Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия: Учеб. пособие для

Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия: Учеб. пособие для студентов дефектол. фак. пед.
ин-тов / Под ред. О.Н. Усановой
СУЩНОСТЬ РИНОЛАЛИИ И ЕЕ ФОРМЫ
Ринолалия — речевое нарушение, выражающееся в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи. Для ринолалии
характерно патологическое изменение резонирования носовой полости во время фонации, следствием чего является
назальность речи.
В классификациях речевых расстройств ринолалия рассматривается либо как самостоятельное нарушение (М. Е.
Хватцев), либо как форма механической дислалии (О. В. Правдина, В. Олтушевский). Иногда ринолалия описывается под
названием ринофония (Зееман). С нашей точки зрения, последний термин неоднозначен с понятием ринолалия, так как он
указывает лишь на специфически назальный оттенок голоса, в то время как термин ринолалия говорит о нарушении
артикуляционной и акустической характеристики звука.
Мы трактуем ринолалию как самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным сочетанием
расстройств голоса и неправильной артикуляции звуков. В отличие от механических дислалии при ринолалии страдает
произношение не только согласных, но и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при ринолалии страдает
произношение и звонких и глухих согласных звуков.
Ринолалия проявляется в трех формах — открытой, закрытой и смешанной и по этиологии может быть органической и
функциональной.
Открытая ринолалия характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков:
во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при
произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается и специфическим тембром голоса.
Открытая органическая ринолалия чаще всего является следствием врожденного дефекта неба — расщелин. Наличие
расщелины обусловливает полное или частичное соединение двух резонаторов: полостей рта и носа. В результате этого во
время речи нарушается направление воздушной струи и, следовательно, при образовании звуков речи возникает
специфический назальный акустический эффект.
Ринолалия при расщелинах неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов.
1. Изменение положения и активности языка.
Язык стабилизируется в следующем положении: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка
с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка обычно развит плохо, часто паретичен. В
результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы.
Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту.
2. Нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба.
Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко
ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо мало подвижно и не
выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У больных с открытой ринолалией нарушается
существующее переплетение мышц неба по средней линии и необходимое их физиологическое натяжение и отмечается
ассиметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4—5 годам и с возрастом прогрессирует.
Слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной. Смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не
осуществляется.
3. Изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора.
Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается
в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции, наличии синкинезий, а в ряде случаев тикообразных и
хореических движений лицевых мышц.
У лиц с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. При
сквозных расщелинах после хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее
деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у
ребенка стойкий стереотип напряженности речи.
Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим
проявлениям особенностей речевого дыхания. Нарушение дыхания при ринолалии отмечалось рядом исследователей (Г.
Гутцман, 1924; З. Г. Нелюбова, 1938; И. М. Готь, 1971; Н. Н. Останин, 1969 и др.). Отдельные исследования указанных
авторов показывают, что при ринолалии дыхание ускоренное, поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что
количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 77% от всего количества выдыхаемого воздуха. Речевой выдох
неравномерно распределяется на протяжении произносимого слова: к середине слова воздух иссякает (В. Н. Яковенко, 1966).
В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха,
выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т. Н. Воронцова, 1966; А. В.
Коваль, 1968; А. К. Арифджанов, 1974).
Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания.
Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным (грудным), наблюдается асинхронность грудного и
диафрагмального дыхания, нарушается соотношение между вдохом и выдохом (А. Митринович-Моджеевска и др.). Такой
тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.
4. Тотальное нарушение звукопроизношения.
Все звуки произносятся с носовым оттенком, причем наиболее дефектными в этом отношении являются гласные звуки
(для них нужен самый сильный велофарингеальный (небно-глоточный) затвор (Р. Хейджерти, Б. Ньюмен, 1961).
Артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего небно-глоточного затвора, в результате чего звуки
искажаются и приближаются ~ к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются
звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те
согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мак Дональд и Д. Хесс, 1960).
При достаточном ротовом давлении артикуляционных изменений у детей не наблюдается. Исключение составляют
щелевые звуки, искажения которых могут быть обусловлены нарушением прикуса. У детей, имеющих недостаточное
внутриротовое давление, страдает артикуляция и соноров.
Больные с ринолалией в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого
воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком (М. Зееман).
Резкие звуки получаются при трении воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при
резком и коротком выдохе.
Итак, при органической открытой ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других
патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее
ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи
всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект — расщелина — ведет к функциональному
нарушению праксиса артикуляционного аппарата.
При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только в верхнем отделе периферического конца
речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в
зубочелюстной системе). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким
функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Это
сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике его артикуляции. Таким образом,
открытая ринолалия и ее характер оказываются зависимыми от компенсаторных нарушений: патологической стабилизации
тела языка в полости рта, нарушения деятельности мышц мягкого неба и нарушения взаимодействия всех мышечных групп
периферического конца речедвигательного анализатора.
При функциональной открытой ринолалии дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба (при частых
заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), нарушением контроля за
собственной речью при сниженном слухе или при подражании назальной речи.
В практике случаи функциональной открытой ринолалии встречаются несколько реже, чем органическая открытая
ринолалия. Причины гиперназализации при открытых формах ринолалии трактуются по-разному. Большинство
исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит
к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал, поглощаясь в носовой полости,
теряет силу и модулированность (Дж. Сэбтелни, 1970, Дж. Эндрюс, 1972). Однако, как показали исследования проблемы
назализации, зависимость между назализацией и велофарингиальной недостаточностью — не линейная.
При полном замыкании небно-глоточного затвора наблюдается отсутствие назализации, при небольшом открытии (0,5—
3 мм) — умеренная назализация, при расстоянии 3,5—7 мм — гиперназализация, а при расстоянии от 7,5 до 18 мм заметного
усиления назализации не происходит. Большое значение имеют показатели соотношения расстояний между мягким небом и
задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка. Если первое расстояние меньше второго, то возможна речь
без носового оттенка.
Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия (гнусавость) обусловлена направленностью речевого выдоха только через рот
при всех звуках, в результате чего страдают артикуляционная и акустическая характеристика носовых звуков м, н, м’, н’ и
тембр голоса.
Закрытая ринолалия является следствием нарушения деятельности носового резонатора при анатомических дефектах в
носоглоточной или носовой полости или при гиперфункции мягкого неба. Различают две ее формы: органическую и
функциональную. При органической форме речевое нарушение обусловлено анатомическими дефектами областей зева,
носа, носоглотки. При функциональной форме наблюдается гиперфункция мягкого неба: мягкое небо всегда приподнято и
преграждает в той или иной степени путь воздушной струе в нос.
Смешанная ринолалия. Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически
уменьшенном, носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых
звуков, значительно искажается тембр голоса.
Смешанная ринолалия возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию; характер
проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.
Выводы.
1. В классификации речевых расстройств ринолалию можно представить как самостоятельное речевое нарушение, так
как она характеризуется своеобразным комплексом симптомов и может быть противопоставлена другим нарушениям.
2. При ринолалии ведущим расстройством является нарушение артикуляции и фонации звуков.
3. Формы ринолалии выделяются по характеристике направленности выдыхаемой воздушной струи во время речи и по
характеру анатомического дефекта.
4. Наиболее распространенным речевым нарушением является открытая ринолалия, возникающая при врожденном
дефекте неба — расщелине.
5. На дефекты речи при открытой ринолалии, обусловленной расщелинами неба, влияют вторичные компенсаторные
нарушения: патологическая стабилизация языка в полости рта, нарушение взаимодействия всех мышечных групп
периферического конца речедвигательного анализатора и нарушение деятельности мышцами нёба.
1. Развитие лица и преддверия полости рта
Формирование ротовой и носовой полостей обусловлено развитием передней части головы — ее лицевой области.
Последняя закладывается у эмбриона человека на третьей недели развития первоначально в виде трех бугорков,
выступающих на вентральной (брюшной) поверхности головного конца зародыша.
Расположенный кпереди и более значительный по размерам непарный бугорок получил название лобного отростка. Его
содержимое представляет передний мозговой пузырь. Менее выступающие и расположенные более кзади парные бугорки
представлены вентральными концами первой висцеральной (жаберной) дуги. Уже вскоре после ее образования продольная
бороздка, образующаяся на поверхности первой висцеральной дуги, делит ее на два отростка: верхний — верхнечелюстной
(максиллярный), нижний — нижнечелюстной (мандибулярный).
На четвертой неделе на левой и правой боковых поверхностях лобного отростка очерчиваются валиками по две ямки
(рис. 1, А, Б). Это зачатки органов зрения (зрительная плакода) и обоняния (обонятельная плакода). У обонятельных ямок,
расположенных более вентрально относительно зрительных плакод, края валика уже на пятой неделе развития начинают
выступать все более и более за край лобного отростка, подразделяя его таким образом на несколько участков. Участок,
расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а выступающие за
его пределы концы подковообразных валиков, окружающие обонятельные ямки, образуют срединные и боковые носовые
отростки. Одновременно нижнечелюстные отростки удлиняются, их вентральные концы сближаются и к середине пятой
недели развития соединяются между собой, образуя нижнечелюстную (мандибулярную) дугу.
Рис. 1. Преобразования лицевой области эмбриона человека на протяжении 2-го месяца утробного развития.
А — эмбрион 4-недельный; Б — эмбрион 5-недельный; В — эмбрион 5,5 -недельный
1. Лобный отросток 2. Обонятельная (носовая) плакода. 3. Ротовая бухта с глоточной мембраной. 4. Верхнечелюстной
отросток. 5. Нижнечелюстной отросток
Г — эмбрион 6 -недельный.
1. Срединный носовой отросток. 2. Боковой носовой отросток 3. Носо-губная щель 4. Верхнечелюстной отросток. 5.
Нижнечелюстной отросток 6. Зрительная плакода
Д — эмбрион 7-недельный; Е — эмбрион 8-недельный;
1. Боковой носовой отросток. 2. Срединный носовой отросток 3. Закладка ушной раковины.
Таким образом, к шестой неделе развития между лобным отростком сверху, верхнечелюстными отростками по бокам,
нижнечелюстной дугой снизу располагается первичное ротовое отверстие, ведущее в первичную ротовую бухту.
В процессе дальнейшего развития верхнечелюстные отростки, удлиняясь, сближаются между собой. Однако их
соединению препятствует быстро прорастающий по направлению первичной ротовой полости срединный носовой отросток,
который входит между вентральными концами верхнечелюстных отростков, формируя зачаток резцовой кости, перегородку
носа и частично средний отдел верхней губы.
Концы срединных носовых отростков, все более выступающие в направлении первичной ротовой бухты, округляются и
получают название шаровидных отростков. Последние срастаются с верхнечелюстными отростками, образуя средний отдел
верхней губы — фильтрум (X. Корнинг, 1925), тогда как боковые участки верхней губы и щеки формируются за счет
верхнечелюстных отростков (рис. 1, Д, Е).
Одновременно с этими преобразованиями зрительная плакода постепенно смещается вниз и непосредственно
приближается к щели, разделяющей наружный носовой и верхнечелюстной отростки. Вследствие этого, на шестой неделе
развития дорзальный (спинной) участок этой щели преобразуется в зачаток глазной впадины, в то время как вентральный
участок щели еще сохраняет сообщение с обонятельной ямкой и первичным ротовым отверстием (рис. 1, В, Г). Далее
постепенно, по мере соединения лобного и верхнечелюстных отростков между собой сообщение щели с первичной ротовой
бухтой перекрывается. Кроме того, быстро растущий наружный носовой отросток начинает надвигаться на верхнечелюстной
и по мере этого отграничивает от щели обонятельные ямки, формируя первичные ноздри, а затем, сужая щель, превращает
ее в носослезную борозду (рис. 1). К седьмой неделе развития наружные носовые и верхнечелюстные отростки срастаются
между собой, вследствие чего носослезная борозда на большем своем протяжении исчезает, за исключением ее дорзального
участка, который сохраняется в виде носослезного канала.
Одновременно с этим носовые ямки углубляются и удлиняются в направлении к крыше первичной ротовой бухты и в
конце концов превращаются в два слепых мешка, дно которых непосредственно прилегает к эпителию первичной ротовой
бухты, образуя так называемую небно-назальную мембрану. В середине шестой недели развития эта мембрана прерывается,
образуя первичные хоаны, посредством которых полость носа начинает сообщаться с полостью рта. В процессе дальнейшего
развития первичные хоаны расширяются, а их передние и боковые стенки охватываются быстро растущими небными
отростками, из которых формируется вторичное небо, разделяющее вторично полость носа от полости рта.
На протяжении развития ход этих процессов может быть нарушен, что приводит к возникновению различных
врожденных уродств, которые устранимы лишь оперативным путем. Наиболее частыми из них являются боковые
расщелины верхней губы, расположенные по линии срастания верхнечелюстного отростка с срединным носовым отростком.
Значительно реже наблюдаются срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Они располагаются в том месте,
где у эмбриона происходит соединение срединных носовых отростков друг с другом (рис. 2).
Развитие преддверия полости рта тесно связано с развитием губ и щек. На седьмой неделе эбриогенеза образуется щечногубная пластинка, или пластинка преддверия полости рта. По ходу этой пластинки вскоре возникает борозда или щель,
которая отделяет зачаток верхней и нижней челюстей от соответствующей губы. Эта щель в дальнейшем преобразуется в
преддверие полости рта. Первоначально ротовая щель у эмбриона очень широкая и достигает своими углами зачатков
наружного уха. Но затем, вследствие срастания краев ротовой щели и образования щек, она сильно уменьшается. Слизистая
оболочка по линии срастания ротовой щели и по заднему краю красной каймы губ утолщяется и покрывается
многочисленными эпителиальными ворсинками. Слизистая оболочка губ является переходом от кожных покровов к
слизистой рта.
Рис. 2. Наиболее частые аномалии в области лица и неба.
А — Односторонняя расщелина верхней губы и боковой дефект твердого и мягкого неба
Б — Двусторонняя расщелина верхней губы и срединный дефект твердого и мягкого неба
1. Расщелина верхней губы. 2. Срединный (шаровидный) носовой отросток. 3. Резцовая часть срединного носового
отростка. 4. Носовая перегородка. 5. Отросток твердого неба. 6. Язычок мягкого неба.
2. Мимические мышцы
В эмбриогенезе развитие мимических мышц связано с преобразованием мезенхимы II жаберной дуги, иннервируемой VII
парой черепно-мозговых нервов. На четвертой-пятой неделе развития эта мезенхима начинает распространяться на область
лица и шеи, образуя подкожную мышцу. На седьмой неделе развития подкожная мышца дифференцируется на подкожную
мышцу шеи и подкожную мышцу лица. Последняя преобразуется в мимические мышцы.
Рис. 3. Мышцы, окружающие ротовую щель (вид сзади).
1. Круговая мышца рта. 2. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 3. Щечная мышца. 4. Мышца, опускающая нижнюю
губу. 5. Подбородочная мышца. 6. Мышца, опускающая угол рта.
Из мимических мышц имеют значение для речи лишь те, которые расположены вокруг ротовой щели. Эти мышцы
принимают участие в артикуляции звуков и частично обеспечивают выразительность речи.
В центре этой группы находится круговая мышца рта. Она имеет вид широкого мышечного кольца, расположенного в
окружности ротовой щели (рис 3). Верхний край мышцы достигает носовой перегородки, нижний край — подбородочногубной борозды. Плотные фиброзные пучки, пронизывающие толщу мышцы, плотно соединяют ее с кожей и слизистой
оболочкой губ. Мышца состоит из двух неравнозначных частей — краевой и губной. Краевая (глубокая) часть является
основной и состоит из двух пучков — нижнего и верхнего, которые являются продолжением щечной мышцы (рис 3). В
области угла рта эти пучки частично перекрещиваются, при этом большая часть мышечных волокон нижнего пучка
переходит в толщу верхней, а верхнего пучка — в толщу нижней губы. По средней линии губ мышечные волокна
противоположных сторон встречаются и сливаются между собой. Губная (поверхностная) часть мышцы представлена
небольшой группой мышечных волокон, лежащих в толще красной каймы губ. Их периферические отделы частично
переходят в пучки мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, поднимающей верхнюю губу. При сокращении краевой
части круглой мышцы рта губы стягиваются и выдвигаются вперёд, как при свисте или поцелуе. При сокращении губной
части мышцы губ плотно прижимаются к зубам, сближаются между собой, края их подворачиваются внутрь. При этом
красная кайма губ суживается или полностью скрывается. При одновременном сокращении обеих частей круговая мышца
рта выполняет функцию сжимателя и суживает ротовую щель.
В круговую мышцу рта вплетаются волокна других мышц, расположенных в толще мягких тканей щеки и преддверия
полости рта Их мышечные волокна расходятся лучеобразно от ротовой щели, составляя в целом мускулатуру,
расширяющую ротовое отверстие (рис. 3) Эта группа состоит из следующих мышц:
Рис. 4. Мимические мышцы.
1. Лобное брюшко надчерепной мышцы. 2. Круговая мышца глаза. 3. Угловая головка мышцы, поднимающей верхнюю
губу. 4. Мышца, поднимающая верхнюю губу. 5. Мышца, поднимающая угол рта. 6. Скуловая мышца. 7. Мышца смеха. 8.
Круговая мышца рта. 9. Мышца, опускающая угол рта. 10. Мышца, опускающая нижнюю губу. 11. Подбородочная мышца.
Рис. 5. Мышцы щечной и подбородочной областей.
1. Передний край жевательной мышцы. 2. Щечная мышца. 3. Подбородочная мышца
1. Мышца, поднимающая верхнюю губу (квадратная мышца верхней губы). Хорошо развита, имеет квадратную форму
(рис. 3).
2. Малая скуловая мышца. При сокращении углубляет носо-губную складку, поднимает и растягивает верхнюю губу
(рис. 4).
