Report_Order

Приложение 3
к приказу № 240-_________ от 2015
ЗАЯВКА №______
на размещение закупки
Предмет (объект) закупки:
______________________
Способ размещения:
Запрос котировок/предварительных отбор
Общая сумма закупки:
_______________________
Государственный заказчик:
_____________________
Регистрационный номер заказчика:
Адрес места нахождения: _________________________
Почтовый адрес: _______________________
Телефон: __________________
Факс: __________________
ИНН: _________________
КПП: __________________
e-mail: ___________________
Банковские реквизиты: р/с к/с в БИК
Ответственное лицо: _______________________
Контактное лицо:______________________ тел._______________ e-mail:__________________
Источник финансирования:
________________
(Орган государственной власти)
подтверждает лимиты бюджетного финансирования
Должность и Ф.И.О. руководителя государственного заказчика
()
М.П.
Подпись
Дата
"____ "______________20___г.
(подтверждение лимитов бюджетного финансирования осуществляются органами государственной
власти для получателей бюджетных средств, которых они уполномочили на размещение заказав и
финансируют)
Неотьемлемой частью заявки являются формы № 1,2,3,4
Должность
Подпись
Ф.И.О. руководителя государственного заказчика
М.П.
Форма № 1
Информация о закупке
_____________________________
(наименование государственного заказчика)
1
Наименование объекта закупки
2
Информация о контрактной службе или Контрактном управляющем
3
Источник финансирования
4
Количество поставляемого товара, объема выполняемых работ, оказываемых услуг
5
Краткое наименование закупки
6
Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
7
Обоснование начальной максимальной цены контракта
8
Срок поставки товара, завершения выполнения работ, оказания услуг
9
Требования к объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
10
Требования к сроку предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
11
Форма, срок и порядок оплаты контракта
12
Обладание участником закупки исключительными правами на результаты
интеллектуальной деятельности
13
Возможность изменить условия контракта
14
Возможность заказчика принять решение об одностороннем отказе от исполнения
контракта в соответствии с гражданским законодательством
15
Нац. режим в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.07.2014 № 656
16
Нац. режим в соответствии с Приказом Минэкономразвития России от 25.03.2014 № 155
17
Нац. режим в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.02.2015 № 102
18
Ограничения участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя),
установленные в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ
19
Преимущества
20
Порядок предоставления обеспечения исполнения контракта
21
Сроки возврата денежных средств, внесенных для обеспечения исполнения контракта
22
Информация о банковском сопровождении
23 Условия заказчика
24 Предложение по составу котировочной комиссии
Должность
Подпись
Ф.И.О. руководителя государственного заказчика
Форма №2
Обеспечение заявки на участие в закупке, обеспечение исполнения контракта
№ п/п
Начальные (максимальные) цены
контрактов(лотов), руб
Название лота
1
.
Обеспечение заявки не установлено.
Обеспечение исполнения контракта :
-не установлено/
.- равно ______% что составляет: _____________руб.
в ГРКЦ ______________
р/счет:_______________
л/счет:_______________
БИК:________________
Обеспечение гарантий не установлено.
Должность
Подпись
Ф.И.О. руководителя государственного заказчика
Форма № 3
Перечень товаров, работ, услуг входящих в лоты их количество и стоимость
№ № Код и наименование по Перечень товаров, Ед. изм. Кол-во Цена за ед.
Стоимость,
лот п/п
ОКПД
работ, услуг
изм.
руб
а
1
1
2
Итого по лоту № 1
Итого по всем лотам:
Должность
Подпись
Ф.И.О. руководителя государственного заказчика
Форма № 4
УТВЕРЖДАЮ
Государственный заказчик (заказчик)
___________________________________
___________________/______________
(Ф.И.О.)
(подпись)
«____»____________20___ г.
м.п.
Наименование, описание объекта закупки,
дополнительные условия заказчика, проект контракта, обоснование НМЦК
№
лота
1
2
Наименование, описание
объекта закупки
(перечень товаров, работ, услуг)
Требования заказчика по техническим, функциональным,
качественным характеристикам товаров, работ и услуг
Дополнительные условия заказчика
Соответствие требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской
Федерации к лицам, осуществляющим поставку товара, выполнение работы, оказание
услуги, являющихся объектом закупки
Отсутствии в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
информации об участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах
коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного
исполнительного органа участника закупки - юридического лица.
4
Проект контракта (отдельный файл)
Обоснование НМЦК для запроса котировок (отдельный файл)
Осуществляется в соответствии с Приказом Минэкономразвития России от 02.10.2013 № 567 «Об
утверждении Методических рекомендаций по применению методов определения начальной
(максимальной) цены контракта, цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком
(подрядчиком, исполнителем)».
В случае применения метода сопоставимых рыночных цен заполняется в рекомендуемой форме.