ЛЕКЦИЯ Лектор: доцент Кремень В.Е. План лекции:
advertisement
ЛЕКЦИЯ ВЫВИХИ. ПЕРЕЛОМЫ. Лектор: доцент Кремень В.Е. План лекции: I. Вывихи 1. Определение понятия. 2. Классификация вывихов костей. 3. Патологическая анатомия вывихов. 4. Симптомы и распознавание. 5. Лечение. II. Переломы костей 1. Определение понятия. 2. Классификация переломов костей. 3. Патологическая анатомия при переломах костей и их сращении. 4. Симптомы и распознавание. 5. Лечение переломов костей: а) консервативные методы; б) скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез; в) оперативные методы. 6. Осложнения при лечении переломов. 2 Перелом кости (fractura ossis) – это внезапно наступившее под влиянием внешнего усилия нарушение целости кости. Если при этом целость кости нарушается не на всем протяжении ее поперечника или длины, то говорят о трещине (fissupa) или надломе кости. Перелом, при котором сохраняется целость надкостницы, называется поднадкостничным. Разъединение кости под влиянием травмы по линии росткового хряща называется травматическим эпифизеолизом. Эпифизиолизы наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда еще не произошло полное окостенение ростковой зоны. По происхождению переломы подразделяются на два основных вида: травматические и патологические. В происхождении патологических переломов травма имеет определенное значение, но второстепенное. Патогенез таких переломов определяется характером основного патологического процесса в кости. Переломам могут подвергаться все кости скелета без исключения от наиболее крупных до мельчайших сесамовидных костей стоп и кистей. По отношении ко всем закрытым травмам закрытые переломы костей составляют 6-7%. По локализации они распределяются следующим образом (по И.Л. Крупко): 1) череп – 0,9% 2) лицо – 1,1% 3) позвоночник – 0,5% 4) ребра грудина – 5,8% 5) лопатка – 0,3% 6) ключица – 2,5% 7) плечо – 2,2% 8) предплечье – 11,6% 9) кисть и пальцы – 34% 10) таз – 0,6% 11) бедро – 0,9% 12) надколенье – 1,3% 13) голень – 9,8% 14) стопа – 14,5% Перелом кости нельзя рассматривать как изолированное местное повреждение скелета, так как при этом повреждается в той или иной степени и окружающие мягкие ткани. Симптоматология травматических переломов складывается из разнообразных проявлений повреждений, определяемых различными методами, начиная от обычного клинического исследования и исследования с помощью рентгеновских лучей вплоть до оперативной диагностики. Широко распространенное мнение об относительной легкости распознавания переломов на основании клинического опыта не может быть принято безоговорочно: наряду с весьма отчетливыми проявлениями перелома доступными для распознавания лиц без медицинской подготовки, нередко встречаются повреждения, при которых диагностика перелома представляет значительные трудности даже для врачейспециалистов. Прежде чем перейти к вопросам диагностики переломов следует кратко остановиться на их классификации. По характеру сопутствующего повреждения мягких тканей переломы подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым относятся переломы, при которых не нарушена целостность кожного покрова. Они преобладают в числе 3 переломов мирного времени. Открытые переломы – переломы с нарушением кожного покрова (раной) в области поврежденного сегмента. До настоящего времени нет полной ясности, считать ли открытым переломом при любом повреждении покровов в зоне перелома или только тогда, когда кожная рана сообщается раневым каналом с перелом кости. А.В. Каплан предлагает делить открытые переломы на “проникающие”, т.е. сообщающиеся с раной мягких тканей, и “непроникающие” – не сообщающиеся с кожной раной. Открытые переломы в мирное время составляют относительно небольшую часть переломов (не более 10%). Особую разновидность открытых переломов представляют переломы от ранения огнестрельным оружием (огнестрельные переломы). Они отличаются тяжестью повреждения мягких тканей и кости в связи со специфическим ударно-взрывным действием огнестрельного снаряда, обладающего большой скоростью и “живой’ силой. Огнестрельные переломы в прошедших войнах составляли более 90% всех переломов. Переломы различаются по локализации и характеру повреждения кости. В основе локализационной характеристики переломов лежит анатомический принцип. В соответствии с ним различают переломы эпифизов, метафизов, диафизов трубчатых костей и их островков (бугров), переломы тел и отростков позвонков, плоских и коротких костей. В интересах более точной клинической характеристики перелома при