Организационно-функциональные модели оказания

Д.С. Байсеркина
Центр ПСМП «Демеу», г. Астана
Организационно-функциональные модели оказания
перинатальных услуг в первичном звене здравоохранения
Организационно-функциональные модели оказания перинатальных
услуг в системе здравоохранения определяются объективными и
субъективными факторами: уровнем экономического и политического
развития стран, уровнем развития здравоохранения, цивилизационными
особенностями, культурными традициями, менталитетом [1].
Сравнительный анализ организационно-функциональных моделей
оказания перинатальных услуг, на наш взгляд, может быть проведен на
основе существующих типологий систем здравоохранения. Эти типологии
различаются между собой по следующим критериям:
1)социально-политическая структура общества;
2) уровень социального развития;
3) общественные ценности «благополучного общества»;
4) маркетинговые либеральные отношения субъектов системы
здравоохранения.
Так, M.G.Field [2] с точки зрения социально-политической структуры
общества условно выделяет пять типов систем здравоохранения: 1)
классическая (неупорядоченная), 2) плюралистическая, 3) страховая, 4)
национальная, 5) социалистическая.
М.Фотаки [3] рассматривает
современные системы здравоохранения, опираясь на категорию стран,
отнесенных к различным уровням социального развития. Таким образом,
выделяются следующие модели: 1) универсалистская (модель
Бевериджа), 2) социального страхования (модель Бисмарка), 3) «южная
модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия), 4)
институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»,
5)
либеральная
(остаточного
социального
обеспечения),
6)
консервативная корпоративная (Япония), 7) латиноамериканская, 8)
системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, 9)
системы здравоохранения стран с переходной экономикой.
О.П. Щепин, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др. [4] предлагают
различать три основных типа систем здравоохранения: а) утилитарный, б)
коммунитарный, в) либеральный. Из многообразия форм и содержания
отношений в системах здравоохранения А.И. Тогунов предлагает взять за
основу маркетинговые (либеральные) отношения субъектов системы и на
основе этого попытаться представить типологию и правовые
характеристики систем здравоохранения. Исходя из подобного подхода,
предлагается следующая концептуальная типология моделей систем
здравоохранения:
1. Натуральные («примитивные»)модели системы здравоохранения
– системы, характеризующиеся отсутствием, либо крайне низкой степенью
правовой упорядоченности отношений врача и пациента;
2. Рыночные (маркетинговые) модели системы здравоохранения –
системы, опирающиеся в своем функционировании и эволюции на
объективные действия экономических и других общественных законов,
определяющих целевые взаимодействия производителя и потребителя
медицинских услуг (в странах (приверженность этой модели можно
отметить, на наш взгляд, у Казахстана);
3.
Нерыночные
(социалистические)
модели
системы
здравоохранения – системы непроизводственного экономического
принципа функционирования, в которых предоставления медицинской
помощи обеспечивается тотальной ролью государства (такая модель
сохраняется, на наш взгляд, в Республике Беларусь)
4. Модели системы здравоохранения смешанного типа – системы,
сочетающие в себе как патерналистические отношения между врачом и
пациентом, так и либеральную маркетинговую сущность таких
взаимоотношений.
В перечисленных нами типологиях систем здравоохранения
просматривается общая особенность: существующие типы систем
здравоохранения отражают в своем развитии движение общества от
несвободы к свободе, от тоталитаризма к демократии, от неравенства к
равенству в доступе к медицинским услугам. Для нас этот момент важен в
том смысле, что позволяет сравнить подходы в оказании перинатальных
услуг в разных странах по таким индикаторам, как материнская и
перинатальная смертность.
Рис.1 Материнская смертность в странах мира [5].
