Cтандартизованная аналитическая технология

Cтандартизованная аналитическая технология
клинического лабораторного анализа мочи: определение количества
форменных элементов в моче
1. Цель исследования.
Технология «Клинический лабораторный анализ мочи: определение
количества форменных элементов в моче» выполняется с целью диагностики
и дифференциальной диагностики заболеваний почек, мочевого пузыря,
мочевыводящих путей, а также для наблюдения за динамикой
патологического процесса и оценки эффективности терапии
Определение количества форменных элементов (лейкоцитов,
эритроцитов, цилиндров) в моче – выполняется с использованием нескольких
методик в зависимости от поставленной задачи: определить количество
форменных элементов, выделяемых с мочой за сутки, скорость выделения
клеток (в мин.) или их количество в определенном объеме мочи (в мл).
2. Требования к обеспечению выполнения технологии
2.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
2.1.1. Перечень специалистов с высшим и средним образованием,
участвующих в выполнении данной технологии:
- врач клинической лабораторной диагностики или биолог;
- специалист со средним медицинским образованием (медицинский
технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант,
лаборант).
2.1.2. Требования к образованию специалистов
Врачи клинической лабораторной диагностики или биологи должны
иметь последипломное образование и периодически проходить повышение
квалификации в установленном порядке. Врачи должны иметь сертификат
специалиста. Врачи или биологи выполняют микроскопическое исследование
– подсчет клеток и др. форменных элементов в моче.
Специалисты со средним образованием
(медицинский технолог,
медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант) должны
иметь соответствующую квалификацию по диплому,
сертификат
специалиста и проходить в установленном порядке повышение
квалификации. Они проводят макроскопическую оценку, измерение
количества, центрифугирование мочи
для получения осадка, который
используется для подсчета форменных элементов под микроскопом,
измерение рН мочи.
П р и м е ч а н и е 1 ─ допускается проведение подсчета форменных элементов в
моче специалистами со средним образованием (медицинскими технологами,
фельдшерами-лаборантами), квалификация которых подтверждена.
1
Знания и умения специалистов, выполняющих данное исследование,
должны соответствовать требованиям образовательных стандартов.
2.2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского
персонала
Лица, отвечающие за получение, доставку и анализ образцов мочи,
должны быть осведомлены о биологической опасности, так как все образцы
биологического материала считаются потенциально инфицированными.
Персонал должен соблюдать общие правила техники безопасности, принятые
для работы в клинико-диагностических лабораториях. Рекомендуется строго
соблюдать общие меры предосторожности при ручной обработке образцов
мочи и работе с другими материалами, используемыми при выполнении
анализа.
Для обеспечения безопасности работы в лаборатории необходимо
следовать правилам стандарта ГОСТ Р ИСО 52095 —2007 [1].
Правила биологической безопасности:
- прием доставленного в лабораторию образца мочи и работа с ним
проводится в индивидуальных средствах защиты (халаты, резиновые
перчатки);
- после окончания работы проводится дезинфекция лабораторного
инструментария, стеклянных изделий, поверхности рабочих столов и
помещений лаборатории. Все работы проводятся в резиновых перчатках.
Потенциально
опасные
отходы,
загрязненные
остатками
биологического материала, образующиеся в процессе выполнения
технологии, дезинфицируют. После дезинфекции отходы собирают в
одноразовую твердую герметическую упаковку, маркируют надписью с
указанием класса отходов, («Опасные отходы, класс Б, или др.), кода
подразделения, фамилии ответственного за сбор отходов лица, затем
помещают в специальные
контейнеры, установленные в определенных
местах на территории лечебного учреждения [2].
Правила работы со специальным оборудованием и соблюдение
пожарной безопасности.
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники
безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим
приборам, используемым при выполнении технологии (микроскопы,
центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен
обращению с ними, обязан использовать средства персональной защиты и
соблюдать правила личной гигиены.
Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила
пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными
документами.
2.3.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения
технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование
2.3.1. Микроскоп бинокулярный с осветителем.
2
2.3.2.. Центрифуга лабораторная.
Для приготовления осадка мочу центрифугируют при относительном
центробежном ускорении 400 G в течение 5 мин. Угловая скорость
центрифугирования зависит от радиуса центрифуги. Угловую скорость
вращения ротора в об/мин либо рассчитывают по формуле, либо определяют
по номограмме Доула и Котциаса. При использовании центрифуги
необходимо строго следовать инструкции производителя.
