1рМетодСАРС_РНГ,РПР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Утверждено
на методическом совещании кафедры онкологии
Зав. кафедры
д.м.н., профессор Стариков В.И.
“ ” МАЯ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Для самостоятельной работы студентов
Курс 5
Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия»,
«Медико-профилактическое дело»)
Учебный предмет: онкология
Модуль № 1
Содержательный модуль № 1
Тема: №1. ОПУХОЛИ ГУБЫ, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ
РТА, РАК ГОРТАНИ, РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Харьков 2009
Актуальность темы.
Опухоли
губы,
слизистой
оболочки
полости
рта
занимают
значительное место в структуре злокачественных опухолей. Рак нижней губы
чаще возникает у мужнин, подверженных продолжительному влиянию
внешних
факторов,
таких
продолжительная инсоляция,
как
изменения
влажности,
температуры,
курение табака, хроническая травматизация
губ. Возникновению рака слизистой оболочки ротовой полости способствует
хроническая
травматизация
острыми
обломками
зубов,
неудачно
подобранными протезами, хронические ожоги этиловым алкоголем, острой и
горячей пищей, курение. Осознание этих этиологических факторов должно
ориентировать студента на недопустимость вредных привычек и проведение
бесед среди населения. Необходимо знать возможности оперативного
вмешательства, лучевой терапии в лечении опухолей указанной локализации.
Значительная распространенность таких канцерогенных влияний, как
курение табака, хронические воспалительные процессы в гортани делает
актуальным изучение темы «рак гортани». Изучение этих тем дает
возможность ориентироваться в возможностях современных методов
лечения.
Рак
щитовидной
железы
является
наиболее
распространенной
опухолью эндокринной системы. Статистические данные свидетельствуют
что темпы прироста РЩЖ за последнее десятилетие в Украине составляли
131-135%, что значительно превышает показатели других онкологических
заболеваний. В настоящее время РЩЖ составляет около 1,5-2% от всех
злокачественных новообразований. В последние годы в мире прослеживается
тенденция относительно роста заболеваемости этой патологией. И хотя
определенный процент роста заболеваемости связан
с
внедрением в
клиническую практику современных методов обследования больных, все же
существуют данные о действительном
росте заболеваемости РЩЖ, что
обусловлено целым рядом факторов, в том числе и влиянием факторов
окружающей среды.
Общая цель: уметь диагностировать и лечить опухоли губы, слизистой
оболочки полости рта, рак гортани, рак щитовидной железы
Знать:
Клиническую картину доброкачественных опухолей губы, слизистой
оболочки полости рта, гортани, щитовидной железы.
Классификацию, клинические проявления, осложнения, диагностику рака
нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани, щитовидной
железы.
Методы комбинированного лечения рака нижней губы, слизистой оболочки
полости рта, гортани, щитовидной железы.
Уметь:
На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, выявить
основные синдромы опухоли губы, слизистой оболочки полости рта,
поставить предварительный диагноз.
Собрать анамнез у больного РГ и РЩЖ и сделать его анализ.
Выполнить пальпацию щитовидной железы и подбородочных,
подчелюстных, шейных, надключичных лимфоузлов.
Обработать план обследования больного РГ и РЩЖ и, основываясь на
данных обследования больного, сформулировать клинический диагноз и
определить план лечения
Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные
Проводить дифференциальную диагностику, поставить окончательной
диагноз.
Назначать лечение
Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия
Содержание обучения
Теоретические вопросы по теме, которые должен усвоить студенты:
1. Клиническая симптоматика рака губы, слизистой оболочки полости рта,
гортани, щитовидной железы.
2. Диагностика опухоли губы, слизистой оболочки полости рта, гортани,
щитовидной железы.
3. Классификация опухоли губы, слизистой оболочки полости рта, гортани,
щитовидной железы.
4. Особенности метастазирования
5. Эпидемиология опухоли губы, слизистой оболочки полости рта, гортани,
щитовидной железы, заболеваемость и смертность при раке губы, слизистой
оболочки полости рта, гортани, щитовидной железы, этиологические
факторы и предопухолевые заболевания, патогенез.
6. Принципы и тактика лечения опухоли губы, слизистой оболочки полости
рта, гортани, щитовидной железы, непосредственные и отдаленные
результаты лечения опухолей губы, слизистой оболочки полости рта,
гортани, щитовидной железы, диагностика и лечение рецидивов и
метастазов.
7. Факторы риска и предраковые состояния, профилактика.
