На правах рукописи Лабутина Наталья Викторовна Новые подходы к диагностике и лечению
advertisement
На правах рукописи Лабутина Наталья Викторовна Новые подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор В.А. Филин А.К. Файзулин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Коровина доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Меновщикова Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Защита диссертации состоится «26» февраля 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «15» декабря 2006г. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук доцент Л.В.Сапёлкина Актуальность проблемы. Актуальность проблемы нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей обусловлена трудностями как диагностики, так и лечения данной патологии. Основной массе пациентов (95 – 97%) проводится консервативная терапия и только 3 – 5% детей с недержанием мочи нуждаются в оперативном лечении, когда нет эффекта от других методов лечения. Это требует постоянного поиска и разработки новых методов диагностики и лечения функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Распространенность нарушений мочеиспускания, по данным литературы, в возрасте 4 – 15 лет колеблется от 3 – 3.5% (среди подростков) до 20 % (среди 4 – 5 летних детей). В литературе имеются лишь единичные сообщения о распространенности функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря обструктивного типа у взрослых [Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., 2004г.], у детей же таких данных в доступной нам литературе не встретилось. Большинство исследований диагностике и лечению гиперактивного мочевого пузыря. посвящено Работы по диагностике и лечению гипорефлекторной дисфункции мочевого пузыря отсутствуют. Имеющаяся классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря не отражает в полной мере всю проблему нарушений мочеиспускания, что требует ее переработки и дополнения. Полиэтиологичная природа нарушений детерминировала проблему междисциплинарного мочевого пузыря. В поисках используются сложные мочеиспускания изучения дисфункций причин и механизмов их формирования методы специального урологического и уродинамического исследования. Они чаще инвазивные, что затрудняет их применение в период обострения инфекции мочевой системы (ИМС), негативного отношения детей, а также неоднократного контроля за динамикой состояния. Большое количество субклинических форм нарушений мочеиспускания, поздняя обращаемость, неэффективность лечения рецидивирующей инфекции мочевыводящей системы, все это определяет позднюю диагностику нарушений опорожнения мочевого пузыря. Лечение чаще всего проводится симптоматическое, что обусловлено, дифференциально-диагностическим вероятно, подходом при недостаточным лечении детей с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В связи с выше изложенным была сформулирована цель исследования: Изучить этиопатогенетические варианты функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря и разработать тактику дифференцированного подхода к диагностике и терапии различных форм нарушений мочеиспускания обструктивного типа у детей. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить клинические, обструктивным типом уродинамические мочеиспускания особенности и выделить больных с основные этиопатогенетические варианты течения заболевания. 2. Проанализировать зависимость степени инфицирования мочевой системы от вида нарушения мочеиспускания. 3. Разработать алгоритм обследования детей с функциональным нарушением опорожнения мочевого пузыря “обструктивного типа”. 4. Оптимизировать схемы комбинированной терапии различных вариантов функционального нарушения опорожнения мочевого пузыря. 5. Изучить (кардура) эффективность лечения селективным α1-адреноблокатором подростков (дети старше 15 лет) с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Научная новизна исследования 1. Выделены этиопатогенетические варианты опорожнения мочевого пузыря “обструктивного типа” у детей. нарушения 2. Впервые разработаны критерии дифференцированного подхода к терапии нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей в зависимости от ведущих этиопатогенетических вариантов. 3. Впервые показана высокая роль селективных α1- адреноблокаторов в лечении обструктивного мочеиспускания у подростков, на примере препарата кардура (доксазозин). 4. Впервые обосновано применение мидокалма для лечения детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов (обструктивное мочеиспускание за счет спастического тазового дна). Практическая значимость работы 1.Предложен алгоритм обследования детей с обструктивным типом мочеиспускания. 