АНКЕТА ЗАЕМЩИКА - Национальный стандарт

ООО КБ «Национальный стандарт»
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА.
полное наименование Заемщика (на русском языке)
сокращенное наименование (рус.)
полное наименование Заемщика (на английском языке)
сокращенное наименование (англ.)
Организационно-правовая форма
(в случае перерегистрации указываются данные до
перерегистрации и, ее причины):
Код субъекта кредитной истории
№ регистр. свидетельства:
дата
регистрации:
ИНН:
ОКПО
Местонахождение Заемщика, почтовые реквизиты
телефон
факс
Фактический адрес Заемщика, почтовые реквизиты
телефон
факс
1.1. Общая информация о Заемщике:
Собственники предприятия (учредители, крупнейшие акционеры), указываются более 5%:
Юридические лица
Наименование юридического лица
Местонахождение
Юридического
лица
Род деятельности
юридического лица
Размер уставного фонда
юридического лица
(тыс.руб.)
Доля юридического лица в
уставном фонде Заемщика (%)
1.
2.
3.
Физические лица
ФИО физического лица
1.
Паспортные данные
доля в уставном фонде Заемщика (в %)
2.
3.
1.2. Наличие дочерних и зависимых компаний
Наименование дочерней компании
Доля предприятия в ее капитале, %
Наименование зависимой компании
Доля предприятия в ее капитале, %
1.3. Является
ли
частью
____________________________________________________________
холдинга*
* (если да, то описать структуру холдинга)
1.4. Банковские реквизиты Заемщика:
Наименование банка
Местонахождение банка
реквизиты банка
Основной
банк
Заемщика
№ расч. счета в основном банке Заемщика
№ текущего вал. счета в основном банке
Cчета в других банках Заемщика
№
наименование банка
местонахождение
п/
банка
п
реквизиты банка
номер счета
дата
открытия
счета
цель использования счета
стр. 1 из 4
ООО КБ «Национальный стандарт»
1
2
3
1.3. Руководящий состав предприятия-Заемщика:
Генеральный директор:
ФИО
дата вступления
в должность
образование с указание
учебного заведения
телефон рабочий/ мобильный телефон
Предыдущее место работы
должность
период работы (с ; по)
Заместитель генерального директора:
ФИО
дата вступления
в должность
образование с указание
учебного заведения
телефон рабочий/ мобильный
телефон
Предыдущее место работы
должность
период работы (с ; по)
Главный бухгалтер:
ФИО
дата вступления
в должность
образование с указание
учебного заведения
Предыдущее место работы
телефон рабочий/ мобильный телефон
должность
период работы (с ; по)
Как часто происходит смена
руководства и причины
1.4. Персонал предприятия-Заемщика:
Количество трудящихся
Возрастные границы персонала
(от;до)
Средний
персонала
возраст
Квалификация персонала (количество сотрудников с
высшим образованием и т.д.)
1.5. Описание основной деятельности Заемщика и качественный уровень управления на предприятии:
Отраслевая принадлежность
Продукция, производимая
вид оказываемых услуг
Заемщиком,
Продолжительность сезона (если есть)
1.
2.
3.
4.
Лицензии (наименование; цели использования)
№
Дата выдачи
Результаты работы и достигнутые успехи Заемщика
Продолжительность работы
на российском рынке (лет;
мес.)
Продолжительность работы
на других рынках кроме
российского (лет; мес.)
Доля
Заемщика
российском рынке (%)
на
Доля Заемщика на других рынках (с обязательным
указанием стран) кроме российского в %
Наименование отрасли экономики в которой работает Заемщик ________________________________
Состояние отрасли экономики в которой работает Заемщик ___________________________________
(развивающаяся, стабильная, неразвивающаяся)
Доля рынка, занятого Заемщиком __________________________________________________________
Уровень конкуренции на рынке котором работает Заемщик ___________________________________
(низкий, средний, высокий)
Конкурентоспособность выпускаемой продукции ____________________________________________
стр. 2 из 4
ООО КБ «Национальный стандарт»
Зависимость Заемщика от поставщиков ______________________________________________________
(слабая, средняя, сильная)
Зависимость Заемщика от потребителей ______________________________________________________
(слабая, средняя, сильная)
Наличие судебных исков в отношении Заемщика _____________________________________________
(имеются, не имеются)
1.6. Отдельные финансовые показатели:
Валюта баланса Заемщика (на
последнюю отчетную дату) в
тыс. руб.
