1. Официальная часть 2. Жалобы больного

1. Официальная часть
ФИО: ххх-ххх-ххх
Возраст: 45 лет
Профессия: стерженщик
Место работы: Петр. Бум. Маш.
Дата поступления: 25.10.2004 год
2. Жалобы больного
Жалобы на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, головокружение, слабость,
утомляемость, ухудшение зрения, похудание за 3 дня на 7 кг.
3. История заболевания
С 10 октября на больничном по опводу ухудшения течения артериальной гипертензии. Подъем
АД до 170 – 180 мм. рт. ст., головные боли при обследовании в поликлинике выявлен
повышенный сахар крови = 14,4 ммоль/л. В течении двух недель жаловался на сухость во рту,
жажду, выпивал до 4-х л. жидкости в день, также ухудшение зрения.
20.10.04. Осмотрен эндокринологом, по глюкометру сахар крови = 23 ммоль/л. Поставлен диагноз
Сахарный диабет , впервые выявленный. Было введено 8 ЕД инсулина, после введения – больной
заметил уменьшение жажды, сухости во рту.
С 20.10.04. принимал манинил 1,75 по 1 таб. два раза в день, сиафор 850 по 1 таб. 2 раза в день.
4. История жизни
В физическом и умственном развитии не отставал от сверсников. Период полового созревания
протекал без особенностей. Социально- бытовые условия удовлетворительные. Питание
повышенное.
Перенесенные заболевания: С 1993 г гипертоническая болезнь. Венерические заболевания,
гепатит, туберкулез, отрицает. Аллергический статус нормальный. В анамнезе левосторонняя
косолапость, оперирован по этому поводу в детстве. Варикозная болезнь, варикозное расширение
вен нижней конечности.
Вредные привычки: курит 15 сигарет в день, выпивает.
Наследственность по сахарному диабету неотягощена.
5. Объективное исследование больного
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение
правильного типу. Рост 188 см, вес 106 кг.
Кожные покровы, сухие, эластичные, тургор нормальный, гипертермия лица. Сыпей, эрозий,
трещин, язв, геморрагий, расчесов, не обнаружено. Гнойников, пролежней, нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены,
болезненности нет.
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, отделяемого нет. Язык влажный, слегка обложен
с белым налетом.
Отеков нет.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности
при движениях, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Шейные лимфатические узлы безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические
группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Эндокринная система
Рост 188 см, вес 106 кг. Подкожная жировая клечатка сильно развита. Оволосенение по
мужскому типу. При визуальном осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена,
глазные симптомы отсутствуют, офтальмопатии нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 68 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного
наполнения
и напряжения,
симметричный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Пальпируется пульсация височных,
сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Есть варикозное расширение вен нижних конечностей.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, эпигастральная пульсация
отсутствуют.
При пальпация верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания
грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной
линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной
линиями.
Поперечник сердца - 14 см.
При аускультация сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона
над легочной артерией. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела
не выслушивается.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно
участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, поверхностное, ЧД 18 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный
звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
l.medioclavicularis
6 ребро
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого на уровне остистого
отростка11
грудного отростка11
грудного
позвонка
позвонка
Подвижность легочных краев: справа 8 см, слева 7 см
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого,
твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный,
слегка обложен с белым налетом. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка
принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный, ненапряженный.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий,
безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Печень по крыло – реберной дуге.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются
Мочевыводящая система
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря
изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не
выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурии нет, ночные мочеиспускания
бывают 3 раза за ночь . Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный.
Нервная система
Реакция зрачков на свет сохранена, тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует.
Коленные и брюшные рефлексы присутствуют.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб больной при поступлении (сухость во рту, жажда, учащение
мочеиспускания, похудание за 3 дня на 7 кг.), анамнестических данных (повышенный сахар
крови, подтвержденный лабораторными данными), данных объективных методов исследования
(сухость кожи и слизистых, слегка обложенный язык с белым налетом) можно поставить
предварительный диагноз сахарный диабет, предположительно II типа, впервые выявленный.
Для уточнения диагноза необходимо полное исключение других патологий и проведение
дополнительных исследований.
