Письмо нефрология - Вологодская областная больница

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»
Особенности назначения медикаментозных препаратов у больных
хронической болезнью почек (ХБП).
(Информационное письмо 2014 г.)
Дозирование лекарственных препаратов для пациентов с ХБП следует
осуществлять с учётом уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). При
необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой
токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда
использование расчётных формул, включающих сывороточный креатинин,
противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции
почек, основанные на определении концентрации циапатина С или клиренса
креатинина.
Пациентам с ХБП С за – С5, тяжёлыми интеркуррентными заболеваниями
и с высоким риском развития острого повреждения почек показана
временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов
с почечным путём выведения, к которым относятся блокаторы РААС
(ингибиторы АПФ, БРА, АМО, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС,
метформин, препараты лития, дигоксин и др.)
Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные
препараты независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить
регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной
концентрации препарата.
Всем пациентам с ХБП следует разъяснять недопустимость приёма каких –
либо препаратов, в т.ч. биологических активных добавок и трав, без
предварительной консультации с врачом.
Препараты
Антигипертензивные/кардиологические
Блокаторы РААС (иАПФ, БРА, АМКР,
прямые ингибиторы ренина)
- Избегать при подозрении на
стеноз почечной артерии;
- Начинать с более низких доз при
СКФ меньше 45 мл/мин/ 1,73 м2
- Контроль СКФ и калия сыворотки
крови через неделю после начала
терапии или увеличения дозы;
- Временами отмена при
Дигоксин
Антикоагулянты
Низкомолекулярные гепарины
Варфарин
Обезболивающие
НПВС
Опиаты
Антибиотики
Пенициллин
интеркуррентных заболеваниях,
плановом в/в введении
рентгеноконтрастных препаратов,
подготовке к колоноскопии, перед
большими оперативными
вмешательствами;
- Не отменять при СКФ менее 30
мл/мин/ 1,73 м2, если нет
противопоказаний
(нефропротективный эффект).
- Уменьшить дозу с учётом
плазменных концентраций.
- Уменьшить дозу на 50% при СКФ
менее 30 мл/мин/ 1,73 м2
- Попытаться заменить на
нефракционированный гепарин
или контролировать содержание
анти – фактора Хd в плазме при
высоком риске кровотечений.
- Повышенный риск кровотечений
при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73
м2;
- Использовать низкие дозы и
строго контролировать МНО при
менее 30 мл/мин/ 1,73 м2
- Избегать назначения при СКФ
менее 30 мл/мин/ 1,73 м2;
- Нежелателен длительный приём
при СКФ менее 60 мл/мин;
- Не применять вместе с
препаратом лития;
- Избегать назначения на фоне
приёма блокаторов РААС.
- Уменьшить дозу при СКФ менее
60 мл/мин/ 1,73 м2;
- Назначать с осторожностью при
СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2.
- Риск кристаллурии при СКФ
менее 15 мл/мин/ 1,73 м2 и
назначении высоких доз.
- Бензилпенициллин
нейротоксичен при СКФ менее 15
Аминогликозиды
Макролиды
Фторхинолоны
Тетрациклины
Противогрибковые
Химиотерапевтические
Цисплатин
Мелфалан
Метотрексат
мл/мин/ 1,73 м2 и назначении
высоких доз (максимально 6
г/сутки).
- Уменьшить дозу и/или увеличить
интервал между приёмами при
СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2;
- Контроль сывороточной
концентрации;
- Избегать одновременного приёма
ототоксичных препаратов
(фуросемид).
- Уменьшить дозу на 50% при СКФ
менее 30 мл/мин/ 1,73 м2
- Уменьшить дозу на 50% при СКФ
менее 15 мл/мин/ 1,73 м2
- Уменьшить дозу при СКФ менее
45 мл/мин/ 1,73 м2, может усилить
уремию.
- Избегать назначения
амфотерицина при СКФ менее 60
мл/мин/ 1,73 м2;
- Уменьшить поддерживающую
дозу флуконазола на 50% при СКФ
менее 45 мл/мин/ 1,73 м2;
- Уменьшить дозу
флукоцитолизина при СКФ менее
60 мл/мин/ 1,73 м2.
