палатова - Российский научный центр медицинской реабилитации

На правах рукописи
ПАЛАТОВА
Ирина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ
ПРИМЕНЕНИЕМ
ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ
ЛЕГКИХ
МЕТОДОВ
С
В
УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная
физкультура, курортология и физиотерапия
14.01.25 – пульмонология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ШАКУЛА
Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
ЩЕГОЛЬКОВ
Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
АЙРАПЕТОВА
Нина Степановна
доктор медицинских наук
ПАНФИЛОВ
Дмитрий Николаевич
Ведущая организация: Институт
усовершенствования врачей ФГУ
«Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»
Защита состоится « 25 » ноября 2010 г. в
11 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр
восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу:
121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский
научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по
адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.
Автореферат разослан «
» октября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор
Фролков В.К.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БАД- биологически активная добавка
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
КГ – контрольная группа
КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка
КСРЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка
МВЛ – максимальная вентиляция легких
МОД – минутный объем дыхания
МОС (25-75, 25, 50, 75) – максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %,
25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких
МЦ - микроциркуляция
ОГ – основная группа
ДН - дыхательная недостаточность
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек
РО2 – парциальное напряжение кислорода крови
РСО2 – парциальное напряжение углекислого газа крови
САН – самочувствие, активность, настроение
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СрДЛА – среднее давление в легочной артерии
ФВД – функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ – форсир䐾ванная жизненная емкость легких
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыханий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Разработка
и
обоснование
современных
технологий и программ восстановительного лечения больных является
важным направлением исследований, стоящих перед восстановительной
медициной как отраслью медицинской науки и здравоохранения (А.Н.
Разумов, И.П. Бобровницкий, 2003,2007).
Высокая распространенность хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ), тенденция ее роста, частые обострения заболевания (от
одного до четырех и более в год) требуют дальнейшего изучения
клинико-патогенетических
особенностей
в
разные
периоды
его
течения
(ремиссии, обострения) и совершенствования программ восстановительного
лечения больных на всех этапах лечения (А.Г. Чучалин и соавт., 2007,2009;
Е.И. Шмелев, 2009; G.L. Snider, 2003; N. Roche et al., 2004; GOLD, 2006).
Основным этапом восстановительного лечения больных ХОБЛ, на
котором проводятся динамическое наблюдение за течением болезни,
поддерживающее и противорецидивное лечение, является поликлинический.
Однако программы восстановительного лечения этой категории больных в
условиях
поликлиники
упорядочении,
разработаны
настойчивом
и
недостаточно
целенаправленном
и
нуждаются
в
совершенствовании
системы применения физических, психологических и немедикаментозных
методов лечения (Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков , 2000; Н.С. Айрапетова,
2008; А.В. Червинская, 2009).
По результатам научных исследований установлено благоприятное
действие на основные патогенетические механизмы ХОБЛ физических
факторов, преимущественно аппаратной
физиотерапии (Н.С. Айрапетова,
2009; Г.Н. Пономаренко, 2010) и растительных
лекарственных
средств
(А.Н. Разумов и соавт., 2008) .
В настоящее время
заболеваниями
легких
в восстановительном лечении больных с
изучается
возможность
применения
электромагнитного излучения
интенсивности
сантиметрового диапазона нетепловой
(аппарат
противовоспалительное
«Астер»,
Россия),
оказывающего
бронхолитичекое и мукорегуляторное действие
(Т.Н. Трофимова и соавт., 2005; Н.П. Княжева и соавт., 2008). Для усиления
противовоспалительного и бронхолитического действия лечебных программ
перспективным является применение биологически активных веществ
растительного происхождения, в частности «Бронходиола».
Изучение возможности повышения эффективности комплексных
программ
восстановительного
лечения
больных
ХОБЛ
в
условиях
поликлиники с применением электромагнитного излучения сантиметрового
диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» явилось основанием
для проведения данной работы.
Цель исследования: научно обосновать, разработать и внедрить
дифференцированные программы
восстановительного лечения больных,
перенесших обострение ХОБЛ, с применением немедикаментозных методов,
позволяющие повысить эффективность комплексного лечения в условиях
поликлиники.
Задачи исследования:
1. Обосновать необходимость проведения восстановительного лечения
больных ХОБЛ
условиях
в раннем периоде после обострения заболевания в
поликлиники
на
основании
изучения
их
клинико-
функционального состояния.
2.
Оценить
эффективность
существующих
программ
восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники.
