Автореферат 41 - Департамент здравоохранения г. Москвы
advertisement
На правах рукописи Черных Наталья Михайловна ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович Официальные оппоненты: 1. Лейзерман Михаил Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор 2. Магомедов Магомед Малаевич – доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация: Московский государственный медико- стоматологический университет Защита состоится «___» __________ 2009 г. в __ часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18 а, стр. 2. Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Повышенный интерес к изучению вопросов, связанных с функциональными и патологическими изменениями в полости носа в период гестации обусловлен, с одной стороны, высоким уровнем распространенности нарушений носового дыхания, которые регистрируются примерно у 2/3 беременных, а с другой – отрицательным влиянием назальной обструкции на течение гестации и качество жизни беременных (S.M. Bromley, 2000; B.L. Swallow et al., 2004; Е. Ellegard, 2006). Ухудшение носового дыхания в период гестации приводит к гипоксии организма матери и возникновению неблагоприятных условий, в которых происходит формирование плода, внутриутробной задержке развития, а в тяжелых случаях - угрозе его гибели и прерывания беременности. Кроме этого, следствием назальной обструкции беременных являются нарушение сна, ронхопатия, которая является серьезным фактором риска возникновения (усугубления) артериальной гипертензии и преэклампсии (К.К. Джаббаров, А.И. Муминов, 1993; Г.И. Дрынов и соавт., 2003; Г.В. Алымов и соавт., 2004; И.А. Шульга и соавт., 2005; Е. Ellegard, 2006; К. Toll, Р. Graf, 2006). Результаты исследований патогенетических аспектов этой проблемы носят достаточно противоречивый характер и свидетельствуют о разнообразии морфофункциональных механизмов, участвующих в формировании назальной обструкции беременных. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют научно аргументированные сведения о частоте встречаемости и особенностях нарушений функциональных систем слизистой оболочки полости носа в различные периоды беременности. 3 Из данных литературы известно, что практически все беременные принимают те или иные лекарственные препараты. При этом часто широко используются средства с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью во время беременности (Е.А. Стриженок, 2005). Одним из направлений коррекции назальной обструкции вообще и у беременных, в частности, являются изотонического ирригационные раствора для процедуры. орошения носовой Использование полости является физиологичным, так как он не оказывает раздражающего действия и негативного влияния на клетки мерцательного эпителия (C.H. Kim et al., 2005). Наряду с этим, улучшаются субъективные ощущения носового дыхания, качество жизни пациентов и уменьшается использование лекарственных препаратов, что идеально подходит для лечения женщин с ринитом беременных. В отличие от широко применяемых при ринитах различной этиологии деконгестантов, топических кортикостероидов, препаратов растительного происхождения, солевые растворы не оказывают никакого системного влияния, не обладают сенсибилизирующим действием. Однако в литературе отсутствуют объективные данные, позволяющие оценить влияние систематических промываний носа солевыми растворами на проявления назальной обструкции у беременных. Все вышесказанное определяет актуальность проведенных исследований. Цель исследования Совершенствование диагностики и лечения назальной обструкции в различные периоды беременности. Задачи исследования 1. Изучить частоту и характеристики факторов риска назальной обструкции, особенности и диагностическое значение субъективных признаков нарушения носового дыхания у беременных по данным анкетирования. 4 2. Изучить объективные показатели носового дыхания в различные периоды беременности по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ). 3. Исследовать характер и закономерности изменений носового цикла в различные периоды беременности. 4. Определить частоту встречаемости обонятельных расстройств у беременных и особенности изменений обонятельной функции в различные периоды беременности. 