает отношение, которое не может произвольно
заключаться и расторгаться, а проистекает из самой природы отношений. Договор
предполагает серьезное моральное обязательство, которое исполняется когда
подстраиваются еще более основательные моральные обязательства (любви, дружбы,
например, когда это договор брака или религиозного завета)
Рассмотренные модели являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того
или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной
ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава II. СОГЛАСИЕ
Статья 5
(Общее правило)
Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как
соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.
Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере
вмешательства, а также о его последствиях и рисках.
Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.
Статья 6
(Защита лиц, не способных дать согласие)
1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское
вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может
осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица.
2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица,
не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только с
разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения,
определенных законом.
Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение которого
растет в зависимости от его возраста и степени зрелости.
3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего,
признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по
состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его
представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.
Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения
разрешения.
4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и 3
выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5.
5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент быть
отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица.
Статья 7
(Защита лиц, страдающих психическим расстройством)
Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть подвергнуто
без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на лечение этого
расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения может нанести
серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты, предусмотренных
законом, включая процедуры наблюдения, контроля и обжалования.
Статья 8
221
(Чрезвычайная ситуация)
Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего лица
получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния
его здоровья, может быть осуществлено немедленно.
Статья 9
(Ранее высказанные пожелания)
В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии
выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им ранее.
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи,
состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском
обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе
после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении,
исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением
случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том
числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента,
проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях,
использования в учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина
или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в
результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений
пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и
поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования
или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы
в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за
поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание
наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с
пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также
несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54
настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или
иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в
отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью
причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных
комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий
федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
222
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в
медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с
учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального
страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и
на отказ от медицинского вмешательства
1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного
представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной
медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах
оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых
результатах оказания медицинской помощи.
2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один
из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи
54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом
порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать
согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической
помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях
установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за
исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев
приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими
восемнадцатилетнего возраста).
3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в
части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или
потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9
настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном
законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое
лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или
иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в
доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого
отказа.
5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица,
указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского
вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет
право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель
лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган
опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского
вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня,
следующего за днем этого отказа.
223
6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медикосанитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора
дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского
вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ
от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается
гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским
работником и содержится в медицинской документации пациента.
8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных
видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского
вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти.
9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или
иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для
устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою
волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2
настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в
отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при
проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической
экспертизы.
10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из
родителей
или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом
врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим
(дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию
пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации
(руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской
организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское
вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое
указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское
вмешательство;
2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в
случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные
меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены
федеральным законом.
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Уважение частной жизни человека со стороны лечащего врача предполагает:
1) сохранение тайны о состоянии его здоровья +
2) соблюдение его избирательного права
3) передачу сведений о характере заболеваний пациента его работодателям
224
4) информирование о состоянии здоровья пациента членов его семьи по их
просьбе
2. Информированное согласие при проведении медицинского эксперимента необходимо
для:
1) снижения риска опасности для здоровья больного +
2) достижения большего спокойствия больным
3) общественности
4) достижения большего спокойствия родственниками больного
3. Ценность человеческой жизни в биомедицинской этике определяется:
1) уникальностью и неповторимостью личности +
2) возрастом (количество прожитых лет)
3) расовой и национальной принадлежностью
4) финансовой состоятельностью
4. Пациент, отказывающийся от медицинского вмешательства – это пациент:
1) компетентный +
2) некомпетентный
3) временно некомпетентный
5. Компетентный пациент – это пациент, который:
1) просвещен в медицине
2) возраст 15 и более лет +
3) из компетентных органов
 Разобрать ситуационные задачи:
Задача 1. Девушка проходила в поликлинике плановое обследование. Вскоре ей
позвонили домой, но, поскольку девушки в этот момент не было дома, дальнейший
разговор происходил с матерью. На вопрос, кто звонит и по какому поводу нужна дочь,
ей заявили, что это звонят из поликлиники и хотели лишь сообщить, что у гражданки
такой-то злокачественная опухоль. Что пережили после этого мать и ее дочь, нетрудно
себе представить.
Вопрос: нарушил ли медицинский работник в данном случае принцип
конфиденциальности?
Ответ:
Да. Пункт 3 ст.22 «Основ…»(2011) обязует врача в случаях неблагоприятного прогноза
сообщать диагноз пациенту « в деликатной форме». В данном случае отсутствовала
деликатная форма: сообщение диагноза осуществлялось без личной встречи, по
телефону
и «прямым» текстом. Закон дает право врачу сообщить неблагоприятный диагноз
членам семьи пациента, «если гражданин не запретил сообщать им об этом». В этом
пункте врач возможно и прав. Скорее всего, запрета не было со стороны девушкипациентки: во-первых, в казусе об этом не говорится; во-вторых, вряд ли знала
пациентка о своем праве на запрет; в-третьих, вряд ли она назначала доверенное лицо,
которому врач мог бы сообщить диагноз.
Задача 2. В детскую городскую больницу родителями был доставлен 7-летний ребенок
с диагнозом «анемия». Требовалось срочное переливание крови. Родители от этой
процедуры отказались, сославшись на то, что это им не позволяют религиозные
225
убеждения. Врачи не стали делать данную процедуру. Ребенок умер оттого, что ему
своевременно не перелили кровь.
Вопрос: какой модели соответствовали действия врачей? Поясните.
Ответ:
Действия врачей соответствовали модели информированного согласия. Правовой
основой действия врачей выступила статья 33-я «Основ…», закрепляющая право
пациента, или его законных представителей, на отказ от медицинского вмешательства.
Этическое основание – статья 11-я Этического кодекса российского врача,
закрепляющая право пациента на согласие на медицинское вмешательство или отказ от
него.
Задача 3. Перед вами речевые формы из медицинской практики:
- «пожили бабушка, и хватит»,
- «неужели вы так боитесь смерти?»,
- «такая молодая и…такая больная?»,
- «ложитесь бабушка, сейчас мы вам снимем голову».
Вопрос: в какой модели отношения «врач - пациент» чаще всего возможны подобные
реплики? Поясните.
Ответ:
Подобные реплики чаще встречаются в патерналистской модели отношения «врачпациент». В этой модели пациент – объект манипуляции, внутренним состоянием
которого можно пренебречь.
Задача 4. «И вот еще сложный вопрос: право больного выбирать врача. Иностранцы
часто спрашивают: «Может ли больной у вас …» и т.д. Нет, не может. Не принято. И
нельзя разрешать. Хотя, не скрою, тяжело для пациентов ложиться на стол к аспиранту
Жене или ординатору Степе. Но, отказов почти нет. Доверие к клинике». (Амосов
Н.М., 1976)
Вопрос: какой модели отношения «врач-пациент» придерживается автор?
Ответ:
Патерналистской модели. Эта модель была основной в советской системе
здравоохранения. Помимо общих исторических причин ее возникновения и
существования
(неравенство сторон отношения «врач-пациент», доверие пациента врачу,
экстремальные ситуации оказания медицинской помощи пациенту), в советском
здравоохранении патерналистское отношение врача к пациенту закреплялось
тоталитарной (авторитарной) системой отношений «государство-гражданин». Поэтому,
мнение известного кардиохирурга Н.М. Амосова выражает существо советской
медицины 70-х годов, и по некоторым пунктам входит в противоречие с правовыми и
этическими нормами современной российской медицины.
Задача 5. Три года назад Николаю сделали операцию по поводу аденомы
предстательной железы. Послеоперационный период был сложным, и через полгода у
Николая развилась стриктура, (сужение) мочевыводящего канала, что потребовало
повторной операции.
Суть конфликта такова:
- пациент утверждает, что его не предупредили о возможных последствиях операции,
иначе бы он не согласился на нее, и требует компенсации причиненного морального
вреда;
- врачи уверены в том, что перед операцией разговор с пациентом состоялся, и не
считают себя виновными в данной ситуации.
Вопрос: почему возник конфликт между врачами и пациентом? Поясните.
226
Ответ:
Конфликт возник потому, что не была документирована информация, предоставленная
пациенту врачами и согласие пациента на операцию. Для избежания подобного
судебного разбирательства лечащий врач обязан получить письменное согласие (или
отказ) пациента на медицинское вмешательство. Это предусмотрено федеральным
законом «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»(2011) (ст. 20, 22)
и Этическим кодексом российского врача (ст. 11).
Задача 6. Жительница Новосибирска 5 месяцев носила в себе металлический зажим
Кохера длиной 26 см., забытый во время операции; в результате чего лишилась части
кишечника.
Вопрос: какие принципы биоэтики нарушены медперсоналом: этические, эстетические,
правовые? Поясните.
Ответ:
«Не вреди», «делай добро». Пациентке по несторожности (в форме небрежности)
причинен вред средней тяжести
Задача 7. Доктор М., молодой анестезист городской больницы, вызван главным
хирургом в операционную. Хирург использует несовременные технологии, которые
удлиняют операцию и приводят к более сильным после операционным болям и
увеличению времени выздоровления. Более того, он часто отпускает грубые шутки в
адрес пациентов и среднего медицинского персонала. Как молодой специалист, доктор
М. опасается и не очень хочет критиковать хирурга при всех или докладывать об
имеющих фактах вышестоящему руководству. Тем не менее, он чувствует, что
необходимо предпринимать какие-то меры для изменения ситуации. (США)
Вопрос: как поступить доктору М.?
Ответ:
Поведение старшего хирурга вызывает озабоченность доктора М., так как
демонстрирует неуважение к пациентам и коллегам и может создать угрозу
безопасности пациенту. Как поступить доктору М. в таком случае? Во-первых, он
может отказаться поддерживать такое поведение хирурга, например, не смеяться над
его грубыми шутками. Во-вторых, поговорить с хирургом. Если первые шаги не
принесут результата, то можно будет обратиться непосредственно к профессиональной
ассоциации или к высшему руководству.
 Контрольные вопросы к зачету:
1. Принцип сообщения правды. Ложь. Право на правду. Проблема плацебо.
2. Принцип конфиденциальности. Понятие и обязательство хранить тайну. Виды
секрета.
3. Проблема моделей взаимоотношений врач-пациент. Модель общедоступного
принятия решения о медицинском лечении.
227
Тема 6: Классические проблемы биоэтики (статус человеческого эмбриона,
аборты), их антиномический характер и интервальная (контекстно-зависимая)
методология разрешения.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Аборт: определение и история проблемы. Моральный статус плода. Человеческий
эмбрион как биоэт.
2. Этические проблемы контрацепции. Религиозная мораль и проблема контрацепции.
3. Этические проблемы стерилизации. Добровольная и принудительная стерилизация.
 Темы рефератов:
Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных женщин.
Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
 Темы докладов и презентаций:
Этические проблемы аборта: история вопроса.
Аборт и контрацепция как средство регулирования рождаемости.

Особое внимание обратить на определение понятий: моральный статус
плода, аборт, косвенный аборт, половая стерилизация.
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 9-14
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 205-227
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(2011) Статьи 56, 57. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
Основные проблемы:
АБОРТ – искусственное прерывание беременности до того, как плод становится
способным к существованию вне матки.
Виды аборта: 1) по просьбе супругов или женщины; 2) по социальным показаниям; 3)
по медицинским показаниям.
ПРОБЛЕМА АБОРТА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ БИОЭТОВ: Человеческий
эмбрион может быть рассмотрен как пример биоэта объекта (хотя это объект,
динамически меняющийся). Практически до 20 века человеческий эмбрион в практике
проведения абортов рассматривался как человек, как объект только этики, а не
биологии.
Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на
аборты и формирования либеральной позиции в этой области.
228
На сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех
странах, человеческий эмбрион приобрел неоднозначный статус, сочетающий в себе
этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым состоянием», если
использовать терминологию квантовой механики, обратившись в состояние
«смешанное».
ПРОБЛЕМА СТАТУСА ЭМБРИОНА: Наиболее ярко эта «гибридизация»
человеческого эмбриона выразилась в возникновении в 20 веке дискуссий по поводу
статуса эмбриона – является ли он человеком или нет?
Характерно – как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах – возникновение здесь
двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них тяготеет к
разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той или иной
«чистой» составляющей – либо к чисто этической (консервативная позиция), либо к
чисто биологической (либеральная позиция).
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА:
Главные аргументы, которые приводят сторонники либеральной позиции в оценке
статуса эмбриона как чисто биологической сущности это то, что «эмбрион есть часть
организма матери», «женщина имеет право на распоряжение своим телом»,
«искусственный аборт может быть приравнен к любой другой операции», откуда
вытекает «право женщины на аборт».
Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма матери, не
обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу или
пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли до такого состояния в
современном праве.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА:
С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например, представители
религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения человеческого
эмбриона, практически отождествляя его со взрослым человеческим существом.
Эмбрион рассматривается здесь как человек, начиная с момента зачатия, и аборт
трактуется как убийство.
ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА: В
либеральной и консервативной позициях выражены «чистые» редукты биоэта, на
которые он распадается в этих крайних подходах (такие идеализации, очищающие
этическое от биологического и наоборот, можно называть редуктами биоэта).
Редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы
назвать биоредуктом, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только
этическую компоненту биоэта, - эторедуктом.
В нашем случае биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт –
эмбрион как человек, личность.
КАКОВА
РЕАЛЬНАЯ
СОЦИАЛЬНО-НАУЧНАЯ
ПРАКТИКА
РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА?
Посмотрим теперь, как же развивается реальная – научная и социальная – практика
решения проблемы статуса эмбриона.
Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея
временнóй границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать
преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно
объектом этическим.
Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные экспертные
комиссии, например, Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и
эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в 1982 г.), включавшая в
себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок (Warnock).
После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к определению
границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит
229
имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было предложено называть
преэмбрионом, выражая тем самым усиленное биологическое значение этого объекта.
Подобный же разграничивающий подход принят и в современном законодательстве по
поводу абортов, например, в статье 56 «Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (2011), которая называется «Искусственное прерывание беременности», как
известно, установлен срок до 12 недель для аборта по желанию женщины.
Следовательно в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона решается не
столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус эмбриона как
биоэта, соединяющего в себе биологические и этические определения.
Как видим, эмбрион в этом случае есть третья сущность, которая до определенного
временнóго срока больше проявляется себя биологически, а после этого срока – более
этически. И такой взгляд оказывается более адекватным, что и находит отражение в
соответствующих решениях и проверке временем именно такого более смешанного
подхода.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в
генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее
время женщина обладает равным правом, как на аборт, так и на контрацепцию и
стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны.
Контрацепция и стерилизация — это формы предупреждения искусственных абортов,
включая и нелегальные. Ориентируясь на ветхозаветный императив «Плодитесь и
размножайтесь», многие христианские ученые отрицали любое искусственное
ограничение деторождения. В качестве единственной альтернативы допускалось
воздержание в браке. Эти принципы долгое время формировали нравственную
культуру врачей. Ситуация меняется к концу XX века. В 1991 году на XIII
Международном конгрессе акушеров-гинекологов была предложена новая концепция
здоровья и благосостояния женщины, где наряду с традиционными формами
принципиальное место занимает медицинская помощь по контрацепции.
Консервативная позиция в отношении контрацепции: заключается в следующих
выводах 1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка, чета
поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции во избежание этого,
если на то нет смягчающих обстоятельств; 2) контрацепция аморальна и тогда, когда
способствует блуду и прелюбодеянию. У этой категоричности есть свои основания.
Православные авторы раскрывают, что за безоговорочным использованием и массовым
распространением контрацепции стоит нравственное выхолащивание и обесценивание
человека. Вот суждение Л. Карсавина (1882-1952): «Всякие ограничения полового акта
(в частности меры против деторождения), заменяя слияние (тел) склеиваем, ведут к
дурному разложению личности или о нем свидетельствуют... Ибо по существу своему и
в идеале половой акт — наиболее духовный из актов человека, потому именно и
подверженный опасности наибольшего оплотянения... Здесь человек наиболее
причастен Божьему Творческому акту, погружаясь в бездну небытия, из коей
подъемлется новый человек; здесь возникает новое пространство и новое время
рождающегося, преобразуя весь пространственно-временной мир; здесь даже животное
приближается к духовности, становясь способным на любовь и жертву» (.Карсавин Л.
П. О личности. Религиозно-философские сочинения. — М., 1992. — Т. 1. — С. 153)
Либеральная позиция в отношении контрацепции: право на контрацепцию есть
продолжение неотъемлемого права женщины на репродуктивную автономию.
ПОЛОВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Половая стерилизация есть воздействие на организм человека с целью лишения
возможности воспроизводства потомства при сохранении эндокринной функции
половых желез. Этические проблемы половой стерилизации связаны с историей
использования данного деяния, когда оно применялось для достижения не всегда
230
чистых социальных целей.
Это лишение детородной функции преступниковрецидивистов (США, начало XX века), принудительная стерилизация в нацистской
Германии больных олигофренией, шизофренией, наследственной эпилепсией и пр.
Консервативная позиция биомедицинской этики по вопросу стерилизации: католицизм
и православие выражают неприятие стерилизации как средства, необратимо
препятствующего деторождению. Либеральная позиция в отношении стерилизации
выражена в России в статье 57 «Медицинская стерилизация» ФЗ «Основы
законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011), где говорится: 1.
Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях
лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод
контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в
возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а
при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия
гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в
установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по
решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в
установленном законом порядке недееспособным.
3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН»
(2011)
Статья 56. Искусственное прерывание беременности
1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное
прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии
информированного добровольного согласия.
2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при
сроке беременности до двенадцати недель.
3. Искусственное прерывание беременности проводится:
1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для
искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;
б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее
окончания двенадцатой недели беременности;
2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для
искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая
недели беременности.
4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится
при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских
показаний - независимо от срока беременности.
5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются
Правительством Российской Федерации.
6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности
определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в
установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не
способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по
заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в
установленном законом порядке недееспособной.
231
8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой
уголовную
ответственность,
установленную
законодательством
Российской
Федерации.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН»
(2011)
Статья 57. Медицинская стерилизация
1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях
лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод
контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в
возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а
при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия
гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в
установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по
решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в
установленном законом порядке недееспособным.
3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Для православия (и для всего христианства), человеческая жизнь начинается:
1) после рождения
2) с момента зачатия +
3) на 40-й день беременности
2. В Клятве Гиппократа сформулировано следующее отношение к абортам:
1) аборты разрешены
2) аборты запрещены +
3) отношение не сформулировано
3. Косвенный аборт означает:
1) умышленное изгнание эмбриона или плода из матки на таком сроке
беременности, когда он еще не способен к самостоятельному выживанию
2) самопроизвольный аборт (выкидыш), происходящий на поздних сроках
беременности
3) непреднамеренный побочный эффект, которым или рискуют, или его
допускают, когда выполняют некоторые действия +
4) аборт, который является необходимым, (а) чтобы спасти жизнь матери, или (b)
на основе других медицинских показаний.
4. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является:
1) отрицание личностного статуса плода +
2) права ребенка
3) неприкосновенность частной жизни
4) существование медицинской операции по искусственному прерыванию
беременности
232
5. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку:
1) эмбрион является телом матери
2) зародыш не может говорить
3) уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка
4) в случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель
+
6. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется всеми
перечисленными факторами, кроме:
1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи
2) подавления функции продолжения рода
3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”
4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе +
 Разобрать ситуационные задачи:
Задача 1. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного эффекта»:
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если
пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить
матку, тогда будет потеряна жизнь плода.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Да
Задача 2. Дайте анализ следующего казуса, используя принцип «двойного эффекта»:
Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе
беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с
повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше шансов
на выздоровление, если бы у нее не было беременности. Тогда она просит
искусственного прекращения беременности.
ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Да
 Контрольные вопросы по теме занятия:
1.Что такое право на жизнь и с какого срока оно должно реализовываться?
2. Почему проблема аборта занимает центральное место в биомедэтике и каковы
основные точки зрения на решение этой проблемы? Выскажите своё мнение по
данному вопросу.
3. В чём заключаются социально – психологические проблемы использования
репродуктивных технологий?
4. Раскройте моральные и медицинские аспекты контрацепции и
стерилизации.
 Вопросы к зачету:
- Этические проблемы аборта. История вопроса.
- Этические проблемы аборта. Моральный статус плода и права беременных женщин.
- Этические проблемы контрацепции и стерилизации.
233
Тема 7: Классические проблемы биоэтики (смерть и умирание), их
антиномический характер и интервальная (контекстно-зависимая)
методология разрешения.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Проблема определения и критерии смерти. Стандарты клинического определения
смерти мозга.
2. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении
(компетентные и некомпетентные пациенты). Убийство и позволение умереть,
поддерживающее жизнь лечение.
 Темы рефератов:
1. Этика поддерживающего жизнь лечения: актуальные проблемы, этические пределы.
2. Соотношение «биологического» и «социального» в смерти человека.
 Темы докладов и презентаций:
1. Право человека на смерть. Проблема критерия смерти.
2. Критерии смерти: моральные проблемы.

Особое внимание обратить на определение понятий: клиническая смерть,
биологическая смерть, поддерживающее жизнь лечение, полная смерть мозга,
гарвардский критерий смерти, ординарное и экстраординарное лечение
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 14-17
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 100-179
234
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
4. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга
(2001) http://memo24.ru/info/article/434
Основные проблемы:
Приближение смерти, несомненно, вызывает огромное множество этических вопросов
как для пациентов, так и для их правопреемников и врачей. Возможность продления
жизни с помощью лекарств, реанимационных мероприятий, радиологических процедур
и интенсивной терапии требует принятия решений относительно того, когда их
начинать применять и когда заканчивать, если они больше не действуют.
Дееспособный пациент имеет право отказаться от любого медицинского лечения, даже
если этот отказ приведет к смерти. Люди весьма различны по своему отношению в
смерти — некоторые готовы на все ради ее отдаления вне зависимости от того, какие
страдания и боль это может причинить; другие настолько хотят умереть, что
отказываются даже от элементарных процедур, которые могут сохранить им жизнь —
например, от применения антибиотиков при бактериальной пневмонии. Однако врач,
приложив все усилия к тому, чтобы предоставить пациенту информацию о возможных
способах лечения и вероятностях их успеха, должен уважать решение пациента
относительно начала или продолжения любого лечения.
РАССМОТРЕНИЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ В КАЧЕСТВЕ БИОЭТА-ПРОЦЕССА:
Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов
реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой
(клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни
человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. По старым
критериям человек уже мертв, с точки зрения новых он еще может быть возвращен к
жизни и, следовательно, жив.
Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна. Главная
возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности,
материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры
мозга (так называемая церебральная смерть).
До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще
имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после
смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.
Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти как
биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую (обратимую)
смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику организма,
развертывающуюся от клинической смерти к биологической, т.е. переходящую рубеж
церебральной смерти (такое комплексное терминальное состояние точнее было бы
называть умиранием).
При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой
эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж,
разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается от
своего биоредукта клинической смерти к эторедукту биологической смерти.
Профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно
жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». этой «зоне» типичны
такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться
его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже, «человек мертв, но
он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений
медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация
«смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима
235
«растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с
большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно
суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.
Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде
всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть
разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом
своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента,
оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых,
соответствующих происходящему в медицине, ориентиров.
Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне
пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне
не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства
или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и
осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют
максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти.
Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел
бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько
строго и кем должна выполняться его воля?
СОВРЕМЕННЫЙ КРИТЕРИЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА ( ГАРВАРДСКИЙ КРИТЕРИЙ
НЕОБРАТИМОЙ КОМЫ):
Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса
эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме смерти и
умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит проблема
рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической.
Речь идет о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии),
позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером
подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой комы,
задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:
1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,
2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,
3) отсутствие всех рефлексов,
4) плоская ЭЭГ,
5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИИ В БИОЭТИЧЕСКОЙ
ПРОБЛЕМАТИКЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ: Как и везде в биоэтике, в проблеме
умирания мы вновь сталкиваемся с противостоянием либеральной и консервативной
позиций.
Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по спасению
человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в
функционировании организма. В этом случае нет принципиальных ограничений к
технологическому вмешательству в процессы поломки и их починки. Подобные
ограничения могут быть связаны только со степенью развития медицинских
технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае трактуется как результат
поломки биологической машины, который, в принципе, всегда может быть преодолен,
были бы лишь соответствующие к тому технические средства. Отсюда возникает
тенденция все более активно бороться со смертью, воспринимая этот процесс как в
принципе обратимый. Тем самым выражается тенденция увеличения доли клинической
(обратимой) смерти в комплексном процессе умирания.
Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом случае
на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю определения
биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике умирания. Подобный
подход связан с немеханистическим пониманием процесса умирания и смерти – как
236
процесса существенно необратимого, исчерпывающего некоторый отведенный
организму срок его жизненного цикла, определенного в рамках тех или иных духовных
онтологий. Смерть выступает здесь как акт духовного бытия личности, заканчивающий
ее дело в физическом мире и предопределенный «свыше». Человеческое
вмешательство в этот процесс может быть оценено скорее как своего рода бунт против
высших принципов бытия, и потому такие усилия должны быть минимизированы.
Так вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту обратимой
(клинической) смерти, а консерваторы – к эторедукту необратимой (биологической)
смерти.
Как уже отмечалось выше, термин «биологическая смерть» точнее следует понимать в
данном контексте как обозначение необратимого разрушения материального носителя
личностного начала (сегодня под таковым понимается кора головного мозга, т.е.
биологическая смерть должна пониматься как смерть коры мозга – как церебральная
смерть). В этом смысле термин «биологический» оказывается, наоборот, символом
небиологического, этического, компонента в процессе умирания. Вот почему эторедукт
оказывается здесь связанным с феноменом биологической смерти, что могло бы ввести
в заблуждение, если ограничиваться только внешней терминологией.
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций
головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции
легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения
функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о
причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в
результате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого
повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового
кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные
внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая
гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы,
внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в
т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного
кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
II. УСЛОВИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие
воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия,
гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение
наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга
заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов,
угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических
нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также
эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического
обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град.
С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД
237
оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При
наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования,
диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
III.
КОМПЛЕКС
КЛИНИЧЕСКИХ
КРИТЕРИЕВ,
НАЛИЧИЕ
КОТОРЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных
точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть
известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные
яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья
кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие
пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и
удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же
время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко
сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии
окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при
наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела
позвоночника.
3.7.
Отсутствие
окуловестибулярных
рефлексов.
Для
исследования
окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее
проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок.
Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В
наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное
орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100
мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек.
появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма.
Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе,
выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных
рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем
движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при
продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не
допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом
гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце.
Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально
разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована
одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить
ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и
гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород),
подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД положительное конечное экспираторное давление);
238
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или
трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в
минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое
путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до
начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100%
кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока
РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2
спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест
свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга.
При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно
возобновляется.
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ) ТЕСТЫ К КОМПЛЕКСУ
КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ
МОЗГА
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических
тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления
признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно
проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях,
где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму
шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография
магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой
продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в
соответствии с международными положениями электроэнцефалографического
исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается
запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при
записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при
сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды,
не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода.
Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм,
межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности
коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания
электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной
времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница
полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не
менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях.
Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30
минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании
мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет,
громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми
стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек,
подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз.
Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около
уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными
фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы
кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения
электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная
двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и
позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное
давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
239
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не
заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового
кровообращения.
V. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти
мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого
установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени
проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра,
выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест
(см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть
сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии
с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы,
выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации
смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти
мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого
установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию
длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2
часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих
выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения
также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций
мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография
магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения
(см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что
спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся
ИВЛ.
VI. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА И ДОКУМЕНТАЦИЯ
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не
менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения
специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по
дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5
лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе.
Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга
производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во
время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и
трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который
имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов.
В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех
исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата,
час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи,
установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где
больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
детей.
240
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1.Традиционная дефиниция смерти включает:
1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;
2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;
3) необратимую остановку кровообращения и дыхания;
+
4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга
2. Смерть мозга определяют как
1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию
2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий
3) необратимую остановку кровообращения и дыхания
4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга +
3. Поддерживающим жизнь считается любое лечение,
1) которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом
2) которое использует медицинские средства, чтобы ослаблять боль
3) которое продлевает ее
+
4) направленное на борьбу с симптомами, а не на устранение основной
патологии
4. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в
критическом состоянии, является:
1) злоупотреблением терапевтическими средствами
2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца” +
3) признаком низкой квалификации специалиста
4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры
5. Паллиативное лечение включает в себя
1) экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка»
2) болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но стремящиеся
смягчить или устранить ощущение боли +
3) лечение язв
4) искусственную вентиляцию легких
6. Основным критерием смерти человека в современной медицине является:
1) остановка дыхания
2) отсутствие электрофизиологической активности мозга +
3) остановка сердцебиения
4) кардиореспираторный критерий
 Разобрать ситуационные задачи:
1. 80-летняя женщина была привезена в вашу больницу из интерната для престарелых
для лечения от пневмонии. Она болезненно выглядит и психически неуравновешенна.
Вы успешно вылечили пневмонию, но непосредственно перед ее возвращением в
интернат она переживает удар, который парализует ее правый бок, вследствие чего она
не способна себя кормить. Для обеспечения питания вводится питательная трубка,
которая, очевидно, вызывает у нее дискомфорт, и она предпринимает несколько
попыток извлечь ее левой рукою, в результате чего на ее левую руку устанавливается
механизм ограничения движения. Иным способом она не может высказать своих
241
желаний. Поиск детей или других родственников, которые могли бы принять решение
о ее дальнейшем лечении, не приносит успеха. После нескольких дней вы приходите к
выводу, что единственный способ облегчить ее страдания — воздействовать
седативными средствами или извлечь питательную трубку и позволить ей умереть.
