Лечение хронического эндометрита в прегравидарной
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГУ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности Пособие для врачей Москва 2007 1 СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра Директор МОНИИАГ Здравоохранения Член-корр РАМН Московской области профессор Г.В.Тамазян В.И.Краснопольский «____»__________2006г. «____»_________2006г. АННОТАЦИЯ В пособии представлена тактика ведения женщин с невынашиванием беременности на фоне хроничепского эндометрита в прегравидарный период. Описаны современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностики и лечении хронического эндометрита. Все рекомендации основаны на литературных данных, а также результатах научных исследований и сотрудников МОНИИАГ. клиническом опыте коллектива Применение предлагаемых лечебно- диагностических мероприятий при хроническом эндометрите позволяет в большинстве случаев обеспечить восстановление структуры и функции эндометрия перед планируемой беременностью и предотвратить ранние репродуктивные потери. Пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов стационаров и женских консультаций, клинических ординаторов, интернов. 2 Учреждение-разработчик – Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии Авторы: член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский, д.м.н., профессор О.Ф. Серова, д.м.н., профессор Л.И.Титченко, к.м.н. Н.В. Зароченцева, к.м.н. В.В.Овчинникова, к.м.н. Н.С.Меньшикова при непосредственном участии специалистов управления организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области: к.м.н. Г.В.Тамазян и д.м.н. А.Л.Гридчик. 3 Актуальность. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В структуре воспалительных заболеваний половых органов важное место занимает хронический эндометрит (ХЭ) (Логинова Н.Е., 1975; Сметник В.П., 2002; Bhagwandeen S.B., 1976; Eckert L.O., 2002). Он впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 г. В 80-90% случаев ХЭ встречается у женщин репродуктивного возраста, и обусловливает нарушения менструального цикла, репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО и ПЭ, невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов (Сидельникова В.М., 2000; Серова О.Ф., 2005; Кулаков В.И., 2005; Корсак В.С., 2005; Sharkey A., 2003). Трудности диагностики, клинической и морфологической верификации ХЭ влияют на оценку частоты заболевания. Частота ХЭ от общего числа биопсий эндометрия колеблется от 2,3% до 19,2% (Vasudeva K., 1972; Van Baitlоn D., 1975; Bogaert L.J., 1978, 1979; Skensved H., 1991; Buckley C.H., 2002). 4 Этиология, патогенез. Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом морфофункциональные возникают изменения, множественные нарушающие вторичные циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Факторами риска развития хронического эндометрита являются: - инвазивные манипуляции в полости гистероскопия, диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, введение матки (аборты, биопсия эндометрия, внутриматочных контрацептивов, инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и др.), - инфекционно-воспалительные осложнения после родов, - инфекционные процессы во влагалище - воспалительные и анатомические изменения шейки матки, - бактериальный вагиноз, - оперативные вмешательства на органах малого таза Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и персистенцию вирусов. По данным многих исследователей, наиболее характерным при хроническом эндометрите у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов [26, 31, 39, 44, 48, 62, 85, 105, 126 и др.]. Спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР диагностики отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ включет: хламидиоз – 14,9%, генитальный герпес – 33,6%, уреаплазмоз – 37,8%, микоплазмоз – 11,6%, цитомегаловирус – 18,9% СероваО.Ф., Овчинникова В.В., 2006). 5 В большинстве случаев инфицированность носит смешанный характер, причем у женщин с хроническим эндометритом в 1,5 раза чаще инфекция выявляется в полости матки, чем в цервикальном канале. Среди персистирующих вирусов наибольшее значение имеют: герпесвирусные инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусные инфекции (Коксаки А, В), герпес-зостер), аденовирусы [13, 30, 31, 33, 42, 45, 47, 49, 58, 80, 87, 92, 107, 133, 157]. В литературе описан ряд клинических ситуаций, когда в ткани эндометрия в качестве моноинфекции выявляли вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегалии и др. Особое место занимает герпетическое поражение эндометрия. Герпетический эндометрит, как правило, возникает у женщин, страдающих атипичными или бессимптомными формами генитального герпеса и вызван длительной персистенцией ВПГ в эндометрии [31, 45, 49, 69, 101, 131]. Хроническое течение воспаления с персистированием в тканях инфекции, является источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом, а с другой стороны, иммунные нарушения в организме усугубляют течение инфекционного процесса [19, 24, 35,49,]. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую 6 активность эстрогенов в эндометрии. В результате в нем нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации. Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствие патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарнояичниковые взаимоотношения, а также иммунной и в ряде случаев - системы гемостаза. Гормональные нарушения у пациенток с ХЭ характеризуются, чаще всего, гипопрогестеронемией. Как известно, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия. В матке аналогичную функцию выполняет микроорганизмов, эндометрий, благодаря функционального слоя. препятствующий периодическому проникновению отторжению его Однако при ХЭ воспалительные изменения наблюдаются и в базальном слое эндометрия [21, 35, 43, 52, 103]. Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности, продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла и необходимых для поддержания успешной беременности: •альфа-2микроглобулина фертильности (АМГФ) активности маточных желез (ПАМГ) - и показателя функциональной плацентарного альфа-1 микроглобулина показателя децидуализации эндометрия. Это еще раз свидетельствует о том, что у женщин на фоне хронического эндометрита отмечается неполноценность эндометрия, включающая железистого и стромального компонентов, недоразвитие являющаяся основой недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ). На фоне хронического эндометрита наблюдается ослабление экспрессии эстрогеновых и, особенно, прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках. Это снижает их чувствительность к стероидам, поэтому отмечается неполноценность циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона [69, 86, 99, 175]. 7 Кроме того, при склерозе кровеносных сосудов, происходящем при тяжелой форме хронического эндометрита, затрудняется обмен между кровью и тканями, в том числе и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие, что усугубляет НЛФ. Все эти изменения в эндометрии при ХЭ препятствуют нормальной имплантации и плацентации и формируют патологический ответ на беременность, что обусловливает (В.М.Сидельникова, 2002, ранние репродуктивные поттери И.Б.Манухин, 2001, Серова О.Ф., 2003; А.П.Милованов, 2004S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003). В современных условиях эндометрит характеризуется: ─ изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ─ увеличением резистентности флоры к фармакотерапии, ─ трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, ─ несоответствием клинических проявлений и структурных изменений в эндометрии. Классификация По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (табл. 1). Таблица 1 Классификация хронического эндометрита по этиологическому фактору (C.Buckley, 2002) Эндометрит Характеристика Неспецифический Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов 8 Специфический эндометрит 1. Хламидийные – Chlamydia trachomatis 2. Вирусные – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ 3. Бактериальные – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis, Actinomyces israelii, Treponema pallidum 4. Микоплазменные – Mycoplasma hominis 5. Грибковые – Candida, Blastomyces dermatiotidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus 6. Протозойные – Toxoplasma gondii, Schistosoma haemotobium 7. Паразитарные – Enterobius vermicularis 8. Саркоидоз По данным В.П.Сметник (2007г.), хронический эндометрит — клинико-анатомическое понятие. Выделяют следующие его морфологические варианты: - атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами; - кистозный, при котором фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты, - гипертрофический, при котором слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии. При хроническом эндометрите обычно не отмечается каких-либо специфических макроскопических изменений со стороны эндометрия. На его поверхности могут наблюдаться серозные, геморрагические или гнойные 9 выделения. Эндометрий может быть утолщен и давать обильный материал при выскабливании стенок полости матки. Редко встречаются фиброзные спайки, которые могут быть причиной частичной ее облитерации и бесплодия. В таких случаях при выскабливании стенок полости матки получают мало материала. Клиника. Хронический эндометрит возникает чаще в репродуктивном периоде жизни женщины, так 88,2% больных с ХЭ находятся в возрасте 21-45 лет (средний возраст 30,80,4 года). ХЭ обычно протекает латентно и может не иметь клинических проявлений инфекционного заболевания. Как правило, клиническая картина хронического эндометрита не отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Основные жалобы: тянущие боли внизу живота, часто наблюдаются при сочетании ХЭ с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу. Диспареуния, серозные и серозно-гноевидные бели из половых путей наблюдаются далеко не у всех пациенток. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, обусловливает нарушение менструального цикла: дисменорею, ациклические или перименструальные кровянистые выделения. Нередко основным клиническим признаком ХЭ является нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия, включая неэффективность ЭКО, невынашивания беременности в сочетании с данными анамнеза и факторами риска. Диагностика. Диагностика хронического эндометрита основана на комплексной оценке данных анамнеза, репродуктивной и менструальной функций, жалобах, клинических проявлениях, а также результатов дополнительных методов исследования. 