эпи- и матафизарных переломах трубчатых костей и переломов плоских и коротких костей, образующих сустав, их подразделяют на внесуставные и внутрисуставные. Нередко в литературе и особенно в практике точная анатомическая локализация перелома подменяется условной: например, существует условное разделение уровня перелома на “трети” по длиннику трубчатой кости (переломы верхней, средней и нижней трети). Характер повреждения кости определяется в основном направлением линии излома по отношению к длиннику кости, числом и соотношением отломков. По направлению линии изломов различают: поперечные, продольные, косые и винтообразные переломы. При наличии в структуре перелома более двух отломов он характеризуется как оскольчатый. По соотношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков происходит под влиянием травмирующего усилия и тяги мышц. Различают смещение отломков по длине, с захождением и реже с расхождением, по ширине (по плоскости), по периферии (вокруг оси кости) – ротационные смещения, и под углом к оси (угловое смещение). Особый вид смещения отломков без разъединения их отмечается при метафизарных переломах, когда один из отломков меньшего диаметра вклинивается в более широкий отломок и прочно соединяется с ним. Такие переломы называются вколоченными (некоторые авторы их называют сколоченными, имея в виду, что глубокого внедрения отломков бать не может). Механизм повреждающего усилия при переломах определяет в основном характер перелома и направление линии излома. Переломы могут происходить как от прямого, так и непрямого внешнего усилия. При прямом воздействии перелом возникает обычно на месте приложения усилия, при непрямом – в отдалении от места приложения силы. Повреждающие усилия могут действовать мгновенно в виде толчка (удара) или более медленного (продолжительно). Различные сочетания направления действия повреждающего усилия, место приложения его, силы и продолжительности воздействия обуславливает разнообразие форм переломов. 4 Очень быстрое прямое воздействие (толчок) в поперечном направлении более медленно, вызывает перелом от сгибания, обычно с косой линией излома; при этом нередко выламывается отдельный осколок (косой оскольчатый перелом). Многоскольчатые и раздробленные переломы возникают в результате прямого разрушительного воздействия грубой силы. Большинство огнестрельных переломов бывают многооскольчатые. Прямое воздействия в продольном направлении, по длиннику трубчатой кости, вызывает перелом с вклинением отломков (вколоченный). При действии давления или толчка на трубчатую кость (короткие кости, эпифизы трубчатых костей) в ней наступает перелом, от сжатия (компрессионный перелом). Переломы, возникающие в результате непрямого действия пары сил кручения во взаимно противоположном направлении, называются переломами от вращения (торсионными) и имеют винтообразную (спиральную) линию излома. Особого упоминания заслуживают отрывные переломы, в механизме которых имеет значение не только, а под час не столько приложенное к кости внешнее усилие, сколько натяжение мышц и связок. Обычно это околосуставные или внутрисуставные краевые переломы. Особое место по механизму травмы занимают переломы возникающие во время родового акта, сопровождающегося родовспоможением – так называемые “акушерские” переломы. Симптоматология и диагностика переломов. Как при всяком заболевании и повреждении, диагностика перелома складывается из следующих компонентов: А) жалобы Б) анамнез В) данные клинического обследования Г) рентгенологические данные Д) данные лабораторного обследования Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагностике перелома. Сведения о перенесенных и переносимых заболеваниях и повреждениях помогают в распознавании характера повреждения во многом определяют лечебную тактику. Указания о заболеваниях костей в анамнезе (остеомиелит, дистрофические процессы, опухоли и др.) ценны для выяснения патологических процессов. Данные о предшествовавших повреждениях и в первую очередь переломах позволяют правильнее оценить, какого характера повреждения – свежее или является результатом ранее перенесенной травмы. Особое значение имеет в анамнезе выяснение обстоятельств и механизма травмы. Анамнестически точно установленный механизм травмы дает основание не только заподозрить определенные повреждения, но в ряде случаев позволяет распознать характер и структуру переломов, например, при падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь можно ожидать у пострадавшего перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, при