Начальная
advertisement
Лекция СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ ПРИ МИТРАЛЬНЫХ И ТРИКУСПИДАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА Аускультация сердца - один из самых важных и самых трудных (в смысле интерпретации данных) моментов в физическом исследовании больного. Понимание механизмов образования сердечных шумов, умение выявить их акустические особенности и проанализировать их во многих случаях позволяют диагностировать разнообразные заболевания сердца, а иногда и экстракардиальную патологию, без использования дорогостоящих методов инструментального исследования. Сердечные шумы (равно как и сердечные тоны) – это звуковые явления, которые возникают в результате гемодинамических процессов в полостях сердца и сосудах. Как и сердечные тоны, сердечные шумы являются непериодическими колебаниями, но есть ряд акустических особенностей, отличающих их друг от друга. Сердечные тоны – это колебания с частотой 20-200 Гц, а шумы – с частотой 600-1000 Гц, тоны имеют меньшую продолжительность – 0,10-0,14 сек (максимально до 0,18 сек), а шумы – большую (систолические – 0,26-0,30 сек, а диастолические – 0,50-0,60 сек), тоны более внезапные, четкие, начало и окончание их отрывистое, шумы же начинаются и оканчиваются постепенно, медленнее. Сердечные тоны выслушиваются как в норме, так и в патологии (с соответствующими изменениями), а сердечные шумы в подавляющем большинстве случаев являются проявлением патологии (за исключением функциональных шумов, о которых будет сказано далее). Механизм образования. Механизм образования сердечных шумов легко понять, вспомнив физические законы течения жидкости в трубках. Известно, что если в трубке, 1 имеющей одинаковый просвет на всем протяжении, течет жидкость, то при умеренной скорости тока движение жидкости происходит бесшумно. Если же на протяжении трубки создать сужение, то при прохождении жидкости через это сужение возникает шум. Этот шум обусловлен переходом ламинарного тока жидкости в турбулентный в месте сужения, а также колебаниями самой трубки, которые этот турбулентный ток и вызывает. Следует отметить, что и перед местом сужения появляются завихрения жидкости в результате отталкивания ее частиц от встретившейся преграды. Турбулентный ток сохраняется и за местом сужения, что обусловлено резким перепадом давления при переходе жидкости из узкой части в широкую. Сила шума зависит в основном от двух факторов: 1. Скорости кровотока. 2. Степени сужения сосудов или клапанных отверстий. Чем выше скорость кровотока, тем интенсивнее шум, и, наоборот, при уменьшении скорости кровотока, шум ослабевает или вовсе исчезает. Что касается степени сужения, то здесь прямая зависимость силы шума от выраженности степени сужения сохраняется до известного предела, согласно следующему правилу: если трубку, в которой течет жидкость, в одном месте постепенно суживать, то при определенной степени сужения возникает шум; при дальнейшем уменьшении просвета трубки шум будет постепенно усиливаться; однако, когда сужение достигнет известного предела, шум начнет постепенно ослабевать до полного исчезновения. Таким образом, шум может не выслушиваться как при незначительном, так и при очень выраженном сужении. Этот факт очень важен для понимания в дальнейшем особенностей возникновения и исчезновения шумов при пороках сердечных клапанов. Образование шумов сердца определяется формулой Рейнольдса: прямо зависит от скорости кровотока и радиуса сосуда и обратно – от вязкости 2 крови. Эта формула определяет так называемое критическое число Рейнольдса, при его достижении всегда возникает вихревое движение: vr/ где v – скорость кровотока, r – радиус сосуда, - кинематическая вязкость крови. Для крови критическое число Рейнольдса - 970-1000, для воды – 2300. Если число Рейнольдса 1200 – шум средней амплитуды, 1800 – высокой амплитуды. При скорости кровотока 75 см/сек и более шум будет возникать всегда, при любом радиусе сосуда или отверстия. При скорости кровотока 12 см/сек и менее движение крови будет только ламинарным при любом радиусе сосуда или отверстия, и шум появиться не может. Если скорость кровотока 12-75 см/сек, то возникновение шума возможно. Почему же у здорового человека, имеющего в среднем скорость кровотока 20-25 см/сек, при аускультации сердца шумы не выслушиваются? И здесь мы вновь должны вспомнить о том, что появление шума зависит не только от скорости кровотока, но и от радиуса сосуда или отверстия, иными словами, для того, чтобы возник шум, каждой степени сужения должна соответствовать определенная скорость кровотока. Так, например, если степень сужения сама по себе и недостаточна, чтобы возник шум, то при скорости кровотока более 75 см/сек шум может появиться (что бывает у молодых здоровых людей при физической или эмоциональной нагрузке, когда скорость кровотока увеличивается до 2-3 м/сек; в этих случаях будут выслушиваться систолические шумы изгнания). У остальных же здоровых людей, повторюсь еще раз, скорость кровотока в среднем 20-25 см/сек, а размеры сужений, встречающиеся на пути тока крови в здоровом сердце и сосудах недостаточны, чтобы при такой скорости возникли завихрения. Следует отметить, что, наоборот, даже при достаточной степени сужения шум может 3 не возникнуть, если скорость кровотока низкая, следовательно, могут быть афонические («немые») пороки сердца. Изменение вязкости крови также может влиять на интенсивность сердечных шумов, т.к. изменяет скорость кровотока. Так при анемии скорость кровотока увеличивается, а при сгущении крови уменьшается. Физическая нагрузка и волнение влекут за собой увеличение скорости кровотока, а перемена положения тела – замедление. Составляющие компоненты шума. 1. Вихревой (1000 Гц) – перемещение частиц крови, трение их между собой. 2. Псевдозвук – обтекание потоком крови плотных структур (створок, сухожильных нитей). 3. Тканевой (30-40Гц) – вибрация клапанов и сосудистых стенок под ударом атакующей струи. Классификация шумов. Все шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К последним относятся шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум, кардио-пульмональный шум и перитонео-перикардиальный шум. Интракардиальные шумы делятся на органические, органо- функциональные и функциональные. Функциональные шумы бывают 4 типов: 1. Дистонические – при изменении тонуса папиллярных мышц. 2. Тахемические – при увеличении скорости кровотока. 3. Шумы роста – при быстром росте тканей сердца у подростков. 4. Транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов. Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают 3 типов: 4 1. Миастенические – при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц. 2. Релятивные – при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов. 3. Дистопические – при нарушении топографических отношений отделов сердца вследствие их изменений. Органические шумы подразделяются на: 1. Клапанные – при поражении клапанного аппарата сердца (створок, отверстий). 2. Мышечные – при папиллярной недостаточности и субаортальном стенозе. 3. Апертальные – при патологических сообщениях между полостями сердца и крупными сосудами. 4. Туберальные – при склеротических неровностях в сосудах. По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический и диастолический шумы. Если шум занимает всю систолу, он называется пансистолическим, если первую треть систолы – протосистолическим, среднюю треть – мезосистолическим, последнюю треть – телесистолическим. Если шум занимает всю диастолу, он называется голодиастолическим, первую треть диастолы – протодиастолическим, среднюю треть – мезодиастолическим, последнюю треть – пресистолическим. Шумы могут быть громкими и тихими, длинными и короткими. Отличаются они также и по тембру: мягкие, дующие, скребущие, пилящие, музыкальные. По интенсивности шумы могут быть нарастающими (крещендо), убывающими (декрещендо), ромбовидными или нарастающе-убывающими (крещендо-декрещендо), лентовидными, веретенообразными и в виде 5 «органных труб». Такие же формы шумов регистрируются графически при записи ФКГ. Шумы могут проводиться с места своего возникновения в другие точки аускультации. И здесь вновь нужно вспомнить физику. Как известно, скорость распространения звука в воздухе 333 м/сек, в воде -–1440 м/сек, а в крови 1000 м/сек. Отсюда следует, что по току крови, как иногда ошибочно указывается в некоторых учебниках, шумы проводиться не могут, т.к. скорость кровотока почти в 1000 раз меньше скорости распространения звука. Проведение шумов осуществляется по плотным тканям сердца и сосудов. Именно поэтому систолические шумы проводятся лучше диастолических, ведь в период систолы миокард напряжен, а, следовательно, обладает лучшими звукопроводящими свойствами. При проведении шума звучность его ослабевает, т.к. почти 70-95% звука рассеивается, высокочастотный компонент шума поглощается. Знать особенности проведения шума очень важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, т.к. различные пороки могут давать похожую аускультативную картину. Например, при митральной недостаточности выслушивается систолический шум, эпицентр которого находится на верхушке сердца, а проводится шум на основание сердца, при аортальном стенозе шум также систолический, но эпицентр его, наоборот, на основании, а проводится он на верхушку сердца. И если при аускультации сердца выслушивается систолический шум и на верхушке, и на основании сердца, всегда надо решать вопрос: поражен один клапан или два. Конечно, у каждого из этих шумов есть свои акустические особенности: при митральной недостаточности шум возникает одновременно с тоном, проводится еще и в левую подмышечную область, а при аортальном стенозе шум мезосистолический, проводится на сосуды шеи. Но выявление этих акустических особенностей шумов требует определенного опыта, да и выраженность их бывает не всегда явной. Поэтому для решения вопроса о 6 том, сколько шумов выслушивается в описанном случае прибегают к следующему приему: проводят непрерывную аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то это два различных шума. Если шум постепенно ослабевает до исчезновения, то мы движемся от его эпицентра к месту проведения, и это один шум. Если шум постепенно усиливается, то это также один шум, а мы движемся от места проведения к эпицентру. Очень важно знать, в каком положении больного или с помощью каких специальных приемов лучше выслушивается тот или иной шум. Систолические шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа, т.к. облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока, а диастолические – в вертикальном положении больного, т.к. облегчается кровоток в желудочки из предсердий и сосудов. О специальных приемах при аускультации отдельных шумов мы поговорим позже. Характеризуя выслушанный сердечный шум, всегда надо следовать определенному плану, чтобы наиболее полно определить все характеристики этого шума, что поможет правильно выявить его происхождение. Во-первых, необходимо определить фазовую принадлежность шума, т.е. систолический он или диастолический. Во-вторых, свойства этого шума (тембр, продолжительность, интенсивность). В-третьих, найти эпицентр шума, т.е. место его наилучшего выслушивания. Как правило, эпицентр шума расположен над местом его образования, однако, в некоторых случаях шум лучше выслушивается вдали от места возникновения. В-четвертых, следует оценить проведение шума. В-пятых, определить акустические особенности шума, а именно: Связь с или тоном. Изменения шума в положениях больного стоя и лежа. Изменения шума в положениях больного на левом и правом боках. 7 Изменения шума при вдохе и выдохе. И, наконец, в-шестых, определить, как выглядит шум графически (последнее можно сделать как при записи ФКГ, так и оценивая интенсивность шума аускультативно). Перейдем к изучению свойств отдельных шумов при различных клапанных пороках сердца. Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. Клапанные пороки сердца могут проявляться в виде недостаточности клапанов или в виде стеноза клапанных отверстий. Недостаточность клапана возникает в результате укорочения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия. Стеноз отверстия формируется вследствие образования спаек между створками, что ведет к их неполному открытию. Начнем с наиболее часто встречающегося порока – недостаточности митрального клапана. Причиной возникновения шума при данном пороке является то, что в период систолы укороченные митральные створки не прикрывают полностью митральное отверстие. И как только давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. с начала фазы изометрического напряжения, начинается регургитация (обратный ток) крови из желудочка в предсердие. А так как полуприкрытое митральное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Следует заметить, что шум появляется при объеме регургитации более 50 мл. По фазовой принадлежности шум систолический. Эпицентр шума находится на верхушке сердца. Шум проводится влево, в подмышечную область (0 точка – передняя подмышечная линия, 5-е межреберье), а также к левому предсердию – 2-е межреберье у левого края грудины (точка Наунина). Тембр и продолжительность шума зависят от выраженности регургитации и степени порока. 8 Акустические особенности шума: Шум начинается одновременно с тоном (тамшш-та), т.к. и регургитация, и закрытие митральных створок начинается в тот момент, когда давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. в конце фазы асинхронного напряжения желудочков. Как вы помните из материала прошлой лекции, тон при митральной недостаточности ослаблен; и если выраженность шума велика, то тон может быть вовсе не слышен (ШШ-та) (т.н. феномен «маскировки»). Лучше данный шум выслушивается в положении больного лежа, т.к. облегчается регургитация и увеличивается ее скорость. Еще лучше шум выслушивается в положении больного лежа на левом боку, т.к. при этом положении сердце обнажается из-под края легкого, что облегчает аускультацию. Лучше шум выслушивается также при выдохе, т.к. в этот момент увеличивается приток крови к левому сердцу, а, следовательно, и выраженность регургитации. По своей интенсивности и графически шум является убывающим, т.к. по мере опорожнения желудочка в систолу степень регургитации уменьшается; при очень выраженной недостаточности шум может приобретать близкую к лентовидной форму. Митральный стеноз. Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при 9 митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов. Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий тон, обычный тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после тона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум. По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический). Эпицентр шума – верхушка сердца, иногда -V межреберье слева от грудины. Как и все диастолические шумы проводится плохо. Акустические особенности: Всегда отстоит от тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш). Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается. Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку. Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки. 10 Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию. Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может. Итак, по своей фазовой принадлежности шум пресистолический, эпицентр его – верхушка сердца, реже - -V межреберья у левого края грудины. Шум практически никуда не проводится, редко при гипертрофии правого желудочка и ротации сердца проводится недалеко влево. Благодаря наличию в частотном спектре данного шума большого количества низкочастотных составляющих (их обуславливают колебания стенок левого предсердия), шум иногда сопровождается пресистолическим дрожанием грудной стенки, которое образно называется «кошачье мурлыканье». Акустические особенности: Примыкает к тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра). Так же как и мезодиастолический, пресистолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, а при невозможности такового – в положении больного на левом боку. Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки. По конфигурации пресистолический шум является нарастающим, хотя с физической точки зрения он должен быть ромбовидным (начинается сокращение предсердия – шум усиливается, угасает сокращение 11 предсердия – шум убывает). Однако в действительности шум обрывается на своем пике тоном, т.к. давление в левом желудочке становится выше, чем давление в левом предсердии (а, следовательно, появляется тон) раньше, чем наступает полное расслабление предсердия. Причины возникновения шумов при трикуспидальных пороках сердца и сами шумы аналогичны таковым при митральных пороках. Имеется лишь несколько отличительных черт: Местом наилучшего выслушивания этих шумов является основание мечевидного отростка, либо V межреберье у левого края грудины. Усиление шумов при трикуспидальных пороках происходит в процессе вдоха (проба Щербы) и на высоте вдоха (проба Роверо-Корвальо), т.к. увеличивается приток крови к правой половине сердца. Систолический шум при трикуспидальной недостаточности проводится вдоль левого края грудины и практически не проводится влево. При трикуспидальном стенозе пресистолический шум имеет ромбовидную конфигурацию. Объясняется это следующим: градиент давления между правым предсердием и правым желудочком меньше, чем между левым предсердием и левым желудочком, поэтому трикуспидальный клапан открывается раньше, чем митральный, а закрывается позже. Разница эта в норме составляет 0,02 сек, поэтому аускультативно не воспринимается. Однако эта разница ведет к тому, что при трикуспидальном стенозе щелчок открытия трикуспидального клапана появляется раньше, ближе к тону, следовательно, раньше появляется мезодиастолический пресистолический шум. Остается шум, и раньше достаточно появляется времени, чтобы произошло и нарастание, и убывание шума, а только затем появится тон. В силу вышесказанного пресистолический шум при 12 трикуспидальном стенозе носит название раннего пресистолического шума. 13 Лекция СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ ПРИ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА, МЫШЕЧНЫЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ОРГАНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ШУМЫ В данной лекции будет продолжен разговор о сердечных шумах при клапанных пороках, а также изложены механизмы образования, аускультативные особенности и диагностическое значение других сердечных шумов. Аортальная недостаточность Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл. По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума – левый желудочек. Эпицентр – точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки 14 этот шум не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении). По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий. Продолжительность шума зависит от степени регургитации. Акустические особенности шума: Шум начинается одновременно со тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь со тоном. Как вы помните, тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба. Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе). Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза. Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается. Стеноз устья аорты Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что во время систолы кровь из левого желудочка проходит в аорту через 15 более узкое, чем в норме, аортальное отверстие. А так как скорость кровотока в систолу велика, то в наличии имеются оба фактора, необходимые для турбулентного тока крови, а, следовательно, образования шума. Вспомним тоновую мелодию при аортальном стенозе: на верхушке выявляется ослабление тона, на аорте – ослабление тона. Нередко тон на аорте расщеплен/раздвоен (там-тра), что связано с запаздыванием его аортального компонента, т.к. вследствие увеличения сопротивления выбросу удлиняется период изгнания для левого желудочка. Иногда выслушивается расщепление/раздвоение тона на аорте (трам-та), обусловленное усилением и запаздыванием его аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены. По своей фазовой принадлежности шум при аортальном стенозе систолический (мезосистолический, т.к. возникает в фазу изгнания). Место образования – тотчас же за клапаном аорты. Как правило, по тембру шум грубый, скребущий, гудящий. Эпицентр шума - межреберье справа от грудины. Шум прекрасно проводится на рукоятку грудины, в яремную и правую надключичную ямки, на сонные, подключичные, а иногда и более мелкие артерии, по уплотненному в систолу миокарду левого желудочка – на верхушку сердца, в межлопаточную область. Хорошо выслушивается в точке Боткина-Эрба. В 20% случаев эпицентр шума находится на верхушке. Акустические особенности шума: Шум начинается через 0,03-0,04 сек после тона (т.к. тон возникает в конце фазы асинхронного напряжения желудочков, а выброс крови из желудочка происходит в фазу изгнания), на такое же расстояние шум не достигает тона (выброс крови закончен, но до закрытия аортальных створок проходит 0,03-0,04 сек – фаза асинхронного расслабления 16 желудочков, (снижение давления в желудочках, нарастание давления в сосудах)) (там-жж-та). Конфигурация шума ромбовидная, причем, чем более выражен стеноз, тем выше пик ромба. При нарастании степени стеноза также отмечается смещение пика шума к концу систолы, ромб становится асимметричным. Лучше этот шум выслушивается в положении больного лежа при задержке дыхания в конце выдоха. Интенсивность шума в первую очередь определяется степенью выраженности порока. Усиление шума наблюдается также при анемии, физической нагрузке, брадикардии, при поднятии рук над головой (последний феномен носит название признак Серотинина-Куковерова). Ослабление шума бывает при тахикардии, сердечной недостаточности, сгущении крови, коллапсе, на фоне гипертонического криза, а также при натуживании с закрытой голосовой щелью (проба Вальсальвы). Помимо клапанных к органическим шумам относятся также МЫШЕЧНЫЕ ШУМЫ По своей фазовой принадлежности – преимущественно систолические. Причины формирования: 1. Папиллярная недостаточность. В результате травмы либо некроза на фоне инфаркта миокарда может происходить отрыв сосочковой мышцы, что приводит к пролабированию соответствующей створки в предсердие и формированию недостаточности клапана (в подавляющем большинстве случаев митрального). Даже если отрыва не произошло, после перенесенного инфаркта миокарда с поражением сосочковой мышцы, происходит рубцевание последней, мышца уменьшается в объеме и тянет на себя соответствующую створку, что опять таки приводит к развитию клапанной недостаточности. 17 2. Постинфарктная аневризма сердца. В имеющемся растянутом, неэластичном «кармане» в систолу образуются вихревые потоки, и формируется высокочастотный шум («шум писка»). Кроме того, в результате растяжения относительная полости недостаточность желудочка может формироваться атриовентрикулярных клапанов, о которой мы поговорим позже. 3. Трабекулярные шумы. Формируются при наличии в полости желудочка дополнительных нитевидных образований – трабекул. В систолу, когда кровь перемещается из желудочка в выносящий сосуд, двигаясь с высокой скоростью, вокруг трабекул образуются вихревые потоки. Причем, чем выше расположены трабекулы (т.е. чем ближе они к выходному отделу), тем интенсивнее шумы. 4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (подклапанный). Формируется в результате выраженной идиопатической гипертрофии межжелудочковой перегородки, особенно ее верхней трети. Является разновидностью кардиомиопатий. Характерен систолический шум, возникающий во время изгнания крови через суженное подклапанное пространство. Шум отстоит от тона на 0,04-0,08 сек (тамжж-та), эпицентр его – 3-4 межреберье слева от грудины. В отличии от шума при аортальном стенозе не проводится на сосуды шеи и плохо выслушивается во межреберье справа от грудины. Усиливается при увеличении градиента давления между левым желудочком и аортой, т.е.: - стоя (повышается давление в левом желудочке); - при проведении пробы Вальсальвы (повышается давление в левом желудочке); - при приеме нитроглицерина (снижается давление на периферии). Из органических апертальных шумов наиболее иллюстративен шум при дефекте межжелудочковой перегородки (болезни Толочинова-Роже). В 18 связи с тем, что давление в левых отделах сердца выше, чем в правых, при наличии дефекта межжелудочковой перегородки в систолу происходит сброс части крови из левого желудочка в правый. За местом дефекта в полости правого желудочка образуются вихревые потоки и формируется шум. Эпицентр его – 4-5 межреберье слева от грудины. Начинается шум практически одновременно с тоном. Шум грубый, хорошо воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ Выслушиваются при аускультации сердца у здоровых людей либо при болезненных состояниях, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются у 15-30% здоровых людей, а у молодых – в 50-80% случаев. Различают следующие разновидности функциональных шумов: дистонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц, что характерно для невротиков, спортсменов, лихорадящих больных; тахемические - при увеличении скорости кровотока, что также бывает у невротиков или при эмоциональном напряжении, у спортсменов, у лихорадящих больных, при физической нагрузке, у реконвалесцентов после инфекционных заболеваний, при анемии; шумы роста – при быстром росте тканей сердца у детей и подростков; транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов (поздние сроки беременности, асцит, гидроторакс). Функциональные шумы в подавляющем большинстве случаев систолические, т.