1 Все социальные риски, покрываемые обязательным социальным страхованием имеют
advertisement
1 Национальные системы тенденции развития здравоохранения в промышленно развитых странах: Все социальные риски, покрываемые обязательным социальным страхованием имеют прямое отношение к здоровью населения: случаи трудового увечья и профессиональной заболеваемости, болезни, приводящие к нетрудоспособности и инвалидности, а также случаи беременности и родов. Кроме того, ряд других социальных рисков косвенно воздействуют на здоровье граждан в случаях, связанных со старостью, с безработицей, с потерей кормильца. Существует связь между слабым здоровьем и бедностью, и наоборот. Данной зависимостью можно объяснить тот порядок, которого придерживались разработчики Конвенции МОТ 102 (1952 г.), когда медицинская помощь идет первой в списке услуг обязательного социального страхования. Справочно: В Конвенции МОТ № 102 записано, что медицинская помощь предоставляется, чтобы сохранить, восстановить или улучшить здоровье подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособность и самостоятельно удовлетворять личные потребности. Минимальный набор услуг включает: общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому, помощь специалистов в больницах или аналогичных учреждениях, стационарных или амбулаторных, при этом, предусматривается, что врачебная помощь может быть оказана вне больниц; отпуск наиболее необходимых лекарств; оказание помощи женщинам до, во время и после родов, оказываемая врачом или дипломированной акушеркой; госпитализация в случае необходимости. К этому набору помощи Конвенция МОТ № 130 (1969 г.) «О медицинской помощи и пособиях по болезни», добавляет зубопротезную помощь и медицинскую реабилитацию, включая необходимые протезы и ортопедические приспособления. Услуги здравоохранения предоставляются в натуральной форме и намного более сложным образом по сравнению с денежными пособиями в рамках других сфер социальной защиты. Потребность людей в медицинских услугах определяется состоянием их здоровья, а поэтому если они больны, то нуждаются в медицинской помощи независимо от дохода или наличия медицинского полиса. Всем и каждому должна быть открыта возможность воспользоваться медицинскими услугами. Важнейшая задача состоит в том, чтобы сделать их доступными для групп с самыми низкими доходами. Такой подход разделяют международные специализированные организации ВОЗ и МОТ, а также большинство стран мирового сообщества. Считается, что обеспечить доступность к надлежащим медицинским услугам – еще более значимая задача (более приоритетная по отношению к остальным) социальной защиты, нежели доступ к денежным пособиям. Пункт 1 статьи 25 Всеобщей декларации прав человека и гражданина от 10 декабря 1948 года предусматривает, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Статья 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 19 декабря 1966 года устанавливает, что участвующие в данном Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и принимают меры для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни. Национальные системы здравоохранения, в промышленно развитых странах, как правило, включает в свой состав системы обязательного (и добровольного) медицинского страхования, государственные (бюджетные) системы здравоохранения и частные (платные) структуры медицинской помощи. Характеристики и сочетание государственного, страхового и частного начала в национальных системах здравоохранения зависят от многих факторов: уровня 2 экономического и социального развития страны, традиций и культурных особенностей. При всем существующем их многообразии является общепризнанной точка зрения, что обеспечение равного доступа к базовым медицинским услугам относится к сфере деятельности государства. Другими словами, одной из важных функций государства является создание механизмов, институтов и законодательной базы, позволяющих пользоваться услугами здравоохранения наиболее уязвимым слоям населения (пожилым, детям и бедным категориям граждан). Системы обязательного медицинского страхования финансируются за счет страховых взносов, однако во многих странах их дополняют поступлениями из бюджетов различных уровней. Первоначально такой системой были охвачены только работающие, но впоследствии ее распространили на членов семей работников, а еще позже в ряде стран практически на все население. Что касается целей государственных систем здравоохранения, то правом на медицинское обслуживание пользуется все население, а финансируются они за счет налоговых поступлений. Первой страной, которая применила в общенациональном масштабе государственное здравоохранение, был Советский Союз (1930-е годы), потом ее создали Великобритания (1948 г.), Ирландия, скандинавские страны и страны Южной Европы. Частная медицина и частное добровольное медицинское страхование преобладают в США. Классификация (типология) применяемых систем здравоохранения В настоящее время можно выделить три основных принципиально отличающиеся системы здравоохранения. – преимущественно государственная (Великобритания); – преимущественно страховая система в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и др.; – преимущественно частная (платная) система (США). Практически ни в одной из промышленно развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, они постоянно модифицируются, получает преимущественное развитие то одна, то другая. Несмотря на разнообразие различных институтов, механизмов и их комбинаций, применяемых в странах мирового сообщества, они поддаются классификации (типологии). Например, системы здравоохранения стран-членов Европейского Союза можно отнести к следующим моделям организации: Универсалистская модель (модель Бевериджа) (Великобритания, Ирландия, Норвегия, частично Дания) – национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения, базируются на принципе равного и всеобщего доступа к всеобъемлющему комплексу услуг. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, зубные врачи и фармацевты). Модель социального страхования (модель Бисмарка) или континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) основана на традиции предпринимательства и принципах социальной солидарности. В основном она финансируется посредством отчислений с заработной платы и других общественных фондов, которые составляют примерно три четверти совокупных расходов на здравоохранение. Роль социального партнерства в управлении системой (поддержку которой оказывают представители работодателей, работников, профессиональных организаций и частных учреждений) играет важную роль12. «Южная модель» (Испания, Греция и частично Италия) – системы здравоохранения этой группы стран аналогичны странам Сообщества северных государств, хотя они менее развиты. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичная помощь). 3 По способу финансирования национальных систем здравоохранения их можно классифицировать: общие налоговые поступления национальных бюджетов (например, Великобритания, Дания, Норвегия); региональные налоговые поступления региональных бюджетов (например, Швеция); обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия); частные источники (например, США, Швейцария). На практике ни одна система не полагается исключительно на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание общественного/государственного и частного начала, соотношение между которыми различается в Германии и США, которые являют собой типичные примеры соответственно социальной модели и модели частного страхования покрываются соответствующими федеральными бюджетами на 23 и 44%. В большинстве систем финансирования, применяющих страховые механизмы, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье. В тоже время в системах частного страхования виды и качество услуг зависят от размеров уплаченных страховых взносов. В качестве аргументов сторонники этой системы отмечают свободу выбора для застрахованного видов услуг и более высокое качество медицинской помощи. Государственные расходы на здравоохранение в промышленно развитых странах составляет значительную часть ВНП (см. таблицу 12). Таблица 13. Государственные расходы на здравоохранение и социальное обеспечение в 1999 г., % от ВВП Финансовыми источниками медицинского страхования выступают страховые взносы работодателей и работников, которые в необходимых случаях дотируют государство (см. таблицу 13). Таблица 14. Распределение страхования, % от общих объемов финансового бремени медицинского В большинстве развитых стран системы медицинского страхования охватывают от 70 до 100% населения, т.е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция – 16%, Италия – 13%. Нидерланды – 9%, Япония –7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, которая определяется не только уровнем дохода, но и заработком страховщика. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т. д. Со времен создания в Германии системы обязательного медицинского страхования (в ФРГ) ему подлежат следующие категории населения: рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов (соответствует годовому брутто-доходу свыше 40,034 евро), работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс 4 реабилитации после перенесенных профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные. В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ. В круг не охваченных обязательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохода, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег. На все перечисленные группы граждан не распространяется обязанность страховать свое здоровье, однако они могут оставаться в системе обязательного медицинского страхования либо заключить договор полного добровольного медицинского страхования. Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, является стремление государства обезопасить слои населения с невысокими доходами от обременительных расходов по уплате, как правило, более высоких взносов в системе добровольного медицинского страхования. Немаловажным моментом является также возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще. Такая практика существует в отношении безработных граждан: финансирование их участия в ОМС осуществляется Федеральным ведомством по труду. В отличие от ОМС участниками добровольного медицинского страхования являются, как правило, граждане со стабильно высоким заработком, которые должны самостоятельно нести финансовое бремя ежемесячных страховых взносов. Спектр оказываемых услуг в рамках ОМС законодательно устанавливается государством. Эти услуги одинаковы для всех застрахованных. В целом объем медицинских услуг обязательного медицинского страхования достаточно широк и включает в себя: амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необходимой и целесообразной в конкретной ситуации. В рамках медицинского обслуживания, осуществляемого за счет средств фонда обязательного страхования, бесплатно также предоставляются услуги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65%). При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Стационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определенные условия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т.п. В случае невозможности госпитализации по каким-либо причинам медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому. После прохождения курса лечения ему может быть предоставлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов; выплату денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного; медицинскую помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ, дает возможность больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов на нужды страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования производится из следующих источников: 5 – за счет взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. Предельный взнос – 75% взноса на пенсионное страхование. В зависимости от больничной кассы и вида страховой программы величина взноса может варьироваться от 10,5 до 13,5% дохода. Застрахованный освобождается от уплаты страховых взносов в период нетрудоспособности, когда он получает пособие по болезни; – за счет средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений, а также приравненных к этим категориям граждан; за счет средств Федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных; – за счет государственный дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства (в незначительном объеме); – за счет обязательных доплат со стороны застрахованных лиц, которые устанавливаются как в процентном выражении, так и в виде фиксированных суммам. К таким доплатам относится, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др. Справочно: Следует отметить, что механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран ЕС и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Как правило, от доплат по ОМС освобождаются лица, не имеющие достаточных доходов (например, получатели социальной помощи), и дети. В систему обязательного медицинского страхования Германии помимо врачей, больничных касс, объединений врачей и подлежащих обязательному медицинскому страхованию граждан входят аптеки и производители медикаментов, а также больницы и работающие в них врачи. Осуществляя взнос в больничную кассу, застрахованный тем самым приобретает право на медицинское обслуживание и снабжение медикаментами, лечение в стационаре, а также на предоставление ему пособия по болезни. При обращении к врачу право застрахованного на лечение подтверждается страховым свидетельством. Таким образом, система обязательного медицинского страхования получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек. В целях ограничения расходов возникает необходимость законодательного определения перечня обязательных медицинских услуг, не требующих дополнительного страхования, тогда как для получения иных, не предусмотренных подобным перечнем, услуг необходимо дополнительное добровольное страхование. Поскольку между взносом в больничную кассу и качеством установленной услуги не всегда имеется соответствие и отсутствует личное участие застрахованного в расходах на лечение, спрос на услуги здравоохранения со стороны больного не зависит от уровня цен, что не дает ему повода беспокоиться о возможных дополнительных издержках, которые покрываются за счет больничной кассы. Оплата труда врачей осуществляется на основе соглашений, достигающихся в двусторонних переговорах между больничными кассами и объединениями врачей. В свою очередь, врачи обязаны оказывать членам больничных касс, т.е. непосредственно застрахованным, необходимую и своевременную медицинскую помощь, для чего больничная касса перечисляет соответствующие средства на лечение. Сам пациент практически исключен из договора между больничной кассой и врачом, не оказывая никакого влияния ни на количество медицинских услуг, ни на гонорар врача 6 (объем кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение, и личный гонорар). Поскольку около 90% населения являются участниками обязательного медицинского страхования, т.е. членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания в большей степени зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Одной из проблем обязательного медицинского страхования Германии, проявившейся в последние годы, является опережающий увеличение заработной платы и страховых взносов, рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на снижении качества оказываемых медицинских услуг. Это проявляется, в частности, в том, что врачи с целью уменьшения расходов вынуждены отказываться от дорогостоящих обследований и лечения, выписывать более дешевые, но менее эффективные препараты, а в стационарах – отказывать пациентам в операции. Таким образом, эффективное функционирование системы обязательного медицинского страхования Германии не исключает существования финансовых проблем, которые решаются улучшением ее организации и уменьшением излишних расходов. Пути преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране реформы здравоохранения. В качестве ее базовых элементов можно выделить следующие положения: Уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется за счет увеличения доли участия населения в оплате медицинских услуг. Прежде всего, это касается оплаты медикаментов, необходимых при легких заболеваниях. Сэкономленные средства предполагается направлять на финансирование случаев более дорогостоящего лечения. Планируется изменить порядок взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие как доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности. Важным аспектом для улучшения качества медицинских услуг является расширение прав врачей, что позволит им индивидуально вести переговоры со страховыми кассами о медицинских услугах без посредничества объединения врачей. Предусматривается также расширение прав застрахованных, что позволит последним иметь больше информации о врачах и методах лечения. Одним из элементов реформы здравоохранения является требование обязательности страхования каждого. С одной стороны, это будет, несомненно, способствовать созданию равных прав всех граждан в получении необходимого объема медицинских услуг независимо от уровня доходов, а с другой – увеличению объема поступающих средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных законом страховаться в ней отдельных групп населения. Поскольку расходы больничных касс на лекарства постоянно увеличиваются, предполагается упорядочить функционирование рынка медикаментов, существенно сократив набор фармпрепаратов, которые оплачиваются больничными кассами. Кроме того, предполагается усилить контроль за ростом цен на медикаменты, а также установить материальную ответственность врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законодательно установленные бюджетные ограничения. Это мера также позволит значительно сократить расходы больничных касс. Изложенная система далеко не исчерпывает возможные варианты медицинского страхования в ряде стран мира. Так, частнопредпринимательская деятельность предусматривает платную систему медицинской помощи, в которой врач занимается не только медицинской практикой, но и бизнесом. При этом врачу принадлежит кабинет, все медицинское оснащение и оборудование, инструменты и т.д. Таким образом, врач не является наемным работником, обладает определенной автономией, его творческие мотивы и 7 профессиональные обязательства дополняются экономическими стимулами. На этой основе получила развитие система «групповой практики», когда прием больных ведет группа врачей разных специальностей, которая покупает дорогое диагностическое оборудование, нанимает сестринский персонал и т.д. В свою очередь, население через страховые компании, которые объединяют частнопрактикующих врачей, покупает полисы частного медицинского страхования (примерно 10% чистого дохода семьи). Естественно, что объем и качество медицинской помощи определяются денежными возможностями самого гражданина, так как каждый платит за себя; именно в этом и состоит отличие частного страхования от социального, где действует принцип общественной солидарности. Организация системы здравоохранения в США Страховая медицина в США заметно отличается от стран Западной Европы. В США Конституция не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, за исключением отдельных групп населения; равным образом, не существует единой национальной системы медицинского страхования. Вместе с тем, на здравоохранение США тратят примерно в 2 раза больше средств, чем западноевропейские страны (более 14% ВВП). По имеющимся данным, в США 75% работающего населения страхуется своими работодателями. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и некоторые группы бедных. Среди населения 74% имеет частную медицинскую страховку (в том числе 61% имеют коллективную страховку через своих работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку). Государственную страховку имеет 27% населения, в том числе 13% страхует «Медикэйр», 10%–»Медикейд» и 4% страхуется из фондов ветеранов армии. Государственные программы медицинского страхования «Медикэйр» и «Медикейд» отличаются друг от друга по поставленным перед ними задачам. «Медикэйр» обеспечивает медицинской помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правительственных учреждениях. Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикейр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы. Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей). Ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что около 60% населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачены. 15% населения США не имеют вообще никакой страховки. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности. Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30% врачей обшей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение. Большинство врачей общей практики широко сотрудничают с больницами, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебному оборудованию и оснащению. Безусловно, многовариантность возможностей медицинского страхования в США заслуживает внимания и изучения. 