На правах рукописи Магомедов Гаджи Муртазалиевич СОСТОЯНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ И

На правах рукописи
Магомедов Гаджи Муртазалиевич
СОСТОЯНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ И
МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ В ДИНАМИКЕ.
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
1
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета
ГБОУ
ВПО
медицинский
«Российский
университет
национальный
имени
Н.И.
исследовательский
Пирогова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии л/ф
РНИМУ Магомедов Магомед Маллаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, зам. директора ГБУЗ МНПЦО им. Л. И.
Свержевского ДЗМ Туровский Андрей Борисович
Доктор
медицинских
наук,
профессор,
заведующий
кафедрой
оториноларингологии РУДН Антонив Василий Федорович
Ведущая
организация:
Московский
государственный
медико-
стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
Защита диссертации состоится
« 19 » декабря 2013 г. в 13:00 час. на
заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский
научно-практический Центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского»
департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва,
Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский
научно-практический Центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского»
Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан « 19 » ноября 2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Лучшева Ю. В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Проблема профилактики и лечения заболеваний полости носа и
околоносовых пазух (ОНП), несмотря на многолетнюю историю изучения,
остается актуальной и до сегодняшних дней. Это обусловлено, в частности,
отсутствием
единого
подхода
к
ранней
диагностике,
лечению
и
профилактике различных форм воспалительных заболеваний полости носа и
ОНП. Существующие критерии оценки острого и хронического воспаления
не всегда позволяют объективно и однозначно судить о тяжести
воспалительного процесса. Это в свою очередь ведет к неадекватному
лечению и, как следствие - к высокому проценту хронизации острых
заболеваний и осложнению хронических процессов. В связи с этим методы
оценки функционального состояния слизистой оболочки (СО) полости носа
представляют перспективное направление ранней диагностики и лечения
различных форм воспалительных заболеваний полости носа и ОНП.
К
настоящему
времени
проведено
множество
исследований,
направленных на изучение двигательной активности мерцательного эпителия
(МЭ), как в норме, так и при различных заболеваниях полости носа и ОНП.
При этом факт нарушения системы мукоцилиарного клиренса (МЦК) при
воспалительных заболеваниях носа и ОНП не вызывает сомнений.
Подтверждением этому являются результаты изучения МЦК,
частоты
биения ресничек (ЧБР), количественных и качественных характеристик
носового
секрета,
ее
кислотно-основного
равновесия
(рН).
Однако
использованные в этих исследованиях методики в одних случаях - не
достаточно объективны, в других - оценивают функциональное состояние
СО полости носа поверхностно, что лишь с определенной долей условности
позволяет экстраполировать их результаты на эту проблему в целом.
3
Также не до конца выяснена роль рН носового секрета и ее
изменение
при
воспалительных
заболеваниях
нос а
и
ОНП.
Изменение рН биологических сред организма оказывает существенное
влияние на многие биохимические процессы, происходящие в
организме человека. Известно, что нормальный обмен веществ возможен
только тогда, когда концентрация ионов водорода в тканях не претерпевает скольнибудь значимых изменений; по значению водородного показателя и его
изменению в слюне, в язычном налете, на слизистых оболочках возможна оценка
состояния местного гомеостаза; изменения рН играют важную роль в
патогенезе воспалительного процесса. Известно, что в норме этот
показатель в полости носа составляет рН=7,4. При этом на данный
момент,
нет
определения
специального
рН
носового
медицинского
секрета.
В
оборудования
большинстве
для
случаев
используются универсальные полоски на б умажном носителе,
позволяющие визуально оценить состояние рН слизи полости носа
по изменению цвета индикатора, сравниваемого с имеющимся
образцом.
Таким образом, ограниченные возможности ранней диагнос тики, прогнозирования и разработки принципов восстан овления и
профилактики нарушений гомеостаза в полости носа дает повод
для дальнейших исследований. Недостаточное внедрение методов
объективной
документированной
диагностики
нарушения
цилиарной
функции, изучение характеристики рН носового секрета, недоказанная
эффективность
применения
различных
эндоназальных
лекарственных
препаратов и их влияние на гомеостаз полости носа подчеркивает
сохраняющуюся актуальность изучения данного вопроса.
4
Цель исследования
Оптимизация методов диагностики и лечения пациентов с воспалительными
заболеваниями носа и околоносовых пазух по данным состояния кислотноосновного равновесия и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости
носа в динамике.
Задачи исследования
1) Определить показатели функционального состояния слизистой оболочки полости
носа в норме.
2) Определить показатели кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа у пациентов с
острым ринитом в динамике.
3) Определить показатели кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа у пациентов с
различными формами хронического ринита в динамике.
4) Определить показатели кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа у пациентов с
гнойным синуситом: а) острый гнойный гаймороэтмоидит; б) обострение
хронического гнойного гаймороэтмоидита в динамике.
