Оборудование занятия - Дагестанская государственная

1
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ.
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы): 1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
240
Цель:
Ознакомитьстудентов сотделением и методикой
осмотра и эндоскопии лор органов.
Знать принципы работы с лобным рефлектором и
смотровыми инструментами. Научить студентов уметь
производить отоскопию, переднюю заднюю риноскопию,
фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.
Время: 2 академическихчаса (90мин).
Мотивация темы занятия.
Общие принципы обследования больного в ЛОР - стационаре в
ЛОР - кабинете поликлиники. Ознакомление с лобным
рефлектором и смотровым инструментарием. Наружный осмотр
лица, шеи, уха. Эндоскопия ЛОР-органов: передняя и задняя
риноскопия, фарингоскопия, непрямая (зеркальная) ларингоскопия,
отоскопия. Практическое выполнение студентами риноскопии,
фарингоскопии,
фарингоскопии,
непрямой
ларингоскопии,
отоскопии.
Методические указания
Обратить
внимание
на
необходимость
обследования
оториноларингологического больного с позиций изучения
целостного организма. Следует иметь в виду важность анамнеза,
необходимость исследования состояния внутренних органов и
нервной системы, а также применения в ЛОР - клинике
лабораторных способов исследования и рентгенологического
обследования.
С помощью преподавателя нужно научиться пользоваться лобным
рефлектором и различными источниками света, уметь правильно
расположить пациента, принять удобное положение при ЛОР осмотре. Инструменты, бывшие в использовании, не следует
смешивать с чистыми (их нужно осторожно положить отдельно для
последующей стерилизации). Необходимо тщательно мыть руки
перед осмотром.
После поведения наружного осмотра лица, шеи и уха (экзоскопии)
переходят к эндоскопическим методам исследования. На одном из
студентов
240 будет продемонстрирована методика и техника передней и
задней риноскопии. При оценке состояния носовой полости нужно
обратить внимание на следующие признаки: цвет и блеск слизистой
оболочки, объем носовых раковин, форму перегородки носа и
содержимое носовых ходов. Переднюю риноскопию производят в
двух позициях (первая - обычное положение головы, вторая - голова
запрокинута). Нужно иметь в виду особенность задней риноскопии
(по названию - носовая процедура, а по эндоскопической картине
имеет отношение к ряду органов).
При фарингоскопии обращается внимание на необходимость
осмотра зубов, десен, преддверия полости рта, твердого неба и
языка. Далее будут продемонстрированы первый и второй моменты
фарингоскопии (обычное дыхание, фонация). Обращается внимание
на цвет слизистой оболочки ротоглотки, форму твердого неба,
объем небных миндалин, содержимое их
лакун, степень подвижности мягкого неба, степень
подвижности мягкого неба, состояние лимфатических узлов в
зачелюстной области.
Студенты должны знать два метода осмотра гортани - прямую и
непрямую
ларингоскопию.
При
проведении
зеркальной
ларингоскопии нужно соблюдать три момента: свободное дыхание,
фонация (звуки «и» или «э»), глубокий вдох. Обратить внимание н а
состояние
надгортанника,
черпалонадгортанных
складок,
преддверных и голосовых складок, грушевидных ямок. Оценивается
состояние корня языка , язычной миндалины, валекул, грушевидных
синусов.
При отоскопии обращается внимание на кожу наружного
слухового прохода, его ширину и содержимое. Необходимо различить
основные опознавательные элементы барабанной перепонки:
рукоятку и боковой отросток молоточка, световой рефлекс,
переднюю и заднюю складки ее.
При освоении методики эндоскопии ЛОР - органов следует
учитывать особенности применения их при обследовании детей (по
возможности не применять инструментов, в некоторых случаях
необходимо фиксировать ребенка, использовать благоприятные
моменты для осмотра, осмотр глотки производить в последнюю
очередь).
Переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую
ларингоскопию и отоскопию студенты производят друг на друге под
наблюдением преподавателя.
Распределение времени:
Выявление отсутствующих - 5 минут.
240
Демонстрация
осмотра лор органов - 30 минут.
Упражнение студентов друг на друге по овладению осмотра лор
органов — 45 минут.
4.
Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие - 10 минут.
1.
2.
3.
Оборудование занятия:
1.
2.
Таблицы, схемы, муляжи с анатомией лор органов.
Инструменты для лор осмотра.
Вопросы к занятию:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Структура лор отделения.
Особенности осмотра лор органов у детей и взрослых.
Правила работы с лобными рефлекторами и инструментами для
осмотра лор - органов (носа, глотки, горла и уха).
Особенности собирания анамнеза при заболеваниях лор органов.
Фарингоскопия и ее особенности.
Риноскопия, разновидности.
Ларингоскопия, разновидности. Показания к прямой ларингоск-и
Отоскопия.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Учитывая, что студенты встречаются с предметом болезни уха, горла,
носа и больными с патологией верхних дыхательных и уха впервые,
преподаватель вместе со студентами делает обход отделения,
знакомство со стационарными больными. Останавливает внимание на
характер патологии лор органов. Демонстрирует методы осмотра лор
органов.
Студенты самостоятельно производят осмотр лор органов друг на
друге.
По ходу самостоятельной работы преподаватель корректирует
недостатки в технике осмотра.
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больными.
240
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме
1.
2.
3.
4.
Нос - rhinos.
Глотка - pharynx.
Ротоглотка - mezopharynx.
Ухо - otos.
Контроль усвоения материала
Задание
1.Зачем зеркало лобного рефлектора имеет сферическую форму
Эталон
Для концентрации светового пучка и увеличения интенсивности
освещения
2.Методы исследования уха
А)наружный осмотр
Б)эндоскопия-отоскопия
3.Назовите этапы подготовки ра- Рабочее место изолируется от ярбочего места для осмотра носа и
кого освещения. Источник света
глотки,перечислите необходимые от пациента справа от ушной рако
инструменты для передней ринос- вины, на уровне и несколько кзакопии и фарингоскопии
ди от нее.
Носовое зеркало, шпатель.
4.Перечислите методы исследова- Риноскопия, Р-графия, пункция,
ния носа и придаточных пазух
КТ-исследование, термография
5.Методы исследования носоглот- А)задняя риноскопия
ки (а,б,в)
Б)пальцевое исследование
В)Р-графия
6.Показания к прямой ларингоско При невозможности произвести
пии
зеркальную ларингоскопию (в основном, у детей младшего возрас
та), при инородных телах трахеи,
при интубации
7.Ларингоскопическая каотина
А)надгортанник
(а,б,в,г,д,е,ж)
Б)черпаловидные хрящи
В)черпалонадгортанные складки
Г)ложные голосовые складки
240
Д)истинные голосовые складки
Е)голосовая щель
Ж)грушевидные синусы
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оториноЛарингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле
дования слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре
комендации. Краснодар,1989.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель: Напомнить студентам о клинической анатомии и физиологии
слухового анализатора. Освоить методику осмотра
барабанной перепонки и проходимости слуховых труб.
Исследование слуха речью и камертонами. Составить
слуховой паспорт.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия:
Студент должен углубить знания по анатомии и физиологии
слухового анализатора, связывая их с клиникой JIOP-заболеваний.
Практически освоить составление слухового паспорта,
познакомиться с принципами тональной пороговой, надпороговой,
речевой и рефлекторной, в том числе игровой аудиометрии.
Методические указания
Тестовый контроль знаний студентами теоретического материала
по теме (15 минут).
Затем занятие проводится в форме собеседования с
использованием анатомических препаратов, муляжей, рисунков и
моделей. В собеседовании студентам ставятся определенные задачи
по теме. При этом важно связывать анатомические и
функциональные особенности JIOP- органов с их патологией.
Примерный перечень рассматриваемых вопросов следующий.
1.
Анатомо-топографические особенности наружного слухового
прохода и их значение в патологии уха и клинике других
заболеваний (повреждение кожи при туалете слухового прохода ,
изменения в нем при травме нижней челюсти, мастоидите, вклинение
инородных тел, фурункул, серная пробка, прорыв гноя при
воспалении околоушной железы и т.д.). Следует выделить
анатомические особенности наружного слухового прохода у детей
раннего240
возраста (отсутствие костной части у новорожденных и
детей младшего возраста) и их значение в клинике заболеваний
среднего уха и отоскопии.
2.
Анатомо-топографические особенности барабанной полости (ее
стенки и содержимое), их значение для клиники и хирургического
лечения заболеваний среднего уха. Обратить внимание на
структурные особенности барабанной перепонки и ее положение у
новорожденных и детей грудного возраста (толстый эпидермальный
слой, горизонтальное положение), их влияние на клинику
заболеваний среднего уха.
3.
Возрастные топографические особенности антрума. Значение
типа строения сосцевидного отростка и каменистой части височной
кости, а также скуловой кости в развитии осложнений при гнойных
средних отитах (антрит, мастиидит, петрозит, зигоматицит).
4.
Функции слуховой трубы и ее роль в развитии тугоухости и
слуховосстанавливающих операциях. Топографо-анатомические
особенности слуховой трубы в раннем детском возрасте (прямая,
короткая, широкая, расположение глоточного устья на уровне
твердого неба, а барабанного - в верхнем этаже барабанной полости),
значение их в развитии воспаления среднего уха.
5.
Значение анатомического единства среднего уха, носовой
полости и глотки в патологии уха.
6.
Особенности иннервации наружного и среднего уха, оказывающие
рефлекторное влияние на организм.
7.
Топографические особенности лицевого нерва и их значение для
отогенных парезов и параличей.
8.
Анатомические особенности строения улитки.
9.
Особенности крово- и лимфообращения наружного, среднего и
внутреннего уха, которые могут иметь значение для распространения
воспалительных процессов.
10.
Анатомические особенности уха, способствующие развитию
отогенных внутричерепных осложнений при гнойных воспалительных
заболеваниях и травмах уха.
11.
Функциональные отделы слухового анализатора.
12.
Механизм звукопроведения. Значение барабанной перепонки,
системы слуховых косточек, мышц среднего уха, окон лабиринта,
лабиринтных жидкостей и мембран улитки, проходимости слуховой
трубы.
13.
Рецепторный аппарат, проводящие пути и центры слухового
анализатора.
14.
Исследование слуховой функции.
При освоении исследования слуховой функции нужно обратить внимание
на речевой, камертональный и аудиометрический методы. Следует иметь в
в виду возможность использования для камертональной акуметрии двух
камертонов, необходимость соблюдения приемов исследования слуха и
правил составления
слухового паспорта.
240
Правое ухо
Левое ухо
Ш
Ш
Кр (с
трещетк
ой) С
128
(норма...
с)
С42048(
норма...с
) Кс128
(норма...
с)
Вывод:
1 тест. Субъективный шум в ушах (СШ) оценивается пот трем степеням.
Первая степень (+) - ощущение шума выявляется лишь при активном опросе,
вторая степень (++) - жалобы на шум в ушах предъявляются наряду с
другими жалобами, третья степень (+++) - ощущение шума в ушах является
ведущей жалобой больного.
2 тест. Результаты исследования шепотной речью (Ш) записываются в
метрах в виде дроби, причем в числителе отмечается острота слуха на
дискантовые звуки, в знаменателе - на басовые.
3 тест. Разговорная речь (Р) исследуется по тем же принципам.
4 тест. Исследование слуха на восприятие крика (КР) с заглушением
другого уха трещеткой Барани.
5. тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона С 128
через воздух.
6 тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового камертона С
2048 через воздух.
7 тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового камертона С
2048 через воздух.
Распределение времени:
Выявление отсутствующих - 5 минут.
Контроль
готовности
к
занятию
(традиционный
или
программированный). Разбор темы с помощью муляжей и
рисунков - 30 минут.
3. Упражнение в освоении методов осмотра барабанной перепонки
и 240проходимости слуховой трубы. Составление слухового
паспорта - 45 минут.
4. Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие - 10 минут.
1.
2.
Оборудование занятия:
Костные препараты: распилы височной кости, ушной лабиринт,
слуховые косточки.
Муляжи уха, стенок барабанной полости, лабиринта.
Таблицы: три отдела уха, продольные разрезы уха, система
воздухоносных полостей, продольный разрез улитки, костный и
перепончатый лабиринты, теории слуха Гельмгольца в графическом
изображении, проводящие пути слухового анализатора, таблица
слухового паспорта, аудиограммы.
План изучения темы:
1.Строение наружного уха.
2.Строение барабанной перепонки.
3.Анатомия среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отостка
слуховой трубы).
4.Стоение улитки и рецепторного аппарата слухового анализатора.
5.Проводящие пути и центры слухового анализатора.
6.Физиология слухового анализатора: адекватный раздражитель, звукопроведение и звуковосприятие.
7.Исследование уха (наружный осмотр и пальпация, отоскопия, опре деление проходимости слуховых труб, подвижности барабанной пе репонки, рентгенография височных костей).
8.Методы исследования слуховой функции (определение остроты слуха речью, камертонами, аудиометрия).
Вопросы к занятию:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Части среднего уха.
Части барабанной перепонки.
Типы строения сосцевидного отростка.
Назовите стенки барабанной полости.
Назовите слуховые косточки и мышцы барабанной полости.
Опознавательные пункты барабанной полости.
Анатомические особенности строения среднего уха у детей.
Роль слуховой трубы.
Теория
слуха Гельмгольца.
240
Теория слуха Бекеши.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель проводит проверку подготовки студентов к занятию с
помощью программированного тестового контроля. Затем разбир ается
тема занятия по муляжам и рисункам. Проводится демонстрация
отоскопии, продувания слуховых труб по Палитцеру. Исследование
проходимости с помощью ушного монометра и подвижности
барабанной перепонки с помощью воронки Зигли. Студенты осваивают
указанные методики друг на друге.
Минимум латинских терминов, которые должен знать студент
к занятию:
1. Барабанная перепонка - membrane tympani.
2. Натянутая часть барабанной перепонки – pars tensa m.
tympani.
3. Расслабленная часть барабанной перепонки - pars flaccida m.
tympani.
4. Барабанная полость - cavum tympani.
5. Пещера сосцевидного отростка - antrum mastoideum.
6. Сосцевидный отросток - processus mastoideus.
7. Осмотр уха - otoscopia.
Контроль усвоения материала
Задание
1.Из каких отделов состоит улитка
2.Назовите основные теории
слуха
3.В чем заключается опыт Вебера
240
4.В чем суть опыта Ринне
Эталон
Костный и перепончатый лабиринт, лестницы преддверия и бара
банная, модиолюс, основная и Рей
снерова мембраны, Кортиев орган
Резонансная теория Гельмгольца,
гидродинамическая теорияБекеши
Камертон С 128 ставят на середину
темени и спрашивают каким ухом
пациент слышит звук.Это опыт ис
следования латерализации звука
Опыт позволяет сравнить воздушную и костную проводимости.Зву
чащий камертон С 128 ставят на сос
цевидный отросток, а затем подно
5.В чем смысл опыта Швабаха
6.Что такое тональная аудтометрия
сят к наружному слуховому проходу. Результат бывает положительным и отрицательным
Сравнивает костную проводимость врача и больного. Результат
бывает укороченным и удлиненным
Исследование слуха количественное и качественное с помощью генератора звуков определенной час
тоты и громкости (аудиометра)
Нарушение звукопроведения
7.О каком типе тугоухости можно
думать при отрицательном опыте
Ринне, латерализации звука камер
тона в хуже слышащее ухо при
опыте Вебера, удлиненном опыте
Швабаха
8.На пороговой тональной аудио- О поражении звуковосприятия
грамме получено снижение воздушной и костной проводимости
с преобладанием нарушений на
высокие частоты. О какой форме
тугоухости говорят данные исследования
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле
дования240слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре
комендации. Краснодар,1989.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель:
Время:
Изучение клинической анатомии и физиологии
вестибулярного анализатора. Ознакомить студентов с
методами исследования вестибулярного анализатора.
Составить вестибулярный паспорт.
2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
Вестибулярный анализатор – орган равновесия, который обеспечивает
равновесие тела, координацию и анализ движений в пространстве. Зна ние клинической анатомии и физиологии анализатора позволяет понять
механизм возникновения комплекса симптомов(головокружение
тошнота, рвота, спонтанный нистагм, расстройство равновесия и др.)
при его поражении.
Методические указания
Во время занятия применяется тестовый контроль (15 минут)
знаний студентами материала по теме и собеседование с
использованием
рисунков,
муляжей,
таблиц,
анатомических
препаратов. При подготовке темы студенты должны связывать
анатомические и физиологические особенности с патологией JIOPорганов.
Практические методы исследования функции вестибулярного
анализатора и составление вестибулярного паспорта демонстрируются
на одном из студентов, а затем студенты проводят эти исследования
друг на друге.
Основными
сведениями,
подлежащими
разбору,
являются
следующие.
Адекватный раздражитель для полукружных каналов — угловое
ускорение. Порог возбудимости — угловое ускорение 2°/с 2 .
Адекватные раздражители отолитового аппарата — прямолинейное
ускорение, изменение положения головы и туловища в пространстве,
центробежное ускорение, ускорение силы тяжести (гравитационное
240
ускорение).
Порог возбудимости — 0,01 g. Влияние отолитового
аппарата на функцию полукружных каналов — активизация защитных
движений и вегетативных рефлексов, торможение нистагма.
При раздражении полукружных каналов (в связи с заболеванием
или при искусственном раздражении — вращательная проба,
калорическая проба) возникают три вида реакций:
1)
сенсорные: чувство перемещения тела, иллюзия противовращения, головокружение:
2)
анимальные (соматические): с мышц глаз — нистагм,
верхних конечностей — промахивание, с туловища — отклонение,
изменение походки;
3)
вегетативные: изменения функции сердечно-сосудистой
системы и дыхания; желудочно-кишечного тракта и др.
Основные закономерности нистагма (законности Эвальда,
«железные законы»
В. И. Воячека).
Вестибулярный паспорт
Правая сторона
Тесты
Левая сторона
СО
Поза Ромберга Походка
Нистагм
спонтанный
Нистагм калорический
(температура . . . )
Нистагм
поствращательный (10
оборотов за 20 с)
Нистагм прессорный
Вывод:
При исследовании вестибулярной функции применяются следующие тесты:
1.
тест. Субъективные ощущения — СО (жалобы). Характер
головокружения (ощущение вращения окружающих предметов, мелькание
«мушек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки;
усиление головокружения и изменение направления падения при перемене
положения головы, наличие тошноты и рвоты во время головокружения.
2.
тест. Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты
вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза
закрыты (исследуемого надо подстраховать, так как он может упасть).
При нарушении функции лабиринта больной будет падать в сторону,
противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для нарушения
функции лабиринта характерно изменение направления падения при
перемене положения головы. При заболевании мозжечка перемена
240
положения
головы не влияет на направление падения. Больной падает
только в больную сторону.
3.
тест. Походка:
а) ходьба по прямой - исследуемый проходит пять шагов вперед по прямой
линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;
б) фланговая ходьба - больной отставляет вправо правую ногу, левую -
приставляет, так делает пять шагов. Затем аналогично выполняет
фланговую ходьбу в левую сторону.
При нарушении функции лабиринта фланговая походка выполняется в обе
стороны. При поражении мозжечка больной не может выполнить
фланговую походку в больную сторону.
3-А тест. Указательная проба - пальце-пальцевая:
а) исследующий садится напротив исследуемого, вытягивает руки на
уровне груди. Руки исследуемого на коленях;
б) исследуемый должен поднять руки с колен и вытянутыми вперед
указательными пальцами попасть в указательные пальцы врача.
Вначале пальце-пальцевая проба выполняется с открытыми глазами, затем
- с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта испытуемый
попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону, противоположную имеющемуся
спонтанному нистагму.
3-Б тест. Проба на диадохокинез. Адиадохокинез - специфический
симптом при заболеваниях мозжечка. Испытуемый производит обеими
руками супинацию и пронацию. При поражении мозжечка наблюдается
резкое отставание руки на больной стороне.
4.
тест. Определение наличия или отсутствия спонтанного нистагма:
справа или сгущает воздух в наружном слуховом проходе с
помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не
будет. При наличии фистулы в боковом полукружном канале нистагм
будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в
наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет в
противоположную сторону, т. е. влево;
в)
аналогично провести пневматическую пробу слева.
С учетом основных тестов составляется вестибулярный паспорт.
Исследование функции отолитового аппарата. Отолитовая проба:
а)
испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и
наклоняет голову вместе с туловищем на 90°;
б) произвести вращение вправо - 5 оборотов за 10 секунд, резко
остановить кресло:
в)
врач наблюдает, нет ли двигательной реакции;
г)
через 5 секунд после вращения больному предлагается
открыть глаза и выпрямиться.
По отклонению головы и туловища, выраженному в градусах, в
сторону вращения и вегетативной реакции оценивают состояние
функции240отолитового аппарата (4 степени).
Студенты должны ознакомиться с кумулятивным способом
исследования
чувствительности
отолитового
аппарата
на
четырехштанговых качелях.
1.
2.
3.
