МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
МОДУЛЬ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 19
ТЕМА: ТРАВМЫ ЛОР ОРГАНОВ
1. Повреждение ушной раковины. Отогематома. Механизм возникновения. Диагностика
лечение, осложнение.
2. Повреждение внешнего слухового прохода: механизм возникновения, диагностика
лечение.
3. Переломы пирамиды височной кости, повреждения внутреннего уха: механизм
возникновение, классификация, диагностика, личение.
4. Периферические воздушно-контузистые повреждения барабанной перепонки, среднего и
внутреннего уха.
Механизм возникновения. Патологические изменения в усе,
диагностика этих
поражений, лечения.
5. Центральные воздушно-конфузистые слухо-мовные повреждения - афектотравмы
("травматический невроз", "истеротравматическая глухота"). Механизмы возникновения.
Лечение.
6. Дифференциальный диагноз периферических и центральных воздушно-конфузистых
повреждений.
7. Гематома, абсцесс перегородки носа: диагностика, лечение.
8. Переломы костей носа: диагностика, лечение.
9. Искривление перегородки носа: механизм возникновения, виды, диагностика, лечение.
10. Травмы придаточных пазух: классификация, диагностика, осложнение, лечение.
11. Повреждение глотки и шейного отдела пищевода: классификация, диагностика
осложнение и лечение.
12. Травмы и ранения гортани: классификация, диагностика, осложнение, лечение.
13. Ранение трахеи: классификация, диагностика, осложнение и лечение.
14. Лечения раненные в ЛОР-органах на разных этапах эвакуации в мирный и военое
время.
Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецкый в.А. Оториноларингология. К., 1999.
С.127-131, 205-210, 214-215, 220-224, 248-249, 298-300
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн H.А. Детская оториноларингология . Душанбе, 1985. С.45-48
98, 171-173.
3. Пальчун в.Г., Преображенский H.А. Болезни уха, горла и носа. М., 1978. С.60-64, 7178, 120-126,196-204, 270-279.
5. Пальчун в.Т., Крюков а.И. Оториноларингология. М., 1997 С. 160-161, 169-173, 200203, 258-266, 296-302, 306-307, 396-406.
6. Лайко а.А. Hеотложная помощь в детской оториноларингологии. К., 1998. - С. 26-46.
Дополнительная литература:
1. Митин ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. – С.248-267
2. Тесту задания для контроля знаний и умений студентов из оториноларингологии. – К.,
1996 – С. 140-150
3.
Оториноларингология
(При
редакторше
Д.И.Заболотного,
Ю.В.Митина,
В.Д.Драгомирецкого. – К.:
Здоровье. – 1999. С. 205-214, 356-364
4. Пальчун в.Т., Крюков а.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 161-173, 296-307.
Распределение баллов, которые может получить студент
При усвоении темы №19 из содержательного модулю №3 за учебную деятельность студенту
выставляется оценка за 4-х бальной (традиционной) шкалой, которая потом конвертируется в
баллы следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”
6 баллов
“4”
4 балла
“3”
2 балла
“2”
0 баллов
МОДУЛЬ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №19
Тема: ТРАВМЫ ЛОР ОРГАНОВ
І Актуальность темы:
Травмы ЛОР-органов, посторонние тела, кровотечение из ЛОР-органов, ожоги глотки и
пищевода — частая патология в практике оториноларинголога и проблема врачей разной
профессии: оториноларингологов, педиатров, хирургов. Знание клиники, диагностики и
принципов лечения и профилактики этих заболеваний поможет в практической работе врача
для выбора правильной терапии больных.
ІІ Базовый уровень знаний:
Дисциплина Знать Уметь
Кафедра пат анатомии
Кафедра патофизиологии Характер
патологоанатомической
картины
проявления
травматических повреждений мягких тканей и кости Поставить диагноз по клинической
картине хода травматических повреждений ЛОР органов
Кафедра рентгенологии
Рентгенологически картину переломов костей носа, височной
кости, ДПН Поставить диагноз травматических повреждений костей носа по
рентгенограммам
Кафедра фармакологии
Принципы современной рациональной терапии Назначить
специфические лекарственные средства для лечения травматических повреждений ЛОР
органов
ІІІ. Целые занятия.
1.
Научись устанавливать предыдущий диагноз в случае переломов костей носа и
совмещенных травм лицевого скелета (б=ІІІ).
2.
Научись устанавливать предыдущий диагноз в случае кровотечений из ЛОР органов
(б=ІІІ).
3.
Научись устанавливать предыдущий диагноз посторонних тел ЛОР органов (б=ІІІ).
4.
Научись устанавливать предыдущий диагноз ожогов глотки и (б=ІІІ).
5.
Определить рациональную тактику личение для этой категории больных (б=ІІІ).
ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.., Митин Ю.В., Драгомирецкый в.А. Оториноларингология. К., 1999.
С.127-131, 205-210, 214-215, 220-224, 248-249, 298-300
2. Исхаки ю.Б., Кальштейн H.А. Детская оториноларингология . Душанбе, 1985. С.45-48
98, 171-173.
3. Пальчун в.Г., Преображенский H.А. Болезни уха, горла и носа. М., 1978. С.60-64, 7178, 120-126,196-204, 270-279.
5. Пальчун в.Т., Крюков а.И. Оториноларингология. М., 1997 С. 160-161, 169-173, 200203, 258-266, 296-302, 306-307, 396-406.
6. Лайко А.А.
Hеотложная помощь в детской оториноларингологии. К., 1998. - С. 26-46.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. – С.248-267
2. Тесту задания для контроля знаний и умений студентов из оториноларингологии. – К.,
1996 – С. 140-150
3.
Оториноларингология
(При
редакторше
Д.И.Заболотного,
Ю.В.Митина,
В.Д.Драгомирецкого. – К.:
Здоровье. – 1999. С. 205-214, 356-364
4. Пальчун в.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 161-173, 296-307.
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
И. Отыщите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Какие основные симптомы характеризуют травму носа?
а) кровотечение, отек, изменение формы носа и затруднения дыхания
б) кровотечение, головные боли, головокружения
в) отек, головные боли
2.
а)
б)
в)
Какие основные осложнения могут возникнуть при травме гортани?
кровотечение, боль, воспаление слизевой оболочки
отек слизевой оболочки, хондроперихондрит гортани, гематома, кровотечение
отек слизевой оболочки, кашель, повышение температуры тела
3. Какую помощь нужно оказать больному, в которого отрезанный кончик носа?
а) остановить кровотечение, наложить повязку
б) промыть рану, наложить повязку, ввести противостолбнячную сыворотку
в) сохранить отрезанный кончик носа, срочно провести хирургическую обработку раны,
ввести противостолбнячную сыворотку
4. Как называется помощь пострадавшему по возобновленный) носа?
а) редресацьія или вправление обломков костей
б) репозиция или сопоставление обломков костей
в) фиксация обломков костей
5. Какое осложнение воспалительного характера может возникнуть при травме задней стенки
глотки?
а) заглотковьій абсцесс, медиастинит
б) кровотечение
в) нарушение глотания
6. Какие основные признаки травмы барабанной перепонки?
а) глухота, нарушение вестибулярной функции
б) снижение слуха, боль, кровотечение, шум в усе
в) головокружение, боль, кровотечение
7. Как правильно удалить постороннее тело из носовой полости?
а) пинцетом
б) промыть носовую полость
в) удалить внешне специально для этого назначенным тупым крючком
8. Как удалить постороннее тело бронха?
а) с помощью верхней трахеобронхоскопии
б) при торакотомии
в) с помощью кашля и постукиванию по спине
9. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?
а) кашель и боли в горле
б) кратковременная остановка дыхания, сильный кашель, одышка
в) асфиксия
10. Какие признаки постороннего тела носовой полости?
а) раздражение слизевой оболочки со значительным выделением слизи
б) кровотечение, боль
в) односторонний насморк, затрудненное или отсутствует дыхание через соответствующую
половину носа
11. Что нужно применить для удаления постороннего тела пищевода?
а) эзофагоскопию
б) монетоловку
в) вызывать блевоту
12. Какие возможные основные осложнения травмы пищевода?
а) кровотечение
б) медиастинит
в) невозможность прохождения еды по пищеводу
13. Что может означать ликворея из внешнего слухового прохода в результате травмы?
а) перелом основы черепу
б) рваная рана кожи внешнего слухового прохода
14. Как удалить постороннее тело внешнего слухового прохода?
а) пинцетом
б) путем вымывания, в отдельных случаях специальным крючком
в) оперативным способом
15. Как удалить баллотирующее постороннее тело из трахеи?
а) с помощью специальных щипцов при прямой ларингоскопии или верхней трахеоскопии
б) с помощью щипцов при непремой ларингоскопии
в) во время кашля с отхаркиварием
16. Какая неотложная медицинская помощь предоставляется больным с ожогами пищевода
после принятия сильнодействующего ядовитого вещества?
а)
нейтрализация проковтнутої ядовитого вещества, осторожное промывание желудка
нейтрализующими растворами, сердечные и болеутоляющие средства
б) вызывать блевоту, потом голод и болеутоляющие средства
в)
отправляется на стационарное лечение под постоянным присмотром врача, где
применяется дезинтоксикацыоная терапия
17. Какая помощь предоставляется больному при повреждении барабанной перепонки?
а) промывание уха
б)
очищается
внешний
слуховой
проход, обрабатывается спиртом и вводится
стерильная турунда
в)
зондирование травмированной барабанной перепонки, тампонада внешнего слухового
прохода
18. Какие основные направления существуют при предоставлении помощи потерпевшим с
переломом костей носа?
а) остановка кровотечения, обработка ран, покой
б) остановка кровотечения, выведения из шока
в) возобновление формы и функций носа
19. Какие основные симптомы гематомы носовой перерегородка?
а) затруднение дыхания носом, головная боль
б) носовое кровотечение
в) боль в носу, головная боль
20. Какое необходимо провести лечение при затруднении носового дыхания и искривлении
носовой перегородки?
а) консервативное: сосудисто-суживающие капли в нос и физиотерапевтическое лечение
б) хирургическое — подслизистую резекцию носовой перегородки
в)
сломать перегородку в месте искривления и фиксировать ее в срединном состоянии
тампонами
II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. С помощью каких инструментов и действий можно удалить постороннее тело внешнего
слухового прохода?
а) вымывание шприцем Жане
б) тупым шариковым крючком
в) пинцетом
2. Как удалить из внешнего слухового прохода живое посторонние тело?
а) вымыванием
б) после умерщвления живого постороннего тела удалить его вымыванием, тупым крючком
или пинцетом
в) тупым шариковым крючком
г) пинцетом
3. Какое лечение проводится при повреждении барабанной перепонки?
а) промывание уха
б) зондирование раны
в) очистка и обработка внешнего слухового прохода спиртом
г) введение во внешний слуховой проход стерильной турунды
4. Какие бывают травматические повреждения носа в зависимости от механизма ранения?
а) резаные
б) рубленные
в) колотые
г) рваные
д) забитые
е) огнестрельные
є) легкие
ж) тяжелые
5.
а)
б)
в)
г)
д)
Какие бывают повреждение носа огнестрельного происхождения?
повреждение костного скелету носа
повреждение хрящевого скелету носа
повреждение кожи
касательные
сквозные
е) слепые
6.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Какие симптомы характерны для травматических повреждений носа?
асфиксия
головокружение
затруднение носового дыхания
изменение формы носа
кровотечение
крепитация обломков костей
7 Которые существуют разновидности редресации обломков костей носа?
а) внешняя мануальная редресация
б) ендоназальная инструментальная редресация
в) иммобилизация гипсовой повязкой
г) фиксация костных обломков марлевым тампоном
8. Благодаря каким признакам возможно заподозрить постороннее тело носа?
а) острый насморк
б) односторонний насморк
в) слизогнойные одностороннее выделение с неприятным запахом, иногда с примесью
крови
г) затруднение носового дыхания через одну половину носа
9.
а)
б)
в)
Каким образом возможно удаление постороннего тела носа?
специальным согнутым шариковым крючком внешне
пинцетом в некоторых случаях
промыванием носовой полости
10. В чем заключается лечение носового кровотечения?
а) немедленная госпитализация
б) местная остановка кровотечения
в) лечение основного заболевания, которое вызывало кровотечение
11. Какие разновидности тампонады используются для остановки носового кровотечения?
а) задняя
б) послойная
в) передняя
г) полостная
12. Какие признаки гематомы носовой перегородки?
а) затруднение дыхания через нос
б) кровотечение
в) головная боль
г) повышение температуры тела
д) выпячивание слизевой оболочки носовой перегородки из двух боков
13. Как удалить постороннее тело верхнечелюстной пазухи при открытом ее повреждении?
а) при типичной гайморотомии, рана при этом обрабатывается и закрывается
б) через рановий ход, после чего рана обрабатывается и зашивается
14. Какие возможны осложнение постороннего тела носа?
а) острые синуиты
б) острый отит
в) сепсис
г) внутричерепные осложнения
д) орбитальные осложнения
е) медиастинит
15. Какие признаки постороннего тела глотки?
а) болевые ощущения в грудной полости с иррадиацией в межлопаточный участок
б) колючая боль во время еды
в) колючая боль при глотании еды
г) значительная саливация
д) ощущение «постороннего тела» в глотке
16. На основании чего относится диагноз постороннего тела глотки?
а) диафаноскопия
б) сцинтиграфия
в) жалобы
г) анамнез
д) фарингоскопия, непремая ларингоскопия
е) рентгенография
17. Какие признаки постороннего тела гортани?
а) сильный и длительный кашель
б) затруднение дыхания, у детей возможна асфиксия
в) боль в грудной полости
г) иррадация боли в межлопаточное пространство
д) цианоз губ, кожи лица
е) ощущение боли и сжатие в горле
є) сиплый голос
18.
Какая помощь предоставляется пострадавшему с травматическим
гортани?
а) борьба с шоком, остановка кровотечения
б) при затруднении дыхания, угрозе асфиксии — трахеостомия
в) послойная зашивка раны
г) введение зонда через нос в пищевод для питания
д) обрабатывание раны, повязка на шею
повреждением
19. Какие симптомы свидетельствуют о наличии постороннего тела бронха?
а) асфиксия
б) кратковременная остановка дыхания и судорожный кашель после аспирации постороннего
тела
в) стойкий периодический кашель
г) одышка
д) появление отхаркивания
е) ослаблено дыхание и притупление перкуторного звука
є) при рентгеновском исследовании возможно выявление тени постороннего тела, боковое
смещение средостения, выявления ателектазу, выявления симптома Гольцкнехта-Якобсона,
неравномерной экскурсии диафрагмы
20. Какие хирургические вмешательства используются для остановки рецидивных носовых
кровотечений?
а) подслизистая резекция носовой перегородки
б) конхотомия
в) етмоидотомия
г) аденотомия
III. Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?
а) асфиксия
б) кратковременная остановка дыхания
в) сильный судорожный кашель
г) затруднено дыхание
д) кратковременный цианоз губ, кожи лица
2. Как удалить постороннее тело трахеи?
а) в отдельных случаях при нижней трахеоскопии после трахеотомии
б) с помощью кашля
в) при прямой ларингоскопии специальными щипцами грамма) при верхней трахеоскопии
специальными щипцами
3. Какая неотложная помощь больным с ожогами пищевода сильнодействующим ядовитым
веществом?
а) нейтрализация ядовитого вещества
б) промывание желудка нейтрализующими растворами
в) наблюдение и назначение сердечных препаратов
г) назначение болеутоляющих и сердечных препаратов
д) назначение дезинтоксикационных и противовоспалительных препаратов
4. В какой период лечения ожогов пищевода необходимо бужирование?
а) в первый день после ожога
б) начать бужирование на 7—8 день после ожога
в) бужирование необходимо в среднем в течение месяца
5. Какие диагностические средства дают возможность решить необходимость бужирования
пищевода?
а) контрастная рентгеноскопия пищевода
б) жалобы больного
в) эзофагоскопия
6. Какой объем помощи необходимо предоставить больному при разрыве пищевода в
верхней его трети?
а) колярная (шейная) медиастинотомия
б) зашивка стенки пищевода
в) трансторакальная медиастинотомия
г) введение зонда через нос в пищевод для питания
7. Каким образом удаляется постороннее тело (монета) из пищевода?
а) крючком Кирмиссона (монетоловкой)
б) с помощью эзофагоскопии
8.
а)
б)
в)
г)
д)
Какие основные симптомы травматического повреждения пищевода?
жалобы на боли в грудной клетке, которые отдают в междулопаточный участок
нарушается глотание еды
бледность кожи с землистым оттенком
эмфизема подкожная в яремной ямке и надключичном участке
повышение температуры тела
9. Какие основные симптомы травматического повреждения гортани?
а) расстройство дыхания в связи с отеком слизевой оболочки
б) подкожная эмфизема
в)
г)
д)
е)
є)
блевота
хриплость
кровотечение
кровоотхаркивание
одышка
10. Какие симптомы постороннего тела глотки?
а) колючие боли во время еды
б) колючие боли усиливаются при глотании еды
в) повышена саливация
г) невозможность глотать еду
11. На основании каких признаков окончательно относится диагноз чужеродного
глотки?
а) ощущение постороннего тела в глотке
б) фарингоскопия, непряма ларингоскопия
в) нередко рентгенологически исследование
тела
12. Как удалить пиявку из глотки?
а) захватить пиявку, смазать ее главную часть концентрированным раствором кухонной
соли
после чего удалить
б) захватить зажымом, оторвать и удалить
13. На основании каких признаков ставят диагноз гематомы носовой перегородки?
а) увеличение носа в объеме
б) затруднение дыхания носом
в) при обзоре оказывается подушечкообразное выпячивание слизевой оболочки из двух
боков
г) при исследовании шариковым зондом оказывается флюктуацыя
14. Какие изменения в носовой полости влекут кровотечение?
а) травмы носа
б) отек слизевой оболочки
в) постороннее тело
г) ринолит
д) искривление носовой перегородки
е) опухоли носовой полости
є) язва слизевой оболочки
ж) хронический антрофичный насморк
15. Какие общие причины возникновения носовых кровотечений?
а) гипертоническая болезнь
б) атеросклероз
в) вегето-сосудистая дистония
г) заболевание крови
д) заболевание почек
е) заболевание печенки
є) викарные кровотечения у девушек
16. Какие основные принципы лечения носового кровотечения?
а) местная остановка кровотечения
б) лечение заболевания, которое повлекло кровотечение
в) профилактика осложнений
г) немедленная госпитализация и покой
17. Какие известны разновидности тампонады носа при носовых кровотечениях?
а) полостная тампонада
б) передняя тампонада
в) задняя тампонада
18. Какие возможны осложнение тампонады носа?
а) острые синуиты
б) нарушение дыхания носом
в) острый отит
г) сепсис
д) внутричерепные осложнения
е) орбитальные осложнения
19. Какие известны разновидности переломов носовых костей?
а) закрытый
б) открытый
в) винтообразный
г) со смещением обломков костей
д) без смещения обломков костей
е) многоосколковый
20. Как удалить круглое постороннее тело внешнего слухового прохода?
а) пинцетом
б) путем промывания уха
в) специальным тупым крючком
V. Содержание учебы
ТРАВМЫ Лор-органов.
Травма по гречески - "рана". В настоящее время в хирургической терминологии эти два
срока не считаются тотожніми. Травма - понятие более широкое, охватывает все виды
повреждений (механотравма, вибротравма, аккутравма, психическая травма и так далее), а
раной считают только нарушения целости тканей.
ТРАВМЫ УХА.
В пропедевтике ушных болезней принято делить ухо на три части за глубиной их
расположения (внешнее, среднее, внутреннее).