8 В течение последних 15-20 лет делались попытки охватить больше людей планами страхования «управляемых услуг», чем традиционным страхованием платы за услуги. Это связано с желанием замедлить рост расходов на здравоохранение, поскольку система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на медицинскую помощь. Организация системы здравоохранения в Великобритании На совершенно иных принципах основана медицинская помощь населению Великобритании, в основе которой лежит государственная система здравоохранения. Бюджет службы здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87% расходов на медицинскую помощь населению. В общей структуре национального бюджета здравоохранение составляет 9,8% (в США 13-14%). Добровольным (частным) медицинским страхованием занимаются страховые компании, основой деятельности которых является страхование рисков, не входящих в систему национального государственного страхования. Одновременно страховые компании оплачивают определенное число (3-4%) коек в государственных больницах, а также ряд дополнительных сервисных услуг в зависимости от ранга (класса) больницы. Страховые компании предлагают свои услуги одиноким, семейным парам, семьям с детьми и другими иждивенцами. Лица старше 65 лет страхованию не подлежат, однако если страховое соглашение было заключено до указанного выше возраста, то оно сохраняется и на последующие годы жизни застрахованного ранее лица. Ставки страховки пересматриваются один раз в год. В службе общественного здравоохранения Великобритании выделяются 3 направления: 1)общественного здоровья; 2)общей практики; 3)госпитальной практики. Работа общественного здоровья осуществляется только с помощью среднего медперсонала (акушерки, медицинские и патронажные сестры, социальные работники) и обеспечивает уход за больными, профилактические мероприятия, выполнение назначений врача. К службе общей практики (внебольничной) относится амбулаторное обслуживание больных (в том числе стоматологами, офтальмологами и фармацевтами). Врач общей практики получает оплату за каждого больного, которого он принимает, за работу в ночное и неурочное время, в отдаленных районах и сельской местности. В госпитальной службе, работающей по участковому принципу, заняты врачи узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют помощь стационарным больным. Нельзя не отметить, что в Великобритании 95% больниц принадлежит государству. Во Франции государственное социальное страхование было введено в 1946г. и взяло на себя ответственность за обеспечение бесплатной медицинской помощи 81% трудящихся; взнос работодателей составляет 12,5% и 6,5% оплачивают трудящиеся. В свою очередь, в государственной системе существуют градации; так, общая система социального страхования включает в себя работающих по найму в промышленности, торговле, государственных служащих, студентов, инвалидов войны, вдов и сирот войны, врачей. Описанная выше система охватывает 67% населения страны; 18% населения (работающие по найму в сельском хозяйстве) страхуется вне обшей системы социального страхования, но примыкает к ней. В «особые» системы (5% населения) выделены шахтеры, железнодорожники, моряки торгового флота, кадровые военные (своего рода ведомственное страхование). Две системы (8% населения) обеспечивают страхование крестьянсобственников, а также торговцев, ремесленников и людей свободных профессий. По расчетам страховых компаний около 20,0% стоимости лечения оплачивает сам больной. Необходимо особо подчеркнуть, что выделена группа заболеваний (проказа, злокачественные опухоли, полиомиелит, диабет у ребёнка, психические болезни–всего 20 классов болезней), в оплате лечения которых больной не участвует; все расходы берет на себя государство ввиду продолжительности заболевания и дорогостоящего лечения. Система 9 страхования предусматривает оплату лечебной помощи непосредственно самим больным после завершения лечения и только затем страховая организация оплачивает больному свою долю расходов, причем период расчетов может затянуться ввиду отсутствия или недостатка средств у компании. Во многом именно это обстоятельство приводит к тому, что население Франции (около 60%) страхуется в частных страховых компаниях, что позволяет своевременно оплачивать счета за лечение и затем ожидать компенсации оплаты со стороны государственной страховой компании. Внебольничная помощь во Франции осуществляется частнопрактикующим врачом, заключившим договор с органами социального страхования или поликлиническими отделениями (кабинетами) при общественных больницах общего типа и/или многопрофильными центрами здоровья. К этой же системе относятся государственные диспансеры (венерологические, противотуберкулезные, противораковые, психоневрологические), имеющие соглашение с органами социального страхования. В частных больницах развернуто до 30% коечного фонда (23% специализированных коек и 34% коек общего профиля). Несомненных успехов добилась Япония в улучшении показателей здоровья населения за последние годы. Страховая медицина в Японии начала формироваться в 