- Уменьшить дозу при СКФ менее
60 мл/мин/ 1,73 м2
- Избегать назначения при СКФ
менее 30 мл/мин/ 1,73 м2;
- Уменьшить дозу при СКФ менее
60 мл/мин/ 1,73 м2
- Уменьшить дозу при СКФ менее
60 мл/мин/ 1,73 м2
- По возможности избегать
назначения при СКФ менее 30
мл/мин/ 1,73 м2;
- Нефротоксичен, может вызвать
канальцевую дисфункцию при
длительном приёме даже в
терапевтической дозе
Другие препараты
Литий
- Контроль СКФ, электролитов,
концентрацию лития каждый
месяц или чаще, если изменяется
доза или состояние пациента
ухудшается;
- Избегать одновременно приёма
НПВС;
- Гидрация при интеркуррентных
заболеваниях;
- Оценка соотношения риск/польза
в особых ситуациях
Антикоагулянты при фибрилляции предсердий у пациентов с ХБП.
Решение вопроса о лечении антикоагулянтами пациентов с ХБП, имеющих
фибрилляцию предсердий, должно основываться на оценке риска
тромбоэмболичесих осложнений и риска кровотечения.
Варфарин может использоваться пациентами с ХБП 1-4 стадий,
основываясь на соотношении тромбоэмболический риск/риск кровотечения.
Варфарин с большой осторожностью может использоваться пациентами с
ХБП 5 стадии.
Варфарин может быть использован больными с ФП, получающими
лечение гемодиализом, в случае явного преобладания риска
тромбоэмболий над риском кровотечения.
Дабигатран не используется при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2.
Ривароксабан не используется при СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2, при
СКФ от 15 до 49 мл/мин доза составляет 15 мг 1 раз в сутки.
Апиксабан не используется при СКФ менее 25 мл/мин при креатинине
сыворотки более 133 мкмол/л доза составляет 2,5 мг 2 раза в сутки.
Данных об эффективности и безопасности дабигатрана, ривароксабана и
апиксабана для пациентов, получающих лечение гемодиализом, нет,
следовательно, они не могут быть рекомендованы этой категории больных.
Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной
недостаточности ( с сохранной и сниженной фракцией выброса) с
коррекцией по СКФ.
Препарат
Начальная доза
Обычная доза
Петлевые
фуросемид
Буметанид
20-40 мг
40-240 мг
0,5-1,0 мг
1-5 мг
Торасемид
5-10 мг
10-20 мг
Тиазидные
гидрохлортиазид
25 мг
12,5-100 мг
Индапамид
2,5 мг
2,5-5 мг
К – сберегающие
Спиронолактон
эплеренон
+ иАПФ/БРА
12,5-25 мг
+ иАПФ/БРА
50
Триамтерен
25
100
Коррекция дозы
(%) по СКФ более
50, 10-50, менее
10
Коррекции дозы
не требуется
Коррекции дозы
не требуется
Коррекции дозы
не требуется
Не
рекомендуется
при СКФ менее 30
мл/мин/1,73 м2
Не эффективен
при СКФ менее 10
Не показан при
СКФ менее 30
мл/мин, менее 50
мл/мин/1,73 м2
Не показан при
СКФ менее 50
мл/мин/1,73 м2
Дозирование болезнь – модифицирующих препаратов при хронической
сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда с коррекцией по
СКФ.
Ингибиторы
АПФ
Начальная
доза
Целевая
доза
Каптоприл
6,25 мг*3
р/сут
2,5 мг*2
р/сут
2,5 мг-5
мг/сут
50 мг*3
р/сут
10-20 мг*2
р/сут
20-35
мг/сут
Эналаприл
Лизиноприл
Коррекция дозы (%) по СКФ
Менее 50
10-50 Менее
10
100%
45%
50%
100%
100%
7550%
100%
50-75% 25-50%
Трандолаприл
0,5 мг/сут
4 мг/сут
100%
50100%
50%
БРА
Кандесартан
4-8 мг/сут
32 мг/сут
Коррекция дозы не требуется
Валсартан
40 мг*2 р/сут 150 мг/сут
Бета- блокаторы
Бисопролол
1,25 мг/сут
10 мг/сут
100%
75%
50%
Карведилол
3,125 мг*2
25-50 мг*2 Коррекции дозы не требуется
р/сут
р/сут
Метопролол
12,5-25
200 мг/сут
мг/сут
Небиволол
1,25 мг/сут
10 мг/сут
100%
100%
50%
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Эплеренон
25 мг/сут
50 мг/сут
Не показан при СКФ менее 50
мл/мин
Спиронолактон
25 мг/сут
25-50
Не показан при СКФ менее 30
мг/сут
мл/мин
Зав.нефрологическим отделением
Евдокимова Т.В.