к. в диастолу скорость кровотока значительно ниже. Выслушиваются функциональные шумы чаще над легочной артерией, т.к. она относительно уже правого желудочка, чем аорта – левого, кроме того, легочная артерия легко сдавливается при глубоком выдохе вследствие повышения внутригрудного давления. Различают функциональные шумы 19 изгнания (выброса) встречаются чаще, и т.к. атриовентрикулярной своим регургитации. происхождением обязаны Первые ускорению кровотока, повышению ударного объема сердца, снижению общего периферического сопротивления. атриовентрикулярной регургитации Функциональные являются шумами шумы роста или транспозиционными. Причины, их вызывающие, встречаются реже. От органических шумов функциональные шумы отличаются следующими признаками: Они почти всегда систолические. Они чаще выслушиваются на легочной артерии (затем – на верхушке сердца). Они очень лабильны – исчезают и появляются в разных положениях тела, связаны с нервной и физической нагрузкой, на вдохе резко ослабевают или исчезают, а на выдохе усиливаются. Они не проводятся. Они редко бывают громкими, грубыми, музыкальными. Они не воспринимаются пальпаторно. Они редко занимают всю систолу, чаще возникают в начале или в конце ее. Они не сопровождаются какими-либо признаками клапанных пороков. ОРГАНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ (МИОКАРДИОПАТИЧЕСКИЕ) ШУМЫ Бывают трех видов: миастенические – при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц. релятивные – при чрезмерном растяжении полостей сердца с формированием относительной недостаточности клапанов. 20 дистопические – при нарушении топографических отношений отделов сердца и сосудов вследствие их изменений. Как правило, органо-функциональные шумы малоинтенсивные, негрубые, не сопровождаются пальпаторными феноменами, т.е. напоминают функциональные, но в отличии от последних сопровождаются признаками поражения сердца. Различают следующие органо-функциональные шумы: Шум относительной недостаточности митрального клапана (систолический шум на верхушке – тамшш-та): при аортальных пороках сердца (митрализация аортального порока), при артериальной гипертензии, при миокардитах, при дилатационной кардиомиопатии. Шум относительной недостаточности аортального клапана – шум Калинского (протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба – тамтахх): при артериальной гипертензии (шум Цукермана), при недостаточности митрального клапана (шум Драше), при аортосклерозе, при аневризме аорты. Шум относительной недостаточности трикуспидального клапана (систолический шум у основания мечевидного отростка – тамшш-та): при митральных пороках сердца (шум Попова), при стенозе устья легочной артерии, при первичной легочной гипертензии, при хронических заболеваниях легких, при миокардите, 21 при дилатационной кардиомиопатии, при врожденных септальных пороках сердца. Шум относительной недостаточности пульмонального клапана - шум Грехема-Стилла (протодиастолический шум во межреберье у левого края грудины – там-тахх): при митральных пороках сердца, при первичной легочной гипертензии, при хронических заболеваниях легких. Шум относительного митрального стеноза (пресистолический шум на верхушке – шштам-та): при аортальной недостаточности (шум Флинта) – во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что создает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек, при артериальной гипертензии (шум Черноруцкого) – гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия, при гипертрофической кардиомиопатии – механизм аналогичен предыдущему. Шум относительного митрального стеноза (мезодиастолический ромбовидный шум Кэрри-Кумбса на верхушке – там-та-шш) – при увеличении левого предсердия. Аналогичный шум при относительном трикуспидальном стенозе при увеличении правого предсердия (дефект межпредсердной перегородки). Шум относительного аортального стеноза (систолический шум во межреберье у правого края грудины – там-жж-та): 22 при органической аортальной недостаточности (шум Корригана), при митральной ускоренный недостаточности. кровоток В обоих значительно случаях увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты. Следует отметить, недостаточности что при прогрессировании органо-функциональные шумы сердечной усиливаются, а органические ослабевают. Наоборот, по мере улучшения сократительной способности миокарда органические шумы усиливаются, а органо- функциональные ослабевают или полностью исчезают. ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ (ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ) ШУМЫ Эти шумы возникают вне сердца, однако, они синхронны с его деятельностью. 1. Шум трения перикарда (affrictus pericardicus). Шум трения перикарда (ШТП) образуется в результате взаимного трения утолщенных, шероховатых, сухих париетального и висцерального листков перикарда. Характерен для сухих перикардитов и в начальной и конечной стадиях экссудативных перикардитов при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, ревматизме, туберкулезе, также выслушивается при опухолях перикарда, кровоизлияниях в перикард, при уремии, при обезвоживании (понос, рвота, ожоги). Напоминает хруст снега, скрип кожи, крахмала. Не зависит от фаз сердечного цикла, но соответствует частоте сердечных сокращений. Чаще выслушивается непрерывно и всю систолу, и всю диастолу и заглушает тоны. Если ШТП не заглушает тоны, то выслушивается мелодия, называемая «шум локомотива» (шш-там-шш-та). 23 Может менять свою продолжительность, исчезать на короткое время, а затем вновь появляться. Усиливается в фазу изгнания и в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков, т.к. в эти моменты наблюдается наибольшее смещение сердца. От внутрисердечного шума ШТП отличается следующими признаками: - Лабилен по громкости, локализации, фазам сердечного цикла. - Не имеет проведения. - Лучше выслушивается не над клапанами, а над абсолютной тупостью сердца. - Усиливается при наклоне туловища вперед. - Усиливается при надавливании стетоскопом. - Ощущается как бы ближе к уху. Следует также отличать ШТП от шума трения плевры. Дифференциальные признаки таковы: - ШТП не исчезает при задержке дыхания. - ШТП не соответствует частоте дыхания. - ШТП соответствует частоте сердечных сокращений. 2. Плевроперикардиальный шум. Плевроперикардиальный шум (ППШ) появляется при формировании плевро-перикардиальных спаек у больных плевритом, если в процесс вовлечены участки плевры, покрывающие передний край верхней доли левого легкого, непосредственно прилегающие к сердцу или участки плевры, выстилающей верхнюю часть левого плеврального синуса. Каждое систолическое уменьшение размеров сердца вызывает присасывающее действие на передний край левого легкого, он втягивается в плевральный синус, и возникает ППШ. В диастолу, при расширении сердца происходит отталкивание легкого, и вновь возникает шум. ППШ может встречаться при 24 плевритах у больных с системной красной волчанкой, туберкулезом, крупозной пневмонией, опухолями легкого. ППШ и ШТП отличаются следующими признаками: ШТП лучше выслушивается над абсолютной тупостью сердца, а ППШ – вдоль контура сердца (левой границы относительной тупости сердца). ППШ усиливается при глубоком вдохе и усиленном дыхании, а ШТП не зависит от дыхательных движений. ППШ ослабевает или исчезает при задержке дыхания, а ШТП нет. 3. Кардиопульмональный шум. Кардиопульмональный шум (КПШ) встречается крайне редко. Диагностического значения не имеет, т.к. может выслушиваться у здоровых людей. Механизм образования: при сокращении сердца пониженное давление вокруг действует присасывающе на мелкие бронхи. Воздух входит в альвеолы и образует везикулярное дыхание. С другой стороны, шум возникает и вследствие выталкивания воздуха из альвеол во время диастолического увеличения объема сердца. КПШ выслушивается как во время систолы, так и во время диастолы при задержке дыхания над теми частями легких, которые прикрывают сердце. 25 Лекция КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ и ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В данной лекции речь пойдет о том, что древние медики образно очень точно называли «рекой жизни» - о крови. Ведь значение этой биологической жидкости для человеческого организма переоценить не то, что трудно, а просто невозможно. Как истинная река жизни кровь приносит питательные вещества к живым клеткам и уносит от них продукты жизнедеятельности, тем самым и обеспечивая саму жизнь. А ведь транспортная функция – это только одна из множества, которые выполняет кровь в организме человека. Кроме транспорта кислорода и питательных веществ и экскреции продуктов метаболизма, кровь выполняет регуляторную функцию, перенося гормоны к местам их активного действия, гомеостатическую функцию (т.е. поддержание постоянства внутренней среды организма – постоянства осмотического давления, водного баланса, минерального состава), терморегуляторную функцию (поддержание постоянства температуры тела), защитную функцию (защита организма от проникновения в него вредных агентов). Целью сегодняшней лекции является овладение умением клинической оценки анализа периферической крови и умением выявлять основные гематологические синдромы. Клинический анализ периферической крови – самое распространенное лабораторное исследование. Умение анализировать его необходимо не только врачу-гематологу, а и врачу любой специальности, т.к. изменения в составе периферической крови бывают не только при специфической гематологической патологии, а и при множестве других заболеваний. Точнее, трудно назвать какую-либо патологию, при которой кровь осталась бы абсолютно индифферентна. 26 Клинический анализ периферической крови включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови. Под количественным составом подразумевают определение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина в единице объема крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), под качественным – определение лейкоцитарной формулы. У некоторых больных в зависимости от характера заболевания проводят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, формулы тромбоцитов и др. Для того чтобы понять, какие клеточные элементы можно увидеть в периферической крови, следует хорошо представлять себе гемопоэз. Первый класс полипотентных клеток-предшественников представлен так называемой стволовой кроветворной клеткой. Второй класс частично детерминированных полипотентных клетокпредшественников представлен клетками-предшественницами лимфопоэза и миелопоэза. Третий класс – унипотентные морфологически нераспознаваемые клетки-предшественники (КОЕ и предшественники Т-лимфоцитов и Влимфоцитов). Клетки, относящиеся к первым трем классам, в периферической крови не могут оказаться ни при каких условиях. В четвертый класс входят морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки (Т- и В-лимфобласты, Т- и В-пролимфоциты, Т- и В-лимфоциты, Т- и В-иммунобласты, плазмобласты, монобласты, промоноцит, миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты (юные), палочкоядерные, эритробласты, пронормоциты, нормоциты, мегакариобласт, промегакариоцит, мегакариоцит. Клетки этого класса встречаются в периферической крови только в условиях патологии (за исключением палочкоядерных, которые в небольшом количестве присутствуют в периферической крови здорового человека). 27 Пятый класс – созревающие клетки (проплазмоциты и ретикулоциты). В небольшом количестве присутствуют в периферической крови здорового человека, при патологии число их изменяется. И, наконец, шестой класс – зрелые клетки (активированный Тлимфоцит, плазмоцит, моноцит, сегментоядерные базофил, эозинофил и нейтрофил, эритроцит, тромбоцит). Этот класс собственно и формирует клеточный состав крови. Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные изменения его могут иметь диагностическое значение. Однако небольшие колебания можно наблюдать и в течение суток под влиянием физической активности, приема пищи и т.д., поэтому забор крови у всех больных следует проводить в одинаковых условиях (утром, натощак, исключив какую-либо предварительную нагрузку). Клеточный состав крови также зависит от возраста, пола (последнее особенно касается «красной» крови), климатических условий, в которых находится пациент. Анализ «красной» крови Основная функция «красной» крови – участие в газообмене. Определение уровня гемоглобина. Существует три группы методов определения уровня гемоглобина: колориметрические (например, по Сали), газометрические, и по содержанию железа в гемоглобиновой молекуле. Наиболее точным в настоящее время считается цианметгемоглобиновый метод. Колебания концентрации гемоглобина у здоровых женщин 120-160 г/л, у мужчин 130-170 г/л. Подсчет числа эритроцитов можно проводить рутинным методом в счетной камере Горяева или автоматическими методами (в электрогемометре, электрофотоколориметре, целоскопе). Нормальное число эритроцитов у женщин 3,5·1012/л – 5,0·1012/л (терра/л), у мужчин – 4,0·1012/л 5,5·1012/л. Уменьшение общего количества эритроцитов и (или) гемоглобина называется анемия или малокровие. От анемии следует отличать гидремию 28 (относительную эритропению), обусловленную разжижением крови и увеличением объема плазмы (например, при беременности, сердечной недостаточности). При гидремии наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема при полном сохранении их общей массы. Увеличение количества эритроцитов называется эритроцитоз. Эритроцитоз может быть абсолютным и относительным. Относительный эритроцитоз – это увеличение количества эритроцитов в единице объема без увеличения их общего количества вследствие сгущения крови. Относительный эритроцитоз бывает при обильных потоотделении, рвоте, поносе, при обширных ожогах, приеме диуретиков, алкоголизме. Абсолютный эритроцитоз – это увеличение общего количества эритроцитов при активации эритропоэза. физиологическим (у патологическим. Патологический Абсолютный новорожденных, в эритроцитоз условиях абсолютный бывает высокогорья) эритроцитоз и бывает первичным (он характерен для миелопролиферативного заболевания крови – истинной эритремии или полицитемии или болезни Вакеза) и вторичным (симптоматическим). Симптоматический абсолютный эритроцитоз может быть вызван гипоксией (при заболеваниях легких, врожденных «синих» пороках сердца, при наличии аномальных гемоглобинов, при синдроме Пиквика). Вторая причина симптоматического эритроцитоза – повышение продукции эритропоэтина, что встречается при гипернефроидном раке, гидронефрозе и поликистозе почек, стенозе почечной артерии, раке яичников, ангиобластоме мозжечка. Третья причина симптоматического эритроцитоза – избыток адренокортикостероидов и андрогенов, например, при синдроме Кушинга, феохромоцитоме, гиперальдостеронизме. Большое клиническое значение имеет такой показатель как общий объем эритроцитов (гематокритная величина). Этот показатель отражает взаимоотношение между объемом эритроцитов и объемом плазмы крови. Нормальные показатели гематокритной величины у мужчин – 40-55%, у 29 женщин – 35-42%. Увеличение общего объема эритроцитов, а, следовательно, увеличение гематокрита, наблюдается у больных эритремией и симптоматическими эритроцитозами, уменьшение – у больных анемией. Зная число эритроцитов в крови и содержание в ней гемоглобина, можно высчитывать различные индексы эритроцитов. Самый распространенный из них – цветовой показатель. Цветовой показатель (ЦП) – это условная величина, выводимая из соотношения гемоглобина и эритроцитов. ЦП показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином по сравнению с нормальным, принятым за 1 (т.е. если ЦП = 1, то эритроцит насыщен гемоглобином до предела). ЦП рассчитывается делением концентрации гемоглобина на число эритроцитов в одинаковом объеме крови. В системе СИ (на 1 литр) его высчитывают, деля утроенное число гемоглобина на три первые цифры числа эритроцитов: ЦП = 3·Hb/Эр (первые 3 цифры) В норме цветовой показатель составляет 0,86-1,05 (нормохромия). Низкий ЦП (гипохромия) (менее 0,86) характерен для хронической железодефицитной анемии. ЦП выше 1,05 (гиперхромия) говорит об увеличении размеров эритроцитов (т.к. если ЦП=1, то эритроцит нормального размера насыщен гемоглобином до предела). Гиперхромия характерна для В12- и фолиево-дефицитных анемий. Достаточно содержание часто гемоглобина в последнее в время эритроцитах. высчитывают Определив весовое содержание гемоглобина в 1 литре, эту величину делят на число эритроцитов в том же объеме: ВСГ = Hb (в 1 л)/Эр (в 1 л) В норме 1 эритроцит содержит 27-33 нг гемоглобина. В случае необходимости более точной характеристики физикохимических свойств эритроцитов высчитывают и другие индексы 30 эритроцитов: среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов. В обязательном порядке следует обращать внимание на морфологию эритроцитов. При исследовании в световом микроскопе фиксированных мазков, окрашенных панхроматическим методом, нормальный эритроцит (нормоцит) имеет форму диска с небольшим просветлением в центре, оксифилен. Диаметр эритроцита в норме колеблется от 6,0 до 9,0 мкм, в среднем составляет 6,9-7,7 мкм. В патологии могут быть зафиксированы следующие морфологические изменения эритроцитов: Микроцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов < 7 мкм (характерен для железодефицитных анемий). Микроцитоз часто сочетается с гипохромией. Макроцитоз – увеличение диаметра эритроцитов (>9<11 мкм). Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при В12- и фолиево-дефицитных анемиях, заболеваниях печени, при анемии беременных, у больных со злокачественными опухолями, при снижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях. Мегалоцитоз – появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11,012,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Обнаруживаются при В12- и фолиево-дефицитных анемиях, при анемии беременных, при глистных инвазиях. Анизоцитоз – наличие в периферической крови эритроцитов разного диаметра. Характерен для большинства анемий различного типа. Пойкилоцитоз – наличие в периферической крови эритроцитов различной формы. В норме лишь незначительная часть клеток может иметь форму, которая несколько отличается от дисковидной. При пойкилоцитозе наблюдаются эритроциты разного типа: вытянутые, грушевидные, звездчатые, отростчатые, в виде ракеток, песочных часов и т.д. Лишь немногие типы эритроцитов оказываются специфически характерными 31 для конкретных патологий: микросфероциты – для наследственной гемолитической анемии Минковского-Шоффара, и серповидные – для наследственной серповидно-клеточной анемии. Остальные формы могут появляться при различных патологических состояниях и говорят о тяжелом течении анемии. Полихроматофилия – наличие в периферической крови молодых эритроцитов, воспринимающих и кислые, и щелочные красители. Нормобласты – молодые эритроциты, содержащие ядро. Ретикулоциты – молодые эритроциты, содержащие ретикулярную формацию. В периферической крови здорового человека ретикулоциты присутствуют в незначительном количестве (2-12 на 1000 эритроцитов (2120/00 или 0,2-1,2%). Увеличение их количества, а также появление нормобластов говорит о раздражении костного мозга, увеличении регенераторной активности. Базофильная зернистость эритроцитов – проявление ненормального их созревания. Она представляется в виде синих пятнышек на розовом фоне при обычной окраске фиксированного мазка. Встречается при В12- и фолиево-дефицитных анемиях и при отравлении свинцом. При созревании эритроцитов в патологических условиях могут сохраняться остатки ядра в виде телец Жолли – круглых хроматиновых образований, диаметром 1-2 мкм, красящихся в вишнево-красный цвет, и колец Кебота красного цвета, которые имеют вид колец, восьмерок и т.д., их считают остатками ядерных оболочек. Встречаются эти изменения преимущественно при В12- и фолиево-дефицитных анемиях. Специфическим исследованием «красной» крови является определение осмотической резистентности эритроцитов. Каплю крови добавляют в ряд пробирок с гипотоническими растворами хлорида натрия (концентрация растворов от 0,7 до 0,2%, отличие концентрации в двух соседних пробирках – 0,02%). Затем оценивают наличие гемолиза. В норме гемолиз начинается при 32 концентрации хлорида натрия 0,42-0,46% (минимальная резистентность), а заканчивается при 0,30-0,36% (максимальная резистентность). При гемолитической анемии гемолиз начинается при концентрации 0,54-0,70%, а заканчивается – при 0,40-0,44%, т.е. осмотическая резистентность уменьшается. Исследование «белой» крови Лейкоциты (белые клетки крови) – ядерные клетки размером 7-20 мкм. В покое они имеют округлую форму, обладают амебоподобной подвижностью, способны проникать через стенки сосудов. Зрелые лейкоциты осуществляют защитную функцию. В норме содержание лейкоцитов в периферической крови у мужчин – 4,5-8,0·109/л (гига/л), у женщин - 3,5-7,0·109/л (гига/л). Различают лейкоциты зернистые (гранулоциты, содержат в цитоплазме специфическую зернистость) и незернисные (агранулоциты). В зависимости от характера зернистости при окраске по Романовскому-Гимзе выделяют нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты. Ядра зрелых гранулоцитов разделены на дольки, соединенные тонкими перемычками (сегментоядерные), у созревающих – в виде изогнутого жгута (палочкоядерные). К незернистым лейкоцитам относятся лимфоциты и моноциты. Ядро этих клеток несегментированное. Подсчет лейкоцитов можно производить как в счетной камере Горяева, так и автоматизированными подсчитывают в мазках, методами. окрашенных Лейкоцитарную по формулу Романовскому-Гимзе. Лейкоцитарной формулой называется процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов крови. Увеличение общего числа лейкоцитов называется лейкоцитоз, а уменьшение – лейкопения. Лейкоцитоз является результатом активации лейкопоэза, лейкопения говорит об угнетении кроветворных органов, их истощении. Оценивая количество лейкоцитов, следует помнить, что это элемент крови, очень быстро реагирующий на малейшие воздействия 33 на организм внешних и внутренних факторов. Так физиологический лейкоцитоз наблюдается после приема пищи, при физической и эмоциональной нагрузке, у новорожденных, в поздние сроки беременности. Зафиксировав изменение общего количества лейкоцитов, всегда следует решать вопрос, за счет какой фракции это произошло. С другой стороны, оценивая состав лейкоцитов, нужно иметь в виду, что изменения процентных соотношений могут дать неправильное представление о происходящих в крови сдвигах. Так, увеличение абсолютного содержания в крови какого-то вида лейкоцитов ведет к снижению процента всех других клеточных элементов (относительная пения). Обратная картина наблюдается при уменьшении абсолютного содержания одного из видов лейкоцитов. В этом случае будет фиксироваться относительный цитоз других лейкоцитарных клеток. Правильное суждение дают не относительные (процентные), а абсолютные величины, т.е. содержание данного вида клеток в 1 литре. Нейтрофилы – наиболее изменчивая группа лейкоцитов. В норме она составляет 50-70% от общего числа лейкоцитов – сегментоядерные формы, 2,0-7,0% от общего числа лейкоцитов – палочкоядерные формы. Нейтрофилы выполняют защитную роль благодаря своей фагоцитарной активности, бактерицидному действию, и выделению протеолитических ферментов. Уменьшение числа нейтрофилов – абсолютная нейтропения – возникает при угнетении костного мозга токсинами некоторых микроорганизмов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза) и вирусов (грипп, инфекционный гепатит, корь, ветряная оспа, краснуха, ВИЧ), ионизируещей радиацией, некоторыми лекарственными препаратами (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота, бутадион, дипразин, аминазин, элениум, барбитурати, новокаин, новокаинамид, противосудоржные препараты, хинин и его производные, сульфаниламидные препараты, антибиотики, противотуберкулезные препараты, соединения золота, сербра, висмута, 34 ртути, мышьяка, цитостатики), пестицидных интоксикациях. Чаще в этих случаях наблюдается снижение не только числа нейтрофилов, но и всех гранулоцитов, такое состояние называется агранулоцитоз. Увеличение количества нейтрофилов – абсолютный нейтрофилез – характерен для большинства бактериальных инфекций, гнойных процессов, интоксикаций (уремической, диабетической, отравление свинцом, дигиталисом, ядами насекомых), для вмешательства), распада для тканей (инфаркты, злокачественных ожоги, оперативные новообразований, системных заболеваний соединительной ткани. Увеличение числа нейтрофилов часто сопровождается появлением в периферической крови их незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое «омоложение» состава нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево, потому что в этом случае в обычной записи состава нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на лабораторном бланке слева направо увеличиваются числа на левой ее стороне. Различают регенераторный и дегенераторный (дистрофический) «левые сдвиги». Регенераторный описан выше, он свидетельствует об активной защитной реакции организма. Дегенераторный сдвиг, напротив, говорит об отсутствии таковой. Выглядит он следующим образом: лейкоцитоз отсутствует, увеличивается число только палочкоядерных форм с дистрофическими изменениями (вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и т.д.). Очень резкий регенераторный сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции (т.