Выручка от реализации за
последний отчётный год тыс. руб.
Полученная прибыль (убыток- со
знаком минус) за год в тыс. руб.
Полученная прибыль (убыток- со
знаком минус) на последнюю
отчетную дату в тыс. руб.
Общий оборот денежных средств Заемщика по всем счетам во всех банках за последние 3 месяца до даты составления анкеты:
Наименование
№ счета
Расчетный счет (в тыс.)
Валютный счет (в тыс.)
Другие счета(вкл.ссуд;в тыс)
Банка
по дебету
по кредиту
по дебету
по кредиту
по дебету
по кредиту
Итого
1.7.Сведения об основном имуществе Заемщика:
Недвижимость (собственность и аренда):
Описание
Местонахождение
недвижимости
Недвижимости
Собственность
№ и дата
№ договора
свидетельства
аренды с
на право
Москомземом
собственности
№ и дата
договора
аренды
Аренда
Наименование и
местонахождени
е арендодателя
Срок
аренды
(мес)
1.8.Инвестиционная деятельность:
Ценные бумаги:
Наименован
Вид ценных
ие эмитента
бумаг
Количество
(шт)
Стоимость (тыс.руб.)
Депозитарий
Номинал
Наименова
ние
Рыночная
стоимость
Реестродержатель
Местонахож
дение
Вложения в уставный фонд (крупные пакеты акций) других организаций:
Наименование
Местонахождение
Размер
уставного Доля
Заемщика
в
организации
организации
фонда организации уставном
фонде
(в руб.)
организации (в %)
Предоставленные другим организациям займы (в т.ч. оффшорам, дочерним и т.д.):
Наименование организации
Местонахождение
Размер предоставленного займа (в
организации
рублях) и форма инвестиций
Наименование
Местонахождение
Доля организации в
уставном
фонде
Заемщика (в %)
Дата, с которой Заемщик
стал
учредителем/
акционером
Дата предоставления займа
стр. 3 из 4
ООО КБ «Национальный стандарт»
1.9.Кредитная история Заемщика:
Сведения о ранее полученных кредитах:
Банк-кредитор и его Сумма кредита Форма
местонахождение
(тыс.руб
кредитовани
/тыс. $)
я
Дата выдачи
Кредита
Дата
погашения
кредита
Кол-во
пролонгац
ий
Причина
просрочки
(пролонгации)
Заложенное имущество
(обеспечение кредита)
(в случае использования Заемщиком в своей деятельности аккредитивов, гарантий, поручительств и др. информация по ним предоставляется
аналогично порядку, указанному выше, на дополнительном листе)
1.10.Основные контрагенты Заемщика (объемы и сроки действующих контрактов ):
Действующие контракты:
Наименование
Местонахождение
поставщиков,
поставщиков,
покупателей,
покупателей,
партнеров
партнеров
Сумма
договоров
контрактов,
Цель контрактов, договоров и т.д.
1.11.Основные конкуренты:
Полное наименование конкурента
Заемщика
Местонахождение
конкурента Заемщика
Доля рынка занимаемая конкурентом Заемщика
1.12.Обременения и претензии:
Заложенное имущество:
Наименование
Местонахождение
Залогодержателя Залогодержателя
(кому
отдано
имущество
в
залог)
Наименование
заложенного имущества
Оценочная стоимость № договора
заложенного
залога
и
имущества
срок
его
действия
Выданные поручительства (гарантии):
Наименование
Местонахождение
Доля
Доля Заемщика в
организации
организации (кому организации уставном
фонде
(кому
предоставлено
в уставном организации (в %)
предоставлено
поручительство
фонде
поручительств
(гарантия))
Заемщика (в
о (гарантия))
%)
Размер
предоставленного
поручительства
(гарантии) в руб.
Местонахож-дение заложенного
имущества
Условия предоставленного
поручительства (гарантии)
Дата
предоставления
поручительства
(гарантии)
Аресты, иски (общая информации):
Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной.
Обязуемся немедленно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Уведомлены, что Банк оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных
данных, а также получения дополнительной информации.
Выражаем согласие на получение кредитных отчётов о кредитной истории в Бюро кредитных историй.
Согласны с тем, что обнаружение сокрытых или ложных сведений является достаточным условием для
прекращения рассмотрения возможности кредитования.
Дата заполнения анкеты «____» ____________ 200__г.
Руководитель
_________________/_____________ _____/
Главный бухгалтер
М.П.
_________________/__________________/
стр. 4 из 4