5) Определить влияние топических эндоназальных препаратов на функциональное
состояние слизистой оболочки полости носа у больных с воспалительными
заболеваниями носа и околоносовых пазух в динамике.
Научная новизна исследования
Определены показатели кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в норме..
5
Определены показатели кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного
клиренса
слизистой
оболочки
полости
носа
при
воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух в динамике.
Выявлена зависимость изменения мукоцилиарного клиренса слизистой
оболочки полости носа от кислотно-основного равновесия носового секрета.
Выявлено влияние топических эндоназальных препаратов на функциональное
состояние слизистой оболочки полости носа при лечении воспалительных
заболеваний носа и околоносовых пазух.
Практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования получены убедительные данные,
указывающие на изменение функционального состояния слизистой оболочки
полости носа в зависимости от тяжести и остроты воспалительного процесса. Также
выявлено влияние топических эндоназальных препаратов на функциональное
состояние слизистой оболочки полости носа в ходе проводимого лечения.
Учитывая эти изменения можно объективно оценить тяжесть воспалительного
процесса и проводить подбор необходимых лекарственных препаратов учитывая их
влияние на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.
Полученные
результаты
могут
быть
использованы
в
практическом
здравоохранении как в амбулаторной, так и в стационарном звене.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В зависимости от направления и степени сдвига кислотно-основного равновесия
носового секрета происходит различная степень угнетения мукоцилиарного
клиренса слизистой оболочки полости носа.
2. Использование топических эндоназальных препаратов с показателями кислотности
растворов этих препаратов, близкими к физиологической кислотности носового
6
секрета, оказывает положительное влияние на восстановление функционального
состояния слизистой оболочки полости носа.
3. Определение состояния кислотно-основного равновесия носового секрета и
мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа может служить
методом ранней диагностики воспалительных заболеваний носа и околоносовых
пазух и объективным критерием оценки проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу 32, 33
ЛОР - отделений Городской клинической больницы №1; в КДЦ Городской
клинической больницы №1 и в городскую поликлинику №164.
Полученные результаты нашей работы используются при проведении
теоретических и практических занятий для студентов, интернов, ординаторов и
аспирантов на кафедре оториноларингологии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на Х и ХI Всероссийской
конференции отоларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»
(Москва, 2011-12 гг.).
Апробация работы состоялась 25 июля 2013 года на совместной
научно-практической
конференции
сотрудников
кафедры
оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И.
Пирогова
МЗ
РФ,
оториноларингологии
ГБУЗ
им.
«Московский
Л.
И.
научно-практический
Свержевского»
Центр
ДЗМ,
оториноларингологических отделениях 32,33 ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова
(протокол № 25/2013 от 25.06.2013г).
7
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в журналах,
включенных в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий,
утвержденный ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из 133 листов машинописного текста.
Содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой
литературы содержит 144 библиографических источника, в том числе
отечественных – 86, и зарубежных – 58 авторов. Диссертация проиллюстрирована
28 рисунками, 27 таблицами и 2 приложениями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных и методы исследования
Для проведения научного исследования нами с 2010 по 2013 гг. было
проведено обследование и лечение 190 человек, из них 165 пациентов с
различными воспалительными заболеваниями полости носа и ОНП
(основная группа) и 25 практически здоровых добровольцев (контрольная
группа). Исследование проводили на базе ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова в
оториноларингологических отделениях №32, 33 и в КДЦ ГКБ №1 им. Н. И.
Пирогова.
Часть
исследований
проводилась
совместно
с
Научно-
исследовательской лабораторией общей патологии ФГУ «Московский НИИ
педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» и в сотрудничестве с
фирмой «Эконикс Эксперт».
Среди пациентов основной группы было 75 женщин и 90 мужчин от 15
до 75 лет (средний возраст - 35 ± 2,9 лет).
8
Каждому из обследуемых предлагали заполнить протокол добровольного
согласия на проведение исследований. Настоящие добровольное согласие
составлено
в
соответствии
со
статьями
30,
31,
32,
33
«Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан от 1993 года №548-7.
Все пациенты с заболеваниями носа и ОНП были разделены на 3 группы:
Первая группа - 35 пациентов, в которую были включены больные
острым ринитом.
Вторая группа – 62 больных хроническим ринитом, которая была
поделена на 3 подгруппы: а) вазомоторный ринит – 29 пациента; б)
гипертрофический ринит -24 пациента;
в) атрофический ринит – 9
пациентов.
Третья группа - 68 больных гнойным гаймороэтмоидитом. Эта группа
была
разделена
на
2
подгруппы:а)
больные
острым
гнойным
гаймороэтмоидитом – 34 пациента; б) пациенты с обострением хронического
гнойного гаймороэтмоидита – 34 пациента.