П р и м е ч а н и е 2 — G – это относительное центробежное ускорение, которое
зависит от радиуса центрифуги. В инструкции к современным центрифугам указывается
радиус и формула пересчета центробежного ускорения в угловую скорость. Предлагается
следующая формула пересчета:
об/мин = [√(G/r х 1,118)] х 1000,
где: G - относительное центробежное ускорение, r - радиус центрифуги в мм.
П р и м е ч а н и е 3 ─ при использовании центрифуги старого образца типа ОПН-1
и аналогичных с фиксированной угловой скоростью время центрифугирования
увеличивается (при 1500 об/мин – до 10 мин).
2.3.3. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы
крови (для подсчета клеток и цилиндров в образце мочи).
2.3.5. Стеклянные (пластиковые) изделия:
- Мерные центрифужные пробирки (10 мл).
Для центрифугирования мочи используются мерные центрифужные
пробирки из cтекла или
пластика, которые должны иметь коническую
форму для концентрирования осадка, градуировку, закрываться крышками
для уменьшения опасности разбрызгивания биологического материала.
Пробирки должны быть чистыми и маркированными для правильной
идентификации пациента.
- Счетные камеры: камера Горяева, камера Фукса-Розенталя, слайдпланшеты.
Счетные камеры представляют собой толстое предметное стекло с
нанесенными на них поперечными желобками, которые разделяют три
поперечно расположенных плоских площадки. Средняя площадка
расположена ниже боковых на 0,1 мм в камере Горяева или 0,2 мм в камере
Фукса-Розенталя и разделена поперечным желобком на две половины, на
поверхности которых нанесены две одинаковых сетки. Покровное стекло
притирается к боковым площадкам до появления «радужных» колец. Каплю
исследуемой жидкости наносят на выступающий конец средней площадки, в
силу капиллярности капля подтекает под покровное стекло и покрывает
соответствующую сетку. Сетка Горяева состоит из 225 больших квадратов,
из которых 25 разделенных на 16 малых. Площадь сетки 9 мм 2, объем
камеры примерно соответствует 0,9 мкл (точный объем указан в инструкции
к камере).
Сетка камеры Фукса-Розенталя состоит из 16 больших квадратов, каждый
из которых разделен на 16 малых. Площадь сетки – 16 мм 2, глубина камеры
– 0,2 мм, объем камеры – 3,2 мкл.
Подсчет форменных элементов в осадке мочи проводят во всем объеме
камеры.
3
П р и м е ч а н и е – 4. Использование камер позволяет получить стандартную
толщину препарата, а наличие сетки, нанесенной на поверхность камеры, дает
возможность рассчитать количество форменных элементов в определенном объеме
биологического материала.
Счетная камера Горяева используется преимущественно для подсчета форменных
элементов в моче, а камера Фукса-Розенталя – для подсчета клеток в ликворе. Однако при
необходимости они могут использоваться для подсчета клеток в другом жидком
биологическом материале.
Количественные характеристики камер представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Количественные характеристики камер Горяева и Фукса-Розенталя
Параметры камер
Камера Горяева
Камера
ФуксаРозенталя
Глубина мм
0,1
0,2
2
Площадь сетки мм
9
16
Объем мкл
0,9
3,2
Использование пластиковых слайд-планшетов значительно ускоряет и
упрощает процедуру анализа.
Пластиковые слайд-планшеты представляют собой прозрачную
пластиковую пластину размером с предметное стекло, покрытую тонкой
прозрачной пластиковой пластинкой, играющей роль покровного стекла.
Она закреплена так, что образуется 10 камер (карманов).
Расстояние между основой слайд-планшета и «покровным стеклом»
стабильно и равно 0,1 мкм, что позволяет клеточным элементам
располагаться однослойно.
Слайд-планшет рассчитан для микроскопии мочи 10 пациентов.
Изделия не подлежат мытью, а только дезинфекции и утилизации.
В настоящее время предлагается два вида слайд-планшетов – без сетки и с
нанесенной на пластинку каждой камеры слайд-планшета сеткой.
Слайд-планшеты без сетки могут использоваться для микроскопии осадка
при проведении общего анализа мочи (без подсчета количества клеток в
определенном объеме). Слайд-планшеты с нанесенной на пластинку сеткой
могут использоваться как для микроскопии осадка при проведении общего
анализа мочи, так и для количественного подсчета форменных элементов.
Заполнение слайд-планшета мочой производится через выемку (паз) в
верхней пластинке.
