Проф. Т.С.Полякова Проблема диагностики,

Аналитический обзор по разделу «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ»
Проф. Т.С.Полякова
Проблема
диагностики,
выбора
лечебной
тактики,
оптимальных
по
эффективности и безопасности лекарственных препаратов при заболеваниях глотки
остаётся актуальной и не стареющей до настоящего времени. Интерес к данной
проблеме довольно высок среди оториноларингологов и других специалистов. По
данной теме в материалах конференции опубликованы результаты практических
клинических наблюдений и научно-исследовательских работ более 120 авторов из всех
регионов России и стран СНГ.
Всеми
авторами
отмечается
довольно
высокая
распространённость
заболеваний глотки, особенно хронических форм, таких как хронический аденоидит,
тонзиллит и хронический фарингит. Так, в Сибирском регионе хронический аденоидит
(ХА) занимает первое место среди заболеваний верхних дыхательных путей у детей и
составляет около 50% в структуре данной патологии (А.С. Вышлова, А.Н. Вышлов, И.Д.
и савт., г.Новокузнецк).
Исследование показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом в 20042005 гг в г Москве
исследований,
и сравнение полученных данных с результатами аналогичных
проведенных
в
1975г.
А.И.Крюковым и соавт. (г.Москва) показали
проф.
В.С.Кузнецовым,
выполненные
что число заболеваний глотки, ранее
составляющих более трети всех зарегистрированных ЛОР-заболеваний (37,6%),
уменьшилось на 10,6%, переместившись в структуре ЛОР-заболеваний с первого
места на третье. Отмечено преобладание хронических форм заболеваний. Авторы
считают
необходимым разработку стандартизированного лечебно-диагностического
алгоритма при хроническом тонзиллите. Представляет интерес работа Е.Г. Петренко
(г.Тверь) «Об информативности симптомов хронического тонзиллита». Автор изучил
информативную значимость 45 симптомов у 58 человек с клинически установленным
диагнозом хронического тонзиллита.
На основании своих данных автор считает, что
лечение хронического компенсированного тонзиллита должно быть направлено на
иммунокоррекцию организма. А такой
традиционный метод лечения хронического
тонзиллита, как промывание лакун миндалин антисептиками, ставится под сомнение.
В диагностике хронического тонзиллита доказана информативная значимость
18 из 45 отобранных симптомов.
А. Г Тараканова., В. Г. Зенгер, и соавт., (г.Москва) рекомендуют использовать
метод морфоструктурного анализа отделяемого лакун миндалин в диагностике и
1
хронического тонзиллита и контроле проводимой консервативной терапии.
Эти
исследования, безусловно, заслуживают внимания и дальнейшего изучения.
Исследование микрофлоры содержимого лакун нёбных миндалин у 90 больных
хроническим тонзиллитом компенсированной формы с атопией выполненное М-Р.И.
Гогурчуновым,
Г.А.
Гаджимирзаевым
и
соавт.,
(г.Махачкала)
выявили
преимущественно смешанную патогенную флору. Чаще обнаруживались стафилококки
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, Staphylococcus epidermidis) - 49
больных.
Золотистый
стафилококк
идентифицирован
у
21,1%
обследованных.
дрожжеподобные грибы рода Candida -удельный вес которых составлял 16,6
Выделенные штаммы
оказались слабо чувствительными или устойчивыми к
линкомицину, эритромицину, пенициллину, оксациллину. Эти данные подтверждают
необходимость санации нёбных миндалин. В последние годы все чаще научноисследовательские
работы
направлены
на
изучение
гомеостаза
больных
с
хроническим тонзиллитом и аденоидитом по данным иммунологических исследований.
При этом проводятся попытки не только оценить иммунный статус больного, но и
выявить ранние признаки доклинических форм заболевания и его осложнений,
оптимизировать лечебно-профилактическую тактику.
Доклиническая диагностика патологии – одна из самых сложных медикобиологических проблем. Актуальна она и в области оториноларингологии.
А. Курбандурдыев, С.А. Плескановская и соавт.(г.Ашхабад, Туркменистан).
разработали методику определения миграционной активности лейкоцитов крови в
присутствии растворимого тканевого антигена миндалин – ТАГМ, которая в первую
очередь, позволяет определить степень сенсибилизации лейкоцитов периферической
крови к тканевому антигену миндалин и использовали ее при подборе фитопрепаратов
для лечения хронического тонзиллита (С.А. Плескановская и соавт., 2005). В качестве
материала для изготовления ТАГМ использовался биоптат конкретного больного,
однако авторы не раскрывают суть методики, поскольку она в настоящее время
патентуется .