10 ─данных анамнеза; ─ жалобах и клинических симптомах; ─ результатах эхографической картины малого таза на 5-7 и 22-24 дни цикла; ─ результатах ─ данных морфологического исследования эндометрия, полученного с помощью шприца-аспиратора на 5-7 день цикла ─ результатах гистероскопии 1. ПЦР диагностика ИППП и бактериологический анализ посева из полости матки Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. С этой целью целесообразно использовать одноразовый стерильный инструмент эндобраш, позволяющий получить материал для микробиологического и ПЦРисследования из полости матки, минуя цервикальный канал. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии. 2. Ультразвуковое исследование. Эхографические разработаны критерии В.Н.Демидовым хронического (1993 г.). эндометрита Исследование впервые целесообразно проводить на 5–7-й день ментруального цикла. При этом можно выявить следующие эхографические признаки ХЭ: Утолщение эндометрия Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу 11 Атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при ХЭ туберкулезной этиологии Неровный контур эндометрия Неоднородная эхоструктура эндометрия Неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки Наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатора воспаления Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов Газообразные пузырьки в полости матки Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичные или множественные вплоть до эффекта "ободка". Синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки. Картина иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм У каждой второй больной с ХЭ отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков. 12 Косвенными признаками, указывающими на наличие воспалительного процесса в яичниках и матке, является нарушение гемодинамики в яичниковых и маточных артериях. Об этом свидетельствует увличение систоло-диастолического коэффициента в указанных сосудах при и допплерометрическом картировании. 3. Гистероскопия, которая широко используется внутриматочной патологии. Она позволяет для диагностики выявить признаки воспалительного процесса в эндометрии, такие как: неравномерная толщина эндометрия (в 31% случаев), полиповидные выросты (31,2%), неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки (22,0% и 12,8%), точечные кровоизлияния (8%), очаговая гипертрофия слизистой оболочки (8%). Трудности отсутствием гистероскопической типичных интерпретации макроскопических данных признаков связаны с хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16– 35% случаев (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003). При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза необходимо проведение морфологического исследования эндометрия. 4. “Золотым стандартом”, т.е. наиболее точным методом диагностики хронического эндометрия, эндометрита которое является должно быть морфологическое обязательным исследование звеном алгоритма обследования. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки (во время гистероскопии или самостоятельно) и биопсию производят в на 5-8-й дни менструального цикла. Биопсия эндометрия осуществляется с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4-5 мм. представляют собой пластиковый цилиндр Канюли с боковыми отверстиями на конце, через которые происходит аспирация материала (эндометрия) из 13 различных участков полости матки после создания в шприце отрицательного давления Аспирационная биопсия с точки зрения последующего патоморфологического исследования эндометрия имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием стенок матки. Канюли являются стерильными инструментами, что исключает возможность инфицирования. Для их введения в полость матки не нужно расширять цервикальный канал, процедура атравматична, безболезненна и осуществляется в амбулаторных условиях, что делает этот диагностический процесс значительно дешевле. Большой клинический опыт показал, что материала, полученного с помощью канюль, достаточно для полноценного гистологического анализа эндометрия. Поэтому биопсия эндометрия с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip канюль может использоваться в качестве скриннингового метода для гистологической оценки состояния слизистой оболочки матки в предгравидарный период. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита, по данным А.В.Кузнецова (2000), являются: - воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты; - наличие плазматических клеток; - очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки; - склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике. Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и 14 тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности. 