4.
Распределение времени:
Выявление отсутствующих - 5 минут.
Программированный на планшетах и традиционный контроль
готовности к занятию - 30 минут.
Самостоятельная работа под контролем - 45 минут.
Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие - 10 минут.
Оборудование занятия:
Муляжи лабиринта.
Таблицы: три отдела уха, нормальная барабанная перепонка, костный и
перепончатый лабиринт, схема опыта Эвальда, схемы вращательного и
калорического
нистагма,
проводящие
пути
вестибулярного
анализатора, вестибулярный паспорт, отолитовая реакция.
Модель четырехштанговых качелей.
Инструменты и приборы: вращающееся кресло, шприц Жане или
кружка Эсмарха для калорической пробы, водяной термометр,
секундомер.
План занятия:
1)топография преддверия и полукружных каналов, взаимоотноше ние их с улиткой, б/полостью, задней черепной ямкой;
2)анатомия костного и перепончатого преддверия;
3)строение рецепторного аппарата преддверия;
4) строение полукружных каналов ( костных, перепончатых, рецеп
торов);
5)проводящие пути и центры вестибулярного анализатора;
6)физиология вестибулярного анализатора;
240
7)методы
исследования вестибулярного анализатора.
Вопросы к занятию:
Анатомия полукружных каналов, строение.
Адекватные раздражения вестибулярного анализатора.
Механизмы возникновения спонтанного нистагма.
Вестибулярный паспорт.
5. Отделы внутреннего vxa, относящиеся к вестибулярному анал-ру
6. Калорическая вращательная проба.
1.
2.
3.
4.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель проводит проверку подготовки студентов к занятию с
помощью программированного контроля. Проводится демонстрация
вращательной, калорический пробы. Определение нистагма. Затем
студенты осваивают указанные методы друг на друге.
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме:
1. Аудиометрия - исследование слуха на аудиометре Audimetria.
2. Исследование вестибулярной функции Vestibulomentia.
3. Нистагм - ритмичное отклонение глазных яблок.
Контроль усвоения материала
Задание
1Назовите анатомические элемен
ты внутреннего уха, в которых
находятся рецепторы анализатора
2.Отделы вестибулярного анализатора (а,б,в)
Эталон
Ампулярные концы трех полукружных каналов, преддверия
а)рецепторы;
б)проводящие пути;
в)центральная часть
головного мозга
240
3.Адекватный раздражитель для
рецепторов вестибулярного нерва
в полукружных каналах(а) и в
преддверии(б)
а)угловое ускорение;
б)линейное ускорение
в
коре
4.Что такое нистагм? Происхождение компонентов
Ритмические подергивания глазных яблок.
Медленный -перефирического генеза, быстрый - центрального
5.Законы Эвальда
1.Раздражение какого-либо канала вызывает нистагм в плоскости
раздражаемого канала.
2.В горизонтальном полукружном
канале ампулопетальный ток эндо
лимфы вызывает более сильную
реакцию, чем ампулофугальный.
3.Нистагм направлен в сторону
более раздражаемого лабиринта
6.Рефлекторные связи вестибуляр 1.Со спинным мозгом и мышцами
ного анализатора с другими отде- туловища(вестибуло-спинальный
лами нервной системы
тракт)
2.С ядрами глазо-двигательных
нервов(вестибуло-лонгитудиналь
ный тракт).
3.С вегетативными центрами (вестибуло-ретикулярный тракт)
4.С мозжечком (вестибуло - церебеллярный тракт).
5.С корой головного мозга(вестибуло-кортикальный тракт)
7.Назвать признаки угнетения ле- 1.Спонтанный нистагм вправо.
вого лабиринта
2.Падение вправо.
3.Поствращательный нистагм
менее 20 ” .
4.Тугоухость на левое ухо.
5.При холодной калоризации нистагм вправо укорочен.
8.Опишите симптомы фистульной 1.Нистагм в ту же сторону, падепробы:
ние в сторону,обратную нистагму
1) при компрессии
2.Нистагм в противоположную
2) при декомпрессии
сторону, падение в сторону нистагма
9.Сколько и какие группы рефлек Три группы рефлексов:
сов возникают при раздражении
а)вестибуло-соматические ( на
240
вестибулярного анализатора
мышцы шеи, туловища, конечностей;
б)вестибуло-вегетативные(на глад
кую мускулатуру сосудов головно
го мозга, сердца, дыхательный и
пищеварительный аппараты);
в)вестибуло-сенсорные, при которых отмечается ощущение положжения тела в пространстве, голо
вокружение, иллюзия противовращения
10.Куда направлен нистагм при
При вливании холодной жидкости
вливании в ухо холодной и нистагм направлен в сторону, про
теплой воды
тивоположную раздражаемому ла
биринту, при вливании теплой – в
ту же сторону
11.Куда направлен поствращатель При вращении вправо поствраща
ный нистагм при вращении тельный нистагм направлен влево
вправо, влево
(после остановки), при вращении
влево – нистагм вправо
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле
дования слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре
комендации. Краснодар,1989.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА,ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ И ГЛОТКИ
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия:
Студент должен углубить знания по клинической анатомии,
физиологии носа и его придаточных пазух, увязав его с наиболее часто
встречающимися заболеваниями (фурункул носа, острый гайморит и
этмоидит, кровотечение).
Расширить знания по клинической анатомии и физиологии
глотки, в связи с чем обратить внимание на физиологическую
гиперплазию лимфаденоидного глоточного кольца, на
функциональную взаимосвязь небных миндалин и сердца (тонзиллокардиальный рефлекс), анатомические особенности стенки носо- и
ротоглотки у детей грудного и младшего возраста, предрасполагающие
к развитию заглоточного абсцесса.
Ознакомиться с чтением рентгенограммы носа и его придаточных
пазух.
Добиться освоения передней риноскопии, фарингоскопии.
Время: 2 академических часа(90 мин.).
Мотивация темы занятия.
Заболевания полости носа, околоносовых пазух и глотки занимают
ведущее место в патологии дыхательных путей, сердечно-сосудистой
системы, опорно-двигательноного аппарата, почек и т.д. Изучение
клинической анатомии и физиологии носа, околоносовых пазух и
глотки позволит понять сложные функциональные взамиосвязи их с
другими органами и системами организма.
Методические указания
Тестовый контроль знаний студентами теоретического материала
по теме (20 минут).
Основными
сведениями, подлежащими разбору, должны быть
240
следующие: строение, топография и возрастные особенности носа и его
придаточных пазух. Особенности строения преддверия носа и
слизистой оболочки полости носа. Значение анатомо-топографических
особенностей и сосудистых анастомозов в развитии риногенных
глазничных и внутричерепных осложнений.
Сообщение придаточных пазух с носовыми ходами и их значение в
диагностике синуитов. Система обонятельного анализатора в свете
учения И. П. Павлова (рецептор, проводящие пути, центр). Значение
носового дыхания для организма. При обсуждении клинической
анатомии и физиологии глотки следует обратить внимание на
взаимоотношение ее со средним ухом, значение мягкого неба,
возрастные изменения компонентов лимфаденоидного глоточного
кольца, его функции, особенности окологлоточной клетчатки
1.
2.
3.
4.
Распределение времени:
Выявление отсутствующих (опоздавших)- 5 мин.
Контроль готовности к занятиям( традиционный или
программированный).
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя55 мин( осмотр друг друга и больных).
Резюме преподавателя проведенного занятие и задание на
следующее занятие. Демонстрация R-снимков
Оборудование занятия:
Костные препараты, муляжи: сагиттальный распил головы, череп;
латеральная стенка полости носа, придаточные пазухи носа.
Таблицы: кровоснабжение полости носа, риноскопия (передняя,
задняя), медиальная стенка полости носа, ротоглотка, срез небной
миндалины. Набор для исследования обоняния, диафаноскопии,
набор рентгенограмм
латеральная стенка полости носа, придаточные пазухи носа.
План занятия:
1) анатомо-топографические особенности наружного носа, носо
вой полости, особенности строения слизистой оболочки;
2) строение и топография околоносовых пазух, особенности их
развития в возрастном аспекте;
3) строение
рецептора, проводящие пути и центры обонятельного
240
анализатора;
4) функции носа;
5) исследование дыхательной и обонятельной функций;
6) методы исследования носа и околоносовых пазух;
7) анатомо-топографические особенности глотки и
лимфаденоидного глоточного кольца;
8) функции глотки и небных миндалин;
9) методы исследования глотки.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Демонстрация преподавателем мануальных и эндоскопических методов
исследования и эндоскопических методов исследования ЛОР - органов.
Демонстрация и чтение R- грамм придаточных пазух носа, разбор
инструментов, осмотр больного с описанием ринофарингоскопической
картины в норме и при патологии. Исследование дыхательной и
обонятельной функции. Осмотр студентами друг друга для обработки
практических навыков осмотра ЛОР- органов. Умение в описании
ринофарингоскопической картины в норме и при патологии, описание
R-снимков пазух носа. Демонстрация диафаноскопа. Орофарингоскопия
задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки, пальпация
лимфоузлов, определение содержимого лакун миндалин. Тестовый и
устный опрос студентов по теме на оценку. В конце преподаватель
резюмирует занятие и дает задание по подготовке к сведущему занятию.
Контроль усвоения материала
Задание
1.Назовите этапы подготовки рабочего места для осмотра носа и
глотки и перечислите необходимые для передней риноскопии и
фарингоскопии
Эталон
Рабочее место изолируется от яркого освещения. Усаживают паци
ента так, чтобы источник света
был установлен справа от ушной
раковины, на уровне и несколько
кзади от нее. Носовое зеркало, но
совой пинцет, шпатель, зонд
2.Перечислите кости, образующие Носовые кости, лобные отростки
скелет носа
верхней челюсти, носовые отрост
ки лобной кости: решетчатая, основная, слезные кости
3.Какие анатомические образова- а)носовые раковины
ния расположены на латеральной б)выводные отверстия придаточстенке носа (а.б.в)
Ных пазух носа
в)носослезный канал
240
4.Какие пазухи открываются в
Лобная, гайморова, передние и
средний носовой ход
средние клетки решетчатой кости
5.Перечислите методы исследова- Риноскопия, Р-графия, пункция,
ния носа и придаточных пазух
КТ-исследование, диафаноскопия,
термография
6.Опишите методику передней
риноскопии
Носорасширитель вводят в предд
верие носа, постепенно раздвигая
бранши. Исследуют в обычном
положении (1) и отклоняя голову
кзади (2).
1-я позиция: нижняя носовая рако
вина, нижний носовой ход, нижние отделы носовой перегородки
2-я позиция: средняя носовая рако
вина, средний и общий носовые
ходы
7.Из каких отделов носовой полос Из передне-нижнего отдела носоти чаще всего возникают носовые вой перегородки (Киссельбахово
кровотечения
сплетение)
8.Назовите разделы глотки
Носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка
9.Перечислите элементы лимфоНебные, глоточные, язычная и
глоточного кольца
трубные миндалины
10.С чем сообщается глотка
Спереди через хоаны с полостью
носа, с полостью рта (зев), книзус гортанью и пищеводом
11.Назовите основные функции
а)кроветворная,
небных миндалин (а.б.в,г)
б)защитная,
в)барьерная,
г)рефлекторная
12.Перечислите функции глотки
а)пищепроводная,
(а.б,в)
б)дыхательная,
в)защитная
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино 240
Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле
дования слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре
комендации. Краснодар,1989.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия:
Углубить знания по анатомии и физиологии гортани, трахеи, бронхов,
пищевода, увязав их с топографией органов шеи и средостения. Студенты
должны освоить метод непрямой (зеркальной) ларингоскопии, ознакомиться
с прямыми методами осмотра — прямой ларингоскопией и
трахеобронхоскопией, эзофагоскопией, а также со стробоскопией.
Время: 2 академических часа(90 мин.).
Мотивация темы занятия.
Нарушения нормальных анатомических и функциональных взаимоотно
шений в гортани приводит к развитию различных патологических про цессов, проявляющихся прежде всего нарушением дыхания, развитием
стенозов гортани, голосовой дисфункцией, поражением нижележащих
дыхательных путей. Инородные тела и травмы пищевода могут
привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям.
Методические указания
В течение 15 минут проводится тестовый контроль знаний студентами
материала по теме. При разборе анатомических особенностей гортани
студенты должны усвоить следующее. Локализация многорядного
мерцательного и многослойного плоского эпителия в гортани, рыхлая
клетчатка в подслизистом слое подскладкового пространства.
Функциональный принцип деления внутренних мышц гортани (5
групп) по М. С. Грачевой: суживатели голосовой щели; расширители
голосовой
щели;
мышцы-помощники;
мышцы,
управляющие
движением голосовых складок; мышцы, обеспечивающие подвижность
надгортанника. Голосовая щель суживается или расширяется под
влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц,
получающих импульсы из центральной нервной системы к основному
суживателю и помощникам или к основному расширителю и
помощникам.
Студенты должны обратить внимание на особенности строения трахеи,
бронхов,
пищевода в связи с прямыми методами исследования.
240
Необходимо знать анатомические особенности гортани и трахеи у
детей раннего возраста: узкая желобоватая форма надгортанника,
выраженность гортанных желудочков, относительно небольшой
просвет между голосовыми складками, наличие рыхлой клетчатки в
подслизистом слое подскладкового пространства, малый диаметр
трахеи.
Распределение времени:
1.
2.
3.
4.
Выявление отсутствующих (опоздавших)- 5 мин.
Контроль готовности к занятиям( традиционный или
программированный).
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя55 мин (осмотр друг друга и больных).
Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие. Демонстрация R-снимков.
Оборудование занятия:
Муляжи, таблицы: сагиттальный распил головы и шеи, хрящи, суставы,
связки гортани, мышцы гортани, иннервация и кровоснабжение
гортани, анестезия верхнегортанного нерва, непрямая ларингоскопия,
прямая ларингоскопия, верхняя тра- хеобронхоскопия.
Макропрепараты гортани.
Инструменты и приборы: шпатель с осветителем для прямой
ларингоскопии, трахеобронхоэзофагоскопические наборы Мезрина,
Брюнингса, дыхательный бронхоскоп.
План занятия:
1)изучение топографии гортани;
2)хрящи, суставы, связки гортани;
3)мышцы гортани (наружные и внутренние);
4)деление гортани на три отдела;
5)Кровоснабжение и иннервация гортани;
6)клиническая анатомия трахеи, бронхов и пищевода;
7)физиология гортани, трахеи, бронхов и пищевода;
8)методики исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода;
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
240
Демонстрация преподавателя наружного осмотра и пальпации гортани.
Обратить внимание на цвет кожных покровов шеи, конфигурацию и
подвижность гортани, в норме крепитация ( хруст). Непрямая
ларингоскопия - у взрослых и детей старшего возраста осмотр
нижних отделов глотки производится при непрямой (зеркальной)
ларингоскопии,
с
помощью
гортанного
зеркала
(20-30
мм.диаметр.)просят больного открыть рот и с помощью марлевой
салфетки фиксируют язык левой рукой, а правой держат гортанное
зеркало как « писчее перо». Зеркальную поверхность предварительно
нагревают, чтобы не запотевала, контролируя степень подогрева
прикосновением металлической плоскости зеркала к тыльной
поверхности кисти. Зеркало вводят в полость рта под углом в 45°
прикрывая им язычок мягкого неба. Меняя положение зеркала
осматриваю нижние отделы глотки ( грушевидные синусы, корень
языка, валекулы, надгортанник, голосовые складки - истинные и
ложные, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство.
Следует помнить что при непрямой ларингоскопии передние отдела
гортани проецируются вверху а стороны при этом не меняются.
Больного просят произнести «И» или «Э». В этот момент обе
истинные голосовые складки смыкаются и голосовая щель
закрывается , при дыхании складки расходятся образуя треугольной
формы пространство (голосовую щель), в которой видны кольца
трахеи. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки ( в норме розовый), цвет истинных голосовых складок ( в норме - белый)
наличие или отсутствие опухолей, инородных тел, язв, отека, налета.
В норме при фонации -голос чистый, дыхания свободное. Прямая
ларингоскопия: проводится при помощи ларингоскопа, шпатели из
трахеобронхоскопа
Мезрина.
Для
выполнения
необходимо
выпрямить угол между осью полости рта и гортани. Исследование
проводят в положении лежа. У детей - без анестезии, шпатель вводят
в рот и при достижении корня языка его отдавливают до появления
надгортанника. Затем захватывают надгортанник усиливая давление
на корень языка, продвигают шпатель до появления в поле зрения
всей гортани.
Тестовый и устный опрос студентов по теме на оценку.
В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Контроль усвоения материала
Задание
Эталон
1.Назвать
парные и непарные хря- Парные: черпаловидные, сантори240
щи гортани
ниевые (рожковидные), вризберго
вы (клиновидные).
Непарные: перстневидный, щитовидный, надгортанник
2.Какие нервы иннервируют гор- а)возвратные,от блуждающего нер
тань (а,б)
3.Назовите мышцы расширяющие
и суживающие голосовую щель
4.Какой связкой заполнена щель
между щитовидным и перстневид
ным хрящами. Ее клиническое
значение
5.Показания к прямой ларингоско
пия
6.Анатомо-физиологические особенности детской гортани
(а,б,в,г)
7.Функции гортпни (а,б,в)
8.Ларингоскопическая картина
(а,б,в,г,д,е,ж)
9.Какие существуют разделы гортани
240
10.Какая функция гортани страда
ет при двустороннем параличе
верхнегортанного нерва (а) и какие при двустороннем параличе
ва,преимуществено двигательные
б)верхнегортанные, преимуществено чувствительные
Расширяющая:задне-перстнечерпаловидная,
суживающие:боковые перстнечерпаловидные, перстнечерпаловидная поперечная, перстнечерпаловидные косые
Коническая связка.В случаях, угрожающих асфиксией,может быть
произведена операция - коникото
мия
При невозможности произвести
зеркальную ларингоскопию (в основном, у детей младшего возрас
та), при инородных телах трахеи,
при интубации
а)малые абсолютные размеры;
б)более высокое расположение;
в)короткое расстояние от зубов
до гортани;
г)не выраженные рефлексогенные
зоны;
д)рыхлая, быстро отекающая клет
чатка в подслизистом слое под
складочного пространства
а)дыхательная;
б)голосообразовательная;
в)защитная
а)надгортанник;
б)черпаловидные хрящи;
в)черпало-надгортанные складки;
г)ложные голосовые складки;
д)истинные голосовые складки;
е)голсовая щель;
ж)грушевидные синусы
Вестибулярный, средний (истинные голосовые складки), подскладочное пространство
а)защитная;
б)дыхательная;
в)голосообразовательная
возвратного нерва (б,в)
11.Ситуационная задача: Больной Парез правого нижнегортанного
жалуется на хрипоту после травнерва (возвратного)
мы шеи справа. Объективно: истинные голосовые складки белые,
при дыхании и фонации отмечается неподвижность правой половины гортани
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле
дования слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре
комендации. Краснодар,1989.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.
МАСТОИДИТ.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия:
Иметь представление о двух основных формах наружного отита:
ограниченной ( фурункул) и диффузной; знать способы удаления
серных пробок из слухового прохода. Иметь представление об
этиологии, патогенезе, клинике, знать основные клинические
проявления ( субъективные и объективные), а также лечение острого
гнойного отита, мастоидита. Уметь производить манипуляции, туалет
и промывание слухового прохода, введение капель, ушных турунд,
приготовление ватодержателей .Ознакомиться с показаниями к
антротомии и мастоидотомии и методикой их выполнения.
Уметь назначить рациональную терапию острого среднего отита и
своевременно выявить первые признаки его осложнений, прежде
всего мастоидит, антрит.
Время: 2 академических часа ( 90мин.)
Мотивация темы занятия.
Острые воспалительные заболевания уха встречаются у лиц разного
возраста, весьма распространены и могут быть причиной тугоухости и
ряда осложнений. Врач любой специальности в своей повседневной
работе встречается с патологией уха, в связи с этим необходимо знать
симптомы наружных и средних отитов, тактику и принципы лечения
больных с этой патологией; помнить, что наряду с другими факторами
в последнее время значительное место занимает грибковое поражение –
отомикоз.
Методические указания
В течение 15 минут проводится тестовый контроль знаний студентами
теоретического материала по теме. Студентам необходимо усвоить, что
существуют различные формы наружного отита: ограниченная
(фурункул) и диффузная. Продумать способы лечения. При упорном
течении240наружного отита особое внимание следует уделить общему
состоянию больного (исследование крови на сахар, исследование
функции печени и т. д.), учитывать возможность аллергической и
грибковой этиологии.
При локализации фурункула на нижней стенке наружного слухового
прохода воспалительный процесс может распространиться по
санториниевым
щелям
на
околоушную
железу.
Проводя
дифференциальный диагноз, нужно помнить о возможном прорыве
гноя в наружный слуховой проход при флегмонозном воспалении
околоушной железы и остеомиелите нижней челюсти, что создает
ложное впечатление о гнойном воспалении среднего уха.