3. Большая скуловая мышца. При сокращении прижимает верхнюю губу к зубам. Лицо становится смеющимся.
4. Мышца, поднимающая углы рта. При сокращении тянет угол рта вверх.
5. Мышца смеха. Непостоянна. Тянет углы рта в стороны.
6. Щёчная мышца. Участвует в акте сосания. Удаляет содержимое преддверия рта.
7. Мышца, опускающая угол рта. При сокращении мышц обеих сторон верхняя губа оттягивается вниз. Способствует
смыканию ротовой щели.
8. Подбородочная мышца. Поднимает нижнюю губу, поднимает её к верхней.
9. Резцовые мышцы верхней и нижней губы. Влияют на движение губ при сосании, свисте.
3. Мышцы нижней челюсти
Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть, относятся к жевательным, так как своим сокращением способствуют
смещению нижней челюсти в различных направлениях. Кроме того, они участвуют в других функциях полости рта: речи,
пении, глотании и пр.
Жевательные мышцы являются производными мезенхимы I жаберной дуги, которая иннервируется V парой черепномозговых нервов. Помимо жевательных мышц из этой мезенхимы формируются: челюстно-подъязычная мышца, переднее
брюшко двубрюшной мышцы. Подборочно-подъязычная мышца происходит из межчелюстной мышцы и иннервируется XII
парой черепно-мозговых нервов.
В зависимости от формы движения, которое совершает нижняя челюсть, мышца делится на группы, отличающиеся друг
от друга по месту прикрепления и по характеру действия:
· группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть и приводящих ее в соприкосновение с верхней; подвижные точки их
прикрепления находятся на нижней челюсти, а неподвижные — а различных частях черепа (закрывают полости рта). К ним
относятся: 1) височная мышца (рис. 6), 2) жевательная мышца (рис. 5, 6), 3) медиальная крыловидная мышца (рис. 7);
Рис. 6. Жевательные мышцы(вид снаружи)
1. Височная мышца. 2. Жевательная мышца.
· группа мышц, опускающих нижнюю челюсть и размыкающих зубные ряды (открыватели полости рта). К ним
относятся: 1) челюстно-подъязычная мышца (рис. 8), 2) подбородочно-подъязычная мышца, 3) переднее брюшко
двубрюшной мышцы (рис.8). Эта группа мышц не имеет неподвижных точек прикрепления, а, наоборот, обеими точками
прикрепляется к двум подвижным костям: нижней челюсти и подъязычной кости;
· группа мышц, осуществляющих движение нижней челюсти в горизонтальной плоскости (передне-заднем и поперечном
направлениях). К ней относятся левая и правая латеральные крыловидные мышцы.
Закрыватели полости рта.
1. Височная мышца берет свое начало на чешуе височной кости, где она располагается веерообразно (рис. 6).
Передние пучки волокон идут вертикально, а задние почти горизонтально. Все эти пучки сходятся книзу и образуют
толстое сухожилие, проходящее под скуловой дугой и прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти.
Височная мышца — наиболее крупная во всей группе жевательных мышц. Несмотря на то что отдельные ее пучки имеют
различное направление, равнодействующая этих пучков при сокращении мышцы тянет нижнюю челюсть вверх и
незначительно кзади.
2. Жевательная мышца короче височной, хотя значительно толще и мощнее ее (рис. 6). Она состоит из двух слоев:
поверхностного, пучки волокон которого имеют косое направление, и глубокого, идущего более отвесно. Поверхностный
слой прикрепляется сухожилием у нижнего края скуловой дуги, а глубокий — непосредственно к внутренней поверхности
скуловой дуги. Подвижной точкой прикрепления этой мышцы служит шероховатость наружной поверхности угла нижней
челюсти. Такой характер прикрепления обусловливает и направление ее действия при сокращении: при двустороннем ее
сокращении мышца поднимает нижнюю челюсть кверху, а при одностороннем она, кроме того, сдвигает ее наружу в
сторону сократившейся мышцы.
Рис. 7. Жевательные мышцы (вид изнутри)
1. Латеральная крыловидная мышца. 2. Медиальная крыловидная мышца.
3. Медиальная крыловидная мышца имеет ту же форму и то же направление, что и жевательная, с той разницей, что она
располагается по внутренней поверхности нижней челюсти. Она меньше жевательной мышцы. Эта мышца начинается
коротким, но плотным сухожилием от крыловидного отростка основной кости и небольшим пучком от тела верхней челюсти
и прикрепляется к шероховатости внутренней поверхности угла нижней челюсти (рис. 7).
Медиальная крыловидная мышца, благодаря сходству с жевательной мышцей, оказывает сходное действие и на
положение нижней челюсти, т. е. поднимает ее вверх при двустороннем сокращении; при одностороннем же сокращении она
смещает нижнюю челюсть в сторону, противоположную той, на которой произошло это сокращение.
При совместном сокращении трех вышеописанных мышц нижняя челюсть поднимается кверху. Закрывание рта
происходит за счет работы не одной какой-либо мышцы, а всей группы закрывателей, действующих совместно, несмотря на
то, что пучки отдельных мышц (или даже целые мышцы этой группы) оказывают друг другу противодействие.
Открыватели полости рта.
Антагонистом всей группы закрывателей и их равнодействующей является группа мышц, опускающих нижнюю челюсть
и получивших название открывателей. Обе точки прикрепления мышц этой группы являются, как сказано выше,
подвижными и располагаются на нижней челюсти и на подъязычной кости. Эта особенность обусловливает чрезвычайную
подвижность дна полости рта, состоящего в основном из этих мышц.
К числу открывателей относятся три мышцы.
1. Подбородочно-подъязычная мышца, начинающаяся от подбородочной кости нижней челюсти, прикрепляется к
подъязычной кости и тянет ее кпереди и вверх При неподвижном состоянии подъязычной кости мышца опускает нижнюю
челюсть (рис. 13, 14).
2. Челюстно-подъязычная мышца, составляющая основу дна полости рта — диафрагму (рис 8). Мышца берет начало
широким основанием от косой линии на внутренней поверхности нижней челюсти на протяжении от третьего моляра до
середины подбородка справа и слева. Мышца прикрепляется узким концом к подъязычной кости. Ее передние волокна лежат
горизонтально, задние — косо к срединной линии рта. Когда подъязычная кость фиксирована, мышца опускает нижнюю
челюсть; при фиксированной нижней челюсти мышца тянет подъязычную кость вперед и вверх
Рис. 8. Мышцы диафрагмы рта.
1. Челюстно-подъязычная мышца. 2. Подъязычная кость. 3. Заднее брюшко двубрюшной мышцы. 4. Переднее брюшко
двубрюшной мышцы. 5. Нижняя часть
3. Двубрюшная мышца. Заднее брюшко ее начинается от вырезки сосцевидного отростка височной кости и, направляясь
вперед и вниз, прикрепляется у подъязычной кости промежуточным сухожилием. Переднее брюшко берет начало от этого
промежуточного сухожилия, а также от подъязычной кости и прикрепляется в области двубрюшной ямки на внутренней
поверхности нижней челюсти (рис. 8). Переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и тянет ее назад, а при фиксированной
нижней челюсти поднимает подъязычную кость и тянет ее вперед.
Среди жевательных мышц особое место занимает латеральная крыловидная мышца, являющаяся антагонистом височной
мышцы.
Пятепальная крыловидная мышца начинается двумя <...> верхняя (меньшая) идет от подвисочного гребня <...> основной
кости, а нижняя (большая) — от латеральной пластинки крыловидного отростка этой кости, отчасти от бугорка верхней
челюсти. Первая, прикрепляясь к суставной капсуле, вплетается волокнами в диск межсуставного <...> и обусловливает
своим сокращением его скольжение по заднему скату суставного бугорка, вторая прикрепляется к шейке суставного
отростка (рис. 7).
При двустороннем сокращении латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть выдвигается вперед, а при
одностороннем — смещается в сторону, противоположную той, на которой сократилась мышца.
4. Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и носовую полость.
Мышцы неба
В течение пятой — десятой недели эмбриональной жизни начинается образование твердого и мягкого неба и разделение
первичной ротовой полости на два отдела: окончательную полость рта и носовую полость. Это связано с образованием на
внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластинчатых выступов — небных отростков. В начале восьмой
недели края небных отростков направлены наклонно вниз и лежат вдоль дна ротовой полости, по бокам от языка. В
дальнейшем по мере спускания вниз языка края небных отростков поднимаются вверх и к средней линии. Опускание вниз
языка и перемещение небных отростков становится возможным благодаря быстрому увеличению размеров нижней челюсти,
которое наступает в это время. Нижняя челюсть увеличивается не только в длину, но и в ширину, что приводит к
увеличению пространства внутри дуги нижней челюсти. В это пространство и опускается язык, давая возможность
осуществиться перемещению небных отростков из вертикального положения в горизонтальное.
В конце второго месяца жизни эмбриона края небных отростков начинают соединяться между собой. Их сращение
начинается в передних отделах и постепенно распространяется кзади. За счет срастания небных отростков образуется
основная, большая часть неба. Что касается его передней части, то она возникает благодаря срастанию небных отростков с
закладкой резцовой части верхней челюсти. Возникшая в результате этих процессов перегородка ротовой бухты
представляет зачаток твердого и мягкого неба. Она отделяет <...> полость рта от носовой полости. Одновременно с этим
происходит рост носовой перегородки, которая срастается с небом и делит носовую полость на правую и левую носовые
камеры.
К концу третьего месяца образуется мягкое небо, и не соединенными оказываются самые задние отделы небных
пластинок, которые образуют небно-глоточные дужки.
После срастания небных отростков друг с другом и образования вторичного неба первичные хоаны открываются уже не
в ротовую полость, а в обе носовые камеры. Последние же сообщаются с носоглоткой посредством дефинитнвных
(окончательных) хоан.
При недоразвитии небных отростков края их не могут сблизиться и срастись между собой. В этих случаях ребенок
рождается на свет с врожденным пороком развития — расщелиной твердого и мягкого неба (рис. 2).
5. Мышцы мягкого неба
Рис. 9. Мышцы мягкого неба и глотки (вид сзади).
1 Хоаны. 2. Носовая перегородка. 3. Мышца, натягивающая мягкое небо. 4. Мышца, поднимающая мягкое небо. 5. Шилоглоточная мышца. 6. Гортань. 7. Небно-язычная мышца. 8. Небно-глоточная мышца. 9. Мышца язычка.
Мягкое небо (рис. 9). Мышечный слой мягкого неба состоит из отдельных групп мышц, из которых только мышцы
язычка заканчиваются в самом небе, являясь парными, соединяют его с другими органами.
Сюда относятся: 1) небно-язычная мышца, залегающая в передней дужке и соединяющая мягкое небо с языком; 2) небноглоточная мышца, идущая позади первой и залегающая в задней дужке, соединяющая мягкое небо с глоткой; между этими
двумя дужками располагается лимфоидная ткань, носящая название небной миндалины; 3) две крупные мышцы,
напрягающие и поднимающие мягкое небо; 4) мышца язычка (увуля).
1. Небно-глоточная мышца. Состоит из двух слоев, между которыми заключена мышца, поднимающая мягкое небо, и
<...> направляется вниз к глотке и оканчивается у <...> мышца щитовидного хряща в стенке глотки; тянет мягкое небо вниз и
назад до соприкосновения с задней стенкой глотки, вследствие чего носоглотка отделяется от ротоглотки (рис. 9).
2. Мышца, поднимающая мягкое небо. Начинается на нижней поверхности основания черепа от верхушки пирамидки
<...> височной кости и от хрящевой части слуховой трубы, направляется вниз и медиально к мягкому небу. Мышца
поднимает небную занавеску (рис. 9).
3. Мышца, напрягающая мягкое небо. Начинается от угловидного отростка клиновидной кости и хрящевой части
слуховой трубы, идет вертикально вниз, огибает своим сухожилием крючок крыловидного отростка основной кости,
поворачивает под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в
апоневроз мягкого неба. Мышца напрягает небную занавеску в поперечном направлении (рис. 9).
4. Небно-язычная мышца. Представляет собой тонкий слой мышечных волокон, который берет начало на нижней
поверхности мягкого неба и оканчивается в боковой поверхности языка. Мышца опускает небную занавеску, суживает зев
(рис. 9).
5. Мышца язычка. Непарная. Состоит из двух узких мышечных пучков, которые начинаются от задней носовой кости и
от апоневроза мягкого неба и оканчиваются в язычке. Мышца укорачивает язычок (рис. 9).
Пучки мышц мягкого неба левой и правой стороны доходят до средней линии мягкого неба, а иногда переходят через
нее, переплетаясь с пучками одноименных мышц противоположной стороны. При сокращении этих мышц мягкое небо
изменяет свое положение и форму, участвуя в акте глотания, дыхания и речи
Чувствительная иннервация неба обеспечивается разветвлениями второй ветви тройничного нерва (нервы небные и носонебные). Мягкое небо иннервируется также от глоточного сплетения.
Мышцы мягкого неба, за исключением напрягающей, иннервируются так же, как и мышцы небных дужек и верхний
сжиматель глотки, ветвями блуждающего, языкоглоточного и симпатического нервов, а также ветвями крыло-небного узла.
Мышца, напрягающая мягкое небо, иннервируется от третьей ветви тройничного нерва через ушной узел.
6. Развитие языка. Мышцы языка
Рис. 10. Развитие языка на вентральной стенке глоточной кишки. (Вид сзади) Римскими цифрами обозначены
висцеральные (жаберные) дуги.
А — эмбрион 5 недельный, Б — эмбрион 6 недельный, В — эмбрион 7-недельный. 1. Верхнечелюстной отросток. 2.
Нижнечелюстной отросток. 3. Первая жаберная борозда. 4. Подъязычная жаберная дуга. 5. Закладка пищевода. 6.
Закладка гортани. 7. Нижнежаберный выступ. 5. Слепое отверстие. 9. Непарный (язычный) бугорок. 10. Язычный боковой
бугорок.
Язык развивается из нескольких зачатков, имеющих вид <...> и расположенных на дне первичной ротовой полости.
Чаще всего на четвертой неделе, появляется непарный язычный бугорок, из которого развивается небольшая часть
спинки языка, лежащая кпереди от слепого отверстия. Кпереди от непарного бугорка образуются два парных утолщения,
которые называются боковыми язычными бугорками (рис 10, А, Б). Сливаясь вместе, эти бугорки дают начало большей
части тела языка и его кончику. Наконец, корень языка возникает из утолщения слизистой оболочки и мезенхимы, лежащей
ниже закладки щитовидной железы. Все эти зачатки языка вскоре срастаются между собой в единое образование (рис 10, В).
Язык представляет собой мышечный орган, играющий большую роль в механической переработке пищи и формирований
речи. Он активно захватывает пищу, прижимает ее к твердому небу, распределяет пищу между зубными рядами обеих
половин челюстей, способствует своим сокращением проталкиванию разжеванной пищи из полости в глотку, участвует в
сложнейших речевых движениях. Значительная подвижность языка (вперед, назад, влево, вправо и более тонкие движения)
его эластичность позволяют строить в полости рта различные артикуляционные позиции, что при направленной воздушной
струе обеспечивает произношение звуков речи.
Рис. 11. Язык в поперечном сечении вблизи от корня языка.
1. Перегородка языка. 2. Поперечная мышца. 3. Слизистая оболочка. 4. Верхняя продольная мышца.
Рис 12. Язык в поперечном сечении в области средней трети.
1. Нижняя продольная мышца. 2. Подбородочно-язычная мышца
В языке различают верхушку, тело и корень. Верхняя поверхность языка носит название спинки (рис. 13). Середину
спинки пронизывает фиброзная пластинка, делящая язык на две симметричные половины. Соответственно этой пластинке на
спинке языка располагается бороздка, заканчивающаяся у корня языка небольшим углублением, получившим название
слепого отверстия (место закладки щитовидной железы).
Мышцы языка подразделяются на собственные и скелетные. Собственные мышцы языка составляют его основу и состоят
из пучков поперечно полосатых мышечных волокон, идущих в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Среди них
различают парную верхнюю продольную мышцу и парную нижнюю продольную мышцу. Верхняя продольная мышца (рис.
11) берет начало от фасциальной перегородки языка и, располагаясь под слизистой оболочкой его спинки, прикрепляется к
ней вдоль краев языка и его кончика. При своем сокращении укорачивает язык, делает его толще и шире. При
одностороннем сокращении кончик языка заворачивается в сторону спинки. Нижняя продольная мышца (рис. 12) берет
начало от слизистой оболочки в области корня языка. Имея округлую форму, мышца проходит между волокнами
подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцы и прикрепляется к слизистой оболочке в области кончика языка. При
сокращении укорачивает <...> являясь синергистом верхней продольной мышцы. При <...> сокращении опускает поднятый
кончик языка и <...> заворачивать его внутрь, являясь в этом случае антагонистом верхней продольной мышцы.
Поперечная мышца языка. Берет начало от фасциальной (рис 11). Составляет основную часть мышц языка. Мышечные
волокна ориентированы в поперечном (фронтальном) направлении. В области корня языка мышца усилена за счет волокон
небно-язычной мышцы. Мышечные пучки поперечной мышцы берут начало от фасциальной перегородки или слизистой
оболочки и заканчиваются в слизистой боковых отделов языка. Мышца парная, при двустороннем сокращении суживает
язык, выдвигает его вперед, сворачивает его в виде желоба.
Вертикальная мышца. Парная, берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и прикрепляется в
области спинки. При своем сокращении уплощает язык.
Все собственные мышцы языка иннервируются XII парой черепно-мозговых нервов.
Рис 13. Голова взрослого человека в передне-заднем сечении
1. Полость носа. 2. Пазуха основной кости. 3. Свод глотки. 4. Носовые раковины. 5. Носоглотка. 6. Глоточное
отверстие слуховой трубы. 7. Мягкое небо. 8. Язычок. 9. Корень языка. 10. Надгортанник. 11. Щитовидный хрящ гортани.