Сетки слайд-планшетов отличаются у разных производителей формой и
объемом. Каждая сетка слайд-планшета состоит из малых окружностей или
квадратов, которые объединены в секции. Секция – это часть сетки слайдпланшета, содержащая определенное количество окружностей или малых
квадратов (в большинстве случаев 9). Границы секций выделены либо
формой сетки, либо дополнительной разделительной линией в пределах
сетки слайд-планшета и хорошо различимы при микроскопии.
Например, в камере слайд-планшета может быть одна секция, состоящая
из 9 окружностей (объем секции 0,1 мкл), или две таких секции; могут быть
4
участки, представленные в виде больших квадратов, разделенных на 9 или
16 малых квадратов, сгруппированных в секции по 2, 3, 5, 9 или 10 больших
квадратов в каждой секции.
При использовании слайд-планшетов для подсчета форменных элементов
необходимо иметь инструкцию, в которой должен быть указан объем
биологического материала, в котором проводится подсчет элементов осадка
мочи (одного большого квадрата или секции и общий объем камеры
(кармана). При отсутствии исходных данных пользоваться слайдпланшетами для подсчета форменных элементов не допускается.
П р и м е ч а н и е 5 - если в инструкции к слайд-планшетам общий объем камеры не
указан, его можно рассчитать из приведенных в инструкции данных: например, если
указаны длина, ширина и глубина камеры общий объем камеры получают путем
умножения этих величин.
2.4. Прочий расходуемый материал
-Перчатки резиновые.
-Дезинфицирующие средства.
3. Характеристика методики выполнения технологии исследования
мочи
3.1 Получение образцов мочи.
Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо
соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4—2008 [3].
3.2 Идентификация образца
В направлении на исследование должна быть включена следующая
информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол,
отделение медицинского учреждения и палата в стационаре, номер
медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время
сбора образца мочи, время доставки образца в лабораторию.
Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны
для исследования и отбрасываются, о чем необходимо уведомить врача,
назначившего анализ.
3.3 Приемлемость образца
Правильность результатов исследования во многом зависит от качества
доставленного образца, поэтому необходимо неукоснительно следовать
правилам хранения и транспортировки образцов мочи (приложение А).
После доставки образца мочи в лабораторию сотрудник лаборатории,
принимающий материал, должен проверить правильность оформления
направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и
другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланкенаправлении) и зарегистрировать поступивший материал.
3.4. Определение форменных элементов в 1 мл мочи по методу
Нечипоренко.
Подсчет количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов,
цилиндров) в 1 мл мочи производят с помощью счетной камеры или слайдпланшета.
5
3.4.1. Образец мочи для исследования: средняя порция утренней мочи.
Допускается сбор средней случайной порции мочи. Правила сбора, хранения
и транспортировки мочи изложены в приложении А («Сбор образцов мочи,
условия хранения и доставки. Преаналитический этап»).
3.4.2. Ход определения.
Перед исследованием необходимо проверить рН мочи, который
отмечают в бланке ответа, так как в моче со щелочной реакцией может быть
частичное разрушение клеток.
При подсчете форменных элементов в моче проводится их
концентрирование. В мерную центрифужную пробирку после тщательного
перемешивания наливают 10 мл мочи, центрифугируют при относительном
центробежном ускорении 400G в течение 5 мин.
П р и м е ч а н и е 6 - В центрифугах старого образца, диаметром 37см, наличии
трех угловых скоростей (1000, 1500 и 3000 об/мин), без плотно закрывающейся крышки и
таймера центрифугирование рекомендуется проводить при угловой скорости 1500 об/мин
в течение 10 мин.
После центрифугирования отбирают верхний слой, оставляя вместе с
осадком 1 мл. Таким образом, соотношение взятого для центрифугирования
количества мочи и оставленного с осадком составляет 10:1, то есть моча
концентрируется в 10 раз.
П р и м е ч а н и е 7 - Объем мочи для центрифугирования может меняться, так как
при использовании пробирок для транспортировки мочи он не может быть больше 8,
объем мочи для микроскопии осадка должен быть стандартным, т.е. 1мл (1000мкл).
Заполняют счетную камеру Горяева (или Фукса-Розенталя).
Подсчитывают отдельно количество лейкоцитов, эритроцитов,
цилиндров (эпителиальные клетки не считают) и рассчитывают содержание
форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по формуле 1.
А
Х = -------------------(1)
V кам
где Х число форменных элементов в 1 мкл, А – число форменных
элементов, полученных во всей камере, Vкам – объем камеры (мкл).
