StatKlinHirurg_nediffer rak

Частота анапластического рака щитовидной железы в структуре других
гистологических форм рака щитовидной железы
Винник Ю.А., Горбенко В.Н., Васько А.Р., Кихтенко Е.В., Гаргин В.В.
Incidence of anaplastic tumor in structure of other histologic forms of the
thyroid gland cancer
Vinnik U.A., Gorbenko V.N., Vasko A.R., Kihtenko E.V., Gargin V.V.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
Харківська медична академія післядипломної освіти
Харьковский национальный медицинский университет
Kharkiv National Medical University
Харківський національний медичний університет
РЕФЕРАТ
Изучали показатели степени инвазивности, пролиферативной активности, уровня морфофункциональной активности ядер опухолей щитовидной железы. Исследование проведено на
операционном материале от 1343 больных с раком щитовидной железы за период с 2000 по
2013 годы.
В ходе работы были определены морфологический балл злокачественности (как критерий
оценки степени опухолевой прогрессии) и выраженность митотической активности в
клеточной популяции различных раков щитовидной железы. Самым злокачественным типом
рака щитовидной железы является недифференцированный (анапластическая карцинома).
Установлено наличие веретеноклеточной, гигантоклеточной и плоскоклеточной форм
недифференцированного рака ЩЖ. Наличие в трети гистологических препаратов участков
рака дифференцированного строения, может свидетельствовать о взаимосвязи с ранее
предшествовавшим патологическим процессом.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, морфологический балл злокачественности,
недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы.
SUMMARY
We studied the exponents of invasiveness , proliferative activity , the level of morphological and
functional activity of the nuclei of thyroid tumors . The study was conducted at the operational
material from 1343 patients with thyroid cancer from 2000 to 2013.The work identified a
morphological point of malignancy ( as a criterion for assessing tumor progression) and the severity
of the mitotic activity in the cell population of various thyroid tumors . The most malignant type of
thyroid cancer is undifferentiated ( anaplastic thyroid carcinoma) . We admitted the presence of
spindle cell , giant cell and squamous forms of undifferentiated thyroid cancer . The presence in a
third of cases in the histological preparations of differentiated parts of cancer structure , may
indicate a relationship with the previously preceded pathological process .
Key words: thyroid cancer, morphological point of malignancy, undifferentiated (anaplastic
thyroid carcinoma)
РЕФЕРАТ
Вивчали показники ступеня інвазивності , проліферативної активності , рівня морфо функціональної активності ядер пухлин щитовидної залози. Дослідження проведене на
операційному матеріалі від 1343 хворих з раком щитовидної залози за період з 2000 по 2013
роки .У ході роботи було визначено морфологічний бал злоякісності (як критерій оцінки
ступеня пухлинної прогресії ) і вираженість мітотичної активності в клітинній популяції
різних форм раку щитовидної залози. Самим злоякісним типом раку щитовидної залози є
недиференційований ( анапластична карцинома ). Встановлено наявність веретеноклітинної,
гигантоклітинної і плоскоклітинної форм недиференційованого раку ЩЗ. Наявність у
третини гістологічних препаратів ділянок раку диференційованої будови , може свідчити
про взаємозв'язок з попереднім патологічним процесом .
Ключові
слова:
рак
щитовидної
залози,
морфологічний
бал
злоякісності,
недиференційований ( анапластичний ) рак щитовидної залози.
Анапластический (недифференцированный) рак (АРЩЖ) является
одной из редких и наиболее агрессивных форм злокачественных опухолей
щитовидной
железы
(ЩЖ),
состоящий
частично
или
полностью
из
недифференцированных
клеток,
характеризуется
стремительным
экстраорганным инвазивным ростом, высокой частотой метастазирования и
крайне неблагоприятным прогнозом [1].
Считается, что недифференцированный рак возникает из слабо
дифференцированных форм, которые в свою очередь развиваются из
фолликулярных или папиллярных карцином, а также могут возникать
спонтанно
Эпителиальное
[2].
недифференцированной
карциномы
происхождение
щитовидной
подтверждено
иммуногистохимическим
сегодняшний
день
отсутствует
каждого
железы
исследованием,
единый
подход
случая
должно
при
к
этом
быть
на
интерпретации
гистологических вариантов АРЩЖ, в связи с чем, целью нашего исследования
явился анализ гистологических особенностей недифференцированных форм
рака щитовидной железы среди других форм рака данной локализации.
Материал и методы исследования. Исследование проведено на
операционном материале от 1343 больных с раком щитовидной железы
собранном
на
клинического
базе
Областной
клинической
больницы,
Областного
онкологического центра и Института общей и неотложной
хирургии АМНУ за период с 2000 по 2013 годы. Соотношение женщин и
мужчин 4,5:1. Средний возраст больных с недифференцированным раком
составил 64,37 года. Изучали микроскопическое строение опухолей.
Результаты и их обсуждение. Оценивая удельный вес различных
гистологических типов рака ЩЖ, необходимо отметить, что наши данные
совпадают с имеющимися по данной проблеме данными литературы. Так
наиболее часто встречающимся в нашем исследовании гистологическим типом
является папиллярный рак – 54,8% случаев. По данным Богдановой Т.И. и
соавт. [3] папиллярная карцинома является наиболее распространенной
опухолью щитовидной железы, составляя в странах с достаточным или
повышенным содержанием йода в воде и продуктах питания от 40 до 90% от
всех злокачественных тироидных заболеваний. Важным фактором в развитии
данной
патологии
является
радиация.
Показано,
что
более
80%
радиоиндуцированных
злокачественных
опухолей
щитовидной
железы
являются папиллярными [4,5], причем выявляются они намного чаще у
пациентов, облученных в детском возрасте [3].
Фолликулярный рак является достаточно сложной в диагностическом
отношении форма рака щитовидной железы. Это объясняет разнобой
статистических данных частоты возникновения данной опухоли – 5-40% [6].
Некоторые авторы считают, что различие в данных статистики обусловлено
различным содержанием йода в почве и воде разных регионов. Частота
возникновения фолликулярной карциномы в неэндемичных районах составляет
в среднем 5-10% злокачественных опухолей щитовидной железы, но на йоддефицитных территориях ее частота возрастает до 25-40 % [7]. В нашем
исследовании удельный вес фолликулярного рака составил 22,6% наблюдений.
Медуллярный
рак
составляет
5-12%
злокачественных
опухолей
щитовидной железы [8]. Выделяют две формы медуллярного рака –
спорадическую и семейную (наследственную) [9]. В большинстве случаев
медуллярная карцинома носит спорадический характер, на долю семейной
формы приходится 10 % всех случаев [10]. Семейная форма медуллярной
карциномы обычно является частью синдромов множественных эндокринных
неоплазий (MEN-2A, MEN-2B). У больных, помимо медуллярной карциномы
при данных синдромах могут выявляться феохромоцитома, гиперплазия
паращитовидных
желез
с
сопутствующей
С-клеточной
гиперплазией,
гиперплазия мозгового вещества надпочечников, невромы слизистых оболочек,
ганглионевромы пищеварительного тракта [3, 10]. В нашем исследовании
частота возникновения медуллярного рака составила – 14,6%.
Наименее
редко
встречающимся
типом
эпителиального
рака
по
результатам нашего исследования явилась анапластическая карцинома или
низкодифференцированный рак, удельный вес которого составил 8%. Это
согласуется
с
данными
других
авторов
[11],
согласно
которым
недифференцированная (анапластическая) карцинома составляет до 10% от
всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Считается, что
более часто такие опухоли обнаруживаются в районах зобной эндемии, то есть
в генезе их развития определенная роль принадлежит йодному дефициту [7]. Не
исключено также воздействие внешнего облучения. В частности показано, что
предварительное облучение может сокращать сроки развития опухоли, а также
способствовать
трансформации
дифференцированной
опухоли
в
недифференцированную [3].