12. Щито-подъязычная мышца. 13. Подъязычная кость. 14. Подъязычно-язычная мышца. 15. Челюстно-подъязычная
мышца. 16. Подбородочно-язычная мышца. 17. Нижняя челюсть. 18. Кончик языка. 19. Спинка языка. 20. Преддверие рта.
21. Твердое небо. 22. Пазуха лобной кости.
Рис. 14. Мышцы языка и нижней челюсти.
1. Нижняя челюсть. 2. Подбородочно-язычная мышца. 3. Подбородочноподъязычная мышца. 4. Подъязычно-язычная
мышца. 5. Гортань. 6. Подъязычная кость. 7. Шило-глоточная мышца (обрезана). 8. Шило-язычная мышца. 9. Челюстноподъязычная мышца (обрезана).
Скелетные мышцы представлены антагонистическими и синергическими группами, а также мышцами-агонистами. В их
состав входят:
1. Подбородочно-язычная мышца. Она начинается узким сухожилием от подбородочной ости нижней челюсти на ее
внутренней поверхности и веерообразно прикрепляется к языку. При своем сокращении тянет язык вперед (рис 13, 14).
2. Подъязычно-язычная мышца. Имеет вид квадратной пластинки, начинается от подъязычной кости, проходит вперед и
вверх и вплетается своими волокнами в боковую часть языка. При сокращении тянет язык вниз и назад (рис 13, 14).
3. Шило-язычная мышца. Узким мышечным пучком берет начало от шиловидного отростка височной кости и
прикрепляется к боковой поверхности языка. При своем сокращении тянет язык вверх и назад. Все скелетные мышцы языка
иннервируются также XII парой черепно-мозговых нервов (рис. 14). Язык получает свое кровоснабжение от язычной
артерии, разветвление которой образует густые капиллярные сети как в мышечных слоях языка, так и в его слизистой
оболочке. В мышечных слоях языка кровеносные капилляры располагаются по ходу мышечных волокон. Иннервация
слизистой оболочки языка осуществляется за счет V, VII, X пар черепно-мозговые нервов. В языке имеются также сплетения
лимфатических сосудов, которые берут свое начало в слизистой оболочке и несут лимфу к регионарным лимфатическим
узлам, расположенным в области шеи.
7. Причины врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба
Процесс эмбриогенеза является хорошей иллюстрацией определенных этапов развития лица и небной перегородки
человека (рис 15). Каждый из этих этапов служит как бы прообразом врождённых дефектов, наблюдаемых в клинике: от
срединных расщелин нижней челюсти, верхней губы, косых линейных расщелин лица (рис 16) до полного расщепления <...>
(волчья пасть) или только его язычка (рис. 2). Губы <...> врожденных пороков развития расщелины верхней <...> занимают
по частоте ведущее третье место <...>. Частота расщелин значительно колеблется <...> различных странах, например в США
от 0,7 до 2,5, в нашей стране от 0,6 до 1,2 на 1000 новорожденных (С. М. Максимова, 1977; А. В. Коваль, 1970). Особо
следует отметить, что частота расщелин имеет тенденцию к росту. Так, по данным A. Э. Гуцан (1980), ежегодно прирост
этого порока составляет 1,38 на 100 000.
Рис. 15. Основные этапы формирования лица.
1. Лобный отросток. 2. Верхнечелюстной отросток. 3. Нижнечелюстной отросток.
Двусторонние расщелины встречаются реже, чем односторонние. В последнем случае, как указывал М. П. Барчуков
(1968), расщелины чаще наблюдаются слева (70,4%), чем справа (21,4%). Страдают этим пороком преимущественно лица
мужского пола, реже — женского (И. П. Бакулис, 1966; B. М. Мессина, 1971). При этом, по данным А. Э. Гуцан,
изолированные расщелины губы и расщелины губы в комбинации с расщелинами неба наблюдаются у мужчин в 68,66%, у
женщин в 31,34%, тогда как у женщин в 2 раза чаще наблюдаются изолированные расщелины неба.
Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на эмбрион,
сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают
зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости, недостаточной их дифференцировкой на отростки
или несращением последних (рис. 15). Так, несращение отростков верхней челюсти с лобно-носовым сопровождается
образованием (одноили двусторонним) щелевидных дефектов лица, верхней губы, твердого и мягкого неба (рис. 16), а
несоединение одного из небных отростков с перегородкой носа ведет к образованию бокового дефекта неба, при котором
одна из половин полости носа сообщается с ротовой полостью (рис. 2). В случаях нарушения нормального хода развития
обонятельных плакод носовые отростки превращаются в «хоботок», выступающий на лице (рис. 17), а при аномальном росте
лобно-носового отростка каждая из обонятельных плакод может сохранить свое первоначальное боковое положение. В этом
случае развивается раздвоенный или двойной нос (рис. 17). В процессе нормального развития имеется период, когда
наружные носовые отверстия закрываются эпителиальной массой, которая в дальнейшем рассасывается. В ряде случаев это
не происходит и развивается атрезия (заращение) носовых, отверстий.
Рис. 16. Врожденные дефекты лица.
1. Срединная расщелина нижней челюсти. 2. Косая расщелина лица. 3. Поперечная расщелина лица. 4. Неполная
расщелина верхней губы. 5. Полная расщелина верхней губы. 6. Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного
отростка и неба. 7. Расщелина носа. 8. Деформация носа и лица.
В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелин верхней губы и неба.
Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий (Н. С. Мессина, 1972; Г. И. Лизюк, Г. В. Кручинский,
1979), тем более что они могут наследоваться по доминантному признаку (Э. Поттер, 1971). Немаловажное значение играет
радиационное излучение (Б. Пэттен, 1959). Зарегистрированы случаи уродства детей, родители которых получили большие
дозы облучения (Ю. К. Кудрицкий, 1971; Г. И. Лазюк, 1979). В эксперименте на облученных беременных животных также
было получено потомство, где в 93,4% случаев были зарегистрированы расщелины неба (Е. А. Лотош, 1968).
Рис. 17. Аномалии носа.
1. Раздвоенный нос. 2. Трубчатый нос.
Причиной уродств может быть недостаток или избыток алиментарных факторов. Расщелины лица, губы и неба были
отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например меди, марганца, магния и
особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так,
многочисленными наблюдениями (Л. И. Лукиной, 1969; А. П. Дыбан, 1970 и др.) установлено тератогенное (повреждающее)
действие ряда жаропонижающих, противосудорожных, антикоагулянтных, антипаразитических, седативных средств,
некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов. Так, в
эксперименте доказано что расщелинами губы и неба поражается до 100% потомства самок, получавших витамин «А» и
кортизон в критические периоды беременности (А. В. Коваль, 1967), при приеме токсических доз хинина с синэстролом (Г.
И. Лазюк, 1966), при избыточном или недостаточном введении в организм беременной различных витаминов (А. М. Чернух,
П. Н. Александров, 1969).
Немаловажное значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и, прежде
всего вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидемического паротита, инклюзионной цитомегалии (Д. Д. Лохов, В. И.
Каленецкая, 1959; Г. Фламм, 1962), протозойной инфекции — токсоплазмоза и малярии (Э. Г. Курбанов, 1966; Ю. В.
Гулькевич, 1966), бактериям паратифа, брюшнотифозной и дезинтерийной палочкам и др.
Причиной указанных пороков считаются также многие химические вещества, широко применяемые в быту и
промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия
алкоголь и курение. Последнее способствует гипоксии, роль которой в развитии расщелины губы и неба подтверждена
наблюдениями Ю. В. Гулькевич с соавторами (1960).
Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различного рода психические потрясения, особенно в
<...> триместре (О. Е. Малевич, 1970), гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей,
очередность (порядковость) беременности, общее состояние здоровья матери, различного рода интоксикации и
профессиональные вредности (А. З. Гуцан, 1980).
Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и
экзогенные факторы. В результате их воздействия происходит отклонение от нормального развития производных первой
висцеральной (жаберной) дуги и лобного отростка. Эти отклонения, прежде всего, выражаются в нарушениях: митотической
активности, миграции и дифференцировки клеток, рассасывания отмирающих клеток и адгезивного процесса, в основе
которого лежит склеивание и срастание эмбриональных зачатков.
Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении развития Особенно велики они в критические
периоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда
наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей (Л. И. Корочкин, 1977). Именно поэтому характер
повреждения, т. е. специфичность тератогена, зависит главным образом от времени воздействия. Один и тот же
тератогенный фактор, воздействуя в различные периоды эмбриогенеза, вызывает различные пороки и, наоборот, различные
факторы, воздействуя в одно и то же время, вызывают один и тот же порок. В отношении расщелин лица, верхней губы и
неба таким критическим периодом являются 4—8 недели эмбриогенеза, в частности 5—6 недели — для расщелин лица, 7—8
недели — для верхней губы и неба.
РАСЩЕЛИНЫ НЕБА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОБЩЕЕ И РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Наиболее распространенными формами патологии челюстно-лицевой области являются расщелины твердого и мягкого
неба. Распространенность этих аномалий, ведущих к открытой ринолалии, в СССР довольно велика: 5 тыс. детей в год
рождается с расщелинами неба (М. Д. Дубов, 1960). По данным Л. Е. Фроловой (1962), на каждую тысячу новорожденных
рождается один ребенок с расщелиной губы или неба. Частота расщелин имеет тенденцию к росту (Гуцай, 1980).
При расщелинах твердого и мягкого неба наблюдается целый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи:
сужение верхней челюсти, изменение твердого неба, деформация верхних резцов зубов, изменение наклона нижних резцов,
изменение отношения базиса челюстей. По данным Е. А. Домрачевой (1970), 80—90% детей с расщелинами неба имеют
аномалии зубного ряда.
Сужение верхней челюсти и твердого неба, уплощение небного свода в результате операций, а также нарушения зубного
ряда представляют собой серьезное препятствие для формирования правильной речи.
Формы расщелин
К врожденным недоразвитиям неба, дающим носовой оттенок в речи, относятся: 1) врожденные расщелины неба и губы;
2) подслизистые расщелины; 3) врожденные недоразвития неба; 4) врожденная ассиметрия лица при деформации неба
Чаще всего в практике встречаются расщелины губы и небного свода.
Формы небных расщелин чрезвычайно разнообразны, и все они ведут к нарушению речи. (Мы наблюдали лишь один
случай двусторонней горизонтальной расщелины лица — расщелина по щекам, как продолжение ротового отверстия, когда
речь была сохранной.) Чаще всего наблюдаются расщелины только верхней губы.
Расщелины губ. Следует различать частичную и полную расщелину губы.
Частичной расщелиной считается такая, при которой несращение произошло только в крае губы, т. е. дефект не доходит
до нижнего носового отверстия. Полной расщелина считается в том случае, когда она захватывает нижний отдел носового
отверстия и нередко передний край дна носового хода. Расщелины могут быть односторонними и двусторонними.
Расщелины неба. Форма и величина расщелин неба чрезвычайно разнообразны Различие их состоит в размере
(протяженности) и расположении.
Различают сквозные и несквозные расщелины неба. Сквозные расщелины бывают двусторонними и односторонними.
Несквозные расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые.
Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение по средней линии верхней челюсти проходит сквозь губы,
альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Если эта расщелина проходит по обе стороны межчелюстной кости и ни с
одной стороны не произошло срастание неба с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной
двусторонней. Если одна из сторон срослась с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной
односторонней (правосторонней или левосторонней).
Несквозные полные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Обычно
расщелины эти очень широкие. При этом наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки: ткани мягкого неба
недостаточно развиты, зев очень широкий. Для хирургического вмешательства полная несквозная расщелина — одна из
самых сложных форм.
Несквозные полные расщелины могут быть правосторонними или левосторонними.
Несквозные неполные расщелины могут быть по величине близкими к полным несквозным, а иногда величина их бывает
незначительной. Возможно только несращение увули (uvula). В большинстве случаев при этом одновременно имеется
подслизистая расщелина твердого неба, причем горизонтальные пластинки небных костей в средней части тоже недоразвиты
Пластинки, срастаясь в переднем отделе ротовой полости, при удалении от резцов кзади начинают расходиться в стороны,
образуя треугольное отверстие в кости небного свода с вершиной к верхним передним резцам.
При таком недоразвитии в пластинках небных костей, сочетающемся с недоразвитием мышечных систем мягкого неба,
но при достаточном развитии слизистых оболочек и образуются скрытые (субмукозные) расщелины неба.
Каждая расщелина, даже субмукозная, приводит к укорочению заднего края скелета твердого неба, вследствие чего все
мягкое небо перемещается вперед. Таким образом, все небо укорачивается, поперечное расстояние между мягким небом и
задней стенкой глотки увеличивается (А. А. Лимберг, 1927).
Влияние врожденных расщелин неба на физическое и речевое развитие ребенка
Наличие врожденных расщелин неба ставит ребенка в неблагоприятные условия для его физического развития. Чем
обширнее дефект, тем большие нарушения претерпевает детский организм в период своего развития. В анамнезе детей,
рожденных с грубым дефектом неба (полной или неполной расщелиной), отмечается, что грудное вскармливание было
невозможным. При попытках грудного вскармливания ребенка с неполной расщелиной неба молоко попадает в дыхательные
пути, ребенок захлебывается, и приходится переводить детей на капельное вскармливание с ложечки или из пипетки. Даже
во время такого приема пищи эти дети поперхиваются, у них появляется кашель, срыгивание, рвота. Во время кормления
пища попадает в складки недоразвившегося неба, в носовую полость, евстахиевы трубы, носоглотку и дыхательные пути;
пища застаивается там, вызывает раздражение и воспалительные процессы слизистых оболочек.
Неправильное развитие верхней челюсти ведет к искривлению зубного ряда, появлению двойного ряда зубов, сужению
небного свода. Часто резцы вгибаются внутрь или передвигаются по небу вглубь, и зубы растут в середине неба. Вследствие
плохого питания молочные зубы у ринолалика быстро разрушаются (Дубов М. Д. Врожденные расщелины неба. М, 1960, с.
21).
Как уже было отмечено, дети с врожденной расщелиной неба и губы не могут осуществлять сосательные движения.
Поэтому врожденный сосательный рефлекс подавляется. Выпадение губных движений ослабляет развитие всей лицевой
мускулатуры.
У ребенка с врожденной расщелиной даже после операции губы (хейлопластики) мышечное развитие лицевой
мускулатуры протекает своеобразно. Это обусловливается тем, что движения мышц верхней губы отсутствуют или
значительно осложнены.
В результате обедняется мимика ребенка, и мышцы лица включаются в артикуляцию.
Наличие небной расщелины резко ухудшает условия физиологического дыхания ребенка. У нормального ребенка
вдыхаемая струя воздуха проходит за небную занавеску через носовую полость и хоаны, и во внутренние дыхательные пути
воздух поступает достаточно нагретым. Теплый воздух не раздражает слизистую оболочку дыхательного тракта и глотки и
предохраняет ребенка от простуды. У ребенка с врожденной расщелиной этого не происходит: вдыхаемый воздух попадает
сразу в носо-ротовую полость, так как хоаны при полной расщелине неба соединены в единый резервуар со ртом. При
неполной расщелине длина хоан сильно укорачивается, и вдыхаемый воздух также не успевает нагреваться.
В результате вдыхаемый воздух охлаждает всю поверхность носо-ротовых слизистых, раздражает дыхательные пути.
Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это
приспособление выражается своеобразным расположением языка в полости рта. Ребенок чисто рефлекторно сдвигает тело
языка назад, благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Таким
образом вход в дыхательные пути сужается, что и предохраняет зев и стенки глотки от излишнего охлаждения.
Своеобразное положение языка в полости рта постепенно стабилизируется. Дети с врожденной расщелиной неба
предпочитают спать навзничь, что облегчает удержание языка в глубине рта.
При кормлении из рожка они сжимают соску не губами, а корнем языка и фрагментами небного свода. При таком
сосании вместе с движениями корневой части языка активизируются лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь прочно
закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета и оказывает влияние на формирование произношения.
Ребенок с врожденной расщелиной рефлекторно стремится осуществить более полное проглатывание пищи и усиливает
работу корня языка, одновременно включая в этот процесс отдельные лицевые мышцы.
Итак, у детей с врожденной расщелиной неба осуществление самых важных жизненно необходимых функций (дыхания,
питания) приводит к чрезмерному поднятию корня языка, которое успешно закрепляется и становится стабильным.
Такое положение языка приводит к тому, что во время речи выдыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти
перпендикулярное препятствие в виде поднятого корня языка, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в
ротовую полость. Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует.
Нарушается речевое дыхание. Это и создает носовой оттенок речи.
При стабильном положении корня языка кончик его оттягивается в середину ротовой полости. Движение всего языка
затормаживается, относительно подвижным остается лишь его кончик. При таком положении языка осуществление
движений, нужных для артикуляции речевых звуков, ринолаликам не удается. Осознавая свой дефект речи, дети пытаются
найти способы его компенсации. Иногда во время речи они сильно втягивают крылья носа, в артикуляцию вовлекаются
мышцы лица. В результате речь детей производит неприятное впечатление как на слух (из-за невнятности артикуляции и
назальности), так и во внешнем оформлении (из-за излишних движений крыльев носа и лицевых мышц).
Таким образом, дефекты небного свода при ринолалии обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность
мышц всего артикуляционного аппарата. Даже если мышцы речевого аппарата у ринолаликов анатомически сохранны и все
движения их возможны, они отличаются некоторой вялостью, заторможенностью, неловкостью. Эти же качества
характеризуют и артикуляцию ринолалика.
