РОЛЬ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ПРОГЕСТЕРОНУ В КЛИНИКЕ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
advertisement
На правах рукописи ГЛАДКОВА КРИСТИНА АЛЕКСАНДРОВНА РОЛЬ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ПРОГЕСТЕРОНУ В КЛИНИКЕ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи” в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Вера Михайловна Сидельникова доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Геннадий Тихонович Сухих Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Людмила Евгеньевна Мурашко (ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий”) доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова (МОНИИАГ) Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов. Защита диссертации состоится «11» ноября 2008г в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий” по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” Автореферат разослан «__» _________ 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А. Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Согласно современным представлениям до 80% ранних репродуктивных потерь неясной этиологии обусловлено иммунологическими нарушениями, которые принято подразделять на аллоиммунные и аутоиммунные. Данное исследование посвящено изучению аутоиммунных механизмов прерывания беременности и в частности антителообразования к прогестерону. Согласно данным американской школы акушеров, занимающихся иммунологией репродукции [Beer A.E., Kwak J.Y.H., 1999], аутоантитела к прогестерону играют негативную роль в генезе привычного невынашивания беременности. Иммунологическая реакция во время беременности необходима для распознавания материнским организмом чужеродных ему антигенов плода. В результате на системном и локальном уровнях развиваются механизмы иммуносупрессии, необходимые для иммунологической защиты фетоплацентарного комплекса в течение беременности. Одновременно с этим индуцируются механизмы плацентарного иммунотрофизма, способствующие развитию трофобласта и затем плаценты. Причиной репродуктивных потерь иммунологического генеза может явиться нарушение в деятельности одного или нескольких перечисленных компонентов. В последние годы наибольшее внимание исследователей привлечено к аутоиммунным аспектам репродуктивных потерь. С общепринятых позиций, под аутоиммунными состояниями понимают ряд симптомов и заболеваний, возникающих вследствие неконтролируемой активности иммунных реакций, направленных против собственных структур организма. В нормальных условиях существует иммунологическая толерантность к собственным клеткам, т.к. в пре- и постнатальном периоде клеточные клоны, возникающие против собственных структур, блокируются 3 или разрушаются. Однако при определенных условиях эта толерантность может нарушаться, что ведет к развитию патологического процесса. Наличие аутоантител жизненно-необходимым является нормальным компонентом, физиологическим обеспечивающим и существование организма. Аутоиммунная катастрофа возникает в тех ситуациях, когда количество, эпитопная специфичность и аффинность аутоантител превышают допустимые границы. Аутоантитела обнаруживаются при многих заболеваниях скорее как реальность, чем как причина, тем не менее, при таких заболеваниях как антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит и др. аутоантитела играют основную патогенетическую роль. Вероятно, понимание механизмов иммунологического взаимодействия во время беременности позволит определить место и роль антителообразования к гормонам в генезе репродуктивных потерь. Считается, что на долю аутоиммунизации приходится до 22% привычного невынашивания беременности иммунного генеза [Malinowski A., Szpakowski M., Zeman K., 1997]. Научные исследования роли антител к стероидам проводились с начала 30 годов ХХ века, когда была сформулирована концепция аллергии на гормоны яичников [Bösze P., 1988]. В дальнейшем, в 70-80 годы прошлого столетия разрабатывались контрацептивные средства на основе моноклональных антипрогестероновых антител [Dalgleish A.G., Kennedy R.C.,1988, Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998]. Тем не менее, несмотря на многолетние исследования в этой области успехи создания вакцин на основе прогестерона нельзя признать обнадеживающими. Более