3. Научно
обосновать,
разработать
программу восстановительного
и
внедрить комплексную
лечения больных ХОБЛ
в условиях
поликлиники, включающую применение электромагнитного излучения
сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности.
4. Научно
обосновать,
разработать
и
внедрить
комплексную
программу восстановительного лечения больных ХОБЛ, включающую
применение «Бронходиола»
и
электромагнитного
сантиметрового диапазона нетепловой
излучения
интенсивности в условиях
поликлиники.
5.
Оценить
эффективность
разработанных
программ
восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники
по непосредственным и отдаленным результатам.
Научная
новизна.
Доказана
необходимость
проведения
восстановительного лечения больных ХОБЛ в раннем периоде после
перенесенного обострения заболевания в условиях поликлиники в результате
изучения клинико-функциональных и психологических особенностей.
Дано
научное
обоснование
применения
в
комплексном
восстановительном лечении электромагнитного излучения сантиметрового
диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» для повышения его
эффективности у больных ХОБЛ на поликлиническом этапе.
Установлено, что использование «Бронходиола» и электромагнитного
излучения
сантиметрового
диапазона
нетепловой
интенсивности
в
комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ
эффективно в фазе затихающего обострения заболевания.
Изучены
механизмы
влияния
электромагнитного
излучения
сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» на
основные
патогенетические
звенья
заболевания,
обеспечивающие
уменьшение активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве,
улучшение функционального состояния кардио-респираторной системы и
психологической адаптации.
Доказано, что наряду с высокой непосредственной эффективностью,
использование электромагнитного излучения сантиметрового диапазона
нетепловой
интенсивности
и
«Бронходиола»
в
комплексном
восстановительном лечении приводит к снижению количества повторных
госпитализаций
заболевания.
и
дней
трудопотерь
за
счет
удлинения
ремиссии
Практическая значимость.
Разработанные дифференцированные
программы восстановительного лечения больных ХОБЛ, включающие
применение
электромагнитного
излучения
сантиметрового
диапазона
нетепловой интенсивности и «Бронходиола», применяются в практической
деятельности на поликлиническом этапе.
Применение разработанных программ восстановительного лечения в
условиях поликлиники способствовало повышению эффективности лечения
больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии,
замедлению темпов прогрессирования заболевания и улучшению качества
жизни больных.
Результаты исследования позволяют совершенствовать клиническую
подготовку медицинских специалистов, работающих в пульмонологических,
терапевтических
и
реабилитационных
лечебно-диагностический
процесс
учреждениях,
на
оптимизировать
поликлиническом
этапе
восстановительного лечения.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования и
разработанные программы восстановительного лечения в настоящее время
внедрены и применяются в практической работе
поликлиники ОАО
«Газпром», а также используются в учебном процессе на кафедре
медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного
института усовершенствования врачей МО РФ в цикле «Медицинская
реабилитация в терапии».
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены
на
научно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр
восстановительной
медицины
и
курортологии»
(Москва,
2010);
Международном симпозиуме «Профессииональное здоровье и качество
жизни» (Куба, 2009); 6 и 7 Международном конгрессе по восстановительной
медицине и реабилитации (Москва, 2009, 2010);
11-й Международной
конференции «Современные технологии восстановительной медицины и
реабилитации»
(Сочи,
2010);-
Научно-практическая
конференция
с
международным участием (Бийск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в
том числе 1 в рекомендованном ВАК РФ научном издании.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 стр.
машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы.
Список литературы
включает 96 отечественных и 130 иностранных источников. Работа
иллюстрирована 32 таблицами.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Разработка цели, задач, программ обследования и восстановительного
лечения больных, анализ полученных результатов и их обобщение,
формирование
выводов
и
практических
рекомендаций,
подготовка
материалов к публикации принадлежат автору. Решение ряда вопросов
данной
работы
осуществлялось
с
учетов
результатов
совместных
исследований автора с сотрудниками поликлиники.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Больные ХОБЛ в раннем периоде после перенесенного обострения
заболевания
нуждаются в проведении восстановительного лечения на
поликлиническом этапе в связи
функциональные
систем,
нарушения
иммунная
изменения
нагрузке и
в
с
тем, что
дыхательной
недостаточность,
бронхах,
снижение
и
у них
сохраняются
сердечно-сосудистой
остаточные
воспалительные
толерантности
к
физической
нарушения психологического состояния.
2. Восстановительное лечение больных ХОБЛ, перенесших обострение
заболевания, по обычно применяемой
в поликлинике программе не
обеспечивает существенного улучшения клинического состояния больных и
основных
показателей
кардио-респираторной
системы,
снижения активности воспалительного процесса в бронхах.