Часто при ринолалии отмечается снижение слуха. Это связано с тем, что пища, попадая в евстахиевы трубы, вызывает
воспалительные процессы слухового тракта. Снижение слуха может быть разной степени: от крайне незначительного до
тяжелой тугоухости и глухоты (Л. Я. Дербанюк, 1966; В. В. Мессина, 1971; В. С. Дмитриев и Р. Л. Ландо, 1969 и др.).
Наблюдается также снижение функционального речевого слуха (М. П. Барчуков, 1968), при котором больные не
замечают собственных дефектов речи.
Таким образом, при врожденных расщелинах неба и губы в большей или меньшей степени нарушаются питание ребенка,
его физиологическое и речевое дыхание, изменяется характер Работы лицевой мускулатуры (может возникнуть снижение
слуха), стабилизируется неправильное положение языка в полости рта. Естественно, что все это оказывает влияние
формирование речи ребенка.
Характеристика речи. Психологические особенности ребенка с ринолалией
При ринолалии речь развивается с опозданием (первые слова появляются к двум годам и значительно позже) и имеет
качественные особенности.
Импрессивная речь развивается относительно нормально, а экспрессивная претерпевает некоторые качественные
изменения.
В первую очередь следует отметить крайнюю невнятность речи больных. Появляющиеся у них слова и фразы
малопонятны для окружающих, так как формирующиеся звуки своеобразны по артикуляции и звучанию. Вследствие
дефектного положения языка в полости рта согласные звуки образуются главным образом за счет изменений положения
кончика языка (при незначительном участии корня языка в артикуляции) и при излишней активизации лицевых мышц.
Эти изменения положения кончика языка относительно постоянны и соотносятся с артикуляцией определенных звуков.
Произношение некоторых согласных звуков представляет для больных особую трудность. Так, они не могут осуществить
необходимой преграды у верхних зубов и альвеол для произнесения звуков верхней позиции: л, т, д, ч, ш, щ, ж, р; у нижних
резцов для произнесения звуков с, з, ц с одновременным ротовым выдохом; поэтому свистящие и шипящие звуки у
ринолаликов приобретают своеобразное звучание. Звуки к, г либо отсутствуют, либо замещаются характерным взрывом,
производимым при соединении несращенных частиц увули или стенок глотки.
Гласные звуки произносятся при оттянутом кзади языке с выдохом воздуха через нос и характеризуются вялой губной
артикуляцией.
Таким образом, гласные и согласные звуки формируются с сильным носовым оттенком. Артикуляция их зачастую
значительно изменена, и звуки между собой нечетко дифференцированы. Для самого больного такие артикулемы служат
кинемой, т. е. двигательной характеристикой определенного звука, и в его речи выполняют смыслоразличительную
функцию, что и позволяет использовать их для речевого общения.
Все произносимые больным звуки на слух воспринимаются как дефектные. Общая их характеристика для слушающего
— храпящие звуки с носовым оттенком. При этом глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку х, звонкие — кг
фрикативному; из них губные и губно-зубные — как близкие к звуку м а переднеязычные — к звуку н с незначительной
модификацией звучания.
Иногда артикулемы в речи ринолалика очень близки к норме, а их произношение, несмотря на это, на слух
воспринимался как дефектное (храпящее), так как речевое дыхание нарушено, и, кроме того, возникает излишнее
напряжение лицевых мышц, что в свою очередь влияет на артикуляцию и звуковой эффект.
Таким образом, звукопроизношение при ринолалии поражено тотально.
Самостоятельное осознание дефекта речи у больных обычно отсутствует или критичность к нему снижена.
Прослушивание записи своей речи стимулирует больных к серьезным логопедическим занятиям.
Таким образом, в структуре речевой деятельности при ринолалии дефект фонетико-фонематического строя речи является
ведущим звеном нарушения, причем первичным, является нарушение фонетического оформления речи. Этот первичный
дефект накладывает некоторый отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи, но глубокие качественные
изменения его встречаются обычно лишь при сочетании ринолалии с другими речевыми нарушениями.
В литературе имеются указания на своеобразие формирования письменной речи при ринолалии. Мы не останавливаемся
отдельно на анализе причин дефектности письма при ринолалии, однако укажем, что предлагаемая методика работы
предупреждает нарушения письма и исключает их в случаях ранней логопедической помощи (до школьного обучения).
Неполноценность речи при ринолалии сказывается на формировании всех психических функций больного и в первую
очередь — на становлении личности.
Своеобразие ее развития обусловливается неблагоприятными для ринолалика условиями жизни в коллективе.
Нарушение речи как средства коммуникации затрудняет положение больных в коллективе. Часто их общение с
коллективом односторонне, а результат общения травмирует детей. У них развивается замкнутость, застенчивость,
раздражительность. Деятельность их находится в более благоприятном состоянии, так как эти больные нередко
интеллектуально полноценны (если ринолалия проявляется в чистом виде).
Целенаправленная работа по преодолению дефекта речи способствует становлению положительных черт характера,
стимулирует развитие высших психических функций. Катамнестические сведения, представленные в литературе, и наши
наблюдения показывают, что большинство детей с ринолалией способно к высокой степени компенсации дефекта и
реабилитации функций.
Итак, врожденные расщелины отрицательно влияют на формирование детского организма и развитие высших
психических функций. Больные находят своеобразные пути компенсации дефекта, в результате чего формируется
неправильная взаимосвязь мышц артикуляционного аппарата. Это является причиной первичного расстройства —
нарушения фонетического оформления речи — и выступает в структуре дефекта как ведущее расстройство. Это
расстройство влечет за собой ряд вторичных нарушений в речи и психическом статусе больного. Тем не менее у этой группы
больных имеются большие приспособительные и компенсаторные возможности для реабилитации нарушенных функций.
Механизм процесса речевого произнесения при ринолалии
Ринолалия является речевым нарушением, при котором патология обусловлена нарушением верхней части
периферического конца речедвигательного анализатора. Периферический конец речедвигательного анализатора, как
известно, состоит из трех отделов.
1. нижний отдел — дыхательный (энергетический): бронхи, легкие, трахея и мышечные комплексы, которые приводят в
движение органы дыхания (диафрагма, межреберные и брюшные мышцы). Эта система обеспечивает подачу потока воздуха
к органам фонации, регулирует скорость воздушной струи и количество выдыхаемого воздуха, что определяет подсвязочное
и надсвязочное давление или энергетический расчет при произнесении слогов и звуков речи (СНОСКА: Жинкин Н. И.
Механизмы речи. М., 1958, с. 350. 44). Согласно данным А. Митринович-Моджеевской диафрагма находится в тесной
функциональной связи с мышцами глоточного кольца. Одновременно нижний отдел является резонатором разговорной речи,
которая возникает благодаря координации функции дыхания, фонации и артикуляции.
2. средний отдел — гортань, состоящая из 9 хрящей: трех непарных (щитовидной, перстневидной, надгортанник) и трех
парных (черпаловидные, санториниевы и врисбергиевы).
Все хрящи связаны между собой суставами, кроме надгортанника, который имеет только связочное прикрепление.
Суставы обеспечивают подвижность гортани. В полости гортани располагаются истинные и ложные голосовые складки.
Истинные голосовые складки передними концами прикреплены к задней поверхности щитовидного хряща в углу,
образуемом его пластинками, а задние концы — к голосовому отростку правого и левого черпаловидных хрящей.
Параллельно истинным голосовым складкам лежат складки из слизистой оболочки, которые называются ложными
голосовыми связками. Они не принимают участия в фонации. (В случаях патологии, при недостаточном колебании
истинных голосовых складок или после экстирпации гортани ложные голосовые связки включаются в работу). Под
влиянием разности давления в подсвязочном и надсвязочном пространстве голосовые складки то расслабляются и
расходятся, то натягиваются и сближаются, вследствие чего и образуется голос (СНОСКА: Имеются и другие теории
голосообразования).
При голосообразовании голосовые связки сомкнуты, напряжены и при этом происходит выдвижение щитовидного
хряща, которое хорошо прощупывается путем наложения указательного пальца с наружной стороны гортани в
подчелюстной области.
При физиологическом дыхании и при произнесении глухих звуков речи голосовые складки расслаблены, разомкнуты, и
щитовидный хрящ находится в состоянии покоя, т. е. не выдвигается вперед. Мышцы гортани функционируют комплексно:
1) разъединяют истинные голосовые складки во время вдоха и выдоха; 2) сближают истинные голосовые складки и
обеспечивают их смыкание во время фонации; 3) стабилизируют гортань; 4) укрепляют голосовые складки; 5) натягивают
истинные голосовые складки; 6) укрепляют их свободный край. Иннервация гортани осуществляется с помощью ветвей
блуждающего нерва и веточек, отходящих от верхнего шейного - симпатического узла.
Во время речи положение гортани постоянно меняется: она то поднимается вверх, то опускается вниз.
Гортань двигается также вперед и назад, но эти движения очень незначительны. Движения гортани связаны с движением
языка, неба и нижней челюсти.
Когда язык перемещается вперед, гортань отодвигается назад. При опускании нижней челюсти гортань также опускается;
при перемещении мягкого неба вверх гортань продвигается вперед. В области гортани происходит первоначальная
генерация звука, продолжающаяся далее в щелях и затворах полости рта. Это обеспечивает дифференцировку звуков на
гласные и согласные.
3. верхний отдел — собственно артикуляторный — органы полостей глотки, рта, носа, лицевой и мимической
мускулатур. Верхний отдел артикуляционного аппарата принимает участие в генерации звука щелями и затворами в полости
рта, что обеспечивает тонкую дифференцировку гласных и согласных звуков. Этот же отдел образует резонаторную систему
рта и глотки, составляющих вместе единый механизм ротоглоточного резонатора. Наличие двух звеньев резонирования
обеспечивает в речи набор постоянных элементов (звуков) и слогообразование (в результате модуляций глоточной трубки).
В связи с этим глоточная трубка является одновременно резонатором и слоговым модулятором.
Полость рта образуется верхней и нижней челюстями. Она изменяется по форме и объему в зависимости от
расположения языка и неба в ротовой полости. На изменение формы и объема полости рта влияет степень участия лицевых,
мимических мышц, а также круговой мышцы губ. Верхняя челюсть неподвижна. Движение нижней челюсти (вверх до
смыкания с верхней челюстью, опускание нижней челюсти и отведение ее в стороны) имеет значение для произношения.
Все эти движения осуществляются большим количеством мышц лицевой и мимической мускулатуры, работающих в тесном
содружестве с мышцами среднего и нижнего отделов речевого аппарата. Важная роль в процессе произношения
принадлежит мышцам рта.
Все три отдела периферического конца речедвигательного анализатора тесно связаны между собой. В патологии (при
ринолалии) эта взаимосвязь нарушается.
При врожденных расщелинах анатомические изменения отличаются только в верхнем отделе периферического конца
речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в строении
челюсти и зубных рядов). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким
функциональным дефектам во всех трех отделах речевого аппарата и в связи с этим — к своеобразному механизму
произношения звуков.
При ринолалии на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные артикулемы, что на
высших уровнях управления речевым процессом (в коре мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезии. Таким образом,
центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным.
Согласно гипотезе Е. Н. Винарской система кинестетических сигналов составляет пространственную сетку, которая
обеспечивает правильное направление эфферентных сигналов к соответствующим мышечным группам и которая вместе с
тем динамически изменяет направление этих сигналов в зависимости от положения мышечно-суставного аппарата в
пространстве. Без кинестетической основы движение не осуществляется. При ринолалии в первую очередь страдает
образование артикулем, в связи с чем в кору мозга поступает дефектный афферентный импульс, и кинестезия либо не
создается (при отсутствии звука в произношении), либо становится дефектной (при искажении артикулемы).
Однако сложность механизма речепроизводства при ринолалии не ограничивается причиной дефектности артикулем,
обусловленной патологией строения верхнего отдела периферического конца речедвнгательного анализатора. При
ринолалии обнаруживается дефект функционирования всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и
резонаторной. Следствием этого и является та сложная симптоматика ринолалии, которая отличает это расстройство от
дислалии, с одной стороны, и от ринофонии — с другой.
Мы считаем, что открытая ринолалия и ее характер определяются не анатомическим дефектом самим по себе, а, в
первую очередь, вторичными (компенсаторными) нарушениями: патологической стабилизацией тела языка в полости рта,
нарушением деятельности мышц мягкого неба и нарушением взаимодействия всех мышечных групп периферического конца
речедвигательного анализатора.
В процессе логопедической работы коррекция артикулем и постепенное введение слухового контроля приводят к
формированию правильных кинестезии, что позволяет воспитать новый речевой стереотип. Большое значение при этом
имеет развитие четкой обратной афферентации, что достигается кропотливой работой логопеда при формировании как
артикулем, так и фонематического восприятия.
Возможности коррекции дефекта при ринолалии
Коррекция дефекта при ринолалии осуществляется медицинскими и психолого-педагогическими средствами. Обычно
применяются хирургические методы лечения. В случаях подслизистых щелей или при расщеплении только увули, когда
мягкое небо и небная занавеска имеют достаточную мышечную ткань, можно обойтись без операции. Цель радикальной
уранопластиКи — устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция) и сужение
среднего отдела глоточного кольца (мезафарингоконстрикция).
Хирургическое вмешательство необходимо в первую очередь для улучшения питания и для восстановления нормального
дыхания ребенка, что имеет огромное значение для всего организма в целом. Вопрос о сроках уранопластики окончательно
не решен. Большинство специалистов сходится на том, что наиболее благоприятным для оперирования является
дошкольный возраст. Тогда к моменту обучения в школе с помощью логопеда у ребенка формируется правильная речь.
Однако нередко в 5—6 лет уранопластика считается невозможной по уровню физического развития и соматическому
состоянию ребенка с врожденной расщелиной.
Операция губы (хейлопластика) более легка, и ее делают повсеместно, часто она производится в первые 2—3 дня жизни
ребенка (Л. Е. Фролова). Это сразу улучшает условия развития ребенка, нормализует его внешний вид. Иногда
хейлопластика производится после шести месяцев, когда ребенок становится более окрепшим и приспособленным к новым
жизненным условиям.
В логопедической практике хорошо сделанная операция (уранопластика) имеет огромное значение. Если небо
достаточно опущено, нет излишнего натяжения его, имеется хорошая подвижность небной занавески и отсутствуют
отверстия (свищи) по линии расщелины, то эффективность логопедической работы значительно повышается.
В отдельных случаях при врожденных расщелинах дети не оперируются, а им рекомендуется пользоваться обтуратором
(пластинкой, закрывающей расщелину). Из обтураторов наиболее удобным считается так называемый плавающий
обтуратор, так как он не сковывает подвижности мягкого неба. Если обтуратор начинают применять до появления первых
слов (в 1—2 года), то развитие активной речи протекает в более благоприятных условиях, но полностью не гарантирует
предупреждение назальности. Обтуратор, поставленный в более поздние сроки, не имеет такого значения.
К сожалению, длительное применение обтураторов имеет и некоторые отрицательные побочные последствия. На них
происходит скопление слизи, при движении плавающий обтуратор может расширять расщелину и др.
В случаях подслизистых (субмукозных) расщелин операции часто не производятся. Большая часть таких больных (до
70%) самостоятельно компенсирует свой недостаток, и речь у них развивается нормально.
В 30% случаев врожденных субмукозных расщелин отмечается выраженная ринолалия. Чаще всего эти дети или
соматически ослаблены или с задержкой психического развития. Они требуют особого подхода и учета их физических и
психических возможностей. Мы считаем, что операция для коррекции речи в таких случаях не обязательна. Это
подтверждается нашей многолетней практикой.
К сожалению, даже идеально сделанная операция без логопедических занятий не создает у ринолалика нормальной речи,
так как он продолжает использовать привычный стереотип артикуляционных движений.
Даже если пластическая операция полностью восстанавливает целостность неба, оттянутость корня языка кзади остается,
и воздушная струя выходит через нос. Умение пользоваться небной занавеской при звукопроизношении самостоятельно не
формируется. Упрочилось неправильное положение органов речевого аппарата, неправильная артикуляция звуков речи с
излишними движениями лицевой мускулатуры, у больного выработался свой динамический стереотип, который должен
быть полностью перестроен в процессе логопедических занятий.
Коррекционное воздействие на логопедических занятиях предполагает в первую очередь формирование чистоты
звучания речи, но этим оно не ограничивается. Важнейшая задача работы — коррекция развития личности детей и их
социальная реабилитация.
М. Хейм проследил судьбу 413 носителей расщелин в возрасте 14 лет. Все они по состоянию здоровья, психическому
развитию и успеваемости в школе не отличались от своих сверстников. А. М. Дубов отмечает, что среди оперированных по
поводу расщелин неба имеются люди, окончившие затем с отличием институты, аспирантуру, способные работники разных
специальностей.
По нашим наблюдениям в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского стоматологического института 6 человек
дооперационных взрослых ринолаликов получили высшее и среднее образование. После операции и восстановительного
обучения эти больные продолжили свое образование, кроме того, они значительно изменились в личностном плане и
проявили не только профессиональную, но и общественную активность, что раньше было для них весьма затруднительно.
Но такими возможностями располагает далеко не каждый пациент. Во многих случаях логопеду приходится проводить
работу по коррекции развития личности и социальной реабилитации больных с ринолалией.
Итак, возможности коррекции дефекта при ринолалии определяются временем и качеством оперативного лечения,
особенностями развития личности, степенью тяжести дефекта и правильным выбором методики воздействия.
Выводы. Наличие врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это дети болезненные,
соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться
отклонениями в развитии высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными особенностями
развития личности и формирования деятельности.
Речевой дефект ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.
В первую очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к специфическому положению
тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей,
с одной стороны, и к дефектной компенсации нарушения — с другой (во время речи в артикуляцию вовлекаются мышцы
лица, лба, возникают многообразные синкинезии).