таком же механизме травмы в той же анатомической области могут происходить переломы ладьевидной кости и вывихи кисти, в частности, перилунарный. При аналогичном механизме, но другой локализации повреждения можно заподозрить перелом головки или шейки лучевой кости, перелом хирургической шейки плечевой кости, вывих плеча. При травме, сопровождающейся резкими пронационными или супинационными движениями стопы, можно но только заподозрить перелом лодыжек, но представить структуру этого перелома и характер смещения отломков, которые в большинстве случаев типичны. Переломы длинных костей, происходящие от ротации конечности, характеризуются, как правило, винтообразной линией излома и типичными смещением отломков. 5 Падение с высоты на выпрямленные ноги дает основание заподозрить и при соответствующих данных распознать переломы пяточной кости, таранной кости, компрессионный перелом мыщелков голени или бедра, перелом шейки бедра и даже перелом тел позвонков. В случаях, когда на основании анамнеза и изучения механизма перелома мы узнаем о незначительности травмы, вызвавшей разрушение кости, мы вправе заподозрить патологический перелом, что должно заставить нас подвергнуть больного тщательному клиническому и рентгенологическому исследованию. Таким образом, анамнестические данные при переломах должны оцениваться очень строго и в полном соответствии в другими диагностическими признаками. Только в этом случае они могут быть действительно полезными для распознавания характера повреждения. Клинические признаки переломов. Клиническое исследование при переломах дает достаточно богатый комплекс симптомов, позволяющих в большинстве случаев не только распознать перелом, но и составить определенное впечатление о его характере и структурных особенностях. Клинические симптомы перелома следующие: 1. боли в месте перелома, болезненность; 2. деформация; 3. кровоподтеки; 4. нарушение функции; 5. ненормальная подвижность; 6. крепитация; 7. укорочение; Эти признаки можно разделить на абсолютные, встречающиеся при всяком переломе, и относительные, не всегда встречающиеся при переломе или встречающиеся не только при переломе, но и при других травмах – ушибе, дисторзии. 1. Боль. Постоянная резкая боль, сопровождающая обычно перелом, вызывается повреждением надкостницы, богатой сосудами и нервами и поддерживается постоянным раздражением напряженных сократившихся мышц отломками сломанной кости. Признак этот далеко не патогномоничен; резкая боль испытывается и при вывихе, и при растяжении. Гораздо более характерным признаком является боль при давлении – резкая боль в определенной точке. Однако и этот признак может встречаться при ушибах и растяжениях. Самым характерным для перелома признаком является боль на протяжении при толчке, направленном по оси сломанной кости. Пример: боль, испытываемая при надавливании в продольном направлении на головки пястных и плюсневых костей или на соответствующие пальцы при переломе диафиза этих костей. 2. Деформация. Абсолютным признаком перелома является бросающаяся в глаза деформация определенного участка исследуемого органа. В случаях, где деформация резко выражена и вызвана резким смещением отломков, диагноз может быть поставлен на расстоянии даже мало опытным человеком. В этих случаях – это признак абсолютный. Например, штыкообразный перелом лучевой кости, перелом средней трети голени с выпятившимся подкожно центральным отломком средней трети, резко выступающий при попытках больного поднять руку. Деформация, вызванная переломом, бросается в глаза особенно в тех случаях, когда кость лежит поверхностно и не прикрыта мягкими тканями. Там же, где место перелома закрыто мощным мышечным футляром, деформация представляется в виде разлитой опухоли, не обнаруживается при осмотре и с трудом определяется только при помощи глубокой 6 пальпации. Например, перелом шейки бедра или верхней трети бедра, перелом головки плеча, перелом костей таза, др. В случаях поднадкостничных, вколоченных переломов и переломов без смещения этот признак совершенно отсутствует. 