Представленная
работа
четко
иллюстрирует
взаимосвязь
нарушений
в
гомеостазе с местными, фарингоскопическими, изменениями, свидетельствующих о
поражении нёбных миндалин.
В последние годы вирусоносительству отводится немаловажная роль в
патогенезе хронического тонзиллита и его осложнений. В частности обоснованию роли
герпесвирусной инфекции в формировании хронического воспаления в небных
миндалинах
посвящена работа Ф.А. Хафизовой, Н.А. Арефьевой и савт., (г.Уфа)
Авторы проводили исследование вирусоносительства в ткани нёбных миндалин
2
методом полимеразной цепной реакции. Показано, что персистенция герпетической
группы вирусов в ткани нёбных миндалин может способствовать латентному течению
бактериального воспаления с формированием токсико-аллергической реакции. В этих
условиях
медикаментозная
элиминация
ассоциации
вирус
+
бактерия
малоперспективна. Этим больным показано хирургическое лечение- тонзилэктомия
либо
абсцесстонзиллэктомия.
Данная
работа
демонстрирует
целесообразность
повышения активности хирургического метода лечения хронического тонзиллита.
М.Г.Лейзерман, А.А.Ошноков (г.Москва) на протяжении 10 лет используют
хирургический
радиоволновый
аппарат
вмешательств в области головы и шеи.
«Сургитрон-ТМ»
при
большинстве
Авторами проведён анализ более 176
увулопалаторезекций, 62-х вмешательств на язычной миндалине вследствие её
гипертрофии
и
214
тонзиллэктомий,
выполненных
больным
с
хроническим
тонзиллитом. Отмечена безопасность и бескровность метода, а также хорошая
регенерация раны не вызывающая анатомо-функциональных нарушений.
Опыт выполнения тонзилэктомии методом коблации представили В.В. Вишняков
и Н.Э. Хусаинова (г.Москва Результаты проведенной работы позволили авторам
сделать вывод, что метод
коблации дает хирургу возможность рассекать и
коагулировать одновременно, т.е. позволяет устранять кровотечение как во время
операции, так и в послеоперационном периоде.
Анализ
показателей
работы
ЛОР-стационаров
проведённый
МНПЦ
оториноларингологии под руководством проф. А.И.Крюкова, (г.Москва), показал
снижение числа хирургических вмешательств, при патологии глотки за последние 40
лет в 2,5 раза (в 1966г. – 53,7% от общего числа произведенных операций; в 2005г. 20,77%). При этом эти изменения связаны не столько с уменьшением числа
зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9-10 раз)
уменьшением числа тонзиллэктомий. Наряду с этим в структуре хирургических
вмешательств, произведенных при патологии глотки за последние годы, преобладает
вскрытие паратонзиллярных абсцессов (58,27%). Автором показано наличие прямой
зависимости
увеличения
числа
местных
осложнений
от
уменьшения
числа
произведенных тонзиллэктомий. Очевидна причина такого положения дел, это ухудшение профилактичекого направления в работе амбулаторно-поликлинической
ЛОР-службы (прежде всего – диспансерного наблюдения), а зачастую - переоценка
эффективности консервативных методов лечения хронического тонзиллита. Опыт
лечения больных хроническим тонзиллитом на фоне хронической описторхозной
инфекции представлен А.И. Извиным и В.А. Москалёвым (г. Тюмень). Исследованиями
авторов установлено, что в условиях Тюменского региона хронический тонзиллит
3
часто протекает на фоне хронической описторхозной инфекции. Это обусловлено тем,
что Обь-Иртышский бассейн является мировым центром циркуляции описторхисов,
пораженность
которым
жителей
некоторых
районов
Севера
достигает
100%.
Описторхозная инфекция оказывает иммуносупрессивное действие на организм и
вызывает
выраженный
вторичный
иммунодефицит,
а
тонзиллита приводит к синдрому взаимного отягощения.
наличие
хронического
Анализу эффективности
физических методов воздействия на больных страдающих хроническим тонзиллитом
посвящена работа М.Ю. Коркмазова (г.Челябинск)
Автором исследовалась и
сравнивалась эффективность таких методов, как ультразвуковое орошение миндалин
на аппарате УЗОЛ-01-Ч,
«Тонзиллор-1» и лазерном аппарате «УЗОР – 2 ВЛОК» с
эффективностью традиционных консервативных методов лечения. Проанализированы
результаты лечения 398 больных с хроническим тонзиллитом, которые были
разделены
на
4
группы
по
проводимой
л6ечебной
методике.