а также
3. Применение в комплексном восстановительном лечении больных ХОБЛ
электромагнитного
излучения
интенсивности способствует
процесса
в
бронхах,
сантиметрового
снижению
диапазона нетепловой
активности воспалительного
улучшению показателей
ФВД, улучшению
функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышению
толерантности к физической
нагрузке и психологической адаптации.
4. Включение в комплексную программу восстановительного лечения
больных ХОБЛ электромагнитного излучения сантиметрового диапазона
нетепловой интенсивности и «Бронходиола» вносит дополнительный
реабилитационный
эффект
за
счет
более
противовоспалительного и иммуномодулирующего
выраженного
действия, усиления
муколитического эффекта, улучшения реологических свойств крови и
показателей микроциркуляции.
5.
Применение
в
комплексных
излучения сантиметрового диапазона
программах
электромагнитного
нетепловой
интенсивности
и
«Бронходиола» увеличивает продолжительность ремиссии заболевания,
снижает
частоту
и выраженность обострений, способствует сохранению
трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включались лица, диагноз ХОБЛ у которых
соответствовал критериям, изложенным в современных рекомендациях
(GOLD, 2006; Национальное руководство по пульмонологии, 2009). В случае
отсутствия чётких признаков ХОБЛ больные в обследуемые группы не
включались.
Для
изучения
особенностей
клинико-функционального
и
психологического состояния больных ХОБЛ, перенесших обострение
заболевания, проведено динамическое обследование 80 больных мужчин в
возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 51,9±3,7 лет), находившихся на
диспансерном учете и лечении в условиях поликлиники ОАО «Газпром». В
исследование включались пациенты ХОБЛ 1-2 стадии, которые перенесли
обострение заболевания, не требовавшее стационарного лечения. Группу
сравнения (ГС)
составили 28 больных ХОБЛ в фазе стойкой клинической
ремиссии той же возрастной категории.
При изучении анамнеза установлено, что 67 (83,7%) больных ХОБЛ
являются курильщиками со средним стажем курения 16,5±2,6 лет. Индекс
курящего человека (ИК) составил, в среднем, 101,8±7,6.
В методологическом плане на первом этапе выполнения работы на
основании изучения особенностей клинико-функционального состояния
больных
ХОБЛ в раннем периоде после обострения заболевания была
обоснована необходимость восстановительного лечения и оценена его
эффективность по обычно применяемой в поликлинике программе.
На втором этапе выполнения работы, после уточнения особенностей
течения
ХОБЛ,
разрабатывались
оптимизированные
программы
восстановительного лечения и оценивалась их эффективность. Программы
восстановительного лечения в условиях поликлиники назначались больным
ХОБЛ после купирования обострения заболевания, в среднем, на 6-7 сутки от
начала обострения.
В связи с этим нами выделены следующие группы больных ХОБЛ:
КГ
–
больные
ХОБЛ,
получившие
стандартную
программу
восстановительного лечения в условиях поликлиники (20 человек);
ОГ 1 - больные ХОБЛ, получившие стандартную программу
восстановительного
электромагнитного
лечения
излучения
с
дополнительным
сантиметрового
диапазона
включением
нетепловой
интенсивности с помощью аппарата «Астер» (30 человек);
ОГ 2 - больные ХОБЛ, получившие стандартную программу
восстановительного лечения с дополнительным применением «Бронходиола»
и
электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой
интенсивности с помощью аппарата «Астер» (30 человек).
При составлении групп применялся метод рандомизации: основные и
контрольная группы были представлены равноценным составом больных по
полу, возрасту, осложнениям, степени тяжести заболевания и физическим
возможностям.
Стандартная программа восстановительного лечения в условиях
поликлиники включала: диету № 15 (№ 10 при сопутствующей ИБС и ГБ),
медикаментозную терапию (бронхолитики, муколитики
и отхаркивающие
средства), лечебную физкультуру (дыхательную гимнастику).
Электромагнитное
излучение
сантиметрового
диапазона
(λ-7см)
нетепловой интенсивности применялось с помощью аппарата «Астер»
(Россия)
сертификат
(регистрационное
соответствия
удостоверение
№
POCCRU.
№
ФС022а2005/2581-05,
ИМ18.В00194).
Сеансы
микроволнового воздействия длительностью 10 мин проводили на область
грудины ежедневно, 5 раз в неделю, на курс 10-12 воздействий.