Для уточнения данных о состоянии рН носового секрета и МЦК СО
полости носа в норме нами было обследовано 25 практически здоровых
добровольцев. Возраст добровольцев составил от 18 до 50 лет (средний
возраст - 31 ± 1,8 лет). Эта группа состояла из 13 мужчин и 12 женщин. С
целью
объективизации
собственных
данных
критерием
включения
пациентов в контрольную группу послужило отсутствие в анамнезе
заболеваний носа и ОНП в течение 6 месяцев; отсутствие ринологических и
пульмонологических жалоб, а также общих системных воспалительных
заболеваний в стадии обострения. Их статус был подтвержден комплексным
предварительным обследованием, аналогичным по объему обследования
пациентов в основной группе.
9
Для диагностики заболеваний полости носа и ОНП, определения рН
носового секрета и термометрии полости носа, объективной оценки
состояния МЦК СО полости носа в динамике использовали клинические и
инструментальные методы исследования.
Обследование каждого больного проводили по следующей схеме:
1. Общеклинические исследования.
2. Эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных
эндоскопов «Karl Storz», Германия с углом зрения 0 и 30 градусов.
3. Исследование
транспортной
функции
СО
полости
носа
с
использованием сахаринового теста по общепринятой методике (Puchelle et
al, 1983).
4. Тест с аппликацией на СО полости носа 0,1% адреналина.
5. рН-метрия носового секрета и термометрия в полости носа с
использованием рН-метра «Эксперт-рН». Измерение рН носового секрета
проводили без предварительной анемизации и анестезии полости носа.
Электрод рН метра вводили в полость носа на уровень нижней носовой
раковины, отступя от ее переднего конца на 1,5-2 см. Вначале проводили
измерение кислотно-основного состояния носового секрета, а потом
температура
полости
носа.
Окончательный
результат
исследования
выводился на жидкокристаллический дисплей в течение 1,5-2 минут и
сопровождался звуковым сигналом (Марков Г. И., 1986).
6. Исследование МЦК СО полости носа начинали с взятия щеточной
биопсии в области нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца
на 1,5-2 см. Затем проводили микроскопию биоптата, фото и видеозапись
биения ресничек МЭ и подсчет биения ресничек при помощи специальной
программы (Козлов В. С., Крамной А. И., 2005) .
7. Рентгенография, компьютерная томография ОНП (при наличии
показаний).
10
На каждого пациента заводили протокол исследования. В протокол
исследования записывали личные данные больного, основную информацию
по заболеванию и результаты исследований в динамике.
Первый этап работы включал обследование каждого больного и
разработку плана лечения в соответствии с выявленной нозологией. На этом
этапе проводили первичный осмотр больных, проведение диагностических
исследований с целью уточнения диагноза и отбор их в основную группу.
Второй этап работы включал проведение исследований по изучению
функционального состояния СО полости носа в динамике. В начале
исследования были определены нормальные показатели рН носового
секрета, температуры и МЦК СО полости носа в контрольной группе. Затем
проводили исследование состояния рН носового секрета, температуры и
МЦК СО полости носа в основной группе. При этом проводили видео и фото
документирование полученных материалов.
В группе больных острым и атрофическим ринитом диагностику и
лечение проводили амбулаторно. В группе больных хроническим ринитом и
гнойным синуситом лечение проводили в стационаре. Сроки и периодичность наблюдения больных острым ринитом составило: первое
исследование Т1 – в день обращения в поликлинику; второе исследование
Т2 - в день окончания курса лечения, как правило на 5-7 день. Сроки периодичности наблюдения в других группах составило: первое исследование
Т1 – в день госпитализации в стационар, второе исследование Т2 - в день
выписки из стационара, как правило на 5-7 день после госпитализации и
третье исследование Т3 – через месяц после выписки из стационара.
На третьем этапе работы было проведено исследование воздействия
топических сосудосуживающих препаратов на функциональное состояние
СО полости носа. Для этого была выбрана группа больных острым ринитом.
11
В схему лечения им включали сосудосуживающие капли для носа трех
групп. Препарат из группы нафазолинов (капли нафтизин 0,05% рН-5,1) с
продолжительностью действия 2-4 часа; препарат из группы тетризолинов
(капли тизин 0,1%
рН-5,9) с продолжительностью действия 6-8 часов;
препарат из группы оксиметазолина гидрохлоридов (капли називин 0,05%
рН-6,7) с продолжительностью действия более 10 час.
Для сравнения эффективности применения топических препаратов для
носа из различных групп были обследованы больные острым гнойным
гаймороэтмоидитом. В зависимости от используемых препаратов было
сформировано
3
подгруппы.
При
этом
предварительно
проводили
исследование рН растворов используемых средств при температуре
растворов 26-28С°. В первой подгруппе Р1 использовали физиологический
раствор хлорида натрия 0,9% (рН-6,7). В эту подгруппу вошло 12 (35%)
пациентов. В ходе исследования 1 пациент выбыл, не явившись на осмотр
Т3. Во второй подгруппе Р2 использовали топический препарат полидекса с
фенилэфрином
(рН-6,5),
в
нее
вошло
11
(32%)
пациентов.