Обратить внимание на недопустимость удаления серной пробки из
уха с помощью пинцета, а также на последствия торопливого и
неумелого вмешательства при этом. При промывании уха необходимо
учитывать данные анамнеза (гноетечение из уха).
Студент должен усвоить, что для возникновения и течения острого
гнойного среднего отита большое значение имеет состояние носа,
околоносовых пазух и глотки. Следует учесть, что в возникновении
острых отитов определенную роль играет простудный фактор, а при
рецидивах — аллергический компонент.
Обратить внимание на особенности течения отитов в детском возрасте
и факторы, предопределяющие их:
несовершенство
регуляторных
механизмов, недостаточный местный и общий иммунитет, наличие у
детей первого года жизни миксоидной ткани в среднем ухе,
относительно толстая барабанная перепонка,сравнительно легкое
попадание инфицированного материала через слуховую трубу, высокая
заболеваемость
острыми
респираторными
заболеваниями,
нерациональное применение антибиотиков. Продумывая лечение
острого гнойного воспаления среднего уха, следует помнить о
необходимости обеспечения оттока экссудата из барабанной полости,
проведения
рациональной
активной
противовоспалительной,
гипосенсибилизирующей
терапии,
использования
физиотерапевтических процедур, повышения защитных сил организма.
Уточнить показания к парацентезу. Меатотимпанальная новокаиновая
анестезия при парацентезе и меатотимпанальная пенициллинновокаиновая блокада в лечении острого отита.
Разобрать причины мастоидита (антрита), формы его, динамику
клинических проявлений и осложнения. Принципы лечения
мастоидита.
Отметить
эффективность
меато-тимпанальной
новокаиновой блокады с добавлением антибиотиков в комплексном
лечении этого заболевания.
При разборе тематических больных преподаватель обучает студентов
технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного слухового
прохода, смазывание его мазями для профилактики дерматитов,
введение турунд в ухо, наложение согревающего компресса,
применение
ушных капель).
240
Распределение времени:
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям, выявление уровня знаний об
эпидемиологии острого гнойного среднего отита, клинических
проявлениях, стадии течения, длительность, исходы) этого
заболевания, в том числе особенности течения среднего отита у
детей.- 1 час.
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - 55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее,занятие.
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи по теме занятия.
3.История болезни и сам пациент с острым гнойным средним отитом.
4.Схемы и таблицы по острым гнойным средним отитом.
5.Муляж для демонстрации топографии среднего уха.
6.Набор камертонов, отоскоп, кресло Барани.
7.Аттиковая канюля для промывания уха.
8.Аудиограмма у больных с острыми и острыми гнойными средними
отитами.
План занятия:
1)симптомы, течение и лечение фурункула и разлитого воспаления
наружного слухового прохода;
2)серная пробка и методы ее удаления;
3)этиология, патогенез и клиника острого гнойного среднего отита;
4)лечение острого гнойного среднего отита;
5)парацентез и показания к нему;
6)исходы острого гнойного среднего отита;
7)особенности течения отита в детском возрасте;
8)клиника и лечение антрита и мастоидита;
240 антротомия.
9)операция
Вопросы к занятию.
1.Основные причины формирования острого и гнойного среднего
отита.
2.Общие и местные признаки острого и гнойного среднего отита,
мастоидита, антрита у детей.
3.Назовите основные признаки острого и гнойного среднего отита у
детей и взрослых.
4.Укажите основные отличительные отоскопические признаки
острого и острого гнойного отита и мастоидита.
5. Назовите клинические проявления и отоскопическую картину при
особых формах мастоидита ( Бецольдовский мастоидит с прорывом
гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка
мастоидит Орлеонского-Муре ( через наружную поверхность верхушки
сосцевидного отростка).Принципы операции - мастоидэктомии.
6.Одним из эффективных лечебных методов особенно в детском возрасте,
является парацентез, необходимо уточнить показания к нему и доказать
родителям безопасность этого метода( рисунок б/ перепонки с указанием
места сс рассечения). Напомнив, что б/ перепонка после парацентеза
заживает лучше, чем после спонтанного прободения.
7.Дайте описание взятия «мазка» из отделяемого слухового прохода для
определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
8.Назовите фармакопрепараты для местного применения при острых и
гнойных средних отитах.
9.Общие методы лечения наружных и острых и острых гнойных средних
отитов.
10.При определении причин острых и гнойных средних отитов большое
значение имеет состояние носа, его придаточных пазух и глотки ,роль
простудного фактора. Более 60% всей тугоухости вызвано острыми
средними и гнойными отитами, перенесенными в детстве. Пути
проникновения инфекции в среднее ухо: через слуховую трубу
(тубогенный путь), через слуховой проход ( при травме б/ перепонки),
гематогенный и ретро- ретроградный ( при первичных мастоидитах).
Указания к руководству самостоятельной работы студентов.
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических
вопросов при общении с больным. Демонстрируя
240
больного с острым гнойным отитом ( после получения согласия больного)
разбираются стадии течения заболевания, их 3 стадий:
1 .Неперфоративная - начало процессе в среднем ухе, нарастание
клинических проявлений ( боль, выделения, высокая температура, шум,
тугоухость, в ан. крови ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз,
сдвиг влево).
2. Перфоративная - гноетечение из уха, при этом больной отмечает
снижение температуры, уменьшение боли, улучшение общего
самочувствия).
Отоскопия: гиперемия и перфорация ( прободение как правило в передненижнем квадранте).
Иногда « пульсирующий гнойный рефлекс» толчкообразное выделение капель гноя, синхронное пульсу).
3.Репаративная- прекращение гноетечения, восстановление целостности
барабанной перепонки, нормализация слуха.
Длительность стадий различна, но как правило составляет 2-е недели.
Необходимо
дифференцировать острый средний отит и фурункул
слухового прохода. Обращается внимание студентов на особенности
течения отита в детском возрасте.
Исследуется слух на
шепотную и разговорную речь, проводятся
камертональные
исследования, разбирается аудиограмма больного,
проверяется наличие симптомов поражения вестибулярного анализатора
(нистагм, поза Ромберга и др.). Разбирается история болезни, изучаются
анализы крови, мочи, мазки на флору. Осмотр больного и студентов
проводится в учебной комнате оборудованной и приспособленной для
эндоскопического осмотра больного в присутствии преподавателя.
Последний помогает анализировать отоскопическую картину пораженного
уха, параклинические исследования, определить характер и особенности
течения острого гнойного среднего отита у обследуемого больного. В
конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по подготовке к
следующему занятию.
Контроль усвоения материала
Задание
1.Пути проникновения инфекции
в ухо (1,2,3)
2.Назовите стадии и продолжительность их при остром гнойном отите
3.Исходы острого гнойного средНего240
отита (1,2,3,4)
4.Назовите причины и признаки
атипичного течения мастоидита
Эталон
1.Тубогенный;
2.При травме бараб-ой перепонки
1.Неперфоративная, продолжительность 24 дня;
2.Перфоративная, продолжительность 4-6 дней;
3.Репаративная, продолжительность 5 дней
1.Полное выздоровление;
2.Неполное выздоровление;
3.Развитие осложнений;
4.Переход в хроническую форму
Причины: нерациональная антиби
отикотерапия,измененная реактив
ность организма,особенности стро
5.Перечислите особые формы мас
тоидита
6.Принципы мастоидэктомии
ения височной кости и возбудителя.
Признаки: развитие без перфорации барабанной перепонки и гное
течения, появление признаков мас
тоидита после прекращения процесса в ухе «сухой мастоидит», не
соответствие общих признаков и
местных проявлений заболевания
Зигоматицит, сквамит, петрозит.
верхушечно-шейные формы ( Бецольда, Орлеанского, Муре)
1.Тщательное вскрытие и ревизия
всех клеточных групп сосцевидно
го отростка (пороговых, верхушеч
ных, угловых, перисинуозных, перифациальных, перилабиринтных,
скуловых).
2.Удаление пораженных клеток,
грануляций, кариозной кости,
вплоть до здоровой кости.
3.Вскрытие и расширение антрума
для оттока из барабанной полости.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задание
1.Ребенку 1.5 года. Неделю назад после простуды появились боли в ухе, появилась температура, через день – гноетечение из уха. Ушная раковина оттопырена кпереди и книзу, в
позадиушной области гиперемия и инфильтра
ция мягких
240 тканей,определяется флюкткация.
Наружный слуховой проход сужен за счет нависания задневерхней стенки, в нем гнойное
отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, видна в нижних отделах. Диагноз?
Лечение?
Решение
гнойный средний
Острый
отит.
Антрит.
Операция – антротомия.
2.Больной жалуется на нестерпимую боль в
ухе, тугоухость, высокую температуру до
390С, болен второй день после насморка. Бара
банная перепонка гиперемирована, резко выпячена. Шепотная речь – 0,5 м. Диагноз?
Лечение?
3.Грудной
ребенок
доставлен
скорой
0
помощью, плачет, беспокоен, t 39,5 С , постоянная рвота, понос, положительные менингеальные симптомы. При надавливании на козе
лок усиление плача и беспокойного поведения. Болен 2 дня. Отделяемого в наружном
слуховом проходе нет. Барабанная перепонка
гиперемирована, выпячена. Диагно? Лечение?
Острый гнойный средний
отит. Показан парацентез барабанной перепонки и медикаментозное лечение
Острый гнойный средний
отит, менингизм.
Рекомендовано стационарное
лечение: парацентез, медикаментозные средства. Болезненность при надавливании
на козелок объясняется отсут
ствием
костного
отдела
наружного слухового прохода и передачей давления на
больной орган
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.
МЕЗОТИМПАНИТ И ЭПИТИМПАНИТ.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия
Студент должен получить представление об этиологии, патогенезе,
клинике двух основных форм хронического гнойного среднего отита —
мезотимпанита, эпитимпанита. Студент
должен помнить: о
возможности возникновения осложнений внутричерепных, сепсиса,
пареза лицевого нерва, мастоидита, лабиринтита. Ознакомиться с
манипуляциями и хирургическими вмешательствами на ухе (удаление
полипов и грануляций, промывание надбарабанного пространства,
радикальная операция уха, тимпанопластика).
Время: 2 академических часа ( 90мин.)
Мотивация темы занятия.
Хронический гнойный средний отит – частое заболевание, которое
является причиной тугоухости и внутричерепных осложнений.
Студенты должны ознакомиться с симптомами хронических гнойных
средних отитов и их осложнениями, чтобы вовремя предотвратить их
развитие, а при возникновении осложнений – знать, в оказании какой
помощи нуждается больной.
Методические указания
В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами
теоретического материала по теме.
Разобрать основные способы консервативного лечения. Уточнить
показания к хирургическому лечению хронического гнойного среднего
отита и принципы радикальной операции уха и тимпанопластики
(основные этапы операций, особенности лечения в послеоперационном
периоде, ближайшие и отдаленные результаты). Важно уяснить, что
хирургические вмешательства при хронических гнойных средних
отитах имеют профилактический характер. Обратить внимание на
различные клинические формы лабиринтитов (ограниченный с
фистулой, диффузный серозный, диффузный гнойный), рассмотреть
особенности
их течения и состояние слуховой и вестибулярной
240
функции. Разобрать методы консервативной терапии и принципы
хирургического лечения. Подчеркивается значение диспансеризации
больных хроническим гнойным средним отитом.
Студентам нужно быть готовыми к проведению простейших
манипуляций: приготовление ушных ватодержателей, туалет уха,
введение в ухо марлевых турунд и ватных тампонов с лекарственными
веществами, применение ушных капель, наложение согревающего
компресса.
Распределение времени
1час - Собеседование по основным вопросам разбираемой темы.
2час - Курация тематических больных. Разбор курируемых больных.
Перевязка больных после хирургического лечения и присутствие на
операциях по поводу хронических гнойных заболеваний уха.
Оборудование занятия:
Материалы по программированному контролю.
Ситуационные задачи по теме занятий.
История болезни и сам пациент с хроническим гнойным
средним отитом.
4.
Схемы и таблицы по хроническим гнойным средним отитам.
5.
Муляж для демонстрации топографии среднего уха.
6.
Аттиковая канюля для промывания уха.
7.
Аудиограмма у больных с хроническим гнойным средним
отитом.
1.
2.
3.
План занятия:
1)причины, приводящие к хроническому течению отита;
2)основные признаки хронического гнойного среднего отита;
3)клинические формы хронического гнойного среднего отита и их диф
ференциальная диагностика;
4)холестеатома и методы ее диагностики;
5)принципы консервативного лечения хронических гнойных средних
отитов;
6)показания к хирургическому лечению хронических гнойных сред них отитов;
7)радикальная или общеполостная операция уха;
8)осложнения хронических гнойных средних отитов;
9)тимпанопластика;
10)лабиринтит.
240
Вопросы к занятию:
Основные
среднего отита.
1.
причины
формирования
хронического
гнойного
Общие и местные признаки хронического гнойного среднего
отита.
3.
Назовите основные признаки хронического гнойного среднего
отита.
4.
Укажите основные отличительные отоскопические признаки
различных форм хронического гнойного среднего отита.
5.
Назовите
патогномоничный
клинический
признак
холестеатомного поражения уха.
6.
Дайте описание взятия «мазка» из отделяемого слухового
прохода для определения микрофлоры и чувствительности ее к
антибиотикам.
7.
Назовите фармакопрепараты для местного применения при
хронических гнойных средних отитах.
8.
В отделяемом из уха лаборатория выделила грибок рода
«кандида». Ваша тактика лечения.
9.
Общие методы лечения хронических гнойных средних отитов
10.
Роль хронических заболеваний верхних дыхательных путей в
патогенезе хронических гнойных средних отитов и значение их
санации в программе лечения и реабилитации больных.
11.
Роль и значение хронических гнойных средних отитов в генезе
гнойносептических осложнений и лабиринтита.
2.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным. На 3-4 студентов
он выделяет заранее оговоренных больных (после получения их
согласия) для изучения их истории болезни объективных данных общих и местных. Проводится отоскопия, риноскопия, фарингоскопия
и ларингоскопия. Исследуется слух на шепотную и разговорную речь,
разбирается аудиограмма больного. Проверяется наличие симптомов
поражения вестибулярного анализатора (спонтанный нистагм,
прессорный нистагм, поза Ромберга и др.) Изучаются анализы крови,
мочи, данные рентгенологического исследования сосцевидных
отростков. Осмотр больного, изучение лабораторных показателей и
данных рентгенологического исследования проводится в учебной
комнате, оборудованного и приспособленного для эндоскопического
осмотра больного в присутствии (нерегулярно) преподавателя.
240
Последний
помогает
анализировать
отоскопическую
картину
пораженного уха, параклинические исследования, определить характер
и особенность хронического гнойного среднего отита у обследуемого
больного.
В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме:
Хронический гнойный средний отит - (otitis media purulenta
chronica).
2.
Гной - (pus).
1.
Контроль усвоения материала
Задание
Эталон
1.Признаки хронического гнойного 1.Оторея(постоянное или перио
среднего отита (1,2,3)
дическое гноетечение из уха)
2.Понижение слуха.
3.Стойкая перфорация барабанной перепонки
2.Какая флора чаще всего высева
Стрептококки, стафилококки,
ется из уха
вульгарный протей, синегнойная
палочка, грибковая флора и др.
3.Назовите основные формы хроА)эпитимпанит;
нического гнойного среднего оти
Б)мезотимпанит.
та (а,б)
4.Характер и локализация перфоЭпитимпанит: краевая в шрапнелрации при эпи- и мезотимпаните
левой мембране,в задне-верхнем
квадранте в натянутой части, то
тальное разрушение б/перепонки
Мезотимпанит:центральная(обод
ковая) в натянутой части барабанной перепонки
5.Принципы консервативного ле1.Нормализация оттока из уха
чения хронического гнойного
Через слуховую трубу и наруж
среднего отита (1,2,3,4)
Ный слуховой проход;
2.Санирующие мероприятия в
Барабанной полости (введение
Лекарственных веществ в виде
капель, эмульсий,мазей и т.д.);
3.Санирующие мероприятия в
240
носу, околоносовых пазухах,
глотке;
4.Общеукрепляющие, гипосенси
билизирующие средства, закали
вание организма.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оториноЛарингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия :
Иметь представлениео путях проникновения инфекции из среднего и
внутреннего уха в полость черепа и этапах ее распространения,
методах хирургического лечения. Знать основные клинические
симптомы отогенных внутричерепных осложнений (менингита,
абсцесса мозга и мозжечка) и отогенного сепсиса, принципы их
лечения и профилактика. Уметь своевременно распознать симптомы
осложнения и выбрать рациональную лечебную тактику.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Методические указания
В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами
теоретического материала по теме.
Опасность распространения воспаления на окружающие органы
существует как при острых, так и при хронических гнойных средних
отитах. При переходе процесса в полость черепа возникают
внутричерепные осложнения: пахименингит, те. воспаление твердой
мозговой оболочки, экстрадуральный абсцесс (скопление гноя между
костью и твердой мозговой оболочкой; субду- ральный абсцесс
(скопление гноя между мозговыми оболочками), лептоменингит, т.е.
воспаление мягкой мозговой оболочки, абсцесс мозга и мозжечка,
тромбоз сигмовидного синуса.
Важно донести до студентов, что каждое из перечисленных
осложнений возникает или как самостоятельное заболевание, или в
виде стадии, те. перехода более легкого осложнения в более тяжелое.
Пути распространения инфекции из уха в полость черепа:
Контактный: через верхнюю стенку барабанной полости (крышу)
при ее кариозном разрушении в среднюю черепную ямку, через
сосцевидный отросток в заднюю черепную ямку;
2.
Гематогенный (чаще всего при острых отитах); метастатическое
распространение инфекции приводит к поражению глубоких отделов
мозга; 240
3.
Лабиринтогенный: по внутреннему слуховому проходу,
водопроводам улитки и преддверия в заднюю черепную ямку
Наиболее частым и опасным для жизни осложнением является
отогенный гнойный менингит. В типичных случаях диагноз менингита
не представляет затруднений (сильная головная боль, высокая
1.
температура,
спутанное
сознание,
менингеальные
симптомы,
изменения в ликворе).
При распространении воспалительного процесса в вещество мозга
возникают абсцессы височной доли мозга и мозжечка. Следует
подчеркнуть, что клиническая картина в значительной степени зависит
от локализации, размера и стадии абсцесса.
4 стадии в течении заболевания:
1.
Начальная (1-2 недели) - энцефалитическая;
2.
Латентная (2-5 недель);
3.
Явная - манифестная (2 недели) характеризуется общеинфекционными проявлениями, общемозговыми признаками,
очаговыми симптомами (последние наиболее ценны для установления
диагноза, а их появление зависит от локализации процесса);
4. Терминальная (несколько дней).
При локализации в левой височной доле у правшей появляются
различные
виды
афазии
(амнестическая,
характеризующаяся
неспособностью назвать предметы при сохранении понимания об их
предназнечении; сенсорная; моторная; алексия, аграфия).
При абсцессе мозжечка страдает равновесие, нарушается
выполнение координационных проб, появляется адиадохокинез
(отставание руки на больной стороне при выполнении супинации и
пронации). Мозжечковый нистагм (аритмичный, крупноразмашистый
(грубый), как правило направленный в больную сторону, и с развит ием
процесса усиливается).
Терминальная стадия заканчивается летально при картине или
прорыва абсцесса в ликворную систему и мгновенного раз- вития
разлитого менингита, или ущемления ствола мозга и паралича
жизненно важных центров.
Следует остановиться на дополнительных диагностических методах,
а именно, эхоэнцефалографии и, особенно, компьютерной томографии.
Тромбоз сигмовидного синуса протекает обычно с проявлениями
отогенного сепсиса (гектическая температура, для обнаружения
которой обязательна 2х часовая термометрия, ознобы, критическое
падение температуры, сопровождающееся проливным потом).
Воспалительные изменения в крови и отсутствие изменений в
спинномозговой жидкости. Возможно появление метастатических
гнойников, чаще всего в легких, суставах, мышцах.
Местные симптомы синус-тромбоза (особая их значимость при
отсутствии
септических
проявлений):
симптом
Гризингера:
припухлость
и болезненность по заднему краю сосцевидного отростка
240
(место выхода эмиссария); симптом Фосса: отсутствие шума
движущейся крови при аускультации над внутренней яремной веной;
проба Квеккенштедта: отсутствие изменения давления ликвора
(частоты вытекающих капель из пункционной иглы) при сдавлении
внутренней яремной вены на стороне поражения. Студенты должны
глубоко усвоить, что при любом внутричерепном отогенном
осложнении и даже при подозрении на негобольной должен быть
немедленно госпитализирован в оториноларингологическое отделение,
где ему будет предпринято экст ренное оперативное вмешательство.
Характер и масштабы операции зависят не от осложнения, а от
характера отита, вызвавшего это осложнение. При остром отите
производится расширенная мастоидэктомия. Если осложнение вызвано
хроническим гнойным средним отитом, выполняют расширенную
общеполостную операцию. Термин “расширенная" означает, что
производится широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней
и задней черепных ямок.
