ШОРИХИНОЙ ОЛЬГОЙ МИХАЙЛОВНОЙ на тему

На правах рукописи
УДК 616.89+617.7
Шорихина Ольга Михайловна
Психические нарушения у пациентов с различными видами
катаракты и при аномалиях рефракции
14.01.06 – Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2010
1
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы
народов» Минобрнауки РФ
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Валентин Васильевич Марилов
Доктор медицинских наук, профессор
Михаил Александрович Фролов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Ирина Олеговна Калачева-Кербикова
Кандидат медицинских наук, доцент
Александр Максимович Баринов
Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских
наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
Защита состоится «___» _____________ 2010 года в «___» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43, корп. 5.
Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, 20/1.
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
в
медико-стоматологического
библиотеке
Московского
университета
(127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «___» ______________ 2010 года
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
У.Х. Гаджиева
2
Актуальность проблемы
Потеря зрения у взрослого человека приводит к определенной
перестройке психики и поведения. На начальных этапах ухудшения зрения
этот процесс сопровождается резко отрицательными психологическими
проявлениями, наличием внутреннего дискомфорта и страха (Литвак М.Е.
1993, Неумывакин А.Я., Гилилов Е.И. 2001). В психологическом состоянии
любого человека, страдающего заболеваниями глаз, независимо от степени
угрозы потери зрения, всегда присутствует страх стать слепым (Момот В.А.
2006, Hayman K.J. et al. 2007). Среди глазных заболеваний катаракта является
одной из наиболее частых причин слабовидения, слепоты и инвалидности по
зрению
наряду
заболеваниями,
с
глаукомой,
сахарным
травмами
диабетом
и
глаза,
воспалительными
дистрофиями
сетчатки
инволюционного генеза (Ю.Ф.Майчук 2003, Г.С.Полунин с соавт. 2003).
Пациенты с катарактой на обоих глазах или на единственном глазу
постоянно
испытывают
значительный
психологический
дискомфорт,
большие затруднения при самообслуживании, передвижениях и ориентации в
пространстве, профессиональной деятельности. Кроме того, у пациентов с
удаленным
хрусталиком
(афакией)
отмечается
значительный
психоэмоциональный стресс при использовании очков и контактных линз.
Для многих больных катарактой существует возможность радикального
излечения путем хирургического удаления помутневшего хрусталика с
частичным или полным восстановлением зрения при условии сохранности
нервного аппарата глаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн.
экстракций катаракты (К.Т.Керимов с соавт. 2000). Две трети этих пациентов
составляют лица трудоспособного возраста, которые нуждаются не только в
восстановлении
зрения,
но
и
в
возможности
продолжить
свою
профессиональную деятельность. Большое значение в вопросе реабилитации
имеет правильная коррекция афакичного глаза как завершающий этап
медицинской реабилитации. По мнению большинства офтальмологов,
3
искусственный хрусталик с оптической точки зрения является наиболее
совершенным
методом
коррекции
афакии,
поэтому
имплантация
интраокулярной линзы (ИОЛ) обеспечивает эффективную медицинскую
реабилитацию больных с катарактой (И.В.Стукалова 2004).
Преимущества и потенциальные возможности традиционных методов
коррекции зрения (очки, линзы) достаточно известны. Но в ряде случаев
(особенно при аметропиях, анизометропиях, астигматизме высоких степеней)
эти методы не могут быть рекомендованы – тогда наиболее эффективным
методом
коррекции
являются
различные
рефракционные
операции.
Межслойная рефракционная кератопластика представляет собой ауто-и
гомотрасплантации роговицы или пересадку небиологических материалов
(экспланацию) между слоями прозрачной роговицы для изменения ее
рефракции (В.В.Куренков 2005). Оперативное вмешательство проводится
при высоких степенях миопии, гиперметропии, роговичном астигматизме.
Т.е.
в
дооперационный
период
пациенты
являются
социально
дезадаптированными, чаще всего инвалидами I-II групп по зрению, что не
может не оказывать влияния на их психоэмоциональное состояние. Имеют
место
различные
психогенные
нарушения,
связанные
не
только
с
ограничением жизнедеятельности пациента вследствие заболевания, но и с
возможными
(окончательная
опасными
потеря
последствиями
зрения),
так
и
как
самого
возможными
заболевания
осложнениями
оперативного вмешательства, а также психические нарушения, зависящие от
влияния
социальной/микросоциальной
окружающей
среды.
В
предоперационном периоде на первый план выступают опасения о
возможных осложнениях оперативного вмешательства. Подобные нарушения
ухудшают и без того тяжелое соматическое состояние пациента. Таким
образом, актуальность данного исследования заключается в выявлении
психических нарушений, их профилактике, подборе адекватной терапии, что
может как улучшить результаты оперативного вмешательства, так и качество
жизни пациента. Существует много работ, связанных с изучением
4
соматогений при различных патологиях внутренних органов (Зайцев В.П.,
Шхвацабая И.К. 1978; Квасенко А.В. 1980; Коркина М.В., Иванов В. 1988).
Вместе с тем психологические, психиатрические, психотерапевтические и
психопрофилактические аспекты оперативных вмешательств у больных с
катарактой либо аномалиями рефракции до настоящего времени мало
изучены, что определяет значимость проводимой научной работы.