е. картина крови напоминает таковую при лейкозе). Эозинофилы находятся в крови в относительно небольшом количестве (0,5-3%), содержатся преимущественно в тканях. Эозинофилия наблюдается при аллергических процессах (крапивница, сывороточная болезнь, бронхиальная астма, лекарственная и пищевая аллергия), при коллагенозах, лимфогранулематозе в тяжелой форме, злокачественных заболеваниях, 35 гемобластозах, гнойных иммунодефицитных инфекциях, состояниях, при облучении, эндокринопатиях, кожных заболеваниях, инфекционном эозинофилезе, глистных инвазиях. Эозинопения – при сепсисе, тифах, тяжелых формах туберкулеза, тяжелых интоксикациях. Базофилы – кровяные эквиваленты тучных тканевых клеток. Содержание их в периферической крови в норме незначительное – 0-1%. Базофилия характерна для сенсибилизации организма. Моноциты – аналоги тканевых макрофагов. В крови здорового человека их насчитывается от 5% до 10%. Моноцитоз служит показателем развития иммунных процессов, характерен для хрониосепсиса, туберкулеза, малярии, висцерального мононуклеоза. лейшманиоза, Моноцитопения сифилиса, наблюдается инфекционного иногда при тяжелых септических, гипертоксических формах брюшного тифа и некоторых других инфекций. Лимфоциты – клеточные элементы, ответственные за развитие клеточного и гуморального иммунитета. Нормальное содержание их в периферической крови – 20-35% от общего числа лейкоцитов. Увеличение числа лимфоцитов (лимфоцитоз) и уменьшение (лимфопения) достаточно часто бывают относительными и обусловлены колебаниями числа гранулоцитов. Такие изменения сами по себе не имеют диагностического значения. Абсолютный лимфоцитоз наблюдается в период выздоровления после острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, остром инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Абсолютная лимфопения отмечается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата (генерализованном туберкулезе лимфоузлов, лимфогранулематозе, лимфосаркоме). При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные изменения форменных элементов. При тяжелых интоксикациях зернистость 36 нейтрофилов становится обильной, крупной, интенсивно окрашенной и носит название токсической. Иногда в мазках крови обнаруживаются расплывчатые пятна, окрашенные подобно ядерному веществу лейкоцитов. Это так называемые тени Боткина-Гумпрехта – остатки ядерного хроматина, свидетельствующие о повышенной хрупкости лейкоцитов, приводящей к их распаду при приготовлении мазка. Тромбоциты или красные кровяные пластинки, образуются из цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга путем отшнуровывания ее фрагментов. Основным свойством тромбоцитов является их способность к адгезии. Они играют важную роль в остановке кровотечений. Число тромбоцитов у взрослых людей в норме составляет 190-320·109/л (гига/л). Подсчет тромбоцитов осуществляется либо прямым методом в счетной камере Горяева при фазово-контрастной микроскопии, либо косвенно в окрашенных мазках на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на 1 литр крови. Тромбоцитоз наблюдается после кровотечений, оперативных вмешательств, спленэктомии, при гемолитических кризах, полицитемии – болезни Вакеза, злокачественных опухолях, ревматоидном артрите и может способствовать возникновению тромбозов. Тромбоцитопения характерна для различных инфекций, больше вирусных, лейкозов, системной красной волчанки, приема некоторых лекарственных препаратов (мы перечисляли их выше, когда говорили об агранулоцитозе), интоксикаций (экзогенных – бензол, инсектециды и эндогенных – уремия, заболевания печени), для лучевой болезни, вирусного или бактериального сепсиса, гиперспленизма. Тромбоцитопении могут быть и первичными – наследственными или аутоиммунными (последние носят название идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)). Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов – свойство эритроцитов оседать при помещении не свернувшейся крови в вертикально расположенную пробирку. В токе крови 37 эритроциты, несущие одинаковые, отрицательные заряды, отталкиваются друг от друга, что препятствует их склеиванию. В пробирке эритроциты в силу тяжести начинают опускаться, а затем соединяются в группы (аггломерация), которые вследствие большей тяжести оседают быстрее. Аггломерации эритроцитов и, следовательно, ускорению их оседания способствует увеличение некоторых белковых компонентов плазмы – глобулинов, макроглобулинов, мукополисахаридов, фибриногена. Чем меньше количество эритроцитов, тем легче они агглютинируют, т.к. в этом случае меньше величина силы взаимного отталкивания. Нормальные показатели СОЭ для мужчин – 3-12 мм/час, для женщин – 5-20 мм/час. Замедление СОЭ характерно для истинной полицитемии – болезни Вакеза, брюшного тифа, вирусных инфекций, сердечной недостаточности. Ускорение СОЭ наблюдается при анемиях, большинстве воспалительных процессов, при невирусных инфекциях, злокачественных опухолях, нефротическом синдроме, распаде тканей (например, инфаркт миокарда), при туберкулезе, амилоидозе, заболеваниях печени, миеломной болезни, болезнях соединительной ткани, в поздних сроках беременности, при длительном сухоядении. СОЭ не является самостоятельным диагностическим критерием, в совокупности с другими показателями она позволяет судить об активности процесса. ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ АНЕМИЯ (малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови вследствие нарушения образования эритроцитов и (или) их повышенного расхода. Снижение общего содержания гемоглобина в большинстве случаев (но не всегда) сопровождается уменьшением количества эритроцитов. От анемии следует отличать гидремию (гиперволемию, гемодилюцию), обусловленную разжижением крови и увеличением объема плазмы (при 38 беременности, сердечной недостаточности). При гидремии наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема при полном сохранении их общей массы. Следует отличать от анемии олигемию – состояние, при котором уменьшена масса циркулирующей крови тот час же после выраженного кровотечения. Многие анемии характеризуются не только количественными, но и качественными изменениями в структуре эритроцитов, строении молекул гемоглобина, что еще больше негативно отражается на транспортной функции крови. Возникновение анемии серьезно отражается на жизнедеятельности организма. При определенной степени анемизации наблюдается кислородное голодание тканей и органов – гипоксия, вследствие чего в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, в первую очередь молочная кислота, уменьшается резервная щелочность крови, наблюдается наклонность к ацидозу, что приводит к ухудшению трофики тканей и дистрофическим изменениям в них. Тяжелые анемии, сопровождающиеся значительным нарушением тканевого обмена, несовместимы с жизнью. При анемии любого генеза наблюдается ряд компенсаторных процессов в организме: Возрастает интенсивность кровообращения – увеличивается ударный и минутный объем сердца, возникает тахикардия, увеличивается скорость кровотока; Происходит перераспределение крови – мобилизация ее из «депо» (печень, селезенка, мышцы), ограничевается кровоснабжение периферических тканей, за счет чего увеличивается кровоснабжение жизненно важных органов; Усиливается утилизация кислорода тканями, возрастает роль анаэробных процессов в тканевом дыхании; Активируется эритропоэз. 39 Существует гематологических, несколько классификаций нозологических, анемий, патогенетических основанных признаках. на Для практических целей наиболее удобной является классификация анемий по происхождению. Согласно этой классификации, выделяют 3 группы анемий: 1. А. вследствие кровопотери (острая и хроническая, хотя последнюю можно рассматривать как железодефицитную). 2. А. вследствие нарушенного кровеобразования: Железодефицитная (к ней приводят потеря, повышенное потребление, нарушение поступления, ионизации, всасывания железа, а именно: хронические кровопотери (желудочно-кишечные, менструальные, легочные, через мочеполовой тракт), ахлоргидрия, ахилия, рак желудка, резекция желудка, энтериты, недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, беременность, лактация, быстрый рост, бедная железом диета). Следует заметить, что в сутки в организм с пищей поступает не более 11-28 мг железа, а всасывается примерно 1/4, т.е. столько, сколько содержится в 15 мл крови. Если человек теряет в сутки хотя бы такое количество крови, то развивается дефицит железа, т.к. запасы железа в организме быстро истощаются. В12-дефицитная и фолиево-дефицитная (причины – повышенное потребление, нарушение поступления, всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты, дефицит внутреннего фактора Касла, а именно: нерациональное питание, в т.ч. строгое вегетарианство, вскармливание грудью детей матерью-вегетарианкой, ахлоргидрия, ахилия, рак желудка, резекция желудка, резекция кишечника, энтериты, глистные инвазии, беременность и лактация, гепатит, цирроз и рак печени, прием противосудоржных препаратов и химиотерапия). 40 А. вследствие дефицита белков, аминокислот, других веществ (меди, кобальта и т.д.), участвующих в кроветворении (причины – см. железодефицитные А.). А., связанные с нарушением синтеза порфиринов (наследственные, сатурнизм – свинцовая интоксикация). Гипо- и апластическая – развивается в результате угнетения костного мозга эндогенными и экзогенными факторами (лучевая болезнь; тяжелые поражения печени; лекарственные средства – амидопирин, бутадион, сульфаниламиды, некоторые метилтиоурацил, антибиотики мерказолил, (левомицетин), , цитостатические препараты; химические вещества – бензол и его производные, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, висмут); инфекционные агенты – туберкулез, сифилис, вирусы гепатита А, инфекционного мононуклеоза и гриппа, микобактерии, ВИЧ; гипофункция вилочковой железы; наследственная предрасположенность; употребление в пищу зерна перезимовавших в поле злаков; идиопатические случаи). Метапластическая А. развивается в результате вытеснения костного мозга, например, метастазами рака в костный мозг, очагами лейкемического отсева при лейкозах, миеломой. 3. А. вследствие повышенного кроверазрушения – гемолитические. Врожденные – вызванные внутриэритроцитарными факторами (эритроцитопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии). К этой группе относятся наследственный микросфероцитоз (болезнь МинковскогоШоффара), серповидно-клеточная анемия и др. Приобретенные – в большинстве случаев обусловлены наличием внеэритроцитарных факторов, вызывающих разрушение нормальных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных, отравление грибами, ожоги, малярия, сепсис, грипп, переливание 41 несовместимой крови, спленомегалия, аутоиммунные повреждения эритроцитов, прием некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, аспирин в высоких дозах и пр.)). Помимо приведенной патогенетической классификации, существуют другие, основанные на иных принципах. Так, выделяют три группы анемий в соответствии со степенью насыщенности эритроцитов гемоглобином (т.е. по цветовому показателю): нормохромные (ЦП=0,85-1,05), гирпохромные (ЦП меньше 0,86), гиперхромные (ЦП более 1,05). Гипохромия характерна для железодефицитной анемии, гиперхромия для анемии Аддисона-Бирмера (пернициозной, злокачественной), ботриоцефальной и ахрестической. По регенераторной способности костного мозга различают анемии регенераторные, гипорегенераторные и арегенераторные. О регенераторной способности костного мозга судят по степени нарастания количества ретикулоцитов в периферической крови и по соотношению эритробластических и лейкобластических элементов в стернальном пунктате (в норме 1:3, 1:4; при регенераторных анемиях эритропоэз активируется, и соотношение становится 1:1, 2:1 и даже выше, при гипорегенераторных и арегенераторных анемиях такого сдвига не происходит). В клинической картине анемий любого генеза имеются сходные симптомы. Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, одышку, повышенную утомляемость, шум в ушах, сердцебиения, ухудшение аппетита. По мере прогрессирования анемии, развития дистрофических изменений в органах, появляются специфические жалобы, связанные с нарушением функции различных органов. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, их трофические изменения, наличие одышки, тахикардии, наличие функциональных систолических шумов 42 выброса при аускультации сердца, функциональных систолических шумов над артериями, «шума волчка» над яремными венами. В клиническом анализе периферической крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличение СОЭ. Однако, каждый вид анемии имеет и свои, сугубо индивидуальные черты, на основании которых возможно проведение дифференциальной диагностики, что очень важно для решения вопроса об адекватной терапии. Так, при анемии от острой кровопотери часто можно увидеть источник кровотечения либо признаки, говорящие о скрытом кровотечении (мелена, гематурия, рвота «кофейной гущей», перитонеальные знаки). Ухудшение состояния больного возникает и развивается остро, вплоть до явлений геморрагического шока. Изменения в анализах крови стадийные: вначале олигемия (эритроциты и гемоглобин в единице объема могут быть в норме), затем вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло развивается гидремия (2-3 сутки) (уровень эритроцитов и гемоглобина в единице объема снижен, объем циркулирующей крови увеличен), и только с 3-7 дня – типичная картина анемии (чаще гипохромной). При железодефицитной анемии больные могут предъявлять жалобы, связанные с основным заболеванием, часто отмечают извращение вкуса (тяга к мелу, земле), диспептические жалобы, в тяжелых случаях развивается сидеропеническая дисфагия (синдром Россолимо-Бехтерева). Специфична окраска кожных покровов – восковидная бледность с легким зеленоватым оттенком, резко выражены трофические изменения кожи, ногтей, волос, зубов. При исследовании крови обращает на себя внимание гипохромный характер анемии, микроцитоз, часто тромбоцитолейкопения, относительный моноцитоз, лимфоцитоз и эозинопения. В 1,5-2 раза снижен уровень сывороточного железа (в норме – 12,5-30,4 мкмоль/л). При В12 и фолиево-дефицитной анемии помимо жалоб, касающихся основного заболевания, больные указывают на жжение языка (атрофический 43 глоссит), обильную неврологическую симптоматику: кожные анестезии и парестезии, нарушения походки, парапарезы, нарушения сна, эмоциональную неустойчивость. Кожные покровы бледные со светлолимонным оттенком (мегалоциты активно разрушаются с высвобождением билирубина), в большинстве случаев отсутствует исхудание, напротив, больные довольно упитанные. Язык ярко-красный блестящий, со сглаженными сосочками – гунтеровский (атрофический глоссит). В картине крови характерно резкое снижение количества эритроцитов, иногда до 0,8·1012/л, уровня гемоглобина, при этом отмечается гиперхромия, что связано с макро- и мегалоцитозом. Нередко в эритроцитах определяются тельца Жолли и кольца Кебота. Содержание лейкоцитов в крови уменьшено, преимущественно относительный за счет лимфоцитоз, нейтрофилов, наблюдается тромбоцитопения. Не эозинопения, резко повышено содержание непрямого (свободного) билирубина вследствие повышенного гемолиза мегалоцитов. При гемолитической анемии нередко отмечается повышение температуры тела, бледность с золотисто-желтым (канареечным) оттенком кожи и склер, пальпаторно определяется увеличенная и уплотненная селезенка, отмечается небольшое увеличение печени. В крови снижено содержание гемоглобина показателе. При и эритроцитов врожденных при гемолитических нормальном цветовом анемиях выражены качественные изменения эритроцитов – микросфероцитоз, серповидные клетки. Много ретикулоцитов, особенно, если начало заболевания острое (гемолитический криз). Повышен уровень непрямого (свободного) билирубина в крови, моча и кал больного имеют темную окраску за счет увеличения количества стеркобилина и уробилиноидов. При аутоиммунной гемолитической анемии выявляются антитела к эритроцитам (реакция Кумбса). 44 Для гипо- и апластической анемии характерна резкая бледность кожных покровов с особенной («мертвенной») бледностью ладоней и ушей, гипо- или арегенераторный характер, а также другие проявления МИЕЛОАПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Миелоапластический синдром (МАС) – это группа состояний, различных по этиологии и патогенезу, основные клинические проявления которых обусловлены подавлением костно-мозгового кроветворения. Миелоидные аплазии бывают острые и хронические, врожденные и приобретенные, неполные (гипоплазии) и полные (собственно аплазии). Регенераторная способность костного мозга может быть подавлена парциально (т.е. частично, в одном направлении) или тотально (во всех направлениях). Наиболее яркими парциальными формами МАС являются гипо- и апластические анемии, при которых в первую очередь подавляется эритропоэтическая функция костного мозга, и агранулоцитоз, характеризующийся подавлением гранулоцитарного ростка костного мозга. Тотальный МАС носит название панмиелофтиз. Не следует путать с МАС метаплазию костного мозга (см. выше), временное истощение костного мозга при усиленном гемопоэзе на фоне обильных потерь форменных элементов периферической крови (например, частые обильные кровотечения, гиперспленизм). Причины МАС – см. гипо- и апластические анемии. Клиническая картина зависит от того, какой росток поражен. При подавлении эритропоэтической функции развивается гипо- и апластическая анемия. При тромбоцитопении (менее 50-30 гига/л) появляются геморрагические явления – кровотечения из носа, десен, маточные, желудочно-кишечные (внутренние и наружные) множественные «синяки» на коже. При агранулоцитозе страдает защитная функция крови, вследствие чего присоединяется вторичная инфекция, появляются некрозы тканей. В периферической крови выявляются соответствующие изменения – 45 арегенераторная анемия, тромбоцитопения, нейтропения, за счет которой возникает относительный палочкоядерные лимфоцитоз нейтрофилы, в ядрах и моноцитоз, отсутствуют и цитоплазме нейтрофилов наблюдается ряд патологических изменений: пикноз ядер, токсическая зернистость цитоплазмы. Чаще всего МАС, начавшись как парциальный, постепенно переходит в панмиелофтиз. В стернальном пунктате при МАС отмечается опустошение. СИНДРОМ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Обязательной пальпации подлежат следующие группы лимфоузлов: 1) подчелюстные, 2) шейные, 3) надключичные, 4) подключичные, 5) подмышечные, 6) паховые. Пальпируют мезентериальные также околоушные, лимфоузлы. локтевые, Определяют подколенные следующие и свойства лимфатических узлов: размеры, болезненность, плотность, подвижность, спаянность между собой, спаянность с окружающими тканями, изменения кожи над лимфоузлом. В норме могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, при этом их диаметр не должен превышать 1 см, они должны быть безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, без изменений кожи. 46 Увеличение лимфатических узлов может быть локальное (связано с местной инфекцией или опухолевым процессом) и генерализованное (системная инфекция, иммунный процесс, опухолевый процесс, гранулематозный процесс, лимфопролиферативный процесс, наследственнообусловленный процесс). В зависимости от свойств пальпируемого лимфоузла, можно заподозрить природу его патологических изменений. Так, при метастазах опухоли лимфоузел твердый, бугристый, болезненный или безболезненный, спаян с подлежащими тканями, прорастает в кожу. При лимфадените лимфоузел эластичный, резко болезненный, подвижный, кожа над ним красная, горячая. При лимфогранулематозе лимфоузлы плотные, безболезненные, спаяны между собой в виде пакетов, не спаяны с кожей. Причины увеличения лимфатических узлов Шейные Подчелюстные Надключичные Подключичные Тонзиллит Фарингит Скарлатина Дифтерия Лимфангиома Опухоль щитовидной железы Кариес Гингивит Опухоль гортани Сифилис полости рта Карцинома губ Опухоль грудной (молочной) железы Опухоль желудка (метастаз Вирхова) Опухоль щитовидной железы Опухоль легкого 47 Фурункулез Панариций, паронихий Болезнь кошачьих царапин Опухоль грудной (молочной) железы Опухоль легкого Панариций, паронихий Потертости пальцев стоп Сифилис Гонорея Бартолинит Баланопостит Туберкулез Саркоидоз Сифилис Генерализованное Мононуклеоз увеличение Лимфолейкоз Лимфогранулематоз Лимфосаркоматоз Системные Подмышечные Паховые заболевания соедини-тельной ткани СПИД ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Геморрагический синдром может наблюдаться при огромном количестве различных заболеваний как второстепенный, кроме того, существует группа заболеваний (геморрагические диатезы), ведущим проявлением которых является наклонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием травм, 48 даже самых незначительных, не способных вызвать кровотечение у здорового человека. Причины геморрагического синдрома можно разделить на две большие группы: 1. Нарушение проницаемости сосудистой стенки, к чему может привести авитаминоз С и Р, некоторые инфекционные заболевания (сепсис, сыпной тиф), геморрагический васкулит. 2. Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови. Эту группу причин можно разделить на несколько подгрупп: Нарушение первой тромбопластина) фазы – свертывания наследственные крови (образование дефициты плазменных компонентов тромбопластинаобразования – факторов VIII, IX, XI: гемофилии А, В, С и другие; тромбоцитарных компонентов – тромбоцитопатии, тромбоцитопении (их причины мы называли выше). Нарушение второй фазы свертывания крови (образование тромбина) – дефициты плазменных компонентов тромбинообразования – II, V, X (при тяжелых заболеваниях печени), наличие антагонистов к ним и их ингибиторов. Нарушение третьей фазы свертывания крови (образование фибрина) – дефицит фибрина и 12 тромбоцитарного фактора. 3. Ускоренный фибринолиз, что связано с повышением синтеза плазмина или недостаточным синтезом антиплазмина. 4. Развитие диссеминированного (тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистого коагулопатия свертывания потребления), при котором в процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты и активизируется система фибринолиза. Клиника геморрагического синдрома характеризуется кровоизлияниями в различные органы и ткани, наружными и внутренними кровотечениями, вторичной анемизацией. Осложнениями являются 49 нарушение функций различных органов при кровоизлияниях в них, гемипарезы при нарушениях мозгового кровообращения, региональные параличи при сдавлении гематомами крупных нервных стволов, гемартрозы при кровоизлияниях в суставы и др. При наличии геморрагического синдрома очень важно решить, на каком этапе произошел сбой, какое звено гемостаза «разорвалось». Существует значительное количество проб, помогающих выявить готовность организма к кровотечению и найти ее причины. Различают классические коагуляционные пробы, выявляющие общую коагуляционную направленность крови и прводимые всем больным с геморрагическим синдромом, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор. К классическим коагуляционным пробам относятся: 1. Время свертывания крови (самый распространенный способ по ЛиУайту - для венозной крови) (норма – 5-10 мин.). 2. Число тромбоцитов (норма – 190-320 гига/л). 3. Длительность кровотечения по Дюке (норма – 2-4 мин.). 4. Ретракция кровяного сгустка (отражает число и активность тромбоцитов). Норма – 0,3-0,5 (отношение объема отделившейся от кровяного сгустка плазмы к объему взятой крови). 5. Определение проницаемости (устойчивости) капилляров – симптом жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), баночная проба, симптом щипка, молоточковый симптом. Определение активности первой фазы свертывания крови: Определение времени рекальцификации плазмы (отмечается время, в течение которого свертывается оксалатная плазма после прибавления к ней адекватного количества хлорида кальция). Норма – 60-70 сек. 50 Определение активности второй фазы свертывания крови: Определение протромбинового индекса – выраженного в процентах отношения протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме – 80-100%). Толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с последующей рекальцификацией. Норма – 7-15 мин. Определение активности третьей фазы свертывания крови: Определение уровня фибриногена (фибрина крови). Норма – 2-4 г/л. ГЕМОБЛАСТОЗЫ Гемобластозы – опухоли, исходящие из кроветворной ткани; рост патологических клеток может быть диффузным и очаговым. Гемобластозы – злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся следующими признаками: Прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации (размножения) определенных клеток, составляющих в каждом случае морфологическую сущность болезни, над процессами их созревания (дифференцировки) и утратой ими типичных морфологических и функциональных свойств. Замещением (метаплазией) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов. Появлением патологических очагов кроветворения в различных органах (лейкемоидные инфильтраты). Все гемобластозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность: например, острый миелобластный лейкоз, эритромиелез. В традиционных названиях некоторых гемобластозов отражен основной синдром болезни 51 (макроглобулинемический гемобластоз), авторы, впервые их описавшие (болезнь Вальденстрема). Гемобластозы могут быть доброкачественными и злокачественными. В настоящее время изучено уже более 30 форм гемобластозов. Выделяют следующие две группы гемобластозов: лейкозы и гематосаркомы (злокачественные лимфомы). ЛЕЙКОЗЫ – опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге. Поступление из костного мозга в кровь опухолевых (лейкозных) клеток вызывает лейкемию как симптом болезни. Формы лейкозов: 1. Острые. Трансформация кроветворения происходит за счет малодифференцированных «бластных» элементов крови или клетокпредшественников 3-го или даже 2-го ряда. У взрослых больных чаще встречается острый миелобластный (в 60% случаев) и лимфобластный (в 25-30% случаев) лейкозы, реже – другие формы. 