5. Изучить особенности, частоту, характер изменений мукоцилиарного транспорта у беременных и динамику активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в различные периоды беременности. 6. Исследовать влияние ирригационных процедур с изотоническим раствором хлорида натрия на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа беременных. Научная новизна исследования. В работе впервые исследованы особенности состояния слизистой оболочки полости носа в различные периоды гестации и патогенетические механизмы развития назальной обструкции при беременности. Установлено, что патогенез назальной обструкции при беременности связан с изменениями цикличности колебаний носового сопротивления (НС) в правой и левой половинах носовой полости. Разработана дифференциация степени тяжести нарушений носового дыхания у беременных на основании данных объективного тестирования проходимости носа методом ПАРМ. Практическая значимость работы Предложены адаптированные для обследования беременных женщин режимы регистрации носового дыхания, обоняния, мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа. Показано, что систематические промывания полости носа изотоническим раствором 5 хлорида натрия сопровождаются уменьшением выраженности симптомов назальной обструкции, ринореи у беременных. Основные положения, выносимые на защиту 1. Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа беременных зависит от сроков гестации и в большинстве случаев характеризуется симптомами назальной обструкции, комбинированным типом обонятельной дисфункции и замедлением двигательной активности мерцательного эпителия; 2. В патогенезе назальной обструкции беременных важную роль играют изменения характера циклических колебаний носового сопротивления в различные периоды гестации; 3. Ирригационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия способствует уменьшению симптомов назальной обструкции беременных. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования учитываются и применяются при комплексном обследовании беременных женщин в консультативном центре клиники болезней уха, горла и носа Иркутского государственного медицинского университета, оториноларингологическом кабинете поликлиники МУЗ «Клиническая больница №1- Поликлиника» г. Иркутска. Полученные в ходе выполнения работы данные включены и используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и при проведении циклов последипломной подготовки оториноларингологов на факультете повышения квалификации медицинского университета. 6 Иркутского государственного Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях Иркутского отделения Российского научного общества оториноларингологов (2006-2008 гг.), 17-м съезде оториноларингологов РФ (г. Нижний Новгород, 2006), научнопрактической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования (г. СанктПетербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. СанктПетербург, 2008), заседании научно-практической конференции «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ (18 апреля 2009 года), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры оториноларингологии ИГМУ 17 февраля 2009 года. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 библиографических источников, из них 67 работ отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 17 таблицами. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования С целью изучения особенностей функционального состояния слизистой оболочки полости носа у беременных на базе ЛОР-клиники Иркутского государственного медицинского университета проведено углубленное обследование беременных женщин с 2004 по 2007 гг. Основную группу составили 86 беременных в возрасте от 16 до 36 лет (средний возраст 24,4±0,69 лет). В зависимости от периода гестации, они были разделены на три группы (в каждой по 48 женщин). Одна женщина могла принимать участие в исследовании несколько раз на протяжении всего периода гестации. В данной работе принимали участие женщины с отсутствием носового жалоб на нарушение дыхания до наступления беременности и значимых деформаций внутриносовых структур, влияющих на проходимость носовой полости. Контрольную группу составили 24 ринологически здоровых женщины вне периода гестации от 16 до 32 (22,8±0,8) лет. Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (n=110) Возраст Основная группа Контрольная группа (лет) n % n % До 19 5 11,6 1 4,16 20-29 33 76,7 22 91,7 30-39 5 11,6 1 4,16 Итого 86 100 24 100 8 Из таблицы 1 видно, что распределение обследованных основной и контрольной групп значимо не различалось по возрасту. В работе использована специально составленная анкета-опросник, предусматривающая уточнение характера субъективных ощущений и балльную оценку выраженности симптомов. Опросник позволял оценить состояние различных органов и систем, влияющих на носовое дыхание, обоняние, мукоцилиарный транспорт (МЦТ). Кроме общепринятых в клинической оториноларингологии методов исследования (передняя и задняя риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоcкопия), состояние внутриносовых структур, слизистой оболочки полости носа оценивали с помощью смотрового микроскопа рабочего места оториноларинголога «Nagashima». Исследование носового дыхания и носового цикла проводили с использованием риноманометра «РС 300» (ATMOS) по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па. Учитывали данные объемного воздушного потока, проходящего через правую и левую половины носа, суммарный объемный поток (СОП), а также суммарное сопротивление (СС) и резистентность каждой половины носа в отдельности. Результаты представлялись в международной системе СИ (давление-Паскаль-Па, объемный поток – кубические сантиметры в секунду - см³/с, сопротивление – Паскаль на кубические сантиметры в секунду - Па/ см³/с). Для клинической оценки выраженности назальной обструкции беременных предложена систематизация и группировка показателей ПАРМ в зависимости от степени их отклонения от референтных значений. При этом учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа возникают при значениях СС 0,29 Па/ см³/с и выше (V. McCaffrey, E.B. Kern, 1979), а 9 нормативные показатели СОП составляют 700 см³/с и более (W. Bachmann, 2001). Интервал значений ПАРМ между минимальными и максимальными показателями в группах с различной выраженностью назальной обструкции превышали погрешности измерений и составили для СОП - 200 см3/с, а для СС – 0,1 Па/см3 (таб. 2). Таблица 2 СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ БЕРЕМЕННЫХ Степень назальной обструкции Показатели Показатели СС СОП (см³/с) (Па/см³/с) I (легкие нарушения носового дыхания) 699-500 0,29-0,39 II (умеренные нарушения носового дыхания) 300-499 0,4-0,49 III (выраженные нарушения носового дыхания) до 299 0,5 и более По данным литературы продолжительность носового цикла (НЦ) может колебаться от 15 минут до 3 часов при средней протяженности цикла 0,9-1,5 часа (В.В. Шиленкова, 2007; N. Mirza et al., 1997; Z.L. Huang et al., 2003; М. Ohki et al., 2005). Таким образом, продолжительность НЦ индивидуальна и может варьировать от 15 минут и более длительный отрезок времени. В связи с этим, данный феномен может быть зарегистрирован на протяжении более короткого периода, например, на протяжении 1 часа. Учитывая особенности функционального состояния организма беременных, исследование носового цикла проводили в положении сидя каждые 10 минут в течение 1 часа (начиная, как правило, с 9.00 утра) в 10 лаборатории, где поддерживалась постоянная, комфортная температура воздуха (20-22°С) и влажность (30%). Для исследования НЦ использовали ПАРМ, учитывалось носовое сопротивление для каждой половины носа в точке фиксированного давления 150 Па, результаты каждого из полученных значений для обеих половин носа были изображены графически. Для клинической оценки МЦТ применяли стандартный сахариновый тест (Г. Рихельманн, А.С. Лопатин, 1994). Использовали пищевой таблетированный сахарин (BERLIN CHEMIE AG). Таблетку сахарина разделяли на 4 равных весовых части по 1 мг каждая. При передней риноскопии ¼ часть таблетки помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца, фиксировали время появления у обследуемого вкусовых ощущений (в минутах). В соответствии с существующими рекомендациями (А.