Цель исследования
Изучение психических расстройств и их динамики у пациентов, получающих
хирургическую помощь в связи с катарактой и аномалиями рефракции.
Задачи исследования
1. Определение типологии психических расстройств, развивающихся у
пациентов до и после операции экстракции катаракты
2. Изучение клинико-психопатологических особенностей развивающихся
расстройств,
их
связи
с
психологическими
характеристиками
пациентов, типом реакции на болезнь
3. Изучение психических расстройств, развивающихся у пациентов до и
после
операции
межслойной
кератопластики,
их
связи
с
психологическими особенностями пациентов
4. Изучение динамики психопатологических расстройств до и после
операций экстракции катаракты и межслойной кератопластики
Научная новизна
Исследованы особенности психопатологической симптоматики у больных на
этапах операции экстракции катаракты. Изучены варианты психического
реагирования, его взаимосвязь с личностными чертами, типом отношения к
болезни. Впервые оценена динамика показателей тревоги и депрессии до и
после операции экстракции катаракты. Впервые выявлены и прослежены
особенности психических реакций пациентов до и после операции
5
межслойной кератопластики, их взаимосвязь с личностными чертами,
уровнем тревоги и депрессии.
Практическая значимость
Описанные особенности развития психопатологической симптоматики на
этапах
операции
экстракции
катаракты
позволяют
оптимизировать
психологическую подготовку пациентов к операции. Выделенные факторы
риска развития более тяжёлых психических расстройств позволяют
облегчить их своевременную профилактику.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Перед
проведением
оперативных
вмешательств,
связанных
с
коррекцией зрения (операции экстракции катаракты, межслойной
кератопластики) у большинства пациентов развиваются психические
нарушения
(астено-депрессивные,
тревожные
и
тревожно-
депрессивные расстройства).
2. Развитие
астено-депрессивной
экстракции
катаракты
симптоматики
связано
с
перед
операцией
неврастеническим
и
меланхолическими типами отношения к болезни, ипохондрическими и
пессимистическими чертами личности, согласно ЛОБИ и СМИЛ.
Развитие
тревожно-фобической
симптоматики
перед
операцией
экстракции катаракты связано с тревожным и ипохондрическим
типами отношения к болезни и чертами личности, согласно ЛОБИ и
СМИЛ.
Развитие
тревожно-депрессивной
симптоматики
перед
операцией экстракции катаракты связано с повышенным уровнем
невротизма, неврастеническим, тревожным и ипохондрическим типами
отношения к болезни, ипохондрическими, пессимистическими и
тревожными чертами личности, согласно Айзенку, ЛОБИ и СМИЛ.
3. Перед операцией экстракции катаракты у всех пациентов повышается
уровень тревоги и депрессии. Медленнее всего он достигает
6
нормальных значений после оперативного вмешательства у пациентов
с тревожно-депрессивной симптоматикой.
Личное участие автора
Автором было лично проведено клинико-психопатологическое обследование
80 пациентов до и после операции экстракции катаракты и 21 пациентов,
которым проводилась операция межслойной рефракционной кератопластики.
Автором
лично
проводилось
статистическая обработка и анализ
психологическое
исследование,
его
101 пациента основных групп и 40
здоровых испытуемых контрольных групп.
Апробация и внедрение результатов работы
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры психиатрии
и медицинской психологии РУДН и кафедры психиатрии, наркологии и
психотерапии ФПДО МГМСУ 17 декабря 2009 года.
Результаты
диссертационной
работы
внедрены
в
практику
Специализированной клинической психоневрологической больницы №8 им.
З.П.
Соловьева
«Клиники
неврозов»
Департамента
здравоохранения
г.Москвы.
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в
работе психиатров и психотерапевтов, как в стационарных,
так и в
амбулаторных условиях.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 53
рисунками и 22 таблицами, изложена на 170 страницах машинописного
текста. Список литературы содержит 176 наименований отечественных
авторов и 158 – зарубежных авторов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, из которых 2 – в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
7
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы
В
работе
исследования
выполнен
анализ
(психопатологический,
результатов
различных
анкетирования,
методов
катамнестический,
психометрический и статистический) 80-ти пациентов до и после операции
по удалению катаракты (1-ая основная группа) и 21 пациента после
проведения операции межслойной рефракционной кератопластики (2-ая
основная группа) в течение 2006-2009гг. Больные первой основной группы
(страдающие катарактой), находились в возрасте от 50 до 82 лет, средний
возраст составил 72,2±7,2лет, из них 27(33,7%) мужчин и 53(66,3%) женщин.
Больные
второй
основной
группы,
после
операции
межслойной
кератопластики, были в возрасте от 23 до 57 лет, средний возраст 36,4±9,4, из
них 7 мужчин (33,3%) и 14 женщин (66,7%).
Всем
пациентом
было
проведено
клинико-психопатологическое,
психометрическое обследование (с использованием опросников Тейлора,
Бека, личностных опросников Айзенка и Бехтеревского института (ЛОБИ),
стандартизированного многофакторного метода исследования личности
(СМИЛ). Психический статус оценивался на этапе подготовки к операции, в
раннем послеоперацинном периоде, через две недели и через месяц после
проведения
операции.