того, появились публикации о роли аутоантител к прогестерону в генезе предменструального синдрома, дисменореи, аутоиммунного дерматита [Rasi A., Khatami A., 2004, Baptist A.P., Baldwin J.L., 2004]. Исследования роли патологической сенсибилизации к прогестерону при привычном невынашивании беременности стали проводиться только в последние годы [Beer A.E., 1999]. При высоком уровне антител к прогестерону могут 4 нарушаться механизмы, обеспечивающие процессы имплантации, формирования трофобласта, развития беременности. H. Dorsam и соавт. (1997) впервые выделили антипрогестероновые антитела IgM и подробно исследовали их структуру. R.R. Roby и соавт. (2006) определяя с помощью иммуноферментного анализа антитела к прогестерону и эстрадиолу IgG, IgM и IgE, установили высокую частоту наличия аутоантител у пациенток с астмой, мигренями, дерматитом и дисменореей. В работе A.M. Itsekson и соавт. (2007) на основании трансдермальных тестов, проведенных во II фазу менструального цикла, женщинам с самопроизвольными репродуктивными потерями в анамнезе выявлена сенсибилизация к прогестерону в 69% случаев. По мнению авторов, причинами аутосенсибилизации явились предшествующие репродуктивные потери, а также прием препаратов гестагенового ряда в анамнезе. Таким образом, возможность как спонтанного, так и индуцированного появления аутоантител к прогестерону делает актуальной изучение проблемы влияния патологической аутосенсибилизации к этому гормону на репродуктивную функцию женщины. Цель исследования Целью настоящего предгестационной исследования подготовки и является ведения оптимизация беременности у тактики женщин с привычными репродуктивными потерями аутоиммунного генеза с учетом сенсибилизации к прогестерону. Задачи исследования 1. Определить частоту встречаемости аутосенсибилизации к прогестерону у пациенток с привычным невынашиванием беременности. 2. Изучить предрасполагающие факторы, сенсибилизации к прогестерону. 5 приводящие к развитию 3. Провести анализ репродуктивной гинекологической системы, заболеваемости, иммунного статуса у состояния женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону и привычным невынашиванием беременности. 4. Разработать и оценить влияние комплексной предгестационной подготовки на иммунологические, ультразвуковые показатели у женщин с сенсибилизацией к прогестерону. 5. Изучить особенности течения беременности у женщин с сенсибилизацией к прогестерону. 6. На основании полученных результатов разработать тактику ведения беременности у женщин привычны невынашиванием беременности и сенсибилизацией к прогестерону. Новизна исследования Впервые проведено комплексное обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности на наличие аутоантител к прогестерону. Установлено, что развитию аутосенсибилизации к прогестерону у женщин с привычным невынашиванием беременности способствуют самопроизвольные и искусственные прерывания беременности в анамнезе, аутоиммунные заболевания, использование в лечении препаратов прогестеронового ряда при предыдущих беременностях. Выявлены клинические проявления аутосенсибилизации к прогестерону у женщин с привычным невынашиванием беременности. Вне беременности синдром аутосенсибилизации к прогестерону характеризуется дисменореей, гипоплазией эндометрия, повышением относительного содержания лимфоцитов с фенотипом CD19+5+ в периферической крови. Наиболее частыми осложнениями течения беременности являются гипоплазия хориона (33%) и плацентарная недостаточность (19,2%). 6 Полученные данные позволяют более глубоко понять генез прерывания беременности у сенсибилизированных женщин и оптимизировать комплекс мероприятий по подготовке к беременности. Практическая значимость Установлена целесообразность включения в алгоритм обследования у женщин с потерями беременности в анамнезе определения аутосенсибилизации к прогестерону. На основании тщательного иммунологического обследования оптимизированы схемы лечения с учетом выявленных нарушений у каждой конкретной больной. Разработана оптимальная предгестационная подготовка и тактика ведения беременности пациенток с аутосенсибилизацией к прогестерону, включающая использование препаратов иммуноглобулина, метилпреднизолона и дидрогестерона. Определены критерии эффективности проведенного лечебного воздействия вне и вовремя беременности, включающие нормализацию иммунного, интерферонового статуса, состояния эндометрия, снижения активности аутоантител к прогестерону. Положения, выносимые на защиту: 1. Аутосенсибилизация к прогестерону выявлена у 42% женщин с привычными репродуктивными потерями и, возможно, является одним из факторов, приводящих к привычному невынашиванию беременности. 