Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных

На правах рукописи
Воробьева Екатерина Ивановна
Повышение эффективности лечения одонтогенных
воспалительных заболеваний при использовании нестероидных
противовоспалительных препаратов
14.01.14 – «Стоматология» (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А. И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
СОХОВ Сергей Талустанович
Официальные оппоненты:
Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России,
заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и
имплантологии).
Медведев Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор
(Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России,
заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии).
Ведущее учреждение:
ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России»
Защита состоится «____»_____________2013 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу 127473, Москва,
ул. Делегатская, д. 20 стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А. И.
Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент
_____________ 2013 г.
Дашкова Ольга Павловна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
В практике хирургической стоматологии одонтогенные воспалительные
заболевания, такие, как альвеолит челюстей (К10.3), острый периостит
челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01),
являются наиболее частой нозологией (Т. Г. Робустова, 2007, 2010;
А. А. Тимофеев и соавт., 2008; А. Р. Андреищев, Т. Д. Федосенко, 2009; К. Г.
Бом и соавт., 2009; А. А. Кабанова, 2012; Т. Л. Маругина и соавт., 2012).
Данные
заболевания
проведения
оперативных
отличаются
адекватного
выраженным
обезболивания
вмешательств,
не
необходимых
чувством
только
для
их
при
боли,
требуя
выполнении
лечения,
но
и
в
послеоперационном периоде ведения больных (О. А. Зорина и соавт., 2012).
Согласно этиопатогенетическому принципу (И. В. Багдасарова, 2004;
М. Л. Кукушкин, 2008; Р. М. Балабанова, 2012; А. М. Беловол, 2012) для
лечения
боли
в
стоматологии
противовоспалительные
препараты,
широко
применяют
блокирующие
синтез
нестероидные
медиаторов-
алгогенов (Л. Н. Максимовская и соавт., 2012). Одним из таких препаратов
является кеторолака трометамин, благодаря анальгетическому действию,
сопоставимому с трамадолом (Н. А. Шостак и соавт., 2006; Г. И. Брагина и
соавт., 2006; И. В. Молчанов и соавт., 2012). Однако, невозможность его
длительного применения, связанная с побочными эффектами, способствовала
разработке селективных нестероидных противовоспалительных препаратов,
таких как нимесулид (М. А. Евсеев, 2008), который при менее выраженном
анальгетическом эффекте оказывает мощное противовоспалительное действие.
В подавляющем большинстве работы по изучению терапевтического
потенциала и безопасности нимесулида производились у лиц, страдающих
ревматическими заболеваниями
(А. Е. Каратеев, 2011). Однако, научных
4
исследований, посвященных изучению данного препарата в стоматологической
практике на порядок меньше (Т. А. Галанова, 2009; Э. Т. О. Ахмедов, 2009).
По данным В. Г. Атрушкевич, У. А. Пихлак (2005) применение
нимесулида и кеторолака трометамина в стоматологии изучено недостаточно.
В. В. Лабис в своей работе (2007) указала на недостаточность данных о
самостоятельном
использовании
нестероидных
противовоспалительных
средств в качестве единственной группы препаратов при воспалительных
заболеваниях челюстно-лицевой области. Л. И. Самигуллина (2012) также
указывает
на
необходимость
оптимизации
применения
нестероидных
противовоспалительных препаратов в стоматологии, отмечая ошибки при их
назначении,
в том числе нимесулида, что вероятно связано с отсутствием
практических рекомендаций по использованию и дозировке данного препарата
для лечения стоматологических заболеваний.
В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений об
иммунологической
активности
ротовой
жидкости
при
применении
нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении одонтогенных
воспалительных заболеваний.
Отсутствие
критериев
выбора,
схем
использования
препаратов
кеторолака трометамина и нимесулида, рекомендаций по оптимальной
длительности
фармакотерапии
противовоспалительными
препаратами
данными
в
амбулаторной
нестероидными
хирургической
стоматологии послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности и безопасности лечения одонтогенных
воспалительных
заболеваний
при
использовании
нестероидных
противовоспалительных препаратов.