2. Выявлены основные варианты нарушения опорожнения мочевого пузыря у детей и показана необходимость дифференцированного подхода к диагностике и терапии, что позволило снизить частоту рецидивирования инфекции мочевой системы, а так же повысить эффективность консервативной терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса. 3. Предложена фармакоурофлоуметрия (с дриптаном, прозерином, мидокалмом) для дифференциальной диагностики и правильной тактики подбора терапии обструктивного типа мочеиспускания у детей. 4. Показана высокая клиническая и уродинамическая эффективность кардуры (доксазозин) в лечении обструктивного мочеиспускания у подростков как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии при различных вариантах нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП). 6. Показана высокая эффективность мидокалма в лечении сочетанных нарушений функции тазовых органов, при обструктивном мочеиспускании за счет спастического тазового дна. Внедрение в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику нефрологического и 1 хирургического отделений Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы. Апробация работы Работа выполнена в отделении нефрологии Измайловской детской городской клинической больницы (гл.врач – А.П.Жарков). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Работа апробирована на совместном заседании кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ и кафедры детской хирургии МГМСУ 12 сентября 2006г. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у детей с функциональным нарушением опорожнения мочевого пузыря, заключение, выводы, практические рекомендации. Литературный указатель содержит 85 отечественных и 76 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 14 таблицами , 13 диаграммами. Содержание диссертационной работы Клиническая характеристика детей и методы обследования В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 100 больных с различными формами нарушений опорожнения мочевого пузыря в возрасте от 5 до 16 лет. Исследование проводилось на базе Измайловской детской городской клинической больницы г. Москва в период с 2002 по 2005 годы. Из 100 детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря 58% девочек и 42% мальчика. Наибольшей по численности 56 детей (56%) была группа в возрасте 13 – 16 лет. В исследование были включены дети с функциональной инфравезикальной обструкцией (органическая инфравезикальная обструкция на момент проведения обследования была исключена). В соответствии с целью и поставленными задачами для определения клинических вариантов у детей с нарушениями опорожнения мочевого пузыря применялся комплекс диагностических мероприятий. Всем больным проведено комплексное обследование, которое включало общеклинические, функциональные, лучевые и инструментальные методы. Функциональные методы проводились на уросистеме СУРД «Рельеф 01» и включали: регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию, профилометрию уретры, с применением фармакопроб. Также выполняли УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию. По показаниям проводились УЗИ предстательной железы, цистоскопия, консультация невролога. Составлена формализованная карта, в которую занесены данные анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных исследований с последующей перекодировкой данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических программ (Statistica, Biostat). При сборе анамнеза обращали внимание на течение беременности и родов у матерей, развитие детей на 1-м году жизни. У 40% детей был отягощен перинатальный анамнез: у 12-хроническая внутриутробная гипоксия, у 14 – недоношенность, еще 14 – родились путем Кесарева сечения, у которых также была хроническая внутриутробная гипоксия. Все они на 1-м году жизни наблюдались у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии. Сочетание различных вариантов перинатального дисфункций периода мочевого указывает на пузыря влияние с этих патологией факторов на формирование нарушений опорожнения мочевого пузыря. При проведении рентген- урологического обследования у 87% детей были выявлены различные аномалии мочевыводящей системы, из них у 6 детей (7%) выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс (1 – 3 степени), а у 3 из них (50%) были признаки рефлюкс-нефропатии. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости были выявлены «малые» костные аномалии у 47% детей, причем у 33-х детей (70.4%) это сочеталось с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря, у 9 (19 %) - с гиперрефлекторным мочевым пузырем, у 5 (10.6%) – детрузорно-уретральной диссинергией. Это может свидетельствовать о наличии у этой группы больных «скрытой» миелодисплазии, что также является одной из причин нейрогенных дисфункции мочевого пузыря и в первую очередь – гипорефлекторного мочевого пузыря Из 100 пациентов у 46 диагностирована инфекция мочевой системы. У 36 детей это явилось поводом для госпитализации. Т.