Оценивались
результаты
офтальмологического
обследования больных, проводившегося д.м.н. профессором кафедры
глазных болезней РУДН Фроловым М.А. Оценивался офтальмологический
статус (в том числе измерялось внутриглазное давление) перед операцией и
через неделю после её выполнения. В исследование не были включены
пациенты,
страдающие
алкоголизмом,
наркоманией,
тяжелыми
органическими поражениями головного мозга, эндогенными заболеваниями,
а также из исследования исключались пациенты, которые ранее проходили
лечение в психиатрических учреждениях или относительно которых имелись
сведения о наличии в анамнезе психотических и тяжёлых невротических
расстройств.
8
Были сформированы 2 контрольные группы, сопоставимые по
возрасту и полу с пациентами основных групп, но не имеющих
офтальмологической патологии. В первую контрольную группу было
включено 20 пациентов, средний возраст составил 71,8±5,6 лет, из них 6
(30,0%) мужчин и 14 (70,0%) женщин. Во вторую контрольную группу было
также включено 20 пациентов, средний возраст 35,3±8,7 лет, из них 8 (40%)
мужчин и 12 (60%) женщин.
Пациентам первой основной группы проводилась операция ЭЭК с
ИОЛ. Операция проводилась на правом глазу у (48) 47,5% обследованных, на
левом глазу – у 40 (50,0%), на обоих глазах – у 2 (2,5%). Учитывались
результаты офтальмологического обследования. Внутриглазное давление
правых глаз было от 18 до 20 мм рт.ст., среднее значение составило 18,8 ±3,0,
и от 13 до 29 левых глаз, среднее значение 19,2 ±3,0. Результаты операции во
всех случаях были удовлетворительными. Уровень зрения на оперированном
глазу (с учётом коррекции) 0,28±0,18. Пациентам второй основной группы
проводилась межслойная кератопластика. 7(43,3%) пациентам операция была
проведена на левом глазу, 10(47,6%) на правом, 4(19,0%) – на обоих глазах.
Статистический анализ
Математические расчёты проводились при помощи программы Statistica 6.0.
Для выявления различий средних между группами (для количественных
признаков) использовался однофакторный дисперсионный анализ. Распределение качественных признаков изучалось при помощи критерия с2-квадрат и
точного метода Пирсона для таблиц сопряженности признаков размерности
2x2. Уровень значимости, если специально не оговорено иное, принимался на
уровне 0,05.
Собственные результаты
Оценивалось состояние 80 пациентов до и после операции экстракции
катаракты. Практически у всех пациентов перед операцией наблюдалась
тревожная симптоматика различной степени выраженности: от лёгкой
9
ситуационно
обусловленной
тревоги
до
выраженного
тревожного
расстройства. У части пациентов перед операцией наблюдалось нарушение
сна, снижение настроения, нарушение аппетита. Средние показатели
невротизма и экстраверсии по Айзенку у больных катарактой не отличались
от таковых в контрольной группе. Однако у некоторых пациентов были
отмечены показатели невротизма, превышающие норму. Среди больных
катарактой
выявлялись
следующие
типы
отношения
к
болезни:
гармонический (23 чел. – 28,75%), неврастенический (11 чел. – 13,75%),
меланхолический (7 чел. – 8,75%), сенситивный (1 чел. – 1,25%),
эгоцентрический (1 чел. – 1,25%), ипохондрический (7 чел. – 8,75%),
дисфорический (1 чел. – 1,25%), смешанный (3 чел. – 3,75%).
Анализ психопатологической симптоматики, наблюдавшейся до и
после операции экстракции катаракты позволил выделить несколько
основных
групп:
без
психопатологической
симптоматики,
астенодепрессивную, тревожно-фобическую, тревожно-депрессивную.
У 30 (37,5%) обследованных не было выявлено психопатологической
симптоматики. У этих пациентов наблюдались волнение и незначительное
снижение настроения непосредственно перед операцией, которые быстро
нивелировалось после проведения операции. Пациенты были хорошо
адаптированы к изменившимся после снижения зрения условиям жизни.
Уровень невротизма по Айзенку составил 10,7±2,1 и не отличался от
показателей в контрольной группе. По уровню экстраверсии различий с
контрольной группой также не выявлялось (12,1± 3,9 vs 10,5± 4,0; p>0,05).
Среди этих пациентов чаще всего наблюдалось гармоничное отношение к
болезни (18 чел. – 22,5% пациентов).
К группе пациентов с астено-депрессивной симптоматикой было
отнесено 23 человека (28,75%). У этих пациентов после установления
диагноза катаракты и прогрессирования ухудшения зрения в течение
некоторого времени наблюдалось понижение настроения, нарушение сна и
аппетита,
быстрая
утомляемость,
эмоциональная
лабильность,
10
раздражительность. Основной темой переживаний являлось снижение
зрения, однако, у некоторых пациентов депрессивные переживания носили
более генерализованный характер, наблюдалось видение всей своей жизни в
негативных тонах. Особенно тяжело протекал этот период у пациентов, для
которых снижение зрения делало невозможным продолжение привычной
работы. У большей части пациентов этой группы (у 19 – 23,75 %) это
расстройство настроения длилось в течение 1-2 месяцев, что позволяло
классифицировать его как кратковременную F 43.20 (у 10 пациентов) и
пролонгированную F 43.21 (у 9 пациентов) депрессивные реакции,
обусловленные
расстройством
адаптации
по
МКБ-10.
