Особенности ухода за новорожденными недоношенными детьми

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ
НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Успешное выхаживание новорожденных недоношенных детей помимо
лечебных мероприятий во многом зависит от создания оптимальных внешних
условий и адекватного питания.
Переход от внутриутробных к внеутробным условиям существования
требует значительного напряжения физиологических и биохимических процессов
в организме новорожденного. Скорости потери тепла у новорожденного в 4 раза
превышают таковую у взрослых. Сразу после рождения температура тела
снижается на 0,3ºС в минуту.
Поддержание нормальной температуры тела принципиально важно для
выхаживания и лечения новорожденных и особенно недоношенных детей,
поэтому температуру тела надо контролировать на всех этапах оказания
помощи и наблюдения за новорожденными. Гипотермия – это падение
температуры тела ниже 36,5ºС, в результате увеличения потерь тепла, тогда как
нормальная температура тела 36,5-37,5ºС. Гипотермию подтверждают с
помощью ртутного или электронного термометра.
Относительно большая поверхность тела новорожденного (особенно у
детей с массой тела менее 2500 грамм) увеличивает передачу тепла от внутренних
органов на поверхность, а тонкий подкожно-жировой слой не справляется с
изоляций тепла.
У недоношенных детей, рожденных ранее 32 недели развития, роговой
слой недостаточный, поэтому возрастают потери тепла путем испарения с
поверхности кожи.
Потери тепла путем радиации (излучения) происходит в том случае, когда
новорожденный окружен холодными предметами, даже если непосредственного
контакта с холодной поверхностью не происходит: например кроватка или
кувез находится близко к окну. Можно уменьшить потерю тепла у
недоношенного ребенка при использовании кувеза с двойными стенками, и/или
накрыв ребенка пластиковой пленкой, возможно укрытие инкубатора чехлом.
Потеря тепла путем кондукции (проведения) происходит в том случае,
когда кожа ребенка контактирует непосредственно с холодной поверхностью.
Если поверхность состоит из термоизолирующего материала, то такая потеря
минимальна; если поверхность обладает большей теплопроводностью, потеря
тепла стремительно возрастает, поэтому важно, чтобы поверхность, с которой
контактирует ребенок, была предварительно согрета.
Потеря тепла путём конвекции происходит, когда воздух в помещении
холодный. Конвекция – теплообмен с окружающим воздухом, интенсивность
которого зависит от скорости потока и температуры воздуха. Теплопотеря
возрастает при движении воздуха (на сквозняке, при использовании вентилятора, кондиционера).
Нормальная температура тела не только определяет комфортное
самочувствие ребенка, но и необходима для адекватного течения обменных
процессов. При снижении температуры тела отмечается понижение температуры
ступней, ладоней на ощупь, происходят изменения со стороны ЦНС (слабый
крик, снижение реактивности, болевой чувствительности, синдром угнетения, в
тяжелых случаях может развиться кома). Со стороны сердечно-сосудистой
системы: изменяется ритм сердца, возможны аритмии, падает артериальное
давление, сужаются периферические сосуды. Дыхательная система реагирует
возникновением одышки с затрудненным выдохом, затем возникают урежение
дыхания, апноэ, гиповентиляция, нарушение рефлексов со стороны дыхательных
путей, отёк легких. В почках снижается почечный кровоток приводя к
сниженному диурезу, отёкам, уплотнению подкожно-жирового слоя. Изменения в
системе кроветворения могут привести к легочным кровотечениям. Возможно
развитие нарушение обмена веществ (снижение уровня глюкозы, повышение
билирубина, метаболический ацидоз и т.д.). Со стороны ЖКТ: вялое сосание,
отказ от кормления, срыгивания, вздутие живота, развитие язвенно-некротического
энтероколита.
Для профилактики гипотермии температура в помещении не должна быть
ниже 24ºС, для недоношенных новорожденных температура – не менее 30ºС.
Выхаживание в кроватке удобно при постоянной температуре окружающей
среды. Предпочтительно одевать ребенка в хлопчатобумажную одежду, свободно
пеленая ребенка. При транспортировке необходимо поддерживать нормальную
температуру тела, используя транспортные кувезы, термосберегающие пеленки
(одноразовая пеленка с гигроскопичным слоем внутри и тонкой пластиковой
пленкой снаружи). При осмотре ребенка используются лампы лучистого тепла,
которые уменьшают потери тепла путем радиации. Высокоэффективны
матрасы, наполненные теплой водой, постоянный нагрев воды в которых
контролирует специальное устройство, кроватки-грелки.