Операция - часть лечения. Помимо нее, применяют антибиотики в
максимальных
дозах,
сульфаниламиды,
дегидратацию,
дезинтоксикационное лечение, витаминотерапию.
Способы лечения абсцессов мозга и мозжечка:
а) закрытый способ (ряд пункций с отсасыванием гноя из абсцесса и
введением в него антибиотиков);
б) открытый способ (широкое вскрытие абсцесса после рассечения
твердой мозговой оболочки и дренирования полости абсцесса);
в) нейрохирурги применяют подход через неинфицирован- ную
область (чешую височной кости или затылочную кость) и удаляют
абсцесс вместе с капсулой. Этот метод несомненно показан при
множественных или контралатеральных абсцессах.
Следует особо подчеркнуть важнейшую роль в снижении
заболеваемости хроническим гнойным средним отитом диспансеризации, сущность которой заключается в выявлении факторов риска
и предупреждении перехода острого гнойного среднего отита в
хронический; раннем выявлении и лечении последнего, а также в
профилактике связанных с ним осложнений. Диспансеризации
подлежат все больные хроническим гнойным воспа- пением среднего
уха. Они осматриваются специалистам 1 раз в 3 месяца. При стойкой
ремиссии (заболевание протекает благоприятно, гноетечение из уха
отсутствует) количество осмотров можно сократить до 2-х раз в год.
При разборе тематических больных преподаватель обучает
240 технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного
студентов
слухового прохода, введение турунд, смоченных в лекарственных
растворах, в ухо, применение ушных капель, наложение согревающего
компресса на ухо).
Студенты изучают рентгенограммы сосцевидных отростков.
Работа над историей болезни. Подведение итогов и оценка работы
студентов.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль
готовности к
занятиям (традиционный или
программированный).
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя 55 мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие.
Оборудование занятия:
1. Материалы по программированному контролю.
2. Ситуационные задачи по теме занятия.
3.История болезни и (или) сам пациент с отогенным внутренним
осложнением.
3. Схемы и таблицы по отогенным внутричерепным осложнениям.
4. Муляж для демонстрации топографии среднего и внутреннего
уха.
5. Операционный микроскоп.
Вопросы к занятию:
1.Пути проникновения инфекции из уха в полость черепа и этапы ее
240
распространения.
2.Симптомы отогенного разлитого гнойного менингита.
3.Назовите
заболевания,
с
которыми
проводится
дифференциальный диагноз.
4.Назовите стадии течения абсцесса мозга и мозжечка.
5.Перечислите 4 группы основных клинических симптомов
абсцесса мозга.
6.Назовите клинические симптомы абсцесса мозжечка и укажите
заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.
7.Назовите
дополнительные
диагностические
методы
(эхоэнцефалография, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография).
8.Клиническая картина и местные симптомы синус-громбоза.
9.Изменения в спинномозговой жидкости при размытых
отогенных внутричерепных осложнениях и сепсисе.
10.Общие и очаговые симптомы отогенного сепсиса.
11.Назовите основные обязательные мероприятия при лечении
отогенных внутричерепных ослсжнений.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным. Если в клинике
имеются больные с отогенными внутричерепными осложнениями
преподаватель предоставляет историю болезни для предварительного
ознакомления с данными исследований, объективными данными местными и общими. Больному проводится отоскопия. Проводятся
исследования местных и очаговых симптомов различных отогенных
внутричерепных осложнений. Изучение анализов крови, мочи,
спинномозговой жидкости, посева на флору и чувствительность к
антибиотикам,
данных
рентгенологического
и
компьютернотомографического исследования проводится в учебной комнате в
присутствии преподавателя. Последний помогает проанализировать
отоскопическую картину, параклинические исследования, местные и
очаговые симптомы, определить характер отогенного внутричерепного
осложнения.
В конце занятия преподаватель выносит резюме и дает задание по
подготовке
к следующему занятию.
240
ч
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны знать к
теме:
1.Воспаление лабиринта - Labirintitis
2.Воспаление твердой мозговой оболочки - Pachimeningitis
3.Воспаление паутиной оболочки - Arachnoiditis
4.Отогенный сепсис - Septicopyemia otogenica
5.Абсцесс мозжечка - Abscessus cerebelli
6.Абсцесс мозга - Abscessus cerebelli
Контроль усвоения материала
Задание
1.Назовите пути проникновения
инфекции из среднего уха в полость черепа (1,2,3)
Эталон
1.Контактный (через верхнюю
стенку барабанной полости в
среднюю черепную ямку, через
заднюю стенку (сосцевидный от
росток)в заднюю черепную ямку
2.Перечислите основные отогенные Пахименингит и экстрадуральвнутричерепные осложнения
ный абсцесс, гнойный лептоменингит, тромбоз сигмовидного
синуса, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и мозжечка.
3.Назовите основные обязательные Экстренная расширенная опера
мероприятия при лечении отогенция на среднем ухе, массивная
ного внутричерепного осложнения
целенаправленная антибиотикоте
рапия, дегидротационная и дезинтоксикационная терапия, иммунокоррегирующие, гипосенсиби
лизирующие, симптоматические
средства.
4.Способы лечения абсцессов моз1.Закрытый способ-пункционный
га и мозжечка (1,2,3)
2.Открытый-широкое рассечение
твердой мозговой оболочки и
дренирование абсцесса.
3.Абсцессэктомия.
240
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Больного беспокоит гноетечение
Хронический гнойный эпитимпа
из уха, снижение слуха, головная нит, отогенный менингит.
боль, рвота, высокая температура. Экстренная общеполостная опера
Спутанное сознание. Ухо болеет
ция на среднем ухе, патогенетичес
несколько лет. При осмотре:поло
кое и симптоматическое лечение.
жительные симптомы Кернига и
Брудзинского, регидность затылочных мышц. Отоскопия:болез
ненный сосцевидный отросток, в
наружном слуховом проходе зло
вонное гнойное отделяемое. Бара
банная перепонка разрушена.
Диагноз? Лечение?
У больного в течение нескольких
Хронический гнойный эпитимпа
лет гноетечение из уха. Нескольнит. Подозрение на тромбоз сиг
ко дней назад повысилась темпе
мовидного синуса. 2-х часовая
ратура, появились ознобы с разма термометрия. Расширенная обще
хами температуры от 36,0 до 39,0, полостная операция на среднем
боль в ухе. При осмотре: пастоз
ухе. Диагностическая пункция сиг
ность по задней поверхности сосмовидного синуса, при его тромбо
цевидного отростка и болезнензе – иссечение стенки синуса; уда
ность по ходу яремной вены. Поление тромба, при кровотеченииложительная проба Квеккенштед
тампонада по Уайтингу.
та. Отоскопия: в наружном слухо- Антибиотики, дезинтоксикационвом проходе гнойное отделяемое
ные средства, общеукрепляющая,
с запахом. В шрапнеллевой мемсимптоматическая терапия.
бране перфорация. Диагноз?
Лечение?
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
240
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО И ВНУТРЕННЕГО УХА.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель: Иметь представление об этиологии и патогенезе негнойных
заболеваний уха, методах хирургического лечения. Знать
основные клинические симптомы адгезивного среднего отита,
отосклероза, болезни Меньера, нейросенсорной тугоухости,
принципы их лечения. Уметь выполнить отоскопию,
исследовать слуховую и вестибулярную функции и оценить их
состояние, выбрать адекватную лечебную тактику, оказать
помощь во время приступа болезни Меньера.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Методические указания
Занятие проводится в стационаре.
Преподаватель останавливается
на патогенезе тугоухости при отосклерозе, патоморфологических
изменениях в височной кости, характеризует клинические
проявления
заболевания,
подчеркивая
особенности
(преимущественно болезнь молодого и среднего возраста, как
правило у лиц женского пола, совпадает с периодом полового
созревания и беременностью, процесс двусторонний). Постоянные
клинические симптомы: шум в ушах, прогрессирующая тугоухость,
сущность паракузиса Виллизия. Отоскопия и функциональные
исследования: кондуктивная тугоухость, данные аку-, аудио- и
вестибулометрии , принципы лечения отосклероза. Стапедэктомия и
стапедопластика (сущность операции - восстановление подвижности
слуховых косточек), эффективность и социальная значимость
хирургического лечения отосклероза
Кохлеарный неврит - подчеркивается полиэтиологичность этого
заболевания; инфекция, сосудистые нарушения, травмы,
ототоксические антибиотики и другие причины.Острая нейросенсорная
тугоухость (ОНСТ): причины, клинические симптомы. Принципы
лечения: возможно раннее начало лечения, обязательная
госпитализация, устранение причины, патогенетические средства для
восстановления обменных процессов и регенерации нервных элементов
(вит. гр. В, АТФ и др.), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, апилак и
др.), препараты,
сосудорасширяющие и улучшающие
240
микроциркуляцию (кавинтон, трентал, стугерон и др.), антихолинэстеразные (галантамин и др.), антигистаминные средства, иглорефлексоте
рапия, оксигенотерапия, физиолечение. Слухопротезирование.
Электродно-имплантационное слухопротезирование. Профилактика
нейросенсорной тугоухости.
Болезнь Меньера - эндолимфатический гидропс. Основные стадии
заболевания и симптомы (триада): понижение слуха, шум и ухе,
приступы головокружения, тошнота, рвота и др. вегетативные
проявления, нарушение равновесия, нистагм, флюктуация слуха
(сущность явления) и ее значение в прогнозе заболевания:
глицеролтест, консервативное и оперативное лечение болезни
Меньера: 1) купирование острого приступа, 2 )патогенетическое,
медикаментозное лечение; 3) показания и виды операции (операции на
нервах барабанной полости, дренирование эндолимфатического мешка,
лабиринтотомия) .
После разбора темы занятия с помощью программированного
контроля, проводится разбор различных видов аудиограмм по атласу
Коломийченко. Затем студенты получают больных с различными
нагноительными заболеваниями внутреннего уха. Тщательно
собирают
анамнез,
изучают
отоскопическую
картину,
аудиометрические данные, проводят камертональное исследование
больных и определение у всех больных остроты слуха. Студенты
проводят также вестибулометрическое обследование полученных на
осмотре больных, затем совместно с преподавателем обследованные
больные разбираются в присутствии всех студентов группы.
Последний час занятия посвящается итоговой конференции, где
проводится обсуждение историй болезней курируемых больных.
Распределение времени
1. Выявление отсутствующих - 5 мин.
2. Контроль
готовности
к
занятиям
(традиционный
или
программированный).
3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- 55 мин.
4. Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие.
Оборудование занятия:
1. Материалы
по программированному контролю.
240
2. Ситуационные задачи по теме занятия.
3. История болезни и сам пациент с негнойным заболеванием
среднего или внутреннего уха.
4. Таблицы по теме занятия.
5. Набор камертонов.
6.
Аудиограммы при различных негнойных заболеваниях среднего
и внутреннего уха..
Вопросы к занятию:
Каковы клинические признаки адгезивного отита?
2.
Перечислить методы, применяемые для лечения адгезивного
отита?
3.
Для какого заболевания характерен положительный опыт Желле?
4.
Для какого заболевания характерны прогрессирующая
односторонняя тугоухость, шум в голове, приступы головокружения,
нистагм?
5.
Для какого заболевания характерны прогрессирующая
двухсторонняя тугоухость, шум, отрицательный Ринне?
6.
Для какого заболевания характерно падение слуха на высокие
тона,
прогрессирующая
тугоухость,
положительный
Рине,
отрицательный Швабах, Вебер в здоровую сторону?
7.
Какой тип аудиограммы характерен для неврита слуховых
нервов?
8.
Какой тип аудиограммы характерен для чистого отосклероза?
9.
Какие оперативные вмешательства применяют для лечения
отосклероза?
10.
Каковы методы лечения различных форм неврита слуховых
нервов?
11.
Что такое ауропупиллярный и ауропальпебральный рефлекы?
12.
Как производятся опыты Маркса, Лютце, Говсеева и Ломбарда?
1.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
На 3-4 студентов выделяются больные с различными видами
тугоухости. Проводится отоскопия, оценивается слуховая и
вестибулярная функции больного. Исследуется слух на шепотную и
разговорную речь, разбирается аудиограмма больного. Проверяется
наличие
симптомов
поражения
вестибулярного
анализатора
(спонтанный нистагм, прессорный нистагм, поза Ромберга, фланговая
походка и др.) Изучаются анализы крови, мочи, данные аудиометрии.
Осмотр больного, изучение лабораторных показателей проводится в
учебной240 комнате,
оборудованной
и
приспособленной
для
эндоскопического осмотра больного, в присутствии (нерегулярно)
преподавателя. Преподаватель помогает анализировать выявленную
патологию, определить тип тугоухости и выставить клинический
диагноз у осмотренного больного.
В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме:
1.
2.
3.
4.
Возрастная тугоухость - (presbiakusis).
Эндолимфатическая водянка лабиринта - (hydrops).
Воспаление слухового нерва - Nevritis n.cochlearis
Слипчивое воспаление среднего уха - Timpanosclerosis
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ГЛУХОТА, ГЛУХОНЕМОТА, СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель: Иметь представление о причинах, приводящих к тугоухости и
глухоте, научиться определять степень тугоухости больного при
речевом общении. Знать методы хирургического лечения тимпанопластика, кохлеарная имплантация. Уметь составлять
слуховой паспорт больного.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Методические указания
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным. На 4-5 студентов
он выделяет заранее оговоренных больных (после получения их
согласия) для изучения их истории болезни, объективных данных.
Проводится отоскопия, риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия.
Исследуется слух на шепотную и разговорную речь, разбирается
аудиограмма больного. Осмотр больного, изучение лабораторных и
инструментальных исследований проводится в учебной комнате,
оборудованной и приспособленной для эндоскопического осмотра
больного, в присутствии преподавателя. Последний помогает
анализировать степень тугоухости у больного.
В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Распределение времени:
1. Выявление отсутствующих - 5 мин.
2. Контроль
Готовности к
занятиям
(традиционный
или
программированный).
3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- 55 мин.
4. Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие.
Оборудование занятия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Материалы по программированному контролю.
Ситуационные
задачи по теме занятия.
240
История болезни и сам пациент с тугоухостью.
Схемы и таблицы по степеням тугоухости.
Аудиограммы больных с различными степенями тугоухости.
Набор камертонов.
Аудиометр
Вопросы к занятию:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Основные причины и заболевания, приводящие к тугоухости.
Определение понятия глухонемота.
Назовите степени тугоухости.
Аудиометрические исследования для определения степени
тугоухости.
Данные слуховых вызванных потенциалов для выявления
степени тугоухости.
Заполнение слухового паспорта.
Показания к слухопротезированию.
Понятие социальной глухоты.
Хирургический
метод
лечения
глухоты
кохлеарная
имплантация.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОСТРЫЕ РИНИТЫ И СИНУСИТЫ
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия
Иметь представление об этиологии заболеваний носа и околоносовых
пазух о путям проникновения инфекции, методах диагностики и
лечения. Знать основные клинические проявления острого ринита и
синусита.Уметь производить манипуляции:
приготовление носовых ватодержателей, взятий мазка из носа,
смазывание слизистой оболочки носа лекарственными веществами и
введение их на тампонах.
Время: 2 академических часа (90мин).
Мотивация темы занятия.
Заболевания носа и околоносовых пазух имеют большое значение в
патологии других органов и систем. Врач любой специальности может
встретиться с этими заболеваниями и их осложнениями. Для
правильного лечения таких больных необходимо знать клиническую
картину заболеваний носа и околоносовых пазух, симптомы
начинающихся осложнений, чтобы вовремя принять необходимые
меры.
Методические указания.
Острые риниты следует рассматривать и как самостоятельное заболевание , и
как симптом других заболеваний. Необходимо обратить внимание на
особенности и сложность острого ринита в раннем детском возрасте.При
ротовом дыхании грудной ребенок не может сосать, заглатывает воздух
(аэрофагия), что вызывает метеоризм. Общее состояние ребенка
расстраивается, он теряет в весе, плохо спит.
Стадии острого ринита: рефлекторная, разрешения, нагноения; 1 я стадия
продолжительностью 1-2 суток характеризуется заложенностью носа,
сухостью, слизистая оболочка полости носа красная, сухая, носовые
раковины набухшие; 2 я стадия - напряженность слизистой оболочки
снижается, она делается влажной, появляется большое количество
слизистого секрета, продолжительность - 4-6 дней; 3-я стадия - отделяемое
приобретает
слизисто-гнойный, а затем гнойный характер, общее количество
240
его уменьшается, продолжительность - 3-5 дней.
Необходимо подчеркнуть взаимосвязь острого ринита с развитием
воспалительных поражений придаточных пазух.
Рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза воспалительных
поражений придаточных пазух носа (острых и хронических)
Классификация синуситов (см. гл. II - приложение). Разбираются
вопросы клиники и диагностики параназальных синуситов, в том числе
возрастные особенности этой патологии. Последовательность
поражения пазух у взрослых и детей старше 7 лет: верхнечелюстная
(гайморит), решетчатые (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная
(сфеноидит). Общие симптомы, свойственные синуситу вообще:
головная боль, чаще наблюдаемая в области лба, заложенность
соответствующей половины носа, односторонний гнойный насморк,
обнаружение при риноскопии гнойной полоски в среднем носовом
ходе, гипосмия. Следует отметить ценность дополнительных
диагностических методов исследования таких, как диафаноскопия,
рентгенография придаточных пазух, пункция, особенно часто
проводимая при гайморите, трепанопункция лобной пазухи.
Необходимо выделить основные принципы консервативного и
хирургического лечения синуситов, с обязательным стационарным
лечением больных острыми формами синуситов в случаях повышения
температуры, отеке мягких тканей лица, других признаков
интоксикации.
Метод промывания пазух, особенно при гайморите и этмоидите, с
последующим введением в них лекарственных веществ используется
как при острых, так и при хронических синуситах. Все шире
внедряется метод длительного дренирования пазух, в частности
верхнечелюстной и лобной.
При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии
показано хирургическое лечение. Цель операции - удалить
патологическое содержимое из пазухи, обеспечить ее хорошее
дренирование и аэрацию, для чего часто приходится создавать новое,
более удобное, чем естественное, сообщение пазухи с полостью носа.
Знакомство с особенностями амбулаторного приема ЛОР больных.
Курация больных: обследование по предлагаемой в конце главы схеме,
заполнение амбулаторной карты больного и другой медицинской
документации, работа над историей болезни курируемого больного.
Подведение итогов занятия.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
240
3.Самостоятельная
работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следую
щее занятие.
Оборудование занятия:
1. Материалы по программированному контролю.
2. Ситуационные задачи по теме занятий.
3.История болезни и сам пациент с острым риносинуситом
4.Схемы и таблицы по острым ринитам и синуситам.
5.Муляж для демонстрации носа и пазух.
План занятия:
1)клиника и лечение фурункула носа;
2)острый ринит, его стадии и лечение;
3)формы хронических ринитов, дифференциальная диагностика и лече
ние;
4)острое воспаление верхнечелюстной пазухи;
5) острое воспаление лобной пазухи;
6) острое воспаление решетчатой пазухи;
7) острое воспаление клиновидной пазухи.
Вопросы к занятию:
1. На какие две группы делятся острые риниты в зависимости от
этиологии заболевания?
2. Какие основные внешние факторы способствуют возникновению
острого ринита?
3. Какова роль простуды в возникновении острого ринита?
4. Какие основные изменения слизистой оболочки полости носа
выявляются риноскопически при остром рините?
5. Какие три стадии выделяют в течение ос трого ринита?
6. Какие осложнения могут возникнуть в процессе острого ринита?
7. Какова особенность гриппозного насморка в отличии от острого
ринита?
8. Какой
комплекс общих лечебных мероприятий обычно
рекомендуется при лечении острого ринита.
9. Какие
существуют
пути
проникновения
инфекций
в
околоносовые пазухи?
240
10. Какая
пазуха поражается воспалительным процессом наиболее
часто?
11. Какие методы исследования обычно применяют для диагностики
синуситов?
12. Виды лечения острого ринита
13. Виды лечения острого риносинусита.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным.
На 3-4 студентов он выделяет заранее оговоренных больных
(после получения их согласия) для изучения их истории болезни,
объективных данных - общих и местных. Проводится передняя, задняя
риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия и отоскопия. Изучаются
анализы крови, мочи, данные рентгенологического исследования носа
и пазух.
Преподаватель помогает анализировать данные эндоскопического
осмотра ЛОР-органов, параклинические исследования, определить
характер и особенность воспалительного процесса у обследуемого
больного.