Задачи исследования.
1.
Изучить выраженность чувства боли у пациентов с одонтогенными
воспалительными заболеваниями. Определить показания для применения
5
различных
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
с
учетом
интенсивности чувства боли.
2.
Разработать
схему
применения
нестероидного
противовоспалительного препарата нимесулид и оценить ее клиническую и
анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных
заболеваний.
3.
Разработать схему последовательного применения нестероидных
противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и
оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении
одонтогенных воспалительных заболеваний.
4.
Провести мониторинг иммунологических показателей ротовой
жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1β,
интерлейкин-4, а также уровня общего белка при использовании различных
схем применения нестероидных противовоспалительных препаратов для
лечения одонтогенных воспалительных заболеваний в сравнении с группой
здоровых добровольцев.
5.
Провести
корреляционный
анализ
клинических
признаков
воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости
при лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями с
использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Предложен и апробирован в клинике способ лечения неспецифических
одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Патент
на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010) с использованием
нестероидных
противовоспалительных
препаратов,
основанный
на
последовательном применении кеторолака трометамина и нимесулида.
В
клинических
условиях
получены
данные
о
терапевтической
эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов
кеторолака трометамина и нимесулида в процессе лечения пациентов с
6
неспецифическими
одонтогенными
воспалительными
заболеваниями
челюстно-лицевой области.
Проведен сравнительный анализ содержания иммунологических
биохимических
показателей
ротовой
жидкости
и
(секреторного
иммуноглобулина А, интерлейкинов 1β и 4, общего белка) у пациентов с
неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями и у
здоровых добровольцев, не отягощенных общесоматической
патологией.
Изучена динамика данных показателей в процессе проведенной терапии
одонтогенных воспалительных заболеваний с применением и без применения
нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен корреляционный
анализ
клинических
иммунологических
одонтогенными
проявлений
параметров
воспалительного
ротовой
воспалительными
жидкости
заболеваниями
у
при
процесса
и
пациентов
с
использовании
нестероидных противовоспалительных препаратов.
Для пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями
разработаны
различные
варианты
применения
нестероидных
противовоспалительных препаратов в зависимости от выраженности чувства
боли и клинических признаков воспаления.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований предложен и внедрен в
клиническую практику новый эффективный способ лечения одонтогенных
воспалительных заболеваний, таких как альвеолит челюстей (K10.3), острый
периостит челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные
зубы (К01), основанный на последовательном применении неселективных и
селективных нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака
трометамина и нимесулида.
Разработаны схемы применения нестероидных противовоспалительных
препаратов нимесулида и кеторолака трометамина, в зависимости от
выраженности чувства боли и характера патологии, для лечения одонтогенных
воспалительных заболеваний.
7
Оптимизированы
противовоспалительной
сроки
проведения
терапии
препаратами
анальгетической
нимесулид
и
и
кеторолака
трометамин при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
Основные положения, выносимые в защиту.
Результаты
одонтогенными
применения
нового
воспалительными
способа
лечения
заболеваниями,
пациентов
направленного
с
на
обезболивание после проведенного хирургического вмешательства и ускорение
купирования воспалительного процесса.
Оценка изменения иммунологических показателей ротовой жидкости у
пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями до и после
проведенного
лечения
с
использованием
нестероидных
противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и
без их применения, а также сравнительный анализ с показателями у здоровых
людей.
Рекомендации по повышению эффективности лечения неспецифических
одонтогенных воспалительных заболеваний (альвеолит челюстей, острый
периостит челюстей, острый перикоронит и ретенированные зубы) с
использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида
и кеторолака трометамина.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлен подбор, клиническое обследование и
стоматологическое лечение 135 пациентов, удовлетворяющих критериям
включения в исследование.
Автором
самостоятельно
разработан
способ
последовательного
применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака
трометамина и нимесулида.
Автором лично проработан большой объем научной литературы,
статистическая обработка, анализ и обобщение полученной информации,
подготовка текстовой и иллюстрированной частей работы.