Это
комбинированный препарат с антибактериальным, противовоспалительным и
сосудосуживающим действием. В ходе исследования из группы выбыл 1
пациент, не явившийся на осмотр Т3. В третьей подгруппе Р3 применяли
сосудосуживающий препарат из группы оксиметазолинов (капли називин
0,05% рН-6,7) с продолжительностью действия более 10 час. В подгруппу
вошло 11 (32%) пациентов. Каких либо побочных эффектов и аллергических
проявлений на применяемые растворы и осложнений в ходе лечения
отмечено не было.
Дополнительно были определены показатели рН растворов топических
назальных средств наиболее часто применяемые в лечении заболеваний носа
и ОНП. Лекарственные препараты, у которых определяли рН растворов: 1)
сосудосуживающие капли и спреи в нос: називин, ксимелин, тизин, изофра,
12
ринофлуимуцил, нафтизин; 2) растворы на основе морской соли: аква-лор
софт, аква-марис назальный; 3) антисептические растворы - мирамистин,
хлоргексидин, раствор хлорида натрия 0,9%.
Весь цифровой материал мы подвергли статистической обработке,
которую проводили с помощью компьютерных программ «Statistica 7,0» (
для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel 2007 в которой
предварительно была сформирована база данных информации обо всех
пациентах, вошедших в исследование (для проведения корреляционного
анализа).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты обследования здоровых добровольцев.
При исследовании транспортной функции СО полости носа время
мукоцилиарного транспорта (ВМТ) составило от 8 до 15 мин и, в среднем,
равнялось 12,5±1,2 мин. Для определения достоверности полученных
результатов было проведено это же исследование с использованием
красящего вещества, а именно крупинки активированного угля. Были
получены следующие результаты: в среднем ВМТ составило 11,7±1,5 мин.
При проведении пробы с вазоконстриктором было отмечено, что
нижние носовые раковины заметно уменьшились в размерах и СО полости
носа побледнела. Время аппликации составляло 1 минуту. Затем проводили
рН - метрию носового секрета в полости носа. Период между проведением
адренализации полости носа и рН–метрией составляло 30 мин (табл. 1).
13
Таблица 1. Результаты исследования функционального состояния СО
полости носа в контрольной группе (n=25)
Показатели
Пол/кол.
ВМТ (мин) рН
ЧБР (Гц)
Температура
(С°)
Человек
Мужчины 13
12,2±0,9
7,28±0,01
7,6±0,2
33,8±1,2
Женщины 12
12,4±0,8
7,25±0,01
7,6±0,1
33,6±1,6
Из представленной таблицы можно сделать вывод, что среднее значение
рН носового секрета у здоровых лиц составляет: у мужчин - 7,28±0,01, у
женщин - 7,25±0,01. Эти величины являются наиболее физиологичными для
полноценного функционирования МЭ СО полости носа.
Состояние МЦК, о котором условно можно судить по показателям ВМТ
и ЧБР, в норме составляют у мужчин - 12,2±0,9 мин и 7,6±0,2 Гц, а у женщин
- 12,4±0,8 мин и 7,6±0,1 Гц. Достоверных отличий в функциональном
состоянии СО полости носа у лиц разного пола не обнаружено (р<0,03).
Эти данные явились для нас ориентирами в дальнейших исследованиях,
при сравнении с данными, полученными у больных основной группы.
Результаты обследования больных основной группы.
У больных вазомоторных ринитом (35 пациентов) выявлено смещение
рН носового секрета в щелочную сторону. Это достоверно отличалось от
показателей рН носового секрета в контрольной группой (р<0,05). Также при
этом отмечается увеличение ВМТ и уменьшение ЧБР
(р<0,05), что
указывает на угнетение деятельности МЭ СО полости носа (табл. 2).
Больным в этой группе проводили лечение в объеме: вазотомия нижних
носовых раковин, септопластика.
14
Таблица 2. Результаты исследования функционального состояния СО
полости носа у больных вазомоторным ринитом в динамике (n=35)
Показатели
Этапы
ВМТ
исследования
(мин)
рН
ЧБР (Гц)
Температура
(С°)
Т1
28,1±1,3
7,41±0,01
4,9±0,24
34,5±0,1
Т2
31±1,3
7,07±0,02
3,7±0,18
32,5±0,8
Т3
14±0,7
7,3±0,01
6,6±0,13
33,6±0,7
В раннем послеоперационном периоде (Т2) наступало выраженное
угнетение деятельности МЭ СО полости носа и смещение рН носового
секрета в кислую сторону. Это может быть связано с повреждение клеток СО
полости носа и высвобождением медиаторов воспаления, тучных клеток,
лейкоцитов, что приводит к высвобождению ионов водорода.
Период восстановления деятельности МЭ занимал срок около одного
месяца. К этому времени происходила нормализация рН носового секрета,
что положительно отражалось на деятельности реснитчатого эпителия и
приводило к восстановлению МЦК СО полости носа.