Проведенные
исследования показали, что из всех вышеперечисленных методик наибольшей
эффективностью обладает ультразвуковое орошение с помощью аппарата УЗОЛ-1-Ч.
В.А. Горбунов (г.Москва), и О.А. Андрианова (г. Ростов-на-Дону) представили
результаты лечения больных хроническим тонзиллитом методом ультразвукового
орошения раствором хлоргексидина. Авторы аргументируют свой выбор комплексного
лечения фаркодинамическим и физическими свойствами составляющих.
Для
ультразвукового орошения слизистой оболочки глоткиони использовали, применяют 0,
02-
0,05%
растворы
ультразвукового
Разработанная
орошения
позволяет
по
конверсионной
сочетать
программе
антибактериальное
система
воздействие
ультразвука с бактерицидным свойством хлоргексидина, при «разгоне» ультразвуком в
специальном устройстве усиливается в 10—15 раз.
Б.А.Жапалаков, В.П. Григорьев (Актобе, Республика Казахстан) предлагают
способ лечения хронического тонзиллита постоянным электрическим током малой
силы (20 мкА). Представили результаты лечения 140 больных в возрасте 15-35 лет (у
108 больных
компенсированная и у 32 больных декомпенсированная форма
хронического тонзиллита). Состояние больных после окончания курса электротерапии
значительно
улучшилось:
исчезла
слабость,
повысилась
работоспособность,
уменьшилась гиперемия и отечность дужек небных миндалин. В лакунах миндалин
патологического содержимого не обнаруживалось. Под воздействие электрического
тока
менялась
и
картина
цитологических
исследований
в
корреляции
с
фарингоскопическими и клиническими симптомами.
Принципиально новым направлением в лечении хронического тонзиллита
стало применение ингаляций NO-содержащего (оксид азота) газового потока,
4
генерируемого аппаратом «Плазон». Е.И. Прокофьева, Г.А. Голубовский и соавт. (г.
Москва)
считают
что
применение
аппарата
«Плазон
представляет
большой
теоретический и практический интерес для лечения хронического тонзиллита.
Авторами была проведена NO-терапия 11 больных с хроническим тонзиллитом.
Полученные результаты позволили авторам сделать весьма оптимистичные выводы в
отношении эффективности оксид-азототерпии, проявляющейся в снижение степени
активности воспалительного процесса в небных миндалинах при хроническом
тонзиллите, подтвержденное клинически и лабораторно Изучение механизма действия
оксида-азота в нашей специальности только начинается и, нам представляется, не
будет ограничено только тонзиллярной проблемой.
Ряд работ коллектива кафедры ЛОР-болезней РГМУ (Т.С. Полякова и соавт. Г.
Москва) посвящены результатам клинических наблюдений по использованию в
комплексном лечении острых и хронических заболеваний глотки таких препаратов как
Гексаспрей и Гексализ. Оба препарата в качестве антисептика содержат биклотимол –
производное
бифенолов,
обладающее
бактериостатическим
и
бактерицидным
действием и чрезвычайно низкой токсичностью. К биклотимолу чувствительны:
S.aureus, Hemophilus, S.epidermidis, стрептококки, а также мутирующие штаммы,
устойчивые к действию пенициллина, оксациллина, хлорамфеникола, спирамицина,
рифампицина. Лечение этими препаратами авторы относят к патогенетически
направленному,
подтверждением
тому
явились
результаты
лечения
под
микробиологическом контролем биоценоза глотки более 150 больных и различными
заболеваниями глотки. Авторы подчёркивают целесообразность и эффективность
применения этих препаратов и в периоперационном ведении больных, в частности
тонзиллэктомиии.
Этими же авторами проведены клиничские наблюдения по применению в
качестве
лечебно - профилактического средства отечественного фитопрепарато
Аквирин (г. Новосибирск), показана его клиническая и экономическая эффективность
не только при заболеваниях глотки, но и заболеваниях носа, околоносовых пазух.
А.И. Крюковым, А.Б. Туровским, и соавт.
аргументированное
сообщение
по
лечению
процессов в глотке препаратом Аква-Марис
(г. Москва) представлено весьма
атрофических
и
субатрофических
(стерильный гипертонический раствор
морской воды). З.М. Ашуров, В.А. Исаков и соавт. (г. Москва) провели обследование 54
больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в возрасте от 19 до 65
лет
с
использованием
клинико-лабораторных
методов,
а
также,
микрофаринголарингоскопии, с фото и видеодокументацией, по показаниям провели
спектральный анализ голоса, эзофагогастродуоденоскпию, УЗИ органов брюшной
5
полости, суточное мониторирование рН в пищеводе специально разработанным
зондом, позволяющим определить уровень рН в нижней и верхней трети пищевода.