И в конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Острый насморк - Rhinitis acuta
Острый неинфекционный насморк - Coryza Rhinopathia
Гнусавость - Rhinolalya
Носовые кровотечения - Epystaxes
Понижение обоняния - Hypomia
Извращение обоняния- parosmia seu kakosmia
Отсутствие обоняния- Anosmia
Неприятный запах - Foetor
Воспаление верхнечелюстной - Maxillitis seu Hymoritis,
лобной-frontitis
Просвечивание придаточных пазух носа- Diaphanoscopia
240
Контроль усвоения материала
Задание
1.Назовите причины и
стадии острого ринита
2.Причины возникнове
ния синуситов
3.Симптомы острого
гайморита
4.Методы лечения ост
рого гайморита
Эталон
Микробный фактор,низкая температура, общее или местное переохлаждение, механические и химические факторы.
Стадии – сухого раздражения, слизистых вы
делений, гнойных выделений.
Общие:грипп, патогенная флора, аллергизация организма.
Местные:искривление носовой перегородки,
кариозные зубы.
Температура, головная боль,боль в области
пораженной пазухи.Риноскопия – гной в сред
нем носовом ходе. Р-графия придаточных па
зух – снижение воздухоносности пазухи
Местное: сосудосуживающие капли в нос,
УВЧ, пункция пазухи и введение антисептиков
и гормонов.
Общее:жаропонижающие, антибиотики, анти
гистаминные препараты.
СИТУАЦИОННЫЕ
У ребенка высокая температура в
течении нескольких дней, инфильт
рат в преддверии носа, гиперемия
и болезненность крыла носа, голов
ная боль.Диагноз. Лечение.
У 8-летнего ребенка после просту
ды появились гнойные выделения
из носа, припухлость мягких тка
ней у корня
носа, повысилась тем
240
пература. На Р-грамме – снижение
пневмотизации клеток решетчатого лабиринта, другие пазухи воз
духоносны. Поставить диагноз.
ЗАДАЧИ
Фурункул носа.
Госпитализация в детское ЛОР отделение, интенсивная противовоспалительная терапия. При необхо
димости – вскрытие фурункула.
Двусторонний острый гнойный
этмоидит.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ И СИНУСИТЫ.
240
Факультет Педиатрический
Курс IV
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь
представление
о
причинах
формирования
риносинусита, синобронхита, методах диагностики и лечения. Знать
основные клинические проявления хронического ринита и синусита.
Уметь: оценить рентгенограмму околоносовых
пазух,
производить
переднюю
и
заднюю
риноскопию,
приготовление
носовых
ватодержателей, смазывание слизистой оболочки носа лекарственными
веществами и введение их на тампонах.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
Заболевания носа и околоносовых пазух имеют большое значение в
патологии других органов и систем. Врач любой специальности может
встретиться с этими заболеваниями и их осложнениями. Для
правильного лечения таких больных необходимо знать клиническую
картину заболеваний носа и околоносовых пазух, симптомы
начинающихся осложнений, чтобы вовремя принять необходимые
меры.
Методические указания.
Классификация хронического ринита. Основные признаки
катаральной, гиперпластической и атрофической форм хронического
ринита: жалобы, объективные риноскопические данные.
Дифференциальная диагностика между этими формами (адреналиновая проба).
Комплексный характер лечения хронического ринита с широким
использованием сосудосуживающих веществ, мазей, содержащих
антибактериальные и вяжущие средства, физиолечение (УФО, УВЧ,
СВЧ, электрофорез и др.); полухирургическое лечение
(электрокаустика, криовоздействие, ультразвуковая дезинтеграция
нижних носовых раковин и т. п.) и хирургическое лечение
(конхотомия) .
Озена - особая форма атрофического ринита. Триада клинических
признаков озены: резкая атрофия слизистой оболочки и костного
скелета полости носа; большое количество толстых корок со
специфическим зловонным запахом; аносмия. Современная гипотеза
этиологии озены: инфицированный гипосидероз (железодефицитное
240
состояние + специфический возбудитель - клебсиелла АбеляЛевенберга).
Рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза воспалительных
поражений придаточных пазух носа (острых и хронических)
Классификация синуситов . Разбираются вопросы клиники и
диагностики параназальных синуситов, в том числе возрастные
особенности этой патологии. Последовательность поражения пазух у
взрослых и детей старше 7 лет: верхнечелюстная (гайморит),
решетчатые (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит).
Общие симптомы, свойственные синуситу вообще: головная боль,
чаще наблюдаемая в области лба, заложенность соответствующей
половины носа, односторонний гнойный насморк, обнаружение при
риноскопии гнойной полоски в среднем носовом ходе, гипосмия. В
случае хронического синусита можно увидеть полипы в среднем или
верхнем носовом ходе. Следует отметить ценность дополнительных
диагностических методов исследования таких, как диафаноскопия,
рентгенография придаточных пазух, пункция, особенно часто
проводимая при гайморите, трепанопункция лобной пазухи.
Одонтогенные гаймориты: классификация.
Необходимо выделить основные принципы консервативного и
хирургического лечения синуситов, с обязательным стационарным
лечением больных острыми формами синуситов в случаях повышения
температуры, отеке мягких тканей лица, других признаков
интоксикации.
Метод промывания пазух, особенно при гайморите и этмоидите, с
последующим введением в них лекарственных веществ используется
как при острых, так и при хронических синуситах. Все шире
внедряется метод длительного дренирования пазух, в частности
верхнечелюстной и лобной.
При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии
гнойных форм хронического синусита, а также при полипозной или
полипозно-гнойной формах показано хирургическое лечение. Цель
операции - удалить патологическое содержимое из пазухи, обеспечить
ее хорошее дренирование и аэрацию, для чего часто приходится
создавать новое, более удобное, чем естественное, сообщение пазухи с
полостью носа.
Знакомство с особенностями амбулаторного приема ЛОР больных.
Курация больных: обследование по предлагаемой в конце главы схеме,
заполнение амбулаторной карты больного и другой медицинской
документации, работа над историей болезни курируемого больного.
Подведение итогов занятия.
1.
2.
3.
4.
Распределение времени:
Выявление отсутствующих - 5 мин.
Контроль готовности к занятиям (традиционный или
240
программированный).
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- 55 мин.
Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие.
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи по теме занятий.
3.История болезни и сам пациенте хроническим рииосипуситом
4.Схемы и таблицы по хроническим ринитам и синуситам.
5.Муляж для демонстрации носа и пазух
6.Рентгенограммы придаточных пазух носа.
Вопросы к занятию:
1. Формы хронического ринита.
2. Этиология хронического ринита.
3. Причины возникновения синуситов.
4. Ринологическая картина при различных формах хронического
ринита.
5. Методы лечения хронического ринита.
6. Прокол гайморовой пазухи, его место и возможные осложнения .
7. Симптомы хронических риносинуситов.
8. Ринологическая картина при хронических риносинуситах.
9. Виды лечения хронических риносинуситов.
10. Цели и задачи, решаемые при операциях на придаточных пазух ах
носа.
11. Возможные осложнения при хронических риносинуситах.
12. Какие методы исследования применяют для диагностики
хронических риносинуситов.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным.
На 3-4 студентов он выделяет заранее оговоренных больных (после
получения их согласия) для изучения их истории болезни, объективных
данных - общих и местных. Проводится передняя, задняя риноскопия,
фарингоскопия, ларингоскопия и отоскопия. Изучаются анализы крови,
мочи, данные рентгенологического исследования носа и пазух.
240
Преподаватель
помогает анализировать данные эндоскопического
осмотра JIOP-органов, параклинические исследования, определить
характер и особенность воспалительного процесса у обследуемого
больного.В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны знать к
теме:
1.
Воспаление верхнечелюстной пазухи - Maxillitis
2.
Воспаление лобной пазухи - Frontitis
3.
Воспаление решетчатого лабиринта - Ethmoiditis
4.
Вскрытие
верхнечелюстной,
лобной
пазухи
Hyghmorotomia,frontotomia
5.
Воспаление основной пазухи - Sphenoiditis
6.
Кистовидное растяжение пазух - Mucocelle
Контроль усвоения материала
Задание
1.Формы хронического
ринита
2.Риноскопическая кар
тина при различных
формах хронического
ринита
Эталон
Катаральная, гипертрофическая, атрофическая
При катаральной набухшая гиперимированная
слизистая оболочка,слизистое отделяемое.При
гиперторфической – гиперемия слизистой оболочки, утолщенные раковины, не сокращающи
еся при смазывании их раствором адреналина.
При атрофической - истонченная слизистая
оболочка, широкие носовые ходы, корки, скуд
ное отделяемое.
3.Методы лечения хро- Катаральный – сосудосуживающие капли, мазь
нического ринита
в нос, УЗД, криовоздействие.
Гипертрофический – электрокаустика, УЗД,
конхотомия.
Атрофический – промывание носа солевыми
растворами, минеральной водой, мази с антиби
отиками в тампонах, лазер.
3.Риноскопическая кар Гиперемия, набухлость слизистой оболочки,
тина при хронических гной, полипы в среднем носовом ходе, затемне
синуситах.
ние соответствующей пазухи на Р-снимке, головная боль.
240
4.Виды лечения
хрони- Консервативное такое же, как и при острых сических синуситов.
нуситах; оперативное на пораженных пазухах:
вскрытие, удаление патологического содержимого, создание стойкого соустья с носом.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОРБИТАЛЬНЫЕ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИНОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь представление об этиологии и патогенезе нутричерепных и
орбитальных
осложнений
риногенного
происхождения,
путях
проникновения инфекции и методах хирургического лечения Методах
диагностики и лечения. Знать основные клинические проявления
хронического ринита и синусита.Уметь:
оценить рентгенограмму
околоносовых пазух, производить переднюю и заднюю риноскопию,
приготовление носовых ватодержателей, смазывание слизистой
оболочки носа лекарственными веществами и введение их на тампонах.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
Заболевания носа и околоносовых пазух имеют большое значение в
патологии других органов и систем. Врач любой специальности может
встретиться с этими заболеваниями и их осложнениями. Для
правильного лечения таких больных необходимо знать клиническую
картину заболеваний носа и околоносовых пазух, симптомы
начинающихся осложнений, чтобы вовремя принять необходимые
меры.
Методические указания.
Риносинусогенные осложнения: орбитальные и внутричерепные,
классификация . Особенности характера и симптоматики осложнений в
детском возрасте.
Принципы лечения орбитальных осложнений: негнойных консервативное, при отсутствии положительной динамики или
сомнений в правильности лечения - операция в сочетании с консервативной терапией; гнойных: срочное хирургическое вмешательство, элиминация первичных и вторичных очагов.
Принципы лечения внутричерепных осложнений: неотложная
операция с обнажением твердой мозговой оболочки передней черепной
ямки, при необходимости ревизией орбиты, в дальнейшем комплексное
консервативное
лечение (антибиотики, дегидратация, дезинтоксикация,
240
общеукрепляющие и симптоматические средства).
Знакомство с особенностями амбулаторного приема ЛОР больных.
Курация больных: обследование по предлагаемой в конце главы схеме,
заполнение амбулаторной карты больного и другой медицинской
документации, работа над историей болезни курируемого больного.
Подведение итогов занятия.
Распределение времени:
5. Выявление отсутствующих - 5 мин.
6. Контроль
готовности к занятиям
(традиционный
или
программированный).
7. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- 55 мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее
занятие
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи но теме занятий.
3.История болезни и сам пациент с хроническим риносипуситом
4.Схемы и таблицы по хроническим ринитам и синуситам.
5.Муляж для демонстрации носа и пазух
6.Рентгенограммы придаточных пазух носа.
Вопросы к занятию:
1.При заболевании каких околоносовых пазух чаще всего возникают
внутричерепные осложнения.
2.Какие основные пути проникновения инфекции.
3.Какие методы исследования обычно применяют для диагностики
внутричерепных
и
орбитальных
осложнений
риногенного
происхождения.
4.Какие сосудистые анастомозы играют ведущую роль в генезе
риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений.
5.Какие встречаются внутричерепные осложнения риногенного
происхождения?
6.Какие встречаются орбитальные осложнения риногенного характера.
7.В чем основные отличия субдурального абцесса мозга от
экстродурального
по клинической картине.
240
8.Какие основные симптомы при гнойном риногенном менингите.
9.Какая микробная флора чаще всего выявляется при диагностических
посевах крови у больных с риногенными осложнениями.
10.При
каких
заболеваниях
чаще
возникают
тромбофлебит
пещеристого синуса.
11.Какими
общими
симптомами
характеризуется
риногенный
тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса.
12.Какое лечение проводят при всех внутричерепных осложнениях
риногенного характера.
13.В чем заключается основной принцип хирургического лечения
внутричерепных осложнений риногенного характера.
14.Что является главным в профилактике внутричерепных и
орбитальных осложнений риногенного характера.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным.
На 3-4 студентов он выделяет заранее оговоренных больных (после
получения их согласия) для изучения их истории болезни, объективных
данных - общих и местных. Проводится передняя, задняя риноскопия,
фарингоскопия, ларингоскопия и отоскопия. Изучаются анализы крови,
мочи, данные рентгенологического исследования носа и пазух.
Преподаватель помогает анализировать данные эндоскопического
осмотра ЛОР-органов, параклинические исследования, определить
характер и особенность воспалительного процесса у обследуемого
больного.
В конце преподаватель резюмирует занятия и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Контроль усвоения материала
Задание
Возможные осложнения при синуситах
240
Эталон
Глазничные: реактивный отек, абсцесс век, суб
периостальный абсцесс,флегмона орбиты, панофтальмит.
Внутричерепные: менингит, абсцесс мозга,
тромбоз кавернозного синуса и др.
Общие: сепсис.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДУ
ОСНОВНЫМИ РИНОСИНУСОГЕННЫМИ ОРБИТАЛЬНЫМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ.
Клинические
признаки
Припухлость
век
Боль в области глаза
Болезненность
при надавливании на глазное яблоко
Боль при движении глазных яблок
Экзофтальм
Хемоз
Формы орбитальных осложнений
Реактивный
отек век,
клетчатки
орбиты
Есть
Периостит Абсцесс
стенок
век
орбиты
Субпери- Флегмона
остальный орбиты
абсцесс
Иногда
бывает
Иногда
бывает
Часто
бывает
Есть
Есть
Иногда
бывает
Часто
бывает
Часто
бывает
Часто
бывает
Нет
Иногда
бывает
Иногда
бывает
Часто
бывает
Есть
Иногда
бывает
Нет
Часто
бывает
Иногда
бывает
Есть
Нет
Есть
Есть
Иногда
бывает
Иногда
бывает
Иногда
бывает
Часто
бывает
Часто
бывает
Иногда
бывает
Есть
Нет
Часто
бывает
Есть
Иногда
бывает
Нет
Нарушение
Нет
зрения
Смещение
Нет
глазного яблока
Поражение
Нет
глазных нервов
240
Иногда
бывает
Иногда
бывает
Есть
Есть
Есть
Часто
бывает
Часто
бывает
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДУ
ОСНОВНЫМИ РИНОСИНУСОГЕННЫМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ.
Клинические
признаки
Начало заболевания
Формы внутричерепных осложнений
Экстраду- Гнойный
ральный
менингит
абсцесс
Постепен- Острое
ное
Течение
заболевания
Скрытое
Головная
боль
Локальная Резкая
диффузная
Пульс
Не изменен
Не
бывают
Менингеальные симптомы
Спинномозго
вая жидкость
Без изменений
Дополнитель- На глазные признаки ном дне
изменений нет
240
Быстрое
Менингоэнцефалит
Острое с
бурным
развитием
симптомов
Абсцесс
мозга
Подострое
с нарастанием неврологичес
ких симптомов
Быстрое
Медленно
прогрессии
рующее
Диффузная Локальная
на стороне
поражения
Тромбоз
кавернозно
го синуса
Острое
Быстрое
тяжелое
Острая,нев
рологического харак
тера
Ускорен
Чаще уско Замедлен
Чаще уско
рен
рен
Резко
Выражены, Умеренно Могут
выражены иногда
выражены быть втоопистоторичного ха
нус
рактера
Часто
ПрозрачУвеличено Повышено
гнойная с ная, белок, количество давление,
плеоцито- лимфоци- белка,
умеренный
зом
тарный пле умеренный плеоцитоз
оцитоз
плеоцитоз
На глазном На глазном Хемоз,
дне измедне застой экзонений нет ные явлефтальм
ния
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ И РИНОСИНУСИТЫ.
ПОЛИПОЗНЫЕ РИНОСИНУСИТЫ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь представления о причинах формирования аллергических
ринитов и риносинуситов. Научиться риноскопически диагностировать
аллергические проявления слизистой оболочки носа, полипы носа.
Знать
основные
клинические
проявления
(субъективные
и
объективные) аллергических ринитов и синуситов, полипов носа и
полипозных риносинуситов.Уметь производить манипуляции: туалет
носа, адренализацию носовых соустий, пункции околоносовых пазух с
промыванием
их
и
введением
лекарственных
средств,
внутрираковинное введение лекарственных средств.
Время: 2 академических часа (90
мин).
Распределение времени:
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям
(традиционный
или
программированный).
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - 55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее
занятие.
Вопросы к занятию:
1.Основные причины формирования аллергических ринитов и
риносинуситов, полипов носа и околоносовых пазух.
2.Риноскопические и клинические признаки аллергических ринитов и
риносинуситов.
3.Методы диагностики аллергических ринитов и синуситов.
4.Дифференциально-диагностические признаки между аллергическими
ринитами в период обострения и ОРЗ.
5.Дайте описание взятие отпечатков со слизистой носовой раковины.
6.Методы лечения аллергических ринитов, синуситов и полипозных
риносинуситов.
7.Роль иммунокоррегирующих препаратов в лечении аллергических
ринитов и синуситов.
8.Взаимосвязь
аллергических ринитов и синуситов с аллергозами
240
нижнего дыхательного тракта.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении с больным. На 3-4 студентов
он выделяет заранее оговоренных больных (после получения их
согласия) для изучения их истории болезни, объективных данных общих и местных. Проводится исследование носа, глотки, уха и
гортани. Изучаются анализы крови, мочи, рентгеновские и КТисследования носа и ОНП. Осмотр больного, изучение лабораторных
показателей и данных рентгенологического и КТ-исследований
проводится в учебной комнате, оборудованного и приспособленного
для эндоскопического осмотра больного в присутствии преподавателя.
Он
помогает
анализировать
риноскопическую
картину,
параклинические исследования, определить по дополнительным
исследованиям характер и локализацию аллергического поражения
околоносовых пазух. В конце преподаватель резюмирует занятие и
дает задание по подготовке к следующему занятию.
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи по теме занятия.
3.История болезни и сам пациент с аллергическим риносинуситом.
4.Схемы и таблицы по аллергиеским поражениям носа , ОНП, полипам
носа, полипозному риносинуситу.
5.Рентгеновские снимки ОНП (обзорные и с контрастным веществом),
КТ и МРТ носа и ОНП.
6.Флаконы с аллергенами (пылевыми, пыльцевыми и пищевыми) для
диагностики и проведения СИТ.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино 240
Ларингология.
М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М: «Медицина»,1990.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ, АНГИНЫ, ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ, АБСЦЕСС ГЛОТКИ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь
представления
об
этиологии
и
патогенезе
острых
воспалительных заболеваний глотки. Знать основные клинические
проявления (субъективные и объективные) острых воспалительных
заболеваний
глотки
(фарингитов,
ангин,
аденоидитов,
паратонзиллитов, паратонзиллярного абсцесса, заглоточного абсцесса),
основные принципы лечения, методы профилактики.
Уметь производить: мазок со слизистой глотки, миндалин, инсуфляцию
лекарственных препаратов, пункцию паратонзиллярной клетчатки и
заглоточного абсцесса, вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Время:
2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
В клинической практике врачи любой специальности постоянно встречаются
с заболеваниями глотки, которые могут достаточно легко диагностированы
общедоступными методами исследования. Патологические процессы в
глотке и в первую очередь в миндалинах могут быть причиной ряда тяжелых
заболеваний других органов и систем, наиболее часто – сердца, почек,
суставов.
Методические указания.
Студентам важно понять, что ангина является общим инфекционным
заболеванием с ярко выраженными местными изменениями лимфаденоидной
ткани глотки.
Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная,
лакунарная и фолликулярная ангины. При катаральной ангине наблюдается
преимущественно поверхностное поражение миндалин. Она нередко
предшествует более глубоким поражениям миндалин - лакунарной и
фолликулярной ангинам.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях
могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности
расположенные в носоглотке, на корне языка, разлитым, распространяясь по
всему лимфаденоидному глоточному кольцу.
Необходимо четкое представление о дифференциально-диагностических
240 между катаральной ангиной и острым фарингитом, лакунарной
различиях
ангиной и дифтерией зева, фолликулярной ангиной и фарингомикозом.
Катаральная ангина - превалирование общих явлений (повышенная
температура, боль в горле, недомогание, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) над
местными (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки небных
миндалин).
Острый фарингит - преимущественно местные изменения (сухость в
горле, першение, диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки,
преимущественно ее задней стенки), отсутствие нарушений общего
самочувствия.
Лакунарная, фолликулярная ангины - быстрое нарастание общих
симптомов (температура, головная боль, резкая боль в горле, нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, белок в моче, нарушения
сердечно-сосудистой системы (тахикардия).