Что вам следует предпринять?
Ответ:
Пациентка недееспособна и не имеет правопреемников. Врач должен взять на себя
ответственность исходя из интересов пациента и его текущего состояния.
2. Больная Ш., 80-ти лет, страдает раком молочной железы 4 стадии с метастазами в
кости черепа. У больной сильнейшие головные боли. Для снятия боли вводится
промедол 4-5 раз сутки, седуксен 2 раза в сутки. Больная просит хотя бы об одной ночи
покоя. Дежурный врач, зная, что введение морфия может быть фатальным, назначил в
качестве снятия боли раствор морфина. В течение часа больная общалась с
родственниками, и заснула. К утру во сне произошла остановка дыхания. Согласно
приказу Минздрава, реанимация в таком случае не проводилась.
Можно ли рассматривать назначение морфия и как способ ускорения исхода, и как
уменьшение страдания больной? Охарактеризуйте морально-нравственную ситуацию,
в которой оказался врач при необходимости снятия сильных болей у пациентки?
Ответ:
Ситуация характеризуется как дилемма. (Дилемма (греч. – два предположения ) –
положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями (равно
несовершенными)).
 Контрольные вопросы по теме семинара:
1. Какое место занимает проблема смерти в биомедицинской этике и дайте
характеристику её аспектам.
2. Какова история разработки и принятия нового критерия смерти и почему до сих пор
ведутся споры об этом?
3. В чём моральная значимость новых изменений критерия смерти?
 Вопросы к зачету:
1. Дефиниция и клиническое определение смерти. Традиционное определение смерти.
Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.
2. Этика поддерживающего жизнь лечения. Этическая основа для принятия решений о
поддерживающем жизнь лечении. Компетентные пациенты и некомпетентные
пациенты.
3. Этика поддерживающего жизнь лечения. Этические пределы принятия решений о
поддерживающем жизнь лечении. Проблема моральности убийства и основные
морально-юридические традиции ее решения.
4. Этика поддерживающего жизнь лечения. Базовый уход: обычная помощь и
паллиативное лечение, их виды.
242
Тема 8: Классические проблемы биоэтики (эвтаназия), их антиномический
характер и интервальная (контекстно-зависимая) методология разрешения.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинара:
1. Эвтаназия: история вопроса. Понятие эвтаназии и ее виды.
2. Феномен доктора Дж.Кеворкяна (помощь в смерти). Этические проблемы эвтаназии.
Понятие «скользкий склон».
243
3. Паллиативное лечение. Хосписное движение как альтернатива «смерти с участием
врача».
 Темы рефератов:
1. Дилемма доктора: проблема эвтаназии.
2. Принцип автономии и право на добровольную эвтаназию
4. Культурно-религиозные и философско-нравственные аспекты смерти человека.
 Темы докладов и презентаций:
1. Проблема суицида: морально - психологический аспект.
2. Проблема эвтаназии: морально-психологический аспект. "Умирание с
достоинством".
3. Смерть как «стадия жизни». Опыт паллиативного лечения.
4. Паллиативное лечение и хосписное движение.

Особое внимание обратить на определение понятий: эвтаназия, «скользкий
склон», хоспис, паллиативное лечение
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011 С. 17-22
2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт
кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 179200
3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
Основные проблемы:
ЭВТАНАЗИЯ обозначает сознательное и умышленное действие, направленное на
прерывание жизни другого человека, и предусматривает следующие условия: объект
действия — дееспособный и располагающий всей полнотой информации человек,
имеющий неизлечимое заболевание и добровольно попросивший о прерывании своей
жизни. Субъект действия знает о состоянии объекта и его желании умереть и
совершает действие, основной целью которого является прерывание жизни объекта
эвтаназии; действие производится из сострадания и без материальной
заинтересованности.
ВИДЫ ЭВТАНАЗИИ: Прежде всего, различают активную и пассивную эвтаназию.
Активная эвтаназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной
эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения
наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и
судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие
«поддерживаемое самоубийство». От активной эвтаназии оно отличается формой
участия врача. «Поддерживаемое самоубийство» — это содействие врача наступлению
смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или
информацией (например, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого,
вводится градация «добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной
эвтаназии (невольной)».
ЭВТАНАЗИЯ КАК ПРИМЕР БИОЭТА. Эвтаназия как биоэт-действие (деяние).
Эвтаназия – деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению больного.
Структура этого деяния как биоэта может быть рассмотрена с существующих в этой
области либеральной и консервативной позиций.
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ, разрешая
некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями «права больного на смерть», в том
244
числе на «достойную смерть», апеллирует к идее милосердия к страдающему больному
или к его близким.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ, наоборот,
склонна запрещать любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни
человека ему самому и обращая внимание на опасность так называемого «скользкого
склона» - возможности неконтролируемого расширения практики эвтаназии при
первоначальном допущении даже редких и ограниченных ее случаев.
Итак, разрешение ограниченной эвтаназии либералами и полное ее запрещение
консерваторами – вот два возможных редукта в этой области. Но чего же именно это
редукты? Этот вопрос не кажется простым, и уходит он корнями, как представляется, в
следующие предпосылки.
КАК МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДСТАВЛЕНА ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ С ТОЧКИ
ЗРЕНИЯ ИДЕИ СТРАДАНИЯ?
Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл самого
его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения подобного рода
страдания, то есть утверждается как бы, что «существует обессмысливающее жизнь
страдание», в то время как консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании
человека, полагая смысл человеческого существования неотрицаемым никаким
страданием. Они как бы говорят: «всякое страдание осмысленно».
ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ УРОВНЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО Я:
Представляется, что подобные позиции могли бы быть скоординированы между собой
введением уровней человеческого Я. Выделим для простоты только два таких уровня,
называя их условно «малое Я» и «большое Я».
Определить их можно следующим образом. Все то, что может вытерпеть малое Я,
может вытерпеть и большое Я (момент включения малого Я в большое). В то же время
существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не способно
вытерпеть малое Я (момент отличия большого Я от малого).
Соединение этих двух моментов определяет большое Я как с избытком включающее в
себя Я малое.
ПОЗИЦИИ ЛИБЕРАЛОВ И КОНСЕРВАТОРОВ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ
ЭВТАНАЗИИ:
Можно было бы сформулировать здесь следующие определения. Либералы как бы
говорят, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях (интервал
эвтаназии) существуют непереносимые страдания. Поскольку большого Я нет, то нет и
такой инстанции, которая могла бы оправдать подобное страдание, так что малое Я
получает санкцию на свое уничтожение.
Консерваторы же, наоборот, принимают словно только большое Я и призывают
учитывать исключительно его определения. Любое страдание, говорят как бы они,
переносимо большим Я, и потому нет ничего и ни в каких страданиях, что могло бы
позволить это Я уничтожить.
ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ КАК НЕКОТОРОГО ВИДА БИОЭТА:
Если эти две позиции представляют собой две редукции третьего состояния, то
остается лишь один способ помыслить это третье состояние – допустить
одновременное существование малого и большого Я личности. Но как же в этом случае
проявит себя проблема эвтаназии?
Положим, что вновь возникает непереносимое для малого Я страдание, которое,
однако, переносимо и осмысленно с точки зрения большого Я. В этом случае мы имеем
дело с некоторым транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я, будучи
способным как отождествлять себя с каждым из них, так и перетекать в своих
определениях от одного из них к другому.
245
В этом случае действия врачей должны, по-видимому, определяться природой транс-Я
конкретного больного в конкретной ситуации, предполагая транс-практику
деятельности, также способную определять себя по-разному в разных обстоятельствах.
С одной стороны, консерваторы могут быть правы в том, что мы должны пытаться
повлиять на определения транс-Я пациента в направлении отождествления с его
большим Я, и здесь важную роль может сыграть духовное воздействие на больного.
С другой стороны, в конкретных условиях для конретного человека может возникнуть
ситуация необратимого отождествления его транс-Я с его малым Я. В этом случае в
законодательствах ряда стран допускается возможность использования эвтаназии, но
для этого необходим критерий необратимого отождествления транс-Я с малым Я
больного при условии существования непереносимого для его малого Я страдания
(назовем его для краткости критерием экстра-страдания, поскольку в этом случае речь
идет о непереносимом малым Я страдании - страдании, выходящем за границы (экстра)
переносимости малого Я).
УСЛОВИЯ ДОБРОВОЛЬНОЙ ЭВТАНАЗИИ, ПРИНЯТЫЕ КОРОЛЕВСКОЙ
ГОЛЛАНДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ: С этой точки зрения можно
посмотреть на условия добровольной эвтаназии, принятые, например, Королевской
голландской медицинской ассоциацией в 1973 г. Это следующие требования:
1) только врачи могут практиковать эвтаназию (условие более объективного уровня
осуществления деяния эвтаназии),
2) просьбы об эвтаназии должны быть сделаны компетентными пациентами (это
критерий обладания пациентом достаточным сознанием, достаточным уровнем эго, Я),
3) решения пациентов должны быть недвусмысленными, неоднократными и хорошо
документированными (этим удостоверяется выраженность экстра-страдания как
достаточного мотива принятия решения),
4) практикующий врач должен консультироваться с другим врачом (интерсубъектность
как дополнительный фактор усиления объективности в принятии решения),
5) пациент не должен испытывать давление в принятии им решения (в принятии
решения должно быть задействовано только эго, Я пациента),
6) пациент должен испытывать невыносимую боль или страдание, без перспективы их
устранения (экстра-характер страдания для малого Я больного),
7) никакие другие меры не могут быть доступны, которые улучшили бы состояние и
были бы приемлемы для пациента (условие физической неустранимости страдания и
условие необратимого отождествления транс-Я пациента со своим малым Я).
Таким образом, это в самом деле возможный критерий экстра-страдания, на основании
которого делается вывод о допустимости использования эвтаназии.
ВИДЫ БИОЭТОВ В ПРОБЛЕМЕ ЭВТАНАЗИИ: Это биоэт-объект транс-Я, которое
может редуцироваться в свой биоредукт малого Я и эторедукт большого Я.
Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать пара-эвтаназией, способное
редуцировать себя биоредуктом проведения эвтаназии и эторедуктом запрета на
эвтаназию.
Разделяет два последние редукта критерий экстра-страдания, формулировка которого
представляет такую же проблему в этой области, как формулировка подобных же
пограничных критериев, разделяющих био- и эторедукты в проблеме статуса эмбриона
и смерти-умирания. И в случае эвтаназии мы видим существование смешанной
природы биоэтов с возможными редукциями к их чистым состояниям и проблемой
формулировки своего рода критерия редуктивной демаркации, разделяющего
подобные редукты.
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ применимо к пациентам всех возрастов — от ребенка с
раком до пожилых людей, приближающихся к смерти. Главным аспектом
паллиативного лечения, требующим особого внимания, является контролирование
болевых ощущений. Врач, работающий с умирающим пациентом, должен иметь
246
необходимые для этого навыки, а также, при необходимости, возможность
консультаций со специалистами по паллиативному лечению. Кроме этого, врач не
должен оставлять умирающего пациента и должен продолжать заботиться о нем, даже
если лечение уже бесполезно.
ХОСПИС – это учреждение, где стараются создать условия, приближенные к
домашним. В хосписе неизлечимо больным пациентам обеспечивается достойное
завершение жизненного пути.
Паллиативная помощь, в том числе и в хосписах, должна основываться на следующих
принципах:
- поддержание жизни и приучение к отношению к смерти как к естественному
процессу: не ускорять и не оттягивать наступление смерти;
- устранять боль и другие тягостные симптомы;
- сочетать физическую и духовную поддержку;
- предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту;
- насколько это возможно, обеспечить ведение активного образа жизни до самой
смерти;
- предлагать поддержку семье больного.
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Эвтаназия – это в переводе с греческого:
1) «легкая смерть» +
2) этическое направление
3) вид трансплантации
4) раздел философии
2. Термин «эвтаназия» впервые употребил:
1) Ф. Бэкон +
2) А. Швейцер
3) Сократ
4) К.Маркс
3. Недопустимость эвтаназии с позиций нравственной антропологии христианства
связана с:
1) нарушением заповеди “не убий”
2) спасительностью страданий
3) возможностью приобщения человека к опыту воскресения
4) все перечисленное +
4. Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:
1) шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента
2) нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь
3) нарушением моральной заповеди “не убий”
4) со всеми перечисленными факторами +
5. Активная эвтаназия отличается от пассивной:
1) отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни
2) приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении
жизни пациента
3) активным, деятельным, вмешательством врача в процесс прекращения жизни
по просьбе пациента +
4) умышленным или преднамеренным лишением жизни человека
247
6. Недопустимость эвтаназии определяется:
1) нарушением принципа «не навреди» +
2) возможность диагностической ошибки
3) отсутствие необходимого оборудования
4) недостаточным опытом медперсонала
 Разобрать ситуационные задачи:
1. Молодой человек, 19 лет, термические ожоги лица, дыхательных путей,
ампутированные руки, полностью ослепший. Лечение не помогает. Мать-врач по
профессии, ухаживая за ним, постоянно испытывала муки от беспомощности, так как
обезболивающие препараты не помогали, а сын одолевал ее просьбами помочь уйти из
жизни, которая стала для него невыносимой. В конце концов, мать поддалась на
уговоры, написала завещание, сделав сыну смертельный укол, сама в целях
самоубийства выпила горсть таблеток снотворного. Ее спасли и возбудили уголовное
дело за умышленное убийство, но после расследования, ссылаясь на психическое
расстройство, оно было прекращено.
Вопрос: можно ли оценить действия матери как эвтаназию?
Ответ:
Да. Это активная эвтаназия. Налицо - настойчивая просьба пациента, его страдания и
безнадежность состояния, безболезненная смерть, мотив действий матери –
сострадание, мать молодого человека – врач. Поскольку в России эвтаназия запрещена
законом, постольку против матери было возбуждено уголовное дело.
2. Новорожденный страдает атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное
хирургическое вмешательство позволило бы спасти жизнь новорожденного, но его
интеллект не превысил бы со временем уровня 4-х летнего ребенка, а
продолжительность жизни составила бы около 20 лет. Родители отказываются от
операции.
Вопрос: имеет ли место эвтаназия в этом случае?
Ответ:
Да, пассивная эвтаназия. Отказ родителей от операции означает согласие на
умерщвление ребенка, так как этот ребенок умрет без оказания медицинской помощи.
Статья 20-я «Основ…» закрепляет право пациента или его законного представителя (в
данном случае родители) отказаться от медицинской помощи. Статья 45-я «Основ…»
запрещает эвтаназию, которая предполагает, в частности, «прекращение искусственных
мер по поддержанию жизни». Здесь как раз тот случай, когда различные статьи одного
законодательства входят в противоречие друг с другом (статьи 45 и 20).
3. Больная, страдавшая тяжелой формой полиомиелита в течение 20 лет, находилась на
искусственном дыхании в нейрореанимационном отделении. Она была почти
полностью обездвижена, могла двигать только одним пальцем ноги. И, тем не менее,
она ни разу не выразила желания умереть, наоборот – очень хотела жить, боялась
смерти в связи с отказом в работе дыхательного аппарата. Она смотрела телевизионные
передачи, виделась с сыном, своими коллегами по работе. (Деонтология в медицине: В
2-х т.-М.,1988. Т.1, с. 282)
Вопрос: относится ли больная к категориям пациентов, от которых может поступить
просьба об эвтаназии? Поясните.
Ответ:
Да, больная относится к категории больных, от которых может поступить просьба об
эвтаназии. «Может», но не обязательно поступит. Данный случай как раз это и
подтверждает.
248
4. «…если попытка реанимации действительно представляет для семьи тягость,
которая не может быть им (врачом) осознана, а ею (семьей) может, семье дозволено,
законом, настаивать на прекращении реанимационных мероприятий, а врачу в таком
случае полагается подчиниться ей». (Папа Пий ХII,1957 г.)
Вопрос: каково отношение к эвтаназии папы Пия ХII?
Ответ:
Католическая церковь одна из первых выработала свою позицию относительно
биомедицинских проблем. В словах папы Пия Х11 выражено осторожное допущение
пассивной эвтаназии (в форме прекращения реанимационных мероприятий). Если
семья пациента настаивает на прекращении реанимационных мероприятий, то врачу
полагается «подчиниться» просьбе семьи.
5. «Прямое убийство человека, даже по его просьбе, представляет собой зло. Любая
врачебная процедура, единственным и немедленным следствием которой является
смерть человеческого существа, есть прямое убийство. Эвтаназия (убийство из
милосердия) во всех ее формах запрещается. Отказ от применения ординарных средств
сохранения жизни приравнивается к эвтаназии». (Из «Этических директив для
католических больниц»)
Вопрос: какой вид эвтаназии осуждается «директивами»? Поясните.
Ответ:
«Этические директивы для католических больниц» осуждают, по всей видимости,
активную эвтаназию. Они подчеркивают недопустимость врачебных процедур,
«единственным и немедленным следствием которых является смерть». Такая цель
характеризует именно активную эвтаназию. Значит, смерть как следствие применения
обезболивающих препаратов допускается и не оценивается как эвтаназия. К тому же в
директивах отказ от применения неординарных(экстраординарных) мер не
расценивается как эвтаназия.

Контрольные вопросы по теме семинара:
- Что такое эвтаназия? Допустима ли смерть из сострадания? Аргументируйте свой
ответ.
- Виды эвтаназии. Какие из них допускаются в медицинской практике и почему?
- Какими этическими принципами руководствуются сторонники и противники
эвтаназии, и чем Вы объясните, что при реализации одних и тех же принципов,
избираются альтернативные решения?
- Что значит «скользкий склон» в проблеме эвтаназии?
- Каковы либеральная и консервативная этические позиции по проблеме эвтаназии?
- В чем особенность эвтаназии как биоэта?
- Как может быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения идеи страдания?
- Как могла бы быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения уровней
человеческого Я?
- В чем особенности работы хосписов и каковы их задачи?
 Вопросы к зачету:
1. Проблема содействия в самоубийстве.
2. Эвтаназии: история вопроса. Эвтаназия: понятие и виды. Современное состояние
проблемы.
3. Этика уважительного обращения с человеческим телом.
249
Тема 9: Новые репродуктивные технологии. Методы искусственной
инсеминации. Этические проблемы замороженных эмбрионов и банков
спермы. Экстракорпоральное оплодотворение (суррогатное материнство).
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинарского занятия:
1. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации донором.
2. Морально-этические проблемы экстракорпорального оплодотворения.
3. Морально-этические проблемы суррогатного материнства.
 Темы рефератов:
1. Этические проблемы начала человеческой жизни: проблема статуса эмбриона.
2. Этические проблемы новых «технологий зачатия» (оплодотворение in vitro,
клонирование).
3. Этические проблемы пренатальной диагностики.
 Темы докладов и презентаций:
1. Моральные проблемы материнства и «суррогатного» материнства.
2. Искусственное оплодотворение в этических учениях мировых религий.
3. Моральные проблемы искусственного оплодотворения и "суррогатного материнства"

Особое внимание обратить на определение понятий: репродуктивные
технологии, искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение,
суррогатное материнство
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(2011) Статья 55 http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
Основные проблемы:
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ представляют собой
методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия
и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том
числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток,
тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
250
Репродуктивные технологии - это борьба врача за возможность возникновения жизни.
Этические аспекты репродуктивных технологий – это рассмотрение техники
репродуктивных технологий (а значит врача, использующего новые репродуктивные
технологии в отношении пациента) сквозь призму блага, добра и зла.
Моральные проблемы вокруг новых репродуктивных технологий разворачиваются по
поводу понимания цели и смысла репродуктивных технологий. Применение
вспомогательных репродуктивных технологий позволяет преодолеть недуг бесплодия и
в то же время представляет собой угрозу для физического здоровья и духовной
целостности человека, для сохранения нравственных устоев общества.
Крайний КОНСЕРВАТИЗМ (к которому примыкает религиозная точка зрения)
выдвигает против использования НРТ следующие аргументы:
1) метод искусственного оплодотворения может стать косвенной поддержкой
тенденции «асексуального размножения» и в итоге основанием принципиальных
сдвигов в традиционных формах семейно-брачных отношений;
2) в результате повсеместного использования НРТ станут возможны
культурологические, демографические сдвиги в результате изменения структуры
семейно-брачных, родственных отношений (гомосексуальные семьи);
3) каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск
перинатальной патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства:
4) новые методики предполагают уничтожение «избыточных» или «бесперспективных»
человеческих эмбрионов, либо их криоконсервацию с последующим применением в
исследовательских, медицинских или коммерческих целях. Использование новых
технологий порождает соблазн рассматривать формирующуюся жизнь как продукт,
который можно выбирать согласно собственным склонностям и которым можно
распоряжаться наравне с любыми другими продуктами человеческой деятельности.
Человеческая жизнь становится предметом купли-продажи.
С точки зрения консервативной позиции поддержка на законодательном уровне
репродуктивных технологий ведет к:
1) косвенной поддержке инвертированных лиц (гомосексуализм мужской и женский);
2) весьма проблематичной в нравственном отношении перспективе воспитания детей в
неполных семьях;
3) возможным деформациям института семьи в сторону увеличения неполных семей и
реальном росте числа детей, рожденных вне брака;
4) неизбежным изменениям нравственного сознания, которые будут связаны с
обесцениванием таких ценностей, как «любовь», «братство», «альтруизм»,
«милосердие» и других, близких с ними понятий, коренящихся в биофизиологической
«плоти» человеческих взаимоотношений.
Позиция русской православной Церкви в отношении различных видов репродуктивных
технологий:
1. Рождение детей — одна из основных, но не единственная цель брачных отношений,
основанных на пожизненной и всецелой верности мужчины и женщины, соединенных
благословенным от Бога союзом любви. Испрашивая супругам в молитвах брачного
венчания дар целомудрия и «плод чрева на пользу», Православная Церковь не может
считать нравственно оправданными любые пути к деторождению, если они связаны с
нарушением достоинства богоподобной человеческой личности, а также целостности
супружеских отношений, которая несовместима с вторжением в них третьей стороны.
По мнению ряда православных ученых и богословов, может считаться допустимой
искусственная инсеминация половыми клетками мужа, как ненарушающая целостность
брачного союза. При этом основой этого союза остается долг любящих супругов —
принять друг друга и с теми недугами, какие у них есть.
2. Донорство половых клеток размывает семейные взаимоотношения, поскольку
предполагает
наличие
у
ребенка
«генетических»
родителей,
которым
251
противопоставляются родители «социальные». В отличие от благородного по своим
мотивам усыновления (удочерения) детей, уже лишившихся «генетических
родителей», когда приемные родители восполняют недостаток любви и родительского
попечения о них, такая практика, напротив, поощряет анонимное отцовство или
материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к своим
«генетическим» детям. Следует помнить и о том, что анонимность донорства
открывает возможность для непреднамеренного инцеста.
3. «Суррогатное материнство» — вынашивание оплодотворенной яйцеклетки
женщиной, которая после родов возвращает ребенка «генетическим родителям», даже в
тех случаях, когда оно осуществляется на не коммерческой основе, противоестественно
и морально недопустимо. Травмируя как вынашивающую мать, так и дитя, этот метод
пренебрегает той глубокой эмоциональной и духовной близостью, которая
устанавливается между матерью и младенцем во время беременности , и провоцирует
кризис идентичности у ребенка (которая мать — настоящая?)
4. С православной точки зрения все разновидности экстракорпорального
оплодотворения, включающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение
«избыточных эмбрионов», предоставляются нравственно недопустимыми на основании
признания человеческого эмбриона носителем человеческого достоинства. Сегодня
большинство ученых и богословов согласны в том, что формирование человеческого
эмбриона является началом человеческой жизни и связано с фундаментальным правом
человеческой личности не быть «биологическим объектом» для разного рода
экспериментов.
5. Безнравственным является и лишение жизни зачатого человеческого существа по
причине нежелательного для родителей пола или наличия врожденного недуга.
6. Реализация «репродуктивных прав» одиноких женщин с использованием донорской
спермы нарушает право будущего ребенка иметь отца. Использование репродуктивных
технологий для обеспечения тех же «репродуктивных прав» лиц с «нестандартной
сексуальной ориентацией» неизбежно способствует разрушению традиционных форм
семейных отношений.
7. Нельзя забывать и о том, что применение репродуктивных технологий связано с
угрозой развития онкологических заболеваний у женщин (в результате гормональной
гиперстимуляции овуляции) и с частыми нарушениями здоровья у зачатых таким
образом детей. Испытывая глубокую тревогу в связи с обозначившимися тенденциями,
мы считаем своим долгом свидетельствовать об опасностях, ожидающих общество в
результате искажения общепринятых нравственных норм, которые лежат в основе его
жизни. Не будучи противниками развития науки и применения ее достижений для
блага людей, мы напоминаем о необходимости трезво и ответственно учитывать
этические последствия внедрения новых технологий».
РПЦ считает: «… пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни,
Церковь не может считать нравственно оправданными. Если муж или жена неспособны
к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не
помогают супругам, им следует со смирением принять свое бесчадие как особое
жизненное призвание»(Основы социальной концепции Русской Православной Церкви
// Информационный бюллетень ОВЦС Московского Патриархата . 2000. — № 8. — С.
76.)
ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ напротив, отмечает как положительные моменты
использования репродуктивных технологий то, появление ребенка в бесплодной семье
или у бесплодного одного из супругов – благоприятно отражается на семье, женщине и
следовательно,
обществе.
Для
либеральной
позиции
определяющим
мировоззренческим контекстом «новых технологий зачатия» является либеральная
идеология с ее высшими ценностями «прав и свобод» человека и материалистическим
основанием.
Основной принцип либеральной позиции по отношению к
252
искусственному оплодотворению — это «право каждой женщины иметь ребенка». Это
подтверждает и российское законодательство. Третье положение статьи 55
«Применение вспомогательных репродуктивных технологий » в «Основах
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011) гласит:
«Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на
применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая
женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных
технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на
медицинское вмешательство».
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 55. Применение вспомогательных репродуктивных технологий
1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения
бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего
развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с
использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей
репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий,
противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на
применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая
женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных
технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на
медицинское вмешательство.
4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола
будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования
заболеваний, связанных с полом.
5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток,
тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть
использованы для промышленных целей.
7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати
до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медикогенетическое обследование.
8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право
на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического
обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в
том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной
матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и
потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения,
либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно
по медицинским показаниям.
10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати
пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая
медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая
253
письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с
письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно
донором яйцеклетки.

Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется всеми
перечисленными факторами, кроме:
1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи
2) подавления функции продолжения рода
3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”
4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе +
2. На признание этической допустимости суррогатного материнства при искусственном
оплодотворении in vitro в исламе влияет:
1) допущение, что вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа +
2) запрещение донорство яйцеклеток
3) оценка суррогатного материнства как морально недопустимого явления
3. В России разрешены следующие репродуктивные технологии:
1) экстракорпоральное оплодотворение
2) суррогатное материнство
3) и то, и другое +
4) ни то, ни другое
4. Этическая неприемлемость “аномальной техники деторождения” (ИИД, ЭКО,
суррогатное материнство) связана:
1) с нарушением права ребенка быть рожденным в традиционном браке
естественным путем
2) с признанием и осуждением неполноценности супруга (супруги) и попыткой
найти ему (ей) замену (в случае использования донорских половых клеток)
3) с легализацией неполных и нетрадиционных семей
4) со всеми перечисленными факторами +
5. Массовое внедрение контрацепции не имеет своей целью:
а) утверждение права человека планировать численность своей семьи; б)
противостояние религиозным моральным ценностям; в) выполнение различных
государственных заказов и международных проектов по поддержанию определенной
численности народонаселения в различных регионах мира; г) утверждение библейской
заповеди “плодитесь и размножайтесь”
1) а
2) б, в
3) а, в
4) г
+

Разобрать ситуационные задачи:
254
1. Мужчина-бизнесмен обратился в Центр репродукции с просьбой: усыновить ребенка
от суррогатной матери. Мотив: жена красавица, не хочу видеть ее располневшей,
кормящей.
Вопрос: обоснованна ли просьба клиента?
Ответ:
В соответствии с отечественным законодательством искусственное оплодотворение
проводится по медицинским показаниям или одинокой женщине. В данном случае
мотив «заказчика» - «эстетический». Значит, просьба клиента необоснована.
2. Ларисе 15 лет. Она живет в городе, где учащаются преступления на сексуальной
почве. Она приходит в клинику и просит выписать ей рецепт принимаемого внутрь
контрацептива для предотвращения возможной беременности в случае, если она станет
жертвой преступления на сексуальной почве. Беременность расстроит ее планы
относительно будущего образования; кроме этого, в будущем затруднит создание
семьи. Лариса утверждает, что не хочет ставить своих родителей в известность о
применении контрацептивов, так как те решат, что она собирается заняться сексом со
своим молодым человеком. Врач сомневается в истинной мотивации Ларисы и
советует ей прийти в клинику с родителями для обсуждения, данного вопроса. Через
три дня она приходит вновь и сообщает, что пыталась поговорить об этом с
родителями, однако они отказались обсуждать данный вопрос.
Вопрос: как поступить врачу в данной ситуации?
Ответ:
В соответствии с отечественным законодательством пациентка этого возраста (15 лет)
имеет право самостоятельно решать вопрос о контрацепции. Документированное
заявление пациентки и пояснения врача с точки зрения закона достаточны, чтобы
избежать юридического конфликта. Обращаться к родителям напрямую врач не имеет
права, так как обязан соблюдать конфиденциальность. С этической точки зрения на
совести пациентки или ее родителей оставление этой проблемы без обсуждения.
3. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке
семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную
половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.
Вопрос: допустима ли законом стерилизация мужчины в данном случае?