5. Иммуногистохимическое определение рецепторов в эндометрии бывает необходимо для повышения неэффективности лечения ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием, бесплодием, при неудачных попытках ЭКО. 6. Определение содержания эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ в смывах из полости матки и в менструальных выделениях иммуноферментным методом. При этом наиболее информативно оценка содержания АМГФ в смывах из полости матки. Процедура получения смыва осуществляется амбулаторно с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм. При этом в полость матки вводится 2 мл стерильного физиологического раствора и после экспозиции 1 мин. Содержимое аспирируется, помещается в стерильную пробирку и направляется для исследования. Возможно однократное замораживание проб. 7. Оценка гормональной функции яичников необходима для полной реабилитации пациенток с невынашиванием беременности на фоне ХЭ. При этом проводится исследование гонадотропных (ЛГ, ФСГ, пролактин) и стероидных (эстрадиол, тестостерон) гормонов на 5-7 дни цикла и прогестерона на 22-24 дни. При необходимости определяется сывороточное содержание гормонов щитовидной железы и надпочечниковых андрогенов. Принципы лечения. При лечении ХЭ необходимо учитывать все звенья патогенеза заболевания, поэтому оно должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым. 1. Прежде всего, необходимо элиминировать имеющихся возбудителей бактериальной инфекции. При наличии микозов или бактериального вагиноза, целесообразно проводить первостепенное лечение этих 15 патологических состояний, которые затрудняют терапию любого воспалительного процесса. Эффективным средством для лечения вагинального кандидоза (ВК) является пимафуцин (натамицин) – противогрибковый антибиотик полиенового ряда, обладающий фунгицидной активностью в отношении различных видов грибов рода Candid. Он применяется в виде крема, вагинальных свечей и таблеток для перорального применения. При остром ВК достаточно назначения пимафуцина по дней. При хроническом течении 1 свече на ночь в течение 6 ВК оптимально использовать комбинированную терапию: пимафуцин по 1 свече на ночь и пимафуцин в таблетках 2-4 раза в сутки в течение 6-9 дней. Следует отметить, что таблетированные формы пимафуцина не обладают системным действием, а лишь способствуют элиминации грибов из кишечника, поэтому их можно применять и во время беременности. Пимафуцин обладает высокой эффективностью. Достигающей 96%, отсутствием способности вызывать резистентность у различных видов грибов и отсутствием побочных эффектов. Бактериальный вагиноз (БВ) при подготовке к беременности необходимо лечить даже при отсутствии клинических проявлений. Высокой эффективностью в терапии этого патологического состояния обладает трихопол, действующий преимущественно на анаэробную флору, гарднереллы, доминирующие при БВ, а также трихомонады. Трихопол применяется в виде вагинальных таблеток (500мг) и таблеток для перорального применения (250 мг). Трихопол легко проникает в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая нарушение структуры ДНК, действует на Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Balantidum col. Он активен в отношении некоторых аэробных грамотрицательных бактерий (гарднерелла), грамотрицательных и грамположительных бактерий (стрептококки, клостридии), а также простейших (трихомонады). В настоящее время широко используются 16 вагинальная форма трихопола. Преимуществами ее являются высокая эффективность при отсутствии отрицательного влияния на микрофлору влагалища, т.к. он не подавляет продукцию и функцию лактобацилл. Оптимальным является комбинированный прием трихопола: сочетание перорального и интравагинального путей введения препарата, что позволяет уменьшить дозу перорального трихопола и, следовательно, частоту побочных реакций. Стандартная схема применения трихопола: 1 вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течении 7 –10 дней, в сочетании с пероральным приемом трихопола по 1 таблетке 2 раза в день. Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективна так же схема: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и во влагалище клиндамицин-крем 2%-5 г 1 раз в сутки в течение 3-7 дней или клиндамицин свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% 5,0г 2 раза в сутки в течение 5 дней. •Клиндамицин активен в отношении всех микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз и неспецифические вагиниты при коротком курсе лечения и хорошо переносится.Терапия бактериальных инфекций предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия и высокой способностью проникновения в клетку. Таким требованиям более всего удовлетворяют макролиды последнего поколения. Среди них наибольшей эффективностью в отношении всех видов хламидий, микоплазм и других возбудителей обладает вильпрафен (джозамицин). Он назначается по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Он легко проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой концентрацией, поэтому его эффективность составляет 95-97% при очень низкой частоте рецидива инфекции. Достоинствами препарата в отличие от других антибиотиков является также отсутствие негативного влияния на функцию печени и метаболизм других препаратов, на нормальную кишечную флору и моторику кишечника. Кроме того, пища и другие лекарственные препараты не снижает его биодоступность. Вильпрафен 17 значительно превосходит эритромицин по профилю безопасности, поэтому он разрешен к применению во время беременности и лактации. Кроме этого используется вильпрафен - солютаб в дозе 1000 мг. В качестве альтернативной антибактериальной терапии могут применяться новые формы антибиотиков: юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат) 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, флемоклав солютаб (амоксициллин клавуланат) 500 мг 2-3 раза в сутки, флемоксин солютаб (амоксициллин тригидрат) 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней. По сравнению с амоксициллином (капсулы) эти препараты обладают более высокой биодоступностью, меньше влияют на микрофлору и обладают резистентности.