Высокий гастроэзофагальный рефлюкс выявлен у трети больных ГЭРБ (17 человек),
среди которых хронический гиперпластический ларингит отмечен у троих больных, отек
Рейнике–Гаека у двоих. Авторами отмечается, что для ГЭРБ характерен хронический
фарингит, выраженность которого варьирует. Из этого следует, вывод, что лечение
поражения слизистой оболочки глотки и гортани, становится успешным
лишь при
ранней диагностике и тщательном лечении ГЭРБ. Таким образом, при упорном
хроническом фарингите, ларингите больному показана консультация гастроэнтеролога
и проведение соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, включающих
эндоскопию и суточную рН-метрию.
В материалах конференции, по нашему мнению, мало представлено работ по
такой важной проблеме оториноларнгологии как патология глоточной миндалины. Эта
проблема затрагивает не только педиатрию, но и взрослых оториноларингологов,
поскольку, можно смело сказать, основная масса хронической ЛОР- и соматической
патологии у взрослых формируется на фоне аденоидита в детстве.
А.С. Вышлова, А.Н. Вышлов и соавт. (г. Новокузнецк) провели изучение клинико
- иммунологических взаимосвязей между различными формами патологии глоточной
миндалины
(хронический
аденоидит,
гипертрофия
глоточной
миндалины)
и
содержанием интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у 94 детей в возрасте от четырех до десяти
лет.
Анализ полученных авторами результатов показал, что при хроническом
акденоидите происходит ступенчатое повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6. При этом
наибольшие повышение концентрации данных цитокинов в сыворотке крови связано со
степенью гипертрофии глоточной миндалины. Повышение концентрации ИЛ-4 и ИЛ-6
коррелирует между собой, что указывает на взаимосвязь действия данных цитокинов
при развитии хронического патологического процесса в лимфоидной ткани глоточной
миндалины. Данное исследование демонстрирует общую реакцию организма как
воспаления, свидетельствует о нарушениях в иммунном статусе и , конечно требует,
разработки новых методов иммунотерапии при хроническом воспалении лимфоидной
ткани носоглотки у детей. Результаты изучения морфологических особенностей
аденоидных вегетаций отражены в работе А.М. Худиева и Ф.А. Абиловой (г.Баку,
Азербайджан). Показано, что структурную основу аденоидных вегетаций составляет
сочетание гиперпластических, инфильтративных и воспалительных изменений.
Изучению взаимосвязей клинико-анамнестических данных у ЧБД и данных
иммуногистохимических (ИГХ) исследований операционного материала аденоидных
6
вегетаций
у
тех
же
пациентов
посвящена
работа
Ю.А.,
Джамалудинова
и
П.Ю.(Амировой г.Махачкала).
Анализ взаимосвязей клинико-анамнестических данных и параметров ИГХисследований ткани лимфоидного глоточного кольца демонстрирует, что хроническое
воспаление, ассоциированное с гиперплазией,
связями
по
Ig-продуцирующим
клеткам
и
сопровождается достоверными
степенью
аденоидных
вегетаций,
вовлеченностью в воспалительный процесс небных миндалин и аденоидов, а также
длительностью заболевания. Также определена достоверная связь между плотностью
CD8+ клеток и наличием эозинофилов в ткани. Клиническим подтверждением
вывяленных
закономерностей
явились
результаты
эффективного
лечения
эозинофильного воспаления глоточной миндалины, подтвержденного цитологическими
исследованиями отпечатков, топическими глюкокортикостероидами.
В работе Л.Г. Сватко, В.В. Рафаилова и соавт. (Казань) продемонстрировано
успешное применение в комплексном лечении 60 детей с аденоидитом мометазона
фуроата (Назонекса). Аналогичные результаты представлены и группой ученых из
Красноярска (С.В.Бычковская, С.Г. Вахрушев и соавт.)
В работе О. Г.Наумов и соавт. (г. Москва) представлены результаты измерения
легочно-артериального давления методом эхокардиодоплерографии 15 детей с
легочной гипертензией, вызванной аденотонзиллярной гипертрофией. Иссдование
проводилось до и после аденотомии. Было установлено, что симптоматика обструкции
верхних дыхательных путей значительно снижалась в постоперационном периоде.