8
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королевская
стоматологическая поликлиника» (Россия, Королев, 17-18 декабря 2009 г.),
Российско-Белорусской
научно-практической
конференции
I
по
нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта»
(Россия, Смоленск, 09-10 сентября 2010 г.),
IX Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы в стоматологии - 2010»
(Россия, Ростов-на-Дону, 24-26 ноября 2010 г.), на XVIII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.),
на
совместном
заседании
кафедр
стоматологии
общей
практики
и
анестезиологии ФПДО, госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой
хирургии ФПДО и
лаборатории
изучения боли
и
методов
обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ имени
А. И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 27 июня 2012).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в
клиническую практику центра
стоматологии и ЧЛХ МГМСУ имени А. И. Евдокимова, МЛПУ «Королевская
стоматологическая поликлиника» г. Королева, ООО «Фирма Алена» (г. Москва).
Материалы диссертационного исследования используются в учебном
процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО
МГМСУ имени А. И. Евдокимова при обучении интернов, ординаторов, на
циклах повышения квалификации врачей-стоматологов.
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе
1 монография, 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства
образования и науки РФ, включая 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и
методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения
9
полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка
литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация
содержит 10 таблиц, 27 рисунков. Список литературы состоит из 237
источников, в том числе 156 отечественных и 81 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В клиническом исследовании приняли участие 135 пациентов в возрасте
от 18 до 85 лет (46 мужчин (36%), 89 женщин (66%)), среди них 117 пациентов
с
одонтогенными
воспалительными
заболеваниями
и
18
здоровых
добровольцев.
Критериями
сопутствующей
не
включения
патологии
в
в
стадии
исследование
обострения
являлось
или
наличие
декомпенсации,
необходимость применения антибактериальных препаратов в комплексном
лечении пациентов. Исследования проведены в соответствии с этическими
принципами проведения научных медицинских исследований с участием
человека.
Для оценки результатов исследования пациенты с одонтогенными
воспалительными заболеваниями разделены на 3 группы, каждой из которых
был предложен различный комплекс лечебных назначений. Группа № 4
состояла из здоровых добровольцев и была сформирована для контроля
лабораторных исследований. Пациентам группы № 4 лечение не проводилось.
Критериями отбора пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями в ту или иную исследуемую группу являлись: интенсивность
болевого синдрома, характер сопутствующей соматической патологии.
Так, критерием отбора пациентов в группу № 1 явилось наличие болевого
синдрома «низкой интенсивности», т.е. ≤ 4 баллам по цифровой рейтинговой
шкале. Группу № 1 составили 47 пациентов.
10
Критерием отбора пациентов в группу № 2 явился болевой синдром
«средней и высокой интенсивности»: от 4 до 10 баллов по цифровой
рейтинговой шкале. Группу № 2 составили 36 пациентов.
Группа № 3 – явилась группой сравнения, ее составили 34 пациента. В
данную группу вошли пациенты, отказавшиеся от применения лекарственных
препаратов
по
противопоказания
препаратов
собственному
к
(язвенная
желанию,
применению
болезнь
а
также
нестероидных
органов
лица,
имеющие
противовоспалительных
желудочно-кишечного
тракта,
аллергические реакции на НПВП).
Всем обследуемым пациентам с одонтогенными воспалительными
заболеваниями проводилось хирургическое лечение в полном объеме, а в
послеоперационном периоде было назначено местное лечение, включающее в
себя использование местных антисептических средств (раствор хлоргексидина
биглюконата 0,05%, раствор мирамистина 0,01% - в виде полосканий либо
ротовых ванночек, мазь метрогил-дента – в виде аппликаций).
В послеоперационном периоде дополнительно к местному лечению
пациентам
была
назначена
консервативная
терапия,
вариант
которой
различался для каждой группы обследованных.
1 группа получала моно курс НПВП:
 нимесулид 100 мг – 2 раза в день внутрь в течение 5-ти дней;
2 группа получала последовательный курс НПВП:
 в первые-вторые сутки: кеторолака трометамин 10 мг внутрь, (до 60
мг/сутки),
 во вторые-пятые сутки: нимесулид 100 мг – 2 раза в день внутрь;
3 группа исключала применение НПВП.