2. Наличие антител к прогестерону клинически проявляется дисменореей, гипоплазией эндометрия во II фазе менструального цикла при нормальном уровне прогестерона в крови. Отмечена эффективность проведения комплексного иммуноглобулина, лечения с использованием метилпреднизолона, препаратов дидрогестерона иммуномодулирующей терапии в качестве подготовки к зачатию. 7 и 3. У пациенток с аутосенсибилизацией к прогестерону отмечается развитие гипоплазии хориона в I триместре беременности и в ряде случаев плацентарной недостаточности с внутриутробной задержкой развития плода. Адекватная терапия в процессе беременности, с использованием препаратов иммуноглобулина, метилпреднизолона и дидрогестерона, своевременные профилактика и лечение плацентарной недостаточности позволяют добиться рождения жизнеспособных детей в 92,1% случаев. Апробация работы Основные конференции положения отделения диссертации доложены профилактики и и лечения обсуждены на невынашивания беременности совместно с лабораторией клинической иммунологии 17.12.2007г и на заседании апробационной комиссии ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” 24.12.2007г. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” при обследовании и лечении супружеских пар с привычными потерями беременности, использованы в подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе Центра, а также семинаров по вопросам привычного невынашивания беременности. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, изложена на 117 страницах машинописного текста (включая список литературы), работа иллюстрирована 34 таблицами, 2 диаграммами и 3 8 рисунками. Библиографический указатель включает 183 источников, из них 16 отечественных, 167 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Для реализации поставленных задач, с целью проведения скрининга на наличие аутосенсибилизации к прогестерону, нами было проведено обследование 260 женщин, обратившихся за консультацией в научнополиклиническое отделение ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” в течение 2004-2007 гг. по поводу привычной потери беременности. Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 31,2+4,2 лет. Проанализированы анамнестические данные: у 205 (78,9%) женщин имело место привычное невынашивание беременности ранних сроков (2-7 самопроизвольных выкидыша и/или неразвивающихся беременностей в сроках 5-12 недель гестации); у 32 (12,3%) женщин – поздние гестационные потери при сроках 16-24 недель беременности; у 23 (8,8%) – антенатальная гибель плода в анамнезе в сроках 24-38 недель гестации. Результаты проведенного скрининга: сенсибилизация к прогестерону выявлена у 42% (109) женщин. В 58% (151) случаев аутоантитела к прогестерону не выявлялись. Таблица 1 Результаты скрининга на наличие аутосенсибилизации к прогестерону Скрининг 260 пациенток Отсутствие сенсибилизации к прогестерону Сенсибилизация к прогестерону 151 (58%) IgG 52 (20%) IgМ 41 (15,8%) IgM и IgG 16 (6,2%) 109 (42%) 9 После проведенного обследования из 260 женщин были отобраны 89 пациенток в две группы исследования. Критериями отбора в группы исследования явились: репродуктивный возраст; наличие или отсутствие аутоантител к прогестерону; отсутствие по данным клинико-лабораторного обследования активации бактериально- вирусной инфекции; отсутствие пороков развития матки; отсутствие аномалий кариотипа; возможность проведения обследования и ведения беременности в условиях ФГУ НЦ АГиП. В соответствии с критериями включения основную группу составили 52 женщины с наличием аутоантител к прогестерону. Группу сравнения составили 37 женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и отсутствием аутосенсибилизации к прогестерону. Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил в I группе 31,1+4,3 лет, во II группе – 31,3+4,2 лет. Все женщины инструментальное прошли тщательное обследование, иммунологические, клиническое и включающие: вирусологические, лабораторногенетические, гемостазиологические, микробиологические и биохимические методы исследования. Определение иммуноферментного клинической антител анализа иммунологии к прогестерону (ИФА), ФГУ проводили разработанным “НЦ АГиП им. в методом лаборатории В.И. Кулакова Росмедтехнологий.” На полистирольные микропланшеты (Nunc, Дания) иммобилизовали конъюгат прогестерон-11α-БСА (Michigan Diagnostics, LLC, США) из фосфатно-солевого буферного раствора (ФСБР) при 20±20С в течение 18±2 часов. Перед проведением ИФА образцы сывороток крови разводили 1:100 раствором для разведения (ФСБР, содержащий 0,5% желатина и 0,5% твина-20) и вносили по 100 мкл в лунки планшета с иммобилизированным на поверхности полистирола прогестероном. Инкубировали на встряхивателе при 20±20С в течение 60 минут, отмывали 4 раза ФСБР, содержащим 0,5% твина-20. 10 Затем вносили мышиные моноклональные антитела против иммуноглобулинов М и G человека, конъюгированные с пероксидазой хрена (Sigma, США). После инкубации при 20±20С в течение 60 минут лунки отмывали и добавляли по 100 мкл субстратно-хромогенного раствора, содержащего тетраметилбензидин и перекись водорода. Планшеты инкубировали в течение 15-20 минут, ферментативную реакцию останавливали внесением в лунки по 100 мкл 0,5М H2SO4. При постановке исследования использовались положительный и отрицательный контроли. Учет результатов анализа проводили инструментально путем измерения оптической плотности на фотометре “Мultiskan” (Labsystem, Финляндия) при длине волны 450 нм. Результаты исследования оценивали полуколичественным способом. Пограничное значение (cut-off) определяли как сумму среднего значения оптической плотности отрицательного контроля и трех среднеквадратичных отклонений. Проба считалась слабоположительной при средней оптической плотности, превышающей cut-off до 1,5 – 2 раз, положительной – при превышении cut-off в 2 раза, резкоположительной – в 3 и более раз. Антитела к хорионическому антифосфолипидные антитела (к гонадотропину кардиолипину, человека и фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину) (IgM, IgG) определялись по методикам иммуноферментного анализа, разработанным в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГиП. Исследование клеточного звена иммунитета проводилось выделением лейкоцитов из периферической центрифугирования, состава лейкоцитов крови производилась методом характеристика периферической крови градиентного субпопуляционного методом проточной цитофлуометрии и определение иммуноглобулинов класса G, M, A методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для определения интерферонового статуса биологическим методом (Григорян использовали препараты цельной крови. 11 С.С., Ершова Ф.И. 1989) Ультразвуковое исследование, допплерометрия выполнялись с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных мультичастотных датчиков с частотой 8-6-4 МГц. Статистическая обработка полученных данных выполнена на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладного программного обеспечения «Statistics for Windows», версия 7, StatSoft Inc. (США). Клиническая часть работы выполнена в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности (руководитель – профессор В.М. Сидельникова), научно-поликлиническом отделении Центра (руководитель – профессор В.Н. Прилепская). Родоразрешение больных проводилось в Iакушерском отделении Центра (руководитель – профессор Е.А. Чернуха). Лабораторные методы исследования осуществлялись в следующих подразделениях ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий”: лаборатория клинической иммунологии (руководитель – академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих); лаборатория функциональной диагностики (руководитель – профессор В.Н. Демидов); лаборатория генетики (руководитель – профессор В.А. Бахарев); лаборатория микробиологии (руководитель – профессор А.С. Анкирская). Результаты исследования и их обсуждение В соответствии с поставленными задачами нами был проведен анализ анамнестических данных, результатов клинического, лабораторно- инструментального обследования, течения и исходов беременностей у 89 женщин с привычным невынашиванием беременности. На основании проведенного сравнительного анализа анамнестических данных нами самопроизвольные выявлено, что предшествующие репродуктивные потери, искусственные и сопровождающиеся иммуногормональным стрессом, могут способствовать синтезу аутоантител, что согласуется с результатами исследования A.M. Itsekson и соавт. (2007). 