Установив количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи,
рассчитывают их количество в 1 мл мочи по формуле 2:
X • 1000
N= -------------------(2)
V
где N - количество форменных элементов в 1 мл мочи, Х - число
форменных элементов в 1 мкл, 1000 – количество мочи, оставленное с
осадком для микроскопии (мкл),
V – объем мочи, взятой для
центрифугирования (в мл).
П р и м е ч а н и е 8- При использовании камеры Горяева, если объем взятой для
центрифугирования мочи составляет 10 мл, а объем оставленной с осадком мочи - 1 мл
(1000 мкл), формула приобретает вид:
А • 1000
N = --------------- = А • 111 (3)
6
0,9 • 10
где А – количество форменных элементов во всей камере Горяева, 0,9 – объем
камеры Горяева в мкл. 1000 – объем мочи для микроскопии осадка в мкл, 10 – объем
мочи, взятой для центрифугирования в мл.
Подсчет количества цилиндров: при отсутствии цилиндров или их
количестве 2 и более в камере ограничиваются просмотром одной камеры
Горяева и расчет проводят по указанной выше формуле; при обнаружении в
камере одного цилиндра дополнительно просматривают на наличие
цилиндров 4 камеры Горяева, а расчет цилиндров проводят по той же
формуле, но объем одной камеры 0,9 мкл заменяют на объем 5 камер.
Подсчет форменных элементов при помощи слайд-планшетов.
Для правильного подсчета форменных элементов при помощи слайдпланшетов необходимо знать объем исследуемого образца, в котором
производили подсчет форменных элементов (V пробы мкл).
Подсчет форменных элементов рекомендуется проводить по всей сетке
камеры слайд-планшета, , так как чем больше количество анализируемого
материала, тем меньше статистическая погрешность. Однако при большом
количестве клеток их подсчет допускается проводить в одном большом
квадрате или одной секции сетки камеры, но при этом окончательный расчет
проводится, исходя из реального объема биологического материала, в
котором считали клетки. Объем исследуемого материала в секции и в сетке
камеры отличается в разных образцах слайд-планшетов и указан в
инструкции к изделию.
Вычисление количества форменных элементов в моче проводится по
формуле 4.
A • 1000
N = ------------------------------- (4)
(V пробы мкл) •V
N– количество клеток в 1 мл мочи,
A – число клеток, подсчитанных в известном объеме (V пробы мкл)
мочи,
1000 – количество мочи, оставленное с осадком для микроскопии
(мкл),
V пробы мкл – объем пробы, в котором проводился подсчет клеток,
V – объем мочи, взятой для центрифугирования (мл).
При объеме мочи, взятом для центрифугирования, равном 10мл расчет
проводится по формуле 5.
A • 100
N = -----------------------(5)
V пробы мкл
В инструкциях к некоторым слайд-планшетам указывается коэффициент
пересчета количества форменных элементов на 1 мкл (называемый также
7
«коэффициентом перевода» или «фактором приведения» к 1 мкл). С учетом
этого коэффициента расчет проводят по формуле 6:
A • К • 1000
N = ---------------------------------- (6)
Z •V
где N– количество клеток в 1 мл мочи
A – число клеток, подсчитанных в определенном количестве секций
или больших квадратов,
К – коэффициент пересчета на 1 мкл (фактор приведения к 1 мкл),
1000 – количество мкл мочи, оставленное с осадком для
микроскопии,
Z – количество секций или больших квадратов, в которых
проводили подсчет,
V – объем мочи, взятый для центрифугирования (мл).
Подсчет количества цилиндров при помощи слайд-планшетов:
При отсутствии цилиндров над всей сеткой камеры их в расчет не
принимают.
При наличии 2-х и более цилиндров расчет производится аналогично
клеткам.
При наличии 1 цилиндра рекомендуется посчитать цилиндры на малом
увеличении микроскопа во всей камере слайд-планшета над сеткой и вне ее,
т.е. по всему карману слайд-планшета, так как использование при работе со
слайд-планшетами дополнительно камеры Горяева нецелесообразно, а еще
нескольких камер слайд-планшетов для одного анализа нерентабельно.
Расчет количества цилиндров проводится по одной из приведенных
формул (4 или 5), при этом V пробы в мкл соответствует общему объему
камеры в мкл. Полученное значение округляется до целого числа.
Референтные величины: в одном мл мочи выделяется до 2000
лейкоцитов и до 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют или
обнаруживаются в количестве не более одного цилиндра на 5 камер Горяева
(до 20 в 1 мл).