В подгруппе больных гипертрофическим ринитом (24 пациента) имели
место более выраженные изменения показателей функционального состояния
СО полости носа (табл. 3). При этом отмечалось смещение рН носового
секрета в щелочную сторону и угнетение деятельности МЭ СО полости носа.
Хирургическое лечение больных в этой группе включало щадящую
конхотомию нижних носовых раковин, септопластика.
Таблица 3. Показатели функционального состояния СО полости носа у
больных гипертрофическим ринитом в динамике (n=24)
15
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура
исследования
(мин)
Первый день Т1
31±1,5
7,51±0,06 4,2±0,5
35,4±1,4
Седьмой день Т2
43±1,7
7,1±0,03
32,1±1,1
Через месяц Т3
15±1,1
7,32±0,06 6,2±0,2
(С°)
3,4±0,3
33,8±1
Из таблицы видно, что у больных этой группы отмечалось значительное
смешение рН в щелочную сторону, что достоверно выше чем в контрольной
группе (р<0,05). Так же, происходило увеличение ВМТ и уменьшение ЧБР
(р<0,03), что указывало на угнетение деятельности МЭ СО полости носа.
Период восстановления деятельности МЭ после хирургического лечения
занимало срок более одного месяца. К этому времени происходила
нормализация рН носового секрета, что положительно отражалось на
деятельности реснитчатого эпителия.
При
сравнении
гипертрофическим
показателей
ринитом,
МЦК
стоит
у
больных
отметить,
вазомоторным
что
у
и
больных
гипертрофическим ринитом происходит более выраженные угнетение
работы МЭ СО полости носа. Это коррелируется с более выраженным
смещением рН носового секрета в щелочную сторону в этой же группе.
В подгруппе больных атрофическим ринитом (9 больных) показатели
функционального состояния СО полости носа значительно отличались от
контрольной группы (табл. 4).
Лечение в данной подгруппе заключалось в орошении СО полости носа
раствором аква-лор форте, очищение носовых ходов от гнойных корочек и
16
закапывании в полость носа масляного раствора аекол по 2-3 капли в каждую
половину носа 3 раза в день 10-14 дней.
Таблица 4. Показатели функционального состояния СО полости носа у
больных атрофическим ринитом в динамике (n=9)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
50±3,5
6,71±0,06 2,2±0,5
31,4±1,4
Т2
45±2,7
6,85±0,03 2,8±0,3
32,1±1,1
Т3
36±2,1
6,89±0,06 3,2±0,2
32,5±1
Из представленной таблицы видно, что у больных этой группы
отмечалось выраженное смешение рН носового секрета в кислую сторону,
что достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01). Некоторым
больным перед обследованиями пришлось предварительно провести туалет
полости носа. При этом у 2 пациентов на обследовании Т1 определить рН
носового секрета не удалось, так как отмечалась выраженная сухость СО
полости носа и большое количество корочек, у 4 больных не удалось
определить ЧБР и у 3 - ВМТ. На исследовании Т2 эти же показатели не
удалось определить у 2 пациентов, у которых ранее уже были получены
отрицательные результаты. Все это указывает на значительное повреждение
мерцательных клеток
СО полости носа. Также стоит отметить, что у
больных в этой группе происходит заметное снижение температуры в
полости носа, что указывает на нарушение артериального кровоснабжения
СО полости носа.
В динамике восстановление функционального состояния СО полости
носа не происходило даже через месяц после начала лечения. Показатели рН,
17
ВМТ, ЧБР не приходили в норму, что свидетельствует о необратимости
атрофии мерцательного эпителия СО полости носа у больных этой
подгруппы.
В группе больных
роэтмоидита
(34
с обострением хронического гнойного гаймо-
пациента)
динамика
изменения
функционального
состояния СО полости носа представлены в таблице 5.
Лечение
больных
включало
назначение
антибактериальной
и
противовоспалительной терапии, проведении пункций и промывании в/ч
пазух раствором хлорида натрия 0,9% до полной санации.
Таблица 5. Показатели функционального состояния СО полости носа у
больных с обострением хронического гнойного гаймороэтмоидита в
динамике (n=34)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
35,8±1,4
6,89±0,02 3,3±0,1
32±0,9
Т2
26±1,5
7,08±0,03 4,3±0,2
32,6±1,1
Т3
17,5±0,9
7,2±0,03
33,1±0,1
6,1±0,2
Как видно из представленной таблицы у больных этой подгруппы имели
место
выраженные
изменения
между
состоянием
функциональных
показателей СО полости носа до и после лечения. Важно отметить, что все
показатели функционального состояния СО полости носа достоверно
отличались от контрольной группы (р<0,05) на визите Т1.
Таким образом, при воспалительных заболеваниях носа и ОНП,
происходит нарушение функционального состояния СО полости носа
18
выражающееся в нарушении рН носового секрета и снижении МЦК СО
полости
носа.
На
фоне
проводимой
терапии
восстановление
функционального состояния СО полости носа происходит в течение 1 месяца
после начала лечения. Однако в подгруппе больных с атрофическим ринитом
полного восстановления функционального состояния СО полости носа не
происходит.