8. Экспертиза нетрудоспособности, прогноз, реабилитация больных
Доброкачественные опухоли губы: папиллома и кератоакантома.
Папиллома - разрастания соединительной ткани покрыты гиперпластичным
эпителием с явлениями гипер- и паракератоза. Появление уплотнения,
болезненность,
свидетельствуют
о
возможной
малигнизации.
Кератоакантома - опухоль плотноэластичной консистенции, в центре которой
- кратер. Лечение - хирургическое.
Заболеваемость раком нижней губы - 4,8 на 100 тыс. населения.
Облигатный предрак - очаговые дискератозы и папилломы. Продуктивная
форма дискератоза - лейкоплакия и кожный рог. Деструктивная форма эритроплакия (эрозии, трещины, язвы по красной кайме губ). Другие
заболевания: диффузный дискератоз красной каймы, кератоакантома,
хронический хейлит, язва, трещины, эрозивная и гиперкератотичная формы
красной волчанки и плоского лишая могут трансформироваться в рак. 90% плоскоклеточный ороговевающий рак с экзо-, эндо-, мезофитной формами
роста.
Регионарные лимфоузлы: подбородочные, подчелюстные, глубокие
шейные, заднешейные, надключичные, предгортанные, паратрахеальные, в
толще околоушной слюнной железы, щечные, заушные и затылочные.
Tis - внутриэпителиальный рак;
Т1 - до 2 см;
Т2 - до 4 см;
Т3 - свыше 4 см;
Т4 - распространяется на кость, кожу шеи и др.
N1- Mts в одном гомолатеральном лимфоузле до 3 см;
N2-Mts в одном гомолатеральном лимфоузле до 6 см
или
множественные mt до 6 см, или билатеральные, или контралатеральные
метастатические лимфоузлы до 6 см;
N3-Mts свыше 6 см в наибольшем измерении.
Диагностика: мазки-отпечатки, пункция опухоли.
Клиника. Екзофитные формы - папиллярная и бородавчатая. Эндофитные язвенная и инфильтративная.
Лечение. I ст. - резекция нижней губы или близкофокусная
рентгенотерапия; II ст. - комбинированное: облучение первичной опухоли, а
через 2-3 недели после его окончания верхняя футлярно-фасциальная
лимфаденэктомия шеи. Операция Крайля - удаление метастатического
конгломерата шеи вместе с резекцией кивательной мышцы, внутренней
яремной вены и добавочного нерва. III ст. - облучение опухоли и
лимфоузлов,
а
через
2-3
недели
-
верхняя
фасциально-футлярная
лимфаденэктомия шеи. IV ст. - план лечения определяется индивидуально.
Предрак
лейкоплакия,
полости
рта:
лейкокератоз,
болезнь
Боуэна
папиломатоз,
(облигатный
красный
плоский
предрак),
лишай,
хронические трещины, язвы, фибромы, липомы, гемангомы и др.
Лечение: иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция
Рак слизистой оболочки полости рта составляет 3,8 на 100 тыс.
населения. Предрак: лейкоплакия, лейкокератоз, эритроплакия, хронические
язвы и трещины. 52% - рак языка, 20% - рак дна полости рта. Возраст - 60-70
лет.
Плоскоклеточный рак с папиллярной, язвенной и инфильтративной
формами роста. Классификация ТNМ - как и при раке губы.
Клиника. В начальных стадиях - вид плотной папилломы, небольшой
язвы или инфильтрата. Прорастание в мышцы языка вызывает боль,
затрудняется речь, возникает слюнотечение, быстро нарастает истощение.
Отмечается быстрый переход опухоли с языка на дно ротовой полости и
наоборот.
Диагностика.
Мазки-отпечатки,
биопсия
опухоли,
пункционная
биопсия лимфоузлов.
Лечение проводится в два этапа: 1 - предоперационное облучение и
через 2-3 недели при I-II ст. - половинная резекция языка), при III ст. расширенная операция с удалением слизистой дна полости рта, поднебных
дужек, язичка. 2 этап - операция Крайля.
Доброкачественные опухоли гортани встречаются в 10 раз чаще, чем
злокачественные.
Папиллома - у половины больных. Различают мягкую (образование темнокрасного цвета) и твердую (бледно-серого цвета, мелкозернистая).
Пахидермия - утолщение слизистой оболочки гортани, дискератозы.
Лейкоплакия гортани - продолговатое беловатое пятно с неровной
поверхностью.