3.5. Определение количества форменных элементов, выделенных за
сутки, по методу Каковского-Аддиса.
По методу Каковского-Аддиса проводят подсчет количества
форменных
элементов
(эритроцитов,
лейкоцитов,
цилиндров),
выделенных за сутки, с помощью счетной камеры или слайд-планшетов.
3.5.1. Сбор мочи.
Классический вариант исследования требует сбора мочи за 24 часа при
условии строгого соблюдения правил хранения мочи на протяжении этого
периода (см. приложение А «Сбор образцов мочи. Условия хранения и
доставки. Преаналитический этап»).
Нейтральная или щелочная реакция мочи, а также ее низкая
относительная плотность может вызвать разрушение клеток, поэтому
8
требуется подготовка пациента: в течение суток, предшествующих
исследованию, пациенту назначают мясную пищу с ограничением
жидкости, чтобы получить мочу кислой реакции и уменьшить число
мочеиспусканий.
Для упрощения процедуры сбора мочи, снижения влияния внешних
факторов и уменьшения риска разрушения форменных элементов в
процессе хранения допускается собирать мочу в течение 10 часов ночного
времени. В 10 часов вечера перед сбором мочи пациент опорожняет
мочевой пузырь. С 10 часов вечера до 8 часов утра пациент опорожняет
мочевой пузырь в контейнер для сбора мочи, соблюдая все условия сбора
(консерванты) и хранения (охлаждение), как при сборе мочи за сутки (см.
приложение А). Всю полученную порцию доставляют в лабораторию
(интервал времени – 10 часов). Время сбора мочи отмечают в бланкенаправлении.
3.5.2. Ход исследования.
Собранную мочу тщательно перемешивают и измеряют объем и рН для
предварительной оценки степени разрушения форменных элементов. Для
исследования получают осадок из количества мочи, выделенного за 12
мин., которое рассчитывают по формуле 7:
V
Q= -------- , (7),
t• 5
где:
Q - количество мочи, выделенной за 12 мин. (1/5 часть часа),
V – количество мочи, собранной за все время сбора (в мл),
t - время сбора мочи (часы),
5 – коэффициент пересчета на 1/5 часть часа.
Рассчитанное количество мочи центрифугируют
центрифужной пробирке при 400 G в течение 5 мин.
в
мерной
П р и м е ч а н и е 9 - В центрифугах старого образца, диаметром 37см, наличии
трех угловых скоростей (1000, 1500 и 3000 об/мин), без плотно закрывающейся крышки и
таймера центрифугирование рекомендуется проводить при угловой скорости 1500 об/мин
в течение 10 мин.
Отбирают верхний слой пипеткой, оставляя 1 мл (1000 мкл) мочи с
осадком, тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру (Горяева,
Фукса-Розенталя или камеру слайд-планшета). Подсчитывают отдельно
количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров (эпителиальные клетки не
считают) и рассчитывают содержание форменных элементов в 1 мкл осадка
мочи по формуле 1(см. метод Нечипоренко).
П р и м е ч а н и е 10 - При использовании слайд-планшетов объем всей камеры
берется из инструкции, при наличии большого количества клеток их допускается считать
в одной секции слайд-планшета, тогда в формулу вводится объем секции, указанный в
инструкции.
Количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки (24
часа), рассчитывают по формуле 8:
9
В= Х ● 1000 ● 5 ● 24 = Х ● 120000 (8),
где: В – число форменных элементов, выделенных за сутки,
Х – число форменных элементов в одном мкл мочи, оставленной для
исследования с осадком,
1000 – количество мочи, оставленной с осадком из 12-минутной
порции в мкл;
умножение на 5 и 24 дает расчет количества клеток на 24 часа.
П р и м е ч а н и е 11: ─ При отсутствии цилиндров или их количестве 2 и более
расчет проводят по указанной выше формуле. При обнаружении одного цилиндра
дополнительно просматривают еще одну камеру Фукса-Розенталя или 4 камеры Горяева.
При использовании слайд-планшетов цилиндры считаются по всей камере слайдпланшета, то есть над сеткой и вне ее. Расчет количества цилиндров в 1 мкл проводят,
исходя из общего объема просмотренного биологического материала.
Референтные величины суточной экскреции форменных элементов с
мочой: до 2 млн лейкоцитов, до 1 млн эритроцитов и до 20 000 цилиндров.
3.6.