Рис.2 Перинатальная смертность в европейских странах и
Казахстане (сравнительные данные в расчете количества смертельных
2
исходов на 100000 новорожденных) [5].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) понятие материнской смертности охватывает смертность женщин в
период беременности или в пределах 42 дней со времени разрешения
беременности от любой причины, непосредственно относящейся к
беременности, или причины, усугубляющейся в связи с беременностью
или ее ведением (кроме несчастных случаев). Показатель материнской
смертности (ПМС) ВОЗ рекомендует определять как число материнских
смертей на 100 тысяч живорожденных. Используя ПМС, без
дополнительных экономических расчетов можно составить мнение о жизни
женщин в обществе, состоянии их здоровья, уровне оказываемой ей
помощи и т.д. По данным ВОЗ, у 200 млн. женщин в мире наступает
беременность и у 128,3 млн. она заканчивается родами. В связи с
осложнениями беременности и родов каждый год в мире умирает около
полумиллиона женщина.
Материнская смертность наступает в результате выполнения
женщиной репродуктивной функции. По этой причине Межведомственная
экспертная группа ООН по индикаторам ЦРТ приняла решение дополнить
глобальную задачу - снизить между 1990 и 2015 гг. ПМС на 3/4 задачей
обеспечить всеобщий доступ к службе репродуктивного здоровья.
Исследования в области репродуктивного здоровья показывают, что
в тех странах, где существует позитивное отношение к сексуальным
проблемам и вопросам репродуктивного здоровья, число нежелательных
зачатий, в том числе подростковых беременностей и абортов, значительно
3
сокращается.
Примером
этого
является
эффективность
перинатологических служб Голландии и Швеции.
Европейское бюро ВОЗ разработало инициативу
«Содействие
повышению эффективности перинатальной
помощи» в рамках
глобальной программы
«Безопасное
материнство»: поддержания
здоровья женщин и
благополучия, рациональное использование
человеческих и финансовых ресурсов.
Принципы перинатальной помощи в Европе:
во время оказания медицинской помощи при нормальной
беременности и родах необходимо свести к минимуму необоснованные
врачебные вмешательства («демедикализированная помощь»);
медицинская помощь должна быть основана на научных
доказательствах («доказательная медицина»);
- в центре внимания при оказании медицинской помощи должна
быть семья;
- женщина должна быть хорошо информирована и вовлечена в
процесс принятия решений по оказанию помощи.
В мире практикуются различные виды школ по подготовке будущей
матери к родам. Они отличаются методами, лежащими в их основе,
продолжительностью
обучения
и
т.д.
В
советской
системе
здравоохранения
существовала
школа
психо-профилактической
подготовки. В Соединенных Штатах используется методика доктора ДикРида, она связывает релаксационную технику с предродовым
формированием с целью перелома цикла: боязнь - напряжение - боль.
Это была первая философия, которая включила будущих отцов в процесс
формирования и позволила им присутствовать в родовых залах. Метод
Ламаз один из самых распространенных в мире. В данное время зарегистрировано свыше 150 тысяч классов, ведущих обучение будущих рожениц
по методу Ламаз. Ежегодно в них занимаются около 2 миллионов
супружеских пар, собирающихся стать родителями. Занятия проводятся
специально подготовленными преподавателями из числа немедицинских
работников, а также врачами, акушерками и медицинскими сестрами.
Методика
предусматривает
изучение
специальной
популярной
литературы, видеопособий, с последующим подробным разбором
информации во время семинаров, и, разумеется, значительное количество
часов для практикума. Классы посещают оба супруга. Отец ребенка или
преподаватель упражняется вместе с матерью и помогает ей во время родов. В настоящее время обучение будущих рожениц по методу Ламаз
активно применяется в Казахстане.
Перинатальные услуги в составе медицинских услуг относятся к
разряду опытных и/или доверительных благ, т.е., как раз к тем категориям
благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их
производителей. Другими словами, общество рассматривает модель
общественного здравоохранения, в рамках которой саморегулирование
профессиональной медицинской деятельности врачей (медсестер)
является обязательным и важнейшим элементом, как наиболее
эффективный и экономически целесообразный вариант производства
медицинских услуг. Обществу выгодна данная модель в том числе и по
такому основанию, как сокращение расходов на содержание
государственного
регулятора.
Западная
модель
общественного
здравоохранения в упрощенном виде представляется как некий вариант
общественного
договора
между
государством
(государственным
4
регулятором:
министерствами,
департаментами
и
т.д.)