е. у 10 пациентов с обструктивным мочеиспусканием (а это каждый пятый) имел латентное течение ИМС. Из 46 детей у 7 (15%) с воспалительным процессом как верхних, так и нижних мочевых путей был гипорефлекторный мочевой пузырь. Поводом для госпитализации у 19 детей служило обострение хронического пиелонефрита, а у 7 – атака острого пиелонефрита. Различные клинические проявления НДМП были выявлены ребенка, только у 23 (45%) отмечались жалобы на у 51 расстройства мочеиспускания, что явилось поводом для госпитализации. У 28 пациентов нарушения мочеиспускания были выявлены в процессе опроса. Характер клинических проявлений НДМП мочеиспускания представлен в табл.1 у детей с обструктивным типом Таблица 1 Характеристика клинических проявлений НДМП (n = 51) Тип расстройств мочеиспускания Энурез Энурез + императивное недержание мочи Энурез + поллакиурия Число детей 14 8 1 Стрессовое недержание мочи 1 Императивное недержание мочи 3 Затрудненное мочеиспускание с редкими 3 мочеиспусканиями Поллакиурия Поллакиурия 5 + затрудненные 3 мочеиспускания Редкие мочеиспускания 1 Сочетанное нарушение функции тазовых органов: энкопрез, запоры, энурез, императивное 4 недержание мочи) хр.запоры 8 По результатам комплексного уродинамического обследования в 65% случаев, при обструктивном мочеиспускании, диагностирован гипорефлекторный мочевой пузырь, в 23% - гиперрефлекторный, в 12% детрузорно-уретральная диссинергия. Что расходится с данными литературы (на долю гиперрефлекторного мочевого пузыря приходится 60 – 70% у больных различных возрастных групп Джавад-Заде М.Д. и соавт., 1989г.). По нашим данным гипорефлекторный мочевой пузырь преобладал у детей старше 9 лет (из 65 у 55) и в 49% случаев были субклинические проявления. Зависимость распределения детей по полу, возрасту и форме дисфункции представлена в табл. 2 Табл.2 Распределение обследованных детей с различными типами НДМП по возрасту и полу д 8 м 2 Возраст детей в годах 9 – 12 13 – 16 д м 9 7 18 21 7 2 3 2 3 Тип НДМП Гипорефлекторный Гиперрефлекторный Детрузорноуретральная диссенергия Всего 5–8 3 2 -- 1 -- 18 6 12 10 21 Всего 65 6 6 23 12 33 100 . При проведении обследования интересным оказалось, что у 54 (54%) детей в биохимическом анализе мочи была выявлена оксалурия, из них у 35 детей (64.8%) был гипорефлекторный мочевой пузырь, у 9 (16.7%) – гиперрефлекторный, у 10 (18.5%) – детрузорно-уретральная диссинергия. По нашему мнению, повышенная экскреция солей с мочой в условиях обструктивного мочеиспускания и нарушения опорожнения мочевого пузыря, способствует поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре. А сама инфекция мочевой системы также способствует поддержанию НДМП. Таким образом, развивается «порочный» круг. Существование причинноследственных связей дисфункций мочевого пузыря с указанными нарушениями в литературе не обсуждалось. Нами учитывался этот факт при назначении лечения (назначался терапевтический комплекс препаратов, регулирующих обменные процессы и состояние почечных мембран). Результаты исследования Исходя из причин функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря (недостаточная функция мочевого пузыря, гиперактивность уретры или комплексное воздействие обоих нарушений) у детей проводился дифференцированный подход к диагностике, больных. и лечению этой категории Первую группу составило 16 детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря. Распределение детей по дисфункции мочевого пузыря было следующим: у 10 детей был гипорефлекторный мочевой пузырь, у 3 – гиперрефлекторный, у 3 – детрузорно-уретральная диссинергия. В лечении использована традиционная терапия, которая включала: метаболические препараты (пикамилон, витамин В6, лимонтар, в возрастных дозировках), физиотерапевтическое лечение (СМТ на область мочевого пузыря). Установлено, что в катамнезе через год после проведения лечения у 87.5% сохранялся обструктивный тип мочеиспускания по результатам урофлоуметрии и клинические проявления расстройств мочеиспускания. Что свидетельствует о необходимости комплексного подхода к диагностике и лечению данной патологии. Для дифференциальной диагностики причин обструктивного мочеиспускания и подбора терапии проводилась фармакоурофлоуметрия по методике разработанной в нашей клинике: с дриптаном, с прозерином, смидокалмом, а так же фармакоцистометрия и профилометрия уретры с атропином по общепринятой методике. Критерием эффективности, т.