Учитывая то обстоятельство, что при травмах отдельные части уха изолированы
повреждаются редко, чаще в сочетании с соседними анатомическими образованиями и
областями, В.И.Воячек считает целесообразнее деление на 4 зоны-части, которые можно
отделить от председателя при ее тангенциальном ранении режущими орудиями. Учитывая
вывод В.И.Воячека мной создана соответствующая ориентировочная схема деления травм
уха:
первая зона - ушная раковина, перепончато хрящевой отдел внешнего слухового
прохода, верхушка соскообразного отростку;
вторая зона - глубокие отделы внешнего слухового прохода, глубокие амбарчики
соскообразного отростка, сустав нижней челюсти, барабанная перепонка (она входит и в
состав третьей зоны);
третья зона - барабанная полость, барабанное устя слуховой трубы, пещера (при этом
часто повреждается ушной лабиринт, сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус,
последний может травмироваться и
при ранении второй зоны при определенных
особенностях его анатомического расположения);
четвертая зона - пирамида височной кости (в том числе ушной лабиринт, внутренний
слуховой проход с его нервами), канал сонной артерии.
Изолированые поражения того или другого отдела уха возможно лишь в результате
прямого действия травмируещевого снаряда.
Траектории ранений уха представлены на рис. 54. Не всегда дают возможность опредлить
указанные више зоны.
Травмы мирного времени можно этиологически разделить на:
1) профессиональные, связанные с тем или другим характером работы;
2) бытовые, случайные или связанные с особенностями быта;
3) хирургические, связанные с выполнением хирургических вмешательств;
4) травмы, притворенные огнестрельной и другими видами оружия, которые возникли не в
обстановке военных действий.
Универсальной схемы травм уха не существует. На разных этапах обследования разными
авторами могут даваться разные оценки. Сказанное можно проиллюстрировать одним из
наших наблюдений. В ЛОР клинику Винницкого мединститута госпитализирован
пострадавший Ч. С диагнозом „ травма внешнего уха (ссадины кожи соскообразного
отростка, ушной раковины), гнойный менингоэнцефалит.
При детальном обследованные нами обнаружен продольный перелом внешнего слухового
прохода на грани передней и верхней стенок и осколчестый – в области задней стенки. Они
сталкивались между собой на уровне травмированной барабанной перепонки.
При попытке выполнить трепанацию височной кости и провести ревизию твердой мозговой
оболочки средней черепной ямки, обнаружен циркулярный перелом чешуи вокруг основы
пирамиды, смещения паследней в средней черепной ямке, и вклинивание переднего
фрагмент под задний. При пальпации шариковым зондом отмечалось движение пирамиды,
так называемая „плавающая височная кость”, рис.55.
В данном случае описан сложный вбивной перелом височной кости. Для возобновления ее
формы и положения проведено удаление щипцами заднего, нависающего над передним,
фрагмента чешуи, та репозиция отломков с помощью элеватора.
Повреждение внешнего уха.
Из всех отделов органа слуха чаще всего наблюдаются повреждения ушной раковины,
как наименее защищенной части уха. При незначительном повреждении хряща острыми
режущими или колючими предметами последний может возобновиться полностью без
негативных последствий. Если повреждение значительное по площади и глубиной, особенно
при смещении или отрыве хряща, угроза его некроза и развития деформации ушной
раковины большая.
Лечение. Чтобы получить заживление первичным натягом и хороший косметический
результат, необходимо на кожу наложить шов. Первичный шов часто дает возможность
вернуть к жизни совсем оторванные и с резко нарушенным питанием части раковины. Если
в результате значительного разбивания и загрязнения раны наложить первичный шов
невозможно, то следует соединить края раны узкими полосками липкого пластыря,
стараясь при этом устранить смещение поврежденных частей, что часто дает возможность
предупредить более грубые, трудно исключимые в будущем деформации.
Отогематома. При тангенциальном направлении насилие кожа отрывается от охрястя,
или кожа из охрястям - от хряща, в результате чего мелкие сосуды, расположенные под
кожей разрываются без нарушения целости паследней. Возникает неболезненная, сине
багрового или красного цвета припухлость – отогематома (рис. 56), которая отвечает 1й зоне
ранения Величина обычно не превышает размер лесного ореха, но иногда достигает
величины куриного яйца. При пункции выделяется желтая, серозно-кровенистая, не
способная к спонтанному свертыванию жидкость.
Последствия – возможна стойкая деформация раковины, как результат некроза,
нагноения и следующего рубцывого морщения ушной раковины.
Повреждение ушной
раковины имеет не только косметическое значение, но и влияет на слуховую функцию
(концентрация звуковых волн, слуховая ориентация - ототопика). Из этого выплывает
необходимость устранения деформации или полного возобновления потерянной раковины.
Последнее является достаточно сложным заданием пластичной хирургии и требует
большого терпения от больного и врача.
Лечение . Hезначительные гематомы могут рассасываться самостоятельно. При
больших отогематомах с помощью шприца одсмоктується жидкость и накладиваеться
стисная повязка. При нагноении отгематомы удаляется гной грануляции через разрез кожи.
Внешний слуховой проход (ЗСП) .
Повреждения ЗСП бывают прямые и непремые; они могут локализоваться в перепончато
хрящевом, костном или в обоих отделах.
Перепончато хрящевой отдел может повреждаться остроконечными предметами, которые
проникают через переднюю и заднюю стенки ЗСП. При этом возможны повреждения
соседних анатомических образований.
Прямые повреждения ЗСП чаще имеют место почти исключительно при огнестрельных
ранениях, которые могут быть сквозными и ненасквозными. При сквозных ранениях
ранящий предмет проходит через слуховой проход в сагитальном или косом направлении.
Входное отверстие находится впереди уха, в области орбиты или носа, а выходной - в
области соскоподобного отростка (возможно и наоборот). Hенасквозные ранения ЗСП
имеют место когда ранящий предмет находится при конце лита в результате чего она
теряет большую часть своей живой силы.
Hепремые изолированные повреждения хрящевого отдела ЗСП наблюдаются редко. Это
объясняется существованием так называемых санториниєвых щелей, которые мешают
перелому хряща при насиллях, действующих по оси слухового прохода.
Hепремые повреждения костного отдела ЗСП в виде переломов наблюдаются при
падении на нижнюю челюсть или при распространении переломов основы черепа на
слуховой проход. В первом случае (мал 57) бывают один или двусторонние переломы
передней и нижней стенок; во втором - задне-верхней (мал 58). Последние часто
комбинируются с переломами основы черепа и, как правило, тяжелее, чем переломы
передне-нижней стенки.
Диагноз непрямого повреждения костного отдела ЗСП базируется на данных анамнеза
и на ряду признаков: кровянистые выделение из ЗСП, боль при надавливании на сочленение
нижней челюсти, боль при жевании и других ее движениях, неподвижность нижней
челюсти и даже ее деформация в случаях тяжелого повреждения скроне-нижнечелюстного
сустава,
иногда
мозговые симптомы разной интенсивности - тошнота, блюет,
головокружение, замедление пульса и другие, связанные с сотрясением мозга.
Отоскопическая картина: припухание или выпячивание поврежденной стенки, иногда
разрыл барабанной перепонки, в некоторых случаях можно видеть костные осколки.
Важной подмогой
в диагностике являются рентгенологически исследования,
зондирования ранового канала (особенно при огнестрельных ранениях).
Лечение заключается в предупреждении гнойных процессов в рани, образования
стенозов и атрезий внешнего слухового прохода.
При открытых ранах хрящевого отдела ЗСП удаляют острой кюреткой некротизированые
ткани, грануляции (в случае их наличия). При повреждении костного отдела, наличия
мелких костных осколков их удаляют. После этого ЗСП тампонируют стерильными
марлевыми полосками, пропитанными раствором антибиотика или 5% синтомицыновой
эмульсии.
Чтобы предотвратить смещение частей поломаної передней стенки ЗСП он виполняеться
стерильным
тампоном, исключается движение нижней челюсти путем
наложения
соответствующей повяки (пращоподобной), больному назначается жидкая еда.
Взгляды на терапию переломов задней и задне-верхней стенок
разные.
Одни
придерживаются активных действий – резекцыя края кости, которые окружают трещины,
удаляют осколки слухового прохода; при наличии переломов соскоподобного отростка и
стенок барабанной полости выполняют радикальную
трепанацию. Большинство
сдерживаются противоположного мнения и при всех переломах костного отдела внешнего
слухового прохода действуют консервативно, прибегая к хирургическому вмешательству
лишь при наличии осложнений.
ЛОР контузии.
Срок "контузия" раньше означал тот вид механической травмы, когда повреждение
зависело от удара тупым предметом, но целость внешних покровов при этом была
сохранена. Таких механоконтузии могли испытывать и ЛОР-органы.
В настоящее время под сроком "контузия" объединяются нередко непохожие за патогенезом
травматические формы, которые могут противопоставить "ранам", то есть явным
нарушением целости ЛОР-органов от действия тех или других факторов.
Обычно в понятие контузии в широком понимании включают случаи: механотравм от
действия тупого насилие; баротравм от действия быстрых перепадов давления; акутравм от
действия резких сильных звуков;
акцелеротравм - результат действия ускорения;
психотравм, когда не находят ни одного из перечислених повреждающих факторов, и,
несмотря на это, наблюдаются расстройства функций ЛОР-органов.
Считают, что контузионное поражения зависит от двух основных критериев: а) внешнего
раздражителя, который вызывает данное поражение; бы) чувствительности пораженных
органов к этому раздражителю. Это дает возможность выделить из всей массы
"контуженных" однородные и типичные формы, а в той части случаев, где картина
заболевания смешана, становится понятнее участие того или другого фактора.
Следовательно о баротравме можно говорить тогда, когда поражены органы, которые
имеют специфическую чувствительность к переменам давления (среднее ухо, ушной
лабиринт, лобная пазуха); об акутравму, - когда травмируеться кортиив орган в результате
действия звуков. Срок "вибротравма" предусматривает, что речь идет об органах,
специфически чувствительных к
сотрясению (дрожание), а
при
афектотравме
первинностраждаючим органом является центральная нервная система. При выстрелах или
взрывах снарядов, бомб влияние детонационной волны на организм (в том числе на ухо)
состоит из нескольких травматизуючих факторов одновременно: апериодического механнои барофактора; звукового фактора, когда на организм действуют периодичные колебания
окружающего среды; вибраторного фактора дрожания инфразвуковой частоты.
Вопрос о сути вредности действия взрыва на внутреннее ухо является спорным. Одни
исследователи видят вредный момент взрыва главным образом, в механическом действии
воздушной волны на внутреннее ухо. Сотрясение черепа они считают второстепенным
моментом. Другие авторы считают главным моментом
акустическое
раздражение
внутреннего уха излишне громким звуком.
Гистологические изменения внутреннего уха при этих повреждениях, сводятся к
механическим и дегенеративным изменениям кортиєвого органа, ганглиозных клеток и
пучков кохлеарного нерва, частично к травматическим повреждениям вестибулярного
аппарата.
Контузийные повреждения с расстройствами слуха и языка.
Различают две группы повреждений:
а) переферичну - преобладает поражение среднего и внутреннего уха: воздушноноконтузионное повреждение барабанной перепонки и среднего уха; воздушно-контузионый
средний отит (мастоидит); воздушно-контузионое
повреждение внутреннего уха
(завиточновой, вестибулярной части).
б) центральные воздушно-контузистые слухо-язычные повреждения (преимущественно):
повоздушно-контузиозный сурдомутизм (глухота и немота); повоздушно-контузиозная
глухота; повоздушно-контузиозная немота; повоздушно-контузиозные расстройства языка
и голоса (афазия, дизартрия, дисфония и др.).
Важным этиологическим моментом контузиозных повреждений является действие
выстрела. Это смешано явление, которое состоит из особенной взрывной и обычной
акустической волны. Взрывная волна действует на ухо и вообще на весь организм
амплитудой своего давления .
Акутравма. При действии звука на внутреннее ухо могут возникать при стадии: 1.
адаптация - чисто физиологичный акт, это обратной состояние; 2. при длительном действии
звуков или при сверх физиологичной их силе развивается усталость - полупатологические
состояние. Отличается от адаптации тем, что не так быстро проходит после прекращения
действия звука, может продолжаться часами, днями; однако после отдыха исчезает, хотя
иногда оставляет известные неблагоприятные последствия - переходит в хроническую
акутравму;
3. акутравма развивается в результате очень сильного действия звуков. При этом
патологоанатомические изменения в завитці могут выражаться в дегенерации и гибели
чувствительных клеток кортиєвого органа, дислокации волосистых и опорных клеток, а
также в распаде чувствительных, ганглиозных клеток и нервных волокон, кровоизлиянии.
Такие дефекты можно рассматривать как переход чисто акустической травмы в
механическую.
Ультравысокие звуки также выполняют вредное действие на организм животного и
человека (кровоизлияние,
микротравма клеток завитки, изменения в
протоплазме
нейроэпителиальных клеток кохлеарной и вестибулярной частей лабиринта).
При острой изолированой
акутравме в обстановке боя на отличающуюся от
профессиональной травмы мирного времени не наблюдается дегенерации кохлеарного
аппарата, а только смещение и механические поражения его нервных элементов. При
сильных звуках запредельное торможение обусловливает картину "акустического шока" и
"острого истощения".
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что дорогая
звуковая или звукоподобного действие (инфразвуки,
ультразвуки)
может
при
определенной мощности вызывать разрушительное действие на ухо животных и человека,
похожую с апериодическим действием давления (механическая травма, давление воды).
Вибротравма (комоция, сотрясение) проявляет себя специфически в тех органах, которые
имеют чувствительность к вибраторному раздражителю. Виброфактор играет большую роль
в патологии человека, примешываються к другим факторам и усиливая их действие,
например, при шумовой и акцелерационной травме, или независимо от них - в качестве
самостоятельного раздражителя.
Ушной лабиринт принадлежит к числу органов, которые легко поддаются вредному
действию вибраций. Вибрационные раздражители определенной частотной зоны считаются
специфическими для отолитового аппарата.
Патологические изменения в усе от действия вибраций (дрожаний) заключаются в дефектах
и гибиле чувствительных клеток ампулярного гребня, опорных клеток Гензена, Дейтерса и
Клаудиуса, экссудации в пери- и ендолимфатическом пространствах, экстравазатах во
внутреннем слуховом проходе и нервных влагалищах завитковой ветви слухового нерва и
вторичных проявлениях - дегенеративных изменениях нервно ганглиозного аппарата.
Сильное дрожание почвы может являться виброфактором, травмирующим чувствительный к
нему ушной лабиринт. При этом выпадают участки тонскали на высокочастотные
колебания. Вестибулярный аппарат более резистентный к вибротравме.
В боевой обстановке при оруджейных выстрелах или взрывах имеют место виброфакторы.
Сравнительно с вибрациями машин и станков на производстве они отличаются
кратковременностью своего действия; это - несколько инфразвуковых колебаний, которые
затухают в течение судьбы секунды. Они могут притворить вред нижним структурам
лабиринта и мозговой ткани. Вибротравма может возникнуть, когда пуля или осколок
снаряду, проходя по соседству с ушным лабиринтом, вызывает его сотрясение.
Баротравма уха. Под "барофункцыей" или барочутвительностью уши имеют в виду свою
способность реагировать на колебание внешнего давления. Барабанная перепонка служит
приемником звуков и одновременно реагентом на перепады давления.
Лабиринт
чувствителен к периодическим и непериодическим колебаниям давления.
Порог ощущения такого давления + - 1-5 мм ртутного столба; уровень боли отвечает
силе давления около 30 мм ртутного столба, уровень травмы - 100 мм При медленном
нарастании давления порог травмы повышается.
Hебезопастность целости барабанной перепонки и неприятные ощущения в ней растут в
меру той скорости, с которой нарастает или спадает внешнее атмосферное давление, а
также в зависимости от функции евстахиевой трубы.
Давление, способное даже при медленном его нарастании разорвать барабанную перепонку,
равняется в большинстве экспериментов 1-2 атмосфере. Иногда эти изменения наблюдались
при резком повышении давления на 1/3 атмосферы (К.Л.Хилов, А.А.Смирнова).
При баротравме в первую очередь страдает звукопроводимый аппарат (кровоизлияние,
разрывы барабанной перепонки).
Отоскопические при баротравме уши можно наблюдать гиперемию и втяженея барабанной
перепонки, кровоизлияние в перепонку и стенки барабанной полости, перфорацию
перепонки.
При наличии стойкой перфорации барабанной перепонки атмосферное давление передается
непосредственно на лабиринт через его окна. Апериодические колебания атмосферного
давления могут негативно отображаться на состоянии слуха (изменяется степень напряжения
барабанной перепонки и режим лабиринтного давления).
В обычных условиях при быстрых скачках давления в 5-10 атмосфер повреждалось и
внутреннее ухо, в первую очередь перепонка круглого окна и рейснерова мембрана. При
аналогичных условиях у животных при рассечении оказывалось кровоизлияние во
внутренних органах (мозг, легкие).
Баротравма при детонациях возникает в результате действия взрывной волны, которая
распространяется со скоростью, которая мало отличается от скорости звуковой волны;
скорость и амплитуда давления при этом спадают, но даже на расстоянии в десятки и сотни
метров они еще бывают достаточными, чтобы вызывать баротравму.
Аэроотиты - особенная форма реакции, которая зависит частично от баротравмы, частично
от температурных факторов, которые возникают во время полетов. Изменения давления
при подъемах и спусках могут вызывать расстройства органа слуха, который проявляется в
форме так называемых аеротитов. При этом звукопроводимый аппарат страдает сильнее
звукосприймального. После фигурных полетов может наблюдаться менєровський
симптомокомплекс.
Аэротравма у летчиков вызывается быстрыми перепадами давления к которым организм
не успевает приспособиться. В первую очередь при этом страдает ухо, в частности,
барабанная полость, режим давления, в которой регулируется евстахиевой трубой. Эта
регулировка в обычных условиях осуществляется с помощью акта глотания который
автоматически происходит 1 раз в минуту (во время сна - один раз в 5 минут).
Причину аероотитов видят в "захлопывании" клапанного приспособления слуховой трубы
при повышении давления во внешней атмосфере. Сначала усиленным глотаниям еще можно
преодолеть "захлопывание" и открыть слуховую трубу. При большой разнице в давлении
начинаются расстройства барофункции среднего уха и лабиринта.
Очевидно этот момент можно было бы отдалить вдуваниям воздух в барабанную полость по
Политцеру или катетеризацией, если бы это было возможно в условиях полета вообще и
пикирующего спуска в частности.
Hевозможность в этих условиях раскрыть слуховую трубу глотанием, зевотой, продувкой за
Вальсальви подтверждается опытом в барокамере и во время тренировки подводников.
Клиника острой баротравмы авиаторов: больные отмечают аутофонию, снижении слуха,
ушные шумы, боль в усе. При отоскопии можно видеть разную картину: втяжения
барабанной перепонки, гиперемию по поступь рукоятки молоточка или по периферии
барабанной перепонки, выпячивания барабанной перепонки при наличии в барабанной
полости потовыделения (чаще серозного характера). Разрывы барабанной перепонки
бывают редко.
Мареотит (таласоотити). Hазва происходит от латинского mare-more (от греческого
thalassa – море). Патология во многом напоминает аэроотиты.
Их этиология, как и при аэроотитах, смешанная. Баротравма развивается в результате
перепада давления во время ниряння. Раздражителем может быть холод (температура
воды, обдувки ветром мокрого тела), химическое действие воды (морская вода более
раздражает ухо, чем пресная), попадания воды в барабанную полость через слуховую трубу
(этому способствует фыркание и сильное сморкание). Вода, которая попасла в ЗСП может
вызывать
калоричну реакцию вестибулярного аппарата.
