Анкета урология

ОБЛАСТНОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОЕКТ
«ЖИВИ ДОЛГО!»
ОБЛАСТНОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОЕКТ
«ЖИВИ ДОЛГО!»
ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ
МОЧЕИСПУСКАНИЯ
для мужчин
ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ
МОЧЕИСПУСКАНИЯ
для женщин
Ф.И.О.______________________________________
_________________________________________
Ф.И.О.___________________________________
________________________________________
Дата заполнения _____ / __________ / _________
Дата заполнения _____ / ________ / _________
день
месяц
1. Испытываете/ли ли Вы когда-либо эпизоды
непроизвольного выделения мочи?
 да
день
год
 нет
2. Беспокоит ли Вас учащённое мочеиспускание – более
8 раз днём и/или более 1-го раза ночью каждые сутки?
месяц
год
1. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
 да
 нет
2. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после
мочеиспускания?
 да
 нет
3. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
 да
 нет
4. Сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?
 да
 нет
Пациентка должна быть направлена на консультацию к
врачу
акушеру-гинекологу,
если
она
ответила
положительно хотя бы на один из двух вопросов.
1
2
3
4
5 и более
Пациент должен быть направлен на консультацию к
районному
терапевту/хирургу,
если
он
ответил
положительно хотя бы на один из трёх первых вопросов.