12 При анализе соматической заболеваемости пациенток с сенсибилизацией к прогестерону установлено, что аутоиммунизация к прогестерону чаще всего наблюдается у женщин с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, АФС, аутоиммунный васкулит. Аутоиммунные заболевания достоверно чаще диагностированы у женщин I группы в 25% случаев по сравнению с 2,7% во II группе (р<0,001). Принимая во внимание данные литературы о роли аутоантител к прогестерону в генезе дисменореи (Roby R.R., 2006) нами был проведен анализ гинекологической заболеваемости. У женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону выявлен более высокий процент дисменореи и гипоплазии эндометрия, 61,5% и 55,8% соответственно, по сравнению с аналогичными показателями во II группе 35,1% (р<0,05) и 8% (р<0,001). Характерной особенностью пациенток с сенсибилизацией к прогестерону является прием препаратов прогестерона в анамнезе в 76,9% случаев. Установлено, что при наличии аутосенсибилизации к прогестерону отмечается повышение содержания в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD19+5+, что свидетельствует об активации антителообразования и согласуется с данными A.E. Beer и соавт. (1999). Доказательством системной аутоиммунной активности является выявление у пациенток с антителами к прогестерону аутосенсибилизации к ХГЧ в 53,8% случаев, АФА – в 55,8%, антител к аннексину – у 9,5% и антител к β2гликопротеину-I – у 15,4% женщин. В группе сравнения аутосенсибилизация к ХГЧ диагностирована в 21,6% случаев, АФА – в 18,9%, антитела к аннексину выявлены – у 2,7% и антитела к β2-гликопротеину-I – у 8,1% женщин (р<0,05). Всем пациенткам было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование и подготовка к беременности. Система проводимых реабилитационных мероприятий включала: нормализацию параметров иммунного и интерферонового статусов, с применением индукторов интерферона, с учетом подбора чувствительности; 13 подготовку эндометрия, с использованием препаратов гестагенного ряда (дюфастон во II фазу менструального цикла в дозировке 20 мг в сутки) в течение двух менструальных циклов; в качестве иммуномодулирующей терапии проводилось лечение иммуноглобулином в цикле зачатия на 8-10 день цикла (интраглобин, октагам курсовая доза 5,0-10,0г); глюкокортикоидную терапию метилпреднизолоном (метипред) 4мг в сутки, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла, пациенткам с аутосенсибилизацией к прогестерону; иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа или донора на 5-7 день менструального цикла в цикле зачатия (при совместимости супругов по системе HLA по 3 аллелям и отсутствии АФС, в I группе – 10 и во II – 8 пациенткам). После проведения перечисленных мероприятий в случае нормализации параметров контрольных исследований иммунного, интерферонового статуса и состояния эндометрия беременность разрешалась. Особенности течения беременности были прослежены у 52 женщин I группы и 37 во II. Таблица 2 Структура осложнений течения беременности у обследуемых групп женщин I группа (n=52) абс % Вид патологии II группа (n=37) абс % Гипоплазия хориона 17 33,0* 1 2,7 Плацентарная недостаточность 10 19,2** 4 10,8 *р<0,001 **р<0,05 Анализ течения беременности пациенток с сенсибилизацией к прогестерону показал, что, несмотря на проводимую подготовку, профилактику и своевременную терапевтическую коррекцию, наиболее характерным осложнением беременности является гипоплазия хориона в I триместре 14 беременности, которая составила 33% и в дальнейшем определяла формирование плацентарной недостаточности в 19,2% наблюдений (таблица 2). В группе сравнения гипоплазия хориона диагностирована в 2,7%, плацентарная недостаточность в 10,8% наблюдений (р<0,001 и р<0,05). По видимому, механизм прерывания беременности при сенсибилизации к прогестерону связан с формированием неполноценной первой волны инвазии трофобласта, что клинически проявляется гипоплазией хориона в сроках 5-6 недель беременности. Опираясь на анализ особенностей течения беременности