Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского

На правах рукописи
Ишимбаева Анна Николаевна
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Читинская
государственная медицинская академия» Минздрава России.
Научный руководитель:
Злова Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, доцент.
Официальные оппоненты:
Шевченко Юрий Степанович, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного
профессионального образования «Российская медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии,
психотерапии и медицинской психологии.
Любов Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научноисследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, заведующий отделом суицидологии.
Ведущее
учреждение:
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Защита состоится «19» июня 2013 года в 1200 часов на заседании совета по
защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.044.01 при Федеральном
государственном
бюджетном
учреждении
«Московский
научноисследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3,
стр. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии» Минздрава России.
Автореферат разослан «__»_______ 2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Т.В. Довженко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Суицидальное поведение детей и подростков в последние годы все чаще
становится предметом научных исследований, а дискуссии в этом направлении
вызывают большой общественный резонанс. Действительно, самоубийства
несовершеннолетних – многогранная проблема, они наносят моральный ущерб
родителям, сверстникам и обществу в целом (Волошин С.М., 2005; Зотов П.Б.,
Терентьева З.М., 2007; Куликов А.В., 2008; Ваулин С.В., 2011; Панченко Е.А.,
Положий Б.С., 2012; Pestian J. et al, 2010). Своеобразие психологии детей и
подростков, возрастная специфика психопатологических проявлений и
клинические особенности аутоагрессивного поведения дают возможность
выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область
знаний (Юрьева Л.Н., 2006; Сахаров А.В., 2007; Говорин Н.В., Сахаров А.В.,
2008; Холостова Е.И., 2010; Nordentoft M., 2005; Rihmen, Z. et al, 2007; Mann J.J.
et al, 2009; Innamorati M. et al, 2010).
Согласно рейтингу частоты детско-подростковых самоубийств,
представленному ВОЗ в 2010 году, Россия является одной из наиболее
неблагополучных стран и занимает 4-е место в мире (Положий Б.С.,
Гладышев М.В., 2006; Ильяшенко О.А., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В.,
Сахаров А.В., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011). В 2010 году уровень
завершенных суицидов у подростков в РФ составил 30,6 на 100 000 населения у
мальчиков и 8,5 на 100 000 – у девочек. Критическим же считается показатель
20,0 на 100 000 населения (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011;
Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). Однако, статистика завершенных
самоубийств отражает масштабность проблемы лишь частично, поскольку
соотношение суицидов с летальным исходом, попыток (парасуицидов) и
суицидальных тенденций составляет в среднем 1 : 10 : 100 (Войцех В.Ф., 2008;
Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012;
Цыганков Б.Д., Ваулин С.В., 2012; Blasco-Fontecilla H., 2010).
По официальным статистическим данным, в РФ по причине самоубийства
ежегодно уходят из жизни до 500 детей (до 14 лет) и до 2,5 тыс. подростков (1518 лет), и особую тревогу вызывает стабильность этих показателей. Кроме того,
ежегодно в среднем каждый 12-ый подросток совершает покушение на
самоубийство (Юрьева Л.Н., 2006; Бруг А.В., 2007; Войцех В.Ф., 2008;
Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Богданов С.В., 2009, Вострокнутов Н.В.,
2009; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., 2012). Описанные
тенденции убедительно свидетельствуют о крайне неблагополучной
«суицидальной ситуации» в детско-подростковой популяции РФ и требуют
принятия экстренных мер по ее улучшению (Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007;
Войцех В.Ф., 2008; Иванова Е.И. и соавт., 2008; Зотов П.Б. и соавт, 2012).
При этом в современных условиях особенно важно, что в России, с ее
значительной экономической, социальной, этнокультурной, географической
гетерогенностью, региональное распределение показателей суицидальной
активности очень неравномерно, о чем свидетельствуют данные
3
многочисленных исследований (Юрьева Л.Н., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009;
Ваулин С.В., 2011; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008).
Несмотря на очевидную актуальность проблемы и наличие исследований
в указанном направлении, причины и особенности суицидального поведения в
различных регионах РФ изучены недостаточно (Агафонов С.К., 2005;
Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Положий Б.С.,
2010; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Цыганков Б.Д., 2012).
Забайкальский край заслуживает особого внимания по актуальности
изучения суицидального поведения, поскольку является одним из девяти
регионов РФ, где показатели суицидной смертности являются сверхвысокими.
Уровень самоубийств в Забайкальском крае (ранее – Читинской области) был
одним из самых высоких в бывшем Советском союзе и остается таковым в
современной России (Сахаров А.В., 2007). В 2009 году показатель смертности
по причине суицидов у детей от 0 до 14 лет составил 10,7 на 100 000 населения
соответствующего возраста, что в три раза выше среднего по РФ (Иванова А.Е.
и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). У лиц от 15 до 19 лет
показатель кратно выше и в 2009 году составил 68,3 на 100 000 населения
соответствующего возраста, что почти в 3,5 раза выше общероссийского
(Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин С.В., 2012).
Высокие и сверхвысокие показатели самоубийств в детско-подростковой
популяции Забайкалья, несомненно, требуют всестороннего изучения с учетом
многих факторов: социально-демографических, личностно-психологических,
этнокультаральных. При этом, однако, детальный анализ суицидального
поведения в регионе проводился лишь во взрослой популяции (Говорин Н.В.,
Сахаров А.В., 2008; Ступина О.П., 2012).
Цель: установить клинико-эпидемиологические, социально-психологические и этнокультуральные особенности суицидального поведения у детей и
подростков Забайкальского края.
Задачи исследования:
1. Провести социально-демографический и клинико-эпидемиологический
анализ завершенных суицидов в детско-подростковой популяции Забайкалья.
2. Проанализировать обращаемость детей и подростков региона в
соматические стационары по поводу незавершенных суицидов, установить
социально-демографические и клинические особенности парасуицидентов.
3. Изучить суицидальную готовность в общей популяции детей и
подростков.
4. Установить особенности суицидов у респондентов русской и бурятской
национальности.
5. Проанализировать факторную обусловленность суицидального
поведения у детей и подростков края.
Научная новизна. Показаны особенности суицидального поведения
детско-подросткового населения Забайкальского края в трех основных
аспектах: завершенные суициды → парасуициды → суицидальный риск.
Установлена динамика смертности по причине самоубийств детскоподросткового населения края за 13-летний период (1999-2011 гг.). Описаны
4
основные социально-демографические характеристики завершенных суицидов
у детей и подростков в регионе.
Показана 17-летняя динамика (1995-2011 гг.) обращаемости детей и
подростков региона в соматические стационары краевого центра по поводу
суицидальных попыток. Представлены сведения о личностно-психологических
и клинико-психопатологических характеристиках детей и подростков
парасуицидентов.
Установлены этнокультуральные особенности суицидального поведения
в Забайкальском крае. Выявлены количественные и качественные отличия
показателей завершенных суицидов, парасуицидов и суицидального риска у
детей и подростков бурятской и русской национальности.
Определены
основные
социально-психологические
факторы
предиспозиции к суициду у лиц до 18 лет, проживающих в Забайкалье,
показана ведущая роль семейной дисфункции в становлении аутоагрессивного
поведения в детском возрасте.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные
результаты предоставляют объективную информацию по структуре
суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края
(завершенные самоубийства, парасуициды, суицидальный риск) с учетом
следующих основных факторов: социально-демографических, личностнопсихологических, клинико-психопатологических, этнокультуральных.