При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации и дефекты
артикуляции звуков.
В картине речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может страдать лексикограмматический строй речи, фонематический слух, письменная речь.
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ РИНОЛАЛИИ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ
ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТАХ НЕБА
Основной задачей логопедической работы при открытой ринолалии как в дооперационном, так и в послеоперационном
периоде является формирование нормального звучания речи, т. е. формирование речи без носового оттенка. Как показывает
наш опыт, такая направленность логопедического воздействия является доступной. Уже в дооперационном периоде
возможно воспитание правильной артикуляции всех звуков и четкого их звучания, хотя утечка воздуха через носовые
отверстия в какой-то мере может иметь место.
Навыки, приобретенные до операции, удерживаются и после операции и тем облегчают дальнейшую работу и
укорачивают ее сроки.
Главным условием в работе с ринолаликами является активизация здоровых отделов речевого аппарата (нижнего и
среднего).
Дефектный верхний отдел в процессе логопедического воздействия должен нести наименьшую нагрузку.
1. Основные принципы логопедической работы при открытой ринолалии
Принципы логопедической работы при открытой ринолалии вытекают из сущности данного нарушения и его причин.
В основу нашей методики положен принцип использования физиологического дыхания, которое постепенно
перевоспитывается в речевое диафрагмальное с ротовым выдохом.
Развитие такого типа речевого дыхания проводится одновременно с формированием артикулем звуков речи. Такая
параллельность в формировании дыхания и артикулем позволяет уже на первых занятиях получить правильные звуки речи.
При ринолалии наблюдается тотальное нарушение звукопроизношения. В связи с этим в логопедической работе
необходимо формировать правильное произношение всех звуков речи заново. Некоторые звуки в речи могут показаться
правильными
по звучанию, но это впечатление обманчиво, так как общая напряженность мышц артикуляционного аппарата и
неправильное положение языка не обеспечивают нормальной артикуляции. Поэтому эти кажущиеся правильными звуки
нельзя использовать в логопедических занятиях.
Итак, начиная работу с ринолаликом, необходимо отказаться от всего, что он умеет произносить, и начать работу заново.
Этот путь лучше обеспечит эффективность наших усилий.
Последовательность работы над звуками при ринолалии определяется подготовленностью артикуляционной базы
звуков.
Звуки речи взаимозависимы и взаимосвязаны, и потому наличие полноценных звуков одной группы является
производным базисом для формирования следующей группы звуков: одни звуки являются производными для других.
Артикулемы имеющихся звуков будут тем необходимым основанием, на котором воспитываются новые звуки. В постановке
отдельных звуков могут быть использованы разные опорные звуки.
Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики. Эта
гимнастика постоянно сочетается с развитием речевого дыхания ребенка.
В системе упражнений по развитию артикуляционного праксиса главным должно быть использование физиологического
взаимодействия мышечных групп речевого аппарата, т. е. их взаимосвязанности и взаимозависимости.
Следует избегать грубых артикуляционных упражнений, не являющихся основой артикуляции каких-либо звуков
(высовывание языка, отведение высунутого языка на верхнюю губу и т. п.), так как они никак не соответствуют
произвольным движениям, необходимым для закрепления артикуляций отдельных звуков.
Тренируются движения, необходимые для произнесения того или иного звука, причем нужно следить, чтобы ребенок
выполнял показанное движение легко, без напряжения, так как напряжение может иррадировать на другие группы мышц
речевого аппарата.
Дополнительные артикуляционные упражнения можно применять только в строго дифференцированном плане и только
в необходимых случаях. Все они должны быть естественными, физиологичными и выполняться ребенком без особого
напряжения. Чаще всего они применяются в случаях комбинированных расстройств. Так, в случаях тяжелых дизартрии,
которые могут сопутствовать ринолалии, применяется массаж и механическая помощь для развития движения необходимых
групп мышц, тренируются движения для преодоления односторонней слабости языка и т. д. Упражнения строго
дифференцируются с учетом необходимости и полезности каждого из них. Итак, при проведении гимнастики
артикуляционного аппарата следует обращать внимание на то, что все тренируемые движения должны служить
формированию определенных артикуляционных укладов речевых звуков.
При вызывании звука первоначально внимание ребенка направляется на его артикулему; не следует фиксировать
внимание ребенка на звуке с привлечением слухового контроля для того, чтобы его старая привычная артикуляция не мешала
закреплению вновь появившегося правильного произношения. Ребенок не должен знать заранее, над произношением какого
звука он работает.
Правильные речевые навыки закрепляются логопедом и лишь частично — родителями под руководством логопеда.
На первых 10—15 занятиях контроль за формированием правильных речевых навыков осуществляется только
логопедом, т. е. ребенок не получает заданий на дом.
После того как артикуляции окажутся усвоенными, вводится буквенное обозначение звуков: речевой материал,
проработанный на занятиях с логопедом, можно закреплять на самостоятельных занятиях под контролем родителей.
После закрепления произношения отдельных звуков проводится их автоматизация в словах и фразах, которые ребенок
произносит под контролем логопеда.
Объем речи на занятиях постепенно расширяется, усложняясь до контекстной речи, и окончательные речевые навыки
закрепляются в форме диалога в новых для ребенка условиях.
В соответствии с изложенными принципами нами разработана методика обучения правильной речи больных с
ринолалией в дооперационный и послеоперационный периоды. Система занятий, изложенная в методике, оправдала себя в
практической работе. Она проста и физиологична, не утомительна для ребенка, значительно облегчает труд логопеда и
сокращает сроки логопедических занятий.
В основу работы положены занятия по формированию правильного речевого дыхания и одновременного построения
правильных артикулем.
2. Логопедическая работа в дооперационном периоде
Дооперационное логопедическое воздействие при открытой ринолалии до недавнего времени почти не применялось, о
возможности его применения говорилось очень осторожно. Занятия проводились в основном с оперированными больными.
При операции анатомический дефект частично или полностью устраняется, но нужного эффекта для речи чаще всего не
возникает.
Поздние сроки осуществления операции уранопластики, недостаточная эффективность ее влияния на совершенствование
речи, длительность логопедического воздействия после операции и ряд других причин привели к необходимости пересмотра
сроков логопедического воздействия после операции и заставили искать плодотворные пути логопедической работы до
операции.
Если исходить из того, что дефект речи при ринолалии обусловлен не только наличием расщелины, но и неправильным
положением языка в полости рта и нарушением взаимодействия мышц всего артикуляционного аппарата, то можно
предположить, что компенсация двух последних дефектов (неправильного положения языка в полости рта и нарушения
взаимодействия мышц артикуляционного аппарата) возможна до операции и обеспечит предпосылки для улучшения речи.
Таким образом, еще до операции можно создать предпосылки для формирования правильной речи. Логопедическое
воздействие в дооперационном периоде осуществляется в условиях наличия анатомического дефекта у больных, часто
имеющих также определенные психологические особенности.
Поэтому в работе учитываются формирование правильной речи и коррекция развития личности.
Формирование правильной речи (работа над произношением) у ринолалика складывается из воспитания направленного
ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков. Процесс
логопедического воздействия делится на два периода.
Подготовительный период
Основная цель занятий этого периода — формирование правильного речевого дыхания параллельно с усвоением
артикулем. Период можно условно разделить на два этапа:
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха через нос и рот.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и
фрикативных глухих согласных звуков.
Формирование речевого дыхания. Формирование речевого дыхания проводится на протяжении всей работы с ребенком. В
подготовительном периоде эта работа ограничивается формированием только длительного ротового выдоха.
В основе предлагаемой системы работы — использование физиологического дыхания, образование физиологически
естественных, ненапряженных дифференцировок речевых движений.
Наиболее продуктивным для формирования правильной речи является диафрагмальное (нижнереберное) дыхание.
I этап. В начале обучения необходимо определить вид физиологического дыхания ребенка, положив свою ладонь на
боковую поверхность выше его талии. Если дыхание ребенка нижнереберное, логопед приспосабливает свое дыхание к
ритму его дыхания и начинает работу. Если же у ребенка верхнеключичное или грудное дыхание, следует попытаться
вызвать нижнереберное дыхание по подражанию. Для этого можно приложить ладонь ребенка к себе на бок и проверить
своей ладонью его дыхание. Ребенок, ощущая при вдохе движение ребер логопеда и подражая ему, переключается на
нижнеребернре дыхание.
С появлением правильного спокойного дыхания при закрытом рте можно переходить к дифференциации ротового и
носового дыхания. Необходимо объяснить ученику, что существуют различные виды вдоха и выдоха и их сочетания: при
закрытом рте вдох и выдох происходят через нос; при открытом рте возможны различные сочетания вдоха и выдоха. После
такого объяснения ребенку предлагается проделать конкретные дыхательные упражнения. Последовательность их
выполнения фиксируется рисунками в таблице 1 в тетради ребенка.
Таблица 1
Вдох (рисунки)
нос рот нос рот
Выдох (рисунки)
нос нос рот рот
Цель этих упражнений — в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха закрепить диафрагмальный вдох и
постепенный спокойный выдох. Кроме того, эти упражнения закладывают основы ритма речевого дыхания с паузой после
вдоха. Формирование речевой паузы при дыхании происходит спонтанно, так как ребенок задерживает выдох, обращая
внимание на то, как нужно осуществить выдох: через нос или рот при переходе от вдоха к выдоху. При дальнейшем
обучении произношению гласных и согласных звуков эта пауза будет постепенно увеличиваться и закрепляться. А с
переходом к слоговым сочетаниям, словам и фразам она полностью нормализуется, что обеспечит правильное речевое
дыхание.
Во время таких упражнений необходимо приучать ребенка к ощущению проходящей по слизистым оболочкам ротовой и
глоточной полости направленной струи воздуха во время вдоха и выдоха.
Направление выдыхаемой через рот струи воздуха контролируется движением ватки, положенной на гладкую
поверхность бумаги или ладони или поднесенной ко рту при выдохе, чтобы ребенок мог видеть направление ее движения и
корригировать это направление в соответствии с указаниями логопеда. Такой выдох, ни в коем случае не отождествляемый с
выдуванием, формирует направленность полного, спокойного ротового выдоха.
Мы не считаем нужным проводить каких-либо специальных упражнений по развитию дыхания (сдувание ватки,
надувание мягких резиновых игрушек и т. п.), часто применяемых в логопедической практике, так как все виды такого
дыхания к речи отношения не имеют. Кроме того, эти упражнения часто выполняются ребенком с напряжением, которое для
речи вредно, так как оно может иррадиировать на весь мышечный комплекс речевого аппарата и тем самым затруднять
артикуляцию.
Внимание ребенка постоянно фиксируется на направлении речевого выдоха и на положении органов артикуляции при
выдохе.
Для организации правильного ротового выдоха необходимо изменить положение языка в полости рта.
Уже при разучивании видов вдоха и выдоха внимание ребенка сразу же обращается на положение органов артикуляции:
при ротовом выдохе кончик языка нужно удерживать у нижних резцов, рот открывать как при позевывании. При этом
корень языка должен быть опущен. Если передвижение кончика языка к нижним резцам недостаточно снижает корень
языка, можно временно допустить высовывание языка между зубами или нажать на корень языка шпателем (последний
применяется в крайнем случае).
Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а
впоследствии и во всей речи.
Развитие орального праксиса. Параллельно с работой па развитию диафрагмального дыхания проводится гимнастика
артикуляционного аппарата на артикулемах гласных и согласных звуков (II этап работы).
На четкость речи в большой мере влияет характер произношения гласных звуков. С них и начинается специфическая
гимнастика, в процессе которой тщательно прослеживается уклад органов произношения для каждого гласного звука.
Особое внимание уделяется положению кончика языка, который на первых порах необходимо удерживать у нижних резцов
при подготовке артикулем всех гласных звуков. Этот прием позволяет увеличить объем ротовой полости и тем самым
обеспечить возможность для прохождения воздушной струи через рот. Изменение положения губ при артикуляции гласных,
благодаря мышечной взаимосвязанности, естественным путем приведет язык к правильному положению для каждого
отдельного звука. Гимнастика начинается с изучения артикуляции гласных звуков. Эти артикуляционные упражнения
заносятся в таблицу 1.
В подготовительном периоде главная задача состоит в организации ротового выдоха, поэтому все артикуляционные
упражнения осуществляются без включения голоса. Ребенок еще не знает, что выполняемые им упражнения являются
артикулемами гласных звуков. В это время логопеду представляется возможность уточнять и улучшать уклад артикулем.
Формируемые артикуляции запоминаются ринолаликом кинестетически, устанавливаются условнорефлекторные связи
между артикулемой и ее рисунком, и он начинает свободно воспроизводить шепотом звук, ориентируясь на рисунок.
Объяснения логопеда знакомят ребенка с точным положением органов произношения, с направлением воздушной струи
через рот.
При формировании артикулем следует обращать внимание на выполнение упражнений без напряжения и предупреждать
появление синкинезий лицевых и мимических мышц.
При развитии орального праксиса нужно предусмотреть некоторые специфические пути воздействия, которые
оказываются необходимыми особенно в случаях комбиноза ринолалии с другими речевыми нарушениями.
Принцип избирательной артикуляционной гимнастики допускает применение дополнительных артикуляционных
упражнений (не создающих непосредственно артикулем речевых звуков). Например, при сочетании ринолалии и дизартрии
у ребенка язык при подъеме кверху резко уходит в левую сторону. Это значит, что правая сторона его мышц слабее левой.
При слабости мышц правой стороны языка следует проводить соответствующие упражнения только для укрепления и
развития мышечной силы правой половины языка. Для этого ребенку предлагают языком дотронуться до зубов с левой
стороны вверху и внизу, подпереть языком левую щеку, что дает нагрузку на мышцы правой стороны языка.
При слабости левой стороны языка все указанные упражнения проводятся с учетом нагрузки на левую сторону.
Эффективными являются упражнения с преодолением сопротивления. Например, при правосторонней слабости языка
ребенка просят высунуть язык и отвести его в левую сторону. Этому отведению логопед препятствует шпателем, чтобы
увеличить нагрузку на мышцы правой стороны языка и т. д.
Для улучшения произвольных движений языка, губ и лицевых мышц при артикуляции нужно рассказывать ребенку, где
и как он должен дать то или иное напряжение мышц и научить его «послушать» это напряжение, ощупать положение
органов произношения, участвующих в данной артикуляции, запомнить это положение зрительно (пользуясь зеркалом) и
кинестетически. Для более четких ощущений можно помочь ребенку механически. Например, взять язык в стерильную
марлевую салфетку и произвести нужный уклад языка.
При формировании артикуляционного праксиса необходимо учитывать мышечную взаимосвязь органов артикуляции.
Для этого полезно использовать следующие приемы. Например, для формирования определенного артикуляционного уклада
нужно переместить язык несколько в глубь рта. Для этого механическим путем выдвигаются углы рта вперед. И наоборот,
при отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед.
Указанные приемы используются с обязательным привлечением зрительного контроля (работа перед зеркалом).
Описанный способ получения правильных артикулем дает возможность подробно объяснить ребенку видимые стороны
артикуляции и тем самым воздействовать на невидимые. Это помогает ребенку ощутить и осознать движение и
соответствующее ему напряжение той или иной группы мышц и дифференцировать их между собой.
Таким образом, в предлагаемой системе логопедической работы используется специфическая гимнастика органов
артикуляции (тренируются только те движения, которые необходимы для произнесения речевых звуков); вместе с тем
предусматривается ряд дополнительных упражнений, способствующих развитию артикуляционного праксиса. Развитие
артикуляционного праксиса проводится одновременно с развитием речевого дыхания. Все упражнения по созданию
артикуляций звуков являются одновременно обучением ротовому выдоху, т. е. служат приемом воспитания речевого
дыхания и гимнастикой для речевого аппарата.
Последовательность работы над звуками в подготовительном периоде
Гласные звуки. Артикулемы гласных звуков формируются в такой последовательности: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю
(заканчивает эту последовательность полугласный звук й).
Звуки я, е, ё, ю формируются из сочетания и и соответствующего гласного звука (а, э, о, у). Звук и позволяет проследить
направление выдоха как в первой, так и во второй части дифтонга.
Приводим ниже рисунки для записи артикуляции того или иного звука, подчеркивающие особенности артикулем (звуки
а, э, о, у, и). Эти рисунки показывают направление вытягивания губ и подчеркивают, что напряжение в губных мышцах
падает больше на верхнюю губу.
О -е(/+о)
Рис. 18.
Для звука
O <...> ы напряжение мышц <...> у крыльев носа, для и подчеркивается снмметричное отведение <...> углов рта в
горизонтальном направлении. Длительность ротового выдоха схематически изображается длинным прочерком, а краткость
его — точкой (для и).
Приводим сочетания согласного с гласными.
Рис. 19.
Эти схемы можно выполнить из картона, что даст возможность ощупывать их (особенно при нарушении орального
праксиса и при сильном снижении зрения).
Согласные звуки. После знакомства с артикулемами гласных звуков начинаются упражнения по развитию ротового
выдоха на артикулемах глухих согласных звуков. Работа над артикулемами гласных продолжается при шепотном их
произнесении.
Такая последовательность позволяет укреплять навык произвольного ротового выдоха и автоматизировать его при
активизации органов произношения, но без участия слухового контроля. Все внимание ребенка постоянно фиксируется на
качестве артикулемы и направленности ротового выдоха. К звучанию внимание не привлекается.
Артикуляционный уклад глухих согласных звуков можно создать у ребенка по зрительному подражанию артикуляции
логопеда, по устному описанию (описывается положение губ, языка и степень открытия рта). Ребенок не должен слышать
звучания. Сформированные артикулемы глухих согласных звуков фиксируются в таблице 2.
Таблица 2
Вдох
рисунок рта
2)
1)
Глухих согласных звуков ф, с, ш, щ, х.