План обследования больной:
1. анализ крови клинический
2. анализ крови биохимический
3. определение сахара крови
4. определение С-пептида
5. анализ мочи общий
6. консультация окулиста
7. консультация невролога
7. Лабораторные данные и осмотр специалистов
Клинический анализ крови
Показатели
26.10.04
Норма
Hb
186 г/л
120-140 г/л
12
Er
5,68*10 /л
3,9-5*1012/л
ЦП
0,9
0,85-1,01
Tr
371*109/л
150-400*109/л
9
9
Ley
5,7*10 /л
5-9*10 /л
Палочкоядерные
3%
1-6%
Сегментоядерные
56%
47-70%
Моноциты
11%
3-11%
Лимфоциты
27%
19-37%
Эозинофилы
3%
0-5%
СОЭ
7 мм/ч
до 10 мм/ч
Биохимический анализ крови:
Показатели
Общий белок
Холестерин
АсАТ
АлАТ
Билирубин общ.
Мочевина
Креатинин
Щелочная
фосфатаза
Na
K
Cl
Ca
Гликемия:
Дата
25.10.04г
26.10.04г
27.10.04г
3ч
26.10.04
75,2 г/л
6,34 ммоль/л
15,0 ЕД/л
13,1 ЕД/л
24,3 ммоль/л
4,87 ммоль/л
Норма
65-85 г/л
До 5 ммоль/л
До 31ЕД/л
До 40 ЕД/л
9-21 ммоль/л
1,7-8,3 ммоль/л
91,7 ммоль/л
9,2 ЕД/л
44-150 ммоль/л
2,8-8,3 ЕД/л
141 ммоль/л
4,3 ммоль/л
111,4 ммоль/л
2,01 ммоль/л
135-155 ммоль/л
4,5-6 ммоль/л
95-110 ммоль/л
2,24-2,99 ммоль/л
7ч
13,2
13ч
14,8
16,2
14,0
17ч
17,7
22ч
12,0
10,8
10,5
С-пептид после еды 4,2 нг/мл ( норма 0,9-4,0 нг/мл)
Анализ мочи общий за 26.10.2004г.:
Относительная плотность 1027
Белка 0,13
Реакция кислая
Ley 0-1 в п/зр
Глюкоза «+»
Кетоновые тела «-»
Консультация окулиста: Роговица прозрачная в глазах начальное помутнение.
На глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами, удовлетворительного питания, по
периферии отложение пигмента, сосудистый пучок смещен к носовой части, сосуды умеренно
склерозираванны.
Патологических очагов нет.
Заключение: Начальная катаракта обоих глаз.
Гипертоническая ангиопатия.
Назначил: офтан-катахром по 2 капсулы 3 раза в день в оба глаза.
8. Окончательный диагноз
Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, средней тяжести, в фазе декомпенсации.
Начальная катаракта обоих глаз. Гипертоническая болезнь IV степени.
Сахарный диабет на основании жалоб больной на сухость во рту, жажду, учащение
мочеиспускания, утомляемость, ухудшение зрения, похудание за 3 дня на 7 кг
На основании анамнеза заболевания: в течении нескольких дней проявлялись жалобы (сухость во
рту, жажду, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения), подтвержденные лабораторными
исследованием повышенный сахар крови (14,4 ммоль/л). Осмотрен эндокринологом, по глюкометру
сахар крови = 23 ммоль/л. Поставлен диагноз Сахарный диабет, впервые выявленный. На
основании данных объективных методов исследования: сухость кожи и слизистых, слегка
обложенный язык, с белым налетом.
На основании лаболаторных данных: гипергликемия 17,7 ммоль/л
II тип ставлю на основании того, что уровень С-пептида повышен (4,2 нмоль/мл). Симптоматика
выраженна умеренно. Склонности к кетоацидозу не было.
Средняя степень тяжести ставлю на основании того, что течение болезни компенсируется
пероральными сахароснижающими препаратами, нет склонности к развитию комы, отсутствуют
тяжелые осложнения, нарушающие функции органов.
Стадию декомпенсации ставлю на основании гликемии 17,7 ммоль/л
9. Дифференциальный диагноз
1. С несахарным диабетом:
Для несахарного диабета характерна низкая относительная плотность мочи, причём уменьшение
потребления жидкости не повышает плотность мочи, нормальное содержание глюкозы в крови,
отсутствие глюкозы в моче.