у пациенток с сенсибилизацией к прогестерону, нами были сформулированы и научно обоснованы принципы ведения беременности, сочетающие эффективность лечения и безопасность для пациентки. Терапия во время беременности включала в себя: дидрогестерон (дюфастон) 20-30 мг в сутки с цикла зачатия до 16 недель беременности; использование глюкокортикоидных препаратов – метилпреднизолон (метипред) в дозе 4-8 мг в сутки в течение всей беременности; препараты иммуноглобулина, интраглобин, октагам курсовая доза 5,0-10,0г, 3 и более курса в течение беременности (в сроке 7-8 недель беременности, в 24 недели и перед родоразрешением); иммунотерапию лимфоцитами мужа или донора пациенткам с совместимостью антигенов по системе HLA по 3 и более аллелям и также при гипоплазии хориона (в I группе 22 и во II группе 8 пациенткам); профилактику и/или комплексную терапию плацентарной недостаточности и гипотрофии плода препаратами актовегин 200 мг – 5,0 мл внутривенно капельно №5-10, инстенон 2,0 мл внутривенно капельно №5-10, пирацетам 20%-5,0 мл внутривенно капельно №5-10, инфезол 500,0 мл внутривенно капельно №5-10; 15 При клинических проявлениях угрозы преждевременных родов с учетом срока беременности и противопоказаний назначали один из видов токолитической терапии (β-адреномиметики, нифедипин, индометацин и магнезиальная терапия). На современном этапе изучения аутоиммунных состояний наиболее дискутабельным является вопрос об использовании глюкокортикоидных препаратов, т.к. по данным некоторых исследователей возможно развитие побочных эффектов у новорожденного. В то же время имеются данные [Scott J.R., 1994], свидетельствующие о высокой эффективности глюкокортикоидной терапии в качестве подготовки к беременности и лечения аутоиммунных процессов непосредственно во время беременности за счет снижения антителообразования, угнетения системы комплемента и образования фиксированных и циркулирующих иммунных комплексов. Quenby S. и соавт. (2005) в своем исследовании доказали эффективность предгестационной подготовки с применением преднизолона у пациенток с аутоиммунными нарушениями и высоким уровнем естественных киллерных клеток в эндометрии. В работе П.А. Кирющенкова (2001) доказана высокая эффективность применения глюкокортикоидных препаратов, как в качестве предгестационной подготовки, так и терапии в течение беременности при аутосенсибилизации к ХГЧ. Также имеются данные об отсутствии неблагоприятного влияния метилпреднизолона на плод и новорожденного. Это связано с рядом факторов: повышенной способностью материнской плазмы связывать глюкокортикоидные препараты, что ограничивает их перенос через плаценту; высокой ферментативной активностью плацентарного барьера; не способностью печени плода реактивировать препарат до конца II триместра. Еще один дискутабельный вопрос о применении иммуноглобулина в лечении беременных с аутоиммунными 16 нарушениями. Имеются многочисленные данные о том, что большие дозы иммуноглобулина подавляют продукцию аутоантител. Рекомендуемая доза составляет 1г/1кг веса в течение 2-х дней каждого месяца беременности до 36 недель, терапию начинали с ранних сроков беременности, проводимое лечение дало хорошие результаты – все пациентки благополучно завершили беременность. Тем не менее, существует много противников терапии иммуноглобулином и основные положения состоят в следующем: высокая стоимость препаратов иммуноглобулина; возможность передачи вирусной инфекции; существуют осложнения лечения в виде тошноты, головной боли, гипотензии, аллергических реакций вплоть до анафилактического шока; Несмотря на возражения, интерес к терапии иммуноглобулином чрезвычайно высок. С целью уменьшения побочных эффектов и, что немало важно, стоимости терапии, в настоящее время разрабатываются алгоритмы лечения иммуноглобулином с использованием низких доз. B. Kotlan и соавт. в (2006) успешно проводили лечение пациенток с привычным невынашиванием беременности иммунного генеза внутривенным иммуноглобулином в курсовой дозе 0,5г/кг. В работе R.B Stricker и соавт. (2000, 2005) доказана эффективность низких доз иммуноглобулина в лечении спонтанных репродуктивных потерь аутоиммунного генеза. В исследовании проводилась предгестационная подготовка иммуноглобулином в цикле зачатия, курсовая доза составила 0,2г/кг, затем терапия продолжалась во время беременности ежемесячно до 2630 недель гестации. На фоне проводимого лечения благополучно беременность завершилась в 95% случаев. Под влиянием проводимой терапии у пациенток I группы в сроке 8-9 недель беременности, отмечено выраженное снижение активности аутоантител. Антитела к прогестерону определялись только у 42,3% (22) пациенток (р<0,05) I группы (таблица 3). 