Для создания температурного комфорта больным и недоношенным
новорожденным в настоящее время широко используют инкубаторы. Основные
принципы работы инкубаторов состоят в использовании фена, создающего
поток теплого воздуха, плексигласовой крышки, электрического нагревательного
элемента, терморезисторов, регулирующих количество тепла, необходимого
для достижения заданной температуры, системы увлажнения воздуха,
дополнительной подачи кислорода. Многие современные инкубаторы снабжены
системой автоматически регулирующей температуру воздуха в зависимости от
температуры кожи ребенка. Использование инкубатора также требует строгого
контроля за температурой тела новорожденного ребёнка. Преимущества
современного инкубатора: возможность хорошего обзора и доступа к пациенту,
регистрация основных показателей жизнедеятельности, спонтанной двигательной
активности, эффективности спонтанного дыхания, низкий уровень шума, с целью
предотвращения риска инфицирования каждые 3 дня инкубатор подвергается
обработке с использованием дезинфицирующих средств.
Вскармливание недоношенного ребенка имеет свои особенности:
относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах
находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению, так
как имеет место выраженная незрелость всех органов и систем, в том числе
желудочно-кишечного тракта; при тяжелых перинатальных поражениях ЦНС и
инфекционных процессах у недоношенных детей ферментативная активность
пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза.
При отсутствии противопоказаний кормление ребенка может начинаться
через 2-3 часа после рождения. Тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики,
проявление изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у
детей с массой тела менее 1500 грамм, может быть противопоказанием для
раннего начала питания, в таких случаях в первые дни жизни проводится
парентеральное питание (внутривенное введение белковых препаратов, жировых
эмульсий, растворов глюкозы). Энтеральное питание (питание через желудочнокишечный тракт) у маловесных детей менее 1500 грамм или менее 32-34 недель
развития осуществляется через зонд, которое может проводиться порционно
каждые 3 часа или быть длительным (проводится с помощью шприцевых
инфузионных насосов). Способность к сосанию у недоношенных появляется после
32 недели развития, к 34 неделе развития новорожденный, как правило,
координирует процессы глотания, сосания и дыхания. Обычно для недоношенных
новорожденных устанавливается режим 7-8 разового кормления. Объем кормления
ежедневно рассчитывается врачом с учетом массы тела, гестационного возраста
ребенка, переносимости питания, имеющейся патологии.
Для недоношенных детей свободное вскармливание является
неприемлемым, в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного
молока и высокой частотой перинатальной патологии. При проведении грудного
вскармливания необходимо следить за появлением признаков усталости:
появление одышки, появление цианоза носогубного треугольника, отказа от
сосания, что требует более щадящего вскармливания – сцеженным грудным
молоком из бутылочки или через зонд. Не существует единого мнения относительно
времени начала регулярного грудного вскармливания у недоношенного ребенка,
решение принимается лечащим врачом, при этом учитывается способность
активно высасывать необходимый объем молока из бутылочки с соской,
гестационный возраст не менее 34 недель, отсутствие тяжелой патологии.
Оптимальным питанием для ребенка является грудное молоко собственной
матери, т. к. молоко матери родившей ребенка преждевременно, содержит больше
белка, лучше усваиваются жиры, больше калораж, однако грудное молоко может
удовлетворить потребности в пищевых веществах у недоношенных детей с
массой тела более 2000 грамм. Проведенные научные исследования подтвердили
низкую прибавку массы у преждевременно родившихся детей, получающих в
питании только грудное молоко, особенно если их вес при рождении был менее
1800-2000 грамм. По мнению экспертов ВОЗ, рационы питания недоношенных
детей, получающих женское молоко, нуждаются в обогащении. В практике
используются обогатители грудного молока, представляющие собой
специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные
добавки, внесение которых в грудное молоко позволяет компенсировать дефицит
пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. На ранних
этапах вскармливания в некоторых случаях используются, наряду с грудным
молоком, лечебные смеси на основе гидролизированного белка или смеси для
глубоконедоношенных детей.
В случае искусственного или смешанного вскармливания для
недоношенных детей используются смеси, специально предназначенные для
недоношенных детей, так как использование обычных стандартных смесей не
покрывает потребности таких детей в питательных веществах и не обеспечивает
должного роста и развития.
Правильно организованный уход за недоношенным новорожденным
ребенком, рациональное вскармливание обеспечивает будущее здоровье ребенка,
препятствует появлению новых заболеваний, способствует хорошим темпам
роста и развития, уменьшает длительность пребывания в стационаре.
Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей
ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова»