персональный платеж

Приложение № 3 к Приказу №____от___________2014 г.
121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● binbank@binbank.ru ● www.binbank.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ – ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ С ТЕКУЩЕГО СЧЕТА ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ
(ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПЛАТЕЖ)
1.
ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Место рождения
Вид документа:
Серия
№
Дата выдачи
Код подразделения
Кем выдан
Пол
Гражданство
ИНН (при наличии)
Являюсь ИПДЛ1
Да Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да Нет
Являюсь РПДЛ2
Да Нет
Являюсь МПДЛ3
1.1. ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента)
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Место рождения
Вид документа:
паспорт гражданина РФ Другой ______________________________
Документ, удостоверяющий личность
Серия
№
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Пол
Гражданство
ИНН (при наличии)
Доверенность
№
от
Являюсь ИПДЛ1
Да
Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да
Нет
Являюсь РПДЛ2
Да
Нет
Являюсь МПДЛ3
1.2. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)
Миграционная карта
Номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Документ, подтверждающий
Вид на жительство
Разрешение на временное проживание
Виза
Другое _____________________________
право на пребывание
Серия
№
Кем выдан
(проживание) в РФ
Дата начала срока действия права
Дата окончания срока действия права
2.
Телефон по адресу регистрации / жительства
Индекс
Адрес
 Совпадает с адресом по месту регистрации
Индекс
Адрес
Нет
E-mail
РЕКВИЗИТЫ ОТПРАВИТЕЛЯ
Номер счета платежной карты
Номер платежной карты
4.
Да
Нет
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
Адрес по месту регистрации
Адрес по месту фактического
проживания
3.
Да

   
УСЛОВИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И РЕКВИЗИТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ
(Перечисление возможно осуществить в адрес 2 (двух) получателей. ВНИМАНИЕ! Если не отмечено иное, все поля обязательны для заполнения).
4.1. ПОЛУЧАТЕЛЬ 1
(отметьте нужное)
Дата первого платежа
Дата последнего платежа
 в днях, начиная с даты осуществления первого платежа каждый __________ день
 ежемесячно в дату осуществления первого платежа
 в месяцах, начиная с даты осуществления первого платежа каждый ___________ месяц в дату осуществления первого платежа
 сумма платежа не предлагается автоматически на экране «Банкомата 24+» при совершении Персонального платежа, а определяется Клиентом в момент
совершения Персонального платежа в «Банкомате 24+».
 сумма платежа автоматически предлагается на экране «Банкомата 24+» при совершении Персонального платежа (подлежит изменению Клиентом в момент
совершения Персонального платежа).
 сумма платежа последнего совершенного Клиентом Персонального платежа автоматически предлагается на экране «Банкомата 24+» (подлежит изменению
Клиентом в момент совершения Персонального платежа).
Наименование / ФИО получателя
(юридического или физического лица)
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на карту)
Номер счета
   
ИНН (при наличии)
Наименование Банкаполучателя
Корреспондентский
счет
Сумма платежа
(цифрами)
БИК Банка-получателя /
SWIFT-код
Валюта
платежа
Рубли РФ Доллары США Евро
Назначение платежа
4.2. ПОЛУЧАТЕЛЬ 2
(отметьте нужное)
Дата первого платежа
Дата последнего платежа
 в днях, начиная с даты осуществления первого платежа каждый __________ день
 ежемесячно в дату осуществления первого платежа
 в месяцах, начиная с даты осуществления первого платежа каждый ___________ месяц в дату осуществления первого платежа
 сумма платежа не предлагается автоматически на экране «Банкомата 24+» при совершении Персонального платежа, а определяется Клиентом в момент
совершения Персонального платежа в «Банкомате 24+».
 сумма платежа автоматически предлагается на экране «Банкомата 24+» при совершении Персонального платежа (подлежит изменению Клиентом в момент
совершения Персонального платежа).
 сумма платежа последнего совершенного Клиентом Персонального платежа автоматически предлагается на экране «Банкомата 24+» (подлежит изменению
Клиентом в момент совершения Персонального платежа).
Наименование / ФИО получателя
(юридического или физического лица)
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на карту)
Номер счета
   