Проведенный
клинико-эпидемиологический
анализ
завершенных
суицидов, парасуицидов и «суицидального риска» в детско-подростковой
популяции населения Забайкальского края может быть использован для
статистического сравнения и планирования организации специализированной
(психиатрической / психотерапевтической / психологической) помощи детскоподростковому населению в других регионах РФ.
Установленные тенденции динамики завершенных суицидов и
парасуицидов у детей и подростков Забайкалья позволят оценить реальный
масштаб проблемы.
Выявленные социально-психологические и клинико-психопатологические
особенности
детей
и
подростков
парасуицидентов
и
несовершеннолетних лиц группы суицидального риска могут быть
использованы при разработке психопрофилактических и реабилитационных
программ, направленных на превенцию и коррекцию суицидального поведения
в детско-подростковом возрасте.
Предложенные проективные методики оценки суицидального риска (тест
«Рука» и модифицированная рисуночная методика «Человек под дождем»)
позволят проводить экспресс-диагностику суицидальных тенденций у детей,
начиная с дошкольного возраста.
Полученные совокупные сведения о клинико-эпидемиологических
особенностях суицидального поведения детей и подростков в Забайкальском
крае позволят привлечь внимание региональных органов власти, социальных и
медицинских служб к проблеме самоубийств среди несовершеннолетних,
5
улучшить планирование и организацию суицидологической помощи детскоподростковому населению региона.
Результаты работы внедрены и используются:
- В практической работе ГКУЗ «Краевая психотерапевтическая
поликлиника» (г. Чита, Забайкальский край);
- В учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской
психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»:
при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов лечебного
и педиатрического факультетов (в рамках элективного курса «Психологические
и социальные аспекты аддиктивного поведения»); клинических интернов и
ординаторов, обучающихся по специальности «Психиатрия»; слушателей
курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по
специальностям «Психиатрия», «Психотерапия», «Психиатрия-наркология»;
- В научной работе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской
психологии: при проведении научных исследований сотрудниками кафедры,
аспирантами, клиническими интернами и ординаторами, студентами в рамках
научного
направления
«Клинико-эпидемиологические
и
социальноэкономические аспекты психических и наркологических расстройств в
Забайкальском крае».
Методология и методы исследования
Анализ литературы, посвященной проблеме суицидального поведения,
позволяет выделить следующие основные аспекты проблемы: завершенные
суициды (т.е. смертность по причине самоубийств), суицидальные попытки
(парасуициды) и неосознанные суицидальные тенденции (Иванова А.Е. и
соавт., 2011). Исходя из этого, нами были определены основные этапы
исследования.
I. Изучение удельного веса самоубийств в общей структуре основных
причин смертности детско-подросткового населения. Дизайн исследования:
сплошное, ретроспективное. Используемый метод – клинико-статистический.
Были проанализированы статистические показатели основных классов причин
смертности у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае
за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры были получены из документов,
предоставленных
Территориальным
органом
Федеральной
службы
Государственной статистики (ТО ФСГС) по Забайкальскому краю (ответ за
запрос: № 15-35/573 от 21.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные
показатели смертности на 100 000 соответствующего населения.
II. Изучение статистических показателей смертности по причине
суицидов среди детско-подросткового населения. Дизайн исследования:
сплошное, ретроспективное. Методы: эпидемиологический и клиникостатистический. Были проанализированы статистические показатели
завершенных самоубийств у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в
Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры
самоубийств и численность населения младшей (от 0 до 14 лет) и старшей
(от 15 до 19 лет) возрастных групп были предоставлены ТО ФСГС по
Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от
6
21. 12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности
населения № 15-10/23 от 19. 05. 2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее
рассчитывались относительные показатели на 100 000 населения.
На этапах I-II в исследование были включены и лица18-летнего возраста,
которые согласно систематике ВОЗ подростками уже не являются, однако такая
возрастная периодизация используется для анализа данных ФСГС.
III. Анализ медицинской документации по завершенным суицидам и
парасуицидам в детско-подростковой популяции Забайкалья (от 0 до 18 лет) в
динамике за последние 17 лет (с 1995 по 2011 гг.). Дизайн исследования:
сплошное, ретроспективное. Метод – клинико-статистический.
Данные о завершенных случаях получены из актов судебно-медицинской
экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ «Забайкальское краевое
бюро судебно-медицинской экспертизы» (СМЭ) – n=85. Сведения из актов
заносились в разработанные статистические карты, которые включали
основные социально-демографические параметры и сведения о суициде.
Для выявления особенностей парасуицидов был проведен анализ историй
болезни детей (от 0 до 14 лет) и подростков (от 15 до 18 лет), совершивших
суицидальные попытки и находившихся на лечении в соматических
стационарах г. Читы в период с 1995 по 2010 гг. (n=584): отделение реанимации
ГКУЗ «Краевая детская клиническая больница», отделения токсикологии,
травматологии, неврологии и ожоговое ГКУЗ «Городская клиническая
больница №1». Была разработана статистическая карта, которая включала
социально-демографические характеристики и сведения о суицидальной
попытке.
IV. Проведение сплошного клинического обследования и анкетирования
парасуицидентов в возрасте от 0 до 18 лет, госпитализированных в 2010-2011
гг. по поводу совершенной суицидальной попытки в соматические стационары
краевого центра (n=28): отделение реанимации ГКУЗ «Краевая детская
клиническая больница», отделения токсикологии, травматологии и неврологии
ГКУЗ «Городская клиническая больница №1». Также было проведено
анкетирование родителей парасуицидентов (n=28). Дизайн исследования:
сплошное, одномоментное. Методы: экспериментально-психологический,
клинико-психопатологический. Клинически оценку состояния проводили по
МКБ-10. Также была разработана анкета, включающая социальнодемографические сведения, данные о суицидальной попытке, а также
психологические методики:
- Исследование личностных особенностей: «Патохарактерологический
диагностический опросник» (ПДО) (Личко А.Е., 1985); «Самооценка
характера» (Морозов Л.Т., 2011); тест Г. Айзенка для определения типа
темперамента (Батаршев А.В., 2006);
- Изучение психоэмоционального состояния: опросник самооценки
депрессивных состояний «Children's Depression Inventory» (CDI) (Kovacs M.,
Beck A.T., 1977); методика диагностики школьной тревожности Филлипса
(Карелин А.А., 2007; Новосельцева Т.Ф., 2009); «Шкала социально-ситуативной
тревоги» Кондаша (Рогов Е.И., 2001; Новосельцева Т.Ф., 2009)
7
- Диагностика суицидальных тенденций: опросники суицидального риска
(Разуваева Т.Н., 1993; Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001); опросники про- и
антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998);
- Анализ родительско-детских отношений: опросник «Parental attitude
research instrument» (PARI) для родителей (Карелин А.А., 2007); проективная
рисуночная методика «Семья» для детей и подростков (Рогов Е.И., 2001;
Лактионова А.И., Махнач А.В., 2009).