Стабилизация
психоэмоционального состояния была связана с адаптацией к новым
условиям жизни. Практически у всех пациентов данной группы (22 чел. –
95,6%) астено-депрессивная симптоматика наблюдалась и перед операцией.
Она развивалась за 3-4 недели до операции, у части больных после
госпитализации. После операции астено-депрессивная симптоматика быстро
нивелировалась. На следующий день после операции у больных чаще всего
было повышенное настроение. Средний срок между началом заметного
понижения зрения и операцией составил 16,8±4,8 месяцев. После операции
астено-депрессивная симптоматика быстро нивелировалась. На следующий
день после операции у больных чаще всего было повышенное настроение. Не
было обнаружено статистически достоверных различий по показателям
невротизма (11,4±1,9 vs 10,5± 4,0; p>0,05) и экстраверсии (11,9±2,1 vs 12,1±
3,9; p>0,05) у пациентов данной группы с контрольной группой. Для
пациентов этой группы наиболее характерными были неврастенический (у
11чел. – 47,8%), меланхолический (7 чел. – 33,3%) типы отношения к
болезни. У пациентов с астено-депрессивной симптоматикой наблюдались
пики по профилям СМИЛ по 1 (71,4±6,5 vs 50,1±6,7; p>0,05) и 2 (35,6±7,8 vs
75,6±5,8;
p>0,05)
шкалам.
Подобный
профиль
свидетельствует
о
пессимистичности и ипохондричности. Применительно к рассматриваемой
группе больных подобный профиль отражает склонность к депрессивному
11
реагированию в целом и наличие депрессивной реакции на момент
тестирования.
К группе с тревожно-фобической симптоматикой было отнесено 15
(18,75%) пациентов. У этих больных после начала прогрессирующего
снижения зрения появлялась тревожная симптоматика различной степени
выраженности. Больные посещали разных офтальмологов, сомневались в
правильности
данных
рекомендаций,
в
правильности
поставленного
диагноза. Они крайне беспокоились о возможности наступления полной
слепоты. В разговорах первое время постоянное время звучала тема
заболевания, наблюдалось сужение круга интересов. Больные беспокоились о
возможных последствиях заболевания в профессиональной сфере, о
возможности самообслуживания в дальнейшем. У работающих больных
часто повышалась мнительность. Некоторые пациенты остро реагировали на
приход молодых сотрудников, боялись, что теперь «слепых их точно
выживут». В то же время, данная симптоматика не доходила до идей
отношения. Больные были критичны к себе. Однако справиться с тревогой не
могли. У части больных появлялись обсессии. Они многократно проверяли
правильность выполнения врачебных рекомендаций. У некоторых больных
формировались ритуалы проверки зрения второго глаза. У части больных
наблюдалась
генерализация
тревоги
(2
чел.
–
13,3%),
которая
распространялась на другие сферы жизни. Для этих пациентов было
характерным наличие подобных реакций в прошлом, неврастенические
личностные черты. Эти реакции чаще всего становились менее выраженными
через 1-2 месяца после стабилизации зрения. Тревожные расстройства не
утрачивали своей актуальности до самой операции, особенно у тех больных,
для которых снижение зрения имело серьёзные социальные последствия,
например, потерю работы. После решения о проведении операции у больных
наблюдалось усиление тревожности: они крайне опасались за результат
операции, прислушивались к своим ощущениям, боялись возможных
осложнений. Уровень невротизма у пациентов тревожно-фобической группы
12
был выше, чем у пациентов группы контроля на 18,8%, однако эти различия
не носили статистически достоверного характера (12,0±1,8 vs 10,1± 2,0;
p>0,05). Не было обнаружено статистически достоверных различий по
показателям
экстраверсии у пациентов данной группы с контрольной
группой. Для пациентов этой группы были характерными тревожный (7 чел.
– 46,6%), из них обсессивно-фобический (3 чел. – 20,0%) и ипохондрический
(5 чел. – 33,3%) типы отношения к болезни. У больных с тревожнофобической симптоматикой наблюдались пики по 1 (74,8±8,9 vs 50,2±6,7;
p<0,05) и 7 (53,2±10,3 vs 75,4±6,7; p<0,05) шкалам СМИЛ.
К тревожно-депрессивной группе было отнесено 12 (15,0%) пациентов.
В этих случаях тревожные реакции формировалась на фоне выраженного
снижения аффекта. Аффективно-тревожные нарушения наблюдались у
пациентов этой группы с начала ухудшения зрения. На фоне выраженной
гипотимии у пациентов наблюдались опасения по поводу соматического
здоровья, зрения. Многие из этих пациентов жаловались на неприятные
ощущения
в
области
спровоцированные
сердца,
подъёмы
у
них
артериального
наблюдались
давления.
психогенно
Больные
часто
становились ипохондричными. Они предъявляли многочисленные жалобы на
общее
соматическое
состояние,
на
плохое
зрение.
Снижалась
работоспособность больных. Они не выполняли даже ту домашнюю работу,
которую могли, нуждались в дополнительной поддержке со стороны
родственников. Снижалась и способность больных к уходу за собой.
Осознание своей беспомощности усугубляло состояние больных. Они не
связывали её со своим психоэмоциональным состоянием, а лишь с
ухудшением зрения и старением. У больных часто наблюдались фобии.