Во
всех
случаях
последующего
гистологического
подтверждения
недифференцированного рака ЩЖ рост опухоли характеризовался быстрым
увеличением размеров шеи в области ЩЖ с прорастанием мягких тканей,
трахеи, пищевода, яремной вены, ростом в средостение, сдавлением сосудистонервного пучка, часто с проявлениями компрессионного синдрома. Быстрый
местный рост опухоли с инвазией в окружающие ткани и органы, раннее и
широкое метастазирование являются основными клиническими отличиями
анапластического карциномы от дифференцированных форм рака ЩЖ.
Продолжительность заболевания от первых ее проявлений до развития
выраженной клинической картины составляла от нескольких недель до
нескольких месяцев.
На основании проведенного макроскопического исследования, а также
после обзорной микроскопии серийных срезов тканевых образцов щитовидной
железы с различными гистологическими типами раков нами по анологии с
рядом работ [12,13] был определен так называемый морфологический балл
злокачественности (МБЗ) – как критерий оценки степени опухолевой
прогрессии. Результаты данного исследования приведены в табл. 1.
Как видим, наиболее выраженными инвазивными свойствами по всем
оцениваемым 7-ми параметрам обладает анапластический рак. На втором месте
после него стоит папиллярная карциномы. Однако, необходимо отметить, что в
разнородной группе папиллярных карцином наиболее злокачественными были
солидный и диффузно-склерозирующий варианты. Именно за счет этих форм в
группе папиллярных раков суммарный итог параметров МБЗ оказался таким
высоким.
С-клеточный
рак
занимает
промежуточное
положение
между
недифференцированными и дифференцированными формами раков [3, 6, 9].
Этот
тип
злокачественного
поражения
щитовидной
железы
обладает
относительно высоко выраженной степенью инвазии в собственную капсулу,
высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы. По данным
литературы метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи выявляются у
половины больных с медуллярным раком [3, 9].
Таблица 1
Оценка морфологического балла злокачественности различных
гистологических типов раков щитовидной железы
№
Параметр
1.
2.
Размер опухоли
Характер отграничения
опухоли капсулой
Прорастание опухолью
капсулы щитовидной
железы
Метастазы в
лимфатических узлах
Инвазия сосудов
Очаги некрозов
Степень клеточной атипии
МБЗ
3.
4.
5.
6.
7.
папил- фоллику- медул- анапласлярный лярный лярный тический
рак
рак
рак
рак
2,04
1,74
1,60
2,55
3,12
2,03
2,55
3,18
0,96
0,48
0,3
1,09
0,44
0,29
1,5
1,36
1,52
0,48
2,13
10,69
1,35
0,87
1,26
8,02
1,2
0,75
1,15
10,05
2,18
1,91
2,82
15,09
Степень выраженности митотической активности популяции опухолевых
клеток раков щитовидной железы различна. Наиболее высок митотический
индекс у АРЩЖ (рис. 1). Большое количество митозов выявляется также в
фолликулярных раках, несмотря на относительную мономорфность их клеток.
Наименьшей митотической активностью обладают клетки медуллярной
карциномы.
Рисунок 1.
Выраженность митотической активности в клеточной популяции различных
раков щитовидной железы (абсолютное число митозов на 360х10-6м2)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ПР
ФР
МР
АР
где ПР – папиллярный рак; ФР – фолликулярный рак; МР
– медуллярный рак; АР – анапластический рак.
В
ходе
нашей
работы
установлено
наличие
веретеноклеточной,
гигантоклеточной и плоскоклеточной форм недифференцированного рака ЩЖ,
в ряде случаев опухоль имела смешанное строение. Общим для всех трех форм
была высокая митотическая активность, наличие полей некрозов, высокая
инвазивность как в ткани ЩЖ, так и за ее пределами. При этом сопоставлении
гистологических
и
клинических
данных
закономерностей
взаимосвязи
установлено не было.
Следует отметить, что наличие в трети гистологических препаратов
участков
дифференцированного
строения,
может
свидетельствовать
о
взаимосвязи с ранее предшествовавшим патологическим процессом. Это
предположение созвучно мнению многих авторов, отмечавших в значительном
числе
наблюдений
развитие
анапластического
рака
на
фоне
ранее
существовавшей патологии ЩЖ, в том числе злокачественных образований.