V. Проведение проспективного анализа суицидального риска в общей
популяции детей и подростков. Дизайн исследования: сплошное,
одномоментное. Методы: клинико-психопатологический, экспериментальнопсихологический. Было проведено сплошное обследование 1173 детей и
подростков в возрасте от 14 до 18 лет из краевого центра Забайкалья (г. Чита).
Была разработана анкета, включающая социально-демографические параметры,
суицидальный анамнез и психологические методики:
- Исследование личностных особенностей: «Самооценка характера»
(Морозов Л.Т., 2011);
- Изучение психоэмоционального состояния: «Госпитальная шкала
тревоги и депрессии» (Калягин В.А., Овчинникова Т.С., 2006);
- Опросник суицидального риска (Кучер А.А., Костюкевич В.П., 2001);
опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998).
Также было проведено изучение суицидальных тенденций у детей-сирот
– как группы социального риска. Сплошным методом были обследованы 324
ребенка, проживающих в ГБОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей «Детские дома №№ 1, 2, 3 и 5» (г. Чита). Для определения
наличия / выраженности суицидальных тенденций были использованы
психологические методики:
- При помощи опросника суицидального риска (Кучер А.А.,
Костюкевич В.П., 2001) обследованы 58 детей-сирот в возрасте от 12 до 18 лет.
Группу контроля составили 52 ребенка соответствующего возраста,
воспитывающихся в социально-благополучных гармоничных семьях.
- При помощи проективной методики «Рука» в адаптации для детей
(Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2007) обследованы 194 ребенка (от 6 до 17 лет).
- При помощи проективного рисуночного теста «Человек под дождем»
(Юринова Н., 2000) обследованы 224 ребенка (от 4 до 17 лет).
VI. Анализ этнокультуральных особенностей суицидального поведения в
Забайкалье.
Методы
исследования:
эпидемиологический,
клиникостатистический,
клинико-психопатологический,
экспериментальнопсихологический. Изучение этнокультуральных особенностей суицидального
поведения проводили в три этапа: анализ завершенных суицидов (1),
парасуицидов (2) и «суицидального риска» (3). Дизайн исследования:
сплошное, ретроспективное (1 и 2) и сплошное, одномоментное (3):
1) Были изучены статистические показатели смертности по причине
суицидов у лиц от 0 до 19 лет, проживающих в Агинском районе
Забайкальского края в динамике за последние 13 лет (1999-2011 гг.).
Абсолютные цифры самоубийств и показатели численности населения были
8
предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по
количеству умерших № 15-10/79 от 21. 12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012
г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05. 2010 г. и №
15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее был произведен расчет относительных
показателей. Более подробные сведения о случаях завершенных суицидов были
получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации
трупов ГКУЗ «Областное бюро СМЭ» пос. Могойтуй за период с 1996 по
2011 гг (n=32).
2) С целью выявления этнокультуральных особенностей парасуицидов
был проведен ретроспективный сплошной анализ историй болезни детей и
подростков (от 0 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и
находившихся на лечении в отделениях Агинской окружной больницы в
пос. Агинское (административный центр Агинского района) за период с 2006
по 2011 гг. (n=14). Истории болезни до 2006 года в архиве не сохранились.
3) Для изучения этнокультуральных особенностей «суицидального
риска» сплошным методом были обследованы дети и подростки в возрасте от
14 до 18 лет, проживающие в пос. Агинское (n=158).
Методология обследования детей и подростков на всех этапах полностью
соответствовала таковой при изучении суицидального поведения в крае.
Интерпретацию всех экспериментально-психологических методик
проводили совместно с психологом детско-подросткового кабинета ГКУЗ
«Краевой психоневрологический диспансер» к.пс.н. Морозовой Ириной
Леонидовной.
VII. Анализ факторной обусловленности суицидального поведения у
детей и подростков края (при помощи статистических расчетов)
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с
применением пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0».
Перед началом анализа была проведена проверка вариационных рядов на
нормальность распределения при помощи расчета коэффициента асимметрии
(As) и чисел Вестергарда (Сырцова Л.Е., 2003). С учетом нормальности
распределения для оценки различий между количественными показателями
использовали параметрический t-критерий Стьюдента (Гланц С., 1999;
Сырцова Л.Е., 2003); в случае сравнения более двух групп – вводили поправку
Бонферрони (Гланц С., 1999). Для сравнения качественных и порядковых
величин использовали критерий Пирсона (χ2). Статистически значимыми
считали различия при p<0,05.
Для выявления зависимости между изучаемыми признаками проводили
корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции
Спирмена (r), о взаимосвязи признаков говорили в случае p<0,05.
Прогностическую ценность изученных параметров оценивали при помощи:
клинико-эпидемиологического анализа доли, силы и степени влияния факторов
(Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996) и многофакторного пошагового
регрессионного анализа с расчетом коэффициента регрессии (β). В
математическую модель регрессии включались показатели, которые
продемонстрировали наличие корреляции с зависимым признаком p<0,05.
9
Положения, выносимые на защиту
1. Забайкальский край характеризуется высокой распространенностью
суицидального поведения в детско-подростковой популяции. Показатели
завершенных самоубийств превышают общероссийские; стабильно высокой
является обращаемость в соматические стационары по поводу парасуицидов;
высока выраженность неосознанных аутоагрессивных тенденций в общей
популяции детей и подростков региона.
2. Ведущую роль в формировании суицидальных тенденций у детей и
подростков Забайкальского края играют факторы биологической и социальной
предиспозиции. Из последних наиболее значимым является семейная
дисфункция.
3. У детей и подростков бурятской национальности, проживающих в
крае, ведущую роль в становлении суицидальной личности играют факторы
биологической предрасположенности, а роль социальных факторов –
минимальна. Особенностью суицидального поведения респондентов бурятской
национальности является сдвиг его в сторону более тяжелых форм (замыслов и
намерений) и истинность намерений.
Степень достоверности и апробация результатов. Материалы
диссертационного исследования были доложены и обсуждены на
всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию
образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной
медицины» (Россия, Чита, 2008 г.); межрегиональной научно-практической
конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клиникоэпидемиологические и биологические аспекты)» (Россия, Томск, 2010 г.); XV
съезде психиатров России (Россия, Москва, 2010 г.); XVIII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Россия, Москва, 2011 г.);
российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
психиатрии» (Россия, Чита, 2011 г.); 2-й научно-практической конференции с
международным участием «Суицидальное поведение: современный взгляд»
(Россия, Тюмень, 2011 г.); научно-практической конференция с
международным участием «Медицина: новое в теории и клинической
практике» (Объединенные арабские эмираты, Шарджа, 2011 г.);
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
детской и подростковой психиатрии», посвященной десятилетнему юбилею
КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей»
(Россия, Барнаул, 2012 г.); XI Всероссийской школе молодых психиатров
(Россия, Суздаль, 2013 г.). Работа стала призером всероссийского конкурса
научных работ молодых ученых (Россия, Суздаль, 2013 г.)
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 работ, в
том числе 3 статьи в журналах, определенных ВАК Министерства образования
и науки РФ для публикации основных результатов диссертации; 5 тезисов в
журналах по материалам международных конференций и конференций с
международным участием; 7 тезисов в сборниках материалов общероссийских
и межрегиональных конференций.