Ответ:
В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская стерилизация может быть
проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или
имеющего не менее 2-х детей, а при наличии медицинских показаний и согласию
гражданина – независимо от возраста и наличия детей. В данном случае мужчина –
холостяк, не имеет детей, то есть, второе условие закона не выполнено. Если возраст
мужчины более 35 лет, то стерилизация допустима.
4. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании
маточных труб.
Вопрос: имеет ли женщина право на стерилизацию в данном случае? Поясните.
Ответ: Да , имеет право. В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская
стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не
моложе 35 лет или имеющего не менее 2-х детей, а при наличии медицинских
показаний и согласию гражданина – независимо от возраста и наличия детей.
255
5. Белая женщина (США) обратилась в центр искусственной репродукции для
оплодотворения спермой донора. Желанная беременность наступила, но родившийся
ребенок оказался «черным». Мать предъявила к центру репродукции требование о
возмещении ей морального вреда, указывая в исковом заявлении, что она любит своего
ребенка, но отношение к нему окружающих будет причинять ей нравственные
страдания.
Вопрос: какое право отстаивает женщина в своем иске?
Ответ:
Женщина отстаивает право на репродуктивный выбор. Это право было нарушено, так
как по закону женшина-реципиент имеет право на информацию о национальности и о
внешнем виде донора спермы. Требование компенсации морального ущерба вполне
законно.
6. Женщина (США) имплантировала эмбрионы, несмотря на протесты бывшего мужа.
Он подал в суд на врача, так как было нарушено его репродуктивное право «быть или
не быть отцом».
Вопрос: прав ли бывший муж в своих претензиях?
Ответ:
Российское законодательство не регламентирует отношения лиц в подобных
ситуациях. Это связано с недостаточно развитой практикой пересадки и
криоконсервации эмбрионов и юридической неразработанностью личностного статуса
эмбриона. В представляемом случае из медицинской практики США, муж, вероятно,
прав в своих претензиях: его право на репродуктивный выбор нарушено. Разрешение
конфликта возможно на пути отказа мужа от прав владения на эмбрионы, если в
тамошнем законодательстве нет нормы о потери прав на эмбрионы после развода
супругов.
7. США: Криоконсервированные эмбрионы уничтожены без согласия супружеской
пары! Решение суда: штраф с лечебного учреждения за материальный ущерб. Вопрос:
какое право супружеской пары защищено судом?
Ответ:
Право на распоряжение своими эмбрионами и право на репродуктивный выбор.
 Контрольные вопросы по теме:
1. В чём заключаются социально – психологические проблемы использования
репродуктивных технологий?
2. Этические проблемы новых репродуктивных технологий.

Подготовить вопросы к зачету:
1. Этические проблемы новых репродуктивных технологий
256
Тема 10: Этические проблемы медицинской генетики. Биомедицинский
эксперимент. Этика исследователя. Институциональные механизмы контроля
при проведении биомедицинских экспериментов. Этика пользователей
результатами биомедицинских исследований.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинара:
1. Этические проблемы расшифровки генома человека.
2. Клонирование, генетический скрининг и генная терапия: морально-этические
аспекты.
3. Генетически модифицированные продукты и этические проблемы.
4. Медицинский эксперимент и его этическое обеспечение.
5. Этические комитеты и их роль в медицинской реальности.
6. Медицинские эксперименты на животных и их этическое обеспечение
 Темы рефератов:
1. Использование стволовых клеток в медицине: проблемы и перспективы.
2. История и логика евгеники.
3. Проект «Геном человека» и его этическая экспертиза.
4. Этические комитеты: цели, задачи и полномочия.
5. Этико-правовые вопросы медико-биологического эксперимента с участием человека.
6. Биомедицинские исследования на животных: морально-этические проблемы.
7. Этический комитет: история создания и задачи работы.
8. Этические аспекты медицинского эксперимента с участием детей.
 Темы докладов и презентаций:
1. Генные эксперименты в нацистских лагерях.
2. Этические проблемы генной инженерии: ее возможности, перспективы и опасения.
3. Этико-правовой аспект клонирования человека.
4.Этико-правовое регулирование медицинских исследований на человеке
(«Нюрнбергский кодекс»)
257
5. Этико-правовое регулирование медицинских исследований на человеке
(«Хельсинская декларация»)
6. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине»
7. Этические аспекты взаимодействия отечественного здравоохранения с
фармацевтическим бизнесом на современном этапе

Особое внимание обратить на определение понятий: геном, генная
инженерия, генетический скрининг, генная терапия, фетальная терапия,
терапевтическое клонирование, репродуктивное клонирование, протеомика,
ГМО; медицинский эксперимент, этический комитет
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
Основные проблемы:
Медицинскую генетику еще называют «генной инженерией».
Этически значима эта область знания потому, что именно с ней ассоциируются
возможность манипуляции самой человеческой природой и поэтому на ней
концентрируются опасения людей по поводу будущих злоупотреблений достижениями
науки.
Идея генной терапии возникла еще в 60-е годы 20 века – тогда, когда еще ни техники,
ни идей для ее развития не было.
Проблемы и технологии, относимые к медицинской генетике и вызывающие этические
проблемы:
- генетический скрининг
- использование ДНК-зондов
- преимплантационная диагностика (генетическая диагностика эмбриона)
- селективный аборт (аборт по генетическим показаниям)
- генетическое консультирование
- генная терапия соматических клеток
- в будущем: генная терапия зародышевой линии
- проект «Геном человека», имеющий целью получение всей информации о геноме
человека (информации о полной нуклеотидной последовательности человеческого
генома)
- евгеника (усиление желательных задатков и признаков человека генетическими
средствами) – играет не большую роль в дискуссиях о развитии генетики
- клонирование (до недавнего времени воспринимавшаяся как кошмарная фантазия
безответственных ученых) – а теперь одна из самых этически значимых проблем.
Необходимость генетики медицине связана с существованием генетических
заболеваний, таких как муковисцедоз, синдром Гентингтона. Сегодня активно идут
поиски генов ответственных за такие заболевания как диабет, болезни сердца,
гипертония, болезнь Альцгеймера, и некоторые видов рака. Уже сегодня коммерчески
доступна молекулярная диагностика генетической предрасположенности к раку
яичников и раку груди.
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ – ее основная идея - замещение мутированного гена
полноценным.
Генная терапия соматических клеток – ее целью является модификация некоторой
популяции клеток и устранение таким путем специфического заболевания у данного
пациента. Проводилось и проводится до 300 клинических испытаний, но пока ни одна
258
из форм генной терапии не привела к заметным успехам. Проблема в механизмах
доставки генетического материала, отсутствии устойчивой экспрессии генов и
токсичностью.
Генная терапия зародышевой линии – подразумевает помещение гена в зародышевую
линию (сперматозоид, яйцеклетку или эмбрион) таким образом, чтобы все потомки
этого индивида несли здоровый ген вместо поломанного. В настоящее время не
разрешена.
Генная терапия рака направленная на усиления противоракового ответа организма
пациента (самый распространенный подход – использование «генов-самоубийц» или
векторов «троянского коня»).
Этические проблемы медицинской генетики:
 Традиционно медицинская этика ориентирована прежде всего на
взаимоотношения между двумя индивидами - врачом и пациентом.
В медицинской генетики часто имеется в виду здоровье третьего лица –
будущего поколения (эмбриона, зародыша) отсюда разговор о евгенике.
 Есть большие сомнения относительно того, захочет ли человек знать свою
судьбу, не имея возможности ее избежать. Как сообщалось в одном
специальном исследовании, из 150 тыс. лиц, входящих в группу риска по
болезни Гентингтона (изменение коры головного мозга), только 200 человек
согласилось пройти диагностическую процедуру.
 Специфика этических проблем медицинской генетики состоит также в том, что
предметом генетической практики является в основном забота о здоровье еще
нерожденных
детей
будущих
поколений.
Игнорирование интересов медицинской генетики по сути дела стало бы формой
"поколенческого эгоизма" - несправедливого перераспределения и изъятия
ресурсов развития у потомков.
Вместе с тем справедливость не сможет восторжествовать и в том случае, если
неоправданные преимущества получат "будущие люди". Однако некоторые
специалисты отстаивают "принцип безусловного приоритета прав и интересов
будущего человека перед правами и интересами уже живущих людей". Но ведь
настоящее – это совокупность возможностей будущего развития.
 Имеет ли право пациент знать всю информацию, которую опытный генетик
может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается
непосредственно его и его потомков? Может ли он взять у врача копию
родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без
его согласия или, тем более, вопреки его запрету? По всем обозначенным
вопросам существуют серьезные расхождения мнений.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННОЙ ТЕРАПИИ:
Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития
медицины.
К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в
некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан на
переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов
(переносчиков)
либо
непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные
клетки
больного,
которые
пересаживаются
ему
впоследствии.
В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в
отношении
учета возможных негативных последствий переноса генетического материала в
организм пациента, а также оценки эффективности генной терапии.
Признанным считается выполнение следующих условий для разрешения проводить
клинические
испытания
в
области
генной
терапии:
259
1) Необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть
перенесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально активен
достаточно
продолжительное
время.
2) Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген
сохранит
эффективность.
3) Нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать
неблагоприятных
последствий
в
организме.
В последнее десятилетие, учитывая важность совершенствования этического и
правового регулирования научных исследований в области генетики и практического
применения генетических знаний, многие международные и национальные
организации ведут разработку соответствующих моральных и юридических норм.
Медико-генетическая
помощь
должна
быть
правом
каждого
человека,
соответствующим образом гарантированным государством. Подчеркивается
необходимость обеспечения конфиденциальности генетической информации, свободы
личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью.
1. Например, генная терапия соматических клеток сдвинула границу между
состояниями, которые можно изменить и теми, которые изменить нельзя. Многие
состояния из второй категории недавно перешли или скоро перейдут в первую. Важно
понять, что конечно, нет смысла жить с деформацией или болезнью, которую можно
излечить. Но с другой стороны болезнь не лишает человеческую жизнь смысла.
Стремление к физическому совершенству не должно перевешивать развитие
собственно человеческих качеств. Генетика воплощает существующее биологическое
неравенство, и нам важно примириться с общим генетическим бременем человечества
2. Еще важный этический момент связан с медицинскими проблемами: необходимо
соизмерять потенциальную пользу и вред для пациента генных технологий, ведь надо
обеспечить чтобы новый ген был точно помещен в клетки-мишени, чтобы он там
пробыл достаточно долго, чтобы его экспрессия поддерживалась достаточно долго и
только в пределах данной ткани.
3. Важно оценить пользу генной терапии в сравнении с другими альтернативными
методами лечения, например пересадкой костного мозга и химиотерапией при раке.
Насколько безопасна будет генная терапия для пациента и его потомства? Соблюдена
ли будет справедливость при отборе пациентов для проведения исследований?
Исследования в области генной терапии проводятся опираясь на руководящие
принципы совета Европы (1995) и доклад Наффилдовского совета по биоэтике (1993).
ОСНОВНЫМИ ЭТИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ГЕНЕТИКИ ЯВЛЯЮТСЯ такие проблемы, как
 сохранение медицинской тайны,
 добровольность при проведении генетического тестирования индивидов и
скринирования популяции,
 доступность медико-генетической помощи для различных слоев населения,
 соотношение потенциального блага и вреда при реализации различных
генетических вмешательств.
ЕВГЕНИКА - усиление желательных задатков и признаков человека генетическими
средствами. Еще в 1971 г. американский биолог Б. Гласе писал, что современная
биология может гарантировать качество всех новорожденных, так что ни один из
родителей не имеет права обременять общество рождением урода или умственно
отсталого ребенка.
Возникновение новых возможностей манипуляции генетическим материалом с целью
улучшения наследственных качеств индивида и предупреждения распространения
генетических заболеваний способствует возрождению идей евгеники, имевших
широкое распространение среди биологов и политиков в конце XIX - первой половине
XX века.
260
Евгеника делится на негативную и позитивную
НЕГАТИВНАЯ ЕВГЕНИКА - это устранение дефектных генов, и следовательно
устранение из популяции потенциальных носителей этих генов. Это лечение.
Этические проблемы порождены отбором здоровых эмбрионов посредством
абортирования нездоровых зародышей, поскольку они являются носителями
дефектных генов.
ПОЗИТИВНАЯ ЕВГЕНИКА – это манипуляция с генами с целью создания человека с
заданными свойствами, например интеллект, длина ног, цвет и разрез глаз и т.д.
Правда выяснилось, что за интеллект отвечает более 100 генов. Следовательно,
евгеника ненаучна и неэтична. (Это посягательство на свободу выбора индивида)
Чудовищный пример: евгеническая программа нацистской Германии 30-х годов.
КЛОНИРОВАНИЕ. Естественное подобие: однояйцевые близнецы.
Различают репродуктивное и терапевтическое клонирование. Репродуктивное
клонирование – клонирование человека. (На клонирование человека наложен
мораторий). Терапевтическое клонирование – клонирование органов для последующей
трансплантации.
Этические проблемы репродуктивного клонирования:
- ребенок-клон может рассматриваться как товар
- клоны могут быть ущербными психологически, с подавленным чувством автономии и
личности.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОМЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Медицина является экспериментальной наукой, что означает: что даже самые
распространенные методы лечения должны проходить проверку и оцениваться с точки
зрения их эффективности (как для конкретных пациентов, так и для пациентов в
целом).
БИОМЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ это исследование с участием человека,
проводимое с целью изучения новых диагностических, лечебных и (или)
профилактических средств и методов получения новых знаний по физиологии и
психологии человека в условиях нормы, патологии и экстремальных ситуаций.
Биомедицинские исследования необходимы для:
1. выяснения причин заболеваний
2. поиска наилучших способов лечения и предотвращения заболеваний
3. исследования функционирования человеческого тела, психики, исследования
влияния на здоровье человека различных факторов (эпидемиология), исследования
организации системы здравоохранения, исследования социальной и культурной
составляющей здоровья (медицинская социология и антропология) и.т.д.
ЗАДАЧИ биомедицинского исследования:
1) определение эффективности имеющихся (старых) методов лечения
2) развитие новых методов лечения, новых лекарственных средств, нового
медицинского оборудования.
Биомедицинские исследования разнообразны. Самый распространенный вид
исследования для практикующий врачей – клинические испытания.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ – это проверка на безопасность и эффективность
новых медикаментов.
БМИ С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА: В Хельсинской декларации ВМА (1964 г.) в пункте
6-ом записано: «Цель медицинского исследования с участием человека — это
совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических процедур и
понимание этиологии и патогенеза болезни. Даже признанные лучшими
профилактические, диагностические и терапевтические методы должны постоянно
проверяться в ходе исследований их эффективности, действенности, доступности и
качества».
Процесс клинического испытания включает в себя:
261
1. лабораторное исследование препарата
2. тестирование на животных
3. клинические исследования на человеке.
Клиническое исследование на человеке состоит из следующих фаз:
1. Исследование на небольшой группе людей, которые выразили свое согласие
добровольно, они здоровы, и они получают вознаграждение за участие в
эксперименте. (Исследование призвано определить, какая доза препарата
необходима для воздействия на организм человека, как организм переносит
медикамент и не наносит ли он вред здоровью)
2. – на небольшой группе пациентов, страдающих заболеванием, которое и должен
вылечить препарат. (Цель эксперимента – проверить в состоянии ли препарат
бороться с болезнью и нет ли у него побочных эффектов)
3. – на большом количестве пациентов, когда новый препарат сравнивается с
другим препаратом, эффективность которого проблематична, либо с плацебо.
Часто, если есть возможность, такие испытания проводятся «вслепую», то есть
ни испытуемые, ни их врачи не знают, кто получает медикамент, а кто –
плацебо.
4. – исследование проводится после лицензирования препарата и его поступления
на рынок. Первые несколько лет препарат проверяют на наличие побочных
эффектов, которые на проявились на ранних стадиях. Фармацевтические
компании обычно интересуются, как новый препарат был принят
прописывающими его врачами, а также принимающими его пациентами.
Главные проблемы клинического исследования (со стороны врача):
1. конфликт целей: ЗДОРОВЬЕ - ЗНАНИЕ
Роль врача в отношениях врач–пациент отличается от роли исследователя в
отношениях исследователь – испытуемый. Главная забота врача – здоровье пациента.
Главная забота исследователя – получение знания, которое может подействовать или
не подействовать на здоровье или благополучие пациента. Возможен, следовательно,
конфликт ролей внутри одного человека (если врач выступает в роли исследователя):
ВРАЧ – ИССЛЕДОВАТЕЛЬ.
Если подобное происходит, роль врача должна
превалировать над ролью исследователя. См. Хельсинская декларация ВМА п. 5.: «В
медицинских исследованиях на человеке соображения, связанные с благополучием
испытуемого, должны превалировать над интересами науки и общества».
2. конфликт интересов: ЗДОРОВЬЕ – ДЕНЬГИ.
Медицинское исследование - это хорошо финансируемое предприятие, и врачи иногда
получают значительное вознаграждение за участие в них. Вознаграждение может быть
выражено в наличной оплате, подарка технических средств для исследования
(например, современных компьютеров), приглашения на конференции, и иных формах
вознаграждения. Стремление к вознаграждению может вступать в конфликт с
врачебным долгом обеспечить наилучшее лечение пациенту. Здесь конфликт ролей
внутри одного человека (врача) можно представить в виде: ВРАЧ – КОММЕРСАНТ.
Конфликты не являются непримиримыми, поскольку этические достоинства врача
(сострадание, независимость, профессиональная компетентность) также относятся и к
исследователям, а часто эти две роли соединяются в одном человеке. Если врачи
следуют базовым нормам исследовательской этики (зафиксированных в Декларациях
ВМА, в частности в Хельсинской) у них не будет возникать проблем с участием в
экспериментах, которые становятся неотъемлемой частью их практики.
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ:
Главная особенность этих опытов – выдающиеся исследователи XIX и XX веков
проводили эксперименты на пациентах не спрашивая их согласия и не интересуясь их
благополучием. (нарушались принципы автономии личности, информированного
согласия и милосердия).
262
Массовый характер эксперименты с участием человека приобрели в середине ХХ века,
и к сожалению, начало этой практики носило печальный характер для всего
человечества. Врачи нацистской Германии проводили эксперименты, которые грубо
нарушали фундаментальные права человека. После П Мировой войны врачи,
участвующие
в экспериментах были осуждены специальным трибуналом в
г.Нюрнберге (Германия). Основанием для решения суда стал так называемый
Нюрнбергский кодекс (1947), который является одним из основополагающих
документов современной исследовательской этики.
В этом кодексе написано: «…
виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам
медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено
соответствующими, четко определенными рамками». Защитники практики проведения
экспериментов на людях оправдывают свои взгляды на том основании, что результаты
таких экспериментов чрезвычайно полезны для всего общества, чего невозможно
достичь с помощью других методов исследования. Все согласны, однако, что нужно
соблюдать
определенные
основополагающие
принципы,
удовлетворяющие
соображениям морали, этики и закона. В последствии ВМА несколько раз обращалась
к этой проблеме очень актуальной в связи с бурным развитием научного прогресса в
том числе и медицины. В 1964 году была принята Хельсинская Декларация ВМА –
краткий свод правил исследовательской этики, актуальный и до сих пор. (этот кодекс
пересматривали в 1975, в 1983, 1989, в 1996. 2000 гг).
ГЛАВНЫМ ПРИНЦИПОМ исследовательской этики является ДОБРОВОЛЬНОСТЬ
участия в нем испытуемого.
МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
- научную обоснованность
- социальную ценность
- информированное согласие: обязательно включающее1) осознанность,2) письменное
согласие
- конфиденциальность
ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ – орган, призванный контролировать ход биомедицинского
исследования.
Главная функция этических комитетов – осуществление беспристрастного экспертного
контроля над проведением медицинского исследования. Этот контроль осуществляется
ПЕРЕД проведением, ВО ВРЕМЯ проведения, и ПОСЛЕ проведения медицинского
исследования (то есть, всегда есть возможность приостановки эксперимента).
Перед проведением медицинского исследования в
этический комитет
предоставляются следующие данные:
- цели и методы исследования;
- информациия об испытуемых;
- методы получения согласия на участие в эксперименте;
- способы соблюдения конфиденциальности;
- возможности защиты интересов испытуемых;
- источники финансирования эксперимента;
- способы исключения конфликта интересов.
НЮРНБЕРГСКИЙ КОДЕКС (1947 г.)
(был принят Нюрнбергским трибуналом после завершения Нюрнбергского процесса
над нацистскими врачами)
Тяжесть свидетельских показаний, лежащих перед нами, заставляет делать вывод, что
некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам
медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено
263
соответствующими, четко определенными рамками. Защитники практики проведения
экспериментов на людях оправдывают свои взгляды на том основании, что результаты
таких экспериментов чрезвычайно полезны для всего общества, чего невозможно
достичь с помощью других методов исследования. Все согласны, однако, что нужно
соблюдать определенные основополагающие принципы,
удовлетворяющие соображениям морали, этики и закона.
1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является
добровольное согласие последнего.
Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качестве испытуемого, должно
иметь законное право давать такое согласие; иметь возможность осуществлять
свободный выбор и не испытывать на себе влияние каких-либо элементов насилия,
обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм давления или
принуждения; обладать знаниями, достаточными для того, чтобы понять суть
эксперимента и принять осознанное решение. Последнее требует, чтобы до принятия
утвердительного решения о возможности своего участия в том или ином эксперименте
испытуемый был информирован о характере, продолжительности и цели данного
эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых
неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец,
возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого,
могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте. Обязанность и
ответственность за выяснение качества полученного согласия лежит на каждом, кто
инициирует, руководит или занимается проведением данного эксперимента. Это
персональная обязанность и ответственность каждого такого лица,
которая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо.
2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты,
недостижимые другими методами или способами исследования; он не должен носить
случайный, необязательный по своей сути характер.
3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных
исследованиях на животных, знании истории
развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Его проведение должно
быть так организовано, чтобы ожидаемые
результаты оправдывали сам факт его проведения.
4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических и
психических страданий и повреждений.
5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если «a priori» есть основания
предполагать возможность смерти или
инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением, возможно, могут являться
случаи, когда врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при проведении
своих экспериментов.
6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна
превышать гуманитарной важности проблемы,
на решение которой направлен данный эксперимент.
7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его
проведение должно быть обеспечено оборудованием, необходимым для защиты
испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную
квалификацию. На всех стадиях эксперимента от тех,
кто проводит его или занят в нем, требуется максимум внимания и профессионализма.
9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность
остановить его, если, по его мнению, его физическое
или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента.
264
10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть
готов прекратить его на любой стадии, если профессиональные соображения,
добросовестность и осторожность в суждениях, требуемые от него, дают основания
полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности
или смерти испытуемого.
ХЕЛЬСИНКСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА
«ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С УЧАСТИЕМ
ЧЕЛОВЕКА В КАЧЕСТВЕ ИСПЫТУЕМОГО»
(Принята 182й сессией Генеральной Ассамблеи ВМА, Хельсинки, Финляндия, 1964)
А. Введение
1. Всемирная Медицинская Ассоциация разработала Хельсинкскую Декларацию как
кодекс этических принципов деятельности врачей и других участников медицинских
исследований, проводимых на человеке. Медицинские исследования с участием
людей включают исследования на идентифицируемом человеческом материале или
идентифицируемых данных.
2. Обязанность врача — укреплять и охранять здоровье людей. Знания и совесть врача
посвящаются исполнению этого долга.
3. Женевская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации(1948) накладывает на
врача обязательство: «заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента»;
Международный кодекс медицинской этики провозглашает: «врач должен действовать
только в интересах пациента в тех случаях, когда он применяет такие виды
медицинской помощи, которые могут ослабить физическое или психическое состояние
пациента».
4. Медицинский прогресс основывается на исследованиях, которые, в конечном счете,
должны частично осуществляться путем экспериментирования с участием человека.
5. В медицинских исследованиях на человеке соображения, связанные с благополучием
испытуемого, должны превалировать над интересами науки и общества.
6. Первичная цель медицинского исследования с участием человека — это
совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических процедур и
понимание этиологии и патогенеза болезни. Даже признанные лучшими
профилактические, диагностические и терапевтические методы должны постоянно
проверяться в ходе исследований их эффективности, действенности, доступности и
качества.
7. В обычной медицинской практике и в медицинских исследованиях большинство
профилактических, диагностических и терапевтических процедур несет в себе риск и
тяготы.
8. Медицинские исследования подчиняются этическим стандартам, обеспечивающим
уважение каждого человеческого существа, защиту его здоровья и прав. Некоторые
группы людей, привлекаемые к участию в исследованиях, уязвимы и нуждаются
в специальной защите. Должны быть признаны особые нужды лиц, находящихся в
тяжелом экономическом и медицинском состоянии. Специального внимания
заслуживают также те, кто не может самостоятельно дать согласие или отказать в нем,
наряду с теми, кто может быть принужден к даче согласия, как и теми, кто лично не
получает какой-либо пользы от участия в исследовании или для кого исследование
совмещается с медицинской помощью.
9. Исследователи должны быть осведомлены об этических, правовых и
законодательных требованиях, предъявляемых к исследованию с участием человека в
их собственных странах, а также о применяемых международных требованиях.
Никакие национальные этические, правовые или законодательные требования не могут
265
ослаблять или отменять любые меры защиты испытуемых, установленные данной
Декларацией.
В. Основные принципы для всех медицинских исследований
10. Обязанность врача, участвующего в медицинском исследовании — защищать
жизнь, здоровье, неприкосновенность частной жизни и достоинство испытуемого.
11. Медицинские исследования с участием человека должны соответствовать
общепринятым научным принципам, основываться на глубоком знании научной
литературы, других релевантных источников информации, на результатах
соответствующих лабораторных исследований и там, где необходимо, экспериментов
на животных.
12. Соответствующая предосторожность необходима при проведении исследований,
которые могут повлиять на окружающую среду; необходимо заботиться и о
благополучии животных, используемых для исследований.
13. План и способ выполнения любой экспериментальной процедуры с участием
человека в качестве объекта должны быть четко сформулированы в протоколе
эксперимента. Этот протокол должен подаваться для рассмотрения, внесения поправок
и замечаний, а где это принято, и для одобрения, в специально назначенный этический
комитет, который должен быть независимым от исследователя, спонсора и любого
другого неуместного влияния.
Деятельность этого независимого комитета должна осуществляться в соответствии с
законами и правилами страны, в которой проводится исследовательский эксперимент.
Комитет имеет право надзора за проводимыми испытаниями. Исследователь обязан
предоставлять в комитет информацию, необходимую для такого надзора, особенно
информацию о любых серьезных неблагоприятных событиях. Исследователь также
обязан передавать для экспертизы в комитет информацию о финансировании,
спонсорах, своем месте работы, других потенциальных конфликтах интересов и
стимулах, значимых для испытуемых.
14. Исследовательский протокол всегда должен содержать заявление о том, что
этические соображения приняты во внимание, а также указание на приверженность
принципам, сформулированным в данной Декларации.
15. Медицинское исследование с участием человека должно проводиться только
лицами, имеющими научную квалификацию, и под наблюдением клинически
компетентного медицинского работника. Ответственность за испытуемого должна
всегда возлагаться на лицо с соответствующей медицинской квалификацией и никогда
— на испытуемого, даже несмотря на то, что испытуемый дал согласие.
16. Каждому медицинскому исследовательскому проекту, предполагающему участие
человека, должна предшествовать тщательная оценка предсказуемого риска и тягот в
сравнении с предполагаемой пользой для испытуемого или для других людей. Это не
исключает участия в медицинских исследованиях здоровых добровольцев. Должен
быть обеспечен публичный доступ к планам всех исследований.
17. Врачи должны воздерживаться от участия в исследованиях с участием людей до тех
пор, пока они не будут уверены в том, что связанный с исследованием риск адекватно
оценивается и контролируется. Врачи должны прекратить любое исследование,
когда обнаруживается, что риск превышает ожидаемые выгоды или когда убедительно
доказано, что результаты будут положительными и полезными.
18. Медицинское исследование с участием человека может проводиться только в том
случае, если важность цели исследования перевешивает связанные с ним риск и тяготы
для испытуемого. Это особенно важно, когда испытуемыми являются здоровые
добровольцы.
19. Медицинское исследование оправдано только в том случае, если есть разумная
вероятность, что группы населения, в которых проводится исследование, получат
выгоду от его результатов.
266
20. Испытуемые должны быть добровольными и информированными участниками
исследовательского проекта.
21. Всегда должно уважаться право испытуемого на защиту его целостности. Должны
быть приняты все меры предосторожности для обеспечения неприкосновенности
частной жизни испытуемого, конфиденциальности информации о пациенте и
минимизации
воздействия исследования на физическую и психическую целостность испытуемого и
на его личность.
22. В любом исследовании на человеке каждый потенциальный испытуемый должен
быть адекватно информирован о целях, методах, источниках финансирования, любых
возможных конфликтах интересов, месте работы исследователя, ожидаемых выгодах и
возможном риске от участия в исследовании, а также о тех неудобствах, которые оно
может повлечь. Испытуемый должен быть проинформирован о своем праве
воздержаться от участия в исследовании или без каких-либо санкций в любое время
отозвать свое согласие на участие. Убедившись, что испытуемый понял
предоставленную информацию, врач должен получить от испытуемого
информированное согласие, данное без принуждения, предпочтительно в письменной
форме. Если согласие не может быть получено в письменной форме, неписьменное
согласие должно быть соответствующим образом документировано в присутствии
свидетелей.
23. При получении информированного согласия для участия в исследовательском
проекте врачу следует быть особенно осторожным, если испытуемый находится в
зависимых отношениях от врача или если согласие может быть получено под
принуждением. В подобном случае информированное согласие должен получать
хорошо информированный врач, который не участвует в исследовании и который не
связан такими отношениями с испытуемым.
24. Если испытуемый по закону признан недееспособным, физически или умственно не
способен дать согласие или по закону является недееспособным несовершеннолетним,
исследователь должен получить информированное согласие от юридически
уполномоченного представителя в соответствии с действующим законодательством.