3. Кровоподтек. Появляется обычно на характерных местах через несколько дней после перелома, когда обширное кровоизлияние, связанное с разрывом сосудов надкостницы, костного мозга, гаверсовых каналов, разрывам мышц, а подчас и крупных сосудов, спускается, пропитывая все мягкие ткани из глубоко лежащих участков, окружающих перелом, в область подкожной клетчатки. К обширному кровоподтеку присоединяются образовавшиеся характерные пузыри, наполненные серозным содержимым. Вследствие пропитывания излившейся кровью толщи кожи кровеносные и лимфатические сосуды сдавливаются, серозная жидкость и лимфа пропотевает, на поверхность, приподнимая роговый слой кожи и образует пузыри. Случаи повреждения крупных сосудов при переломе обращают на себя внимание, вследствие нарастающего тяжелого общего состояния, падения пульса, общей бледности (картина общей анамии и одновременно быстро нарастающей припухлости в области перелома). 4. Нарушение функции данного органа относится главным образом к переломам трубчатых костей и позвоночника. Характерным является нарушение двигательной функции данного органа, невозможность поднять конечность, невозможность опоры на нее. При целости одной из двух параллельных костей этот признак часто маскируется (например, перелом малоберцовой кости при целости большеберцовой, при вколоченных переломах; при надломах и трещин он может совершенно отсутствовать). Объяснение этого признака вполне понятно: каждое движение при нефиксированном переломе вызывает смещение отломков, что связано с болевыми ощущениями, а потому больной его избегает. Местная анестезия тоже маскирует данный признак. Так, после инъекции новокаина в область перелома больной может свободно поднять перегибающуюся на месте перелома конечность. У страдающих спинной сухоткой, лишенных болевой чувствительности, этот признак отсутствует: приходилось видеть больных, которые, несмотря на перелом обеих костей голени, наступали на сломанную ногу, после чего, не имея опоры, вторично падали, получая сложные раздробленные переломы. 5. Ненормальная (ложная) подвижность конечность на месте перелома дает возможность получить боковые и ротационные движения там, где это при целости кости совершенно невозможно. Этот признак, характерный для перелома со смещением отломков удобен для дифференциального диагноза между вывихом и высоким околосуставным переломом. При вывихе – вынужденное положение и ограничение движения. При переломе – вынужденное положение и ненормальная пассивная подвижность. Пример: вывих плеча и перелом шейки плеча. Ясно, что при вколоченных переломах этот признак отсутствует. 6. Крепитация – своеобразный хруст, который получается при трении одного отломка кости о другой. Признак этот можно получить искусственно с диагностической целью. Наличие его всегда говорит о переломе. Он отсутствует при вколоченных переломах и в случаях, где между отломками есть интерпозиция мышц или сухожилий. Так как вызывание этого признака очень мучительно для больного и может окончательно нарушить и повредить надкостницу и другие ткани, удерживающие отломки в соприкосновении, то нет никакой надобности добиваться его там, где диагноз перелома ясен. 7 8. Укорочение определяется сравнительным измерением длины больной и здоровой конечности. Укорочение обнаруживается только при переломах со смещением отломков по длине конечности. Оно имеет особенное функциональное значение при переломах нижней конечности, так как при больших степенях укорочения ведет к инвалидности. Особенно сильное укорочение наблюдается при переломах бедра вследствие большой сократимости длинных двусуставных мышц бедра. Укорочение измеряется сантиметровой лентой, причем сравниваются симметрично лежащие расстояния между костными выступами. Для нижней конечности опознавательными точками являются: верхняя передняя ость подвздошной кости, суставная щель коленного сустава или внутренний мыщелок бедра и нижний край внутренней лодыжки. Для верхней конечности: верхушка акромиального отростка, наружный мыщелок плеча, шиловидный отросток луча, отросток локтевой кости. Наряду с указанными классическими методами распознавания переломов, в некоторых случаях можно применять акустический метод, основанный на том, что звукопроводность поврежденной кости понижается. Исследование проводится так: стетоскоп ставят на один конец кости, а по другому постукивают согнутым пальцем (Т.Я. Арьев). Получается разница в звуке при аускультации здоровой и сломанной кости, причем приглушение звука происходит не только при полных переломах, но и при надломах. Последнее очень важно, так как надломы и трещины не всегда удается диагностировать без рентгенологического исследования. Все упомянутые признаки являются характерными для перелома, причем для правильного диагноза необходимо присутствие нескольких признаков одновременно. Необходимо тщательное исследование и последующий внимательный анализ всех признаков. Если для оказания первой помощи нам достаточно установить факт наличия перелома данной кости, совершенно не вдаваясь в изучение механизма его возникновения, направления линии перелома, смещения отломков и т.