10
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 279
страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
Работа содержит 5 таблиц, 119 рисунков. Список литературы включает 236
источника, в том числе 159 отечественных и 77 на иностранных языках.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАВЕРШЕННЫХ САМОУБИЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО
КРАЯ.
Анализ структуры причин смертности лиц от 0 до 19 лет показал, что
самоубийства, наряду с «другими внешними причинами» (эта рубрика
включает транспортные травмы и убийства) находятся на первом месте в
старшей возрастной группе (от 15 до 19 лет), составляя более трети случаев.
При этом за последние 13 лет доля самоубийств в общей структуре смертности
лиц 15-19 лет увеличилась в 1,3 раза (от 34% в 1999 году до 45% – в 2011году).
В структуре причин смертности у лиц от 0 до 14 лет самоубийства
занимают третье-четвертое место, и доля их составляет 7-9%.
Выявлено, что на протяжении последних 13 лет (1999-2011 гг.)
показатели завершенных суицидов у лиц от 0 до 19 лет являются
сверхвысокими, в 2-2,5 раза (p<0,001) превышая общероссийские (p<0,001) и
обозначенный
ВОЗ
«критический
порог
суицидной
смертности»,
составляющий 20,0 на 100 000 населения. Анализ динамики показателей
позволяет условно выделить два периода: 1) Увеличение смертности по
причине самоубийств (1999-2003 гг.) с максимальным значением показателя в
2002 году – 30,2 на 100 000 детско-подросткового населения; 2) Некоторое
снижение показателей завершенных суицидов (2004-2010 гг.): от 26,4 в 2004
году до 16,9 в 2010 году. При этом показатель 2010 года является минимальным
за весь исследуемый период, однако и он все же несколько выше
среднероссийского (16,9 на 100 000 против 12,4 на 100 000 в РФ в 2008 году). В
2011 году показатель вновь вырос и практически вернулся к уровню 2009 года
(24,3 на 100 000). Возможно, это начало третьего периода – второго пика
суицидной смертности, однако оценивать этот показатель можно лишь в
динамике (рис. 1).
Выявленные закономерности в целом соответствуют таковым во взрослой
популяции Забайкалья и РФ (Говорин Н.В., Сахаров А.В, 2008; Ступина О.П.,
2012) и связаны, вероятно, с изменением социально-экономических условий в
стране и крае: увеличение до 2002 года – с экономическими реформами
(последствия дефолта 1998 года), снижение, начиная с 2003 года, – с
относительной социально-экономичекой стабилизацией (Говорин Н.В., Сахаров
А.В, 2008; Ступина О.П., 2012). Кроме того, уровень жизни в Забайкалье ниже
по сравнению с общероссийским, и особенно это касается сельского населения,
численность которого в крае выше по сравнению с РФ (2,8 : 1 по краю против
11
1,9 : 1 в РФ). Косвенным показателем экономического неблагополучия в
регионе является высокий уровень миграции – в 2000 году миграционная убыль
составила -6305, в 2011 году уже -9280 человек (Говорин Н.В., Сахаров А.В,
2012; данные официальной статистики по Забайкальскому краю и РФ).
I период
35
II период
30,2
30
29,6
27,2
25
22,4
26,4
27,9
25,8
22,8
22,5
25,0
24,3
21,6
20
15
14,1
12,5
13,3
1999
2000
2001
16,9
13,9
13,1
13,1
12,7
2002
2003
2004
2005
12,6
13,0
13,0
12,4
2006
2007
2008
2009
10
5
0
Забайкальский край
2010
2011
РФ
Рисунок 1. Смертность по причине самоубийств у лиц от 0 до 19 лет
Забайкальского края (на 100 000 населения соответствующего возраста)
Проанализированы
социально-демографические
закономерности
смертности по причине самоубийств. Наиболее высокий уровень суицидов
отмечен в старшей возрастной группе – показатели превышают средние по РФ
в три и более раз (p<0,001). Самым высоким за анализируемый период времени
уровень суицидов в данной возрастной группе был в 2001-2003 гг. (78,6-73,5 на
100 000 населения). В динамике за последние 13 лет соотношение лиц младшей
(от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных групп практически
всегда преобладало в сторону последних, составляя 1 : 2 - 1 : 7 (p<0,001).
Однако, и в младшей возрастной группе (0-14 лет) уровень завершенных
суицидов в течение анализируемого периода также превышает
общероссийский, в 1,5-2 раза (p<0,001).
Изучение зависимости распространенности завершенных суицидов от
места проживания выявило более высокие показатели у респондентов из
сельской местности по сравнению с городской: указанное соотношение в
среднем за 13-летний период составило 2 : 1 (p<0,05). При этом смертность по
причине самоубийств у жителей села является крайне нестабильной и
отличается большей амплитудой колебаний по сравнению с популяцией города.
12
Гендерный анализ показал, что соотношение юношей и девушек,
совершивших завершенный суицид, в Забайкальском крае и РФ одинаковое и
составляет в среднем: 3-3,5 : 1 (p<0,01). За последние пять лет (2007-2011 гг.),
однако, отмечено увеличение количества суицидов среди девушек (главным
образом, это девушки 15-19 лет, проживающие в сельской местности).
Подробно социально-демографические и клинические характеристики
завершенных суицидов были изучены по данным бюро судебно-медицинской
экспертизы. Выявлено, что среди зарегистрированных за последние 13 лет
(1999-2011 гг.) бюро СМЭ случаев суицида со смертельным исходом по
возрасту отчетливо преобладают подростки (15-18 лет), по гендерному составу
– мальчики. Однако, в течение последних пяти лет среди зарегистрированных
случаев отчетливо увеличилось количество девочек: в 2009 и 2010 году
гендерное соотношение составило 1 : 1.
Выявлено, что наиболее часто суициды совершались респондентами в
дневные и вечерние часы – 82% случаев, p<0,001 (37% и 35%, соответственно).
Наиболее распространенным способом завершенного суицида у детей и
подростков являлось самоповешение (в 74% случаев, p<0,001), реже
зарегистрированы случаи падения с высоты, а также единичные случаи
отравления таблетированными препаратами, самосожжения, использования
электроприборов и огнестрельного оружия. При этом в старшей возрастной
группе (от 15 до 18 лет) диапазон способов суицида был значительно шире по
сравнению с детьми до 15 лет. Кроме того, расширение способов суицидов у
детей и подростков можно отметить в динамике за последние 5 лет (указанные
«единичные случаи» приходятся именно на период с 2007 по 2011 гг.).
Отмечено также, что более трети респондентов от 0 до 18 лет совершили
суицид в состоянии алкогольного опьянения. При этом в динамике за
последние 13 лет соотношение завершенных самоубийств, совершенных
детьми подростками в алкогольном опьянении и трезвом состоянии,
существенно изменилось: до 2002 года оно составляло в среднем 1 : 4, начиная
с 2003 года отмечено сокращение разрыва и в течение последних пяти лет
указанное соотношение составляет 1 : 1.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫХ ПАРАСУИЦИДОВ В ЗАБАЙКАЛЬЕ.