2. Хронические. Трансформация кроветворения происходит за счет более зрелых клеток, ранее дифференцировавшихся в направлении определенных ростков кроветворения. Следует иметь в виду, что разделение лейкозов на острые и хронические основано на цитоморфологическом признаке (степень зрелости клеток), а не на особенностях течения болезни, хотя за редкими исключениями острые лейкозы протекают более бурно, быстро, т.е. остро, а хронические – медленнее, длительнее, т.е. хронически. Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, т.к. при нем имеет место анаплазия (утрата клетками способности к дальнейшему созреванию). Хронический иногда вследствие спонтанно или под влиянием тех или иных причин прогрессирующей анаплазии лейкозных клеток может давать обострения с массовым появлением в очагах кроветворения и 52 периферической крови недифференцированных элементов, бластов (бластный криз), что сближает его в данной стадии с острым лейкозом. Лейкозы могут протекать в трех вариантах: со значительным увеличением числа патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма) и без заметного лейкемического сдвига при нормальном или пониженном количестве лейкоцитов в крови (алейкемическая форма). ГЕМАТОСАРКОМЫ (злокачественные лимфомы, регионарные опухоли с возможной генерализацией) – опухоли, возникающие также из кроветворных клеток. Для них характерны внекостномозговая локализация и очаговый опухолевый рост (наиболее яркий представитель – лимфогранулематоз – болезнь Ходжкина). Особые формы представляют собой парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), исходящие из клеток – предшественников гиперпродукцией ими В-лимфоцитов патологических и характеризующиеся глобулинов. Возможны трансформация лейкозов в некоторые виды злокачественных лимфом (кроме лимфогранулематоза) и обратный процесс, когда при злокачественных лимфомах в крови и костном мозге появляется обилие лейкозных клеток, т.е. когда картина крови и течение приближаются к таким при лейкозах. Разберем несколько конкретных примеров: 1. Острый лейкоз. Начало чаще острое или подострое, характерна лихорадка, часто гектическая, ознобы, проливные поты, резкая слабость, боли в костях, некротические изъязвления слизистой оболочки глотки и зева - язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит (последнее связанно с иммунодефицитом). Характерны анемия и геморрагические осложнения. При лимфобластном лейкозе отмечается значительное увеличение лимфоузлов, умеренная спленомегалия, при миелобластном – выраженная гепатоспленомегалия. В крови – значительное увеличение 53 числа лейкоцитов до 100-200 гига/л (однако, могут встречаться и алейкемические варианты). Наиболее характерный признак – присутствие в крови бластных клеток (до 95-99%). В большинстве случаев в периферической крови определяются только бластные и небольшое количество зрелых клеток, промежуточные формы отсутствуют (лейкемический провал). Эозинофилы и базофилы отсутствуют, резко уменьшено содержание других элементов, как относительно, так и абсолютно. Характерны анемия и тромбоцитопения (метапластические). СОЭ резко увеличена. В пунктате костного мозга 80-90% составляют бласты. 2. Хронический миелолейкоз. Клинически характерны слабость, утомляемость, повышенная потливость, субфебрилитет, тяжесть в животе, боли в костях. При объективном исследовании - кахексия, выраженная гепатоспленомегалия, гингивиты, некрозы слизистой оболочки рта, нерезкое увеличение лимфоузлов. При миелоидной инфильтрации органов – соответствующие жалобы. В крови – лимфоцитоз до 300-600 гига/л (реже суб- и алейкемические варианты). При исследовании мазка крови определяются в основном клетки гранулоцитарного ряда, составляющие 95-97% всех белых элементов крови, причем среди них много незрелых форм – миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. При обострениях могут возникать лейкемические провалы. Характерно увеличение числа эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). Наличие 4-5% базофилов – один из доказательных признаков миелолейкоза. Содержание агранулоцитов резко уменьшено. В поздних стадиях характерны анемия и тромбоцитопения. СОЭ резко увеличена. В пунктате костного мозга преобладают клетки миелоидного рада. 3. Хронический лимфолейкоз. Клинически – общая слабость, недомогание, значительное субфебрилитет. увеличение При лимфоузлов, лимфоидной повышенная инфильтрации потливость, органов – 54 соответствующие жалобы. Характерны анемия и геморрагические проявления. При объективном исследовании выявляется выраженная лимфаденопатия, умеренное увеличение печени и селезенки. В крови – лейкоцитоз до 300-400 гига/л, иногда нет. 80-95% клеток белой крови составляют лимфоциты, преимущественно зрелые, в небольшом количестве присутствуют пролимфоциты и лимфобласты, в период обострений их число увеличивается. Лимфоциты нежные при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. Отмечается выраженная нейтропения, анемия, тромбоцитопения. В пунктате костного мозга – лимфоидная метаплазия (50-90% - клетки лимфоидного ряда). 4. Эритремия (хронический «Доброкачественное» характеризующиеся эритромиелез, болезнь миелопролиферативное тотальной гиперплазией Вакеза). заболевание, клеточных элементов костного мозга, наиболее выраженной в эритроцитарном ростке. Клинически характерны тяжесть в голове, шум в ушах, одышка, снижение памяти, кожный зуд, тяжесть в животе. Характерны тромбозы различной локализации. При физическом обследовании – красно- вишневый цвет кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки, боли при поколачивании по костям, повышение АД. В крови – количество эритроцитов составляет 6-8 терра/л, гемоглобина – 180-220 г/л, нормохромия. Ретикулоциты составляют 1,5-2,0%. Могут быть единичные эритробласты. Характерен нейтрофилез, ядерный сдвиг влево, тромбоцитоз (до 1500-2000 гига/л), СОЭ замедлена, вязкость крови значительно повышена. 5. Лимфогранулематоз. Характерны общая слабость, недомогание, кожный зуд, потливость, субфебрилитет, позже – высокая лихорадка, резкое увеличение лимфоузлов, формирование пакетов из них. Внутренние органы могут сдавливаться увеличенными лифоузлами, что вызывает 55 соответствующие жалобы. При объективном обследовании: лимфоузлы плотные, не спаяны с кожей, не вскрываются, не нагнаиваются, но спаиваются между собой в конгломераты. В крови – гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения (абсолютная и относительная), эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ. При биопсии лимфоузла – специфические гранулемы, нередко многоядерные клетки Березовского-Штернберга. 56 Лекция ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. Пороки бывают врожденные и приобретенные. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде либо связаны с сохранением после рождения внутриутробного кровообращения. При неправильном делении первичного однополостного артериального ствола на легочный ствол и аорту и формировании полостей сердца могут образовываться дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аномалии расположения магистральных сосудов, их сужение. Сохранение особенностей внутриутробного кровообращения после рождения приводит к такому пороку, как открытый артериальный проток. Нередко при врожденных пороках одновременно могут иметь место и сообщение между большим и малым кругами кровообращения, и сужение магистральных сосудов. Кроме того, может наблюдаться врожденный дефект развития самих клапанов. В настоящей лекции речь пойдет о приобретенных пороках сердца, т.е. возникающих в постнатальном периоде под воздействием разнообразных причин, речь о которых пойдет ниже. Приобретенные пороки характеризуются поражением клапанов, в результате чего может развиваться их недостаточность или стеноз клапанных отверстий. Недостаточность клапана возникает в результате укорочения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия. Стеноз отверстия формируется вследствие образования спаек между створками, что ведет к их неполному открытию. Характеризуя какой-либо из приобретенных пороков сердца, необходимо следовать определенному плану. Во-первых, необходимо знать 57 причины, приводящие к формированию данного порока, во-вторых, интерпретировать нарушения гемодинамики и их результаты. Только глубокое понимание механизмов этих нарушений дает возможность без утомительного заучивания представлять жалобы больных, страдающих этой патологией, результаты физического и инструментального их исследования. Начнем с наиболее часто встречающегося порока – недостаточности митрального клапана. Причиной возникновения последней в большинстве случаев является ревматизм (до 75%), значительно реже – инфекционный эндокардит, атеросклероз, пролапс митрального клапана, разрыв хорд митрального клапана, травматическая его перфорация, травматический или постнекротический разрыв папиллярных мышц, болезнь Марфана, системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, подагра, амилоидоз. В результате неполного прикрытия створок митрального клапана в систолу кровь из левого желудочка перемещается как в аорту, так и через оставшееся незакрытым митральное отверстие в левое предсердие. При этом левое предсердие одновременно наполняется обычным количеством крови из легочных вен. В период диастолы этот увеличенный объем крови из предсердия перемещается в желудочек. В результате происходит дилатация левого желудочка, его эксцентрическая гипертрофия. Порок длительное время компенсируется работой мощного гипертрофированного желудочка. В дальнейшем, при снижении сократительной способности левого желудочка повышается давление в левом предсердии, что в свою очередь ведет к повышению давления в легочных венах и развивается так называемая «пассивная» (венозная) легочная гипертензия. В ответ на это рефлекторно спазмируются артериолы малого круга (эта реакция называется «защитный» рефлекс Китаева), растет давление в легочной артерии, а, значит, увеличивается нагрузка на правый желудочек, что ведет к развитию его гипертрофии. 58 Клиническая картина: в стадии компенсации больные не предъявляют жалоб и способны выполнять значительную физическую нагрузку. При снижении сократительной способности левого желудочка и развитии легочной гипертензии появляются одышка, сердцебиения и акроцианоз при физической нагрузке, по мере нарастания легочной гипертензии появляется кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в далеко зашедших случаях – кровохарканье и приступы сердечной астмы, при развитии правожелудочковой недостаточности появляются боли и тяжесть в правом подреберье, периферические и полостные отеки, нарастает цианоз. Внешний вид больных обычно без особенностей. При развитии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности появляется акроцианоз. При пальпации области сердца обнаруживается смещение верхушечного толчка влево и вниз, он становится высоким, разлитым, резистентным. По мере снижения сократительной способности левого желудочка резистентность верхушечного толчка уменьшается, а распространенность увеличивается. При перкуссии сердца отмечается смещение границ влево, что отражает гипертрофию и дилатацию левого желудочка, а затем и вверх (при увеличении левого предсердия). Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. При гипертрофии и дилатации правого желудочка границы сердца смещаются и вправо. При аускультации сердца на верхушке выслушивается ослабление I тона (там-Та), что связано с несколькими факторами. Во-первых, укороченные, обезображенные створки митрального клапана становятся менее подвижными, т.е. уменьшается амплитуда их колебания при закрытии, а она и определяет громкость тона; во-вторых, увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка, что ведет к преждевременному поджиманию створок к митральному отверстию, а, следовательно, опять же уменьшает 59 амплитуду их колебания; в-третьих, при данном пороке нет периода замкнутых клапанов, поэтому скорость нарастания внутрижелудочкового давления низкая, а последняя определяет кинетику клапанов и миокарда: чем ниже скорость нарастания внутрижелудочкового давления, тем меньше амплитуда колебания створок клапанов и миокарда, тем тише клапанный и мышечный компоненты тона, в-четвертых, часть энергии теряется на внутрижелудочковое перемещение большего объема крови, в-пятых, замедляется начало возбуждения левого желудочка, связанное с его гипертрофией. При нарастании легочной гипертензии можно выслушать расщепление/раздвоение I тона на легочной артерии (трам-та), что связано с усилением и запаздыванием сосудистого (пульмонального) компонента, с задержкой систолы левого желудочка. Также в случае повышения давления в сосудах малого круга кровообращения выслушивается акцент II тона на легочной артерии (трам-ТА). Нередко на легочной артерии II тон бывает расщеплен/раздвоен (трам-ТРА) вследствие преждевременного появления аортальной его части, так как опорожнение левого желудочка идет в две стороны, а, следовательно, более быстро. Самым характерным аускультативным симптомом этого порока является систолический шум, образующийся в левом предсердии вследствие прохождения волны регургитации. Эпицентром, т.е. местом наилучшего выслушивания этого шума является верхушка сердца. По своей фазовой принадлежности шум систолический, начинается в тот момент, когда давление в левом желудочке превысило давление в левом предсердии (т.е. к концу фазы асихронного напряжения желудочков), а, следовательно, одновременно с закрытием створок митрального клапана, т.е. I тоном (тамшш-та). Шум прекрасно проводится по уплотненному в систолу миокарду влево (в 0-ую точку – 5-е межреберье по передней подмышечной линии, а иногда и значительно дальше) и вдоль левого края грудины к месту своего образования в левом предсердии (в точку Наунина – 2-е межреберье по парастернальной линии). 60 Интенсивность шума варьирует в широких пределах и зависит обычно от выраженности клапанного дефекта. Иногда шум настолько интенсивный, что заглушает I тон (феномен «маскировки» - ШШ-та). Конфигурация шума убывающая, при значительной недостаточности клапана может приближаться к лентовидной. При данном пороке шум лучше выслушивается в положении больного лежа на левом боку (с задержкой дыхания на выдохе или после физической нагрузки), что увеличивает приток крови к левому желудочку. Возможно также выявление протодиастолического шума в точке Боткина-Эрба (шум Драше – там-тахх), т.к. при дилатации левого желудочка может развиваться относительная недостаточность аортального клапана. В случае развития легочной гипертензии и расширения легочной артерии присоединяется относительная недостаточность клапанов последней. Тогда во 2-ом межреберье слева от грудины будет выслушиваться протодиастолический шум Грехема-Стилла (там-тахх). При дилатации правого желудочка возникает относительная недостаточность трикуспидального клапана и у основания мечевидного отростка появляется систолический шум Попова (тамшш-та). Крайне редко можно выслушать изолированный систолический шум во 2-ом межреберье у правого края грудины. Его механизм объясняется тем, что ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты, т.е. развивается относительный аортальный стеноз (там-жж-та). Пульс и артериальное давление при компенсированной митральной недостаточности не изменены. Рентгенологическое исследование при выраженной недостаточности митрального клапана выявляет отчетливое увеличение левых желудочка и предсердия, при этом контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. Сердце приобретает так называемую митральную конфигурацию. При незначительном клапанном дефекте изменения камер 61 сердца крайне неотчетливы. Развитие легочной гипертензии вызывает усиление легочного сосудистого рисунка, а также увеличение правого желудочка. На ЭКГ также можно найти отражение гипертрофии левого желудочка, а именно: смещение электрической оси сердца влево, поворот сердца против часовой стрелки, а, следовательно, смещение переходной зоны вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 – V6, а зубца S – в V1 – V2, смещение сегмента S-T ниже изолинии и отрицательный или двухфазный зубец T в отведениях I, aVL, V5 – V6, увеличение времени внутреннего отклонения в V5 – V6 более 0,05 сек. Позже присоединяются признаки гипертрофии левого предсердия: увеличение продолжительности (более 0,10 сек) и раздвоение зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5 – V6, а при выраженной гипертрофии появление отрицательного или двухфазного Р в отведениях III и V1. При ЭхоКГ выявляется расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, утолщение створок митрального клапана и отсутствие смыкания их в систолу. Митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз встречается в трети случаев всех пороков митрального клапана, весьма часто наблюдается его сочетание с недостаточностью митрального клапана либо пороками других клапанов. Среди причин развития этого порока первое место вновь принадлежит ревматизму, крайне редко данный порок является врожденным или развивается на фоне инфекционного эндокардита или системной красной волчанки. Расстройства гемодинамики при митральном стенозе выглядят следующим образом: во время диастолы левого желудочка кровь из левого предсердия проходит через суженное атриовентрикулярное отверстие. Компенсаторно повышается давление в левом предсердии (до 15 и более мм рт. ст., при норме – 2-4 мм рт. ст.), увеличивается сила и продолжительность 62 его систолы за счет гипертрофии. Однако компенсаторные возможности тонкого миокарда предсердия невелики, и наступает момент, когда кровь из левого предсердия не успевает переместиться в левый желудочек и в предсердии остается некоторое ее количество, пополняемое притоком из легочных вен. Развивается дилатация левого предсердия, возрастает давление вначале в легочных венах, а затем по рефлексу Китаева спазмируются артериолы малого круга и растет давление в легочной артерии. Это приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек, что вызывает его гипертрофию и дилатацию. Клиническая картина: если митральный стеноз выражен нерезко (площадь митрального отверстия 2,5-3,5 см, при норме 4-6 см) и гемодинамические нарушения полностью компенсируются гиперфункцией левого предсердия, то больные не предъявляют никаких жалоб. Повторюсь, однако, что компенсаторные возможности предсердия невелики, достаточно быстро развивается легочная гипертензия и появляются жалобы на одышку, сердцебиения, слабость при физической нагрузке, а затем и без нее, одышку в горизонтальном положении, кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, кровохарканье, приступы удушья. Как правило клинические проявления появляются при сужении митрального отверстия до 1,5-2 см. При осмотре отмечается акроцианоз и румянец с цианотичным оттенком на фоне бледной кожи, который носит название «митрального». При физической нагрузке у больных с высокой легочной гипертензией цианоз усиливается, появляется сероватое окрашивание кожных покровов (так называемый «пепельный» цианоз), что связано с низким сердечным выбросом. При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок. Верхушечный толчок не изменен, при выраженном увеличении правого желудочка может быть смещен влево. При пальпации в области его выявляется пресистолическое дрожание, которое носит название 63 диастолического «кошачьего мурлыканья» и является эквивалентом низкочастотного пресистолического шума. Перкуссия сердца выявляет смещение его границ вверх за счет увеличения левого предсердия, а также вправо за счет увеличения правого желудочка. В случае значительного увеличения последнего может происходить смещение и левой границы сердца влево. Сердце приобретает классическую митральную конфигурацию. При аускультации сердца обнаруживаются очень характерные изменения. На верхушке I тон становится громким, хлопающим, что связано, во-первых, с монолитным движением митральных створок во время закрытия (а, как известно, колеблющееся тело большей массы рождает более громкие звуки), во-вторых, с малым диастолическим наполнением левого желудочка, что обеспечивает большую свободу для колебания митральных створок, втретьих, вследствие укорочения сухожильных нитей и уплотнения створок их колебания становятся более высокочастотными, а высокочастотный звук воспринимается ухом как более громкий, хлопающий. В этой же точке после II тона удается выслушать добавочный высокочастотный тон – щелчок открытия митрального клапана. Как известно, в норме открытие клапанов происходит бесшумно, створки отодвигаются массой крови, не колеблются, не напрягаются. В случае же их сращения створки не могут мягко отойти к стенкам, а активно колеблются под напором потока крови. Щелчок открытия митрального клапана тем ближе расположен ко II тону, чем более выражен стеноз и выше давление в левом предсердии, что обеспечивает более раннее начало фазы быстрого пассивного наполнения. Указанная тоновая мелодия сердца носит название «ритм перепела» (ТАМ-та-ра). Следует отметить, что при кальцификации митральных створок, уменьшении их подвижности, прогрессировании степени стеноза, а, следовательно, увеличении давления в левом предсердии «ритм перепела» выслушивается хуже или вовсе исчезает. Иногда выслушивается расщепление/раздвоение I тона на верхушке (ТРАМта-ра), что связано с запаздыванием его митральной части в связи с 64 повышением давления в левом предсердии и, как следствие, задержкой систолы левого желудочка. Возможно также раздвоение I тона на легочной артерии, что объясняется усилением и запаздыванием пульмональной части сосудистого компонента вследствие легочной гипертензии. Наличие выраженной легочной гипертензии при митральном пороке объясняет также акцентирование II тона над легочной артерией. Для митрального стеноза характерен пресистолический шум, поскольку в эту фазу поток крови с большой скоростью, сообщенной ему систолическим сокращением левого предсердия, проходит через суженное атрио-вентрикулярное отверстие, что вызывает турбулентные движения в левом желудочке. Эпицентром шума является верхушка сердца, реже – 4-5-е межреберье тотчас же слева от грудины. Шум не проводится, так как мышца желудочка в фазу диастолы расслаблена и является плохим проводником, иногда, при выраженной гипертрофии правого желудочка и ротации сердца, этот шум может немного проводиться влево. По конфигурации пресистолический шум при митральном стенозе нарастающий, примыкает непосредственно к I тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра). Лучше выслушивается в положении больного стоя, при невозможности такового -–лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе или после физической нагрузки. Следует отметить, что при осложнении митрального стеноза мерцательной аритмией, возбуждения предсердия как единого целого не происходит, следовательно, нет и единой систолы его. Тогда скорость кровотока в пресистолическую фазу становится низкой, и пресистолический шум исчезает. Несколько реже, чем пресистолический, можно выслушать мезодиастолический шум, возникающий при прохождении с большой скоростью массы крови через суженное митральное отверстие в фазу быстрого пассивного наполнения. Этот шум начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (шшТАМ-та-рашш), образуется в левом желудочке. Места наилучшего выслушивания совпадают с таковыми для пресистолического 65 шума. По мере уменьшения скорости кровяного потока, т.е. по мере приближения фазы медленного пассивного наполнения, интенсивность шума уменьшается, т.е. мезодиастолический шум имеет убывающую конфигурацию, крайне редко – ромбовидную. Лучше выслушивается в положении больного стоя, при невозможности такового -–лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе или после физической нагрузки. В случае развития легочной гипертензии и расширения легочной артерии присоединяется относительная недостаточность клапанов последней. Тогда во 2-ом межреберье слева от грудины будет выслушиваться протодиастолический шум Грехема-Стилла (там-тахх). При дилатации правого желудочка возникает относительная недостаточность трикуспидального клапана и у основания мечевидного отростка появляется систолический шум Попова (тамшш-та). Пульс при митральном стенозе часто бывает неодинаков на обеих руках (pulsus differens), на левой – меньшего наполнения, что связано со сдавлением левой подключичной артерии значительно увеличенным левым предсердием (признак Попова-Савельева). При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема пульс становится малым – pulsus parvus, пустым – pulsus vacuus, мягким – pulsus mollis. Митральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией, в этих случаях пульс аритмичен – pulsus irregularis. Артериальное давление обычно остается нормальным, при выраженном стенозе слегка понижается систолическое и повышается диастолическое. Рентгенологически выявляют характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к исчезновению «талии» сердца и появлению митральной его конфигурации. При повышении давления в малом круге кровообращения рентгенологически отмечается выбухание дуги легочной артерии и увеличение правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. 