Исследование влияния эндоназальных лекарственных средств на
функциональное состояние СО полости носа.
Для изучения влияния топических эндоназальных лекарственных средств
на функциональное состояние СО полости носа были обследованы 2 группы
больных. Первая группа включала больных острым ринитом, которым
назначали
сосудосуживающие
капли
в
нос,
отличающиеся
продолжительностью действия. В качестве сосудосуживающих препаратов
использовали препарат из группы нафазолинов (капли нафтизин 0,05%), из
группы тетризолинов (капли тизин 0,1%) и из группы оксиметазолинов
(капли називин 0,05%). Предварительно были определены показатели рН
растворов этих препаратов. Наибольший сдвиг в кислую сторону, отмечается
у препарата нафтизин рН-5,1, в препарате тизин рН-5,9 и у препарата
називин рН-6,7.
В группу больных острым ринитом вошло 35 человек. С целью
уточнения действия лекарственных средств на функциональное состояние
СО полости носа в этой группе было сформировано 3 подгруппы. В первой
подгруппе Р1 было 12 пациентов. Им в схему лечения включали
сосудосуживающие капли для носа короткого действия - нафтизин по 2-3
капли 4-6 раз в день. Во второй подгруппе Р2 было 12 больных, у них
использовали капли средней продолжительности действия - тизин по 2-3
капли 3-4 раза в день. И в третью подгруппу Р3 вошло 11 больных, у них
применяли сосудосуживающие капли длительного действия - називин
19
кратность приема по 2-3 капли 2-3 раза в день. Динамику сравнения
изменений функционального состояния СО полости носа в каждой из
подгрупп проводили отдельно (табл. 6, 7, 8).
Таблица 6. Показатели функционального состояния СО полости носа в
подгруппе Р1 в динамике (n=12)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
19±1,2
7,06±0,02 6,3±0,13
33,3±0,3
Т2
13±1
7,18±0,02 6,9±0,1
32,8±1,1
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р1
показатели функционального состояния СО полости носа отличались при
сравнении с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05). На фоне
проводимого лечения происходило улучшение этих показателей, но они не
соответствовали показателям в норме (р>0,05).
Таблица 7. Показатели функционального состояния СО полости носа в
подгруппе Р2 в динамике (n=12)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
18,3±1
7,08±0,03 6,4±0,12
33,6±0,4
Т2
13±0,5
7,16±0,02 6,9±0,1
32,8±1,1
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р2 в
исследовании Т1 показатели функционального состояния СО полости носа
отличались от таковых у лиц контрольной группы (р<0,05). На фоне
20
проводимого лечения происходило улучшение этих показателей, но не до
уровня таковых у лиц контрольной группы (р>0,05).
Таблица 8. Показатели функционального состояния СО полости носа в
подгруппе Р3 в динамике (n=11)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
18,9±0,9
7,06±0,01 6,3±0,1
33,9±0,5
Т2
11±1
7,26±0,02 7,3±0,2
33,1±0,2
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р1 в
исследовании Т1 показатели функционального состояния СО полости носа
отличались при сравнении с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05).
На фоне проводимого лечения на исследовании Т2 происходило полное
восстановление этих показателей до уровня таковых у лиц
контрольной
группы (р<0,05).
Таким
образом,
можно
заключить,
что
использование
сосудосуживающих средств, у которых наиболее приближенное значение
кислотность
раствора
с
рН
носового
секрета,
является
наиболее
оптимальным для применения при воспалительных заболеваниях носа и
ОНП.
Такими
препаратами
являются
сосудосуживающие
капли
с
длительным сроком действия из группы оксиметазолинов. Восстановление
функционального состояния СО полости носа происходит в течение одной
недели.
Вторая
группа
состояла
из
больных
острым
гнойным
гаймороэтмоидитом. В этой группе в курс лечения назначали препараты из
группы антисептических растворов, топических антибиотиков и топических
сосудосуживающих средств.
21
В группе больных с острым гнойным гаймороэтмоидитом применяли: в
первой подгруппе Р1 (11 больных)- раствор хлоргексидина 0,02% (рН-6,4),
во второй подгруппе Р2 (11 больных)- антибиотик полидекса (рН-6,6) и в
третьей подгруппе Р3 (11 больных)– капли для носа називин 0,05% (рН-6,7).
В остальном схема лечения больных во всех трех подгруппах была
одинаковой
и
включала
назначение
антибактериальной
терапии:
полусинтетические пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения на 7-10
дней в соответствующей дозировке, учитывая степень воспалительного
процесса, и пункция в/ч пазух до полной санации.
Динамику изменения функционального состояния СО полости носа в
каждой из подгрупп проводили отдельно (табл. 9,10,11). В дальнейшем
проводили
сравнение
полученных
данных
в
каждой
подгруппе
с
контрольной группой.