Е. Кицера, 1976) для качественной характеристики обоняния использовали пахучие вещества ольфакторного (молотый кофе, ольфакторно-глоссофарингеального розовое (5% масло, раствор ванилин), уксусной смешанного кислоты), и ольфакторно-тригеминально-глоссофарингеального (25% раствор уксусной кислоты) действия. Обращали внимание на субъективные ощущения пациентов (ощущение узнавания и /или характеристика запаха). Для количественной оценки обоняния применяли различные разведения настойки валерианы (от 0,8 до 0,0062 – всего 8) и уксусной кислоты (от 0,8 до 0,0007 – всего 11 разведений). Начинали исследования с применения пахучего вещества ольфакторного действия, затем переходили к другим, в отмеченной выше последовательности по возрастающей концентрации. Различали идентификации пахучих веществ. 11 пороги восприятия и Беременные женщины (n=50) с жалобами на нарушение дыхательной функции носа были разделены на две группы: первую (основную) – составили обследованные, получавшие ирригационную терапию в различные сроки гестации (n=30), вторую (контрольную) – женщины, которым лечение назальной обструкции не проводилось (n=20). Критериями включения в основную группу было наличие у обследованных нарушения носового дыхания умеренной и выраженной степени (2-3 балла). Контрольную группу составили 20 беременных с минимальными (1 степени) проявлениями недостаточности носового дыхания, которые не оказывали заметного влияния на субъективные ощущения и не требовали лечения. Ирригация полости носа осуществлялась 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия по 2 промывания в день в течение 2 месяцев. Все обследованные хорошо переносили данную процедуру, побочных эффектов не было выявлено. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с доверительным интервалом 95% и непараметрического U- критерия Манна-Уитни. Статистическую обработку цифрового материала осуществляли на персональном компьютере Pentium 4. Использовали редакторы электронных таблиц MS Excel 7.0, пакеты программ Statistiks for Windows (версия 6.0, 1996). Результаты признавались значимыми на уровне достоверности р<0,05 (В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000; Р. Флетчер и соавт., 1998). Результаты исследования Анализ данных анкетирования обследованных свидетельствует о разнообразии субъективной симптоматики у беременных, среди которой лидирующее положение занимали симптомы назальной обструкции - у 72 12 (83,7%) обследованных, дизосмии регистрировались у 50 (58,3%) анкетированных, у 34 (39,5%) женщин наблюдались выделения из носа слизистого характера. Отрицательное влияние на состояние носового дыхания оказывали вредные привычки (курение), которые были выявлены у 30 (34,8%) обследованных. Симптомы назальной обструкции встречались в 4 раза чаще у курящих, чем у некурящих женщин. Нарушение носового дыхания возникало в 6 раз чаще на фоне патологического течения беременности. Женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом почти в 10 раз чаще страдали нарушением дыхательной функции носа во время гестации (р0,001). Использование деконгестантов во время беременности сопровождается субъективным ощущением улучшения носового дыхания, но не приводит к его нормализации. Состояние дыхательной функции носа беременных по данным ПАРМ Результаты анализа средних показателей ПАРМ свидетельствуют о том, что в контрольной группе значения СОП были в 1,2 раза больше, чем в группе беременных (818,9±16,3 см³/с и 659,0±12,3 см³/с, соответственно; р<0,001). В первом триместре гестации среднее значение СОП (618,0±18,6 см³/с) было ниже соответствующих показателей, полученных во втором (643,5±17,5 см³/с) и третьем (715,6±15,1 см³/с) триместрах беременности. Средние значения СС в контрольной группе (0,2±0,006 Па/ см³/с) были достоверно меньше, чем соответствующие показатели у беременных (0,3±0,007 Па/ см³/с, р<0,001). На протяжении всего периода беременности средние значения СС изменялись от 0,36±0,008 Па/ см³/с (в первом триместре) до 0,28±0,09 Па/ см³/с (во втором) и 0,26±0,01 Па/ см³/с (в третьем) (р>0,05). Различные проявления назальной обструкции по данным ПАРМ были зарегистрированы у 62 (72,0 %) беременной. Более чем у 45,5% беременных 13 были выявлены 2-я и 3-я степени назальной обструкции. При этом выраженное нарушение носовой проходимости (3-й степени) регистрировалось в 1,5 раза чаще, чем умеренные проявления этого состояния. Среди обследованных с легкими нарушениями дыхательной функции носа большинство составили беременные во втором и третьем триместрах гестации, в группе