и
профессиональным медицинским сообществом (негосударственным
регулятором: ассоциациями, палатами, гильдиями и т.д.) о разграничении
полномочий (прав, обязанностей и ответственности) по ключевым
вопросам медицинского обеспечения населения [7].
Прогресс в области перинатальной медицины и в экономике
здравоохранения, который наблюдается в развитых странах, идет
параллельно. Он зависит не только от применения результатов развития
технологий неонатальной помощи. Многие условия, если не подавляющее
их большинство, которые приводят к смерти новорожденного, могут быть
предупреждены или устранены без применения сложных и дорогих
методов диагностики и лечения. Для этого необходимо глубокое
понимание факторов риска, связанных с беременностью и родами,
психологических и физиологических потребностей новорожденных
непосредственно после рождения в первые несколько дней жизни. По
мнению ученых, снижение перинатальной и младенческой смертности
обусловлено на 40% улучшением социальных условий, на 37% развитием экономики страны и на 30 % - медико-организационными
мероприятиями [8]. Следует подчеркнуть, что снижение перинатальной
смертности
и
младенческой
смертности
на
30%
за
счет
совершенствования медико-организационных мероприятий - это высокий
удельный вес и это необходимо учитывать.
В целях предупреждения перинатальных потерь ученые обращают
внимание
на
необходимость
дальнейшего
совершенствования
профилактики и лечения гинекологических заболеваний у женщин
репродуктивного возраста. В последнее десятилетие ХХ века среди
женщин многих стран мира был отмечен рост инфекций влагалища,
которые прочно заняли первое место в структуре акушерскогинекологических заболеваний. По исследованиям ряда авторов, в начале
XXI века частота гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве не
имеет тенденции к снижению. Внимание исследователей уделяется и
проблемам гинекологической заболеваемости среди молодежи.
В докладе ВОЗ за 2008 г. отмечена в качестве одного из
недостатков оказания медицинской помощи ее фрагментированность.
Чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов и
узкая направленность многих программ борьбы с заболеваниями
препятствуют
внедрению
целостного
подхода
к
медицинскому
обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими
программами, и не учитывают необходимость обеспечения непрерывности
в оказании помощи. Медицинские услуги, предоставляемые малоимущим
и маргинализированным группам населения, нередко в высшей степени
фрагментированы и в значительной степени не обеспечены ресурсами,
причем помощь, предоставляемая на цели развития, нередко лишь
усиливает эту фрагментацию. Это же можно отметить относительно
оказания перинатальных услуг.
В рамках международного сообщества осуществляется поиск
эффективной модели интеграции перинатальных услуг в первичную
медико-санитарную помощь. Опыт интеграции перинатальных услуг в
первичную медико-санитарную помощь в г. Волгограде (Россия) показал,
что врач общей практики (семейный врач) действовал как терапевт в 76%
случаев, как педиатр — в 20,8%, как кардиолог — в 7,8% случаев,
проводил мероприятия и манипуляции первой врачебной помощи,
5
оказываемые хирургом, — в 8,4% случаев, брал на себя роль
оториноларинголога — в 3,3% случаев, невропатолога — в 4,1%, акушерагинеколога — в 4,1% случаев.
Заслуживает внимания опыт предоставления в г. Перми (Россия)
пациенткам такого вида медицинской услуги, как пред-абортное и послеабортное консультирование по планированию семьи с обеспечением тем
или иным методом контрацепции, который является практически
значимым, поскольку позволяет положительно влиять на сохранение и
укрепление репродуктивного потенциала в регионе [9].
Международный опыт интеграции перинатальных услуг в систему
службы ПМСП можно проследить на основе анализа различных моделей
первичной медико-санитарной помощи в монографии Р.А. Абзаловой [10,
c. 37-44]. Она предлагает классифицировать эти модели по различным
критериям (основаниям):
- уровень покупателя (заказчика) медицинских услуг ПМСП, или
уровень управления деятельностью ПМСП;
- поставщик медико-санитарной помощи;
- организационная структура ПМСП;
- система оплаты работы врачей ПМСП.