Эффективность проводимой терапии в каждой исследуемой группе
оценивали по динамике интенсивности чувства боли, общих и местных
признаков воспаления, иммунологических показателей ротовой жидкости на
этапах лечения. Для регистрации полученных данных с целью дальнейшего
анализа разработан протокол клинического обследования пациента, где
11
регистрировались данные осмотра, медикаментозное и хирургическое лечение,
а также динамика воспалительных проявлений и чувства боли в процессе
лечения.
Эффективность обезболивания оценивалась по цифровой рейтинговой
шкале, которая включала в себя изображение
интенсивности боли в виде
рисунков, отражающих эмоции, с подробным описанием для каждого рисунка и
присвоением ему определенного балла (от 0 до 10). Данные шкалы,
позволившие провести мониторинг болевой симптоматики в динамике
воспалительного процесса, также заносились в протокол.
До лечения и в процессе проводимой терапии (на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е
сутки) оценивали общие и местные признаки воспаления, характерные для
исследуемых заболеваний, а именно: температуру тела, реакцию регионарных
лимфатических узлов, гиперемию, отек слизистой оболочки в области раны,
наличие и характер экссудата, наличие и степень воспалительной контрактуры
жевательных мышц.
Состояние регионарных лимфатических узлов оценивали пальпаторно и с
помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на 1-е и 7-е сутки лечения. УЗИ
выполнялось на аппарате iU-22 (Philips, Голландия), с датчиками линейного
сканирования L 17-5, L 15-7 io; диапазоном рабочих частот 5-17 МГц, с
использованием В-режима и цветового допплеровского картирования.
Лабораторные иммунологические исследования проводились на базе
института диагностики и профилактики социально-значимых заболеваний –
ООО
«Прогрессивные
эффективности
Био-Медицинские
проводимого
лечения
Технологии».
одонтогенных
Для
оценки
воспалительных
заболеваний с использованием НПВП нимесулид и кеторолака трометамин
нами
проведено
исследование
иммунологических
и
биохимических
показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А,
интерлейкин-1β, интерлейкин-4, общий белок. Исследуемые показатели были
изучены с позиций сравнения усредненных значений у пациентов всех
исследуемых групп до и после проведенного лечения. Смешанную слюну
12
собирали без стимуляции после ополаскивания полости рта водой в пробирки,
которые хранили при температуре: -18 °С до момента проведения анализа.
Забор ротовой жидкости проводился до лечения и по окончании лечебного
курса.
Метод статистического анализа полученных результатов
Количественные
показатели,
полученные
в
ходе
проводимых
исследований, были внесены в электронную базу данных. Дальнейшая
статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных
статистических
программ
с
применением
методов
непараметрической
статистики.
Методика статистического анализа включала расчет средней величины с
вычислением средней арифметической М, средней ошибки m, и вероятности
различий Р, с использованием компьютерной программы Excel для Microsoft.
Сравнение средних значений двух выборок проводилось с помощью t-критерия
Стьюдента. Достоверными считались различия 95 % (Р≤0,05) (Е. В. Гублер,
1978, В. М. Зайцев и соавт., 2006).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты оценки чувства боли в процессе лечения.
В процессе лекарственной терапии
у пациентов группы № 1,
медикаментозное лечение которой было представлено моно-курсом НПВП,
зарегистрировано достоверное снижение интенсивности чувства боли к 7-м
суткам лечения (P<0,001), однако, снижение интенсивности чувства боли
между периодами наблюдения не носило достоверный характер (P>0,1) (рис. 1).
В группе № 2 в течение первых 6-ти часов после проведенного
оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение боли на 60,3%,
достоверное
между
всеми
периодами
наблюдения,
что
подтверждает
выраженное анальгетическое действие кеторолака трометамина, принимаемого
пациентами в этот период. А с началом применения нимесулида отмечено
недостоверное усиление болевых ощущений на 5,5 %. В дальнейшем
13
зарегистрировано плавное, но недостоверное снижение интенсивности боли,
что вероятно связано с меньшей анальгетической активностью препарата.