Определение
количества
форменных
элементов,
экскретируемых с мочой за 1 мин, по методу Амбурже
Проводят определение с помощью счетной камеры или слайд-планшета
количества форменных элементов, выделенных с мочой за 1 мин.
3.6.1. Сбор мочи для исследования:
собирают мочу за 3 часа (180 мин). Пациент опорожняет мочевой
пузырь, эту порцию выливают и отмечают время, через 3 часа собирают
всю порцию мочи и доставляют ее в лабораторию для исследования.
3.6.2. Ход определения.
Мочу тщательно перемешивают, отбирают 10 мл и центрифугируют,
как описано выше. Надосадочную жидкость отсасывают, оставляя 1 мл
мочи с осадком, перемешивают и заполняют счетную камеру. Производят
подсчет клеток в 1 мкл, как в методе Нечипоренко (формула 1).
Расчет форменных элементов, выделенных за 1 мин, проводят по
формуле 9:
Х • 1000 • V3 час
Н = ----------------------- (9),
V• t
где: Н – число клеток в минутном объеме мочи, Х– число клеток в 1
мкл осадка, 1000 мкл – количество мочи, взятое с осадком для
микроскопии ,
V 3час– объем мочи за 3 часа, V - количество мочи ,
взятое для центрифугирования (мл), t – время, за которое собрали мочу в
мин. (180 мин).
Референтные величины: за 1 мин с мочой выделяется до 2000
лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, до 20 цилиндров.
4. Регистрация результатов подсчета форменных элементов в моче
Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же
формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных
результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и
10
медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его
идентификации; название биологического материала и всех исследуемых
показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время
получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и
подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи
результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной
руководителем медицинской организации
5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа
5.1. Программы обеспечения качества
Программы обеспечения качества включают последовательный
мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии
достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния
пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы
работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса
(пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия
образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации,
выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая
компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для
успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо
следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 —2009
[4].
5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий
Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех
уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для
каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила
проведения всех процедур.
Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на
исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию
для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или
диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты
исследования.
Методика взятия образцов мочи должна быть стандартизована и
подробно описана в соответствующей инструкции для медицинских сестер,
отвечающих за сбор образца мочи.
В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и
сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.
Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для
приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы,
обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап
проводится
в
соответствии
с
методиками
исследований.
На
постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки
приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку
интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с
референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма
11
выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с
лечебными отделениями.
5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных
исследований
Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть
оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика
должна быть основана на методических указаниях или других документах,
утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии
приемлемости
или
отбрасывания
образцов
мочи
(учитываются
продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное
количество мочи для исследования); референтные интервалы; способ
регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической
опасностью
исследуемого
материала;
причины
получения
ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
5.4. Контроль качества микроскопических исследований.
При
разработке требований к аналитической надежности
микроскопического метода должны использоваться в качестве ориентира
результаты исследования образцов биоматериала, произведенного
исследователем, имеющим большой опыт микроскопических исследований
клеток и подсчета их в камере Горяева и Фукса-Розенталя.
5.5. Непрерывное образование специалистов как гарантия
обеспечения качества исследования.
Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна
соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал
лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на
циклах
усовершенствования,
которые
проводятся
медицинскими
образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию.
Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория
должна иметь доступную для пользования
современную литературу,
включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы.
Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и
семинарах.
6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при
подготовке пациента
Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть
разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия
подготовки пациента.
(Приложение А).
7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического
лабораторного анализа мочи «Определение количества форменных
элементов в моче».
Таблица 2 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии
«Клинический лабораторный
анализ мочи. Определение количества
форменных элементов в моче»
12
.
Ко
Вид исследования
д
услуги
Клинический лабораторный
анализ мочи: определение
количества
форменных
элементов в моче.
Регистрация
(предварительная
и
окончательная: поступившего
материала, паспортных данных
пациентов,
результатов
исследований и т.д.), ручная
или на компьютере.
измерение количества
Получение осадка мочи при
помощи центрифугирования и
приготовление препаратов из
осадка
(для
микроскопического
исследования).
Трудозатраты в УЕТ
Специалист
Врача
а со средним клинической
образованием
лабораторной
диагностики,
биолога
0,45
0,15
0,3
Подсчет
клеточных
элементов и цилиндров в
камере
Горяева
(ФуксаРозенталя)
и
расчет
их
количества в 1
мл (или
выделенного за сутки).