Эти группы не следует вовлекать в исследования, если исследование не является
необходимым для улучшения здоровья лиц, принадлежащих именно к данной группе, и
когда данное исследование не может быть проведено на юридически дееспособных
лицах.
25. Если испытуемый, считающийся юридически недееспособным, как например,
малолетний ребенок, в состоянии одобрить решение об участии в исследовании, то
исследователь должен получить такое одобрение в дополнение к согласию юридически
уполномоченного представителя.
26. Исследование на лицах, от которых невозможно получить согласие, включая
согласие по доверенности или предварительное согласие, может проводиться только,
если физическое и(или) душевное состояние, которое не позволяет получить
информированного согласия, является необходимой характеристикой для данной
группы испытуемых. Особые причины для привлечения к исследованию лиц,
состояние которых не позволяет им дать информированное согласие, должны быть
изложены в протоколе экспериментов для рассмотрения и одобрения проводящим
экспертизу комитетом. В протоколе должно быть отмечено, что согласие продолжать
участие в исследовании при первой же возможности будет получено от самого
испытуемого или от его законного представителя.
27. Как авторы, так и издатели несут этические обязательства. При публикации
результатов исследования исследователи обязаны сохранять точность результатов.
Отрицательные, также как и положительные результаты, должны публиковаться или
делаться доступными каким-либо иным образом. В публикации должны быть
267
отражены источники финансирования, место работы исследователя и любые
возможные конфликты интересов. Сообщения об экспериментах, проведенных с
нарушением принципов, изложенных в данной Декларации, не должны приниматься к
публикации.
С. Дополнительные принципы для медицинских исследований, сочетающихся с
оказанием медицинской помощи
28. Врач может сочетать медицинское исследование с оказанием медицинской помощи
только в той мере, в какой исследование оправдано своей потенциальной
профилактической, диагностической или терапевтической ценностью. Когда
медицинское исследование сочетается с медицинской помощью, для защиты
пациентов, которые являются испытуемыми, применяются дополнительные стандарты.
29. Выгоды, риск, тяготы и эффективность нового метода должны проверяться в
сопоставлении с наилучшими из имеющихся профилактических, диагностических и
терапевтических методов. Это не исключает использования плацебо или отсутствия
лечения в исследованиях в тех случаях, когда не существует профилактического,
диагностического или терапевтического метода с подтвержденной эффективностью*.
30. По окончании исследования каждому пациенту, участвовавшему в исследовании,
должен быть гарантирован доступ к наилучшим из проверенных диагностических,
профилактических
или терапевтических методов, выявленных в данном исследовании.
31. Врач должен в полной мере информировать пациента о том, какие аспекты
медицинской помощи связаны с данным исследованием. Отказ пациента принять
участие в медицинском исследовании не должен мешать отношениям пациента и врача.
32. При лечении пациента, когда проверенных профилактических, диагностических и
терапевтических методов не существует или они неэффективны, врач, получив
информированное согласие пациента, должен быть свободен в использовании
неапробированных или новых профилактических, диагностических и терапевтических
средств, если, по мнению врача, это дает надежду на спасение жизни, восстановление
здоровья или облегчение страданий. По возможности эти средства должны стать
объектом исследования, направленного на оценку их безопасности и эффективности.
Во всех случаях новая информация должна записываться и, если необходимо,
публиковаться. При этом необходимо следовать и другим относящимся к делу
положениям данной Декларации.
* Разъяснение к параграфу 29 Хельсинкской Декларации ВМА.
Настоящим ВМА подтверждает свою позицию, что плацебо-контролируемые
испытания должны проводиться с особой осторожностью и что в общем эта
методология должна использоваться только при отсутствии терапии с установленной
эффективностью. Однако плацебо-контролируемое испытание может быть этически
приемлемыми — даже при наличии эффективной терапии — при следующих
обстоятельствах:
— если в силу неустранимых и научно оправданных методологическим причинам его
проведение необходимо для определения эффективности или безопасности какоголибо метода профилактики, диагностики или терапии, или где изучается какой-либо
метод профилактики, диагностики или
терапии для незначительного заболевания и пациенты, получающие плацебо, не будут
подвергаться любому дополнительному риску серьезного или необратимого вреда.
При этом должны соблюдаться все другие положения Хельсинкской Декларации,
особенно — необходимость соответствующей этической и научной экспертизы.
268
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава IV. ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА
Статья 11
(Запрет на дискриминацию)
Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического
наследия запрещается.
Статья 12
(Прогностическое генетическое тестирование)
Прогностические тесты на наличие генетического заболевания или на наличие
генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию могут проводиться
только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при условии
надлежащей консультации специалиста - генетика.
Статья 13
(Вмешательство в геном человека)
Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть
осуществлено лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях
и только при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников
данного человека.
Статья 14
(Запрет на выбор пола)
Не допускается использование вспомогательный медицинских технологий
деторождения в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда
это делается с тем, чтобы предотвратить наследование будущим ребенком заболевания,
связанного с полом.
Глава V. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статья 15
(Общее правило)
Научные исследования в области биологии и медицины осуществляются свободно при
условии соблюдения положений настоящей Конвенции и других законодательных
документов, гарантирующих защиту человека.
Статья 16
(Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых)
Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:
i. не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей
эффективности;
ii. риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной
выгоды от проведения данного исследования;
iii. проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после
проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного
исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его
приемлемости с этической точки зрения;
iv. лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у
него правах и гарантиях, предусмотренных законом;
v. получено явно выраженное, конкретное письменное согласие, предусмотренное в
статье 5. Такое согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.
Статья 17
(Защита лиц, не способных дать согласие
на участие в исследовании)
269
1. Исследования на людях, не способных дать на это согласие в соответствии со
статьей 5, могут проводиться только при соблюдении всех следующих условий:
vi. выполнены условия, изложенные в пунктах "i" - "iv" статьи 16;
vii. ожидаемые результаты исследования предполагают реальный непосредственный
благоприятный эффект для здоровья испытуемых;
i. исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях,
которые способны дать согласие;
ii. получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное в статье 6, и
iii. сам испытуемый не возражает против этого.
2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными
законом, проведение исследований, не направленных на непосредственный
неблагоприятный эффект для здоровья испытуемых, разрешается при соблюдении
требований, изложенных в подпунктах "i", "iii", "iv" и "v" пункта 1 выше, а также
следующих дополнительных условий:
iv. целью исследования является содействие путем углубления и совершенствования
научных знаний о состоянии здоровья человека, его болезни и расстройстве,
получению в конечном счете результатов, могущих иметь благоприятные последствия
как для состояния здоровья данного испытуемого, так и других лиц, страдающих той
же болезнью или расстройством или находящихся в аналогичном состоянии.
v. участие в данном исследовании сопряжено с минимальным риском или
неудобствами для данного испытуемого.
Статья 18
(Исследования на эмбрионах in vitro)
1. Если закон разрешает проводить исследования на эмбрионах in vitro, он же должен
предусматривать надлежащую защиту эмбриона.
2. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Судьба плода при наследственной патологии решается:
1) врачами - профессионалами
2) только матерью +
3) правозащитными организациями
4) только родителями +
5) органами здравоохранения
2. «Медицина – это наука экспериментальная» считал:
1) Гиппократ
2) Эрозистрат
3) Павлов И.П.
4) Бернар К. +
3. При проведении медицинского эксперимента с участием больного необходимо:
1) эксперимент может быть проведен без согласия больного
2) получение добровольного информированного согласия от больного +
3) получение добровольного информированного согласия от его родственников
4) санкция прокурора
4. Информированное согласие при проведении медицинского эксперимента необходимо
для:
1) государства
2) общественности
270
3) устранения опасности для здоровья больного
4) профессиональной защиты врача
+
5. Этически положительным отношением к животному в эксперименте является
отношение:
1) животное – хищник
2) животное – спутник +
3) животное – жертва

Разобрать ситуационные задачи:
Задача 1. У зародыша обнаружены признаки хореи Гентингтона, проявляющейся в
среднем к 45 годам. Родителям сделано предложение об уничтожении зародыша. Мать
отказалась, отец согласен. Помогите разрешить создавшуюся коллизию. Коллизия (от
лат. collisio — столкновение)
Ответ: На лицо столкновение принципов «не навреди» как частный случай общего
принципа «не убий» по отношению к зародышу (консервативная позиция) и уважения
автономии личности, ее права на принятие решения относительно собственного тела и
будущего (либеральная позиция).
Задача 2. Современная медицина позволяет установить в конце 1-го триместра
внутриутробного развития плода наличие гена болезни «хорея Гентингтона». Это
значит, что через 40- или 50 лет после рождения человек будет поражен этим недугом.
Иногда эта болезнь проявляется и в юношеском возрасте.
Вопрос: этично ли не предупреждать родителей об этом?
Ответ:
В соответствии с отечественным законодательством пациент (в данном случае
одинокая женщина или супружеская пара) имеют право на информацию о состоянии
здоровья плода. Но маловероятно, что среднестатистическая пара (одинокая женщина)
зададут вопрос именно о «хорее Гентингтона».(Статья 22 п.3 «Основ…»(2011):
«Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его
воли»). Поскольку болезнь может проявиться через 40 или 50 лет, постольку возможно
за это время появятся эффективные средства ее лечения. Поэтому будет этичным не
информировать родителей о возможной болезни.
Задача 3. Слепые супруги с одним и тем же аутосомно-рецессивным заболеванием
хотят иметь ребенка даже при условии, что он наверняка будет слепым, и
отказываются от усыновления или донорства гамет, чтобы избежать рождения
больного ребенка.
Опросы врачей в 90-е годы показали: 70 % европейских врачей поддержали бы
решение супругов; среди российских врачей только - 31%. (Человек. 2006. № 4, с.81)
Вопрос: чем объяснить существенное различие в ответах врачей: отношением к аборту
или возможными условиями воспитания и развития ребенка?
Ответ:
Вероятно и тем и другим. Наверное, еще и тем, что европейская культура в большей
степени, чем российская, ориентирована на глубокое уважение индивидуальных
решений.
Задача 4. «Создан генно-инженерный картофель. В него можно ввести человеческий
белок. Значит, употребляя такой картофель, я становлюсь людоедом?» (Академик
Р.Петров // Моск. новости.2001. №1-2)
Вопрос: прав ли академик?
Ответ:
271
Неправ. Генно-модифицированный картофель остается картофелем, любой белок – не
более, чем набор аминокислот в определенной последовательности. И человеческий
белок не тождественен человеку как целому и как личности.
 Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Что такое генетика? Может ли геном стать критерием для оценки личности?
2. Что такое генная инженерия? Возможна ли генетическая модификация поведения?
3. Каким образом достижения генетики использовал фашизм?
4. Почему зародышевая терапия запрещена и каковы этические проблемы
соматической генной терапии?
5. Что такое евгеника и почему её считают одной из самых аморальных направлений
генетики?
6. Каковы этические проблемы клонирования человека?
7. Значение проекта «Геном человека» для общества и медицины. Этические проблемы
данного проекта.
8. Раскройте основные позиции в оценке генных технологий. Выскажите своё мнение
по данному вопросу.
 Контрольные вопросы к зачету:
1. Биоэтика и медицинская генетика.
2. Этика биомедицинского исследования.
272
Тема 11: Биоэтические проблемы трансплантации. Проблема продажи
органов. Этика передачи органов от трупов. Информированное согласие в
трансплантологии. Этические теории и трансплантация органов.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинара:
1. Этические проблемы трансплантации органов от живого донора.
2. Этические проблемы трансплантации органов от умерших.
3. Трансплантация органов и тканей плода.
4. Этические проблемы ксенотрансплантации.
 Темы рефератов:
1. Этические проблемы патологоанатомических вскрытий
2. Этические проблемы трансплантологии и ксенотрансплантации.
 Темы докладов и презентаций:
1. Морально-правовые аспекты реаниматологии и трансплантации.
2. Этика уважительного обращения с человеческим телом.

Особое внимание обратить на определение понятий: аллотрансплантация,
изотрансплантация, гомотрансплантация, ксенотрансплантация, «региональный
эгоизм», «принцип неотложности»
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы.
http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
2. РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека (1992)
http://roszakon.narod.ru/zakon/zto.htm
3. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга
(2001) http://memo24.ru/info/article/434
4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)
http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077
Основные проблемы:
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат.transplantare – пересаживать) пересадка органов или
тканей живым существам. Трансплантология – наука о трансплантации.
Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы
трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей,
создания и применения искусственных органов.
273
В настоящее время наблюдается огромная потребность в донорских органах. В конце
90-х годов только в США в листе ожидания стояло около 55 000 человек.
Почему люди отказываются соглашаться на пересадку органов:
- иллюзия все длящейся жизни (кажется, что умерший все еще является живым
человеком)
- несогласие на донорство, как способ выразить уважение к умершему, тому, кто когдато был живым
- недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким как
критерий полной смерти мозга, и ощущение собственной беспомощности
- ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе дискомфорт при
мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или
страх обидеть Бога или Природу.
Виды трансплантации:
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов и тканей от самого себя.
ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – это пересадка от близнеца к близнецу.
КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов от донора другого вида (от
животных).
ГОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - трансплантация от человека/донора-родственника, или
трансплантация клонированного органа самого реципиента.
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ,
ИЛИ
ГЕТЕРОЛОГИЧНАЯ
трансплантация
—
трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и
иммунологически другой человеческий организм.
На сегодняшний день аллотрансплантация — преобладающий вид выполняемых
трансплантаций почек, печени, сердца и лёгких, и более половины выполняемых
трансплантаций костного мозга. Объясняется это тем, что далеко не у всех пациентов,
являющихся кандидатами на трансплантацию, имеются однояйцевые близнецы,
согласные на эксплантацию почки или на донорство костного мозга, а техника
терапевтического клонирования органов и тканей находится пока в зачаточном
состоянии.
Современное состояние технологий аллотрансплантации органов не позволяет
осуществлять пересадку органов от произвольного донора произвольному реципиенту.
И маловероятно, что это станет возможным когда-либо в будущем, в связи с тем, что
так устроена иммунная система человека. Надежды трансплантологов мира сегодня
связаны не с усовершенствованием технологий аллотрансплантации, а с развитием
техники терапевтического клонирования органов, что в перспективе должно позволить
производить 100 % гомологичные трансплантации всем пациентам.
Для успешной аллотрансплантации органа, для того, чтобы орган прижился и был
функционален в организме реципиента, необходимо совпадение реципиента и донора
по так называемым антигенам главного комплекса тканевой совместимости, или, по
крайней мере, совпадение хотя бы по пяти из шести основных антигенов MHC.
Несовпадение по двум антигенам MHC не исключает возможность трансплантации в
принципе, но сильно повышает вероятность отторжения трансплантата. Несовпадение
по трём и более антигенам MHC исключает саму возможность трансплантации от
данного донора данному реципиенту.
Для аллотрансплантации, даже при наличии идеально совместимого (совпали шесть из
шести антигенов MHC) и близкородственного донора, также требуется высокая
степень иммуносупрессии (угнетения иммунной системы) организма реципиента, с
тем, чтобы подавить возможное отторжение трансплантата и обеспечить его
приживаемость. При неполном совпадении по МНС или при неродственной
трансплантации требования к уровню обеспечиваемой иммуносупрессии ещё выше.
КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов человеку от донора другого вида
животных (чаще всего свиньи).
274
1963- почка шимпанзе.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ :
- совместимость донора и реципиента
- длительность ожидания
- экстренность ситуации (неотложность)
МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ:
- справедливо ли тратить деньги здравоохранения на трансплантологию
- здоровье донора, принцип не навреди
- добровольность донора
- компетентность донора
- коммерциализация аллотрансплантации
- предпочтение корпоративных или научных интересов интересам науки или одного
человека перед другим
- существование двух возможных подходов к забору органов: «презумпция согласия» и
«презумпция несогласия»
- в России принцип неотложности (медицинские показания для трансплантации) часто
вступает в противоречие с принципом регионального эгоизма (больной, проживающий
в регионе, где расположен центр трансплантации, имеет преимущества в получении
трансплантата перед более нуждающимся, но проживающим в другом регионе).
В России в 1992 году принят закон о трансплантологии, юридически регулирующий
отношения в данной сфере.
КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ
(Совет Европы, Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Глава VI. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВЫХ ДОНОРОВ В ЦЕЛЯХ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Статья 19
(Общее правило)
1. Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может
производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия
пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения
альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью.
2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное в
статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в
соответствующей официальной инстанции.
Статья 20
(Защита лиц, не способных дать согласие
на изъятие органа)
1. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на это
согласие, предусмотренное статьей 5.
2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными
законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это
согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:
I. отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие;
II. реципиент является братом или сестрой донора;
III. трансплантация призвана сохранить жизнь реципиента;
IV. в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено
конкретное письменное разрешение, предусмотренное пунктами 2 и 3 статьи 6;
V. потенциальный донор не возражает против операции.
Глава VII. ЗАПРЕТ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ
275
И ВОЗМОЖНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Статья 21
(Запрет на извлечение финансовой выгоды)
Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником
получения финансовой выгоды.
Статья 22
(Возможное использование изъятых частей тела человека)
Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может
храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята,
только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения
согласия.
Федеральный закон
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа
может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут
обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его
здоровья.
2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора
допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской
организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в
виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.
3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого
лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки
костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.
4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого
донора при наличии его информированного добровольного согласия.
5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии
информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного
реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении
реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он
по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при
наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного
законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии
свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской
организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о
несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для
трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего
право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для
трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один
из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные
братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном
порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для
276
трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного
из родителей.
9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей
статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи,
выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном
частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.
10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается,
если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством
Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при
жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о
своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации
(пересадки).
11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после
констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.
12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение
на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано
судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.
13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для
трансплантации (пересадки).
14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей, а также
лиц, нуждающихся в лечении методом трансплантации (пересадки) органов и тканей.
15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
осуществляются в соответствии с федеральным законом.
Закон РФ "О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА" (от 22
декабря 1992 г. N 4180-I)
Раздел II
Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение
здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни
данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о
своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для
трансплантации реципиенту.
Федеральный закон "О ПОГРЕБЕНИИ И ПОХОРОННОМ ДЕЛЕ"(1996, 2011)
Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии
свидетелей или в письменной форме:
о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
*5.1.2)
о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела; *5.1.3)
быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или
традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в
полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства,
при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не
установлено законодательством Российской Федерации.
277

Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Гетерологичные пересадки (ксенотрансплантация) недопустимы для религиозного
сознания тоталитарной секты «свидетелей Иеговы» вследствие:
1) видового различия человека и животного
2) возможности кризиса идентичности у человека
3) сущностного Богоподобия человека
4) сосредоточения души живого существа в его крови +
2. Главной причиной коммерциализации трансплантологии является:
1) жажда наживы /корысть/
2) плохое воспитание
3) дефицит донорских органов +
4) экономическая отсталость страны
3. Изотрансплантация – это пересадка от:
1) близнеца к близнецу +
2) животного к животному
3) животного к человеку
4) человека к животному
4. Ксенотрансплантация - это пересадка от:
1) организма одного вида
2) организма другого вида +
3) человека к животному +
4) животного к человеку +
5. Аллотрансплантация – это пересадка от:
а) животного к человеку
б) человека к человеку +
в) человека к животному
 Разобрать ситуационные задачи:
1. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он надеется добиться одобрения или похвалы и это является
единственным соображением, скрытым за его поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
2. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической теории:
Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для
трансплантирования. Если он движим состраданием и искренним желанием облегчить
страдания и это является единственным соображением, скрытым за его поступком.
ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.
Ответ:
Нет
278
3. В морге бюро судебно-медицинской экспертизы врачи изымали у трупов и
продавали глазным клиникам, фирмам, производящим лекарственные препараты,
глазные яблоки, гипофизы, иногда иные ткани.
ВОПРОС: законны ли действия врачей? Поясните
Ответ:
В соответствии с федеральным законом «О трансплантации органов и (или)
тканей»(1992) изъятие органов, тканей умершего человека допускается, если на момент
изъятия не поступил запрет со стороны близких умершего или по его прижизненному
завещанию.
Значит, действия врачей в этой части закона не противоречат законодательству.
Однако, статья 1 –я закона гласит: «органы и (или) ткани человека не могут быть
предметом купли-продажи. Купля – продажа и даже реклама этих действий влекут
уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации» В этой части закона действия врачей противоправны.

1.
2.
3.
Контрольные вопросы по теме семинара:
Каковы этические проблемы изъятия органов у живого донора?
Каковы этические проблемы изъятия органов у умершего?
В чем различие «презумпции согласия» и «презумпции несогласия» в
трансплантологии?
4. Каковы этические проблемы порождает ксенотрансплантация?
 Вопросы к зачету:
1. Этические проблемы трансплантации.
279
Тема 12: Этические и юридические проблемы отношения к больным СПИДом.
Этические и юридические проблемы оказания психиатрической и
наркологической помощи.
Задание для самоподготовки к занятию:
 Вопросы семинара:
1. СПИД с точки зрения этики: информированное согласие и анализ на ВИЧ.
2. ВИЧ/СПИД и социальная несправедливость. Отношения между доктором и
пациентом.
3. Конфиденциальность в лечении больных ВИЧ/СПИДом.
4. История психиатрии. Этические проблемы в психиатрии: диагностика,
классификация, стигмация.
5. Недобровольное/принудительное лечение психиатрических больных. Защита
конфиденциальности психически больных.
6. Особенности проведения медицинских экспериментов на душевнобольных
пациентах.
 Темы рефератов:
1. СПИД: морально-этические проблемы.
2. Этические проблемы и права человека в психиатрии.
3. Виды злоупотреблений в психиатрии.
 Темы докладов и презентаций:
1. Моральные аспекты экспериментов психотропного характера и опасность
манипулирования людьми.
2. Морально-правовые проблемы научно-технического прогресса в психиатрии.
3. Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.
280

Особое внимание обратить на определение понятий: спидофобия,
стигмация, дискриминация, принцип «открытых дверей», принцип «никакого
стеснения», антипатернализм, анозогнозия, «принцип наименее
ограничительной альтернативы», антипсихиатрия, категорический императив
психиатрии, суррогатное согласие в психиатрии, «механизированная терапия» в
психиатрии, «феномен карательной психиатрии»
 Ознакомиться с информацией по литературе:
1. Введение в биомедицинскую этику / Ю.М. Хрусталев. М., 2010.
2. Введение в биоэтику. Учебное пособие / Под редакцией Юдина Б.Г., Тищенко П.Д.
М., 2008.
3. Шамов И.А. Биоэтика : учеб. пособие. М., 2009.
4. ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992).
http://base.garant.ru/10136860/
5. Кодекс профессиональной этики психиатра (1994)
http://www.schiza.org/viewtopic.php?f=22&t=1806
Основные проблемы:
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.ВИЧ относится к группе ретровирусов, т.е.
вирусов, репродуктивным генетическ им материалом которых является не ДНК, как у
большинства клеток, а РНК.
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита выделенов самостоятельную
нозологическую единицу, хотя на деле СПИД - одна из стадий ВИЧ-инфекции.
Возбудитель болезни установлен в 1982-84 гг. американцем Робертом Гало и
французом Люком Монтанье.
Этические проблемы связаны с уникальностью СПИДа как инфекционного
заболевания и включают в себя:
1. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ. У
больного, который имеет СПИД-индикаторные болезни кровь на обследование
необходимо брать при условии имеющегося добровольного информированного
согласия. Лечение также должно осуществлять при наличии этого согласия. Таков
этический принцип, высказанный в конвенции Совета Европе о правах человека и
биомедицине (1997). Однако этот принцип нарушается, в частности в РФ,
«Федеральным законом о предупреждении и распространении в РФ заболевания,
вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (1995), где в
п.9указывается об обязательном обследовании работников отдельных профессий в
соответствии с утвержденным Правительством перечнем.
2. ВОПРОСЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. Нужна просветительская работа по
профилактике ВИЧ-инфекции на уровне всего государства. Необходима
многосторонняя пропаганда – систематическое всеохватное освещение разных сторон
проблемы ВИЧ-инфекции, особенно предотвращения заражения в СМИ, учебных
заведениях, на производстве, через рекламу и т.д. В России не проводится надлежащая
работа по предупреждению ВИЧ-инфицирования, в частности, нет широкого
просвещения населения, не проводится надлежащее лечение многих ВИЧинфицированных и больных больных СПИДом..
3. ПОЛИТИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ. Проблема ВИЧ/СПИДа тесно связана с проблемами
социального порядка, например, социальным неравенством. В развивающихся странах,
в частности в Восточной Африке (Кения, Уганда) болезнь проникла во все слои
общества, во все семьи. Причины тому нищета, бесправное положение женщины.
Права человека и здоровье в том. Что касается ВИЧ/СПИД, неразрывно связаны, и
281
здесь эпидемиология и превентивная медицина должны идти рука об руку с этикой,
правом и социологией, чтобы оказать хоть какое-то влияние на масштабную
человеческую трагедию.
4. СТИГМАЦИЯ: больной СПИДом в глазах окружающих становится «прокаженным»
и «отверженным». Для работников здравоохранения вызов, порожденный уникальным
характером СПИДа, в значительной мере касается их роли в рассеивании мифов и
стигм, возникших вокруг этой болезни. К тому же стигмация часто является
следствием нарушения работниками здравоохринения правила конфиденциальности.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. Многие доктора
могут еще находиться под влиянием необоснованных стереотипов, распространенных в
обществе. Врачи и работники здравоохранения. Сталкивающиеся с новыми случаями
СПИДа, должны развить в себе глубокое чувство приверженности по отношению к
своим пациентам и бороться за доверие тех групп, из которых приходят большинство
новых случаев. Они не могут этого сделать если находятся под влиянием пагубных
стереотипов. Доктор, даже если он остро ощущает угрозу своему здоровью, должен
осознавать, что его пациент это его потенциальный союзник в борьбе против
опаснейшей болезни. И хотя все большее влияние приобретают вопросы передачи
права решения пациенту (в соответствии с принципом уважения автономии личности
пациента), доктор может и должен выполнять в этой ситуации роль наставника и
доверенного лица и помогать пациенту находить внутренние ресурсы для борьбы с
кризисами, включая угрозу потери близких отношений. (Коллегиальная модель +
патерналистская).
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ: Больной СПИДом также как и любой другой пациент
имеет право на конфиденциальность. Однако есть серьезные проблемы, когда речь
идет о третьей стороне – сексуальном партнере, например. В случае если существует
реальная угроза заражения, а пациент отказывается от сообщения партнеру, врачу
предписывается, нарушить конфиденциальность, предварительно уведомив об этом
пациента (А.Кэмпбэлл). Действует принцип двойного эффекта: вред от разглашения
будет меньше, чем от неразглашения. Ситуация может быть проинтерпретирована и
таким образом, что врач заботится о своем пациенте до такой степени, что пытается
защитить его от причинения вреда его партнеру. И все-таки раскрытие информации
врачом это крайняя мера. «Терапевтическое сотрудничество» врача и пациента
предполагает, чтобы пациент сам сказал партнеру.
Еще одним основанием для моральности раскрытия информации может служить
«недобросовестность» пациента в отношении близких, его
«моральная
разболтанность». Доктора не могут быть этически обязанными соучаствовать в
аморальных и опасных поступках (А.Кэмпбэлл)
7. РЕАКЦИЯ МЕДИКОВ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ.
Положение ВМА о профессиональных обязанностях врачей при работе с пациентами,
больными СПИДом, гласит: «Пациенты, больные СПИДом, имеют право на
квалифицированную медицинскую помощь с сочувствием и уважением человеческого
достоинства. Согласно этическим нормам, врач не может отказать пациенту в лечении
в рамках своей компетенции только из-за сероположительности пациента.
Медицинская этика не допускает дискриминации пациентов исключительно исходя из
их сероположительности. Человек, зараженный СПИДом, нуждается в
профессиональном лечении. Врач, не способный обеспечить лечение и уход,
требуемые этими больными, должен указать пациенту на врачей и учреждения,
обладающие такой возможностью. До тех пор, пока ссылка не сделана, врач должен
обслуживать пациента в меру своих возможностей.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
282
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья
граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими
законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход
и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
(статья 1 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании»(1992)).
Психиатрия: психо – душа, ятрос – врач.
История психиатрии (патернализм и антипатернализм):
Первая революция в психиатрии: 17 век (движение за отказ от сжигания ведьм).
Вторая революция в психиатрии: конец 18 века (1793) (Филипп Пинель, Джон
Конолли): «пациенты – это больные дети», а также:
1) врач – это отец
2) больные – свободны
3) однако: для буйных пациентов возможна смирительная рубашка и временная
изоляция.
Третья революция в психиатрии: 50-е годы ХХ века – кризис в психиатрии. ВОЗ
высказалась за расширение лечения больных без изоляции их от общества. И 60-70 гг.
ХХ века развернулась политика деинституализации в лечении психических больных –
то есть политика отказа от принудительного лечения их в психических лечебницах.
Основание: в лечебницах не лечат и реабилитируют, а осуществляют опеку и
призрение (попечительство, забота о слабых). К/ф «Кто-то пролетел над гнездом
кукушки» (спектакль «Затмение» в театре Ленком), к/ф «Фрэнсис».
АНТИПСИХИАТРИЯ. В 50-е годы ХХ века в Европе и США распространяется
движение «антипсихиатров»: психически больных нет, а есть лишь маргиналы
общества, те кого общество считает по тем или иным причинам изгоями. Лозунги:
«Психиатрия – не наука, а психиатры – полицейские в белых халатах». Следствием
подобного движения стало множество бездомных, регоспитализация одних и тех же
пациентов, сокращение государственных психических больниц. В итоге произошел
частичный возврат к патерналистской доктрине. Но положительным эффектом
движения антипсихиатров явились
изменения в правовой базе и оказании
медицинской помощи психически больным людям во всем мире в 70-80-е годы ХХ
века. Расширение и уважение прав душевнобольных.
ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ В РОССИИ. С ЧЕМ СВЯЗАНЫ НЕГАТИВНЫЕ
МОМЕНТЫ В ИСТОРИИ 20 ВЕКА?
Врачи-психиатры в СССР – участники травли инакомыслящих.
1992 - принят Федеральный Закон о «О психиатрической помощи и правах граждан
при ее оказании».
1994 - принят «Кодекс профессиональной этики психиатров».
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА-ПСИХИАТРА К ПАЦИЕНТУ основывается на «Гавайской
декларации» ВМА (1977, 1983), которая определила этические принципы в работе
психиатра: «ко всем больным надо относиться гуманно и с уважение к достоинству
человеческой личности». Это означает: запрет на стигмацию психически больных,
запрет на социальное отчуждение,
запрет ограничение их прав,
запрет
на
унижение
человеческого
достоинства.
ДИСКРИМИНАЦИЯ по отношению к психически больным пациентам может являться:
1) социальной (например, финансирование государством больниц по остаточному
принципу)
2) моральной (унижение достоинства психически больных, что недопустимо с
моральной точки зрения, но часто бывает в обществе - ярлык «псих!»)
283
СПЕЦИФИКА ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ В ПСИХИАТРИИ связана со спецификой в
оказании психиатрической помощи:
1). Долгое время существовала возможность недобровольности ее оказания, но с 1954
г в Европе психиатрическая помощь должна оказываться как и всякая другая – на
добровольной основе. Согласие компетентного пациента на лечение должно быть
выражено в письменной форме. (За некомпетентного пациента (лица до 15 лет,
недееспособные) согласие дает его заместитель). При получении информированного
согласия важны такие моменты как добровольность, осознанность, информированность
(объяснение почему должно быть осуществлено лечение должно быть дано в мягкой
форме, не допуская оскорбления, насилия и т.п., должна использоваться нейтральная
лексика).
2) Нарушение конфиденциальности врачом или медицинским персоналом. В
психиатрии
конфеденциальность
(врачебная
тайна)
должна
соблюдаться
наистрожайше, причем всем медицинским персоналом, поскольку возможна
стигматизация.
ИМЕЕТ ЛИ ПАЦИЕТ ПРАВО ОТКАЗА ОТ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ?
Да. Но вопрос пока еще носит спорный характер из-за феномена анозогнозии.
Анозогнозия – это утрата пациентом способности говорить и судить о своей болезни
НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В РФ:
Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в
недобровольном порядке» Федерального Закона «О порядке оказания психиатрической
помощи…»(1992) гласит: Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть
госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его
законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение
возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния,
если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ НЕДОБРОВОЛЬНЫМ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
Недобровольное – без согласия пациента по медицинским показаниям;
Принудительное – по решению суда, для социальноопасных, совершивших
преступление больных.
ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ» В ЛЕЧЕНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОБРЕТАЕТ
ВИД
«ПРИНЦИПА
НАИМЕНЕЕ
ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ
АЛЬТЕРНАТИВЫ», что означает, что при выборе вида психиатрической помощи
больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и
стеснений.
КАТЕГОРИЧЕСКИЙ ИМПЕРАТИВ ПСИХИАТРИИ: Никто не может быть изолирован
на срок более нескольких дней, а лучше чтоб этот срок был сокращен до нескольких
часов и минут».
КАКОВ ВОЗМОЖНЫЙ «ВРЕД» В ПСИХИАТРИИ?
1) принуждение (кормление, лечение)
2) социальное ограничение и запреты (запрет на работу)
3) отчуждение (дискриминация, стигмация)
4) собственно моральный вред (нарушение правила конфиденциальности медицинским
персоналом, правила правдивости, принципа невмешательства в личную жизнь)
5) вред, при лечении (при инвазивном лечении: пункции, вливания)
6) вред при применении нейролептиков
284
ПРИНЦИП «НАИМЕНЬШЕГО ЗЛА» в психиатрической помощи означает, что когда
вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем в тяжелых
случаях это может быть два и несколько видов вреда, например, и изоляция и
недобровольное введение лекарств.
СУРРОГАТНОЕ СОГЛАСИЕ В ПСИХИАТРИИ это когда некомпетентный пациент
дает согласие на лечение косвенно, постфактум, когда выходит из острого состояния
психоза. Или же это согласие за пациента дают его близкие. Главным критерием в
данном случае выступает совесть заместителя, руководствующаяся золотым правилом
нравственности: поступай так, как хотел бы чтоб поступали по отношению к тебе.
«МЕХАНИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ» В ПСИХИАТРИИ это жгучие втирания,
плетки, цепи, прижигание железом, нарывные пластыри (Х1Х век).
«ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ» В ПСИХИАТРИИ И «ФЕНОМЕН КАРАТЕЛЬНОЙ
ПСИХИАТРИИ»:
Злоупотребления врача на уровне знания:
- на уровне постановки диагноза. Примеры: П.Я.Чаадаев (XIX век), нацизм (XX век),
злоупотребления в постановке диагноза в СССР по причинам немедицинского,
политического характера (Жанна Агузарова, Сергей Параджанов, Владимир Буковский,
правозащитники).
Закон о психиатрической помощи (1992) Статья 10 Диагностика и лечение лиц,
страдающих психическими расстройствами:
(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с
общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на
несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными,
политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах,
непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством,
применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и
лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны
использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в
интересах других лиц).
Злоупотребления врача на уровне профессионального поведения:
- всегда следует представляться психиатром (обман недопустим)
- нельзя заключать имущественные сделки с больным (противоречит этическому
Кодексу психиатра)
«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
НЕЗАВИСИМОСТЬ»
ПСИХИАТРА
означает
независимость от давления пациента, или какой-либо третьей стороны. В России
гарантирована статьей 21 Закона о психиатрической помощи (1992):
(1) При оказании психиатрической помощи врач - психиатр независим в своих
решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и
законом.
(2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии,
вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.
ДОПУСТИМЫ ЛИ МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НАД ПСИХИЧЕСКИ
БОЛЬНЫМИ ЛЮДЬМИ? По международным нормам медицинские исследования над
психически больными людьми разрешены, и терапевтические, и с научной целью, при
условии письменного информированного согласия пациента или его заместителя
(родственников или учреждения, определенного законом). Все шероховатости в
данном вопросе должен решать этический комитет. В России если пациент помещен в
стационар недобровольно или принудительно, то нельзя.
285
 Выполнить тестовые задания:
Выберите все правильные ответы:
1. Принцип «никакого стеснения» в психиатрии выдвинул:
1) Пинель
2) Конолли +
3) Корсаков
4) Сербский
2. Психические заболевания изучает:
1) психология
2) психиатрия +
3) психоанализ +
3. Требуется ли информированное согласие душевнобольного для оказания ему
медицинской помощи:
1) обязательно
2) нет, он же душевнобольной
3) от некоторых душевнобольных +
4) не знаю
4. Принцип «открытых дверей» ввел в психиатрию:
1) Пинель
2) Конолли
3) Корсаков +
4) Сербский
5. В современной психиатрии используется модель:
1) авторитарная
2) информированного согласия
3) обе модели
+
 Разобрать ситуационные задачи:
1. Юный студент П., который раньше лечился по поводу симптомов жестокости и
параноидальных идей, рассказал терапевту, что намеревается убить студентку. Ее
имени он не назвал, но на основании сообщенной им информации ее можно было
идентифицировать, как Т. Об этом уведомили полицию студенческого городка, но
семью Т. не предупредили.
П. был задержан полицией студенческого городка, а затем освобожден, потому что
полицейские сочли, что он в здравом рассудке. Т. вернулась после каникул, и П. ее
убил.
Семья Т. подала в суд на университет и на терапевтов за то, что те не сумели принять
соответствующие меры, которые, как утверждают родители Т., должны были включать
предупреждение их об опасности, грозящей их дочери. Суд удовлетворил иск. (США)
Вопрос: - какой принцип биоэтики затронут в этой ситуации, и какое этическое
противоречие должно было разрешить судебное решение?
Ответ:
Принцип конфиденциальности. Суд разрешил противоречие, возникшее между долгом
врача хранить медицинскую тайну и ожидаемой угрозы жизни Т. История этого случая
286
восходит, очевидно, к 1974 году. В соответствии с «прецедентным» характером
американского правосудия сформировалась четыре способа и периода разрешения
данного противоречия: 1- предшествующий «принципу Тарасофф» (1950-1974):
общество защищалось от потенциально агрессивного пациента посредством
госпитализации, а не путем предупреждения потенциальной жертвы; 2- действие
«принципа Тарасофф» (1974-1980): суд начинает использовать предупреждение как
легальный метод защиты жертвы; 3-период деверсификации, когда суды вводят в
практику многовариативные правила для принятия решений либо об информировании
правоохранительных органов, либо о сохранении медицинской тайны; 4- период отхода
от «принципа Тарасофф» в 90-е годы. Ныне в США в различных штатах он понимается
по- разному. Отечественное законодательство, в том числе и федеральный закон «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) оставляет
неясными границы соблюдения анонимности, чем лишает общество возможности
следования указанным путем профилактики насилия вообще и сексуального в
частности. Представляется целесообразным и нравственным принцип следования букве
закона. Медицинские работники обязаны информировать правоохранительные органы
только по соответсвующему запросу. Несообщение врачом о болезненных фантазиях
пациента, о мысленно подготавливаемом им преступлении не может быть признано
соучастием в преступлении в виду отсутствия признака совместного действия
(Сидоров П.И. и др. 2004, с.78-81.).
2. Заместитель главного врача поликлиники, по специальности – врач-гинеколог,
потребовал, чтобы сотрудница поликлиники, врач-психиатр, предоставила ему списки
всех молодых пациенток, находящихся у нее на учете. Психиатр отказалась выполнять
это распоряжение, ответив, что эту информацию можно передавать только с согласия
самих граждан. Разгорелся конфликт, в ходе которого врачу-психиатру угрожали
увольнением и прочими неприятностями. Однако она не изменила своего решения.
Вопрос: права ли врач-психиатр, не подчинившись зам. главного врача?
Ответ:
Да, права. Требование заместителя главного врача было незаконно. В соответствие с
п.3 ст.13 «Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011)
разглашение сведений составляющих медицинскую тайну другим гражданам, в том
числе должностным лицам допускается лишь с письменного согласия пациента или его
законного представителя. Кроме того, требование сведений о состоянии психического
здоровья граждан нарушало ст.9 федерального закона «О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992).
 Контрольные вопросы по теме занятия:
1. В чем заключается социально - нравственное содержание психиатрии?
2. Раскройте особенности деонтологических требований при оказании
психиатрической помощи.
3. В чём заключаются специфика и сложность моделей отношений врача – психиатра с
пациентом?
4. Какие революции можно выделить в истории психиатрии?
5. В чем разница между недобровольным и принудительным лечением?
6. Что такое суррогатное согласие в психиатрии?
 Вопросы к зачету:
1. Этические проблемы психиатрии.
287
В.И.Моисеев, П.А.Плютто
КУРС ЛЕКЦИЙ «БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА»
Учебное пособие
288
Учебное пособие «Курс лекций «Биомедицинская этика»» составлено на основе
лекций по биомедицинской этике, читаемых авторами пособия на всех факультетах
МГМСУ. Пособие вобрало в себя как оригинальные авторские теоретические
разработки в области биоэтики, так и успевшие уже устояться в медицинской этике
взгляды на принципы и нормы взаимоотношений «медицинский работник –
пациент». Пособие предназначено для студентов различных специальностей
медицинских ВУЗов.
289
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ___________________________________________________________ 3
ЧАСТЬ I. БИОЭТИКА – НАУКА О БИОЭТАХ.
§ 1. Биоэтика – наука о биоэтах ______________________________________ 5
§ 2. Глоболоки – основа реального этоса
1. Введение ____________________________________________________ 24
2. Субъектная иерархия и нравственный базис ______________________ 25
3. Глобальное и локальное в этике _________________________________ 28
4. Дескриптивный подход в проблеме глоболоков ____________________ 32
5. Нормативные аспекты глоболокального _________________________ 34
6. Некоторые примеры глоболоков ________________________________ 39
7. Биоэты, глоболоки и антиномы ________________________________ 41
ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.
§ 1. Принцип «не навреди» __________________________________________ 43
§ 2. Принцип «делай благо» _________________________________________ 47
§ 3. Принцип автономии пациента ___________________________________ 49
§ 4. Принцип справедливости _______________________________________ 52
ЧАСТЬ III. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ.
§ 1. Норма правдивости _____________________________________________ 56
§ 2. Норма конфиденциальности ______________________________________ 61
§ 3. Норма информированного согласия ________________________________ 67
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________________________________________75
290
ВВЕДЕНИЕ.
Возникновение и развитие биоэтики. Биоэтика – дисциплина, занимающаяся
этическими выводами из современных биологических исследований, а также
этическим аспектом применения результатов этих исследований на практике,
особенно в медицине.
Биоэтика несколько отличается от специальной медицинской этики, которая
появилась вместе с возникновением медицины как особой профессиональной
деятельности. Медицинская этика представляет собой ту часть прикладной этики,
которая имеет дело с этическими проблемами медицины (частями прикладной этики
являются все профессиональные этики: медицинская этика, педагогическая этика,
административная этика, этика политики, бизнеса, торговли и т.д.). В круг проблем
современной биоэтики – которую можно, соответственно, именовать также
биомедицинской этикой - входят как старые проблемы медицинской этики, так и
новые, связанные с развитием биомедицинских технологий.
Первый исследовательский институт по биоэтике - Гастингс-Центр - возник в июне
1969 г. в Нью-Йорке. В 1971 г. Джорджтаунский университет в Вашингтоне учредил
Институт этики имени Джозефа и Роуз Кеннеди, который, в свою очередь, создал
Центр по биоэтике и издал в 1978 г. первую «Энциклопедию по биоэтике» в 4-х томах
(последнее издание вышло в 2005 г.). Это были первые шаги по институционализации
биоэтики, которые можно сравнить с ее состоянием в XXI веке, когда общее число
биоэтических организаций во всем мире давно перевалило за сотню (наиболее
крупные центры биоэтических исследований находятся в Австралии, Великобритании,
Канаде и Соединенных Штатах Америки).
Многие медицинские учебные заведения во всем мире уже добавили изучение
биоэтических проблем в свои учебные программы. С первых шагов развития биоэтики
стало ясно, что решения ее проблем требуют усилий разных специалистов: не только
врачей, но и политиков, юристов, ученых, представителей церкви, журналистов и т.д.
Правительства разных стран пытаются разрешить наиболее спорные и острые
проблемы путем создания специальных комитетов, способных предоставить
необходимую консультацию на правительственном уровне.
Быстрое развитие - как и само возникновение – биоэтики было обусловлено тремя,
дополняющими друг друга, причинами.
Развитие биотехнологий. Хотя сами этические проблемы в медицине возникли еще в
древние времена (доказательством чему может служить известная «клятва
Гиппократа»), широкомасштабное применение новых биомедицинских технологий
во второй половине XX века не только углубило проблемы старой медицинской
этики, но и добавило новые. К ним относятся: (1) проблема определения смерти; (2)
проблема прекращения поддержания жизни с помощью средств медицины; (3)
проблемы аборта и внутриутробной диагностики; (4) проблемы, связанные с
сохранением и использованием замороженных эмбрионов человека; (5) проблемы
использования человеческой ткани для научных исследований; (6) проблемы защиты
людей от вируса СПИД и других инфекций; (7) проблемы размещения токсичных
отходов; (8) проблемы, связанные с развитием генной инженерии; (9) проблемы
распределения ресурсов и средств, выделяемых на проблемы здравоохранения и
другие.
Глобальные изменения в мире в ХХ веке. Во второй половине XX века осознание
этических проблем в целом - и биоэтических, в частности - было драматически
усилено историческими катаклизмами мирового масштаба. Речь, прежде всего, идет о
новых этических проблемах, возникших в ходе осмысления результатов второй
мировой войны.
В целом во второй половине XX века человечеством был накоплен огромный
291
негативный опыт, изменивший лицо мира. Сегодня медики - специалисты и ученые продолжают повседневно сталкиваться с трудными этическими вопросами, отчетливо
сформулированными еще в 60-70-е годы прошлого века. Биоэтика, призванная
ответить на эти вопросы, обратилась за помощью к философии, понуждая ее уделять
большее внимание проблемам современной медицинской практики.
Развитие меж- и мультидисциплинарного подхода. И наконец, важной причиной,
обусловившей
возникновение
биоэтики,
явился
рост
академического
междисциплинарного
и
мультидисциплинарного
знания.
Привлечение
междисциплинарного подхода к исследованиям моральных и социальных проблем
человеческого поведения - на стыке этих проблем с проблемами современных
биологических исследований - и дало эффект возникновения биоэтики (с учетом,
конечно, двух других важнейших причин ее возникновения).
Среди всех перечисленных выше проблем биоэтики можно выделить две наиболее
крупные группы, условно обозначив их как «проблемы рождения» и «проблемы
смерти». Именно эти проблемы, связанные с преждевременным прекращением
беременности (проблемы абортов) и эвтаназией (добровольной, согласованной с
врачом смерти неизлечимо больных с помощью специальных медицинских средств)
составляют сегодня две наиболее быстро развивающиеся области биоэтики. Их
развитие представляет собой поиск ответа на один и тот же общий для них вопрос:
«Может ли качество человеческой жизни рассматриваться как достаточное
основание для принятия решения о ее прекращении или прекращении шагов по ее
поддержанию медицинскими средствами?».
ЧАСТЬ I. БИОЭТИКА – НАУКА О БИОЭТАХ.
§ 1. Биоэтика – наука о биоэтах.
1. Что такое биоэты?
Бурное развитие новых медицинских технологий нередко приводит сегодня к
возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии самостоятельно
принимать решения (трансплантация, эвтаназия, пренатальная диагностика и т.д.),
будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую автономность в
процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет классическая
патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей все более
приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и
информированного согласия.
Что же общего в наступающих кардинальных изменениях современной
биомедицинской практики?
Нам представляется, что все подобного рода ситуации, объекты и процессы,
специфицирующие собою новый тип реальности биоэтической практики и знания,
могут быть рассмотрены достаточно единообразно – как некоторый новый
неклассический тип сущностей, которые далее мы предлагаем называть биоэтами.
Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на
пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в
себе разного рода дополнительные определения.
Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие
при попытке их полного определения в рамках только биологического или только
этического знания. Это изначально кентаврические сущности, в которых
сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой.
Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного – целостного –
знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более
292
определенно выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как
науку о биоэтах.
Рис. 1
Таковы наши основные тезисы. Далее предполагается дать их первоначальное
обоснование и иллюстрацию на разного рода примерах. Конечно, здесь будут
представлены лишь некоторые первоначальные эскизы заявленной проблематики.
2. Какие можно выделять виды биоэтов?
Начнем с примеров, заметив, что биоэты могут быть и объектами, и состояниями, и
действиями. Важна, по-видимому, не их онтологическая роль как самостоятельного
носителя предикатов или как той или иной предикации. Важно то, попадает ли эта
определенность – сущее или предикат - в пограничную био-этическую область, или
нет.
3. Когда человеческий эмбрион приобретает статус биоэта-объекта?
Примером биоэта-объекта может быть человеческий эмбрион 1. Хотя это достаточно
старый объект человеческой культуры, существующий с тех пор, как появилась
практика искусственного прерывания беременности, но все же лишь в последнее
время он приобрел статус подлинного биоэта.
Практически до 20 века человеческий эмбрион в практике проведения абортов
рассматривался как человек, как объект только этики, а не биологии.
Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на
1
Хотя это объект, динамически меняющийся.
293
аборты и формирования либеральной позиции в этой области.
На сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех
странах, человеческий эмбрион приобрел неоднозначный статус, сочетающий в себе
этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым состоянием»,
если использовать терминологию квантовой механики, обратившись в состояние
«смешанное».
Рис.2
4. Что такое проблема статуса эмбриона?
Наиболее ярко эта «гибридизация» человеческого эмбриона выразилась в
возникновении в 20 веке дискуссий по поводу статуса эмбриона – является ли он
человеком или нет?
Характерно – как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах – возникновение
здесь двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них
тяготеет к разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той
или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (консервативная
позиция), либо к чисто биологической (либеральная позиция).
5. Поясните близость логики биоэтов к логике квантовой механики.
Мы не случайно обращаемся к аналогиям с квантовой механикой. Нам
представляется, что здесь существует более, чем аналогия, - некое глубинное
концептуальное родство, позволяющее трактовать биоэты как своеобразные
культурологические эквиваленты квантовых систем, обладающих существенно
дополнительными определениями.
Подобно тому, как квантовое смешанное состояние представляет собой нечто иное,
чем вся система базисных чистых состояний, и выражение в этой базисной системе
одновременно приводит к редукции этого состояния, подобно этому биоэты не
могут быть полностью и без разрушения своей природы выражены либо чисто
294
этическими, либо чисто биологическими определениями. Они - вот именно третьи
сущности, для которых необходимо выработать новую логику и тип рациональности
в современной культуре, чем и призвана, по-видимому, заниматься биоэтика.
6. В чем выражается либеральная позиция в решении проблемы статуса эмбриона?
Какие, например, аргументы приводят сторонники либеральной позиции в оценке
статуса эмбриона как чисто биологической сущности?
Как известно, основные тезисы здесь таковы: «эмбрион – часть организма матери»,
«женщина имеет право на распоряжение своим телом», «искусственный аборт
может быть приравнен к любой другой операции», откуда вытекает «право
женщины на аборт».
Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма матери,
не обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу
или пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли до такого
состояния в современном праве.
7. В чем выражается консервативная позиция в решении проблемы статуса
эмбриона?
С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например, представители
религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения человеческого
эмбриона, практически отождествляя его со взрослым человеческим существом.
Эмбрион рассматривается здесь как человек, начиная с момента зачатия, и аборт
трактуется как убийство.
8. Что такое эторедукт и биоредукт в решении проблемы статуса эмбриона?
Тем самым, как представляется, выражены «чистые» редукты биоэта, на которые он
распадается в этих крайних подходах (такие идеализации, очищающие этическое от
биологического и наоборот, можно называть редуктами биоэта).
Редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы
назвать биоредуктом, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только
этическую компоненту биоэта, - эторедуктом.
В нашем случае биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт –
эмбрион как человек, личность.
295
Рис.3
9. Какова реальная социально-научная практика решения проблемы статуса
эмбриона?
Посмотрим теперь, как же развивается реальная – научная и социальная – практика
решения проблемы статуса эмбриона.
Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея
временнóй границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать
преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно
объектом этическим.
Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные экспертные
комиссии, например, Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и
эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в 1982 г.), включавшая в
себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок (Warnock).
После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к
определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и
происходит имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было
предложено называть преэмбрионом, выражая тем самым усиленное биологическое
значение этого объекта.
Подобный же разграничивающий подход принят и в современном законодательстве
по поводу абортов, например, в статье 36 «Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан», которая называется «Искусственное прерывание беременности»,
как известно, установлен срок до 12 недель для аборта по желанию женщины.
Следовательно в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона решается
не столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус эмбриона как
296
биоэта, соединяющего в себе биологические и этические определения.
Рис.4
Как видим, эмбрион в этом случае есть третья сущность, которая до определенного
временнóго срока больше проявляется себя биологически, а после этого срока –
более этически. И такой взгляд оказывается более адекватным, что и находит
отражение в соответствующих решениях и проверке временем именно такого более
смешанного подхода.
Рис.5
10. Как может быть рассмотрен процесс умирания в качестве биоэта-процесса?
Аналогично могут быть рассмотрены другие случаи биоэтов. Следующий пример –
умирание как биоэт-процесс.
297
Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов
реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию
обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть
к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг.
По старым критериям человек уже мертв, с точки зрения новых он еще может быть
возвращен к жизни и, следовательно, жив.
Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна.
Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности,
материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь –
коры мозга (так называемая церебральная смерть).
До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще
имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после
смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.
Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти как
биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую
(обратимую) смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику
организма, развертывающуюся от клинической смерти к биологической, т.е.
переходящую рубеж церебральной смерти (такое комплексное терминальное
состояние точнее было бы называть умиранием).
Рис. 6
При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой
эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж,
разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается от
своего биоредукта клинической смерти к эторедукту биологической смерти (см.
ниже).
11. Что такое Гарвардский критерий необратимой комы?
Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса
эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме смерти
и умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит проблема
рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической.
Речь идет о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии),
298
позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером
подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой комы,
задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:
1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,
2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,
3) отсутствие всех рефлексов,
4) плоская ЭЭГ,
5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.
12. Как проявляются либеральная и консервативная позиции в биоэтической
проблематике процесса умирания?
Как и везде в биоэтике, в проблеме умирания мы вновь сталкиваемся с
противостоянием либеральной и консервативной позиций.
Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по спасению
человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в
функционировании организма. В этом случае нет принципиальных ограничений к
технологическому вмешательству в процессы поломки и их починки. Подобные
ограничения могут быть связаны только со степенью развития медицинских
технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае трактуется как результат
поломки биологической машины, который, в принципе, всегда может быть
преодолен, были бы лишь соответствующие к тому технические средства. Отсюда
возникает тенденция все более активно бороться со смертью, воспринимая этот
процесс как в принципе обратимый. Тем самым выражается тенденция увеличения
доли клинической (обратимой) смерти в комплексном процессе умирания.
Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом
случае на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю
определения биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике
умирания. Подобный подход связан с немеханистическим пониманием процесса
умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего
некоторый отведенный организму срок его жизненного цикла, определенного в
рамках тех или иных духовных онтологий. Смерть выступает здесь как акт
духовного бытия личности, заканчивающий ее дело в физическом мире и
предопределенный «свыше». Человеческое вмешательство в этот процесс может
быть оценено скорее как своего рода бунт против высших принципов бытия, и
потому такие усилия должны быть минимизированы.
Так вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту обратимой
(клинической) смерти, а консерваторы – к эторедукту необратимой (биологической)
смерти.
Как уже отмечалось выше, термин «биологическая смерть» точнее следует понимать
в данном контексте как обозначение необратимого разрушения материального
носителя личностного начала (сегодня под таковым понимается кора головного
мозга, т.е. биологическая смерть должна пониматься как смерть коры мозга – как
церебральная смерть). В этом смысле термин «биологический» оказывается,
наоборот, символом небиологического, этического, компонента в процессе
умирания. Вот почему эторедукт оказывается здесь связанным с феноменом
биологической смерти, что могло бы ввести в заблуждение, если ограничиваться
только внешней терминологией.
Последний пример биоэта, который мы здесь рассмотрим, - эвтаназия как биоэтдействие (деяние).
Как известно, эвтаназия – деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению
больного. Попробуем посмотреть на возможную структуру этого деяния как биоэта
299
рассмотрением существующих в этой области либеральной и консервативной
позиций.
13. Как реализуется либеральная позиция в решении проблемы эвтаназии?
Либеральная позиция, разрешая некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями
«права больного на смерть», в том числе на «достойную смерть», апеллирует к идее
милосердия к страдающему больному или к его близким.
14. Как реализуется консервативная позиция в решении проблемы эвтаназии?
Консервативная позиция, наоборот, склонна запрещать любые виды эвтаназии,
утверждая непринадлежность жизни человека ему самому и обращая внимание на
опасность так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого
расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и
ограниченных ее случаев.
Итак, разрешение ограниченной эвтаназии либералами и полное ее запрещение
консерваторами – вот два возможных редукта в этой области. Но чего же именно
это редукты? Этот вопрос не кажется простым, и уходит он корнями, как
представляется, в следующие предпосылки.
15. Как может быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения идеи
страдания?
Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл
самого его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения подобного
рода страдания, то есть утверждается как бы, что «существует обессмысливающее
жизнь страдание», в то время как консерваторы пытаются найти смысл в любом
страдании человека, полагая смысл человеческого существования неотрицаемым
никаким страданием. Они как бы говорят: «всякое страдание осмысленно».
16. Как могла бы быть представлена проблема эвтаназии с точки зрения уровней
человеческого Я?
Нам представляется, что подобные позиции могли бы быть скоординированы между
собой введением уровней человеческого Я. Выделим для простоты только два таких
уровня, называя их условно «малое Я» и «большое Я».
Определить их можно следующим образом. Все то, что может вытерпеть малое Я,
может вытерпеть и большое Я (момент включения малого Я в большое). В то же
время существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не
способно вытерпеть малое Я (момент отличия большого Я от малого).
Соединение этих двух моментов определяет большое Я как с избытком включающее
в себя Я малое.
300
Рис.7
17. Как могли бы быть представлены позиции либералов и консерваторов в решении
проблемы эвтаназии?
Можно было бы сформулировать здесь следующие определения. Либералы как бы
говорят, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях (интервал
эвтаназии) существуют непереносимые страдания. Поскольку большого Я нет, то
нет и такой инстанции, которая могла бы оправдать подобное страдание, так что
малое Я получает санкцию на свое уничтожение.
Консерваторы же, наоборот, принимают словно только большое Я и призывают
учитывать исключительно его определения. Любое страдание, говорят как бы они,
переносимо большим Я, и потому нет ничего и ни в каких страданиях, что могло бы
позволить это Я уничтожить.
301
Рис.8
18. Каким образом проявляет себя проблема эвтаназии как некоторого вида биоэта?
Если эти две позиции представляют собой две редукции третьего состояния, то
остается лишь один способ помыслить это третье состояние – допустить
одновременное существование малого и большого Я личности. Но как же в этом
случае проявит себя проблема эвтаназии?
Положим, что вновь возникает непереносимое для малого Я страдание, которое,
однако, переносимо и осмысленно с точки зрения большого Я. В этом случае мы
имеем дело с некоторым транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я, будучи
способным как отождествлять себя с каждым из них, так и перетекать в своих
определениях от одного из них к другому.
302
Рис.9
В этом случае действия врачей должны, по-видимому, определяться природой
транс-Я конкретного больного в конкретной ситуации, предполагая транс-практику
деятельности, также способную определять себя по-разному в разных
обстоятельствах.