В группе сравнения отмечено достоверное увеличение выраженности
чувства боли к 4 часам после оперативного вмешательства на 50,5%. Снижение
же
болевой
симптоматики
зарегистрировано
лишь
к
первым
суткам
послеоперационного периода.
Рис. 1. Динамика интенсивности чувства боли в баллах у пациентов в процессе
применения различных вариантов лекарственной терапии
Результаты оценки признаков воспаления в процессе лечения.
Площадь очага гиперемии слизистой оболочки в области раны в процессе
проводимой терапии в группе №1 достоверно снизились на 98,9 %, в группе
№ 2 на 94,7 %, в группе сравнения – на 83,9 %. Во всех группах обследуемых
изменения носили достоверный характер (P<0,001). К 7-м суткам наблюдения
значение площади гиперемии в группе сравнения было достоверно выше
(P<0,01), чем в прочих исследуемых группах, принимавших нимесулид и
кеторолака трометамин, а именно: на 92,6 %, выше, чем в группе № 1, на 69,9 %
выше, чем в группе № 2. Кроме того, в группе сравнения уменьшение данного
14
показателя было зарегистрировано лишь с 3-х суток проводимого лечения, в то
время как в группах, принимавших исследуемые НПВП, подобная динамика
отмечалась уже с первых суток после хирургического вмешательства.
Отек слизистой оболочки полости рта полностью отсутствовал к 7 суткам
проводимого лечения в группе № 1 у 87 % пациентов, в группе № 2 – у 65,3 %
обследуемых, в группе сравнения уже через неделю проводимого лечения отек
не наблюдался лишь у 26,4 % пациентов.
На фоне приема противовоспалительного препарата нимесулид у
пациентов группы № 1 к окончанию проводимого лечения достоверно
снизились
показатели
степени
увеличения
и
количества
увеличенных
регионарных лимфатических узлов на 75,7 % и 67,6 % соответственно (P<0,001)
(рис. 2, 3). Снижение данных показателей также зарегистрировано и в группах
№ 2, и № 3, но изменения носили недостоверный характер (P>0,05).
Ограничение открывания рта на 7-е сутки проводимого лечения
зарегистрировано в группе № 1 у 6,45% пациентов, в группе № 2 – у 17,3%,
пациентов, в группе сравнения – у 5,26 % обследуемых. Высокий процент
пациентов, имеющих ограничение открывания рта в группе № 2, обусловлен
тем, что большая часть больных, составивших эту группу, имели диагноз
полуретенция, дистопия третьего моляра нижней челюсти, удаление которого
зачастую
сопровождается
воспалительной
контрактурой
жевательной
мускулатуры в послеоперационном периоде.
Таким образом, клинические исследования показали выраженный регресс
большинства местных признаков воспаления, таких как гиперемия и отек
слизистой оболочки в области раны, увеличение регионарных лимфатических
узлов
в
процессе
лечения
пациентов,
принимающих
нестероидные
противовоспалительные препараты нимесулид и кеторолака трометамин, в
отличие от группы сравнения, изменения в которой носили менее интенсивный
характер. Особенно яркая динамика отмечена в группе № 1, принимающей в
комплексном
лечении
нимесулид,
что
подтверждает его
выраженную
противовоспалительную активность. Наиболее интенсивное снижение болевой
15
чувствительности зафиксировано у пациентов группы № 2 в период
применения кеторолака трометамина, доказывая выраженный обезболивающий
эффект применяемого препарата.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование высокого разрешения. Режим ЦДК. В
правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический узел
размерами 0,9х0,7 см, с ровными, местами нечеткими контурами, пониженной
эхогенности, со снижением дифференцировки. Васкуляризация усилена в
проекции ворот
Рис. 3. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в динамике. Режим
ЦДК. В правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический
узел размерами 0,7х0,4 см, с четкими, ровными контурами, пониженной
эхогенности, со снижением дифференцировки. Определяются единичные
сосудистые структуры в проекции ворот. Положительная динамика
16
Рис. 4. Пациент Г., 20 лет. Ретенция
третьего моляра нижней челюсти.