Биологически активную добавку к пище «Бронходиол» (санитарноэпидемиологическое
заключение
№
77.99.13.003.Т.000471.03.07
от
12.03.2007 г.) назначали больным ХОБЛ в условиях поликлиники по 2
капсулы 3 раза в день после еды в течение 18-20 дней.
Для решения поставленных задач программа обследования больных
ХОБЛ включала общеклинические, лабораторные, инструментальные и
психофизиологические методы исследования.
Наряду с тщательным изучением жалоб, анамнеза болезни и жизни,
динамики обьективных данных проводили рентгенологическое исследование
органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях с помощью
рентгенологического диагностического комплекса «MEDX-50 F» (Венгрия).
Бронхоскопию осуществляли с помощью фибробронхоскопа «OLYMPUS BF
Type р 40» (Япония).
Исследование ФВД проводили на портативном спирометре «Spirlab»
(Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной
обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы.
ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Vivid-Е» и «Acuson-Aspen» в
одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку.
Оценку физического состояния больных осуществляли с помощью
теста с 6-минутной ходьбой, при проведении которого, степень одышки
измерялась с помощью дискретной шкалы Борга.
Исследование микроциркуляции (МЦ) проводили с помощью лазерной
допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», г.
Москва).
Биохимические
исследования
проводили
на
автоматическом
анализаторе фирмы «Becman» (США). Кислотно-основное состояние крови
исследовали
с
помощью
аппарата
«CIBA-
CORNING
–
865»
(Великобритания).
Иммунологические
исследования
проводили
на
автоматическом
иммуноферментном анализаторе «IMX» (США).
Показатели психоэмоционального состояния больных до и после курса
реабилитации изучали по результатам проведения психологического теста
«САН».
Все исследования проводили в утренние часы, натощак, или через 1,5часа после еды, до занятий ЛФК, получения физиопроцедур, до и после
выполнения программ восстановительного лечения.
Весь цифровой массив был подвергнут вариационной статистической
обработке с вычислением средних величин, их статистической разницы,
средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия
Стьюдента.
Полученные
данные
обработаны
на
ЭВМ
с
помощью
русифицированной версии Excel (под Windows).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате обследования
больных
ХОБЛ,
перенесших
установлено, что основными жалобами
обострение
заболевания,
были:
приступообразный кашель со скудной, трудно отделяемой слизистой
мокротой у 52 больных
(65,0%); одышка, возникающая при умеренных
физических нагрузках – у 34 больных (42,5 %); умеренная слабость у 43
больных (53,5%); потливость у 68 больных (85,0%).
При аускультации легких у подавляющего большинства больных
выслушивалось жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы у 67 больных
(83,5%), влажные хрипы
дыхание у 6 больных
- у 5 больных (6,2%), ослабленное везикулярное
(7,2%). При аускультации сердца выслушивались
приглушенные сердечные тоны у 54 больных (67,5%), акцент второго тона
над лёгочной артерией у 16 больных (19,5%).
При
рентгенологическом
исследовании
у
больных
ХОБЛ
обнаруживали увеличение прозрачности легочной ткани, эмфизема лёгких
выявлена у 16 больных (19,5%), пневмосклероз в прикорневых отделах
лёгких - у 5 больных (6,2%).
При микроскопическом исследовании мокроты содержание лейкоцитов
составляло, в среднем, 8,4±2,1 в поле зрения.
Данные общеклинического исследования крови свидетельствовали о
наличии
остаточного
воспалительного
процесса
в
бронхах,
что
подтверждалось статистически достоверным увеличением у больных ХОБЛ
содержания лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов.
Наличие
умеренного
периферического
лимфоцитоза,
которое
отмечалось у 28,5% больных ХОБЛ, сопровождалось статистически
достоверным
содержания
популяции
снижением
содержания
В-лимфоцитов.
В-лимфоцитов,
Т-лимфоцитов
Изменение
выявленных
и
количественного
у
22,5%
повышением
содержания
больных
ХОБЛ,
сопровождалось нарушением их функциональной активности, о чем
свидетельствовало увеличение уровня иммуноглобулинов классов А, М и G.
У 49,5% больных отмечалось избыточное содержание ЦИК.
В показателях свёртывающей и противосвертывающей системы крови
у больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания,
отмечалось
повышение уровня фибриногена, в среднем до 3,9±0,3 г/л, у 48 пациентов
(60,0%) и продление тромбинового времени, в среднем до 14,2±0,2с у 11
пациентов (13,5 %).