с умеренными проявлениями назальной обструкции – беременные во втором триместре гестации, а с выраженными нарушениями носового дыхания – женщины в первом триместре беременности. Таким образом, отчетливые проявления нарушения носового дыхания наблюдались на протяжении всего периода беременности. При этом более тяжелые проявления назальной обструкции были характерны для начальных периодов гестации а менее выраженные чаще регистрировались в третьем триместре беременности. Особенности носового цикла у беременных Различные виды циклических изменений носового сопротивления регистрировались у 132 (91,7%) беременных и у 19 (79,2%) лиц контрольной группы. В целом, это соответствует общим закономерностям встречаемости этого физиологического феномена, который выявляется у 80% населения (M.Hasegawa, E.B.Kern, 1977 и др.). В контрольной группе циклические колебания НС, схожие с классическим НЦ регистрировались в 3 раза чаще, чем у беременных (у 12,5% и 4,1%, соответственно; p > 0,05) (рис.1.). 14 41,6 45 36,1 40 35 25 30 25 20,8 25 20 16,6 12,5 15 9,7 8,3 4,1 10 5 0 контрольная группа основная группа классический НЦ неклассический с частично совпадающим нефлюктуирующим НС неклассический односторонний флюктуирующий НЦ неклассический двусторонний флюктуирующий НЦ отсутствие НЦ Рис.1.Частота встречаемости различных видов циклических колебаний НС у беременных и у лиц контрольной группы. Различные варианты, схожие с неклассическим НЦ (с частично совпадающим нефлюктуирующим НС; односторонний флюктуирующий НЦ; неклассический двусторонний флюктуирующий НЦ) чаще наблюдались у беременных, чем в группе контроля (87,6% и 66,7%, соответственно). При этом, неклассический НЦ с колебаниями НС в обеих половинах носа одновременно регистрировался у 52 (36,1%) обследованных, нерегулярный цикл с флюктуациями НС в одной половине носа – у 60 (41,6%), неклассический НЦ с частично совпадающим нефлюктуирующим сопротивлением был обнаружен у 14 (9,7%) беременных. Следует отметить, что преобладание флюктуаций НС, подобных неклассическому НЦ отмечалось на протяжении всего периода беременности (рис.2). 15 60 50 58,4 % 33,3 40 41,6 37,5 33,3 29,1 30 16,6 20 10 0 4,1 8,3 12,5 8,3 4,1 4,1 8,3 0 1 тр. Класс.НЦ Некласс.НЦ-1 2 тр. Некласс.НЦ-2 Некласс.НЦ-3 3 тр. Отсутств.НЦ Примечание: Некласс.НЦ-1 – неклассический НЦ с частично совпадающим нефлюктуирующим НС; Некласс.НЦ-2 – неклассический односторонний флюктуирующий НЦ; Некласс.НЦ-3 – неклассический двусторонний флюктуирующий НЦ Рис.2.Встречаемость различных видов колебаний НС в разные периоды беременности Суммируя материалы, изложенные в данном разделе, следует отметить следующее. Во время беременности, как и у женщин вне периода гестации, дифференцируются различные виды носовых циклов. С учетом вышеизложенного, можно полагать, что повышение содержания в крови эстрогенов, плацентарного гормона роста, прогестерона во время беременности, изменение в этот период режимов деятельности структур ретикуло-гипоталамо-лимбической системы, а также снижение на этом фоне тонуса гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа, переполнение кровью кавернозной ткани носовых раковин оказывает отрицательное влияние на возникновение и регулярность колебаний НС. На этом фоне у каждой четвертой обследованной в первом триместре гестации наблюдалось отсутствие циклических изменений НС, или регистрировался ритм, подобный НЦ с частично совпадающим нефлюктуирующим сопротивлением, а более чем у трети (37,5%) - отмечались одновременные колебания НС в обеих половинах носа. Следовательно, у 62% беременных в первом триместре НС или оставалось практически постоянным (отсутствие НЦ), или характеризовалось 16 минимальными, нередко совпадающими колебаниями. Клиническим эквивалентом этих процессов были симптомы назальной обструкции, частота и выраженность которой в первом триместре были выше, чем в другие периоды беременности. По мере увеличения сроков беременности происходит адаптация организма к изменившемуся гормональному профилю, в том числе - тенденция к восстановлению физиологических параметров кровотока в слизистой оболочке полости носа. Таким образом, следствием именно этих процессов явилось обнаружение в третьем триместре у большинства (87,6%) беременных колебаний носовой резистентности, подобных носовым циклам с одно- и двусторонней флюктуацией НС, отсутствие случаев без колебаний НС и закономерное увеличение частоты легких проявлений назальной обструкции. Cостояние обонятельной функции у беременных По данным ольфактометрии, у абсолютного большинства обследованных основной и контрольной групп регистрировались нормативные значения порогов восприятия запахов ольфакторного действия (0,0125). У беременных регистрировались более низкие, по сравнению с контрольной группой, пороги восприятия запахов ольфакторного действия. Однако в третьем триместре частота восприятия более низких, чем пороговые, концентраций запахов ольфакторного действия была более высокой и достоверно превышала аналогичный показатель в контрольной группе ( р < 0,05). Нормативные пороги восприятия запахов смешанного действия (0,025) регистрировались у всех обследованных в группе сравнения и у 136 (94,4%) беременных женщин. Повышение порогов восприятия запахов смешанного действия констатировано в первом триместре у 2 (4,16%) обследованных, во втором – у 6 (12,5%) женщин, соответственно. 17 При этом изменения остроты восприятия запахов смешанного действия характеризовались понижением порогов восприятия у 32 (66,6%) обследованных во втором триместре беременности и у 92 (95,8%) женщин в первом и третьем периодах гестации соответственно. Нормативные пороги распознавания ольфакторных стимулов (0,025) в контрольной группе регистрировалось у 100% и у 72,2% беременных. В первом триместре значения этого показателя составили – 30 (62,5%) человек, во втором – 42 (87,5%), в третьем – 32 (66,6%) обследованных. Минимальный порог распознавания настойки валерианы (концентрация 0,0062) во втором триместре беременности регистрировался в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Нормативные пороги распознавания смешанных стимулов (концентрация раствора уксусной кислоты 0,05 и ниже) регистрировались у 100% в группе сравнения и у 96 (66,6%) беременных. Повышение порогов распознавания запахов смешанного действия в первом триместре беременности встречалось у 30 (62,5%) обследованных, во втором – у 32 (66,6%), в третьем – у 36 (75,0%). Полученные результаты позволяют говорить о том, что функциональное состояние обонятельного анализатора при беременности у большинства обследованных характеризуется повышением остроты обоняния. При этом превалируют более низкие, по сравнению с контрольной группой, пороги восприятия и распознавания запахов ольфакторного действия. В связи с этим, можно полагать, что у беременных имеет место комбинированный (сочетание кондуктивного и перцептивного) тип обонятельной дисфункции, с преобладанием нейросенсорного компонента, проявлением которого является повышение порогов распознавания запахов 18 различной рецепторной направленности в первом и третьем триместрах и более выраженные кондуктивные расстройства обоняния во втором периоде гестации. Вероятной причиной таких проявлений обонятельной дисфункции у беременных может быть сочетание назальной обструкции с нарушением вентиляции обонятельной зоны носовой полости (кондуктивный компонент) и изменение активности обонятельных центров в ретикуло-гипоталамо- лимбической зоне и коре головного мозга (перцептивный, или нейросенсорный компонент), связанное с транзиторными колебаниями гормонального фона в период гестации. Особенности мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа у беременных Согласно результатам исследований, среднее значение сахаринового теста у лиц контрольной группы составило 11,3 ± 0,36 мин., в основной - 15,4 ± 0,8 мин. соответственно (р<0,01). Различные отклонения от нормативных значений времени МЦТ регистрировались у 2/3 беременных. Кроме этого, в группе беременных достоверно чаще, чем у женщин вне периода гестации наблюдались выраженные изменения времени мукоцилиарного транспорта (в диапазоне 1620 мин и превышавшие 20-минутный период). В первом и втором триместрах беременности показатели сахаринового теста оставались практически стабильными (15,0 и 14,7 мин. соответственно) – разница между ними не превышала 2%. В дальнейшем, в третьем периоде гестации наблюдалось замедление времени МЦТ, которое достигало 16,6 мин., что на 10% выше, чем в первой половине беременности. Следует отметить, что во всех периодах беременности отмечались статистически достоверные превышения значений «сахаринового времени» у обследованных основной группы, по сравнению с контрольными показателями. 