Состояние ремиссии
Рис. 5. Фрагмент ортопантомограммы.
В костной ткани ветви нижней
челюсти,
в
зоне
дистальной
поверхности коронки зуба 4.8.
визуализируется
«полулуние
Вассмунда»
Рис. 6. Тот же пациент. Состояние
после проведенного хирургического
Вмешательства (рана частично ушита).
В устьевой части лунки
оставлена йодоформная турунда на
2-е суток
Рис. 7. Тот же пациент. Состояние
на 7-е сутки. Отмечается расхождение
швов в области дистального разреза.
Рана в стадии эпителизации.
Слизистая бледно-розовая, не отечна.
Фибринозного налета,
воспалительного экссудата не
определяется
Результаты лабораторных иммунологических исследований.
Анализ медиаторов воспаления и иммунного ответа в ротовой жидкости
показал, что в острый период изучаемых нами одонтогенных воспалительных
заболеваний отмечалось повышение уровня провоспалительного цитокина
интерлейкина-1β. Так, в группе № 1 уровень интерлейкина-1β до проводимого
лечения составлял 444,6 ± 4,8 пкг/мл, в группе № 2 среднее значение его было
равно 301 ± 6,04 пкг/мл, в группе сравнения 310 ± 3,91 пкг/мл. В группе же
здоровых добровольцев этот показатель составлял 206,8 ± 1,8 пкг/мл.
17
Кроме того, до
проводимого лечения отмечено повышение уровня
общего белка в ротовой жидкости у всех обследуемых пациентов, а также
зафиксирован повышенный уровень секреторного иммуноглобулина-A у
пациентов в группах № 1 и № 3 (150,0 ± 3,21 мкг/ мл и 147,0 ± 3,81 мкг/ мл
соответственно) в сравнении с показателями здоровых добровольцев (115,2 ±
1,47 мкг/ мл).
Средние значения противовоспалительного цитокина интерлейкина-4,
измеренного до начала лечения в слюне пациентов с одонтогенными
воспалительными заболеваниями в группе № 2 были выше (4,4 ± 0,6 пкг/мл),
чем у здоровых добровольцев (2,08 ± 0,27 пкг/мл). У пациентов же группы № 1
уровень интерлейкина-4 напротив был ниже (1,16 ± 0,3 пкг/мл), в группе
сравнения значение интерлейкина-4 составило 2,24 ± 0,44 пкг/мл.
В процессе лечения пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями отмечено снижение уровней интерлейкина-1β достоверное во
всех группах обследованных (P<0,001). Так в группе № 1 уровень исследуемого
показателя сократился на 38,9 %, в группе № 2 – на 21,2 %, в группе № 3
(сравнения) – на 26,4 %.
При изучении динамики уровня общего белка отмечено его снижение в
процессе лечения в группах пациентов, принимавших нимесулид и кеторолака
трометамин в комплексной терапии, в отличие от группы сравнения, где
наблюдалось повышение исследуемого показателя. Изменения уровня общего
белка слюны ни в одной из исследуемых групп не носили достоверный
характер и были расценено нами, как тенденция (P>0,05).
Показатели секреторного иммуноглобулина-А в группах № 1 и № 2 на
фоне приема НПВП достоверно снизились к 7-ому дню наблюдения (P<0,01), в
то время как в группе сравнения отмечено увеличение исследуемого показателя
на 9,25% (P<0,02).
Динамика содержания интерлейкина-4 в группах пациентов показала
различные изменения к окончанию проводимой терапии. Так, у пациентов
группы № 1 на 7-ой день наблюдения зарегистрировано увеличение
18
исследуемого параметра на 40,5 %, и приближение его к значению у здоровых
пациентов, однако изменения носили не достоверный характер (P>0,05). У
пациентов группы № 2 отмечено достоверное снижение усредненных значений
интерлейкина-4 к окончанию лечения на 62,7% (P<0,002). В группе сравнения
выявлен подъем уровня интерлейкина-4 на 27,2 %, но изменения были не
достоверны (P>0,05).