е. устранения обструктивного мочеиспускания, всех фармкоурофлоуметрических проб было: а)визуальноулучшение кривой урофлоуграммы; б)нормализация объемной скорости мочеиспускания (Кх), увеличение максимальной (Qmax, мл/сек) и средней скоростей (Qmid, мл/сек) потока мочи и уменьшение времени мочеиспускания (t, сек.) Фармакоурофлоуметрия помогает как в диагностике причины, так и в оптимальном лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря обструктивного типа. Вторую группу составили 29 детей, которым проводилась фармакоурофлоуметрия с дриптаном. В эту группу было включено 10 детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем, 12 – с гипорефлекторным мочевы пузырем и 7 - с детрузорно-уретральной диссинергией. Детям гипорефлекторным мочевым пузырем и обструктивным с типом мочеиспускания была выполнена профилометрия уретры, где выявлено повышение внутриуретрального давления. Проведена фармакопрофилометрия (с атропином), на которой отмечена нормализация показателей (давление, функциональная длина уретры), что подтвердило происхождение расстройства мочеиспусканияи послужило поводом для проведения фармакоурофлоуметрии с дриптаном. У 21 (72.4%) из 29 детей был выявлен положительный ответ при проведении фармакоурофлоуметрии с дриптаном: Qmax увеличилась на 24% (р <0.005), Кх увеличился на 115% (р<0.001), время потока мочи уменьшилось на 43% (р <0.001). Проведение фармакопробы с дриптаном и положительный ответ, позволили назначить этой группе пациентов комплексное лечение, включавшее: метаболическую терапию, дриптан 5 мг х 2 раза в сут. 14 дней при гипорефлексии мочевого пузыря и 3 недели – при гиперрефлекторном мочевом пузыре. В катамнезе через 6 месяцев после лечения было обследовано 13 детей. Из них у 12 детей (92.3%) выявлена нормализация как клинических (исчезли поллакиурия и дневное недержание мочи), так и уродинамических показателей: увеличение Qmax на 43%, Кх на 155% – р< 0.001, уменьшение времени потока мочи на 54% – р <0.001). У 4-х детей выявлено частичное улучшение: у 3-х выявлено снижение внутрипузырной гипертензии (удельное внутрипузырное давление (УВД) с 50 до 12 см.вод.ст), что потребовало назначения повторного курса лечения, у 1 – сохранялась клиника энуреза. Но при урофлоуметрии у него отмечалось улучшение показателей, что также потребовало повторного курса лечения. Третью группу составил 21 ребенок, у которых нарушение опорожнения мочевого пузыря было связано со сниженной сократительной способностью детрузора (гипорефлекторный тип дисфункции), а на урофлоуграмме это выглядело, как мочеиспускание с участием мышц передней брюшной стенки, проводилась фармакоурофлоуметрия с 0.05% прозерином. Положительный ответ был получен у 57.1% детей (было достоверно выявлено увеличение Qmax на 35% (р<0,01), коэффициент Кх увеличился на 43% (р < 0.001), время потока мочи сократилось на 23% (р < 0.05). Учитывая результаты проведенного обследования, проводилось комплексное лечение: метаболическая терапия и курс ФЗТ (электрофорез с 0.05% прозерином на область мочевого пузыря №8 – 10). В катамнезе через 6 – 12 месяцев после лечения у 88.7% пациентов выявлена положительная клинико-уродинамическая динамика: нормализация показателей урофлоуметрии, прекращение рецидивирования ИМС. Четвертую группу составило 7 детей (4 – с гипорефлекторным мочевым пузырем, 3 – с гиперрефлекторным), у которых обструктивный тип мочеиспускания сочетался с запорами. Причиной нарушения опорожнения мочевого пузыря в данном случае являлся нерасслабляющийся поперечнополосатый сфинктер уретры, что подтверждалось при проведении профилометрии уретры. У этих больных для подбора терапии проводилась фармакоурофлоуметрия с мидокалмом, где было выявлено увеличение Qmax на 54% (р <0.05), увеличение Кх на 115% (р <0.006), уменьшение времени потока мочи на 35% (р<0.05). Учитывая проведенное обследование, назначалось комплексное лечение включавшее: метаболическую терапию, курс полугипертонических клизм №5 – 7, мидокалм из расчета 2 мг/кг/сут на 1 месяц. В катамнезе через год после проведенного лечения у всех детей 100% отмечался положительный результат: стул ежедневный, исчез энурез и дневное недержание мочи, нормализовались показатели при уродинамическом обследовании (увеличение Qmax (р <0.05), увеличение Кх (р< 0.006), уменьшение времени потока мочи (р< 0.05)). С начала 90-х годов в урологической практике стали использоваться селективные α – адреноблокаторы, сначала у мужчин (для устранения динамической обструкции при гиперплазии предстательной железы), а затем, установив их механизм действия - у женщин (при гиперактивном мочевом пузыре, недержании мочи при напряжении). Учитывая их эффективность и хорошую переносимость, последние годы стали появляться единичные работы об использовании препаратов этой группы (доксазозин) у детей за рубежом. Был отмечен положительный эффект при использовании доксазозина 