С одной стороны, консерваторы могут быть правы в том, что мы должны пытаться
повлиять на определения транс-Я пациента в направлении отождествления с его
большим Я, и здесь важную роль может сыграть духовное воздействие на больного.
С другой стороны, в конкретных условиях для конретного человека может
возникнуть ситуация необратимого отождествления его транс-Я с его малым Я. В
этом случае в законодательствах ряда стран допускается возможность
использования эвтаназии, но для этого необходим критерий необратимого
отождествления транс-Я с малым Я больного при условии существования
непереносимого для его малого Я страдания (назовем его для краткости критерием
экстра-страдания, поскольку в этом случае речь идет о непереносимом малым Я
страдании - страдании, выходящем за границы (экстра) переносимости малого Я).
19. Как можно проинтерпретировать условия добровольной эвтаназии, принятые
Королевской голландской медицинской ассоциацией?
С этой точки зрения можно посмотреть на условия добровольной эвтаназии,
принятые, например, Королевской голландской медицинской ассоциацией в 1973 г.
Это следующие требования:
1) только врачи могут практиковать эвтаназию (условие более объективного уровня
осуществления деяния эвтаназии),
2) просьбы об эвтаназии должны быть сделаны компетентными пациентами (это
критерий обладания пациентом достаточным сознанием, достаточным уровнем эго,
Я),
3) решения пациентов должны быть недвусмысленными, неоднократными и хорошо
303
документированными (этим удостоверяется выраженность экстра-страдания как
достаточного мотива принятия решения),
4) практикующий
врач
должен
консультироваться
с
другим
врачом
(интерсубъектность как дополнительный фактор усиления объективности в
принятии решения),
5) пациент не должен испытывать давление в принятии им решения (в принятии
решения должно быть задействовано только эго, Я пациента),
6) пациент должен испытывать невыносимую боль или страдание, без перспективы
их устранения (экстра-характер страдания для малого Я больного),
7) никакие другие меры не могут быть доступны, которые улучшили бы состояние и
были бы приемлемы для пациента (условие физической неустранимости страдания и
условие необратимого отождествления транс-Я пациента со своим малым Я).
Таким образом, это в самом деле возможный критерий экстра-страдания, на
основании которого делается вывод о допустимости использования эвтаназии.
20. Какие виды биоэтов можно выделить в проблеме эвтаназии?
Итак, в проблеме эвтаназии мы при более глубоком анализе видим несколько
биоэтов.
Это биоэт-объект транс-Я, которое может редуцироваться в свой биоредукт малого
Я и эторедукт большого Я.
Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать пара-эвтаназией, способное
редуцировать себя биоредуктом проведения эвтаназии и эторедуктом запрета на
эвтаназию.
Рис. 10
Разделяет два последние редукта критерий экстра-страдания, формулировка
которого представляет такую же проблему в этой области, как формулировка
подобных же пограничных критериев, разделяющих био- и эторедукты в проблеме
статуса эмбриона и смерти-умирания. И в случае эвтаназии мы видим
существование смешанной природы биоэтов с возможными редукциями к их
304
чистым состояниям и проблемой формулировки своего рода критерия редуктивной
демаркации, разделяющего подобные редукты.
21. Дайте обобщающую формулировку биоэтической рациональности с точки
зрения идеи биоэтов.
Обобщая рассмотренные выше примеры и схемы биоэтической рациональности,
можно предполагать следующую первоначальную гипотезу формирующейся
сегодня биоэтической стратегии мышления и деятельности.
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами,
соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт)
составляющие.
Разорванность современной рациональной культуры постоянно провоцирует
научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной
природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной
(редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту)
позиций.
Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем
избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь
сильно разрушающий их комплексную природу.
По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной,
стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный подход,
который стремится определить интервалы редукций биоэта – области определения,
в рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый редукт биоэта.
В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является
методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем условий,
позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта в другой.
Подобная более гибкая система выражения композиционной природы биоэта
закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
305
Рис. 11
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа
рациональности, который формируется в своременной биоэтике и обладает, как
можно видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью
современной науки, например, как уже отмечалось, с рациональными структурами
современной квантовой физики (подобное соответствие можно было бы называть
феноменом квантово-биоэтического соответствия).
22. В чем связь концепции биоэтов с антидекартовоской парадигмой?
И последнее, что нам хотелось бы отметить, - связь концепции биоэтов с
влиятельной в современной философии антидекартовской парадигмой.
Речь идет о попытках преодоления декартовского дуализма «внешнего» и
«внутреннего» в феноменологической традиции, в философии телесности,
семиотике, когнитивных науках, психосоматической медицине и т.д.
Так или иначе, во всех этих областях делается попытка выйти к некоторой «третьей
реальности» (феноменологическая среда чистого сознания, живое тело, комплексная
природа знака и т.д.), которая объединяла бы в себе материю и сознание, объект и
субъект, «внешнее» и «внутреннее».
Философия биоэтики, как представляется, лежит в этом же русле развития
антидекартовской парадигмы рациональности. Полюс биологического в большей
мере выражает более объективированные и материальные определения, полюс
этического – более личностно-идеальные составляющие «третьей реальности»
биоэтики.
Комплексная
природа
биоэтов
конкретизирует
подобный
трансдисциплинарный статус биоэтической реальности.
Объединяя в себе свои чистые редукты, каждый биоэт выступает полюсом нового
306
типа пограничной реальности, сквозящей через определения res extensa 2 и res
cogitans3, объединяющей их в неуловимом крайностями единстве нового вида
бытия. С этой точки зрения тип рациональности, формирующийся в биоэтике,
приобретает более глобальное звучание одной из вариаций нового типа
неклассической рациональности современного этапа развития западной культуры.
В подобном представлении, как нам кажется, проблемы биоэтики могут получить
некоторое унифицирующее выражение, что в свою очередь позволит более глубоко
подойти к определениям этой перспективной области знания.
§ 2. Глоболоки – основа реального этоса.
Введение.
Биоэтика и медицинская этика ставят многие теоретические вопросы более тонкого
и глубокого понимания природы самого этического (этоса). В этом параграфе мы
предлагаем вниманию читателя новый взгляд на некоторые аспекта реального
поведения субъекта в разного рода сообществах. Подобная тема, как
представляется, играет важную роль и в решении проблем биоэтики и медицинской
этики.
Что такое глоболоки?
В этом параграфе мы хотели бы выдвинуть гипотезу некоторых особых сущностей –
так называемых глоболоков, составляющих, как нам представляется, основу
реальной этики и поведения субъекта, в том числе в рамках биоэтики и
медицинской этики. Слово «глоболок» образовано сочетанием двух слов «глобальный» и «локальный», т.е. «глоболок» - это некотрое единство глобального
и локального. По такой смешанно-дуалистической природе глоболоки, как и
биоэты, напоминают квантовые системы, которые обладают дополнительными
свойствами в разных экспериментальных ситуациях (например, при измерении
одним прибором электрон проявит себя как волна, при измерении другим – как
частица). Так и глоболоки – это такие транс-объекты (транс-сущности), которые в
одних контекстах выражают себя через глобальные определения, а в других – через
локальные. В целом же это некоторые «кентавры» и «гибриды», антиномистически
сочетающие в себе двойственно-дополнительные определения того и другого.
Какова роль глоболоков в реальном поведении субъектов?
Главная наша гипотеза состоит в том, что субъект в своем поведении в тех или иных
реальных жизненных обстоятельствах руководствуется именно такого рода
смешанными принципами, отчасти проявляющими себя как принципы глобальной
этики, отчасти – как регулятивы более локальных субъектных определений.
Как обычно выражалась природа глоболоков в теориях этики?
В теориях этики обычно глоболокальная природа реального этоса субъекта так или
иначе редуцировалась к своим крайностям – либо к глобально-этическим
определениям, формируя этику чистого долга и чистой нормативности абсолютнодолжного (наиболее ярким примером является здесь этика Канта), либо открыто
пропагандируя принцип максимального приспособительства и применения к
конкретной локальной ситуации (прагматизм Макиавелли, возможно, - одно из
2
3
«Вещь протяженная» - понятие философии Декарта, обозначающее материальные субстанции (вещи).
«Вещь мыслящая» - понятие философии Декарта, обозначающее идеальные субстанции (сознания).
307
наиболее чистых выражений этого редуктивного полюса). Так реальный этос
глоболоков, как правило, не улавливался и постоянно редуцировался к своим
крайним редукциям – либо к «глоборедукту» этики чистого долга, либо к
«локоредукту» этики чистого прагматизма и релятивизма.
Какова общая логика глоболоков и биоэтов?
Таким образом, здесь существует логика, во многом напоминающая логику биоэтов.
Как и биоэты, глоболоки дуалистичны и двусоставны, обладают способностью
редуцироваться к своим крайним редуктам в тех или иных экстремальных
контекстах. Такие редукты можно называть глоборедуктом и локоредуктом. В
первом абсолютизируется глобальная составляющая глоболока, во втором –
локальная. Как и в случае биоэтических ситуаций, одна из наиболее сложных
проблем реального этоса – определение границ редуктивной демаркации,
позволяющих отделять друг от друга области применимости («интервалы») разных
редукций, в первую очередь – глобо- и локоредуктов. По-видимому, напряженность
и коллизии реальной этики конкретного субъекта в текущих обстоятельствах жизни
– это во многом результат неоднозначной глоболокальной природы этического
бытия, в рамках которой каждый раз нужно определить правильную пропорцию
редуктивных составляющих в том или ином конкретном интервале жизненного
самоопределения.
Теперь, после очерчивания этой общей концептуальной рамки глоболокального
подхода, мы повзолим себе перейти к ряду развитий этой темы на разного рода
дополнительных концептуализациях и примерах.
Субъектная иерархия и нравственный базис.
В первую очередь, как представляется, необходимо более определенно очертить
сферы глобального и локального в рамках этической теории и практики. Здесь
может помочь анализ нравственного логоса, проделанный автором в книге «Логика
Добра»4, хотя и на примере одной этической системы – системы Валадимира
Соловьева, - но имеющей, как мы полагаем, много параллелей и перекличек с
множеством иных систем этики.
Что такое нравственный базис в этической философии Владимира Соловьева?
В «Логике Добра» речь идет о многообразии конструкций нравственного логоса, но
главным образом о так называемом нравственном базисе, который Соловьев
символизирует в трех базовых нравственных чувствах («корнях нравственности») –
чувстве стыда, жалости и благочестия. Стыд символизирует более аффективное
отношение к низшему началу, жалость – к равному, и благочестие – к началу
высшему. Каждое из этих нравственных чувств есть лишь символизация целого
ментально-аффективного комплекса («базиса»), составляющего основу объективной
нравственной субъектности.
Отсылая читателя для более подробного знакомства с этими идеями к «Логике
Добра», здесь мы хотели бы лишь подчеркнуть, что определения нравственного
базиса предполагают следующие конструкции некоторой объективно предзаданной
системы субъектных детерминант.
Что такое субъектная иерархия и какова ее структура?
См. Моисеев В.И. Логика Добра. Нравственный логос Владимира Соловьева. – М.: Эдиториал УРСС,
2004.
4
308
Предполагается, что объективно задана система некоторой субъектной иерархии
(«царство целей», по Канту), в которой каждое субъектное начало (ценность,
поступок, существо и т.д.) занимает определенное иерархическое место в рамках
фиксированного контекста.
Какие два основных отношения лежат в основе субъектной иерархии?
Подобная иерархия строится двумя основными отношениями – отношением
неравенства и отношением равенства-подобия. Первое отношение повзоляет
говорить о более высоком или низком сравнительно с данным началом. Второе
отношение выделяет множества равных-подобных начал, сравнительно с данным. В
итоге, выделив некоторый элемент субъектной иерархии, мы можем все множество
иных субъектных принципов, фиксированных в данном контексте, разбить на три
основных класса – множество более нижележащих принципов, множество равных и
множество вышележащих начал в отношении к данному.
Как формулируется нравственный базис в связи со структурами субъектной
иерархии?
Отсюда возникают три основных принципа нравственного базиса. В реальной своей
жизнедеятельности субъект должен строить ее таким образом, чтобы к объективно
низшему, равному и высшему и субъективно относиться тем же образом – как к
субъективно низшему, равному и высшему. Первый элемент нравственного базиса,
условно обозначаемый нами как bas1, регулирует отношение к низшим областям
субъектной иерархии, второй элемент (bas2) – к областям равного, и третий элемент
(bas3) – к области более высокого. Более конкретное их выражение может быть
достаточно многообразным, но в основе своей первый элемент выражает начало
управления низшим (добродетели умеренности и мужества в этике ПлатонаАристотеля), второй элемент – начало со-чувствия равному, и третий элемент –
принцип подчинения и признания высшего начала.
Каковы основные компоненты нравственного логоса Соловьева?
Итак, основные компоненты нравственного логоса в части учения о нравственном
базисе у Соловьева – это: 1) идея объективной субъектной иерархии, 2) фиксация
контекстов (интервалов), в рамках которых только и может быть определена
достаточно однозначная иерархическая структура (в общем случае иерархия
начинает слоиться и сталкиваться, множась в многообразии различных контекстов,
– вот почему нужно вначале зафиксировать достаточно однозначный контекст,
чтобы получить непротиворечивое иерархическое упорядочивание субъектных
начал), 3) существование внешнего слоя субъективной субъектной иерархии,
которая может в большей или меньшей степени отклоняться от своего объективного
прообраза.
Какова общая идея нравственного базиса в «Оправдании добра» Соловьева?
В этом случае – при однозначном контексте – нравственный базис выступает как
обобщенный регулятив синхронизации определений объетивной и субъективной
сторон субъектных ирерархий. Такова общая идея нравственности в «Оправдании
добра» Соловьева, если отвлекаться, конечно же, от большого числа разного рода
тонкостей и нюансов.
Глобальное и локальное в этике.
Важно в этом случае отметить еще одну смысловую составляющую нравственного
базиса, которая уже напрямую затрагивает нашу тему глобального-локального.
309
Какую роль играет идея глобального в определениях нравственного базиса?
В определениях нравственного базиса фиксируется некоторая глобальная
субъектная иерархия, имеющая своего рода космические и трансцендентные
основания для всякого вида субъект-бытия. Объективная этика будет такова - как
это особенно подчеркивается в прокантовских деонтологических теориях - для
любого разумного существа в любой точке пространства-времени-обстоятельств.
Поэтому тема глобального интимно вовлечена в определения нравственного базиса,
поскольку речь идет о некоторой глобальной субъектной иерархии.
Как можно совместить идеи глобальности и контекстности в определениях
нравственности?
Хотя тот или иной контекст способен совершать контекстную локализацию
глобальных иерархических отношений, но и в этом случае иерархия продолжает
сохранять свои аспекты глобальности-инвариантности (например, не все
переменные могут быть зафиксированы контекстом (такую глобальность можно
было бы называть «остаточной глобальностью») или контекстный вариант иерархии
может получаться как результат наложения начальных-граничных условий на
некоторые мета-контекстные глобальные инварианты («свернутая глобальность» глобальность, дающая локальность как свой частный случай, свою частную
«свертку»), подобно тому, как это происходит при получении частного решения из
некоторого универсального закона).
Что такое этика как глобальный проект?
В таком представлении этика есть существенно глобальный проект, устремленный
предельно на некоторые глобально-трансцендентные определения субъектного
бытия. Наиболее ярко эта линия глобального в истории этики, как уже отмечалось,
была выражена в идее формальной этики Канта, особенно в его формулировке
категорического императива.
Каково соотношение субъектной иерархии и иерархии существ?
В простейшем случае субъектная иерархия представлена иерархией существ, в
рамках которой выделяются более или менее высокостатусные субъектные позиции.
Но в более общем случае, как отмечалось, это может быть иерархия и разного рода
иных субъектных принципов – ценностей, деятельностей, норм и т.д. В то же время
иерархия существ, как можно предполагать, могла бы лежать в основании всех иных
субъектных иерархий. Например, за иерархией деятельностей можно всегда
обнаружить иерархию соответствующих деятелей и т.д. Далее мы не будем, однако,
настаивать на сводимости всех субъектных иерархий к иерархиям живых существ,
отмечая лишь важность этих последних иерархий и используя их для иллюстраций.
В чем глоболокальная сложность реальной этики?
Сложность реальной этической деятельности связана, кроме всего прочего, с
тесным переплетением в этических определениях глобального и локального.
Реальные субъекты живут в реальных сообществах, где выстраиваются и действуют
разного рода локальные – только для этого сообщества действующие – субъектные
иерархии. Мы все являемся частью семьи или производственного коллектива,
нации, народа и множества иных субъектных общностей, в качестве частей которых
вовлекаемся в их жизнедеятельность.
Что такое субъектный базис?
В связи с этим можно ввести более общее понятие субъектного базиса – системы
регулятивов, подобных нравственному базису, но в общем случае определяющих
310
согласование объективной и субъективной иерархии не обязательно на глобальном
уровне, но как на глобальном, так и на множестве локальных уровней. С этой т очки
зрения, в любом сообществе существ должны действовать силы, которые не
позволяют внешне-субъективным определениям иерархии значительно отклоняться
от некоторых глубинно-объективных ее детерминаций, обеспечивающих выживание
и развитие данной иерархии существ как некоторого комплексного макросубъекта.
Каковы основные составляющие субъектного базиса?
В рамках субъектного базиса также можно говорить о трех основных элементах
базиса, регулирующих отношение к низшим (bas1), равным (bas2) и высшим (bas3)
элементам субъектной иерархии (уже не обязательно глобальной) в каждом
фиксированном контексте субъект-бытия.
Какой можно выделить дополнительный элемент субъектного и нравственного
базиса?
В «Логике Добра» мы, правда, отмечаем и до некоторой степени развиваем
возможность еще одного – нулевого – элемента субъектного (в частности,
нравственного) базиса, который выражает должное отношение к несравнимым
элементам субъектной иерархии – «к объективно безразличному и субъективно
должно относиться как к безразличному» (bas0).
Из каких математических соображений следует идея нулевого элемента субъектного
базиса?
Возможность нулевого элемента bas0 следует уже из логических соображений
существования частичного порядка, в котором не все элементы могут быть
сравнимы, и отношения равенства-неравенства не могут исчерпать всех
возможностей. В этом случае необходимо добавить третье отношение
«несравнимости», которое, кстати говоря, будет обладать более высоким –
метаязыковым – статусом в отношении к первым двум отношениям.
Какие этические традиции можно сопоставить с идеей нулевого элемента
субъектного базиса?
С точки зрения реальной этики, традицию нулевого базиса можно особенно
отметить в этике буддизма и близких к нему традиций (напр., в стоицизме с его
«атараксией», в идее угашения воли в этике Шопенгауэра и т.д.), где особенно
подчеркивается этическое значение невозмутимости духа в отношении ко всему
объективно безразличному.
Каковы общие формулировки основных принципов субъектного базиса?
Итак, три или четыре основных элемента субъектного базиса лежат в основании
«субъектной этики» любого сообщества существ, направляясь на поддержание
объективных субъектно-иерархических определений этого сообщества. В общем
случае их можно сформулировать следующим образом: «К объективно
безразличному, низшему, равному и высшему в данной иерархии и субъективно
нужно относиться так же».
Как преломляется идея субъектного базиса для неразумных и разумных живых
существ?
В сообществах неразумных существ (растений, животных) принципы такой
иерархии поддерживаются, по-видимому, тем же «инстинктом природы», который
выражает и все иные принципы субъектной целесообразности (так что можно было
бы говорить о своеобразных определениях этики и в этом случае). В случае
сообществ разумных существ возникает дополнительная осложненность бытия
311
этоса, связанная с феноменом свободы и разумной детерминации этических
определений подобных существ. Но в своих принципиальных основах действует та
же схема поддержания бытия субъектных иерархий.
В чем основа реального глоболокального антиномизма существования субъектов в
сообществах себе подобных?
Будучи вовлеченным в конкретные локальные иерархии живых существ, человек
оказывается открытым целой системе субъектных базисов, каждый из которых
направлен на объективное поддержание своей иерархии. В том числе в этой
последовательности на вершине для этически чувствительного существа всегда
находится и базис самой глобальной субъектной иерархии – нравственный базис. В
итоге многомерность субъектно-базисного бытия можно свернуть в более сжатой
формуле открытости субъект-бытия на два основных типа субъектных базисов –
разного рода локальных и на глобальный субъектный (нравственный) базис. Так
рождается основной глоболокальный антиномизм реального этоса живого существа,
особенно напряженно выраженный для человеческих существ.
Сформулируйте глоболокальную проблему как антиномию глобальных и
локальных определений.
Так можно подытожить основные определения нравственного базиса, приведенные
более подробно и структурно в «Логике Добра». Основной темой, как видим,
оказывается здесь глоболокальная природа реального субъектного базиса,
влияющего постоянно на текущую жизнедеятельность субъекта. Проще говоря,
человек всегда разрывается влияниями глобального и локального в своей жизни в
том или ином сообществе, и ему всегда приходится искать ту или иную пропорцию
компромисса глобального и локального, чтобы, во-первых, выживать в рамках
локального субъектного сообщества (момент локального), и, во-вторых, жить по
возможности достойно в этом собществе (момент глобального). Локальные
субъектные иерархии, как правило, склонны к своей абсолютизации и тенденции все
большего отпадения от определений глобальной субъектной иерархии, в связи с чем
многие члены этой иерархии чувствуют большее или меньшее напряжение и
оказываются перед выбором – как поступить в каждой конкретной ситуации,
выбирая между тем, куда влечет давление относительных интересов, и тем, что
диктует совесть.
Дескриптивный подход в проблеме глоболоков.
Какие два основных подхода возможны в глоболокальной проблематике?
Как и в любой аксиологической проблематике, в теме глоболоков возможны
аспекты дескриптивного и нормативного подходов. При дескриптивном подходе мы
просто констатируем факт того, что реальные субъекты руководствуются в
этической практике глоболоками, и пытаемся наиболее объективно и
беспристрастно описать существующую здесь ситуацию, избегая тех или иных
оценок. При нормативном подходе мы пытаемся дать те или иные оценки
глоболокальным структурам, например, решить проблему того, насколько
возможны положительно или отрицательно определенные локоредукты. В этом
разделе я коснусь в большей мере дескрипитвных аспектов глоболокальной темы.
Каковы наиболее распространенные случаи глоболокальных напряжений?
Наиболее распространенными примерами глоболокальных напряжений являются
для обычных людей ситуации повышенного выделения близких людей (например,
родственников или друзей. Предельным случаем этого выделения является
выделение себя – как максимально близкого субъекта) и ситуации контр-
312
нравственных давлений со стороны локальных иерархий (например, давление
корпоративных традиций в сторону не-нравственных норм и т.д.). В первом случае
субъект может повышенно выделять «своих» или ограничивать «чужих», нарушая
принципы локальной иерархии, так что здесь более беспристрастная позиция даже
локальной иерархии может выступать символом нравственного базиса. Во втором
случае сама локальная иерархия будет противопоставлять себя глобальной
субъектной иерархии.
Как обычно построено общественное нормативное самосознание с точки зрения
глоболокальной структуры?
Примеров глоболокальных напряжений можно приводить великое множество, хотя,
выходя на свет, они, как правило, попадают в субкультуру разного рода
нормативных отклонений, например, всплывая на поверхность в сфере
криминальной хроники, судебной практики, светских скандалов и т.д. Самосознание
общества обычно построено по типу глоборедуктов глоболокальной реальной
практики этоса, так что субъектам обычно приходится прятать локальные
составляющие, и кому-то здесь везет больше, кому-то – меньше.
Как можно проинтерпретировать позицию макиавеллизма с точки зрения
глоболоков?
Подавляющее большинство людей, как писал Макиавелли, не плохи и не хороши, но
пытаются не слишком удаляться от добра, не чураясь в некоторой мере и зла (он,
например, дает такое описание наиболее успешного правителя: «в душе он всегда
должен быть готов к тому, чтобы переменить направление, если события примут
другой оборот или в другую сторону задует ветер фортуны, то есть, как было
сказано, по возможности не удаляться от добра, но при надобности не чураться и
зла»5). Иными словами, большинство людей руководствуется в своей реальной
жизни глоболоками. Локоредукты позволяют выживать людям в иерархиях (момент
сущего), в то время как глоборедукты направлены на реализацию через частично
«омраченную» иерархию некоторой меры абсолютных нравственных принципов
(момент должного).
Какова возможная роль глоболокальной тематики в сближении крайних этических
учений?
Глоболокальная позиция позволяет наметить пути сближения деонтологических и
прагматических традиций этики, например, соединения мертоновской и
антимертоновской традиций понимания этоса научного сообщества 6. Мы можем не
выбирать теперь жестко только одну редукцию, утверждая, что либо есть
абсолютная этика (момент глоборедукции), либо вообще все относительно в
этической области и зависит от локальных субъектных иерархий, которые могут
носить какой-угодно характер с точки зрения нравственных определений (момент
локоредукции). В реальной жизни люди руководствуются глоболоками, как понимая
важность текущих иерархий, в которых мы все вынуждены так или иначе
существовать, так и пытаясь – каждый в меру своих сил и способностей –
реализовать через эти реальные иерархии некоторые принципы, диктуемые нам
нравственным чувством и разумом.
Нормативные аспекты глоболокального.
Макиавелли Н. Избранные произведения. - М.: «Художественная литература», 1982. – Глава 18.
См. напр. Моисеев В.И. Этос науки как символ новой объективности // Философия науки. – Вып.11:
Этос науки на рубеже веков. – М.: ИФ РАН, 2005. – С.121-136.
5
6
313
В этом разделе мы в большей мере остановимся на возможности оценочнонормативных аспектов представления глоболокальной проблематики.
В чем сходство глоболокальной тематики с задачами психоанализа?
Одна из тем дальнейшего развития этого параграфа состоит в том, чтобы сделать
более осознанной неизбежно глоболокальную природу реальной этики и поговорить
о проблеме допустимых границ локального, неизбежных и еще не столь
деструктивных. Такая установка до некоторой степени напоминает идею
психоанализа Фрейда, который попытался легализовать сферу сексуального
бессознательного. Используя эту аналогию, можно говорить о сфере современного
нравственностного7 бессознательного в области этического самосознания, которая
неизбежна и требует своего осознания.
Что такое зона условно-допустимых локоредуктов?
В этом случае главной проблемой оказывается проблема некоторой безопасной
зоны, в которой может быть допустима локальная составляющая глоболоков в
рамках этической рефлексии и нормативной практики. Такую зону можно называть
специальным термином, например, «условно допустимой зоной (интервалом)», а
соответствующие локоредукты в пределах этой зоны – условно-допустимыми
локоредуктами. В рамках этой зоны локоредукты, хотя и могут в некоторой степени
противоречить чистой глобальной позиции, но в некоторой мере допускаются
субъектом в силу тех или иных причин. Обычно это соображения лояльности в
отношении к локальной субъектной иерархии, угроза изгнания из иерархии или
снижения статуса в ней и т.д.
Каков один из основных принципов выбора условно-допустимых локоредуктов?
Одним из основных принципов выбора условно-допустимых локоредуктов является,
по-видимому, принцип выбора наименьшего из зол. Субъект обычно выбирает
недолжное в виду еще более отрицательных последствий, если бы такого выбора
сделано не было. Но в общем случае ситуация может быть достаточно
разнообразной.
Какие можно выделить два основных вида локоредуктов?
Среди локоредуктов можно было бы выделять в общем случае два вида: 1) в
некоторой мере совместимые с глоборедуктами (глобосовместимые локоредукты),
не слишком их разрушающие или даже скоординированные с ними в более
отдаленной перспективе (широком контексте), и 2) более деструктивный вид
локоредуктов (глобонесовместимые локоредукты), которые слишком разрушают
нравственные определения и могут допускаться нравственно ориентированным
субъектом только в крайних ситуациях или не допускаются вообще.
Что такое зона нормативной рефрактерности?
Глобосовместимые локоредукты могут быть, в частности, таковыми, в силу
существования некоторой зоны нормативной рефрактерности – зоны такого еще
небольшого отклонения от норм, которые могут не приводить к принципиальному
нарушению этих норм (это напоминает чувствительность сенсорных систем,
В «Логике Добра» мы используем термин «нравственностный», который означает «относящийся к
нравственности» - как в форме положительных, так и отрицательных нравственных определений. Здесь
испольуется аналогия с термином «истинностный» в логике, который означает «истинный или ложный»
(примечание В.И.Моисеева).
7
314
которые могут не менять отклики на изменяющиеся до некоторого предела
стимулы). Зона нормативной рефрактерности обычно выражается в допущении так
называемой «крайней черты (границы)», до которой локальные-антиглобальные
действия еще могут быть оправданы, а после которой они теряют смысл, становясь
глобонесовместимыми (здесь мы пишем «локальные-антиглобальные», подчеркивая
тем самым такой характер локального, который противоречит глобальному. В
общем случае локальное может находиться в самых разных отношениях с
глобальным, как полностью совпадая с ним, так и более-менее ему противореча).
Каковы основные понятия нормативного подхода в глоболокальной проблематике?
Зона условной допустимости локоредуктов могла бы включать в себя интервалы
глобосовместимых локоредуктов, в том числе в рамках зоны нормативной
рефрактерности, хотя в общем случае соотношение понятий «условно-допустимых
локоредуктов», «глобосовместимых локоредуктов», «зоны условной допустимости»
и «зоны нормативной рефрактерности» требуют отдельного и более тщательного
анализа.
Что такое глобопотенциальные локоредукты?
Следует также иметь в виду, что идея формальной этики может претерпевать
развитие, в частности, становясь более приемлющей, включая в состав новых
глоборедуктов некоторую переинтерпретацию того, что ранее рассматривалось как
выражение только локальной этики (такие включаемые в состав новых
глоборедуктов
локоредукты
можно
называть
глобопотенциальными
локоредуктами).
Приведите пример глобопотенциального локоредукта.