Проведенный анализ иммунологических показателей выявил, что в
острый период одонтогенных воспалительных заболеваний в ротовой жидкости
повышается уровень общего белка, секреторного иммуноглобулина А,
интерлейкина 1-β. На фоне медикаментозного лечения с применением
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
отмечается
снижение
повышенного уровня общего белка, секреторного иммуноглобулина А,
интерлейкина 1-β, и приближение к значениям данных показателей у здоровых
добровольцев.
Также
при
использовании
нестероидных
противовоспалительных препаратов отмечается нормализация измененного
уровня интерлейкина-4.
Выводы
1.
При поступлении пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей,
острый перикоронит, ретенированные зубы) до лечения средние значения
интенсивности чувства боли по цифровой рейтинговой шкале составили 8,22 ±
0,23, 6,13 ± 0,26, 5,88 ± 0,34, 0,53 ± 0,2 балла соответственно. Через 2 часа
после проведенного оперативного вмешательства интенсивность чувства боли
при данных заболеваниях составила: 3,58 ± 0,4; 3,17 ± 0,38; 5,0 ± 0,64; 2,6 ± 0,6
балла по цифровой рейтинговой шкале соответственно. Индивидуальная оценка
чувства боли после хирургического вмешательства явилась основанием для
выбора курса нестероидных противовоспалительных препаратов.
2.
Моно-курс
нестероидного
противовоспалительного
препарата
(нимесулида) повышает эффективность лечения одонтогенных воспалительных
заболеваний, протекающих с чувством боли «низкой интенсивности» (до 4,0
19
баллов по цифровой рейтинговой шкале), обеспечивая достоверно более
ранний регресс местных признаков воспаления, по сравнению с традиционным
лечением.
Последовательный курс нестероидных противовоспалительных
3.
препаратов
(кеторолака
трометамина,
нимесулида)
при
одонтогенных
воспалительных заболеваниях, сопровождающихся чувством боли «средней и
высокой интенсивности» (от 4,0 до 10 баллов по цифровой рейтинговой шкале),
обеспечивает в раннем послеоперационном периоде достоверно более
выраженное болеутоляющее действие (на 43,8 %), по сравнению с
традиционным лечением.
4.
У обследованных пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей,
острый
перикоронит,
ретенированные
зубы)
наряду
с
клиническими
признаками воспаления, до проводимого лечения в ротовой жидкости выявлено
повышение уровня общего белка (у 81,3 %), секреторного иммуноглобулина A
(у 39,5 %), интерлейкина-1β (у 60,4 %), интерлейкина-4 (у 13,0 %), в отличие от
здоровых людей, что подтверждает наличие воспалительного процесса. На
фоне
применения
моно-
и
последовательного
курсов
нестероидных
противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина
достоверно снижались высокие иммунологические показатели секреторного
иммуноглобулина А (на 10,6 – 20,9%) , интерлейкина-1β (на 21,2 – 38,9 %),
нормализовался уровень интерлейкина-4 до значений, статистически равных
таковым у здоровых добровольцев контрольной группы.
5.
Уровень иммунологических параметров ротовой жидкости, в
частности секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина-1β, интерлейкина4,
а также общего белка коррелирует с выраженностью чувства боли и
воспалительного процесса, то есть, при снижении чувства боли и признаков
воспаления снижаются и высокие значения показателей местного иммунного
ответа, что позволяет использовать данные параметры в качестве критериев
оценки эффективности проводимого лечения одонтогенных воспалительных
20
заболеваний
с
использованием
нестероидных
противовоспалительных
препаратов.
6.
курса
На основании применения двух различных вариантов клинического
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
нимесулида
и
кеторолака трометамина определены показания к применению препаратов у
больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями и разработаны
практические рекомендации по их использованию в клинической практике.
Практические рекомендации
1.