ИНН (при наличии)
Наименование Банкаполучателя
Корреспондентский
счет
Сумма платежа
(указать цифрами)
Клиент ____________________________
БИК Банка-получателя /
SWIFT-код
Валюта
платежа
Рубли РФ
Доллары США Евро
Банк____________________________
Назначение платежа
ДАННЫЕ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
 Бенефициарным владельцем является Клиент (Представитель Клиента) 4
 Бенефициарным владельцем является иное лицо4
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.
В случае если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указывается его ФИО
(если иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата
рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной
карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ, адрес места жительства
(регистрации) или места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика
(при его наличии))
6. ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ
6.1.
6.2. Я (или представитель
Клиента) являюсь
(а)
Я
подтверждаю,
что
владелец
счета
(счетов),
с
которых
совершается
перевод,
является
резидентом
гражданином США/у меня
______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США и указанной
(или представителя) есть
страной при условии наличия такого договора.
вид на жительство в США
(б) У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или почтовый адрес в
(если выбран ответ «да»,
США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:
необходимо заполнить форму
Нет
W-9)
Да. Укажите дополнительные сведения5:
Адрес проживания6 (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»):
Нет
Да
_________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):_______________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ______________________________________________________________
Иностранный номер налогоплательщика: _____________________________________________________________________________________
7. ДЕКЛАРАЦИЯ
7.1. На основании настоящего Заявления прошу подключить услугу периодического перечисления денежных средств и производить автоматическое перечисление
денежных средств со счета платежной карты, указанного в п.3 Заявления, в соответствии с реквизитами и информацией, указанными в настоящем Заявлении, по
факту осуществления мною персонального платежа в Банкоматах Банка «24+». Сумма перевода будет определена и подтверждена мною при осуществлении
данной операции. Я ознакомлен и согласен с тем, что:
 в соответствии с Тарифами Банка Банк за проведение периодических перечислений денежных средств имеет право списывать комиссию с моего счета,
указанного в п.3 настоящего Заявления, в безакцептном порядке;
 Банк не несет ответственность за неверно указанные мной реквизиты получателя средств в настоящем Заявлении;
 Банк оставляет за собой право не исполнять платеж в случае несоответствия условий платежа требованиям валютного законодательства РФ;
 Банк вправе провести конверсионную операцию в течение рабочего дня, по курсу, установленному Банком на день совершения операции;
 операция конверсии не будет совершаться, в случае приостановлении Банком операции безналичной продажи/покупки иностранной валюты, а также в случаях,
установленным действующим законодательством;
 перечисление денежных средств не будет осуществляться при отсутствии на счете денежных средств, достаточных для осуществления перевода и /или
удержания комиссии в соответствии с Тарифами Банка;
 если дата платежа приходится на число, которого нет в соответствующем месяце, то Банк осуществляет перечисление в последний календарный (рабочий) день
данного месяца.
Своей подписью под Заявлением я подтверждаю, что мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемой услуге и полностью разъяснены вопросы,
имевшиеся у меня по условиям осуществления периодических перечислений со счета. С Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
7.2. В случае если в п. 6.2. настоящего Заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей Декларации, на
лицо, указанное в разделе 1 настоящего Заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и подписанную форму W9.
7.3 Я подтверждаю, что:
7.3.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), с которого(ых) совершается перевод, или я
использую форму в п. 6.1. настоящего Заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или держателем счета(тов) в
иностранном финансовом институте по отношению к США;
7.3.2. Я не являюсь гражданином (гражданами) США;
7.3.3. Денежные средства, которые поступают мне на счета, открытые в Банке, не связаны с ведением торговли или бизнеса в США и не являются доходом,
получаемым мною от долевого участия в компании, являющейся резидентом США;
7.3.4. Я являюсь налоговым резидентом страны, указанной в 6.1. (а) настоящей Анкеты-заявления;
7.3.5. Я не являюсь иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами для целей осуществления брокерских операций или бартерного обмена.
2
3
ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо
РПДЛ – Российское публичное должностное лицо
МПДЛ – международное публичное должностное лицо
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента.
5
Если данные не известны, проставляется прочерк.
6
Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.
1
4
Дата и подпись Клиента (его представителя):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Клиента (его представителя) полностью)
(подпись)
(дата)
Отметки Банка:
Заявление, идентификация Клиента (его представителя) проведена, подпись верна:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность и ФИО сотрудника Банка)
(подпись)
(дата)