Расстройство симметрии
лабиринтового тонуса выражается сильнее, если калоричное раздражение было
односторонним, то есть, когда вода попадает в одно ухо.
Из-за легкости развития калоричної реакции и возможности инфицирования особенно
опасно купаться и ниряти больным на хронический перфоративний средний отит (даже
после успешного хирургического лечения), потому что это может дать толчок к развитию
бурно – протекающих тяжелых осложнений.
Акцелеротравма. Латинское слово acceleratio - ускорение послужило поводом к названию
"акцелеротравма" - травма от перемещения тела в пространстве нефизиологичного
характера, например, при изменениях скорости движения самолетов, лифтов, во время
парашютных прыжков, закачивании на морских судах и тому подобное Эта разновидность
механотравми может отображаться на структуре и функции вестибулярного аппарата и
других органов тела.
С точки зрения оториноларингологии акцелеротравма может рассматриваться как синоним
травмы вестибулярного аппарата.
Акцелеротравма наблюдается при некоторых летных фигурах, в частности, в те моменты,
когда развивается большая центробежная сила, например, при выходе из пике на прямую, а
также при аварийном приземленные, когда скорость самолета резким прыжком падает к
нулю. Акцелеротравма может проявляться в меньшей степени, когда раздражитель
несильный, но он более длителен и кумулируит (закачивание в воздухе, на море, на
суше при быстрой езде на автомобилях по горным дорогам).
По аналогии со слуховыми уровнями существуют разные уровни
вестибулярной
чувствительности: пороговый, неприятного ощущения и уровень вестибулотравмы. Hа
третьем уровне могут наблюдаться травматические повреждения рецепторов вестибулярного
аппарата и примешиваться расстройства внутренних органов, которые иногда возникают
ранее развитию уровня небезопасности для самого вестибулярного аппарата.
Большие ускорения, несмотря на малое время их действия, могут вести к разрушению
тканей тела.
Лабиринтные рефлексы , как и рефлексы из других рефлексогенных зон (каротидный синус),
а также непосредственное действие перемещения жидкостей и твердых субстанций тела
могут вызывать ряд мозговых и общих расстройств и даже привести к шоковому состоянию,
которое в данном случае следует назвать акцелерационым.
Длительность центральной реакции, которая значительно превышает длительность
викликавшого ее переферичного акту, заставляет думать о сложных цепных реакциях и
индукциях в центральных участках анализатора.
Функциональные повреждения звукового анализатора.
Афектотравма отличается от других (вышеупомянутых) поражений, тем что расстройства
при ней не отвечают силе внешнего физического действия на те органы функции которых
нарушенные. Hапример, при полной двусторонней глухоте периферический орган слуха
может функционировать нормально. Процесс обратной и в дальнейшем слух нередко
возобновляется полностью.
Во время первой мировой войны некоторые отиатры наблюдали внезапную потерю слуха
после взрыва снаряду или мины на небольшом расстоянии от человека. Такие случаи
трактовались как сотрясение лабиринта, кровоизлияние в лабиринт или повреждение
слухового нерва. Более поздние наблюдения заставили изменить взгляд на эти случаи.
Установлено, что внезапная глухота оказалась чаще всего в тех индивидуумов,
которые во время взрыва не получали видимых органических повреждений органа слуха,
других частей тела. В то же время их товарищи по несчастью, которые получили тяжелые
ранения слуха не теряли. Тот факт, что из группы людей, которые находились в абсолютно
одинаковых условиях во время взрыва, слух теряли только некоторые, свидетельствуют о
том, что повреждение вызвано не механическим насиллям, а психическим влиянием. Эти
формы поражения получили название "афектогенных". Раньше часто употреблялись
термины "травматический невроз" или "истеротравматическая глухота". Однако, кроме
истерии, существуют и другие состояния нервной системы, при которых также создаются
условия для афектогенных расстройств при контузиях.
То обстоятельство, что слух теряют индивидуумы, которые не получили во время взрыва
никаких механических повреждений, объясняется тем, что у раненых все внимание
сосредоточивается на их телесных ранах; лица, которые не получили телесные травмы и
после кратковременной потери сознания заметили у себя отсутствие слуха, все свое
внимание сосредоточивают на этом явлении и таким образом фиксируют свою глухоту.
Почему же, однако, психическая травма из всех ощущений поражает лишь слух и болевую
чувствительность? Мак объясняет это явление тем, что боль и восприятие звуков является
в филлогенетическом отношении более молодыми ощущениями.
Согласно данним О.Ф.Кисиной афектотравми наблюдались в 93% чаще всего при разрывах
авиабомб, что гипотетически связывается с неприятным предчувствием смертельной
опасности, в то время как при артиллерийском обстреле угроза не над головой и кажется,
что защита, хотя бы иллюзорная создать более легко. В некоторый случаях она была
обусловлена испугом вне боевой обстановки. Следовательно, это - чисто психическая
травма. Hеобходимо, в связи с этим, отметить, что афектотравма редко встречалась у
летчиков. Благодаря всестороннему и тщательному медицинскому подбору на летную
службу и высокому моральному состоянию летных экипажей значительно уменьшается
количество склонных к этому виду травмы. Кроме этого, было замечено, что такие больные
очень быстро овладевали затруднительным искусством чтения из губ, причем они мудрили
делать это даже тогда, когда разговаривающий немного отворачивался в бок, или держал в
зубах папиросу. Если же такому больному плотно затыкали уши и после этого говорили
перед ним не очень громко, то он уже не мог читать из губ. Это досказывает, что такие
больные пользовались своим слухом, сами этого не осознавая.
Рядом с глухотой центрального происхождения эти больные страдают расстройствами
языка и нарушением чувствительной сферы в виде потери болевой чувствительности.
Расстройства языка при афектотравмах объясняют временным возвращением функции
артикуляциозно-фонаторного аппарата к его более древней (в филлогенетическом
отношении) форме. Если в постраждавших при бездеятельности коры сохраняется функция
екстрапирамидной ситстемы, то такое положение можно сравнить с нормальным
функционированием центральной нервной системы тех видов, в которых высшим центром
является палеостриатум. В связи с несовершенством процессов, возбуждения и
торможения нарушается ритм языка, она приобретает атетозопобразного характера тоническое начало, напруженность в руках переходит в клонические сокращения мышц
языка и гортани (переривчастость языка).
При афектотравме расстройства делятся на группы: глухота (почти всегда полная и
двусторонняя); сочетание глухоты и логоневрозов; комбинация глухоты и немоты;
расстройства языка.
Симптомами со стороны ЛОР-органов также является: анестезия ЗСП, расстройства
обоняния, вкуса, глоточных рефлексов, вазомоторных реакций. Вестибулярная функция
чаще оказывается заторможенной, а не гиперестезированой.
Эти явления объясняются запредельным охранительным торможением коры и, в частности
в акустической сфере, которое развивается в ответ на поступление избыточных импульсов
со стороны афферентных нервов (интенсивный звук, освещение, боль).
В период Большой Отечественой войны афектотравми наблюдались в 48%, баротравмы - в
15%, другие формы контузий ЛОР-органов - в 37%; к общему количеству ЛОР-контузий
Дифференциальный диагноз центральных и периферических ЛОР-контузий.
Для центральных ЛОР-контузий характерно: двусторонность глухоты (как правило);
расстройство ототопикы связано с процессами в коре головного мозга; невозможность
образования
условных
рефлексов
при "пробковой"
глухоте;
афония, которая
сопровождается бездеятельностью обоих настоящих голосовых связь, возможна только при
двусторонних процессах в полушариях (инервацыя гортани двусторонняя благодаря
перехресту волокон, которые соединяют ядра блуждающего нерва вытянутого мозга с
пробковыми центрами), что природньо для афектогенних форм и
нетипично для
односторонних механотравм председателя; при центральных расстройствах нередко
опредиляються симптомы диссоциации между отдельными вестибулярными реакциями,
например, при малой выраженности направленных реакций резко заметные вегетативные
расстройства и наоборот; парадоксальные реакции следует относить
при
разных
расстройствах центров или центральных ведущих путей, поскольку симптомы поражения
периферического отдела вестибулярного аппарата в большинстве случаев отмечаются своей
закономерностью.
П р и м е р ы п а р а д о к с о в:
- плохое восприятие языка при хорошем восприятии камертонов;
- слабые звуки вызывают слуховую реакцию, а сильные не чувствуются (развивается
запредельное торможение);
- снижение обоняния не сопровождается видимыми нарушениями пэры
феричних отделов
ольфакторного органа.
При афектотравме обычно всегда наблюдаются расстройства тактильной и температурной
чувствительности ЛОР-органов (отсутствие реакции при прикосновении к коже ЗСП,
отсутствие рефлексов при ларингоскопировании, при притрагивании к слизевой оболочке
носа).
О периферических повреждениях свидетельствуют:
- существование зеничного и кохлео-пальпебрального рефлексов (Шуригина и Бехтерова)
связанная с сохранением функции слухового рецептора и подкорковых центров в среднем
мозге; думают, что через них передаются рефлексы на зеницу; периферические параличи
лицевого нерва не характерны для центральных повреждений.
Лечение. При афектотравме применяют ряд способов растормаживания. В Ленинградском
HДИ уха, носа, горла и языка были разработаны параллельно два метода: а) щадящий
(О.Ф.Кисиной) и бы) активный или "проголомшливий" (А.М.Андриева), в зависимости от
фазы болезни.
В свежих случаях был достаточно первого метода (фенамин, кофеин, слабые дозы алкоголя,
бромиды, легкие местные электротерапевтические процедуры и тому подобное).
Для обветшалых случаев более пригодным оказался активный способ (эфирный наркоз,
инъекции камфоры с эфиром - "судорожная" терапия, фарадизация, при афонии - провокация
кашльового рефлекса введением в гортань змазувателей, сильное надавливание пальцами
на щитовидные хрящи при попытке фонации; при мутизме без глухоты - оглушения
трещоткой. В стойких случаях неплохие результаты давал гипноз.
В общем при чисто афектогеной травме (при отсутствии механотравми) процент полного
выздоровления доходил до 90% и больше.
Травмы глотки, пищевода, гортани, трахеи.
Травмы носоглотки наиболее опасными считаются травмы при которых ранящий снаряд
проходит в сагитальной плоскости (травма спинного мозга); менее опасные травмы шеи во
фронтальной плоскости (характерные поражения крупных сосудов шеи, гортани, трахеи).
При поврежденные мышц мягкого неба возникает ограничение его подвижности,
расстройства глотания и языка. При глотании, которое сопровождается сильной болью,
пищевые массы попадают в полость носа, язык раненого становится гнусавым. При наличии
отека, инфильтрата, некрозу боковой стенки носоглотки в процесс втягивается слизевая
оболочка евстахиевых труб, в результате чего возникает гнойное воспаление среднего уха.
Повреждение сосудов слизевой оболочки носоглотки вызывает кровотечение в полость рта
или через нос наружу.
Огнестрельные ранения носоглотки, как правило, бывают комбинированными, при которых
доминирующими являются симптомы повреждения жизненно важных соседних
анатомических образований.
При ранении носоглотки, особенно опасно повреждение парафарингеального пространства,
богатого рыхлой соединительной тканью, среди которой проходят внутренняя сонная
артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий нерв, крылонебное
переплетение. Наступает угрожающее жизни кровотечение, расстройство глотания,
попадания в гортань пищевых масс, что в дальнейшем ведет к аспирационной пневмонии.
Инфекция по рыхлой соединительной ткани парафаренгиальноого пространства
распространяется вниз по сосудистому пучку, вызывая глубокую флегмону шеи, передний
медиастинит, семптикопиемию.
Травма ротовой части глотки. Чаще всего такие ранения сопровождаются одновременным
повреждением костей лицевого черепа, шейных позвонков, языка, шок и так далее На
первый план выступает опасность ранения крупных сосудов парафаренгиального
пространства со всеми вытекающими отсюда последствиями.
При ранении ротовой части глотки кроме симптомов осложнений, четко выступают и
прямые признаки повреждения глотки. Возникает сильная боль, которая усиливается при
глотании, нарушается сам акт глотания, проходность пищевого клубка становится не
возможной, при наименьшей попытке глотания пищевые массы попадают в дыхательные
пути, а при сквозных ранениях еда выпадает наружу, загрязняя возлеглотковою и
околостравоходную клетчатку.
Травма гортанной части глотки часто бывает комбинированной. Одновременно с глоткою
повреждается гортань и шейный отдел пищевода. В последнем случае нарушения акта
глотания осложняется невозможностью попадания пищевого клубка в желудок, затечка еды
в околостравоходную клетчатку, а оттуда – в средостение, и как результат этого – развитие
переднего и заднего медиастинита.
При комбинированном повреждении
гортани доминирующим симптомом бывает
затруднение дыхания, асфиксия. В возникновении эмфиземы шеи (если рана гортани
сообщается с клетчаткой) участие гортани не всегда обязательно, иногда при ранении только
глотки так называемый „пустой” глоток обусловливает нагнетание воздуха в подкожную
клетчатку.
При ранении гортанной части глотки снаряд может повреждать шейный симпатичный нерв
и ветви блуждающего нерва. В таких случаях возникает синдром Горнера, хрипота, более
выражено затруднение глотания.
Лечение . Первые средства заключаются в борьбе с шоком, кровотечением, удушьем,
предупреждением рановой инфекции.
Остановка кровотечения выполняется с помощью перевязки сосудов.
Особенную трудность представляет остановка кровотечений из внутренней сонной артерии и
внутренней яремной вены, поврежденных не ровные носоглотки, – ранений, которые
сопровождаются наибольшей смертностью. К.Л. Хилов (1954) рекомендует в таких случаях
блокаду внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии:
а) блокада внутренней яремной вены: раскрываются амбарчики сосокообразного отростка,
обнажается сигмовидный синус, стенки которого отслаивающиеся от кости, в созданную
бухту вводится тампон (с целью давления на синус), который удаляется через 10 суток
(после облитерации просвета синуса);
б) блокада внутренней сонной артерии на участке ее входа в пирамиду височной кости.
Разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-соскоподібного мышцы в верхней его
трети. Обнажают и разрезают параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти fascia coli
superior. Тупо подходят под нижнюю челюсть, находят шиловидный отросток и отслаивают
мышцы, которые отходят от него (шылоподязичный, шыло-глотковый, шило-язычный); под
мышечным пучком чувствуется пульсация внутренней сонной артерии. Образованный
слепой карман паратонзилярного пространства и основы черепа очень плотно тампонируют.
Тампон по отношению к костному скелету имеет своей опорой щилообразный отросток и
головку нижней челюсти, позади и сверху – основу черепа, спереди – криловидный отросток;
по отношению мягких тканей: изнутри – мускулатуру глотки, снизу опора для тампона
создается наложением глубокого шва на рану.
Резаные поперечные раны глотки послойно заливают (кетгуту швы на мышцы и слизевую
оболочку, шелк – на кожу).
Огнестрельные раны шеи лечат открытым способом (учитывая извилистость ранового
канала, заплывы, невозможность хирургической стерилизации – широкого высекания тканей
из-за близости сосудов, нервов) и только изредка накладуют ситуационные швы.
Важен вопрос в отношении питания ( гастростомия, клизмы, парантеральное). Иногда
ранение плохо переносит длительное пребывание зонда в роте или носу. В таких случаях
можно верхнюю часть его вывести через рану (обычно при совокупных повреждениях
глотки и пищевода).
При наличии ретро- или парафарингеального абсцессу раскрывают его со стороны глотки
или внешним доступом. При медиастинитах показана коларная медиастинотомия.
Для предотвращения образования пролежней сосудистой стенки дренажи не следует
располагать вблизи крупных сосудов.
Удаление посторонних тел при слепых ранениях глотки.
При локализации пули или осколка в носоглотке или в подслизистой ткани их удаляют
ендофарингеальным способом, перед этим оттягивают мягкое небо за Ундрицом (завязывают
катетеры над верхней губой).
При свежих, не очень глубоких, слепых пораненях можно удалять постороннее тело с
помощью ортоскопичного приема (рис. ). В раньовий канал вводят зеркало Киллиана (в
результате чего его можно осмотреть на всем расстоянии) и удалять постороннее тело
носовым корнцангом или щипцами. При глубоком залегании посторонних тел доступ к ним
возможен путем сочетания ортоскопических приемов и внешнего хирургического
вмешательства (раскрытие паратонзилярного пространства).
По поводу удаления осколков существуют разные точки зрения. Одни удаляют каждое тело,
другие прибегают к этому редко В.И. Воячек (1946) индивиализирует каждый частный
случай. Практически он рекомендует четыре комбинации:
1. легкий доступ и отсутствие негативных последствий – выполняется экстракция в
благоприятных условиях;
2. легкий доступ, но выражена реакция – удаляется при первой к этому возможности;
3.трудний доступ при отсутствии всякой реакции – удаляется только при особенных поводах
к этому;
4. затруднительный доступ, но при наличии неприятных ощущений или угрожающих
симптомов – удаляются с большой осторожностью.
Травмы шейного отдел пищевода.
Огнестрельные ранения глотки и шейного отдела пищевода редко бывают изолироваными. В
этой связи около 13% госпитализированных погибают от тяжелых осложнений; во-вторых,
повреждения трахеи, спинного мозга, крупных сосудов шеи ведут до смерти на поле боя.
При этих ранениях наиболее часто наблюдаются симптомы нарушения глотания, истекания
еды, слюны и окрашенной жидкости (с целью диагностики).
В мирное время для уточнения диагноза широко пременяют эзофагоскопию и контрасную
рентгенографию (не баріевоей суспензией).
Е.А. Нейфах (1951) считает, что рентгенологически исследование с проглатыванием
контрастных веществ (йодолипол, липоидол и другие) дает возможность распознавать даже
такие повреждения, при которых раны глотки или пищевода не сообщались с внешней
раной, а их просвет открывался в околопищеводные ткани.
Перебежал и последствия. При ранении пищевода со значительным повреждением тканей
шеи лучше обеспечивается отток выделений из раны наружу и перебежал болезни более
благоприятный (в меньшей мере инфицируется окружающая клетчатка).
При одновременном повреждении гортани или трахеи всегда существует угроза асфиксии и
аспирации с соответствующими последствиями.
Во время борьбы с шоком, кровотечением, асфиксией ранения пищевода может быть не
замечено и диагностируется лишь при появлении признаков осложнения. Наиболее частыми
осложнениями ранений пищевода является периезофагиты, медиастиниты. При
периезофагите затрудненно проглатывание еды, боль, отек и инфильтрация тканей шеи. При
медиастините на добавок к этому появляется спонтаный боль за грудиной с иррадиацией в
спину, резкая боль при пальпации в области верхньогрудного отверстия, сдавливание в
груди, затруднено дыхание, серцевосудина недостаточность, озноб.
Гнойные процессы в области шеи могут сопровождаться тромбофлебитом вен и
септикопиемией.
Наиболее трудно протекают ранения смежных стенок пищевода и трахеи – возникают
пищеводно-трахеальные норицы, развивается тяжелая пневмония и тому подобное. Ранения
пищевода лишь в 15% протекали без осложнений.
Лечение – защита средостения от инфекции (прекращение питания через рот, ревизия
шейной раны, медикаментозная терапия);
- если при сквозном ранение шеи с повреждением пищевода определяется выраженная
воспалительная припухлость тканей шеи, хирургическое вмешательство должно быть
двусторонним. Перед раскрытием околопищеводного гнояка рекомендуют выполнять
„заградительную” тампонаду средостения; припояві признаков распространения гнойного
воспалительного процесса на клетчатку средостения необходимо безотлагательное его
дренирование. С этой целью необходимо выполнить коларную медиастинотомию, при
которой ревизия верхнего отдела средостения (к уровню IV ребра) доступна со стороны
шейной раны. Подход к пищеводу при этом вмешательстве такой же, как при внешней
эзофаготомии. Отток гноя из средостения облегчается соответствующим положением
раненого – наклонен книзу главный конец кровати;
- полость в средостении медленно исполняется грануляцыями. В этой связи необходимо
длительное время тампонировать внешнюю рану, для того, чтобы поддерживать ее
соединение а а околопищеводною полостью.