2. Гестационный диабетом:
Гестационный диабет может биметь место только у беременных.
3. Спецефические типы диабета:
При генетического типом страдают люди молодого возраста
Дифференциальная диагностика между СД I типа и CД II типа:
Признаки
Возраст начала СД
Симптомы
Кетоацидоз (ДКА)
Уровень С-пептида
Лечение
СД I типа
Обычно до 30 лет
Выражены сухость во
рту, жажда, полиурия,
Склонность к развитию
ДКА.
СД II типа
Старше 40 лет
Умеренно выражены или
отсутствуют
ДКА развивается крайне
редко
Снижен
В норме (снижен при
длительном течении)
Ежедневно инсулин для Диета,
пероральные
сохранения здоровья и сахароснижающие
жизни.
препараты и инсулин
10. Этилогия, патогенез, патофизиология
Сахарный диабет II типа (СД II)- это гетерогенное заболевание, для которого характерен
комплекс метаболических нарушений. В патогенезе СД II ключевую роль играют:
инсулинорезистентность (ИР) и нарушение секреции инсулина -клетками. У больных может
преобладать первый или второй фактор, но во всех случаях исходно развивается относительный
дефицит инсулина, обусловливающий метаболические расстройства.
Под ИР понимают недостаточный биологический ответ клеток на инсулин при его достаточной
концентрации в крови. Считают, что развитие ИР при СД II связано с нарушением действия
инсулина на пострецепторном (внутриклеточном) уровне.
Нарушения секреции инсулина у больных СД2 проявляются:
снижением или вообще отсутствием 1-й «быстрой» фазы секреторного ответа, вследствие
нарушения чувствительности Р- клеток к глюкозе; замедлением и снижением секреторного
ответа на прием пищи; нарушением пульсирующей секреции инсулина. В норме секреция
инсулина происходит периодически. Благодаря периодически возникающему снижению
инсулинемии, чувствительность инсулиновых рецепторов к нему восстанавливается;
нарушением конверсии проинсулина в инсулин с повышением уровня проинсулина.
Факторами развития СД II являются генетические дефекты. При наличии у одного из
родителей риск возникновения заболевания у ребенка составляет 40%. Важную роль в развитии
СД II играют внешние факторы: ожирение, переедание, гиподинамия, недостаточное
внутриутробное питание. Эти факторы усиливают ИР. ИР неизбежно приводит к гипергликемии,
которая, в свою очередь, оказывает повреждающее -клетки
глюкозотоксичности), и это ведет к снижению секреции инсулина.
действие
(феномен
11. Дневник курации.
26.10.2004г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, жажду, слабость. Температура 36,9оС.
Кожа и слизистые сухие, окраска обычная. Пульс 72 /мин, ритмичный, правильный, АД 140/70
мм.рт.ст. При аускультации сердца тоны ясные. ЧД 17 в мин. При аускультации легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит не
снижен, физиологические отправления не нарушены.
1.11.2004г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, жажду, слабость. Кожа обычной
окраски. Температуры 36,7 оС. Пульс 68 /мин, АД 130/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца
ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
12. Лечение
Расчёт суточного калоража:
Рост 188 см.
Идеальный вес: 188-10010%= 69,2-106,8 кг
Энергетические затраты 40 ккал/кг в день ( соответствует легкой физической нагрузке).
Суточный калораж: 106 кг* 40 ккал/кг в день= 4240 ккал/день
Углеводы (60%)= 2544 ккал/день /4= 636 г /12= 53 ХЕ
Белки (16%) = 678 ккал/день /4= 169 г
Жиры (24%) = 1018 ккал/день /9= 113 г
Питание 5 раз в день:
Суточная
потребность %
Углеводов
25 (ХЕ)
Белков
79,4 г
Жиров
55,9г
1 завтрак 25%
13
42,5
28
2-й завтрак 10%
5,5
17
11
Обед 30%
16
51
34
Полдник 10%
5,5
17
11
Ужин 25%
13
42,5
28
Приблизительное меню на 1 день:
1 завтрак: 2 кус. ржаного хлеба (2ХЕ), овсяная каша 5 ст .л. (5ХЕ), 2 кус вареной колбасы (2ХЕ),
кисель 1,5 ст. (1ХЕ), банана(1ХЕ), груша (1ХЕ) и ломтик ананаса (1ХЕ), 4 яйца
2 завтрак: 2 стакана кваса (2 ХЕ ), пирожок с мясом (2ХЕ) , 1 крупный банан (1,5ХЕ)
Обед: суп с вермишелью и с мясом (2,5ХЕ), картофельное пюре 8 ст. л. (4 ХЕ), 3 котлеты (3ХЕ),
4 кус. ржаного хлеба (4ХЕ), 1,25 стакана апельсинового сока (1,5 ХЕ), 65г. мороженного (1ХЕ).