За исследуемый 17-летний период времени (1995-2011 гг.) в
соматические стационары краевого центра по поводу суицидальной попытки
были госпитализированы 584 ребенка и подростка в возрасте от 0 до 18 лет.
При этом следует помнить, что реальное количество парасуицидов гораздо
выше, поскольку это лишь учтенные случаи (т.н. «феномен айсберга»).
Анализ возрастной структуры показал значительное преобладание
подростков, дети же в возрасте до 14 лет составили всего около 1/6 части от
всего количества респондентов. При этом, однако, в динамике за последние 17
лет соотношение детей и подростков среди парасуицидентов несколько
изменилось: в середине и конце 90-х годов оно составляло 1 : 10 – 1 : 8; затем
разрыв сократился и в течение последних пяти составляет в среднем 1 : 3.
13
Гендерный анализ показал преобладание девочек: в младшей возрастной
группе (до 14 лет) 70% (p<0,001), в старшей (от 15 до 18 лет) – 85% (p<0,001).
Отмечено, что 13% респондентов имеют отягощенный семейный анамнез
по суицидам, а 11% совершили попытку повторно.
Выявлено, что 10% подростков, находящихся на лечении в соматическом
стационаре по поводу попытки самоубийства на момент осмотра имеют крайне
высокий риск совершения повторного суицида. Из просуицидальных
мотиваций для парасуицидентов наиболее характерными являются
«невыносимость страдания» и «манипуляция другими» (у 74% и 59%
респондентов, соответственно); среди антисуицидальных – моральная и
нарциссическая (у 78% и 65%, соответственно).
Клинически у большей части парасуицидентов (70% детей и 55%
подростков, p<0,001 в обоих случаях) выявлено наличие пограничной
психической патологии с нарушениями волевых и аффективных психических
процессов. Независимо от возраста, наиболее часто диагностирована рубрика
«Расстройство адаптации» (по МКБ-10 – F43.2) – у 81% респондентов до 14 лет
(p<0,001) и у 55% респондентов от 15 до 18 лет (p<0,01) – рис. 2.
9%
11%
81%
6%
55%
14%
11%
8%
5%
дети (от 0 до 14 лет)
подростки (от 15 до 18 лет)
- расстройство адаптации (F43.2)
- расстройство поведения, специфичное для детского возраста (F91)
- расстройство личности (F60)
- депрессивный эпизод (F32)
- другие расстройства
- нет осмотра психиатра
Рисунок 2. Структура психических и поведенческих расстройств у
детей и подростков парасуицидентов (%)
У обследуемых в условиях стрессовой ситуации в клинике заболевания
были выявлены: сниженное или неустойчивое настроение, тревога, чувство
беспомощности и связанная с этим недостаточная продуктивность в обычных
повседневных делах. Часто выявляли и склонность к негативной оценке
14
ситуации. Согласно МКБ-10 указанные состояния были определены примерно в
равной степени в рубрики: F43.20 (кратковременная депрессивная реакция),
F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция) и F43.22 (тревожнодепрессивная реакция). У детей доля указанных нозологий составила 33%, 32%
и 35%; у подростков – 33%, 31% и 36%, соответственно.
Данные ретроспективного анализа и очной клинической беседы с
анкетированием позволили выделить основные социально-психологические и
клинико-психопатологические детерминанты детско-подростковых парасуицидов в Забайкалье: подростковый возраст; женский пол; проживание в городе;
многодетная / неполная / социально неблагополучная / псевдоблагополучная
семья; дисгармоничное воспитание (в 73% случаев; p<0,001); наличие
психологического конфликта в системе значимых отношений как
непосредственная «пусковая» причина суицидальной попытки (у 45%
респондентов диагностирован критический уровень межличностных проблем;
p<0,02); особенности темперамента в виде умеренной экстра / интраверсии с
высоким уровнем нейротизма (т.е. меланхолический и холерический типы –
32% и 34%, соответственно); наличие акцентуации характера (у 79% детей),
преимущественно «тормозного круга» (у 64% респондентов); низкий
образовательный уровень; алкогольное опьянение на момент совершения
попытки (у 23%); совершение попытки в дневные и вечерние часы (в 74%
случаев, p<0,001); по месту проживания в квартире (91%, p<0,001).
Наиболее распространенным способом парасуицида являлось отравление
лекарственными препаратами (89,5%, p<0,001), в основном полимедикаментозное (38,5%, p<0,02). При этом отмечено, что суицидальные попытки у детей до
15 лет носят более опасный для жизни характер, чем у старших сверстников (в
особенности это касается подростков-мальчиков).
ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ.
При помощи сплошного одномоментного скринингового обследования
детей и подростков в возрасте от 14 до 18 лет, проживающих в краевом центре
Забайкалья (г. Чита), наличие суицидальных тенденций выявлено более чем у
половины респондентов (61%). При этом у 14-16 летних они были, главным
образом, неосознанными (антивитальные переживания и пассивные
суицидальные мысли), а у 17-18 летних – представлены суицидальными
замыслами и намерениями. 7% респондентов указали в анкете наличие в
прошлом суицидальных попыток.
Анализ гендерных особенностей показал, что у девочек суицидальные
тенденции более сформированы по сравнению с мальчиками (69% против 43%,
соответственно, p<0,05). Отмечена зависимость суицидального поведения от
уровня образования респондентов: показатели были более высокими в обычных
школах по сравнению с профильными и в профессиональном училище (ПУ) по
сравнению с ВУЗами. При этом количество суицидальных попыток в анамнезе
среди учащихся ПУ было в 3 раза выше, нежели в других образовательных
учреждениях (18%).
15
Доказано, что наиболее характерными для детей и подростков
просуицидальными («пусковыми») мотивациями являются «невыносимость
страдания» и «манипуляция другими» (у 25% и 26% респондентов,
соответственно). Среди антисуицидальных (сдерживающих) мотиваций были
как конструктивные (моральная, когнитивная и религиозная – у 78%, 77% и
76% респондентов, соответственно), так и незрелые, однако психологически
наиболее приемлемые для детско-подросткового возраста (этическая,
нарциссическая, ожидание перемен к лучшему – у 78%, 77% и 75% лиц,
соответственно).
Наиболее значимыми в «суицидогенезе» для детей и подростков края
являются ситуации межличностных (проблемы со сверстниками и взрослыми в
школе / детском доме) и внутриличностных конфликтов (чувство собственной
неполноценности, потеря смысла жизни). Доказано, что у подростков с
выраженными суицидальными тенденциями имеется значительное снижение
адаптивного потенциала личности (от 13,5 при отсутствии аутоагрессивных
тенденций до 6,3 при суицидальных замыслах и намерениях (p<0,01). У лиц,
имеющих в анамнезе суицидальные попытки, отмечено снижение суммарного
адаптивного потенциала в 4,5 раза (от 14,1 до 3,2; p<0,01).
Выявлено, что суицидальные тенденции более выражены у респондентов
с другими формами аддиктивного поведения: у лиц с систематическим
употреблением алкоголя и систематическим употреблением с вредными
последствиями (суицидальные намерения выявлены у 64% лиц против 24% у
трезвенников; p<0,05); у лиц с компьютерной игровой зависимостью
(суицидальные намерения отмечены у 56% респондентов против 40% у «не
играющих, мало и редко играющих»; p<0,05).