Рассмотрим такой критерий, как «уровень покупателя (заказчика)
медицинских услуг ПМСП» или «уровень управления деятельностью
ПМСП» [10, c. 37]. Несмотря на теоретическое разграничение двух
моделей: централизованной (управление на национальном уровне) и
децентрализованной (управление на местно-региональном уровне), на
практике доминируют смешанные модели, сочетающие две тенденции. В
Великобритании контракт с врачом ПМСП подписывают районные
управления здравоохранения, которые финансируются Национальной
службой здравоохранения Великобритании (НСЗ), распределяющей
средства в соответствии с национальной,
схемой, основанной на
численности населения и его нуждах. НСЗ также диктует основные
условия стандартного контракта с ВОП, включая подушевое
финансирование с половозрастными коэффициентами и размер
поощрительных платежей/премий.
ВОП (врач общей практики) получает определенную сумму за
каждого пациента, который добровольно записался в его/ее список. Сумма
корректируется в зависимости от возраста и пола пациента. Национальное
правительство
также
сохраняет
определенный
контроль
над
географическим расположением новых общих врачебных практик врачей
(организации ПМСП) в целях обеспечения справедливого распределения
услуг первичной медико-санитарной помощи. В соответствии с новой
реформой формируются «группы первичной медико-санитарной помощи»
(ГПМСП), объединяющие несколько практик для обслуживания около 100
000 человек. Планируется, что эти группы будут вовлекать всех ВОП в
процесс принятия решений по приобретению услуг специалистов и социальных служб для всего этого населения [11]. Созданная в
Великобритании Национальная служба здравоохранения финансируется
за счет государственного и местного бюджетов, частично - за счет взносов
населения [12].
Следующий критерий типологизации моделей ПМСП - «поставщик
медико-санитарной помощи», предложенный Р.А. Абзаловой [10, c.38],
также может быть применен к классификации организационнофугкциональных моделей оказания перинатальных услуг в первичном
6
звене здравоохранения. Здесь наблюдается альтернатива двух видов
поставщиков первичной медико-санитарной помощи: врач общей практики
(специалист
по
семейной
медицине)
узкие
специалисты
(терапевты/педиатры). Идеальными являются две модели, которые
использует либо специалистов по семейной медицине, либо узких
специалистов. Часто встречаются смешанные модели, использующие
услуги как семейных врачей, так и узких специалистов.
Согласно докладу ВОЗ за 2005 г., введение оплаты за услуги не
является жизнеспособным ответом на недостаточное финансирование
сектора здравоохранения и институционализирует исключение бедных.
Оно не ускоряет прогресса на пути к всеобщему доступу и финансовой
защите; это можно гарантировать лишь генерализированными
структурами предварительной оплаты и объединения ресурсов. Какая бы
система ни принималась для организации этих структур, важны две вещи.
Во-первых, в конечном итоге не должна исключаться ни одна группа
населения; во-вторых, службы охраны здоровья матерей, новорожденных
и детей должны находиться в центре набора услуг, на которые граждане
имеют право и которые финансируются согласованным образом через
выбранную систему.
Со временем большинство стран продвигается к всеобщему охвату,
расширяя структуры предварительной оплаты и объединения ресурсов
параллельно с расширением их сетей обеспечения медико-санитарной
помощью. Кроме того, вследствие этого потоки финансирования
направляются на охрану здоровья матерей, новорожденных и детей. В
большинстве стран финансовая устойчивость охраны здоровья матерей,
новорожденных и детей в краткосрочном и среднесрочном планах лучше
всего достигается за счет анализа всех ресурсов финансирования:
внутренних и внешних, государственных и частных. Направление средств
на генерализированные системы страхования, которые одновременно
финансируют
расширение
сетей
медико-санитарной
помощи,
обеспечивают финансовую защиту и предлагают наибольшие гарантии
устойчивого финансирования охраны здоровья матери, новорожденных и
ребенка и систем здравоохранения, на которых она базируется.