Таблица 9. Показатели функционального состояния СО полости носа в
подгруппе Р1 в динамике (n=11)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
4,7±0,3
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
27±1,4
6,9±0,03
Т2
19±0,8
7,15±0,04 6,2±0,2
33±0,2
Т3
12,7±0,7
7,28±0,02 7,1±0,1
33,4±0,1
32,6±0,4
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р1
показатели функционального состояния СО полости носа отличались при
сравнении с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05). На фоне
проводимого лечения происходило улучшение этих показателей (р>0,05). И
22
на исследовании Т3 функциональное состояние СО полости носа частично
возвращалось к норме (р<0,05).
Таблица 10. Показатели функционального состояния СО полости носа
в подгруппе Р2 в динамике (n=11)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
27,3±1,1
6,9±0,05
4±0,3
32,4±1
Т2
17,4±1,5
7,2±0,05
5,9±0,2
33,6±0,6
Т3
10,6±0,5
7,37±0,02 7,5±0,8
33,9±0,2
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р2
показатели функционального состояния СО полости носа отличались при
сравнении с таковыми у лиц
контрольной группой (р<0,05). На фоне
проводимого лечения происходит частичное восстановление (р<0,05). И на
исследовании Т3 функциональное состояние СО полости носа полностью
возвращалось к норме .(р<0,03).
Таблица 11. Показатели функционального состояния СО полости носа в
подгруппе Р3 в динамике (n=11)
Показатели
Этапы
ВМТ
рН
ЧБР (Гц)
Температура (С°)
исследования (мин)
Т1
26,5±1,8
7,02±0,03 4,8±0,3
32,9±0,2
Т2
22±1,3
7,09±0,01 5,6±0,3
33,2±0,1
Т3
14,2±0,8
7,2±0,02
33,5±0,1
6,9±0,1
23
Из представленной таблицы можно заключить, что в подгруппе Р3
показатели функционального состояния СО полости носа отличались при
сравнении с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05). На фоне
проводимого лечения происходило частичное восстановление показателей
функционального состояния СО полости носа (р>0,05). И на исследовании Т3
функциональное состояние СО полости носа возвращалось к норме (р<0,05).
Таким
образом,
применение
противовоспалительных
препаратов
различных групп у больных гнойным риносинуситом приводит к улучшению
функционального состояния СО полости носа в течение первой недели
лечения, а полное восстановление - происходит в течение одного месяца.
Использование комбинированного топического препарата полидекса с
фенилэфрином, содержащего антибиотик и сосудосуживающий компонент,
приводит к более быстрому восстановлению функционального состояния СО
полости носа, чем использование антисептических растворов или топических
деконгестантов. При этом, показатели рН растворов у этих препаратов
практически равны физиологической рН носового секрета.
Также нами было исследовано рН растворов топических эндоназальных
препаратов. Мы выявили, что растворы на основе морской соли, такие как
раствор аква-лор форте имеет рН – 7,2, а раствор аква-марис рН – 7,4;
сосудосуживающие и комбинированные капли в нос, такие как раствор
адреналина 0,01% имеет рН – 6,9, нафтизин 0,05% рН – 5,1, капли називин
0,05% рН – 6,7, спрей ксимелин 0,1% рН – 6,8, спрей изофра рН – 5,6, спрей
полидекса с фенилэфрином рН – 6,5 спрей виброцил рН – 6,7, спрей
ринофлуимуцил рН – 6,8; растворы для промывания носа и ОНП, такие как
раствор хлоргексидина 0,02% имеет рН – 6,4, физиологический раствор
хлорида натрия 0,9% рН – 6,7, раствор мирамистина 0,5% рН – 7,6, раствор
диоксидина рН – 6,0.
24
Из этого можно сделать заключение, что использование топических
деконгестантов на основе оксиметазолина и ксилометазолина; препаратов на
основе морской соли (аква-лор и аква-марис); комбинированных препаратов
(ринофлуимуцил и виброцил); растворов для промывания носа (хлорид
натрия 0,9% и раствор мирамистина) является оптимальными в лечении
воспалительных заболеваний носа и ОНП в связи с тем, что рН растворов
этих препаратов наиболее приближен к физиологической кислотности
носового секрета.
Выводы.
1 Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости
носа (кислотно-основное равновесие, время мукоцилиарного транспорта,
температура, частота биения ресничек и температура полости носа) играют
важную роль в поддержании гомеостаза в полости носа, нарушение которых
является
пусковым
механизмом
воспалительной
патологии
верхних
дыхательных путей. В норме кислотно-основное равновесие носового
секрета соответствует слабощелочной реакции и среднее значение составляет
7,25±0,3; время мукоцилиарного транспорта – 12,3±0,5 мин; частота биения
ресничек - 7,6 ±0,2 Гц; температура – 33,7±1,4 С°.