п., то в стационаре или поликлинике, где предполагается проводить систематическое лечение, недостаточно поставить только диагноз перелома как такового. Раньше, чем приступить к лечению перелома, необходимо выяснить механизм его происхождения, смещение и направление смещенных отломков, степень повреждения мышц, сосудов, нервов, наконец, общее состояние больного, его возрастные, профессиональные и индивидуальные особенности, ибо все эти моменты должны быть приняты во внимание при лечении перелома. Таким образом, методы исследования больного, страдающего переломом, заключается в следующем. Анамнез – описание, по возможности подробное, механизма получения перелома. При собирании анамнеза и при общем исследовании необходимо обратить внимание на возможность общих заболеваний, влияющих на задержку заживления кости. Опуская описание общего исследования, переходим к методике исследования травматика. Первую часть исследования следует производить путем осмотра, не причиняя излишними манипуляциями ненужных страданий больному. Одежда должна быть снята и больной весь обнажен, чтобы можно было сравнить положение симметричных частей тела. Такие признаки перелома, как деформация, кровоподтеки, укорочение (если оно резко выражено) бросаются в глаза при внимательном осмотре и сравнении симметричных областей. При осмотре следует обращать внимание на положение больного и его конечностей. Есть типичные положения, на основании которых опытный клиницист сразу поставит диагноз перелома. Например: при переломе шейки бедра характерно положение откинутого бедра, покоящегося на постели своей наружной поверхностью; 8 при переломах таза – так называемое “положение лягушки” (по Волковичу) – согнутые в коленях и равномерно раздвинутые ноги и пр. О болях можно узнать тут же из жалоб больного. Чтобы судить о нарушении функции, можно тут же преложить пострадавшему двигать (поднять, опустить или повернуть) больную конечность. Если речь идет о ребре – заставить глубоко вдохнуть; если о позвоночнике – предложить последовательно согнуть и разогнуть спину и т.д. Деформация, припухлость, кровоподтеки и нарушение функции дают возможность не только предположить перелом, но и определить приблизительно место его нахождение. С большим вниманием мы должны приступить к дальнейшему исследованию при помощи пальпации, стараясь осторожными ощупываниями по ходу конечности, начиная от заведомо здорового места, определить место наибольшей болезненности – болезненную точку. При таком систематическом ощупывании получается определенное ощущение нарушения целости кости, с которым совпадает резкая боль, а иногда и неожиданно полученная крепитация. Если все эти явления на лицо, то диагноз перелома ясен. Однако не всегда удается сразу получить эти симптомы, так как припухлость, отек сильно развитые мышцы и обильная подкожная клетчатка затрудняют определение места перелома. Тогда надо попытаться найти ненормальную подвижность. Делать это надо крайне осторожно. Для этого берут конечность двумя руками: одной выше, а другой ниже предполагаемого места и, двигая конечность в двух противоположных направлениях, получают ненормальную боковую подвижность; при этом часто можно обнаружить крепитацию, происходящую вследствие одновременного трения отломков. Пальпацию нельзя производить грубо, резко, так как в таком случае она вызывает боль и бурую реакцию протеста со стороны больного, что обрывает дальнейшее исследование. Кроме всех указанных приемов мы имеем еще прекрасный диагностический метод – рентгенологическое исследование, которым рекомендуется всегда проверять данные клинического исследования. Рентгенологические снимки дают возможность углубленного изучать каждый перелом, а в ряде случаев менее типичных переломов, трещин и т.п. – рентгенодиагностика является главным диагностическим методом. Есть ряд переломов, когда поставить точный диагноз, определить линию излома не представляется возможным даже для опытного клинициста-травматолога. Рентгенография в области изучения и лечения переломов составила эпоху. Такие переломы, как отрывные переломы поперечных отростков поясничных позвонков, отрывные переломы tuberositas tibiae, переломы пяточной кости, мелких костей запястья т.