Фарингоскопически при лакунарной ангине отмечается появление на
гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин вначале в устьях
лакун, а затем по всей миндалине желто- вато-белых, легко снимающихся
ватником налетов, не распространяющихся за пределы миндалин.
При дифтерии зева наблюдается медленное нарастание признаков
заболевания, резко выраженные проявления интоксикации организма,
“ножницы” между температурной реакцией (в среднем 38,0 - 38,6°С) и
изменениями со стороны сердечной деятельности (бради-, а затем
тахикардия, аритмия, глухие тоны). Фарингоскопически - грязно-серый
трудно снимаемый ватником налет, распространяющийся за пределы
миндалин на боковые стенки глотки, мягкое небо, язычок.
При проведении дифференциальной диагностики с учетом
бактериологического исследования подчеркивается необходимость срочной
госпитализации в инфекционное отделение больных с подозрением на
дифтерию, соблюдение эпидрежима, введение противодифтерийной
сыворотки .
Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражение миндалин
при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, туляремия, брюшной
тиф) и заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз,
лейкоз).
При лечении ангин обязателен постельный режим. Из этиотропных
средств наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового
ряда. Курс 5 -7 дней. Срок нетрудоспособности 10-12 дней. Критерии
выздоровления: нормализация температуры, данные фарингоскопии,
результаты исследования крови, мочи, ЭКГ.
Из местных осложнений ангин наиболее частое - паратонзиллит
(паратонзиллярный абсцесс) являющийся следствием распространения
воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку. Клиника и
лечение данного осложнения. Хирургическое лечение абсцесса - вскрытие.
Студентов
240 нужно информировать об обязательном повторном посещении
ЛОР врача после вскрытия абсцесса для разведения краев разреза (на
следующие сутки после операции) как о средстве профилактики рецидива
осложнения.
Распределение времени
Выявление отсутствующих - 5 мин.
Контроль готовности к занятиям (традиционный или
программированный).
3.
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- 55мин.
4.
Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на
следующее занятие.
1.
2.
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи по теме занятия.
3.Истории болезни тематических больных.
4.Схемы и таблицы по острым воспалительным заболеваниям глотки.
5.Муляж для демонстрации глотки.
6.Таблицы и диапозитивы проявлений при катаральной, лакунарной,
фолликулярной ,флегмонозных ангинах,вскрытие паратонзиллярного
абсцесса, ангина Симановского-Венсана.
7.Инструментарий для вскрытия паратонзиллярного абсцесса.
План занятия:
1)острый фарингит;
2)этиология ангин;
3)классификация ангин по Преображенскому Н.А.;
4)консервативное лечение ангин;
5)осложнения острых тонзиллитов;
6)показания к хирургическому лечению абсцессов глотки.
Вопросы к занятию:
1.Признаки лакунарной ангины.
2.Признаки фолликулярной ангины.
3.Признаки флегмонозной ангины (паратонзиллярный абсцесс).
4.Признаки язвенно-пленчатой ангины.
5.Признаки
моноцитарной ангины.
240
6.Признаки острого фарингита,
7.Признаки острого аденоидита.
8.На какой день чаще
всего
следует производить вскрытие
паратонзиллярного абсцесса?
9.Как проводится вскрытие заглоточного абсцесса?
10.Как производится вскрытие паратонзиллярного абсцесса?
11.Принцип лечения острых воспалительных заболеваний глотки.
12.Дифференциальная диагностика лакунарной и фолликулярной
ангины от дифтерии глотки?
13.Как производится вскрытие заглоточного абсцесса (натечника) у
взрослых?
14.Для какого заболевания характерны боли при глотании,
температуре, гнусавость, невозможность высовывать язык?
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и
деонтологических вопросов при общении
с больными. Заранее
преподаватель подготавливает тематических больных (2-3) для
изучения их историй болезни, объективных данных общих и местных.
Проводится фарингоскопия, риноскопия, ларингоскопия, отоскопия,
разбираются
лабораторные исследования этих больных (гемограммы, ЭКГ, общий
анализ мочи, биохимия крови и т.д.). Проверяется наличие признаков
острого воспаления лимфоидной ткани глотки. Осмотр больного,
изучение лабораторных показателей проводится в перевязочной или в
учебной комнате, оборудованного и приспособленного
для
эндоскопического осмотра больного в присутствии преподавателя.
Преподаватель помогает анализировать фарингоскопическую картину
воспаленной
лимфоидной
ткани
глотки,
параклинические
исследования,
определить
характер
и
особенность
острого
воспалительного процесса у обследуемого больного.
В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по
подготовке к следующему занятию.
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны знать к
теме:
1.Острое воспаление задней стенки глотки - Pharingitis
2.Ангины: катаральная фолликулярная, лакунарная catarrhalis?follikularis? lacunaris
240
3.Флегмонозная
ангина - Angina phlegmonosa seu paratonsillitis
4.Паратонзиллярный абсцесс - Abscessus paratonsillaris
5.Язвенно-пленчатая ангина - Angina ulcero-membranacea
6.Заглоточный абсцесс - Abscessus retropharingealis
7.Агранулоцитарная ангина - Angina agranulocitica
8.Моноцитарная ангина - Angina monocitotica
Angina
Контроль усвоения материала
Задание
1.Назовите составные элементы лимфоглоточного
кольца Пирогова-Вальдейе
ра (а,б,в,г)
2.Назовите возбудителя
ангин
3.Назовите клинические фор
мы ангин (1, 2-а, 2-б)
Эталон
А)небные миндалины (1,2-я);
Б)глоточная (3-я);
В)язычная (4-я);
Г)трубные(5,6)
Гемолитический стрептококк,стафилококк,
аденовирус
1.Первичные: катаральная, лакунарная, фолли
кулярная, язвенно-пленчатая;
2.Вторичные: а-при острых инфекциях (дифте
рия, скарлатина, туляримия, брюшной тиф);
б-при заболеваниях крови (мононуклноз, агра
нулоцитоз, лейкоз).
4.Назовите критерии выздо- 1.Нормализация температуры;
ровления при ангине(1,2,3,4) 2.Нормализацияфарингоскопической картины
3.Отсутствие изменений в общем анализе кро
ви (общее количество лейкоцитов, сдвиг влево, СОЭ), мочи;
4. Отсутствие изменений на ЭКГ.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Больная жалуется на сильную боль в
горле, высокую температуру до 390С,
пульс 96 уд. в мин., болеет 2-3 дня
после переохлаждения. При осмотре небные миндалины гиперемированы,
в устьях лакун беловато-желтый
налет, снимающийся ватником.
Диагноз? Лечение?
Больной жалуется на сильную одноСтороннюю боль в горле, невозможНость окрыть рот, проглотить воду,
t 390C запах изо рта. 5 дней назад
заболел ангиной. При осмотре –тризм
выраженная асимметрия и гиперемия
мягкого 240
неба за счет инфильтрации
его справа, правая миндалина смещена кпереди и к средней линии, на ней
бело-желтый налет. Правосторонний
шейный лимфаденитДиагноз,лечение
Лакунарная ангина.
Постельный режим, антибиотикотера
пия, гипосенсибилизирующие средст
ва, поливитамины, согревающий ком
пресс на шею, полоскания горла
дезинфицирующими растворами, жид
кая колорийная пища.
Мазок из зева на дифтерию (для диф.
диагностики)
Правосторонний паратонзиллярный
абсцесс.
Вскрытие абсцесса, разведение краев
разреза после операции через сутки.
Антибиотикотерапия, витамины, гипосенсибилизирующие средства.
Мазок на полочку Лефлера из зева.
Через месяц после стихания острых
явлений – тонзилэктомия.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ,
ХРОНИЧЕСКИЙ АДЕНОИДИТ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь представление об этиологии и патогенезе хронических
воспалительных заболеваний глотки, знать клинику и лечение хронических
воспалительных заболеваний глотки, знать классификацию хронического
тонзиллита и методы его лечения, связь этого заболевания с другими
органами и системами, осложнения. Уметь поставить диагноз и выбрать
правильную тактику лечения, производить простейшие манипуляции в
глотке ( смазывание слизистой оболочки, взятие мазков, промывание лакун).
Время: 2 академических часа (90мин).
Мотивация темы занятия.
В клинической практике врачи любой специальности постоянно встречаются
с заболеваниями глотки, которые могут достаточно легко диагностированы
общедоступными методами исследования. Патологические процессы в
глотке и в первую очередь в миндалинах могут быть причиной ряда тяжелых
заболеваний других органов и систем, наиболее часто – сердца, почек,
суставов.
Методические указания.
Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при
фарингитах и тонзиллитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных
причин хронических фарингитов существенное место занимают
профессиональные вредности и экологические факторы. Клинические
формы хронического фарингита: катаральный, гипертрофический,
атрофический; принципы лечения.
Студенты должны ориентироваться в современной классификации
хронического тонзиллита, им необходимо усвоить, что это заболевание
инфекционно-аллергического характера. Следует подробно разобрать
местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита
Местные признаки:
240
а) гиперемия и валикообразное утолщение краев передних небных дужек;
б) рубцовые спайки между передними небными дужками и миндалинами;
в) разрыхленные или рубцово измененные небные миндалины;
г) казеозный детрит или гнойно-казеозные пробки в лакунах миндалин;
д) увеличенные, болезненные лимфатические узлы позади угла нижней
челюсти и по переднему краю верхней трети грудинно-ключичнососцевидных мышц (региональный лимфаденит).
Различают компенсированную и декомпенсированную формы
хронического тонзиллита (см. гл. II - приложение).
При 1-й форме имеются только местные признаки воспаления небных
миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма
уравновешивают состояние местного воспаления. Поэтому общей реакции
не возникает.
При 2-й форме, помимо местных признаков, имеют месторазличные
проявления декомпенсации в виде рецидивирующих ангин,
паратонзилпярных абсцессов, различных заболеваний отдаленных органон и
систем.Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, многообразны.
Это, прежде всего, коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная
волчанка, склеродермия и др.), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема),
тиреотоксикоз и т. д. Хронический тонзиллит нередко является причиной
субфебрильной температуры, отягощает течение вегето-сосудистой
дистонии, вестибулярной дисфункции.О механизме тонзиллогенных
поражений сердца определеное значение имеют нервно-рефлекторный
компонент, инфекционно-токсический и аллергический факторы.В связи с
выше сказанным в диагнозе необходимо указывать не только форму
хронического тонзиллита, но при некомпенсированной форме еще и
конкретный вид декомпенсации. Это позволит правильно выбрать вид
лечения (консервативное, хирургическое).
По характеру воздействия виды консервативного лечения хронического
тонзиллита можно сгруппировать так:
1.Санация небных миндалин и региональных лимфоузлов (промывание лакун
антисептическими растворами, введение в лакуны лекарственных паст,
ультрафиолетовое облучение, фонофорез, УВЧ, СВЧ, грязелечение и др.);
2.Гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, аскорбиновая
кислота, антигистаминные препараты, малые дозы аллергенов и др.);
3.Средства, направленные на повышение естественной резистентности
организма (режим дня, рациональное питание, витамины, санаторнокурортное лечение и др.).
Курсы консервативной терапии хронического тонзиллита проводят 2 раза
в год, лучше весной и осенью, в течение 2-3 лет. Эффективность лечения 70-85%.
Тонзиллэктомия
- полное удаление небных миндалин - показана при
240
декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих ангин
(при неэффективности полноценного консервативного лечения), при
рецидивах паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной
интоксикации, заболевании отдаленных органов и систем.
Диспансерный учет больных хроническим тонзиллитом у
оториноларинголога наиболее эффективный метод активного выявления и
лечения этого заболевания. Больные осматриваются 1 раз в 3 месяца. Если не
отмечается обострений, количество осмотров сокращается до 2 раз в год
Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет,
пациента с диспансерного учета снимают через 3 года после последнего
курса. Лиц, перенесших тонзилпэктомию, снимают с учета через 6 месяцев.
Следует обратить внимание студентов на частое заболевание детского
возраста - гипертрофию глоточной миндалины (аденоиды), значение этого
заболевания в патологии детского организма. При аденоидах, помимо
затруднения носового дыхания, имеет место нарушение роста скелета лица,
могут наблюдаться расстройства сна, рассеянность и забывчивость, головная
боль и головокружение, ночное недержание мочи (у 15% больных
аденоидами), ларингоспазм и т. д. “Аденоидный" тип лица - лицо вытянуто,
верхняя челюсть клинообразна, рот полуоткрыт, верхние зубы расположены
беспорядочно, резцы значительно выступают вперед. Длительное ротовое
дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки (куриная грудь).
Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии или
пальцевого исследования носоглотки. Лечение хирургическое (аденотомия).
Амбулаторный прием и курация больных. Во время работы в
поликлинике студентам демонстрируются, и они овладевают основными
манипуляциями (смазывание слизистой оболочки глотки, промывание лакун
небных миндалин и др.). Наиболее активным студентам можно (под
контролем преподавателя) провести местную анестезию и вскрытие
паратонзиллярного абсцесса.
Работа над историей болезни. Подведение итогов занятия.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следую
щее занятие.
240
Оборудование занятия:
1.Материалы для программированного контроля (планшеты).
2.Таблицы по патологии ротоглотки.
3.Инструменты для аденотомии, тонзиллотомии, тонзилэктомии,
криоаппликатор.
План занятия:
1)хронический фарингит;
2)фарингомикоз;
3)хронический тонзиллит, его клинические формы и лечение;
4)аденоиды;
5)аденотомия, тонзилэктомия, тонзиллотомия.
Вопросы к занятию:
1.Аденоидные разращения, аденоидит
2.Аденоидное выражение лица
3.Гипертрофия небных миндалин
4.Аденотомия, тонзилэктомия
5.Классификация хронического тонзиллита
6.Клиника хронического тонзиллита
7.Метатонзиллиты, связь хронического тонзиллита с др. заболеваниями
8.Консервативные методы лечения хронического тонзиллита
9.Хирургические методы лечения хронического тонзиллита
10.Противопоказания к хирургическим методам лечения хронического
тонзиллита
11.Осложнения при тонзилэктомии
12.Ультразвуковая терапия и криовоздействие при хроническом
тонзиллите.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Занятие проводится в поликлинике. Преподаватель делит группу
студентов на 3 группы. Важно, чтобы студент принял больных с
аденоидами, гиперплазией небных миндалин и хр. тонзиллитом.
Студенты собирают анамнез, осматривают больного (риноскопия,
фарингоскопия, отоскопия, ларингоскопия). Изучают анализы крови,
мочи, рентгенограммы носоглотки. После того, как одна группа
студентов осмотрела больного они меняются с другой группой и
эндоскопируют
другого, а затем третьего больного
240
Таким образом все студенты осматривают всех трех больных.
Латинские термины, которые необходимо усвоить по теме:
1.Воспаление носоглоточной миндалины - Angina retronasalis
2.Увеличение носоглоточной миндалины - Hypertrophia tonsille
pharingea s. adenoid
3.Выражение лица ребенка, обусловленное нарушением носового
дыхания - Habitus adenoideus
4.Удаление аденоидов - Adenotomia
5.Частичное удаление небных миндалин - Tonsillotomia
6.Полное удаление небных миндалин - Tonsillectomia
7.Замораживание небных миндалин сверхнизкой температурой –
Krioapplicatio.
Контроль усвоения материала
Задание
Перечислите нарушения лицевого скелета
при аденоидах
Перечислите достоверные фарингоскопические признаки хроничес
кого тонзиллита
(а,б,в,г,д)
Имеет ли диагностичес
кое значение величина
небных миндалин
Назовите клиническое
значение формы хрони
ческого тонзиллита
(1а,1б,2)
Перечислите признаки
компенсированной фор
240
мы хронического
тонзиллита (1,2 )
Перечислите признаки
декомпенсированной
формы
хронического
Эталон
Деформация верхней челюсти, «готическое
небо», нарушение прикуса, «аденоидный тип»
А)гиперемия передних небных дужек (признак
Гизе;
Б)отечность краев передних и задних небных
дужек – (признак Зака);
В)валикообразное утолщение (гиперплазия)
верхних и задних небных дужек (признак
Преображенского);
Г)региональный лимфаденит (признак Гольдма
на и Блюменталя);
Д)казеозный детрит, гной или гнойно - казеозные пробки.
При диагностике хронического тонзиллита
решающее значение не имеет
1.Неспецифические: а-компенсированная форма, б-компенсированная форма;
2.Специфические: при туберкулезе, сифилисе,
склероме
1.Отсутствие в анамнезе ангин;
2.Наличие достоверных местных признаков
хронического тонзиллита (сочетание 2х,3х и
более признаков).
1.Рецидивы ангин в анамнезе;
2.Наличие местных признаков хронического
воспаления миндалин;
тонзиллита (1,2,3,4)
3.Наличие паратонзиллярных абсцессов в
анамнезе;
4.Проявление заболеваний отдаленных органов и систем (ревматизм, поражение суставов,
сердца, почек, печени и др.)
Принцип формирова1.Клиническая форма заболевания;
ния диагноза хроничес- 2.При декомпенсированной форме – вид или
кого тонзиллита (1,2)
виды декомпенсации.
Показания к тонзиллэк 1.Безуспешность консервативного лечения;
Томии (1,2,3,4)
2.Наличие в анамнезе паратонзиллитов;
3.Выраженная тонзиллогенная интоксикация;
4.Наличие заболеваний отдаленных органов и
систем тонзиллогенного происхождения.
Основные направления Диспансерный метод (активное выявление, пла
в снижении заболевае- номерное лечение) независимо от клинической
мости хроническим
формы хронического тонзилллита
тонзиллитом
СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ
Ребенку 4 года, страдает постоянным затруднением носового дыхания, частыми
простудами. При осмотре рот полуоткрыт;
твердое небо высокое. При пальцевом исс
ледовании носоглотки на своде определяется мелкодольчатое мягкой консистенции
опухолевидное образование, полностью за
полняющее носоглотку.Диагноз?Лечение?
Больной жалуется на частые ангины (2-3
раза в год); болен в течение нескольких
лет, после последней ангины появились бо
ли в суставах длительный субфебрилитет.
Диагноз? Лечение?
ЛИТЕРАТУРА:
Аденоиды. Лечение хирургическое – аденотомия.
Хронический декомпенсированный тонзиллит – реци
дивы ангин, субфебрилитет
Лечение – оперативное:дву
сторонняя тонзиллэктомия
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино240
Ларингология.
М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ, СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Ознакомить
студентов
с
диагностикой
и
клинической
симптоматикой острых воспалительных заболеваний гортани,
особенностям
клинического
течения
хондроперихондритов,
оказанием первой помощи и последующего лечения. Освоить методы
введения лекарственных препаратов в гортань и трахею. Дать
представление об основных проявлениях при дифтерии носа, глотки
и гортани, поражениях верхних дыхательных путей и оказания
первой помощи.
Время: 2 академических часа (90мин).
Мотивация темы занятия.
Заболевания гортани протекают с нарушением
дыхательной и
голосообразовательной функций, развитием острых и хронических стенозов
гортани, при которых требуется оказание неотложной медицинской помощи,
методиками которой должны владеть врачи всех специальностей.
Методические указания.
Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при
ларингитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных причин острых
ларингитов существенное место занимают профессиональные вредности и
экологические факторы. Клинические формы острого ларингита:
катаральный, инфильтративный, подскладочный, гортанная ангина, отек
гортани. Принципы лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ.
I. Вид острой респираторной вирусной инфекции:
1)
Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинтициальная инфекция;
2)
ОРВИ - указывается при невозможности клинической
расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.
II.Форма и клинический вариант: Первичная форма. Рецидивирующая форма.
1- й вариант - внезапное начало при отсутствии других симптомов
ОРВИ;
240
2- й вариант - внезапное начало на фоне ОРВИ;
3- й вариант - постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.
III.Течение :
1)
непрерывное;
2)
волнообразное.
IV Стадия стеноза гортани:
1)
компенсированная;
2)
неполной компенсации;
3)
декомпенсированная;
4)
терминальная.
Исходя из классификации, диагноз формируется следующим
образом: "ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 2-й вариант,
непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной
компенсации”. “Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2 -й
вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани”.
Формы гортанного стеноза:
1.Молниеносная - стеноз развивается в течение секунд, минут
(аспирация инородного тела).
2.Острая - стеноз развивается в течение нескольких часов до суток
(ожог, отек, поскладочный ларингит, гортанная ангина).
3.Подострая - стеноз развивается в течение нескольких суток. до
недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи
обоих' возвратных нервов и др.)
4.Хроническая - стеноз развивается в течение нескольких недель и
дольше (опухоли, инфекционные гранулемы, рубцовые мембраны
гортани и др.).
ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОТОМИИ
Наличие инородного тела в дыхательных путях, которое нельзя
удалить без трахеотомии (при несоответствии размера инородного тела и
голосовой щели).
2.
Неэффективность назотрахеальной интубации в течение 2-3 суток при
воспалительных процессах, инфильтратах, а также стенозируюицих
ларинготрахеобронхитах со стенозом гортани, III-IV степени.