82 –88% случаев. Но оценка проводилась только по количеству остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря. Работ по применению селективных α – адреноблокаторов у детей с оценкой эффективности по данным комплексного уродинамического обследования нет. Учитывая этот факт, нами впервые был использован препарат кардура у 27 подростков в возрасте 15 –16 лет (пятая группа). Препарат назначался детям с обструктивным типом мочеиспускания в дозе 1 мг х 1 раз в сутки внутрь, 1 месяц, под контролем артериального давления. При применении препарата не было выявлено ни одного побочного действия. В катамнезе через 6 месяцев после лечения обследовано 19 детей. Из них у 17 (89%) выявлена положительная динамика: в том числе у 13 (81 %) отмечена нормализация всех клинических (исчезли энурез, дневное недержание мочи, ремиссия хронического пиелонефрита) и уродинамических показателей : увеличение Qmax на 47% (р< 0.05), коэффициента Кх на 95% (р< 0.001) и уменьшение времени потока мочи на 42% (р <0.003). У 4-х детей (19%) отмечался частичный ответ после проведенного лечения: некоторое улучшение урофлоуметрических показателей при сохранении обструктивного мочеиспускания. У 2-х – проведен повторный курс лечения кардурой, через 6 месяцев после которого нормализовались все уродинамические показатели. У 1 - проведена фармакоурофлоуметрия (с дриптаном) с целью подбора терапии, после положительного ответа, 2-м курсом был назначен дриптан, в катамнезе нормализовались урофлоуметрические показатели. У 1 – клинически – исчез энурез, но оставались без динамики урофлоуметрические показатели. Только у 2-х детей (11%) с гипорефлекторным мочевым пузырем и рецидивирующей инфекцией МВС, в катамнезе через 6 месяцев после лечения изменений уродинамических показателей выявлено не было. Учитывая, что одной из причин развития хронического простатита являются нарушения уродинамики в простатическом отделе уретры, нельзя исключить, что подростки с нарушением опорожнения мочевого пузыря угрожаемы по развитию данной патологии у них в более старшем возрасте. Следовательно, селективные α-адреноблокаторы должны занять одно из важных мест в педиатрической практике лечения НДМП. При подборе терапии было 3 детей, которым потребовалось назначение комбинированной терапии (кардура + дриптан, кардура + ФЗТ с прозерином). В катамнезе после проведенного лечения через 6 месяцев выявлен положительный ответ (нормализация клинических и уродинамических показателей). Это потдверждает факт существования гипоксии детрузора в условиях динамической обструкции. Назначение кардуры позволило устранить данную гипоксию и тем самым повысить эффективность действия препаратов других фармакологических групп (дриптан, прозерин). Всего в катамнезе было обследовано 56 детей, эффективность индивидуальной комбинированной терапии составила 81.4%. Нами проведен сравнительный анализ эффективности метаболической терапии в сочетании с ФЗТ лечением, терапии Мхолинолитиками (дриптан), антихолинэстеразными средствами (прозерин), миорелаксантами (мидокалм) и селективными α – адреноблокаторами (кардура) у детей с обструктивным типом мочеиспускания. Полученные данные представлены в табл. 2. Таблица 2 Сравнителный анализ динамики изменений уродинамических показателей после проведенного лечения УФМ Стандартное После После После После показатели лечение лечения лечения лечения лечения дриптаном прозерином мидокалмом кардурой + 43% - 4% + 59% + 47% Qmax,мл/сек + 29% Кх + 20% + 155% + 49% + 115% + 95% Вр.потока,с. - 1.3% - 43% - 20% - 35% - 42% Как видно из табл. 2, наименее эффективно лечение только метаболическими препаратами. Средний процент эффективности показала терапия гипорефлекторного мочевого пузыря прозерином. Сопоставимы по эффективности применение препаратов дриптан и кардура, однако следует учитывать, что терапия дриптаном проводится только при прогнозируемом положительном ответе (по фармакоурофлоуметрии). В то время как, при лечении кардурой (препарат назначался без предварительного отбора), были получены значительные положительные изменения уродинамических показателей как при гиперрефлекторном мочевом пузыре, так и при гипорефлекторном. Именно лечение гипорефлекторного мочевого пузыря представляет значительные трудности. Отдельную “нишу” в лечении обструктивного типа мочеиспускания занимает мидокалм. При использовании мидокалма показана высокая эффективность лечения сочетанных нарушений функции тазовых органов, он может быть рекомендован в составе комплексной терапии данных состояний у детей. Исходя из этиопатогенетических вариантов нарушений опорожнения мочевого пузыря, нами разработан алгоритм обследования детей с данной патологией, который представлен на рис.1. Он позволяет