Выдох без голоса
рисунки артикулем:
Гласных звуков а, э, о, ы, у, и, я, е, е, ю.
В подготовительном периоде работы формируются фрикативные глухие согласные звуки в такой последовательности: ф,
с, ш, щ, х.
Формирование согласных звуков начинается со звука ф как наиболее доступного по артикуляции. Этот артикуляционный
уклад ребенок может легко рассмотреть, а логопед — проверить. Длительность произнесения этого звука, возможность
намеренна удлинить его позволяют фиксировать внимание ребенка на ротовом выдохе и проконтролировать его. Группа
взрывных звуков более сложна в этом отношении (эти звуки короткие); поэтому работа над ними проводится позже.
Дозировка материала на логопедических занятиях в подготовительном периоде.
Количество упражнений, предлагаемых ребенку на каждом занятии, может быть различным. Так, на первом занятии
можно ограничиться тренировкой ротового выдоха, а возможно перейти и к формированию нескольких артикулем гласных
звуков.
Старшим детям можно дать большее количество упражнений, но не следует спешить с выполнением всех типов
упражнений на одном занятии. Нужно обязательно соблюдать описанную выше последовательность работы над
артикулемами.
Целесообразно не задерживаться на тщательной отработке артикулем, которые вначале получаются не вполне точными.
В речевом потоке каждый звук изменяет свою артикуляцию в зависимости от предшествующего и последующего звуков,
поэтому артикулемы, над которыми проводится работа, приобретут окончательную четкость при тренировке в речи.
Каждое занятие начинается с обязательного повторения всего изученного. На первых занятиях необходимо многократное
повторение каждого типа упражнения; на последующих занятиях достаточно беглого их повторения.
Проследим, как проводится работа по формированию гласных и глухих согласных звуков по выпискам из протоколов
занятий.
Изучив с ребенком по таблице 1 все виды вдоха и выдоха, приступаем к закреплению навыка ротового выдоха и
одновременно к созданию артикулем гласных звуков. Приведем наблюдение за ходом логопедических занятий.
Логопед: «Ты хорошо научился делать выдох ртом и удерживать кончик языка у нижних зубов. Теперь будем учиться
при выдохе «по-разному» открывать рот. Сделай вдох ртом, а выдох широко открытым ртом, язык широкий, лежит близко к
нижним зубам. Язык ничего не делает, «спит». (Проверяем ротовой выдох с помощью ватки. При таком положении губ и
языка во время выдоха должен получаться шепотный звук а. Если артикулема не точна, ее нужно исправить и закрепить
повторением.)
— Хорошо. А теперь я тебе покажу еще, как можно дышать ртом (показывает артикуляцию звука э.
При воспроизведении артикуляции ребенком прослеживается правильность положения языка. Далее ребенок должен
выдохнуть ртом (сохраняя заданное положение губ и языка). При неточности выполнения задания логопед исправляет
артикуляцию, но если после двух-трех попыток артикуляция не создается, нужно переходить к следующей, оставляя
доработку неудавшейся артикуляции на последующие занятия. В таком же плане тренируется выдох с артикуляцией гласных
звуков о, ы, у.
Создание укладов артикуляций гласных звуков а, э, о, ы, у позволяет перейти к воспитанию звука и.
Обыгрывая ситуацию, можно предложить ребенку выдыхать с улыбкой.
Логопед: «Давай улыбнемся и выдохнем!»
Сформированный уклад для звука и создает переход для работы над сочетанием гласных звуков с /.
Логопед: «Сейчас будем делать выдох ртом при двух движениях губ. Будем от улыбки переходить к тем движениям,
которые тебе уже известны».
Для сочетаний гласных с / делается по два рисунка (и + а, о...) (см. таблицу 2). Все эти упражнения улучшают ротовой
выдох при соответствующем положении языка, и таким образом в этих упражнениях формируются артикулемы гласных
звуков второго ряда.
Каждый ротовой выдох контролируется движением ватки, положенной на ладонь или лист бумаги и поднесенной ко рту
ребенка так, чтобы выдыхаемая им воздушная струя попадала на нее. Для малышей ватку можно окрасить в яркий цвет.
Нужно постоянно поддерживать эмоциональный фон занятий, проявляя заинтересованность и выражая удовольствие при
удачах ребенка.
Тренировка правильного ротового выдоха продолжается и при воспитании артикулем согласных звуков. Необходимо
следить, чтобы ребенок заранее не слышал звук, который у него вызывается. В таблице 2 слева пишем вдох — выдох без
голоса.
Обращаясь к ребенку, говорим: «Ну вот, у тебя все хорошо получается. Ты уже научился выдыхать ртом, давай
попробуем, умеешь ли ты выдохнуть так (показываем артикулемы звука фСам логопед не должен делать выдоха, так как в этом случае ребенок может услышать звук и произнести его по-своему.
Логопед только объясняет устно и зарисовывает в тетрадь ребенка схему артикуляции звука ф.
Логопед: «Давай подставим верхние зубы к нижней губе, как заборчик, и выдохнем через этот заборчик».
Затем логопед уточняет положение органов произношения и подносит ватку для контроля и исправления ротового
выдоха.
Далее аналогично изучается артикуляция звуков с, ш, щ. х.
Для вызывания звука с ребенку предлагается сделать ротовой выдох через оскаленные зубы. Если спонтанно
артикуляция звука с при фиксации на оскале зубов не создается, нужно уточнить положение кончика языка у нижних резцов.
У ребенка обычно есть тенденция к межзубной артикуляции, но ее использовать не следует. Практика показала, что
воспитание звука через дефектную межзубную артикуляцию не ускоряет темпа работы, а наоборот, удлиняет его. Лучше
подсказать ребенку, что при этом выдохе зубы почти смыкаются, а язык «спит за зубами»; чтобы язык не высовывался,
нужно активней включать в работу нижнюю губу. Можно предложить ребенку сомкнуть зубы так, как будто он их чистит.
Если на первом занятии эта артикуляция будет не вполне точной, доработка ее производится на последующих занятиях.
К механической помощи нужно обращаться только в самом крайнем случае, если массаж и дифференцированная гимнастика
не принесут результата.
Для вызывания звука ш можно ввести такое игровое объяснение:
Логопед: «Давай сделаем во рту парусную лодку. Язык поднимем, как парус, вверх и подышим на него, чтобы лодочка
могла плыть. Зубы закроем».
При воспитании артикуляции звука ш обращаем внимание главным образом на положение языка, а губы располагаются
сами в соответствии с положением языка в силу их мышечной взаимосвязанности. От логопеда требуется, чтобы он
подсказал и закрепил позицию языка и губ, при которой у ребенка упражнение (звук ш) получается правильно.
В тетради для занятий, в таблице глухих согласных звуков в графе «выдох без голоса» рисуем парусную лодочку, а
рядом с ней — поднятый вверх язык. Это напоминает ребенку, что парус «делается» во рту поднятием кончика языка к
небному своду.
Для звука щ показываем ребенку, что язык поднимается к верхним резцам и при ротовом выдохе слышится звук,
похожий на шипение масла на сковородке, когда жарят котлету. Для звука щ в нижней артикуляции даем указание прижать
(спрятать) кончик языка за нижние резцы.
При вызывании звука х предлагаем ребенку как бы погреть озябшие руки при открытом рте. Чаще всего этот прием
обеспечивает достаточный результат. В отдельных случаях уточняем артикуляцию звука х и только в крайнем случае во
время выдоха зондом отодвигаем язык кзади, нажимая на его кончик вниз.
Итак, программа подготовительного периода работы обеспечивает ребенку формирование правильного ротового выдоха
и усвоение ряда звуков (гласных — в шепотном произнесении и фрикативных глухих согласных звуков).
Результаты работы в этом периоде наглядно фиксируются в таблицах 1 и 2.
Основными особенностями этого периода работы являются:
1. параллельность в работе над дыханием и артикуляцией;
2. максимальное отвлечение ребенка от слухового, контроля во время произнесения звуков;
3. постоянное повторение усвоенного комплекса упражнений перед усвоением нового.
Основной период
1. Включение голоса при длительном ротовом выдохе;
2. формирование короткого ротового выдоха при реализации взрывных согласных звуков;
3. дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании произношения группы
сонорных звуков и аффрикат;
4. формирование мягких звуков.
Основная цель занятий этого периода та же, что и в первом периоде, т. е. формирование правильного речевого дыхания
одновременно с развитием артикулем.
1-й этап. Работа по озвончению фрикативных звуков проводится до формирования глухих взрывных звуков, так как все
изученные артикулемы реализуются при одинаковом длительном ротовом выдохе.
Цель 1-го этапа работы — научить ребенка включать голос при длительном ротовом выдохе.
Включение голоса можно отработать на артикуляциях гласных звуков, но целесообразнее начать с озвончения
согласного ф (ребенок может дифференцировать два речевых звука ф и в). Для определения участия голоса при
произнесении звука в ребенку нужно проследить разницу в движении гортани при произнесении глухого звука ф и звонкого
в. Для этого используется тактильно-вибрационный контроль. Указательный палец ребенка укладывается на гортань
логопеда (над щитовидным лрящом), и логопед демонстрирует, что при выдохе без голоса (при звуке ф) гортань мягкая, а
при включении голоса (при звуке в) гортань напрягается и выдвигается вперед, и это напряжение удерживается в течение
всего времени, пока слышен голос. Механизм этого явления в доступной форме объясняется ребенку (это напряжение
вызывается тем, что голосовые складки сближаются и выдвигают гортань вперед). Он должен проследить это напряжение на
себе (также накладывая указательный палец) и запомнить его.
На этом этапе работы в таблице 2 выделяется еще один раздел: выдох с голосом. Реализация артикулемы фиксируется
соответствующей буквой. Это означает, что ребенок должен контролировать свое произношение посредством слуха.
Таким образом, таблица 2 приобретает следующий вид.
Вдох
рисунок рта
рисунки артикулем:
а) гласных звуков
б) глухих согласных звуков и их буквенное обозначение
Выдох без голоса
Выдох с голосом
<...>
Рис. 20.
2-й этап. На этом этапе формируется второй вид ротового выдоха: короткий ротовой выдох.
Необходимо обратить внимание ребенка на мгновенность и порывистость выдыхаемой струи.
Овладение этим видом выдоха проходит при формировании звуков п, б, т, д, к, г. Подготовительным упражнением к
короткому выдоху служит тренировка выдоха на артикулеме й, рисунок которой заносится в таблицу 1 после гласных 1-го и
2-го ряда.
Для вызывания звука п ребенок должен подышать на сомкнутые губы так, чтобы выдыхаемая струя воздуха была
порывистой, мгновенной и сдвинула ватку с ладони. В тетради занятий зарисовывается схема артикуляции (сомкнутые
губы).
Затем фиксируется такой же выдох, но с участием голоса для звука б (контроль за участием голоса тот же).
При вызывании звука т обращается внимание на положение языка за верхними зубами и довольно плотное прижатие его
к верхним альвеолам. Активный и порывистый краткий выдох разрывает смычку языка с альвеолами.
Далее проводится озвончение звука г в д.
Звук к вызывается также через показ и описание его артикуляции. Ребенку предлагается поместить и удержать кончик
языка у основания подъязычной связки, и, слегка прикрывая рот, делать ротовой выдох. Для более образного изображения
этой артикуляции можно объяснить ребенку, что свой язык он должен подогнуть, как кулачок своей руки (ладонью вниз).
При неудаче можно использовать общепринятую методику постановки звука к от звука т.
Затем формируется звук г.
Сформированные звуки постепенно дополняют таблицу 2.
3-й этап работы над согласными звуками — формирование группы соноров — л, р, н, м и аффрикат — ц, ч.
Твердый звук л сложен по артикуляции. Твердость в звуке л появляется при условии достаточного подъема корня языка.
Аналогичный подъем образуется при произнесении гласного звука ы, поэтому целесообразно использовать звук ы в качестве
опорного при воспитании твердого звука л. Подъем кончика языка вверх и прижатие его за верхними зубами с
одновременным произношением звука ы обеспечивает воспитание твердого звука л. Необходимо следить, чтобы соблюдался
выдох через рот. (Направление воздушной струи следует проверять по обеим сторонам ротовой полости, так как этот звук
смычно-проходной.)
К моменту подготовительных упражнений для звуков ц и р у ребенка уже бывает выработан прочный навык правильного
ротового выдоха, и эти звуки можно вызывать по подражанию. Для вызывания звука ц логопед сначала описывает и
показывает положение языка, а затем сам произносит звук. При этом первый и второй пальцы ребенка прикладываются к
углам рта логопеда, и логопед произносит несколько утрированно звук ц. Ребенок ощущает своей рукой активное отведение
углов рта и порывистый, активный выдох. Этот прием почти всегда обеспечивает вызывание звука ц. Можно получить
артикуляцию звука ц от звука т. Ребенок многократно произносит звук т (т-т-т), а логопед в момент проговаривания звука
т нарушает смычку в срединной части кончика языка, зондом отодвигая его чуть-чуть книзу.
Подготовительные упражнения для звука р можно начинать довольно рано. Это зависит от того, какой путь к вызыванию
этого звука логопед сочтет более целесообразным в каждом отдельном случае.
Звук р можно вызывать от звука з в верхней артикуляции или от сочетания дз, проводя шариковым зондом быстро по
кончику языка с его нижней стороны.
В. И. Рождественская удачно использует сочетание дзын-дзын как подготовительное упражнение для звука р.
Продуктивным в нашей практике оказался способ вызывания звука р от звука ц.
Как только в речи ребенка появится четкий звук ц, ему предлагается тренироваться в прищелкивании и присасывании
языка к небу. При успешности обучения тренируется присасывание языка к небу и удерживание его в этом положении;
затем ребенок должен, не отрывая языка от неба, отодвинуть его слегка внутрь по небу и быстро произнести звук ц. При
правильном ротовом выдохе этот прием приводит к образованию глухого звука р.
Глухой звук р озвончается (ребенок должен произнести сочетание дз, соблюдая при этом все условия произнесения звука
ц). При соблюдении указанных установок этот прием позволяет вызывать звук р без механической помощи.
Звук р можно вызывать также и от звука ж или от сочетания дж.
Звуки мин чаще всего бывают не нарушенными. Их можно вписать в таблицу 2, оговорив отсутствие ротового выдоха
при их произнесении. Более раннее изучение звуков м и н в речи может принести вред, так как они препятствуют
установлению правильного ротового выдоха, особенно на гласных, стоящих после этих звуков.
Заканчивая работу над твердыми звуками, полностью заполняем таблицу 2.
4-й этап — формирование мягких звуков.
К моменту вызывания мягких звуков ребенок уже должен научиться слышать все твердые звуки в своем произношении
(в его тетради они записаны буквами). Задачи дальнейшей работы над мягкими звуками заранее объясняются ребенку.
При отсутствии сопутствующих расстройств (тугоухость, глухота, дизартрия и т. д.) вызывание мягких звуков у детей не
представляет особых трудностей. Часто они появляются спонтанно. Однако могут возникнуть и затруднения.
Произнесение мягких звуков характеризуется участием в артикуляции средней части спинки языка. Кроме того, твердые
и мягкие звуки часто отличаются степенью напряженности губ.
Так, при смягчении звуков нижней артикуляции активизируется (напрягается) нижняя губа, а для верхней — верхняя
губа. Это явление и используется при формировании мягких звуков. Особое внимание обращается на активизацию губ
(отведение углов рта). Следует обращать внимание на симметричность движений губ.
Мягкие звуки получаются при достаточно полном отведении углов рта в стороны, поэтому ребенку можно
продемонстрировать произнесение мягких звуков с несколько утрированным отведением углов рта. Последовательность
работы при смягчении та же, что и для твердых звуков.
Отдельно остановимся на формировании артикуляции звука щ.
Для воспитания звука щ можно использовать мягкий звук с. При его произнесении производится нажатие на углы рта и
механическое выдвижение губ вперед до тех пор, пока вместо звука сь не появится звук щ. Эта артикуляционная позиция
закрепляется. В качестве исходной позиции можно использовать артикуляцию звука ш. Внимание ребенка фиксируется на
том, что при произнесении звука ш язык уходит далеко вверх, а в данном случае нужно придвинуть язык к верхним
альвеолам, губы слегка отвести в стороны и сделать выдох, как при звуке ш. Логопед может регулировать степень отведения
углов рта.
Работа над мягкими звуками фиксируется в таблице 3, сопоставляется артикуляция твердых и мягких звуков.
Таблица 3
Вдох
рисунок рта
Выдох без голоса
ф фь
Вдох
рисунок рта
Выдох с голосом
в вь
Вызванные звуки автоматизируются на доступном ребенку речевом материале.
Во II периоде проводится активная автоматизация и дифференциация звуков. В процессе обучения правильной речи
вводятся элементы обучения грамоте. Особенно важно это при дифференциации звуков и букв, так как это способствует
развитию фонематического восприятия и профилактике дисграфий. Многократное повторение изучаемого материала
позволяет ребенку овладеть элементами грамоты с наименьшей затратой сил.
Итак, в процессе основного (II) периода работы ребенок овладевает произношением всех звуков речи.
В этом периоде используются усложненные таблицы 2 и 3, определяющие последовательность усвоения и
дифференциации звуков.
Особенности работы в этом периоде заключаются в следующем:
1. параллельность в работе над дыханием и артикуляцией;
2. осознанный слуховой контроль ребенка за своим произношением;
3. введение буквенного обозначения изучаемых звуков, что может служить для подготовки к обучению грамоте;
4. автоматизация и дифференциация звуков в различных условиях (слог, слово, предложения, текст);
5. предупреждение дисграфий.
Взаимосвязь звуков при коррекции произношения.
В приведенной системе учитывается определенная последовательность работы над звуками:
гласные
а, э, о, ы, у, и
я, е, е, ю
чистые
Сочетание гласных со звуком j
согласные ф, с, ш, щ, х
твердые п, т, к, ц, ч
в,
з, t/lts
б,
д, г
л,
р м, н
й
звук j
Мягкие в том же порядке.