7
Список использованных источников:
1.Ваганов Н.Н., Гаврилова Л.В., Зелинская Д.П., Ковальчук Я.Н.
Деятельность органов и учреждений здравоохранения по планированию семьи. //
«Проблемы планирования семьи в России». Мат. Первой национальной
конференции . - М., 1994. - С. 28-29.
2 Field M.G. The Health System and Policy: a Contemporary American Dialectic //
Sosial Science and Medicine, 1980. – V. 14a, № 5. – Р. 401/
3 Фотаки М. Сочетание общественного/государственного и частного в
Российской системе здравоохранения в свете международного опыта // Сб.
Общественное и частное в здравоохранении и в медицинском страховании
(состояние, проблемы, перспективы). – М., 1999. – С. 8 –11
4 Фундаментальные основы политики здравоохранения / Под ред. О.П.Щепина. М., 1999.
5 Материалы обучающего семинара по проблемам безопасности материнства в
Каунасском медицинском университете.- Каунас, октябрь 2008 г.
6 Перфильева Г.Н. Системный подход к снижению материнской смертности в
сельскохозяйственном регионе с обширной территорией и низкой плотностью
населения //Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Санкт - Петербург, 1994.
7 Arrow, K. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care // American
Economic Review. – 1963. - Vol.53. - P. 941-973.
8 Комаров Ю.А. Социальные факторы и здоровье населения // Обзорная
информация ВНИИМИ СГ и ОЗ, ML. - 1984.- №4. - С. 83.
9 Голдырева Е.В., Кобаидзе Е.Г. Организационно-функциональные модели и их
значимость в сохранении репродуктивного потенциала в регионе
// Пермь,
Управление здравоохранения Пермской области, ООО «Клиника женского здоровья»
// http: // new.medvopros.com
10 Абзалова Р.А. Социально-ориентированная первичная медико-санитарная
помощь.: Научное издание.- Астана:ЦНТИ. 2005.- 241 с.
11 Фостер С, Лейнг Р., Фили Р., Алкенбрак С. Первичная медикосоциальная помощь: обзор современных тенденций развития. - Алматы, 2003.
12
Ваганов Н.Н., Гребешёва И.И., Комаров Ю.М. Здравоохранение
Великобритании: некоторые проблемы и решения // Здравоохранение
Росс.
Федерации. - 1991. - №8. - С. 25-28.
13 Шведова НА. Здравоохранение. Американская модель. - М.: Наука, 1993.
Тұжырымдама
Денсаулық сақтау алғашқы буыныдағы перинаталдық қызмет көрсетудің
ұйымдастыру – қызметтік үлгісі
Мақалада денсаулық сақтау жүйесіндегі перинаталды қызмет көрсетудің
ұйымдық-қызметтік модельдері қаралады. Бұл модельдер денсаулық сақтау
жүйелерінің типтерімен байланысты. Қазіргі таңда алғашқы медикалық-санитарлық
жәрдем беру жүйесіне бұлардың интеграциясы жүргізілуде. Алғашқы денсаулық
сақтау
шеңберінде перинаталды қызмет көрсетудің ұйымдық-қызметтік
модельдерінің топтастырылуы алғашқы медикалық-санитарлық жәрдем берудің
топтастырылуына сәйкес келеді.
Summary
Functional – organizational models of perinatal services rendering in the
primary link of public health
In the article the organizational-functional models of the prenatal service in the
system of health care are considered. These models are connected with the types of
systems of health care. At the present time their integration into primary medical –sanitary
aid is being carried out. The classification of the organizational-functional models of giving
prenatal service in the primary health care corresponds to the classification of the models
of the primary medical-sanitary aid.
Резюме
В статье рассматриваются организационно-функциональные модели оказания
перинатальных услуг в системе здравоохранения. Эти модели связаны с типами
систем здравоохранения. В настоящее время осуществляется их интеграция в
первичную
медико-санитарную
помощь.
Классификация
организационнофункциональных
моделей
оказания
перинатальных
услуг
первичном
здравоохранении соответствует классификации моделей первичной медикосанитарной помощи.