Отмечена прямая зависимость формирования аутоагрессивных тенденций
от эмоционального состояния обследуемых: рост суицидальных намерений от
37% до 70% при депрессии (p<0,01) и от 34% до 64% – при усилении тревоги
(p<0,02),. Указанные закономерности подтверждают многочисленные данные
литературы о коморбидности суицидального поведения, эмоциональных
расстройств и других форм девиантного поведения в детско-подростковом
возрасте (Личко А.Е., 1985; Мамцева В.Н., 2003; Кошелева Г.Г. и соавт., 2005;
Сахаров А.В., 2007; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008; Sarchiapone M. et al,
2007).
Установлено, что аутоагрессивные тенденции более выражены у
респондентов, воспитывающихся в авторитарных условиях (суицидальные
намерения и замыслы выявлены у 79% респондентов; p<0,01 при сравнении с
другими типами воспитания) и условиях эмоциональной депривации
(суицидальные намерения и замыслы отмечены у 61% обследованных; p<0,05
при сравнении с другими типами воспитания).
Следует отметить, что оба указанных фактора воспитания
(эмоциональная депривация и авторитарное) неизбежно присутствуют при
воспитании в детском доме. Выявлено, что у воспитанников детских домов
суицидальный риск в 3 раза выше по сравнению со сверстниками из семей
(p<0,01).
16
ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ БУРЯТСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В
ЗАБАЙКАЛЬЕ.
1) Анализ динамики завершенных суицидов у лиц от 0 до 19 лет,
проживающих в Агинском районе, выявил, что за последние 13 лет (19992011 гг.) показатели были крайне нестабильными, различаясь от года к году в
два и более раз. Начиная с 2003 года, показатели стабильно превышают
соответствующие по РФ, а в течение последних трех лет (2009-2011 гг.) и
показатели по краю. Максимум завершенных самоубийств в Агинском районе
зарегистрирован в 2009 году – 57,3 на 100 000 соответствующего населения, это
в 2,8 раза выше такового по Забайкальскому краю (рис. 3).
Общие социально-демографические закономерности завершенных
суицидов у лиц до 19 лет из Агинского района в целом соответствуют таковым
в Забайкальском крае. Обращает на себя внимание сверхвысокий уровень
завершенных суицидов у девушек. Гендерное соотношение по данным бюро
СМЭ Могойтуйского района составляет 1,5 : 1 в пользу мальчиков, в
Забайкальском же крае таковое составляет 3 : 1.
Ведущим способом завершенных самоубийств, как и в Забайкальском
крае, является самоповешение (в 94% случаев; p<0,001).
2) За последние 6 лет (2006-2011 гг.) в соматический стационар Агинской
окружной
больницы
по
поводу
суицидальной
попытки
были
госпитализированы 14 респондентов в возрасте до 18 лет. Все они оказались
подростками. Анализ результатов позволил выделить особенности
парасуицидов у детей и подростков Агинского района (в отличие от таковых у
респондентов Забайкальского края в целом):
- Меньшее разнообразие способов попытки: у всех 100% респондентов
Агинского района зарегистрированы случаи самоотравления; в Забайкалье
также преобладали случаи самоотравлений (85%), однако пятая часть
подростков выбирали и другие способы совершения самоубийства. Меньшее
количество
групп
использованных
веществ
(полимедикаментозное,
психотропными
препаратами
и
противотуберкулезным
препаратом
изониазидом); в Забайкалье же отмечено более пяти способов самоотравления.
- Парасуициденты из Агинского района почти в два раза чаще (по
сравнению с респондентами края) поступали в стационар в состоянии тяжелой
степени (35% против 19% респондентов из края, соответственно; p<0,01).
- На момент совершения суицидальной попытки в алкогольном
опьянении находился лишь 1 подросток Агинского района (8%); в
Забайкальском же крае – 23% респондентов (в 3 раза больше, p<0,01).
3) Проспективный анализ суицидальных тенденций и детей и подростков
14-18 лет, проживающих в административном центре Агинского района
(пос. Агинское), показал, что таковые ниже по сравнению со сверстниками из
краевого центра. Суицидальные замыслы и намерения выявлены у 22%
(p<0,001) респондентов пос. Агинское, что в два раза ниже по сравнению с
респондентами из Читы (46%). Общие социально-демографические
закономерности в целом соответствуют таковым в краевом центре.
17
Отмечено, что у респондентов пос. Агинское, по сравнению с детьми и
подростками краевого центра, просуицидальные мотивации находятся на
низком уровне (не более чем у 9% респондентов) и нет выраженного
преобладания какой-либо. При этом, однако, отмечено, что антисуицидальные
факторы у обследуемых бурятской национальности сформированы хорошо и не
отличаются от таковых у сверстников г. Читы. Среди антисуицидальных
мотиваций основными являются моральная, когнитивная и религиозная – у
72%, 85%, 80% респондентов (зрелые); а также этическая, нарциссическая и
ожидание перемен к лучшему – по 77% (незрелые мотивации).
Таким образом, особенностью суицидального поведения детей и
подростков бурятской национальности, проживающих в Забайкалье, является
сдвиг его в сторону более тяжелых форм – замыслов, намерений и следующих
за ними суицидальных действий. Об этом свидетельствуют высокие показатели
завершенных самоубийств и более брутальные способы парасуицидов
(попытки носят скорее истинный, а не демонстративно-шантажный характер).
Низкий суицидальный риск в общей популяции детей и подростков бурятской
национальности также не является позитивной тенденцией, а лишь
свидетельствует о сокращении продолжительности периода формирования
суицидальных тенденций, косвенно подтверждая высказанную гипотезу.
Так, если у детей и подростков русской национальности мы можем
проследить этапы формирования аутагрессивных тенденций (антивитальные
переживания → пассивные суицидальные мысли → замыслы → намерения →
действия), то у респондентов бурятской национальности как таковые этапы
отсутствуют и суицидальные намерения формируются в более сжатые сроки.
ФАКТОРНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ КРАЯ.
При помощи статистического анализа (клинико-эпидемиологический,
корреляционный, многофакторный пошаговый регрессионный) доказано, что
основными факторами предиспозиции к суицидальному поведению в детскоподростковой популяции Забайкальского края являются микросоциальные, из
которых наиболее значимым является дисгармоничное воспитание
(авторитарное, эмоциональная депривация, гипоопека, в неполной семье).
Однако, наличие социальной предиспозиции (дисгармоничного
воспитания) не является обязательным для формирования «суицидальной
личности». Вероятно, в ряде случаев имеет место биологическая (генетическая)
уготованность к суицидальной модели поведения в стрессовой ситуации. В
частности, таковую можно предположить у респондентов изучаемого
бурятского (Агинского) района края практически отсутствовали случаи
дисгармоничного воспитания, однако отмечен сдвиг суицидального поведения
у детей и подростков (по сравнению с таковым в крае) в сторону более тяжелых
форм (замыслов, намерений и следующих за ними суицидальных действий).