66 На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия, о которых говорилось выше, и правого желудочка, к коим относятся: смещение электрической оси сердца вправо, поворот сердца по часовой стрелке, а, следовательно, смещение переходной зоны влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1 – V2, а зубца S – в V5 – V6, смещение сегмента S-T ниже изолинии и отрицательный или двухфазный зубец T в отведениях III, aVF, V1 – V2, увеличение времени внутреннего отклонения в V1 – V2 более 0,03 сек. При ЭхоКГ выявляется увеличение левого предсердия и правого желудочка, фиброз и кальциноз створок митрального клапана, резко снижается пик А, отражающий максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы предсердий, снижается скорость диастолического прикрытия передней створки. Изменяется движение створок клапанов. Если в норме створки во время диастолы расходятся в противоположные стороны (передняя – к передней стенке, задняя – к задней), то при стенозе движения их становятся однонаправленными, так как из-за сращения комиссур более массивная передняя створка тянет за собой заднюю. Движение створок на ЭхоКГ приобретает П-образную конфигурацию. Недостаточность клапана аорты. Это порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Наиболее часто аортальная недостаточность развивается в результате ревматического эндокардита, реже – при инфекционном эндокардите, спонтанном и травматическом разрывах аортального клапана, сифилисе, атеросклерозе, болезни Марфана, болезни Рейтера, болезни Бехтерева. Анатомические изменения клапана зависят от этиологии порока. При ревматическом эндокардите воспалительно-склеротический процесс в основании створок клапана приводит к их сморщиванию и укорочению. При сифилисе и атеросклерозе патологический процесс может поражать лишь 67 саму аорту, вызывая ее расширение и оттягивание створок клапана без их поражения, либо процесс распространяется на створки клапана и деформирует их. При сепсисе язвенный эндокардит приводит к распаду частей клапана, образованию дефектов в створках и последующему их рубцеванию и укорочению. Изменения гемодинамики при этом пороке следующие: во время диастолы левого желудочка кровь в его полость поступает не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока через оставшийся незакрытым аортальный клапан. При этом в желудочек может возвращаться от 5 до 50% и более систолического объема крови. Во время систолы левый желудочек с большей силой выбрасывает кровь в аорту, что ведет к увеличению систолического выброса до 200-220 мл. Усиленная работа левого желудочка приводит к гипертрофии его миокарда, а увеличение диастолического объема крови вызывает дилатацию полости. В дальнейшем появляются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности. Клиническая картина: самочувствие больных при аортальной недостаточности может долго оставаться хорошим, так как этот порок компенсируется усиленной работой левого желудочка. Некоторые больные предъявляют жалобы, обусловленные значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давления в артериальной системе: возникает ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиения, обычно усиливающиеся при физической нагрузке. В последующем появляются боли в сердце стенокардитического характера, головокружения, наклонность к обморокам, что зависит от снижения коронарного и мозгового кровоснабжения. Эти явления наблюдаются при выраженном дефекте клапана, когда в диастолу давление в артериальной системе понижается весьма значительно. При ослаблении сократимости миокарда левого 68 желудочка развивается застой в малом круге кровообращения, о проявлениях которого говорилось выше. Внешний вид больных при умеренном клапанном дефекте не имеет характерных особенностей. При выраженном дефекте могут наблюдаться симптомы, связанные с резким колебанием давления в аорте и во всей артериальной системе. Отмечается бледность кожных покровов. Характерный симптом – пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке дуги аорты, пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины (симптом Дресслера), пульсация височных, плечевых артерий. Нередко можно видеть синхронное с пульсом покачивание головы – симптом Мюссе. Несколько реже отмечается пульсация зрачков (симптом Ландольфи), язычка и миндалин (симптом Мюллера). Наблюдается так называемый капиллярный пульс Квинке: изменения в интенсивности окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба, если вызвать гиперемию кожи путем трения. При осмотре и пальпации области сердца обнаруживают смещение верхушечного толчка влево и вниз, он становится высоким, разлитым (до 67-го межреберья), приподнимающим, куполообразным. Иногда верхушечный толчок может быть бисистоличным – двойным (признак Образцова), что объясняется большим объемом крови в левом желудочке и изгнанием ее в два этапа. При перкуссии отмечается смещение границ влево. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке (там-та), обусловленное, во-первых, увеличением диастолического наполнения левого желудочка, а, во-вторых, отсутствием периода замкнутых клапанов, и, следовательно, уменьшением скорости нарастания внутрижелудочкового давления. II тон на аорте также ослаблен (там-та). Это объясняется тем, что укороченные, поврежденные аортальные створки теряют свою подвижность. Кроме того, ослаблению II тона способствует уменьшение степени давления на створки массы крови, находящейся в аорте, т.к. часть ее регургитирует в 69 левый желудочек. Следует отметить, что при значительном разрушении створок II тон может совсем не прослушиваться, и, наоборот, при сифилитическом и атеросклеротическом поражении может оставаться достаточно звучным. Возможно также расщепление/раздвоение I тона (трамта) на аорте, связанное с усилением и запаздыванием аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены, просвет ее расширен, что обеспечивает хорошее резонирование звука. Основной аускультативный признак – диастолический шум, обусловленный волной регургитации крови из аорты в левый желудочек. Регургитация начинается одновременно с закрытием полулунных заслонок, т.е. начало шума совпадает со II тоном, он является протодиастолическим (там-тахх). Обычно это мягкий, дующий шум; к концу диастолы по мере падения давления в аорте и замедления кровотока шум ослабевает, т.е. конфигурация его убывающая. Место образования шума – левый желудочек. Эпицентр – точка Боткина–Эрба. При сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока шум более грубого тембра и лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины, в «классической» точке выслушивания клапанов аорты. По-видимому, это обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенки аорты. Шум практически не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении). Лучше выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии болезни, при нерезком дефекте клапана, для выявления протодиастолического шума приходится использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе). Эпицентр шума в этих случаях находится в точке Боткина-Эрба. Интенсивность шума прямо связана с выраженностью клапанного дефекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении 70 больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза. При аортальной недостаточности на верхушке сердца могут функционального характера. выслушиваться Так, при также шумы органо- большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и на верхушке сердца появляется систолический шум (тамшш-та). Такое состояние называется митрализацией аортального порока. Редко выслушивается диастолический (пресистолический) шум Флинта (шштамта). Он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку левого предсердно-желудочкового клапана, тем самым создавая функциональный митральный стеноз. Еще реже можно выслушать систолический шум во втором межреберье у правого края грудины (шум Корригана – там-жж-та). Он объясняется возникновением относительного аортального стеноза, т.к. ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты. При выслушивании бедренных и плечевых артерий изредка выслушивается двойной тон Траубе, обусловленный быстрым спадением артериальной стенки. Значительно чаще выслушивается двойной (систоло-диастолический) шум Виноградова- Дюрозье, который появляется при надавливании фонендоскопом нм выслушиваемую артерию, чем создаются условия стеноза. Характерно изменение пульса, который при выраженной аортальной недостаточности становится скорым, высоким и подскакивающим (pulsus celer, altus et saliens), что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличением ударного объема крови, поступающего в аорту во время систолы. Такой пульс носит название пульса Корригана. Артериальное давление всегда изменяется: систолическое повышается, диастолическое снижается, поэтому и пульсовое давление оказывается высоким. Характерными цифрами, например, являются: 260/40 мм рт. ст., 240/20 мм рт. 71 ст. и т.д. Иногда наблюдается также признак Маррея: превалирование систолического артериального давления на предплечье по сравнению с плечом и признак Хилла: превалирование систолического артериального давления на руках по сравнению с ногами. Рентгенологически подчеркнутой выявляют сердечной увеличение «талией». Сердце левого желудочка приобретает с аортальную конфигурацию. Отмечается расширение аорты, усиление ее пульсации. При развитии сердечной недостаточности появляются признаки венозной легочной гипертензии. На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка, о которых говорилось выше, часто с признаками «относительной» коронарной недостаточности (смещением сегмента SТ и отрицательным Т). При записи ЭхоКГ выявляется трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы, расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок аортального клапана, диастолический поток регургитации из аорты в желудочек. Стеноз устья аорты. При этом пороке создается препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Причинами развития порока могут быть ревматизм (наиболее часто), атеросклероз, инфекционный эндокардит, когда своевременно начатое лечение антибиотиками останавливает процесс деструкции клапана аорты, а имеющиеся на нем тромботические массы вовлекаются в процесс рубцевания, что ведет к формированию стеноза устья аорты. Наконец, имеются врожденные аномалии клапана и устья аорты. Наиболее часто наблюдается клапанный стеноз, когда сужение устья аорты формируется за счет сращения друг с другом створок аортального клапана. Среди врожденных пороков сердца наблюдается подклапанный (субаортальный) стеноз, когда клапаны интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной мышечной гипертрофии выходного тракта левого желудочка. 72 Этот тип порока относится к группе идиопатических гипертрофических кардиомиопатий. Довольно часто обнаруживается на вскрытии у лиц пожилого возраста изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга), развивающийся на фоне предшествующих ревматических атак или атеросклероза, реже – на фоне врожденной аномалии клапана (двустворчатый клапан аорты). При небольшом сужении аортального отверстия существенных нарушений гемодинамики не будет. Нормальный объем сердечного выброса достигается увеличением силы сокращения левого желудочка при развитии его гипертрофии. При выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1-0,5 см2 при норме 3 см2, во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает пройти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этому остаточному объему крови в желудочке добавляется нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению левого желудочка и повышению в нем давления. Постепенно развивается дилатация полости левого желудочка. Клиническая картина: аортальный стеноз в течение нескольких лет может оставаться компенсированным и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений даже при значительной физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс крови в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертрофированного миокарда, в связи с чем у больных появляются боли стенокардитического характера. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головокружениям, головным болям, склонности к обморокам. Недостаток периферического кровообращения вызывает слабость в конечностях, парестезии, чувство постоянного холода. Все эти явления усугубляются при физическом и эмоциональном напряжении, т.к. отсутствует адекватное увеличение сердечного выброса в 73 ответ на нагрузку. При развитии сердечной недостаточности появляются специфические для нее жалобы, о которых говорилось выше. При осмотре больных с выраженным аортальным стенозом отмечается бледность кожных покровов и слизистых, связанная с низким сердечным выбросом, при развитии сердечной недостаточности присоединяется акроцианоз. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий и резистентный. При пальпации предсердечной области над аортой часто выявляется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») более четко ощутимое на выдохе, являющееся пальпаторным эквивалентом систолического шума. Дрожание может ощущаться также в точке БоткинаЭрба, в яремной и надключичной ямках, по ходу сонных артерий. При перкуссии сердца отмечается смещение границ влево. Аускультативно на верхушке сердца выявляется ослабление I тона (там-Та), связанное с увеличением диастолического наполнения левого желудочка, а также вследствие медленного повышения внутрижелудочкового давления при удлинении периода напряжения в гипертрофированном миокарде. II тон ослаблен на аорте (там-та) из-за сморщивания и кальцификации створок аортального клапана, потери ими подвижности, а также вследствие низкого градиента давления в аорте в начале диастолы, и слабого удара массы крови по аортальным створкам. Иногда выявляется расщепление/раздвоение I тона на аорте (трам-та), связанное с усилением и запаздыванием его аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены. Возможно также расщепление/раздвоение II тона на аорте (тамтра), обусловленное запаздыванием его аортальной части из-за увеличения сопротивления выбросу и удлинения периода изгнания для левого желудочка. Характерен грубый, музыкальный систолический шум на аорте, который связан с изгнанием крови через суженное отверстие и образуется тотчас же за клапаном аорты. Шум проводится на рукоятку грудины, в яремную и правую надключичную ямки, на сонные, а иногда и более мелкие 74 артерии, по уплотненному в систолу миокарду левого желудочка – на верхушку сердца, в межлопаточную область. В отличии от систолического шума при митральной недостаточности данный шум не проводится в подмышечную область. Хорошо выслушивается он также в точке БоткинаЭрба. В 20% случаев лучше выслушивается на верхушке. Следует отметить, что шум начинается через 0,03-0,04 сек после I тона (т.к. I тон возникает в конце фазы асинхронного напряжения, а выброс крови из желудочка происходит в фазу изгнания), на такое же расстояние шум не достигает II тона (там-жж-та). Конфигурация шума ромбовидная, причем, чем более выражен стеноз, тем выше пик ромба. При нарастании степени стеноза также отмечается смещение пика шума к концу систолы, ромб становится асимметричным. Лучше этот шум выслушивается лежа при задержке дыхания на высоте выдоха. Интенсивность шума в первую очередь определяется степенью выраженности порока. Усиление шума наблюдается также при анемии, физической нагрузке, брадикардии, при поднятии рук над головой (последний феномен носит название признак Серотинина- Куковерова). Ослабление шума бывает при тахикардии, сгущении крови, сердечной недостаточности, коллапсе, на фоне гипертонического криза, а также при натуживании с закрытой голосовой щелью (проба Вальсальвы). При развитии дилатации левого желудочка появляется систолический шум на верхушке (тамшш-та), обусловленный относительной митральной недостаточностью (т.е. происходит митрализация порока). Пульс и артериальное давление изменяются при выраженном аортальном стенозе очень специфично. Пульс становится малым и медленным – pulsus parvus et tardus, часто редким – pulsus rarus, поскольку кровь в аорту переходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое артериальное давление понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено. Характерные цифры артериального давления при этом пороке: 100/80 мм рт. ст., 90/70 мм 75 рт. ст. Такое артериальное давление получило образное название «обезглавленного». Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходящем отделе (постстенотическое), нередко – обызвествление створок аортального клапана. Изменения сосудов малого круга кровообращения в виде появления признаков венозной легочной гипертензии наблюдаются лишь при снижении сократительной функции левого желудочка. На ЭКГ находят признаки гипертрофии левого желудочка и нередко признаки коронарной недостаточности, о которых говорилось выше. На сфигмограмме, записанной с сонной артерии, отмечается замедление подъема и спуска пульсовой волны (т.е. медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушиного гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи). Информативна ЭхоКГ, позволяющая выявить утолщение створок клапана, уменьшение степени их раскрытия, иногда – отложения солей кальция в ткани клапана, признаки гипертрофии левого желудочка. ДоплерЭхоКГ демонстрирует нарушение кровотока через пораженный клапан и позволяет произвести расчет градиента давления. Трикуспидальная недостаточность. Наиболее частые причины этого порока - ревматизм, инфекционный эндокардит, реже – разрыв папиллярных мышц трехстворчатого клапана. Врожденная трикуспидальная недостаточность в изолированном виде не встречается и наблюдается обычно в комбинации с дистопией трикуспидального клапана в полость правого желудочка (аномалия Эбштейна). Приобретенная недостаточность трикуспидального клапана в изолированном виде встречается редко, чаще – в сочетании с митральным или аортальным пороком. Следует, однако, отметить, что в последние годы изолированная трикуспидальная 76 недостаточность диагностируется значительно чаще, что связано с ростом заболеваемости первичными и вторичными инфекционными эндокардитами, особенно среди инъекционных наркоманов. Нарушения гемодинамики при этом пороке аналогичны таковым при митральной недостаточности с поправкой на правое сердце. В результате неполного прикрытия створок трехстворчатого клапана в период систолы правого желудочка кровь из его полости перемещается как в легочную артерию, так и в правое предсердие. При этом правое предсердие одновременно наполняется обычным количеством крови из полых вен. В период диастолы перемещается этот в правый увеличенный объем крови из предсердия желудочек. Происходит дилатация правого желудочка, его эксценртическая гипертрофия, за счет которой порок некоторое время компенсируется. В последующем, при ослаблении правого желудочка возрастает давление в правом предсердии и полых венах, развивается венозный застой в большом круге кровообращения. Клиническая картина: застой в большом круге кровообращения при выраженной трикуспидальной недостаточности приводит к появлению периферических отеков, асцита, ощущению тяжести и болей в правом подреберье, связанных с увеличением печени. Больные предъявляют жалобы на одышку, которая является следствием дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением насыщения крови кислородом в условиях обеднения кровью малого круга кровообращения. Появляются диспептические расстройства: чувство переполнения желудка, тяжесть после приема небольшого количества пищи. При физическом исследовании больного выявляется масса экстракардиальных проявлений этого порока. Кожные покровы и слизистые оболочки приобретают синюшную окраску, иногда (при нарушении пигментного обмена из-за вовлечения в процесс печени) с желтушным оттенком. Обращает на себя внимание набухание и пульсация шейных вен, так называемый положительный венный пульс 77 (симптом Ланчизи), и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены регургитацией крови из желудочка в предсердие, вследствие чего в последнем повышается давление и затрудняется опорожнение приносящих вен. Для трикуспидальной недостаточности характерна так называемая экстенсивная пульсация печени, при которой печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает. Это можно почувствовать, если стараться удержать край печени двумя руками, тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга. Истинный (а не передаточный с брюшной аорты) характер пульсации печени можно подтвердить следующим способом: при сдавливании печени рукой увеличивается набухание шейных вен. Также у этих больных выявляется гидроторакс, чаще двусторонний, гидроперикард. При осмотре предсердечной области верхушечный толчок, как правило, не выражен, т.к. левый желудочек оттеснен кзади увеличенным правым желудочком. Нередко определяется отрицательный сердечный толчок, т.е. отмечается систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной стенки в области правого желудочка. Систолическое втяжение грудной стенки объясняется значительным уменьшением объема правого желудочка в эту фазу сердечного цикла, поскольку в этот момент большое количество крови поступает в полые вены. Систолическое втяжение грудной стенки соответствует систолическому набуханию печени, наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и выбухание грудной стенки в его области сочетаются с диастолическим уменьшением размеров печени. Поэтому, если положить одну руку на область правого желудочка, а другую – на область печени, можно ощутить характерные качательные движения рук – «симптом качелей». При перкуссии отмечается смещение границ сердца вправо за счет увеличения правого предсердия и правого желудочка, при значительной дилатации правого желудочка может быть также смещена и левая граница. 78 Аускультативная мелодия при трикуспидальной недостаточности аналогична таковой при митральной недостаточности. I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, начинающийся одновременно с I тоном (тамшш-та), который обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Особенности же состоят в том, что мелодия эта лучше выслушивается у основания мечевидного отростка, шум проводится вдоль левого края грудины и не проводится в левую подмышечную область, усиление шума наблюдается при задержке дыхания на высоте вдоха (проба Риверо-Корвальо) и во время вдоха (проба Щербы). Так же, как и при митральной недостаточности, систолический шум лучше выслушивается в положении больного лежа. Поскольку при выраженной трикуспидальной недостаточности понижается давление в малом круге кровообращения (ведь выброс крови из правого желудочка идет не только в легочную артерию, но и в правое предсердие), звучность II тона на легочной артерии ослабевает. Пуль существенно не меняется, при присоединении сердечной недостаточности становится малым и частым (pulsus purvus et frequens). По той же причине отмечается нерезкое понижение систолического и диастолического артериального давления. Венозное давление значительно повышено, может достигать 200-300 мм вод. ст. (при норме – 70-90 мм вод. ст.) Ренгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Эти же изменения характерны для ЭКГ. О признаках гипертрофии правого желудочка говорилось выше. Гипертрофия правого предсердия проявляет себя: увеличением амплитуды (более 2,5 см) зубца Р и заострением его вершины в отведениях II, III, aVF. Продолжительность его при этом остается нормальной (менее 0,10 сек). Иногда появляется отрицательный или низкоамплитудный зубец Р в отведении aVL. 79 На ЭхоКГ регистрируется парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, как проявление перегрузки правого желудочка. При ДоплерЭхоКГ выявляется систолический поток регургитации в правом предсердии. Трикуспидальный стеноз. Порок встречается достаточно редко – в 68% всех случаев приобретенных пороков сердца. Как правило, трикуспидальный стеноз комбинируется с митральным или аортальным стенозом или трикуспидальной недостаточностью. Врожденный трикуспидальный стеноз является крайне редким пороком, в качестве составной части он входит в аномалию Эбштейна. Приобретенный трикуспидальный стеноз почти всегда ревматической природы. Инфекционный эндокардит как причина данного порока сердца является казуистикой. Вследствие стенозирования правого атриовентрикулярного отверстия создаются условия для затруднения кровотока из правого предсердия в правый желудочек. Градиент давления между правым предсердием и правым желудочком во время диастолы увеличен, так как давление в полости правого предсердия возрастает. В результате этого развиваются компенсаторная гиперфункция и гипертрофия правого предсердия. Однако эта компенсация неустойчива и несовершенна, так как миокард правого предсердия не обладает достаточными резервными возможностями. По мере усугубления застоя и повышения давления в правом предсердии повышается давление и во всей венозной системе. Клиническая картина при трикуспидальном стенозе абсолютно аналогична таковой при выраженной трикуспидальной недостаточности, что создает трудности для диагностики. При осмотре предсердечной области каких-либо характерных признаков обычно не обнаруживается. Верхушечный толчок не изменен. В редких случаях у нижнего края грудины при пальпации определяется пресистолическое дрожание -– пальпаторный эквивалент пресистолического 80 шума при данном пороке. При перкуссии отмечается значительное расширение сердца вправо, обусловленное резкой дилатацией правого предсердия. Аускультативная мелодия при трикуспидальном стенозе аналогична таковой при митральном стенозе: выслушивается громкий, хлопающий I тон (ТАМ-та), иногда запаздывания его расщепленный/раздвоенный трикуспидальной части, (ТРАМ-та) обусловленного за счет большим градиентом давления между правым предсердием и правым желудочком. Нередко в протодиастоле присутствует высокочастотный добавочный тон – щелчок открытия трикуспидального клапана (ТАМ(ТРАМ)-та-ра). Характерно также наличие мезодиастолического и пресистолического шумов (шшТАМ(ТРАМ)-та-рашш). Отличительными чертами мелодии при трикуспидальном стенозе являются: максимально громкое звучание над мечевидным отростком, усиление шумов при аускультации на высоте вдоха и в процессе вдоха, т.