17 Таблица 3 Определение аутоантител к прогестерону у пациенток I группы в сроке 8-9 недель беременности I группа до лечения (n=52) абс % Аутоантитела к прогестерону I группа после лечения (n=52) абс % IgM 19 39,5* 8 15,4 IgG 24 46* 11 21,1 IgM и IgG 9 17,5* 3 5,8 *р<0,05 В 92,1% (82) наблюдениях беременность завершилась рождением жизнеспособного потомства. Таким образом, результаты проведенной работы продемонстрировали сопоставимую эффективность комплексной предгестационной подготовки и лечения в течение беременности, хорошую переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов. Исходы беременностей у наблюдаемых женщин представлены в таблице 4. Таблица 4 Исходы наблюдаемых беременностей у обследованных женщин I группа (n=52) абс % Исходы беременностей II группа (n=37) абс % Неразвивающаяся беременность 2 3,8 2 5,4 Анэмбриония 1 1,9 1 2,7 Антенатальная гибель плода 1 1,9 --- --- Преждевременные роды 3 5,8 1 2,7 Своевременные роды 45 86,6 33 89,2 При доношенном сроке было родоразрешено преждевременные роды имели место у 4 пациенток. 18 78 женщин, У 4 женщин в сроке 7-8 недель гестации диагностирована неразвивающаяся беременность (I группа 3,8% (2), II группа 5,4% (2)). Анэмбриония была диагностирована в двух наблюдениях (в каждой группе по 1 случаю). В I группе у 1 (1,9%) женщины произошла антенатальная гибель плода в сроке 28 недель гестации на фоне плацентарной недостаточности тяжелой степени, преэклампсии легкой степени. У пациенток с ранними потерями была диагностирована совместимость супругов по системе HLA более чем по трем локусам, сенсибилизация к ХГЧ, АФА. При ультразвуковом исследовании до наступления неразвивающейся беременности диагностирована гипоплазия хориона. Кариотипирование эмбриона было проведено в 1 случае, кариотип абортуса – 46 ХХ. После удаления остатков плодного яйца была назначена реабилитационная терапия и подготовка к беременности с учетом выявленных нарушений. У 92,1% (82) женщин исследуемых групп беременность завершилась родами, у 92,3% (48) пациенток в I и 91,9% (34) во II группе соответственно. Своевременные самопроизвольные роды произошли у 42,7% (38) женщин, в I группе у 22, во II группе у 16. Родоразрешены путем операции кесарево сечение 44,5% (40) женщин (в I группе 23, во II группе 17). Дети в обеих группах родились с массой тела в среднем 3268,1±197,9г, длиной 50,25±1,03см, оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов. Преждевременно были родоразрешены 3 пациентки в I группе и 1 во II. Причинами преждевременных родов являлись: краевая отслойка плаценты при частичном предлежании в сроке 33-34 недель беременности у 1 (1,9%) пациентки I группы; преждевременное излитие околоплодных вод в сроке 34-35 недель гестации, в I группе у 2 (3,8%) женщин и во II группе у 1 (2,7%). Во всех случаях преждевременных родов родились жизнеспособные дети с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, средняя масса при рождении составила 2165,5±95,2г, длина 43,75±1,0см. 19 ВЫВОДЫ 1. Среди пациенток с привычной потерей беременности сенсибилизация к прогестерону выявлена в 42% случаев. Аутосенсибилизация к прогестерону в основном диагностируется в группе пациенток, у которых выявлены различные аутоантитела (к ХГЧ, тиреоглобулину, АФА). 2. Предрасполагающими факторами развития аутосенсибилизации к прогестерону у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе являются: отягощенный аллергологический анамнез (25%); самопроизвольные и искусственные (40,4%) прерывания беременности; искусственное прерывание первой беременности (26,9%); прием препаратов прогестеронового ряда при предыдущих беременностях (76,9%). 3. Вне беременности синдром аутосенсибилизации к прогестерону характеризуется определенными клиническими и иммунологическими изменениями: дисменорея (61,5%); гипоплазия эндометрия (55,8%); повышение относительного содержания лимфоцитов с фенотипом CD19+5+ (42,3%) в периферической крови. 4. Проведение соответствующей предгестационной подготовки, которая должна включать в себя нормализацию параметров иммунного и интерферонового статусов, снижение уровня CD19+5+ в периферической крови, нормализацию дидрогестерона и толщины эндометрия, иммуномодуляторов путем применения способствовало более благополучному течению беременности. 5. На фоне проводимой прегравидарной подготовки и профилактики плацентарной недостаточности течение беременности при аутосенсибилизации к прогестерону характеризуется высокой частотой развития гипоплазии хориона (33%) и развитием плацентарной недостаточности (19,2%). 6. Терапия, проводимая у беременных с сенсибилизацией к прогестерону, должна носить комплексный и дифференцированный характер с 20 использованием метилпреднизолона и препаратов иммуноглобулина, необходимо своевременно плацентарной проводить недостаточности. профилактику Своевременная и лечение диагностика и комплексная терапия у женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону и привычным невынашиванием беременности способствовали рождению жизнеспособных детей в 92,1% случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В алгоритм обследования женщин с привычными потерями беременности, отягощенным аллергологическим анамнезом следует включить обследование на наличие антител к прогестерону. 2. При выявлении антител к прогестерону предгестационная подготовка включает в себя коррекцию иммунного статуса и подготовку эндометрия препаратами иммуноглобулина, дидрогестерона, а также назначение метилпреднизолона, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла. Применение препаратов натурального прогестерона нецелесообразно в связи с возможностью усиления сенсибилизации к прогестерону. 3. Во время беременности глюкокортикоидную необходимо терапию продолжить проводимую метилпреднизолоном (4-8мг/сут.), проводить курсы внутривенного введения иммуноглобулина (курсовая доза 5-10г, минимум 3 курса в течение беременности), в I триместре беременности прогестероновую поддержку осуществлять препаратом дидрогестерона (20-30мг/сут.) до 16 недель беременности. 4. У беременных женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности, начиная с I триместра беременности. 21 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АФА антитела к фосфолипидам АФС антифосфолипидный синдром ВА волчаночный антикоагулянт ХГЧ β2 субъединица хорионического гонадотропина человека CD кластер дифференцировки HLA лейкоцитарные антигены человека Ig иммуноглобулин СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гладкова, К.А. Сенсибилизация к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности первого триместра [Текст] / К.А. Гладкова, И.В. Менжинская // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. – 2005. – С. 48. 2. Гладкова, К.А. Сенсибилизация к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / К.А. Гладкова, И.В. Менжинская // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч. форума. – 2006. – С. 69. 3. Гладкова, К.А. Аутосенсибилизация к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / К.А. Гладкова // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. – 2006. – С.203-204. 4. Гладкова, К.А. Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / К.А. Гладкова, И.В. Менжинская, В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Проблемы репродукции. – 2007. – №6. – С. 95-99. 5. Гладкова, К.А. Аутосенсибилизация к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / К.А. Гладкова, И.В. Менжинская // Мать и дитя: материалы IX Рос. науч. форума. – 2007. – С. 51. 6. Привычное невынашивание беременности. Антитела к прогестерону [Текст] / В.М. Сидельникова, К.А. Гладкова // Акушерство: национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой – 2007. – С. 362. 22 7. Антипрогестероновые антитела в клинике привычного невынашивания беременности [Текст] / И.В. Менжинская, К.А. Гладкова, В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Иммунология. – 2008. – №1. – С. 34-37. 8. Антитела к прогестерону у женщин с привычным невынашиванием беременности [Текст] / И.В. Менжинская, К.А. Гладкова, В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Аллергология и иммунология. – 2008. – том 9. – №1. – С.89. 23