3.
Нарушение дыхания в случае тяжелого отравления снотворными
средствами с образованием участков ателектазазов в легких и развитием
пневмонии.
4.
Нарушение откашливания, если проводимость дыхательных путей не
удается поддержать другими средствами
5.
Сужение носовой щели при параличе мышц и нервов гортани.
6.
Травма грудной клетки со множественными переломами ребер,
рефлекторный спазм бронхов, тяжелая черепно-мозговая травма.
240
7.
Нарушение дыхания при травмах гортани и трахеи, когда интубация
невозможна или противопоказана, а также при сочетаниях поражения
глотки и пищевода, при закрытых повреждениях гортани и трахеи, при
ушибах, переломах, подкожных разрывах, ожогах с развитием подкожной
эмфиземы, при ранениях гортани и трахеи с кровотечением, при тяжелых
1.
отравлениях веществами прижигающего действия с ожогами слизистой
оболочки рта, глотки и гортани
8.
Наличие рубцовых стенозов и опухолей гортани и трахеи при
отсутствии возможности выполнить радикальную операцию.
СОВЕТЫ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ
Укладывать больного с подложенным под плечи валиком и
запрокинутой головой. Если при этом ухудшается дыхание, оперировать в
сидячем положении больного.
2.
Наметить кожный разрез. После впрыскивания новокаина, если
позволяет состояние больного, выждать несколько минут, впрыскивать
новокаин, окаймляя операционное поле в виде ромба.
3.
Фиксировать гортань и строго держаться срединной линии шеи.
4.
Лучше делать длинный, чем короткий разрез.
5. После разреза кожи работать по возможности тупым путем
6 Прежде, чем вскрывать трахею, произвести тщательный гемостаз
7 Трахею разрезать снизу вверх, а не наоборот (чтобы не поранить заднюю
стенку ее и пищевода).
8 Если не удается отыскать трахею, произвести крикотомию или рассечь
коническую связку. После восстановления дыхания сделать типичную
трахеотомию.
9.При остановке дыхания во время операции прежде закончить ее (вскрыть
трахею), а затем применять искусственное дыхание.
1.
10.Во время операции сохранять спокойствие. Работать быстро и не
торопясь.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие.
240
Оборудование занятия:
1.Таблица, диапозитивы с заболеваниями гортани.
2.Инструментарий - набор для трахеотомии и интубации,
шприц для гортанных вливаний, гортанный нож Тобальдта.
План занятия:
1)острый ларингит, разновидности;
2)острый ларинготрахеит у детей, классификация, клиника, лечение;
3)дифтерия гортани;
4)острый стеноз гортани, стадии;
5)коникотомия, трахеотомия, интубация.
Вопросы к занятию:
1.Клиника и лечение острого ларингита
2.Острый отек гортани - оказание первой помощи
3.Хондроперихондрит, этиология, клиника, и лечение
4.Клиника и лечение подсвязочного ларингита
5.Формы дифтерии гортани
6.Острые стенозы гортани, этиология и клиника
7.Показания к трахеотомии и интубации.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Занятие проводится в поликлинике. С помощью наглядных пособий
проводится опрос и закрепление материала по данной теме. Затем
студенты приступают к самостоятельной работе с тематическими
больными, после чего все больные обсуждаются преподавателем
при активном участии всей группы. В приеме больных студенты под
руководством преподавателя выполняют все лечебные процедуры
(массаж задней стенки глотки, вливания в гортань лекарственных
препаратов).
Демонстрируется техника трахеотомии и интубации
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны
знать к теме
1.Острый ларингит - Laringitis acuta
2.Подсвязочный ларингит - Laringitis subchordale
3.Вдыхание лекарственных веществ - Inhalatio
4.Вдувание
лекарственных веществ - Insuflaio
240
5.Воспаление хряща - Chondritis
6.Воспаление надхрящницы - Perichondritis
7.Расстройство дыхания - Dispnoe, stenosis respiratoriae
8.Расстройство голоса – Dysphonia
9.Отсутствие голоса- Afonia
Контроль усвоения материала
Задание
1.Какие симптомы хара
ктерны для многих заболеваний гортани
2.Какие симптомы явля
ются главными в диф.
диагностике «истинного» и «ложного» крупа
Современная тактика
лечения детей с острым ларинготрахеитом
(1,2,3,4)
Эталон
Хрипота, нарушение дыхания, кашель
Истинный круп – эпиданамнез, общее тяжелое
состояние, постепенное начало, хрипота до
афонии, пленки в гортани, бактериология –
коринобактерии дифтерии (палочка Лефлера).
Ложный круп – острое начало, нередко на фоне ОРВИ, относительно удовлетворительное
состояние, зависящее от стадии стеноза,
звучный голос, «лающий» кашель, валики под
истинными голосовыми складками
1.Организация стационарной помощи в специа
лизированных «ларингитных» отделениях.
2.Комплексное лечение больных со стенозом
готани I-II стадии.
3.Интенсивная терапия больных со стенозом
III и IV стадии.
4.Реабилитация и деканюляция детей после
продленной интубации и трахеотомии.
СИТУАЦИОННАЯ
ЗАДАЧА
У 3-х летнего ребенка ночью начал Подскладочный ларингит
ся «лающий» кашель, дыхание ста (ложный круп).
ло шумным, голос оставался звуч- II-III стадия стеноза гортани.
ным, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, губы синюшные.Диагноз?Степень стеноза.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
240
М.: «ГЭОТАР», 2008.
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Иметь представление об этиологии и диагностике хронического
ларингита.
Овладеть
непрямой
ларингоскопией.
Трактовать
эндоларингиальную картину. Ознакомить студентов с диагностикой
хронического ларингита, с современными методиками лечения этого
заболевания (смазывание, вливание в гортань лекарственных веществ) .
Уметь производить эндоларингиальные вливания.
Время: 2 академических часа (90мин).
Мотивация темы занятия.
Заболевания гортани протекают с нарушением
дыхательной и
голосообразовательной функций, развитием острых и хронических стенозов
гортани, при которых требуется оказание неотложной медицинской помощи,
методиками которой должны владеть врачи всех специальностей.
Методические указания.
Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при
хронических ларингитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных
причин хронических ларингитов существенное место занимают
профессиональные вредности и экологические факторы. Клинические
формы хронического ларингита: диффузный и ограниченный. Принципы
лечения.
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ИНТУБАЦИИ И ТРАХЕОТОМИИ.
Интубация
Бескровная манипуляция
Выполняется быстро
Не всегда обеспечивает свободное ды
хание, лишает гортань покоя
Трахеотомия
Оперативное вмешательство
Требует больше времени
Всегда обеспечивает дыхание
Через разрез трахеи можно отсасывать мокроту, пленки, удалять инородные тела
Возможно
240 образование пролежней, Пребывание канюли в трахее не ограпоэтому пребывание трубки ограниче ничено и определяется болезненным
но 1-3 днями
процессом
Необходимость постоянного врачеб- Уход за больным, очищение внутренного наблюдения
ней канюли обеспечивается медицинской сестрой
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие.
Оборудование занятия:
1.Материалы по программированному контролю.
2.Ситуационные задачи по теме занятий.
3.История болезни и сам пациент с хроническим ларингитом.
4.Таблицы с хроническим ларингитом.
5.Муляж гортани.
6.Гортанное зеркало для непрямой ларингоскопии.
7.Спиртовка.
8.Салфетки.
План занятия:
1)хронический ларингит, разновидности;
2)хронический ограниченный ларингит, разновидности;
3)хирургические методы лечения;
4)хронический стеноз гортани, стадии;
5)трахеотомия, интубация.
Вопросы к занятию:
1. Этиология и патогенез хронических ларингитов.
2. Эндоскопическая картина хронических ларингитов.
3. Клиника и диагностика различных форм хронического
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ларингита.
Дифференциальный диагноз хронических ларингитов.
Стробоскопия гортани, как метод диагностики.
Назовите
препараты для вливания в гортань при хронических
240
ларингитах.
Опишите технику вливания различных лекарств в гортань.
Физиотерапия при хроническом ларингите.
Значение
профессионального
фактора
в
формировании
хронических ларингитов.
10. Онконастороженность при хронических ларингитах.
11.Значение
диспансерного
наблюдения
при
хронических
ларингитах.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Занятие проводится в поликлинике. Раздаются тематические
больные, у которых необходимо собрать жалобы, анамнез. Больные
тщательно осматриваются студентами. Затем группа студентов,
которая обследовала каждого больного, коротко докладывает
преподавателю данные, касающиеся обследованного. Совместно с
преподавателем назначается лечение. Наиболее интересные больные
с характерными, ярко выраженными для отдельного заболевания
сиптомами демонстрируются по возможности всем студентам.
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны
знать к теме
1.Ларингит:
катаральный,
хронический,
гипертрофический,
атрофический или сухой - Laringitis catarrhalis chronic hypertrophica
2.Пахидермия гортани- Pachidermia laringis
3.Певческие узелки - Nodulus vocalis
4.Расстройство дыхания - Stridor
5.Расстройство голоса - Disphonia
6.Отсутствие голоса - Aphonia
7.Вдыхание лекарственных веществ - Inhalacio
8.Вдувание лекарственных веществ - Insuflacio
9.Склерома дыхательных путей - Scleroma respiratoria
СИТУАЦИОННАЯ
Больная 50-лет жалуется на затруд
ненное дыхание, усиливающееся
при физической нагрузке, охриплость. Эти симптомы появились
после операции на щитовидной же
лезе. Ларингоскопически: обе поло
240
вины гортани
резко ограничены в
подвижности, между истинными
голосовыми связками щель 3 мм,
складки не изменены. Диагноз?
Лечение?
ЗАДАЧА
Парез обоих нижнегортанных (воз
вратных) нервов. Хронический сте
ноз гортани.
Лечение – трахеотомия.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ТРАВМЫ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР ОРГАНОВ.
240
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Изучить механизмы травм верхних дыхательных путей и уха. Уметь
диагностировать инородные тела носа, глотки, гортани, пищевода и
уха. Ренгенологические методы диагностики. Способы удаления
инородных тел из верхних дыхательных путей и уха. Инородные тела
пищевода. Бронхоэзофагоскопия. Оказание помощи при носовых
кровотечениях, переломах костей носа. Передняя и задняя тампонада
носа.
Время:
3 академических часа (135 мин.).
Мотивация темы занятия.
В практике врачу любой специальности в мирное и военное время
приходится встречаться с травмами, инородными телами и кровотечени
ями из ЛОР органов, требующих неотложной помощи, правилами оказа
ния которой должны владеть врачи любой специальности. В ряде
случаев благополучный исход заболевания будет зависеть от
своевременного и правильного оказания неотложной помощи.
Методические указания.
В течение 15 минут проводится тестовый контроль знаний студентами
теоретического материала по теме.
Охарактеризовать виды травм ЛОР-органов военного и мирного
времени. Клиника, неотложная помощь при них. Обратить внимание на
возможность обширных челюстно-лицевых травм, в лечении которых
необходимо
одновременное
участие
оториноларинголога
и
стоматолога.
Разобрать переломы костей носа, повреждения уха и наружного носа.
Отметить возможность сотрясения головного мозга и перелома
основания черепа.
Осветить клинику и неотложную помощь при ожогах глотки, гортани
и пищевода. Обратить внимание на возможность при этом острого
отравления химическими соединениями в связи с чем такие больные
240
поступают
в специализированные или реанимационные отделения.
Роль оториноларинголога сводится к оценке стадии стеноза гортани и
при необходимости наложению трахеостомы. Лечение последствий
ожога пищевода находится в компетенции хирурга. Разобрать местные
и общие причины кровотечений из ЛОР-органов. При рассмотрении
послеоперационных кровотечений (в частности, в связи с
тонзиллэктомией, тонзилло- и аденотомией) нужно обратить внимание
на необходимость тщательного клинического обследования пациента с
изучением гематологических показателей до операции. Подробно
остановиться на носовых кровотечениях и способах их остановки
(местные
и
общие
с
использованием
современных
кровоостанавливающих средств). Освоить методику передней и задней
тампонады носа. Продумать целесообразность перевязки наружной
сонной артерии при кровотечениях из ЛОР-органов.
При разборе вопроса об инородных телах ЛОР-органов остановиться
на клинике, диагностике и тактике врача при инородных телах гортани,
трахеи, бронхов и пищевода. Указывается на предпочтительность
общего обезболивания при бронхо- и эзофагоскопиях. Осветить
вопросы характера инородных тел и методов их удаления из
носа, глотки и уха. Обратить внимание на некоторые недопустимые
приемы при удалении инородных тел (удаление инородных тел из уха
и носа с помощью пинцета и т.д.). Продумать вопросы неотложной
помощи при стенозах гортани, гематомах и абсцессах JIOP-органов
(перегородки носа и ушной раковины).
Следует обратить внимание на объем лечебной помощи на этапах
эвакуации.
Первая (на поле боя, в очаге поражения) и доврачебная (на БМП)
медицинская помощь заключается в наложении асептической (давящей
в случае кровотечения) повязки и в очистке полости носа, рта и
ротоглотки от попавших туда земли, песка и т. п.
Первая врачебная помощь. На ПМП раненому накладывают
асептическую повязку, останавливают кровотечение тампонадой носа,
наружного слухового прохода или раневого канала, наложением
давящей
повязки
или
кровоостанавливающего
зажима
на
поврежденный сосуд в ране. Вводят антибиотики.
При
асфиксии
показана
экстренная
трахеостомия
или
ларинготомия.
Борьба с расстройством глотания не является столь неотложной,
как борьба с удушьем или кровотечением, поэтому введение
желудочного зонда для питания раненого может быть отложено до
следующего этапа.
С извлечением инородных тел также не следует спешить. При
перевязке извлекают только свободно лежащие в ране инородные тела.
Квалифицированная медицинская помощь. В МедСБ (ОМО)
производят полную остановку кровотечения тампонадой, перевязкой
сосудов240в ране или на протяжении (если повязка, наложенная на ПМП,
продолжает обильно промокать кровью). При обнаружении симптомов
удушья прибегают к трахеостомии. При расстройстве глотания вводят
желудочный зонд через нос, рот или наружную рану. Если его
введение сопровождается большими затруднениями, форсировать эту
манипуляцию не следует, в таких случаях показана срочная эвакуация
раненого
в
специализированное
отделение
госпиталя
с
соответствующей пометкой в первичной медицинской карточке.
Производят хирургическую обработку ран с наложением швов при
ранениях наружного носа и уха. Вводят антибиотики.
Инородные тела при хирургической обработке JIOP-органов
удаляют в том случае, когда они хорошо видны и для их удаления не
требуется дополнительных операций.
Специализированная медицинская помощь (более сложные и не
столь срочные хирургические вмешательства) оказывается в
специализированных отделениях госпиталя госпитальной базы фронта.
Здесь производится неотложная хирургическая помощь тем раненым,
которым она не была оказана на предыдущем этапе, а также раненым,
отяжелевшим в пути.
При ранениях черепа в околоушной области с повреждением
среднего уха или ушного лабиринта производится щадящая обработка
раны. При наличии симптомов внутричерепных осложнений
производится
широкое
хирургическое
вмешательство
с
одновременным удалением инородных тел, часто являющихся
источником инфекции.
При ранениях придаточных пазух носа производятся только
неотложные хирургические вмешательства с целью предупреждения
внутричерепных, орбитальных и септических осложнений. При
ранениях носа накладываются косметические швы, удаляются
доступные инородные тела, вводятся дренажные трубки для
предупреждения образования синехий.
Ранения шеи, сопровождающиеся повреждением глотки и
пищевода, подвергаются хирургической обработке с широким
раскрытием области поражения. При глубоких шейных флегмонах
применяются разрезы по типу наружной фаринго- и эзофаготомии.
Пищеводный зонд может быть введен непосредственно в рану. При
ранениях гортани и трахеи производится трахеостомия с последующим
введением пищеводного зонда для предупреждения развития
аспирационной пневмонии. Тяжело
раненным в шею с асфиксией в некоторых случаях, когда позволяет
рана, трахеостомическая трубка может быть введена в рану.
Производятся и более сложные операции. К их числу относится
удаление из труднодоступных и опасных областей инородных тел,
требующих извлечения ввиду наличия или опасности возникновения
осложнений. При определении показаний к извлечению огнестрельных
инородных
тел наиболее целесообразно пользоваться схемой В. И.
240
Воячека, предусматривающей четыре комбинации обстоятельства: 1)
относительной опасности или безопасности присутствия инородного
тела и 2) относительной трудности или легкости операции извлечения.
Здесь же
проверяется
возможность декануляции.
При
воспалительных процессах, возникающих в результате травм,
осуществляется соответствующее лечение, производятся специальные
операции на ухе и придаточных пазухах носа.
В JIOP-отделениях госпиталей глубокого тыла страны
производится лечение раненых, получивших тяжелые поражения,
требующие продолжительного (свыше двух месяцев) пребывания в
госпитале. К таким ранениям и заболеваниям относятся следующие:
1)
поздние осложнения и отдаленные последствия травм в
области уха, горла и носа (например, остеомиелиты височной кости,
гнойные эпитимпаниты после травм уха, гнойные фронтиты при
травмах лба и т. д.);
2)
тяжелые формы вестибулярной дисфункции;
3)
особо сложные инородные тела JlOP-органов приподозрении
на
осложнения (воспаление мозговых оболочек, абсцесс мозга, упорные
невралгии, свищи, длительные нагноительные процессы);
4)
дефекты
ЛОР-органов,
при
которых
необходимы
восстановительные пластические операции;
5)
глоточные и гортанные стриктуры;
6)
тяжелые формы' контузий.
Раненных в наружное ухо или с нетяжелыми ранениями можно
эвакуировать в положении сидя. Раненных в глотку, гортань и трахею
необходимо эвакуировать срочно и в положении лежа. Особенно
щадящая эвакуация показана раненым с повреждением внутреннего
уха, сопровождающимся переломом основания черепа. Обращается
внимание студентов на определение годности к военной службе лиц с
последствиями травм носа, полости рта, челюстей, глотки, трахеи и
пищевода.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие.
240
Оборудование занятия:
1. Материалы по программированному контролю.
Ситуационные задачи по теме.
История болезни и сам пациент с травмами ЛОР органов.
Таблицы с травмами ЛОР органов.
Муляжи.
Носовое зеркало, шпатель, гортанное зеркало, ушные воронки,
бронхоэзофагоскоп.
7. Тампон для задней тампонады носа.
2.
3.
4.
5.
6.
План занятия:
1)травмы ЛОР органов, неотложная помощь при них;
2)химические ожоги глотки, гортани и пищевода;
3)инородные тела носа;
4)инородные тела глотки, пищевода;
5)инородные тела гортани, трахеи, бронхов;
6)инордные тела уха;
7)носовые кровотечения.
Вопросы к занятию:
1. Травмы носа: открытие и закрытие; со смещением отломков и
без смещения.
2. Пальпация носа, остановка кровотечения, передняя и задняя
тампонады.
3. Приготовление заднего тампона для носа.
4. Передняя и задняя риноскопия.
5. Техника вправления отломков наружного носа.
6. Методы удаления инородного тела носа.
7.
Инородные тела глотки, гортани, пищевода, методы их удаления.
8. Баллотирующие инородные тела трахеи, техника удаления.
9. Особенности первичной хирургической обработки ран на лице.
10. Наложение гипсовой повязки на наружный нос.
11. Травмы барабанной перепонки и их лечение.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
240
Преподаватель объясняет студентам особенности травм носа, ранений
лица и методы первичной хирургической обработки. На 2-3 больных
выделяет больного, изучает его историю болезни, ознакамливает с
методами обследования больных с травмами ЛОР органов и
особенностями удаления инородных тел из слухового прохода, носа,
глотки. Показывает бронхоэхофагоскоп и ознакамливает с методами
эндоскопии. Возможные осложнения при удалении инородных тел из
пищевода и дыхательных путей.
Контроль усвоения материала
Задание
Локализация инородных тел в ухе
Способы удаления инородных тел из носа
Эталон
Чаще всего в перепончато-хрящевом отделе
наружного слухового прохода
Тупым крючком – округлые, плотные, с гладкой поверхностью.
Пинцетом или зажимом - плоские
Наиболее опасные ино- Инородные тела трахеи, так как в большинстве
родные тела нижних
случаев они подвижны и при кашле возможно
дыхательных путей по их ущемление между голосовыми складками.
локализации и характе- По характеру – бобовые (горох, фасоль), т.к.
ру
в трахее в условиях тепла и влаги они разбуха
ют, что может привести к асфиксии
Методы удаления ино- Верхняя трахеобронхоскопия – манипуляция
родных тел из бронхов проводится через естественные пути.
Нижняя трахеобронхоскопия проводится в ран
нем детском возрасте после предварительной
трахеотомии
Возможные осложне1.Травма стенки пищевода.
ния инородных тел пи- 2.Перфорация пищевода.
щевода (1,2,3,4,5)
3.Эзофагит, периэзофагит.
4.Флегмона шеи.
