Структура учебной истории болезни

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Сибирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
( ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)
Кафедра ______________________________________
УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры
протокол №____от «___»_________20 г.
Заведующий кафедрой ____________
__________И.О. Фамилия
Для студентов ___курса __________факультета
(Рекомендуемый образец для клинических кафедр)
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
на практические занятия по учебной дисциплине
«название дисциплины»
Тема: Структура учебной истории болезни
Составил: должность, ФИО
Томск – 201 г.
I. Учебные и воспитательные цели
История болезни является основным документом, в котором отражается
непосредственная работа врача у постели больного, включая субъективное,
объективное, параклиническое обследование, изложение диагностического
заключения, лечения, оценки результатов лечения, а также формирование
плана дальнейшего наблюдения.
Во врачебной истории болезни профессиональный комментарий
клинической картины излагается предельно сжато, в форме диагноза. В
сложных клинических случаях кратко записывается план дифференциального
диагноза. Аналогично сжато излагаются и другие разделы истории болезни
(этапный, заключительный эпикриз и рекомендации к дальнейшему
наблюдению).
Учебная история болезни, в отличие от врачебной, должна содержать
результаты максимально полного обследования пациента по всем разделам
(субъективного, объективного, параклинического).
Профессиональный комментарий к клинической картине в учебной
истории болезни излагается подробно с описанием всех фаз построения
прямого и дифференциального диагноза. Это необходимо для усвоения стиля
диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории
болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз.
II. Учебные вопросы
1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни.
2. Разбор курируемого пациента с преподавателем и группой.
3. Работа с литературой.
4. Написание истории болезни.
5. Защита истории болезни (или иная форма оценки).
III. Учебно-материальное обеспечение
1. Литература:
А. Основная.
Б. Дополнительная.
2. Материальное обеспечение:
А. Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии.
Б. Технические средства обучения (перечислить).
3. Схема учебной истории болезни.
2
IV. Методические указания студентам по работе
над зачетной историей болезни
Перед началом курации студент должен повторить методы клинического
исследования больного и получить допуск к работе с пациентом.
Студент должен постоянно обращаться к современным источникам
литературы по вопросам диагностики, клиники, классификации, лечения и
профилактики болезней.
Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более
установленного срока! Если студент не укладывается в этот срок, то ему
дается другой больной (например, на новом цикле или в течение семестра).
За период обучения на кафедре студентом выполняется одна зачетная
история болезни. Ему предлагается курация одного больного (указывается
дисциплина). Работу над историей болезни следует начинать и завершать в
зависимости от формы обучения (например, при блочном варианте уместнее
курацию начинать с первых дней занятия). Учебную историю болезни
проверяет преподаватель и решает вопрос о допуске студента к защите, а
также указывает время ее проведения.
Первый этап написания истории болезни самостоятельный: студент
собирает анамнез, проводит объективное исследование больного, составляет
план обследования, выделяет синдромы, выбирает среди них основной,
устанавливает предварительный и дифференциальный диагноз, а также план
лечения. Все сведения студент заносит в рабочую тетрадь. Одновременно
студент знакомится с врачебной историей болезни, имеющимися в ней
данными всех методов обследования и лечения больного. На самостоятельную
работу выделяется …..(указывается срок).
Следующий этап предполагает совместную работу студента с
преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о
больном, затем вместе с преподавателем пациент осматривается в палате.
Далее обсуждаются все разделы истории болезни: жалобы, анамнез,
симптомы, синдромы с объяснением механизмов их развития,
предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам
медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом основного
синдрома, обсуждение назначенного лечения в соответствии с современными
СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.
После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю
болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на
проверку поэтапно (рекомендуемые разделы):
1 этап – студент излагает жалобы, анамнез, объективные данные,
результаты исследований и сдает эти разделы истории болезни на проверку
преподавателю;
2 этап – студент вносит исправления в историю болезни с учетом
замечаний преподавателя; выявленные симптомы студент объединяет в
3
синдромы и выделяет из них основной, обосновывает диагноз, проводит
дифференциальный диагноз и вновь сдает написанное преподавателю;
3 этап – студент оформляет оставшиеся разделы истории болезни:
лечение, прогноз, рекомендации больному, эпикриз и перечень используемой
литературы. Преподаватель проверяет завершенную историю болезни и на
титульном листе указывает основные замечания и допуск к защите.
В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает
курировать больного до момента его выписки из отделения (желательно),
поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному
клиническому случаю.
4