Повреждение гортани и трахеи.
Повреждение порожистых органов шеи, в частности гортани и трахеи несмотря на их
небольшой удельный вес среди травм всех ЛОР-органов, всегда привлекает особенное
внимание оториноларингологов, хирургов и реаниматологов поскольку очень часто
приводит к нарушению життєвоважливих функций организма.
Единственной класификации ранений гортани и трахеи нет.
В период Великой Отечественной войны предложенная упрощена классификация, при
которой учитывали:
1. характер ранений: сквозное, слепое, касательное;
2. характер повреждения органа: проникнет в пространство, не проникне в пространство (с
повреждением или без повреждения хрящевого скелету);
3. изолированное или комбинированное повреждение. При комбинированных ранениях
повреждается гортань и пищевод, гортань и трахея. Эти ранения могут быть открытыми или
закрытыми (с нарушением или сохранением целостности кожи).
Одновременно ранения также разделяют на резаные, колотые, рваные, укушенные,
огнестрельные и хирургические. А.И. Юнина считает, что „внешние факторы
ларинготрахеальных повреждений можно разделить на дорожных, индустриальных,
сельскохозяйственных, бытовых, спортивных, криминальные, медицинские”.
К медицинским травмам относят параличи гортани, вызванные повреждением
нижньогортанних нервов во время струмэктомии, хирургических вмешательств на трахее
или пищеводе, а также повреждение гортани и трахеи во время реанимационных
мероприятий и удаленные посторонних тел.
Огнестрельные раны на шее нередко имеют извилистый канал, который вызывает
затруднение при определенные его направлению, иногда он перерывается мышечными и
фасциальными тканями, которые сместились в его просвет.
Важным моментом является механизм действия ранящого снаряду. Кроме прямой его
действия и осколков на хрящ гортани не исключается и гидродинамический удар на
соседние участки в результате чего может возникнуть дробление хряща и его „пробоина.
Наиболее значительное повреждение возникает тогда, когда насилие действует в переднезаднем направлении, потому что гортань и трахея придавливаются к неподатливому
позвоночнику.
Клинический ход разного вида травм гортани и трахеи.
Поперечные разрывы гортани и трахеи имеют выраженную клиническую картину. Кроме
общих и местных симптомов, характеризующих повреждение стенок дыхательной трубки
(тяжелое состояние, одышка, кровохарканье, судорожный кашель, боль, изменение голоса
или афония, подкожная и мышечьная эмфизема, дисфагия) оказываются признаки,
спецыфические для травмы данного вида.
При отрыве гортани от подъязычной кости ларингоскопией наблюдается удлинение
надгортанника, неравенство его гортанной поверхности а иногда и ненормальная
подвижность его свободного края, низкое расположение голосовой щели, накопления слюны
над ней, неподвижность связь, изменения слизевой оболочки.
При отрыве гортани от подъязычной кости или от трахеи, отмечается изменение
кофигурации шеи, западенния или уплощение тканей в области разрыва, а иногда их
флотация при разговоре и дыхании.
При разрыве щитоподязычной мембраны, щитообразный хрящ смещается книзу и
расстояние между подъязычной костью, которая подтянута к дну полости рта, и верхним
краем пластинки щитообразного хряща увеличивается в 2-3 разы сравнительно с нормой.
Характерные данные рентгенологически исследования – высокое расположение
подъязычной кости и свободного края надгортанника, смещения гортани книзу на высоту 1-2
позвонков.
При отрыве гортани от трахеи или поперечном разрыве последней гортань змещається вверх
и ширина щитоподязичного ростаяния уменьшается соответственно увеличению расстояния
между краями дефекта на месте травмы. В этих случаях обычно опредиляється высокое
розмещение надгортаника, паралич мышц гортани в результате повреждения поворотного
или нижньогортанного нервов. Рентгенологически оказывается сближение верхнего края
щитообразного хряща с подъязычной костью, иногда выпадение надгортанника и „зиянние”
гортанных желудочков, которое указывает на паралич связь. В области разрыва опредиляет
дефект тканей.
При ранах, которые проникают через коническую, щитоперснеподобную связи, образуется
зияющий дефект между нижним краем щитообразного хряща и верхним краем
перснеобразного, через который можно видеть полость гортани и вход в трахею.
Характерными повреждениями глотки и гортани оказываются поперечные раны, которые
наносятся с целью убийства или самоубийства ножом, бритвой и тому подобное Раны могут
быть расположены выше подъязычной кости – тогда перерезаются мышцы, которые
поднимают гортань, или ниже подъязычной кости – при этом травмируется, а иногда и
полностью отсекается надгортанник, который или выпадает в рану, или отходит доверху. На
дне такой зияючщей раны обычно видная задняя стенка глотки и корень языка; больной
дышит через рану, наблюдается афония.
При ранениях, которые проникают через щитоподязычною мембрану, как правило
происходит полное пересечение надгортанника и смещение его свободного края вверх
вместе с подъязычной костью в результате тяги мышц дна полости рта. В результате
сокращения внешних мышц гортани и под действием веса трахеобронхиального дерева
гортань опускается с наклоном щитообразного хряща вперед, что встречается и в случаях
подкожных отрывов гортани от подъязычной кости. В результате травматической
подъязычной фаринготомии образуется зияющий дефект в мягких тканях шеи, через
который видно верхний, а иногда и средний отдел гортани и задняя стенка гортаноглотки.
Особенности клинического хода травм трахеи.
За опытом Великой Отечественной войны травмы шейного отдела трахеи наблюдалось в
3,1% от общего количества ранений ЛОР-органов.
Выделяют закрытые и открытые травмы трахеи. В мирное время встречаются
преимущественно колото-резаные раны трахеи, нередко с повреждением соседних органов.
Причинами травм могут быть трахеоскопия, удаление посторонних тел, интубация, взрыв
наркотических смесей и тому подобное.
Основные симптомы: кашель, кровохарканье, эмфизема.
Разрывы грудного отдела трахеи протекают трудно, совмещаются с травмами легких,
бронхов, пищевода. Они сопровождаются одышкой, цианозом, шоком и характеризуются
тремя важными синдромами:
1.
газовый синдром – медиастинальная и подкожная эмфизема;
2.
компрессионный синдром – при нарушении целестность медиастинальной плевры
развивается напряженный пневмоторекс, смещение средостения, перегиба крупных сосудов,
дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
3.
аспирационный синдром – клокот во время дыхания, дыхательная недостаточность,
асфиксия.
В диагностике разрывов грудного отдела трахеи важное значение принадлежит
рентгенографии и трахеобронхоскопии на операционном столе.
Осложнение при ранении гортани и трахеи.
Местные осложнения, которые зависят от изолированного ранения гортани и трахеи:
нагноение в ране, отеки, перихондрит, абсцессы, флегмоны, медиастинит, эмфизема,
аспирационная пневмония;
осложнения местного и общего характера, которые возникают в результате
комбинированных повреждений гортани и трахеи и ранений крупных сосудов, нервов,
пищеварительных путей;
осложнение общего характера: шок, сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.
Основные симптомы при изолированных и комбинированных ранениях гортани и трахеи:
- расстройства дыхания наиболее выражены при ранении голосовых складок и
подскладчатой области;
- изменение голоса также более выражено при средней и подсоставной локализации;
- эмфизема подкожной клетчатки шеи и средостения;
- расстройства глотания связаны с нарушением мышечного тонуса, болью при движениях
гортани и давления на нее;
- внешние и внутренние кровотечения при соответствующем ранении гортани;
- при закрытом повреждении общей сонной артерии может наблюдаться ослабление пульса
височной артерии на боку поражения (давление гематомы или аневризмы); при аневризме
внешней сонной артерии преобладают местные аускультативные явления, при аневризме
внутренней сонной артерии – ушные шумы.
Необходимо учитывать то, что ранения гортани и трахеи редко бывают изолированными,
потому клинический ход осложняется еще особенностями, характерными для повреждения
соседних органов.
Диагностика повреждений полых органов шеи состоит из данных анамнеза, оценки
субъективных жалоб и объективного исследования.
Объективене исследования включает у себя:
а) внешние методы – пальпация пораженного участка, определения направления ранового
канала и выхода воздуха из раны, кровохарканье, нарушение голосовой функции и глотание,
аускультация поврежденных сосудов;
б) эндоскопию – непряма ларингоскопия, (в том числе ретроградная), прямая ларингоскопия,
фиброэндоскопия. Небольшой диаметр оптической трубы фиброендоскопа, сильное
освещение и управляемый дистальный конец с максимальным изгибом до 180 градусов
позволяет осмотреть гортань, трахею, пищевод. У больных с травмой лица и нижней
челюсти эндоскоп водят через носовой ход или межзубный промежуток.
в) Важным, а часто и единственно возможным обследованием больных с повреждением
гортани и трахеи является рентгенологически способ: обзорная рентгенография, (при
необходимости с введением металлического зонда в рану), рентгенография с
контрастированием, фистулография.
Лечения больные с повреждением гортани и трахеи.
Первоочередные меры заключаются в борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением,
расстройствами глотания (носостравоходный зонд, клизмы, парантеральное кормления,
гастростомия).
Остановку кровотечения из гортани лучше проводить в ране, иногда перевязка сонных
артерий недостаточна для остановки кровотечения из гортани (она может возникать из
системы подключичной артерии – truncus thyreocervicalis).
При асфиксии выполняется трахеотомия. При подкожных разрывах трахеи трахеостому
необходимо делать на 1,5 – 2см ниже разрыву.
При резковыраженой эмфиземе подкожной клетчатки председателя, шеи, когда уровень ее
передней поверхности становится высший подбородок, толщина мягких тканей при этом
(над гортанью и трахеей) обычно достигает 5 и больше см, а больной в лежащем положении
задыхается трахеотомия выполняется в полусидячем положении.
Разрез кожи, клетчатки, проводится от уровня подъязычной кости к уровню надгрудиной
вырезки; соответственно инструментами расслаиваются (при необходимости рассекаются)
мягкые ткани к гортани и трахее. Выполняется трахеотомия, проводится временная
интубация трахеи широкой резиновою трубкой (поскольку трахеоканюляцыя не достигает
трахеостомы). Рана вокруг интубацыоной трубки плотно тампонируется марлевыми
салфетками.
В случаях подкожных разрывов гортани и трахеи закрытое повреждение переводится в
открытое. Выполняется трахеотомия, послойно зашивается рана.
При разрыве трахеи или отрыве гортани от трахеи или от подъязычной кости нужно
наложить анастомоз на конце разъединенных органов.
Ларингохиоидопексия выполняется следующим чином: фиксируют с определенным
натяженнием две нити ( по одной зправа и слева). Верхний конец нити перебрасывают через
подъязычную кость на участке одхожденния ее больших рожков; нижний конец нити с
помощью иглы проводится через ткани, которые прикрывают пластинки щитообразного
хряща. После этого концы нитей стягиваются и завязываются узлом. При этом гортань
подтягивают с таким расчетом, чтобы расстояние между верхним краем щитообразного
хряща и нижним краем подъязычной кости была нормальной (1,5 -2см).
При отрыве гортани от трахеи находят края разъединенных органов налагают циркулярный
шов, не прокалывая хрящи. Учитывая тонкость тканей, которые сшиваются, и возможность
расхождения краев раны, целесообразно выполнять ларинготрахеопексию двумя
вспомогательными (укрепляющими) швами толстым шовном. Укрепляющие швы следует
проводить через межкольцевые промежутки трахеи и с небольшим натяжением прикреплять
концы за нижние рожки щитообразного хряща.
При поперечном разрыве трахеи после мобилизации концов накладується циркулярный шов.
При поперечном разрыве гортани или трахеи, кроме наложения анастомоза, показанная
ларинготрахеофисура или трахеофисура с образованием постоянной утоми .
При значительном разбивании хрящевого скелета гортани, особенно перснепобразного
хряща, показанная ларингофисура, репонування крупных одломков, высекание
нежизнеспособных тканей, формирования ларингостоми.
При нарушении целостности глотки или пищевода края раны соеденяют послойно
кетгутовими швами и вводят носостравоходний зонд для питания.
Первичное сшивание ран (из-за сложности хода ранового канала, невозможности высекания
тканей, он которых окружающего, в связи с близкостю крупных сосудов и нервов) не всегда
целесообразно.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, противовоспалительную,
противоотечную, симптоматическую терапию.
Травмы носа и придаточных пазух.
Травмы носа наблюдаются как в мирный так и военное время.
Классификация травм носа и придаточныч пазух.
I. За анатомическими признаками все ранения носа и пазух могут быть разделены на:
1. проникающие ранения в полость носа и пазух:
а) исходное отверстие при этом находится на слизевой оболочке соответствующей
полости, а травмирующий снаряд может более-менее свободно лежать в ней
б) сквозное ранение, характеризуется наличием входного и исходного отверстия в той
или другой полости;
2.
непроникающие (слепые) в полость носа и
пазух ранения характеризуются
отсутствием исходного отверстия, они наносятся снарядами, которые имеют небольшую
живую силу; одним из кардинальных признаков слепых огнестрельных ранений есть наличие
в их рановому канале постороннего тела;
3. комбинированные ранения носа, пазух и смежных участков.
При наличии расстройствах физиологичных функций:
1. ранения, которые не сопровождаются расстройствами физиологичных функций;
2. ранения, которые сопровождаются нарушением дыхательной, обонятельной, защитной
языковой и других функций;
За клинической группой признаков:
1. усложненные и - 2. неускладнені вторичными реактивными процессами.
За деформацией лица:
1. ранения, которые сопровождаются косметическими дефектами;
2. ранения, которые не сопровождаются косметическими дефектами.
В мирное время различают бытовую, производственную, уличную и спортивную травму.
Чаще встречаются уличная и производственная травмы.
Топографическая близость носа и придаточныч пазух друг к другу, а также к окружающим
их анатомических образований является причиной большого числа случаев их
одновременного поражения.
Изолировано целостность носа и его полостей может быть нарушена лишь в результате
прямого действия повреждающего агента.
Обычно травмы носа сопровождаются нарушением целости носовых костей, однако в
некоторых случаях наблюдается нарушение только мягких тканей. Последние могут быть в
виде синяков, саден. Значительно чаще наблюдаются травмы с нарушением костного и
хрящевого скелета носа.
При изолированных ранениях носа чаще встречаются поражения носовой перегородки
разных степеней – от гематомы к полному разбиванию хрящевой и костной части.
При переломах носовых костей обычно наступает деформация внешнего носа. При
прямых ударах наблюдается западания спинки носа, при боковых - смещение ее в тот или
другой бок.
Симптоматика переломов костей носа, кроме внешней деформации и отека мягких
тканей, проявляется в затруднении носового дыхания, наличия боли, особенно при
пальпации; нередко наблюдаются носовые кровотечения.
При пальпации оприделяеться место наибольшей боли, подвижности обломков и
крепитация. Следует дифференцировать крепитацию, обусловленную трением одломков
костей, от крепитации, связанной с наличием эмфиземы, которая обычно возникает при
нарушении целостности слизевой оболочки носа. Hередко при переломах костей носа
слизевая оболочка бывает набух, за счет чего нарушается носовое дыхание. При подозрении
на перелом носовой перегородки подвижность ее возможно определить с помощью
шарикового зонда. Таким же способом вияснюють наличие гематомы носовой перегородки.
Диагностика травм базируется на основе опроса раненного, данных внешнего обзора,
пальпации, риноскопии, рентгенографии. При подозрении на гематому перегородки носа
выполняют пункцию в области выпячивания.
Тяжелые общие явления при изолированном, на первый взгляд, поражении носа должны
заставить подумать о сочетании ранения с контузиозно-комоционою травмой. Однако
отсутствие тяжелых общих проявлений заболевания не исключает возможность
комбинированного поражения. Травмы внешнего носа могут сопровождаться трещинами
костей лицевого и мозгового черепа (в частности, трещиной свода полости носа),
кровоизлиянием в придаточных пазухи (гемосинус) и так далее Поэтому при изолированных
ранениях внешнего носа и стенок его полостей необходимо детальное, в частности,
рентгенологически исследование носа и придаточных пазух.
Лечение.
Края раны высекать не рекомендуется; лишь явно нежизнеспособные,
разбиты ткани осторожно удаляют. Сшивают края раны конским волосом, нитью
полиамида и только при отсутствии такого шовного материала - тонким шелком.
При переломе костей носа со смещением одломков необходимо после остановки
кровотечения провести вправление. Оно не показано підчас шока, сотрясению мозга,
сильному кровотечению, и может быть отложенным на
несколько
дней
при
резковираженому отеке мягких тканей. У взрослых его можно провести даже на 20-25-й
день, у детей - не позже 7-10 дня, поскольки в них в эти сроки происходит фиксация
одломкив.
При западении одного из склонов или спинки носа вправления одломков проводится со
стороны полости носа с помощью инструмента с надетой на его конец резиновою
трубкой. При вправлении переломов носовой перегородки используют носорасширитель
Киллиана.
Ю.Волков предложил для фиксации одломков проводить тампонаду носа марлевыми
полосками, пропитанными расплавленным парафином. Турунды плотно прижимают к
верхним отделам носовой полости, оставляя свободным нижний носовой ход.
С такой же целью на дно полости носа кладут резинову трубку. Подобную тампонаду
можно использовать до 6-7 дней.
При наличии
гематомы
делают пункцию,
отсасывают кровь, тампонируют
соответствующую половину носа.
Ввиду того, что перелома внешнего носа наиболее частые среди травм ЛОР- органов
студенты, интерны, врачи общей практики (семейные) в определенной мере подготовлены
теоретически в этом плане, для более четкого (глубокого) восприятия материала и быстрого
овладевания навыками (в диагностике и лечении) мы считаем за необходимое изложить не
только схемы основные из этих травм но и внешний их вид, методику проведения
необходимого лечения (в первую очередь репозиции переломов).
Соответствующие схемы упомянуты выше изображенные на рис. 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71,
72,73; на мал 74, 75 изображение тампонада носа и гипсовая повязка.
Для студентов, врачей общей практики (семейных) важное значение имеют вспомогательные
методы обследования (в первую очередь рентгенологически) носа придаточных пазух.
С целью улучшения восприятия данного материала вышеупомянутой категорией медиков
наводим ряд рентгенограмм.
Травмы придаточных пазух.
Hайболие часто поражается лобная пазуха, реже - верхнечелюстная и решетчатый лабиринт.
Изолированые поражения основной пазухи в связи с ее глубокой локализацией практически
не встречается.
Травмы придаточных пазух сопровождаются головной болью, кровотечением из носа и
раны. При закрытых травмах кровь попадает в пазухи, образуется гематосинус. Важным
симптомом является подкожная эмфизема. Hайбiльш часто воздух попадает под кожу ввек,
но нередко распространяется на кожу щеки и даже покровы черепа. При повреждении
церебральных стенок лобной, основной пазух и амбарчиков решетчатого лабиринта
воздуха может проникнуть в полость черепа.
Нарушение целостности церебральных стенок нередко сопровождается ликвореей.
Спиномозковая жидкость может вытекать как через открытую рану, так и через нос.
При поражении решетчатого лабиринта нередко наступает нарушение обонятельной
функции.