5.Медиастенит.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Больной доставлен скорой помощью.
Во время драки получил удар по носу
При омотре – в сознании, бледен, АД
90/60 мм рт. ст., тахикардия. ОтмечаЕтся выраженное носовое кровотечеНие. При осмотре была рвота.
Диагноз? Тактика лечения?
Травма носа. Носовое кровотечение,
сотрясение головного мозга. Вторичная анемия.
Лечение: передняя тампонада носа,
госпитализация в ЛОР отделение,
срочное исследование крови для возможного восстановления кровопотеир. Обязательная консультация невро
240
патолога.
Ребенок 3-х лет. Жалобы матери на Инородное тело левой половины носа
односторонний гнойный насморк у Лечение – удалить тупым крючком.
него. Болен в течение 2-х недель.
Общее состояние удовлетворитель-
Ное. При осмотре: в левой половине
Носа обильное гнойное отднляемое.
На Р-грамме в левой половине носа
Образование округлой формы, диаМетром 1 см. Диагноз? Лечение?
Ребенок 2-х лет, ел арбуз; внезапно
поперхнулся, посинел, закашлялся,
перестал дышать. После восстановления дыхания продолжает беспокоить
кашель.При осмотре общее состояние
средней тяжести, дыхание умеренно
затруднено, приступообразный кашель. Во время кашля на трахее выслушивается хлопвющий звук (симптом флотации). Диагноз? Лечение?
Во время еды пожилой человек
подавился, после чего отметил появЛение болей и затруднение при прогЛатывании плотной пищи, боль за
Грудиной иррадиировала в межлопаТочную область. Дыхание свободное.
Диагноз? Лечебная тактика?
Инородное тело трахеи.
Необходима срочная прямая ларинго
скопия и удаление инородного тела.
При нарастании стеноза – трахеотомия и осмотр трахеи через трахеостому.
Инородное тело пищевода.
Срочно направить в оториноларингологическое отделение.
Лечение – эзофагоскопия, обнаружение и удаление инородного тела.
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОПУХОЛИ ЛОР ОРГАНОВ.
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
240
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Получить представление о многообразии опухолей верхних дыхательных
путей. Углубить знания относительно клиники и лечения основных видов
доброкачественных и злокачественных опухолей. Обратить внимание на
принципы ранней диагностики и профилактики рака гортани. Ознакомиться
с основными методами лечения злокачественных опухолей и их
результатами.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
В клинической практике врачи любой специальности постоянно
встречаются с заболеваниями ЛОР органов, которые могут достаточно
легко диагностированы общедоступными методами исследования. Врач
должен уметь на основании полученных знаний заподозрить
новообразование
(онкологическая
настороженность)
верхних
дыхательных путей и уха, своевременно проконсультировать больного
у ЛОР онколога.
Методические указания.
Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются
сравнительно часто и составляют около 6—8 % новообразований
человека всех локализаций. Особенности клинического течения,
диагностика, эффективность лечения и прогноз зависят от локализации
и распространенности новообразования. В соответствии с
международной классификацией, в основу которой положены
гистологические различия и особенности клинических проявлений,
среди новообразований верхних дыхательных путей и уха выделяют
доброкачественные и злокачественные опухоли, а также
опухолеподобные образования.
Клинические проявления раскрывают особенности роста
новообразования, его способность метастазировать, прорастать в
окружающие ткани; однако окончательное суждение о характере
240
образования
обычно устанавливается лишь с учетом результатов
гистологического исследования. Опухоли могут исходить из
эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и других тканей.
Наиболее часто они обнаруживаются в гортани; на втором месте по
частоте стоят нос и околоносовые пазухи, затем глотка; сравнительно
редко выявляются опухоли уха.
Занятие проводится в поликлинике, 15 минут — тестовый контроль
знаний студентами теоретического материала по теме. При
собеседовании рассматриваются вопросы клиники и лечения
доброкачественных и злокачественных новообразований верхних
дыхательных путей и уха в зависимости от морфологии и локализации
опухоли, пола и возраста больных. Особое внимание уделяется
предопухолевым состояниям, в частности папилломатозу гортани.
Подробно разбирается клиника рака гортани, принципы ранней
диагностики
этого
заболевания,
обращается
внимание
на
необходимость
комплексного
обследования
больных:
общее
обследование, прямые и непрямые методы эндоскопии, стробоскопия,
микроскопия,
стробомикроскопия,
биопсия,
цитологические
исследования, рентгенотомография гортани. Студенты должны
получить представление о методах лечения рака гортани и их
результатах в зависимости от стадии опухолевого процесса.
При разборе злокачественных опухолей глотки внимание студентов
обращается особенности клиники и лечения злокачественных опухолей
лимфаденоидного глоточного кольца. Рассматривается клиника,
диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа и его
придаточных пазух. Обращается внимание на
возможность
возникновения злокачественных опухолей уха на фоне хронического
гнойного среднего отита.
На занятиях студенты знакомятся с современными методами
лечения злокачественных опухолей: хирургическимрезекция
гортани,расширенная
ларингэктомия,ринотомия,
фаринготомия,операции
на
сосудах, лучевым дистанционное, интракавитальное и интратуморальное облучение;
медикаментозным
общая
и
регионарная
химиотерапия,
гормонотерапия.
Проводится разбор больных после лечения злокачественных
опухолей верхних дыхательных путей в отдаленные сроки.
Поскольку в Международных гистологических классификациях
опухолей предусмотрено подразделение их по клиническому признаку
лишь на доброкачественные и злокачественные без учета степени
злокачественности, распространения и чувствительности к
ионизирующему излучению, понятно стремление клиницистов
преодолеть эти недостатки, выработать классификацию, максимально
удовлетворяющую
требованиям практики.
240
Наиболее приемлемой в оториноларингологической практике
является классификация Н. А. Карпова, которая используется в нашей
клинике с незначительными изменениями уже в течение многих лет. В
данной классификации учитываются следующие признаки опухоли:
клинический признак — степень злокачественности
(доброкачественные, пограничные, злокачественные,
высокозлокачественные опухоли), морфологический признак—
тканевое происхождение и степень клеточной дифферен- цировки,
биологический признак — чувствительность к ионизирующему
излучению, возрастающая по мере снижения степени
дифференцировки клеточных элементов. Раскроем основные положения классификации.
ТИП ОПУХОЛИ
I тип. Высокодифференцированные опухоли.
1я группа. Доброкачественные опухоли.
2я группа. Пограничные опухоли (обладают некоторыми
свойствами, присущими злокачественным опухолям: склонностью к
рецидивированию, к разрушению соседних костных образований и
др.).
II тип. Дифференцированные опухоли.
я группа. Эпителиальные злокачественные опухоли.
2я группа. Соединительнотканные злокачественные опухоли.
3я группа. Нейрогенные (нейроэктодермальные) злокачественные опухоли.
III тип. Низкодифференцированные тонзиллярные высокозлока
чественные опухоли.
Классификация предусматирвает общепринятое распределение по
стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого
процесса: первичной опухоли — Т (tumor), регионарных метастазов —
N (nodulus) и отдаленных метастазов — М. (metastasis), при
отсутствии последних применяется обозначение М 0 , при наличии —
Мь
1-
Степень распространения первичной опухоли
я степень — Т 1 — опухоль поражает одну анатомическую часть
органа;
2- я степень — Т 2 — опухоль поражает не более двух анатомических
частей органа;
3- я степень — Тз — опухоль поражает больше двух анатомических
частей органа, не распространяясь за его пределы;
4- я 240
степень — Т 4 — опухоль поражает большую часть органа,
распространяясь за его пределы.
1-
N 0 — регионарные метастазы не определяются;
N 1 —односторонний подвижный (смещаемый и в горизонтальной, и
в вертикальной плоскостях) одиночный узел;
N 2 — двусторонние подвижные одиночные узлы; односторонние
подвижные множественные узлы; односторонние ограниченно
подвижные узлы; односторонние подвижные контрлатеральные узлы;
N 3 —односторонние неподвижные узлы; односторонние ограниченно
подвижные контрлатеральные узлы; двусторонние ограниченно
подвижные узлы;
N 4 — двусторонние неподвижные узлы; пакеты узлов, спаянных
между собой и с ближайшим костным образованием (позвонком,
нижней челюстью, сосцевидным отростком, ключицей).
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие.
Оборудование занятия:
Материалы программированному контролю.
Ситуационные задачи по теме.
История болезни и обсуждение данного конкретного случая. 1
Муляж
гортани,
таблицы
с
доброкачественными
и
злокачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха.
5. Гортанные щипцы для биопсии.
6. Гортанный шприц.
7. Гортанное
240
зеркало.
1.
2.
3.
4.
План занятия:
1)классификация опухолей верхних дыхательных путей;
2)доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха;
3)юношеская ангиофиброма носоглотки;
4)папилломатоз гортани у детей;
5)злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;
6)тонзиллярные (радиочувствительные) опухоли глотки;
7)рак гортани, стадии и клиника;
8)принципы и методы лечения рака гортани.
Вопросы к занятию:
1. Назовите
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
основные симптомы поражений полости носа и
придаточных пазух злокачественными новообразованиями.
Основные признаки фибромы основания черепа.
Характеристика опухоли Шминке.
Методы
лечения
низкодифференциальных
тонзиллярных
высокозлокачественных опухолей.
Международная классификация опухолей.
Основные симптомы рака гортани.
Комбинированный метод лечения рака гортани.
Рак среднего уха, способы лечения.
Биопсия в зависимости от места расположения опухоли.
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Преподаватель демонстрирует студентам методику передней, средней и
задней риноскопии. Если имеется подозрение на поражение
гайморовых пазух обсуждаются контрастные рентгенограммы ранее
лечившихся больных. Проведение биопсии с использованием
конхотомов. Обсуждении опухолей среднего отдела глотки,
подчеркивается высокая рентгенчувствительность этих опухолей и
одновременное быстрое рецидивирование опухолей этой локализации.
При обсуждении опухолей гортани обращает внимание, что все 3 этажа
гортани имеют свои особенности клинического течения. Подчеркивает
значение гистологического исследования для верификации диагноза.
240
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.
240
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
Гаджимирзаев Г.А.
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
Факультет Педиатрический
Курс V
Автор (ы):
240
1. Гаджимирзаева Р.Г.
2. Гамзатова Э.Г.
Цель занятия.
Ознакомить
студентов
с
диагностикой
сифилитических
склеромных и туберкулезных поражений верхнего отрезка
дыхательных путей. Указать на сложность их диагностики,
принципах профилактики, диспансеризации и лечения.
Время: 2 академических часа (90 мин).
Мотивация темы занятия.
В клинической практике врачи любой специальности постоянно
встречаются с заболеваниями ЛОР органов, которые могут достаточно
легко диагностированы общедоступными методами исследования. Врач
должен уметь полученные знания применять для постановки диагноза
или своевременно направить к специалисту. Этот вид патологии
значительно участился в последнее десятилетие и их клиническая
картина нередко доминирует поражения уха, горла и носа, в связи с
чем диагностика этих процессов не возможна без участия
оториноларинголога. Это же следует сказать и о ранней диагностике
синдрома неспецифического иммунодефицита, симптоматика которого
нередко начинается патологическими изменениями со стороны органов
уха, горла и носа.
Методические указания.
Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей ЛОР
органов следует проводить не только с доброкачественными опухолями, но
и обязательно исключать инфекционные гранулемы — сифилис, туберкулез,
склерому. Помогают этому специфические серологические реакции,
наличие кожных проявлений сифилиса, туберкулезных очагов в других
органах, исследование микрофлоры отделяемого из носа, данные
микроскопии склеромных и туберкулезных инфильтратов и, конечно,
особенности риноскопической картины, в частности, локализации
патологического процесса. Для люетических гумм и туберкулезных
инфильтратов излюбленной локализацией является перегородка носа или
его преддверие, для склеромных инфильтратов — преддверие и область
хоан, в240то время как для злокачественных опухолей более характерно
поражение латеральной стенки носа с одной стороны или задних отделов
полости носа. Третичный сифилис проявляется в глотке на ее задней стенке
или в своде в виде гуммы — малоболезненного четко отграниченного
плотного инфильтрата, при распаде которого образуется глубокая язва с
отвесными ровными краями и сальным дном. Диагностику облегчают
анамнез и данные серологических исследований.
При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду и
такое опухолеподобное поражение, как гранулематоз Вегенера — тяжелое
заболевание, часто с фатальным исходом. Впервые оно было описано в 1931
г. Клнигером как особая разновидность узелкового периартернпта, а
подробно изучено Вегенером в 1936—1939 гг. Необходимость н
дифференциальном диагнозе обусловлена тем, что у 2/з больных
гранулематозом Вегенера имеются поражения верхних дыхательных путей и
уха, а более чем в половине случаев заболевание начинается с язвеннонекротических изменений в носу. Через некоторое время (несколько
месяцев, 1—2 года) наступает генерализация процесса с вовлечением
внутренних органов. Исход летальный, поскольку радикальных средств
лечения нет.
Диагностику проводят с учетом характерных для гранулема- тоза
Вегенера признаков:
а)
язвенно-некротический
ринит
(бугристая,
ярко-красная
гранулематозная ткань с некрозом, покрытая трудноснимаю- щимся
налетом, располагающаяся в области носовых раковин и верхнем
отделе перегородки носа);
б) частичное или полное разрушение перегородки носа, одностороннее поражение костной основы носовых раковин и моно синуит, выявляемые при рентгено-томографическом исследовании носа
и околоносовых пазух;
в) морфологические изменения ткани, взятой из пораженных
участков слизистой оболочки носа, — некротизирующиеся гранулемы,
содержащие гигантские многоядерные клетки, на фоне васкулитов с
поражением мелких артерий и вен.
Прогрессирование процесса может привести к появлению язвеннонекротических и гранулематозных изменений слизистой оболочки
глотки, гортани, трахеи. В этом случае появляется боль в горле, стридорозное дыхание. Возможно поражение околоносовых пазух (чаще
верхнечелюстных), однако несмотря на ярко выраженную клиническую
картину гайморита, при пункции пазух гнойного содержимого нередко
не получают.
Частым клиническим признаком гранулематоза Вегенера во вто рой и
третьей стадиях является поражение легких, сопровождающееся
кашлем, иногда с кровохарканием, одышкой. Как правило, наблюдается 240
диссоциация между скудной аускультативной картиной и выраженными рентгенологическими изменениями. Поражение почек при
этом заболевании также наблюдается во второй и третьей стадиях и
характеризуется протеинурией, микрогематурией, прогрессирующей
почечной недостаточностью.
Диагностика гранулематоза Вегенера должна основываться на
адекватной оценке изменений со стороны верхних дыхательных путей,
особенно носа и околоносовых пазух. Важным является биопсия
грануляционной ткани с последующим гистологическим исследованием.
Лечение заболевания состоит в длительном применении гормональных препаратов и цитостатиков. Среди кортикостероидных пре паратов предпочтительней всего преднизолон, который применяется
через рот, начинают лечение высокими дозами и затем длительно про водят поддерживающую терапию. Среди цитостатиков чаще применяется азатиоприн и циклофосфен в дозе 2 мг/кг через рот.
Прогноз при этом заболевании неудовлетворительный.
Поражение ЛОР-органов при СПИДЕ. Синдром приобретенного
иммунодефицита (СПИД) распространен во всем мире, поражает
людей всех рас и национальностей и является болезнью со смертельным исходом в 100% случаев.
Этиологическим агентом СПИД является ретровирус, именуемый
как вирус иммунодефицита человеческий (ВИЧ).
Существует несколько путей передачи инфекции от человека к человеку: через кровь (при инъекциях), слизистые оболочки при сексуальных контактах, через плаценту от матери к ребенку. Инкубацион ный период обычно длится от 3 до 11 лет.
Патогенез СПИД обусловлен нарушением клеточного и гуморального иммунитета. ВИЧ поражает субпопуляцию Т-хелперов, а также
другие лимфоидные и нервные клетки.
Клиника СПИД весьма многообразна и характеризуется развитием
инфекционного и опухолевого процессов. В развитии заболева ния
имеется несколько периодов: 1) инкубационный; 2) острая первичная
ВИЧ-инфекция; 3) латентный период; 4) генерализованная
На коже головы появляются красные или гиперпигментированные
пятна, которые в последующем трансформируются сначала в папулы и
бляшки, а затем сливаются и образуют инфильтраты. Образование
локализуется чаще в области ушных раковин и заушных складок, в
полости рта на твердом и мягком небе, на слизистой оболочке щек, на
миндалинах, в гортани, что сопровождается осиплостью.
Диагностика. Установление диагноза ВИЧ-инфекции производится
на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и
лабораторных исследований. Методы лабораторной диагностики ВИЧинфекции основаны на определении специфических анти-ВИЧ-антител
в биологических жидкостях организма. Стандартной и наиболее
доступной
процедурой является выявление антител к ВИЧ
240
серологическим методом в реакции иммуноферментного анализа
(ИФА) с последующим подтверждением их специфичности в реакции
иммунного блоттинга. Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед
до 3 мес с момента заражения.
В последнее время для диагностики ВИЧ-инфекции стали применять
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий оценить
“вирусную
нагрузку”,
которая
резко
возрастает
по
мере
прогрессирования заболевания.
Лечение. Средств, позволяющих радикально излечивать больных
ВИЧ-инфекцией, в настоящее время не существует. Лечебные
мероприятия направлены на предупреждение или замедление
прогрессирования болезни. Основу составляют специфические
противовирусные препараты, в том числе антиретровирусные:
зидовудин, диданозин, ловирдид, ритонавир, индинавир и др. Лечение
антиретровирусными препаратами необходимо начать до развития
сколько-нибудь существенного иммунодефицита и проводить
пожизненно. Эффективность лечения контролируется систематическим
измерением величины вирусной нагрузки и динамикой количества
CD4 + Т-лимфо- цитов.
Применяют также разнообразные средства для лечения оппортунистических инфекций, заболеваний крови, опухолей и т.д.
Лечение вторичных инфекций ЛОР-органов у ВИЧ-инфицированных
имеет свои особенности. Назначают большие дозы направленных
против возбудителя препаратов, увеличивают срок их применения,
проводят
профилактический
прием.
Нельзя
назначать
иммуностимулирующие и иммунодепрессивные средства.
Прогноз. При ВИЧ-инфицировании прогноз в целом неблагоприятный, поэтому наиболее важное значение имеет общественная и
индивидуальная профилактика заболевания. Своевременно начатая
комплексная
терапия
позволяет
отсрочить
манифестацию
патологических проявлений в виде СПИДа иногда на десятилетие и
более.
Распределение времени
1.Выявление отсутствующих - 5 мин.
2.Контроль готовности к занятиям (традиционный или програмирован
ный)
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя-55
мин.
4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие.
240
Оборудование занятия:
Материалы программированному контролю.
Ситуационные задачи по теме.
История болезни и обсуждение данного конкретного случая. 1
Муляж
гортани,
таблицы
с
доброкачественными
и
злокачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха.
5. Гортанные щипцы для биопсии.
6. Гортанный шприц.
7. Гортанное зеркало.
1.
2.
3.
4.
План занятия:
1)склерома дыхательных путей;
2)туберкулез верхних дыхательных путей и уха;
3)сифилис носа,глотки и гортани;
4)гранулематоз Вегенера;
5)поражение ЛОР органов при ВИЧ-инфекции.
Вопросы к занятию:
1.В каком отделе носовой перегородки возникают разрушения при
сифилисе?
2.Какие излюбленные места локализации склеромных поражений
верхних дыхательных путей?
3.В каком отделе носа возникают разрушения при туберкулезе?
4.Для какого заболевания характерен симптом дисфагии?
5.Какая из инфекционных гранулем оставляет звездчатые рубцы в зе ве?
6.При
каком
заболевании
производится
алкоголизация
верхнегортанного нерва?
7.Методы лечения склеромы?
240
Указания к руководству самостоятельной работы студентов:
Занятие проводится в поликлинике. Раздаются тематические
больные, у которых необходимо собрать жалобы, анамнез. Больные
тщательно осматриваются студентами. Затем группа студентов,
которая обследовала каждого больного, коротко докладывает
преподавателю данные, касающиеся обследованного. Совместно с
преподавателем назначается лечение. Наиболее интересные больные
с характерными, ярко выраженными для отдельного заболевания
сиптомами демонстрируются по возможности всем студентам.
Минимум латинских терминов, которые студенты обязаны
знать к теме
1.Расстройство дыхания - Stridor
2.Расстройство голоса - Disphonia
3.Отсутствие голоса - Aphonia
4.Вдыхание лекарственных веществ - Inhalacio
5.Вдувание лекарственных веществ - Insuflacio
6.Склерома дыхательных путей - Scleroma respiratoria
Литература.
Основная:
1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.
М.: Медицина, 2002;
2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. М.: ООО «МИА»,2006;
3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.
М.: «ГЭОТАР», 2008.
Дополнительная:
4.Солдатов
240 И.Б. Лекции по оториноларингологии.М: «Медицина»,1990.