В приведенной системе работы над звуками используются различные опорные (исходные) звуки с учетом
индивидуальных возможностей детей.
Цепи опорных звуков можно представить в схемах.
Все звуки можно разделить на 2 группы и соответственно этому изобразить их в двух схемах.
В первой схеме показаны возможности использования опорных звуков в группе гласных и соноров л, р, м, н.
Во второй — представлены все согласные звуки, кроме звуков л, р, м, н.
Исходными для первой группы являются звуки а и э.
От звука а путем выдвигания губ вперед и отодвигания языка назад получаем звук о; еще более сильное выдвижение губ
вперед (почти до хоботка) и более глубокое положение языка позволяют нам организовать звук у.
От звука э, сужая ротовую щель при оттягивании углов рта, получаем звук и. От звука и в слогах пи-пи или при
произнесении одного звука и, отодвигая губы, получаем звук ы.
Звук л получаем от звука ы, удерживая кончик языка за зубами; звук ль — от звука й, удерживая кончик языка зубами.
От гласных можно получить и звуки м, н, которые характерны носовым звучанием благодаря тому, что мягкое небо при
произношении их опущено. При произнесении любого гласного звука и одновременном опускании мягкого неба смыкание
губ направит звучащую воздушную струю через нос; корригируя это звучание через тактильное ощущение, получаем звук м,
а от звука м, изменив положение органов произношения (кончик языка упирается в верхние резцы), получим звук к.
В соответствии с этим от звука и образуются звуки мь, нь.
Звук й может быть поставлен от звука зб путем отодвигания языка назад, а также при произношении звука и в слогах аи,
ои, при этом звук и должен произноситься короче.
Все изложенное может быть представлено на схеме № 1 (рис. 20) (сплошная линия показывает длительность
произнесения, пунктирная — краткость его).
Рис. 21.
Схема № 2 (рис. 21) состоит из двух разделов: верхнего и нижнего.
В верхнем разделе представлены все глухие согласные, в нижнем — все звонкие.
Каждый из этих разделов содержит по 4 горизонтальных ряда. Два верхних включают в себя все глухие р» фрикативные
звуки, которые расположены по принципу усложнения артикуляции. Исходные звуки — ф и ф' (в протяжном произнесении).
Два других ряда по тому же принципу включают в себя все взрывные глухие звуки; исходными являются звуки ф, ф' в
коротком звучании.
В нижнем отделе схемы расположены звонкие согласные с исходными звуками в и в'.
Звуки ф и в и их мягкие пары используются в качестве исходных (опорных) по ряду причин: артикуляция их проста,
доступна для зрительного восприятия; при их произношении легко тактильно ощутить воздушную струю; язык при
произношении этих звуков находится в относительно пассивном состоянии. Кроме того, артикуляция этих звуков бывает
редко нарушенной.
По предложенной схеме можно использовать следующие способы вызывания звуков:
От звука ф (в протяжном произнесении) можно получить:
· звук с при межзубном произнесении, если предложить ребенку произнести звук ф при высунутом языке;
· звук х — при произнесении звука ф язык механически отодвигается назад. Необходимо следить за правильным
открытием рта;
· звук ш — организовав подъем кончика языка, показав это на себе или с механической помощью.
Звонкие звуки вызываются аналогично от звука в. От звука с можно получить:
· устанавливая подъем кончика языка вверх,— звук ш;
· отодвигая язык назад,— звук х.
От звука с' получаем аналогично х' и щ, перемещая язык несколько кзади путем выдвигания губ вперед (можно с
механической помощью).
От звука з аналогично получаем звук ж.
От коротко произносимых звуков ф, ф', в, в' можно получить ряд звуков:
от звука ф:
· при зрительной опоре на артикуляцию или механическим путем освобождая нижнюю губу от со прикосновения с
верхними зубами и сближая губы, получаем звук п;
· произнося многократно утрированно коротко звук ф при высунутом языке, получаем звук т в межзубном
произношении.
Аналогично от звуков в и в' получаем звонкие звуки б, б', д, д', в, в'.
Производными от звуков т, т', д, д' являются звуки к, к' г, г', которые вызываются при помощи отодвигания языка назад
с нажимом на кончик языка шпателем.
Производным от звука т' является звук ч, который вызывается перемещением языка несколько назад с одновременным
выдвиганием губ вперед.
Остальные звуки могут быть вызваны по методике, разработанной Ф. A. Pay.
Итак, в логопедической работе с детьми для вызывания звуков можно использовать различные исходные артикуляции.
Таким образом, новая артикуляция подготавливается заранее, что позволяет предотвращать трудности в работе.
В предлагаемой нами последовательности формирования звуков нет общепринятого в логопедии последовательного
усвоения звуков по группам свистящих, щипящих, соноров и т. п. Последовательность работы над звуками определяется
возможностями развития артикуляционного аппарата ребенка-ринолалика и предлагает вначале развитие правильного
речевого дыхания.
С начала работы над озвончением активизируется и средний отдел речевого аппарата, который на первых этапах занятий
находился в пассивном состоянии.
Так реализуется основная задача логопедической работы при ринолалии — приучить ребенка при произнесении звуков
производить ротовой выдох, а не выдыхать носом, что для больного более привычно.
Эта задача подчеркивается в работе постоянно: при упражнениях по воспитанию кинестетических ощущений от органов
артикуляции, при работе над артикулемами гласных звуков без голоса, когда ротовой выдох производится длительно (до
полного выдоха); при воспитании кинестетических ощущений от артикуляции фрикативных глухих согласных звуков, где
сохраняется полный ротовой выдох; при последующем формировании артикулем глухих взрывных звуков с коротким
ротовым выдохом.
Результаты фиксируются в таблицах, которые оформляются постепенно. Заполнение их соответствует этапу работы с
детьми.
В начале занятий в таблицу заносятся только рисунки — схемы внешней артикуляции звуков без обозначения
получающегося звука буквой.
Рисунок внешней артикуляции фрикативного звука дополняется чертой, которая показывает, что упражнение можно
делать до полного выдоха.
Рисунок взрывного звука дополняется точкой, которая подсказывает, что происходит выдох мгновенный, взрывной.
Четко сформированный звук фиксируется в таблице буквой. При введении буквенного обозначения внимание ребенка
еще раз обращается на особенности произношения фрикативных и взрывных звуков.
Не отработанные ребенком в произношении звуки буквами не обозначаются.
Вызывая гласные и согласные звуки, необходимо направить все внимание ребенка на положение языка и на ротовой
выдох, не фиксируя его внимания на звучании. Это отвлекает его от старых динамических стереотипов в артикуляции и
позволяет логопеду следить за формированием новой артикулемы. Правильная артикуляция создается у ребенка по
зрительному образцу, по описанию и постоянно корригируется в случаях отклонения от нормы.
Сначала необходимо воспитать мышечные ощущения от артикуляции нового звука. Закрепив их в сознании ребенка,
можно переходить к воспитанию ощущения звучания (слухового восприятия звука). Введение буквы активизирует слуховой
контроль ребенка за своим произношением, служит предупреждению дисграфий.
При формировании звуков следует следить за выполнением артикуляционных упражнений без напряжения и без участия
в артикуляции лицевых и мимических мышц.
Выполнение основных требований к проведению занятий с детьми и соблюдение последовательности работы по
предлагаемой системе обеспечивает высокую эффективность логопедического воздействия в дооперационном периоде и
дает возможность сформировать четкую речь, часто полностью свободную от носового оттенка.
Коррекция развития личности. Речевой дефект при ринолалии накладывает свой отпечаток на структуру личности
больного, поэтому на протяжении всех логопедических занятий большое внимание уделяется коррекции ее развития.
Логопед должен дать больному возможность поверить в свои силы, в полезность и эффективность проводимой работы.
С этой целью больного знакомят с магнитофонными записями речи больных до логопедических занятий и после них.
Проводится сравнительный анализ звучания речи.
Полезно познакомить больных с лицами, закончившими курс логопедических занятий до и после операции. Взрослым
больным важно разъяснить причины их речевого нарушения и возможности логопедической помощи.
В процессе занятий необходимо поощрять успехи больных (особенно детей), поддерживать их высокий эмоциональный
тонус. Логопед должен стать как бы участником внутреннего мира больного и помогать ему в решении определенных
жизненных вопросов, в отношениях с коллективом и окружающими. Важна также разъяснительная работа логопеда в тех
социальных микрогруппах, где живет и общается больной. Подготовка коллектива к новым отношениям с пациентом —
одна из задач логопеда.
Оказываемая им помощь должна быть тактичной, незаметной и вместе с тем значимой.
3. Особенности логопедической работы после операции
Ринолалики, приступающие к логопедическим занятиям после уранопластики, по своему составу неоднородны. Это
зависит от качества дооперационной подготовки на занятиях с логопедом и от результатов операции.
Результаты операции могут быть различными. В лучших случаях при уранопластике полностью восстанавливается
мягкое небо, т. е. оно становится достаточно длинным и подвижным, так что при подъеме почти соприкасается с задней
стенкой глотки (с валиком Пассавана). Чаще же мягкое небо и после уранопластики остается укороченным, а
соприкосновения со стенкой глотки не происходит, вследствие чего полного небно-глоточного затвора не образуется.
Иногда после операции на небе остаются свищи (несросшиеся участки неба), и возникает вопрос о повторной операции.
На занятия могут поступать больные:
· не проходившие дооперационной логопедической подготовки;
· проходившие частичную подготовку до операции и улучшившие свою речь;
· прошедшие полный курс дооперационных логопедических занятий по предлагаемой методике;
· получившие до операции логопедическую помощь по другим методикам.
Время поступления на логопедические занятия после уранопластики также может быть различным.
Учет всех этих факторов позволяет в каждом отдельном случае определять конкретные пути логопедической работы
после уранопластики. Прежде всего — о значении результативности операции. С нашей точки зрения, в тех случаях, когда
вновь созданное небо удовлетворяет и хирурга и пациента, повторная операция не нужна. Возможности логопедической
работы позволяют компенсировать незначительные дефекты и добиваться правильной речи у ребенка без повторной
операции.
Хирургическое вмешательство создает предпосылки к овладению ребенком правильной речью.
Логопед должен помочь ребенку научиться пользоваться речью в анатомически новых условиях. Для всех больных
(прошедших или не проходивших дооперационную подготовку) необходимы логопедические занятия после уранопластики.
Эта связано с тем, что анатомия мышечной ткани неба после операции изменяется, что может отразиться на качестве речи
даже в случае ее полной нормализации до операции.
Дозировка занятий и их длительность в таких случаях варьируются, хотя принципы и методика их проведения остаются
одинаковыми.
Если дооперационные занятия проводились по изложенной методике, то ребенок имеет полную возможность после
операции говорить правильно. Иногда же требовалось лишь 5—6 занятий, чтобы помочь ему овладеть нормальной речью в
новых условиях. Для этого повторялись артикуляции всех гласных и согласных звуков по тетради ребенка и при постоянном
контроле за диафрагмальным дыханием и ротовым выдохом, проводилось закрепление навыка чистого произношения в
обиходной речи. Сначала темп речи замедлялся; постепенно он нормализовался, и внимание больного направлялось на
выразительность речи. Постоянный контроль за речью ребенка сначала осуществлялся логопедом, а потом родителями и
лицами, окружавшими ребенка дома и в школе. Периодически логопед консультировал ребенка.
Необходимо следить за возможностями родителей в этом плане и направлять их работу. Сначала они должны
контролировать только отработанный с логопедом и заученный ребенком материал (по тетради), постепенно они
привлекаются к контролю за повседневной речью ребенка. Позднее выделяется специальное время для разговора с ребенком
или заучивания каких-либо текстов. Так постепенно родители переходят к систематическому контролю за речью ребенка.
Этот контроль должен осуществляться и учителями в школе.
Но, как было уже сказано, операция не всегда оказывает положительный эффект на качество речи.
Если ребенок занимался до операции с логопедом, но полной чистоты речи добиться не удалось, а после операции
носовое звучание ее не исчезло, необходимо всю логопедическую работу начать заново по описанной системе
дооперационной логопедической работы.
При наличии носового оттенка в речи ребенка нельзя использовать в качестве опорного ни одного звука. Несоблюдение
этого правила может привести к тому, что эффект логопедического воздействия скажется только на качестве артикуляции
звуков, акустическая же их характеристика так и останется дефектной.
На логопедических занятиях после уранопластики необходимо уделять большее внимание развитию слухового контроля
и фонематического восприятия.
Для дошкольников, занимавшихся до операции с логопедом по описанной методике, можно ввести специальные занятия
по подготовке к обучению грамоте. Это позволит в течение более длительного времени автоматизировать навыки
правильной речи и предупредить в будущем нарушения письма.
Большое внимание в послеоперационной работе следует уделять участию мимических мышц в речи, предупреждению
появления их излишней напряженности в процессе речи и возникновению синкинезий.
Итак, больные, занимавшиеся с логопедом до операции по описанной методике, после операции совершенствуют свои
речевые навыки на более широком речевом материале, постепенно переходя к правильной речи во всех ситуациях.
Ринолалики, до операции занимавшиеся по другим методикам или совсем не получившие логопедической помощи,
должны быть тщательно обследованы логопедом. При выборе пути воздействия учитываются их возможности и
особенности дефекта речи. Если в речи ринолалика, поступившего на логопедические занятия после операции, нет носового
оттенка, нет напряжения в лицевых и мимических мышцах, но отсутствует ряд звуков, то с ним можно заниматься как с
дислаликом, т. е. использовать способы вызывания недостающих звуков.
При занятиях с больными после уранопластики, имеющими в речи хотя бы незначительный носовой оттенок, нужно
проводить работу по описанной нами методике дооперационной работы.
Эта система позволяет устранить назальность в довольно короткие сроки и совершенно снимает неправильное участие в
артикуляции мимических и лицевых мышц. На логопедических занятиях с детьми, впервые получающими помощь, нужно
развивать слуховое внимание к речи, закреплять новые кинестетические и тактильные ощущения от вызванных звуков. При
этом старый речевой стереотип постепенно заменяется новым.
Автоматизация навыков правильной речи, приобретенных ринолаликом на занятиях, проходит у каждого по-разному.
Это может зависеть от ряда причин.
Ошибки, допускаемые ребенком при речевом общении, могут быть вызваны тем, что он преждевременно начал
использовать в быту навыки, приобретенные на логопедических занятиях. При этом стойкость приобретенных навыков и их
автоматизация нарушаются.
Иногда речевые ошибки связаны с тем, что логопед слишком рано доверил контроль за речью детей родителям.
Родители, отмечая неправильность речи ребенка, не могут указать пути ее исправления. Возникает конфликт.
В отдельных случаях ребенок сам небрежно контролирует свою речь, т. е. он не уверен в необходимости следить за
собой, а иногда просто сильно отвлекается и следит за собой только периодически.
Контакт логопеда и ребенка продолжается длительное время и после окончания логопедических занятий.
Это вызвано рядом причин.
Часто ринолалики делают косметические операции для ликвидации оставшихся дефектов носа и верхней губы. Обычно
такие операции производятся в возрасте 18—20 лет. Иногда делается трансплантация (пересадка) ткани на губе. Период
включения в деятельность верхней губы после трансплантации довольно длительный и постепенный.
В этот период у больного может появиться носовой оттенок в речи, так как в верхнем отделе речевого аппарата снова
изменились условия: нарушилась привычная мышечная взаимосвязь.
После операции на губе для прохождения воздушной струи через ротовое отверстие требуется несколько большее
раскрытие рта, чем раньше (до операции).
Логопедические консультации в данном случае будут полезны. Они могут сводиться к 3—5 беседам, но это необходимо,
чтобы речь осталась нормальной.
Операция носа и исправление носовых перегородок тоже требуют послеоперационного наблюдения за речью.
Логопедическое и психотерапевтическое вмешательство требуется также и в период полового созревания, когда у детей
изменяется голос.
В силу физиологических изменений в гортани и изменения дыхания в период полового созревания у подростков опять
может появиться носовой оттенок в речи. Этот оттенок постепенно исчезнет, если он сам вспомнит о закономерностях
нормальной речи, но часто в этот момент ему нужна помощь логопеда. Логопед выясняет его трудности и регулирует темп
речи, артикулирование, выравнивает дыхание.
В это время в логопедической работе необходимо использовать зрительное восприятие, кинестетический и слуховой
контроль. Широкое использование различных анализаторов позволяет добиться эффективных результатов в кратчайшие
сроки.
Итак, логопедическая работа после уранопластики строится с учетом дооперационной работы и эффективности
операции. Методы работы модифицируются в зависимости от особенностей речи пациента с учетом его психического
статуса.
4. Профилактика нарушений речи при врожденных дефектах неба
Ребенок, родившийся с расщелиной неба, имеет очень большие предпосылки для возникновения тяжелого дефекта
ринолалии. Однако своевременные медицинские и педагогические мероприятия могут полностью или частично
предупредить этот дефект.
Большое значение придается также своевременному медицинскому воздействию (операционное лечение или применение
обтуратора). Однако мнения врачей о сроках оперативного вмешательства часто расходятся. Поэтому по многим причинам
не всегда еще есть возможность получить своевременную медицинскую помощь.
Существуют некоторые педагогические средства предупреждения дефекта речи.
В раннем возрасте (до года) рекомендуется укладывать ребенка в положение, стимулирующее удержание кончика языка
как можно ближе к альвеолам. Это возможно при лежании на животе или на боку.
В 8—10 месяцев у ребенка появляется лепет. Ребенок начинает произносить звукосочетания (агу, и-и-и, мам-мам и т. д.).