1927г. и в 1961г. было введено страхование здоровья населения в общенациональном масштабе. Национальная система страхования здоровья построена по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов, неработающих лиц. Бесплатная помощь этому контингенту на 70-90% оплачивается государством. Лекарственные препараты, услуги частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате оплачивает сам пациент. Строгий контроль за стоимостью лечения осуществляет специально созданная система врачей-консультантов, органы социального обеспечения и министерство здравоохранения. Система страхования лиц наемного труда охватывает свыше 60 млн. граждан Японии, причем внутри системы принято страхование по профессиональному признаку. Средства на страховку отчисляют предприятия, государство и сами застрахованные. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивают с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. Предусмотрена социальная забота о стариках, при рождении ребенка, похоронах, при социально-значимых заболеваниях. Общественная система охраны здоровья включает в себя общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения. В среднем Япония тратит 6,6% ВВП на здравоохранение. Разумеется, в каждой стране существуют определенные отличия в подходе к страхованию здоровья. Однако общие принципы и основные субъекты системы медицинского страхования (государство, работодатели, трудящиеся) являются основополагающими. Они обеспечивают достаточно высокий объем финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Внутренние рыночные реформы в системах планового здравоохранения: Великобритания и Швеция Попытка добиться более высокой эффективности, вызванная во многом значительным ростом спроса на услуги здравоохранения, стала движущей силой изменений, осуществленных за последние десять лет во многих системах здравоохранения. Применительно к государственным системам здравоохранения, этот процесс реформ часто начинался с организационной перестройки, нацеленной в основном на повышение эффективности затрат и обеспечение более высокого уровня удовлетворенности пользователей получаемыми услугами. Великобританию и Швецию можно рассматривать в качестве наиболее представительных примеров этой тенденции. В начале 1990-х годов правительства обеих стран решили, что для достижения поставленных целей в существующую систему, 10 основанную на государственной собственности и бюджетном контроле, лучше всего включить элементы рынка. Опорные элементы рынка, выраженные во внедрении конкурентных стимулов для повышения эффективности на микроуровне и свободном распределении ресурсов, определялись верой разработчиков этой политики в доказанную пригодность и преимущество этой системы по отношению к структурам, которым она пришла на смену. Дореформенная организация этих двух систем здравоохранения, базировавшаяся на оказании услуг «сверху вниз», собственником которой являлось центральное (Великобритания) или региональное правительство (графства в Швеции) считалась неэффективной, затратной и не удовлетворяющей требованиям. Тем не менее, несмотря на осуществление рыночных реформ, регулирование оказалось более необходимым, чем когда бы то ни было. С одной стороны, оно требовалось для того, чтобы сохранить соответствие этих систем ключевым стратегическим задачам политики здравоохранения, которые в наиболее общем плане можно определить как обеспечение того, чтобы потребление услуг здравоохранения на социально желательном уровне было равномерно распределено и достигалось при максимальной эффективности распределения. С другой стороны, регулирование должно было гарантировать соответствие реформ базовым основам политики, нацеленным на поддержание макроэкономической стабильности. Общими чертами дореформенных систем как в Великобритании, так и в Швеции, являлась государственная собственность в производстве услуг и центральное планирование при их оказании. Хотя соответствующие структуры этих стран продемонстрировали хорошие результаты вне зависимости от того, измерялись ли они в показателях здравоохранения, всеобщности доступа или одновременно технической эффективности, им были присущи такие стойкие недостатки, как плохое управление и слабое реагирование. Таким образом, развитие действенных услуг высокого или, по крайней мере, приемлемого качества, выраженного в удовлетворении пользователей, производимых и распределяемых более эффективным образом, стало приоритетным вопросом разработчиков политики Великобритании (к концу 80-х) и Швеции (в начале 90-х). Они считали, что внедрение рыночных элементов в здравоохранение позволит повысить эффективность, одновременно ликвидировав основные недостатки ранее существовавшей системы. Потому было решено использовать рыночные механизмы, чтобы решить сложную задачу стимулирования организационных нововведений в рамках государственного планирования систем здравоохранения. В более конкретном выражении использование механизмов конкуренции среди производителей и свободы выбора для покупателей услуг, должно было решить проблемы неудовлетворительного реагирования на потребности пациентов и отсутствия выбора у пациентов, а также создать стимулы для достижения производителями более высокой продуктивности. Кроме