19 При этом было установлено, что эти изменения происходят за счет относительного увеличения числа обследованных с умеренным (в диапазоне 16-20 мин.) и выраженным (20 и более мин.) нарушениями показателей сахаринового теста. Коррекция назальной обструкции у беременных У всех обследованных (n=30) до орошения носовой полости 0,9% раствором NaCl была выявлена 2-я и 3-я степени назальной обструкции по данным анкетирования. При этом умеренное нарушение носовой проходимости (2 балла) регистрировалось в 1,5 раза чаще, чем выраженные проявления этого состояния. После применения ирригационной терапии легкая степень нарушения дыхательной функции носа (1 балл) регистрировалась у 15 (50%) беременных; а количество обследованных с умеренными и выраженными нарушениями носового дыхания уменьшилось в 2 раза, чем до орошения носовой полости (р>0,05). Результаты анализа средних показателей ПАРМ свидетельствуют о том, что значения СОП после орошения слизистой носовой полости 0,9% раствором NaCl были в 1,4 раза больше, чем до применения (567,2±62,8см³/с и 800,0±70,6 см³/с соответственно; р<0,05). Средние значения СС у беременных после промывания носа физиологическим раствором (0,2±0,03 Па/ см³/с) были меньше, чем соответствующие показатели до применения (0,32±0,04 Па/ см³/с; р<0,05). После курса ирригационной терапии среднее значение «сахаринового времени» значимо не отличалось от соответствующего значения МЦТ до применения (18,2±2,2 и 17,1±1,6 мин. соответственно; р>0,05). Исследования показали, что в результате курса ирригационных процедур с использованием изотонического раствора хлорида натрия в основной группе происходило статистически значимое, по сравнению с 20 исходным уровнем, улучшение показателей носовой проходимости. При этом, после окончания лечения показатели субъективной оценки носового дыхания в основной группе статистически не отличались от соответствующих показателей в группе контроля. Это подтверждается результатами объективного исследования дыхательной функции носа (ПАРМ). Таким образом, применение у беременных с умеренной и выраженной степенями назальной обструкции ирригационной терапии изотоническим раствором хлорида натрия приводит к улучшению носового дыхания, что сопровождается формированием положительных субъективных ощущений. ВЫВОДЫ 1. Симптомы назальной обструкции регистрировались у 83,7% беременных. Факторами риска назальной обструкции беременных являются никотиновая зависимость, отягощенный гинекологический анамнез, патологическое течение беременности. 2. Наиболее существенные нарушения носового дыхания у беременных регистрируются в первом триместре гестации. Во втором и третьем периодах гестации отмечается уменьшение объективных показателей назальной обструкции, что свидетельствует о тенденции к улучшению носового дыхания в сроки, предшествующие родоразрешению. 3. В патогенезе нарушения носового дыхания у беременных важную роль играет изменение физиологических циклических колебаний носового сопротивления. Симптомы назальной обструкции беременных являются клиническим эквивалентом отсутствия носового цикла или минимальных, нередко совпадающих колебаний носовой резистентности, которые чаще (у 62% обследованных) регистрируются в первом триместре гестации. 4. Функциональное состояние обонятельного анализатора в период гестации у большинства обследованных характеризуется повышением остроты обоняния и нарушением идентификации запахов. При этом наблюдается 21 комбинированный тип обонятельной дисфункции с преобладанием нейросенсорного компонента в первом и третьем триместрах и преобладание кондуктивных расстройств обоняния во втором периоде гестации. 5. У беременных, по сравнению с контрольной группой, наблюдается статистически подтвержденное замедление мукоцилиарного транспорта, которое нарастает по мере увеличения сроков гестации. 