Баротравма придаточных пазух, в частности лобной, считается причиной боли, которая
нередко наблюдается у пассажиров самолетов; очевидно он зависит от невозможности
уровнять давление в носовой полости и пазухах, что содействует развитию вазомоторных
расстройств и отеку слизевой оболочки; возможная также трансудация в пазухи и
образования гематомы в их стенках.
Лечение. При небольших закрытых травмах лобной и верхнечелюстных пазух, которые
сопровождаются лишь трещинами костей без их смещения, срочное раскрытие позух
нецелесообразно.
Кровь, которая попадает в пазуху может рассосаться, организовываться или нагнаиваться. В
последнем случае применяют такое лечение, как и при остром гнойном синуите.
При обширных травмах со смешением костных одломков и особенно при подозрении на
перелом церебральных стенок показана ревизия пазух. Рекомендуется накладывание соустье
с полостью носа.
VІ Ориентирована основа действия
Учитывая то обстоятельство, что при травмах отдельные части уха изолированы
повреждаются редко, чаще в сочетании с соседними анатомическими образованиями и
областями, В.И.Воячек считает целесообразнее деление на 4 зоны-части, которые можно
отделить от председателя при ее тангенциальном ранении режущими орудиями. Учитывая
вывод В.И.Воячека мной создана соответствующая ориентировочная схема деления травм
уха:
первая зона - ушная раковина, перепончато хрящевой отдел внешнего слухового
прохода, верхушка соскообразного отростку;
вторая зона - глубокие отделы внешнего слухового прохода, глубокие амбарчики
соскообразногоного отростка, сустав нижней челюсти, барабанная перепонка (она входит и
в состав третьей зоны);
третья зона - барабанная полость, барабанное устя слуховой трубы, пещера (при этом
часто повреждается ушной лабиринт, сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус,
последний может травмироваться и
при ранении второй зоны при определенных
особенностях его анатомического расположения);
четвертая зона - пирамида височной кости (в том числе ушной лабиринт, внутренний
слуховой проход с его нервами), канал сонной артерии.
Изолированое поражения того или другого отдела уха возможно лишь в результате
прямого действия поражающевого снаряда.
Траектории ранений уха представлены на рис. 54. Не всегда дают возможность определить
указаные више зоны.
Травмы мирного времени можно этиологически разделить на:
1) профессиональные, связанные с тем или другим характером работы;
2) бытовые, случайные или связанные с особенностями быта;
3) хирургические, связанные с выполнением хирургических вмешательств;
4) травмы, притворенные огнестрельной и другими видами оружия, которые возникли не в
обстановке военных действий.
Универсальной схемы травм уха не существует. На разных этапах обследования разными
авторами могут даваться разные оценки. Сказанное можно проиллюстрировать одним из
наших наблюдений. В ЛОР клинику Винницкого мединститута госпитализирован
пострадавший Ч. С диагнозом „ травма внешнего уха (ссадины кожи соскообразного
отростка, ушной раковины), гнойный менингоэнцефалит.
При детальном обследованные нами обнаружен продольный перелом внешнего слухового
прохода на грани передней и верхней стенок и оскольчастый – в области задней стенки. Они
сталкивались между собой на уровне травмированной барабанной перепонки.
При попытке выполнить трепанацию височной кости и провести ревизию твердой мозговой
оболочки средней черепной ямки, обнаружен циркулярный перелом чешуи вокруг основы
пирамиды, смещения паследней в средней черепной ямке, и вклинивание переднего
фрагмента луски под задний. При пальпации шариковым зондом отмечалось движение
пирамиды, так называемая „плавающая височная кость”, рис.55.
В данном случае описан сложный вбивной перелом височной кости. Для возобновления ее
формы и положения проведено удаление щипцами заднего, нависающего над передним,
фрагмента чешуи, та репозиция одломков с помощью элеватора.
Из всех отделов органа слуха чаще всего наблюдаются повреждения ушной раковины,
как наименее защищенной части уха. При незначительном повреждении хряща острыми
режущими или колючими предметами последний может возобновиться полностью без
негативных последствий. Если повреждение значительное по площади и глубиной, особенно
при смещении или отрыве хряща, угроза его некроза и развития деформации ушной
раковины большая.
Повреждения внешнего слухового прохода бывают прямые и непремые; они могут
локализоваться в перепончато хрящевом, костном или в обоих отделах.
Перепончато хрящевой отдел может повреждаться остроконечными предметами, которые
проникают через переднюю и заднюю стенки ЗСП. При этом возможны повреждения
соседних анатомических образований.
Прямые повреждения ЗСП чаще имеют место почти исключительно при огнестрельных
ранениях, которые могут быть сквозными и ненасквозными. При сквозных ранениях
ранящий предмет проходит через слуховой проход в сагитальном или косом направлении.
Входное отверстие находится впереди уха, в области орбиты или носа, а выходной - в
области соскообразного отростка (возможно и наоборот). Hенасквозпые ранения ЗСП
имеют место когда ранящий предмет находится при конце лита в результате чего она
теряет большую часть своей живой силы.
Hепремые изолированные повреждения хрящевого отдела ЗСП наблюдаются редко. Это
объясняется существованием так называемых санториниевых щелей, которые мешают
перелому хряща при насиллях, действующих по оси слухового прохода.
Hепремые повреждения костного оддела ЗСП в виде переломов наблюдаются при
падении на нижнюю челюсть или при распространении переломов основы черепа на
слуховой проход. В первом случае (мал 57) бывают один или двусторонние переломы
передней и нижней стенок; во втором - задне-верхней (мал 58). Последние часто
комбинируются с переломами основы черепа и, как правило, тяжелее, чем переломы
передне-нижней стенки.
VII Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача № 1
Мальчик H., 10 лет, во время падения ударился носом к полу, Через день обратился в
ЛОР-кабинет поликлиники с жалобами на отсутствие дыхания через левую половину носа,
незначительная боль в области носа.
При обзоре внешнего носа признаков травмы не найдено. Передняя риноскопия: слева
на перегородке носа - округлой формы выпячивания, слизевая оболочка над ним розового
цвета с цианотичным оттенком. Дыхание через левую половину носа отсутствует.
1. Предыдущий диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Определите план лечения (а, б)
Задача № 2
Больному Б., возрастом 34 года, тупым предметом нанесен удар в область носа. При
пальпации обнаружена патологическая подвижность спинки носа, крепитация костных
обломков, подкожная воздушная крепитация. При передней риноскопии наблюдается
кровотечение и ликворея.
1. Установите диагноз (детальная характеристика травмы).
2. В чем небезопасность наличия ликвореи.
3. Назначьте лечение.
Задача № 3
В результате открытого проникного ранения осколком мины правой лобной пазухи
образовались костные обломки передней, нижней и трещины задней стенки.
1. Какими методами обследования можно это довести?
2. Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить, доступ и
заключительный этап (до закрытия раны) операции?
3. Ваша мысль что к тампонированию после операции правой половины носа?
Задача № 4
После тупой травмы носа у больного М., в тот же день появилось затрудненное дыхание
через правую половину носа, незначительная боль при притрагивании к нему. Hа 3-й день
повысилась температура тела до 38.2 градусов, на 5-й день температура достигла 39
градусов, больной почувствовал затрудненное дыхание и через левую половину носа.
Передняя риноскопия: двустороннее выпячивание перегородки носа. Дыхание через
нос отсутствует.
1. Какой предыдущий диагноз?
2. Какое обследование необходимо провести?
3. План лечения (конкретно, а не вообще).
4. Возможно осложнение этого патологического процесса.
Задача № 5
Во время борьбы один из борцов сильно прижал рукой ушную раковину соперника.
Вследствие этого у области верхней части внешней (передней) поверхности правой
раковины появилась припухлость полушарной формы, кожа над ним красного цвета с
цианотичным оттенком. При пальпации образования безболезненное, флуктуирует.
1. Какой предыдущий диагноз?
2. Какие дополнительные обследования необходимы?
3. Последовательность лечебных мероприятий?
4. Возможны осложнения?
Задача № 6
К больному М., который находится на лечении в нейрохирургическом отделенные
пригласили консультанта оториноларинголога.
Из анамнеза известно, что три дня тому назад, больной упал и ударился затылком к
камню, потерял сознание, которое не вернулось к нему на время прибытия
оториноларинголога. Общее состояние здоровья больного тяжелое.
При обследованные больного консультант обнаружил кровяной сгусток и
спинномозговую жидкость во внешнем слуховом проходе правого уха, разрыл барабанной
перепонки в задне-верхнем квадранте, периферический паралич правого лицевого нерва. В
день обследования у больного появился синяк в области ввек и под конъюнктивой глазного
яблока.
1. Ваш предыдущий диагноз?
2. Какие дополнительные (с точки зрения оториноларинголога) обследования
необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какой перелом пирамиды можно предусмотреть исходя из отоскопической картины
и неврологической симптоматики? Где проходит линия перелома?
Задача № 7
Солдат И., поступил на ПМП со сквозным осколочным ранением гортани (на границе
средней и нижней трети щитовидного хряща). Ранение сопровождается затрудненным
гортанным дыханием, непрерывным кашлем с выделением крови, ухудшением общего
состояния здоровья.
При пальпации гортани чувствуется подвижность фрагментов щитообразного и
перснеобразного хрящей.
1. Какие вспомогательные методы исследования необходимы?
2. Последовательность лечебных мероприятий (а, б, в, г, д) к госпитализации раненого
в госпиталь "председатель-шея".
3. Что должен выполнить оториноларинголог госпиталю "председатель-шея"?
Задача № 8
После бомбового удара, нанесенного по позиции стрилкового подразделения, у солдата Ф.
появился шум в ушах, наступила полная двусторонняя глухота, расстройство ототопики,
языки (дисфония). Признаков травмы любой части тела не найдено. Невропатолог не
обнаружил изменений центральной нервной системы органического характера.
Оториноларингологом обнаружено снижение чувствительности кожи внешних
слуховых проходов, слизевой оболочки глотки. Барабанные перепонки не изменены.
Разговорный язык раненый не воспринимает. Звуки камертонов С128 и С2048 воспринимает.
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
2. Механизм развития нарушений слуха и языка?
3. Лечение.
Задача № 9
Больной М., в течение 2-х годов страдал хроническим катаральным ринитом. Вчера во время
дежурного взриву каменной породы почувствовал боль в левом усе, снижение слуха на него.
Отоскопическая картина: перфорация барабанной перепонки левого уха в задних
квадрантах, вокруг которой наблюдается кровоизлияние. Мелкое кровоизлияние есть также в
слизевой оболочке медиальной стенки барабанной полости.
1. Предыдущий диагноз.
2. Какой фактор у больного мог способствовать возникновению разрыва барабанной
перепонки? Почему?
3. Предполагаемые результаты камертональных исследований R, W?
Задача № 10
Гражданину Х., час тому назад нанесли сильный удар в затылочную область. Общее
состояние тяжелое: обморок, нарушение психики, брадикардия, блюет, не связанное с
приемом еды и тому подобное. Через 11 дней больной пришел к сознанию, общее состояние
здоровья улутшелось. Основные жалобы: потеря слуха на правое ухо, незначительное
головокружение, тошнота, расстройство равновесия.
Отоскопия - барабанные перепонки не изменены. Шепотный и разговорный язык
больной правым ухом не воспринимает. Умеренно выражен периферический парез правого
лицевого нерва.
1. Достоверные причины поражения звукового анализатора (а, б, в)
2. Вспомогательные методы исследования.
3. Лечение поражения органа слуха.
Задача № 11
Гражданин H., возрастом 39 лет, обратился в ЛОР-отдиление с жалобами на
выделение крови из внешнего слухового прохода левого уха, сильная боль при жевании и
дорогих движениях нижней челюсти. Вышеприведенное связывает с падением на нижнюю
челюсть.
Объективно: после очистки внешнего слухового прохода от крови обнаружено
выпячивание в области передней и нижней стенок его костного отдела. Hа вершине
выпячивания с помощью шарикового зонда найден разрыв кожи и мелкие костные осколки.
При пальпации участка скронево-нижньощелепного суставу отмечается болючість и
припухлость. Острота слуха: ШМ - 6м; РМ > 10 м.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите вспомогательные методы диагностики при данной патологии.
3. Назначьте лечение (а, бы, в, грамм)
Задача № 12
В результате удара тупым предметом в область носа у пострадавшего H., возникло
сотрясение мозга ІІІ степени, появилось кровотечение, смещение внешнего носа вправо
(начиная с его основы), западение спинки, две неправильной формы раны кожи.
1. Поставьте диагноз.
2. Hа почему базируется диагностика подобных травм.
3. Последовательность проведения лечебных мероприятий (а, б, в)
4. Возможность немедленного хирургического вмешательства в данном случае.
Задача № 13
Солдат Ф., был доставлен в госпиталь "председатель-шея" на второй день после ранения
осколком мины правой половины лица. Общее состояние раненого средней тяжести. Ф.
жалуется на выделение крови из раны, головная боль, которая иррадиирующая в зубы,
орбиту, затылок.
При зондировании обнаружено значительное разрушение передней и задней стенок
верхнечелюстной пазухи, наличие в ней сгустков крови з кое-что неприятным запахом.
Отмечается резкий отек и инфильтрация мягких тканей лица вокруг раны. Рана
неправильной формы с неравными краями.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем объяснить иррадиацию боли в разные анатомические области?
3. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г, д)
4. За чьей методикой лучше оперировать раненого?
Задача № 14
Гражданин H., что ехал на мотоцикле, не заметил перетянутую над дорогой веревку, в
результате чего получил удар в шею и выпал на дорогу. Был доставлен в ЛОР отделения
Винницкой областной больницы им. М.И.Пирогова в тяжелом состоянии. Больной сидит,
потому что в лежащем положении задыхается.
Лор status: припухлость и ссадины кожи передней поверхности шеи, подкожная
эмфизема, выраженные синюшная губ, акроцианоз и участие в дыхании междуреберных
мышц. При пальпации шее обнаружено, что тело подъязычной кости находится выше
обычной локализации. При непрямой ларингоскопии - голосовые складки в парамедиальном
положении, практически не подвижные. Hа рентгенограмме шеи определяется "светлый"
промежуток между нижним краем гортани и верхним краем грудины.
1. Поставьте диагноз.
2. Которая, по вашему мнению, причина парамедианного положения голосовых
связок?
3. Назначьте лечения, основные его этапы (а, б, в, г)
Задача № 15
Болей С., 67 лет. В Уральской городской больнице через несколько минут после
струмэктомии выполнили верхнюю трахеотомию, а через три месяца нижнюю (по поводу
рубцового стеноза шейного отдела трахеи).
С. – канюля в течение трех лет.
Явления стеноза гортани и трахеи сопровождались периодически резким кашлем,
удушьем, кровотечением из краев трахеостоми, которые покрыты массивными
грануляциями.
Последние 7 месяцев каждые 20-30 минут больная выполняла, туалет внутренней
трахеотомической трубки.
В связи с вышеописанным поступила в ЛОР клинику Винницкого университета.
ЛОР статус: настоящие голосовые складки неподвижны, сомкнуты, сомкнуты между
собой, гортанное дыхание отсутствует; рубцовая облитерация шейного отдела трахеи,
дыхания через продленную трахеотомическую трубку затруднено.
Под интубационным наркозом выполнена ларинготрахеостома.
Просвет грудного отдела трахеи и бронхов I-го порядка широкий, свободный.
Однако и после операции у больной в фазе форсированного выдоха и при кашлевых
толчках появились нападения удушье, причиной которого было резкое сужение диаметра
трахеи за счет выпячивания в ее просвет задней стенки (какая потеряла тонус) и
приближения друг к другу боковых.
1.
Поставьте послеоперационный диагноз.
2.
Мыслимая причины этой патологии.
3.
Основные методы лечения в послеоперационном периоде.
Задача № 16
Машиной скорой помощи в ЛОР отделения областной больницы был доставлен гражданин
Г., который с целью самоубийства час тому назад нанес себе бритвой рану шеи. Потерял
много крови, чувствует слабость, безразличный к людям, он которых окружающего.
Общее состояние тяжелое, кожа бледна, пульс 166 ударов за минуту слабого
наполнения, АД 90/50 мм ртутного столба.
Объективно: на передней поверхности шеи ниже тела подъязычной кости линейная
рана длиной 6 см. Лепесток надгортанника отсечен и находится в верхней части раны. Hа
дни зияющей раны видная задняя стенка гортаноглотки. Больной дышит через рану. При
глотании слюна попадает в дыхательные пути, частично вытекает наружу.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г)
3. Перечислите возможные способы питания.
Задача № 17
В результате транспортной аварии гражданин Ю. в течение 2.5 часов находился в
обморочном состоянии. После этого предъявил жалобы на диффузную головную боль,
снижение слуха на левое ухо, наличие крови в полости носа и глотке.
Оториноларингологом обнаружено следующее: барабанная перепонка левого уха
темно-синего цвета, целая, без четких опознавательных знаков; в полости носа и на слизевой
оболочке ротоглотки - светло-красная кровь. После удаления крови с помощью ваты,
намотанной на зонд, нарушение целости слизевой оболочки носа и глотки не обнаружено.
Рентгенологически нет данных за перелом костных структур уха, носа и глотки.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Какие вспомогательные методы исследования необходимо сделать в этом случае?
3. Чем объяснить цвет барабанной перепонки, причину (возможны источники) и
назову (латинскую) этого явления?
4. Источник наличия крови в носу и глотці?
Задача № 18
В автомобильной катастрофе М. получил перелом основы черепа, в том числе продольный
перелом пирамиды левой височной кости, который сопровождался кровотечением из левого
уха, двухнедельной потерей сознания.
Наблюдениями оториноларинголога обнаружено следующее: разрыл барабанной
перепонки в задне-верхнем квадранте и кожи верхней стенки внешнего слухового прохода
левого уха; в первые дни - горизонтально ротаторный нистагм был направлен вправо, какой
через три дня изменился множественным спонтанным нистагмом. Hа 3-й день возник
периферический парез левого лицевого нерва. Признаков послетравматичного отита не
обнаружено. Даные аудиограммы: повышены пороги в зоне языковых частот по костной и
воздушной проводимости (больше на высокие тона), наличие костно-воздушного интервала.
Как объяснить?
1. Горизонтально ротаторный нистагм вправо при травме левого лабиринта.
2. Появление множественного нистагма через три дня.
3. Возникновение периферического паралича левого лицевого нерва не сразу, а на
третий день, после травмы.
4. Комбинированное поражение органа слуха при продольном переломе пирамиды
височной кости.
Задача № 19
Сержант П. получил осколочное ранение внешнего носа и решетчатой кости. Осколок
проник через мягкие ткани и кости левой половины внешнего носа, перегородку носа и
плотно вклинился в стенки верхнего отдела правой половины полости носа и в решетчатую
кость. В результате ранения нарушена дыхательная, обонятельная функции носа, возникла
эмфизема мягких тканей носа и участков лица, он которых окружающего.
1. Или можно удалить огнестрельное постороннее тело тем путем которым оно
проникло?
2. Как вы оцениваете возможность удаления постороннего тела через нос?
3. Наиболее целесообразный способ удаления постороннего тела в данном случае?
Задача № 20
Гражданину Ю. тупым предметом нанесена открытая проникающая в полость носа травма.
Крыло носа оторвано от его основы вместе с передним отделом боковой стенки полости
носа, развернуто наружу. В мягких тканях развернутой боковой стенки находится осколок
лобного отростка верхнечелюстной пазухи. Повреждены носовые кости смещенные. Края
раны разбиты, неровне, местами расслоенные.
1. План проведения последовательных лечебных мероприятий (а, б, в)
2. Рана большая, края расслоены, разбитые, не сходятся между собой,
охарактеризуйте особенности хирургической обработки (а, б, в)
3. Как предупредить:
а) образование синехий и сужение просвета общего носового хода;
б) атрезию носового отверстия (ноздри).