Лейкокератоз - ороговение слизистой оболочки бледно-серой окраски с
неровной ворсистой поверхностью. Фибромы (твердые и мягкие) - опухоли
размером 5-10 мм и с гладкой поверхностью, серого или красно-розового
цвета.
Лечение опухолей гортани - хирургическое, электрокоагуляция или
криодеструкция.
Кисты гортани - ретенционные, врожденные, травматические и
лимфатические. Лечение - хирургическое.
Рак гортани. Заболеваемость - 4,4 на 100 тыс. населения (чаще
мужчины 40-60 лет).
Облигатный предрак - папиллома и папилломатоз. Факультативный
предрак - фиброма и кисты.
Форма роста опухолей: папиллярная, узловая и инфильтративная. В
зависимости от локализации опухоли делятся на вестибулярные, опухоли
голосовых складок и подскладочные.
Регионарные лимфатические узлы - яремные, задние шейные,
надключичные, пред - и окологортанные.
Клиника. Поражение вестибулярного отдела, когда опухоль находится
в области надгортанника, сопровождается ощущением инородного тела в
глотке. Поражение голосовых складок проявляется охриплости голоса,
которая постепенно переходит в афонию. При условии развития рака в
подскладочном отделе развивается нарушение дыхания, охриплость голоса.
При поздних стадиях рака - боли, афония, распад опухоли,
кровотечения, присоединение инфекции, нарушение акта глотания.
Диагностика: прямая и непрямая ларингоскопия,
рентгенологическое исследование, морфологическое исследование биоптата.
Лечение. Лучевой и хирургический методы, часто - комбинированное
лечение.
При раке І и II ст. вестибулярного отдела - преимущественно лучевая
терапия, III и IV ст. - комбинированное лечение. Операция - расширенная
ларингэктомия.
Рак среднего отдела гортани І и П ст. - лучевая терапия. III и IV ст. комбинированное лечение. I и II ст. рака подскладочного отдела - резекция
гортани, III ст. - ларингэктомия с резекцией трахеи.
Опухоли щитовидной железы. Заболеваемость раком щитовидной железы 1,5% среди всех злокачественных опухолей. Этиология: гормональные
нарушения в виде снижения функции щитовидной железы, обусловленной
йодной недостаточностью, антитиреоидными препаратами,
ионизирующим излучением. Дифференцированные раки - фолликулярная
и папиллярная аденокарцинома, а также - недифференцированный рак
(могут развиваться из А-клеток (фолликулярных) и В-клеток (Гюртля Ашкинази)). Промежуточное положение занимают опухоли из С-клеток
(парафолликулярных) - солидный рак.
Регионарные лимфатические узлы - шейные и верхнего средостения.
Т1 - опухоль до 1 см; Т2 - опухоль до 4 см; Т3 - свыше 4 см; Т4 опухоль
любых размеров с распространением за пределы капсулы щитовидной
железы.
N 1-мt в регионарных лимфатических узлах.
N1а – односторонние на стороне опухоли
N1в – двустороннее поражение лимфоузлов шеи
Клиника.
Папиллярная
аденокарцинома растет
медленно,
метастазирует лимфогенно. Фолликулярная аденокарцинома развивается
медленно, метастазирует гематогенно.
Для недифференцированного рака присуще молниеносное течение,
быстрый рост, генерализованное метастазирование.
В начальных стадиях клиника рака щитовидной железы скудная:
увеличение железы, появление плотного узла, иногда первым симптомом
является метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. При
распространении рака за границы капсулы щитовидной железы появляется
клиника поражения
близлежащих органов шеи
(охриплость голоса,
затрудненное глотание, дыхание).
Аберантная форма рака - практическое отсутствие первичной опухоли
рядом с массивным метастатическим поражением лимфатических узлов
шеи (у 25% больных).
Диагностика. В случае возникновения опухоли на фоне зоба особое
внимание уделяют изменению темпов роста узла и плотности железы.
Должно настораживать возникновение опухоли у людей старшего возраста.
Для диагностики используется
пункционная
биопсия.
УЗИ, радионуклидное обследование,
Цитологическое
исследование
препарата
подтверждает злокачественную природу опухоли в 95% случаев.
Лечение. Основное - хирургическое (тиреоидэктомия). При одиночных
подвижных метастатических узлах выполняется футлярно - фасциальная
лимфаденэктомия, при множественных Мts-операция Крайля. При локальном
процессе и неблагоприятной гистологической форме - предоперационное
облучение. Папиллярная и фолликулярная аденокарциномы нечуствительны
к лучевой терапии. В послеоперационном периоде при папиллярной и
фолликулярной карциномах показано лечение радиоактивным йодом до
полной абляции тиреоидной ткани. В дальнейшем - супрессивная терапия
препаратами
тироксина.
