заявление о прикреплении для подготовки диссертации

Ректору ФГБОУ ВПО ПГТУ
Романову Е. М.
_______________________
(ФИО прикрепляемого лица)
заявление
Прошу прикрепить меня в _________ году к ФГБОУ ВПО «ПГТУ» для подготовки
диссертации на соискание ученой степени кандидата наук
по
Сведения о прикрепляемом лице:
1) реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе, реквизиты выдачи
указанного
документа
(когда
и
кем)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2) сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и /или о
квалификации
его
подтверждающем
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3) сведения об опубликованных научных работах, изобретений и отчетов по НИР по
тематике
будущего
исследования
__________________________________________________________________________
(если есть, то пишется «прилагается список», если нет, то пишется «нет»)
4) почтовый и электронный адрес ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
5) телефон___________________________________________________________________
6) способ информирования о ходе рассмотрения вопроса о прикреплении
_____________________________________________________________________________
(по электронной почте, по почтовому адресу)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в документах и материалах, представленных мною для
рассмотрения вопроса о прикреплении для подготовки диссертации, в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации о персональных данных_______________
(подпись)
С «Положением прикрепления лиц для подготовки диссертации на соискание ученой степени кандидата наук без освоения
программ аспирантуры» ознакомлен:_______________
(подпись)
Я предупрежден об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о прикреплении, и за подлинность
документов, подаваемых при прикреплении, и подтверждаю это своей подписью
_______________
________________
(дата)
(подпись)
ПРОТОКОЛ
предварительного собеседования прикрепляющегося лица
с предполагаемым научным консультантом
Научный консультант________________________________________
__________________________________________________________
(ФИО, должность, степень, звание научного консультанта)
Место работы научного консультанта____________________________
Подтверждаю, что имею публикации по научной специальности номенклатуры, по
которой прикрепляется лицо________________________
(подпись
предполагаемого
научного
консультанта)
Прикрепляемое лицо____________________________________________
(ФИО)
Предполагаемая тема диссертации_______________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
Наличие научного задела по теме диссертации (%)_________________
Развернутое обоснование научного задела_________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________
Заключение:
об общенаучной и специальной подготовке прикрепляемого лица
____________________________________________________________
____________________________________________________________
об актуальности и научной значимости темы исследования
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
о готовности прикрепляемого лица к выполнению НИР
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Предполагаемый научный консультант _________________________
(подпись)
Заявление прикрепляемого лица о назначении научного консультанта
Ректору ФГБОУ ВПО ПГТУ
Романову Е. М.
_______________________
(ФИО прикрепляемого лица)
заявление
Прошу назначить моим научным консультантом________________________
________________________________________________________________
(ФИО, должность, звание, ученая степень)
Прикрепляемое лицо
________/_________/
подпись
Потенциальный научный консультант
прикрепляемого лица,
д-р, профессор,
профессор кафедры
________/_________/
подпись
Заведующий кафедрой,
Кандидат наук, доцент
расшифровка
расшифровка
………………………………. ________/_________/
подпись
расшифровка