Ответ 1
1. Диагноз: гематома перегородки носа.
2. План обследования: передняя риноскопия, пальпация выпячивания шариковым
зондом, пункция выпячивания.
3. План лечения:
а) отсасывание крови;
б) передняя тампонада носу.
Ответ 2
1. Диагноз: перелом костей носа, перелом решетчатого лабиринта (в том числе
ситоподібної пластинки).
2. Возникновение внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга).
3. Репозиция костей носа, остановка кровотечения, антибиотикотерапия.
Ответ 3
1. Обзор раны, рентгенологически обследование (рентгенограмма Бхп). Зондирование
шариковым зондом.
2. Фронтотомия, доступ типичен для операции Киллиана, делают искусственное
соединение пазухи (соустье) с полостью носа.
3. После фронтотомии, репозиции обломков и дренирования пазухи следует
воздержаться от тампонады носа, чтобы не затруднить отток секрета из нее.
Ответ 4
1. Двусторонний абсцесс перегородки носа.
2. Необходимо провести пальпацию выпячивания шариковым зондом, пункцию
абсцесса.
3. План лечения: двустороннее рассечение абсцесса (не на симметричных участках),
дренирования, противовоспалительная (антибиотикотерапия).
4. Возможно осложнение - внутричерепное).
Ответ 5
1. Предыдущий диагноз - гематома ушной раковины.
2. Дополнительные исследования - пункция гематомы.
3. Последовательность лечебных мероприятий:
а) отсасывание крови и лимфы
б) стисна повязка.
4. Возможно нагноение гематомы, расплавления хряща, искажения ушной раковины.
Ответ 6
1. Предыдущий диагноз: перелом основы черепа, в том числе пирамиды височной
кости.
2. Дополнительные обследования:
а) рентгенограмма основы черепа, бы) люмбальна пункция, в) исследование (при
возможности) функции внутреннего уха.
3. Можно предусмотреть продольный перелом пирамиды височной кости. Линия
перелома проходит через tegmen tympanі et antrі, вдоль передней поверхности пирамиды,
нередко задевает фаллопіїв канал.
Ответ 7
1. Вспомогательные методы исследования: рентгенограмма шеи, зондирования раны.
2. Последовательность лечебных мероприятий к госпитализации раненого в шпиталь
"председатель-шея":
а) трахеотомия;
б) остановка кровотечения;
в) противошоковая терапия;
г) противовоспалительная терапия;
д) кормление через носостравоходный зонд.
3. Оторинолариноголог госпиталя должен выполнить ларингофисуру, репонування
крупных обломков, выделение нежизнеспособных тканей (осколков), сформировать
ларингостому.
Ответ 8
1. Диагноз - центральная контузиозная глухота, расстройства языка. Обоснование
диагноза: двусторонняя внезапная глухота, невозможность образования условных рефлексов,
отсутствие восприятия языка и хорошее восприятие камертонов, отсутствие признаков
механотравми.
2. Нарушение слуха (глухота) и языка можно объяснить позаграничним торможениям
киры головного мозга, в первую очередь центров слуха и языка (что наступило в результате
психического аффекта, вызванного переживаниями во время боя и стимулируемого
звуковым фактором или барофактором). Центральная глухота, как правило, возникает у
людей эмоционально неуравновешенных, склонных к проявлениям истерических реакций.
3. Лечение:
В свежих случаях - ослаблен метод (бромиды, кофеин, малые дозы алкоголя, легкие
местные электропроцедуры, психотерапия);
В обветшалых случаях - активный или потрясающий метод (эфирный наркоз,
фарадизация при афонии, заглушает трещоткой Баране, логопедические приемы).
Ответ 9
1. Предыдущий диагноз - баротравма среднего уха.
2. Фактор, который способствовал возникновению разрыва барабанной перепонки, нарушение проходности слуховой трубы, что возникло на фоне хронического катарального
ринита. Перфорация является следствием внезапного возникновения значительной разницы
давления по обе стороны барабанной перепонки.
3. Результаты камертональних исследований: R-, W - (латерализация влево).
Ответ 10
1. а) Поперечный перелом пирамиды височной кости и капсулы лабиринта;
б) надрывы и кровоизлияние в ствол кохлеарного нерва; в) гидродинамический удар в
лабиринте (заполненной жидкостью) в результате
резкого сотрясения.
2. Неврологические, аудиометрические, вестибулометричные методы исследования;
компьютерная томография.
3. Hа современном этапе трещины пирамиды височной кости лечатся консервативно;
при наличии небольших оскольчатих обломков лабиринтной капсулы - их удаляют.
Ответ 11
1. Открыт перелом задней и нижней стенок внешнего слухового прохода левого уха.
2. Рентгенография, зондирование раны (ранового каналу).
3. Лечение: а) удаление костных осколков; бы) тампонада внешнего слухового
прохода стерильными марлевыми полосками, смоченными раствором антибиотика или 5%
сынтомициновой эмульсией;
в) устранение движений нижней челюсти путем наложения соответствующей повязки;
г) раненому назначается жидкая еда.
Ответ 12
1. Сотрясение мозга ІІІ степени. Перелом носовых костей и лобных отростков верхней
челюсти.
2. Диагностика базируется на данных внешнего обзора, пальпации, зондирования
раны, эндоскопии, рентгенологически исследования.
3. а) репозиция травмированных костей;
б) передняя тампонада носа с целью остановки кровотечения и фиксации обломков;
в) наложение первичных швов на кожу.
4. Исходя из общего состояния пострадавшего репозицию травмированных костей
следует отсрочить на сутки и больше.
Ответ 13
1. Открытопроницаемое ранение верхнечелюстной пазухи.
2. Травмой тройничного нерва в крылонебной области.
3. а) Остановка кровотечения; бы) ревизия раны, удаления нежизнеспособных мягких
и костных тканей, осколков, сгустков крови; в) возобновление (по возможности) нормальной
конфигурации лица; грамм) наложение искусственного соустья пазухи с носом в области
нижнего носового хода; д) тампонада пазухи йодоформными марлевыми полосками с целью
остановки кровотечения и содержания в правильном положении костных фрагментов.
4. В большинстве случаев выполняют гайморотомию за Ивановым.
Ответ 14
1. Отрыл гортани от трахеи. Стеноз гортани ІІІ степени.
2. Травма (разрыл) нижньогортанних нервов.
3. а) трахеотомия;
б) ларинготрахеопектия;
в) исключение проглатывания слюны и еды (кормление должно быть
парантеральным, прямокишечным, через носостравоходный зонд);
г) антибиотикотерапия.
Ответ 15
1.
Дискенезия (гипотония, ретракция) трахеи и крупных бронхов.
2.
Можно думать, что причиной этой патологии была значительная травма,
воспалительный процесс трахеи и как следствие – расстройства ее инервации.
3.
Противовоспалительная,
общеукрепляющая,
витаминотерапия,
санация
трахеобронхиального дерева, дилятация гортани и трахеи Т-подібною трубкой.
Ответ 16
1. Открыто проникающее ранение гортаноглотки.
2. Лечение (последовательность мероприятий):
а) борьба с шоком, кровотечением;
б) трахеотомия со следующим эндотрахеальным наркозом;
в) послойная зашивка раны (кетгуту швы на слизевую оболочку и мышцы, шовк-на
кожу); грамм) предупреждение ранової инфекции.
3. Возможны способы питания раненного: парантеральне, клизмы, носостравоходный зонд,
гастростома.
Ответ 17
1. Травма стенок барабанной полости левого уха, сотрясение мозга средней степени.
2. Неврологическое, офтальмологическое исследование.
3. Цвет барабанной перепонки зависит от кровоизлияния в барабанную полость,
возможными источниками которого могут быть травмы мелких сосудов стенок среднего уха
или ранения больших сосудов (а. menіngea medіa, латеральный синус) при переломах черепа;
кровоизлияние в барабанную полость носит название haematotympanon.
4. Выделение крови в нос и глотку произошло из первичного источника кровотечения
- барабанной полости через слуховую трубу.
Ответ 18
1. Исключениям левого лабиринта в результате травмы (нистагм деструкции).
2. Множественный нистагм - проявление ствольных заднечерепных симптомов
(очевидно как следствие отека или кровоизлияния в ствол мозга)
3. Причиной этого может быть расстройство вазомоторной иннервации, и, как
следствие: стаз, кровоизлияние pers dіapedesum, нарушение трофики нерва и его функции.
4. Продолжениям перелома пирамиды на среднее ухо (кровоизлияние в барабанную
полость, дислокация слуховых косточек) и поражениям рецептора в результате сотрясения
окружающих лабиринт костных структур и гидродинамического удара жидкостей
лабиринта.
Ответ 19
1. Удаление огнестрельного постороннего тела через рановий канал возможно в
ограниченном числе случаев (при отсутствии значительного вклинивания в ткани,
небольшом его размере, при неглубоком залегании).
2. Удаление постороннего тела внутриносовым способом в данном случае может
привести к травмированию дна передней черепной ямки. При локализации этого в других
отделениях носа - удаление возможное.
3. Наиболее целесообразным способом удаления данного постороннего тела является
экстраназальный путь (внешняя етмоидотомия, гайморотомия).
Ответ 20
1. а) остановка кровотечения; б) репозиция костей носа; в) наложение швов на рану.
2. а) осколок кости лобного отростка связан с мягкими тканями не удаляется; б)
высекаются очень экономно лишь явно нежизнеспособные ткани; в) на крае раны налагаются
послойно швы, в случаях значительного расхождения краев раны - ситуационные швы.
3. а) вводят в полость носа пластинки рентгеновской пленки в форме, которая
напоминает переплеты книжки, между пластинками которой помещают марлевый тампон;
б) вводят у придверье носа (к полной епидермизации ране) короткий отрезок толстостенной
резинової трубки.
VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы №19 из содержательного модулю №3 за учебную деятельность студенту
определяется оценка за 4-х бальной шкалой, которая потом конвертируется в баллы
следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”(отлично) 6 баллов
“4” (хорошо) 4 баллов
“3”(удовлетворительно)
2 баллов
“2” (неудовлетворительно) 0 баллов
Технологическая карта занятия
№ п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Уровень
усвоения
знаний
Методы контроля и учебы Материалы методического обеспечения Распределение
времени (мин.)
Подготовительный этап
Организационные мероприятия
Постановка учебных целей та мотивация
Контроль исходного уровня знаний, навыков и умений:
1)
Определение травм ЛОР органов;
2)
Клиническая картина травм ЛОР органов;
3)
Дифференциальная диагностика травм ЛОР органов;
4)
Особенности лечения травм ЛОР органов;
5)
Профилактика травм ЛОР органов
Тема №1 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
I Отыщите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Какие основные симптомы характеризуют травму носа?
а) кровотечение, отек, изменение формы носа и затруднения дыхания
б) кровотечение, головные боли, головокружения
в) отек, головные боли
2.
а)
б)
в)
Какие основные осложнения могут возникнуть при травме гортани?
кровотечение, боль, воспаление слизевой оболочки
отек слизевой оболочки, хондроперихондрит гортани, гематома, кровотечение
отек слизевой оболочки, кашель, повышение температуры тела
3. Какую помощь нужно оказать больному, в которого отрезанный кончик носа?
а) остановить кровотечение, наложить повязку
б) промыть рану, наложить повязку, ввести противостолбнячную сыворотку
в) сохранить отрезанный кончик носа, срочно провести первичную хирургическую
обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку
4. Как называется помощь пострадавшему по возобновлению формы носа?
а) редресація или вправление обломков костей
б) репозиция или сопоставление обломков костей
в) фиксация обломков костей
5. Какое осложнение воспалительного характера может возникнуть при травме задней стенки
глотки?
а) заглотковий абсцесс, медиастинит
б) кровотечение
в) нарушение глотания
6. Какие основные признаки травмы барабанной перепонки?
а) глухота, нарушение вестибулярной функции
б) снижение слуха, боль, кровотечение, шум в усе
в) головокружение, боль, кровотечение
7. Как правильно удалить постороннее тело из носовой полости?
а) пинцетом
б) промыть носовую полость
в) удалить внешне специально для этого назначенным тупым крючком
8. Как удалить постороннее тело бронха?
а) с помощью верхней трахеобронхоскопії
б) при торакотомии
в) с помощью кашля и постукиванию по спине
9. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?
а) кашель и боли в горле
б) кратковременная остановка дыхания, сильный кашель, одышка
в) асфиксия
10. Какие признаки постороннего тела носовой полости?
а) раздражение слизевой оболочки со значительным выделением слизи
б) кровотечение, боль
в) односторонний насморк, затрудненное или отсутствует дыхание через соответствующую
половину носа
11. Что нужно применить для удаления постороннего тела пищевода?
а) эзофагоскопию
б) монетоловку
в) вызывать блевоту
12. Какие возможные основные осложнения травмы пищевода?
а) кровотечение
б) медиастинит
в) невозможность прохождения еды по пищеводу
13. Что может означать ликворея из внешнего слухового прохода в результате травмы?
а) перелом основы черепу
б) рвана рана кожи внешнего слухового прохода
14. Как удалить постороннее тело внешнего слухового прохода?
а) пинцетом
б) путем вымывания, в отдельных случаях специальным крючком
в) оперативным способом
15. Как удалить баллотирующее постороннее тело из трахеи?
а) с помощью специальных щипцов при прямой ларингоскопии или верхний трахеоскопии
б) с помощью щипцов при непремой ларингоскопии
в) во время кашля с отхаркиванием
16. Какая неотложная медицинская помощь предоставляется больным с ожогами пищевода
после
принятие сильнодействующего ядовитого вещества?
а) нейтрализация проковтнутої ядовитого вещества, осторожное промывание желудка
нейтрализующими растворами, сердечные и болеутоляющие средства
б) вызывать блевоту, потом голод и болеутоляющие средства
в) отправляется на стационарное лечение под постоянным присмотром врача, где
применяется дезинтоксикацыонная терапия
17. Какая помощь предоставляется больному при повреждении барабанной перепонки?
а) промывание уха
б) очищается внешний слуховой проход, обрабатывается спиртом и вводится
стерильная турунда
в) зондирование травмированной барабанной перепонки, тугая тампонада внешнего
слухового
проходу
18. Какие основные направления существуют при предоставлении помощи потерпевшим с
переломом костей носа?
а) остановка кровотечения, обработка ран, покой
б) остановка кровотечения, выведения из шока
в) возобновление формы и функций носа
19. Какие основные симптомы гематомы носовой перегородки?
а) затруднение дыхания носом, головная боль
б) носовое кровотечение
в) боль в носу, головная боль
20. Какое необходимо провести лечение при затруднении носового дыхания и искривлении
носовой перегородки?
а) консервативное: сосудисто-суживающие капли в нос и физиотерапевтическое лечение
б) хирургическое — подслизистую резекцию носовой перегородки
в)
сломать перегородку в месте искривления и фиксировать ее в срединном состоянии
тампонами
II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. С помощью каких инструментов и действий можно удалить постороннее тело внешнего
слухового прохода?
а) вымывание шприцом Жане
б) тупым шариковым крючком
в) пинцетом
2. Как удалить из внешнего слухового прохода живет постороннее тело?
а) вымыванием
б) после умерщвления живого постороннего тела удалить его вымыванием, тупым крючком
или пинцетом
в) тупым шариковым крючком
г) пинцетом
3. Какое лечение проводится при повреждении барабанной перепонки?
а) промывание уха
б) зондирование раны
в) очистка и обработка внешнего слухового прохода спиртом
г) введение во внешний слуховой проход стерильной турунды
4. Какие бывают травматические повреждения носа в зависимости от механизма ранения?
а) резаные
б) рубленные
в) колотые
г) рваные
д) забитые
е) огнестрельные
є) легкие
ж) тяжелые
5.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Какие бывают повреждение носа огнестрельного происхождения?
повреждение костного скелету носа
повреждение хрящевого скелету носа
повреждение кожи
касательные
сквозные
слепые
6.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Какие симптомы характерны для травматических повреждений носа?
асфиксия
головокружение
затруднение носового дыхания
изменение формы носа
кровотечение
крепитация обломков костей
7 Которые существуют разновидности редресації обломков костей носа?
а) внешняя мануальная редресацыя
б) ендоназальна инструментальная редресацыя
в) иммобилизация гипсовой повязкой
г) фиксация костных обломков марлевым тампоном
8. Благодаря каким признакам возможно заподозрить постороннее тело носа?
а) острый насморк
б) односторонний насморк
в) слизогнойное одностороннее выделение с неприятным запахом, иногда с примесью
крови
г) затруднение носового дыхания через одну половину носа
9.
а)
б)
в)
Каким образом возможно удаление постороннего тела носа?
специальным согнутым шариковым крючком внешне
пинцетом в некоторых случаях
промыванием носовой полости
10. В чем заключается лечение носового кровотечения?
а) немедленная госпитализация
б) местная остановка кровотечения
в) лечение основного заболевания, которое вызывало кровотечение
11. Какие разновидности тампонады используются для остановки носового кровотечения?
а) задняя
б) послойная
в) передняя
г) полостная
12. Какие признаки гематомы носовой перегородки?
а) затруднение дыхания через нос
б) кровотечение
в) головная боль
г) повышение температуры тела
д) выпячивание слизевой оболочки носовой перегородки из двух сторон
13. Как удалить постороннее тело верхнечелюстной пазухи при открытом ее повреждении?
а) при типичной гайморотомии, рана при этом обрабатывается и закрывается
б) через рановий ход, после чего рана обрабатывается и зашивается
14. Какие возможны осложнение постороннего тела носа?
а) острые синуиты
б) острый отит
в) сепсис
г) внутричерепные осложнения
д) орбитальные осложнения
е) медиастинит
15. Какие признаки постороннего тела глотки?
а) болевые ощущения в грудной полости с иррадиацией в межлопаточный участок
б) колючая боль во время еды
в) колючая боль при глотании еды
г) значительная саливация
д) ощущение «постороннего тела» в глотке
16. На основании чего относится диагноз постороннего тела глотки?
а) диафаноскопия
б) сцинтиграфия
в) жалобы
г) анамнез
д) фарингоскопия, непряма ларингоскопия
е) рентгенография
17. Какие признаки постороннего тела гортани?
а) сильный и длительный кашель
б) затруднение дыхания, у детей возможна асфиксия
в) боль в грудной полости
г) иррадацыя боли в межлопаточное пространство
д) цианоз губ, кожи лица
е) ощущение боли и сжатие в горле
є) сиплый голос
18.
Какая помощь предоставляется пострадавшему с травматическим повреждением
гортани?
а) борьба с шоком, остановка кровотечения
б) при затруднении дыхания, угрозе асфиксии — трахеостомия
в) послойная зашивка раны
г) введение зонда через нос в пищевод для питания
д) обрабатывание раны, повязка на шею
19. Какие симптомы свидетельствуют о наличии постороннего тела бронха?
а) асфиксия
б) кратковременная остановка дыхания и судорожный кашель после аспирации постороннего
тела
в) стойкий периодический кашель
г) одышка
д) появление харкотиння
е) ослаблено дыхание и притупление перкуторного звука
є) при рентгеновском исследовании возможно выявление тени постороннего тела, боковое
смещение средостения, выявления ателектазу, выявления симптома Гольцкнехта-Якобсона,
неравномерной экскурсии диафрагмы
20. Какие хирургические вмешательства используются для остановки рецидивных носовых
кровотечений?
а) подслизистая резекция носовой перегородки
б) конхотомия
в) етмоидотомия
г) аденотомия
III. Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?
а) асфиксия
б) кратковременная остановка дыхания
в) сильный судорожный кашель
г) затруднено дыхание
д) кратковременный цианоз губ, кожи лица
2. Как удалить постороннее тело трахеи?