п., диагностируется теперь легко только потому, что мы изучили их при помощи рентгенограмм. Для правильного диагноза при помощи рентгенографии необходим снимок в двух проекциях, так как в противном случае мы можем вследствие накладывания тканей, не заменить линии перелома. Однако, признавая огромное значение рентгенодиагностики при лечении переломов, не следует пренебрегать общеклиническими методами исследования и не следует терять опыт старых клиницистов, приобретенный ими путем долгих наблюдений и изучения каждого случая. Своевременный точный диагноз не только наличия перелома, но его характера и направления имеет колоссальное значение. Поскольку переломы встречаются нередко у рабочих, особенно у лиц тяжелого физического труда, мы рискуем пропустить отрывной или вколоченный перелом, сделать ошибку, легкомысленно направив рабочего на работу. Последствия, такой ошибки могут быть очень тяжелыми для пострадавшего. 9 Рентгенография сыграла огромную роль не только в деле диагностики переломов, но и изучения вопросов регенерации кости, в проверке и разработке методов лечения. Патологоанатомические изменения при переломах и их сращении можно разделить на три периода: А) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления; Б) период костеобразования; В) период перестройки костной мозоли. Такое деление до известной степени условно, так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для него, но частично и для следующего за ним периода. В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияния, гибель клеток соединительной ткани, развитие асептического воспаления и отека. В зоне повреждения имеют место миграции лейкоцитов и воспалительная эксудация. Степень выраженности этих явлений тем больше, чем больше тканей травмировано при переломе. При выраженном асептическом воспалении экссудат может скопиться под эпидермисом области перелома в виде пузырей, наполненных жидкостью. Асептическое воспаление сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Одновременно с очищением зоны перелома от погибших тканей происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, которые уже в первые две недели приводят к развитию первичной костной мозоли, спаивающей костные отломки. Выделяют 4 общих фактора образования костной мозоли. Костная мозоль образуется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников костеобразования приводит к развитию особого слоя костной мозоли. С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интрамедиарный и эндостальный слои костной мозоли. Все слои костной мозоли развиваются одновременно, но по величине и крепости они неодинаковы. Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома размножением клеток камбиального слоя надкостницы. Процесс регенерации идет настолько быстро, что уже к 5-7 дням после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов. Размножение остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани. Периостальный слой костной мозоли – самый массивный (основной слой). Это объясняется тем, что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенеративной способностью. При сохранившейся надкостнице могут восстанавливаться значительные дефекты костной ткани. Эндостальный или внутренний слой костной мозоли развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального костных отломков. Размножившиеся молодые клетки, заполняя дефект между периферическим и центральным отломками, сливаются в единый эндостальный слой костной мозоли, который по величине и прочности уступает периостальному слою. Интрамедиарный или промежуточный слой костной мозоли развивается из клеточных элементов гаверсовых каналов костных отломков. Он занимает промежуток между периостальным и эндостальным слоями, клеточные элементы которых принимают участие в его образовании. Этот слой меньше, чем лучше репозиция, т.е. чем плотнее костные отмомки прилегают друг к другу. Выраженность его зависит от толщины коркового слоя кости. 10 Параоссальный слой мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей (мыщц). Этот слой бывает тем выраженнее, чем большему разрушению (ушибы, разрывы) были подвергнуты ткани, окружающие место перелома. Описанные 4 слоя представляют единую мягкую костную мозоль, состоящую из остеоидной ткани. Дальнейшее развитие костной мозоли происходит двумя путями: 1) путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани при ее обызвествлении; 2) путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость. Установлено, что при хорошем сопоставлении отломков (репозиции) и полной неподвижности их (иммобилизация) чаще наступает непосредственное образование костной мозоли из остеоидной ткани, а при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации чаще наблюдается развитие хряща, который образуется в любом слое костной мозоли, но обычно в том, который больше травмируется. Клеточные элементы, участвующие в образовании костной мозоли претерпевают ряд последовательных изменений. Так, размножающиеся фибробласты могут переходить в остеобласты и далее в костные клетки. При переломах различных по величине и строению костей сроки сращения (консолидации) бывают различны. Образование первичной костной мозоли, т.е. спаяние костных отломков остеоидной тканью, происходит в среднем в течение 4 – 5 недель. Однако эта мозоль мягкая и подвижность костных отломков еще сохраняется. В дальнейшем происходит отложение солей извести в остеоидной ткани, т.е. процесс ее окостенения, образования вторичной костной мозоли, который продолжается в среднем 5 – 6 недель. Этот период характеризуется стиханием реактивного воспаления, обратным развитием сосудов и др. Одновременно с костеобразованием и отложением солей кальция в остеоидной ткани начинается процесс архитектурной перестройки костной мозоли, который состоит в том, что остеобласты рассасывают концы костных отломков, осколки, избыток костной мозоли, восстанавливаются костномозговой канал, костные балки, т.е. нормальное строение поврежденного участка кости. Архитектурная перестройка костной мозоли – процесс очень длительный, который продолжается и после восстановления трудоспособности больного, иногда в течение нескольких лет. После переломов с небольшим смещением этот процесс приводит к такому состоянию кости, что место бывшего перелома трудно обнаружить. Быстрота и совершенство образования костной мозоли при переломах определяются многими частными условиями, среди которых важное значение имеют следующие. 1. Характер и сила травмирующего агента. Тяжелая травма, вызвавшая большие разрушения кости и окружающих тканей, создает менее благоприятные условия для консолидации, чем менее сильное повреждение. 2. Анатомо-физиологические условия. Разные кости обладают неодинаковой способностью к сращению. При переломах плоских костей костная мозоль обычно образуется плохо, а при переломах трубчатых костей образуется хорошо. Переломы у молодых и здоровых людей срастаются быстрее, чем у старых людей и у больных. 3. Характер перелома: 11 А) переломы, сопровождаются большим разрушением и нарушением питанием надкостницы, консолидируется медленнее, чем переломы при сохранившемся периосте; Б) переломы, сопровождающиеся нарушением иннервации (повреждение крупных нервов) срастаются хуже; В) при переломах с нарушением кровоснабжения (инородное тело, дефекты мягких тканей, ранение сосудов и др.) создаются неблагоприятные условия для процессов регенерации кости и консолидации костных отломков; Г) переломы в области кости, лишенной надкостницы, например, внутрисуставные переломы, срастаются плохо, т.к. в этом случае не образуется периостальный слой мозоли, а образование других ее слоев затруднено наличием синовиальной жидкости, омывающей поверхность перелома; Д) развитие инфекции в области перелома (остеомиелит) резко замедляет регенераторные процессы, продолжающиеся после травмы разрушения тканей в области перелома и чрезмерное их раздражение (травма, плохая иммобилизация) ухудшают регенерацию кости. Умеренная гематома в области перелома и продукты распада травмированных тканей стимулирует процессы регенерации и костеобразования, поэтому удаление их при переломах нежелательно. Раньше, чем переходить к лечению переломов, необходимо остановиться на первой помощи и на вопросах первичной фиксации конечности. Первичная помощь при переломах является началом их лечения, т.к. она предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др. При закрытых переломах основной задачей первой помощи является предупреждение дальнейшего смещения костных отломков и травмирование ими окружающих тканей. Эта задача решается применением транспортной иммобилизацией, т.