оптимизировать диагностический комплекс и обеспечить дифференцированный подход к терапии. Известно, что дриптан (оксибутинина гидрохлорид) используется в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Нами было установлено, что прямой спазмолитический эффект дриптана может быть использован при гипорефлекторном мочевом пузыре, в случае затруднения раскрытия шейки мочевого пузыря. В литературе нет данных об использовании дриптана при данной патологии. Нами предложено проведение дифференцированной, и вместе с тем, комплексной терапии в зависимости от выделенной этиопатогенетической группы. Целесообразно использование двух основных блоков, входящих в состав комплексного непосредственное лечения. воздействие 1. на Патогенетическая причинные терапия факторы, – вызвавшие расстройства мочеиспускания. Выбор средств обусловлен ответом при проведении фармакоурофлоуметрии. 2. Метаболическая терапия – улучшение кровоснабжения и метаболизма мочевого пузыря, в том числе использованием селективных дисметаболических нарушений α – требует адреноблокаторов. подключения с Наличие дополнительной терапии. Из 6 детей, имевших пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), после проведенного индивидуального комплексного лечения у 4 – ПМР купировался, прекратилось рецидивирование ИМС. Таким образом, комплексный подход к диагностике нарушений опорожнения мочевого пузыря с использованием неинвазивных методов обследования и назначение комбинированной патогенетической терапии позволяет повысить эффективность лечения детей с данной патологии. Использование фармакоурофлоуметрии позволяет расширить научные исследования в этой области. Совершенствуя неинвазивную функциональную диагностику заболеваний нижних мочевых путей позволит снизить количество инвазивных методов обследования и повысить качество диагностики и лечения данной патологии. Первый опыт применения селективных α – адреноблокаторов показал их высокую эффективность в терапии как гипорефлекторного мочевого пузыря, так и гиперрефлекторного. Использование миорелаксантов (мидокалм) в терапии больных с сочетанным нарушением функции тазовых органов также позволяет эффективность лечения такой сложной категории больных. повысить Проведеное исследование позволило решить ряд актуальных вопросов диагностики и лечения детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря и обструктивным типом мочеиспускания Рис.1 Алгоритм диагности обструктивного типа мочеиспускания у детей Дети с нарушением опорожнения мочевого пузыря сбор анамнеза рентген - урологическое обследование уродинамическое обследование (урофлоуметрия) обструктивное мочеиспускание проба с фуросемидом декомпенсация мочеиспус- проба положительный кание с учас- с дрип- ответ тием передней таном брюш.стенки цистоскопия в анамнезе запоры с калибровкой проба с прозе- уретры рином проба с мидокалмом органическая инфра- норма везикальная обструкция оперативное лечение цистометрия с профилометрией уретры (гиперрефлекторный детрузор,гипорефлекторный с повышением внутриуретрального давления за счет тонуса наружного уретрального сфинктера) Выводы 1. У детей старше 12 лет с обструктивным типом мочеиспускания преобладает гипорефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря . 2. У каждого второго ребенка функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря протекают субклинически. 3. У 46% детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря было течение инфекции мочевой системы, причем у каждого пятого латентное течение, из них у 71% преобладал гипорефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря. 4. В 87% случаев нарушение опорожнения мочевого пузыря сочетается с различными аномалиями мочевыводящей системы. 5. У 47% детей выявлены малые дефекты позвоночника, причем у 70,4% из них была гипорефлекторная форма дисфункции мочевого пузыря, что может свидетельствовать о «скрытой» миелодисплазии, как причине гипорефлекторной НДМП. 6. Доказана диагностическая значимость фармакоуродинамического обследования для подбора терапии у детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, как основного неинвазивного метода диагностики. 7. Разработан алгоритм диагоностики и терапии функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей. 8. Доказана значимость применения препарата кардура (доксазозин) как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии нарушений опорожнения мочевого пузыря. 9. Показана высокая эффективность использования миорелаксанта (мидокалм) в комплексной терапии обструктивного мочеиспускания за счет спастического тазового дна у детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов. Практические рекомендации 1. В практической деятельности врача-педиатра, уролога, нефролога детям с заболеваниями мочевыводящей мочевыводящей системы системы показано и различными проведение аномалиями уродинамического обследования для выявления субклинических форм нарушений опорожнения мочевого пузыря и уточнение функции дистального отдела толстой кишки. 