е. положительные пробы Риверо-Корвальо и Щербы, а также нарастающе-убывающая (ромбовидная) конфигурация пресистолического шума (в отличии от нарастающей при митральном стенозе). Последний феномен объясняется тем, что при трикуспидальном стенозе градиент давления между предсердием и желудочком ниже, чем при митральном, а, следовательно, щелчок открытия трикуспидального клапана расположен ближе ко II тону, чем щелчок открытия митрального клапана. Таким образом, при трикуспидальном стенозе мезодиастолический и пресистолический шумы появляются раньше, чем при митральном, и пресистолический шум успевает как нарасти, так и убыть до начала I тона. В связи с этим пресистолический шум при трикуспидальном стенозе получил название раннего. Пульс при трикуспидальном стенозе часто бывает аритмичным за счет мерцательной аритмии. Артериальное давление не имеет каких-либо специфических изменений. Венозное давление значительно повышено. 81 Рентгенологически и на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии правого предсердия. ЭхоКГ обнаруживает изменения, аналогичные тем, которые встречаются при митральном стенозе. ДоплерЭхоКГ регистрирует турбулентный поток через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Еще раз подчеркнем, что приобретенные пороки сердца в изолированном виде встречаются не часто, более характерно вовлечение в процесс нескольких клапанов одновременно, либо наличие и стеноза отверстия, и недостаточности одного клапана. Если имеет место поражение нескольких клапанов одновременно, такой порок называется сочетанным. При наличии и стеноза отверстия, и недостаточности одного клапана порок называется комбинированным. В случае сочетанных и комбинированных пороков диагностика значительно затруднена. Как правило, клиническая картина и данные физического обследования определяются преимущественно более выраженным пороком, а менее выраженные пороки как бы «маскируются», но при внимательном и планомерном обследовании больного с привлечением современных методов инструментальной диагностики успех будет достигнут. 82 Лекция ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК Роль почек в организме весьма многогранна, от них зависит постоянство состава и объема жидкостей внутренней среды. Почки участвуют в поддержании стабильной концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях тела (осморегуляция), в регуляции объема крови и внеклеточных жидкостей (волюморегуляция), от их деятельности зависят во многом постоянство ионного состава крови и кислотно-основное равновесие. Они экскретируют конечные продукты азотистого обмена, чужеродные вещества, избыток органических веществ – аминокислот, глюкозы. Почки играют существенную роль в метаболизме белков, углеводов и липидов, участвуют в регуляции артериального давления, эритропоэза, обмена кальция благодаря секреции физиологически активных веществ, таких как ренин, активные формы витамина D3, простагландины, эритропоэтин. Вспомним некоторые основные особенности функциональной морфологии почек. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон состоит из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев. В каждой почке содержится около 1-1,3 млн. клубочков. Сосудистый клубочек имеет около 50 капиллярных петель, между которыми функционировать найдены как анастомозы, «диализирующая представляет собой (подоцитов), эндотелия что позволяет клубочку Стенка капилляра система». клубочковый фильтр, состоящий и располагающейся между из эпителия ними базальной мембраны. Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием. Канальцевую часть нефрона принято делить на четыре отдела: главный (проксимальный), состоящий из извитой и прямой частей; тонкий сегмент петли Генле; 83 дистальный, состоящий из прямой (восходящей) и извитой частей; собирательные трубки. В извитой части дистального канальца, там, где он подходит к полюсу сосудистого клубочка, различают macula densa. Клетки плотного пятна имеют тесные контакты с гранулированными эпителиоидными клетками и lacis-клетками ЮГА, что обеспечивает влияние химического состава мочи дистального канальца на гломерулярный кровоток и, наоборот, гормональные влияния ЮГА на macula densa. К эндокринным аппаратам почек относят: ЮГА, выделяющий ренин и эритропоэтин; [в этом аппарате выделяют четыре компонента: 1)гранулированные эпителиоидные клетки (юкстагломерулярные в стенке клетки); 2)клетки афферентной плотного артериолы пятна; 3)клетки Гурмагтига (lacis-клетки); 4)мезангиальные клетки клубочка] интерстициальные клетки мозгового вещества и нефроциты собирательных трубок, вырабатывающие простагландины; калликреин-кининовую систему; [представлена в почках нефроцитами дистальных канальцев, расположенных вблизи плотного пятна] клетки APUD-ситемы, содержащие серотонин. Образование мочи в почке обеспечивается рядом процессов – ультрафильтрацией жидкости в клубочках, реабсорбцией и секрецией веществ в канальцах, синтезом новых соединений. Начальный ультрафильтрацию этап из мочеобразования плазмы крови воды представляет и собой низкомолекулярных водорастворимых компонентов через фильтрующую мембрану клубочка. Термин «ультрафильтрация» означает, что гломерулярный фильтр не пропускает клеточных элементов и белков, вода и низкомолекулярные вещества проходят в фильтрат. Почечный кровоток чрезвычайно интенсивен. 84 Почки, масса которых меньше 0,5% массы тела, получают от 20 до 25% крови, выбрасываемой в аорту в минуту. Кровоток в коре почки в 100 раз интенсивнее, чем в покоящейся мышце. В минуту через обе почки протекает около 1200 мл. крови. В клубочках из этого количества плазмы образуется приблизительно 125 мл. фильтрата, поступающего в просвет канальца (в сутки около 180 л). Объем клубочковой фильтрации в почке определяется количеством функционирующих клубочков, скоростью гломерулярного кровотока, градиентом гидростатического давления между кровью в просвете капилляров клубочка и жидкостью в боуменовой капсуле, величиной коэффициента гломерулярной ультрафильтрации. После поступления в просвет канальцев ультрафильтрата начинается обратное всасывание (реабсорбция) в кровь всех ценных для организма веществ (натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, бикарбонатов, фосфатов, сульфатов, глюкозы, мочевины, воды), причем именно в том количестве, которое будет обеспечивать стабильность основных физико-химических характеристик крови. Механизмы транспорта веществ в канальцах и их регуляции чрезвычайно разнообразны и достаточно сложны. Клетки нефрона и собирательных трубок обладают системами активного транспорта, системами котранспорта, обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из просвета канальцев в кровь, часть веществ (ионы водорода, калий, органические кислоты и основания) секретируется из внеклеточной жидкости в первичную мочу. В результате всасывания большинства компонентов ультрафильтрата создается осмотический градиент и через водопроницаемую стенку канальцев реабсорбируется вода, диффундируют некоторые вещества (мочевина, углекислота). Ряд веществ всасывается благодаря пиноцитозу, поток воды может увлекать за собой водорастворимые молекулы. Существенное значение имеют процессы диффузии. В клетках канальцев синтезируется ряд соединений, поступающих в кровь или мочу. 85 Исследование мочи. Анализ мочи - важный этап обследования нефрологического больного. В сочетании с клиническим наблюдением за больным анализ мочи способствует выяснению характера патологии почек, патогенеза заболеваний, определению активности процесса, оценке прогноза и часто служит критерием эффективности проводимой терапии. Общий анализ мочи. Общему анализу подвергают среднюю порцию утренней (концентрированной) мочи, выделенной при свободном мочеиспускании (предварительно проводится туалет наружных половых органов). С целью предотвращения размножения бактериальной флоры и разрушения форменных элементов мочи, неизбежных при ее хранении, бактериологическое исследование и микроскопию мочевого осадка проводят не позднее 1-2 ч после сбора мочи (возможно более длительное хранение в холодильнике). Анализ мочи начинают с изучения общих ее свойств, при этом оценивают: цвет мочи; прозрачность; запах; реакцию; относительную плотность. Цвет мочи. Моча в норме имеет различные оттенки желтого цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов – урохромов, уроэритрина и т.д., происходящих из пигментов крови. Разведенная моча бывает бледно-желтоватого цвета, концентрированная – насыщенно-желтого (желто-коричневого) цвета. При патологических состояниях отмечаются количественные и качественные изменения цвета мочи. Длительное выделение бледной, почти бесцветной мочи характерно для несахарного недостаточности; и сахарного интенсивно диабета, окрашенная хронической моча почечной выделяется при 86 лихорадочных состояниях, гипертиреозе. Качественные изменения цвета мочи наиболее часто связаны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов. Примесь свежей крови или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розово-красный цвет, который потом может изменяться на темно-коричневый вследствие превращения гемоглобина под влиянием кислотности мочи в гематин и метгемоглобин. Присутствие миоглобина придает моче также красно-коричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафранно-желтую, бурую, зеленовато-бурую окраску; при билирубинурии в желтый цвет окрашена и пена. При острой порфирии моча при стоянии приобретает темно-красную окраску, при алкаптонурии – темно-коричневую, почти черную. Молочно-белый цвет моча имеет при хилурии (образование фистулы между лимфатической и мочевыводящей системами из-за закупорки лимфатических сосудов паразитами (филярии) и, реже, вследствие травм, опухолей, туберкулеза, беременности). Многие лекарства вызывают изменение окраски мочи: например, амидопирин может окрашивать мочу в красный цвет, рибофлавин – в ярко-желтый, фурагин, фурадонин, рифампицин – в оранжевый, аспирин – в розовый и т.д. Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета. Так, при большом содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка, при большом количестве уратов осадок бывает кирпично-красный, при наличии гноя – сливкообразный с зеленым оттенком, крови – красный, слизи – студнеобразный. Прозрачность мочи. Свежевыпущенная моча здорового человека прозрачная и лишь слегка пениться. Мутность мочи зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Моча, содержащая белок, пенится, причем пена сохраняется довольно долго. Запах мочи. В норме моча имеет слабый специфический запах. Ряд пищевых и лекарственных веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, 87 валериана, ментол) может придавать моче своеобразный, свойственный этим веществам запах. При щелочном брожении (застой в мочевом пузыре) моча приобретает резкий аммиачный запах, при кетонурии – фруктовый. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах; гнилостный запах может иметь и свежевыпущенная моча при распадающемся раке или дивертикуле мочевого пузыря. Реакция мочи. Моча здорового человека обычно слабокислая, однако кислотность может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера питания, приема лекарств и др. Кислотность мочи тесно связана с функцией почек по поддержанию кислотно-основного равновесия – реабсорбцией и регенерацией ионов бикарбоната и активной секрецией ионов водорода; Н+-ионы, выделяющиеся в составе слабых кислот (фосфорной и органических), ионов аммония и в свободном виде, подкисливают мочу. Щелочная реакция мочи наблюдается относительно редко: при преобладании в диете фруктов и овощей и низком содержании белка, при приеме ощелачивающих лекарств (бикарбонат натрия и др.), при остром респираторном алкалозе, в некоторых случаях метаболического алкалоза (при рвоте). Стойкая щелочная реакция мочи отмечается при почечном канальцевом ацидозе, который может быть наследственным или вторичным при интерстициальном нефрите, вирусных гепатитах, первичном билиарном циррозе, СКВ. Изменение реакции мочи на резко щелочную происходит под влиянием бактерий, расщепляющих аммоний. Поэтому если свежевыпущенная моча имеет щелочную реакцию, необходимо исключить инфекцию мочевых путей. Резко кислая реакция мочи может отмечаться при употреблении большого количества мяса (экзогенный источник ионов водорода), подкисляющих лекарств (хлорид аммония, хлорид кальция, аскорбиновая кислота), сопровождает все виды ацидоза, кроме почечного канальцевого 88 ацидоза, наблюдается при подагре, лихорадке, туберкулезе почек, сахарном диабете. Реакция мочи имеет значение для образования мочевых камней: резко кислая реакция предрасполагает к образованию уратных камней, в щелочной моче чаще образуются оксалатные и фосфатные камни. Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней осмотически активных частиц (мочевины, мочевой кислоты, солей). Измерение относительной плотности производят с помощью аэрометра-урометра. На величину относительной плотности влияет не только количество растворенных частиц, но и их размер и молекулярная масса. При высокой концентрации в моче таких высокомолекулярных компонентов, как белки и особенно глюкоза (в патологии) в показания урометра необходимо вносить поправку, иначе по ним нельзя будет оценивать способность почек к концентрированию и разведению мочи. Каждые 3 г/л белка повышают относительную плотность на 0,001, каждые 10 г/л глюкозы – на 0,004. Более точным методом оценки способности почек к осмотическому концентрированию и разведению является определение осмолярности мочи (по точке замерзания), на показатель которой мало влияет экскреция указанных крупномолекулярных компонентов. У здорового человека относительная плотность мочи может колебаться в значительных пределах (1,002-1,030), что зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Максимальная величина относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек. Практически эту функцию можно считать нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи достигает 1,018 и выше. Снижение относительной плотности мочи отмечается при старении, избыточном употреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении диуретиков, при гипофизарной недостаточности со 89 снижением в крови антидиуретического гормона, при почечных канальцевых дисфункциях (синдром Фанкони, почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном нефрите, поликистозе почек, гидронефрозе, при хронической почечной недостаточности. Повышение относительной плотности мочи особенно характерно для сахарного диабета, но может наблюдаться при больших внепочечных потерях жидкости (лихорадочные состояния, понос). Элементы осадка мочи. Элементы мочевого осадка делятся на 2 группы: органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли). Основным методом исследования осадка мочи является микроскопическое изучение нативных препаратов с оценкой содержания форменных элементов в поле зрения микроскопа (при проведении исследований по Нечипоренко, Амбурже, Аддису-Каковскому, о которых мы будем говорить далее, применяются количественные методы с использованием счетных камер). Среди органических элементов осадка мочи изучают: эпителиальные клетки; эритроциты; лейкоциты; цилиндры. Эпителиальные клетки, встречающиеся в осадке мочи бывают главным образом трех типов. Клетки плоского эпителия имеют больший размер, полигональную форму, относительно маленькое ядро, происходят из нижних отделов мочевого тракта (мочевого пузыря, уретры, у женщин также влагалища и вульвы). Число клеток плоского эпителия в норме невелико – 12 в поле зрения. Значительное число этих клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой, свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (например, при прохождении камня, воспалении). Клетки цилиндрического эпителия меньше размером, имеют 90 продолговатую форму, небольшое ядро, сдвинутое к основанию. В настоящее время доказано, что подобные клетки могут происходить из мочеточника, почечной лоханки и отделяться от многослойного эпителия нижних мочевых путей. Клетки почечного эпителия имеют небольшой размер (средний диаметр 13 мкм), округлую форму, округлое ядро, зернистость в цитоплазме. С достоверностью круглые эпителиальные клетки относятся к почечным, когда они обнаруживаются в составе эпителиальных цилиндров или выявляются группами наряду с клеточными и зернистыми цилиндрами. Значительное число клеток почечного эпителия (от 14 до 39% всех клеточных элементов) наблюдается в осадке мочи при канальцевом некрозе, эндемической тубулоинтерстициальном нефропатии, нефрите, хроническом амилоидозе почек, гломерулонефрите и волчаночном нефрите, особенно с нефротическим синдромом. В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0-2 в поле зрения). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином «гематурия». Гематурия бывает различной как по интенсивности (макро- и микрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с органами мочевой системы, например, гипокоагуляционная). Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличии от мочи с содержанием кровяных пигментов (гемоглобин, миоглобин), которая сохраняет, как правило, прозрачность. В любом случае наличие эритроцитов должно быть подтверждено при микроскопии осадка мочи. Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно только ориентировочного способа исследования осадка мочи (т.е. в поле зрения микроскопа). При умеренной (до 8-10 в поле зрения) и особенно минимальной (3-7 в поле зрения) 91 гематурии прибегают к количественным методам с изучением осадка мочи в динамике и подсчетом форменных элементов в счетных камерах. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, взятом из средней порции при свободном мочеиспускании. В норме в 1 мл мочи содержится не более 1000 эритроцитов. По методу Аддиса-Каковского число подсчитанных в счетной камере форменных элементов пересчитывают на объем суточной мочи (т.е. собирают всю мочу за сутки, изымают из нее порцию для исследования, а затем пересчитывают полученные показатели на суточное количество мочи). У здорового человека выделяется не более 1 млн эритроцитов за сутки. Для оценки микрогематурии предпочтительнее использовать первый метод, так как при его выполнении исключается разрушение форменных элементов, связанное с хранением мочи. Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными и измененными. Неизмененные (свежие) эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки желтоватого цвета, обусловленного присутствием гемоглобина. Измененные эритроциты в зависимости от реакции и относительной плотности мочи могут иметь вид бесцветных (из-за утраты гемоглобина) одно- или двухконтурных колец (тени эритроцитов) или форму неровных дисков с зазубренными краями. Гематурия – частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей, но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, наблюдается при различных нарушениях гемостаза (тромбоцитопении передозировка и тромбоцитопатии, антикоагулянтов, гемофилии, антибиотиков, ДВС-синдром, сульфаниламидов, анальгетиков). Важное значение имеет топическая диагностика гематурии – выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для этой цели, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия), применяют трехстаканную пробу (больной во время мочеиспускания 92 собирает в три разных сосуда начальную (первые несколько миллилитров), среднюю (основную часть) и конечную (последние 10-20 мл) порции мочи). Наличие крови только в первой порции мочи (инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенновоспалительные процессы, опухоль). Появление крови только в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях (воспалениях, травмах, опухолях, туберкулезном и паразитарном поражении, конкрементах) мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек. Гематурия, исходящая из почки (почечная) бывает микро-и макроскопической. При урологических заболеваниях (травмы, опухоли, камни почек, нефроптоз, тромбоз почечных вен и т.д.) чаще наблюдается макрогематурия, при нефропатиях (хронические гломерулонефриты, нефриты при системных заболеваниях, алкогольной и подагрической нефропатии, лекарственном микрогематурия. Однако, гломерулонефрит, болезнь поражении при таких Берже, почек) чаще нефропатиях, синдром отмечается как Гудпасчера, острый нередка макрогематурия. При урологических заболеваниях почек гематурия бывает, как правило, односторонней, часто изолированной и болевой, гематурия при нефропатиях обычно безболевая, двусторонняя, сочетается с протеинурией и цилиндрурией. При подозрении на связь гематурии с нефроптозом и патологически подвижной почкой проводят ортостатическую пробу – исследуют 2 порции мочи: первую получают утром в положении больного лежа, вторую – через 1-2 ч после умеренных физических упражнений или ходьбы. Для указанной патологии характерно появление или усиление гематурии во второй порции мочи. Для разграничения так называемой гломерулярной и негломерулярной гематурии изучают структуру 93 эритроцитов мочи в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% структурно измененных эритроцитов, а также акантоцитов – эритроцитов с неровной волнистой поверхностью в виде кленового листа (их должно быть не менее 5% от общего числа эритроцитов), указывает на гломерулярный генез гематурии (гломерулонефриты). Обнаружение более 80% неизмененных эритроцитов, правильной формы и одинакового размера, свидетельствует о негломерулярном происхождении гематурии (урологические заболевания). У здорового человека в осадке мочи обнаруживают единичные лейкоциты (0-1 в поле зрения микроскопа у мужчин и до 5 – у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 5 в поле зрения микроскопа обозначают термином «лейкоцитурия» (пиурия, если лейкоцитурия массивная). Выраженную лейкоцитурию можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию комочков и хлопьев. Лейкоцитурия до 8-10 в поле зрения может быть оценена количественно (по Нечипоренко и Аддису-Каковскому). Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи или более 2 млн за сутки. После выявления лейкоцитурии выясняют ее источник (мочевые пути или почки) с помощью трехстаканной пробы. При необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и почечных лоханок, проводя цистоскопию с катетеризацией мочеточников. О почечном происхождении лейкоцитов свидетельствует одновременное выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Наряду с топической диагностикой лейкоцитурии важное практическое значение имеет уточнение ее генеза (инфекционная или асептическая). Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в антибиотиков). диагностике Массивная и лечении пиурия (необоснованное практически всегда назначение является 94 инфекционной, умеренная (до 30-40 в поле зрения микроскопа, до 30-50 тыс.в 1 мл мочи) может быть и асептической. В любом случае необходима качественная дифференциация лейкоцитов при помощи специальных окрасок и фазово-контрастной микроскопии. В норме в окрашенных мазках мочи выявляются главным образом нейтрофилы, лимфоциты составляют не более 2%. Нейтрофилурия (т.е. нейтрофилы составляют до 90-100% от общего числа лейкоцитов) на фоне лейкоцитурии характерна для пиелонефритов и инфекционно-воспалительных процессов в других отделах мочевого тракта. Как правило, такие нейтрофилы хорошо сохранены морфологически (живые «активные» лейкоциты). От активных лейкоцитов следует отличать клетки Штернгеймера-Мальбина (бледно-окрашенные, увеличенные в размере лейкоциты с водной вакуолью в цитоплазме и гранулами вокруг ядра), которые образуются в мочевых путях при низкой относительной плотности мочи и наличии инфекции. Усиление выделения лимфоцитов с мочой (более 20% всех лейкоцитов) – лимфоцитурия – отмечается у больных с хроническим гломерулонефритом, нефритами при системных заболеваниях, является предвестником криза отторжения у больных с трансплантатом почки. Значительная эозинофилурия (более 5% всех лейкоцитов) является характерным признаком острого лекарственного интерстициального нефрита. Белковую основу цилиндров составляет уромукоид, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при миеломе, которые формируются в проксимальном нефроне. Цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит, соли, жир). 95 Гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться у здоровых лиц (не более 20 в 1 мл мочи или 20000 в сутки), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки, дегидратации, у больных с лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, получающих фуросемид или этакриновую кислоту. Восковидные цилиндры из-за более плотного расположения белка имеют желтоватый цвет. Условием их образования считают длительное пребывание их (стаз) в канальцах. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе. В моче здоровых лиц они отсутствуют. Эритроцитарные цилиндры выявляются преимущественно при гематуриях, связанных с гломерулярным поражением (гломерулонефриты, васкулиты), но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, тубулярном некрозе, инфаркте почки. Лейкоцитарные цилиндры: нейтрофильные характерны для пиелонефрита, лимфоцитарные – для гломерулонефритов, эозинофильные для острого лекарственного интерстициального нефрита. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о десквамации почечного канальцевого эпителия, выявляются при остром канальцевом некрозе, остром воспалении паренхимы. Жировые цилиндры выявляются только при массивной протеинурии (нефротическом синдроме). Зернистые цилиндры содержат остатки дегенерированных клеток. Выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме. Неорганический осадок. В моче могут содержаться различные кристаллы; одни из них выявляются при кислой, другие – при щелочной среде. Это кристаллы мочевой кислоты (кислая), оксалата кальция (любая), 96 трипельфосфаты, аморфные ураты (кислая) и фосфаты (щелочная), кристаллы холестерина (при нефротическом синдроме), цистина (при цистинурии), тирозина и лейцина (при тяжелых поражениях печени). Мочекислая, оксалатная и уратная кристаллурия, если она не массивная, сама по себе не является кристаллурией всегда патологическим показано явлением. проведение Но пациентам с инструментального (рентгенологического, ультразвукового и т.д.) исследования для исключения конкрементообразования. В осадке мочи также могут выявляться: бактерии; грибы; простейшие; паразиты. С целью выяснения инфекционной природы заболевания мочевой системы проводят бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи. Биохимическое исследование мочи. Определяют наличие в моче: белка; глюкозы; кетоновых тел; билирубина; уробилиноидов. Выделение с мочой белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. Это количество в 10-12 раз меньше, чем то, которое в норме фильтруется из плазмы крови через клубочки, так как большая часть профильтровавшегося белка в норме реабсорбируется в проксимальных канальцах. Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем 50 мг/сут, является самым частым признаком поражения почек. По величине протеинурия подразделяется на 97 микроальбуминурию (менее 0,3 г/сут), низкую (0,3 – 1 г/сут), умеренную (1 3,5 г/сут) и высокую, нефротическую (более 3,5 г/сут). В последнее время внимание исследователей привлекает микроальбуминурия, которая является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, поражения почек при гипертонической болезни. По составу протеинурия может быть селективной (представлена белками с низкой молекулярной массой – не выше 65000 (в основном альбуминами) и неселективной (характеризуется повышением выделения средне- и высокомолекулярных белков (2-макроглобулинов, -липопротеидов, глобулинов). Протеинурия может иметь почечное и внепочечное (преренальное и постренальное) происхождение. При внепочечных постренальных протеинуриях белки попадают в мочу из мочевыводящих путей при уретритах, циститах, простатитах, по сути дела это примесь воспалительного экссудата или белки распавшихся форменных элементов (при наличии лейкоцитурии и гематурии, если моча длительно стояла). Внепочечная постренальная протеинурия, как правило, низкая (0,3-1 г/сут). Преренальная внепочечная протеинурия (протеинурия переполнения) развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных (м.м. 20-40 тыс.) белков (легких цепей иммунноглобулинов – белок Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобина, лизоцима), которые фильтруються нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), макроглобулинемии Вальденстрема, внутрисосудистом гемолизе, рабдомиолизе, лизоцимурии у больных с лейкозами. Почечная протеинурия бывает функциональной и патологической. Патологическая канальцевой. почечная Клубочковая протеинурия протеинурия может – быть наиболее клубочковой частая и форма 98 пртеинурии, связанная с нарушением проницаемости клубочкового фильтра. Нарушение проницаемости гломерул происходит по типу «молекулярного сита»: прежде всего теряются низкомолекулярные белки (селективная протеинурия), по мере прогрессирования процесса размер пор клубочкового фильтра увеличивается и начинается потеря наряду с низкомолекулярными белками средне- и крупномолекулярных (неселективная протеинурия). Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек – гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке. Канальцевая протеинурия развивается при снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка превышает 2 г/сут, белок представлен фракциями с низкой молекулярной массой (альбумин, лизоцим, β 2микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони). К функциональным протеинуриям, точные механизмы патогенеза которых не установлены, относятся ортостатическая, идиопатическая преходящая, протеинурия физического напряжения, маршевая, лихорадочная, а также протеинурия при ожирении. Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при переходе из длительного вертикального положения в горизонтальное. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной. Чаще наблюдается в юношеском возрасте. Механизм ее развития связывают с неадекватным усилением внутрипочечной гемодинамики в ответ на 99 изменение положения тела. Для верификации этого диагноза проводят ортостатическую пробу, о которой упоминалось выше. Также в юношеском возрасте может наблюдаться идиопатическая преходящая протеинурия. Протеинурия физического напряжения и маршевая выявляются у 20% здоровых лиц после высокой физической нагрузки или нагрузочной ходьбы. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев. Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и стариков. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. В патогенезе обсуждается роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами. Протеинурия при ожирении наблюдается при массе тела более 120 кг. Предполагается, что в основе ее развития лежат изменения клубочковой гемодинамики связанные с (внутриклубочковая повышением при гипертензия, ожирении гиперфильтрация), концентрации ренина и ангиотензина. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы (0,16-0,83 ммоль/л или 0,03-0,15 г/л), которое нельзя обнаружить обычными качественными пробами. Появление глюкозы в моче (глюкозурия) может быть физиологическим – при поступлении в организм с пищей большого количества углеводов (алиментарная глюкозурия), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозурия), приема некоторых лекарственных веществ (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (цирроз печени). При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация глюкозы в крови, т.е. появляется гипергликемия. Так называемый почечный 100 порог глюкозы – концентрация ее в крови, выше которой отмечается глюкозурия, обычно не превышает 9,9 ммоль/л (1,8 г/л). Глюкозурия может быть почечной (ренальной). Она обусловлена нарушением резорбции глюкозы в канальцах и выявляется при нормальном уровне глюкозы в крови (так называемый ренальный диабет). Ренальная глюкозурия наблюдается при хронических нефритах, нефротическом синдроме, амилоидозе. Наличие в моче кетоновых тел называется кетонурией. В норме с мочой выделяется минимальное количество кетоновых тел, которое нельзя обнаружить классическими качественными пробами. Кетонурия может быть следствием как повышенного образования кетоновых тел (из белков и жиров), так и нарушения их распада. Чаще всего кетонурия возникает при тяжелом сахарном диабете, но она может быть и следствием углеводного голодания (при диетах, голодании, истощении, тяжелых токсикозах, продолжительных желудочно-кишечных расстройствах, в послеоперационном периоде и т.д.). Билирубинурия (выделение с мочой билирубина) характерна для механической и паренхиматозной желтух, когда в крови появляется большое количество связанного билирубина – билирубин-глюкуронида (в отличии от свободного он растворим и может попасть в мочу). Уробилиноиды в небольшом количестве присутствуют в моче здорового человека и придают ей желтый цвет. Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурия. Уробилинурия характерна для заболеваний печени (гепатитов, циррозов), гемолитических состояний, заболеваний кишечника (энтериты, запоры, непроходимость кишечника). Оценка функционального состояния почек. 1. Определение относительной плотности утренней мочи (норма –1,018 и более). 101 2. Проведение пробы Зимницкого для оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи. Проба представляет собой последовательное определение величины относительной плотности мочи, собранной в течение суток за 3-часовые периоды, а также определение объема выделенной за это время мочи. Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режимов (потребление жидкости около 1,2 л в сутки) и при обычной двигательной активности. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67-75% от количества выпитой жидкости; дневной диурез (первые 5 порций) составляет 65-80% количества выделенной за сутки мочи. Объем порций колеблется от 50 до 250 мл. Относительная плотность мочи составляет 1,005-1,025 (хотя бы в одной порции должна быть 1,020; «разброс» между порциями не менее 0,005-0,007). При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности; отмечается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), монотонность величин относительной плотности мочи в течение суток и объемов порций мочи (изурия). Два последних нарушения можно называть объединенным термином изогипостенурия. 3. Проведение функциональной нагрузочной пробы на концентрирование мочи. Проба характеризует способность почек выделять увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза в условиях искусственно созданной дегидратации. Среди проб на максимальное концентрирование мочи наиболее распространена проба с сухоядением по Фольгарду, предусматривающая дегидратацию в течение 36 часов. В порциях мочи, выделенной в последние 12 часов исследования, относительная плотность мочи у здорового человека увеличивается до 1,025-1,040. Проба учитывается, если суточный диурез не превышает 400 мл. Проба достаточно тяжело переносится больными, в 102 связи с чем длительность дегидратации сокращают до 24 или 18 ч. В этом случае показатели относительной плотности мочи будут колебаться в пределах 1,022-1,032 и 1,020-1,024 соответственно. Проведение пробы противопоказано у недостаточностью, больных с сердечно-сосудистой артериальной и гипертензией, почечной острыми воспалительными процессами в почках. 4. Проведение функциональных нагрузочных проб на разведение мочи. Эти пробы характеризуют способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственно созданной гипергидратации организма. Состояние гипергидратации достигается нагрузкой, которая может быть однократной или длительной. Однократная водная нагрузка в объеме 20-22 мг/кг (вода, слабый чай) дается больному натощак в течение 30-45 мин. Затем с интервалом в 1 час собирают 4 порции мочи. В норме за это время выделяется 70-75% от введенной жидкости, относительная плотность мочи 1,004-1,002. При длительной водной нагрузке исследуемый в течение 30-40 мин выпивает количество жидкости, равное 2% от массы тела. В последующие 3 часа каждые 30 мин собирают порцию мочи для исследования. Нагрузку поддерживают, допивая каждые 30 мин жидкость, объем которой на 50 мл больше порции выделенной мочи. Проба противопоказана при сердечной недостаточности, олигоурии или анурии, остром гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме. [Нагрузочные пробы назначаются в случаях, если в пробе Зимницкого получены сомнительные результаты.] 5. Определение азотовыделительной функции почек – уровня креатинина (в норме 80-120 мкмоль/л или 0,08-0,120ммоль/л для мужчин и 50-110 мкмоль/л или 0,05-0,110 ммоль/л для женщин) и мочевины (в норме 3,38,3 ммоль/л) крови. Определение уровня креатинина (конечный продукт метаболизма мышечного белка креатинфосфата) предпочтительнее, т.к. 103 концентрация его в крови не зависит от диеты и физической нагрузки и определяется только полом, возрастом, развитием мышечной массы и интенсивностью обмена. Выделяется креатинин только почками. 6. Определение клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции по клиренсовым тестам (проба Реберга-Тареева). Клиренс – это объем плазмы, который полностью очищается почками от какого-либо вещества за 1 мин. Для проведения клиренсовых тестов используют вещества, которые в процессе транспорта через почки только фильтруются, не подвергаясь реабсорбции и секреции в канальцах, хорошо растворяются в воде, свободно проходят через поры базальной мембраны клубочка и не связываются с белками плазмы. К числу таких веществ относятся инулин, мочевина, экзогенный и эндогенный креатинин и некоторые другие. Наиболее широко используют метод определения клиренса эндогенного креатинина. В течение 1 мин весь креатинин из минутного объема плазмы переходит в минутный объем мочи, т.е. клиренс креатинина равен КФ. Т.к. профильтрованное за 1 мин количество креатинина равно его количеству, выделенному в мочу за 1 мин, составляем уравнение: профильтрованное количество креатинина = количеству креатинина в моче или FP=UV, где F – величина КФ,·P – концентрация креатинина в плазме, U – концентрация креатинина в моче,·V – объем мочи в минуту. Из этого вытекает: F=UV/P Т.к. содержание креатинина в плазме и клубочковом фильтрате одинаково, то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, т.е. рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды): 104 R=(F-V)100%/F Величина КФ составляет в норме 100-130 мл/мин (по международным критериям: для мужчин - 140±27 мл/мин, для женщин - 112±20 мл/мин), а канальцевой реабсорбции – 98,5-99%. Проба проводится следующим образом: у пациента натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают в течение 2 часов (т.е. пациент помочится первый раз - эта моча выливается, а затем помочится принудительно через 2 часа), определяют минутный диурез и содержание в моче креатинина. Далее проводят расчеты по приведенным выше формулам. В настоящее время для подсчета уровня КФ все шире используется формула Cockroft, Gault: КФ=(140 - возраст (лет)) масса тела (кг) 0,85 (для женщин) 0,81 креатинин сыворотки (мкмоль/л) Следует отметить, что при уровнях КФ 10-15 мл/мин данная формула может давать искажения! Величина КФ достаточно лабильна в физиологических условиях: она снижается с возрастом, в течение суток минимальна утром и вечером и максимальна днем. При высоком содержании в пище белка, приеме большого количества жидкости КФ возрастает, при тяжелых физических и эмоциональных нагрузках – снижается. Из патологических факторов, вызывающих кровопотери, снижение сердечную КФ, можно назвать недостаточность шок, (т.е. обезвоживание, гемодинамические нарушения), а также органические изменения в почках (воспаление, склероз, травма), приводящие к развитию почечной недостаточности. По величине КФ можно судить о количестве функционирующих нефронов («массе действующих нефронов»). 105 Лекция ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Почечная недостаточность, равно как и недостаточность любого другого органа, - это патологическое состояние, при котором почки не могут полноценно выполнять свои функции. Как острая, так и хроническая почечная недостаточность являются крайне опасными для жизни больного состояниями, т.к. функции почек в организме человека сколь разнообразны, столь и жизненно важны. Известно, что почки участвуют: 1. В поддержании постоянного объема жидкости в организме. 2. В удалении конечных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, сульфатов, фенолов). 3. В удалении чужеродных, в т.ч. лекарственных, веществ. 4. В поддержании кислотно-основного равновесия, т.к. с мочой происходит удаление нелетучих (серной и фосфорной) и сильных органических (кетоновые тела) кислот. 5. В превращении малоактивных форм витамина Д в активные. 6. Наконец, почки выполняют инкреторную функцию, являясь продуцентами вазопрессора ренина, депрессорных веществ (простагландинов группы Е2, калликреина, кинина), а также эритропоэтина, тем самым участвуя в гемопоэзе. Острая почечная недостаточность (ОПН) – потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза. Частота ОПН и ее причины широко варьируют в разных странах, но в целом считается, что на 1 млн. взрослого населения в течение года 106 приходится 40 случаев ОПН, для лечения которых необходимо проведение около 200 диализов. Общепринято подразделять ОПН на преренальную, связанную с недостаточным поражением кровообращением собственно почечной почек, ренальную, паренхимы, и вызываемую постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи. При преренальной ОПН функция почек сохранена полностью, однако нарушение гемодинамики и уменьшение циркулирующего объема крови приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока, следствием чего является уменьшение перфузируемого через почки объема крови, недостаточное ее очищение от азотистых метаболитов и развитие азотемии. Основные причины преренальной ОПН: 1. Состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (кардиогенный, геморрагический, травматический, бактериемический шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии). 2. Вазодилатация на фоне сепсиса (в первую очередь – эндотоксемия при грамотрицательной инфекции), анафилаксии. 3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости, дефицит хлорида натрия и гиперкалиемия (ожоги, кровопотеря, диарея, неукротимые рвоты, фистулы желудка, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит). Важнейшие причины ренальной ОПН: 1. Ишемия вследствие некорригируемой преренальной ОПН (как следствие – развитие папиллярного и кортикального некрозов). 2. Воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжелые металлы, органические растворители, рентгеноконтрастные вещества). 107 3. Воздействие пигментов (травматический и нетравматический рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз). 4. Воспаление (острый гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, синдром Гудпасчера). 5. Смешанные (сосудистая патология – васкулиты, тромбоз артерий или вен; блокада канальцев – уратами, сульфаниламидами; гиперкальцемия). Постренальная ОПН составляет примерно 5% всех случаев острого нарушения функции почек. Препятствие оттоку мочи может находиться на любом уровне, начиная от почечных лоханок и кончая отверстием мочеиспускательного канала. Основные причины постренальной ОПН можно разделить на механические и функциональные. К механическим относятся камни мочеточников, опухоли мочевыводящих путей и органов малого таза, обструкция катетера, ретроперитонеальный окклюзия фиброз, мочеточника стриктуры кровяными мочеточников, сгустками, гипертрофия простаты, врожденные аномалии мочевыводящих путей, воспалительный отек, обструкция шейки мочевого пузыря. К функциональным причинам относятся заболевания головного мозга, диабетическая нейропатия, беременность, длительное применение ганглиоблокаторов. Камни и опухоли, локализующиеся в мочевом пузыре или малом тазе, наиболее часто приводят к обтурации мочеточников. В случае опухоли обтурация развивается медленно, а начало анурии может быть острым. При восстановлении проходимости мочеточников функция почек нормализуется даже после длительно существовавшей окклюзии. В равной степени это относится к ретроперитонеальному фиброзу, развитие которого все чаще связывают с приемом различных лекарственных препаратов. Описаны случаи ретроперитонеального фиброза после приема препаратов 108 спорыньи (эргометрина, метизергида), метилдопа, фенацетина, кодеина, бромкриптина. Более детально остановимся на характеристике факторов, вызывающих ренальную почечную недостаточность. ОПН, вызванной нефротоксинами, обусловлено около 10% всех поступлений больных в центры острого гемодиализа. Среди более чем 100 известных нефротоксинов важная роль принадлежит лекарственным веществам. Среди них – антибиотики (самая высокая нефротоксичность у аминогликозидов, особенно при сочетании их с цефалоспоринами, затем следуют полусинтетические пенициллины, рифампицин, цефаклор, антуран, тримоксазол (ОПН при приеме этих антибиотиков обычно связана с развитием интерстициального нефрита)). От 6 до 8% всех случаев ОПН обусловленно приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в настоящеее время прописываются практически каждому седьмому жителю планеты. Они вызывают острое нарушение функции почек, как изменяя внутрипочечную гемодинамику, так и индуцируя интерстициальный нефрит. Описаны также случаи развития ОПН на фоне приема хинина, анестетиков, содержащих фтор, каптоприла, введения рентгеноконтрастных веществ, а также на фоне поствакцинальной нефропатии. Пигменты (гемоглобин и миоглобин), высвобождающиеся из кровяных и мышечных клеток, являются второй по значимости причиной развития ренальной ОПН. До 1950 года внутрисосудистый гемолиз развивался главным образом вследствие переливания несовместимой крови, а к рабдомиолизу приводили тяжелые травмы, особенно в военное время (крашсиндром). В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического промышленные рабдомиолиза катастрофы), (землетрясения, все большее транспортные значение и приобретает нетравматический рабдомиолиз, а также поражения мышц, связанные с эликтролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. 109 Таким образом, классификация причин миоглобинурии выглядит следующим образом: I. Травматическая миоглобинурия: Синдром раздавливания (краш-синдром) Экстремальные физические нагрузки Судороги, включая столбняк Ишемия мышц Ожоги. II. Нетравматическая миоглобинурия: Грипп Миопатии при дефиците фосфолипазы, фосфофруктокиназы, карнитинпальмитилтрасферазы Длительные комы (алкогольная, наркотическая, при приеме седативных средств, гиперосмолярная) Гиперпирексия Отравление окисью углерода Выраженная гипокалиемия Выраженная гипофосфатемия Идиопатическая пароксизмальная миоглобинурия. III. Токсическая миоглобинурия: Диуретики (гипокалиемия) Салицилаты Амфетамины Теофиллин. Причинами гемолиза, помимо переливания несовместимой крови, являются: 110 Врожденные эритроцитопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии (болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз), серповидноклеточная анемия) Гемолитическая болезнь новорожденных Отравление грибами Ожоги Малярия Сепсис Грипп Спленомегалия Аутоиммунные повреждения эритроцитов Прием сульфаниламидов, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, аспирина в высоких дозах). Повреждение активности эндотелия простациклина с мелких сосудов вторичным вследствие нарушением снижения коагуляции и гемолизом лежит в основе ОПН при гемолитикоуремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошковица). К нефротоксинам традиционно относят соли тяжелых металлов (ртути, золота), соединения брома и хлора, желтый фосфор, четыреххлористый углерод, этиленгликоль. Специфической причиной развития ренальной ОПН является обтурация канальцев и лоханок кристаллами сульфаниламидов, уратами, оксалатами (что развивается при лечении иммунодепрессантами миеломной болезни, различных вариантов лейкозов, а также при приеме НПВП, во время тяжелой физической работы, у лиц, неакклиматизировавшихся к жаре). У больных лимфомами и миеломой, помимо закупорки канальцев солями мочевой кислоты, причинами ОПН могут быть блокада канальцев белковыми цилиндрами, билатеральное сдавление или прорастание мочеточников 111 опухолевыми массами, гиперкальциемия, инфильтрация ткани почек опухолевыми клетками. Особую роль среди причин ренальной ОПН играет патология сосудов. Около 1% случаев ОПН развивается в результате системного васкулита (узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, острая склеродермическая почка). Возможно развитие ОПН при двусторонней эмболии почечной артерии или окклюзии артерии единственной почки. Источником эмболов при эмболии почечной артерии, редко распознаваемой при жизни, могут быть левое предсердие у больных с митральным стенозом, оторвавшиеся вегетации с клапанов сердца при инфекционном эндокардите, атеросклеротические бляшки, околоплодные воды (у женщин в родах и раннем послеродовом периоде). Больным с подозрением на эмболию почечной артерии необходимо немедленно произвести аортографию, поскольку удаление эмбола даже через 12 часов (а при частичной окклюзии – через несколько суток) восстанавливает функцию почек. Тромбоз почечных артерий с развитием ОПН может возникнуть при артериографии, остром панкреатите, на фоне ДВС-синдрома. У новорожденных тромбоз печечных артерий часто возникает вследствие гастроэнтерита и дегидратации. Как и тромбоз почечных вен, он приводит к развитию ОПН даже в случае одностороннего поражения. Почти половина описанных случаев тромбозов почечных вен наблюдается у детей на фоне дегидратации. У взрослых тромбоз почечных вен начинается исподволь и приводит к нефротическому синдрому, а в конечном итоге к хронической почечной недостаточности (ХПН). ОПН развивается в двух случаях: при тромбозе вен на фоне амилоидоза почек (необратимая) и при тромбозе вен почечного трансплантата. Не следует забывать также о травматическом поражении почечных сосудов. 112 Кроме того, манифестная ОПН развивается на фоне реакции отторжения трансплантата. Патологическая анатомия и патогенез. Наиболее частой причиной ОПН является ишемия почек, которая развивается при различных видах шока, воздействии нефротоксинов, гемолизе. При нефротоксической ОПН наряду с гемодинамическими расстройствами имеет значение непосредственное действие токсинов на канальцевый эпителий во время резорбции или экскреции токсических веществ. Морфологическим субстратом при ОПН является острый тубулярный некроз. Гистологически при световой микроскопии почечные клубочки больных с ОПН выглядят интактными. в прксимальных канальцах наблюдается некроз отдельных эпителиальных клеток, снижение высоты щеточной каемки, а местами – ее отсутствие. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, а диаметр их не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержаться гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у больных с рабдомиолизом и гемолизом. Эпителий проксимальных канальцев – основное место транспорта натрия. Нарушение процессов резорбции приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока и запустеванием сосудов коры, что объясняет снижение клубочковой фильтрации при ОПН. На тонус сосудов влияют также катехоламины и симпатические нервы, тонус которых при ОПН повышен. Клиническая картина. Течение ОПН традиционно делят на 4 фазы: начальную (период действия фактора, вызывающего ОПН), олигурическуюанурическую (суточное выделение мочи менее 500 мл, при анурии – менее 50 мл), восстановления диуреза (полиурическую) (количество мочи – 1800 мл/сут); и полного выздоровления. 113 Состояние больного и продолжительность начальной фазы зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от причины, вызвавшей заболевание. Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях бывает настолько непродолжительным, что остается незамеченным, а в других – длится сутки и более. Олигурия (анурия) развивается обычно в первые 3 дня после воздействия патологического фактора. Длительность олигурической стадии варьирует в широких пределах, составляя 5-11 суток. Если олигурия длится более 4 недель, с большой вероятностью можно предполагать развитие двустороннего кортикального некроза, однако описаны случаи восстановления функции почек и после 11 месяцев олигурии. С клинических позиций эта фаза является самой тяжелой и опасной. Клиническая картина обусловлена прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, а также нарушениями электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации. Характерны анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея, сменяющаяся запорами. заторможенности, В судорог, тяжелых психозов, случаях комы. возможно Быстро развитие присоединяются симптомы гипергидратации – периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых. У 20-30% больных развивается артериальная гипертензия. Симптомами тяжелой гиперкалиемии являются брадикардия, атриовентрикулярная блокада, парестезии, мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, диффузное поражение ЦНС. Одним из наиболее серьезных осложнений являются желудочно-кишечные кровотечения, наблюдаемые у 10% больных. Причины кровотечений – нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и 114 кишечника вследствие гемолиза. Снижается продукция эритропоэтина, задерживается созревание эритроцитов, что ведет к развитию анемии. Характерна тромбоцитопения. При ОПН угнетена фагоцитарная функция лейкоцитов, нарушаются образование антител и клеточный иммунитет. В результате развивается чрезвычайная подверженность инфекциям, которая является одной из причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко инфицируются мочевые пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса. Развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся нередким поражением органов дыхания, присоединением инфекции. Выраженному ацидозу сопутствует большое шумное дыхание Куссмауля (ацидотическое), которое сохраняется и во время сеансов гемодиализа, поскольку рН в цереброспинальной жидкости нормализуется позднее, чем в крови. Во время фазы олигурии моча обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров, осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия не более 50 ммоль/л. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня мочевины (норма – 3,3-8,3 ммоль/л), креатинина (норма – 50-110 мкмоль/л (ж.), 80-120 мкмоль/л (м.)). Динамика последнего показателя имеет более существенное значение, т.к. креатинин – это белок, образующийся при мышечном сокращении, на его уровень не влияет характер питания больного, интенсивность его белкового катаболизма. Превышают норму также уровни мочевой кислоты и калия крови (норма – 120-360 мкмоль/л (ж.), 180-420 мкмоль/л (м.); 3,9-4,9 ммоль/л соответственно). У 10% больных наблюдается неолигурическая ОПН, представляющая, как полагают, легкую степень ОПН. Ранняя фаза восстановительного периода продолжается 5-10 дней. В этот период быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживается 115 инфекция мочевых путей. Количество мочи резко увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже гипокалиемическому параличу. При исследовании мочи выявляется низкая относительная плотность ее, минимальные изменения осадка, низкая пртеинурия, в крови начинает снижаться содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нормализуются показатели водно-электролитного обмена. Стадия выздоровления начинается со дня нормализации содержания в крови остаточных продуктов белкового обмена. Полностью функция почек восстанавливается в течение 6-12 месяцев. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Следует отметить, что почки обладают большими компенсаторными возможностями, и гибель даже 50% из общего количества (2 млн.) нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями и только при снижении клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин (что соответствует снижению численности нефронов до 30%) в организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10%. Основными причинами ХПН являются: 1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков канальцев (хронический и и интерстиция подострый гломерулонефриты), (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит). 2. Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ССД), васкулиты (узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), протекающие с поражением почек. 116 3. Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия, первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциемия любого другого генеза). 4. Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз, врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатиями). 5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония). 6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы. 7. Лекарственные нефропатии. 8. Хронические интоксикации солями тяжелых металлов. Патологическая анатомия и патогенез. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов. Повышенная нагрузка на функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения, что способствует дальнейшему прогрессированию почечной недостаточности. Еще недавно считалось, что изменения, наблюдаемые при уремии (мочекровии) в органах и тканях, а также наиболее яркие клинические проявления уремии – тошнота, рвота, головная боль, кровоточивость, связаны с задержкой конечных продуктов азотистого обмена, в первую очередь мочевины и креатинина. Исследования последних лет не подтвердили этого предположения. Экспериментальным путем установлено, что высокая концентрация мочевины в крови не сопровождается какими117 либо болезненными симптомами, за исключением нетолерантности к углеводам. Имеется мало доказательств токсичности креатинина, хотя некоторые продукты его распада – креатин, саркозин, метиламин, очевидно, могут оказывать токсический эффект. В настоящее время широко и не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также так называемых средних молекул (СМ) – веществ, с молекулярной массой от 500 до 5000, накапливающихся в крови при уремии, а также при многих других заболеваниях (коллагенозах, инфаркте миокарда, панкреатите, менингите, печеночной коме, экзогенных отравлениях). Химический состав СМ до конца не расшифрован. Из пула СМ выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина, глицина и низким содержанием ароматических аминокислот, а также углеводные компоненты, соединения глюкуроновой кислоты и олигосахара. Источник образования СМ точно не известен. Предполагается, что они могут образовываться из пищевых белков, а также некоторых сывороточных белков – 2-микроглобулина и -цепи фибриногена, некоторые компоненты СМ являются продуктами жизнедеятельности кишечных бактерий. В эксперименте на животных доказано, что СМ вызывают нарушения, характерные для уремии, кроме того, СМ уменьшают количество эритроидных клеток в костном мозге, синтез гемоглобина, способствуют развитию полинейропатии. С воздействием СМ связывают также нарушение липидного и углеводного обменов при уремии, т.к. СМ способны образовывать прочный комплекс с инсулином, что делает невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами. Этот комплекс также тормозит высвобождение липопротеидной липазы, и это способствует гипертриглицеридемии. С СМ связывают также дефекты клеточного иммунитета при уремии. Считают, что токсическим действием обладают различные биологически активные вещества, призванные способствовать поддержанию 118 гомеостаза при уремии. Например, гиперсекреция паратгормона, нацеленная на устранение гипокальциемии, приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, импотенции. Не полинейропатии, случайно паратгормон гипертриглицеридемии, считают универсальным уремическим токсином. Сказанное в определенной степени относится и к натрийуретическому гормону, концентрация которого при уремии также повышена. При уремии нарушается способность почек обеспечивать поддержание водно-электролитного баланса. Оставшиеся функционирующие нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем в норме. Это достигается повышением объема мочи с развитием полиурии, никтурии. Повышению объема мочи способствует также снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину. Постепенно снижается относительная плотность мочи, которая приближается к относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1010-1012), развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность не превышает 1008. Несколько позже, чем нарушение концентрационной функции почек, развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600800 мл. Способность почек выделять с мочой натрий в количестве, примерно равном поступившему, сохраняется при почечной недостаточности достаточно долго за счет резкого снижения его реабсорбции и повышения экскреции. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий. Может развиться солевое истощение («сольтеряющая почка»), что нередко наблюдается при пиелонефрите, поликистозе, гиперхлоремическом ацидозе. Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. Напротив, у 119 других больных с ХПН возникает тенденция к задержке натрия, что приводит к выраженной гипертонии. Экскреция калия у больных с ХПН также длительное время остается адекватной поступлению, т.к. она определяется в основном функцией дистального канальца и минимально зависит от клубочковой фильтрации. Для ранней полиурической стадии ХПН обычно свойственна гипокалиемия, что клинически проявляется выраженной мышечной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальные нарушения). На ЭКГ регистрируются нарушения ритма, уплощение зубца Т, выраженный зубец U. Гиперкалиемия обычно развивается при падении клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин. Выраженная гиперкалиемия приводит к повышению потенциала покоя клеточных мембран и выравниванию его с потенциалом действия, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости. Клинически развивается мышечный паралич, выраженная брадикардия, вплоть до остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS. Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л приводит к остановке сердца. При наличии предшествующего поражения сердца с нарушением проводимости, блокада может наступить и при содержании калия менее 7,5 ммоль/л. При снижении клубочковой фильтрации до 25% и менее от нормы развивается метаболический ацидоз, признаком которого является дыхание Куссмауля. Как уже было отмечено ранее, у больных с выраженной ХПН развивается гипокальциемия, а содержание магния и фосфора в крови, наоборот, повышено. Клиническая картина. Если нет тяжелой гипертензии и ее осложнений – ретинопатии, сердечной недостаточности и т.д., то начальный 120 период ХПН беден яркими клиническими симптомами. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, инверсию сна, снижение трудоспособности. Эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при множестве заболеваний. Наличие у больного артериальной гипертензии, анемии, жажды, сухости кожи, полиурии и никтурии должно насторожить врача в отношении возможного заболевания почек и ХПН. Решающее значение в этот период принадлежит лабораторным методам, из которых основное значение имеют исследование относительной плотности мочи, определение содержания креатинина в сыворотке крови и исследование клубочковой фильтрации. Для ХПН характерна вначале изостенурия, а затем гипоизостенурия. Содержание креатинина в сыворотке крови наиболее объективно отражает азотовыделительную функцию почек, т.к. оно мало зависит от характера питания и белкового катаболизма. Не случайно, во всех классификациях (о них мы поговорим позже) деление ХПН по тяжести производят на основании уровня креатинина в крови или величины клубочковой фильтрации (клиренса креатинина), которая соответствует степени креатинемии. По величине клубочковой фильтрации можно судить о том, какой процент нефронов способен к полноценному функционированию («масса действующих нефронов» - интегральный критерий, отражающий степень сохранности всех функций почек). Напомню вам, что в норме величина клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) составляет 140±27,2 мл/мин у мужчин и 112±20 мл/мин у женщин. Экспериментальным путем установлено, что цифра величины клубочковой фильтрации примерно соответствует проценту полноценно действующих нефронов. Достаточно широко распространено в клинической практике определение содержания в крови мочевины и остаточного (небелкового) азота. Последний в норме на 50% состоит из азота мочевины. При ХПН доля мочевины в остаточном азоте повышается до 90% (в связи с этим чаще ограничиваются определением только мочевины). Следует отметить, что кратковременное повышение 121 уровня мочевины в крови может наблюдаться у здорового человека при перегрузке белковой пищей, а также при некоторых патологических состояниях, не связанных с патологией почек – обезвоживании, выраженном белковом катаболизме. Строгой пропорциональности между содержанием мочевины и креатинина нет, но ориентировочно считается, что повышение уровня мочевины до 16,7 ммоль/л соответствует количеству креатинина 200350 мкмоль/л, концентрация мочевины 25-30 ммоль/л – уровню креатинина 440-620 мкмоль/л, а при содержании мочевины 33 ммоль/л и более содержание креатинина превышает 700 мкмоль/л. В диагностике ХПН существенное значение придается установлению размеров почек. ультразвукового Для этого исследования используют больных. методы При рентгеновского ХПН, как и правило, обнаруживается уменьшенная плотная ткань почек. При этом степень уменьшения размеров почек зависит от той патологии, которая лежит в основе ХПН. Так при ХПН, развившейся на фоне амилоидоза и поликистоза, уменьшение размеров почек выражено значительно меньше, чем при аналогичной степени ХПН на фоне гломерулонефрита и пиелонефрита. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН позволяют думать об обострении патологического процесса в почках и оставляют надежду на то, что при активном лечении еще можно добиться улучшения почечной функции. Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография, основанная на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать меченный 131I-гиппуран. При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Полиурия сменяется олигурией, в терминальной стадии - анурией, развивается отечность. Усиливается слабость, сонливость, апатия (проявления уремической энцефалопатии), мышечная слабость, появляются 122 мышечные подергивания, связанные с гипокальциемией. Развиваются разнообразные поражения костной системы, обусловленные нарушениями фосфатно-кальциевого гиперфосфатемия) обмена – (гипокальциемия, остеопороз и гипермагниемия, остеомаляция с оссалгиями, метастатическими кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях. С задержкой «уремических токсинов» и выведением их через кожу, слизистые и серозные оболочки связаны следующие симптомы: Кожный зуд, иногда мучительный (мочевина, выделяясь через кожу, разлагается с образованием аммиачных солей, которые раздражают хеморецепторы). Парестезии. Носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, подкожные геморрагии (т. к. в результате интоксикации повышается проницаемость сосудистой стенки). При длительной задержке мочевой кислоты может развиваться «уремическая подагра» с характерными болями в суставах. Ярким признаком уремии является диспепсический синдром – тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, поносы (реже – запоры), что свидетельствует о развитии уремических, часто эрозивных, эзофагитов, гастритов и колитов. Развиваются также уремические ларингиты, трахеиты, бронхиты, в связи с чем больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, мучительный непродуктивный кашель. В терминальной стадии развиваются уремические плевриты, уремический интерстициальный отек легких («водяное легкое»). Появление глосситов и стоматогингивитов сопровождается мучительным болевым синдромом, отказом от принятия пищи и даже воды. Осмотр больного выявляет бледно-желтоватый цвет кожи (сочетание анемии и задержки урохромов), геморрагии. Кожа сухая, со следами 123 расчесов, «припудренная». При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запаха). Появление уремического запаха также объясняется разложением мочевины, выделяемой слизистыми оболочками дыхательных путей и рта, под влиянием находящихся в них бактерий до аммиака. На видимых слизистых оболочках нередко обнаруживаются некрозы и изъязвления. У 80% больных задержка натрия приводит к тяжелой, плохо коррегируемой гипертонии с ретинопатией, развитием сердечной недостаточности. Поражению миокарда способствуют также гиперкалиемия, гиперлипидемия, дефицит витаминов и микроэлементов, гиперпаратиреоз. Объективно выявляются увеличение границ сердца, ритмы галопов, относительная недостаточность клапанов, признаки застойной сердечной недостаточности. В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, при аускультации – шумом трения перикарда. До развития методов лечения программным гемодиализом появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон» уремиков). Применение гемодиализа уменьшило прогностическую значимость перикардита, однако, привело к появлению форм, крайне редко встречающихся при естественном течении уремии (констриктивного перикардита прогрессирования уремии и нарастает тампонады сердца). неврологическая По мере симптоматика, появляются судороги, тяжелая миопатия, усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). В терминальной стадии развивается отек мозга. Следует иметь в виду возможность частых инфекций, в т.ч. пневмоний. Прогрессирует токсическая анемия, развивается лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, последняя усугубляет наклонность к кровоточивости. 124 Характерны множественные эндокринные нарушения (аменорея, импотенция, гинекомастия), связанные с задержкой пролактина. Терминальная уремической комы: почечная недостаточность сознание больного приводит утрачивается, к развитию периодически наблюдаются всплески возбуждения, галлюцинаций, возникает дыхание Куссмауля (реже – Чейна-Стокса), наблюдаются мышечные подергивания. Кожа больного желтушно-бледная, со следами расчесов, со множеством геморрагий. Отмечается аммиачный запах изо рта. Анурия. Выражены периферические и полостные отеки, развиваются отек легких и отек мозга. При исследовании крови: выраженная анемия (уменьшается как число эритроцитов, так и уровень гемоглобина), значительно увеличены уровни креатинина, мочевины, средне-молекулярных соединений, калия, магния, фосфора, значительная гипокальциемия. Уремическую кому следует уметь дифференцировать с хлоргидропенической (гипохлоремической) комой. Последняя развивается при длительной и значительной потере хлоридов, что ведет к гипохлоремии и гипогидратации. На этом фоне увеличивается вязкость крови, уменьшается объем циркулирующей крови, и как следствие появляются признаки почечной недостаточности. Причинами потери хлоридов чаще всего являются неукротимые рвоты, поносы, парацентез с извлечением большого количества жидкости. Клинически отмечаются судороги, сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. При исследовании крови: повышен уровень креатинина и мочевины, увеличено число эритроцитов и гемоглобина (относительно, из-за сгущения крови), уменьшены уровни натрия, калия, хлора. Классификация ХПН. Существует достаточно много классификаций ХПН, однако, принцип построения их однотипный. Главным классификационным критерием является либо уровень креатинина крови, 125 либо величина клубочковой фильтрации (КФ). Причем границы стадий устанавливаются таким образом, чтобы у больных с различными стадиями ХПН имелись существенные отличия в клинической картине, и лечение их требовало различного подхода. В таком случае деление на стадии будет оправдано. В 1972 г. Е.М. Тареевым была предложена очень простая классификация ХПН. Выделялось всего две стадии: 1) Стадия компенсации (величина КФ примерно 40 мл/мин, больному показана консервативная терапия). 2) Терминальная стадия (величина КФ 15 мл/мин и менее, больному показаны гемодиализ, трансплантация почки, симптоматическая терапия). Эта классификация потеряла свое практическое значение, в связи с появлением новых более эффективных методов консервативной терапии, усовершенствованием методов диализа, пересмотром показаний и противопоказаний к последнему, а также к трансплантации почек. Широкой популярностью пользуется классификация С.И. Рябова, предложенная в 1976 г. (с изменениями 1982 г.) В этой классификации выделены степень нарушения почечных функций, фаза процесса, ее форма, и рекомендованы те или иные виды терапии больным различных групп. 126 Таблица 1 Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1982) Ста- Фаз дия Название а Лабораторные критерии Креатинин Форма Группа КФ крови, ммоль/л I А Латентная Норма - до Норма - до Обрати- 0 0,18 50% от мая 0 20-50% от Стабиль- 1 должной ная 10-20% от Прогрес- должной сирую- Б должной II А Азотемическая Б 0,19-0,44 0,45-0,71 1 щая III А Уремическая 0,72-1,24 5-10% от 2 должной Б 1,25 и ниже 5% от выше должной 2, 3 0 – Лечение основного заболевания. 1 – Назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения. 2 – Гемодиализ, трансплантация. 3 – Симптоматическая терапия. В классификации указаны также показатели, мало зависящие от степени ХПН: биохимические (мочевина, остаточный азот, электролиты, КОС), клинические (АД, анемия). В Украине, в том числе и в нашей клинике, до недавнего времени была более распространена другая классификация, в которой учитывается не 127 только уровень креатининемии, но и уровень кальциемии и гемоглобина крови. Таблица 2 Классификация ХПН (А.П. Пелещук, Л.А. Пыриг, 1980, Киев) Сте- Название пень Креатинин крови, ммоль/л Кальций крови, Гемоглобин, г/л ммоль/л (норма – 2,3-2,8) I Начальная 0,114-0,352 2,25-2,0 135-119 II Выраженная 0,353-0,701 2,01-1,94 118-89 III Тяжелая 0,702-1,055 1,93-1,85 88-66 IV Терминальная Более 1,055 Менее 1,85 Менее 66 Ввиду того, что различные паренхиматозные хронические заболевания почек (ХЗП) в своем развитии проходят через сходные этапы (начальный, ХЗП с развернутой клинической картиной, ХЗП со сниженной функцией почек, выраженная ХПН, терминальная ХПН), в США и странах Европы в течение последних нескольких лет была принята классификация, объединяющая различные варианты поражений почек понятием ХЗП. Под термином ХЗП понимают: (1) существующее на протяжении ≥ 3 месяцев заболевание почек с соответствующими изменениями в анализах мочи независимо от того, имеется ли снижение функции почек или нет; а также (2) существующее на протяжении ≥ 3 месяцев снижение функции почек – при уровнях КФ < 60 мл/мин независимо от наличия изменений в анализах мочи. Классификация ХЗП ни в коей мере не устраняет нозологической самостоятельности отдельных заболеваний, но она позволяет унифицировать оценку этапов прогрессирования ХЗП и нацелить врача широкой практики на выбор адекватных этому этапу лечебных 128 программ. На 2 съезде нефрологов Украины, состоявшемся в сентябре 2005 г., эта новая классификация ХЗП/ХПН была утверждена и для нашей страны. Таблица 3 Классификация ХЗП/ХПН (Украина, 2005) Стадия Характеристика ХЗП I ХЗП с нормальной КФ Креатинин (мл/мин/1,73 м2) (ммоль/л) >90 <0,123 60-89 0,123-0,176 Рекомендации Лечение ХЗП или ↑ КФ II ХЗП с ХПН при умеренно ↓ КФ III ХЗП с ХПН при Лечение ХЗП, ренопротекция 30-59 0,177-0,352 средней степени ↓ Лечение ХЗП, ренопротекция, КФ лечение осложнений IV ХЗП с ХПН при 15-29 0,353-0,528 выраженном ↓ КФ Лечение ХЗП, ренопротекция, лечение осложнений, подготовка к ЛЗФП V ХЗП с <15 >0,528 терминальной ЛЗФП, лечение осложнений ХПН Примечание: ЛЗФП – лечение с замещением функции почек (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация). 129 ЛИТЕРАТУРА: 1. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.– М.: Медицина, 1995. 2. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А., Нетяженко В.З. Основи діагностики внутрішніх хвороб (довідник).- Дн-ск: видавництво ДДМА, 2001. 3. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб.- К.: Хрещатик, 1996. 4. Никула Т.Д., Шевчук С.Г., Мойсеєнко В.О., Хомазюк В.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- К., 1996. 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.І.Децика.- К.: Здоров'я, 1998. 6. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие.- 2 издание.- Донецк: Донеччина, 1999. 7. Шкляр М.Б. Диагностика внутренних болезней.- К., 1972. 130