6. Ирригационные процедуры в виде промываний носовой полости изотоническим раствором хлорида натрия сопровождаются улучшением субъективных ощущений, и положительной динамикой объективных показателей проходимости носа по данным передней активной риноманометрии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При прогнозировании возникновения и оценке степени тяжести клинических проявлений назальной обструкции следует учитывать факторы риска нарушения носового дыхания в период гестации, к которым относятся курение, отягощенный гинекологический анамнез, патологическое течение беременности. 2. Диагностика и определение показаний к лечению назальной обструкции у беременных проявлений должна предусматривать затруднения носового дифференциацию дыхания. Легким тяжести симптомам назальной обструкции соответствуют показатели СОП на уровне - 699500 см³/с и СС - 0,29-0,39 Па/ см³/с. Среднетяжелая обструкция носа регистрируются при значениях СОП в интервале - 300-499 см³/с и СС 0,4-0,49 Па/ см³/с. Для тяжелых форм нарушения носового дыхания характерно снижение показателей СОП до 299 см³/с и увеличение СС более 0,5 Па/ см³/с. 22 3. Лечебные мероприятия показаны при среднетяжелых и тяжелых проявлениях нарушения носового дыхания у беременных 4. С учетом существующих ограничений назначения лекарственных средств в период гестации, оптимальным вариантом лечения назальной обструкции беременных является курсовое применение орошения слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Муратова Н.М. Состояние носового дыхания у беременных по данным анкетирования / Н.М. Муратова // Российская оториноларингология.-2006.-№1.-С.134-135. 2. Муратова Н.М. Особенности обонятельной функции в различные периоды беременности / Е.В. Носуля, Н.М. Муратова // Материалы ХVII съезда оториноларингологов России.- г. Нижний Новгород, 2006.- С.318-319. 3. Муратова Н.М. Состояние носового дыхания у беременных по данным передней активной риноманометрии / Е.В. Носуля, Н.М. Муратова, Л.П. Богданова // Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».- г. Москва, 2006. С.253-254. 4. Черных Н.М. Колебания носового сопротивления в различные периоды нормально протекающей беременности / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Российская ринология.-2007.- №2.-С.8. 5. Черных Н.М. Оценка результатов ольфактометрии у беременных / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Материалы VI Всероссийской Научнопрактической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».- г. Москва, 2007.- С.168-169. 23 6. Черных Н.М. Особенности мукоцилиарного транспорта в различные периоды менструального цикла / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Материалы Всероссийской Юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.- г. Санкт-Петербург, 2007. - С.37. 7. Черных Н.М. Особенности носового цикла в различные периоды нормально протекающей беременности / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Российская оториноларингология.-2007. - №6 .- С.104-108. 8. Черных Н.М. Состояние обонятельной функции у беременных / Н.М. Черных // Российская оториноларингология.- 2008. - №1.- С.163-167. 9. Черных Н.М. Патогенетические особенности назальной обструкции у беременных / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы».- г. Санкт-Петербург, 2008.-С.282-285. 10. Носуля Е.В., Черных Н.М. Патогенетическая коррекция назальной обструкции у беременных / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Материалы VII Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».- г. Москва, 2008.- С.191-192. 11. Черных Н.М. Ринит беременных / Н.М. Черных // Российская ринология.- 2008.- №4.-С.31-34. 12. Черных Н.М. Особенности активности мукоцилиарного транспорта в различные периоды беременности / Н.М. Черных // Российская оториноларингология.- 2009. - №1.- С.164-166. 13. Черных Н.М. Особенности и клиническое значение объективного тестирования носового дыхания у беременных / Е.В. Носуля, Н.М. Черных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые 24 технологии диагностики и лечения в оториноларингологии».- г. СанктПетербург, 2009.-С.256-259. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ДИССЕРТАЦИИ МЦТ Мукоцилиарный транспорт НС Носовое сопротивление НЦ Носовой цикл ПАРМ Передняя активная риноманометрия Па/см³/с Паскаль на кубические сантиметры в секунду см³/с кубические сантиметры в секунду СОП Суммарный объемный поток СС Суммарное сопротивление 25