В структуре личности потенциального суицидента основу составляют
искаженные потребности (блок «направленность») – дисбаланс про- и
антисуицидальных мотиваций. Среди просуицидальных мотиваций у детей и
18
подростков наиболее значимыми являются анестетическая (невыносимость
страданий) и инструментальная (манипуляция другими), которые в
последующем определяют истинный или демонстративно-шантажный характер
попытки. Дисбаланс мотиваций закономерно приводит к появлению
суицидальных тенденций – антивитальных переживаний, пассивных
суицидальных мыслей, а затем суицидальных замыслов.
В формировании стиля поведения обращают на себя внимание
особенности темперамента с высоким уровнем нейротизма (холерик и
меланхолик) и характера (акцентуации «тормозного круга»). Указанные
особенности
определяют
впоследствии
недостаточные
адаптивные
возможности личности и низкую самооценку.
Искажение «направленности» и «стиля» закономерно определяют и
особенности «возможностей» личности, которые проявляются в виде т.н.
«аффективной логики», а клинически зачастую в виде психологических защит.
«Суицидальная личность», однако, может и не совершить самоубийство.
Срыв адаптации обычно происходит под влиянием психотравмирующих
факторов, в роли которых выступают внутриличностные, межличностные
конфликты. При этом особую роль играет проблема зависимости от ПАВ (это
как «потрет» семьи подростка и условий, в которых он живет; так и
употребление ПАВ самим подростком). Итогом срыва адаптации является
формирование суицидального намерения, а в скором времени и действия
(попытки). При этом возможно развитие коморбидной патологии:
эмоциональные нарушения (тревожные расстройства, депрессия и др.) и
различные формы аддикций (в первую очередь, алкогольная).
Структура «суицидальной личности» и описанная факторная
обусловленность ее формирования представлена на рисунке 3.
Полученные
данные
свидетельствуют
о
необходимости
совершенствования в Забайкальском крае оказания медицинской и психологопедагогической помощи детям и подросткам, находящимся в кризисных
ситуациях. Предварительные результаты проведенной работы доложены на
совместных совещаниях Министерства здравоохранения и Министерства
образования Забайкальского края (в том числе, на совещаниях с директорами
ПУ региона и психолого-педагогическим персоналом образовательных
учреждений). В 2008 году подписано соглашение с Министерством
образования, науки молодёжной политики Забайкальского края по изучению
отклоняющегося поведения у воспитанников интернатных учреждений.
В 2010 году МЗ региона организован и начал работу межведомственный
совет по суицидологии, где в рамках тематических заседаний доложены и
обсуждены предварительные результаты настоящего исследования. На
настоящий момент уже имеются некоторые результаты работы совета. Так, 12
марта 2012 года было принято распоряжение МЗ Забайкальского края №463 «О
мониторинге законченных случаев суицидальных попыток».
19
Провоцирующий
фактор (психотравма)
Коморбидная
психопатология
Тревога, депрессия,
др. аддикции.
Сверхактуальные проблемы:
- ●зависимость от ПАВ (!)
- ●неразделенная любовь
- ●проблемы в школе, кризис
самоопределения
- ●конфликты с окружающими
- ●проблемы
ё в семье
- ●чувство неполноценности
- ●противоправные действия
Влияние факторов (расчет на
все указанные проблемы):
- сила (К) 2,0
- доля (%) 20
- степень (ИК) 60,0
Социальные
предпосылки
! -дисгармоничное
воспитание
Влияние фактора:
- сила (К) 1,7
- доля (%) 23
- степень (ИК) 39,1
- авторитарное
(● β=0,54±0,12; r=0,8)
Суицидальная
попытка
Намерение
Срыв
адаптации
Направленность
Стиль
Осознанные
суицидальные тенденции
Снижение
адаптивного
потенциала,
низкая
самооценка
Неосознанные
суицидальные тенденции
Характер
(акцентуации
«тормозного
круга»)
Темперамент
(холерик,
меланхолик)
Возможности
Из просуицидальных
мотиваций наиболее
значимы
инструментальная и
анестетическая
Психологические
защиты
«Аффективная
логика»
Дисбаланс про- и антисуицидальных мотиваций
- эмоцион. депривация
(● β=0,580,14; r=0,7)
- гипоопека
(● β=0,470,11; r=0,6)
- неполная семья
Биологические предпосылки
Генетическая предрасположенность и др.
(● β=0,42 0,12; r=0,7)
Рисунок 3. Структура «суицидальной личности» и основы ее
формирования
Прим.: обозначения ● - присутствие факторов у лиц русской
национальности
β - коэффициент регрессии; r - коэффициент ранговой корреляции; К коэффициент отношения правдоподобия и ИК - интегральный коэффициент
(из анализа по Б.Д. Петракову, Б.Д. Цыганкову);
сила, доля и степень влияния представлены для лиц с осознанными
суицидальными тенденциями; курсивом обозначены данные литературы
20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования по изучению социальнодемографических,
клинико-эпидемиологических
и
этнокультуральных
особенностей суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского
края позволяют сделать следующие важные выводы:
1. Уровень смертности по причине самоубийств у детей и подростков в
Забайкальском крае кратно выше, чем в РФ. В динамике за последние 13 лет
можно выделить два периода: 1) увеличение показателей (1999-2003 гг.) с
максимальным уровнем в 2002 году (30,2 на 100 000); 2) некоторое снижение –
от 26,4 в 2004 году до 16,9 на 100 000 в 2010 году. В 2011 году показатель вновь
увеличился (24,3 на 100 000), однако оценивать его можно лишь в динамике.
Описанные тенденции, вероятно, связаны с социально-экономической
нестабильностью в регионе.
Большую часть суицидентов составляют: мальчики; подростки;
респонденты из сельской местности. Наиболее распространенным способом
завершенных самоубийств является самоповешение. Суициды совершаются в
вечерние и дневные часы. Более трети самоубийств дети и подростки
совершают в состоянии алкогольного опьянения.
2. За период с 1995 по 2011 гг. в стационары краевого центра Забайкалья
(г. Чита)
по
поводу совершенной
суицидальной
попытки
были
госпитализированы 584 ребенка и подростка, среди которых преобладали
девочки, подростки. Большая часть парасуицидов совершены в вечерние и
дневные часы, в квартире по месту проживания; пятая часть в состоянии
алкогольного опьянения. По способу – это чаще случаи полимедикаментозного
отравления лекарственными препаратами.
Клинически у большей части парасуицидентов диагностировано наличие
пограничной психической патологии с нарушениями волевых и аффективных
психических процессов. Наиболее часто это «реакция на тяжелый стресс с
нарушением адаптации» (F43.20, F43.21, F43.22). У 13% респондентов выявлен
отягощенный семейный анамнез по суицидам, 11% совершили попытку
повторно.
3. По результатам скринингового анализа суицидальные тенденции
выявлены у 61% детей и подростков 14-18 лет, при этом в 46% случаев они
достигают уровня суицидальных замыслов и намерений. Суицидальный риск
более выражен: у девочек; старших подростков; респондентов с низким
уровнем образования; детей из дисгармоничных семей; воспитанников детских
домов.
Ведущими просуицидальными мотивациями у детей и подростков
являются «невыносимость страдания» и «манипуляция другими». Среди
антисуицидальных имеются как конструктивные (религиозная, моральная,
когнитивная), так и психологически приемлемые для детско-подросткового
возраста (ожидание перемен к лучшему, нарциссическая и этическая).