В это время он в некоторой степени начинает понимать обращенную к нему речь. Он может показать глазками или
пальчиком, например, где баба, мама, часы и т. д., или с помощью звуков показать (изобразить), как плачет девочка (а-а-а...),
как храпит дедушка (х-х-х) и т. п.
Именно в это время нужно начинать работу по предупреждению дефектов речи при расщелине неба.
Хорошо использовать развитый у детей подражательный рефлекс — сначала при сосании, а затем в непосредственных
упражнениях по развитию речевого выдоха (после года). Для этого можно применять игры на звукоподражание, во время
которых взрослые привлекают внимание ребенка к ротовому выдоху с помощью комочков ваты, окрашенных в разные
цвета.
В игре ребенок имитирует такие ситуации, как, например, дыхание собаки, когда ей жарко. Подсказывается ребенку
произнесение шепотного утрированного а-а-а... с высунутым языком. Как мы греем руки? (Показывается выдох на руки х-хх...) Можно придумать ряд других упражнений, чтобы постепенно приучить ребенка дышать ртом, перемещая кончик языка
вперед.
От простых дыхательных игр-упражнений постепенно нужно переходить к выработке выдоха через рот с включением
голоса на артикуляции гласных и согласных звуков, вкладывая определенный смысл в каждый произносимый звук.
Например, попросить ребенка показать, как плачет девочка (а-а-а). При этом нужно постоянно следить за выходом
воздушной струи через рот. Язык при произнесении звука а своим кончиком должен касаться нижних резцов. Мышцы лица
спокойны. Это положение соблюдается при произнесении всех гласных звуков в начальном периоде.
Приведем примеры таких упражнений:
Как гасят огонек? (ф).
Как гудит паровоз? (у).
Как гудит пароход? (ы).
Какой ты большой? (о).
Как шумит ветер? (в).
Как подышим зубками? (с).
Как звенит комарик? (з).
Как шипит гусь? (ш) (кончик языка поднят вверх).
Как жужжит жук? (ж) (кончик языка поднят вверх, как и при звуке ш).
Как погреем озябшие руки? (х).
Правильность произношения можно контролировать поднесенным ко рту кусочком ваты или колебанием разложенных
мелких кусочков папиросной бумаги, которые «пугаются» ребенка при выдохе и «дрожат».
Игры-упражнения следует проводить с ребенком, не надоедая ему, а постепенно приучая его к занятиям.
Очень важно обратить внимание ребенка на то, что во время произношения звуков и слов рот раскрывается (у детей с
расщелиной неба имеется тенденция говорить, почти не размыкая губ).
Задача родителей и логопеда — помочь ребенку увидеть артикуляцию звука и слова, привлечь к ней внимание. Это будет
способствовать развитию четкости произношения.
При формировании развернутой речи нужно обращать внимание ребенка на ротовой выдох, слегка утрируя его в
собственной речи для показа ребенку. Если в раннем возрасте не проводить профилактику речевых расстройств, то к
моменту операции дефект речи становится относительно стабильным, и для нормализации ее требуется значительная
логопедическая работа.
Выводы. При открытой ринолалии логопедическая работа необходима как после, так и до операции.
Главным условием в работе является активизация здоровых отделов речевого аппарата.
В основе методики — постепенное перевоспитание физиологического дыхания в речевое диафрагмальное с ротовым
выдохом. При этом особое внимание обращается на правильное положение языка в полости рта.
В процессе работы все звуки формируются заново, артикуляция их подготавливается строго определенными
упражнениями. В системе этих упражнений главным должно быть использование физиологического взаимодействия мышц
речевого аппарата.
Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы звука (с
использованием опорных звуков). Эта последовательность предполагает развитие правильного речевого дыхания и
моторики сначала верхнего, а затем и среднего отделов артикуляционного аппарата.
При работе над правильным произношением важно соблюдать последовательность развития слухового контроля детей за
собственной речью: сначала логопед максимально отвлекает ребенка от контролирования звучания; по мере автоматизации
звуков включается сознательный слуховой контроль.
В дооперационной работе, кроме формирования произношения, значительное внимание уделяется коррекции личности.
Вся логопедическая работа должна быть максимально наглядной, а для детей и эмоциональной.
Работа с больными после уранопластики определяется наличием и степенью дооперационной речевой подготовки и
результатами операции. Послеоперационная работа логопеда направлена на закрепление полученных произносительных
навыков в новых условиях.
После уранопластики внимание больного акцентируется на слуховом контроле за своей речью. При наличии хотя бы
незначительного носового оттенка в речи послеоперационная работа должна проводиться полностью так же, как и до
операции.
При врожденных расщелинах возможна профилактика речевого дефекта медицинскими и педагогическими средствами.
Цель педагогического предупреждения — привлечь внимание ребенка к артикуляции и с помощью специальных
упражнений предупредить дефектное положение языка в ротовой полости и сформировать ротовой выдох.
Приложение 1. Дневники работы
В дневниках подробно описывается ход работы с детьми.
Приведем примеры таких записей.
Выписка № 1. Из дневника работы в дооперационный период с Еленой Д.— ученицей V класса, имеющей врожденную
левостороннюю сквозную расщелину. Хейлопластика сделана в возрасте 6 месяцев. С шестилетнего возраста носит
обтуратор, который многократно менялся. В течение четырех лет занималась с логопедом, но носовой оттенок в речи не
снимался.
При обследовании выявлено следующее.
Небный свод очень узкий. Верхняя губа вздернута в месте шва. Первый левый резец перемещен почти в середину
твердого неба. Поставленные на занятиях звуки произносятся с вовлечением в артикуляцию всей лицевой и мимической
мускулатуры. Шипящих и свистящих звуков нет. Дефектны звуки: п, б, м, т, д, н, к, г, х. Логопедические занятия
проводились систематически. Логопед применял гимнастику языка и при вызывании звуков пользовался закрытием
(зажатием) носовых ходов. Девочка с нормальным интеллектом, в школе успевает хорошо по всем предметам, общительна;
на свой дефект остро не реагирует. Надеется на исправление речи в результате предстоящей операции.
1-е занятие. (Занятие проводилось без обтуратора.)
Цель — организация ротового выдоха.
Матери и девочке было предварительно разъяснено, почему в ее речи нет звуков и почему не снимается гнусавость. Они
впервые услышали, что главной причиной этих дефектов является неправильное положение языка. Язык у девочки спокойно
передвигался к резцам, но это не было использовано в логопедической работе. Затем мы познакомили девочку с различными
видами вдоха и выдоха (через нос и рот). Ей было разъяснено, что при речи вдох чаще всего делается через рот (из 42 звуков
русского языка 38 произносятся при ротовом выдохе). Внимание больной было обращено на положение кончика языка у
нижних резцов, чтобы язык не горбился и не мешал выходу воздушной струи в ротовую полость.
На этом же занятии были проведены артикуляционные упражнения на все артикулемы гласных первого и второго ряда, а
также на й. Мы обращали внимание девочки на положение языка. Выдох на артикулемы звуков производился без голоса.
Выдыхаемая через рот струя воздуха контролировалась колебанием ватки. При этом следили, чтобы на артикулемах
гласных выдох был плавным, полным и спокойным, на артикулеме й — порывистым и коротким.
На первом же занятии перешли к тренировке выдоха на артикулемы глухих щелевых согласных ф, с, ш, х. Все это
преподносилось ученице как гимнастические и дыхательные упражнения; о том, что попутно формируются артикулемы, ей
не сообщалось.
Задание на дом не дано.
2-е занятие.
Цель — формирование артикулем глухих взрывных звуков и включение голоса.
Вначале было проведено повторение первого занятия и в дополнение к нему дана артикулема звука щ в нижней
артикуляции.
При повторении закреплялись артикулемы, хорошо получающиеся в шепоте, корригировались неправильные
артикулемы. Мы не добились совершенной четкости шепотного произношения. Повторили сформированные на первом
занятии артикулемы глухих согласных звуков и вызвали взрывные звуки п, т, к. Звук ч появился с механической помощью.
Затем мы обратили внимание ребенка на быстроту и силу выдоха при произнесении шепотного звука й. После чего
девочке было предложено при более сильном отведении углов рта с прижатым к нижним резцам кончиком языка произвести
такой же быстрый и сильный выдох. Звук ц легко появился. На этом занятии нас не удовлетворило произношение только
звуков щ и ч. Несмотря на это, мы не стали задерживаться на артикулемах глухих согласных и перешли к включению голоса
в упражнениях на артикулемах (пока еще ни один звук не обозначен буквой). Включение голоса начали со звука в. Следили
за положением кончика языка у нижних резцов и проверяли наличие выдыхаемой струи воздуха движением ватки,
поднесенной ко рту на ладони. Включение голоса контролировалось наложением второго пальца на область гортани над
щитовидным хрящом. После упражнения на звук в были проделаны упражнения на звуки з, ж, б, д, г. Девочка поняла
(услышала), что у нее получаются звуки речи, но ей было сказано, что это только начало формирования звуков. Задание на
дом не дано.
3-е занятие.
Цель: повторение упражнений предыдущих двух занятий и включение голоса в упражнения на артикулемы гласных
звуков. Особое внимание уделяется положению кончика языка у нижних резцов и выдоху с голосом без всякого напряжения.
Гласные первого ряда, кроме звука э, получились вполне хорошо, гласные второго ряда — лучше, но при работе над ними
пришлось подчеркнуть важность выдоха при первом и втором положении губ до полного выдоха. Во время занятий
постоянно контролировалось дыхание (выдох полный). Обращалось внимание на работу грудного резонатора (при
произнесении гласных и звонких согласных звуков фиксировалась вибрация в грудной клетке).
На этом же занятии от звука ы, при одновременном подъеме кончика языка к верхним резцам, был вызван звук л.
Задание на дом не дано.
4-е занятие.
Цель: уточнение звуков э, ч, щ.
Было проведено беглое повторение предыдущих упражнений, затем приступили к доработке звуков э, ч, щ. Гласный звук
э получился легко, спонтанно. Звуки ч и щ самостоятельно не получились. Звук щ пришлось вызывать от звука с' с
одновременным сближением углов рта. Для звука ч ввели и имитацию звука (так скачет кузнечик с травки на травку ч-ч-ч...).
Девочке было предложено произносить это так: т'-т'-т'... с одновременным сближением углов рта. Получился правильный,
хотя еще и неустойчивый звук. На этом же занятии перешли к произнесению мягких звуков.
Затем девочке было предложено воспроизвести артикуляцию звуков вразбивку, прислушиваться к звучанию и
определять, какой буквой можно записать произнесенный ею звук.
Нужные буквы были названы почти безошибочно, но пока мы их не вписали в тетрадь.
На этом же занятии была объяснена особенность произношения звуков м, м', н и н'.
Задание на дом не дано.
5-е занятие.
Цель: повторение пройденных артикуляций звуков и обозначение буквами легко и правильно произносимых звуков.
Такими оказались гласные: а, о, ы, у, и, я, э, ё, ю и согласные: ф и в, с и з, х, п и б, к и г, л, м, н (21 буква). Гласный звук э
произносился с недостаточным ротовым выдохом. Согласные звуки т и д произносились с незначительной межзубной
артикуляцией. Язык слегка выдвигался на верхнюю губу, чему способствовало нарушение зубного ряда и сильно вздернутая
швом верхняя губа. Звуки ш, ж, ц, ч, щ еще не стойки и оставлены, для доработки. Эти звуки буквами не обозначены.
Начали подготовительные упражнения для звука р (отработка сочетания дзын-дзын...). При выполнении упражнения
возникли затруднения, так как язык выбрасывался на верхнюю губу.
6-е занятие.
Цель: проверить стойкость сформированных речевых навыков при наличии обтуратора.
Провели предыдущее занятие с обтуратором с хорошими результатами. Коррекция оставшихся звуков почти не
улучшилась. Звуки ш и ж стали получаться лучше. Проводились упражнения на сочетаниях из пройденных четко
произносимых звуков, которые девочка повторяла отраженно, с утрированным диафрагмальным выдохом, проверяя его
движением ватки на каждое сочетание, а также постоянно контролируя положение языка. В работе без обтуратора и с
обтуратором разницы нет. При соблюдении новых установок (ротового выдоха при выдвинутом языке) девочка произносит
звуки без носового оттенка. Голос звучит нормально.
На дальнейших занятиях дорабатывались артикуляции недостающих звуков. Для звуков ш и ж пришлось уточнить
положение кончика языка за зубом на небе и слегка отвести углы рта в стороны, чтобы по возможности выдвинуть язык
вперед и получить более широкую его форму. Эти звуки сформировались на 7-м занятии, а на 8-м мы обозначили их
соответствующими буквами. Звуки щ, ц, ч окончательно были оформлены на 7-м занятии и также записаны в таблицу.
Много времени пришлось затратить на вызывание звука р. Он появился одноударным, причем кончик языка находился
не за альвеолами, а на верхней губе. Звук правильной зазубной артикуляции не получился, так как имеющийся на небе зуб
препятствовал вибрации. Девочка пользовалась в речи одноударным звуком.
В результате дооперационной работы речь девочки на занятиях — без носового оттенка. Этот результат был достигнут
через 9 занятий. Девочка говорила одинаково хорошо с обтуратором и без него. После 20-го занятия по 40—45 минут мы
перешли к тренировке речевых навыков в спонтанной речи.
После 10-го занятия давались задания на дом по записям, в ее тетради.
Мы предложили родителям делать замечания девочке, если она допускала ошибки в речи.
Следует сказать, что у этой девочки новые навыки автоматизировались не сразу, так как она часто была небрежна к своей
речи. Приходилось убеждать ее в необходимости внимательного отношения к речи и установить строгий контроль за ее
речью в семье.
Уранопластика ей была сделана через год, когда занятия были закончены. После операции небо стало подвижным, но оно
было укороченным, в результате чего создать полный затвор между ротовой и носовой полостью оказалось невозможным.
После операции дополнительных обучающих логопедических занятий девочке не потребовалось. Мы периодически ее
наблюдали и проверяли степень сохранности навыков. Речь ее стала полностью нормальной. Ей предстоит ряд
косметических операций для исправления формы носа и губы (после 18 лет), в дальнейшем консультативная встреча с
логопедом.
Приложение 2. Оформление тетради для занятий
Приводится материал, который используется в практической работе с детьми (таблицы, тренировочные упражнения).
Автоматизация звуков в слогах (черта показывает длительность звучания):
· обратные закрытые слоги с фрикативными согласными зуками;
Рис 22.
· согласный звук между двумя гласными звуками;
Рис. 23.
· обратные закрытые слоги с взрывными согласными звуками;
Рис. 24.
· серия повторяющихся слогов (произносится на одном выдохе): а-ва-ва-ва.
Автоматизация звуков в словах и фразах. Примерный речевой материал:
Односложные слова
Я
ШиЖ
Л'
Ой
Шаг
Лев
Ус
Шок
Лиф
Ах
Шёл
Лес
Ух
Шёлк
Лещ
Ох
Шил
Ёж
Шмель
Ох
Штиль
Он
Жак
Есть
Жук
Жал
Жил
Щ
Щи
Лещ
Вещь
Клещ
Щель
Щёлк
ФиВ
фу
Вы
Воз
Вот
Вол
Волк
Взял
Встал
Вдруг
X
Хлеб
Хвост
Си3
Сад
Сок
Соль
Суп
Сук
Сел
Сон
Сом
Зуб
Зыбь
ПиБ
Пол
Пух
Пить
Пей
Пел
Пёс
Пять
Печь
Пар
Под
Бок
Бык
Бух
Бак
Бук
Был
Бег
Брат
ТиД
Таз
Так
Ток
Тук
Тик
Топ
Ты
Твой
Три
Да
Дай
Даль
Два
Дочь
Дал
Дуб
КиГ
Кап
Как
Кот
Кол
Ком
Кон
Конь
Га
Газ
Гусь
Гоп
ЦиЧ
Цап
Цепь
Цель
Чай
ЛиР
Лак
Лось
Лоб
Лук
Люк
Лом
Рот
Ров
МиН
Мак
Мой
Мы
Мышь
Мял
Мех
Мёд
Мел
Мне
На
Но
Нос
Нож
Ночь
Фразы из односложных слов
Я ел. Ты ел. Я сел. Ты сел. Я пел. Ты пел. Я пил. Ты пил. Я взял. Ты взял. Я встал. Ты встал. Я спал. Ты спал.
Вот я. Вот ты. Вот вы. Вот лев. Вот ус. Вот нос. Вот вещь. Вот мышь.
Текст из односложных слов
Кот сел на стул. Тут спал кот. Кот ел мышь. Кот съел весь суп.
Тут мой стол. Он мой брат.
Вот лес. Тут жил ёж. Вот лес. Там был уж. Уж полз. Я взял сук и ждал. Уж полз. Он полз под дуб. Там уж лёг спать.
Дай мне мех. Дай мне мяч. Дай мне стул. Дай мне таз. Дай мне мел. Дай мне нож. Дай мне хлеб. Дай мне пить. Дай мне
есть.
Примерный список слов для произнесения
Собака
Соловей
Миска
Скакалка
Матрос
Коляска
Доска
Космонавт
Самолёт
Столовая
Сапоги
Бусы
Колбаса
Сосна
Класс
Мост
Куст
Лист
Слон
Стол
Стул
Усы
Сова
Соня
Мясо
Песок
Сумка
Киоск
Колесо
Посуда
Пылесос
Автобус
Осы
Салфетка
Косы
Галстук
Капуста
Стакан
Квас
Стук
Сани
Лиса
Каска
Маска
Масло
Слава
Утрированный выдох фиксируется в тетради ребенка делением слов на слоги с удлиненным произнесением каждого из
них, и особенно — ударного слога.
Например: ПАДПА ВАДТА; НА БУДМАДГУ;
Я ВАДВА
ДАИ ВОДДЫ; ПОИДДУ ГУДЛЯТЬ
Д — знак, напоминающий о проговаривают на выдохе каждого слога.