Полдник: блинчики с творогом (1ХЕ), пирожок с мясом (2ХЕ), 1,5 стакан кваса (1,5 ХЕ), 3
средние сливы (1 ХЕ ).
Ужин: пельмени 16 шт (4ХЕ), 3 кус. ржаного хлеба (3ХЕ), 2 яблока (2ХЕ), апельсин (1ХЕ),
початок кукурузы (2ХЕ), 0,3г яблочного сока, 200г мяса.
Инсулинотерапия:
Дечение больной начинаем с инсулина короткого действия так как она находится в стадии
декомпенсации.
ССД= 106 кг* 0,7-0,8= 74-85 ЕД (80 ЕД)
35%= 28 ЕД перед завтраком
25%= 20 ЕД перед обедом
30%=24 ЕД перед ужином
10%=8 ЕД на ночь
Необходимо провести коррекцию доз в зависимости от глюкозурического профиля или по
содержанию сахара в крови.
После достижения стадии компенсации переходим на традиционную инсулинотерапию:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД – 53 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД – 27 ЕД
2/3 вводим утром 53 ЕД (20 ЕД актропида и 33 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 27 ЕД (11 ЕД актропида и 16 ЕД протофана)
Лечение гипертонической болезни.
Rp.: Sрironоlасtonum 0,025
D.t.d N 20 in tab.
S.: по 2 таблетки утром.
Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, отличающимся по механизму действия
от триамтерена и амилорида. Оказываемый спиронолактоном диуретический эффект связан с
антагонизмом по отношению к гормону коры надпочечников - альдостерону.
Rp.: Atenololi 0,1
D.t.d N 20 in tab.
S.: по 1 таблетке 1 р/д
Атенолол является избирательным (кардиоселективным) b1-адреноблокатором. Частичной
симпатомиметической активностью не обладает.
Отличается длительностью действия. Период полувыведения составляет 6 - 9 ч.
Rp.: Сарtорrili 0,025
D.t.d N 20 in tab.
S.: по 1 табл. 3 р/д
Каптоприл синтетический ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента, применяемый в
медицинской практике. Каптоприл приводит к расширению периферических (главным образом
резистентных) сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и
сердечной недостаточности, улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания,
снижению сопротивления почечных сосудов и улучшению кровообращения в почках.
13. Прогноз
С ахарный диабет является неизлечим заболеванием. Длительность жизни и работоспособность
больного диабетом во многом зависит от своевременного выявления заболевания, его тяжести,
осложнений, возраста пациента и правильного соблюдения больной диеты и лечения.
14. Эпикриз
ххх-ххх-ххх, 45 лет, поступила 25.10.2004 г в эндокринологическое отделение республиканской
больницы.
Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, средней тяжести, в фазе
декомпенсации. Начальная катаракта обоих глаз. Гипертоническая болезнь IV степени.
Гликемия при поступлении 17, 7 ммоль/л. Проведена инсулинотерапия (ССД 80 ЕД). После
достижения стадии компенсации традиционная инсулинотерапия:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД – 53 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД – 27 ЕД
2/3 вводим утром 53 ЕД (20 ЕД актропида и 33 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 27 ЕД (11 ЕД актропида и 16 ЕД протофана
15. Список литературы
1. Ваюта Н. П., Кулагина Т. И., Сахарный диабет (диагностика, лечение), Петрозаводск, 2001г.
2. Потемкин В. В. Эндокринология, М., «Медицина», 1999г.
3. Лекционный материал.