При
дифференцированных
генерализованных
формах - гормонотерапия (тиреоидные гормоны). При медуллярной
карциноме - послеоперационное облучение и химиотерапия, в дальнейшем
заместительная гормонотерапия. При недифференцированной карциноме
проводят консервативное лечение (химиолучевая терапия) с паллиативной
целью.
Литература
Основная:
Билынский Б.Т. Онкология. Львов, 1998.
Билынский Б.Т. Онкология. Львов, 1992.
Петерсон Б.Э. Онкология. М.: Медицина, 1980.
Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.
Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.
Лекционный материал.
Дополнительная литература:
Боровский Э.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки
рта. М.: Медицина, 1981.- 214 с.
Машкилейсон Д.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. М:
Медицина, 1970.- 178 с.
Пачес А.И. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1984.
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1984.
Пачес А.И. Пизок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки,
гортани. М: Медицина, 1988.- 314 с.
Цыбырне Ф.А. Лечение местнораспространенного рака головы и шеи.
Кишинев: Штыинца, 1987.- 274 с.
Контрольные вопросы:
1. Доброкачественные опухоли губы.
2. Этиология, патогенез, патанатомия рака нижней губы
3. Классификация рака нижней губы по стадиям
4. Клиника и лечение рака нижней губы
5. Доброкачественные опухоли слизистой оболочки полости рта, языка.
6. Эпидемиология, этиология, предрак, патанатомия рака слизистой оболочки
полости рта, языка.
7. Классификация, клиника рака слизистой оболочки полости рта, языка.
6. Доброкачественные опухоли гортани;
9. Эпидемиология, этиология, предрак, патологическая анатомия, пути
метастазирования при РГ;
10. Классификация РГ по стадиям;
11. Клиника РГ;
12. Диагностика РГ;
13. Лечение и восстановительное лечение РГ;
14. Патанатомическая характеристика РЩЖ;
15. Заболеваемость РЩЖ. Лечебная тактика при узловых образованиях
щитовидной железы;
16. Пути метастазирования РЩЖ;
17. Клиническая картина РЩЖ;
18. Методы диагностики, роль радиоизотопного и цитологического метода;
19. Общие принципы лечения РЩЖ, результаты лечения.
тестовые задачи (верные ответы обозначены *)
Раком нижней губы чаще болеют:
– мужчины 60-летнего возраста;*
– женщины 50-летнего возраста;
– одинаково часто мужчины и женщины.
– мужчины 80-летнего возраста
– женщины 80-летнего возраста
Этиологические факторы рака нижней губы, это преимущественно:
– употребление в пищу белков, жиров в чрезмерном количестве;
– женский пол
– мужской пол;
– курение табака;*
– травматизация губы.
Т2 для рака нижней губы это:
– опухоль до 3 см;
– опухоль более 3 см;
– опухоль, распространяющаяся на соседние структуры;
– опухоль до 4 см;*
– метастатическое поражение лимфоузлов шеи.
N3 для рака нижней губы это:
– метастаз в 1 гомолатеральном л/у до 3 см;
– метастаз в 2 гомолатеральные л/у до 3 см
– метастаз в 3 и более гомо латеральные л/у до 3 см
– билатеральные метастатические лимфоузлы до 6 см;
– метастаз в лимфоузлах размером свыше 6 см.*
Лечение І ст. рака нижней губы это:
– операция;
– дистанционная гамматерапия;
– близкофокусная рентгенотерапия;*
– иммунотерапия
– комбинированное.
Лечение ІІ и ІІІ стадии это:
– операция удаления первичной опухоли;
– химиолучевое лечение
– близкофокусная рентгенотерапия;
– операция Крайля;
– комбинированное: лучевое + иссечение первичной опухоли и операция
Крайля.*
Рак боковой поверхности языка встречается в:
– 60% случаев;
– 20%;
– 40%
– 80%;*
– 10%.
Лечение рака языка І-ІІІ стадии:
- облучение первичной опухоли;
- половинная резекция языка;
– комбинированное: облучение + операция, химиотерапия + операция,
операция + химиотерапия.*
– удаление опухоли с дальнейшей лучевой терапией
– удаление языка и химиотерапия
Облигатный предрак гортани это:
- хронический фарингит;
- папилломатоз;*
- фиброма;
- пахидермия;
-дискератозы гортани.