4. Особенностью суицидального поведения детей и подростков бурятской
национальности, проживающих Забайкальском крае, является сдвиг его в
21
сторону более тяжелых форм (замыслов, намерений и следующих за ними
суицидальных действий), о чем свидетельствуют:
- показатели завершенных самоубийств у детей и подростков,
превышающие таковые по Забайкальскому краю в 2,8 раз;
- более брутальные способы парасуицидов и, соответственно, тяжелое
соматическое состояние при поступлении в стационар; меньшее количество
попыток в состоянии алкогольного опьянения;
- низкий суицидальный риск, выявленный при скрининговом
обследовании детей и подростков, также не является позитивной тенденцией, а
свидетельствует о сокращении продолжительности периода формирования
суицидальных тенденций.
5. Основными факторами предиспозиции к суицидальному поведению в
детско-подростковой популяции Забайкалья являются микросоциальные, среди
которых наиболее значимо дисгармоничное воспитание (в неполной семье;
авторитарное; эмоциональная депривация; гипоопека). У респондентов
бурятской национальности большее значение имеет биологическая
уготованность к суицидальной модели поведения в стрессовой ситуации, а роль
микросоциальных факторов незначительна.
Взаимодействие биологических и социальных факторов способствует
формированию особой структуры личности потенциального суицидента:
искаженные потребности (дисбаланс про- и антисуицидальных мотиваций) и
низкий адаптивный потенциал. Срыв адаптации происходит под влиянием
психотравмирующих факторов (внутриличностные, межличностные, семейные
конфликты), формируется коморбидная патология (чаще это алкогольная
зависимость, тревожные и депрессивные расстройства). При этом наиболее
подвержены суицидальной реакции на стресс девочки и старшие подростки.
Практические рекомендации
1. Выявленные особенности про / антисуицидальных мотиваций можно
использовать при проведении психокоррекционной / психотерапевтической
работы с несовершеннолетними парасуицидентами, а также при проведении
психопрофилактической работы в общей популяции детей и подростков.
Основной задачей психопрофилактики суицидального поведения
является сведение к минимуму просуицидальных мотиваций (как пусковых
факторов суицидогенеза) – анестетической и инструментальной; и
одновременно
–
повышение
эффективности
антисуицидальных
(сдерживающих) мотиваций. При этом необходимо делать упор на наиболее
конструктивные антисуицидальные мотивации: моральную, религиозную и
когнитивной надежды.
При проведении скрининговых обследований, направленных на
выявление суицидальных тенденций и социально-психологической адаптации в
группах детей и подростков необходимо особое внимание обращать на
респондентов группы «социального риска»: дети из неполной, социально
22
неблагополучной или дисгармоничной семьи (воспитание по типу гипоопеки,
эмоциональной депривации, авторитарное).
2. Для диагностики суицидального риска у детей (начиная с дошкольного
возраста)
целесообразно
использовать
следующие
проективные
психологические методики:
- Тест «Рука» в модификации для детей (Семаго Н.Я., Семаго М.М.,
2007). Процедура проведения и интерпретация включает определение «профиля
личности» и расчет трех интегральных коэффициентов (тревожности /
агрессии, психической активности и дезадаптации).
- Рисуночный тест «Человек под дождем». Методика проведения
стандартная (Юринова Н., 2000). Оценка в два этапа: стандартная
сравнительно-описательная (Юринова Н., 2000) и балльная (Злова Т.П. и соавт.,
2011).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суицидальные мотивации у лиц с аутоагрессивными действиями /
Т.П. Злова, В.В. Ахметова, В.С. Попова, А.Н. Ишимбаева // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию
образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной
медицины». – Чита, 2008. – С.243-244.
2. Социально-психологические аспекты суицидального поведения у
подростков г. Читы / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, М.В. Злова, Л.Ю. Фомина,
А.Н. Ишимбаева // Психическое здоровье детей и подростков (клиникоэпидемиологические
и
биологические
аспекты):
тезисы
докладов
межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 27 апреля 2010
года). – С.82-84.
3. Злова Т.П. Суицидальные тенденции у подростков Забайкальского
края: группы риска / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // XV Съезд
психиатров России, 9-12 ноября 2010 года: материалы съезда. – М. :
МЕДПРАКТИКА-М, 2010. – С.340.
4. Злова Т.П. Суицидная смертность у детей в Забайкальском крае:
структура, динамика за 15-летний период (по материалам бюро СМЭ) /
Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // Суицидология. – 2010. – №1. –
С.9-10.
5. Факторы суицидального риска у подростков, воспитывающихся в
условиях детских домов (г. Чита, Забайкальский край) / В.В. Ахметова,
Н.В. Говорин, Т.П. Злова, А.Н. Ишимбаева // Суицидология. –2010. – №1. –
С.28-29.
6. Тест «Рука» в диагностике ауто- и гетероагрессии у воспитанников
детских домов (как социально неблагополучной группы) / В.В. Ахметова,
Н.В. Говорин, Т.П. Злова, А.Н. Ишимбаева // Академический журнал западной
Сибири. – 2010. – №4. – С.46-47.
23
7. Злова Т.П. Эпидемиология и структура завершенных суицидов у
детей Забайкальского края / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева //
Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – №2. – С.4-9.
8. Злова Т.П. Социально-психологические аспекты суицидального
поведения подростков Забайкальского края / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н.
Ишимбаева // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и
лекарство», Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). – 2011. – С.312.
9. Злова Т.П. Тревожные и депрессивные расстройства (в том числе,
суицидальные тенденции) у детей с соматическими заболеваниями / Т.П. Злова,
В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // Тюменский медицинский журнал, 2011. –
№2. – С.36-37.
10. Влияние семейного воспитания на формирование аддиктивного
поведения подростков / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева, О.П.
Ступина // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №4. – С.49-51.
11. Злова
Т.П.
Психологическая
экспресс-диагностика
суицидального риска у детей / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева
// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – №5. – С.40-42.
12. Ишимбаева А.Н. Незавершенные суициды у подростков
Забайкальского
края:
социально-психологические
и
клиникопсихопатологические характеристики / А.Н. Ишимбаева, Т.П. Злова,
В.В. Ахметова // Актуальные вопросы психиатрии: тез. докл. Российской
научно-практ. конф. (Чита, 25—26 октября 2011 г.) / под ред. В.Я. Семке,
Н.В. Говорина. – Томск, Чита : Иван Федоров, 2011. – С.81-83.
13. Злова Т.П. Социально-психологические особенности незавершенных
суицидов у детей и подростков (Забайкальский край, г. Чита) / Т.П. Злова,
В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // Суицидология. – 2011. – №2. – С.27-28.
14. Злова Т.П. Социально-психологический портрет подросткапарасуицидента (г. Чита, Забайкальский край) / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н.
Ишимбаева // Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии:
сборник
тезисов
докладов
межрегиональной
научно-практической
конференции, посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ «Алтайский
краевой психоневрологический диспансер для детей». – Барнаул : ГБОУ ВПО
АГМУ, 2012. – С.28-31.
15. Ишимбаева А.Н. Суицидальное поведение у детей и подростков
Забайкальского края / А.Н. Ишимбаева // Сборник Трудов победителей и
участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. – Суздаль, 2013. –
С.22-24.
24