0,1
1,2
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(справочное)
Сбор образцов мочи, условия хранения и доставки
(преаналитический этап)
А1.Введение
13
Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после
доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачамиклиницистами составляются заявки на исследования, средний медицинский
персонал отделения отвечает за подготовку пациента, правильный сбор
материала самим пациентом (при необходимости проводится взятие
материала катетером), хранение образца в течение строго определенного
времени после сбора и доставку образца мочи в лабораторию.
В амбулаторных условиях больной собирает мочу без наблюдения
медицинского персонала, поэтому в каждой лаборатории должны быть
составлены специальные инструкции (памятки) для больных, которые
пациент
обязан
неукоснительно
соблюдать
для
обеспечения
унифицированных условий сбора материала. Рекомендуется снабжать
пациента специальной посудой для сбора образца.
Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в
приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при
необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.
Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным
моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от
рациональности заявки.
В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечены
способ взятия (сбора) и порция образца мочи, используемые консерванты,
обязательно указывается клинический диагноз, хотя бы на уровне
диагностического предположения, так как клиницист должен обдумывать
назначение каждого теста и точно представлять себе цель этого назначения.
Для персонала клинических отделений и пациентов сотрудниками
лаборатории должны быть составлены подробные письменные инструкции
по сбору образцов мочи, так как не только персонал, но и больные должны
понимать и выполнять требования, необходимые для стандартизации взятия
образцов мочи и получения правильных результатов.
А.2. Подготовка пациента.
При сборе мочи за 24 часа для подсчета форменных элементов,
выделенных с мочой за сутки, больному назначают мясную диету с
ограничением жидкости в течение суток, предшествующих сбору мочи,
чтобы получить
мочу
кислой реакции и уменьшить количество
мочеиспусканий. При исследовании мочи по методу Нечипоренко
ограничений в диете нет.
А3.Виды образцов мочи:
- рандомизированный (случайный) образец;
- первый утренний образец;
- образец суточной мочи (за время, равное 24 часам);
- образец, полученный за другое время (например, 3 часа, 10 часов).
А4. Сбор разных видов образцов мочи.
14
А4.1. Сбор рандомизированного образца мочи
Рандомизированный образец может быть собран в любое
неустановленное время, образцы обычно собирают для анализа мочи
грудных детей, так как невозможно собрать образец за длительный или
строго определенный промежуток времени и у экстренных пациентов.
А4.2. Сбор утреннего образца мочи
Для подсчета форменных элементов в 1 мл мочи обычно собирают
утреннюю порцию мочи.
Собирают среднюю порцию мочи натощак сразу после сна
(желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 ч
ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном
мочеиспускании. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных
половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают слабым
раствором антисептика, затем промежность вытирают сухим стерильным
ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу.
Собирая мочу у лежачих больных, необходимо следить, чтобы сосуд был
расположен выше промежности во избежание загрязнения из области
анального отверстия.
П р и м е ч а н и е 1 - Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть
использованы только в крайних случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с
заболеваниями простаты. Из длительно стоящего катетера мочу для исследования брать
нельзя!
П р и м е ч а н и е 2 - При сборе мочи для исследования у грудных и маленьких
детей используют специальные мешки с гипоаллергенным кожным адгезивным
средством, благодаря которому мешок для сбора мочи плотно прикрепляется к коже,
контейнер проверяется каждые 15 мин., собранный образец переливают в сосуд для сбора
мочи, маркируют и транспортируют.
По возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она
будет доставлена в лабораторию. Желательно использовать широкогорлый
сосуд (размер диаметра горла сосуда - не менее 4 см) вместимостью 50 – 100
мл с крышкой. Сосуд должен иметь широкое основание, чтобы избежать
случайного разбрызгивания. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так
как даже после прополаскивания этих сосудов на стенках может сохраняться
осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи.
В настоящее время выпускаются специальные разовые контейнеры для
сбора мочи определенного объема (например, на 100 мл) из небьющегося
материала (пластика), инертного по отношению к составным частям мочи,
градуированные, с плотно закрывающейся крышкой. Такие контейнеры
могут быть частью вакуумной системы для сбора мочи (при необходимости
15
соблюдения стерильности при сборе мочи). Контейнер должен иметь
соответствующую маркировку, после сбора на сосуд приклеивается этикетка,
которая должна вмещать все необходимые данные о пациенте (полное имя,
идентификационный номер, дату и время сбора образца, применение
охлаждения или консерванта). Этикетку располагают на контейнере, а не на
крышке, чтобы избежать ошибок в идентификации. Собранную мочу как
можно быстрее доставляют в лабораторию. Если необходимо
транспортировать образцы мочи, используют специальные контейнеры для
транспортирования, которые должны быть хорошо закрыты, чтобы избежать
вытекания содержимого при транспортировке. Крышка должна легко
открываться.