У больных ХОБЛ выявлялось статистически достоверное повышение
парциального давления углекислого газа и общего СО2 крови на фоне
пониженного
парциального
давления
кислорода
крови,
что
свидетельствовало о наличии у исследованных больных умеренной
гиперкапнии и гипоксемии.
При инструментальном исследовании у больных ХОБЛ выявлялось
статистически достоверное снижение показателей ФВД, характеризующих
нарушения вентиляционной функции легких по
обструктивному типу.
Отмечалось уменьшение ОФВ1, МОС на всех уровнях. Снижение резервов
дыхания привело к достоверному снижению МВЛ и увеличению ЧД.
При эндоскопическом исследовании бронхов, которое проведено 26
(32,5%) больным ХОБЛ после обострения заболевания, выявлялись
гиперемия слизистой трахеи и бронхов, наличие вязкого секрета слизистого
характера, снижение эластичности трахеи и бронхов.
При исследовании гемодинамики у больных ХОБЛ, перенесших
обострение заболевания, получены
данные, свидетельствовавшие о
функциональных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы,
что
подтверждалось
статистически
достоверным
повышением
систолического давления в легочной артерии, уменьшением ударного
увеличением минутного объема
и
кровообращения, частоты сердечных
сокращений, снижением фракции выброса, повышением периферического
сосудистого сопротивления.
Изучение состояния микроциркуляции показало, что у больных ХОБЛ
имеются существенные ее нарушения, связанные со снижением показателя
средней перфузии и повышением нейрогенного и миогенного тонусов,
показателя шунтирования (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о
наличии застойных явлений в микроциркуляторном русле.
При изучении толерантности к физической нагрузке с применением
теста с 6-ти минутной ходьбой получены
данные, подтверждавшие
снижение ТФН (уменьшение пройденного расстояния на 31,9%, процента от
должного расстояния, повышение частоты дыхания на высоте нагрузки на
27,7%, неадекватное нарастание одышки, повышение частоты сердечных
сокращений на 13,7%).
По данным теста «САН» у больных ХОБЛ после перенесенного
обострения заболевания отмечалось статистически достоверное снижение
показателей самочувствия, активности и настроения, что свидетельствовало о
снижении психологической адаптации обследованных пациентов.
Таким образом,
комплексная оценка клинико-функционального и
психологического состояния больных ХОБЛ в раннем периоде после
перенесенного обострения заболевания свидетельствовала о наличии у них
патологических изменений дыхательной и сердечно-сосудистой
дыхательной
недостаточности,
иммунной системы,
снижении
функционального
систем,
состояния
остаточного воспалительного процесса в бронхах,
нарушений микроциркуляции, снижении толерантности к физической
нагрузке и психологической адаптации больных. Полученные результаты
обосновывали необходимость проведения восстановительного лечения
данной категории больных в условиях поликлиники.
Обычно применяемая в поликлинике лечебная программа оказала
положительное влияние на общее состояние и самочувствие больных КГ.
Субъективно пациенты отмечали уменьшение частоты кашля, облегчение
отхождения
мокроты
и
уменьшение
ее
количества,
улучшение
переносимости рекомендуемых нагрузок, повышение активности, улучшение
настроения. Однако у 48% больных КГ сохранялись кашель, одышка
при
повышении интенсивности физических нагрузок, повышенная утомляемость
и сниженная работоспособность - у 42,7% больных. Незначительный прирост
основных показателей функционального состояния кардио-респираторной
системы, микроциркуляции, а также недостаточное снижение активности
воспалительного процесса в бронхах свидетельствовали о недостаточном
воздействии обычно применяемой программы
на основные звенья
патогенеза заболевания у больных ХОБЛ. Удовлетворительные результаты
восстановительного лечения были получены у 58,3% больных ХОБЛ.
Оказывая в целом положительное влияние, эта программа не приводила к
существенному повышению эффективности восстановительного лечения у
больных ХОБЛ на поликлиническом этапе, что потребовало ее оптимизации.
В результате восстановительного лечения больных ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2
по оптимизированным программам отмечено улучшение самочувствия и
уменьшение одышки при ходьбе у всех больных, уменьшение кашля и
улучшение отхождения мокроты – у 84,5% и 93,3% больных соответственно.
Отсутствие мокроты к окончанию к концу курса лечения отмечалось у 76,6%
больных ОГ-2. Кроме этого, пациенты обеих групп отмечали повышение
активности и переносимости физических нагрузок, улучшение настроения,
«облегчение» дыхания. Слабость и потливость исчезли к окончанию курса
лечения у 82% больных ОГ-1 и у 92,5% больных ОГ-2.