е. наложением транспортных шин. В настоящее время начали производить пневматические шины для транспортной иммобилизации кости предплечья, стопы, голени и коленного сустава. Они состоят из длинных “мешков” склеенных из прозрачного пластика, которые после укрепления их на конечности надуваются воздухом. Предупреждение инфицирование раны – вторая не менее важная задача при оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом. С этой целью накладывают асептическую повязку. Кроме того, при оказании первой помощи больным с переломами постоянной заботой должно быть уменьшение болей. В связи с этим транспортную иммобилизацию лучше производить на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Если же шину почему-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно при легком вытяжении пострадавшей конечности удерживать место перелома руками. Переносить и перевозить больного рекомендуется после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятия обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по шву. Все пункты первой помощи и машина скорой помощи обязательно должны иметь набор готовых к наложению средств транспортной иммобилизации. При наложении шины иммобилизируют обязательно все суставы, через которые перекидываются мышцы и сухожилия, прикрепленные к центральному или перифическому отломкам переломанной кости. Так, при переломе бедра шина должна захватывать тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, т.е. три сустава, при переломах других костей – минимум 2 сустава. 12 Основные принципы лечения переломов. Лечение переломов костей имеет своей целью сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного. Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах: 1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами при оказании первой медицинской помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи. 2. Лечение пострадавшего строится на принципах неотложной хирургии и в первую очередь должно быть направлено на спасение жизни. 3. Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой производится на основе принципа доминирующей травмы, и в особо тяжелых случаях хирургическая помощь оказывается постепенно и многоэтапно. 4. Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом и т.п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичны и более простым должен быть способ лечения. 5. Профилактика раневой инфекции является важнейшей задачей лечения открытого перелома. Основным методом профилактики является срочная тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны. В комплекс профилактических мероприятий также следует включать введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, противогангренозной сыворотки, антибиотиков. 6. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны. 7. Сместившиеся отломки должны быть вправлены. Точное вправление отломков обеспечивает восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает условия для быстрого сращения и наиболее полного восстановления функции. 8. Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения, что обеспечивается тремя основными способами: гипсовой повязкой, постоянным вытяжением, остеосинтезом. 9. Лечение переломов следует проводить функциональным методом, который заключается в своевременном применении активных безболезненных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизованного сегмента конечности. 10. Для профилактики и лечения раневой инфекции, нормализации репаративной регенерации следует применять: средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы мозолеобразования (кровь, гаммоглобулин, анаболитические гормоны и др.). 11. Весьма актуальной задачей является нормализация, а если возможно и ускорение заживления переломов, что достигается улучшением общего состояния организма, лечением сопутствующих заболеваний, рациональным питанием, назначением механо- и физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры. Из современных методов лечения переломов следует назвать следующее: 13 1. Вытяжение (скелетное, кожное) с использованием стандартных шин для лечения переломов нижних конечностей: шины Брауна, Белера, Чаклина, Богданова, Ланда, Шулутко, ЦИТО, Томаса и др. 2. Гипсовая повязка (после ее наложения необходимо на ней химическим карандашом нанести схематическое изображение места и характера перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату предполагаемого снятия повязки, фамилию врача, наложившего повязку). 3. Наружный чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, для него используют аппараты Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, ВолковаОганесяна, Калнберза и др. 4. Оперативные методы: А) открытые вправления отломков; Б) Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой; В) циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами; Г) остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и др. фиксаторами; Д) внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и др. фиксаторами; Е) остеосинтез костными штифтами и пластинками; Ж) трансартикулярная фиксация спицами. Вполне понятно, что в каждом конкретном случае методы лечения выбираются индивидуально.