Поскольку низкой вероятностью развития более 80% всех урогенитальных инфекций являются смешанными, в комплексное лечение необходимо включать трихопол, который эффективен нечувствительной к антибиотикам. способностью индуцировать в отношении микрофлоры, Его применение обусловленно также синтез интерферона, обеспечивающего иммунопротективный эффект. Трихопол назначается одновременно с антибиотиками по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. Системная терапия сочетанных форм инфекции дополняться местным применением комбинированных должна препаратов. Наиболее эффективным среди них является тержинан, выпускаемый в виде вагинальных таблеток, содержащих: тернидазол-200 мг, неомицина сульфат100 мг, нистатин-100 000 ЕД, преднизолон-3 мг, масло гвоздики и герани. Благодаря входящим в него компонентам, тержинан обеспечивает быструю и эффективную устранение элиминацию субъективных широкого и спектра клинических микробных признаков агентов, воспаления, профилактику нарушения микробиоценоза и развития кандидоза. Тержинан назначают по 1 таблетке в день в течение 10 дней. Он не обладает системными эффектами, поэтому безопасен при экстрагенитальных заболеваниях и может применяться в сочетании с любыми препаратами. 18 2. Терапия рецидивирующего герпеса должна быть комплексный и этиопатогенетической, иммуномодулирующие включающей не только противовирусные и средства, но и противовоспалительные, гормональные, седативные средства и препараты, ускоряющие репарацию тканей. Этиотропная терапия предполагает применение противовирусных средств: - аномальные нуклеотиды; - ингибиторы с различными механизмами действия; - интерфероны и индукторы интерферона; - гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины; - вакцины. Наиболее распространенными и эффективными этиотропными препаратами являются аномальные нуклеотиды, которые проникая в инфицированную клетку, фосфорилируются, благодаря действию вирусной тимидинкиназы, и блокируют синтез вирусной ДНК, замещая натуральные нуклеотиды. На фармацевтическом рынке в настоящее время имеются 2 группы эти препаратов: ацикловир и его производные, представляющие из себя нуклеозидный аналог гуанина и фамвир, действующим компонентом которого является пенцикловир. Первая группа препаратов ингибирует преимущественно вирусную ДНК-полимеразу, вторая – тимидинкиназу. . В целом же эти препараты близки по эффективности. Особенности их действия обусловливают тот факт, что наибольшей эффективностью они обладают именно в момент обострения заболевания. Семы лечения в момент обострения индивидуальны, в среднем 5-10 дней, но могут быть и длительными (до 30 дней и более). Ацикловир назначается по 0,2-0,4г 4-5 раз в день, валацикловир по 0,5г 2 раза в день, фамвир - 60 мг 2-4 раза в день 19 Назначение аномальных нуклеотидов, в том числе и длительных супрессивных схем, практически не меняют уровень иммунной защиты, что может приводить к рецидивам инфекции сразу после отмены препаратов. Поэтому в комплексной терапии вирусной инфекции необходимо применение иммуномодулирующих средств. 3. Особое значение при бактериальной и вирусной инфекции имеет применение иммуномодуляторов, особенно препаратов интерферона. Интерфероны являются основными компонентами иммунной системы, сдерживающие развитие клинических форм герпетической инфекции и способствующие противомикробной защите. По своей функциональной активности интерфероны подразделяются на 2 типа. К I типу относятся ИФН α, β, σ, ω, τ, которые продуцируются в ответ на инфицирование клетки вирусами. Основной противовирусный эффект ИФН - это нарушение синтеза вирусных частиц на этапе трансляции, т.е. синтеза вирусспецифических белков в результате дискриминации вирусных информационных РНК. II тип интерферонов представлен γ-интерфероном. Он обладает выраженной иммуномодулирующей клеточные компоненты иммунной активностью, вовлекая системы, в различные первую очередь цитотоксические клетки, в развитие иммунного ответа. В акушерстве и гинекологии применяя.тся преимуществнно препараты α-интерферона. Высокой противовирусной, антибактериальной и иммуномодулирующей активностью обладает генферон (фирма «Биокад») – комбинированный препарат, содержащий: α-интерферон, оказывающий иммуномодулирующее, противовирусное и антибактериальное действие; таурин, обладающий противовоспалительными пролонгирует и антиоксидантными, и потенцирует регенерирующими, мембраностабилизирующими действие интерферона; свойствами, анестезин, способствующий устранению боли, зуда и жжения. Генферон выпускается в 20 виде свечей для ректального и вагинального применения по 250000, 50000 и 1000000МЕ. При смешанной бактериально-вирусной инфекции наиболее эффективными схемами применения препарата являются: генферон 250 тыс. ед. 2 раза в сутки интравагинально в течение 10 дней после антибактериальной и местной терапии или генферон 500 тыс. ед. 2 раза в сутки ректально одновременно с антибактериальной и местной терапией в течение 10 дней. При использовании генферона интравагинально создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. Его использование не сопровождается