Мокрота для повторного исследования, полученная у 7 больных
(23,3%) ОГ-1 и 5 (16,6%) больных ОГ-2, имела слизистый характер. При
исследовании мокроты после окончания курса восстановительного лечения у
больных ХОБЛ ОГ-1 отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 8,2
±2,2 до 3,4±1,8 в п/з (р<0,05), у больных ОГ-2 - с 8,6±2,1 до 2,2±1,4 в п/з
(p<0,01), что указывало на выраженную противовоспалительную активность
предложенных программ и улучшение дренажной функции бронхов.
При изучении в динамике показателей общего анализа крови у больных
ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2 в результате восстановительного лечения в условиях
поликлиники
(рис.1)
выявлено
статистически
достоверное
снижение
количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и СОЭ,
что
указывало
предложенных
на
существенный
противовоспалительный
эффект
программ. Наиболее выраженный противовоспалительный
эффект отмечался у больных ОГ-2.
Рис. 1. Динамика показателей крови у больных ХОБЛ в результате
восстановительного лечения.
Это подтверждалось снижением уровней фибриногена у больных ОГ-1
с
4,2±0,3 до 3,1±0,2 г/л (р<0,05),
С-реактивного белка – с 1,55±0,2 до
0,98±0,1 усл. ед. (р<0,05), у больных ХОБЛ ОГ-2 – фибриногена с 4,1±0,2 до
2,2±0,3 г/л (р<0,01) и С-реактивного белка – с 1,53±0,3 до 0,85±0,1 усл. ед.
(р<0,05).
В результате восстановительного лечения по оптимизированной
программе у больных ХОБЛ ОГ-2 произошло статистически достоверное
снижение общего количества лимфоцитов, увеличение популяции Тлимфоцитов (р<0,05),а снижение избыточного
уровня
В-лимфоцитов
сопровождалось уменьшением содержания иммуноглобулинов классов А, М,
G (р<0,05) и снижением ЦИК (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении
функциональной активности иммунитета. Динамика показателей иммунитета
и у больных ХОБЛ ОГ-1 была менее существенной.
Снижение активности воспалительного процесса в бронхиальном
дереве,
уменьшение
сопровождались
у
продукции
больных
и
ХОБЛ
облегчение
основных
элиминации
групп
мокроты
статистически
достоверным приростом показателей бронхиальной проходимости на всех
уровнях (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) (рис.2), особенно у больных
ОГ-2, увеличением парциального давления кислорода у больных ОГ-1 с 85,2
+1,3 до 89,3+0,9 мм.рт.ст. (р<0,05), у больных ОГ-2 - с 84,7+1,3 до 89,9+0,8
мм.рт.ст. (р<0,001), и снижением парциального давления углекислого газа у
больных ОГ-1 с 41,8+1,1до 39,1+0,5 мм.рт.ст. (р<0,05), у больных ОГ-2 – с
42,1+1,2 до 38,6+0,6 мм.рт.ст. (р<0,01).
Рис. 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в
результате восстановительного лечения.
Улучшение вентиляционной функции легких, уменьшение отека
слизистой бронхов за счет снижения активности воспалительного процесса в
бронхах, увеличение рО2 и снижение рСО2
улучшение реологических
свойств крови способствовали выраженной стимуляции микроциркуляции.
За счет снижения нейрогенного (р<0,05) и миогенного (р<0,001) тонусов у
больных ХОБЛ основных групп, особенно ОГ-2, отмечалось высоко
достоверное увеличение перфузии (р<0,001) и снижение показателя
шунтирования
(р<0,001),
что
свидетельствовало
об
улучшении
функционального состояния микроциркуляторного русла.
В результате проведенного лечения у больных ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2, на
фоне
уменьшения
недостаточности,
воспалительной
улучшения
активности,
насыщения
крови
дыхательной
кислородом
и
микроциркуляции произошло статистически достоверное снижение ЧСС,
повышение
УО
кровообращения,
фракции
выброса
и
снижение
систолического давления в легочной артерии, что свидетельствовало о
благоприятном влиянии
программы восстановительного лечения на
основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой
системы. Улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой
систем способствовало повышению у больных ХОБЛ ОГ-1и ОГ-2
толерантности к физической нагрузке, что подтверждалось статистически
достоверным приростом пройденного расстояния, процента от должного
расстояния и снижением одышки при нагрузке.