Примером здесь могут быть формулировки категорического императива,
учитывающие все большее число локальных особенностей ситуации. Чем более
локализуется ситуация, тем более, как ни странно, она оказывается глобальной , если
учитывать именно данный контекст. Например, императив «не лги» как prima facie
моральное обязательство 8 может быть нарушенным в конкретной ситуации, где врач
не сообщает правду пациенту ради его же блага. Если учесть здесь все нюансы С и
перечислить их, то мы получим императив «не должен сообщить правду в контексте
С»9, который будет С-глобальным, т.е. глобальным только при условии локального
контекста С. Так локальное может войти в состав глобального, делая его более
гибким. Без учета С императив «не должен сообщить правду» будет локоредуктом
относительно глоборедукта «не лги» (и предстанет в форме «должен солгать»). С
включением контекста возникнет новый глоборедукт «не должен сообщить правду в
контексте С», ведущий свое происхождение от бывшего локоредукта в прежней
стадии развития формальной этики. Здесь мы имеем дело с примером
глобопотенциального локоредукта.
Какова основная
глоболокам?
проблема и
возможные
риски
нормативного
подхода к
В этической теории Дж.Росса выделяется два вида моральных обязательств – так называемые prima
facie моральные обязательства и моральные обязательства фактического долга. Первые выражают
астрактные нормы, вне конкретного контекста («при прочих равных условиях»). Вторые определены в
рамках индивидуальной ситуации, четко выражая свои соотношения с другими подобными нормами, но
только в рамках данного локального контекста.
9
В такой формулировке мы употребляем выражение «не должен сообщить правду» вместо «должен
солгать», поскольку глагол «солгать» уже несет в себе смысл глобонесовместимого локоредукта, в то
время как в контексте С мы получаем новый вид глоборедукта.
8
315
Основная проблема нормативного подхода к глоболокальной тематике – в какой
мере реальность глоболоков может рефлектироваться в рамках этического разума и
получать некоторую нормативность в обществе? Например, возможная опасность
подобной нормативности может быть связана с механизмом, который в биоэтике
называется «скользким склоном». Если глоболоки сохраняют в культуре свою
природу при условии собственной нерефлексивности в официальном пространстве
культуры, то попытка подобной рефлексии может привести к изменению их
природы, например, к сдвигу редуктивных границ, определяющих интервалы
допустимых локоредуктов.
Каковы основные социокультурные механизмы возникновения феномена
«скользкого склона»?
Если пытаться понять причину механизма «скользкого склона», то можно было бы
сформулировать ее следующим образом. Официально-нормативная культура может
определять в качестве норм только глоборедукты глоболоков (такую культуру
можно называть глобально-нормативной). С другой стороны, культура может
стараться реально выдерживать некоторую ненулевую составляющую локоредуктов
в неофициальном нормативном пространстве – такую культуру можно называть
локально-ненормативной. Если в качестве новой нормы будет утвержден некоторый
локоредукт, то в глобально-нормативной культуре он просто перейдет тем самым в
разряд нового глоборедукта. Если одновременно культура является локальноненормативной, то она будет неофициально порождать новый локоредукт взамен
исчезнувшего. По-видимому, самым простым механизмом окажется в этом случае
процесс сдвига редуктивной границы, когда новая область, ранее не допускаемая в
качестве даже локоредукта (такую область можно обозначить как область
нелокального-антиглобального), перейдет в разряд нового локоредукта. Опасность
«скользкого склона» выразит здесь динамику сдвига порога чувствительности
нравственно-сенсорных систем, характерную для глобально-нормативных и
локально-ненормативных культур.
Как можно проинтерпретировать опасности динамики «скользкого склона» в
моделях спиральной динамики?
Таким образом, можно предположить, что даже приемлемые локоредукты опасно
нормировать в культуре, которая одновременно является глобально-нормативной и
локально-ненормативной. Именно в такой культуре и порождается социокультурная
динамика типа «скользкого склона». В терминах модели спиральной динамики 10,
подобный тип культуры может быть, по-видимому, охарактеризован как некоторый
уровень сознания, в котором еще не наработано нормативное отношение к иному
как именно таковому («культура другого»). Если использовать цветовую
символизацию спиральной динамики, то это «до-зеленые» уровни, например,
уровень «синих», настроенных на абсолютизацию одного эталона, или уровень
«оранжевых», утверждающих универсальные – со слабой аспектацией – законы
См. напр. С. Graves. Human Nature Prepares for a Momentous Leap. The Futurist, April 1974, pp. 72-87; С.
Graves. “Summary Statement: The Emergent, Cyclical, Double-Helix Model Of The Adult Human
Biopsychosocial Systems" (Handout prepared by Chris Cowan for his presentation in Boston, Mass., May 20,
1981)
(http://www.clarewgraves.com/articles_content/1981_handout/1981_summary.pdf);
D.E.Beck,
C.C.Cowan, Spiral Dynamics. Blackwell, 1996. В моделях спиральной динамики выделяются все более
высокие уровни развития сознания, каждый из которых символизируется своим цветом. Например,
«синий» уровень – это сознание, которое абсолютизирует какие-то групповые ценности; «оранжевый»
символизирует научный и формально-рационалистический подход к миру, «зеленый» уровень
характеризуется возникновением плюрализма, открытости на иное, но здесь недооценивается значение
интегральных принципов и т.д.
10
316
бытия. «Культура другого» возникает, по-видимому, только с уровня «зеленых»
(плюрализм и релятивизм, сетевые отношения и т.д.), так что пытаться нормировать
даже более приемлемые локоредукты опасно в «до-зеленых» сообществах, и первая
их не столь опасная нормированность оказывается возможной, начиная с уровня
«зеленых» сообществ. Так или иначе, но главное требование к сознанию, которое
способно нормировать условно-допустимые локоредукты, состоит в его
способности держать в сознании подобные редукты именно как таковые, не пытаясь
сместить их статус в сторону глоборедуктов. Это способность выходить за границы
жесткой дихотомии «норма - патология», определяя для себя самостоятельный
статус некоторых третьих состояний «полунорм».
Имея в виду, что модели спиральной динамики опираются на важное понятие мемов
– своего рода социокультурных архетипических элементов, - можно предполагать,
что миметические системы могут включать в себя глоболокальные структуры (и
сами глоболоки выступают как разновидности мемов), предполагающие описанный
выше механизм интервальной редукции и очерчивания редуктивных границ.
Некоторые примеры глоболоков.
Дайте глоболокальную интерпретацию «казуса Галилея».
Архетипическим примером глоболока в западной культуре является случай Галилея,
который, как известно, отрекся от своего учения ради спасения собственной жизни
и возможности творчества. Локальная иерархия была представлена в этом случае
господствующей иерархией католической церкви, которая ради собственных целей
была готова отрицать прогресс научного знания и связанные с этим принципы
развития общества и личности, права личности на собственные убеждения и
достоинство. Научный прогресс имел в этом случае и нравственные определения
глобальной этической системы, выражаемые в приближении локальных субъектных
иерархий к своим глобальным определениям и проведении принципа достоинст ва
личности11. Галилей столкнулся с глоболоком «не отрекаться от истины (сохранить
достоинство) – отрекаться от истины (потерять достоинство)». Редукция «не
отрекаться» выражала момент господства глобальной нравственной системы (хотя
бы в рамках уважения достоинства личности, признания ее прав на собственные
убеждения) и выступала в качестве глоборедукта. Редукция «отрекаться от истины»
выражала момент признания локальной церковной иерархии, в этой части
противопоставившей себя глобальным нравственным определениям и подавляющей
достоинство личности. В качестве редуктивной границы, очерчивающей интервал
локоредукта, можно было бы представить здесь условие «невозможности жизни и
творчества», перед угрозой чего и был поставлен ученый, вынужденный выбрать
локоредукт отречения. Легенда о словах Галилея «А все-таки она вертится!»
выражает веру в сохранение интервала и глоборедукта, хотя и резко суженного, но
сохраненного, благодаря отречению. Здесь мы видим пример оправдания
локоредукта сохранением глоборедукта в более отдаленной перспективе как один из
возможных вариантов оправдания локального-антиглобального, т.е. речь должна
идти, по-видимому, о примере глобосовместимого локоредукта в данном случае.
Заметим, что принцип достоинства может быть представлен как принцип признания за личностью
некоторой высшей инстанции («автономии воли», согласно Канту), согласованной в своих определениях
с нравственным базисом, т.е. с объективной глобальной субъектной иерархией (иными словами,
элементами этой иерархии являются усовершенные субъектные инстанции («ноуменальные характеры»),
а не эмпирические условные субъекты («эмпирические характеры»). Согласование нравственного базиса
и принципа достоинства выражается у Канта в согласовании второго и третьего определений
категорического императива. Более подробно о толковании принципа достоинства в связи с идеей
нравственного базиса см. Моисеев В.И. Логика Добра. С.160-163.
11
317
Что обычно выступает в качестве «черты», до которой субъект еще позволяет себе
локоредукт?
Так, некоторой «чертой», которую определяет для себя субъект, окажется в этом
случае критерий редуктивной демаркации, - обычно критерий выполнимости
глобосовместимого локоредукта, за пределами которого (критерия) субъект уже
запрещает себе локальную-антиглобальную редукцию своих глоболокальных норм.
Например, при отсутствии угрозы смерти и творчества Галилей уже не стал бы
отрекаться от своего учения, имея возможность проведения глобальной
составляющей глоболока. В повседневной жизни ситуации конечно не столь
радикальны, но общая логика остается примерно той же самой.
Дайте глоболокальную интерпретацию фильма «Игрушка» режиссера Френсиса
Вебера.
Тема глоболокальных конфликтов – одна из распространенных тем в искусстве. Уже
в гамлетовском «быть или не быть?» можно найти составляющие глоболокального
конфликта сущего и должного. Очень часто в литературе и кинематографе герой
стоит перед выбором совести или выживания. Например, в известном французском
фильме режиссера Френсиса Вебера «Игрушка» журналист Франсуа Перен,
которого играет Пьер Ришар, сталкивается с подобной дилеммой в рамках
авторитарной корпоративной среды частной компании. Он либо должен стать
игрушкой для сына директора компании (локоредукт), либо сохранить свою честь и
быть уволенным (глоборедукт). Причем, ситуация отклонения локального от
глобального разворачивается здесь в довольно жесткой манере – мальчик требует,
чтобы Перена упаковали как игрушку в ящик и доставили ему домой. За первой
реакцией возмущения и чувства невозможности подобной ситуации со стороны
Перена приходит возрастающее давление корпоративной структуры – в виде
комбинации угроз и поощрений, - что в конечном итоге заставляет Перена выбрать
локоредукт и позволить упаковать себя в ящик. Все убеждают его, что это
ненадолго и должно быть воспринято как некоторая игра, так что Перен решается на
частичную потерю своего достоинства как условно-допустимый локоредукт.
Далее все разворачивается непросто. Вначале Перен убежден, что интервал
условно-допустимого локоредукта вскоре должен закончиться, и он наконец
освободится от столь унизительной роли. Затем он обнаруживает глоболокальный
конфликт в душе самого мальчика, сына директора компании, который нуждается в
любви отца (глоборедукт), но вместо этого получает разного рода суррогатные
заместители этой любви в форме богатства и власти отца как руководителя
корпоративной структуры (локоредукт). Пребывание Перена в доме директора
превращается в подлинную дружбу с мальчиком, трансформируя его локоредукт в
глоборедукт. Игрушка оживает и превращается в любящего друга. Подобная
сублимация локоредукта являет себя как подлинное творчество и мудрость,
заставляющая осознать отца ребенка свой проигрыш даже как могущественного
директора компании перед лицом вечных ценностей. Так удивительно являет себя
зона условно-допустимого локоредукта, находящая свое оправдание в итоговой
трансформации локального в глобальное.
По-видимому, в подобном стиле можно анализировать многие реальные этические
практики субъектов, и мы будем получать здесь картины, сходные с теми, которые
были только что описаны.
Биоэты, глоболоки и антиномы.
Как связаны глоболоки с биоэтами?
Роднит их общая дуалистически-смешанная природа, которая определяет себя
поверх непротиворечивых социокультурных локусов, и природа подобных
318
сущностей вынуждена проявлять себя в механизме интервальной редукции с
определением тех или иных интервальных границ в определенных контекстах. В
отношении к биоэтам мы предполагали феномен квантово-биоэтического
соответствия, отмечая близость биоэтов и квантовых систем. Подобное же
соответствие может быть указано и для глоболоков.
Что такое антиномы?
В общем случае можно выделять, по-видимому, целые классы тех или иных
социокультурных
сущностей,
для
которых
может
иметь
смысл
квантовомеханическое соответствие. Подобные сущности, обладающие транс- или
мета-бытием, способные непротиворечиво проявлять себя только в редуктивных
интервалах, но сами выходящие за границы каждой из своих редукций и
объемлющие антиномистически их в себе в своей собственной природе, можно
было бы называть антиномами, рассматривая с этой точки зрения биоэты и
глоболоки как два типа антиномов 12.
В чем разница биоэтов и глоболоков?
Итак, биоэты и глоболоки – это одинаково антиномы, но антиномы в общем случае
разные. Для биоэтов важен их антиномистический характер относительно био- и
эторедуктов,
выделяемых
субкультурами
либерально-биологической
и
консервативно-этической позиций в решении проблем биоэтики. Глоболоки,
находясь на грани этики-антиэтики, определяют себя в спектре глобо- и
локоредуктов, вырезаемых определениями глобальных и локальных субъектных
иерархий, как это было описано выше. В этом общее различие этих типов
антиномов.
Возможны ли случаи совпадения биоэтов и глоболоков?
В то же время нельзя исключить и возможности совпадения какого-то биоэта с
каким-то глоболоком. Здесь возможен как случай того, что один и тот же антином
будет по-разному «разрезаться» редукциями в представлении себя биоэтом и
глоболоком, так и случай совпадения по редуктам, так что каждый редукт биоэта
окажется некоторым редуктом глоболока, и наоборот.
Дайте глоболокальную интерпретацию биоэта пара-эвтаназии.
Например, проблема «скользкого склона» в ряде биоэтических проблем, допустим, в
решении проблемы эвтаназии, позволяет предположить в данной ситуации связь
биоэтов и глоболоков. В самом деле, особенная сложность решения проблемы
эвтаназии может быть связана с дополнительным глоболокальным ее контекстом.
Если биоэт пара-эвтаназии редуцируется к своему биоредукту проведения эвтаназии
(на основе отождествления реального Эго с малым Эго, для которого возникает
интервал экстра-страдания13), то и в этом случае в нем может присутствовать
аморальный оттенок совершения убийства, т.е. редукт эвтаназии одновременно
проявляет себя как локоредукт, несущий в себе возможный аспект нарушения
глобальных нравственных норм.
В общем случае, по-видимому, существует обширное многообразие разного рода
антиномов культуры и социума, исследование которых могло бы составить
Позволю предположить, что профессор Л.П.Киященко в ряде своих работ и выступлений развивает
собственную версию интервального подхода и философии трансдисциплинарности, в которой
центральную роль играют сущности, названные здесь «антиномами». См. напр. Киященко Л.П.
Интервальный подход и его приложения в биоэтике // Философские проблемы биологии и медицины.
Выпуск 1. В поисках новой парадигмы биомедицины: Сб. – М.: Принтберри, 2007. – С.38-44.
13
См. выше параграф о биоэтике.
12
319
относительно самостоятельную область исследования.
ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.
§ 1. Принцип «не навреди».
Какие разновидности вреда различает биомедицинская этика?
Этот принцип является старейшим в медицинской этике. По-латински он звучит
«primum non nocere»: «прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть
истолкованы в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности
врача. Обычно в принципе «не навреди» усматривают суть врачебной этики
Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде
сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого
вреда и несправедливости».
Что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача? Если подходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача, можно различить
следующие формы вреда:
1) вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней
нуждается;
2) вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
3) вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями.
Первая разновидность вреда – неоказание помощи - в некоторых случаях может быть
правонарушением, то есть невыполнением такого обязательства, которое налагается
законом либо нормативными документами. Поэтому в таких ситуациях проблема
является не только моральной, но и юридической. Врач, который находится на
дежурстве и не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в
отношении данного пациента, будет ответственным, во-первых, в силу
невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий,
которые повлекло его бездействие. При этом если по первому обстоятельству
ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то
мере оправдана: например, в том случае, если врачу пришлось потратить время на
помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее,
пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут
предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.
Предположим, что врач не находится при исполнении своих служебных
обязанностей. В поезде или самолете возникает необходимость экстренного
медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам: «Если среди вас
есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации врач, оказавшийся среди
пассажиров, может не придти на помощь. Привлечь его к уголовной
ответственности, даже если окружающие каким-то образом узнают о его профессии,
будет при этом непросто. По американским законам, например, врач, занимающийся
частной практикой, в подобном случае не подлежит юридической ответственности.
Однако в моральном отношении такое бездействие явно предосудительно. К
примеру, профессиональная ассоциация американских врачей может лишить
совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской
практикой.
Вторая разновидность вреда - вред, причиненный вследствие недобросовестности, то
есть ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач выполнить
какую-либо полагающуюся процедуру или не выполнил ее умышленно, - во всех
случаях речь может идти об административной или юридической ответственности
одновременно с моральным осуждением.
320
Третья разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией,
то есть неумением врача качественно выполнить свои обязанности. Понятие «квалификация врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и моральное
содержание. Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то, что должен
делать врач. Более того, он морально обязан уметь делать все то, что относится
сегодня к переднему краю медицинской практики.
Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть
другие виды вреда.
Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации
врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации.
С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку
унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на
основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или
окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается
правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно
когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния.
Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач - или любой другой
работник лечебного учреждения - сообщает медицинскую информацию о данном
пациенте третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности.
Раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную
тайну. Тем не менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует
раскрытия этой информации, однако только строго определенному кругу лиц.
Пациенту при этом наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения
вреда другим людям, например, посредством их инфицирования. Отметим, что в
этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не
физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента,
необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.
Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если
истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле
избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые
ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было
вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что
предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и
ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не
превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского
вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти
страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от
врача, должны быть только объективно неизбежными и минимальными.
О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия,
(2) умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного
врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные
последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред.
Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента
произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он
проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и
юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами
ненамеренного вреда.
321
Рис. 12
§ 2. Принцип «делай благо».
322
Чем принцип «делай благо» отличается от принципа «не навреди»?
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между
ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами
медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным
требованием вообще всех моральных взаимоотношений между людьми.
Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является,
прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма,
требующая позитивных действий.
непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем
общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта обязанность
является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь,
чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие
делали тебе добро, делай сам добро другим. Дэвид Юм обосновывал необходимость
делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я
получаю блага от того, что делают другие, и поэтому я обязан действовать в их
интересах.
Здесь есть, однако, свои тонкости. Если человеку предлагают пожертвовать свою
почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его
родственником, то для этого человека такое самопожертвование не является
обязанностью (наше законодательство запрещает такой род донорства). Если же
донором почки будет родитель, а реципиентом - его ребенок, то такой акт будет
представляться много более морально обязательным. Здесь отношения являются
специальными, поскольку быть родителем - значит выступать в определенной
социальной роли, которая налагает свои обязательства.
С точки зрения той взаимности, о которой писал Юм, основанием обязательств
врача перед пациентом можно считать полученное врачом образование. Сегодня
оно - если не целиком, то в преобладающей мере - осуществляется за счет ресурсов
общества.
Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто
именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю
режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…».
Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом
конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой
подход принято называть патерналистским (от лат. pater — отец), поскольку врач
при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего
ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.
Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социальнополитических теорий. Он характеризует такой тип отношений государства и граждан,
при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и
выразителем блага всех граждан, то есть принимает решения и действует от их
имени, не беспокоясь специально о выявлении и учете их мнений. Граждане при
этом исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем с остоит их
благо, однако в то же время оно обязано и заботиться о них, опекать их. Происходит
отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае оказываются не столько
гражданами, сколько подданными - в пользу государства. Кант считал сутью
патерналистского правительства (Imperium paternale) ограничение свободы его
субъектов-подданных.
Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм
распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все
те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть
отношения господства и подчинения. Одной из таких сфер и является сфера
323
здравоохранения.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на
собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании,
консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение
пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во
имя их блага.
В России традиция патернализма вообще и медицинского патернализма, в
частности, имеет глубокие корни. В России XIX века определяющим типом
взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которой земский врач брал на
себя заботу о здоровье и благополучии крестьян, составлявших основное население
России. Крестьяне считались социальной силой, не способной разумно определить, в
чем заключается их благо. С определенными модификациями эта традиция была
продолжена и даже в чем-то усилена в советский период.
С другой стороны, во всем мире патерналистские позиции в здравоохранении
оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины ХХ
века. Начавшийся в это время резкий отход от патернализма обусловлен действием
целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того
обстоятельства, что в современном обществе по необходимости сосуществуют разные
системы ценностей и представления врача о благе пациента могут не совпадать с его
представлениями о собственном благе.
§ 3. Принцип автономии пациента.
Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?
В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из
основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В
целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная
личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор,
можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические
категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его
осуществляет, действует:
1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
Согласно первому условию, например, действие, которое носит сугубо
автоматический характер, которое мы осуществляем не задумываясь - хотя бы и
понимали его смысл - не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в
отличие от первого, могут реализовываться лишь в той или иной степени.
Если, например, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную операцию, то
пациенту не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает
врач, для того, чтобы сделать автономный выбор. Ему достаточно понимать
существо дела. Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и
их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Однако если при этом он
воспринимает их мнения не как готовое решение, а только как информацию для
принятия собственного решения, то его окончательный выбор будет автономным.
Пациент может согласиться или не согласиться с предложением врача, но и в том
случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение доктора, то есть
делает его своим собственным решением. Рассматриваемый принцип предполагает
уважение автономии пациента, в частности, признание того, что именно выбор,
делаемый самим пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен
324
определять дальнейшие действия врача.
Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая
личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии
проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в
качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Тот, кто
рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей
безотносительно к целям (желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого
человека, ограничивает его свободу и отказывает ему в автономии.
В этой связи Кант высказывает соображение, положенное в основу многих как
международных, так и национальных этических кодексов, регулирующих
моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и
психическое существование человека: «Каждая личность - самоцель и ни в коем
случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было
задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Это - сильное требование. Речь идет
о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более
значимо, чем благо человечества. История предоставляет примеры того, как
принесение блага отдельного человека ради всеобщего счастья оборачивалось
неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для общества в целом.
Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских
экспериментов на человеке. Разумный подход здесь состоит не в том, чтобы запретить
эксперименты на человеке (хотя есть сторонники и такой точки зрения), но в том, что
риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся
для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его
осознанным и свободным выбором.
Существенно иначе, чем у Канта, идея автономии звучала в утилитаризме
Джона С.Милля, который подчеркивал, что внешний контроль над действиями
индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам.
Милль говорил, что гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал
в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на
свободу других. Таким образом, Милль главным в идее автономии считает
невмешательство в автономные решения и действия другого человека, в то время как Кант
суть моральных требований автономии сводит, прежде всего, к уважению личности
другого человека. Тем не менее, оба мыслителя по-разному обосновывают одно принцип уважения автономии.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и
поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные
действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе
препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии должно
специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях
ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует
лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.
Типичный пример ограничения автономии - информирование безнадежно больного
пациента о диагнозе его заболевания. Сообщение правдивой информации в этом случае
может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы.
Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не
сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения
автономии пациента. Ныне действующее российское законодательство дает пациенту право
знать о своем диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна быть
сообщена «в деликатной форме». Таким образом, в этом случае обман пациента,
который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только
моральным, но и юридическим.
Итак, необходимо избегать ограничивающие воздействия, такие как обман или
325
принуждение, препятствующие автономному поведению. Врачи и те, кто проводит
эксперименты на человеке, не имеют права делать что-либо в отношении пациента
или испытуемого без его согласия. Отношения между врачом (экспериментатором) и
пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями,
которых нет у второго. Поэтому врач должен не только сообщить пациенту
необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения
пациента.
Действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в
отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с
некоторыми психическими заболеваниями и тех, кто находится в состоянии
алкогольного или наркотического опьянения. Здесь ограничение автономии
оправдывается другим этическим принципом – «делай благо»: действуй с целью
защитить человека от вреда, который он может причинить себе.
Рис. 13
§ 4. Принцип справедливости.
326
Каковы критерии принципа справедливости?
Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так:
каждый должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый»
может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет,
например, справедливо, если автор научного открытия получит за него премию и
будет справедливо распределять социальное пособие среди малообеспеченных. В
отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для
ориентации в ситуациях, когда оценки, решения и действия затрагивают разных
людей или разные социальные группы.
Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин «распределительная
справедливость». Речь идет о справедливом распределении некоторого ресурса
между теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный ресурс ограничен.
Распределение требует критерия распределения, который, однако, сам зависит от
критерия справедливости. Известен восходящий к Аристотелю следующий критерий
справедливости: «равные должны рассматриваться равно, а неравные должны
рассматриваться неравно». Это значит, что будет несправедливо, если равные получают
неравные доли в распределении либо неравные получают поровну. Этот критерий
обычно называют элементарным или формальным. Элементарен он в том смысле,
что все другие критерии являются более сложными и развернутыми. Формальным его
считают потому, что он не задает никаких уточнений, в каком именно отношении
сравниваемые объекты или сравниваемые люди следует рассматривать как равные.
Не отрицая логической обоснованности этого критерия и того, что он не должен
нарушаться, следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает
недостаточно. В реальных ситуациях приходится прибегать к другим критериям. Но
здесь и начинаются проблемы.
Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным, критериев
справедливости существует множество. И, следовательно, поскольку разные люди
пользуются разными критериями, что представляется справедливым для одного, не
будет таковым для другого. Часто действительной причиной разногласий и
конфликтов между людьми бывает не намеренное нарушение справедливости, а
различие в ее понимании.
Первым и наиболее простым является критерий равенства: «каждый должен
получить по равной доле». Проблема, однако, здесь состоит в том, что часто одному
человеку распределяемый ресурс – например, дорогостоящее лекарство или место в
специализированной больнице - может быть не так нужен, как другому, которому он
жизненно необходим. Или же доля, получаемая этим другим человеком при равном
распределении, для него оказывается недостаточна.
Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию
потребности. Здесь, однако, вновь возникает та же проблема: одна и та же
потребность у одного будет обусловлена капризом или завистью, тогда как для
другого она будет жизненно необходимой. Приходится, таким образом, вводить
дополнительное условие: удовлетворение не всех, но только разумных потребностей.
Сразу, однако, возникает вопрос о том, кто и на основании какого критерия, будет
различать разумные потребности от неразумных? Выход возможен в указании, что
удовлетворяться должны в первую очередь фундаментальные, жизненно важные
потребности. Большинство людей, например, согласятся, что потребность в пище и
питье более фундаментальная потребность, чем потребность в развлечениях.
Реализуя этот критерий последовательно, можно было бы утверждать, что пока в мире
существуют страдающие от голода люди, несправедливо тратить ресурсы на
развлечения.
327
Существует здесь еще более важная проблема: часто того или иного ресурса не
хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности тех, кто в нем
нуждается. Так бывает, например, с дорогостоящим, новым, уникальным
медицинским оборудованием или лекарством. В таком случае приходится обращаться
к другим критериям распределения. Известно, например, что во время второй
мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в
американской армии его давали, прежде всего, не тем, кто был ранен в бою, а тем,
кто заразился сифилисом. Такой подход кажется предосудительным с моральной
точки зрения, однако он имел свое рациональное обоснование в конкретных условиях
конкретной военной ситуации: заразившихся сифилисом можно было быстро
вернуть в действующую армию.
Наиболее часто использующийся критерий распределения в современном обществе
основывается на механизмах рыночного обмена, когда, например, дефицитный ресурс
будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Можно ли счесть
такое распределение справедливым? Если встать на позицию производителя или
продавца данного дорогостоящего медицинского оборудования или лекарства, можно
счесть рыночный критерий справедливым.
Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является пригодным на все
случаи жизни. Каждый из них выглядит более или менее обоснованным в каждом
конкретном случае. Более того, нередко приходится, принимая решения,
комбинировать два или более критерия.
Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет не
абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в первую
очередь, являясь важным, но не безусловным. Если, например, в ситуации с пересадкой
донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место в листе
ожидания, находится в критической ситуации, то, видимо, можно поступиться
принципом справедливости, который опирается здесь на критерий соблюдения очереди.
Отказ от соблюдения очереди в этом случае можно оправдать тем, что принцип
справедливости выполняется, исходя из другого критерия – из критерия
фундаментальной потребности и степени ее остроты.
328
Рис. 14
ЧАСТЬ III. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ.
Помимо основополагающих медицинских принципов – принципа уважения
(автономии) личности, принципа «делай благо», принципа «не навреди» и принципа
справедливости – существуют дополнительные моральные нормы, которые играют
важную роль в регуляции взаимоотношений медиков и пациентов. Это - нормы
правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Одни теоретики
рассматривают эти нормы в качестве следствий из четырех основополагающих
принципов, другие говорят об их независимом статусе. Однако никто не оспаривает
их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений «врач - пациент»,
«медсестра - пациент» и «социальный работник - пациент».
§ 1. Норма правдивости.
В чем смысл существования нормы правдивости в медицине?
Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения
самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения
говорить ложь, то есть говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.
Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право
329
любого собеседника на получение правдивого сообщения, однако врач обязан
говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. С моральной точки
зрения необходимо быть правдивым всегда. Врач также не должен обманывать. Если,
например, врач не имеет в данном конкретном случае права разглашать врачебную тайну
относительно какого-то пациента, он не должен говорить, что этот пациент здоров или
приводить ложный диагноз. Он должен правдиво сказать: «Я не имею права разглашать
медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна».
Правдивость является необходимым условием нормального социального
взаимодействия. Ложь разрушает координированность человеческих совместных
действий, делая их фиктивными. Чем шире основание правдивости в
коммуникациях общества, тем шире пространство доверительных социальных
отношений и тем более стабильна и плодотворна человеческая жизнь.