побочными эффектами. Среди иммуномодулирующих препаратов, оказывающих влияние на противовирусный иммунитет, наибольшее распространение в нашей стране получили индукторы интерферона. Основным свойством индукторов интерферона является способность вызывать в организме синтез эндогенного интерферона. Наиболее эффективным индуктором интерферона является тилорон, торговое название «лавомакс» (фирма «Нижфарм»). Тилорон вызывает синтез -α, -β и –γ ИФН-ов в фибробластах энтероцитах, гепатоцитах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, гранулоцитах, а также в других клетках, проходит через гематоэнцефалический барьер и индуцирует образование ИФН в клетках нейронах мозга. Лавомакс применяется в комплексе с этиотропными препаратами в течение 20-40 дней: по 125 мг 2 дня подряд и в дальнейшем каждые 48 часов. Он способствует нормализации интерферонового статуса и профилактике частоты и длительности рецидивов Испосльзование препаратов интрферона и индукторов интерферона показано и в межрецидивный период заболевания с профилактической целью. 21 4. Важным и в то же время самым сложным и длительным этапом в лечении ХЭ является восстановление обменных процессов в органах и тканях, способствующее нормализации структуры, функции и рецептивности эндометрия. С этой целью используется как лекарственные средства, так и физиотерапевтическое воздействие. В комплексном лечении ХЭ хорошо зарекомендовал себя вобэнзим, содержащий протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров. Данная терапия проводилась на фоне системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день 1 месяц. Препарат вобэнзим содержит протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров. Выраженным антиоксидантным действием обладает хофитол - препарат, основу которого составляет вытяжка из водного экстракта свежих листьев артишока. Благодаря входящим в его состав активным компонентам (каффеолиновые кислоты, флавоноиды, инулин, витамины группы А, В, С, макро- и микроэлементы, включая мощным антиоксидантом, уменьшает способствует Fe, P, Mn и др.) хофитол улучшает реологические токсико-метаболические нарушения в свойства является крови, организме, что полноценной регенерации эндометрия. Кроме того, он обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, нормализует липидный, белковый, азотистый и углеводный обмен, улучшает функцию печени и почек. Это очень важно при лечении пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Для улучшения метаболических процессов в эндометрии применяются также витамины Е, группы В. 22 С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия. 5. Инфекционно- воспалительные процессы гениталий приводят к нарушению функции недостаточностью яичников, лютеиновой что фазы. проявляется, Для их прежде всего, реабилитации после проведенного противовоспалительного лечения показана гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащих высокоактивный гестаген. Оптимальными препаратами являются регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Их назначают по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение не менее 3 месяцев. Благодаря низкому содержанию гормонов, и высокоэффективному гестагенному компоненту, эти препараты не оказывают анаболического, андрогенного действия, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение регулона оказывает положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме, нередко сопровождающих ХЭ. В ряде случаев (при достаточном содержании эстрогенов) для коррекции НЛФ достаточно назначения гестагенов во вторую фазу цикла. С этой целью целесообразно назначение утрожестана - натурального микронизированного прогестерона, полностью идентичного эндогенному прогестерону. Он не обладает антигонадотропной активностью, не подавляет продукцию естественного прогестерона яичниками женщины, не имеет «ребаунд» эффекта. Клинические эффекты утрожестана анологичны эндогенному прогестерону: антиальдостероновый, прогестагенный, антиандрогенный антиэстрогенный, (физиологический эффект 23 регуляции уровня положительный назначают андрогенов), нейротропный, токолитический, успокаивающий, иммунокорригирующий. Утрофестан по 100 мг 2 раза в день с 16 по 25 день цикла в течение 2-3 месяцев. Комплексная терапия ХЭ у пациенток с невынаиванием беременности должна завершаться оценкой ее эффективности, для того, чтобы максимально снизить риск последующих репродуктивных потерь. Критериями эффективности лечения ХЭ являются: купирование клинических симптомов заболевания элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования. восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в овариальных и маточных артериях восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 5-8 дни менструального цикла, полученного с помощью шприцааспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ, определяемое в смыве из полости матки, полученных на 22-24 дни цикла с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой Адекватная терапия ХЭ на этапе прегравидарной подготовке женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, способствующая элиминации всех возможных инфекционных возбудителей, а также восстановлению структуры и функции эндометрия является залогом успешной имплантации, плацентации и благополучного течения следующей беременности. 24 25