Многие из них боялись выходить из дому в одиночестве, в страхе, что «могут
упасть сослепу», «может что-нибудь случиться». У некоторых больных
развивались страхи развития смертельных заболеваний, таких как инфаркт,
инсульт, рак. Перед операцией тревожно-депрессивная симптоматика
усиливалась. В структуре депрессивного аффекта существенное место
13
занимали астенические жалобы, часто с выраженными дисфорическими
вспышками,
раздражительной
слабостью,
слезливостью,
сентиментальностью. Наряду с тревожным ожиданием неблагоприятного
исхода операции пациенты зачастую были обеспокоены возможностью
обострения имеющихся хронических заболеваний. В этой группе течение
послеоперационного периода было более тяжёлым, чем в других. Более
медленным было обратное развитие симптоматики. У части пациентов
сохранялись тревожные опасения относительно возможных побочных
эффектов операции, навязчивые желания проверки остроты зрения, они
постоянно сомневались в успешности проведённой операции. У пациентов
этой группы наблюдалось статистически достоверное повышение уровня
невротизма по методике Айзенка по сравнению с обследуемыми из группы
контроля (15,5±2,7 vs 10,7±2,1; p<0,05). Для пациентов этой группы были
характерными тревожный (9 чел. – 75,0%), ипохондрический (1 чел. – 8,3%)
и смешанный (2 чел. – 16,7%) типы отношения к болезни. У пациентов этой
группы
наблюдалось
статистически
достоверное
повышение
уровня
показателей по 1 (78,5±6,4 vs 50,1±6,7; р<0,05), 2 (85,4±8,7 vs 35,6±7,8;
р<0,05) и 7 (80,9±6,9 vs 42,4±7,8; р<0,05) шкалам СМИЛ.
Также было проведено катамнестическое исследование 21 пациента,
которым была проведена межслойная кератопластика. У данной группы
пациентов важной особенностью является длительное нарушение зрения,
часто с детского возраста, которое в некоторой мере повлияло на
формирование характера пациентов.
коррекции
зрения
одноклассников,
при
помощи
пониженной
Для многих из них необходимость
очков
самооценки.
была
причиной
Чаще
всего
насмешек
пациенты
адаптировались к ношению очков с подросткового возраста. На момент после
операции как серьёзный дефект нарушения зрения оценивали 4 пациентов
(19,0%). По течению предоперационного периода все пациенты были
разделены на 4 подгруппы: без психопатологической симптоматики, с
14
астено-депрессивной
симптоматикой, с
тревожной
симптоматикой, с
тревожно-депрессивной симптоматикой.
В предоперационном периоде у 11 (52,4%) пациентов наблюдалось
лишь лёгкое волнение, психопатологической симптоматики не выявлялось.
Все эти пациенты либо были нацелены на результат операции, уже перед
операцией больше думали о том «как хорошо будут видеть потом», либо
ощущали «доверие к врачам, которое помогало не думать об исходе
операции». К нарушению зрения они относились как к «небольшому
физическому недостатку», причиняющему неудобства. У этих пациентов
уровень
невротизма
и
экстраверсии
не
отличался
от
нормальных
показателей. Профиль СМИЛ также не выходил за границы нормы.
У 5 (23,8%) пациентов операцией наблюдалась астено-депрессивная
симптоматика. В течение 1-2 недель наблюдалось снижение настроение,
работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, склонность к
фиксации на соматических ощущениях. Больные отмечали некоторое
снижение настроения, большую пессимистичность в оценке своей жизни,
предстоящей операции. Усиливалась раздражительность, могли возникать
вспышки раздражения при разговорах об операции. У 3 пациентов нарушался
сон, они подолгу не могли уснуть, просыпались среди ночи от кошмарных
сновидений (F 51.5 по МКБ-10), часто связанных с предстоящей операцией.
У 2 пациентов в предоперационном периоде ухудшался аппетит. Для этих
пациентов были характерны подобные реакции в прошлом. По данным
СМИЛ у пациентов с астено-депрессивной симптоматикой
наблюдались
пиковые значения по 2-ой шкале (пессимистичность). Эти значения не
превышали 70 Т. Подобные показатели свидетельствуют о высоком уровне
осознания имеющихся проблем через призму неудовлетворенности и
пессимистической оценки своих перспектив; склонности к раздумьям,
инертности в принятии решений, выраженной глубине переживаний,
скептицизме, самокритичности, некоторой неуверенности в себе, своих
возможностях.
15
У 2 (9,5%) пациентов наблюдалась тревожная симптоматика, которая
проявлялась
высоким
уровнем
тревоги,
страхом
операции,
ипохондричностью, бессонницей. Пациенты жалели о решении провести
операции, ярко представляли возможные тяжёлые осложнения. Во сне
видели кошмары (F 51.5 по МКБ-10) о предстоящей операции. Больные
боялись, что во время операции может проявиться тяжёлое сердечное
заболевание
или
какая-либо
другая
патология.
Весь
период,
предшествовавший операции, больные проводили в поиске информации о
самой операции, о возможных осложнениях. Настроение пациентов сильно
зависело от того, какую именно информацию они получили в этот день.
Пациенты становились очень мнительными. В то же время, сохранялось
критическое отношение к своему поведению. У этих больных наблюдались
тревожные черты в личности, в СМИЛ выявлялось повышение значений 7-ой
шкалы (67; 65), что свидетельствует о повышенной личностной тревожности.