По данным теста «САН» у больных ХОБЛ основных групп отмечено
существенное улучшение показателей психологического состояния, что
подтверждалось
статистически
достоверным
приростом
показателей
самочувствия, активности и настроения. Более выраженная динамика
показателей отмечалась у больных ОГ-2.
Результаты
проведённого
исследования
показали
высокую
клиническую эффективность разработанных программ с применением в
комплексном восстановительном лечении электромагнитного излучения
сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности у 79,8% больных
ХОБЛ, а с дополнительным назначением «Бронходиола» - у 83,3% больных.
Все пациенты указывали на хорошую переносимость процедур, улучшение
общего самочувствия, уменьшение или исчезновение одышки, повышение
активности и улучшение сна.
Следовательно,
включение
электромагнитного
излучения
сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и "Бронходиола" в
комплексную программу восстановительного лечения больных ХОБЛ,
перенесших
обострение
заболевания,
вносило
дополнительный
реабилитационный эффект за счет уменьшения активности воспалительного
процесса в бронхиальном дереве, улучшения вентиляционной функции
легких,
коррекции
дыхательной
иммунных
нарушений,
недостаточности,
уменьшения
повышения
ТФН
проявлений
и
улучшения
психологической адаптации.
Эффективность разработанных программ восстановительного лечения
подтверждалась и оценкой отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ в
условиях поликлиники (таблица 1).
Таблица 1.
Отдаленные результаты восстановительного лечения больных ХОБЛ в
условиях поликлиники (М±m)
Группы
Частота
Количество
Дни трудопотерь
больных
обострений
госпитализаций
КГ (n – 20)
2,4±0,3
1,6±0,2
48,2±2,4
ОГ-1 (n – 30)
1,5±0,4
0,9±0,1**
34,6±2,5**
ОГ-2 (n – 30)
0,8±0,2**
0,4±0,2***
23,9±3,1***
** - достоверность различий показателей между КГ и ОГ (р<0,01)
*** - достоверность различия показателей между КГ и ОГ (р<0,001)
Динамическое наблюдение за состоянием пациентов в течение года
показало, что применение в комплексных программах восстановительного
лечения
больных
электромагнитного
ХОБЛ,
излучения
перенесших
обострение
сантиметрового
диапазона
заболевания,
нетепловой
интенсивности и «Бронходиола» способствовало профилактике обострений
заболевания, а при его возникновении – более легкому течению, что
замедляет темпы
прогрессирование заболевания, снижает потребность в
стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.
Таким
образом,
применение
в
комплексных
программах
восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники
электромагнитного
излучения
интенсивности и «Бронходиола»
сантиметрового
диапазона
нетепловой
способствует профилактике обострений
заболевания, а при его возникновении – более легкому течению, что
замедляет
прогрессирование
заболевания,
снижает
потребность
в
стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.
ВЫВОДЫ
1. Восстановительное лечение в условиях поликлиники больных ХОБЛ,
перенесших обострение заболевания, необходимо в связи с сохраняющимся
вялотекущим воспалительным процессом, нарушениями функционального
состояния
дыхательной,
сердечно-сосудистой,
иммунной
систем,
микроциркуляции, снижением толерантности к физической нагрузке и
психологической адаптации.
2. Восстановительное лечение больных ХОБЛ по обычно применяемой в
условиях
поликлиники
программе
оказало
позитивное
влияние
на
клиническое состояние 60,0% больных. Незначительный прирост основных
показателей функционального состояния кардио-респираторной системы,
недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах не
позволили в полной мере обеспечить ремиссию заболевания.
3. Включение в комплексную программу восстановительного лечения
больных ХОБЛ
нетепловой
электромагнитного излучения сантиметрового диапазона
интенсивности
обеспечивает
снижение
активности
воспалительного процесса в бронхах, улучшение реологических свойств и
элиминации мокроты, показателей ФВД и насыщения крови кислородом,
гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, психологического
состояния и повышение толерантности к физической нагрузке у 76,6%
пациентов.
4. Применение в комплексной программе восстановительного лечения
больных ХОБЛ в условиях поликлиники электромагнитного излучения
сантиметрового
диапазона
противовоспалительного
средства
нетепловой
с
интенсивности
антиоксидантной
и
активностью
«Бронходиола» обеспечивает эффективность лечения у 86,6% больных за
счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего
действия,
улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции,
функционального состояния кардио-респираторной системы.
5.