того, уход от устаревшей концепции бенефициария или пассивного получателя предоставляемых государством услуг должен был повысить степень соответствия системы применительно к современной идее активного потребителя/ пользователя, преобладающей в «гражданском обществе». Внедрение таких новых элементов, как отделение функций планирования услуг здравоохранения от ответственности за их предоставление (которые традиционно принадлежали в Великобритании окружным органам здравоохранения, а в Швеции советам графств) должно было обеспечить дальнейшие стимулы для реагирования на потребности пользователей. На организационном уровне реформы привели к разграничению роли производителей на уровне вторичной помощи (больницы и медицинские центры) от роли покупателей услуг (в Швеции–советов графств и самих пациентов, а в Великобритании–окружных органов здравоохранения и врачей общей практики, являющихся держателями фондов). Более того, более крупным производителям была предоставлена возможность изменить свой статус с 11 находящихся в собственности государства на самоуправляемые конкурентные организации и поменять названия на трасты (Великобритания) или закрытые акционерные общества (Швеция). Производителям первичной медицинской помощи также были даны определенные возможности принять участие в перестройке системы. Например, в Великобритании врачи общей практики, удовлетворяющие определенным критериям (соответствующее количество пациентов и подходящие помещения) стали держателями и управляющими бюджета, предназначенного для своих пациентов, в интересах которых они могли бы приобретать оказываемые по выбору медицинские услуги, причем пациенты могли бы свободно их выбирать. Принявшие участие в данной системе врачи, оказывающие первичную помощь, получили реальные стимулы для оказания пациентам услуг высокого качества в пределах возможностей своей врачебной практики, а также для выбора в их интересах наиболее эффективных вариантов по оказанию специализированных услуг среди нескольких конкурирующих производителей. В Швеции, где эксперименты с фондодержателями были осуществлены лишь в весьма ограниченной степени, свободный выбор семейного доктора явился нововведением, которое было благоприятно воспринято. Этот принцип должен был распространяться в Швеции на все уровни медицинского обслуживания, а в Великобритании только на первичный уровень, при этом наивысшим приоритетом представлялось сохранение уже хорошо отлаженной роли «диспетчера», которую врачи общей специализации выполняли по отношению к вторичному уровню. Последствия этих изменений оказались положительными. Во-первых, занимавшиеся планированием здравоохранения сотрудники окружных органов здравоохранения и советов графств впервые смогли сосредоточиться исключительно на выявлении и удовлетворении потребностей местного населения. Во-вторых, у них появился стимул к оказанию медицинского обслуживания в соответствии с выявленными потребностями. В-третьих, пациентам оказывалась поддержка (например, посредством «Хартии пациента»), чтобы они могли действовать в качестве информированных потребителей и выбирать врачей, которые благодаря конкуренции также имели стимул к оказанию услуг более высокого качества, в большей степени отвечающих потребностям пациентов. Таким образом, в Швеции пациенты впервые должны были выступать в роли информированных потребителей и пользователей, причем распределение финансирования отражало их выбор. В Великобритании эта роль была передана некоторым производителям первичной помощи, известным как фондодержатели из числа врачей общей практики, как их наиболее близким и наиболее информированным представителям в окружных органах здравоохранения. _____________________ 1 См.: Груа Ж.В. Принципы и адекватность социального обеспечения. В кн.: К реформе социального обеспечения: принципы и прагматизм. Бюро МОТ. Москва, 1999. С.56; АйнерхардМ., Неккерс Д. Модернизация социального обеспечения: смена ответственности и личный выбор// Социальный вестник. № 4, 2004. С. 56-64. Примечание: демографическая нагрузка определяется как соотношение численности населения в возрасте 65 лет и старше и численности населения в возрасте 65 лет и старше и численности населения в возрасте 15-64 лет. 3 См.:Буманс А. Европа стареет. www.pensionline.ru. 4 См.: Social Security Pensions, ILO, 2000, p.32-37. 5 См.:Айнерханд М. и Неккерс Д. Модернизация социального обеспечения: смена ответственности и личный выбор//Социальный вестник. №4, 2004, с.56-64. 6 Условиями для этого выступают: факт проживания в Германии, возраст 65 лет и старше или 18 лет (если речь идет о постоянной инвалидности), проверка на нуждаемость 12 (бедность), с помощью которой уточняется наличие дохода, включая собственность родителей и детей – Прим. автора. 7 См.: Мационашвили Т. Проблемы перестройки социального государства в Западной Европе. В кн.: Человек в социальном государстве. М. 2001. С.120-129. 8 См.: Там же, С.123. Источник: Зарубежный и отечественный опыт организации и совершенствования национальных систем социального страхования // Аналитический вестник Совета Федерации. 2006. № 13 (301). – http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2006/VSF_NEW200701241430/VSF_N EW200701241430_p_002.htm#HL_9