У 3 (14,3%) пациентов наблюдались тревожно-депрессивные реакции.
Во всех трёх случаях у пациентов наблюдалась повышенная личностная
тревожность, склонность к тревожным реакциям в прошлом. Снижение
настроения появлялось за 2-3 недели до операции, сопровождалось
тревожностью, страхами. На фоне пониженного настроения появлялись
фобические и ипохондрические расстройства. У одного из пациентов перед
операцией наблюдался подъём артериального давления до 150/100 мм рт.ст.,
сопровождающегося выраженной тревожностью, затруднением дыхания. У
этих пациентов наблюдалось повышение показателей по 1 (71; 67; 75), 2 (65;
68; 64) и 7 (59;73; 75) шкалам СМИЛ.
Пациентов с астенодепрессивной, тревожно-фобической, тревожнодепрессивной
симптоматикой
мы
объединили
в
одну
группу
(с
психопатологическими проявлениями в предоперационном периоде) в связи
с малым объёмом выборок. Все эти пациенты мало думали о результатах
операции, а, в основном, были фиксированы на самой операции. У этих
пациентов уровень невротизма был статистически достоверно значимо выше,
16
чем пациентов, у которых не наблюдалось психопатологических проявлений
(10,7±2,1 vs 14,2±1,3; р≤0,05). Наиболее высокий уровень невротизма
выявлялся
у
пациентов
с
тревожно-депрессивными
реакциями.
Статистически достоверных различий по уровню невротизма обнаружено не
было.
Также нами исследовались уровень тревоги и депрессии на момент
обследования. Уровень тревоги у обследованных на момент обследования
составил 13,2±1,1, что соответствует среднему с тенденцией к низкому
уровню тревоги. У 5 пациентов наблюдалось более выраженное повышение
уровня тревоги, он оставил 16,1±1,2. У всех этих пациентов уровень
невротизма по Айзенку был выше нормального. У 3 из 5 с повышенным
уровнем тревоги на момент обследования в предоперационном периоде
возникали тревожные реакции. Уровень депрессии у обследованных
составил 5,7±1,2, лишь у 3 пациентов он был выше нормального 10,1±2,3.
Для пациентов с высоким уровнем депрессии были характерны повышенные
ожидания к операции. Причины большинства своих прошлых неудач они
видели в нарушениях зрения и ожидали, что после операции в жизни могут
наступить резкие перемены. Сразу после операции у этих пациентов
наблюдалось повышенное настроение. Однако примерно через 1-2 месяца
появлялось разочарование. Пациенты говорили либо об «безвозвратно
упущенных в прошлом возможностях», «что операция была сделана
слишком поздно». Уровень невротизма у этих пациентов был повышен.
Для получения объективных данных по наблюдаемой динамике
уровней тревоги и депрессии до и после экстракции катаракты применялись
валидизированные опросники. Заполнение опросников проводилось за 2 дня
до операции, на следующий день после операции, через 2 недели и через
месяц после операции. Перед операцией наблюдалось повышение уровня
тревоги по Тейлору (16,7±5,8 vs 4,5±3,1; p>0,05). На следующий день после
операции наблюдалось статистически значимое снижение уровня тревоги
(13,2±6,1 vs 16,7±5,8; p>0,05). Уровень тревоги достигал нормальных
17
показателей через 2 недели после операции и сохранялся в этих пределах и
через месяц после операции. Уровень депрессии перед операцией также был
повышен (16,9±5,4 vs 9,8±3,2; p>0,05) и нормализовался через 2 недели
после операции.
У пациентов с астено-депрессивной симптоматикой перед операцией
наблюдалось статистически достоверное повышение уровня депрессии по
Беку (22,3±3,4 vs 9,8±3,2; p<0,05). На следующий день после операции
наблюдалось снижение уровня депрессии на 21,6%, однако, нормальных
значений он достигал лишь через месяц после операции (таблица 1 и 2). В
этой
группе
уровень
депрессии
на
всех
этапах
(за
исключением
катамнестического исследования через месяц) был статистически достоверно
выше, чем в группе пациентов без психопатологических проявлений. Также
перед операцией наблюдалось статистически достоверное повышение уровня
тревожности у этих больных по сравнению с показателями в контрольной
группе (15,4±4,5 vs 4,5±3,1; p<0,05). Через день после операции наблюдалось
снижение уровня тревоги в сравнении с предоперационными значениями на
62,3%, которое носило статистически значимый характер. Однако также
наблюдалось
статистически
достоверное
различие
с
нормальными
показателями (9,6±3,4 vs 4,5±3,1; p<0,05). Уровень тревоги через месяц после
операции не отличался от такового в группе контроля (2,3±1,9 vs 4,5±3,1;
p<0,05).
Перед операцией в группе пациентов с тревожно-фобической
симптоматикой наблюдалось выраженное повышение уровня тревоги
(34,3±3,6 vs 4,5±3,1; р<0,05). На следующий день после операции уровень
тревоги в среднем снижался на 45,5% (34,3±3,6 vs 15,6±5,1; р<0,05 ). Через 2
недели после операции уровень тревоги у большинства пациентов достигал
нормальных значений и сохранялся таковым и через месяц после операции.
У пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой наблюдалось
выраженное повышение уровня тревоги
перед операцией (32,8±5,1 vs;
p<0,05). На следующий после операции день уровень тревоги снижался на
18
25,0%,
и
превышал
средний
уровень
тревоги
пациентов
без
психопатологической симптоматики почти в 4 раза. Столь высокий уровень
тревоги на следующий день после операции клинически проявлялся страхом
осложнений,
неокончательным
осознанием
разрешённости
ситуации
операции. Через 2 недели после операции уровень тревоги снижался ещё на
28,2% и соответствовал среднему уровню с тенденцией к высокому –у 5
(38,5%), среднему с тенденцией к низкому – у 8 (61,5%) пациентов.
Межгрупповые отличия в динамике показателей тревоги и депрессии на
этапах операции экстракции катаракты.
Таблица 1. Динамика уровня тревоги по Тейлору в подгруппах больных до и
после операции экстракции катаракты
Астено-
Тревожно Тревожно-
Без
депрессив
-
ная
фобическ n= 13
х проявлений
n=27
ая
n=24
депрессивная психопатологически
n=16
До
15,4±4,5
34,3±3,6
32,8±5,1
8,3± 2,1
9,6±3,4
15,6±5,1
24,6±4,8
6,2 ±1,7
9,6±3,5
15,4±4,6
2,3 ±1,5
операции
На
следующий
день после
операции
Через
2 4,1±2,2
недели
после
операции
19
Через месяц 2,3±1,9
4,1±4,0
8,7±5,4
2,1 ±1,6
после
операции
Таблица 2. Динамика уровня депрессии (по Беку) в подгруппах больных до и
после операции экстракции катаракты
Астено-
Тревожно- Тревожно-
Без
депрессивн
фобическа
депрессивн
психопатологически
ая
я
ая
х проявлений
22,3± 3,4
12,3 ±3,1
24,3±4,5
9,8±3,2
17,5 ±4,3
9,8 ±2,5
19,7±3,6
6,5±4,1
2 12,1 ±3,1
5,6 ±1,8
16,7±4,5
4,9±2,5
4,5 ±2,1
7,8±5,6
4,8±2,7
До
операции
На
следующи
й
день
после
операции
Через
недели
после
операции
Через
6,5 ±2,3
месяц
после
операции
Перед операцией наиболее высокий уровень тревоги наблюдался в
группах пациентов с тревожно-фобической симптоматикой и тревожнодепрессивной симптоматикой. Между этими группами статистически
достоверных различий между показателями не выявлялось (34,3±3,6 vs
32,8±5,1, p>0,05). Уровень тревоги перед операцией в группе пациентов с
20
астено-депрессивной симптоматикой был статистически достоверно ниже,
чем в группах больных с тревожно-фобической и тревожно-депрессивной
симптоматикой. В то же время, он был статистически достворено выше, чем
в группе больных без психопатологических проявлений. В группе пациентов,
у которых в предоперационном периоде не выявлялось психопатологической
симптоматики, уровень тревоги был достоверно выше, чем в контрольной
группе. На следующий после операции день во всех группах уровень тревоги
статистически достоверно превышал нормальный. Важно отметить, что
уровень тревоги в тревожно-депрессивной группе статистически достоверно
превышал уровень тревоги в тревожно-фобической группе (19,7±3,6 vs
9,8±2,5; р<0,05). Более медленное снижение уровня тревоги у пациентов с
тревожно-депрессивной
психоэмоционального
симптоматикой
состояния
отражает
больных
с
большую
тяжесть
тревожно-депрессивными
расстройствами, тесную связь и взаимно отягощающее влияние тревожных и
депрессивных расстройств. Через 2 недели после операции уровень тревоги
достигал нормальных значений в группе пациентов без психопатологичсеких
проявлений и в астенодепрессивной группе. Уровень тревоги в группе
пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой был статистически
достоверно выше, чем у пациентов с тревожно-фобической симптоматикой
(15,4 ±4,6 vs 9,6±3,5, p<0,05). Через месяц после окончания терапии уровень
тревоги во всех группах, кроме тревожно-депрессивной, не отличался от
нормального.
До
операции
уровень
депрессии
в
исследуемых
группах
статистически достоверно отличался от показателей в контрольной группе.
Наиболее высокий уровень депрессии выявлялся в группах пациентов с
астено-депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой. Между
этими группами различия не носили статистически достоверного характера
(22,3± 3,4 vs 24,3±4,5; p>0,05). На следующий день после операции уровень
депрессии значительно снижался во всех группах. Однако он оставался
повышенным в группе пациентов с астено-депрессивной симптоматикой и
21
тревожно-депрессивной симптоматикой. И хотя в группе с тревожнодепрессивной симптоматикой уровень депрессии был несколько выше,
различия не носили статистически достоверного характера (17,5±4,3 vs
19,7±3,6; p>0,05). Уровень депрессии через 2 недели после операции в группе
пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой был достоверно выше,
чем в группе с астено-депрессивными проявлениями (15,4±4,6 vs 9,6±3,5; p
<0,05). Через месяц после операции во всех группах уровень депрессии не
отличался от нормального. Обращает на себя внимание более медленное
обратное развитие депрессивной симптоматики в группе пациентов с
тревожно-депрессивными расстройствами, чем в других группах.