Таким образом продемонстрировано, что аденотонзиллярная гипертрофия (причина
обструкции дыхательных путей) является началом формирования сердечно-лёгочной
патологии, и при своевременной её ликвидации все симптомы и нарушения могут быть
обратимы после выполнения вакуумной адено- или тонзилэктомии, предпочтение
которым отдают авторы. Необходимо отметить, что некоторые авторы отдают
предпочтение поднаркозным эндоскопическим методам.
Н.В. Ерёмина, Ю.Ю.
Русецкий, и соавт. (г.Самара, г.Тольяти) представили результаты сравнительного
ретроспективного анализа эффективности и безопасности различных вариантов
органосохраняющей видеоэндоскопической аденотомии для выбора оптимальной
хирургической техники.
Оптимизации лечения ронхопатии с синдромом ночного апноэ посвящена работа
А.Г.Волковаи соавт (г Ростов-Дон). С целью определения возможности рациональной
коррекции нарушений на уровне глотки
у больных с храпом и синдромом
обструктивного апноэ во сне (СОАС) авторами проанализирована эффективность
лечения 88 больных (58 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 28 до 60 лет. Комплекс
7
лечебных мероприятий включал метод электростимуляции мышц мягкого нёба по
авторской методике в сочетании с хирургическим методом вид которого определялся
строго индивидуально и включал вазотомию, конхотомию или диатермокоаryляцию
нижних носовых раковин при их гипертрофии, полипотомию носа при хроническом
полипозном риносинусите, риносептопластику при искривлении перегородки носа; на
уровне
глотки
-
аденотомию
при
аденоидных
вегетациях,
двустороннюю
тонзиллэктомию при хроническом гипертрофическом тонзиллите, увулотомию при
гипертрофии нёбного язычка, а при отсутствии эффекта от других способов лечения –
увулопалатофарингопластику.
Продемонстрирована
высокая
эффективность
электростимуляция мышц мягкого нёба, метод рекомендован как основной при
консервативном лечении храпа и СОАС. Проведение его рекомендовано при лёгких
формах заболевания. В случаях умеренной и тяжёлой форм храпа авторы
рекомендуют сочетание электростимуляции и хирургических способов.
К сожалению, лишь одна работа была посвящена
ранней диагностике
новообразований гортани и глотки. О.В. Мареев, А.Б. Правдин и соавт.ь (г.Саратов)
использовали
возможности
аутофлуоресцентной
диагностики.
Применение
флуоресцентной спектроскопии в качестве одного из методов оптической биопсии
основано на том, что в процессе развития патологии в ткани специфически изменяются
относительное содержание и локализация биохимических компонентов, молекулы
которых обладают способностью флуоресцировать, что приводит к изменениям в
регистрируемом спектре аутофлуоресценции ткани.
Авторами выполнялось изучение спектральных свойств слизистой оболочки
гортани и глотки, как при наличии онкологической патологии, так и в норме.
В основу диагностического критерия положено снижение интенсивности
аутофлуоресценции
опухоли
по
сравнению
со
здоровой
тканью.
Полученные
результаты весьма оптимистичны и требуют дальнейшей разработки.
В разделе заболевания глотки представлено сообщение А.Г. Притыко В.И.
Кравец и соавт. (г. Москва) по результатам применения акустического скрининга как
функционального метода контроля за заживлением раны. Авторы провели мониторинг
воспалительного и регенераторного процесса акустическим кожным анализатором
(АСА) в установленных точках
гнойной раны 20 больных с аденофлегмонами
челюстно-лицевой области и шеи. Акустические скрининг, регистрирующий снижение
внутритканевого давления (отека, инфильтрации), отражает прогрессирование или
регрессирование воспалительных явлений в области раны
изменениями значений
акустических параметров, характерных для того или иного этапа заживления раны и
даёт возможность наложения ранних вторичных швов на гнойную рану еще до
8
видимых визуальных изменений в тканях. Данный метод позволяет
прогнозировать
развитие осложнений и проводить более активное хирургическое ведение раны.
Акустический скрининг представляет интерес и для оториноларингологов, которым в
своей практической деятельности приходится иметь дело с гнойными осложнениями,
например, такими как парафарингит.
Обобщая
аналитический
обзор
нам
хотелось
бы
высказать
искреннюю
благодарность всем авторам присланных работ и констатировать высокий научный и
практический уровень всех участников конференции, их высокий новаторский
потенциал, направленный на решение актуальнейших проблем нашей специальности и
здравоохранения, с его приоритетной профилактической направленностью.
.
9
10