2. Для определения тактики ведения лечения детей с нарушение опорожнения мочевого пузыря целесообразно использовать фармакоуродинамическое обследование, как информативный и неинвазивный метод диагностики. Это позволит повысить медико- экономическую и социальную значимость проводимой терапии. 3. При нарушении опорожнения мочевого пузыря у подростков с обструктивным типом мочеиспускания за счет гиперактивности детрузора, затруднения раскрытия шейки мочевого пузыря, гипорефлексии детрузора показано применение доксазозина (кардура) в дозе 1 мг х 1 раз в сутки 1 месяц, с последующим уродинамическим контролем через 6 – 12 месяцев. 4. При сочетании обструктивного типа мочеиспускания (за счет спастического тазоваго дна) и функционального нарушения функции дистального отдела толстой кишки рекомендуется в состав комплексной терапии включать мидокалм в дозе 2 мг/кг/сут, разделенного на 3 приема, внутрь, сроком на 1 месяц, с последующим уродинамическим контролем через 6 – 12 месяцев. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б., Бадяева С.А., Новикова М.А. Современная тактика ведения детей с нефроурологическими заболеваниями. – // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии РГМУ.- 2003.-с.48-50. 2. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б., Бадяева С.А., Новикова М.А. Новые перспективы в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. - //Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии РГМУ.- 2003.- с.55-57. 3. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Бадяева С.А., Новикова М.А. Нарушение функции мочевого пузыря у детей с аномалиями почек. //Материалы 2003. – с.77. 4 Конгресса педиатров-нефрологв России.- Санкт-Петербург, 4.Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Лабутина Н.В., Моисеев А.Б., Ларина Л.Е., Петросова С.А. Сочетанные нарушения функции тазовых органов. //Педиатрия. – 2003. - №6.- с.91-94. 5. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Моисеев А.Б., Кузнецова Н.И., Бадяева С.А., Сазонов А.Н., Новикова М.А. Современный метод лечения обструктивного мочеиспускания. // Материалы 4 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2004г. – с.273. 6. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Бадяева С.А., Лабутина Н.В., Новикова М.А. Сочетанные дисфункции тазовых органов. // Материалы 4 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2004г. – с.274. 7. Моисеев А.Б., Кольбе О.Б., Лабутина Н.В.,Кузнецова Н.И., Новикова М.А., Бадяева С.А. Метод биологической обратной связи в лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и энуреза. // Материалы 4 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2004г. – с.283. 8. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Новикова М.А., Бадяева С.А., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Моисеев А.Б., Лебедев В.Н. Тактика ведения детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря. // Материалы 5 Российского Кнгресса «современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2005г. – с.190. 9. Михеева И.Г., Николаева, Кузнецова Н.И., Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Лабутина Н.В., Петросова С.А., Бадяева С.А. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. // Материалы 5 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и десткой хирургии». – Москва, 2005г. – с.195. 10. 10. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Лабутина Н.В.,Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Бадяева С.А., Сазонов А.Н. Эффективность применения препарата дриптан у детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. // Педиатрия. – 2006. №6. – . 11. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Сазонов А.Н., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Бадяева С.А. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем. – РМЖ. – 2006. – №12.-т.14 – с.895. 12. Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Лабутина Н.В., Бадяева С.А., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Сазонов А.Н., Новикова М.А., Лебедев В.Н. Применения метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушениями мочеиспускания. – РМЖ. – 2006. - №12. – т.14 – с.909. ОБЪЯВЛЕНИЕ Лабутина Наталья Викторовна «Новые подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей» 14.00.09 – педиатрия медицинские науки К.208.072.02 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1 Предполагаемая дата защиты – Автореферат размещен на сайте ______ ___________200.г.