П р и м е ч а н и е 3 - Если в лабораторию доставляют не всю собранную мочу, то
ее необходимо тщательно перемешать перед отделением части для равномерного
распределения форменных элементов по всему объему мочи.
П р и м е ч а н и е 4 – После проведения цистоскопии анализ мочи можно
назначать не ранее, чем через 5—7 дней.
А4.3. Сбор образца
промежуток времени.
мочи за сутки (24 часа) или за другой
Для подсчета форменных элементов по Каковскому-Аддису мочу
собирают за сутки или 10 час.
При исследовании суточной мочи ее собирают в течение 24 ч.
Ограниченное потребление жидкости накануне исследования дает наиболее
информативные результаты. Утром в 6—8 ч пациент освобождает мочевой
пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в течение суток собирает всю
мочу в чистый широкогорлый сосуд с плотно закрывающейся крышкой,
емкостью не менее 2л. Как и при сборе утреннего образца мочи, перед
сбором каждой порции проводят тщательный туалет наружных половых
органов. Контейнер для сбора мочи необходимо держать в холодильнике или
на льду в течение всего 24-часового периода сбора.
Последнюю порцию берут точно в то же время, когда накануне был
начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча
направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют
мерным цилиндром. Часть мочи отливают в чистый сосуд, в котором ее
доставляют в лабораторию, и обязательно на этикетке указывают объем
мочи за сутки.
При использовании консервантов их добавляют в сосуд до начала
сбора образца.
К емкости для сбора мочи прикрепляется этикетка, которая включает
информацию о пациенте (фамилия, инициалы, идентификационный номер),
используемый консервант, дату и время начала и конца сбора.
16
Сбор мочи за определенный промежуток времени аналогичен сбору
мочи за сутки, например, чтобы собрать мочу за 3 часа (180 мин), пациент
опорожняет мочевой пузырь, эту порцию выливают и отмечают время, ровно
через 3 часа собирают всю порцию мочи и доставляют ее в лабораторию для
исследования.
Если для анализа требуется собрать мочу за 10 ч, обычно собирают ее в
ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает
время (эту порцию мочи выливают), затем больной мочится через 10 ч, все
количество полученной мочи доставляют для исследований в лабораторию.
Желательно получить весь образец мочи за одно мочеиспускание, если это
невозможно, собирают все порции после тщательного туалета наружных
подовых органов в одну посуду с консервантом, хранят в холодильнике.
А5. Хранение образца мочи
Длительное хранение мочи при комнатной температуре до
исследования приводит к изменению физических свойств, разрушению
клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для анализа, может
храниться в холодном месте не более 4-х часов, (можно хранить в
холодильнике, но не доводить до замерзания!). Охлаждение предотвращает
разрушение форменных элементов. Применение консервантов допускается
для сбора мочи за сутки.
А6. Консерванты, используемые при сборе суточной мочи.
При сборе суточной мочи, предназначенной для подсчета форменных
элементов, в сосуд, приготовленный для собирания мочи, добавляют в
качестве консерванта несколько кристаллов тимола (из расчета на 100 мл
мочи), что достаточно хорошо сохраняет форменные элементы.
П р и м е ч а н и е 5 – Мешающими факторами при исследовании клеток в моче
могут быть:
—загрязнение мочи от гениталий (при неправильном сборе мочи), нельзя
исследовать мочу во время менструации;
–взятие мочи в недостаточно чистую посуду, неправильное хранение, приводящее
к размножению бактерий и распаду структурных элементов.
Библиография
1. ГОСТ Р ИСО 52095 —2007 (15190:2003) Требования безопасности.
2. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебнопрофилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.
17
3. ГОСТ Р 53079.4—2008 Технологии медицинские лабораторные.
Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть
4 Правила ведения преаналитического этапа клинических
лабораторных исследований.
4. ГОСТ Р ИСО 15189 —2009 Лаборатории медицинские. Частные
требования к качеству и компетентности.
Проект стандартизованной аналитической технологии подготовили:
В.В.Меньшиков, Л.М.Пименова, (ММА им.И.М.Сеченова), И.А.Волкова
(РГМУ), И.И.Миронова (РМАПО), Г.Н.Зубрихина (РОНЦ им. Н.Н.Блохина
РАМН).
18