Это позволяет утверждать, что нередко анапластическая карцинома является
заключительным этапом трансформации дифференцированных форм рака ЩЖ,
в частности папиллярной и фолликулярной аденокарциномы.
Этим может быть объяснено преобладание в исследуемой группе
больных старческого возраста. Высокая частота низкодифференцированных
форм рака у них, по-видимому, обусловлена понижением дифференцировки
рака ЩЖ при его длительном течении. Помимо этого, важным представляется
факт, что более половины всех больных наблюдались ранее эндокринологами
по поводу узлового и полинодозного эутиреоидного зоба, увеличения
щитовидной железы на протяжении от 1 года до нескольких десятков лет.
Выводы. Таким образом, можно утверждать, что АРЩЖ встречается
преимущественно среди больных пожилого возраста. Самым злокачественным
типом
рака
щитовидной
железы
является
недифференцированный
(анапластическая карцинома). Этот гистологический вариант рака обладает
наиболее высокими показателями степени инвазивности, пролиферативной
активности, уровня морфо-функциональной активности ядер.
В ходе нашей работы установлено наличие трех гистологических форм
недифференцированного
рака
щитовидной
железы:
веретеноклеточной,
гигантоклеточной и плоскоклеточной форм рака в наличии. Достоверного
клинического или прогностического значения выделения указанных нами форм
не имело.
Список литературы
1.
С.Б.
Пинский,
В.В.
Дворниченко,
(недифференцированный)
рак
О.Р.
щитовидной
Репета.
железы
Анапластический
//
Сибирский
медицинский журнал, 2008, № 8. – С.14-20.
2.
Hannallah J., Rose J., Guerrero M.A. Comprehensive literature review: recent
advances in diagnosing and managing patients with poorly differentiated thyroid
carcinoma // International Journal of Endocrinology. – 2013. - 2013:317487. doi:
10.1155/2013/317487. Epub 2013 Feb 12.
3.
Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной
железы у детей. – Киев: Чернобыльинтеринформ, 2000. – 158 с.
4.
Лушников Е.Ф., Франк Г.А., Абросимов А.Ю., Ременник Л.В. Рак
щитовидной железы у населения некоторых областей России после аварии
на Чернобыльской АЭС // Архив патологии. – 1997, №5. – С. 45-50.
5.
Абросимов
А.Ю.,
Лушников
Е.Ф.,
Франк
Г.А.
Радиогенный
(Чернобыльский) рак щитовидной железы // Архив патологии. – 2001, №4.
– С. 3-8.
6.
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека // Руководство для
врачей // Под ред. Краевского Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. –
Москва: Медицина, 1993. – Том 2, 686 с.
7.
Rosai J. Ackerman's Surgical Pathology. – 8th Edition, Ch. 9: Thyroid gland. –
St.Louis: Mosby. – 1996. – V.1. – P. 493-588.
8.
Сатылганов
И.Ж.
Веретеноклеточный
вариант
медуллярного
рака
щитовидной железы с благоприятным прогнозом // Архив патологии. –
2000, №3. – С. 42-44.
9.
Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А., Сатылганов И.Ж. Гистологические варианты
медуллярного рака щитовидной железы // Архив патологии. – 2001, №3. –
С. 10-14.
10. Ротин Д.Л., Бржезовский В.Ж., Павловская А.И., Смирнова Е.А., Анурова
О.А. Семейная форма медуллярного рака щитовидной железы // Архив
патологии. – 2003, №3. – С. 7-9.
11. Сережин Б.С., Аничков Н.М., Авдеенко Ю.Л. Анапластический рак
щитовидной железы с остеокластоподобными гигантскими клетками //
Архив патологии. – 1997, №6. – С. 50-53.
12. Трофимова Е.Б. Папиллярный рак щитовидной железы (клиникоанатомическое исследование): Дис. … канд. мед. наук. – М., 1995.
13. Свиридова Т.Е., Коган А.Е., Пальцев М.А., Середин В.П. Гистологические
и молекулярно-биологические маркеры злокачественности в различных
вариантах папиллярного рака щитовидной железы // Архив патологии. –
2002, №6. – Т. 64. – С. 19-23.