а) в отдельных случаях при нижней трахеоскопии после трахеотомии
б) с помощью кашля
в) при прямой ларингоскопии специальными щипцами грамма) при верхней трахеоскопии
специальными щипцами
3. Какая неотложная помощь больным с ожогами пищевода сильнодействующим ядовитым
веществом?
а) нейтрализация ядовитого вещества которое проглотили
б) промывание желудка нейтрализующими растворами
в) наблюдение и назначение сердечных препаратов
г) назначение болеутоляющих и сердечных препаратов
д) назначение дезинтоксикационих и противовоспалительных препаратов
4.
а)
б)
в)
В какой период лечения ожогов пищевода необходимо бужирование?
в первый день после ожога
начать бужирование на 7—8 день после ожога
бужирование необходимо в среднем в течение месяца
5. Какие диагностические средства дают возможность решить необходимость бужирования
пищевода?
а) контрастная рентгеноскопия пищевода
б) жалобы больного
в) эзофагоскопия
6. Какой изследование помощи необходимо предоставить больному при разрыве пищевода в
верхней его трети?
а) колярная (шейная) медиастинотомия
б) зашывка стенки пищевода
в) трансторакальная медиастинотомия
г) введение зонда через нос в пищевод для питания
7. Каким образом удаляется постороннее тело (монета) из пищевода?
а) крючком Кирмиссона (монетоловкою)
б) с помощью эзофагоскопии
8.
а)
б)
в)
г)
д)
Какие основные симптомы травматического повреждения пищевода?
жалобы на боли в грудной клетке, которые отдают в межлопаточнный участок
нарушается глотание еды
бледность кожи с землистым оттенком
эмфизема подкожная в яремной ямке и надключичном участке
повышение температуры тела
9. Какие основные симптомы травматического повреждения гортани?
а) расстройство дыхания в связи с отеком слизевой оболочки
б) подкожная эмфизема
в) блевота
г) хриплость
д) кровотечение
е) кровохарканье
є) одышка
10. Какие симптомы постороннего тела глотки?
а) колючие боли во время еды
б) колючие боли усиливаются при глотании еды
в) повышена саливация
г) невозможность глотать еду
11. На основании каких признаков окончательно относится диагноз инородного тела глотки?
а) ощущение постороннего тела в глотке
б) фарингоскопия, непряма ларингоскопия
в) нередко рентгенологически исследование
12. Как удалить пиявку из глотки?
а) захватить пиявку, смазать ее главную часть концентрированным раствором кухонной
соли, после чего удалить
б) захватить зажымом, оторвать и удалить
13. На основании каких признаков ставят диагноз гематомы носовой перегородки?
а) увеличение носа в объеме
б) затруднение дыхания носом
в) при обзоре оказывается подушечнообразные выпячивание слизевой оболочки из двух
боках
г) при исследовании шариковым зондом оказывается флюктуацыя
14. Какие изменения в носовой полости влекут кровотечение?
а) травмы носа
б) отек слизевой оболочки
в) постороннее тело
г) ринолит
д) искривление носовой перегородки
е) опухоли носовой полости
є) язва слизевой оболочки
ж) хронический антрофический насморк
15. Какие общие причины возникновения носовых кровотечений?
а) гипертоническая болезнь
б) атеросклероз
в) вегето-сосудистая дистония
г) заболевание крови
д) заболевание почек
е) заболевание печенки
є) викарные кровотечения у девушек
16. Какие основные принципы лечения носового кровотечения?
а) местная остановка кровотечения
б) лечение заболевания, которое повлекло кровотечение
в) профилактика осложнений
г) немедленная госпитализация и покой
17. Какие известны разновидности тампонады носа при носовых кровотечениях?
а) полостная тампонада
б) передняя тампонада
в) задняя тампонада
18. Какие возможны осложнение тампонады носа?
а) острые синуситы
б) нарушение дыхания носом
в) острый отит
г) сепсис
д) внутричерепные осложнения
е) орбитальные осложнения
19. Какие известны разновидности переломов носовых костей?
а) закрытый
б) открытый
в) винтообразный
г) со смещением обломков костей
д) без смещения обломков костей
е) многооскалковий
20. Как удалить круглое постороннее тело внешнего слухового прохода?
а) пинцетом
б) путем промывания уха
в) специальным тупым крючком
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача № 1
Мальчик H., 10 лет, во время падения ударился носом к полу, Через день обратился в
ЛОР-кабнет поликлиники с жалобами на отсутствие дыхания через левую половину носа,
незначительная боль в области носа.
При обзоре внешнего носа признаков травмы не найдено. Передняя риноскопия: слева
на перегородке носа - округлой формы выпячивания, слизевая оболочка над ним розового
цвета с цианотичным оттенком. Дыхание через левую половину носа отсутствует.
1. Предыдущий диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Определите план лечения (а, б)
Задача № 2
У больного А., возрастом 45 лет, через 3 года после возникновения головной боли,
периодического шума в ушах, появилось носовое кровотечение. Через 20 минут больной
потерял 200мл крови. Место кровотечения - средний участок медиальной стенки правой
половины носа.
Определите:
1) тяжесть (степень) кровотечения.
2) наиболее достоверная причина кровотечения.
3) наиболее целесообразный способ остановки кровотечения.
Задача № 3
Больному Б., возрастом 34 года, тупым предметом нанесен удар в область носа. При
пальпации обнаружена патологическая подвижность спинки носа, крепитация костных
обломков, подкожная воздушная крепитация. При передней риноскопии наблюдается
кровотечение и ликворея.
1. Установите диагноз (детальная характеристика травмы).
2. В чем опастность наличия ликвореи.
3. Назначьте лечение.
Задача № 4
В результате открытого проникного ранения осколком мины правой лобной пазухи
образовались костные обломки передней, нижней и трещины задней стенки.
1. Какими методами обследования можно это довести?
2. Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить, доступ и
заключительный этап (до закрытия раны) операции?
3. Ваша мысль что к тампонированию после операции правой половины носа?
Задача № 5
После тупой травмы носа у больного М., в тот же день появилось затрудненное дыхание
через правую половину носа, незначительная боль при притрагивании к нему. Hа 3-й день
повысилась температура тела до 38.2 градусов, на 5-й день температура достигла 39
градусов, больной почувствовал затрудненное дыхание и через левую половину носа.
Передняя риноскопия: двустороннее выпячивание перегородки носа. Дыхание через
нос отсутствует.
1. Какой предыдущий диагноз?
2. Какое обследование необходимо провести?
3. План лечения (конкретно, а не вообще).
4. Возможно осложнение этого патологического процесса.
Задача № 6
Во время борьбы один из борцов сильно прижал рукой ушную раковину соперника.
Вследствие этого у области верхней части внешней (передней) поверхности правой
раковины появилась припухлость полушарной формы, кожа над ним красного цвета с
цианотичным оттенком. При пальпации образования безболезненное, флуктуюче.
1. Какой предыдущий диагноз?
2. Какие дополнительные обследования необходимы?
3. Последовательность лечебных мероприятий?
4. Возможны осложнения?
Задача № 7
К больному М., который находится на лечении в нейрохирургическом отделенные
пригласили консультанта оториноларинголога.
Из анамнеза известно, что три дня тому назад, больной упал и ударился затылком к
камню, потерял сознание, которое не вернулось к нему на время прибытия
оториноларинголога. Общее состояние здоровья больного тяжелое.
При обследованные больного консультант обнаружил кровяной сгусток и
спинномозговую жидкость во внешнем слуховом проходе правого уха, разрыл барабанной
перепонки в задне-верхнем квадранте, периферический паралич правого лицевого нерва. В
день обследования у больного появился синяк в области ввек и под конъюнктивой глазного
яблока.
1. Ваш предыдущий диагноз?
2. Какие дополнительные (с точки зрения оториноларинголога) обследования
необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Какой перелом пирамиды можно предусмотреть исходя из отоскопической картины
и неврологической симптоматики? Где проходит линия перелома?
Задача № 8
Солдат И., поступил на ПМП со сквозным осколочным ранением гортани (на границе
средней и нижней трети щитовидного хряща). Ранение сопровождается затрудненным
гортанным дыханием, непрерывным кашлем с выделением крови, ухудшением общего
состояния здоровья.
При пальпации гортани чувствуется подвижность фрагментов щитообразного и
перснеподобного хрящей.
1. Какие вспомогательные методы исследования необходимы?
2. Последовательность лечебных мероприятий (а, б, в, г, д) к госпитализации раненого
в госпиталь "председатель-шея".
3. Что должен выполнить оториноларинголог госпиталю "председатель-шея"?
Задача № 9
После бомбового удара, нанесенного по позиции стрелкового подразделения, у солдата Ф.
появился шум в ушах, наступила полная двусторонняя глухота, расстройство ототопикы,
языка (дисфония). Признаков травмы любой части тела не найдено. Невропатолог не
обнаружил изменений центральной нервной системы органического характера.
Оториноларингологом обнаружено снижение чувствительности кожи внешних
слуховых проходов, слизевой оболочки глотки. Барабанные перепонки не изменены.
Разговорный язык раненый не воспринимает. Звуки камертонов С128 и С2048 воспринимает.
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
2. Механизм развития нарушений слуха и языка?
3. Лечение.
Задача № 10
Больной М., в течение 2-х годов страдал хроническим катаральным ринитом. Вчера во время
дежурного взриву каменной породы почувствовал боль в левом усе, снижение слуха на него.
Отоскопическая картина: перфорация барабанной перепонки левого уха в задних
квадрантах, вокруг которой наблюдается кровоизлияние. Мелкое кровоизлияние есть также в
слизевой оболочке медиальной стенки барабанной полости.
1. Предыдущий диагноз.
2. Какой фактор у больного мог способствовать возникновению разрыва барабанной
перепонки? Почему?
3. Предполагаемые результаты камертональних исследований R, W?
Задача № 11
Гражданину Х., час тому назад нанесли сильный удар в затылочную область. Общее
состояние тяжелое: обморок, нарушение психики, брадикардия, блюет, не связанное с
приемом еды и тому подобное. Через 11 дней больной пришел к сознанию, общее состояние
здоровья улутшылся. Основные жалобы: потеря слуха на правое ухо, незначительное
головокружение, тошнота, расстройство равновесия.
Отоскопия - барабанные перепонки не изменены. Шепотный и разговорный язык
больной правым ухом не воспринимает. Умеренно выражен периферический парез правого
лицевого нерва.
1. Достоверные причины поражения звукового анализатора (а, б, в)
2. Вспомогательные методы исследования.
3. Лечение поражения органа слуха.
Задача № 12
Гражданин H., возрастом 39 лет, обратился в ЛОР-отделения с жалобами на
выделение крови из внешнего слухового прохода левого уха, сильная боль при жевании и
дорогих движениях нижней челюсти. Вышеприведенное связывает с падением на нижнюю
челюсть.
Объективно: после очистки внешнего слухового прохода от крови обнаружено
выпячивание в области передней и нижней стенок его костного отдела. Hа вершине
выпячивания с помощью шарикового зонда найден разрыв кожи и мелкие костные осколки.
При пальпации участка скронево-нижньощелепного суставу отмечается болючість и
припухлость. Острота слуха: ШМ - 6м; РМ > 10 м.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите вспомогательные методы диагностики при данной патологии.
3. Назначьте лечение (а, бы, в, грамм)
Задача № 13
В результате удара тупым предметом в область носа у пострадавшего H., возникло
сотрясение мозга ІІІ степени, появилось кровотечение, смещение внешнего носа вправо
(начиная с его основы), западания спинки, две неправильной формы раны кожи.
1. Поставьте диагноз.
2. Hа чем базируется диагностика подобных травм.
3. Последовательность проведения лечебных мероприятий (а, б, в)
4. Возможность немедленного хирургического вмешательства в данном случае.
Задача № 14
Солдат Ф., был доставлен в госпиталь "председатель-шея" на второй день после ранения
осколком мины правой половины лица. Общее состояние раненого средней тяжести. Ф.
жалуется на выделение крови из раны, головная боль, которая иррадиирущая в зубы, орбиту,
затылок.
При зондировании обнаружено значительное разрушение передней и задней стенок
верхнечелюстной пазухи, наличие в ней сгустков крови из кое-что неприятным запахом.
Отмечается резкий отек и инфильтрация мягких тканей лица вокруг раны. Рана
неправильной формы с неравными краями.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем объяснить иррадиацию боли в разные анатомические области?
3. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г, д)
4. За чьей методикой лучше оперировать раненого?
Задача № 15
Гражданин H., что ехал на мотоцикле, не заметил перетянутую над дорогой веревку, в
результате чего получил удар в шею и выпал на дорогу. Был доставлен в ЛОР отделения
Винницкой областной больницы им. М.И.Пирогова в тяжелом состоянии. Больной сидит,
потому что в лежащем положении задыхается.
Лор status: припухлость и ссадины кожи передней поверхности шеи, подкожная
эмфизема, выраженные синюшная губ, акроцианоз и участие в дыхании междуреберных
мышц. При пальпации шее обнаружено, что тело подъязычной кости находится выше
обычной локализации. При непрямой ларингоскопии - голосовые складки в парамедиальном
положении, практически не подвижные. Hа рентгенограмме шеи определяется "светлый"
промежуток между нижним краем гортани и верхним краем груднини.
1. Поставьте диагноз.
2. Которая, по вашему мнению, причина парамедиальной положения голосовых
связок?
3. Назначьте лечения, основные его этапы (а, б, в, г)
Задача № 16
Болей С., 67 лет. В Уральской городской больнице через несколько минут после
струмэктомии выполнили верхнюю трахеотомию, а через три месяца нижнюю (по поводу
рубцового стеноза шейного отдела трахеи).
С. – канюляр в течение трех лет.
Явления стеноза гортани и трахеи сопровождались периодически резким кашлем,
удушьем, кровотечением из краев трахеостоми, которые покрыты массивными
грануляциами.
Последние 7 месяцев каждые 20-30 минут больная выполняла, туалет внутренней
трахеотомической трубки.
В связи с вышеописанным поступила в ЛОР клинику Винницкого университета.
ЛОР статус: настоящие голосовые складки неподвижны, сомкнуты, сомкнуты между
собой, гортанное дыхание отсутствует; рубцовая облитерация шейного отдела трахеи,
дыхания через продленную трахеотомическую трубку затруднено.
Под интубационным наркозом выполнена ларинготрахеостома.
Просвет грудного отдела трахеи и бронхов I-го порядка широкий, свободный.
Однако и после операции у больной в фазе форсированного выдоха и при кашлевых
толчках появились нападения удушье, причиной которого было резкое сужение диаметра
трахеи за счет выпячивания в ее просвет задней стенки (какая потеряла тонус) и
приближения друг к другу боковых.
4.
Поставьте послеоперационный диагноз.
5.
Мыслимая причины этой патологии.
6.
Основные методы лечения в послеоперационном периоде.
Задача № 17
Машиной скорой помощи в ЛОР отделения областной больницы был доставлен гражданин
Г., который с целью самоубийства час тому назад нанес себе бритвой рану шеи. Потерял
много крови, чувствует слабость, безразличный к людям, он которых окружающего.
Общее состояние тяжелое, кожа бледна, пульс 166 ударов за минуту слабого
наполнения, АД 90/50 мм ртутного столба.
Объективно: на передней поверхности шеи ниже тела подъязычной кости линейная
рана длиной 6 см. Лепесток надгортанника отсечен и находится в верхней части раны. Hа
дне зияющей раны видная задняя стенка гортаноглотки. Больной дышит через рану. При
глотании слюна попадает в дыхательные пути, частично вытекает наружу.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, бы, в, грамм)
3. Перечислите возможные способы питания.
Задача № 18
В результате транспортной аварии гражданин Ю. в течение 2.5 часов находился в
обморочном состоянии. После этого предъявил жалобы на диффузную головную боль,
снижение слуха на левое ухо, наличие крови в полости носа и глотці.
Оториноларингологом обнаружено следующее: барабанная перепонка левого уха
темно-синего цвета, целая, без четких опознавательных знаков; в полости носа и на слизевой
оболочке ротоглотки - светло-красная кровь. После удаления крови с помощью ваты,
намотанной на зонд, нарушение целости слизевой оболочки носа и глотки не обнаружено.
Рентгенологически нет данных за перелом костных структур уха, носа и глотки.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Какие вспомогательные методы исследования необходимо сделать в этом случае?
3. Чем объяснить цвет барабанной перепонки, причину (возможны источники) и
назову (латинскую) этого явления?
4. Источник наличия крови в носу и глотці?
Задача № 19
В автомобильной катастрофе М. получил перелом основы черепа, в том числе продольный
перелом пирамиды левой височной кости, который сопровождался кровотечением из левого
уха, двухнедельной потерей сознания.
Наблюдениями оториноларинголога обнаружено следующее: разрыл барабанной
перепонки в задне-верхнем квадранте и кожи верхней стенки внешнего слухового прохода
левого уха; в первые дни - горизонтально ротаторный нистагм был направлен вправо, какой
через три дня изменился множественным спонтанным нистагмом. Hа 3-й день возник
периферический парез левого лицевого нерва. Признаков послетравматического отита не
обнаружено. Даны аудиограммы: повышены пороги в зоне языковых частот по костной и
воздушной проводимости (больше на высокие тона), наличие костно-воздушного интервала.
Как объяснить?
1. Горизонтально ротаторный нистагм вправо при травме левого лабиринта.
2. Появление множественного нистагма через три дня.
3. Возникновение периферического паралича левого лицевого нерва не сразу, а на
третий день, после травмы.
4. Комбинированное поражение органа слуха при продольном переломе пирамиды
височной кости.
Задача № 20
Сержант П. получил осколочное ранение внешнего носа и решетчатой кости. Осколок
проник через мягкие ткани и кости левой половины внешнего носа, перегородку носа и
плотно вклинился в стенки верхнего отдела правой половины полости носа и в решетчатую
кость. В результате ранения нарушена дыхательная, обонятельная функции носа, возникла
эмфизема мягких тканей носа и участков лица, он которых окружающего.
1. Или можно удалить огнестрельное постороннее тело тем путем которым оно
проникло?
2. Как вы оцениваете возможность удаления постороннего тела через нос?
3. Наиболее целесообразный способ удаления постороннего тела в данном случае?
Ответы на тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
I. 1-я, 2-б, 3-в, 4-я, 5-я, 6-б, 7-в, 8-я, 9-б, 10-в, 11-я, 12-б, 13-я, 14-б, 15-я, 16-я, 17-б, 18-в
19-я, 20-б
ІІ. 1- а, б; 2-б; 3-в, г; 4-я, б, в, г, д, е; 5- г, д, е; 6-в, г, д, е; 7-я, б 15-б, в, г, д; 6-в, г, д, е; 17-я, б,
д, е, е; 18-я, б,
г; 19-б, в, г, д, е, е; 20-я, б, в.
ІІІ. 1-я, 2-б, 3-в, 4-я, 5-б, 6-в, 7-я, 8-б, 9-в, 10-г, 11-я, 12-б, 13-я, 14-б, 15-в, 16-г, 17-я, 18-б
19-в, 20-я.
Ответы на ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Ответ 1
1. Диагноз: гематома перегородки носа.
2. План обследования: передняя риноскопия, пальпация выпячивания шариковым
зондом, пункция выпячивания.
3. План лечения:
а) отсасывание крови;
б) передняя тампонада носу.
Ответ 2
1. Диагноз: перелом костей носа, перелом решетчатого лабиринта (в том числе
ситоподібної пластинки).
2. Возникновение внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга).
3. Репозиция костей носа, остановка кровотечения, антибиотикотерапия.