Выводы
1. Перед проведением оперативных вмешательств, связанных с коррекцией
зрения (операции экстракции катаракты, межслойной кератопластики) у
большинства пациентов развиваются психопатологические расстройства
пограничного уровня, которые по преобладающей симптоматике могут
быть
разделены
на:
астено-депрессивные,
тревожно-фобические
и
тревожно-депрессивные. После оперативных вмешательств отмечается
постепенное нивелирование симптоматики в течение 1-2 месяцев. Уровень
тревоги и депрессии позже всего достигает нормальных показателей в
группах
пациентов
с
тревожно-депрессивной
симптоматикой,
вне
зависимости от того, проводилась ли пациентам операция экстракции
катаракты, либо межслойная кератопластика.
2. Исследованы варианты психопатологической симптоматики у пациентов
до и после экстракции катаракты:
 При астено-депрессивной симптоматике (у 28,75% пациентов) были
повышены уровни тревоги по Тейлору (15,4±4,5) и депрессии по Беку
(22,3±3,4) в предоперационном периоде, нивелируясь в течение месяца
после оперативного вмешательства. По ЛОБИ были характерны
неврастенический и меланхолический типы отношения к болезни. В
22
профиле СМИЛ отмечалось повышение показателей по шкалам 1
(ипохондричность) и 2 (пессимистичности). Уровни невротизма и
экстраверсии по Айзенку у этих пациентов не отличались от нормы.
 При тревожно-фобической симптоматике (у 18,75% пациентов)
уровень тревоги по Тейлору был значительно повышен (34,3±3,6) в
предоперационном периоде, достигая нормальных значений через 2
недели после оперативного вмешательства. По ЛОБИ были характерны
тревожный и ипохондрический типы отношения к болезни. В профиле
СМИЛ
отмечалось
(ипохондричность)
повышение
и
7
показателей
(тревожность).
по
Уровни
шкалам
1
невротизма
и
экстраверсии по Айзенку у этих пациентов не отличались от нормы.
 При тревожно-депрессивной симптоматике (у 15,0% пациентов)
отмечалось выраженное повышение уровни тревоги по Тейлору
(132,8±5,1) и депрессии по Беку (24,3±4,5) в предоперационном
периоде,
в
послеоперационном
периоде
обратное
развитие
психопатологической симптоматики было замедленным. По ЛОБИ
были характерны неврастенический, тревожный и ипохондрический
типы отношения к болезни. В профиле СМИЛ отмечалось повышение
показателей по шкалам 1 (ипохондричность), 2 (пессимистичности) и ?
(тревожность). Уровень невротизма по Айзенку превышал нормальные
показатели.
3.
Перед операцией межслойной кератопластики у 52,4% пациентов
психопатологические расстройства отсутствовали. У 57,6%
развивалась
психопатологическая
симптоматика
разной
пациентов
степени
выраженности. Астено-депрессивная симптоматика отмечалась у 23,8%
пациентов, развиваясь за 1-2 недели до операции. В 9,5% и 14,3% случаев
выявлялась тревожно-фобическая и тревожно-депрессивная симптоматика.
По данным СМИЛ: у пациентов с астено-депрессивной симптоматикой
наблюдались пиковые значения по 2-ой шкале (пессимистичность); у
пациентов с тревожно-фобической симптоматикой выявлялось повышение
23
значений 7-ой шкалы (тревожность); у пациентов с тревожно-депрессивной
симптоматикой наблюдалось повышение показателей
по шкалам
1
(ипохондричность), 2 (пессимистичность) и 7 (тревожность).
4.
Для объективной оценки психопатологических расстройств и их
динамики у пациентов с различными видами катаракты и при аномалиях
рефракции
до
и
после
оперативных
вмешательств
целесообразно
использовать психометрические шкалы.
Практические рекомендации
1. Важно учитывать личностные особенности пациентов. Тревожные,
склонные к сомнениям пациенты нуждаются в особом внимании
врачей и медицинского персонала. В связи с высоким риском развития
в
предоперационном
периоде
психопатологических
расстройств
рекомендуется подробно разъяснять пациентам ход операции, её
безопасность, результативность терапии. Важно учитывать групповые
взаимоотношения в палате.
2. Целесообразно
применение
в
практике
врачей-офтальмологов
опросников Айзенка, Тейлора и Бека и Айзенка для определения
личностных особенностей пациентов и динамики уровней тревоги и
депрессии.
3. Пациентам
с
астено-депрессивной
и
тревожно-депрессивной
симптоматикой рекомендуется проведение психотерапии, однако они
не
нуждаются
в
психофармакотерапии,
если
симптоматика
нивелируется в кратчайшие сроки после проведения операции.
4. Пациентам с тревожно-депрессивной симптоматикой рекомендуется
проведение психотерапевтической и/или психофармакологической
коррекции в зависимости от тяжести наблюдающихся расстройств.
24
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Марилов В.В., Фролов М.А., Шорихина О.М. Психические
изменения при проведении операции межслойной кольцевой
кератопластики// Вестник РУДН, серия «Медицина», №2, 2009, С.
98-100
2. Марилов В.В., Шорихина О.М. Психические изменения при
хирургических вмешательствах по поводу катаракты//Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, Т 109, 09.2009, С. 2730
3. Шорихина О.М. Психические нарушения у больных на этапах
операции по экстракции катаракты// Материалы Общероссийской
конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при
психических расстройствах", 27-30 октября 2009 г., Москва, С. 66-67
25