Поражение опухолью вестибулярного отдела гортани сопровождается:
- ощущением инородного тела в глотке;*
- охриплостью голоса;
- афонией;
- нарушением дыхания;
- кровотечениями;
Лечение III и IV ст. рака гортани:
- ларингэктомия;
- лучевая терапия;
- химиотерапия
- химиолучевое лечение
- лучевая терапия со следующей расширенной ларингэктомией*
Тз для рака щитовидной железы это:
- опухоль свыше 4 см в наибольшем измерении;*
- опухоль с распространением за границы капсулы щитовидной железы;
- опухоль до 4 см
- опухоль свыше 3 см
- опухоль до 5 см
Все случаи недифференцированного рака щитовидной железы относят к:
- in situ
-1 стадия;
- II стадия;
- III стадия;
- IV стадия;*
Регионарными лимфатическими узлами для щитовидной железы являются:
- яремные и паратрахеальные;*
- загрудинные
- вдоль добавочного нерва;
- затылочные;
- подмышечные;
Пункционная биопсия с цитологическим исследованием препарата выявляет
злокачественную природу опухоли:
- 95% случаев;*
- 60%;
- 48%;
- 30%
- 15%
При недифференцированном раке щитовидной железы лечение надо
начинать с:
- лучевая терапия + химиотерапия;*
- тиреоидэктомия;
- субтотальная резекция железы + химиотерапия
- химиотерапия, иммунотерапия
- удаление опухоли
Тестовые ситуационные задачи (верные ответы обозначены *)
1. В клинику поступил больной С., 45 лет., с наличием опухоли в области
нижней губы размером 1 см. Какую вы примете тактику обследования и
лечения?
Обследование:
А. осмотр
В. осмотр и соскоб*
C. пунция опухоли
D. УЗИ и пунция
E. КТ
Лечение:
A. динамическое наблюдение
B. близкофокусная рентгенотерапия*
C. дистанционная гамматерапия
D. дистанционная гамматерапия и подбородочная лимфаденэктомия
E. операция Крайля
2. Больная Б., 54 лет., обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухоли
диаметром 2 см в области нижней губы. Образование имеет белесоватый
цвет. После снятия роговых наслоений оголяется розовая кровоточивая
поверхность. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?
A. твердый шанкр
B. рак нижней губы*
C. лейкоплакия
D. дискератоз
E. гранулема
3.
У больного В., 70 лет, диагностирован рак нижней губы при
пункционной биопсии опухоли. Образование размером 5 х 4 см, увеличенные
подбородочные, подчелюстные, заднешейные л/у. Размер л/у свыше 6 см.
Какая стадия заболевания?
A. ІІ
B. ІІІ
C. ІV А
D. IV В*
E. IV С
4.
У больного. Г., 72 лет., диагностирован рак языка ІІІ ст., T2N1M0.
Опухоль локализуется на боковой поверхности языка. Какое лечение
показано данной больной?
A. динамическое наблюдение
B. близкофокусная рентгенотерапия
C. дистанционная гамматерапия
D. дистанционная гамматерапия и подбородочная лимфаденэктомия
E. облучение + операция*
5. Мужчину 65 лет беспокоит наличие язвы на слизистой оболочке щеки
справа в месте травматизации ее протезом. Язва существует около года,
медикаментозному лечению не поддается, за последние 3 месяца
увеличилась вдвое. Размер язвы 2-2,5 см, дно - некротичное. Регионарные
лимфоузлы – подчелюстные до 2 см, мягко-эластичные,
ограниченноподвижные, в количестве 3-х. Наиболее вероятный диагноз:
А. Декубитальная язва
В. Афтозный стоматит
С. Рак слизистой оболочки ротовой полости *
D. “Аспириновая” язва
Э. Лейкоплакия
6. К хирургу обратился больной 46 лет, у которого на нижней губе
отмечается безболезненная язва размерами 0,5х0,5 см. На протяжении
последнего года на нижней губе образовывались чешуйки, которые
периодически отпадали. Язва появилась 2 месяца назад. В левой
подчелюстной области выявлены плотные л/у размерами 0,5х1,0 см. Ваш
диагноз:
А. Herpes labialis
В. Базалиома нижней губы
С. Твердый шанкр нижней губы
D. Рак нижней губы с метастазами в подчелюстные лимфатические узлы*
Э. Лейкоплакия
Методическую разработку составил
к.м. н., ассистент Мужичук А. В.