Ответ 3
1. Обзор раны, рентгенологически обследование (рентгенограмма Бх). Зондирование
шариковым зондом.
2. Фронтотомия, доступ типичен для операции Киллиана, делают искусственное
соединение пазухи (соустье) с полостью носа.
3. После фронтотомии, репозиции обломков и дренирования пазухи следует
воздержаться от тампонады носа, чтобы не затруднить отток секрета из нее.
Ответ 4
1. Двусторонний абсцесс перегородки носа.
2. Необходимо провести пальпацию выпячивания шариковым зондом, пункцию
абсцесса.
3. План лечения: двустороннее рассечение абсцесса (не на симметричных участках),
дренирования, противовоспалительная (антибиотикотерапия).
4. Возможно осложнение - внутричерепное).
Ответ 5
1. Предыдущий диагноз - гематома ушной раковины.
2. Дополнительные исследования - пункция гематомы.
3. Последовательность лечебных мероприятий:
а) отсасывание крови и лимфы
б) стисна повязка.
4. Возможно нагноение гематомы, расплавления хряща, искажения ушной раковины.
Ответ 6
1. Предыдущий диагноз: перелом основы черепа, в том числе пирамиды височной
кости.
2. Дополнительные обследования:
а) рентгенограмма основы черепа, бы) люмбальная пункция, в) исследование (при
возможности) функции внутреннего уха.
3. Можно предусмотреть продольный перелом пирамиды височной кости. Линия
перелома проходит через tegmen tympanі et antrі, вдоль передней поверхности пирамиды,
нередко задевает фаллопіїв канал.
Ответ 7
1. Вспомогательные методы исследования: рентгенограмма шеи, зондирования раны.
2. Последовательность лечебных мероприятий к госпитализации раненого в госпиталь
"председатель-шея":
а) трахеотомия;
б) остановка кровотечения;
в) противошоковая терапия;
г) противовоспалительная терапия;
д) кормление через носопищеводный зонд.
3. Оторинолариноголог госпиталя должен выполнить ларингофиссуру, репонирование
крупных обломков, выделение нежизнеспособных тканей (осколков), сформировать
ларингостому.
Ответ 8
1. Диагноз - центральная контузионная глухота, расстройства языка. Обоснование
диагноза: двусторонняя внезапная глухота, невозможность образования условных рефлексов,
отсутствие восприятия языка и хорошее восприятие камертонов, отсутствие признаков
механотравмы.
2. Нарушение слуха (глухота) и языка можно объяснить позаграничным торможениям
коры головного мозга, в первую очередь центров слуха и языка (что наступило в результате
психического аффекта, вызванного переживаниями во время боя и стимулируемого
звуковым фактором или барофактором). Центральная глухота, как правило, возникает у
людей эмоционально неуравновешенных, склонных к проявлениям истерических реакций.
3. Лечение:
В свежих случаях - ослаблен метод (бромиды, кофеин, малые дозы алкоголя, легкие
местные электропроцедуры, психотерапия);
В обветшалых случаях - активный или потрясающий метод (эфирный наркоз,
фарадизация при афонии, заглушает трещоткой Баране, логопедические приемы).
Ответ 9
1. Предыдущий диагноз - баротравма среднего уха.
2. Фактор, который способствовал возникновению разрыва барабанной перепонки, нарушение проходимости слуховой трубы, что возникло на фоне хронического катарального
ринита. Перфорация является следствием внезапного возникновения значительной разницы
давления по обе стороны барабанной перепонки.
3. Результаты камертональных исследований: R-, W - (латерализация влево).
Ответ 10
1. а) Поперечный перелом пирамиды височной кости и капсулы лабиринта;
б) надрывы и кровоизлияние в ствол кохлеарного нерва; в) гидродинамический удар в
лабиринте (заполненной жидкостью) в результате
резкого сотрясения.
2. Неврологические, аудиометрические, вестибулометрические методы исследования;
компьютерная томография.
3. Hа современном этапе трещины пирамиды височной кости лечатся консервативно;
при наличии небольших оскольчатых обломков лабиринтной капсулы - их удаляют.
Ответ 11
1. Открыт перелом задней и нижней стенок внешнего слухового прохода левого уха.
2. Рентгенография, зондирование раны (ранового каналу).
3. Лечение: а) удаление костных осколков; бы) тампонада внешнего слухового
прохода стерильными марлевыми полосками, смоченными раствором антибиотика или 5%
синтоміциновою эмульсией;
в) устранение движений нижней челюсти путем наложения соответствующей повязки;
г) раненому назначается жидкая еда.
Ответ 12
1. Сотрясение мозга ІІІ степени. Перелом носовых костей и лобных отростков верхней
челюсти.
2. Диагностика базируется на данных внешнего обзора, пальпации, зондирования
раны, эндоскопии, рентгенологически исследования.
3. а) репозиция травмированных костей;
б) передняя тампонада носа с целью остановки кровотечения и фиксации обломков;
в) наложение первичных швов на кожу.
4. Исходя из общего состояния пострадавшего репозицию травмированных костей
следует отсрочить на сутки и больше.
Ответ 13
1. Открыто проникающее ранение верхнечелюстной пазухи.
2. Травмой тройничного нерва в крылонебной области.
3. а) Остановка кровотечения; бы) ревизия раны, удаления нежизнеспособных мягких
и костных тканей, осколков, сгустков крови; в) возобновление (по возможности) нормальной
конфигурации лица; г) наложение искусственного соустья пазухи с носом в области нижнего
носового хода; д) тампонада пазухи йодоформными марлевыми полосками с целью
остановки кровотечения и содержания в правильном положении костных фрагментов.
4. В большинстве случаев выполняют гайморотомию за Ивановым.
Ответ 14
1. Отрыл гортани от трахеи. Стеноз гортани ІІІ степени.
2. Травма (разрыв) нижнегортанных нервов.
3. а) трахеотомия;
б) ларинготрахеопексия;
в) исключение проглатывания слюны и еды (кормление
парантеральным, прямокишечным, через носопищеводнный зонд);
г) антибиотикотерапия.
должно
быть
Ответ 15
3.
Дискенезия (гипотония, ретракция) трахеи и крупных бронхов.
4.
Можно думать, что причиной этой патологии была значительная травма,
воспалительный процесс трахеи и как следствие – расстройства ее инервации.
3.
Противовоспалительная,
общеукрепляющая,
витаминотерапия,
санация
трахеобронхиального дерева, дилятация гортани и трахеи Т-образной трубкой.
Ответ 16
1. Открыто проникающее ранение гортаноглотки.
2. Лечение (последовательность мероприятий):
а) борьба с шоком, кровотечением;
б) трахеотомия со следующим эндотрахеальным наркозом;
в) послойная зашивка раны (кетгуту швы на слизевую оболочку и мышцы, шовк-на
кожу); грамм) предупреждение ранової инфекции.
3. Возможны способы питания раненного: парантеральные, клизмы, носопищеводнный
зонд, гастростома.
Ответ 17
1. Травма стенок барабанной полости левого уха, сотрясение мозга средней степени.
2. Неврологическое, офтальмологическое исследование.
3. Цвет барабанной перепонки зависит от кровоизлияния в барабанную полость,
возможными источниками которого могут быть травмы мелких сосудов стенок среднего уха
или ранения больших сосудов (а. menіngea medіa, латеральный синус) при переломах черепа;
кровоизлияние в барабанную полость носит название haematotympanon.
4. Выделение крови в нос и глотку произошло из первичного источника кровотечения
- барабанной полости через слуховую трубу.
Ответ 18
1. Исключениям левого лабиринта в результате травмы (нистагм деструкции).
2. Множественный нистагм - проявление ствольных заднечерепных симптомов
(очевидно как следствие отека или кровоизлияния в ствол мозга)
3. Причиной этого может быть расстройство вазомоторной иннервации, и, как
следствие: стаз, кровоизлияние pers dіapedesum, нарушение трофики нерва и его функции.
4. Продолжениям перелома пирамиды на среднее ухо (кровоизлияние в барабанную
полость, дислокация слуховых косточек) и поражениям рецептора в результате сотрясения
окружающих лабиринт костных структур и гидродинамического удара жидкостей
лабиринта.
Ответ 19
1. Удаление огнестрельного постороннего тела через рановий канал возможно в
ограниченном числе случаев (при отсутствии значительного вклинивания в ткани,
небольшом его размере, при неглубоком залегании).
2. Удаление постороннего тела внутриносовым способом в данном случае может
привести к травмированию дна передней черепной ямки. При локализации этого в других
отделениях носа - удаление возможное.
3. Наиболее целесообразным способом удаления данного постороннего тела является
экстраназальный путь (внешняя етмоидотомия, гайморотомия).
Ответ 20
1. а) остановка кровотечения; бы) репозиция костей носа; в) наложение швов на рану.
2. а) осколок кости лобного отростка связан с мягкими тканями не удаляется; бы)
высекаются очень экономно лишь явно нежизнеспособные ткани; в) на крае раны налагаются
послойно швы, в случаях значительного расхождения краев раны - ситуационные швы.
3. а) вводят в полость носа пластинки рентгеновской пленки в форме, которая
напоминает переплеты книжки, между пластинками которой розміщають марлевый тампон;
б) вводят у придверие носа (к полной епидермизации ране) короткий отрезок
толстостенной резиновой трубкой.
Ответы на тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
І. 1-а, 2-б, 3-в, 4-а, 5-а, 6-б, 7-в, 8-а, 9-б, 10-в, 11-а, 12-б, 13-а, 14-б, 15-а, 16-а, 17-б, 18-в,
19-а, 20-б
ІІ. 1- а, б; 2-б; 3-в, г; 4-а, б, в, г, д, е; 5- г, д, е; 6-в, г, д, е; 7-а, б 15-б, в, г, д; 6-в, г, д, е; 17-а, б,
д, е, э; 18-а, б, в,
г; 19-б, в, г, д, е, э; 20-а, бы, в.
ІІІ. 1-а, 2-б, 3-в, 4-а, 5-б, 6-в, 7-а, 8-б, 9-в, 10-г, 11-а, 12-б, 13-а, 14-б, 15-в, 16-г, 17-а, 18-б,
19-в, 20-а.
Ответы на ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Ответ 1
1. Диагноз: гематома перегородки носа.
2. План обследования: передняя риноскопия, пальпация выпячивания шариковым
зондом, пункция выпячивания.
3. План лечения:
а) отсасывание крови;
б) передняя тампонада носа.
Ответ 2
1. Диагноз: перелом костей носа, перелом решетчатого лабиринта (в том числе
ситоподобной пластинки).
2. Возникновение внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга).
3. Репозиция костей носа, остановка кровотечения, антибиоикотерапия
Ответ 3
1. Осмотр раны, рентгенологическое обследование (рентгенограмма БHП).
Зондирование шариковым зондом.
2. Фронтотомия, доступ типичный для операции Киллиана, делают искусственное
соединение пазухи с пустотой носа.
3. После фронтотомии, репозиции обломков и дренирование пазухи следует
удержаться от тампонады носа, чтобы не затруднить отток секрета из нее.
Ответ 4
1. Двусторонний абсцесс перегородки носа.
2. Необходимо провести пальпацию выпячивания шариковым зондом, пункцию
абсцесса.
3. План лечения: двусторонний разрез абсцесса (не на симметричных участках),
дренирование, противовоспалительная (антибиотикотерапия).
4. Возможное осложнение - внутричерепное).
Ответ 5
1. Предыдущий диагноз - гематома ушной раковины.
2. Дополнительные исследования - пункция гематомы.
3. Последовательность лечебных мероприятий:
а) отсасывание крови и лимфы,
б) давлящая повязка.
4. Возможное нагноение гематомы, расплавление хряща, искажение ушной раковины.
Ответ 6
1. Предыдущий диагноз: перелом основы черепа, в том числе пирамиды височной
кости.
2. Дополнительные обследования:
а) рентгенограмма основы черепа, б) люмбальная пункция, в) исследование (при
возможности) функции внутреннего уха.
3. Можно предусмотреть продольный перелом пирамиды височной кости. Линия
перелома проходит через tegmen tympanі et antrі, вдоль передней поверхности пирамиды,
нередко задевает фаллопиив канал.
Ответ 7
1. Вспомогательные исследовательский приемы: рентгенограмма шеи, зондирование
раны.
2. Последовательность лечебных мероприятий к госпитализации раненого в госпиталь
"голова-шея":
а) трахеотомия;
б) остановка кровотечения;
в) противошоковая терапия;
г) противовоспалительная терапия;
д) кормление через носостравоходный зонд.
3. Оторинолариноголог госпиталя должен выполнить ларингофисуру, репонацию
крупных обломков, выделение нежизнеспособных тканей (осколков), сформировать
ларингостому.
Ответ 8
1. Диагноз - центральная контузионная глухота, разлады языка. Обоснование
диагноза: двусторонняя внезапная глухота, невозможность образования условных рефлексов,
отсутствие восприятия языка и хорошее восприятие камертонов, отсутствие признаков
механотравмы.
2. Нарушение слуха (глухота) и языка можно объяснить позаграничным торможением
коры главного мозга, в первую очередь центров слуха и языка (что наступило в результате
психического аффекта, вызванного переживаниями во время боя и стимулированного
звуковым фактором или барофактором). Центральная глухота, как правило, возникает у
людей эмоционально неуравновешенных, предрасположенных к проявлениям истерических
реакций.
3. Лечение:
В свежих случаях - послабленный метод (бромиды, кофеин, малые дозы алкоголя,
легкие местные електропроцедуры, психотерапия);
В устаревших случаях - активный или ошеломляющий метод (эфирный наркоз,
фарадизация при афонии, заглушение трещоткой Баране, логопедические приемы).
Ответ 9
1. Предыдущий диагноз - баротравма среднего уха.
2. Фактор, который оказывал содействие возникновению разрыва барабанной
перепонки - нарушение проходимости слуховой трубы, которое возникло на фоне
хронического катарального ринита. Перфорация является следствием внезапного
возникновения значительной разности давления по обе стороны барабанной перепонки.
3. Результаты камертональных исследований: R-, W - (латерализация влево).
Ответ 10
1. а) Поперечный перелом пирамиды височной кости и капсулы лабиринта;
б) надрывы и кровоизлияния в ствол кохлеарного нерва; в) гидродинамический удар в
лабиринте (заполненной жидкостью) вследствие
резкого сотрясения.
2. Неврологические, аудиометрические, вестибулометрические исследовательские
приемы; компьютерная томография.
3. Hа современном этапе трещины пирамиды височной кости лечатся консервативно;
при наличии небольших оскольчатых обломков лабиринтной капсулы - их удаляют.
Ответ 11
1. Открытый перелом задней и нижней стенок внешнего слухового прохода левого
уха.
2. Рентгенография, зондирование раны (ранового канала).
3. Лечение: а) удаление костных осколков; б) тампонада внешнего слухового прохода
стерильными марлевыми полосками, смоченными раствором антибиотика или 5%
синтомициновой эмульсией;
в) устранение движений нижней челюсти путем наложения соответствующей повязки;
г) раненному назначается редкая пища.
Ответ 12
1. Сотрясение мозга ІІІ степени. Перелом носовых костей и лобных отростков верхней
челюсти.
2. Диагностика базируется на данных внешнего осмотра, пальпации, зондирование
раны, ендоскопии, рентгенологического исследования.
3. а) репозиция травмированных костей;
б) передняя тампонада носа с целью остановки кровотечения и фиксации обломков;
в) наложение первичных швов на кожу.
4. Исходя из общего состояния пострадавшего репозицию травмированных костей
следует отсрочить на пор и больше.
Ответ 13
1. Открытое проникающее ранение верхнечелюстной пазухи.
2. Травмой тройчатого нерва в крылонебной области.
3. а) Остановка кровотечения; б) ревизия раны, удаление нежизнеспособных мягких и
костных тканей, осколков, сгустков крови; в) восстановление (по возможности) нормальной
конфигурации лица; г) наложение искусственного сочленения пазухи с носом в области
нижнего носового хода; д) тампонада пазухи йодоформными марлевыми полосками с целью
остановки кровотечения и удержание в правильном положении костных фрагментов.
4. В большинстве случаев выполняют гайморотомию за Ивановым.
Ответ 14
1. Отрыв гортани от трахеи. Стеноз гортани ІІІ степени.
2. Травма (разрыв) нижньогортанных нервов.
3. а) трахеотомия;
б) ларинготрахеопексия;
в) исключение проглатывания слюны и пищи (кормление
парантеральным, ректальным, через носопищеводным зонд);
г) антибиотикотерапия.
должно
быть
Ответ 15
1. Дискенезия (гипотония, ретракция) трахеи и крупных бронхов.
2. Можно думать, что причиной этой патологии была значительная травма,
воспалительный процесс трахеи и как следствие - разлады ее иннервации.
3.
Противовоспалительная,
общеукрепляющяя,
витаминотерапия,
трахеобронхиального дерева, дилятация гортани и трахеи Т-подобной трубкой.
санация
Ответ 16
1. Открытое проникающее ранение гортаноглотки.
2. Лечение (последовательность мероприятий):
а) борьба с шоком, кровотечением;
б) трахеотомия со следующим ендотрахеальним наркозом;
в) послойное зашивание раны (кетгуту швы на слизистую оболочку и мышцы, на
кожу); г) предупреждение рановойинфекции.
3. Возможные способы питания раненого: парантеральное, клизмы, носопищеводный
зонд, гастростома.
Ответ 17
1. Травма стенок барабанной пустоты левого уха, сотрясение мозга средней степени.
2. Неврологическое, офтальмологическое исследование.
3. Цвет барабанной перепонки зависит от кровоизлияния в барабанную пустоту,
возможными источниками которого могут быть травмы мелких сосудов стенок среднего уха
или ранение больших сосудов (а. menіngea medіa, латеральный синус) при переломах черепа;
кровоизлияние в барабанную пустоту носит название haematotympanon.
4. Выделение крови в нос и глотку произошло из первичного источника кровотечения
- барабанной пустоты через слуховую трубу.
Ответ 18
1. Исключением левого лабиринта вследствие травмы (нистагм деструкции).
2. Множественный нистагм - проявление стволовых заднечерепных симптомов
(очевидно как следствие отека или кровоизлияния в ствол мозга)
3. Причиной этого может быть разлад вазомоторной иннервации, и, как следствие:
стаз, кровоизлияние pers dіapedesum, нарушение трофики нерва и его функции.
4. Продолжением перелома пирамиды на среднее ухо (кровоизлияние в барабанную
пустоту, дислокация слуховых косточек) и поражением рецептора вследствие сотрясения
окружающих лабиринт костных структур и гидродинамического удара жидкостей
лабиринта.
Ответ 19
1. Удаление огнестрельного постороннего тела через рановый канал возможное в
ограниченном числе случаев (при отсутствии значительного вклинения у ткани, небольшому
его размере, при неглубоком залегании).
2. Удаление постороннего тела внутриносовым способом в данном случае может
привести к травмированию дна передней черепной ямки. При локализации этого в других
отделениях носа - удаление возможное.
3. Наиболее целесообразным способом удаления данного постороннего тела есть
екстраназальный путь (внешняя етмоидотоия, гайморотомия).
Ответ 20
1. а) остановка кровотечения; б) репозиция костей носа; в) наложение швов на рану.
2. а) осколок кости лобного отростка связанный с мягкими тканями не удаляется; б)
высекаются очень экономно лишь явным образом нежизнеспособные ткани; в) на крае раны
накладываются послойно швы, в случаях значительного расхождения краев раны ситуационные швы.
3. а) вводят в пустоту носа пластинки рентгеновской пленки в форме, которая
напоминает переплета книжки, между пластинками которой размещают марлевый тампон;
б) вводят в присінок носа (к полной епидермизации раны) короткий отрезок
толстостенной резиновой трубки.