При лечении неспецифических одонтогенных воспалительных
заболеваний, таких как острый перикоронит и ретенированные зубы,
сопровождающихся в послеоперационном периоде «чувством боли средней и
высокой интенсивности», для обезболивающего и противовоспалительного
эффекта рекомендуется использовать способ, основанный на последовательном
применении нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака
трометамина и нимесулида (патент РФ на изобретение № 2397763, бюллетень
№ 24 от 27.08.2010). В первые двое суток после хирургического вмешательства
рекомендуется назначать кеторолака трометамин в дозировке 10 мг внутрь
каждые 4-6 часов (курсовая доза 40-60 мг). Начиная с третьих суток
послеоперационного периода, следует назначать нимесулид 100 мг внутрь 2
раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза 800-1200 мг). Общий курс
лечения 6-8 дней.
2.
При наличии противопоказаний к применению антибактериальной
терапии, а также при лечении альвеолита челюстей и острого периостита
челюстей, протекающих с «чувством боли низкой интенсивности», после
хирургического вмешательства рекомендуется применять схему монотерапии
нестероидным
противовоспалительным
препаратом.
Нимесулид
следует
назначать по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза
800-1200 мг).
3.
Иммунологические параметры ротовой жидкости (интерлейкин-1,
интерлейкин-4, секреторный иммуноглобулин А) следует использовать в
21
качестве критериев оценки эффективности проводимой терапии одонтогенных
воспалительных заболеваний с использованием НПВП.
4.
При лечении острого перикоронита в послеоперационном периоде
необходимо на 1 сутки продлить прием кеторолака трометамина (курсовая
доза 80-120 мг).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1.
Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Применение
нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении
одонтогенных воспалительных заболеваний // Материалы всероссийской
научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной
помощи в стоматологии». - Сургут, 2009. - С. 123-125.
2.
Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Способ
лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО //
Патент РФ на изобретение № 2397763 (Бюллетень № 24 от 27.08.2010).
3.
С. Т. Сохов, Е. В. Зорян, Е. И. Воробьева. Клинико-иммунологическая
оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов в
комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Сборник
тезисов I Российско-белорусской научно-практической конференции по
нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта».
– Смоленск, 2009. - С. 178-181.
4.
С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова, Е. И. Воробьева. Лечение
одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием нестероидных
противовоспалительных препаратов нимесулид и кеторолака трометамин //
Российская стоматология. – 2010. – № 3. – Т. 3. – С. 31-35.
5.
Сохов С. Т., Аксамит Л. А., Цветкова А. А., Воробьёва Е. И.
Комбинированное
применение
нестероидных
противовоспалительных
препаратов при лечении одонтогенных стоматологических заболеваний //
Труды Х Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». – Саратов,
2010. - С. 125-129.
22
6.
Воробьёва Е. И., Цветкова А. А. Лекарственная терапия одонтогенных
воспалительных
заболеваний
//
Материалы
региональной
конференции
молодых ученых. – М. – Ярославль – Горицы – Углич – М., 2010 - С. 5-10.
7.
Сохов
С.
нестероидных
Т.,
Воробьева
Е.
И.
противовоспалительных
Комбинированное
препаратов
применение
для
лечения
воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
стоматологии – 2010». - Ростов-на-дону, 2010. - С. 85-87.
8.
С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, Г. В. Виха, Е. И. Воробьева, А. А. Цветкова.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения
стоматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 126 с.
9.
С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова.
Сравнительная оценка анальгетической эффективности различных вариантов
применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечения
воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
стоматологии – 2011». - Ростов-на-дону, 2011. - С. 135-138.
10.
Воробьева
нестероидных
Е.И.
Клинико-лабораторное
противовоспалительных
обоснование
препаратов
при
применения
амбулаторных
хирургических вмешательствах в стоматологии // Dental Forum. - 2011. - № 3. С. 34.
11.
Воробьева Е. И. Сравнительная оценка различных вариантов применения
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
при
лечении
воспалительных заболеваний в стоматологии // Материалы юбилейной
конференции молодых ученых, посвященной 25-летию кафедры стоматологии
общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. – М., 2011. – С. 15-16.
12.
С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова.
Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения
нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных
воспалительных заболеваний // Стоматология для всех. – 2012. - № 1. – С. 4-8.