2 У больных острым ринитом сдвиг кислотно-основного равновесия
носового
секрета
происходит
в
кислую
сторону
7,06±0,01;
время
мукоцилиарного транспорта – 18,5±1,0 мин; частота биения ресничек –
6,3±0,1 Гц; температура – 33,5±0,3 С°; у больных хроническим ринитом
сдвиг кислотно-основного равновесия носового секрета происходит в
щелочную сторону, при этом более выраженное изменение функционального
состояния слизистой оболочки полости носа происходит у больных
гипертрофическим
ринитом (рН - 7,51±0,06; время мукоцилиарного
транспорта – 31±1,5 мин; частота биения ресничек - 4,2±0,5 Гц; температура
– 35,4±1,4 С°).
25
3 У пациентов с гнойным гаймороэтмоидитом происходит смещение
кислотно-основного равновесия в кислую сторону, при этом наиболее
выраженные изменения функционального состояния слизистой оболочки
полости носа характерно для больных с обострением хронического гнойного
гаймороэтмоидитома (рН - 6,89±0,02; время мукоцилиарного транспорта –
35,8±1,0 мин; частота биения ресничек –3,3±0,1 Гц; температура – 32±0,9 С°).
У больных атрофическим ринитом происходит выраженное смещение
кислотно-основного равновесия носового секрета в кислую сторону и
значительное нарушение мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки
полости носа.
4 При
остром
воспалении
функциональное
состояние
слизистой
оболочки полости носа восстанавливается в течение 7-10 дней; при
хроническом воспалении - 25-30 дней, а при атрофическом рините
функциональное состояние слизистой оболочки полости носа изменено
значительно и полного восстановления на фоне проводимой терапии не
происходит.
5 Использование местных топических деконгестантов и антисептических
препаратов для носа является эффективным средством для лечения
воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, при этом
максимальный эффект отмечается при использовании комбинированных
препаратов с показателями кислотности раствора
приближенным к
показателям кислотно-основного раствора носового секрета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух,
необходимо контролировать основные показатели функционального
состояния слизистой оболочки полости носа.
2. Применение
топических
эндоназальных
препаратов
является
эффективным методом лечения воспалительных заболеваний носа и
26
околоносовых пазух, но при этом необходимо учитывать рН растворов
этих препаратов.
3. При остром рините целесообразно применение сосудосуживающих
препаратов на основе оксиметазолина и ксилометазолина. При лечении
гнойных
синуситах
комбинированных
наиболее
препаратов
оптимально
содержащих
использование
сосудосуживающий
и
противовоспалительный компоненты.
4. В раннем послеоперационном периоде для гигиены полости носа
целесообразно использование растворов на основе морской соли.
27
Список сокращений
ВМТ – время мукоцилиарного транспорта
в/ч – верхне-челюстная пазуха
МЦК – мукоцилиарный клиренс
ОНП – околоносовые пазухи
рН (КОР) – кислотно-основное равновесие
СО – слизистая оболочка
ЧБР – частота биения ресничек
28
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Магомедов Г. М., Ибрагимов Ш. И. Состояние рН слизи полости носа
у
больных
с
ЛОР-патологией
//
Материалы
Х
конгресса
оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011г.
Стр. 188.
2. Магомедов Г. М., Ибрагимов Ш. И. Эффективность применения
антисептических растворов для промывания верхнечелюстной пазухи при гнойных
гаймороэтмоидитах // Материалы ХI конгресса оториноларингологов «Наука и
практика в оториноларингологии». 2012. Стр. 177.
3. Магомедов Г. М., Омарова Р. И. Кислотно-основное равновесие и
мукоцилиарный клиренс в полости носа при хроническом рините и воспалительных
заболеваниях ОНП // Материалы ХI конгресса оториноларингологов «Наука и
практика в оториноларингологии». 2012. Стр. 178.
4. Магомедов
М.
Сравнительная
М.,
Магомедов
характеристика
Г.
М.,
Старостина
местного
А.
Е.
применения
противовоспалительных препаратов при наружном и среднем отитах.
//«Вестник оториноларингологии». 2012 г. №5. Стр. 69-71.
5. Магомедов М. М., Магомедов Г. М. Кислотно-основное равновесие и
мукоцилиарный клиренс в полости носа при хроническом рините и
воспалительных заболеваниях ОНП // «Вестник оториноларингологии».
2013 г. №2. Стр. 43-45.
6. Магомедов М. М., Ибрагимов Ш. И., Магомедов Г. М. Носовой
клапан. Механизмы дисфункции, диагностики и методы коррекции //
«Вестник Дагестанской Государственной Медицинской Академии». -2013 г.
№1(6). Стр. 62-70.
7. Левина Ю. В., Никиткин А. Ю., Магомедов Г. М. Оценка
вентиляционной
функции
слуховой
трубы
после
шунтирования
барабанной полости // «Вестник оториноларингологии». 2013 г. №2. Стр.
21-22.
29
ООО «Хорошая типография»
Подписано в печать 16.11.13, тираж 100 экз.
г. Москва, ул. Валовая, д. 14, стр. 8
Тел.: 8(495) 940-70-17
e-mail: 2202758@mail.ru
www.avanta1ra.com
30