Восстановительное лечение больных ХОБЛ в поликлинике с
применением электромагнитного излучения сантиметрового диапазона
нетепловой интенсивности обеспечило сохранение ремиссии заболевания в
течение года у 73,3% больных. Дополнение программы восстановительного
лечения «Бронходиолом» обеспечило стойкую ремиссию заболевания у
83,3% больных и способствовало уменьшению числа госпитализаций и дней
трудопотерь в 2 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для
изучения
психологического
особенностей
состояния
больных
клинико-функционального
ХОБЛ
после
и
перенесенного
обострения заболевания, выявления остаточного вялотекущего воспаления в
программу
диагностического
обследования
необходимо
включать:
исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной
клетки и бронхоскопию по показаниям, электро- и ЭХО-кардиографию с
определением давления в легочной артерии, оценку толерантности к
физической нагрузке, исследование микроциркуляции, лабораторные (общий
и биохимический анализы крови, характеризующие активность воспаления,
кислотно-основное состояние и газы крови, изучение свертывающей и
противосвертывающей систем крови, иммунный статус, исследование
мокроты) и психофизиологические методы исследования.
2. Для
устранения
остаточной
воспалительной
инфильтрации,
достижения бронхолитического эффекта, улучшения дренажной функции
бронхов при наличии трудноотделяемой мокроты больным
комплексном
восстановительном
электромагнитного
излучения
лечении
сантиметрового
ХОБЛ в
показано
применение
диапазона
нетепловой
интенсивности. Воздействия рекомендуется проводить контактно через
декорированную текстилем квадратную площадку на область грудины по 10
минут ежедневно в течение 10-14 дней. Плотность воздействующего потока
энергии – 100 мкВтхсм², частота 4,1 ГГц, поляризация круговая.
3.
Наличие
вялотекущего
воспалительного
процесса,
иммунной
дисфункции, нарушений микроциркуляции и функционального сотояния
кардио-респираторной системы, снижение физической толерантности и
психологической
адаптации
служит
показанием
для
применения
в
комплексных программах восстановительного лечения электромагнитного
излучения
сантиметрового
диапазона
нетепловой
интенсивности
и
«Бронходиола» по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 18-20 дней.
4. Для профилактики обострений ХОБЛ, удлинения фазы ремиссии и
замедления прогрессирования заболевания,
снижения
трудопотерь
в
комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ в
условиях
поликлиники
излучения
рекомендуется
сантиметрового
диапазона
применение
электромагнитного
нетепловой
интенсивности
и
«Бронходиола».
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.Коррекция
хронического
немедикаментозными
психоэмоционального
препаратами
//
Материалы
стресса
Международного
симпозиума «Профессииональное здоровье и качество жизни». – Куба. –
2009. – С.71 (соавт.: Шакула А.В., Серебрякова И.Б.).
2. Применение природного антиоксиданта «БРОНХОДИОЛ» в программах
медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью
легких // Материалы V1 Международного конгресса по восстановительной
медицине и реабилитации. – М., 2009. – С. 214. (соавт.: Шакула А.В.,
Щегольков А.М., Дергачева Л.И.).
3. Применение электромагнитного излучения сантиметрового диапазона в
комплексной
медицинской
реабилитации
больных
хронической
обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники // Вестник
восстановительной медицины. – 2010. - № 2. – С. 59 – 62. (соавт.: Шакула
А.В., Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.).
4.
Восстановительное
лечение
больных
хронической
обструктивной
болезнью легких в условиях поликлиники с применением микроволнового
аппарата «Астер» // Труды Х1 Международной конференции «Современные
технологии восстановительной медицины. 1 Национальный конгресс по
медицине антистарения». - Сочи. – 2010. – С. 290 – 291 (соавт.: Шакула А.В.,
Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.).
5.
Эффективность
медицинской
реабилитации
больных
хронической
обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением
бронходиола // Труды Х1 Международной конференции «Современные
технологии восстановительной медицины. 1 Национальный конгресс по
медицине антистарения». - Сочи. – 2010. – С. 290 – 291 (соавт.: Шакула А.В.,
Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.).
6. Оптимизация системы диспансерного наблюдения и восстановительного
лечения больных ХОБЛ с применением немедикаментозных методов // II
Научно-практическая конференция с международным участием - Бийск: БТИ
АлтГТУ, 2010. - с. 33. (соавт.: Шакула А.В., Щегольков А.М.).
7. Эффективность восстановительного лечения больных хронической
обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением
немедикаментозных методов // Материалы У11 Международного конгресса
по восстановительной медицине и реабилитации. – М. – 2010. – С.
(соавт.:Шакула А.В., Щегольков А.М., Ярошенко В.П.).
83-85.