Существуют, тем не менее, большие разногласия относительно того, насколько
неукоснительно должно следовать этой норме. В медицине существует точка зрения,
согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить
самочувствию пациента. Вызвать, например, у него депрессию. С другой стороны,
давняя традиция скрывать от пациента правду о его неутешительном диагнозе в
последние годы все более становится предметом критики. Развитие правовых отношений
в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во
взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть,
если одна из сторон умышленно скрывает важную для другой стороны информацию, хотя
и из благих побуждений, поскольку партнер из субъекта социального взаимодействия
превращается в предмет манипуляции. Закон об основах здравоохранения, принятый
Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на
правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах его лечения.
Рассмотрим проблему правдивости во взаимоотношениях «медицинский работник пациент» более подробно.
Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как
моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство.
Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно)
содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть
отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек».
При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик
представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая
ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно
скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения
будут восприниматься с недоверием.
С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл
жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач,
соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте
как врач, если пациенты не будут ему доверять.
Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой
информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии
своего здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним
происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от
своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом
человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.
Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной
степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к
существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения
господствующей в современном мире морали автономной личности подобный
самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ
330
от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного
предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме
человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные
стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их
заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание
справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа
российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.
В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не
только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего
заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной
форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую
ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно
укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной
медицины.
Традиции и административный порядок клиник обосновывают также право
студентов на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных
профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на
доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки
зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным
интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации
и лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обусловлено добровольным
согласием больного или членов его семьи.
Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и
неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно
решалось в пользу общественного интереса. Однако в последнее время неприкосновенность частной жизни получает все большее признание, в том числе, и правовое.
Безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с
группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная
опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с
неприкосновенностью частной жизни.
Нередко врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента
просто потому, что сам ею не располагает. Медицинское знание по своей природе
проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация
представляет лишь надводную часть айсберга. Существует также медицинская
интуиция и опыт, который чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому медик
никогда не может высказать всей правды. Это означает, в свою очередь, что пациент
никогда не сможет получить всей правды постольку, поскольку она в принципе
полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими
работниками. Тем не менее, медик должен быть правдив и сообщать пациенту как
достоверное лишь то, что он знает именно достоверно.
Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских
работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и
душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно
воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья.
Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно
вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны
воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать
психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их
способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать
ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с
онкологическим больным.
С конца XIX века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том
331
числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в
отношении лиц, получивших медицинский диагноз «шизофреник», «умирающий»,
«раковый больной». Подобный диагноз превращает человека в изгоя общества.
Вокруг него и его семьи образуется социальный вакуум. Даже если по своему
физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический
больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически
невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить
продвижение по службе и т.д. Сказать пациенту правду в таком случае означает
взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни.
Еще более тяжело сказать правду о приближающейся смерти. Для нерелигиозного
сознания, то есть для сознания большинства современных людей, страдание и
смерть не имеют смысла. Тем не менее, и в этом случае ложь – не выход из
ситуации. Как показывают исследования медицинских психологов, даже дети
дошкольного и школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза
оказываются более или менее точно информированными о своем диагнозе и
угрожающем их жизни прогнозе.
Поэтому «спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая
медиков, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему.
Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в
этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с
больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более
предпочтительной представляется позиция подвижников движения «хоспис»,
активистов добровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а
также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному
общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить
правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого
душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную
помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога,
священника.
Правдивость, как и любое средство, используемое человеком, предполагает умение
им пользоваться. Скальпель сам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках
он опасен, в руке хирурга – это спасительное средство при многих недугах. Врачу
необходимо научиться умело пользоваться словами.
Плацебо. Некоторые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при
использовании во врачебной практике и медицинских исследованиях плацебо.
Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое
по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство.
Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев
оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает
настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным
терапевтическим средством. Как известно, шаманы нередко используют заведомый
обман, демонстрируя, к примеру, смоченный кровью из надкушенного языка
комочек пуха в качестве пойманного злого духа, вызвавшего то или иное страдание. В
некоторых случаях при этом отмечается выраженный терапевтический эффект. При
применении плацебо в практике шамана или врача реальным действующим агентом
оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур.
Как отмечают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при
применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С
другой стороны, даже без применения лекарства или его заменителя в виде плацебо,
любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно
сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в
происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют
332
психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект
плацебо может рассматриваться как патогномоничный, то есть воздействующий на
причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством.
Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман
пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно
вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом
утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и
может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная
терапевтическая эффективность.
Ситуации у постели больного - часто ситуации скорби. Но в правдивом общении эта
скорбь выражена вовне и тем самым разделена врачом, медсестрой и родственниками с
пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь пациента,
оставленного один на один с фактом инвалидности, боли, приближающейся смерти или
безумия.
Рис. 15
§ 2. Норма конфиденциальности.
Почему в медицине необходима конфеденциальность?
Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое
нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу
или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим
лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во
многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. В «Основах
законодательства
Российской
Федерации
об
охране
здоровья
граждан»
333
конфиденциальности посвящена
статья 61 «Врачебная тайна». Использование
термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по существу, так как речь
идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и
фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская
информация передана в соответствии с законом.
Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии
здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования
или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и
немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в
процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством определен
достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать
известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях,
когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения
сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается
предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья
несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам
только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила
конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний,
массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других
стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать,
что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий.
Примером здесь могут служить огнестрельные или ножевые ранения.
Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное
значение конфиденциальности в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом –
между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является
подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке
обозначается как privacy. На русский язык это понятие можно передать
словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в
частности, в Гражданском кодексе Российской Федерации (часть 1, подраздел 3,
глава 8 - «Нематериальные блага и их защита»). У каждого человека имеется
закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли,
переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или
социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта для
близких людей, и то лишь частично.
В процессе врачевания что-то из содержания внутреннего мира может стать известно
врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной
диагностики и лечения нуждается в получении подчас самой интимной информации
о частной жизни пациента. Гарантия со стороны медика в безусловном соблюдении
конфиденциальности позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не
опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как
неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.
2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса
пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая
медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно
ограничивает возможности его социального самоутверждения. В качестве примера
можно указать на информацию о наличии психического заболевания, ВИЧинфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока,
гомосексуальной
ориентации,
венерического
заболевания,
сексуального
расстройства. Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у
окружающих негативную реакцию, которая может выразиться в социальной изоляции
334
больного. Конфиденциальность имеет самостоятельное значение. Она не зависит,
например, от наличия или отсутствия финансового ущерба.
3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов.
Например, информация о том, что тот или ной человек серьезно болен, даже в
форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить
возможности его продвижения по службе, занятия выборных должностей и т.д.
4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и
клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения. Так,
обвиняемый, начиная разговор с адвокатом, не должен опасаться, что переданная
им откровенная информация может быть использована против него в суде.
Аналогично и пациент должен быть убежден, что сообщаемая им информация
приведет к нежелательным для него социальным последствиям. Только
уверенность пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности
обеспечивает откровенность, без которой невозможна реализация нормальной
профессиональной деятельности врача.
5.
От
того,
насколько
эффективно
врачи
способны
обеспечивать
конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их
имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по
здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского
учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому,
кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соблюдение
конфиденциальности.
6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в
отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности.
Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться полностью в руках
врачей. При этом пациент должен доверять врачам, то есть верить в то, что они в
любых ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.
7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для
реализации права пациента на автономию. При этом право на автономию
подкрепляется здесь защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью
гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Человек
сознает себя полноценной и ответственной личностью тогда, когда он способен
эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом залог его
свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать
его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более
зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию.
Проблемы с нормой конфиденциальности возникают тогда, когда медицинская
информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц,
например,
родственников.
Характерным
примером
являются
ситуации,
возникающие
при
генетическом
тестировании.
Установление
диагноза,
свидетельствующего о наличии у индивида гена, предрасполагающего с высокой
степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение
не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом
родстве или в браке. Вместе с тем, пациент не всегда расположен поделиться
подобной информацией со своими родственниками, хотя такая информация может
уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в
том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему
угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает
его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать
информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может
быть разрешен механическим путем.
Рассмотрим другой пример. Врач диагностировал у пациента, работающего
335
шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся по
месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и
необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка
во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не
сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их
жизнь и здоровье под угрозу.
Как же разрешать подобные конфликты? Прежде всего, ситуация должна быть
подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев необходимо обсудить
ситуацию с коллегами, которые, после получения этой информации, также
оказываются связанными нормой конфиденциальности. Несогласие пациента на
передачу информации может быть обусловлено тем обстоятельством, что он
недооценивает опасность своего состояния или преувеличивает те трудности,
которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В тех случаях, когда
убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам, взяв на себя
ответственность за это решение.
Конфиденциальность и разделение труда в медицине. Существенные проблемы для
реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим
разделением труда в медицинской практике. В современной поликлинике или
больнице с пациентом работают десятки людей - врачи разных специальностей,
медицинские сестры, администраторы. Конфиденциальность становится моральным
качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает
в вопрос о надежности современных социотехнических систем, включающих отдельных
медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе
компьютеров.
Конфиденциальность и традиции отечественной медицины. Специфика
конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в
советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета
государственного интереса над частным. Речь идет о беспрепятственном доступе к
историям болезни и другим источникам медицинской информации для представителей
органов власти. Не меньше проблем в реализации нормы конфиденциальности создает
традиция отечественных врачей не распространять норму конфиденциальности на
членов семьи больного. В случае неблагоприятного для больного прогноза именно
члены его семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом
скрывается от самого пациента. Обсуждение медицинской информации с членами семьи
за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.
Врач должен заранее в тактичной форме выяснить за кем именно его пациент
признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в стабильной
семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами друг для
друга, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей
пациента. Религиозные люди могут избирать в качестве доверенного лица своего
священника и т.д.
336
Рис. 16
§ 3. Норма информированного согласия.
В чем смысл существования нормы информированного согласия пациента?
Норма информированного согласия должна обеспечить уважительное отношение к
пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как личностям, а также
минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию или
моральным ценностям. Применение нормы информированного согласия обеспечивает
активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с
медицинской точки зрения, но и с точки зрения ценностей самого человека.
Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в качестве
испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать получение
добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного
информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности,
337
ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных
ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также информировать пациента о
наличии альтернативных методов лечения и их эффективности. Существенным
элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и
испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском
учреждении, а также информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда
они ущемлены.
Исторически правило информированного согласия возникло в связи с
расследованием деятельности нацистских медиков в концлагерях во время второй
мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были
продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в
концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики.
Однако, сам термин «информированное согласие» («informed consent») появился
приблизительно лишь через десять после Нюрнбергского процесса, а детально был
исследован только в начале 1970-х годов. Следует, впрочем, отметить, что и в
мировой, и в отечественной медицинской практике уже давно существует традиция
получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения.
Вместе с тем, норма информированного согласия шире простого получения
согласия, прежде всего за счет того, что добровольность и свобода выбора
пациентов и испытуемых обеспечивается в рамках этой нормы путем их адекватного
информирования.
Правовые аспекты. В настоящее время правило получения информированного
согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях
или медико-биологических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В
Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано: «Никто не может
быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным
испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» это
положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: «Любое
биомедицинское исследование
с привлечением человека в качестве объекта может
проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин
не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При
получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть
предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном
риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин
имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».
Статья 32 расширяет принцип информированного согласия на случаи медицинского
вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или
недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных
случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о
медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо
лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации
лечебно-профилактического учреждения.
Цели информированного согласия.
Цели:
1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в
биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе
осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или манипуляции,
осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.
2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который
может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или
338
экспериментирования.
3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности
медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие
пациентов и испытуемых.
4. Обсуждение с врачом вариантов лечения, целей и вероятных последствий той или
иной лечебной процедуры создает у пациента психологическую готовность к
необходимым коррективам в образе жизни и, как следствие, способствует более
эффективной адаптации.
Процедурные
аспекты
информированного
согласия
регламентируются
национальным законодательством, приказами и инструкциями Минздрава, правилами
внутреннего распорядка лечебно-профилактических и научно-исследовательских
организаций. Существующая в отечественной медицинской практике и научной
деятельности традиция устного информирования имеет то преимущество, что она
выглядит менее казенно, более доверительно. Вместе с тем устное информирование
практически исключает возможность независимого контроля того, что реально
сообщается пациенту или испытуемому. Поэтому в тех случаях, когда проведение
медицинского вмешательства или научного исследования сопряжено с наличием
серьезного риска для жизни или здоровья пациентов (испытуемых), оптимальной
процедурой будет письменная форма информирования.
Получение информированного согласия должно реализовать содержание моральной
идеи признания пациента или испытуемого в качестве личности, которая вправе
участвовать совместно с медицинскими работниками в принятии решений,
касающихся вопросов своего лечения. Норма информированного согласия находит свое
выражение в этических кодексах, принимаемых международными и национальными
медицинскими ассоциациями.
Элементы информированного согласия.
1. Предварительные элементы:
а) компетентность понимания и принятия решения
б) добровольность принятия решения.
2. Информационные элементы:
а) процедура передачи существенной информации
б) предложение рекомендаций планов действия
в) акт понимания.
3. Элементы согласия:
а) принятие решения в пользу некоторого плана,
б) авторизация определенного плана.
1. Предварительные элементы. Компетентность пациента или испытуемого является
необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Закон устанавливает достаточно простое правило,
предполагающее два состояния - компетентность или некомпетентность пациента или
испытуемого. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане,
признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу
информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным
представителям.
Решение пациента считается добровольным, если при его принятии на пациента не
оказывалось принуждающего влияния извне. Речь идет о принуждении к
определенному решению путем угрозы, авторитарное навязывание решения и
манипуляция информацией, которая, внешне, будучи объективной, подбирается
таким образом, что пациент или испытуемый принимает выгодное для медиков или
исследователей решение.
Самая распространенная угроза – угроза отказа медиков от лечения или отказ (ограничение) от бесплатного оказания помощи. С другой стороны, пациент сам может
339
опасаться, что с ним поступят подобным образом, если он не согласится на участие в
исследовании или на предложенный врачом метод лечения. Поэтому при получении
информированного согласия необходимо обратить внимание пациента на то, что его
отказ нисколько не уменьшает его прав и доступности альтернативных методов
медицинского вмешательства. Любая болезнь, но особенно тяжелая, оказывает
серьезное влияние на психику больного, во многих случаях ограничивая его
способность самостоятельно принимать решения. Беспомощное состояние делает его
особенно подверженным прямому авторитарному диктату врача. В подобных
случаях, даже если нет оснований сомневаться в компетентности больного,
необходимо обеспечить для него возможность обсудить свою ситуацию с близкими.
Пациент также имеет право, которое предоставляется ему существующим
законодательством, на консультацию у независимых специалистов.
Умалчивание, неверная информация о риске альтернативных методов лечения,
сокрытие информации о негативном предшествующем опыте применения данного
медицинского вмешательства, преувеличение шансов на успех предлагаемого исследования или медицинского вмешательства - все это нарушает принцип
добровольности. Иногда подобное нарушение может быть осуществлено врачом
неосознанно. Увлеченный разработкой нового метода лечения ученый склонен
преувеличивать достоинства своей новации в сравнении с существующими приемами.
Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает
больше возможностей контроля над объективностью передаваемой информации.
2. Информационные элементы. При определении объема и содержания передаваемой
информации можно руководствоваться особыми нормами, которые получили
название стандартов информирования. Предложено несколько таких стандартов,
среди которых наибольший практический интерес представляют «врачебный
профессиональный стандарт», «стандарт рациональной личности» и «субъективный
стандарт».
Согласно «врачебному профессиональному стандарту» объем и содержание
информации определяется практикой, традиционно сложившейся в данном
медицинском сообществе. Это - стихийно складывающийся в медицинской практике
стандарт, который усваивается обычно неосознанно. В стабильном обществе со
сложившейся системой здравоохранения и устоявшимися моральными нормами
врачевания этот стандарт достаточно эффективен.
В сегодняшнем российском обществе, находящемся в процессе социальнополитических преобразований, в ходе которых изменяет свою структуру и
здравоохранение, новые моральные стандарты еще только складываются. Видимо, в
этих условиях более подходит «стандарт рациональной личности», который
предлагает представить себе «усредненного гражданина» и ответить на вопрос:
какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы
принять обоснованное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское
вмешательство либо на участие в биомедицинском исследовании. И, наконец,
«субъективный стандарт» предлагает учитывать помимо того, что может быть полезно
знать «усредненному пациенту» для принятия рационального решения, еще и специфику
интересов данного конкретного индивида. Если, к примеру, в анамнезе данного больного
наличествует информация о перенесенном почечном заболевании, то при
информировании о риске осложнений следует обратить особое внимание на возможность
почечных нарушений, хотя для «среднестатистического пациента» они и не характерны.
«Субъективный стандарт» предполагает тактику индивидуализации передаваемой
информации.
3. Элементы согласия. Получив объективную информацию о медицинском
вмешательстве или научном исследовании, пациент или испытуемый должны
принять решение - дать свое согласие или отказать в нем. Принятие решения -
340
самостоятельный процесс, который лишь подготавливается объективным
информированием. Нельзя принуждать пациента или испытуемого подписывать
формуляр согласия сразу же после получения информации. Необходимо также учесть,
что согласие, данное испытуемым или пациентом первоначально, впоследствии может
быть им пересмотрено. Законодательство предусматривает право испытуемого на
прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право
пациента на отказ от лечения. Авторизация, как и информирование, может
осуществляться и в устной, так и в письменной форме. По своей сути она означает
вступление пациента в определенного рода договорные отношения, которые будут
связывать его с медиками, оказывающими ему помощь.
Исторически сложилось так, что норма информированного согласия первоначально
получила наиболее подробную проработку в Соединенных Штатах Америки. При этом
эта норма обсуждалась в основном в связи с нарушениями врачами прав и интересов
пациентов в научных или коммерческих целях. В практику как американского, так и
западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия
вводились главным образом именно для минимизации риска этих нарушений. Нет
оснований предполагать, что для российского здравоохранения риск использования
пациентов недобросовестными экспериментаторами в качестве «подопытных
кроликов» или риск манипуляции их правами и экономическими интересами
меньше, чем на Западе. Поэтому правило информированного согласия важно для
нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания в
нашей стране. Врач обычно более компетентен в понимании биологической стороны
возникшего заболевания, однако он не знает, какое значение будет иметь для самого
пациента то или иное медицинское вмешательство с точки зрения его психологических,
социальных, экономических и других биографических особенностей. Эта информация
является личным знанием пациента. Поэтому принимать решение врач должен
вместе с пациентом.
Рис. 17
ОБЩАЯ СХЕМА ПРИНЦИПОВ И НОРМ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:
БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
Рис. 18
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Биоэтика – междисциплинарная область знания, возникшая в 70-х годах двадцатого
века и с тех пор активно развивающаяся и прирастающая новыми направлениями. Она
имела несколько источников своего зарождения – это и развитие высоких медицинских
технологий, и тенденции глобализации этики (распространения феномена этики на все
живое, сближение понятий этоса и биоса), и новая медико-биологическая практика,
возникшая после второй мировой войны, и усиление интегративных тенденций
341
развития современного научного знания.
Один из пионеров биоэтики американский онколог Ван Ренсселлер Поттер (1911-2001)
рассматривал эту дисциплину как область интеграции между наукой и системой
человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как систему знания
и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в пределах биосферы. Так
была задана более глобальная составляющая биоэтического знания.
Одновременно мощным источником возникновения биоэтики были новые ситуации и
проблемы практической медицины, вызвавшие к жизни первые институциональные
выражения биоэтической практики – здесь можно назвать, например, такие
организации, как Hasting Center, созданный философом Дэниэлом Кэллехеном
(Callahan) и психиатром Уиллардом Гейлином (Gailin) в 1969 г. с целью изучения и
выработки правил в области исследований и экспериментов в биомедицинской сфере;
или Kennedy Institute of Ethics, основанный акушером голландского происхождения
Андре Хеллегерсом (Hellegers), который рассматривал биоэтику как диалог медицины,
философии и этики, вырабатывающий свою собственную методологию.
Так, уже в истоках происхождения биоэтики закладываются разнородные тенденции,
задающие более философские и более практические аспекты ее понимания и
существования.
Все же нам представляется, что все основные тенденции и источники происхождения
биоэтики сходятся к некоторому единому центру. Например, результатом появления
новых
медицинских
технологий
(трансплантологии,
генной
инженерии,
реаниматологии, новых репродуктивных технологий) стало невиданное доселе
вмешательство в человеческую телесность и появление здесь новых пограничных
состояний, новой области реальности, в понимании которых начали давать сбои как
чисто биологические, так и классически этические подходы.
Происходит нарастающая объективация человеческого тела, представления его как
объекта манипуляции, объекта правовых отношений. Если ранее тело с
необходимостью рассматривалось как область определения и выражения человеческой
персональности, то теперь человеческая самость как бы «втягивается вовнутрь», во
многом убирая свои определения из сферы человеческой телесности и оставляя эту
телесность в более оголенном объектном состоянии.
Где-то в пределе маячит перспектива смены тела при сохранении личностной
идентичности, т.е. инстанция последней приобретает более глубокие – транстелесные –
свои определения.
Как нам представляется, современное состояние биоэтики выражается в постановке
слишком глубоких вопросов для их полноценного решения средствами современной
стадии развития научного знания. Иными словами, проблемы биоэтики пока «больше»
самой биоэтики. Например, проблема статуса человеческого эмбриона – это
практически проблема определения того момента, когда в тело организма «входит
душа», выражаясь языком обычного человека. Но поскольку в современной науке
отсутствует такое понятие как «душа», и господствует редукционистское
мировоззрение, подобная проблема принципиально не может быть адекватно решена
на почве понятий и методов современной науки. В то же время возникновение
биоэтики знаменует собой резкое обострение подобных проблем, и с ними нужно чтото делать. Тот путь решения, который сегодня выбирает биоэтика, - это методология
принятия максимально возможных приближений к настоящим решениям. Основным
проявлением такой позиции является создание биоэтических комитетов –
коллективных инстанций принятия решений, использующих арсенал современной
науки, но и признающих его недостаточность и необходимость восполнения
современной научной методологии вненаучной мудростью. Сегодня это наиболее
адекватная система преодоления сложившейся ситуации. В то же время можно
предполагать, что подлинное решение биоэтических проблем будет достигнуто только
342
на уровне создания нового типа синтетического научного знания, которое сможет
интегрировать естественнонаучную и гуманитарную культуру и вернуть в научный
дискурс такие вечные проблемы, как проблема души, внутреннего мира живого
существа, единства истиности и ценности и т.д.
Библиография.
Основная литература.
1. Борзенков В.Г. От философии жизни к биофилософии / В.Г.Борзенков // Человек. 1998. - N 5. - С.15-21.
2. Кузнецова Л.Ф. Этическое измерение биологической картины мира / Л.Ф.Кузнецова
// Наука. Общество. Человек: К 75-летию со дня рождения И.Т.Фролова. - М., 2004. С.51-57.
3. Русакова Е.А. К проблеме понимания сущности феномена биоэтики / Е.А.Русакова //
Новые подходы в гуманитарных исследованиях. - Саранск, 2001. - Вып.2. - С.142-144.
4. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Рос. акад. наук, Ин-т человека; отв. ред. и
сост. Б.Г.Юдин. - М.: Эдиториал УРСС, 1998. - 470 с.
5. Биоэтика: проблемы и перспективы: сб. статей / Рос. акад. наук, Ин-т философии;
отв. ред. С.М.Малков, А.П.Огурцов. - М., 1992. - 210 с.
6. Кочергин А.Н. Актуальные проблемы биоэтики / А.Н.Кочергин // Вторые
Илиадиевские чтения: тез. докл. и выступлений междунар. науч. конф., 5 мая 1999 г. Курск: КГПУ, 1999. - С.159-163.
7. Лопухин Ю.М. Биоэтика в России / Ю.М.Лопухин // Вестник Российской академии
наук. - 2001. - N 9. - С.771-774.
8. Лопухин Ю.М. Биоэтика: избранные статьи и доклады (1993-2003) / Ю.М.Лопухин. М., 2003. - 128 с.
9. Пестов И.Д. Особенности биоэтического регулирования исследований на человеке в
авиакосмической и морской медицине / И.Д.Пестов // Физиология человека. - 2003. Т.29, N 5. - С.11-16.
10. Свод этических правил проведения клинических испытаний и медикобиологических экспериментов на человеке / подгот. Тищенко П.Д. // Вопросы
философии. - М., 1994. - N 3. - С.91-93.
11. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы: учеб. пособие для мед. и
фармац. вузов / И.В.Силуянова. - М., 1997.- 223 с.
Дополнительная литература.
1. Андрианова Е.А. Гиппократ умер: современные проблемы биоэтики /
Е.А.Андрианова // Смысл жизни личности в эпоху посткнижной культуры. - Саратов,
2003. - С.104-110.
2. Биомедицинская этика / под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина. – Вып.1-3. –
1997-2002.
3. Зилгалвис П. Этические аспекты - перспективы для Европы. Права пациента в свете
конвенции по правам человека и биомедицине / П. Зилгалвис // Анестезиология и
реаниматология. - М.: Медицина, 1999. - Приложение. - С.174-180.
4. Комаров Ф.И. Права человека и биомедицинская этика / Ф.И.Комаров,
Ю.М.Лопухин // Клиническая медицина. - 1998. - T.76. - N 4. - С.4-6.
5. Летов О.В. Современные проблемы медицинской этики: науч.-аналитический обзор /
О.В.Летов. - М.: Изд-во ИНИОН, 1998. - 56 с.
343
6. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: избранные лекции / А.Н.Орлов. - М.: Медицина,
2003. - 359 с.
7. Силуянова И.В. Нравственная типология профессиональной биомедицинской этики /
И.В.Силуянова // Наука-философия-религия: в поисках общего знаменателя. - М., 2003.
- С.262-282.
8. Эльштейн Н.В. Медицинская этика и современность / Н.В.Эльштейн // Клиническая
медицина. - 2000. - T.78, N 11. - С.14-18.
9. Дурнов Л. Еще раз об эвтаназии / Л.Дурнов // Врач. - 1999. - N 5. - С.42.
10. Индейкин Е.Н. Этические проблемы эвтаназии / Е.Н.Индейкин // Главный врач. 1998. - N 6. - С.22-27.
11. Касс Л. Нестареющие тела, счастливые души / Л.Касс // Человек. - М., 2003. - N 6. С.37-49.
12. Харрис Дж. Этические проблемы бессмертия / Дж.Харрис // Человек. - 2002. - N 3. С.5-12.
13. Шергенг Н.А. Актуальная проблема медицинской этики (биоэтика): человек в
поисках легкой смерти и бессмертия / Н.А.Шергенг // Успехи современного
естествознания. - 2005. - N 7. - С.82-83.
14. Арчаков А. От наследственных заболеваний к клонированию и «компьютерной
фармакологии» / А.Арчаков, Н.Семенова // Врач. - 1999. - N 6. - С.7-10.
15. Баев А.А. «Геном человека»: некоторые этико-правовые проблемы настоящего и
будущего / А.А.Баев // Человек. - М., 1995. - N 2. - С.5-13.
16. Белоусова Е.В. Этика и генетика: новая информация и новые технологии, новые
возможности и новые опасности / Е.В.Белоусова // Информационная эпоха: Мир –
Россия - Урал. - Екатеринбург, 2004. - Т.1. - С.156-158.
17. Курило Л.Ф. Этико-правовые аспекты использования стволовых клеток человека /
Л.Ф.Курило // Человек. - М., 2003. - N 3. - С.23-27.
18. Лопухин Ю.М. Этические проблемы стволовых клеток / Ю.М.Лопухин // Вестник
Российской академии медицинских наук. - 2004. - N 9. - С.19-21.
19. Лопухин Ю.М. Этические проблемы использования стволовых клеток /
Ю.М.Лопухин, С.А.Гусев // Российские медицинские вести. - 2004. - T.9, N 2. - С.1215.
20. Мадоян И.А. Этический фактор как обязательный компонент современных
технологий в биоинженерии / И.А.Мадоян // Высокие технологии и современная
цивилизация. - М., 1999. - С.76-79.
21. Пальцев М.А. Перспективы развития клеточных технологий: стволовые клетки /
М.А.Пальцев, В.Н.Смирнов // Ремедиум. - 2005. - N 10. - С.32-35.
22. Тищенко П.Д. К вопросу о методологии мысленных экспериментов в биоэтике /
П.Д.Тищенко // Философия биологии: вчера, сегодня, завтра: Памяти Р.С.Карпинской:
сб. статей / Рос. акад. наук, Ин-т философии. - М., 1996. - С.194-213.
23. Тищенко П.Д. Философские аспекты международного проекта «Геном человека» /
П.Д.Тищенко // Высокие технологии и современная цивилизация. - М., 1999. - С.76-79.
24. Фукуяма Ф. Почему мы должны беспокоиться / Ф.Фукуяма // Отечественные
записки. - М., 2002. - N 7. - С.84-99.
25. Зеленин А.В. Генная терапия: этические аспекты и проблемы генетической
безопасности / Зеленин А.В. // Генетика - 1999. - T.35. - N 12. - С.1605-1612.
26. Биоэтика. Альтернативы экспериментам на животных / Лукьянов А.С., Лукьянова
Л.Л., Чернавская Н.М., Гилязов С.Ф. - М.: Изд-во МГУ, 1996. - 253 с.
27. Копаладзе Р.А. Биоэтика. Эксперименты на животных - история, состояние,
перспективы / Р.А.Копаладзе. - М.: Компания Спутник+, 2003. - 66 с.
344
345