Заявление - Министерство труда и социальной защиты населения

Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социальной защиты населения Республики
Башкортостан по предоставлению государственной
услуги «Предоставление ежемесячной денежной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям
многодетных семей»
РЕСПУБЛИКА БАШКОРТОСТАН
Директору филиала (начальнику отдела филиала) государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
по ______________________________________________________________________
(район, город)
в _______________________________________________________________________
(район, город)
(далее – филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Я,______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
адрес:___________________________________________________________________
телефон: _______________________________ИНН_____________________________
номер страхового свидетельства Государственного пенсионного страхования _______
1. Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на
оплату ЖКУ в соответствии с Законом Республики Башкортостан «О форме
предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан».
О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:
№
Степень
Фамилия, имя, отчество
п/п
родства
1
2
3
Категория
получателя мер
социальной
поддержки
Адрес, по которому производится
начисление расходов по оплате
жилищно-коммунальных услуг
4
5
Заявитель
2. Ежемесячную денежную компенсацию на оплату ЖКУ прошу:
перечислять на мой лицевой счет № ______________________________________,
в__________________________________________________________________ ,
(№ отделения, филиала, подразделения, наименование кредитной организации)
выплачивать через отделение федеральной почтовой связи № _________________ <*>
<*> заполняется соответствующий раздел заявления в зависимости от выбранного заявителем способа доставки
ежемесячной денежной компенсации.
2
3. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве
____ шт., в том числе:
а) копию(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность – ____ шт.;
б) справку(и) о составе семьи - ____ шт.;
в) копию(и) свидетельств о рождении детей - ____ шт.;
г) копию(и) документа(ов), содержащего(их) сведения о количестве членов
семьи, на которых начисляется плата за жилое помещение и коммунальные услуги,
и занимаемой общей площади жилого помещения (счета-квитанции, расчетные
книжки, счета, квитанции или другие платежные документы, выданные
поставщиками жилищно-коммунальных услуг) - ____ шт.;
д) справки о доходах членов семьи - ____ шт.;
е) выписку из решения органа местного самоуправления об установлении над
ребенком опеки (попечительства) и (или) о передаче детей на воспитание в
приемную семью - ____ шт.;
ж) копию(и) документа(ов), подтверждающего(их) правовые основания
отнесения лиц, указанных в заявлении, к членам семьи (свидетельства о заключении
брака, свидетельства об установлении отцовства, свидетельства о расторжении
брака) - ____ шт.;
з) страховые свидетельства обязательного пенсионного страхования
(СНИЛС) - ____ шт.;
и) заявление(я) о согласии совершеннолетних членов семьи заявителя либо их
законных представителей на обработку их персональных данных (за исключением
лиц, признанных безвестно отсутствующими, и разыскиваемых лиц, места
нахождения которых не установлены уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти) - ____ шт.;
к) копию(и) свидетельства(ств) о регистрации по месту пребывания - ____ шт.;
л) сведения о размере земельного участка либо об его отсутствии - ____ шт.;
м) копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(для законного представителя заявителя) - ____ шт.;
н) копию доверенности, оформленной в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (для лица, полномочия которого
установлены доверенностью) - ____ шт.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места жительства
(места начисления расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг), состава
семьи, площади занимаемого жилого помещения, обстоятельств, в связи с которыми
заявитель и члены семьи были отнесены к определенным категориям получателей
мер социальной поддержки, достижение ребенком возраста 18 лет, лишение
родительских прав и других фактах, влияющих на изменение размера ежемесячной
денежной компенсации или прекращение ее выплаты), изменения лицевого счета,
обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после
наступления этих событий.
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений
предупрежден(а).
3
5. С установленным порядком предоставления ежемесячной денежной
компенсации, в том числе по проверке представленных сведений, приостановлению
и прекращению предоставления ежемесячной денежной компенсации,
ознакомлен(а).
Излишне полученную по моей вине сумму ежемесячной денежной
компенсации обязуюсь вернуть.
«_____»__________________20 __г.
___________________________
(подпись заявителя)
Заявление
и
другие документы
в количестве ____
шт.
приняты
«___»_________20__г. и зарегистрированы под №______
_________________________________________
(ФИО и подпись специалиста У(О)ТиСЗН)
_______________________________________________________________ ______________________
(линия отреза)
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. _____________________________________
в количестве __ шт. приняты «__»________20___г. и зарегистрированы под №_____
_________________________________________
(ФИО и подпись специалиста У(О)ТиСЗН)
В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места жительства
(места начисления расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг), состава
семьи, площади занимаемого жилого помещения, обстоятельств, в связи с которыми
заявитель и члены семьи были отнесены к определенным категориям получателей
мер социальной поддержки, достижение ребенком возраста 18 лет, лишение
родительских прав и других фактах, влияющих на изменение размера ежемесячной
денежной компенсации или прекращение ее выплаты), изменения лицевого счета,
заявитель обязан представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после
наступления этих событий.
Заявитель несет ответственность за предоставление заведомо ложных
сведений.
Филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН ознакомил заявителя с установленным
порядком предоставления ежемесячной денежной компенсации, в том числе по
проверке представленных сведений, приостановлению и прекращению
предоставления ежемесячной денежной компенсации.
Излишне полученная сумма ЕДК по вине заявителя возмещается им в
установленном порядке.